RU2783329C1 - Способ лечения колоректального эндометриоза - Google Patents
Способ лечения колоректального эндометриоза Download PDFInfo
- Publication number
- RU2783329C1 RU2783329C1 RU2022103255A RU2022103255A RU2783329C1 RU 2783329 C1 RU2783329 C1 RU 2783329C1 RU 2022103255 A RU2022103255 A RU 2022103255A RU 2022103255 A RU2022103255 A RU 2022103255A RU 2783329 C1 RU2783329 C1 RU 2783329C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- intestine
- separated
- colon
- infiltrate
- affected
- Prior art date
Links
- 201000009273 endometriosis Diseases 0.000 title claims description 21
- 210000000936 Intestines Anatomy 0.000 claims abstract description 29
- 210000001072 Colon Anatomy 0.000 claims abstract description 14
- 210000000436 anus Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 210000002429 large intestine Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 210000001519 tissues Anatomy 0.000 claims abstract description 10
- 210000004291 Uterus Anatomy 0.000 claims abstract description 9
- 210000000577 Adipose Tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 210000003041 Ligaments Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 230000003886 intestinal anastomosis Effects 0.000 claims abstract description 4
- 206010059837 Adhesion Diseases 0.000 claims abstract description 3
- 238000002271 resection Methods 0.000 claims description 20
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 claims description 17
- 230000000968 intestinal Effects 0.000 claims description 15
- 239000000523 sample Substances 0.000 claims description 8
- 210000000664 Rectum Anatomy 0.000 claims description 7
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims description 6
- 210000000683 Abdominal Cavity Anatomy 0.000 claims description 5
- 210000000626 Ureter Anatomy 0.000 claims description 4
- 210000001215 Vagina Anatomy 0.000 claims description 4
- 210000000505 parietal peritoneum Anatomy 0.000 claims description 3
- 210000003195 Fascia Anatomy 0.000 claims description 2
- 230000037227 Blood Loss Effects 0.000 abstract description 6
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 206010022114 Injury Diseases 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 2
- 238000005457 optimization Methods 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 230000002980 postoperative Effects 0.000 description 13
- 210000003815 Abdominal Wall Anatomy 0.000 description 9
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 6
- NLKNQRATVPKPDG-UHFFFAOYSA-M Potassium iodide Chemical compound [K+].[I-] NLKNQRATVPKPDG-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 6
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 6
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 5
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 description 5
- 210000001599 sigmoid colon Anatomy 0.000 description 5
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 5
- 239000002537 cosmetic Substances 0.000 description 4
- 230000002458 infectious Effects 0.000 description 4
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 description 4
- 238000011084 recovery Methods 0.000 description 4
- 230000003187 abdominal Effects 0.000 description 3
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 description 3
- 230000013872 defecation Effects 0.000 description 3
- 238000002357 laparoscopic surgery Methods 0.000 description 3
- 238000000034 method Methods 0.000 description 3
- 230000003533 narcotic Effects 0.000 description 3
- 230000003287 optical Effects 0.000 description 3
- 230000001568 sexual Effects 0.000 description 3
- CPKVUHPKYQGHMW-UHFFFAOYSA-N 1-ethenylpyrrolidin-2-one;molecular iodine Chemical compound II.C=CN1CCCC1=O CPKVUHPKYQGHMW-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 206010018852 Haematoma Diseases 0.000 description 2
- 206010058046 Post procedural complication Diseases 0.000 description 2
- 229920000153 Povidone-iodine Polymers 0.000 description 2
- 206010057765 Procedural complication Diseases 0.000 description 2
- NNJVILVZKWQKPM-UHFFFAOYSA-N Xylocaine Chemical compound CCN(CC)CC(=O)NC1=C(C)C=CC=C1C NNJVILVZKWQKPM-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 230000001154 acute Effects 0.000 description 2
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 2
- 230000001684 chronic Effects 0.000 description 2
- 238000005520 cutting process Methods 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 210000004921 distal colon Anatomy 0.000 description 2
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 2
- 238000000605 extraction Methods 0.000 description 2
- 229960004194 lidocaine Drugs 0.000 description 2
- 210000000056 organs Anatomy 0.000 description 2
- 229960001621 povidone-iodine Drugs 0.000 description 2
- 238000004805 robotic Methods 0.000 description 2
- 200000000009 stenosis Diseases 0.000 description 2
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 description 2
- 210000003152 Adnexa Uteri Anatomy 0.000 description 1
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 1
- 210000001142 Back Anatomy 0.000 description 1
- 210000004190 Broad Ligament Anatomy 0.000 description 1
- 210000003679 Cervix Uteri Anatomy 0.000 description 1
- MYSWGUAQZAJSOK-UHFFFAOYSA-N Ciprofloxacin Chemical compound C12=CC(N3CCNCC3)=C(F)C=C2C(=O)C(C(=O)O)=CN1C1CC1 MYSWGUAQZAJSOK-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010010774 Constipation Diseases 0.000 description 1
- 206010051244 Dyschezia Diseases 0.000 description 1
- 208000004483 Dyspareunia Diseases 0.000 description 1
- 210000004696 Endometrium Anatomy 0.000 description 1
- 210000003736 Gastrointestinal Contents Anatomy 0.000 description 1
- 229940088597 Hormone Drugs 0.000 description 1
- 210000001596 Intra-Abdominal Fat Anatomy 0.000 description 1
- 210000001847 Jaw Anatomy 0.000 description 1
- 210000004379 Membranes Anatomy 0.000 description 1
- 210000003101 Oviducts Anatomy 0.000 description 1
- 208000000450 Pelvic Pain Diseases 0.000 description 1
- 210000004197 Pelvis Anatomy 0.000 description 1
- 208000005646 Pneumoperitoneum Diseases 0.000 description 1
- 210000003491 Skin Anatomy 0.000 description 1
- 229960005053 Tinidazole Drugs 0.000 description 1
- 210000003932 Urinary Bladder Anatomy 0.000 description 1
- 239000002251 absorbable suture material Substances 0.000 description 1
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 1
- 230000004913 activation Effects 0.000 description 1
- 238000007792 addition Methods 0.000 description 1
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 1
- 230000002421 anti-septic Effects 0.000 description 1
- 230000003115 biocidal Effects 0.000 description 1
- 230000001413 cellular Effects 0.000 description 1
- 229960003405 ciprofloxacin Drugs 0.000 description 1
- 238000004140 cleaning Methods 0.000 description 1
- 238000003759 clinical diagnosis Methods 0.000 description 1
- 238000002052 colonoscopy Methods 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 125000004122 cyclic group Chemical group 0.000 description 1
- 230000001419 dependent Effects 0.000 description 1
- 235000005911 diet Nutrition 0.000 description 1
- 230000037213 diet Effects 0.000 description 1
- 229940079593 drugs Drugs 0.000 description 1
- 230000035876 healing Effects 0.000 description 1
- 239000005556 hormone Substances 0.000 description 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 1
- 230000002475 laxative Effects 0.000 description 1
- 239000008141 laxative Substances 0.000 description 1
- 238000005461 lubrication Methods 0.000 description 1
- 238000002595 magnetic resonance imaging Methods 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 239000012528 membrane Substances 0.000 description 1
- 230000027939 micturition Effects 0.000 description 1
- 230000000877 morphologic Effects 0.000 description 1
- 230000000771 oncological Effects 0.000 description 1
- 230000002611 ovarian Effects 0.000 description 1
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 1
- 230000035935 pregnancy Effects 0.000 description 1
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 1
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 1
- 230000000750 progressive Effects 0.000 description 1
- 230000000069 prophylaxis Effects 0.000 description 1
- PZLGAOXMPNXQBW-UHFFFAOYSA-N quinoxalin-2-ylmethanol Chemical compound C1=CC=CC2=NC(CO)=CN=C21 PZLGAOXMPNXQBW-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 238000011012 sanitization Methods 0.000 description 1
- 238000004904 shortening Methods 0.000 description 1
- 239000011780 sodium chloride Substances 0.000 description 1
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 1
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 1
- 230000002485 urinary Effects 0.000 description 1
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 1
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии, колопроктологии. Проводят мобилизацию пораженных отделов толстого кишечника. Разделяют сращения между задней поверхностью матки в перешеечной области и толстой кишкой. Производят отделение толстой кишки с инфильтратом от ректовагинальной перегородки и крестцово-маточных связок. По нижней границе инфильтрата в пределах здоровых тканей кишку отделяют от висцеральной жировой клетчатки. Отделяют стенки толстой кишки от висцеральной жировой клетчатки в краниальном направлении по верхней границе инфильтрата. В пределах намеченных границ пересекают пораженный отдел толстой кишки. Резерцированный участок кишки удаляют через анальное отверстие. На проксимальную и дистальную культи толстой кишки накладывают кисетные швы через все слои кишечной стенки. Затем через анальное отверстие проводят циркулярный сшивающий аппарат в собранном виде. Далее в брюшную полость вводят его головку и нанизывают на него проксимальную культю кишки, а дистальную культю кишки нанизывают на противоположный головке отдел сшивающего аппарата. Кисетные швы затягивают и накладывают циркулярный аппаратный анастомоз конец-в-конец. Способ обеспечивает снижение травматичности вмешательства, уменьшение его продолжительности и интраоперационной кровопотери, снижение осложнений, связанных с несостоятельностью кишечного анастомоза, оптимизацию экономических затрат. 1 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно, к оперативной гинекологии, и может быть использовано при резекции толстого кишечника по поводу инфильтративного эндометриоза.
Эндометриоз - хроническое прогрессирующее рецидивирующее и гормонозависимое заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Малоинвазивный доступ является основным направлением лечения эндометриоза ввиду своих преимуществ - низкий риск интра- и послеоперационных осложнений, хорошие косметические результаты, короткий восстановительный период на послеоперационном этапе.
В настоящее время, в литературе по теме хирургического лечения эндометриоза, поражающего различные отделы толстого кишечника, появляется все больше данных об успехах лапароскопии в решении данной проблемы. По мере накопления хирургического опыта в выполнении непосредственно самих операций появляются данные об эффективности хирургических вмешательств, частоте наступления беременности и осложнений. Следует отметить, что подобные вмешательства выполняются действительно опытными хирургами, вернее хирургическими многопрофильными бригадами, поскольку выполнение операции любым доступом у этой категории пациенток является трудновыполнимым пособием, зачастую превосходящее по сложности онкологические операции, в первую очередь за счет имеющихся анатомических изменений.
Основными методами хирургического лечения колоректального эндометриоза являются:
1) поверхностное удаление инфильтратов, поражающих серозную и субсерозную оболочки стенки кишки без вскрытия ее просвета (шейвинг)
2) дисковидная резекция всей толщи передней стенки толстой кишки
3) циркулярная резекция кишечника с наложением аппаратного анастомоза.
Циркулярная, или сегментарная, резекция является наиболее радикальным методом лечения кишечных форм эндометриоза. Этот метод представляет собой удаление фрагмента толстого кишечника с последующим формированием аппаратного анастомоза коиец-в-конец. Первые данные о проведении лапароскопической колоректальной резекции описаны в 1991 и 1992 годах D. Redwine и D. Sharpe. Данный способ резекции и формирования анастомоза используется и совершенствуется до настоящего времени в центрах по лечению эндометриоза.
Известен способ циркулярной резекции кишечника с наложением анастомоза (Laparoscopic segmental resection of the sigmoid colon for endometriosis, DB Redwine, DR Sharpe, J Laparoendosc Surg, 1991 Aug; 1(4):217-20. doi: 10.1089/lps. 1991.1.217), который предполагает лапароскопическую мобилизацию пораженного ректосигмоидного перехода и сигмовидной кишки, поперечное отсечение кишки по нижней границе инфильтрата в пределах здоровых тканей с использованием автоматического линейного сшивающего аппарата. Сигмовидная кишка выводится на переднюю брюшную стенку для выполнения экстраабдоминальной резекции через поперечный минилапаротомный разрез по Пфанненштилю длинной 3-5 см или через повторный разрез при чревосечениях в анамнезе. На данном этапе с целью изоляции передней брюшной стенки от содержимого кишечника используются пластмассовые ранорасширители. В последующем определяется верхняя граница инфильтрата и на протяжениии 1,5-2,0 см проксимально производится его «освобождение» от висцеральной жировой клетчатки (мезоректума). На свободный от мезоректума участок толстой кишки накладываются зажимы, между которыми пересекается стенка толстой кишки. В просвет кишки вводится головка циркулярного сшивающего аппарата, которая фиксируется кисетным швом. Затем кишка погружается в брюшную полость, передняя брюшная стенка восстанавливается послойно. Трансанально вводится циркулярный сшивающий аппарат, после предварительной антисептической обработки дистальной культи кишки. Острым наконечником сшивающего аппарата перфорируется один из углов культи кишки. Сопоставляются две части сшивающего аппарата с последующим прошиванием и формированием анастомоза конец-в-конец.
Описанный выше метод сочетает в себе два доступа - лапароскопический и лапаротомный. Смена одного доступа на другой обуславливает увеличение продолжительности, и так трудновыполнимого пособия. Помимо увеличения длительности операции, при двухэтапной колорезекции требуется использование линейного эндоскопического сшивающего аппарата, а также дополнительных инструментов на этапе лапаротомии. В свою очередь, это довольно сильно отражается на стоимости хирургического пособия. Также при данной методике зона анастомоза имеет высокий риск несостоятельности за счет Т-образной линии анастомоза. При данной технологии циркулярный шов наслаивается на поперечный, а зона стыка может являться причиной несостоятельности анастомоза. Разрез на передней брюшной стенке, пусть и небольшой длины, нередко сопряжен с болевым синдромом, требующим более частого приема наркотических и анальгетических препаратов в послеоперационном периоде, сопровождается риском инфекционных осложнений, гематом и удлинением восстановительного периода.
В качестве прототипа нами выбран следующий способ колоректальной резекции («Totally Laparoscopic Resection with Transanal Natural Orifice Specimen Extraction for Deep Endometriosis Infiltrating the Rectum», Mario Malzoni, MD, Marianna Rasile, MD, Marina Coppola, MD, Lucia Casarella, MD, Alessandra Di Giovanni, MD, Francesca Falcone, MD, August 02, 2021 doi: 10.1016/j.mig.2021.07.015).
Способ-прототип выполняется лапароскопическим доступом, включает мобилизацию пораженного дистального отдела толстой кишки, отсечение кишки с инфильтратом по верхнему и нижнему краям в пределах здоровых тканей ультразвуковым скальпелем. Макропрепарат удаляется трансанально в герметичном контейнере. Головка отсоединяется от циркулярного сшивающего аппарата, трансанально вводится в брюшную полость. На проксимальной культе кишки выполняется небольшое отверстие при помощи монополярного электрода, в созданное отверстие вводится острие головки циркулярного аппарата. Проксимальная и дистальная культи кишки прошиваются при помощи линейного сшивающего аппарата. Один из углов дистальной культи перфорируется острием дистального отдела циркулярного аппарата. Две части сшивающего аппарата соединяются между собой до характерного «щелчка» с последующим прошиванием и наложением анастомоза. Противоположенный угол дистальной культи не входит в зону прошивания циркулярного сшивающего аппарата. На сформированное «собачье ушко» накладываются дополнительные отдельные швы полифиламентной нитью 2-0.
Недостатками способа-прототипа являются:
- при данном способе формирования анастомоза образуется Т-образная линия - зона стыка двух сшивающих аппаратов, линейного и циркулярного, которая может быть причиной несостоятельного анастомоза в послеоперационном периоде.
- формируется «собачье ушко», которое может являться причиной нарушения дефекации в послеоперационном периоде.
- в описанном методе требуется использование линейного сшивающего аппарата с кассетами для прошивания культей, что увеличивает затраты хирургического пособия;
- извлечение гистологического материала в герметичном контейнере также повышает стоимость операции;
Нами поставлены задачи:
1) разработать способ оперативного лечения колоректального эндометриоза, позволяющий одновременно уменьшить продолжительность операции, интраоперационную кровопотерю, уменьшить болевой синдром и развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, улучшить косметический результат вмешательства, а также сократить продолжительность восстановительного периода после операции - исключив этап лапаротомного доступа;
2) снижение осложнений, связанных с несостоятельностью кишечного анастомоза;
3) оптимизировать экономические затраты на хирургическое лечение колоректального эндометриоза.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в одновременном:
- снижении травматичности вмешательства, уменьшении его продолжительности и интраоперационной кровопотери за счет исключения этапа лапаротомии путем использования только эндоскопический технологии (робот-асстированная лапароскопия) при оперативном лечении колоректального эндометриоза, включающем циркулярную резекцию кишечника с наложением аппаратного анастомоза;
- снижении риска развития интра- и послеоперационных инфекционных осложнений, уменьшении болевого синдрома в послеоперационном периоде, укорочении реабилитационного периода, улучшении косметического результата за счет исключения лапаротомного доступа при оперативном лечении колоректального эндометриоза, включающем циркулярную резекцию кишечника с наложением аппаратного анастомоза.
- профилактике несостоятельности анастомоза за счет исключения Т-образного стыка линейного и циркулярного швов при использовании двух видов сшивающих аппаратов путем использования только циркулярного сшивающего аппарата.
Кроме того, предлагаемый способ является экономически выгодным, так как не требует применения линейного сшивающего аппарата с кассетами, использования дополнительного инструментария для проведения лапаротомии, герметичных контейнеров для удаления резецированной кишки, больших количеств наркотических и анальгетических препаратов в послеоперационном периоде.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для лечения колоректального эндометриоза выполняют циркулярную резекцию пораженной кишки в пределах здоровых тканей и наложение аппаратного кишечного анастомоза. При этом вмешательство выполняют с использованием робот-ассистированной лапароскопической техники. После резекции кишки препарат удаляют через анальное отверстие. На проксимальную и дистальную культи толстой кишки накладывают по кисетному шву, проводя нить через все слои стенки кишки. Затем через анальное отверстие проводят циркулярный сшивающий аппарат в собранном виде. Далее в брюшную полость вводят головку циркулярного сшивающего аппарата и нанизывают на него проксимальную культю кишки. Дистальную культю кишки нанизывают на противоположный головке отдел циркулярного сшивающего аппарата. После чего кисетные швы затягивают и накладывают циркулярный аппаратный анастомоз конец-в-конец.
Способ осуществляется следующим образом.
Предоперационная подготовка - очищение кишечника за счет диеты с исключением шлакообразующих продуктов за 72 часа до операции, слабительными препаратами за 24 часа до операции, антибиотикопрофилактика - тинидазол+ципрофлоксацин 600 мг + 500 мг 1 таблетке 2 раза в день за 48 часов до предполагаемого оперативного вмешательства.
После проведения анестезиологического пособия производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея, соединенного с мочеприемником. В шейку матки вводится внутриматочный манипулятор. После наложения пневмоперитонеума на передней брюшной стенке производится 5 разрезов: 1 в околопупочной области для оптического троакара 12 мм, 4 по 8 мм для дополнительных троакаров на передней брюшной стенке. При использовании роботического доступа оптический троакар устанавливается в околопупочной области, дополнительные троакары - первый и второй троакары устанавливаются по правой и левой средне-ключичным линиям на 3-5 см ниже пупка, третий - на 10-12 см латеральнее левой среднеключичной линии и 5 см выше пупка, четвертый - ассистентский, симметрично третьему троакару. Пациентка переводится в положении Тренделенбурга.
Операция начинается с детальной ревизии органов брюшной полости и полости малого таза, париетальной брюшины на предмет эндометриоза. Определяется уровень поражения толстой кишки. Определяются верхняя и нижняя границы инфильтрата.
Производится мобилизация пораженных дистальных отделов толстого кишечника (сигмовидная кишка, ректосигмоидный переход). Отправной точкой является диссекция фасции Тольдта, которая способствует мобилизации сигмовидной кишки. Диссекция данной области открывает доступ к левыми придаткам матки, подлежащим анатомическим структурам. Далее необходимо проследить ход тазовой порции левого мочеточника до пересечения с маточными сосудами и гипогастрального нерва для исключения их травматизации. В поиске последнего помогает диссекция бессосудистого анатомического пространства - Окабояши. Это пространство также называют медиальным параректальным, оно ограниченно задним листком широкой связки матки и мезоуретером. Визуализация и выделение этих структур очень важны для предотвращения повреждения жизненно важных анатомических структур. Производится мобилизация задней и левой боковой стенок прямой кишки при помощи монополярного и биполярного манипуляторов. Для мобилизации правой боковой стенки прямой кишки зажимом захватывается стенка кишки на уровне мыса крестца, отводится кверху, к передней брюшной стенке. При таком положении кишки острым путем вскрывается париетальная брюшина по бессосудистой дуге. Прослеживается ход правого мочеточника, производится его выделение (уретеролизис), выделяется правой гипогастральный нерв. Диссекция тканей продолжается в направлении правой крестцово-маточной связки максимально близко к задней стенке кишки, открывая позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Затем ассистент при помощи маточного манипулятора придает матке положение максимального антефлексио, тем самым открывая задний компартмент малого таза. При таком положении матки острым путем разделяются сращения между задней поверхностью матки в перешеечной области и толстой кишкой. Параллельно в задний свод влагалища ассистент вводит зонд, под контролем которого производится отделение толстой кишки с инфильтратом от ректовагиналыюй перегородки, крестцово-маточных связок. Затем кишечный зонд, нанизанный на перчатку и смазанный гелем с лидокаином, вводится в прямую кишку.
По нижней границе инфильтрата в пределах здоровых тканей кишка острым путем «освобождается» от вицеральной жировой клетчатки под контролем зонда. Данная манипуляция способствует увеличению расстояния между анусом и нижней границей инфильтрата, что позволяет безопасно отсечь пораженный отдел толстой кишки, избежав наложения колостомы. Зонд удаляется.
Производится «освобождение» стенки толстой кишки от вицеральной жировой клетчатки в краниальном направлении на протяжении 1,5-2,0 см от верхней границы инфильтрата.
В анальное отверстие вводится изогнутый корцанг с тупфером, смоченным 1-% раствором повидон-йод+калия йодид, производится санация кишки до отсутствия кишечного содержимого до чистого тупфера. Корцанг удаляется.
В пределах намеченных границ пересекается пораженный отдел толстой кишки при помощи монополярного электрода. Удаленный препарат извлекается при помощи овариального зажима через анальное отверстие.
На проксимальную и дистальную культи толстой кишки накладывают кисетные швы через все слои стенки кишки монофиламентной нитью 2-0.
Швы не затягиваюся.
В анальное отверстие вводится циркулярный сшивающий аппарат (Sterile Disposable Circular Stapler, KYGW - диаметром 28,5 или 31,5 в зависимости от диаметра пораженного отдела кишки, KANDGDI, China), после предварительного смазывания гелем с лидокаином.
На рукоятке сшивающего аппарата имеется винт для выведения и сведения головки аппарата, обозначающихся метками «open» и «close».
Аппарат вводится в брюшную полость в состоянии «close», далее выводится его головка до положения «open». На головку и дистальный отдел сшивающего аппарата нанизываются соответственно проксимальная и дистальная культи кишки, затягиваются кисетные швы с завязыванием 5-6 узлов. Далее две культи кишки сводятся скручиванием винта рукоятки в сторону метки «close» до достижения метки середины на индикаторе величины зазора скоб. С рукоятки снимается предохранитель. Максимальным сжиманием браншей сшивающего аппарата до характерного щелчка стенка кишки прошивается по типу конец-в-конец. Сшивающий аппарат удаляется в состоянии «open» через анальное отверстие.
Полость малого таза заполняется 0,9% физиологическим раствором с добавлением 20,0 мл гидроксиметилхиноксалиндиоксида, в прямую кишку вводится шприц Жане, нагнетается воздух (проба Мишлен или воздушная проба). После проведения теста производится девульсия ануса. Удаляются троакары. Дессуфляция. На апонероз в области оптического троакара накладывается шов нерассасывающейся нитью №2-0. На кожные разрезы накладываются узловые швы рассасывающимся шовным материалом №2-0. Переднюю брюшную стенку обрабатывают раствором повидон-йод+калия йодид 1-%.
Пациентка активизируется через 6-8 часов после операции. Мочевой катетер удаляется через час после активизации.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациентка Б, 40 лет, поступила с жалобами на циклические боли при дефекации (дисхезию) (8 баллов по визуальной аналоговой шкале - ВАШ), хронические тазовые боли (4 балла по ВАШ), болезненные половые контакты (диспареунию) (3 балла по ВАШ), запоры (отсутствие стула до 3-х дней). Вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 2-х лет.В 2018 году пациентке произведена лапароскопическая экстирпация матки с маточными трубами, «шейвинг» ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата. На основании данных анамнеза, жалоб, бимануального влагалищного исследования, экспертного ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии органов малого таза и колоноскопии установлен клинический диагноз: колоректальный эндометриоз со стенозом просвета кишки.
При влагалищном исследовании: влагалище в виде слепого мешка, купол стоит высоко. Позади купола влагалища пальпируется плотное образование не менее 4 см, болезненное при пальпации, фиксированное к куполу.
Учитывая инфильтративную форму эндометриоза кишечника со стенозом просвета кишечника, произведена робот-ассистированная лапароскопия - колоректальная резекция с наложением аппаратного анастомоза конец-в-конец по предлагаемому способу. Продолжительность оперативного вмешательства составила 120 мин. Объем интраоперационной кровопотери составил 50 мл.
Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалоб пациентка не предъявляла. Нарушений мочеиспускания, дефекации выявлено не было. Заживление происходило первичным натяжением. Пациентка выписана на 4 сутки под наблюдение акушера-гинеколога женской" консультации. При контрольных осмотрах через 3 и 6 месяцев после операции жалоб не предъявляла.
Рецидива эндометриоза не выявлено. Субъективно отмечает значительное улучшение качества жизни, восстановление половой жизни.
Предлагаемая методика существенно снизила затраты на выполнение колоректальной резекции среди пациенток с инфильтративными формами эндометриоза, за счет исключения использования линейного сшивающего аппарата с кассетой, приборов и инструментариев для лапаротомного этапа (в частности, пластмассовые ранорасширители), снизила интраоперационную кровопотерю и болевой синдром в послеоперационном периоде, улучшило косметические эффекты.
Предлагаемый способ успешно прошел апробацию у 30 пациенток.
Таким образом, заявляемый способ колоректальной резекции без чревосечения и использования линейного сшивающего аппарата роботичсским доступом позволяет:
- снизить длительность операции;
- сократить кровопотерю, болевой синдром в послеоперационном периоде;
- снизить инфекционные осложнения, гематомы передней брюшной стенки в послеоперационном периоде;
- уменьшить частоту несостоятельных анастомозов за счет отсутствия конфликта между двумя линиями швов - линейного и циркулярного;
- ограничить использование наркотических и анальгетических препаратов в послеоперационном периоде;
- уменьшить срок пребывания пациентки в стационаре;
- более раннее возвращение к половой жизни;
- ускорить реабилитационно-восстановительный период;
- проводить колоректальную резекцию экономически выгодно.
Claims (1)
- Способ лечения колоректального эндометриоза, включающий циркулярную резекцию пораженной кишки в пределах здоровых тканей и наложение аппаратного кишечного анастомоза, отличающийся тем, что проводят мобилизацию пораженных отделов толстого кишечника, при этом проводят диссекцию фасции Тольдта, визуализируют и выделяют тазовую порцию левого мочеточника до пересечения с маточными сосудами и левый гипогастральный нерв, затем проводят мобилизацию прямой кишки, вскрывают париетальную брюшину по бессосудистой дуге, визуализируют правый мочеточник и правый гипогастральный нерв, продолжают диссекцию тканей в направлении правой крестцово-маточной связки, при помощи маточного манипулятора придают матке положение «антефлексио», затем разделяют сращения между задней поверхностью матки в перешеечной области и толстой кишкой; параллельно в задний свод влагалища вводят зонд, под контролем которого производят отделение толстой кишки с инфильтратом от ректовагинальной перегородки и крестцово-маточных связок; затем вводят кишечный зонд в прямую кишку, под контролем зонда по нижней границе инфильтрата в пределах здоровых тканей кишку отделяют от висцеральной жировой клетчатки, зонд удаляют; затем отделяют стенки толстой кишки от висцеральной жировой клетчатки в краниальном направлении по верхней границе инфильтрата; в пределах намеченных границ пересекают пораженный отдел толстой кишки при помощи монополярного электрода, резерцированный участок кишки удаляют через анальное отверстие, на проксимальную и дистальную культи толстой кишки накладывают кисетные швы через все слои кишечной стенки, затем через анальное отверстие проводят циркулярный сшивающий аппарат в собранном виде, далее в брюшную полость вводят его головку и нанизывают на него проксимальную культю кишки, а дистальную культю кишки нанизывают на противоположный головке отдел сшивающего аппарата, после чего кисетные швы затягивают и накладывают циркулярный аппаратный анастомоз конец-в-конец.
Publications (1)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2783329C1 true RU2783329C1 (ru) | 2022-11-11 |
Family
ID=
Citations (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
CN109303614A (zh) * | 2017-07-28 | 2019-02-05 | 北京大学第医院 | 医用子宫内膜异位术指引器 |
RU2746476C1 (ru) * | 2020-04-28 | 2021-04-14 | федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет) | Способ хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки |
Patent Citations (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
CN109303614A (zh) * | 2017-07-28 | 2019-02-05 | 北京大学第医院 | 医用子宫内膜异位术指引器 |
RU2746476C1 (ru) * | 2020-04-28 | 2021-04-14 | федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет) | Способ хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки |
Non-Patent Citations (2)
Title |
---|
GYU-SEOG CHOI et al. A novel approach of robotic-assisted anterior resection with transanal or transvaginal retrieval of the specimen for colorectal cancer, Surgical Endoscopy, 2009, 23: 2832-2833. * |
ПОПОВ А.А. и др. Хирургическое лечение больных с колоректальным эндометриозом: анатомические особенности, показания, техника операций, осложнения, Российский вестник акушера-гинеколога, 2020, т.20, 2, с.101. * |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
VANCAILLIE et al. | Laparoscopic bladderneck suspension | |
Padial et al. | Laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy: report of seventy-five consecutive cases | |
RU2407467C1 (ru) | Способ лапароскопической миомэктомии | |
RU2593236C1 (ru) | Способ хирургического лечения женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки | |
Klohnen | Evaluation of horses with signs of acute and chronic abdominal pain | |
Saye et al. | Laparoscopic Doderlein hysterectomy: a rational alternative to traditional abdominal hysterectomy | |
RU2482807C1 (ru) | Способ лапароскопической миомэктомии | |
Mettler et al. | Comparative evaluation of classical intrafascial-supracervical hysterectomy (CISH) with transuterine mucosal resection as performed by pelviscopy and laparotomy—our first 200 cases | |
RU2612518C2 (ru) | Способ лапароскопической промонтофиксации | |
Taskin et al. | Laparoscopic repair of bladder injury and laceration | |
RU2783329C1 (ru) | Способ лечения колоректального эндометриоза | |
RU2658156C2 (ru) | Способ трансвагинальной лапароскопической кастрации женских особей собак и кошек | |
RU2732707C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с латеральной фиксацией шейки мочевого пузыря при лечении рака предстательной железы | |
Tsaltas et al. | Complications of laparoscopic hysterectomy: the Monash experience | |
RU2343860C1 (ru) | Способ лапароскопической надвлагалищной ампутации матки | |
JOHNS | Laparoscopic oophorectomy/oophorocystectomy | |
Wood et al. | Laparoscopic Adnexectomy‐Indications, Technique and Results | |
RU2771729C1 (ru) | Способ лапароскопической миомэктомии | |
RU2718313C1 (ru) | Способ формирования неовлагалища из париетальной брюшины малого таза лапароскопическим доступом при синдроме майера-рокитанского-кюстнера-хаузера | |
RU2778831C1 (ru) | Способ вагинопластики при аплазии влагалища у девочек | |
RU2817943C1 (ru) | Способ хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин | |
RU2674860C1 (ru) | Способ лапароскопической тубэктомии или аднексэктомии | |
RU2819718C1 (ru) | Способ проведения радикальной роботассистированной простатэктомии с временным пережатием внутренних подвздошных артерий | |
RU2208403C1 (ru) | Способ гемостаза при лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии | |
Harvey et al. | A Novel Robotic Endoscopic Device used for Operative Hysteroscopy |