RU2476162C2

RU2476162C2 - Method of transverse pancreas transection

Info

Publication number: RU2476162C2
Application number: RU2011106452/14A
Authority: RU
Inventors: Михаил Леонидович Рогаль; Александр Владимирович Макаренко; Роман Витальевич Кашперский; Станислав Юрьевич Малышев
Original assignee: Михаил Леонидович Рогаль; Александр Владимирович Макаренко; Роман Витальевич Кашперский; Станислав Юрьевич Малышев
Priority date: 2011-02-22
Filing date: 2011-02-22
Publication date: 2013-02-27
Also published as: RU2011106452A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine and can be applied for transverse transaction of pancreas. First, holder sutures are applied only on lower edge of isthmus. After that mesenterical-portal venous trunk is separated from isthmus between holders and step-by-step alternated are suturing parenchyma with blood vessels, traction by holder sutures, tunneling between isthmus surface (IS) and surface of superior mesenteric and portal veins, section of isthmus, up to opening of main pancreatic duct lumen, under condition of preservation of its lumen. Transection of isthmus to upper edge is continued by the same techniques.

EFFECT: method makes it possible to reduce risk of vein injury, reduce intraoperation blood loss.

9 dwg

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении опухолей панкреатобилиарной зоны и хронического осложненного панкреатита.The present invention relates to medicine, namely to surgical gastroenterology, and can be used in the surgical treatment of tumors of the pancreatobiliary zone and chronic complicated pancreatitis.

В хирургическом лечении опухолей панкреатобилиарной зоны и хронического осложненного панкреатита используют прямые операции на поджелудочной железе (ПЖ) (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995). Ряд операций, таких как панкреатодуоденальная резекция, дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ (Beger H.G., et all., 1981), медиальная резекция ПЖ (Оноприев В.И. с соавт., 2005), включают в себя полное поперечное пересечение ПЖ с дальнейшим формированием панкреато-энтероанастомоза. Для пересечения железы используют ряд технических приемов, например туннелизацию (создание свободного пространства), позволяющую отделить перешеек от мезентерико-портального венозного ствола. Как правило, пересечение железы при хроническом панкреатите (ХП) сопряжено с техническими трудностями из-за вовлечения перешейка ПЖ в фиброзный конгломерат с плотным захватом верхней брыжеечной и воротной вен за счет выраженных фиброзно-дегенеративных изменений в ПЖ и парапанкреатической клетчатке.In the surgical treatment of tumors of the pancreatobiliary zone and chronic complicated pancreatitis, direct operations on the pancreas (pancreas) are used (Danilov M.V., Fedorov V.D., 1995). A number of operations, such as pancreatoduodenal resection, duodenum-preserving resection of the pancreatic head (Beger HG, et all., 1981), medial resection of the pancreas (Onopriev V.I. et al., 2005), include a complete transverse intersection of the pancreas with the further formation of pancreato enteroanastomosis. A number of techniques are used to cross the gland, for example, tunneling (creating free space), which allows the isthmus to be separated from the mesenteric-portal venous trunk. As a rule, the intersection of the gland in chronic pancreatitis (CP) is associated with technical difficulties due to the involvement of the isthmus of the pancreas in the fibrous conglomerate with a tight capture of the superior mesenteric and portal veins due to the pronounced fibro-degenerative changes in the pancreas and parapancreatic tissue.

В данном случае не представляется возможным произвести одномоментную туннелизацию и пересечение перешейка. Определенные технические трудности возникают также при пересечении перешейка в условиях воспалительно-инфильтративных изменений при развившемся панкреатите на фоне опухолей панкреатобилиарной зоны. Пересечение перешейка также может осложниться выраженной кровопотерей из одновременно пересеченных панкреатических-кровеносных сосудов.In this case, it is not possible to perform simultaneous tunneling and intersection of the isthmus. Certain technical difficulties also arise when crossing the isthmus in the conditions of inflammatory-infiltrative changes in developing pancreatitis on the background of tumors of the pancreatobiliary zone. Intersection of the isthmus can also be complicated by severe blood loss from simultaneously crossed pancreatic-blood vessels.

При патентно-информационном исследовании заявителями выявлено два источника информации, раскрывающие способы пересечения ПЖ.During the patent information research, the applicants identified two sources of information that disclose methods for crossing the pancreas.

Один из них применяют при панкреатодуоденальной резекции в хирургическом лечении ХП и опухолей панкреатобилиарной зоны (Emilio Etala. Атлас абдоминальной хирургии (перевод с английского под редакцией Мартова Ю.Б.). М.: Медицинская литература, 2006. - Т.1. - 500 с.).One of them is used for pancreatoduodenal resection in the surgical treatment of CP and tumors of the pancreatobiliary zone (Emilio Etala. Atlas of Abdominal Surgery (translated from English edited by Martov Yu.B.). M.: Medical literature, 2006. - T.1. - 500 from.).

После осуществления срединной лапаротомии производят доступ к ПЖ через сальниковую сумку и мобилизацию панкреатодуоденального комплекса по Кохеру. Среди элементов гепато-дуоденальной связки выделяют общий желчный проток и проводят вокруг него турникет, который затем подтягивают вправо, обнажая воротную вену в более задней плоскости. Этот прием позволяет хирургу ввести левый указательный палец между воротной веной и задней поверхностью перешейка ПЖ. Затем хирург вводит правый указательный палец под нижний край перешейка ПЖ, брюшина над которым рассечена. Правый указательный палец направляют вверх, между верхней брыжеечной веной (ВБВ) и задней поверхностью перешейка ПЖ. Необходимо очень осторожно провести левый и правый указательные пальцы между венами мезентерико-портального венозного ствола и задней поверхности перешейка ПЖ до соприкосновения их кончиков. Железу пересекают на 4-6 см влево от ВБВ, для этого перевязывают 3-4 приносящие вены, впадающие в селезеночную вену. Первый ассистент двумя руками захватывает нижний край ПЖ и поднимает его вверх, позволяя хирургу перевязать приносящие вены и захватить указательным и средним пальцем ПЖ, не вызывая кровотечения. Притоки селезеночной вены пересечены, и хирург может ввести правый указательный и средний пальцы позади ПЖ, чтобы облегчить ее пересечение. Железу пересекают на 4-6 см левее верхней брыжеечной артерии. После определения уровня пересечения ПЖ на нее накладывают большие прямые атравматические зажимы для уменьшения кровотечения из пересеченной ПЖ.After the implementation of the median laparotomy, access to the pancreas is made through the gland sac and mobilization of the pancreatoduodenal complex according to Kocher. Among the elements of the hepatoduodenal ligament, the common bile duct is isolated and a turnstile is held around it, which is then pulled to the right, exposing the portal vein in a more posterior plane. This technique allows the surgeon to insert the left index finger between the portal vein and the posterior surface of the isthmus of the pancreas. Then the surgeon inserts the right index finger under the lower edge of the isthmus of the pancreas, the peritoneum over which is dissected. The right index finger is directed upward, between the superior mesenteric vein (VVV) and the posterior surface of the isthmus of the pancreas. It is necessary to very carefully hold the left and right index fingers between the veins of the mesenteric-portal venous trunk and the posterior surface of the isthmus of the pancreas until their tips touch. The gland is crossed 4-6 cm to the left of the VBV; for this, 3-4 delivery veins that flow into the splenic vein are ligated. The first assistant with both hands grabs the lower edge of the pancreas and lifts it up, allowing the surgeon to bandage the bringing veins and capture the pancreas with the index and middle finger, without causing bleeding. The inflows of the splenic vein are crossed, and the surgeon can insert the right index and middle fingers behind the pancreas to facilitate its intersection. The gland is crossed 4-6 cm to the left of the superior mesenteric artery. After determining the level of pancreatic intersection, large direct atraumatic clamps are applied to it to reduce bleeding from the crossed pancreas.

Недостатки способа: предлагается пересечение ПЖ на 4-6 дистальнее перешейка, туннелирование двумя пальцами между задней поверхностью ПЖ и верхними брыжеечными сосудами, осуществление временного гемостаза путем поперечного наложения сосудистых зажимов на всю ткань ПЖ, но сам автор указывает на то, что:The disadvantages of the method: it is proposed that the pancreas crosses 4-6 distal to the isthmus, two fingers tunneling between the posterior surface of the pancreas and the superior mesenteric vessels, the implementation of temporary hemostasis by transversely applying vascular clamps to the entire pancreatic tissue, but the author himself indicates that:

1) в некоторых случаях при ХП провести пальцы бывает достаточно сложно из-за сужения пространства между железой и венозным стволом, развившегося в результате ХП;1) in some cases with CP, it is quite difficult to hold fingers because of the narrowing of the space between the gland and the venous trunk, which developed as a result of CP;

2) карцинома головки ПЖ, инфильтрирующая переднюю стенку венозной оси, а также сужение, вызванное ХП при насильственном проведении пальцев, могут вызвать сильное кровотечение, которое очень трудно остановить.2) carcinoma of the pancreatic head, infiltrating the front wall of the venous axis, as well as the constriction caused by CP during forced fingers, can cause severe bleeding, which is very difficult to stop.

3) К тому же при доброкачественных заболеваниях ПЖ не требуется расширения объема резекции железы на ее тело, что может сказаться на остаточной функции железы.3) In addition, with benign pancreatic diseases, it is not necessary to expand the volume of the resection of the gland on its body, which can affect the residual function of the gland.

4) Поперечное наложение зажимов на ткань ПЖ может привести к раздавливанию паренхимы, развитию панкреонекроза и несостоятельности панкреато-энтероанастомоза.4) The transverse application of clamps to the pancreatic tissue can lead to crushing of the parenchyma, the development of pancreatic necrosis and the failure of pancreatic-enteroanastomosis.

Другой способ пересечения ПЖ, применяемый при хирургическом лечении ХП (операция Бегера), принят за ближайший аналог (Beger H.G., Krautzberger W., Gogler H. Resection of the head of the pancreas (cephalic pancreatectomy) with conservation of the duodenum in chronic pancreatitis, tumours of the head of the pancreas and compression of the common bile duct. Chirurgie 1981; 107: 597-606.)Another pancreatic transection technique used in the surgical treatment of CP (Beger’s operation) is taken as the closest analogue (Beger HG, Krautzberger W., Gogler H. Resection of the head of the pancreas (cephalic pancreatectomy) with conservation of the duodenum in chronic pancreatitis, tumors of the head of the pancreas and compression of the common bile duct. Chirurgie 1981; 107: 597-606.)

Основные этапы операции, предложенной Beger H.G., следующие. После осуществления срединной лапаротомии производят доступ к ПЖ через сальниковую сумку. Далее производят мобилизацию панкреатодуоденального комплекса по Кохеру. Накладывают 4 шва-держалки на верхний и нижний края тела ПЖ вблизи предполагаемой линии резекции. Эти швы позволяют приподнять тело ПЖ при отделении от воротной вены и избежать обильного кровотечения после пересечения железы сразу левее перешейка. После пересечения тела ПЖ ножницами или скальпелем перешеек приподнимают и отделяют от сращений с верхней брыжеечной и воротной венами. Далее накладывают множественные гемостатические швы по периферии головки ПЖ.The main steps of the operation proposed by Beger H.G. are as follows. After the implementation of the median laparotomy, access to the pancreas is made through the gland bag. Then, the pancreatoduodenal complex is mobilized according to Kocher. Place 4 suture-holders on the upper and lower edges of the pancreas body near the proposed line of resection. These seams allow you to raise the body of the pancreas when separated from the portal vein and to avoid heavy bleeding after crossing the gland immediately to the left of the isthmus. After crossing the body of the pancreas with scissors or a scalpel, the isthmus is raised and separated from the adhesions with the superior mesenteric and portal veins. Next, multiple hemostatic sutures are applied along the periphery of the pancreatic head.

Недостатки способа:The disadvantages of the method:

предлагается одномоментное пересечение ткани ПЖ на уровне перешейка «вслепую», без предварительного отделения от мезентерико-портального венозного ствола с последующим наложением гемостатических швов, что:It is proposed that a simultaneous intersection of pancreatic tissue at the level of the isthmus "blindly", without prior separation from the mesenteric-portal venous trunk with subsequent imposition of hemostatic sutures, which:

1) при выраженных склеро-дегенеративных и воспалительных изменениях ПЖ, встречающихся при ХП и опухолевом поражении органов панкреатобилиарной зоны, осложненном развитием обструктивного панкреатита, увеличивает риск повреждения верхней брыжеечной и воротной вен;1) with pronounced sclero-degenerative and inflammatory changes in the pancreas, which occur during CP and tumor damage to the organs of the pancreatobiliary zone complicated by the development of obstructive pancreatitis, increases the risk of damage to the superior mesenteric and portal veins;

2) операция может сопровождаться большой кровопотерей из одновременно пересеченных панкреатических сосудов.2) the operation may be accompanied by large blood loss from simultaneously crossed pancreatic vessels.

Задачи: минимизация риска ранения мезентерико-портального венозного ствола в условиях выраженных воспалительных и склеро-дегенеративных изменений ПЖ и парапанкреатической клетчатки, уменьшение интраоперационной кровопотери и тем самым сокращение числа послеоперационных койко-дней, ускорение медико-социальной реабилитации больных.Tasks: minimizing the risk of injury to the mesenteric-portal venous trunk under conditions of pronounced inflammatory and sclero-degenerative changes in the pancreas and parapancreatic fiber, reducing intraoperative blood loss and thereby reducing the number of postoperative hospital days, accelerating medical and social rehabilitation of patients.

Сущность предложенияThe essence of the proposal

Поперечное пересечение ПЖ по перешейку осуществляют непосредственно над мезентерико-портальным венозным стволом и по его оси, включая наложение швов - держалок справа и слева от планируемой линии резекции, тракцию ПЖ, гемостаз, отличаясь тем, что вначале швы - держалки накладывают только на нижний край перешейка, затем, с особой осторожностью отделяют между держалками мезентерико-портальный венозный ствол от перешейка и пошагово последовательно чередуют прошивание паренхимы с кровеносными сосудами, тракцию за швы - держалки, туннелизацию и сечение перешейка вплоть до вскрытия просвета главного панкреатического протока и с условием сохранения его просвета продолжают пересечение перешейка до верхнего края с помощью тех же приемов.The transverse intersection of the pancreas along the isthmus is carried out directly above the mesenteric-portal venous trunk and along its axis, including suturing - holders to the right and left of the planned resection line, pancreatic traction, hemostasis, characterized in that at first the seams - holders are applied only to the lower edge of the isthmus , then, with special care, the mesenteric-portal venous trunk is separated between the holders from the isthmus and the parenchyma flashing with blood vessels, traction by the stitches - holders, tunneling are alternately sequentially alternated. th and the cross section of the isthmus until opening of the lumen of the main pancreatic duct and the preservation of the condition of its lumen continues intersection to the upper edge of the isthmus by the same techniques.

Способ поясняется рисунками 1-4 и фото 1-5, где:The method is illustrated in figures 1-4 and photo 1-5, where:

рис.1 - вид ПЖ со стороны передней поверхности; фото 1 и 2 - вид ПЖ, подготовленной к пересечению на уровне перешейка; рис.2, фото 3 - вид ПЖ при рассечении нижнего края перешейка; рис.3, фото 4 - вид ПЖ при продолжении пересечения по перешейку, с осуществлением тракции за швы-держалки; рис.4, фото 5 - вид ПЖ после полного пересечения перешейка.Fig. 1 - view of the pancreas from the front surface; photo 1 and 2 - view of the pancreas prepared for intersection at the level of the isthmus; Fig. 2, photo 3 - view of the pancreas during dissection of the lower edge of the isthmus; Fig. 3, photo 4 - view of the pancreas while continuing crossing the isthmus, with the implementation of traction for the stitches-holders; Fig. 4, photo 5 - view of the pancreas after complete intersection of the isthmus.

На рис. и фото: поз.1 - головка ПЖ, 2 - перешеек ПЖ, 3 - тело ПЖ, 4 - ВБВ, 5 - верхняя и нижняя панкреатические артерии, 6 - селезеночная вена, 7 - воротная вена, 8 - мезентерико-портальный венозный ствол, 9 - главный панкреатический проток; 10 - выделенный под перешейком участок верхней брыжеечной вены, 11 - мобилизованный нижний край перешейка ПЖ, 12 - швы-держалки, 13 - скальпель, 14 - тупфер для отделения вены от перешейка и защиты вены от ранения скальпелем ПЖ, 15 - разрез паренхимы нижнего края перешейка, 16 - продленный разрез паренхимы перешейка, 17 - проксимальный поперечный срез перешейка, 18 - дистальный поперечный срез перешейка ПЖ, 19 - передний край поперечного среза ПЖ, 20 - задний край поперечного среза ПЖ.In fig. and photo: pos. 1 - pancreatic head, 2 - isthmus of the pancreas, 3 - body of the pancreas, 4 - VBV, 5 - upper and lower pancreatic arteries, 6 - splenic vein, 7 - portal vein, 8 - mesenteric-portal venous trunk, 9 - the main pancreatic duct; 10 - a section of the superior mesenteric vein allocated under the isthmus, 11 - the mobilized lower edge of the isthmus of the pancreas, 12 - suture-holders, 13 - a scalpel, 14 - tuffer to separate the veins from the isthmus and protect the veins from injury by the scalpel of the pancreas, 15 - incision of the lower edge parenchyma the isthmus, 16 is an extended section of the isthmus parenchyma, 17 is the proximal transverse section of the isthmus, 18 is the distal cross section of the isthmus of the pancreas, 19 is the front edge of the transverse section of the pancreas, 20 is the posterior edge of the transverse section of the pancreas.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Путем отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и мобилизации ПЖ и ДПК по Кохеру обнажают переднюю поверхность ПЖ (рис.1). Также непосредственно дистальнее нижнего края перешейка 11 выделяют переднюю стенку верхней брыжеечной вены 4. После этого рабочим тупфером 14 производят отделение передней поверхности венозного ствола 10 непосредственно от нижнего края перешейка железы, затем нижний край ПЖ над выделенным участком воротной веной дважды прошивают капроновой мононитью сечением 0,2 мм с расстоянием между швами 1 см и шагом 0,5 см для упреждающего гемостаза нижних панкреатических сосудов 5. Лигатуры 12 берут на зажимы, разводят в противоположные стороны и натягивают, приподнимая и тем самым отделяя край ПЖ от ВБВ. Далее начинают пересечение ткани ПЖ 15 скальпелем 13 между затянутых лигатур 12 под контролем зрения, защищая вену тупфером 14 от случайного ранения. Дальнейшим подтягиванием кверху и разведением созданных держалок 12 обнажают освобожденный участок передней поверхности ВБВ. Далее, под контролем зрения, продолжают туннелизацию маленьким рабочим тупфером 14 между задней поверхностью перешейка ПЖ и передней поверхностью верхней брыжеечной 4 и воротной 7 вен вдоль их оси. Вследствие распространяющегося на стенки вен фиброза этот этап требует от хирурга предельной осторожности и внимания, чтобы избежать расслоения стенки вен, отрыва боковых притоков и последующего кровотечения. Чередуют прошивание, тракцию, туннелизацию и сечение до вскрытия просвета главного панкреатического протока (ГПП) 9. После того, как просвет ГПП вскрыт, у проксимального 17 и дистального 18 срезов перешейка образуются передний 19 (от передней поверхности до протока) и задний 20 (от протока до задней поверхности) края. Значимого кровотечения при пересечении на этом этапе не отмечается, так как нижние панкреатические сосуды уже прошиты. Поэтому далее осуществляют гемостаз прицельным прошиванием кровоточащих сосудов обкалывающими Z-образными швами (капроновая мононить 0.16-0.18 мм) вокруг кровоточащего сосуда. Гемостатические швы проводят после пересечения участка паренхимы, под визуальным контролем просвета ГПП, чтобы не ушить просвет протока, необходимый для дальнейшего формирования панкреато-энтероанастомоза (ПЭА).By separating the greater omentum from the transverse colon and mobilizing the pancreas and duodenum according to Kocher, the anterior surface of the pancreas is exposed (Fig. 1). Also, directly distal to the lower edge of the isthmus 11, the front wall of the superior mesenteric vein 4 is isolated. After this, the front surface of the venous trunk 10 is directly separated from the lower edge of the isthmus of the gland using a working tuffer 14, then the lower edge of the pancreas is twice stitched with nylon monofilament with section 0, 2 mm with a distance between the seams of 1 cm and a pitch of 0.5 cm for proactive hemostasis of the lower pancreatic vessels 5. Ligatures 12 take on the clamps, parted in opposite directions and tightness They are lifted, thereby lifting and thereby separating the edge of the pancreas from the VBV. Next, the intersection of the pancreatic tissue 15 with a scalpel 13 between the tightened ligatures 12 under the control of vision begins, protecting the vein with a stub 14 from accidental injury. Further pulling up and breeding the created holders 12 expose the freed area of the front surface of the VBV. Further, under the control of vision, tunneling is continued with a small working tupper 14 between the posterior surface of the isthmus of the pancreas and the anterior surface of the superior mesenteric 4 and portal 7 veins along their axis. Due to fibrosis spreading to the walls of the veins, this stage requires extreme care and attention from the surgeon to avoid stratification of the vein wall, separation of the lateral inflows and subsequent bleeding. Flashing, traction, tunneling and section are alternated until the lumen of the main pancreatic duct (GLP) is opened 9. After the GLP lumen is opened, an anterior 19 (from the anterior surface to the duct) and posterior 20 (from duct to the back surface) of the edge. Significant bleeding at the intersection at this stage is not noted, since the lower pancreatic vessels are already stitched. Therefore, hemostasis is further carried out with targeted suturing of bleeding vessels with chipping Z-shaped sutures (nylon monofilament 0.16-0.18 mm) around a bleeding vessel. Hemostatic sutures are performed after crossing the site of the parenchyma, under the visual control of the lumen of the GLP, so as not to suture the lumen of the duct, which is necessary for the further formation of pancreato-enteroanastomosis (PEA).

После полного пересечения протока опять проводят этапную туннелизацию, прошивание для упреждающего гемостаза верхних панкреатических сосудов, тракцию и пересечение перешейка до верхнего края ПЖ. Таким образом, поэтапно тупо и остро производят выделение из спаек и сращений мезентерико-портального венозного ствола. Далее отделяют заднюю поверхность образовавшихся частей перешейка ПЖ от селезеночной 6 и воротной вен 7. После завершения пересечения ПЖ разделяют на две образовавшиеся части (головка 17 и тело-хвост 18).After a complete intersection of the duct, stepwise tunneling is again carried out, flashing for proactive hemostasis of the upper pancreatic vessels, traction and intersection of the isthmus to the upper edge of the pancreas. Thus, stage by stage, stupidly and sharply, the mesenteric-portal venous trunk is extracted from adhesions and adhesions. Then, the posterior surface of the formed parts of the isthmus of the pancreas is separated from the splenic 6 and portal veins 7. After completion of the intersection, the pancreas is divided into two formed parts (head 17 and body-tail 18).

Способ апробирован на 205 больных ХП и опухолями панкреатобилиарной зоны, в течение 14 лет.The method was tested on 205 patients with CP and tumors of the pancreatobiliary zone, for 14 years.

Больной Г. 43 лет, история болезни №9781, поступил в клинику МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» хирургическое отделение №4 с жалобами на боли в эпигастрии, правом мезогастрии, иррадиирующие в поясницу. После проведенного комплекса диагностических мероприятий (УЗИ, эндоскопическое УЗИ, ретроградная панкреатохолангиография, компьютерная томография) установлен клинический диагноз: «Хронический осложненный панкреатит, непрерывно-рецидивирующее течение, с умеренно выраженной внешнесекреторной недостаточностью. Вирсунголитиаз. Продленная стриктура выходного отдела главного панкреатического протока. Панкреатическая протоковая гипертензия». После соответствующей предоперационной подготовки больному выполнено оперативное вмешательство в объеме: «Медиальная резекция ПЖ, формирование билатерального концево-петлевого панкреато-энтероанастомоза. Дренирование брюшной полости».Patient G., 43 years old, medical history No. 9781, was admitted to the clinic of the Municipal Clinical Hospital No. 2 "KMLDO" Surgical Department No. 4 with complaints of pain in the epigastrium, right mesogastrium, radiating to the lower back. After a set of diagnostic measures (ultrasound, endoscopic ultrasound, retrograde pancreatocholangiography, computed tomography), the clinical diagnosis was established: "Chronic complicated pancreatitis, a continuously recurring course with moderately severe exocrine insufficiency. Virsungolithiasis. Prolonged stricture of the outlet section of the main pancreatic duct. Pancreatic ductal hypertension. " After appropriate preoperative preparation, the patient underwent surgery in the amount of: “Medial resection of the pancreas, the formation of bilateral end-loop pancreato-enteroanastomosis. Abdominal drainage. "

На этапе пересечения использована описанная методика, включающая этапную туннелизацию, чередующуюся с этапным визуально контролируемым пересечением и упреждающим гемостазом.At the intersection stage, the described technique was used, including staged tunneling, alternating with staged visually controlled intersection and proactive hemostasis.

После обработки операционного поля была выполнена верхнесрединная лапаротомия. После отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и мобилизации ПЖ и ДПК по Кохеру была обнажена передняя поверхность ПЖ. Непосредственно дистальнее нижнего края перешейка была выделена передняя стенка верхней брыжеечной вены. После этого нижний край, ПЖ над выделенным участком воротной веной дважды прошили капроновой мононитью сечением 0,2 мм с расстоянием между швами 1 см и шагом 0,5 см для упреждающего гемостаза нижних панкреатических сосудов. Лигатуры развели в противоположные стороны и приподняли, отделив край ПЖ от ВБВ. Далее начали пересечение ткани ПЖ скальпелем между затянутых лигатур под контролем зрения, защищая вену тупфером. Дальнейшим подтягиванием кверху и разведением созданных держалок был обнажен освобожденный участок передней поверхности ВБВ. Далее, под контролем зрения, продолжили туннелизацию маленьким рабочим тупфером между задней поверхностью перешейка ПЖ и передней поверхностью верхней брыжеечной и воротной вен вдоль их оси. Таким образом, чередовали прошивание, тракцию, туннелизацию и сечение перешейка до вскрытия просвета ГПП. После того, как просвет ГПП был вскрыт, осуществляли гемостаз прицельным прошиванием кровоточащих сосудов вокруг протока обкалывающими Z-образными швами (капроновая мононить 0.16-0.18 мм), сохраняя просвет ГПП.After processing the surgical field, an upper median laparotomy was performed. After separation of the greater omentum from the transverse colon and mobilization of the pancreas and duodenum according to Kocher, the anterior surface of the pancreas was exposed. Directly distal to the lower edge of the isthmus, the anterior wall of the superior mesenteric vein was isolated. After this, the lower edge, the pancreas above the selected portal portal vein was twice stitched with nylon monofilament with a cross section of 0.2 mm with a distance between the sutures of 1 cm and a pitch of 0.5 cm for proactive hemostasis of the lower pancreatic vessels. Ligatures spread in opposite directions and lifted, separating the edge of the pancreas from the VBV. Then they started crossing the pancreatic tissue with a scalpel between the tightened ligatures under the control of vision, protecting the vein with a tupfer. Further pulling up and breeding the created holders was exposed exposed area of the front surface of the VBV. Further, under the control of vision, tunneling was continued with a small working tuffer between the posterior surface of the isthmus of the pancreas and the anterior surface of the superior mesenteric and portal veins along their axis. Thus, stitching, traction, tunneling, and the isthmus cross-section were alternated until the GLP lumen was opened. After the GLP lumen was opened, hemostasis was performed by aiming the bleeding vessels around the duct with punctured Z-shaped sutures (nylon monofilament 0.16-0.18 mm), preserving the GLP lumen.

После полного пересечения протока опять проводили этапную туннелизацию, прошивание для упреждающего гемостаза верхних панкреатических сосудов, тракцию и пересечение перешейка до верхнего края ПЖ. Таким образом, поэтапно тупо и остро выделили из спаек и сращений мезентерико-портальный венозный ствол. Далее отделили заднюю поверхность образовавшихся частей перешейка ПЖ от селезеночной и воротной вен. После завершения пересечения ПЖ разделили на две образовавшиеся части (головка и тело-хвост) и подготовили к формированию ПЭА. Далее был сформирован билатеральный концево-петлевой ПЭА на отключенной по Брауну петле тощей кишки с наружным временным дренированием головки и хвоста ПЖ через подвесную энтеростому.After a complete intersection of the duct, stepwise tunneling was again performed, flashing for proactive hemostasis of the upper pancreatic vessels, traction and intersection of the isthmus to the upper edge of the pancreas. Thus, a mesenteric-portal venous trunk was stupidly and sharply isolated from adhesions and adhesions in stages. Next, the posterior surface of the formed parts of the isthmus of the pancreas was separated from the splenic and portal veins. After completion of the intersection, the pancreas was divided into two formed parts (head and body-tail) and prepared for the formation of PEA. Then, a bilateral terminal loop-end PEA was formed on a brown jejunum loop disconnected with external temporary drainage of the pancreatic head and tail through a suspended enterostomy.

Операция, несмотря на выраженные фиброзные изменения в области перешейка ПЖ, прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал также без осложнений. Больной выписан на 10-е сутки с момента операции. На контрольном осмотре через 2 месяца больной жалоб не предъявляет, поправился на 3,5 кг. На контрольном УЗИ органов брюшной полости - признаки диффузных изменений ПЖ, состояние после медиальной резекции ПЖ, формирования билатерального концево-петлевого ПЭА.The operation, despite pronounced fibrotic changes in the area of the isthmus of the pancreas, went without complications. The postoperative period also proceeded without complications. The patient was discharged on the 10th day after the operation. At the follow-up examination after 2 months, the patient does not complain, recovered by 3.5 kg. On the control ultrasound of the abdominal organs - signs of diffuse changes in the pancreas, the state after medial resection of the pancreas, the formation of a bilateral end-loop PEA.

Технический результат: за счет постоянного визуального контроля за стенкой мезентерико-портального венозного ствола, достигаемого путем этапности во время пересечения, упреждающего гемостаза, а также сохранения просвета ГПП, разработанный способ пересечения ПЖ на уровне перешейка минимизирует риск повреждения мезентерико-портального венозного ствола, снижает объем кровопотери в условиях выраженного перипанкреатита, сопутствующего воспалительно-инфильтративному процессу при ХП и опухолях панкреатобилиарной зоны, создает условия для дальнейшего формирования билатерального концево-петлевого ПЭА, тем самым сокращаются сроки лечения, снижается количество послеоперационных осложнений, ускоряется медико-социальная реабилитация.Technical result: due to the constant visual monitoring of the wall of the mesenteric-portal venous trunk, achieved by staging during the intersection, proactive hemostasis, and also maintaining the lumen of the GLP, the developed method of crossing the pancreas at the level of the isthmus minimizes the risk of damage to the mesenteric-portal venous trunk, reduces the volume blood loss in conditions of pronounced peripancreatitis associated with the inflammatory-infiltrative process in CP and tumors of the pancreatobiliary zone creates conditions To further formation of bilateral end-loop PEA thus reduced treatment time, reduced number of postoperative complications accelerated medical and social rehabilitation.

Claims

The method of transverse crossing of the pancreas (pancreas), including the application of suture-holders to the right and left of the planned resection line, traction of the pancreas, hemostasis, characterized in that at first the suture-holders are applied only to the lower edge of the isthmus, then they are carefully separated between the holders of the mesenteric -portal venous trunk from the isthmus and step by step sequentially alternate flashing of the parenchyma with blood vessels, traction by the suture-holders, tunneling between the surface of the isthmus of the pancreas and the surface of the superior mesenteric and the portal vein, the isthmus cross-section, up to the opening of the lumen of the main pancreatic duct and with the condition of preserving its lumen, continue to intersect the isthmus to the upper edge using the same techniques.