PT2275086E - Formulação de volume reduzido de acetato de glatirâmero e métodos de administração - Google Patents

Description

1

DESCRIÇÃO

"FORMULAÇÃO DE VOLUME REDUZIDO DE ACETATO DE GLATIRÂMERO E MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO"

Ao longo deste pedido várias publicações são referenciadas em numeral arábico entre parêntesis. A citação completa da referência correspondente aparece no final da especificação antes das reivindicações.

Antecedentes da invenção A esclerose múltipla (EM) é uma doença crónica, debilitante do sistema nervoso central (CNS) tanto com evolução recidivante remitente (RR) como progressiva conduzindo à deterioração neurológica e incapacidade. Na altura do diagnóstico, a EMRR é a forma mais comum da doença (1) a qual é caracterizada por episódios agudos de disfunção neurológica (recidivas), seguidas por recuperação variável e períodos de estabilidade clínica. A vasta maioria dos doentes de EMRR eventualmente desenvolve doença secundária progressiva (SP) com ou sem recidivas sobrepostas. Cerca de 15% dos doentes desenvolvem uma deterioração contínua da sua função neurológica desde o início; esta forma é chamada de primária progressiva EM(PP). Os doentes que sofreram um único evento clínico (Síndrome Clinicamente Isolado ou "CIS") e os que mostram lesão disseminada na subsequente imagem de varrimento de ressonância magnética (IRM) de acordo com os critérios de McDonald, são também considerados como tendo recidivas de EM (2). Há crescentes evidências de estudos de patofisiologia, patologia, clínicos e IRM que o dano axonal e inflamação associada são características da EM e podem ocorrer precocemente na evolução da doença. Acredita-se que uma 2 confluência de elementos deve estar presente para que a EM ocorra: predisposição genética, desregulação imune e um ou mais fatores ambientais. Embora a prevalência varie consideravelmente no mundo, EM é a causa mais comum de incapacidade neurológica crónica em adultos jovens (3,4). Anderson et al. estima que existiam cerca de 350,000 doentes diagnosticados medicamente com EM nos Estados

Unidos em 1990 (aprox. 140 por 100,000 de população) (5) . Estima-se que cerca de 2 ,5 milhões de indivíduos são afetados em todo o mundo (6) . Em geral, tem havido uma tendência para uma prevalência e incidência crescente de EM no mundo, mas as razões para esta tendência não são completamente entendidas (5).

As abordagens terapêuticas atuais consistem em i) tratamento sintomático ii) tratamento das recidivas agudas com corticosteróides e iii) tratamento com vista a modificar a evolução da doença. As terapias correntemente aprovadas visam o processo inflamatório da doenças. A maioria delas são consideradas para atuar como imunomoduladores mas os seus mecanismos de ação não foram completamente compreendidos. Agentes imunosupressores ou citotóxicos são também usados em alguns doentes após a falha das terapias convencionais.

Injeção de Acetato de glatirâmero O acetato de glatirâmero (GA) é a substância ativa do Copaxone®, um produto comercial indicado para a redução da frequência das recidivas em doentes com EMRR. O acetato de glatirâmero consiste de sais de acetato de polipéptidos sintéticos contendo quatro aminoácidos de ocorrência natural: ácido L-glutâmico, L-alanina, L-tirosina e L-lisina. A média do peso molecular de acetato de glatirâmero é entre 5,000 e 9,000 Daltons. O produto medicinal 3 comercializado, Copaxone®, contém 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol em 1,0 mL de água por injeção.

Apesar de extensivamente pesquizado, o mecanismo de ação de GA em humanos permanece incerto e tem sido o objetivo de várias revisões recentes (7, 8, 9, 10) . Com base nos dados acumulados da farmacologia pré-clinica e clinica acumulados nas últimas quarto décadas de investigação, parece que os mecanismos de ação do GA endereça os principais mecanismos patológicos que orientam a EM, i.e. anti-inflamação, remielinação e neuroproteção (prevenção de perda axonal) (11) ·

Os dados correntemente disponíveis sugerem que após injeção subcutânea (sc) , o GA liga-se a HLA classe II (DR) nas células apresentadoras de antigénio em nódulos linfáticos. Como resultado, o GA pode bloquear a ativação das células T reativas a mielina ou tornar estas células anérgicas. Adicionalmente, o GA induz células Th2 específicas para GA que atravessam a barreira hematoencefálica (BHE) e produzem supressão "bystander" como resultado do reconhecimento cruzado dos antigénios da mielina. Estas células secretam tanto citocinas anti-inflamatórias como fatores neurotróficos e induzem deste modo as funções anti-inflamatória e neuroprotetoras (12).

Experiência clínica com GA consiste na informação obtida dos ensaios clínicos completos e em curso e da experiência pós-comercialização. O programa clínico inclui três estudos duplamente cegos, controlados por placebo em indivíduos com EMRR tratados com 20mg/dia de GA (13,14,15). Uma redução significativa no número de recidivas, em comparação com o placebo, foi observada. No estudo de controlo mais 4 alargado, a taxa de recidivas foi reduzida em 32% de 1,98 sob placebo para 1,34 sob GA a 20mg. 0 GA a 20mg mostrou também ter efeitos benéficos sobre o placebo nos parâmetros IRM relevantes para a EMRR. Foi demonstrado um efeito significativo no número cumulativo médio de lesões que aumentam Gd ao longo de 9 meses de tratamento (11 lesões no grupo dos 20mg em comparação com 17 lesões sob placebo). 0 programa clinico com GA inclui também um estudo duplamente cego em indivíduos com EM progressiva crónica (16) , um estudo duplamente cego controlado por placebo em doentes com EM primária progressiva (17), um estudo duplamente cego controlado por placebo em doentes CIS (20,21) e numerosos estudos de rótulo aberto e uso compassivo, principalmente em EMRR. O uso clinico de GA foi extensivamente revisto e publicado na literatura corrente (18, 19, 22,23) .

Dados de segurança acumulados para GA em ensaios clínicos mostram que o produto de fármaco é seguro e bem tolerado. No entanto, uma reação chamada Reação Imediata Pós-Injeção (IPIR) consistindo de um ou mais dos seguintes sintomas: vasodilatação, dor no peito, dispneia, palpitações ou taquicardia foram referidas para 31% dos doentes com GA vs. 13% com placebo. Reações adversas adicionais referidas por doentes tratados com 20mg de GA com incidência pelo menos 2% mais alta que com placebo foram dor, náusea, ansiedade, erupção, dor lombar, calafrios, edema da face, reação local, linfadenopatia, vómitos, aumento de peso, tremor, perturbação cutânea, perturbação ocular, candidíase vaginal e atrofia do local da injeção.

Em todos os ensaios, reações no local da injeção foram vistas como as mais frequentes reações adversas e foram 5 referidas pela maioria dos doentes que receberam GA. Em estudos controlados, a proporção de doentes que reportam estas reações, pelo menos uma vez, foi maior na sequência do tratamento com GA (70%) do que com injeções de placebo (37%). As reação do local da injeção mais comummente referidas, que foram mais frequentemente referidas em doentes tratados com GA vs. placebo, foram eritema, dor, massa, prurido, edema, inflamação e hipersensibilidade. A redução do número e/ou da gravidade das reações no local da injeção com vista a promover a conformidade e melhoria da qualidade de vida dos doentes permanece um problema nos tratamentos com GA. Porém, para o produto do fármaco composto por péptidos e cujo mecanismo de ação não é entendido, os efeitos de qualquer modificação não podem ser rapidamente previstos. Modificações da formulação podem imprevisivelmente afetar a eficácia. Para acomodar um requisito de dose indicada num volume de injeção limitado, um fármaco polipéptido precisa de ser aplicado em concentrações elevadas. Isto por si só é um problema significativo quando se lida com péptidos de baixa solubilidade tais como acetato de glatirâmero o qual é descrito como "moderadamente solúvel" (27). Para além disso, soluções concentradas de polipéptidos são propensas a problemas adicionais. Tais formulações têm pouco tempo de vida de prateleira, turbidez inaceitável, alterações de pH, degradação quimica incluindo hidrólise e agregação (quer reversível quer irreversível) e aumento de viscosidade; os quais todos potencialmente reduzem o tempo de vida de prateleira e a biodisponibilidade (25). A administração de fármacos por injeção subcutânea resulta no fornecimento de um fármaco na área intersticial sob a pele. O ambiente do fluido do espaço intersticial é 6 essencialmente o mesmo do plasma apesar de as proteínas constituintes serem numa concentração mais baixa. Este meio fisiológico por conflituar com as características de solubilidade do fármaco de péptido concentrado (26) . A seguir à injeção, a interação do fármaco aplicado com o ambiente intersticial determina o padrão de absorção do péptido. Características da formulação particularmente a concentração, volume e pH da injeção, influenciam a taxa de difusão e de absorção pelo doente. Dado que o interstício também compreende uma matriz fibrosa de colagénio e glicosaminoglicanas, atua como barreira à difusão e permeabilidade do fármaco. Como resultado, os fármacos aplicados numa forma concentrada no espaço intersticial podem ser suscetíveis à degradação enzimática no local da injeção, precipitação e/ou agregação no fluído intersticial, e a mecanismos endocíticos/fagocíticos (26). Para um produto de fármaco peptídico como o acetato de glatirâmero são, portanto, requeridos testes clínicos para determinar se qualquer modificação pode efetivamente reduzir o número e a gravidade das reações no local da injeção enquanto que continua a manter substancialmente a eficácia terapêutica. A WO 2006/029036 divulga doses unitárias de 1 mL que contêm 20 mg de acetato de glatirâmero e 40 mg de manitol.

[0015] A WO 2007/161566 divulga doses unitárias que contêm 40 mg de acetato de glatirâmero e 40 mg de manitol.

Sumário da invenção

Esta invenção fornece um método para reduzir a frequência de recidivas num doente humano que sofre de esclerose múltipla recidivante remitente (EMRR) compreendendo administrar ao doente por injeção subcutânea 0,5mL de uma 7 solução farmacêutica aquosa a qual contém em solução 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol. A invenção fornece também um método para reduzir a frequência de recidivas num doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e o qual tem pelo menos uma lesão consistente com esclerose múltipla compreendendo administrar ao doente por injeção subcutânea 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém em solução de 20mg acetato de glatirâmero e 20mg de manitol.

Esta invenção fornece também um dispositivo auxiliar de injeção compreendendo: uma primeira camada exterior com uma primeira cavidade interna com uma primeira e uma segunda aberturas dispostas opostamente e uma segunda camada exterior amovível e removível contactável com a primeira camada exterior, a segunda camada exterior tendo uma segunda cavidade interna com pelo menos uma primeira abertura orientada para a segunda abertura da primeira cavidade externa; um botão configurado para iniciar uma injeção; um membro de bloqueio de injeção configurado para evitar o início de uma injeção na ausência de uma força de compressão pré-determinada entre o segundo conjunto e o primeiro conjunto; um elemento de armazenamento de energia de injeção configurado para absorver e reter uma pré-determinada quantidade de energia de injeção aplicada a uma seringa localizada dentro de pelo menos uma das primeira e segunda cavidades durante uma injeção; 8 um acionador de injeção configurado, com o inicio de uma injeção, para aplicar a energia de injeção à seringa de modo a aplicar a quantidade pré-determinada de produto de dentro da seringa; um fecho de injeção configurado para indicar ao utilizador se o elemento de bloqueio da injeção está num estado bloqueado; um indicador de que a injeção está completa configurado para indicar ao utilizador quando a quantidade pré-determinada de produto é libertada de dentro da seringa; e ou, i) um direcionador de atenção configurado para dirigir a atenção do utilizador para o indicador de finalização da injeção, ii) um elemento para segurar o exterior formado de um material mais macio que a segunda camada exterior e disposto na superfície externa da segunda camada exterior; e cristãs formadas numa superfície externa do componente de aperto exterior de modo a aumentar a fricção entre o elemento de aperto exterior e uma mão humana, ou iii) a cor do indicador de bloqueio de injeção é configurada para substancialmente contrastar com a cor de pelo menos uma das primeiras camadas exteriores e uma segunda camada exterior, e o indicador de bloqueio da injeção é configurado para ser substancialmente blindado do ponto de vista de um utilizador na presença de uma quantidade pré-determinada de força de compressão entre a segunda camada exterior e a primeira camada exterior. 9

Esta invenção fornece uma seringa pré-cheia com 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução.

Esta invenção fornece também uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso na redução da frequência de recidivas num doente humano que sofre com esclerose múltipla recidivante, remitente (EMRR) .

Esta invenção fornece adicionalmente uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso na redução da frequência de recidivas num doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e o qual tem pelo menos uma lesão consistente com esclerose múltipla.

Esta invenção fornece também uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso na redução da frequência de recidivas num doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e o qual tem um elevado risco de desenvolver esclerose múltipla definida clinicamente (EMCD) .

Esta invenção fornece uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso na redução da frequência de recidivas num doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e o qual tem pelo menos duas lesões 10 clinicamente silenciosas de IRM caracteristicas de esclerose múltipla.

Esta invenção fornece adicionalmente um uso de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para fabrico de um medicamento para tratar um doente humano que sofre de Esclerose Múltipla Recidivante Remitente (EMRR). A invenção fornece ainda adicionalmente um uso de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para fabrico de um medicamento para tratar um doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e o qual tem pelo menos uma lesão consistente com esclerose múltipla.

Esta invenção fornece também uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso no tratamento de um doente humano que sofreu um primeiro episódio clínico consistente com esclerose múltipla e que tenha sido determinado estar em risco elevado de desenvolvendo de esclerose múltipla clinicamente definida (EMCD).

Esta invenção fornece um uso de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para fabrico de um medicamento para tratar um doente humano que sofreu um primeiro episódio clínico consistente com esclerose múltipla e o qual tem pelo menos duas lesões clinicamente silenciosas de IRM caracteristicas de esclerose múltipla. 11

Esta invenção fornece uma composição farmacêutica para uso no tratamento de um doente humano que sofre de Esclerose Múltipla Recidivante Remitente (EMRR) compreendendo uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução.

Esta invenção fornece também uma composição farmacêutica para uso no tratamento de um doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e o qual tem pelo menos uma lesão consistente com esclerose múltipla compreendendo uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução.

Esta invenção fornece um método de tratamento de um doente que sofre de uma forma recidivante de esclerose múltipla que compreende administrar periodicamente ao doente por injeção subcutânea uma dose de 20mg de uma composição farmacêutica, em que a injeção subcutânea é administrada através de injeção automática em que a composição farmacêutica compreende 20mg de acetato de glatirâmero em 0,5mL de solução de modo a tratar assim o doente.

Esta invenção fornece uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso na diminuição da frequência de exacerbações clinicas ou na redução do número e volume de lesões cerebrais ativas a IRM num doente humano que sofre de Esclerose Múltipla Recidivante Remitente (EMRR).

Esta invenção fornece também uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de 12 acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso no retardar do aparecimento de Esclerose Múltipla Clinicamente Definida ou diminuir o número e o volume de lesões cerebrais ativas a IRM num doente humano que sofreu um evento desmielinizante único e o qual é considerado estar em risco de desenvolver Esclerose Múltipla Clinicamente Definida.

Esta invenção fornece um uso de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para diminuir a frequência de exacerbações clinicas ou e redução do número e volume de lesões cerebrais ativas a IRM num doente humano que sofre de Esclerose Múltipla Recidivante Remitente (EMRR) .

Esta invenção fornece também um uso de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para atrasar o aparecimento de Esclerose Múltipla Clinicamente Definida ou diminuir o número e o volume de lesões cerebrais ativas a IRM num doente humano que sofreu um evento desmielinizante único e o qual é considerado estar em risco de desenvolver esclerose múltipla clinicamente definida.

Esta invenção fornece uma composição farmacêutica para uso no tratamento de um doente humano que sofre de Esclerose Múltipla Recidivante Remitente (EMRR) compreendendo uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução.

Esta invenção fornece uma composição farmacêutica para uso no tratamento de um doente humano que sofreu um evento 13 desmielinizante único e o qual é considerado estar em risco de desenvolver esclerose múltipla clinicamente definida compreendendo uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução.

Breve Descrição das Figuras Figura 1.

Gráfico dos valores totais de VAS imediatos total diário para a população ITT

Figura 2.

Gráfico dos valores totais de VAS imediatos total diário para a população PP.

Figura 3.

Gráfico dos valores totais de VAS aos 5 minutos total diário para a população ITT.

Figura 4 (A-D).

Gráficos dos valores médios diários de LISR aos 5 minutos para a população ITT; inchaço (A), rubor (B), prurido (C) e encaroçamento (D) foram os 4 sintomas considerados como LISRs durante o estudo.

Figura 5 (A-D).

Gráficos dos valores médios diários de LISR às 24 horas para a população ITT; inchaço (A), rubor (B), prurido (C) e encaroçamento (D) foram os 4 sintomas considerados como LISRs durante o estudo.

Figura 6.

Desenho do dispositivo de auto-injeção de 0,5mL da Copaxone®. 14

Figura 7 (A-D).

Instruções para uso do dispositivo de auto-injeção.

Figura 8.

Embalagem do dispositivo de auto-injeção.

Descrição pormenorizada da invenção

Esta invenção fornece um método para reduzir a frequência de recidivas num doente humano que sofre de Esclerose Múltipla Recidivante Remitente (EMRR) compreendendo administrar ao doente por injeção subcutânea 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução. A invenção fornece também um método para reduzir a frequência de recidivas num doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e o qual tem pelo menos uma lesão consistente com esclerose múltipla compreendendo administrar ao doente por injeção subcutânea 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução.

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, o pH da solução farmacêutica aquosa é 5,5 até 7,0.

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, os 20mg de acetato de glatirâmero não formam agregados nos 0,5mL da solução farmacêutica aquosa.

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, os 20mg de acetato de glatirâmero não precipitam no ambiente subcutâneo após a injeção. 15

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, os 20mg de acetato de glatirâmero são absorvido pelo doente após a injeção subcutânea.

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, os 20mg de acetato de glatirâmero em 0,5mL de solução são absorvidos pelo doente pelo menos tão rapidamente como os 20mg de acetato de glatirâmero em l,0mL de solução.

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, os 20mg de acetato de glatirâmero em 0,5mL de solução são co-injetados com um vasodilatador.

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, os 20mg de acetato de glatirâmero em 0,5mL de solução são co-injetados com um vasoconstritor.

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, 20mg de acetato de glatirâmero em 0,5mL de solução são co-injetados com uma enzima modificadora de matriz extracelular.

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, a injeção subcutânea é administrada na porção traseira da parte superior do braço, na área do estomago fora de uma área de cerca de 2 polegadas do umbigo, ao quadrante traseiro exterior superior das nádegas, ou para a área frontal e exterior das coxas 2 polegadas acima do joelho e 2 polegadas abaixo da virilha.

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, a dor associada à injeção subcutânea é reduzida em relação à dor com a injeção subcutânea de l,0mL 16 de uma solução farmacêutica aquosa de 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol.

Numa forma de realização dos métodos divulgados, a dor é a avaliação da dor total de injeção referida pelo doente numa escala visual análoga (VAS) que ocorre imediatamente após a inj eção.

Numa forma de realização adicional dos métodos divulgados, a avaliação da dor total de injeção referida pelo doente é reduzida em cerca de 27%.

Numa outra forma de realização dos métodos divulgados, a dor é a avaliação da dor total de injeção referida pelo doente numa escala visual análoga (VAS) sentida cinco minutos a seguir à injeção subcutânea.

Numa forma de realização adicional dos métodos divulgados, a avaliação da dor total de injeção referida pelo doente sentida cinco minutos a seguir à injeção subcutânea é reduzida em cerca de 31%.

Numa outra forma de realização dos métodos divulgados, a dor é a presença de dor imediatamente a seguir à injeção subcutânea.

Ainda numa outra forma de realização dos métodos divulgados, a presença de dor imediata é reduzida em cerca de 19%.

Numa forma de realização dos métodos divulgados, a dor é presença de dor cinco minutos a seguir à injeção subcutânea. 17

Numa forma adicional de realização dos métodos divulgados, a presença de dor cinco minutos a seguir à injeção subcutânea é reduzida em cerca de 19%.

Ainda numa outra forma de realização dos métodos divulgados, o número total ou a gravidade total das Reações no Local da Injeção (LISRs) são reduzidos em relação ao número total ou a gravidade total das LISRs associadas com a injeção subcutânea de l,0mL de uma solução farmacêutica aquosa de 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol.

Numa forma de realização adicional dos métodos divulgados, o número total ou a gravidade das Reações no Local da Injeção (LISRs) cinco minutos após a injeção subcutânea são reduzidos.

Ainda numa forma adicional de realização dos métodos divulgados, o número total das Reações no Local da Injeção (LISRs) cinco minutos após a injeção subcutânea é reduzido em cerca de 24%.

Numa forma adicional de realização dos métodos divulgados, a gravidade total das Reações no Local da Injeção (LISRs) cinco minutos após a injeção subcutânea é reduzida em cerca de 29%.

Numa forma de realização dos métodos divulgados, o número total ou a gravidade das Reações no Local da Injeção (LISRs) 24 horas após a injeção subcutânea de glatirâmero é reduzida.

Numa outra forma de realização dos métodos divulgados, o número total das Reações no Local da Injeção (LISRs) 24 horas após a injeção subcutânea é reduzida em cerca de 23%. 18

Ainda numa outra forma de realização dos métodos divulgados, a gravidade total das Reações no Local da Injeção (LISRs) 24 horas após a injeção subcutânea é reduzida em cerca de 25%.

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, o valor diário das Reações no Local da Injeção aos cinco minutos é reduzido em relação ao valor diário de LISR aos 5 minutos associadas com a injeção subcutânea de l,0mL de uma solução farmacêutica aquosa de 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol.

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, o valor diário das Reações no Local da Injeção às 24 horas é reduzido em relação ao valor diário de LISR às 24 horas associado à injeção subcutânea de l,0mL de uma solução farmacêutica aquosa de 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol.

Numa forma adicional de realização dos métodos divulgados, as Reações no Local da Injeção (LISRs) compreendem rubor, prurido e formação de um encaroçamento.

Ainda numa outra forma de realização dos métodos divulgados, a percentagem de doentes que não referem Reações no Local da Injeção (LISRs) 5 minutos após a injeção é aumentada em relação à percentagem de doentes que não referem LISRs 5 minutos após a injeção subcutânea de l,0mL de uma solução farmacêutica aquosa de 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol.

Numa forma de realização adicional dos métodos divulgados, a percentagem de doentes que não referem Reações no Local da Injeção (LISRs) é aumentada em 3 vezes. 19

Numa forma de realização dos métodos divulgados, a percentagem de doentes que não referem Reações no Local da Injeção (LISRs) 24 horas após a injeção é aumentada em relação à percentagem de doentes que não referem LISRs 24 horas após a injeção subcutânea de l,0mL de uma solução farmacêutica aquosa de 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol.

Numa forma adicional de realização dos métodos divulgados, a percentagem de doentes que não referem Reações no local da injeção (LISRs) é aumentada em cerca de 50%.

De acordo com qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, os 0,5 mL da solução farmacêutica aquosa estão numa seringa pré-cheia.

Ainda numa outra forma de realização dos métodos divulgados, a administração é através de um dispositivo automático de injeção subcutânea contendo a seringa pré-cheia e um meio de iniciar uma injeção subcutânea, completar a injeção subcutânea e indicar ao utilizador que a injeção subcutânea dos 0,5 mL da solução farmacêutica aquosa está completa.

Numa forma de realização adicional dos métodos divulgados, os 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa que contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução é pelo menos tão eficaz como os l,0mL de uma solução farmacêutica aquosa de 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol na redução da frequência das recidivas num doente humano que sofre de Esclerose Múltipla Recidivante Remitente (EMRR). 20

Esta invenção fornece também um dispositivo auxiliar de injeção compreendendo: uma primeira camada exterior com uma primeira cavidade interna com uma primeira e uma segunda abertura dispostas opostamente e uma segunda camada exterior amovível e removível conetável com a primeira camada exterior, a segunda camada exterior sendo constituída por uma segunda cavidade interna com pelo menos uma primeira abertura orientada para a segunda abertura da primeira cavidade externa; um botão configurado para iniciar uma injeção; um elemento de bloqueio de injeção configurado para evitar o início de uma injeção na ausência de uma pré-determinada força de compressão entre o segundo conjunto e o primeiro conjunto; um elemento de armazenamento de energia de injeção configurado para absorver e reter uma pré-determinada quantidade de energia de injeção aplicada a uma seringa localizada dentro de pelo menos uma das primeiras e segundas cavidades durante a injeção; um acionador de injeção configurado, com o início de uma injeção, para aplicar a energia da injeção à seringa de modo a aplicar a quantidade pré-determinada de produto de dentro da seringa; um fecho de injeção configurado para indicar ao utilizador se o elemento de bloqueio da injeção está num estado bloqueado; um indicador de finalização da injeção configurado para indicar ao utilizador quando a quantidade pré-determinada de produto é libertada de dentro da seringa; e ou, 21 i) um direcionador de atenção configurado para dirigir a atenção do utilizador para o indicador de finalização da injeção, ii) um elemento para segurar o exterior formado de um material mais macio que a segunda camada exterior e disposto na superfície externa da segunda camada exterior; e cristãs formadas numa superfície externa do componente de aperto exterior de modo a aumentar a fricção entre o elemento de aperto exterior e uma mão humana, ou iii) a cor do indicador de bloqueio de injeção é configurada para substancialmente contrastar com a cor de pelo menos uma das primeiras camadas exteriores e uma segunda camada exterior, e o indicador de bloqueio da injeção é configurado para ser substancialmente blindado do ponto de vista de um utilizador na presença de uma quantidade pré-determinada de força de compressão entre a segunda camada exterior e a primeira camada exterior.

Numa forma de realização adicional do dispositivo divulgado, o dispositivo de assistência à injeção compreendendo adicionalmente: um indicador de acumulação de força de injeção configurado para indicar ao utilizador se pelo menos a quantidade pré-determinada de energia de injeção está armazenada no elemento de armazenamento de energia de inj eção. 22

Numa outra forma de realização do dispositivo divulgado, o dispositivo de assistência à injeção compreendendo adicionalmente: um elemento para segurar o exterior formado de um material mais macio que a segunda camada exterior e disposto na superficie externa da segunda camada exterior; e cristãs formadas numa superficie exterior do componente de aperto exterior de modo a aumentar a fricção entre o elemento de aperto exterior e uma mão humana.

Ainda numa outra forma de realização do dispositivo divulgado, a cor do indicador de bloqueio de injeção é configurada para substancialmente contrastar com a cor de pelo menos uma das primeiras camadas exteriores e uma segunda camada exterior, e o indicador de bloqueio de injeção é configurado para ser substancialmente blindado do ponto de vista de um utilizador na presença de uma quantidade pré-determinada de força de compressão entre a segunda camada exterior e a primeira camada exterior.

Numa forma de realização adicional do dispositivo divulgado, a cor do direcionador de atenção é configurada para substancialmente contrastar com a cor dos componentes localizados próximos, e a forma do direcionador de atenção é configurada para dirigir a atenção do utilizador para o indicador de finalização da injeção.

Esta invenção fornece uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução. De acordo com 23 qualquer das formas de realização dos métodos aqui divulgados, os 20mg de acetato de glatirâmero não formam agregados nos 0,5mL da solução farmacêutica aquosa. Numa forma de realização adicional a solução farmacêutica aquosa tem um pH de 5,5-7,0. Numa outra forma de realização, a solução farmacêutica aquosa é numa seringa pré-cheia.

Esta invenção fornece também uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso na redução da frequência de recidivas num doente humano que sofre com esclerose múltipla recidivante, remitente (EMRR) .

Esta invenção fornece adicionalmente uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso na redução da frequência de recidivas num doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e o qual tem pelo menos uma lesão consistente com esclerose múltipla.

Esta invenção fornece também uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso na redução da frequência de recidivas num doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e que tenha sido determinado estar em risco elevado de desenvolvendo de esclerose múltipla clinicamente definida (EMCD).

Esta invenção fornece uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso na 24 redução da frequência de recidivas num doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e o qual tem pelo menos duas lesões clinicamente silenciosas de IRM caracteristicas de esclerose múltipla.

Esta invenção fornece adicionalmente um uso de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para fabrico de um medicamento para tratar um doente humano que sofre de Esclerose Múltipla Recidivante Remitente (EMRR). A invenção fornece ainda adicionalmente um uso de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para fabrico de um medicamento para tratar um doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e o qual tem pelo menos uma lesão consistente com esclerose múltipla.

Esta invenção fornece também uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso no tratamento de um doente humano que sofreu um primeiro episódio clínico consistente com esclerose múltipla e que tenha sido determinado estar em risco elevado de desenvolvendo de esclerose múltipla clinicamente definida (EMCD).

Esta invenção fornece um uso de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para fabrico de um medicamento para tratar um doente humano que sofreu um primeiro episódio clínico consistente com esclerose 25 múltipla e o qual tem pelo menos duas lesões clinicamente silenciosas de IRM características de esclerose múltipla.

Esta invenção fornece uma composição farmacêutica para uso no tratamento de um doente humano que sofre de Esclerose Múltipla Recidivante Remitente (EMRR) compreendendo uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução.

Esta invenção fornece também uma composição farmacêutica para uso no tratamento de um doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e o qual tem pelo menos uma lesão consistente com esclerose múltipla compreendendo uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução.

Esta invenção fornece um método de tratamento de um doente que sofre de uma forma recidiva de esclerose múltipla que compreende administrar periodicamente ao doente por injeção subcutânea da dose de 20mg de uma composição farmacêutica, em que a injeção subcutânea é administrada através de injeção automática em que a composição farmacêutica que compreende 20mg de acetato de glatirâmero em 0,5mL de solução de modo a tratar assim o doente.

Numa forma de realização dos métodos divulgados, a injeção de 20mg de acetato de glatirâmero em 0,5mL de solução é tão eficaz como a injeção de 20mg de acetato de glatirâmero em l,0mL de solução.

Numa outra forma de realização dos métodos divulgados, os 20mg de acetato de glatirâmero em 0,5mL de solução têm um 26 pH equivalente ao dos 20mg de acetato de glatirâmero em l,0mL de solução.

Ainda numa outra forma de realização dos métodos divulgados, os 20mg de acetato de glatirâmero são completamente solúveis em 0,5 mL de solução.

Esta invenção fornece uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso na diminuição da frequência de exacerbações clinicas ou na redução do número e volume de lesões cerebrais ativas a IRM num doente humano que sofre de Esclerose Múltipla Recidivante Remitente (EMRR).

Esta invenção fornece também uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para uso no retardar do aparecimento de esclerose múltipla clinicamente definida ou diminuir o número e o volume de lesões cerebrais ativas a IRM num doente humano que sofreu um evento desmielinizante único e o qual é considerado estar em risco de desenvolver esclerose múltipla clinicamente definida.

Esta invenção fornece um uso de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para diminuir a frequência de exacerbações clinicas ou e redução do número e volume de lesões cerebrais ativas a IRM num doente humano que sofre de Esclerose Múltipla Recidivante Remitente (EMRR) . 27

Esta invenção fornece também um uso de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mq de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução para atrasar o aparecimento de esclerose múltipla clinicamente definida ou diminuir o número e o volume de lesões cerebrais ativas a IRM num doente humano que sofreu um evento desmielinizante único e o qual é considerado estar em risco de desenvolver esclerose múltipla clinicamente definida.

Esta invenção fornece uma composição farmacêutica para uso no tratamento de um doente humano que sofre de esclerose múltipla recidivante remitente (EMRR) compreendendo uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução.

Esta invenção fornece uma composição farmacêutica para uso no tratamento de um doente humano que sofreu um evento desmielinizante único e o qual é considerado estar em risco de desenvolver esclerose múltipla clinicamente definida compreendendo uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol em solução.

Uma forma de realização do uso, dose unitária ou composição farmacêutica em que os 20mg de acetato de glatirâmero são absorvidos pelo doente após a injeção subcutânea.

Uma outra forma de realização do uso, dose unitária ou composição farmacêutica aqui divulgada, adaptada para injeção subcutânea na porção traseira da parte superior do braço, na área do estomago fora de uma área de cerca de 2 polegadas do umbigo, ao quadrante traseiro exterior superior das nádegas, ou para a área frontal e exterior das 28 coxas 2 polegadas acima do joelho e 2 polegadas abaixo da virilha.

Definições

Como aqui usado, um doente em risco de desenvolver EM (i.e. EM clinicamente definida) é um doente que apresenta qualquer dos fatores de risco conhecidos para a EM. Os fatores de risco conhecidos para a EM incluem qualquer sindrome isolado clinicamente (CIS), um único ataque sugestivo de EM sem uma lesão, a presença de uma lesão (em qualquer dos CNS, PNS, ou bainha de mielina) sem um ataque clinico, fatores ambientais (geográficos, localização, clima, dieta, toxinas, luz solar) (31, 32, 33) , genéticos (variação nos genes que codificam HLA-DRB1, IL7R-alfa e IL2R-alfa) (34, 35), e componentes imunológicos (infeção virai tal como pelo virus Epstein-Barr, alta avidez das células T CD4+, células T CD8+, anti-NF-L, antiCSF114(Glc)) (36, 37, 38) .

Como aqui usado, sindrome isolado clinicamente (CIS) refere-se a 1) um único ataque clinico (aqui utilizado indiferentemente como "primeiro evento clinico" e "primeiro evento desmielinizante") sugestivo de EM, o qual, por exemplo, se apresenta como um episódio de neurite ótica, visão turva, diplopia, movimento rápido involuntário dos olhos, cegueira, perda de equilíbrio, tremores, ataxia, vertigem, imperícia de um membro, falta de coordenação, fraqueza de uma ou mais extremidades, tonicidade do músculo alterada, rigidez muscular, espasmos, formigueiro, parestesia, sensação de queimadura, dores musculares, dor facial, neuralgia do trigémeo, pontadas agudas, dor tipo formigueiro e queimadura, abrandamento da fala, dificuldades na articulação das palavras, alterações no ritmo da fala, disfagia, fadiga, problemas da bexiga 29 (incluindo urgência, frequência, esvaziamento incompleto e incontinência), problemas intestinais (incluindo obstipação e perda de controlo do intestino), impotência, diminuição do estimulo sexual, perda de sensibilidade, sensibilidade ao calor, perda de memória de curto prazo, perda de concentração, ou perda da razão ou raciocinio, e 2) pelo menos uma lesão sugestiva de EM. Num exemplo especifico, o diagnóstico CIS deve ser baseado num único ataque clinico e pelo menos 2 lesões sugestivas de EM medindo 6mm ou mais em diâmetro.

Escala Análoga Visual (VAS):

Como aqui usada, a VAS é um instrumento de medida que tenta medir uma caracteristica que se acredita variar entre uma série de valores e que não pode facilmente ser medida diretamente. A quantidade de dor que um doente sente varia entre um continuo de "ausência de dor" até "pior dor possível". Da perspectiva do doente este espetro parece contínuo; a dor deles não assume pequenos saltos, como uma categorização de nenhuma, fraca, moderada e grave poderia sugerir. A VAS é uma linha horizontal, de 100 mm de comprimento, ancorada pelas palavra descritoras acima em cada extremidade. O doente marca na linha o ponto que sente que representa a sua percepção do seu estado atual. O valor de VAS é determinado pela medida em milímetros a partir da extremidade esquerda da linha até ao ponto que o doente marca.

Como aqui usada, "dor total à injeção referida pelo doente" refere-se à dor que ocorre após a injeção registada numa VAS de 100 mm, em que 0 mm representa "ausência de dor" e 100 mm representam "a pior dor possível." 30

Como aqui usada, "presença de dor imediata" refere-se a quando a dor está presente imediatamente após a injeção, em que os valores da dor registados numa VAS de 100 mm são dicotomizados como ou Ausência de dor=0 (se o valor de VAS é 0-4 mm), ou Dor=l (se o valor de VAS é 5-100 mm). LISRs:

Reações no local da injeção manifestam-se como rubor, prurido, inchaço, e/ou um encaroçamento no sitio da inj eção.

Como aqui usada "injeção subcutânea" refere-se à aplicação de um bólus na área intersticial subjacente à derme de pele.

Recidivas:

As recidivas (também referidas como "exacerbações" ou "exacerbações clinicas") são caracterizadas pela ocorrência de sintomas de disfunção neurológica, que aparecem após um periodo de 30 dias de estabilidade ou melhoria e permanecem durante mais de 24 horas (sem infeção, sem febre). O número de recidivas é analisado usando um modelo de controlo de regressão logística para tratamento e idade. "Taxa de recidiva" é o número de recidivas confirmadas por unidade de tempo. "Taxa de recidiva anualizada" é o valor médio do número de recidivas confirmadas por cada doente multiplicado por 365 e dividido pelo número de dias de estudo do fármaco por cada doente.

Formas de Esclerose Múltipla: Há cinco estados distintos de doença e/ou tipos de EM: 1) esclerose múltipla inicial; 2) esclerose múltipla recidivante remitente (EMRR); 31 3) esclerose múltipla secundária progressiva (EMSP); 4) esclerose múltipla remissiva progressiva (EMRP; e 5) esclerose múltipla primária progressiva (EMPP) A esclerose múltipla benigna é um diagnóstico retrospetivo que é caracterizado por 1-2 exacerbações com recuperação completa, sem incapacidade duradoura e sem progressão da doença durante 10-15 anos após o aparecimento inicial. A esclerose múltipla benigna pode, no entanto, progredir para outras formas de esclerose múltipla.

Doentes que sofrem de EMRR tiveram exacerbações esporádicas ou recidivas, assim como periodos de remissão. As lesões e evidência de perda axonal podem ou não ser visíveis na IRM nos doentes com EMRR. A EMSP pode evoluir a partir de EMRR. Os doentes que sofrem de EMSP têm recidivas, um grau de diminuição da recuperação durante as remissões, remissões menos frequentes e déficits neurológicos mais pronunciados que os doentes de EMRR. Ventrículos aumentados, que são marcadores da atrofia dos corpos calosos, linha média central e da medula espinhal, são visíveis no IRM dos doentes com EMSP. A EMPP é caracterizada por uma progressão de déficits neurológicos aumentados sem ataque ou remissões distintos. Lesões cerebrais, danos na espinal medula difusos e evidência de perda axonal são evidentes em doentes no IRM de doentes com EMPP. A EMPP tem periodos de exacerbações agudas enquanto que prosseguem ao longo de um período de aumento de déficits neurológicos sem remissões. As lesões são evidentes no IRM de doentes que sofrem de EMRP (28). 32

Um síndrome isolado clinicamente (CIS) é um único ataque monosimtomático compatível com EM, tais como neurite ótica, sintomas do tronco cerebral, e mielite parcial. Doentes com CIS que sofrem um segundo ataque clinico são geralmente considerados como tendo Esclerose Múltipla Clinicamente Definida (EMCD). Mais de 80 porcento dos doentes com um CIS e lesões no IRM vão desenvolver EM, enquanto que aproximadamente 20 porcento têm um processo autolimitado (29, 30) . A esclerose múltipla pode apresentar-se com neurite ótica, visão turva, diplopia, movimento rápido involuntário dos olhos, cegueira, perda de equilíbrio, tremores, ataxia, vertigem, imperícia de um membro, falta de coordenação, fraqueza de uma ou mais extremidades, tonicidade do músculo alterada, rigidez muscular, espasmos, formigueiro, parestesia, sensação de queimadura, dores musculares, dor facial, neuralgia do trigémeo, pontadas agudas, dor tipo formigueiro e queimadura, abrandamento da fala, dificuldades na articulação das palavras, alterações no ritmo da fala, disfagia, fadiga, problemas da bexiga (incluindo urgência, frequência, esvaziamento incompleto e incontinência), problemas intestinais (incluindo obstipação e perda de controlo do intestino),impotência, diminuição do estímulo sexual, perda de sensibilidade, sensibilidade ao calor, perda de memória de curto prazo, perda de concentração, ou perda da razão ou raciocínio.

Formas de Recidiva de Esclerose Múltipla: O termo EM recidivante inclui: 1) doentes com EMRR; 2) doentes com EMSP e recidivas sobrepostas; e 33 3) doentes com CIS que mostram disseminação da lesão nos subsequentes scans de IRM de acordo com os critérios de McDonald.

Como aqui usado, formas recidivantes de esclerose múltipla incluem: Esclerose múltipla recidivante remitente (EMRR), caracterizada por episódios agudos imprevisíveis de disfunção neurológica (recidivas) , seguidos por recuperação variável e períodos de estabilidade clínica; EM Secundária Progressiva (EMSP), em que os doentes com EMRR desenvolvem deterioração sustentável com ou sem recidivas superimpostas; e

Esclerose Múltipla Primária Progressiva Recidivante (PEMRP) ou Esclerose Múltipla Recidivante Progressiva (EMRP), uma forma incomum em que os doentes que desenvolvem uma deterioração progressiva desde o início podem também desenvolver recidivas mais tarde.

Como aqui usado, "cerca de" no contexto de um valor numérico ou média de intervalo ±10% do valor numérico ou do intervalo citado ou reivindicado.

Como aqui usado, "lesões cerebrais ativas no IRM" referem-se a lesões cerebrais ativas identificadas nos scans de Imagem por Ressonância Magnética (IRM). EXEMPLO 1:

Avaliação da dor à injeção referida pelo indivíduo associada a injeções de uma formulação de GA a 20mg/0,5mL.

Um estudo multicêntrico, casualizado, de dois braços, de cruzamento único foi realizado para comparar a dor referida pelo indivíduo de GA 20mg/l,0mL (Fl) versus GA 20mg/0,5mL 34 (F2) administrado subcutaneamente em indivíduos com EMRR. A segurança e tolerância da formulação F2 foram também avaliadas. Os indivíduos receberam as duas doses uma vez por dia de modo cruzado, para uma duração total de tratamento de cinco (5) semanas. A dor da injeção relatada pelo indivíduo foi registada diariamente. 0 objetivo primário foi a diferença diária na dor da injeção relatada pelo indivíduo que ocorre imediatamente após a injeção, para as duas formulações de GA (F1 versus F2), como registado numa VAS de 100 mm. Os objectivos secundários incluíram: • Comparar a dor da injeção relatada pelo indivíduo associada às injeções de F1 versus F2 5 minutos depois da injeção. • Comparar a presença ou ausência de Reações no Local da Injeção referidas pelo indivíduo (LISRs) e o grau de gravidade com as injeções de F1 versus F2 dentro do período de 5 minutos a seguir à injeção. • Comparar a presença ou ausência de LISRs referidas pelo indivíduo e o grau de gravidade com injeções de F1 versus F2 que ocorrem dentro do período de 24 horas a seguir à injeção.

MÉTODOS

Na triagem, a todos os indivíduos (e/ou cuidadores, se aplicável) foi disponibilizada informação sobre o manual de injeção, sítio de rotação e gestão da reação do sítio da injeção. O estudo consistiu de um período de decurso de sete dias antes de um período de 14 dias de tratamento com F1 ou F2 (Período 1) e cruzado para um período adicional de tratamento de 14 dias com o tratamento alternativo (Período 2) . Havia quatro visitas planeadas de estudo: Visita 1 (triagem), Visita 2, Visita 3, e Visita 4 (fim do estudo). 35

Os 148 indivíduos foram casualizados tanto para a Sequência F1/F2 (n=76) como para a Sequência F2/F1 (n=72) . Um total de 147 (99,3%) indivíduos receberam a medicação de estudo e foram analisados como a população de segurança; um total de 144 (97,3%) indivíduos qualificados para a população que é intenção tratar (ITT) e 139 (93,9%) indivíduos para a população de protocolo (PP). Dos 148 indivíduos casualizados, 142 (95,9%) indivíduos completaram o estudo. As razões para a descontinuidade foram a retirada de consentimento (5 indivíduos [3,4%]) e a violação do protocolo (1 [0,7 %] indivíduo). Cinco indivíduos foram excluídos da população PP devido a desvios em relação ao protocolo de não cumprimento do tratamento, tomada da medicação proibida, e não cumprirem os critérios de inclusão.

Justificativa para Delineamento do Estudo, Dose e População 0 objetivo do estudo foi fornecer dados comparativos entre uma nova formulação de 20 mg/0,5 mL (F2) de GA e o perfile conhecido da formulação correntemente existente no mercado de 20 mg/1,0 mL (Fl). Este estudo foi realizado em indivíduos com EMRR que receberam a formulação correntemente comercializada de GA (Fl) durante um mínimo de 90 dias.

Este estudo foi delineado para comparar a dor referida pelo indivíduo associada com a injeção da formulação de 20 mg/1,0 mL (Fl) de GA versus uma nova formulação de 20 mg/0,5 mL de GA (F2) imediatamente após e cinco minutos a seguir às injeções. Adicionalmente, o estudo comparou a presença de reações no local da injeção (LISRs), a gravidade das LISRs presentes e efeitos adversos. As provas foram recolhidas para a média da segurança da formulação dos 20 mg/0,5 mL. 36 0 delineamento de estudo cruzado foi escolhido para permitir a cada indivíduo elegível usar as formulações de 20 mg/1,0 mL e 20 mg/0,5 mL durante períodos de tempo comparáveis. As duas semanas da duração de cada período de cruzamento foi o comprimento suficiente para determinar se existem diferenças entre as duas formulações, tal como definido pelos resultados de estudos. Cada indivíduo serviu como o seu próprio controlo, deste modo, reduzindo a variabilidade do indivíduo e aumentando o poder estatístico da comparação das duas formulações. Não foi possível neste estudo o ensaio cego devido à capacidade dos indivíduos detetarem as diferenças de volume de cada formulação. A ausência de ensaio cego neste estudo foi uma limitação conhecida.

Estudo da População

Os 148 indivíduos que cumpriram os critérios de inclusão/exclusão foram inscritos.

Critérios de Inclusão

Os indivíduos devem ter cumprido todos os seguintes critérios de inclusão de modo a serem elegíveis para o estudo: • Indivíduos > 18 anos de idade com um diagnóstico de EMRR. • Injetam presentemente 20mg/l,0 mL de GA por dia subcutaneamente (SC) durante um mínimo de 90 dias utilizando o autoject®2 para seringa de vidro ou através de uma técnica de injeção manual. • Na disposição de mudar do autoject®2 para seringa de vidro para a técnica de injeção manual ou continuando com a técnica de injeção manual durante o decurso do estudo. 37 • Na disposição e capaz de ser treinado numa rotação de injeção em sete sitios. 0 indivíduo deve estar disposto a cumprir um plano de rotação de um mínimo de cinco sítios de injeção durante o estudo. • Na disposição e capaz de completar todos os procedimentos e avaliações relacionadas com o estudo. • Na disposição de continuar a seguir a preparação do sitio da injeção normal e técnicas de gestão das LISR adjuntivas de rotina. • Na disposição e capaz de fornecer informação de consentimento informado por escrito.

Critérios de exclusão

Os indivíduos que cumpriram os seguintes critérios de exclusão não foram elegíveis para participação no estudo: • A usar presentemente ou tratado com outra terapia de imunomodulação (IMT) em conjunção com o GA nos 30 dias antes da triagem para este estudo. • A usar presentemente períodos intermitentes ou pulsados de corticosteróides por qualquer via de administração nos 30 dias antes da triagem para este estudo (Os corticosteróides são proibidos durante a duração deste estudo.). • A usar presentemente um fármaco de investigação ou a usar um tratamento com qualquer agente de investigação nos 30 dias antes da triagem para este estudo. • Presença ou história de necrose da pele. • Situação dermatológica extensiva conhecida que possa ser um fator de confusão. • Grávida ou a pensar engravidar ou a amamentar. • Qualquer condição física que prejudique a capacidade de ser injetada num mínimo de rotação de cinco (5) sítios. 38 • Incapaz de ou sem intensão de fazer um diário completo. • Uso de qualquer outra medicação parentérica [e.g., intramuscular (IM), SC, intravenosa (IV), etc.] tanto actualmente como nos últimos 30 dias antes da triagem para este estudo. • Quaisquer outras condições médicas ou psiquiátricas que tornem o indivíduo inadequado para esta investigação, como determinado pelo Investigador. • Participação anterior neste estudo.

Descontinuação Precoce do Tratamento

Uma visita de final de estudo foi completada para todos os indivíduos que prematuramente descontinuaram o estudo. Isto incluiu os indivíduos que foram triados e receberam pelo menos uma dose do fármaco do estudo, incluindo o periodo de execução.

Critérios para Descontinuação Precoce do Tratamento

As seguintes ocorrência/critérios foram considerados razões suficientes para um indivíduo descontinuar a medicação do estudo: • O indivíduo retirou o consentimento • O responsável pediu que o indivíduo fosse retirado • Solicitação do médico ou do investigador de cuidados primários • Violação/não cumprimento do protocolo • Perda de seguimento/falha de retorno • Evento adverso (AE) • Gravidez • Morte • Insucesso do tratamento 39 • Outro

Se um indivíduo descontinuado precocemente se recusa a continuar no estudo de acordo com o calendário de visitas e se existia um AE na última visita, o indivíduo foi seguido até a condição médica retornar ao original ou até ser considerada estável ou crónica. Se um indivíduo foi retirado devido a AEs, as seções do AE apropriadas do formulário de relato do caso (CRF) foram completadas e o gestor ou o monitor clínico foram imediatamente informados de qualquer retirada.

Em casos de manifestação de um grau severo de intolerância ao fármaco do estudo e/ou da ocorrência de exacerbação, o indivíduo foi descontinuado prematuramente segundo o critério do investigador e o indivíduo foi seguido até à estabilização das condições acima mencionadas. Indivíduos que se retiraram do estudo precocemente foram substituídos segundo o critério do responsável.

Disposição dos Indivíduos A Tabela 1 sumariza a disposição dos indivíduos no estudo. Todos os 148 indivíduos triados foram casualizados quer quanto à Sequência F1/F2 (n=76) ou à Sequência F2/F1 (n=72). Ao todo, 142 (95,9%) indivíduos completaram o estudo. Seis (4,1%) indivíduos descontinuaram o estudo; 5 [3,4%] indivíduos devido à retirada do consentimento e 1 [ 0,7 %] indivíduo devido a violação do protocolo (0 indivíduo 19/03 foi casualizado apesar de não reunir os critérios de inclusão). 40

Tabela 1: Disposição dos Indivíduos, Indivíduos Triados

Sequência F1/F2 (N=76) Sequência F2/F1 (N=72) Total (N=148) Triados [1] 76 72 148 Casualizados [n (%)] 76 (100,0) 72 (100,0) 148(100,0) Segurança [n (%)] [2] 76 (100,0) 71 (98,6) 147 (99,3) População que se pretende tratar [n(%)][3] 73 (96,1) 71 (98,6) 144 (97,3) População por protocolo [n(%)][4] 70 (92,1) 69 (95,8) 139 (93,9) Estudo completado [n (%)] 73 (96,1) 69 (95,8) 142 (95,9) Estudo Descontinuado [n (%)] 3 (3,9) 3 (4,2) 6 (4,1) Razão Principal para Descontinuação [n(%)] Violação/não cumprimento do Protocolo 0 (0,0) 1 (1,4) 1 (0,7) Outro 3 (3,9) 2 (2,8) 5 (3,4) Fl=20mg/1,0 mL de formulação de GA; F2=20mg/0,5 mL de formulação de GA; GA=acetato de glatirâmero.

Nota: 0 número de triados foi usado para o número de casualizados em percentagem. O número de casualizados foi usado como denominador para todas as outras percentagens.

[1] Indivíduos Triados refere-se àqueles indivíduos que foram triados e assinaram um termo de informação de consentimento.

[2] População de Segurança inclui todos os indivíduos que receberam pelo menos uma injeção após triagem.

[3] A população ITT consistiu em todos os indivíduos casualizados com pelo menos uma observação de base, em que a linha de base é considerada como sendo o fim do período imediatamente antes do Período 1.

[4] População Por Protocolo consistiu de todos os indivíduos que completaram ambos os períodos de estudo sem desvios/violações de protocolos importantes.

Demografia dos Indivíduos A Tabela 2 sumariza a demografia dos indivíduos da população de segurança. Globalmente, a população era predominantemente feminina (81,0%) e branca (90,5%) . A média de idade da população era de 46,0 anos com um intervalo entre 22 até 71 anos. Os grupos de indivíduos que receberam a Sequência F1/F2 e a Sequência F2/F1 eram compráveis nas características demográficas. 41

Tabela 2: Demografia dos Indivíduos, População de Segurança

Sequência Sequência Total (N=147) E1/F2 (N=76) F2/F1 (N=71)

Idade (anos) N 76 71 147 Média 45,1 46,9 46,0 Desvio padrão 10,64 9,64 10,17 Mediana 45,0 48,0 47,0 Mínimo, máximo 24,71 22,63 22,71 Género [n(%) ] Masculino 15 (19,7%) 13 (18,3%) 28 (19,0%) Feminino 61 (80,3%) 58 (81,7%) 119 (81,0%) Raça [n (%) ] Asiático/ Oriental 0 (0,0%) 1 (1,4%) 1 (0,7%) Preto ou Afroamericano 2 (2,6%) 4 (5,6%) 6 (4,1%) Branco 71 (93,4%) 62 (87,3%) 133 (90,5%) Outro 3 (3,9%) 4 (5,6%) 7 (4,8%) Reso (kg) N 76 71 147 Média 85,6 77,4 81,6 Desvio padrão 20,07 20,82 20,78 Mediana 85,5 76,0 80,0 Mínimo, máximo 40,137 48, 128 40, 137 Altura (cm) N 76 71 147 Média 167,1 167,1 167,1 Desvio padrão 9,36 8,22 8,80 Mediana 165,0 166,1 165,0 Mínimo, máximo 150,196 152, 191 150,196 Fl=2Qmg/l,0 mL de formulação de GA; F2=2Qmg/0,5 mL de formulação de GA; GA=acetato de glatirâmero

Produtos Medicinais de Investigação/Fármacos de estudo

Tratamentos administrados A injeção de GA é uma solução límpida, incolor a levemente amarelo, estéril, não pirogénica para injeção subcutânea. É fornecida como um PFS de uso único. 0 produto médico comercializado, Copaxone®, contem 20mg de GA e 40mg de manitol em 1,0 mL de água por injeção. O produto medicinal de investigação testado (IMP) contém 20mg de GA e 20mg de manitol em 0,5 mL de água por injeção. GA é o nome usado para designar o componente ativo do Copaxone®. É o sal de acetato de uma mistura de polipéptidos sintéticos composto por quatro aminoácidos: L-alanina, ácido L-glutâmico, L-lisina e L-tirosina numa proporção específica e com um peso molecular médio de 5.000 - 9000 Daltons. 42

Descrição dos Produtos/Fármacos de estudo Medicinais da Investigação

Duas concentrações de injeção de GA foram usadas neste estudo:

Formulação 1 (Fl) : 20mg/l,0 mL de injeção de GA comercializada como Copaxone®; e

Formulação 2 (F2): 20mg/0,5 mL de injeção de GA (F2). A Teva Pharmaceutical Industries Ltd., Israel, foi responsável pelo fabrico do Copaxone®, de acordo com os princípios das Boas Práticas de Fabrico (GMP) e diretrizes aplicáveis ao IMP. A embalagem, rotulagem, e distribuição da medicação e materiais de estudo, foram realizadas pela:

Aptuit 10245 Hickman Mills Drive Kansas City, MO 64137

Os fármacos de estudo foram embalados e transportados em caixas de armazenamento adequadas. O fármaco de estudo foi examinado imediatamente após a chegada ao centro de estudo. Se os materiais do fármaco aparentavam estar estragados, o responsável era contactado imediatamente. O kit individual de cada indivíduo não devia estar aberto. O selo inviolável devia permanecer intacto até o kit ser aberto quando era fornecido ao indivíduo com o fármaco de estudo e as instruções.

Cada transporte de materiais do fármaco para o estudo continha uma guia de transporte para acompanhar e manter um permanente e rigoroso registo de inventário. Quando o material transportado foi recebido, o 43 investigador/coordenador/farmacêutico acusaram a recepção. Os materiais do fármaco devem ser mantidos numa área de armazenamento segura, de acesso limitado, refrigerada (2°C 8°C) e com temperatura controlada. Somente o pessoal autorizado teve acesso aos centros de estudo de fármacos.

Os fármacos de estudo foram dispensados aos indivíduos no centro de estudo por uma pessoa autorizada pelo investigador do estudo a cada visita agendada. As instruções relativas ao armazenamento do fármaco de estudo foram fornecidas ao indivíduo. 0 indivíduo devolveu todo o fármaco de estudo não usado em cada visita. 0 investigador ou alguém indigitado foi responsável por realizar a contabilização do fármaco de estudo. Método de Atribuição de Indivíduos aos Grupos de Tratamento

Os indivíduos foram distribuídos aleatoriamente numa razão de atribuição de 1:1 para uma das duas sequências de fármaco; os fármacos de estudo foram distribuídos ao doente pela ordem de sequência (F1/F2 ou F2/F1). O estudo estratificado de blocos casualizados foi feito de acordo com um calendário gerado por computador para assegurar que os indivíduos eram distribuídos igualmente entre as sequências de fármaco.

Seleção das doses de estudo 0 uso clínico de GA em doses de 20mg/mL (20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol em 1,0 mL de água por injeção) uma vez por dia é indicado para reduzir a frequência de recidivas em indivíduos com EMRR. No entanto, reações no sítio da injeção, incluindo dor, foram observados em ensaios clínicos de GA como sendo as reações adversas mais frequentes e foram referidas pela maioria dos indivíduos que receberam GA. Portanto este estudo foi 44 delineado para ver se a redução do volume de injeção poderia conduzir a uma diferença na dor associada com as injeções e as reações no sitio da injeção. Por isso, a formulação testada continha 20mg de GA e 20mg de manitol em 0,5 mL de água por injeção.

Seleção do Tempo e da Dose para cada Indivíduo

Indivíduos injetaram manualmente o GA (F1 ou F2) uma vez por dia durante 14 dias de tratamento depois cruzados para a outra formulação durante mais 14 dias de tratamento. Não houve instruções especificas quanto ao tempo e dosagem.

Medicações Anteriores e Concomitantes

Todas as medicações concomitantes tomadas até 30 dias antes da triagem foram registadas.

Medicações Anteriores:

As medicações anteriores foram referidas como qualquer medicação tomada antes da primeira injeção da medicação de estudo. As seguintes medicações não foram permitidas 30 dias antes da triagem: • Terapias imunomoduladoras (IMT); • corticosteróides por qualquer via; • fármacos ou agentes de investigação; e • quaisquer outras medicações parentéricas (e.g., IM, SC, IV, etc.)

As medicações anteriores para a população de segurança estão sumariadas na Tabela 3 a seguir. Todos os indivíduos casualizados tinham recebido medicações anteriores. Por predefinição, todos os indivíduos estavam a acetato de glatirâmero (GA) antes de entrarem no estudo. O doente 11/02 inadvertidamente teve a data de fim de GA assinalado 45 como no mesmo dia em que iniciou o fármaco de estudo o que resultou em que o GA não fosse assinalado como uma medicação anterior mas sim como medicação concomitante.

Tabela 3: Medicações anteriores, População de segurança

Classe de Fármaco Termo preferido [n(%)] Sequência F1/F2 (N=76) Sequência F2/F1 (N=71) Total (N=147) Qualquer medicação anterior 76 (100,0%) 71 (100,0%) 147 (100,0%) Antibióticos 0 (0,0%) 1 (1,4%) 1 (0,7%) Hidrocloreto de clindamicina 0 (0,0%) 1 (1,4%) 1 (0,7%) Simpatomiméticos de ação central 1 (1,3%) 0 (0,0%) 1 (0,7%) Hidrocloreto de metilfenidrato 1 (1,3%) 0 (0,0%) 1 (0,7%) Modafinil 1 (1,3%) 0 (0,0%) 1 (0,7%) Derivados de Imidazole e Triazole 0 (0,0%) 1 (1,4%) 1 (0,7%) Lotrisona 0 (0,0%) 1 (1,4%) 1 (0,7%) Outros antieméticos 0 (0,0%) 1 (1,4%) 1 (0,7%) Prometazina 0 (0,0%) 1 (1,4%) 1 (0,7%)

Fl=20mg/1,0 mL de formulação de GA; F2=20mg/0,5 mL de formulação de GA

Nota: Medicações anteriores foram codificadas usando o Dicionário de Fármacos da WHO (versão 200809) n = o número de indivíduos que referem uso da medicação e o denominador para as percentagens é a contagem de população de segurança.

Nota: Para o Acetato de Glatirâmero, o Doente 20-06 devolveu toda a medicação de estudo um dia após a triagem e a retirada de consentimento. Portanto este doente não é incluído na contagem como uso anterior do acetato de glatirâmero porque não há data de paragem. 100% dos doentes estavam a Acetato de Glatirâmero (GA) antes da entrada no estudo. O doente 11-02 inadvertidamente tem a data de finalização do GA listado no mesmo dia como no início do fármaco de estudo resultando em que o GA não é listado como medicação anterior mas como medicação concomitante.

Medicações concomitantes

Medicações concomitantes com qualquer medicação tomada referidas após a primeira injeção da medicação de estudo, incluindo as medicações que começaram antes do inicio do 46 estudo e continuadas no estudo. Todas as medicações foram permitidas exceto para as medicações listadas abaixo.

As seguintes medicações concomitantes não foram permitidas durante o estudo: • terapias imunomoduladoras (IMT); • corticosteróides por qualquer via; • agentes ou fármacos da investigação; e • quaisquer outras medicações parentéricas (e.g., IM, SC, IV, etc.) A Tabela 4 sumariza as medicações concomitantes usadas durante o estudo por >5% dos indivíduos na população de segurança. As classes de fármaco mais frequentemente usadas eram multivi taminas (27,8% durante o uso de cada formulação), inibidores seletivos da recaptação da serotonina (21,5% durante 20mg/l,0 mL de GA e 22,9% durante 20mg/0,5 mL de GA), outros antidepressivos (26,4% durante 20mg/l,0mL de GA e 25,7% durante 20mg/0,5 mL de GA), derivados da benzodiazepina (21,2% durante 20mg/l,0 mL de GA e 22,9% durante 20mg/0,5 mL de GA), e derivados do ácido propiónico (21,5% durante o uso de cada formulação). 47

Tabela 4: Medicações concomitantes Indivíduos), População de Segurança (Usadas por >5% dos Classe de fármaco Termo preferido [n (%) ] Período de execução (N=L47) 2Qmg/l,0 mL de GA. (N=L44) 2Qmg/0,5 mL de GA (N=144) Qualquer medicação canconitante 144 (98,0%) 141 (97,9%) 141 (97,9%) Inibidores ACE, Dor 13 (8,8%) 12 (8,3%) 12 (8,3%) Lisinopril 8 (5,4%) 7 (4,9%) 7 (4,9%) Anilidas 18 (12,2%) 19 (13,2%) 20 (13,9%) Paracetamol 10 (6,8%) 10 (6,9%) 10 (6,9%) Derivados da Benzodiazepina 34 (23,1%) 12 32 (22,2%) 12 33 (22,9%) Alprazolame (8,2%) (8,3%) 12 (8,3%) Clonazepame 9 (6,1%) 9 (6,3%) 9 (6,3%) Cálcio 22 (15,0%) 22 (15,3%) 22 (15,3%) Cálcio 15 (10,2%) 15 (10,4%) 15 (10,4%) Sirrpataniméticos de ação central 26 (17,7%) 23 (16,0%) 23 (16,0%) Modafinil 18 (12,2%) 14 (9,7%) 14 (9,7%) Multivitaminas, Outras Caribinações 41 (27,9%) 40 (27,8%) 40 (27,8%) Multivitaminas 41 (27,9%) 40 (27,8%) 40 (27,8%) Outros Analgésicos e Antipiréticos 23 (15,6%) 23 (16,0%) 23 (16,0%) Gabapentina 23 (15,6%) 23 (16,0%) 23 (16,0%) Outros Antidepressivos 39 (26,5%) 38 (26,4%) 37 (25,7%) Hidrocloreto de Bupropiona 10 (6,8%) 10 (6,9%) 10 (6,9%) Hidrocloreto de Duloxetina 13 (8,8%) 13 (9,0%) 12 (8,3%) Outros Antiepilépticos 22 (15,0%) 20 (13,9%) 20 (13,9%) Topiramato 8 (5,4%) 7 (4,9%) 7 (4,9%) Outros Agentes de Ação Central 22 (15,0%) 20 (13,9%) 20 (13,9%) Baclofeno 16 (10,9%) 14 (9,7%) 14 (9,7%) 48 (cont.)

Classe de fármaco Período de 20mg/l,0 20mg/0,5

Termo preferido [n (%) ] execução mL de GA mL de GA (N=147) (N=144) (N=144)

Outros Agentes Modificadores de Lípidos 30 (20,4%) 30 (20,8%) 30 (20,8%) Óleo de peixe 26 (17,7%) 26 (18,1%) 26 (18,1%) Inibidores da Agregação de Plaquetas Excluindo Heparina 24 (16,3%) 22 (15,3%) 22 (15,3%) Ácido Acetilsalicílico 20 (13,6%) 18 (12,5%) 18 (12,5%) Derivados do Ácido Propiónico 32 (21,8%) 31 (21,5%) 31 (21,5%) Ibuprofeno 27 (18,4%) 26 (18,1%) 26 (18,1%) Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina 33 (22,4%) 31 (21,5%) 33 (22,9%) Fluoxetina 11 (7,5%) 11 (7,6%) 11 (7,6%) Tiazidas, Planas 8 (5,4%) 9 (6,3%) 9 (6,3%) Hidroclorotiazida 8 (5,4%) 9 (6,3%) 9 (6,3%) Hormonas da Tiróide 18 (12,2%) 18 (12,5%) 18 (12,5%) Levotiroxina Sódica 12 (8,2%) 12 (8,3%) 12 (8,3%) Vitamina D e Análogos 27 (18,4%) 27 (18,8%) 28 (19,4%) Ergocalciferol 25 (17,0%) 25 (17,4%) 26(18,1%) ACE= Enzima conversora de angiotensina; GA=acetato de glatirâmero

Contabilização e Conformidade

Os registos de contabilização do fármaco de estudo foram mantidos no site em cada momento. 0 número de identificação do indivíduo, a data, código do lote, data de validade e quantidade do fármaco de estudo dispensado e a data e quantidade do fármaco de estudo devolvido pelo indivíduo foram registados. 0 fármaco de estudo devolvido foi anotado nos impressos apropriados de inventário. 49

Na conclusão do estudo, todos os fármacos de estudo não usados foram devolvidos ao responsável ou a alguém indicado pelo responsável para destruição. A prova da destruição foi disponibilizada no site e na Gestão Clinica. Os materiais auxiliares não foram devolvidos.

Ao individuo foi solicitado que devolvesse todas as seringas do estudo não usadas, na caixa original, ao local do estudo em todas as visitas. A conformidade com o regime de dosagem foi determinada realizando a contabilização do fármaco de estudo devolvido. 0 número de seringas devolvidas foi contabilizado e registado pelo pessoal local. 0 número de indivíduos, número de casualização, quantidade do fármaco de estudo devolvido pelo individuo e a data da visita foram registados pelo pessoal do local. A conformidade com o regime de dosagem para cada periodo foi determinada realizando a contabilização das seringas do fármaco de estudo devolvidas. A conformidade foi computorizada como o verdadeiro número de injeções usadas (fornecidas menos devolvidas) divido pelo número de esperado de injeções (número de dias no periodo) vezes 100 porcento. Os indivíduos com conformidade >=75% foram considerações conformes. A conformidade da medicação foi bastante alta neste ensaio com a percentagem de indivíduos que mostraram 100% de conformidade igual a 94,4% seguido a dose dos 20mg/0,5 mL e 91,7% seguindo a dose de 20mg/l,0 mL de GA.

Condução do estudo

Períodos de estudo

50 Os indivíduos foram vistos e avaliados de acordo com o seguinte calendário de avaliação do estudo da Tabela 5. Tabela 5: Calendário de Período de Período 1 (2 Período 2 Fim do avaliação Triagem e semanas + 3 (2 semanas estudo/ Execução1 (1 dias) + 3 dias) Descontinuaçã Semana + 2 dias) o precoce Procedimento do estudo Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Informação de Consentimento2 e Demografia X História médica e Uso de X Medicação Critérios de Elegibilidade X Casualização X Exame Neurológico Padrão e Físico X X Sinais vitais3, peso e altura X X4 X4 X4 Avaliações de Laboratório5 X6 X X Treino/revisão da técnica de X X X injeção manual Diário Fornecimento/ Revisão X X X Fármaco fornecido X X X Dias de injeção de estudo X7 X7 X' Diário completo do Indivíduo X X X Diário de revisão/ recuperação e contabilização do fármaco X X X X Registo de AEs de medicações X X X concomitantes_ L0 início da corrida no período foi o dia da primeira dose do fármaco de estudo foi toirado. O período de execução foi para sete dias + 2 dias. 2Consentimento ocorreu antes a realização de quaisquer atividades ou avaliações de estudo 3Sinais Vitais incluíram: temperatura, pulso, pressão arterial ^peso foi obtido na Visita 1 e Visita 4. A altura foi semente obtido na Visita 1 (Triagem) 5As avaliações de Laboratório incluíram: hematologia, química clinica e análise da urina 6Incluído o teste de gravidez na urina para as mulheres em idade fértil 7Se possível, a primeira injeção do fármaco de estudo para cada período de tratamento era para ser observada na clínica, juntamente ccm a revisão das páginas do diário concluídas no primeiro dia Fonte: Apêndice 16.1

Plano Pormenorizado do Estudo

Visita 1-Triagem 51

Antes de realizar quaisquer atividades/avaliações do estudo, o indivíduo foi longamente informado acerca de todos os aspetos do estudo, incluindo a calendarização das visitas e as atividades do estudo, e teve de assinar o consentimento informado. Foi dada ao indivíduo uma cópia do consentimento informado.

Os procedimentos de triagem consistiram em: • Os indivíduos assinam formulário de consentimento informado aprovado do Conselho de Revisão Institucional (CRI) antes de quaisquer procedimentos de estudo serem efetuados. • Atribuir ao indivíduo um número de estudo. • Obter e registar a história médica do indivíduo, incluindo documentação do diagnóstico de EMRR. • Registar todas as medicações usadas nos últimos 30 dias, incluindo aqueles para EM. Registo da indicação, dose, calendário de administração de dose e datas de início/partida ou em curso. • Registar os sinais vitais (temperatura, pulso, pressão sanguínea), incluindo altura e peso. • Completar o exame físico, incluindo: aspeto geral, pele, cabeça, olhos, orelhas, nariz e garganta (HEENT), pulmões, coração, abdómen, e sistema músculo-esquelético . • Completar exame neurológico padrão, incluindo o seguinte: estado mental, pupila e fundo, nervos cranianos, exame motor, marcha (se não de cadeira de rodas), coordenação de reflexos e função sensorial.

• Tirar sangue e recolher urina para testes clínicos de laboratório. As mulheres em idade fértil têm um β-HCG 52 da urina para detetar a gravidez. As mulheres grávidas não podem ser incluídas no estudo. • Instruir o indivíduo no seguinte: o Técnica de injeção manual. Os indivíduos foram instruídos para continuar a usar o seu processo normal para preparar uma injeção, tal como o uso de gelo ou aquecimento antes de ou imediatamente após a injeção. 0 pessoal local explica a importância de ser consistente na sua técnica de injeção para as próximas 5 semanas, o Sete dias, sete sítios de rotação de injeção (mínimo de cinco sítios de rotação de injeção), e o Preenchimento do diário. • Casualizar os indivíduos para receberem o fármaco de estudo para o período de execução. A casualização foi determinada de acordo com um esquema de casualização gerado por computador. 0 kit do fármaco de estudo menos enumerado, disponível no local foi distribuído a um número casualizado de indivíduos. Esta informação foi registada no registo de contabilização do fármaco e no CRF. • Fornecer o indivíduo com o fármaco de estudo (10 seringas pré-cheias [PFS] de Fl) . Cada indivíduo foi atribuído o número mais baixo do kit do fármaco de estudo disponível no local. • Fornecer o indivíduo com um diário. • Se possível, observar o indivíduo a administrar manualmente a sua primeira dose do fármaco de estudo na clínica e o preenchimento de seu diário. • Instruir o indivíduo para contactar a clínica no caso de qualquer alteração na sua situação médica, ou em quaisquer AEs. • Agendar o indivíduo para retornar à clínica sete dias a partir do dia da visita ( + 2 dias) e a devolver o 53 diário completo dele/dela e o fármaco de estudo não usado. A Visita 1 (triagem) e o primeiro dia de dosagem para o Período de Execução podem ocorrer no mesmo dia. Se o primeiro dia de dosagem não puder ser feito durante a visita de triagem, o primeiro dia de dosagem deve ser feito dentro dos dois dias após a triagem. 0 primeiro dia de dosagem foi capturado no CRF (periodo de execução).

Período de execução: 0 periodo de execução foi sete (+ dois) dias. Os indivíduos foram tratados com F1 durante o período de execução. 0 primeiro dia do período de execução foi o primeiro dia de dosagem com o fármaco de estudo e continuado durante sete dias. Os procedimentos do período de execução para o indivíduo consiste em: • Injeção diária da medicação de estudo • Realização diária do diário do indivíduo

Visita 2 - Período 1: A Visita 2 ocorreu sete (+ dois) dias após a data do primeiro dia de dosagem no período de execução.

Os procedimentos da Visita 2 consistirem em: • Registar os sinais vitais (temperatura, pulso, pressão sanguínea). • Recolher e rever o diário preenchido com o indivíduo. Se faltava qualquer ponto de dados, as instruções para completar o diário foram revistas com o indivíduo. • Rever com o indivíduo a sua técnica de injeção manual, e a rotação de sete sítios. 54 • Registar quaisquer interrupções do fármaco de estudo de dosagem. Contagem e registo do número de seringas não usadas que foram dispensadas na visita 1. • Registar todas as medicações concomitantes e eventos adversos. • Fornecer o indivíduo com o fármaco de estudo durante o Periodo 1 (20 PFS de F1 ou F2). • Fornecer o indivíduo com o diário para o Periodo 1. • Se possivel, observar o indivíduo a administrar a sua primeira dose do fármaco de estudo, durante o Periodo 1, na clinica e preenchimento do seu diário. • Instruir o indivíduo para contactar a clínica no caso de qualquer alteração na sua situação médica, ou o aparecimento de quaisquer AEs. • Calendarizar o indivíduo para regressar à clínica 14 dias depois do dia da visita (+ três dias) e a devolver o seu diário dele/dela preenchido e o fármaco de estudo não usado.

Período 1, (14 dias) :

Procedimentos do período um (1) para o indivíduo consistiram em: • Injeções diárias do fármaco de estudo. • Preenchimento diário do diário do indivíduo.

Visita 3 - Período 2: A Visita 3 ocorreu 14 (+ três) dias após começar a Visita 2/Período 1.

Os procedimentos da Visita 3 consistiram em: • Registar os sinais vitais (temperatura, pulso, pressão sanguínea). 55 • Recolher e rever o diário preenchido com o indivíduo. Se quaisquer pontos de dados estivessem em falta, as instruções foram completadas diariamente foram revistas com o indivíduo. • Rever com o indivíduo a sua técnica de injeção manual, e a rotação de sete sítios. • Registar todas as medicações concomitantes e eventos adversos. • Registar quaisquer interrupções do fármaco de estudo de dosagem. Contagem e registo o número de seringas não usadas que foram dispensadas na visita 2. • Fornecer o indivíduo com o fármaco de estudo durante o Período 2 (20 PFS de F1 ou F2). • Fornecer o indivíduo com o diário para o Período 2. • Se possível, observar o indivíduo administrar manualmente a sua primeira dose do fármaco de estudo, para o Período 2, na clínica e preenchimento de seu diário. • Instruir o indivíduo a contactar a clínica no caso de qualquer alteração na sua situação médica, ou o aparecimento de quaisquer AEs. • Retirar sangue e recolha de urina para os testes clínicos de laboratório. • Calendarizar o indivíduo para o regresso à clínica 14 dias a partir do dia da visita (+3 dias) e a devolver o diário dele/dela preenchido e o fármaco de estudo não usado.

Período 2 (14 dias)

Os procedimentos do período 2 para o indivíduo consistiram em: • Injeções diárias do fármaco de estudo. • Preenchimento diariamente do diário do indivíduo. 56

Visita 4 - Fim do estudo ou Descontinuaçao precoce: A Visita 4 ocorreu 14 (+ três) dias após o inicio do

Período 2 ou no momento da descontinuação precoce.

Os procedimentos da Visita 4/fim do estudo ou a descontinuação precoce consistiram de: • Recolher e rever o diário preenchido com o indivíduo. • Registar todas as medicações concomitantes e eventos adversos. Se qualquer AE estiver ainda em curso, ou um novo AE estava presente na visita do fim do estudo, foi seguido até a condição médica regressar à linha de base ou foi considerado estável ou crónico e foi registado nos documentos do indivíduo de origem e no CRF. • Registar os sinais vitais (temperatura, pulso, pressão sanguínea), incluindo o peso. • Completar o exame físico incluindo: aspeto geral, pele, HEENT, pulmões, coração, abdómen, e sistema músculo-esquelético. • Completar o exame neurológico padrão para incluir os seguintes: estado mental, pupilas e fundo, nervos cranianos, exame motor, marcha (se não de cadeira de rodas), coordenação, reflexos e função sensorial. • Retirar sangue e recolher urina para os testes clínicos de laboratório. • Registar quaisquer interrupções de dosagem do fármaco de estudo. Contagem e registo o número de seringas não usadas que foram dispensadas na visita 3. 57 A Descontinuação precoce foi definida como qualquer retirada a partir do estudo antes da conclusão do periodo completo de estudo.

Todas as razões de descontinuação da terapia foram documentadas nos documentos de origem. Se houve razões múltiplas para a descontinuação precoce, a razão principal para o indivíduo descontinuar foi registada no CRF. Se uma das razões para a descontinuação precoce foi um AE, essa foi escolhida como a razão. 0 responsável foi informado de todos os indivíduos que foram retirados por esta razão.

Se um indivíduo foi removido por causa de um evento adverso, ele/ela foi seguido até a situação médica regressar à linha de base ou foi considerado como estável ou crónico. Métodos de avaliação Avaliações clínicas

Todos os locais do estudo receberam instruções sobre como treinar os indivíduos a preencherem diariamente o seu diário, com particular enfase para a VAS. Isto ajudou a assegurar a padronização do ensaio.

Principal Resultado Observado: 0 Principal resultado observado foi a diferença na dor da injeção diária referida pelo indivíduo que ocorreu imediatamente após a injeção para as duas formulações de GA como registado numa VAS de 100 mm, onde 0 mm representa "ausência de dor" e 100 mm representa "a pior dor possível." A VAS foi registada (i.e., medida) por quatro avaliadores centrais. A consistência entre os avaliadores foi confirmada como se segue; cada um dos avaliadores mediu 58 independentemente e registou cada uma das respostas diárias e resultados registados numa folha de pontuação em separado. Os avaliadores forneceram respostas em sequência e submeteram as suas folhas de pontuação a um membro da equipa designado para as pontuações cegas entre os avaliadores. Cada pontuação foi subsequentemente listada e enviada para um estatístico para análise. 0 acordo global para todos os quatro avaliadores baseado no Coeficiente de Correlação da Concordância de Lin foi 0,99988 com um IC de 95% (0,99977, 0,99995) e a diferença média entre pares de avaliadores foi 0,3 mm. O principal resultado foi baseado na diferença nos registos de valores de dor total entre F1 e F2 .

Resultados secundários observados: • A diferença na dor de injeção referida pelo indivíduo diariamente, que ocorre cinco minutos após a injeção, para as duas formulações de GA como registado na VAS 100 mm foram 0 mm que representa "ausência de dor" e 100 mm que representa "a pior dor possível". A VAS foi pontuada (i.e., medida) por um só indivíduo na localização central; a média das pontuações diárias ao longo de cada período foi feita para dar os valores totais de dor. Este resultado secundário foi baseado na diferença dos valores totais de dor entre Fl e F2. • As diferenças na presença ou ausência de LISRs referidas pelo indivíduo e o grau da gravidade das pontuações que ocorrem dentro do período de cinco minutos a seguir à injeção, para as duas formulações, como registado diariamente numa escala de quatro pontos ordenais onde as opções de resposta são "nenhuma," "fraca," "moderada," e "grave." As pontuações foram recodifiçadas como "presentes" ou "ausentes". As LISRs a serem medidas incluem: rubor, 59 prurido, inchaço, e encaroçamento. As médias das pontuações diárias ao longo de cada período foram feitas para fornecer os dois valores totais das LISR: o grau de gravidade e a presença ou ausência de cada LISR. Estas duas avaliações totais de LISR representam dois pontos extremos nos resultados desta avaliação secundária. • A diferença na presença ou ausência de LISRs referidas pelo indivíduo e o grau de pontos da gravidade com que ocorreram ("no seu pior") dentro das 24 horas anteriores, para as duas formulações como registado diariamente numa escala de 4 pontos ordinais onde as opções de resposta foram "nenhuma," "fraca," "moderada," e "grave." As pontuações foram recodifiçadas como "presentes" ou "ausentes." As LISRs medidas incluem: rubor, prurido, inchaço, e encaroçamento. As médias das pontuações diárias ao longo de cada período foi feita para dar os valores totais das duas LISR: o grau de gravidade e presença ou ausência de cada LISR. Estes dois valores totais de LISR representam dois pontos extremos nos resultados desta avaliação secundária.

Medidas de Resultados Exploratórios: • As pontuações médias de presença de dor imediatamente e aos 5 minutos após a injeção pela formulação do fármaco de estudo. As pontuações de dor foram dicotomizadas como ou Ausência de Dor=0 (uma pontuação de VAS de 0-4 mm) , ou Dor=l (uma pontuação de VAS de 5-100 mm). Foi feita a média da pontuação da presença de dor ao longo do período para cada indivíduo para ambos os registos de dor imediato e aos 5 minutos. • A média das pontuações totais de LISR aos 5 minutos e às 24 horas e das pontuações diárias dos sintomas de 60 LISR aos 5 minutos e às 24 horas para cada individuo por formulação do fármaco. • O número de indivíduos que referem ausência de sintomas aos 5 minutos e às 24 horas após injeção sumariadas para os seguintes intervalos de dias: 0-3, 4-6, 7-9, e >9, por formulação do fármaco. • A frequência de indivíduos que referem sintomas em cada sítio de injeção sumariados pelo tipo de sintomas e por formulação do fármaco.

Avaliação de Segurança

Os eventos adversos foram registados assim que o indivíduo preencheu a Termo de Consentimento Informado e durante todo o estudo. Os eventos adversos foram revistos e adaptados em cada visita subsequente e durante qualquer contacto telefónico com o indivíduo.

Eventos adversos:

Um evento adverso (AE) foi definido como qualquer ocorrência médica desagradável num indivíduo do estudo clínico a quem foi administrado um produto médico e que não tenha necessariamente uma relação causal com o tratamento.

No estudo, um evento que ocorre após o indivíduo do estudo clínico ter preenchido o Consentimento Informado do estudo foi registado e referido como um AE. Um evento adverso poderia, portanto, ser qualquer manifestação desfavorável e indesejada (incluindo uma resultado laboratorial anormal), sintoma, ou doença temporariamente associada com o uso de um produto médico de investigação, quer seja ou não considerado relacionado com o produto médico de investigação. 61

Uma condição nova ou o agravamento de uma condição pré-existente foi considerada como um AE. Condições crónicas estáveis tais como artrite que existia antes da entrada no estudo e que não pioraram durante o estudo não foram consideradas como AEs. 0 agravamento da doença dentro do estudo foi medido por impressão clinica do Investigador e foi somente registada como um AE se as manifestações foram mais graves que o que seria normalmente esperado do decurso normal da doença num individuo em particular.

Um resultado anormal dos procedimentos de diagnóstico incluindo determinações laboratoriais anormais foi considerado um AE se: • resultou na retirada do individuo pelo investigador; • estava associado com um evento adverso grave (SAE); • estava associado com manifestações ou sintomas clínicos; • foi considerado pelo médico como com significância clínica. A intensidade ou gravidade do AE foram caracterizadas como:

Fraca: AE que é facilmente tolerado.

Moderada: AE suficientemente desconfortável para interferir com a atividade diária.

Grave: AE que impede as atividades diárias normais. AE não Rotulado/Inesperado:

Uma reação que não foi incluída na secção da Reação Adversa da Informação de Segurança de Referência relevante pela sua especificidade, gravidade, efeito ou frequência. 62 A relação de um AE com o fármaco de estudo é caracterizada de acordo com a Tabela 6 a seguir.

Tabela 6: Classificação dos AEs em Relação ao Fármaco de

Estudo TEKMD DEFINIÇÃO CLARIFICAÇÃO Sem possibilidade razoável Esta categoria aplica-se àqueles eventos adversos que após cuidadosa ponderação, são claramente devidos a causas externas (doença, ambiente, etc.) ou àqueles eventos adversos, que após cuidadosa ponderação médica na altura em que foram avaliados, são julgados como não estando relacionados com o fármaco de teste. Uma experiência adversa permanente considerada como Possibilidade Não Razoável se for devida claramente a causas externas ou quando (tem de ter dois): Não segue uma razoável sequência temporal à administração do fármaco de teste. Se pode facilmente ter sido produzida pelo estado clínico do, fatores ambientais ou tóxicos, ou outros modos de terapia administrada ao indivíduo. Não segue um padrão conhecido de resposta ao fármaco de teste. Não reaparece ou piora quando o fármaco é readministrado. Possibilidade razoável Esta categoria aplica-se a aqueles eventos adversos para os quais, após cuidadosa avaliação médica, na altura em foram avaliados, não pode ser excluída com certeza uma ligação com a administração do fármaco de teste ou ser sentido com um elevado grau de certeza estar relacionado com o fármaco de teste. Urra experiencia adversa pode ser considerada possivelmente relacionada se ou quando (pelo menos dois dos seguintes): Segue uma razoável sequência temporal a partir da administração do fármaco. Pode não ser razoavelmente explicada pelas características conhecidas do estudo clínico do indivíduo, fatores ambientais ou tóxicos ou outros modos da terapia administrada ao indivíduo. Desaparece ou aparece com a cessação ou redução da dose. Há importantes exceções quando um evento adverso não desaparece após a descontinuação do fármaco, embora exista claramente relação com o fármaco. Segue um padrão de resposta conhecido ao fármaco de teste. 63 A determinação da relação (se alguma) entre um AE e o fármaco de estudo foi feita. Estava presente uma relação causal se fosse feita uma determinação em que houvesse uma possibilidade razoável de que o AE pudesse ter sido causado pelo fármaco.

Os AEs foram registados assim que o indivíduo que preencheu o ICF e ao longo de todo o estudo. Os AEs foram revistos e atualizados em cada visita posterior e durante qualquer contacto telefónico com o indivíduo.

Qualquer reação no sítio da injeção não constante do diário (i.e. qualquer outra para além de rubor, prurido, encaroçamento, inchaço ou dor) mas referida pelos indivíduos foi considerada como um AE e seguida até à resolução. Se o indivíduo referiu um dos eventos mencionados no diário, mas o Investigador Principal e/ou o indivíduo sentem que havia alguma coisa não usual envolvida em comparação com a sua usual reação no sítio da injeção, este foi também reportado como um AE.

No que se refere aos AEs referidos, os seguintes foram registados: data de início, descrição do AE, severidade, gravidade, medidas tomadas, relação com o fármaco de estudo, resultado do evento, e data de resolução.

Evento adverso grave:

Um Evento Adverso Grave (SAE) é definido como um evento que 64 foi fatal foi de rico de vida na altura do evento resultou numa persistente ou significativa inaptidão/incapacidade constituiu uma anomalia genética/defeito de nascimento exigiu hospitalização obrigatória ou prolongamento da hospitalização existente para tratamento do AE, ou ocorreu como uma sequência do AE, a menos que a hospitalização tenha sido para: ° Tratamento esteróide IV de uma recidiva, a menos que fosse um agravamento da condição par além da esperada progressão da doença ° tratamento eletivo ou pré-planeado para a situação pré-existente que não piorou até ao inicio do fármaco de estudo foi medicamente importante, i.e., definido como um evento que pode não ter sido imediatamente de risco de vida mas que pôs em causa o indivíduo ou possa ter requerido intervenção médica ou cirúrgica para evitar algum dos resultados listados acima.

Importantes eventos médicos foram aqueles que podem não ter posto imediatamente risco de vida, mas podem ter posto em causa o indivíduo e podem ter requerido intervenção para evitar um de outros resultados listados acima. Eventos como tratamento intensivo numa sala de urgência ou em casa para broncospasmos alérgicos; discrasias sanguíneas ou convulsões que não resultam em hospitalização, resultando num evento adverso são normalmente consideradas graves segundo este critério. 65

Hospitalização ou prolongamento da hospitalização existente significa que foi requerida a admissão do doente no hospital e/ou o prolongamento da estadia no hospital devido ao AE, ou que podem ocorrer como consequência do evento. Isto não se refere a admissão eletiva no hospital pré-planeada para tratamento de uma situação pré-existente que não tenha piorado significativamente, ou para procedimento de diagnóstico. Também não se deve referir a hospitalização para tratamento esteróide I.V. de uma recidiva, a menos que fosse um agravamento da condição para além da esperada progressão da doença.

Todas as gravidezes, incluindo gravidez normal sem um AE, foram referidas ao CRO para inclusão nos dados de segurança. As gravidezes foram seguidas até um determinado resultado, incluindo terminação espontânea ou voluntária, pormenores de nascimento, presença, ou ausência de defeito de nascimento, anomalias congénitas, ou complicações maternas e do recém-nascido.

Formulários de relatório gravidez e formulários de seguimento da gravidez foram fornecidos pelo CRO. Os procedimentos para reportar as gravidezes foi o mesmo dos procedimentos para reportar SAE. 0 termo "risco de vida" na definição de "severo" refere-se a um evento no qual o doente está em risco de morte na altura do evento; não se refere a um evento que hipoteticamente poderia ter causado a morte se fosse mais grave. Qualquer novo SAE que ocorre após o periodo de estudo e é considerado para ser relatado (possivelmente/provavelmente) para o IMP ou a participação no estudo deve ser registado e relatado imediatamente. 0 periodo de estudo com o objetivo de o SAE reportado ser 66 definido como o periodo a partir da assinatura do Termo de Consentimento Informado até 30 dias após a última dose.

Segurança das avaliações de laboratório:

Todos os teste de laboratório, exceto o teste de gravidez de urina, foram realizados por:

Physicians Reference Laboratory (PRL) 7800 West HOth Street Overland Park, KS 66210

Os testes seguintes foram realizados na Visita 1 (triagem), Visita 3, e Visita 4/Fim do estudo. • Quimica sérica:

Glucose, creatinina, bilirubina total, BUN, AST(SGOT), ALT(SGPT), colesterol, proteína total, albumina, sódio, potássio, cloro, cálcio e fósforo. • Hematologia:

Contagem dos glóbulos vermelhos (RBC), hemoglobina, hematócrito, contagem dos glóbulos brancos (WBC) e contagem diferencial (reportada em %) e contagem de plaquetas. • Vareta de exame de urina:

Cor, claridade, gravidade específica, pH, proteína, glucose, cetonas, esterase leucocitária, nitrito, bilirubina, urobilinogéneo e sangue. • O teste β-HCG de gravidez de urina foi realizado na Visita 1 (triagem) em mulheres em idade fértil.

Sinais Vitais:

Os sinais vitais, incluindo temperatura corporal, pulso e pressão sanguínea foram completados em todas as visitas 67 agendadas. A altura e o peso foram medidos na triagem e o peso foi medido somente no fim do estudo.

Exame físico: 0 exame físico, incluindo o aspeto geral, pele, HEET, pulmões, coração, abdómen, e sistema músculo-esquelético, foi realizado e documentado pelo investigador ou alguém qualificado designado na Visita 1 (triagem), e Visita 4 (fim do estudo).

Quaisquer resultados anormais, avaliados pelo investigador como clinicamente significativos, foram registados em módulos de CRF relevantes (e.g. evento adverso, história médica).

Exame neurológico padrão:

Um exame neurológico padrão foi realizado e documentado pelo investigador ou um qualificado designado na Visita 1 (triagem), e na Visita 4 (fim do estudo). Os exames incluíram o estado mental, pupila e fundo, nervos cranianos, exame motor, marcha (se não de cadeira de rodas), coordenação, reflexos e função sensorial.

Quaisquer resultados anormais, medidos pelo investigador como clinicamente significativos, foram registados nos módulos relevantes CRF (e.g. evento adverso, história médica).

Metodologia Estatística

Este estudo comparou a tolerabilidade e segurança de duas formulações de GA para injeção SC; 20mg/l,0 mL (Fl) ou 20mg/0,5mL (F2). Métodos Estatísticos e Analíticos 68

Todas as análises estatísticas descritivas e inferenciais planeadas foram realizadas usando SAS® (SAS Institute Inc., Cary, NC) , Versão 8. Os testes estatísticos foram de "2-caudas" a menos que estabelecido de outro modo e a significancia estatística foi declarada, se os valores de p foram ^ 0,05 sem ajustamento para testes múltiplos. Valores p nominais são apresentados para teste de hipótese e foram apresentados com 3 casas decimais.

Estatísticas descritivas para variáveis contínuas consistiram em valores de N, média, mediana, desvio padrão (DP), mínimo, e máximo. Para variáveis das categorias, o número e a percentagem (%) de cada categoria são fornecidos. A linha de base foi definida como a última medida antes da primeira injeção da medicação do estudo. Para análise dos resultados clínicos, a linha de base foi qualquer medida imediatamente antes de começar o Período 1 do tratamento de estudo. Para segurança, a linha de base foi definida como as medidas avaliadas imediatamente antes de começar o período de execução do tratamento (não faltando a visita de triagem).

Conjunto de Dados Analisados:

Os dados deste estudo foram sumariados e analisados para as 3 populações de análise, nomeadamente a População de Segurança, a população que é intenção tratar (ITT), e a população Por Protocolo (PP), definida como se segue: • População de segurança: A população de segurança (n=147) consiste de todos os indivíduos que receberam pelo menos uma injeção de cada formulação. 69 • População que se pretende tratar (ITT): Consiste de todos os indivíduos com pelo menos uma observação após a linha de base, em que a linha de base foi considerada como sendo o fim do período de execução mesmo antes do Período 1 (n=144). • População Por Protocolo (PP) : Consiste de todos os indivíduos que completam ambos os períodos de tratamento do estudo sem desvios/violações importantes do protocolo. Esta população foi determinada antes da quebra de ocultação (n=139). "Indivíduos Triados" refere-se àqueles indivíduos que preencheram um consentimento informado e tinham as avaliações da triagem.

Todas as análises da eficácia primária e secundária foram feitas para a população ITT e para a população PP. Todas as análises de segurança foram feitas para a população de segurança.

Demografia dos Indivíduos e Características da Linha de Base:

Variáveis demográficas e de base incluíram idade, género, raça, altura, e peso e foram sumariadas usando estatística descritiva. A idade foi calculada como a porção do número inteiro na data da visita de triagem menos a data de nascimento, dividida por 365,25 dias por ano. A altura e o peso são apresentados em cm e kg. A disposição de todos os indivíduos casualizados foi sumariada por sequência de tratamento e total de indivíduos na Tabela 1. 0 número e a percentagem de indivíduos 70 incluídos em cada Estudo da População é apresentado. O número e a percentagem de indivíduos que completaram ou que foram excluídos do estudo são também apresentados. Para os indivíduos que foram excluídos do estudo prematuramente, as razões da exclusão foram sumariadas.

As violações/desvios ao protocolo identificados pelos monitores e os dados do procedimento foram discutidos antes do congelamento dos dados. Uma revisão dos dados incluindo, mas não limitados a, critérios de inclusão/exclusão, fármaco e cumprimento diário, e medicações proibidas para excluir indivíduos da população PP foi feita pelo responsável antes do congelamento dos dados. A menos que tivesse sido tomada uma decisão documentada de violações/desvios do protocolo foi feita a inclusão, não foi permitido que nenhum indivíduo fosse removido dos resumos estatísticos. A exposição foi definida como a duração do tratamento e foi calculada para o período de execução bem como a partir do Dia 1 (o dia da primeira dose para cada período) até à última dose de cada período. A exposição total foi o somatório da exposição de ambos os períodos, sumarizados discriminadamente e por formulação do fármaco. A frequência e percentagens foram usadas para sumariar os grupos de medicação concomitante e anterior para a população de segurança. As medicações foram codificadas usando o World Health Organization Drug Dictionary (WHODD), Versão 2008. Os indivíduos com ocorrências múltiplas de uma medicação foram contados uma só vez. A história médica foi obtida para cada indivíduo e listada por grupo de sequência de formulação do fármaco. 71

Tratamento dos abandonos ou da falta de dados:

Em geral, os dados foram sumariados e analisados "como observado" sem imputação. A análise de sensibilidade foi realizada para confirmar a análise "como observado" como se segue: • Uma abordagem LOCF foi usada para imputar os dados a todos os momentos pós linha de base com os dados que faltam dentro de um período para os Períodos 1 e 2, para a variável de resultado clínico primário. Os valores da linha de base não foram transferidos.

Estudos Multicentro:

Todos os locais do estudo foram reunidos em conjunto porque a casualização dos indivíduos foi baseada em muitos locais com a maioria dos locais a participarem com 6 até 12 indivíduos. Os indivíduos foram casualizados em blocos de acordo com um calendário gerado por computador para assegurar que os indivíduos eram distribuídos igualmente entre as sequências de fármaco.

Dado o número de locais de investigação (23 locais que foram elegíveis para participarem, 21 locais participaram com pelo menos um indivíduo) em relação ao número de indivíduos participante (N=148) , a estratificação da sumarização e análise por local não foi planeada (e assim, o agrupamento dos pequenos locais de investigação não era aplicável).

Variável dos Resultados Clínicos Primários: A variável dos resultados clínicos primários foi a taxa total de dor da injeção que ocorre imediatamente após a injeção (i.e., Pontuação Total da Dor Imediata). A hipótese nula foi que não houve diferença entre as 2 formulações do fármaco de estudo. 72 A análise primária para testar a pontuação Total da Dor Imediata foi baseada no modelo da análise de variância (ANOVA) para um estudo de 2 tratamentos cruzados com tratamento, sequência, e periodo como termos de efeitos fixos, e um termo de efeito aleatório do indivíduo dentro da sequência. É apresentado o correspondente intervalo de confiança de 95% para a diferença de pontuação entre os tratamentos.

Variável dos Resultados Clínicos Secundários:

Os resultados clínicos foram também avaliados para as seguintes variáveis: • Diferença entre as duas formulações dos fármacos de estudo na taxa de dor total de injeção que ocorre cinco minutos após a injeção das duas formulações dos fármacos de estudo. • Diferença entre as duas formulações dos fármacos de estudo na taxa de gravidade de LISR total da injeção que ocorre num período de cinco minutos após a injeção das duas formulações dos fármacos de estudo. • Diferença entre as duas formulações dos fármacos de estudo na ocorrência de LISR total da injeção (i.e., presença) dentro do período de cinco minutos após a injeção das duas formulações dos fármacos de estudo. • Diferença entre as duas formulações dos fármacos de estudo na taxa de gravidade de LISR total da injeção dentro do período de 24 horas após a injeção das duas formulações dos fármacos de estudo. • Diferença entre as duas formulações dos fármacos de estudo na ocorrência de LISR total da injeção (i.e., presença) dentro do período de 24 horas após a injeção das duas formulações dos fármacos de estudo. 73

Adicionalmente para os sumários usando estatisticas variáveis descritivas para todas as variáveis dos resultados clinicos, as variáveis secundárias foram analisadas usando a técnica de ANOVA descrita acima para a análise das variáveis dos resultados clinicos primários. Uma vez que as variáveis dos resultados primários não foram distribuídas normalmente, o mesmo método não paramétrico foi empregue para as variáveis dos resultados clínicos secundários. Se necessário, foram realizados procedimentos de análises por categorias apropriados. São fornecidas gráficos para representação visual das pontuações de dor diariamente e da presença/ausência e da gravidade das LIRSs, da formulação do fármaco de estudo.

Análise Exploratória: • Média da pontuação total da presença de dor imediata pela formulação do fármaco de estudo. • Média da pontuação total da presença de dor aos 5 minutos pela formulação do fármaco de estudo. • Média da pontuação diária aos 5 minutos para cada sintoma individual de LISR por formulação do fármaco. Gráficos das médias das pontuações diárias são também fornecidas nas Figuras 4(A-D). • Pontuações da média diária às 24 horas para cada sintoma individual de LISR por formulação do fármaco. Gráficos das médias das pontuações diárias são também fornecidos nas Figuras 5(A-D).

Análise de tolerância: A tolerância foi baseada na comparação entre grupos em indivíduos que descontinuaram prematuramente o estudo devido a AEs, dor no sítio da injeção ou reações, e anomalias laboratoriais. Adicionalmente, se os dados o 74 justificaram, o algoritmo do produto-limite de Kaplan-Meier foi aplicado para computorizar o tempo das curvas de descontinuidade, a mediana do tempo do evento, e o intervalo de confiança de 95% para a mediana para cada formulação do fármaco de estudo.

Análise de Segurança:

Todas as análises de segurança e sumários foram realizados usando a população de segurança e incluíram AEs, testes clínicos de laboratório, exames físicos e neurológicos, e avaliação dos sinais vitais. A avaliação da linha de base para todos os parâmetros de segurança foi a avaliação da triagem.

Eventos adversos: Os AEs foram classificados pelo sistema de classe de órgão (SOC) e o termo preferido usando o Medicai Dictionary for Regulatory Affairs (MedDRA) versão 11.1 do dicionário e a incidência sumariada para a formulação do fármaco de estudo. A incidência dos indivíduos com AEs, o fármaco de estudo relacionado com os AEs e SAEs (se algum) foram sumariados para a formulação do fármaco de estudo de acordo com o termo preferido e SOC para todos os eventos adverso emergentes do tratamento (TEAEs). Os TEAEs foram atribuídos à formulação do fármaco recebida durante o Período em que ocorreram (incluindo execução). Adicionalmente, os TEAEs que ocorrem mais frequentemente, ocorreram em pelo menos 5% de qualquer das formulação do fármaco de estudo estão apresentados por SOC e termo preferido da formulação do fármaco de estudo.

Um AE relacionado com o tratamento foi definido como um AE considerado possivel ou provável relacionado com o fármaco de estudo por um investigador. A ocorrência mais grave de cada termo preferido e a mais relacionada ocorrência de 75 cada termo preferido foram selecionadas para cada indivíduo.

Cada AE que começou na Triagem não foi registado na página de AE, mas em vez disso foi adicionado à história médica.

Testes clínicos de laboratório: As avaliações clínicas laboratoriais, incluindo os testes de hematologia e química foram sumariados usando estatística descritiva, para a formulação do fármaco de estudo na linha de base (Triagem) e em cada momento de avaliação, incluindo a variação da linha de base, durante o estudo.

Sinais vitais: Os sinais vitais, incluindo pressão sanguínea, taxa de pulso, e temperatura foram sumariados usando estatísticas descritivas, pela formulação do fármaco de estudo na linha de base e em cada momento de avaliação, incluindo alteração desde a linha de base, durante o estudo.

Exames físicos: A contagem e a percentagem das variações no exame físico desde a linha de base foram sumariadas para: aspeto geral, pele, cabeça, olhos, orelhas, nariz e garganta (HEENT), pulmões, coração, abdómen, sistema musculoesquelético.

Exames Neurológicos: As variações do exame neurológico desde a linha de base foram sumariadas numa tabela de deslocamento para: estado mental, pupila e fundo, nervos cranianos, exame motor, marcha (se não de cadeira de rodas), coordenação de reflexos e função sensorial.

Justificação do tamanho da amostra: 76

Num estudo anterior (PM020) os indivíduos usando um autojecto®2 para dispositivo de seringa de vidro para administrar a dose de 20mg/l,0 mL de Copaxone®, a média e o desvio padrão das taxas da média de dor durante um período de 4 imediatamente a seguir à injeção diária foram usados para calcular o tamanho da amostra para este estudo. Este estudo faz a média das injeções durante um período de 14 dias. Usando a média de 1,69 e o desvio padrão de 0,81 do estudo PM020, um tamanho de efeito de 18%, e um teste de t de "duas caudas" para correlação da média da amostra com um valor de alfa de 0,05 e 80% de força, aproximadamente 60 indivíduos por grupo de sequência de fármaco (120 no total) são requeridos. Admitindo uma taxa de abandono de 10%, então um total de pelo menos 132 doentes foram necessários para o estudo.

Casualização:

Depois de um indivíduo atingir os critérios de elegibilidade, ele/ela são alocados a uma sequência de tratamento, com base no procedimento de casualização e empregando uma proporção de atribuição de 1:1, com blocos estratificados como centro. O esquema de casualização foi preparado pelo CRO.

Uma vez que a inclusão de um indivíduo foi aprovada, foi atribuído um número ID (número de indivíduo) ao indivíduo.

RESULTADOS

Medição do Cumprimento do Tratamento

Globalmente, 99,56% dos indivíduos cumpriram a dose de 20mg/l,0 mL de GA e 99,46% dos indivíduos foram cumpridores durante o uso da dose de 20mg/0,5mL de GA. A percentagem de indivíduos que mostraram 100% de cumprimento foi um pouco mais elevada durante a dose dos 20mg/0,5 mL dose (94,4%) 77 que durante a dose dos 20mg/l,0 mL (91,7%) de GA. Um indivíduo (16/06) que recebeu a dose de 20mg/l,0 mL de GA teve confiança >100% (106%) devido a erroneamente ter tomado uma injeção na manhã da consulta da Visita 4; porém, isto não foi considerado uma sobredosagem.

Medida dos Resultados Clínicos Primários A Tabela 7 apresenta a análise da média das pontuações de dor total de VAS para a população ITT. A média das pontuações de dor total de VAS foi 11,89 após a administração da dose de 20mg/l,0 mL de GA e foi 8,64 após a administração da dose de 20mg/0,5mL de GA. Isto indica que foi sentida menos dor após a injeção de 20mg/0,5 mL de GA em comparação com a injeção de 20mg/l,0 mL de GA.

Comparando os 2 tratamentos, a classificação das pontuações de VAS diferiam em 21,1 (95% IC: 13,4, 28,8) observações/ esta diferença nas classificações foi estatisticamente significativa (p<0,0001) a favor da dose de 20mg/0,5 mL de GA, embora nenhum grupo tenha um alto nível de dor em média na escala de VAS que varia entre 0 e 100.

Tabela 7: Análise de Média das Pontuações Totais de VAS

imediata, População ITT 20mg/l,0 mL de 20mg/0,5 mL Valor P [a] GA (N=144) de GA (N=144) Pontuações de VAS N 143 144 Imediata Média 11,89 8,64 10,825 Desvio padrão 14,375 4,69 Mediana 6,29 (0,7,72,1) Mínimo,máximo Média dos (0,7,73,3) Quadrados Mínimos [a] 154,7 133, 6 Período: 0,9261 95% IC (141,0,168,3) (120,0,147,2) Sequência: 0,6271 Tratamento: <0,0001 Comparação de 78 78 F1 com F2 [b] Diferença em Médias LS [a] 21,1 95% IC da Diferença (13,4, 28,8) Valor P <0,0001

Fl=20mg/1,0 mL de formulação de GA; F2=20mg/0,5 mL de formulação de GA; GA=acetato de glatirâmero; ITT=Que se pretende tratar; Média LS =médias de quadrados mínimos [a] Modelo ANOVA com média classificada de pontuação de VAS médio como resposta; sequência, período, e tratamento como efeitos fixos e indivíduos dentro da sequência como efeito aleatório. Foram usado dados classificados devido à não normalidade.

[b] Comparação dos 20mg/l,0 mL de formulação do fármaco de GA para os 20mg/0,5 mL de formulação do fármaco de GA._ A Figura 1 apresenta o gráfico das pontuações diárias totais de VAS imediata para a população ITT.

Foi realizada a análise de sensibilidade da média de pontuações totais de VAS imediata usando a última observação referente (LOCF) aos indivíduos descontinuados precocemente na população ITT. Resultados similares foram observados nesta análise de sensibilidade com diferença estatisticamente significativa (p<0,0001) entre as duas formulações de GA a favor da dose de 20mg/0,5 mL.

Análise de média das pontuações totais de VAS imediata para a população PP foi também realizada. A média das pontuações totais de VAS imediata para a população PP foi 11,44 após a administração da dose de 20mg/l,0 mL de GA e foi 8,31 após a administração da dose de 20mg/0,5 mL de GA. Na comparação dos dois tratamentos, a diferença das pontuações de VAS classificada diferem em 20,4 (95% IC: 12,7, 28,0) nas observações; esta diferença em classificações foi estatisticamente significativa (p<0,0001) a favor da dose de 20mg/0,5 mL de GA. 79 0 gráfico do total diário das pontuações de VAS imediata para a população PP é apresentada na Figura 2. Na comparação com a população ITT, resultados similares foram observados na população PP com diferença estatisticamente significante (p<0,0001) nas 2 formulações de GA a favor da dose de 20mg/0,5 mL de GA.

Medidas de Resultados Clínicos Secundários Pontuação de Dor Total aos Cinco Minutos A Tabela 8 apresenta a análise da média das pontuações totais de VAS aos 5 minutos para a população ITT. A media das pontuações de dor total de VAS foi 17,19 aos 5 minutos após a administração da dose de 20mg/l,0 mL de GA e foi 11,85 aos 5 minutos após a administração da dose de 20mg/0,5 mL de GA. Na comparação dos 2 tratamentos, a diferença das pontuações de VAS foi avaliada de 27,2 (95% IC: 20,2, 34,3) nas observações; esta diferença nas avaliações foi estatisticamente significativa (p<0,0001) a favor da dose de 20mg/0,5 mL de GA. A Figura 3 apresenta o gráfico das pontuações totais diárias de VAS totais diariamente aos 5 minutos para a população ITT.

Resultados similares foram observados para a população PP com diferenças estatisticamente significativas (p<0,0001) nas 2 formulações de GA a favor da dose de 20mg/0,5 mL de GA. 80

Tabela 8: Análise das Pontuações Totais de VAS aos 5 minutos, da População ITT 20mg/l,0 mL de 20mg/0,5 mL Valor P [a] GA (N=144) de GA (N=144) Pontuações de VAS aos N 143 144 5 minutos Média 17,19 11,85 Desvio padrão 18,583 14,112 Mediana 10, 14 7,18 Mínimo,máximo (0,7, 84,4) (0,6,83,3) Média dos 157,6 130,4 Período: Quadrados Mínimos [a] 0,3104 95% IC (144,1,171,2) (116,9,143,9) Sequência: 0,7218 Tratamento: <0,0001 Comparação de F1 com F2 [b] Diferença em Médias LS [a] 95% IC da 27,2 Diferença (20,2, 34,3) Valor P <,0001 CI=intervalo de confiança;

Fl=20mg/1,0 mL de formulação de GA; F2=20mg/0,5 mL de formulação de GA; GA=acetato de glatirâmero; ITT=Que se pretende tratar; Média LS =médias de quadrados mínimos [a] Modelo ANOVA com pontuação da classificação média de VAS aos 5 minutos como resposta; Sequência, Período, e Tratamento como efeitos fixos e indivíduos dentro da sequência como efeito aleatório. Foram usado dados classificados devido à não normalidade.

[b] Comparação dos 20mg/l,0 mL da formulação do fármaco de GA para os 20mg/0,5 mL de formulação do fármaco de GA.

Fonte: Tabela 14.2.2.2

Pontuação da Presença de LIRS aos Cinco Minutos A Tabela 9 apresenta a análise da média da pontuação da presença total de LISR aos 5 minutos para a população ITT. As pontuações da presença total de LISR pode variar entre 0 a 4 para um indivíduo individual dependendo de quantos dos sintomas seguintes foram sentidos - rubor, prurido, inchaço, e encaroçamento. A média da pontuação da presença total de LISR foi 1,85 aos 5 minutos após a administração da dose de 20mg/l,0 mL de GA e foi 1,41 aos 5 minutos após 81 a administração da dose de 20mg/0,5 mL de GA. Na comparação dos 2 tratamentos, a diferença das pontuações de VAS avaliada em 35, 0 (95% IC: 25,4, 44, 6) observações; esta diferença nas avaliações foi estatisticamente significativa (p<0,0001) a favor da dose de 20mg/0,5 mL de GA.

Resultados similares foram observados na população PP com diferenças estatisticamente significativas (p<0,0001) entre as 2 formulações de GA a favor da dose de 20mg/0,5 mL de GA.

Tabela 9: Análise da Média das Pontuações da Presença Total de LISR aos 5 minutos, População ITT 20mg/l,0 mL de 20mg/0,5 mL de Valor P GA (N=144) GA (N=144) [a] Pontuações de LIRS N 143 144 aos 5 minutos Média 1,85 1,41 Desvio padrão 0,988 0,991 Mediana 1,79 1,28 Mínimo, máximo Média dos (0,0, 4,0) (0,0, 3,7) Quadrados Mínimos [a] 161,3 126,2 Período: 95% IC (147,9, 74,7) (112,9, 139,6) 0,6382 Sequência: Comparação de 0,5195 F1 com F2 [b] Tratamento Diferença em Médias LS [a] 35,0 : <0,0001 95% IC da Diferença (25, 4, 44,6) Valor P <,0001 CI=intervalo de confiança;

Fl=20mg/1,0 mL de formulação de GA; F2=20mg/0,5 mL de formulação de GA; GA=acetato de glatirâmero; ITT=Que se pretende tratar; Média LS =médias de quadrados mínimos LISR= reação local no sítio da injeção [a] Modelo ANOVA com classificação média da pontuação de LISR aos 5 minutos como resposta; Sequência, Período, e Tratamento como efeitos fixos e indivíduos dentro da sequência como efeito aleatório. Foram usados dados classificados devido à não normalidade.

[b] Comparação dos 20mg/l,0 mL da formulação do fármaco de GA para os 20mg/0,5 mL de formulação do fármaco de GA.

Fonte: Tabela 14.2.5.1 82

Pontuações da Gravidade das LISR aos Cinco Minutos A Tabela 10 apresenta a análise da média das pontuações da gravidade das LISR total aos 5 minutos para a população ITT. As pontuações totais da gravidade das LISR variam desde 0 até 12 para um indivíduo individual dependendo da gravidade (classificado 0 até 3) de cada dos seguintes sintomas sentidos - rubor, prurido, inchaço, e encaroçamento. A média das pontuações da gravidade da LISR total foi 2,30 até 5 minutos após a administração da dose de 20mg/l,0 mL de GA e foi 1,64 aos 5 minutos após a administração da dose de 20mg/0,5 mL de GA.

Na comparação dos 2 tratamentos, a diferença das pontuações de VAS avaliada em 36,9 (95% IC: 27,3, 46,5) observações; esta diferença nas classificações foi estatisticamente significativa (p<0, 0001) a favor da dose de 20mg/0,5 mL de GA.

Resultados similar foram observados na população PP com diferenças estatisticamente significativas (p<0,0001) nas 2 formulações de GA a favor da dose de 20mg/0,5 mL de GA.

Tabela 10: Análise da Média das Pontuações da Gravidade

Total de LISR aos 5 minutos, População ITT 20mg/l,0 mL de 20mg/0,5 mL de Valor P GA (N=144) GA (N=144) [a] Pontuações das LIRS N 143 144 aos 5 minutos Média 2,30 1,64 Desvio padrão 1,549 1,361 Mediana 2,00 1,29 Mínimo,máximo (0,0, 7,6) (0,0, 6,4) Período: Média dos Quadrados Mínimos [a] 162,2 125,3 0,4573 83 83 (Continuação) 20mg/l,0 mL de GA. (N=144) 20mg/0,5 mL de GA (N=144) Valor P [a] 95% IC Comparação de F1 com F2 [b] Diferença em Médias LS [a] 95% IC da Diferença Valor P (148,9, 175,6) 36, 9 (27,3, 46,5) <,0001 (112,0, 138,6) Sequência: 0,4351 Tratamento: <0,0001 CI=intervalo de confiança; Fl=20mg/1,0 mL de formulação de GA; F2=20mg/0,5tnl de formulação de GA; GA=acetato de glatirâmero; m=Que se pretende tratar; Média LS =médias de quadrados mínimos LISR= reação local no sítio da injeção [a] Modelo ANOVA com média classificada da pontuação de VAS aos 5 minutos como resposta; Sequência, Período, e Tratamento como efeitos fixos e indivíduos dentro da sequência como efeito aleatório. Foram usados dados classificados devido à não normalidade. [b] Comparação dos 20mg/l,0 mL da formulação do fármaco de GA para os 20mg/0,5 mL de formulação do fármaco de GA.

Pontuações de Presença de LISR às Vinte e Quatro Horas A Tabela 11 apresenta a análise da média das pontuações da presença total de LISR às 24 horas para a população ITT. A média das pontuações da presença total de LISR foi 1,19 às 24 horas após a administração da dose de 20mg/l,0 mL de GA e foi 0,92 às 24 horas após a administração da dose de 20mg/0,5 mL de GA. Na comparação dos 2 tratamentos, a diferença das pontuações de VAS avaliada em 23, 8 (95% IC: 14,9, 32,6) observações; esta diferença nas avaliações foi estatisticamente significativa (p<0,0001) a favor da dose de 20mg/0,5 mL de GA. 84

Tabela 11: Análise da Média das Pontuações da Presença de

LI SR Total às 24 horas, População ITT 20mg/l,0 mL de 20mg/0,5 mL Valor P [a] GA (N=144) de GA (N=144) Pontuações das LIRS às 24 N 143 144 horas Média 1,19 0,92 Desvio padrão 0,981 0,894 Mediana 1,00 0,69 Mínimo,máximo Média dos (0,0,4,0) (0,0,3,9) Quadrados Mínimos [a] 155,8 132,0 Período: 0,9731 95% IC (142,2, 169,3) (118,5,145,6) Sequência: 0,8711 Tratamento: Comparação de F1 com F2 [b] Diferença em Médias LS [a] 23,8 <0,0001 95% IC da (14,9, 32,6) Diferença Valor P <,0001 CI=intervalo de confiança; Fl=20mg/1, 0 mL de formulação de GA} F2=20mg/0, 5 mL de formulação de GA; GA=acetato de glatirâmero; ITT=Que se pretende tratar; Média LS =médias de quadrados mínimos LISR= reação local no sítio da injeção [a] Modelo ANOVA com média classificada às 24 horas de pontuação da presença de LISR como resposta; Sequência, Período, e Tratamento como efeitos fixos e indivíduos dentro da sequência como efeito aleatório. Foram usados dados classificados devido à não normalidade. [b] Comparação dos 20mg/l,0 mL da formulação do fármaco de GA para os 20mg/0,5 mL de formulação do fármaco de GA._

Resultados similares foram observados na população PP com diferenças estatisticamente significativas (p<0,0001) nas 2 formulações de GA a favor da dose de 20mg/0,5mL de GA.

Pontuações da Gravidade Total das LISR as Vinte e Quatro Horas A Tabela 12 apresenta a análise da média das pontuações da gravidade total das LISR às 24 horas para a população ITT. 85 A média das pontuações da gravidade total das LISR foi 1,47 às 24 horas após a administração da dose de 20mg/l,0ml de GA e foi 1,10 às 24 horas após a administração da dose de 20mg/0,5mL de GA.

Na comparação dos 2 tratamentos, a diferença das pontuações de VAS avaliada em 23,8 (95% IC: 15,0, 32,7) observações; esta diferença na avaliação foi estatisticamente significativa (p<0, 0 0 01) a favor da dose de 20mg/0,5mL de GA.

Tabela 12: Análise da Média da Pontuação da Gravidade Total

de LISR às 24 horas, População ITT 20mg/l,0 mL de 20mg/0,5 mL de Valor P [a] GA (N=144) GA (N=144) Pontuações das LIRS às N 143 144 24 horas Média 1,47 1,10 Desvio padrão 1,370 1,225 Mediana 1,00 0,69 Mínimo,Máximo Média dos (0,0,6,5) (0,0,7,7) Quadrados 155,8 132,0 Período: Mínimos [a] (142,2, 169,4) (118,4, 145,5) 0,6346 Sequência: 95% IC 0,9096 Tratamento: Comparação de F1 com F2 [b] Diferença em Médias LS [a] 23,8 <0,0001 95% IC da (15,0,32,7) Diferença Valor P <,0001 CI=intervalo de confiança; Fl=20mg/1,0 mL de formulação de GA; F2=20mg/0,5 mL de formulação de GA; GA=acetato de glatirâmero; ITT=Que se pretende tratar; Média LS =médias de quadrados mínimos LISR= reação local no sitio da injeção [a] Modelo ANOVA com média classificada às 24 horas de pontuação da presença de LISR como resposta; sequência, período, e tratamento como efeitos fixos e indivíduos dentro da sequência como efeito aleatório. Foram usados dados classificados devido à não normalidade. [b] Comparação dos 20mg/l,0 mL da formulação do fármaco de GA para os 20mg/0,5 mL de formulação do fármaco de GA. 86

Resultados similares foram observados na população PP com diferenças estatisticamente significativas (p<0,0001) nas 2 formulações de GA a favor da dose de 20mg/0,5mL de GA.

Observações Adicionais

As injeções de F2 são pelo menos tão eficazes como as injeções de F1 no tratamento de EMRR.

Medidas Clínicas Exploratórias Média das Pontuações VAS da Presença Total de Dor Imediata A Tabela 13 a seguir apresenta a análise da média da pontuação total da presença de dor imediata para a população ITT (as pontuações da dor foram dicotomizadas como Ausência de dor=0 (uma pontuação de VAS de 0-4 mm), ou Dor=l (uma pontuação de VAS de 5-100 mm; ver página 57 "Medidas de Resultados Exploratórios"). A média da pontuação VAS da presença de dor total imediata foi 0,53 após a administração da dose de 20mg/l,0mL de GA e foi 0,43 após a administração da dose de 20mg/0,5mL de GA. Isto sugere que a dor a seguir à injeção da dose de 20mg/l,0mL de GA foi maior que a dor a seguir à injeção da dose de 20mg/0,5mL de GA.

Na comparação dos 2 tratamentos, a avaliação da pontuação VAS da presença de dor difere em 20,3 (95% IC: 12,0, 28,6) observações; esta diferença nas avaliações foi estatisticamente significativa (p<0,0001) a favor da dose de 20mg/0,5mL de GA. 87

Tabela 13: Análise da Média das Pontuações da Presença de

Dor Total Imediata, População ITT 20mg/l,0 mL de GA (N=144) 20mg/0,5 mL de GA (N=144) Valor P [a] Pontuações da Presença de dor N 143 144 imediata Média Desvio padrão Mediana Mínimo,Máximo Média dos Quadrados 0,53 0,394 0,47 (0,0,1,0) 0,43 0,391 0,30 (0,0, 1,0) Mínimos [a] 154,1 133,8 Período: 0,7788 95% IC Comparação de Fl com F2 [b] Diferença em Médias LS [a] 95% IC da Diferença Valor P (140,6, 167,6) 20,3 (12,0, 28,6) <,0001 (120,3, 147,3) Sequência: 0,6358 Tratamento: <,0001 CI=intervalo de confiança;

Fl=20mg/1,0 mL de formulação de GA; F2=20mg/0,5 mL de formulação de GA; GA=acetato de glatirâmero; ITT=Que se pretende tratar; Média LS =médias de quadrados mínimos LISR= reação local no sítio da injeção [a] Modelo ANOVA com média classificada das pontuações de Presença de Dor como resposta; Sequência, Período, e Tratamento como efeitos fixos e indivíduos dentro da sequência como efeito aleatório. Foram usados dados classificados devido à não normalidade.

[b] Comparação dos 20mg/l,0 mL da formulação do fármaco de GA para os 20mg/0,5 mL de formulação do fármaco de GA._ Média das Pontuações VAS da Presença de Dor Total aos 5 Minutos A Tabela 14 apresenta a análise da média das pontuações VAS da presença de dor total aos 5 minutos para a população ITT (as pontuações da dor foram dicotomizadas ou como Ausência de dor=0 (uma pontuação de VAS de 0-4 mm) , e Dor=l (uma pontuação de VAS de 5-100 mm; ver página 57 "Medidas de Resultados Exploratórios"). A média VAS da presença de dor total foi 0,67 aos 5 minutos após a administração da dose de 2Omg/1, OmL de GA e foi 0,54 aos 5 minutos após a administração da dose de 20mg/0,5mL de GA. Na comparação dos 2 tratamentos, a avaliação da VAS da presença da dor total aos 5 minutos diferiu em 27,0 (95% IC: 19,0, 34,9) observações; esta diferença nas avaliações foi estatisticamente significativa (p<0,0001) a favor da dose de 20mg/0,5mL de GA.

Tabela 14: Análise da Média da Pontuação Total da Presença de Dor aos 5 minutos, População ITT 20mg/l,0 mL de 20mg/0,5 mL de Valor P [a] GA (N=144) GA (N=144) Pontuações da Presença de dor aos N 143 144 5 minutos Média 0, 67 0,54 Desvio padrão 0,375 0,394 Mediana 0,87 0,55 Mínimo,Máximo Média dos (0,0, 1,0) (0,0,1,0) Quadrados Mínimos [a] 157,3 130,3 Período: 0,9127 95% IC (144,1, 170,5) (117,1,143,5) Sequência: 0,3600 Tratamento: Comparação de F1 com F2 [b] Diferença em Médias LS [a] 27,0 <,0001 95% IC da Diferença (19,0,34,9) Valor P <,0001 CI=intervalc > de confiança; Fl=20mg/1,0 mL de formulação de GA} F2=20mg/0,5 mL de formulação de GA f GA=acetato de glatirâmero; ITT=Que se pretende tratar; Médias LS=médias de quadrados mínimos [a] Modelo ANOVA com média classificada das pontuações de Presença de Dor aos 5 minutos como resposta; Sequência, Período, e Tratamento como efeitos fixos e indivíduos dentro da sequência como efeito aleatório. Foram usados dados classificados devido à não normalidade. [b] Comparação dos 20mg/l,0 mL da formulação do fármaco de GA para os 20mg/0,5 mL de formulação do fármaco de GA._ Média das Pontuações Diárias de LISR aos 5 Minutos 89 A Tabela 15 apresenta a média das Pontuações Diárias de LISR aos 5 minutos para a população ITT. O gráfico da média das pontuações diárias de LISR aos 5 minutos é apresentado para a população ITT na Figura 4(A-D). Inchaço, rubor, prurido e encaroçamento foram 4 sintomas considerados como reações no local da injeção durante o estudo. A média das pontuações de LISR para cada desses sintomas foi menor para os indivíduos que receberam 20mg/0,5mL da dose de GA que para os indivíduos que receberam 20mg/l,0mL da dose de GA aos 5 minutos após a administração de injeções em cada visita. 90

Tabela 15: Média das pontuações de LISR Diárias aos 5

minutos, População ITT

Sintomas de 20mg/l,0 mL de 20mg/0,5 mL LISR GA (N=144) de GA (N=144) Inchaço Dia 1 N 143 144 Média (DP) 0,47 (0,739) 0,34 (0,605) Mediana 0,00 0,00 Mínimo,Máximo (0,0,3,0) (0,0,2,0) Dia 14 N 140 133 Média (DP) 0,42 (0, 669) 0,25 (0,499) Mediana 0,00 0,00 Mínimo,Máximo (0,0,3,0) (0,0,2,0) Rubor Dia 1 N 143 144 Média (DP) 0,70 (0,702) 0,62 (0,719) Mediana 1,00 0,50 Mínimo,Máximo Dia 14 N (0,0,3,0) (0,0,3,0) Média (DP) 140 134 Mediana 0,74 (0,653) 0,50 (0,572) Mínimo,Máximo 1,00 0,00 (0,0,3,0) (0,0,2,0) Prurido N Média (DP) 142 144 Mediana 0,45 (0, 669) 0,31 (0,585) Mínimo,Máximo 0,00 (0,0,3,0) 0,00 N Dia 14 Média (DP) 140 (0,0,2,0) Mediana 0,46 (0,650) 133 Mínimo,Máximo 0,00 0,26 (0,475) N O CvJ o o 0,00 Encaroçamento Média (DP) (0,0, 2,0) Dia 1 Mediana 142 Mínimo,Máximo 0,64 (0,656) 144 N 1,00 0,47 (0,636) Média (DP) (0,0, 3,0) 0,00 Dia 14 Mediana 140 (0,0, 3,0) Mínimo,Máximo 0,68 (0,712) 133 1,00 0,47 (0,558) (0,0,3,0) 0,00 (0,0,2,0) GA=acetato de glatirâmero; ITT= Intenção de tratar; DP=Desvio padrão Média das Pontuações diárias de LISR às 24 Horas A Tabela 16 apresenta a média das pontuações diárias de LISR às 24 horas para a população ITT. A representação 91 gráfica da média das pontuações diárias de LISR às 24 horas é apresentada para a população ITT na Figura 5(A-D). A média das pontuações de LISR para cada destes sintomas foram menores para os indivíduos que receberam a dose de 20mg/0,5mL de GA do que para os indivíduos que receberam a dose de 20mg/l,0mL de GA às 24 horas após a administração de injeções em cada visita.

Tabela 16: Média das Pontuações Diária de LISR às 24 horas,

População ITT

Sintomas de LISR 20mg/l,0 mL de GA. (N=144) 20mg/0,5 mL de GA (N=144) Inchaço Dia 1 N 0,29 (0,539) 0,20 (0,467) Média (DP) 0, 00 0, 00 Mediana (0,0, 3,0) (0,0, 2,0) Mínimo,Máximo (0,0, 3,0) O 0\] O O Dia 14 N 44 37 Média (DP) 0,39 (0,655) 0,16 (0,442) Mediana 0, 00 0, 00 Mínimo,Máximo (0,0, 2,0) (0,0, 2,0) Rubor Dia 1 N 143 144 Média (DP) 0,43 (0,587) 0,30 (0,503) Mediana 0, 00 0, 00 Mínimo,Máximo o CM O o O CM O O Dia 14 N 44 37 Média (DP) 0,52 (0,664) 0,32 (0,580) Mediana 0, 00 0, 00 Mínimo,Máximo (0,0, 2,0) (0,0, 2,0) Prurido Dia 1 N 143 144 Média (DP) 0,18 (0,405) 0,15 (0,442) Mediana 0, 00 0, 00 Mínimo,Máximo (0,0, 2,0) (0,0, 2,0) Dia 14 N 44 37 Média (DP) 0,30 (0,553) 0,14 (0,419) Mediana 0, 00 0, 00 Mínimo,Máximo O CM O O O CM O O Encaroçamento Dia 1 N 143 144 Média (DP) 0,62 (0,700) 0,44 (0,623) Mediana 1,00 0, 00 Mínimo,Máximo (0,0, 3,0) (0,0, 3,0) Dia 14 N 44 37 Média (DP) 0,50 (0,731) 0,41 (0,644) Mediana 0, 00 0, 00 Mínimo,Máximo O co o o (0,0, 2,0) GA=acetato de glatirâmero; ITT=Intenção de tratar; DP=Desvio padrão 92

Ausência de Sintomas aos 5 Minutos Após Injeção

Tabela 17 apresenta o número e a percentagem dos indivíduos que não referem sintomas aos 5 minutos a seguir à injeção para a população ITT. A maioria dos indivíduos referiu alguns sintomas 5 minutos a seguir à injeção de ambas as formulações. No entanto, o número e a percentagem de indivíduos que não referem sintomas aos 5 minutos após injeção de 20mg/0,5mL de GA foi dois até três vezes o número e a percentagem de indivíduos que não referem sintomas aos 5 minutos após injeção de 20mg/l,0mL de GA para cada dia de intervalo.

Tabela 17: Número e percentagem de Indivíduos que não referem sintomas 5 minutos a seguir à injeção,

População ITT

Dias de Intervalo 20mg/l,OmL de GA (N=144) 20mg/0,5mL de GA (N=144) Sintomas de LISR 0-3 6 (4,2%) 16(11,1%) 4-6 10 (6,9%) 19 (13,2%) 7-9 12 (8,3%) 23 (16,0%) >9 6 (4,2%) 20 (13,9%) GA=acetato de glatirâmero; ITT=Intenção de tratar

Ausência de sintomas às 24 Horas Pós-injeção

Tabela 18 apresenta o número e percentagem de indivíduos que não referem sintomas 24 horas a seguir à injeção para a população ITT. A maioria dos indivíduos referiu sintomas 24 horas a seguir à injeção de ambas as formulações; porém houve menos indivíduos referindo sintomas 24 horas a seguir à injeção do que os que as referiram aos 5 minutos a seguir à injeções. 0 número e a percentagem de indivíduos que não referem sintomas 24 horas após a injeção de 20mg/0,5mL de GA foi aproximadamente 25%-50% mais alta que o número e a percentagem de indivíduos que não referem sintomas 24 horas 93 a seguir à injeção de 20mg/l,0mL de GA para a maioria dos dias de intervalo.

Tabela 18: Número e Percentagem de Indivíduos que Não Referem Sintomas 24 horas a Seguir à Injeção, Populagão ITT

Dias de 20mg/l,0mL de 20mg/0,5mL de

Intervalo GA (N=144) GA (N=144)

Sintomas de 0-3 28 (19,4%) 36 (25,0% LISR 4-6 29 (20,1%) 43 (29,9% 7-9 35 (24,%) 47 (32,6% >9 7 (4,9%) 16 (11,1% GA=acetato de glatirâmero; ITT=Intenção de tratar_

Sintomas aos 5 minutos a Seguir à Injeção por Sítio de Injeção A Tabela 19 apresenta o número e percentagem de indivíduos que referem sintomas aos 5 minutos a seguir à injeção por sítio de injeção para a população ITT. Globalmente, o número e a percentagem de indivíduos que referem sintomas aos 5 minutos a seguir à injeção de 20mg/0,5mL de GA foi menor que o número e a percentagem de indivíduos que referem sintomas aos 5 minutos a seguir à injeção de 20mg/l,0mL de GA com a excepção de rubor no braço esquerdo e prurido no braço direito. 94

Tabela 19: Número e Percentagem de Indivíduos que Referem Sintomas 5 Minutos a seguir à injeção por sítio de injeção, População ITT Sítio de injeção Sintomas 20mg/l, OmL de GA O s ? o CM 5mL de GA (N =144) (N =144) Estomago n = 138 n = 138 Inchaço 59 (42,8) 43 (31,2) Rubor 108 (78,3) 88 (63,8) Prurido 70 (50,7) 60 (43,5) Encaroçamento 83(60,1) 70 (50,7) Braço esquerdo n = 111 n =113 Inchaço 60 (54,1) 44 (38,9) Rubor 73 (65,8) 75 (66,4) Prurido 49 (44,1) 42 (37,2) Encaroçamento 79 (71,2) 67 (59,3) Braço direito n = 111 n = 111 Inchaço 50 (45,0) 41 (36,9) Rubor 78 (70,3) 64 (57,7) Prurido 41 (36,9) 46 (41,4) Encaroçamento 86 (77,5) 63 (56,8) Sítio de injeção Sintomas 20mg/l, OmL de GA 20mg/0, 5mL de GA (N =144) (N =144) Coxa esquerda n = 136 n = 139 Inchaço 69 (50,7) 64 (46,0) Rubor 98 (72,1) 94 (67,6) Prurido 70 (51,5) 45 (32,4) Encaroçamento 102 (75,0) 76 (54,7) Coxa direita n = 139 n = 139 Inchaço 69 (49,6) 61 (43,9) Rubor 107 (77,0) 93 (66,9) Prurido 66 (47,5) 48 (34,5) Encaroçamento 95 (68,3) 89 (64,0) Anca esquerda n = 140 n = 141 Inchaço 54 (38,6) 47 (33,3) Rubor 98 (70,0) 83 (58,9) Prurido 62 (44,3) 52 (36,9) Encaroçamento 84 (60,0) 66 (46,8) Anca direita n = 140 n = 141 Inchaço 49 (35,0) 42 (29,8) Rubor 97 (69,3) 80 (56,7) Prurido 63 (45,0) 51 (36,2) Encaroçamento 87(62,1) 67 (47,5) GA=acetato de glatirâmero; ITT=Intenção de tratar Nota: Incluídos indivíduos que referem pelo menos uma vez dentro de um período. Cada indivíduo foi contado uma vez dentro do sintoma, no entanto, eles poderiam ter sido contados para cada sintoma sentido num sítio.

Sintomas às 24 horas a seguir à injeção por sítio de injeção 95 A Tabela 20 apresenta o número e percentagem de indivíduos que referem sintomas às 24 horas a seguir à injeção por sítio de injeção para a população ITT. Globalmente, o número e a percentagem de indivíduos que referem sintomas às 24 horas a seguir à injeção de 20mg/0,5mL de GA foi menor que o número e a percentagem de indivíduos que referem sintomas às 24 horas a seguir à injeção de 20mg/l,0mL de GA com a excepção de rubor quando o braço esquerdo foi o sítio de injeção.

Tabela 20: Número e Percentagem de Indivíduos que Referem Sintomas 24 horas a Seguir à Injeção por Sítio de Injeção,

População ITT

Sítio de injeção Sintomas 20mg/l,0mL de GA 20mg/0,5mL de GA (N=144)_(N=144)

Estomago n = 138 n = 137 Inchaço 38 (27,5) 35 (25,5) Rubor 73 (52,9) 60 (43,8) Prurido 40 (29,0) 30 (21,9) Encaroçamento 67 (48,6) 64 (46,7) Braço esquerdo n = 110 n = 113 Inchaço 36 (32,7) 32 (28,3) Rubor 41 (37,3) 45 (39,8) Prurido 33 (30,0) 24 (21,2) Encaroçamento 66 (60,0) 62 (54,9) Braço direito n = 111 n = 111 Inchaço 33 (29,7) 24 (21,6) Rubor 43 (38,7) 35 (31,5) Prurido 33 (29,7) 27 (24,3) Encaroçamento 68 (61,3) 56 (50,5) Coxa esquerda n = 136 n = 139 Inchaço 51 (37,5) 31 (22,3) Rubor 66 (48,5) 54 (38,8) Prurido 36 (26,5) 22 (15,8) Encaroçamento 83 (61,0) 66 (47,5) Coxa direita n = 139 n = 139 Inchaço 55 (39,6) 41 (29,5) Rubor 63 (45,3) 57 (41,0) Prurido 36 (25,9) 22 (15,8) Encaroçamento 84 (60,4) 77 (55,4) Anca esquerda n = 139 n = 141 Inchaço 28 (20,1) 27 (19,1) Rubor 51 (36,7) 40 (28,4) Prurido 31 (22,3) 31 (22,0) Encaroçamento 75 (54,0) 59 (41,8) Anca direita n = 138 n = 141 Inchaço 29 (21,0) 20 (14,2) Rubor 60 (43,5) 42 (29,8) Prurido 33 (23,9) 26 (18,4 Encaroçamento 79 (57,2) 62 (44,0) 96 GA=acetato de glatirâmero; ITT=Intenção de tratar

Nota: Incluídos indivíduos que referem pelo menos uma vez dentro de um período. Cada indivíduo foi contado uma vez dentro do sintoma, no entanto, eles poderiam ter sido contados para cada sintoma sentido num sítio.

Comparação da forma de dosagem unitária de 20mcj/0,5mL com 4Omg/mL de forma de dosacrem A formulação de 20mg/0,5mL exibe surpreendentemente propriedades de teste clínico tendo em vista as formulações de 2Omg/mL e 4Omg/mL.

Como indicado na Tabela 21 aqui a seguir, a solução de acetato de glatirâmero de 40mg/mL não é mais eficaz do que quando se administrou a dose de 20mg/mL42. 0 dobro da dose em conjunto com o dobro da concentração do fármaco não conduziu ao dobro da eficácia para o doente40-42 . Assim, duplicando ambas as quantidades do fármaco ativo e a concentração do fármaco não duplicou a eficácia da forma de dose unitário. De facto, a técnica anterior indica que duplicando a concentração do fármaco pode ter inibido a eficiência do fármaco.

Tabela 21. Comparação de formulações de acetato de glatirâmero 20mg/lmLJ:, 4Qmg/lmL‘iu”‘iz 20mg/0,5mL Conteúdo 20mg de acetato de glatirâmero 40mg de acetato de glatirâmero 20mg de acetato de glatirâmero 40mg de manitol 40mg de manitol 20mg de manitol lmL de água por injeção lmL de água por in j eção 0,5mL de água por injeção Efetividade Redução nas lesões de aumento de GD 0 mesmo^ 0 mesmo (ver pg. 25, linhas 13-15 e pg. 81, linhas 4-5) Redução da taxa média de recidiva 0 mesmo^ 0 mesmo (ver pg. 25, linhas 3-9 e pg. 81, linhas 4-5) 97

Tabela 21. Ccnparação de formulações de acetato de glatirâmero 20mg/lmLja 40mg/lmL,u”^ 20mg/0,5mL Reações adversas Ocorrência de Reação Imediata Pós-Injeções (IPIRs) 22,7% dos indivíduos 32,6% dos indivíduos (43,6% aumento sobre 20mg/mL)40 IPIRs (rubor, dor no peito, palpitações, Ansiedade, dispneia, constrição da garganta, urticária) Gravidade fraca Gravidade moderada40 reações no sitio de injeção são observadas queimadura, massa, dor, e urticária 5% mais alta incidência de reações em relação aos 20mg/mL40 taxa de dor total à injeção referida pelo doente numa escala visual análoga (VAS) que ocorre imediatamente após a injeção Pontuações VAS tomadas como linha de base Reduzida em cerca de 27% em relação àquela presente para 20mg/mL (ver página 16, linhas 26-27 da aplicação ao indivíduo) taxa de dor total à injeção referida pelo doente numa escala visual análoga (VAS) que ocorre 5 minutos após a inj eção subcutânea Pontuações VAS tomadas como linha de base Reduzida em cerca de 31% em relação aos 31% em relação àquela presente para 20mg/mL (ver página 17, linhas 5-7 da aplicação) 98 (continuação)

Tabela 21. Comparação de formulações de acetato de glatirâmero 20mg/lmLja 4 0mg/lmL4U 20mg/0,5mL Presença de dor imediata Pontuações VAS dicotomizadas tomadas como linha de base Reduzido em cerca de 19% em relação àquele presente para os 20mg/mL (ver página 17, linhas 10-11 da aplicação ao indivíduo) Presença de dor cinco minutos dicotomizada a seguir à injeção subcutânea Número tomado como linha de base Reduzido em cerca de 19% em relação àquele presente para os 20mg/mL (ver página 17, linhas 14-16 da aplicação ao indivíduo) Número de Reações no Local da Injeção (LISRs) cinco minutos após a injeção subcutânea Gravidade no Local da Injeção (LISRs) cinco minutos após a injeção subcutânea Número tomado como linha de base Reduzida em cerca de 24% em relação àquela presente para os 20mg/mL (ver página 18, linhas 1-3 da aplicação ao indivíduo) Reduzida em cerca de 29% em relação àquela presente para os 20mg/mL (ver página 18, linhas 4-6 da aplicação ao indivíduo) Número de Sítios de Local de Inj eção Reações (LIRs) 24 horas após a injeção subcutânea Número tomado como Número tomado como aplicação da linha de base Reduzida em cerca de 23% em relação àquela presente para os 20mg/mL (ver página 18, linhas 10-12 da aplicação ao indivíduo) 99 (continuação)

Tabela 21. Comparação de formulações de acetato de glatirâmero 20mg/lmL^ 40mg/lmL‘‘u“‘‘z 2 0mg/0, 5mL Gravidade de Reações no Local da Injeção Reações (LIRs) 24 horas após a injeção subcutânea Pontuações tomadas como Pontuações tomadas como linha de base Reduzida em cerca de 25% em relação àquela presente para os 20mg/mL (ver página 18, linhas 13-15 da aplicação ao indivíduo) Pontuação da Reação Local aos cinco minutos no Sitio de injeção Diária (LISR): inchaço, rubor, prurido, encaroçamento Pontuações tomadas como linha de base Reduzida em relação àquela presente para os 20mg/mL (ver página 18, linhas 16-21 da aplicação ao indivíduo) Pontuação da Reação Local às 24 horas no Sitio de injeção Diária (LISR): inchaço, rubor, prurido, encaroçamento Pontuações tomadas como linha de base Reduzida em relação àquela presente para os 20mg/mL (ver página 18, linhas 22-26 da aplicação ao indivíduo)

Resumindo, os 20mg/0,5mL da forma de acetato de glatirâmero representam uma única e nova formulação que difere das formulações da prática anterior de acetato de glatirâmero. Especificamente: 1) Fisicamente, 20mg/0,5mL, são aplicados em metade do volume divulgado na técnica anterior (lmL) e compreende metade da quantidade do manitol i.e., 20mg. 2) Apesar destas diferenças fisicas, a formulação dos 20mg/0,5mL é pelo menos tão eficaz como qualquer das 100 formulações da técnica anterior de 20mg/lmL ou 40mg/mL de acetato de glatirâmero (ver Tabela 1 acima). 3) Dados de ensaios clínicos dos requerentes revelou que a formulação de 40mg/mL de acetato de glatirâmero está associada com um aumento significativo das reações adversas i.e., ocorrência de Reação Imediata Pós-Injeções (IPIRs), gravidade dos IPIRs, e incidência de reações no sítio de injeção (ver Tabela 1 acima). 4) Em contraste, os requerentes descobriram através de ensaios clínicos que a nova formulação de 20mg/0,5mL induz menos dor e também reações menores e menos graves no sítio de injeção (ver Tabela 1 acima).

DISCUSSÃO

Avanços rápidos em biotecnologia levaram ao desenvolvimento de muitos péptidos terapêuticos. O uso clínico com sucesso desses péptidos terapêuticos requerem a formulação adequada. A via mais convencional de aplicação para fármacos de proteína que requerem administração frequente e crónica é a injeção subcutânea (25). Quando combinados com seringa pré-cheias e tecnologia de dispositivo autoinjetor, a aplicação subcutânea permite a administração em casa e conformidade melhorada de administração.

No entanto, apesar de as vantagens da injeção subcutânea existem vários obstáculos e limitações associadas com aplicação de fármacos subcutâneos. Primeiramente, os limites no volume de injeção aceitável apresenta maior desvantagem. Tipicamente não é permitido mais que 1 até 2mL de solução (26). Em segundo lugar, a existência de potencial degradação do fármaco no sítio da injeção resultando na biodisponibilidade reduzida. Em terceiro 101 lugar, com base nas propriedades fisicoquímicas do fármaco, compostos potentes podem ficar presos localmente no espaço intersticial que pode conduzir a adicional irritação localizada, precipitação do fármaco e efeito adverso dependente da concentração (26).

Assim, apesar dos avanços nas terapêuticas biológicas, ainda há a necessidade de métodos melhorados de aplicação de fármacos subcutâneos. Em particular há a necessidade de preparações de fármacos concentrados confiáveis, permitindo volumes de injeção reduzidos preservando a atividade e estabilidade do fármaco.

Resultados Clínicos

Este foi um estudo multicentro, casualizado, dois-braços, de cruzamento único para comparação da tolerabilidade e segurança de 2 formulações de GA: 20mg/l,0mL (Fl) versus 20mg/0,5mL (F2) administrada subcutaneamente em indivíduos com EMRR. Os indivíduos receberam ambas as doses uma vez diariamente de modo cruzado, ao longo de uma duração total de tratamento de 5 semanas. A principal variável dos resultados clínicos foi a taxa de dor total da injeção que ocorre imediatamente (i.e., pontuação da dor total imediata). A dor imediatamente a seguir à injeção em momentos posteriores foi relativamente baixo para ambas as formulações. Porém, a média das pontuações de dor total imediata VAS foi menor após a administração de 20mg/0,5mL da injeção de GA em comparação com os 2 0mg/l, OmL da injeção de GA. A diferença nas pontuações das avaliações de GA entre as 2 formulações foi estatisticamente significativa (p<0,0001) a favor da dose de 20mg/0,5mL. 102 A dor que ocorre imediatamente após a injeção e aos cinco minutos foi menor com 20 mg/0,5mL da formulação de GA em comparação com 20 mg/l,0mL da formulação de GA; a diferença nas pontuações avaliadas foi estatisticamente significativa (p<0,0001). Os resultados clínicos secundários foram as pontuações de dor VAS diárias (aos 5 minutos após a injeção), e a incidência e gravidade das LIRSs (aos 5 minutos e às 24 horas após a injeção), devidos à formulação do fármaco de estudo. A pontuação da dor total VAS aos 5 minutos após a dose foi menor para os 20mg/0,5mL injeção da GA em comparação com 20mg/l,0mL injeção de GA. A similaridade a incidência e a gravidade de LISRs referida pelo indivíduo foi menor com os 20 mg/0,5mL de injeção de GA em comparação com os 20 mg/l,0mL de injeção de GA aos cinco minutos e às 24 horas após a dose; a diferença nas pontuações avaliadas foi estatisticamente significativa (p<0,0001).

Análises exploratórias suportam os achados das análises principal e secundária. As pontuações da média da presença de dor foram menores imediatamente e aos cinco minutos após a injeção com a dose de 20 mg/0,5mL de GA em comparação com a dose de 20mg/l,0mL de GA. Um maior número e percentagem de indivíduos referiram ausência de sintomas após cinco minutos e após 24 horas da injeção de 20 mg/0,5mL de GA versus após receberem um injeção de 20 mg/l,0mL de GA. Os dados das LISRs foram também considerados como dividindo os indivíduos de acordo com a presença ou ausência dos sintomas. Somente 4% até 16% dos indivíduos referiram ausência de sintomas aos cinco minutos a seguir à injeção em ambas as formulações durante os Dias 0-3, Dias 4-6, Dias 7-9 e a seguir ao Dia 9; no entanto, a taxa de indivíduos com ausência de sintomas foi aproximadamente dois até três 103 vezes maiores depois da formulação de 20 mg/0,5mL que depois da formulação de 20 mg/l,0mL. Às 24 horas após a injeção, 4% até 33% dos indivíduos referiram ausência de sintomas em ambas as formulações durante os Dias 0-3, Dias 4-6, Dias 7-9 e a seguir ao Dia 9; a taxa a seguir a 20 mg/0,5mL foi 50% maior que aquela a seguir à outra formulação.

Conclusões de Segurança

Um maior número e percentagem de indivíduos referiram ausência de sintomas cinco minutos e 24 horas após a injeção de 20 mg/0,5mL de GA versus após receber uma injeção de 20 mg/l,0mL de GA. A percentagem de indivíduos que referem TEAEs foi mais baixa (<2 0 %) para ambos os tratamentos. Um total de 27 TEAEs foram referidos para 18 (12,5%) indivíduos seguindo a injeção de 20mg/l,0mL de GA e 38 TEAEs foram referidos para 26 (18,1%) indivíduos a seguir a 20mg/0,5mL de injeção de GA. As TEAEs mais frequentemente referidas após a administração de 20mg/0,5mL de injeção de GA foram infeção do trato urinário (2,8%), e infeção virai do trato respiratório superior, artralgia, e dor de cabeça (1,4% cada). As TEAEs mais frequentemente referidas após a administração da injeção de 20mg/l,0mL de GA foram contusão, fraqueza muscular, e ataxia (1,4% cada). Globalmente, 2 TEAEs graves foram referidos durante o estudo: disquinésia biliar grave durante o período de execução e grave hipertonia após a administração da injeção de 20mg/l,0mL de GA. Ambos os eventos não foram relatados para o tratamento de estudo e foram resolvidos num dia ou dois. Todos os outros TEAEs foram fracos ou moderados em intensidade.

Globalmente, 3 (2,1%) indivíduos seguindo a injeção de 20mg/l,0mL de GA e 4 (2,8%) indivíduos seguindo a injeção 104 de 20mg/0,5mL de GA tiveram TEAEs relacionadas com o tratamento. As TEAEs relacionadas com o tratamento foram constipação, nódulo no sitio de injeção, dor de cabeça, ataque de pânico, e dispneia referida por 1 (0,7%) cada indivíduo após a administração de 20mg/0,5mL da injeção de GA; e aumento da enzima hepática, dor de cabeça, ansiedade e ataque de pânico referido por 1 (0,7%) cada indivíduo após a administração da injeção de 20mg/l,0mL de GA. A variação da média a partir da linha de base em parâmetros de laboratório (hematologia e química do soro) foram pequenas e não apreciavelmente diferentes em ambas as formulações. Não há variações significativas dos valores normais e anormais de laboratório (hematologia e química do soro) foram observadas para ambos os grupos durante o estudo. Nenhumas variações clinicamente significativas nos sinais vitais foram notadas no fim do estudo em comparação com a linha de base no estudo. As variações nos resultados do exame físico no fim do estudo em comparação com a linha de base foram mínimas. Nenhuns achados físicos significativos foram notados durante o estudo. Nenhuma variação significativa dos resultados neurológicos normal para anormal foram observados para ambos os grupos durante o estudo.

Resumo O resultado principal do estudo clínico, gravidade da dor, foi atingido na medida em que houve uma diferença significativa nas pontuações avaliadas entre as formulações a favor dos 20mg/0,5mL da formulação de GA. As médias das pontuações da presença e gravidade de LISR foram baixas para ambas as formulações, indicando que as reações no sítio da injeção foram relativamente pouco frequentes e quando presentes, não graves na maioria dos casos. 105

Similares às VAS achadas, as pontuações avaliadas para a medição da reação do sitio de injeção favoreceu significativamente a formulação de 20mg/0,5mL de GA. As duas formulações mostraram um bom perfil de tolerabilidade e segurança. Dado que as reações do sitio de injeção, incluindo dor, são as mais frequentemente referidas os eventos adversos nos individuos que receberam diariamente injeções de GA para EMRR, os 20mg/0,5mL podem oferecer beneficios clinicos para alguns doentes. Tendo eficácia comparável, a formulação de 2 0mg/0,5mL de GA pode ser vantajosa para doentes com EMRR que requeiram injecções diárias, como individuos neste estudo referiram menos dor e menores reações no sitio de injeção a seguir ao uso desta formulação em comparação com a formulação de 20 mg/l,0mL de GA.

Referências 1. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG. Multiple sclerosis. N Engl J Med 2000; 343:938-52. 2. Guideline on clinicai investigation of medicinal products for the treatment of multiple sclerosis EMEA, London 16 September 2006. 3. Bjartmar C, Fox RJ. Pathological mechanisms and desease progression of multiple sclerosis: therapeutic implications. Drugs of Today 2002; 38:17-29. 4. Fleming JO. Diagnosis and management of multiple sclerosis. lst ed. New York: Professional communicações, Inc., 2002. 5. Anderson DW, Ellenberg JH, Leventhal CM et al. Revised estimate of the prevalence of multiple sclerosis in the United States. Ann Neurol 1992; 31:333-36. 6. Compston A, Lassmann H, McDonald I. The story of multiple sclerosis. In: Compston A, Confavreux C, Lassman H, Mcdonald I, Miller D, Noseworthy JH, Smith K, Wekerle H, 106 editors. McAlpine's Multiple Sclerosis. London: Churchill Livingstone; 2006. p. 3-68. 7. Arnon, R, Aharoni, R. Neurogenesis and neuroprotection in the CAN -Fundamental elements in the effect of glatiramer acetate on treatment of autoimmune neurological disorders. Mol Nenrobiol 2007/ 36:245-53. 8. Ruggiere, M, Avolio, C, Livrea, P, et al. Glatiramer acetate in multiple sclerosis: A review. CNS Drug Reviews 2007; 13 (2) : 178-91. 9. Weber, EM, Hohfeld, R, Zamvil, SS. Mechanism of action of glatiramer acetate in treatment of multiple sclerosis. Neurotherapeutics 2007/ 4(4):647-53. 10. Ziemssen, T, Schrempf, W. Glatiramer acetate: Mechanisms of action in multiple sclerosis. International Rev of Neurobiol 2007; 79:537-70. 11. Dhib-Jalbut S. Glatiramer acetate (Copaxone) therapy for multiple sclerosis. Pharmacol Ther 2003/ 98:245-55. 12. Dhib-Jalbut S. Mechanisms of action of interferons and glatiramer acetate in multiple sclerosis. Neurology 2002; 58(Suppl 4):S3-S9. 13. Bornstein, MB, Miller, A, Slagle, S, et al. A pilot trial of Cop 1 in exacerbating remitting multiple sclerosis. New Eng J Med 1987; 317: 408-14. 14. Comi, G, Fillippi, M, Wolinsky, JS, et al. European/Canadian multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of the effects of glatiramer acetate on magnetic resonance imagine-measured desease activity and burden in doentes com relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 49: 290-7. 15. Johnson, KP, Brooks, BR, Cohen, JA, et al. Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinicai effect on multiple sclerosis taxa de recidiva and degree of disability. Neurology 1998; 50:701-8. 107 16. Bornstein, MB, Miller, A, Slagle, S, et al. A placebo-controlled, double-blind, randomized, two-center, pilot trial of Cop-1 in chronic Progressive multiple sclerosis. Neurology 1991; 41: 533-39. 17. Wolinsky, JS, Narayana, PA, 0'Conner, P, et al. Glatiramer acetate in primária progressiva multiple sclerosis: Results of a multinational, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Neurol 2007; 61:14-24. 18. Tselis, A, Khan, O, Lisak, RP, Glatiramer acetate in the treatment of multiple sclerosis. Neuropsychiatric Dis Treat 2007,-3 (2) :259-67. 19. Wolinsky, JS, The use of glatiramer acetate in the treatment of multiple sclerosis. Adv Neurol 2006; 273-92 . 20. Comi G, Filippi M, Treatment with glatiramer acetate delays conversion to clinically definite multiple sclerosis (EMCD) in patients with clinically isolated syndromes (CIS). Neurology 2008; 71 (2): 153. 21. Stark et al., PCT International Publication No. WO/2009/070298, published June 4, 2009. 22. Comi G, Cohen JA, Filippi M, Results from a phase III, one-year, randomized, double-blind, parallel-group, dose-comparison study with glatiramer acetate in recidivante remitente multiple sclerosis. Mult Scler 2008; 14(suppl 1) :5299. 23. Comi G, Filippi M. Presented at: 60th Annual Meeting of the American Academy of Neurology: April 12-19; Chicago, IL. Abstract LBS,003. 24. Periodic Segurança Update Report, Copaxone® (glatiramer acetate for injection) : 01 Dec 2007 - 30 Nov 2008. Teva Pharmaceutical Industries Ltd., Jan 2009. 25. Shire SJ, Shahrokh Z, Liu J, Challenges in the Development of High Protein Concentration Formulations. J Pharm Sei, 2004; 93(6): 1390-1402. 108 26. Kansara V, Mitra A, Wu Y, Subcutaneous Delivery. Drug Deliv Technol, June 2009; 9(6):38-42. 27. Product Monograph, Copaxone, Revised April 14, 2009: 1-35. 28. Johnson D, Hafler DA, Fallis RJ, Lees MB, Brady RO, Quarles RH, Weiner HL., "Cell-mediated immunity to myelin-associated glycoprotein, proteolipid protein, and myelin basic protein in multiple sclerosis.", J Neuroimmunol. 1986 Nov; 13 (1):99-108. 29. Brex PA et al., "A longitudinal study of abnormalities on IRM and disability from multiple sclerosis", N Engl J Med 2002 Jan 17, 346(3):158-64. 30. Frohman EM et al., "The utility of IRM in suspected MS: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology", Neurology, 2003, Sep 9, 61(5):602-11. 31. Marrie RA, "Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology, Lancet Neurol. 2004 Dec, 3(12): 709-18. 32. Ascherio A, Munger KL, "Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection", Ann Neurol, 2007 Apr, 61(4) :288-99 . 33. Ascherio A, Munger KL, "Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: non-infectious factors", Ann Neurol, 2007 Jul, 61(6) :504-13. 34. Niino M, "Recent advances in genetic análise da multiple sclerosis: genetic associations and therapeutic implications, Expert Rev Neurother, 2007, Sep, 2(9) :1175-88. 35. Reich D, "A whole-genome admixture scan finds a candidate locus for multiple sclerosis susceptibility, Nat Genet, 2005, Oct, 37(10): 1113-8, Epub 2005, Sep 25. 109 36. McFarland HF, "Multiple sclerosis: a complicated picture of autoimmunity", Nat Immunol, 2007, Sep (9): 913- 9. 37. Lutterotti A, "Biological markers for multiple sclerosis", CurrMedChem, 2007, 14(18):1956-65 . 38. Rinaldi L. and Gallo P., "Immunological markers in multiple sclerosis: tackling the missing elements", Neurol Sei, 2005, 26: S215-5217 . 39. Copaxone® (glatiramer acetate injeção), prescribing information, www.copaxone.com/pdf/Prescribinglnformation.pdf, February, 2009 40. Cohen et al., Randomized, double-blind, dose-comparison study of glatiramer acetate in recidivante remitente MS, Neurology, 2007;68:939-944 . 41. U.S. Patent Application Publication No. 2007/0161566 Al to Pinchasi . 42. Teva Provides Update on FORTE Trial, Teva News & PR, Press Release, July 7, 2008 .

Lisboa, 4 de Maio de 2012

Claims (15)

1 REIVINDICAÇÕES 1. Uma dose unitária de 0,5mL de uma solução farmacêutica aquosa a qual contém em solução de 20mg de acetato de glatirâmero e 20mg de manitol.

2. Dose unitária da reivindicação 1, em que os 20mg de acetato de glatirâmero não formam agregados nos 0,5mL da solução farmacêutica aquosa.

3. Dose unitária da reivindicação 1 ou 2, em que a solução farmacêutica aquosa de 0,5mL tem um pH de 5,5-7,0.

4. Dose unitária de qualquer uma das reivindicações 1-3 a qual é numa seringa pré-cheia.

5. Dose unitária de qualquer uma das reivindicações 1-4 para uso na redução da frequência de recidivas num doente humano que sofre com esclerose múltipla recidivante, remitente (EMRR).

6. Dose unitária de qualquer uma das reivindicações 1-4 para uso no tratamento de um doente humano que sofreu um primeiro episódio clinico consistente com esclerose múltipla e que tenha sido determinado estar em risco elevado de desenvolvendo de esclerose múltipla clinicamente definida (EMCD).

7. Dose unitária de qualquer uma das reivindicações 1-6, a qual após injeção subcutânea causa uma reduzida dor associada à injeção subcutânea em relação à dor associada à injeção subcutânea de l,0mL de uma solução farmacêutica aquosa de 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol. 2

8. Dose unitária da reivindicação 7, em que a dor é a avaliação da dor total de injeção referida pelo doente numa escala visual análoga (VAS) que ocorre imediatamente após a inj eção.

9. Dose unitária da reivindicação 8, em que a avaliação da dor total de injeção referida pelo doente é reduzida em cerca de 27%.

10. Método da reivindicação 7, em que a dor é a avaliação da dor total de injeção referida pelo doente numa escala visual análoga (VAS) sentida cinco minutos a seguir à injeção subcutânea.

11. Método da reivindicação 10, em que a avaliação da dor total de injeção referida pelo doente sentida cinco minutos a seguir à injeção subcutânea é reduzida em cerca de 31%.

12. Dose unitária de qualquer uma das reivindicações 1-11, a qual após a injeção subcutânea causa um número total reduzido ou a gravidade total das Reações no Local da Injeção (LISRs) após injeção subcutânea em relação ao número total ou gravidade total das LISRs associadas à injeção subcutânea de l,0mL de uma solução farmacêutica aquosa de 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol.

13. Dose unitária de qualquer uma das reivindicações 1-12, a qual após injeção subcutânea causa uma reduzida pontuação de Reação no Sitio da Injeção (LISR) diariamente cinco-minutos após a injeção subcutânea em relação à pontuação associada à injeção subcutânea de l,0mL de uma solução farmacêutica aquosa de 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol. 3

14. Dose unitária de qualquer das reivindicações 1-13, a qual após injeção subcutânea causa uma pontuação reduzida de Reação no Local do Sitio da Injeção diariamente LISR 24 horas após injeção subcutânea em relação à pontuação das diariamente às 24 horas associada à injeção subcutânea de l,0mL de uma solução farmacêutica aquosa de 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol.

15. Dose unitária de qualquer das reivindicações 1-14, a qual é pelo menos tão eficaz como a injeção subcutânea de l,0mL de uma solução farmacêutica aquosa de 20mg de acetato de glatirâmero e 40mg de manitol. Lisboa, 4 de Maio de 2012