NO340405B1 - Kombinasjon av antikolinergika og leukotrien-reseptorantagonister for behandling av luftveissykdommer - Google Patents

Description

Den foreliggende oppfinnelse vedrører en kombinasjon omfattende R,R-glykopyrrolat eller dets fysiologisk akseptable salter, og montelukast eller dets fysiologisk akseptable salter for bruk ved behandling av luftveissykdommer inklusive allergisk rinitt, bronkialastma og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Oppfinnelsen omfatter videre presentasjonen av denne kombinasjon i en lokalt påført (inhalert) sammensetning og anvendelse i en inhalasjonsinnretning som for eksempel i inhalasjonsinnretningen Novolizer®.

Allergisk rinitt påvirker 20% av den voksne befolkning og opptil 40% av barn. Selv om rinitt i seg selv ikke er livstruende (med mindre den følges av alvorlig astma eller anafylaksi) kan sykeligheten fra tilstanden være signifikant. Allergisk rinitt eksisterer ofte sammen med andre lidelser som for eksempel astma, bihulebetennelse, nesepolypper, allergisk konjunktivitt, og atopisk dermatitt. Rinitt kan også i betraktelig grad redusere livskvalitet, produktivitet, læring, etc. Videre kan utilstrekkelig terapi av rinitt føre til andre lidelser inklusive infeksjon i bihulene, ørene og de nedre luftveier. Effektiv terapi for allergisk rinitt krever forståelse av patofysiologien av sykdommen, så vel som rollen av forskjellige inflammatoriske mekanismer. Som sådan er forskjellige klasser av medisinering til legens disposisjon for å behandle pasienter med allergisk rinitt. Blant disse er andre generasjons antihistaminer og antikolinergiske midler, intranasale kortikostereoider, og mastcelle-stabilisatorer. Nylig er leuktrien- (LT) reseptorantagonister blitt tilføyd til terapimåtene.

Mekanismen av allergisk rinitt er en typisk allergisk sykdom. Med hensyn til dens patofysiologi er det flere likheter mellom rinitt og astma. Rinitt er definert som inflammasjon av nesemembranene og erkarakterisert vedet symptomkompleks som består av en hvilken som helst kombinasjon av følgende: nysing, nesetetthet, nesekløe og snue. Hittil er histamin- Hi-reseptorantagonister, dekongestanter, natriumkromoglykat, kortikosteroider, cysLT-reseptorantagonister og antikolinergika de mest vanlige anvendte farmakologiske midler for behandling av rinitt.

Bronkialastma som påvirker så mange som 10% av individene i industrialiserte nasjoner, erkarakterisert vedbronkokonstriksjon, kronisk luftveisinflammasjon, luftveishyperreaktivitet, og mukosalt ødem. Luftveis-remodellering og endret ikke-kolinerg, ikke-adrenerg neurotransmisjon kan bidra til reversibel luftveisobstruksjon og reduksjon av lungefunksjon. Bronkialastma har dukket opp som et vesentlig folkehelseproblem verden over i løpet av de siste 20 år. Selv om data indikerer at nåværende astmaterapier fører til begrensede nedsettelser av dødstall, fortsetter bronkialastma å være et signifikant medisinsk behandlingsproblem. Den er fremdeles over hele verden en av de ledende årsaker for hospitalisering som kan unngås og svarer for flere millioner tapte arbeidsdager. Sammen med økningen i astmautbredelse har omkostningen assosiert med denne sykdom også steget dramatisk.

Patofysiologien av astma involverer et intrikat nettverk av molekylære og cellulære interaksjoner, selv om bidraget av hver individuelle faktor sannsynlig er forskjellig fra pasient til pasient avhengig av situasjonen og stimulus. Hoveddeltakere i utviklingen av en astma-fentotype inkluderer utløsningsstimuli som for eksempel selve allergenene, celler som T celler, epitelceller og mastceller som produserer en rekke forskjellige cytokiner inklusive IL-5, GM-CSF, IL-3, JL- 4 og IL-13 og kjemokiner som for eksempel eotaksin, adhesjonsmolekyler, etc. Nylige fremskritt i forståelsen av de inflammatoriske og immunologiske mekanismer av astma har indikert mange potensielle terapeutiske veier som kan hindre eller reversere abnormiteter som ligger til grunn for astma.

Hittil er farmakoterapi hovedbasis for behandling av astma. Kort- og langtidsvirkende inhalerte P2-adrenoseptoragonister er tilgjengelige. De korttidsvirkende fø-adrenoseptoragonister anvendes nå på en ved-behov-basis for hurtig lindring av symptomer. I senere år har langstidsvirkende inhalerte P2-andrenoseptoragonister hatt en økende rolle ved behandling av astma, spesielt hos pasienter med moderat til alvorlig astma. Antimuskarinlegemidler er heller mindre effektive i lindring av et astmaangrep enn P2-adrenoseptoragonistene (Rodrigo og Rodrigo, Chest 2002; 121:1977-87). Med innføringen av det nye antikolinergikum tiotropium vil bruken av antikolinergika ved luftveissykdommer øke enormt. Inhalerte kortikosteroider har blitt hovedbasis for terapi ved kronisk astma. De er den mest klinisk effektive behandling som er tilgjengelig, men kan produsere alvorlige sekundære effekter og videre være ineffektiv hos kortikosteroidresistent astmatikere.

Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er også meget vanlig. Denne sykdom erkarakterisert veden progressiv luftstrømningsbegrensning fulgt av inflammatoriske reaksjoner. Fra en oversikt av data fra hele verden er det klart at tobakk ikke er den eneste årsak til KOLS. Den økende alder over hele verden er også en viss risikofaktor. Forekomsten av KOLS varierer mellom 3% og 10% med en stadig økende tendens. Selv om KOLS er en ledende årsak til sykdom og død har dens erkjennelse som et folkehelseproblem utviklet seg sakte til tross for de økende dødstall for KOLS og reduksjonen i dødstall for de fleste av de kardiovaskulære sykdommer (Hurd Chest 2000; 117 (2 Suppl): 1S-4S). I tillegg påfører KOLS vesentlig økonomisk belastning på individer og samfunn.

Generelt er mye mindre av patogenesen til KOLS kjent enn tilsvarende for astma. Nylige studier har sterkt ekspandert forståelsen av patogenetiske mekanismer som ligger til grunn for KOLS. Det er således en enighet om at KOLS også er en inflammatorisk sykdom. Fra det nåværende patogenetiske synspunkt spiller nøytrofile granulocytter CD8+ lymfocytter og makrofager med sine mediatorsubstanser vesentlige roller i patogenesen av KOLS.

Den nåværende behandling er fokusert på forbedringen av lungefunksjonen hos pasienter som lider av KOLS. Det første trinn i denne prosess er røykeopphør. Det er tegn på at røykereduksjon eller røykeopphør kan resultere i forbedring av noen luftveisparametere. Bronkodilatorer (P2-adrenoseptoragonister og antikolinergika) er nå hovedbasis for symptomatisk terapi. Korttids- og langtidsvirkende P2-andrenoseptoragonister som for eksempel salbutamol, fenoterol, salmeterol, formoterol er etablerte terapeutika i den symptomatiske KOLS-behandling. Av de korttidsvirkende antimuskarine legemidler anvendes ipratropium hyppig. Mer nylig er tiotropium, et langtidsvirkende antikolinergikum med en viss preferanse til M3-muskarine reseptorer nå blitt innført over hele verden (Hansel og Barnes, Drugs Today (Bare) 2002; 38:585-600). Antikolinergiske midler kan effektivt anvendes også i behandlingen av KOLS hos hester. Ipratropium i en dose på 2.400 ug/hest er en effektiv bronkodilator hos hester med KOLS (Duvivier et al. Equine Vet J 1999; 31:20-4, Bayly et al. Equine Vet J. 2002 Jan: 34(l):36-43). Hittil er antiinflammatorisk terapi av KOLS ikke løst. Anvendelsen av systemiske og inhalerte glukokortikoider for KOLS har økt betraktelig i løpet av de siste 20 år. De er blitt testet på det grunnlag at interferens med inflammasjon i KOLS bør endre forløpet av sykdommen. Selv om inhalerte kortikosteroider har vist seg fordelaktige i behandling av astma ble deres effektivitet i ikke-astmatisk, røykerelatert KOLS ikke påvisningsbasert før nylig (Bonay et al. Drug Saf 2002; 25:57-71). Inhalerte kortikosteroider har relativt liten innvirkning på de inflammatoriske prosesser som karakteriserer KOLS (Adcock og Chung, Curr Opin Investig Drugs 2002; 3:58-60).

Luftveisobstruksjon og luftveisinflammasjon er trekk ved allergisk rinitt/astma som vel som KOLS. Det er sterke tegn på at luftveisinflammasjon er et overveiende underliggende problem hos pasienter med rinitt, astma og KOLS. Selv om lufrveisflammasjonen i henholdsvis rinitt/astma og KOLS involverer forskjellige celletyper er begge sykdommer av kronisk inflammatorisk art assosiert med cellulær infiltrasjon og aktivering. Mens allergisk rinitt og bronkialastma overveiende erkarakterisert vedeosinofiler og CD4 lymfocytter, ser neutrofile granulocytter, CD8 lymfocytter og makrofager ut til å spille en hovedrolle i patogenesen av KOLS.

Astma- og KOLS-liknende sykdommer kan henholdsvis også forekomme hos dyr, f.eks. hos hester. Det er tegn på at LTB4og LTD4kunne bidra til patogenesen av heste-KOLS (Marr et al. Res Vet Sei 1998; 64:219-24). Hos hester er det tydeligvis en forbindelse mellom LTs generering og det kolinergiske system. Neutrofil inflammasjon i luftveiene og bronkospasme mediert via muskarine reseptorer er trekk ved KOLS hos hester. LTs er rapportert å være involvert i forverringen av KOLS. Mediatorsubstanser som f.eks. LTs øker faktisk den kolinerge respons i hesteluftveier (Olszewski et al. Am J Physiol 1999; 276-L522-9). Det er også tegn på at kolinerg aktivering (acetylkolin) stimulerer alveolare makrofager til å frigi lipoksygenaseavledede produkter (LTB4 og CysLTs)

(Sato et al. Am J Physiol 1998; 274:L979-9).

Rinovirus er årsaken til mer enn 50% av luftveisinfeksjoner. Komplikasjoner ved rinovirusinfeksjoner (f.eks. vanlig forkjølelse), som inkluderer for eksempel

manifestasjon eller forverringer av astma, kan være signifikant i visse befolkninger. Det kan derfor være meget fordelaktig å minimere de potensielle skadelidende konsekvenser ved å bruke en adekvat terapi. Nylig er det blitt påvist at rinovirusforkjølelser induserer bronkialinflammasjon med markert økt uttrykking av 5-LO baneproteiner (Seymour et al J. Infect Dis 2002; 185:540-4) som indikerer at produksjonen av LTs i disse luftveier øker. Følgelig synes LT antagonister å være i stand til å redusere lungesymptomer etter virusinfeksjon (Bisgaard et al Am J Respir Crit Care Med 2003; 167-379-83). Videre er det vel kjent at antikolinergika som ipatropium tilveiebringer spesiell lindring av snue og nysing assosiert med vanlige forkjølelser (Hayden et al. Ann Intern Med 1996; 125:89-97)-

Leikotriener (LTs) er viktige mediatorsubstanser av patofysiologien ved allergiske luftveissykdommer som astma og rinitt og de er også involvert i KOLS. Hovedeffektene mediert via LTs er bronkokonstriksjon, luftveisinflammasjon, ødem og mukushypersekresj on.

Arakidonsyremetabolisme via 5-lipoksygenease resulterer i en gruppe av biologisk aktive lipider kjent som leukotriener (LTs). LTB4er en kraftig virkende aktivator av leukocytt kjemotaksis. Cysteinyl LTs (LTC4, LTD4;LTE4) svarer for den spasmogeniske aktivitet tidligere beskrevet som saktevirkende substans av anafylakse

(SRS-A). Disse inflammatoriske mediatorsubstanser produseres av et antall celletyper som inkluderer mastceller, neutrofiler, eosinofiler, basofiler, makrofager og monocytter. De utøver sine biologiske effekter ved binding og aktivering av spesifikke reseptorer (LTB4ved BLT reseptoren, cysteinyl-LTs ved CysLTireseptoren). Dette forekommer i en serie av prosesser som fører til kontraksjon av den humane luftveis glatte muskel, kjemotaksis og økt vaskulær permeabilitet, mukus hypersekresjon, minsking av ciliar motilitet. Disse effekter har ført til deres viktige rolle ved sykdommene astma, allergisk rinitt og KOLS.

CysLT reseptorantagonister (f.eks. zafirlukast, montelukast, pranlukast) derivater av andre LT reseptorantagonister, som for eksempel L-648,051, MK-571, verlukast (MK-0679), pobilukast (SK&F 104353), AS-35, ICI 204,219, etc.) representerer en effektiv og godt tolerert behandling for astma og allergisk rinitt hos voksne og barn, spesielt for trenings- og aspirinindusert astma. De kan også ha kliniske anvendelser ved KOLS. Nylig er det blitt foreslått at zafirlukast, en cysLT-reseptorantagonist, kan øke respirasjonsvolumet og den alveolare ventilasjon hos pasienter som lider av KOLS (Bu et al. Chin Med J 2003; 116(3):459-461).

Selv om det ikke er noen overbevisende kliniske data for et ytterligere bidrag av LTB4i human astma, kan det i andre luftveistilstander som for eksempel KOLS, som erkarakterisert veduttalt neutrofil infiltrasjon, være tilfellet at de kjemotaktiske egenskaper av LTB4er viktigere (Daniel og O'Byrne, Am Rev Respir Dis 1991; 143:S3-5). Hos pasienter som lider av KOLS forekommer den økte oksidative påkjenning i parallell med den økte evne av neutrofiler til å syntetisere den kjemotaktiske faktor LTB4og kan til slutt bidra til infiltrasjonen/aktiveringen av neutrofiler inn i luftveiene hos KOLS-pasienter (Santus et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; [Epub foran trykking]). I tillegg er det en selektiv økning i ekshalert LTB4hos pasienter med KOLS (Montuschi et al. Thorax 2003; 58:585-8). Antikolinerge legemidler har vært akseptert som en viktig behandlingsmodalitet ved sykdommer i øvre og nedre luftveier, rinitt, astma og KOLS. Muskarin reseptorantagonisten anvendt i denne oppfinnelse vil være en langtidsvirkende forbindelse. En hvilken som helst forbindelse av denne type kan anvendes i denne kombinasjonsterapimetode.

Glykopyrrolat, en ytterligere kvartær ammonium antikolinerg forbindelse, består av fire stereoisomerer. Glykopyrrolat hører til de såkalte antikolinergen legemidler og antagonizerer neurotransmitteren acetylkolin ved dets reseptorsete. Denne effekt fører til en betraktelig bronkodilasjon og en redusert mukussekresjon. Det absorberes dårlig fra mukusmembraner slik at de antikolinerge bivirkninger reduseres (Alik-Melkkila et al. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37:633-42). Glykopyrrolat har ingen selektivitet i sin binding til M1-M3reseptorene. Kinetiske studier har imidlertid vist at glykopyrrolat oppløses sakte fra M3muskarinreseptorer (Haddad et al. Br J Pharmacol 1999; 127:413-20). I likhet med tiotropium forklarer denne opptreden glykopyrrolatets relative reseptorselektivitet og dets lange virkningstid. Det foreligger faktisk bevis på at racemisk glykopyrrolat produserer betraktelige og langvarige bronkodilatoriske effekter både hos astmatiske og KOLS-pasienter (Walker et al. Chest 1987; 91:49-51, Schroeckenstein et al. J Allergy Clin Immunol 1988; 82:115-9, Gilman et al. Chest 1990; 98:1095.8, Cydulka og Emerman, Ann Emerg Med 1995M 25:470-3). I tillegg er anvendelsen av et topisk antikollinergt legemiddel (f.eks. ipratropium eller glykopyrrolat) ved allergisk rinitt både sikkert og effektivt for å redusere symptomene (Milford et al. J Laryngol Otol 1990; 104:123-5, Meltzer J Allergy Clin Immunol 1992; 90:1055-64). Som rinitt, er astma og KOLSkarakterisert vedøkte mukussekresjoner, og den antisekretoriske effekt av antikolinergika som for eksempel glykopyrrolat er en ytterligere fordel for deres anvendelse i terapien av disse sykdommer.

Fra tidligere kjent teknikk er det kjent at glykopyrrolat er en effektiv bronkodilator hos KOLS-pasienter (Tzelepis et al., Eur. Respir. J, 1996; 9: 100-103).

Anvendelsen av glykopyrrolat og beta a adrenoreseptor-agonister for behandling av obstruktiv luftveissykdom er beskrevet i WO 2005/110402.

Videre er det kjent at KOLS-pasienter som behandles med ipratropiumbromid og formoterol har her ytterligere symptomreduksjon av montelukast (Celic et al., Respiratory Medicine, (2005); 99 (4): 444-450).

Imidlertid er ikke nåværende behandlinger av astma og KOLS tilfredsstillende. Det samme gjelder rinitt hvor den relativt enkle nesesykdommen, til tross for en tilsynelatende tilfredsstillende behandling, utvikles videre til en bronkialastma. Med den høye forekomsten av disse sykdommene var derfor problemet som ligger til grunn for den foreliggende oppfinnelse presentasjonen av forbedrede, mer effektive og mer fordelaktige terapeutiske intervensjoner. Dette problemet kan løses ifølge oppfinnelsen ved hjelp av en kombinasjon av R,R-glykopyrrolat eller dets fysiologisk akseptable salter, og montelukast eller dets fysiologisk akseptable salter.

Antagonister av BLT og CysLT reseptorer reduserer de inflammatoriske prosesser både i øvre og nedre luftveier (f.eks. rinitt, astma og KOLS). Disse effekter av LT reseptorantagonister resulterer således i en forbedret mukosal og bronkial funksjon hos pasienter som lider av luftveissykdommer inklusive allergisk rinitt, bronkialastma eller KOLS. De farmakodynamiske egenskaper av begge legemiddelklasser, antikolinergika (spesielt R,R-glykopyrrolat) og LT reseptorantagonister komplimenterer hverandre og resulterer mer effektiv behandling av de nevnte sykdommer og resulterer i en minimering av systemisk eksponering. Kombinasjonen ifølge oppfinnelsen, R,R-glykopyrrolat eller dets fysiologisk akseptable salter, og montelukast eller dets fysiologisk akseptable salter, er overlegen i forhold til monoforbindelser med hensyn til terapeutisk effektivitet, sikre begynnende og virkningsvarighet, eller bivirkninger, nemlig overraskende på en overadditiv måte. I tillegg økes pasientenes etterleving av legens ordinasjon.

Eksperimentell del

Ikke bare TNFa men også IL-2 spiller en viktig rolle i inflammatoriske luftveissykdommer. Det er kjent at i visse former av astma (f.eks. intrinsisk og yrkesastma) produseres spesielle undersett av T-celler blant annet IL-2 (Ricci et al.; J Investig Allergol Clin Immunol 1994; 4:214-20). Videre har allergiske pasienter spesielle populasjoner av T-celler som kan induseres til å sekretere IL 2 (McHugh et al.; Clin Exp Allergy 1993; 23:137-44). Det er også påvist at zafirlukast, en CysLT reseptorantagonist blant annet var i stand til å minske IL-2 ekspresjonen i ovalbuminsensitiverte brunrotter (Lin et al.; Clin Exp Allergy 2002; 32:960-6). Innvirkningen av R,R-glykopyrrolat i kombinasjon med cysLT reseptorantagonister på TNFa og interleukin (IL)-2 frigivelse ble derfor undersøkt ved å anvende humane perifert blod mononuklære celler (PBMC). Undersøkelsene ble godkjent av Universitetets etiske komite ifølge de internasjonale erklæringer fra Helsinki og Tokyo.

PBMC ble isolert fra heparinerte blodprøver av friske donorer ved hjelp av densitetsgradient sentrifugering. Et like stort volum av Hanks buffere (Life Technologies, Heidelberg, Tyskland) tilsettes til hepariniserte fullblodprøver. 15 ml "Histopaque"-1077 (Sigma, Deisenhofen, Tyskland) overdekkes med et maksimum av 40 ml blod/Hanks blanding og ble sentrifugert i 30 min. ved romtemperatur (2000 opm). Et synlig bånd inneholdende PBMC overføres til et rent rør og vaskes to ganger med Hanks buffer. Til slutt inkuberes cellene i RPMI1640 medium (Life Technologies Heidelberg, Tyskland) med "Glutamax" I (Gibco BRL, Eggenstein) og 1+% FCS (Boehringer Mannheim, Penzberg, Tyskland). Etter isolering ble PBMC dyrket i RPMI 1640 medium supplert med 10% fetalt kalveserum (FCS) ved 37°C med 5% C02over natten. Monocytter ble isolert fra andre celler ved hjelp av adhesjonsmetoden, og ikke adherende celler ble fjernet ved å endre mediet.

Celler resuspenderes med IO<6>celler/ml og inkuberes i 500 ul volum i 24-brønners vevdyrkingsplater (Falcon Becton Dickinson Labware) ved 37°C, med 5% CO2. Etter forinkubasjon med testsubstanser (0,5 ul/500 ul medium) i 30 min. ble celler stimulert med lupopolysakkarid (LPS) (100 ng/ml). I stedet for LPS ble TPA (forbol-12-myristat. 13 -acetat) (25 nM) og ionomycin (1 ug/ml) anvendt for å stimulere IL-2 frigivelse. Ved angitte tidspunkt ble celler sedimentert ved sentrifugering. Supernatantene ble høstet og holdt frosset ved -80°C til proteinbestemmelse; cellene ble lysert ved hjelp av RLT lysis buffer (Qiagen, Hilden, Tyskland) og frosset ved

-80°C til analyse.

Cytokinmålinger i dyrkingssupernatanter ble foretatt ved hjelp av sandwich ELISA ved bruk av samsvarende antistoff par (Pharmingen, Heidelberg, Tyskland). ELISA plater ("Maxisorb", Nunc) belegges over natten med anticytokin monoklonat antistoff (mAb) i 0,1 M karbonatbuffer, pH 9,5. Etter vasking blokkeres platene med assay diluent (Pharmingen, Heidelberg, Tyskland) i 1 time og vaskes på nytt. Passende fortynnede supernatantprøver og standarder fordeles i duplikat og platene inkuberes i 2 time ved romtemperatur. Platene vaskes, inkuberes i 1 time med arbeidsdektektor (biotynilaert anticytokin antistoff og Avidin-pepperrot peroksidasekonjugat). Etter vasking tilsettes substrat (TMB og hydrogen peroksid). Reaksjonen stoppes ved tilsetting av 1 M H3PO4. Plater avleses ved 450 nM (referanse 570 nm) i en mikroplateleser (Dynatech). Resultatene uttrykkes som en prosentandel av kontrollnivået av cytokinproduksjon av celler stimulert i fravær av forbindelsen.

Etter LPS stimulering økte basal TNFa frigivelse fra monocytter fra 150 pg/ml opp til 3.208 pg/ml. R,R-glykopyrrolat alene påvirket ikke den LPS induserte TNFa frigivelse opp til 10 umol/1. TPA/ionomycin simulerte betraktelig IL-2 frigivelse fra PBMC (fra 0 pg/ml [under deteksjonsgrense] opp til 5,300 pg/ml). På liknende måte som TNFa hadde R,R-glykopyrrolat alene ikke noen innvirkning på den stimulerte IL-2 frigivelse opptil 10 umol/1.

CysLT reseptorantagonisten montelukast inhiberte TNFa frigivelse på en konsentrasjonsavhengig måte. IC50verdien av montelukast utgjorde 2,45 ± 0,85 nmol/1. Den samtidige tilsetning av 10 umol/1 R,R-glykopyrrolat påvirket ikke montelukast IC50(2,58 umol/1).

Montelukast inhiberte signifikant IL-2 frigivelsen med en IC50verdi på 0,88 ± 0,14 nmol/1. Den samtidige tilsetning av 10 umol/1 R,R-glykopyrrolat reduserte overraskende og høyst signifikant IC50til 0,26 ± 0,07 nmol/1 (p=0,0023) på en overadditiv måte.

Oppsummert, basert på de foreliggende forsøksundersøkelser konkluderes det at R,R-glukopyrrolat kan signifikant øke den anti-inflammatoriske aktivitet av cysLT reseptorantagonister.

Eksempler

Kombinasjonsterapien omfattet av denne oppfinnelse omfatter tilførsel av R,R-glykopyrrolat eller dets fysiologisk akseptable salter, og montelukast eller dets fysiologisk akseptable salter til bruk for å hindre begynnelse av en øvre eller nedre luftveissykdomshendelse eller å behandle en eksisterende tilstand og å redusere luftveisinflammasjon. Forbindelsene kan tilføres sammen i en enkelt doseform. Eller de kan tilføres i forskjellige doseformer. De kan tilføres samtidig. Eller de kan tilføres enten med tidspunkter nær hverandre eller lenger fra hverandre, som for eksempel hvor et legemiddel tilføres om morgenen og det andre legemiddel tilføres om kvelden. Kombinasjonen kan anvendes profylaktisk eller etter at begynnende symptomer har oppstått. I noen tilfeller kan den eller de nevnte kombinasjoner anvendes for å hindre progresjon av en luftveissykdom eller å stoppe forringelsen av en funksjon som f.eks. lungefunksjon.

Disse legemidler, R,R-glykopyrrolat eller dets fysiologisk akseptable salter, og montelukast eller dets fysiologisk akseptable salter, tilføres vanlig som en aerosol, eller som et inhalert pulver. Denne oppfinnelse omfatter enten tilførsel av et legemiddel etter det andre eller samtidig tilførsel av begge legemidler i en tilførselsform som for eksempel i en inhalator, ved å anbringe begge legemidler i den samme inhalator i en eller endog flere beholderes. Formuleringer er innenfor fagkyndigheten. Hittil er alle kjente LT reseptorantagonister oralt tilgjengelig og vil bli tilført som tabletter. Det er imidlertid tegn på at LT reseptorantagonister også er effektive når de tilføres topisk.

De aktive bestanddeler kan tilføres fra 1 til 8 ganger daglig, tilstrekkelig til å fremvise den ønskede aktivitet. Foretrukket tilføres de aktive komponenter omtrent en eller fire ganger daglig, mer foretrukket en eller to ganger daglig. Den lange varighet av virkningen gjør to ganger daglig tilførsel mulig. Hvis de aktive komponenter er til stede i form av en fastsatt kombinasjon, er tilførsel enklere for pasienten på grunn av at begge aktive bestanddeler inneholdes i en innretning.

Montelukast kan tilføres oralt i en mengde på mellom 1 og 100 mg/dag per voksen person med preferanse på 5 til 20 mg/dag i avhengighet av intensiteten av luftveisinflammasjonen. I nesespray eller nesedråper kan konsentrasjonen av montelukast i kombinasjonen være i området fra 0,01 til 5%. Foretrukne konsentrasjoner er 0,1% til 2% for LT reseptorantagonisten. I porsjonsdose inhalatorer eller tørre pulvere for inhalasjon kan dosen av montelukast i kombinasjonen være i området fra 0,05 til 10 mg per dose, foretrukket 0,2 til 5 mg per dose.

Det antikolinerge R,R-glykopyrrolat eller dets salt, solvater og hydrater kan tilføres fra en porsjonsdose inhalator eller et tørt pulver for inhalasjon i en mengde på mellom 1 og 500 ug/dag per voksen person med preferanse på 5 til 100 ug/dag. I nesespray eller nesedråper kan konsentrasjonen av R,R-glykopyrrolat ifølge den foreliggende oppfinnelse være i området fra 0,001% til 0,5%. Foretrukne konsentrasjoner er 0,001 til 0,1% for R,R-glykopyrrolat.

Det er tatt i betraktning at begge aktive midler ville bli tilført samtidig, eller med meget nære tidspunkt. Alternativt kunne et legemiddel tas om morgenen og et senere på dagen. Eller i et ytterligere senarium kunne et legemiddel tas to ganger daglig og det annen en gang daglig, enten samtidig ettersom et av de to-ganger-daglig-dosering forekom, eller separat. Foretrukket ville legemidler bli tatt sammen samtidig.

For veterinæranvendelse kan antikolinergikumet, R,R-glykopyrrolat, tilføres hester i en mengde på 1 til 32 ug/kg/dag med preferanse på mellom 4 og 16 ug/kg/dag alene eller i kombinasjon med en inhalert eller oral tilført montelukast. Montelukast kan tilføres i en mengde på mellom 10 og 1.000 mg/dag/hest med preferanse på 50 til 200 mg/dag i avhengighet av intensiteten av luftveisinflammasjonen. Den ønskede dose avhenger av dens reseptoraffinitet og tilgjengelighet ved reseptorsetet.

Formulering or produksjonsprosess

Den foreliggende oppfinnelse beskriver en kombinasjon hvori R,R-glykopyrrolat tilført alene eller i kombinasjon med montelukast tilføres samtidig, eller den ene etter den andre som individuell substans eller som en fastsatt kombinasjon av komponentbestanddelene.

De aktive substanser kan ifølge oppfinnelsen tilføres samtidig, suksessivt eller uavhengig av hverandre, topisk (intranasalt eller ved inhalasjon) som en fastsatt kombinasjon eller i individuelle substanser eller oralt kombinert med topisk tilførsel. Hvis separate formuleringer foreligger, så er disse tilpasset hverandre og inneholder de respektive aktive forbindelser i doseenheten i de samme mengder og tilsvarende vektforhold hvori de kan være til stede i kombinasjonen.

Blandingene for oral eller topisk tilførsel kan formuleres som forskjellige, farmasøytisk akseptable tilførselsformer, f.eks. nesespray eller nasaldråper, tabletter, filmbelagte

tabletter, kapsler eller granuler. De typiske doseformer kan også inkludere en emulsjon, en pasta, en krem og/eller en gel.

I tillegg til de aktive forbindelser kan de farmasøytiske preparater ifølge oppfinnelsen inneholde ytterligere bestanddeler som konserveringsmidler, stabilisatorer, isotonisitetsmidler, fortykningsmidler, suspensjonsstabilisatorer, eksipiensmidler for pH regulering, buffersystemer, fuktemidler og andre midler, f.eks. fargemidler.

Antimikrobielle konserveringsubstanser inkluderer for eksempel benzalkoniumklorid, klorbutanol, timersal, metylparaben, propylparaben, sorbinsyre og dens salter, natrium edetat, fenyetyl alkohol, klorheksidin hydroklorid og bromid, klorheksidin acetat, klorheksidin diglykonat, klorkresol, fenyl kvikksølvsalter, fenoksyetyl alkohol, cetylpyridinium klorid eller bromid.

En kombinasjon av natriumedetat og benzalkonium klorid kan passende anvendes som et konserveringsmiddel. Natriumedetat anvendes i konsentrasjoner på fra 0,05 til 0,1% og benzalkonium klorid i konsentrasjoner på fra 0,005 til 0,05 vekt-%, basert på blandingen.

Egnede eksipiensmidler for regulering av isotonisiteten eller osmolariteten av sammensetningene er for eksempel: natriumklorid, kaliumklorid, mannitol, glykose, sorbitol, glyserol, propylen glykol. Generelt anvendes disse eksipiensmidler i konsentrasjoner på fra 0,1 til 10%.

Sammensetningen ifølge oppfinnelsen kan også inkludere egnede buffersystemer eller andre eksipiensmidler for pH regulering for å etablere og opprettholde en pH av størrelsesorden 4 til 8, foretrukket 5 til 7,5. Egnede buffersystemer er for eksempel sitrat, fosfat, trometanol (THAM), glysin, borat, acetat. Disse buffersystemer kan fremstilles fra substanser som for eksempel sitronsyre, mononatriumfosfat, dinatriumfosfat, glysin, borsyre, natrium tetraborat, eddiksyre, natriumacetat. Videre kan eksipensmidler også anvendes for pH regulering, som for eksempel saltsyre eller natriumhydroksid.

For å fremstille en stabil vandig suspensjon inneholdende en vannuoppløselig aktiv forbindelse, er egnede suspensjonsstabiliseringsmidler og egnede fuktemidler videre nødvendig for å dispergere og å stabilisere den oppslemmende legemiddelsubstans på en passende måte.

Egnede suspensjonsstabiliseringsmidler er vannoppløselige eller delvis vannoppløselige polymerer: disse inkluderer for eksempel metylcellulose (MC), natrium karboksymetylcellulose (NA- CMC), hydroksypropylmetylcellulose (HPMC), polyvinyl alkohol (PVAL), polyvinylpyrrolidon (PVP), polyakrylsyre, polyakrylamid, gellangummi (Gelrite®), hydratisert alumina (Unemul®), dekstriner, syklodekstriner, cellulose acetat ftalat, og blandinger av mikrokrystallinsk cellulose (forskjellige typer av Avicel®) og natrium karboksymetylcellulose. Disse substanser kan samtidig tjene som fortykningsmidler for å øke viskositeten og derved forlenge kontakten av legemiddelsubstansen med vevet ved påføringssetet.

Egnede fuktemidler er for eksempel: bezalkonium klorid, cetylpyridinium klorid, tyloksapol, forskjellige polysorbater (Tween®), og ytterligere polyetoksylerte substanser og poloksamerer.

For nasal tilførsel av oppløsninger eller suspensjoner ifølge oppfinnelsen er forskjellige innretninger tilgjengelig innen for dette tekniske området for generering av dråper, smådråper og spray. For eksempel kan sammensetningen tilføres i neseborene ved hjelp av en dråpdanner (eller pipette) som inkluderer et glass, plast eller metall tilførselsrør. Smådråper og spray kan tilveiebringes ved hjelp av en intranasal pumpefordeler eller trykkflaske som vel kjent innenfor dette området.

Oppfinnelsen inkluderer også et sett inneholdende en eller flere enheter av dehydratiserte doser av en eller flere legemiddelsubstanser så vel som hvilke som helst nødvendige eksipiensmidler for sammensetninger, klar for fremstilling av en oppløsning eller suspensjon ved tilsetning av en passende mengde sterilt eller ikke-sterilt vann.

De aktive substanser kan ifølge oppfinnelsen tilføres samtidig, suksessivt eller uavhengig av hverandre, ved inhalasjon som en fastsatt kombinasjon eller i individuelle substanser eller oralt kombinert med inhalasjon.

Som inhalerbare blandinger kan sammensetninger av trykksatte porsjonerte doseinhalatorer, tørre pulvere eller inhalasjonsoppløsninger uten drivmiddel tas i betraktning. Blant de sistnevnte er endog sterile, bruksklare eller umiddelbart før bruk fremstilte inhalasjonsoppløsninger, suspensjoner eller konsentrater som en tåkedannende blanding i et vandig og/eller organisk medium. Disse doseformer er del av den foreliggende oppfinnelse.

Trykksatte porsjonsdoseinhalatorer med drivmidler kan inneholde det aktive R,R-glykopyrrolat og minst en LT reseptorantagonist i oppløsning eller i dispersjon i et drivmiddel. Drivmidlene som kan anvendes for inhalasjonsaerosoler i denne oppfinnelse er vel kjent: hovedsakelig halogenerte hydrokarbonderivater, TG134a og TG227, eller deres blandinger anvendes. Videre detergenter (f.eks. oleinsyre), stabilisatorer (f.eks. natrium edetat), koløsningsmidler (f.eks. propylenglykol, polyetylengykol, glyserol), antioksidanter (f.eks. askorbinsyre), smøremidler (f.eks. polyoksyetylen-glyseryl-trioleat) eller buffer systemer eller andre eksipiensmidler for pH regulering (f.eks. saltsyre) blir vanlig tilsatt. Den aktive bestanddel kan ha en gjennomsnittlig partikkelstørrelse på opp til 5 um.

En kombinasjon av etylalkohol og polyoksyetylen-25-glysryl-trioleat (handelsnavn: Tagat TO) kan passende anvendes som et detergent/stabilisator/ koløsningsmiddel/smøremiddelkompleks i en konsentrasjon mellom 0,5 og 1,5%.

De ovennevnte aerosoler inneholdende et drivmiddel, oppløsninger eller suspensjoner ifølge oppfinnelsen tilføres ved hjelp av nåværende kjente inhalatorer, såkalt trykksatte porsjonsdoseinhalatorer (=pMDI). De kan utstyres med metall eller plaststammer med forskjellig dimensjon for porsjonering og frigivelse av de aktive bestanddeler.

Tørre pulvere inneholder det aktive antikolinergikum og/eller minst en LT reseptorantagonist enten alene eller i en blanding med en farmasøytisk egnet, fysiologisk uskadelig bærer. Denne kan velges fra materialer kjent som bærere i tørre inhalasjonsblandinger som for eksempel monosakkarider (f.eks. glukose, arabinose) disakkarider (f.eks. laktose, sakkarose, maltose), oligo- og polysakkarider (f.eks. dekstran) og sukkeralkoholer (f.eks. sorbit, mannit).

Den best tilgjengelige teknologi er hovedsakelig å anvende laktose som laktose monohydrat. De anvendte eksipiensmidler omfatter en partikkelstørrelsesfordeling opp til omtrent 500 um, idet den foretrukne midlere partikkeldiameter er omtrent 110 til 290 um. Den aktive bestanddel kan ha en gjennomsnittlig partikkeldiameter på opptil 4 um.

Inhalasjonspulveret ifølge denne oppfinnelse kan tilføres ved hjelp av tørt pulver inhalasjonsinnretninger ifølge teknikkens stand som for eksempel inhalasjonsinnretningen Novolizer®. Inhalasjonspulveret kan forhåndsporsjoneres i kapsler (f.eks. gelatinkapsler) eller blærepakninger (aluminiumposer) eller porsjonert umiddelbart før bruk fra en bulkbeholder. Antikolinergikumet og minst en LT reseptorantagonist kan foreligge i en fastsatt kombinasjon eller begge aktive bestanddeler er i separate emballasjeenheter slik at de kan tilføres uavhengig av hverandre fra en innretning eller en emballasje fra to eller flere forskjellige innretninger eller samtidig.

De følgende eksempler skal illustrere oppfinnelsen uten å begrense den.

Eksempel 1:

Nesespray eller nesedråper inneholdende glykopyrrolat

Fremstilling av oppløsningen

80% av det rensede vann innføres i en egnet beholder utstyrt med et røreverk. Glykopyrrolatet, hydroksypropylmetylcellulosen, benzalkoniumkloridet, natriumedetatet og sorbitoloppløsningen tilføres suksessivt dertil og oppløses under omrøring. Det endelige volum oppfylles ved bruk av renset vann og omrøring. Oppløsningen filtreres gjennom et membranfilter med en porestørrelse på 0,2 um og fordeles i flasker.

Eksempel 2:

Nasalspray eller nasaldråpesuspensjon inneholdende montelukast (1%)

Fremstilling av suspensjonen:

80% av det rensede vann innføres i en passende beholder utstyrt med røreverk med en homogeniserings innretning og Avicel RC 591 homogeniseres deri med høy hastighet. Deretter oppløses substansene polysorbate 80, sorbitoloppløsning, natrium dedetat og benzalkonium klorid ved omrøring. Deretter innhomogeniseres den aktive forbindelse montelukast med høy hastighet inntil det resulterer en ensartet suspensjon. Deretter oppfylles til det endelige volum med renset vann og homogeniseres ytterligere. Deretter evakueres suspensjonen for å fjerne de resulterende luftbobler. Den resulterende suspensjon fordeles så i flasker.

Eksempel 3:

Nesespray eller nesedråper omfattende R,R-glykopyrrolat og montelukast

Fremstilling:

80% av det rensede vann innføres en passende beholder utstyrt med røreverk og med en homogeniserings innretning og Avicel RC 591 homogeniseres deri med høy hastighet. Deretter oppløses R,R-glykopyrrolatet og eksipiensmidlene polysorbate 80, sorbitoloppløsning, natrium edetat og benzalkonium klorid ved omrøring. Deretter innhomogeniseres den aktive forbindelse montelukast med høy hastighet inntil en ensartet suspensjon resulterer. Deretter oppfylles til det endelige volum med renset vann og homogeniseres videre. Deretter evakueres suspensjonen for å fjerne de resulterende luftbobler. Den resulterende suspensjon blir så fordelt i flasker.

Eksempel 4:

Tørt pulver for inhalasjon med 20 ug glykopyrrolat og 2,5 mg montelukast per enkeltdose.

Fremstilling av et tørt pulver for inhalasjon:

En mengde på 20 g mikronisert glykopyrrolat blandes med 170 g alfa laktose monohydrat, blandingen innføres på en sikt med 0,5 mm maskestørrelse og blandes til slutt på nytt. Den mottatte blanding blandes med 1800 g alfa laktose monohydrat (= blanding 2). Denne blanding oppdeles i to deler. Den første del av glykopyrrolat/ Laktoseblandingen 2 og 2,500 g mikronisert montelukast blandes, blandingen siktes på en sikt med 0,8 mm maskestørrelse og blandes til slutt på nytt (= blanding 3). Blanding 3 og 7,500 g laktose blandes først, til slutt blandes denne blanding og den andre del av glykopyrrolat/laktoseblanding 2 (= blanding 4). Den mottatte blanding siktes på en sikt med 0,8 mm maskestørrelse. Deretter blir blandingen på nytt blandet og den oppnådde pulverblanding fylles i en pulverinhalator porsjoner som frigir 12 mg pulver per enkeltdose.

Per enkeltdose frigis 20 ug glykopyrrolat og 2,5 mg montelukast fra en pulverinhalatordose og tilføres pasientens luftveier.

Eksempel 5:

Trykksatt porsjonsdoseinhalator med 50 ug glykopyrrolat og 2,5 montelukast per enkeltdose

Fremstilling av den trykksatte porsjonsdoseinhalator:

En mengde e på 2000 g 1,1,2,3,3,3, heptafluorpropan (= HF A 227) avkjøles til en temperatur på -55°C og under omrøring blandes mengden med en oppløsning av 23,4 g polyoksyetylen-25-glyseryl-trioleat (handelsnavn: Tagat TO) i 23,4 g absolutt etylalkohol.

Deretter tilsettes 0,840 g mikronisert glykopyrrolat og 42,000 g mikronisert montelukast så vel som 1,800 g mikronisert natriumsakkarin og den produserte suspensjon homogeniseres intensivt. Under videre avkjøling og omrøring fylles suspensjonen opp med avkjølt drivmiddel 227 til 2340 g og etter fornyet blanding fylles blandingen i metallbokser som lukkes med porsjoneringsventiler som frigir 100 ul av suspensjonen per aktivering.

50 jig glykopyrrolat og 2,5 montelukast frigis per aktivering.

Claims (15)

1. Kombinasjon av R,R-glykopyrrolat eller dets fysiologisk akseptable salter, og montelukast eller dets fysiologisk akseptable salter for bruk ved behandling av luftveissykdommer, inklusive allergisk rinitt, bronkialastma, KOLS eller vanlig forkjølelse.

2. Kombinasjon for bruk ifølge krav 1, der den daglige dose av leukotrieninhibitoren er fra 1 til 100 mg, foretrukket fra 5 til 20 mg.

3. Kombinasjon for bruk ifølge krav 1 eller 2, der den daglige dose av R,R-glykopyrrolat er fra 1 til 500 ug.

4. Kombinasjon for bruk ifølge krav 1 eller 2, der den daglige dose av R,R-glykopyrrolat er fra 5 til 100 ug.

5. Farmasøytikum for bruk ved behandling av luftveissykdommer, inklusive allergisk rinitt, bronkialastma, KOLS eller vanlig forkjølelse, inneholdende R,R-glykopyrrolat eller dets fysiologisk akseptable salter, og montelukast eller dets fysiologisk akseptable salter.

6. Farmasøytikum for bruk ifølge krav 5, der de aktive substanser er lett tilgjengelig blandet i en fastsatt kombinasjon, hvis det passer sammen med de vanlige eksipiensmidler, supplementer, og tilsetningsstoffer i en farmasøytisk form egnet for inhalativ anvendelse.

7. Farmasøytikum for bruk ifølge krav 5, der de aktive substanser er tilgjengelig i separate emballasjeenheter hvorved begge substanser kan tas fra de separate emballasjeenheter på en slik måte at de er tilgjengelige for samtidig inhalativ anvendelse.

8. Farmasøytikum for bruk ifølge krav 7, der de aktive substanser kan tilføres uavhengig av hverandre.

9. Farmasøytikum for bruk ifølge et av kravene 6 til 8,karakterisert vedat det er en inhalerbar aerosol med eller uten drivmiddel.

10. Farmasøytikum for bruk ifølge et av kravene 6 til 8,karakterisert vedat det er et inhalerbart tørt pulver.

11. Farmasøytikum for bruk ifølge et av kravene 6 til 8,karakterisert vedat det er en inhalerbar suspensjon eller oppløsning.

12. Farmasøytikum for bruk ifølge hvilket som helst av kravene 6 til 11, som foreligger i en inhalator.

13. Anvendelse av R,R-glykopyrrolat eller dets fysiologisk akseptable salter, og montelukast eller dets fysiologisk akseptable salter for fremstilling av et farmasøytikum for behandling av luftveissykdommer inklusive allergisk rinitt, bronkialastma, KOLS eller vanlig forkjølelse hos pattedyr.

14. Anvendelse ifølge krav 13, der pattedyrene er katter, hunder eller hester.

15. Anvendelse ifølge krav 13, der sykdommene erkarakterisert veden obstruktiv komponent eller underliggende inflammasjon som astma og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS).