MX2007008537A - Vacunacion conjugado meningococico. - Google Patents

Abstract

Los sacaridos capsulares meningococicos conjugados seran introducidos en programas de inmunizacion en un futuro cercano, pero el fenomeno de la "supresion de portador" primero debe conducirse, particularmente en donde se van a utilizar multiples conjugados. En la invencion se utilizo el toxoide de tetanos como la proteina portadora, aun cuando se administraron multiples conjugados meningococicos al mismo tiempo y cuando un paciente habia sido previamente expuesto a una proteina portadora, ya sea en la forma de un inmunogeno previo (por ejemplo en la vacuna DTP) o con una proteina portadora previa (por ejemplo, en una vacuna de conjugado Hib o neumococica). La invencion provee un metodo para inmunizar un paciente, que comprende administrar multiples conjugados de sacaridos capsulares meningococicos, en donde cada conjugado comprende una proteina portadora toxoide de tetanos, y un sacarido capsular, y en donde el paciente ha sido pre-inmunizado con un toxoide de tetanos.

Description

VACUNACIÓN CONJUGADO MENINGOCOCICO CAMPO DE LA INVENCIÓN La invención se refiere a vacunas contra Neisseria meningi tidis . En particular, se refiere a vacunas basadas en sacáridos capsulares conjugados de serogrupos meningocócicos múltiples . ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN Se han identificado con base en el polisacárido capsular del organismo, doce serogrupos de N. meningi tidis (A, B, C, H, I, K, L, 29E, W135, X, Y y Z). El grupo A es un patógeno más generalmente involucrado en la enfermedad epidémica en África en el sub-Sahara. Los Serogrupos B y C son responsables de la vasta mayoría de casos en los Estados Unidos y en los países más desarrollados. Los Serogrupos W135 e Y son responsables de los casos restantes en los Estados Unidos, y países desarrollados. Se conoce desde hace muchos años la vacuna tetravalente de polisacáridos capsulares de los serogrupos A, C, Y y W135 [1.2] . Aunque son efectivos en adolescentes y adultos, inducen una pobre respuesta inmune y de corta duración de protección y no pueden ser utilizados en infantes [por ejemplo, referencia 3] porque los polisacáridos son antígenos independientemente de la célula T que inducen una débil respuesta inmune que no puede ser fortalecida. Los polisacáridos en esta vacuna no están conjugados [4] .

Ref. 075170 Las vacunas conjugadas contra el serogrupo C han sido aprobadas para el uso humano, e incluyen Menjugate™ [5] , Meningitec™ y NeisVac-C™. Las mezclas de conjugados de los serogrupos A+C son conocidas [6-8] y las mezclas de conjugados de serogrupos A+C+W135+Y han sido reportadas [9-13] . Mientras los conjugados meningocócicos son bien conocidos, no han sido bien adaptados en los programas de inmunización pediátricos existentes, los cuales para países desarrollados típicamente involucran: la vacuna de hepatitis B en el nacimiento; e, iniciando a los 2 meses, todos los conjugados de difteria/tétanos/tosferina (D-T-P) , H. influenzae de tipo B (Hib) , poliovirus inactivado, y conjugados de neumococos a los 2 meses. Al agregar vacunas conjugadas a los programas de inmunización existentes, sin embargo, se debe conducir el aspecto de la supresión epitópica inducida por portador (o "supresión del portador", como es generalmente conocida), particularmente la supresión que surge de la preparación del portador. "Supresión de portador" es el fenómeno a través del cual la pre-inmunización de un animal con una proteína portadora evita provocar posteriormente una respuesta inmune contra un nuevo epítopo antigénico que se presenta en el portador [14 ] . Como se reportó en la referencia 15, en donde varios antígenos de vacuna contienen el mismo componente de proteína (siendo utilizado como un inmunógeno y/o como proteína portadora en un conjugado) entonces existe el potencial para la interferencia entre esos antígenos. En la referencia 15, la respuesta inmune contra un antígeno que se conjugó con un portador toxoide de tétanos (Tt) fue suprimido por una inmunidad preexistente contra el Tt . La referencia 16 reporta cómo una combinación de las vacunas D-T-P con una vacuna conjugada Hib fue adversamente afectada en donde el portador para el conjugado Hib fue igual en el antígeno de tétanos a partir de la vacuna D-T-P. Los autores concluyen que este fenómeno de "supresión del portador" que surge de la interferencia a través de un portador de proteína común, deberá tomarse en cuenta cuando se introduce en vacunas que incluyen múltiples conjugados. En contraste con las referencias 15 y 16, la referencia 17 reportó que la preparación con el toxoide de tétanos no tuvo un impacto negativo sobre la respuesta inmune contra un conjugado Hib-Tt administrado subsecuentemente, pero la supresión se vio en pacientes con anticuerpos anti-Tt maternalmente adquiridos. En la referencia 18, sin embargo, se reportó un efecto de "supresión epitópico" para un conjugado de péptido basado en Tt en pacientes que tienen anticuerpos anti-Tt existentes que resultan de la vacunación del tétanos.

En la referencia 19, se sugiere que un conjugado que tiene CRM197 (un mutante desintoxicado de toxina de difteria) como el portador puede ser inefectivo en niños que previamente no han recibido la toxina de difteria como parte de una vacuna (por ejemplo, como parte de una vacuna D-T-P o D-T) . Este trabajo además se desarrolló en la referencia 20, en donde el efecto de la preparación del portador a través de la inmunización D-T se vio que persiste en la inmunización subsecuente con conjugados de Hib. En la referencia 21, los autores encontraron que la pre-inmunización con una proteína del portador toxoide de difteria o tétanos redujo el incremento en los niveles del anticuerpo anti-Hib después de una inmunización subsiguiente con un conjugado de sacárido capsular Hib a esos portadores, IgGl e IgG2 siendo igualmente afectados. Las respuestas a las porciones portadoras de los conjugados también fueron suprimidas. Además, se vio una supresión específica no de epítopo más general, como la pre-inmunización con un conjugado se vio que afecta las respuestas inmunes contra tanto el portador como las porciones de sacárido de un segundo conjugado que se administró cuatro semanas después. El uso de diferentes proteínas portadoras en una sola vacuna conjugada neumocócica multivalente se reporta en la referencia 22, con múltiples portadores utilizados con el fin de evitar la supresión del portador. Los autores pronosticaron que existe una carga máxima de una proteína portadora que puede ser tolerada en una vacuna conjugada multivalente sin dar origen a la interferencia negativa. En la referencia 23 se reportó que las vacunas del conjugado neumocócico incluyen proteínas portadoras mezcladas obtenidas, en paralelo a la respuesta anti-neumocócica, respuestas fortalecidas no intencionales para los portadores. En la referencia 24, en una investigación de sí los fortalecimientos de difteria y tétanos podrían administrarse con los conjugados de los serogrupos C meningocócicos monovalentes, se encontró que las dosificaciones contra el conjugado meningocócico se redujo cuando el portador fue el portador de toxoide del tétanos y el paciente había recibido una inmunización anterior con una vacuna conteniendo tétanos. Finalmente, la referencia 25 reporta que la "exposición anterior a la proteína portadora puede ya sea mejorar o suprimir la respuesta del anticuerpo a polisacáridos administrados en conjugados de sacárido-proteína" . Los conjugados utilizados en la referencia 25 utilizaron el toxoide de tétanos o el mutante de CRM197 como la proteína portadora. La situación referente a la preparación del portador y/o supresión de esta forma es confusa, y permanece dudoso si cualquier conjugado particular sufrirá de la supresión del portador o se beneficiará de un mejoramiento de la preparación del portador. Las vacunas del conjugado meningocócico no estarán en un posición para integrarse o agregarse a los programas de inmunización pediátricos existentes hasta que se resuelva este aspecto. Además, como los conjugados meningocócicos se van a administrar como mezclas tetravalentes (es decir, cuatro diferentes conjugados) entonces el potencial para la supresión del portador se hace aún más riesgosa. Además del problema de la preparación con un portador que tiene un impacto negativo sobre respuestas inmunes contra los conjugados del sacárido, también puede ocurrir lo inverso es decir, la inmunización con un conjugado puede tener un impacto negativo sobre la respuesta inmune contra el portador [26] . BREVE DESCRIPCIÓN DE LA INVENCIÓN La referencia 27 sugiere que la supresión del portador en las vacunas de conjugado meningocócicas deberán lidiar con el uso de más de un tipo de proteína portadora. Particularmente, la referencia 27 sugiere que la proteína D H. influenzae debería utilizarse como la proteína portadora para conjugados meningocócicos, con el toxoide tétanos (Tt) también siendo una posibilidad. Para evitar la supresión del epítopo, la proteína D también es el portador a elegir en la referencia 28. Similarmente, la referencia 29 sugiere que la franja Bordetella pertussis deberá utilizarse como el portador con el fin de evitar la supresión del portador en vacunas de conjugado multivalentes. En contraste, la invención utiliza el toxoide de tétanos (Tt) como el portador para conjugados sacárido meningocócicos mixtos. Además, la referencia 27 también sugiere que las vacunas de conjugado meningocócicas deberán administrarse al mismo tiempo que las vacunas de D-T-P-Hib (por ejemplo, ver el ejemplo 3), de tal forma que existe una exposición previa a la proteína portadora a partir de los conjugados meningocócicos. En contraste, se ha encontrado que los conjugados meningocócicos se pueden administrar a pacientes aún cuando ya han recibido la proteína portadora, ya sea en la forma de inmunógeno previo (por ejemplo, en una inmunización D-T-P o D-T) o una proteína previa (por ejemplo, en un conjugado Hib o vacuna conjugada neumocócica) . El estudio previo de la supresión epitópica inducida por portador en vacunas del conjugado del serogrupo C monovalentes [24] no buscan el efecto de ninguna administración anterior de conjugados. Así como el contraste con la referencia 27, la habilidad de un paciente para dar origen a una respuesta inmune contra un conjugado meningocócico, aún cuando ya han recibido un conjugado diferente, contrasta con la referencia 21. De esta forma, la invención provee un método para inmunizar a un paciente contra una enfermedad causada por Neisseria meningi tidis, que comprende el paso de administrar al paciente una composición que comprende al menos dos de: (a) un conjugado de (i) el sacárido capsular del serogrupo A de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos; (b) un conjugado de (i) el sacárido capsular del serogrupo C de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos; (c) un conjugado de (i) el sacárido capsular del serogrupo W135 de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos; y (d) un conjugado de (i) el sacárido capsular del serogrupo Y de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos, en donde el paciente ha sido pre-inmunizado (a) un toxoide de tétanos y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo diferente de N. meningi tidis y (ii) un toxoide del tétanos. La invención también provee el uso de por lo menos dos de: (a) un conjugado de (i) el sacárido capsular del serogrupo A de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos; (b) un conjugado de (i) el sacárido capsular del serogrupo C de N. meníngi tidis y (ii) un toxoide del tétanos; (c) un conjugado de (i) el sacárido capsular del serogrupo 135 de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos; y (d) un conjugado de (i) del sacárido capsular del serogrupo Y de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos, en la fabricación de un medicamento para inmunizar a un paciente contra una enfermedad causada por Neisseria meningi tidis, en donde el paciente ha sido pre-inmunizado (a) un toxoide del tétanos y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo diferente de N. meningi tidis, y (ii) un toxoide de tétanos . La enfermedad meningocócica es preferiblemente meningitis, preferiblemente meningitis bacteriana, y preferiblemente meningitis meningocócica. De esta forma la invención se puede utilizar para proteger contra infecciones meningocócicas que causan meningitis. El paciente pre-inmunizado El paciente a inmunizar ha sido pre-inmunizado con: (a) un toxoide de tétanos; y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo diferente de Neisseria meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos. La pre-inmunización típica incluirá: un antígeno de toxoide de tétanos; un conjugado de sacárido capsular Hib utilizando un portador de toxoide de tétanos; y/o un conjugado de sacárido capsular neumocócico utilizando un portador de toxoide de tétanos . El paciente habrá recibido por lo menos una (por ejemplo, 1, 2, 3 o más) dosis del (de los) antígeno (s) de pre-inmunización, y esa dosis (o las múltiples dosis anteriores) habrán sido administradas al paciente por lo menos seis (por ejemplo, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 36, 48, 60, 120, 180, 240, 300 o más) meses antes de la inmunización con los conjugados meningocócicos de acuerdo con la invención. En un grupo preferido de pacientes, la pre-inmunización toma lugar dentro de los 3 años del nacimiento por ejemplo, dentro de los 2 años del nacimiento, dentro de 1 año del nacimiento, dentro de 6 meses del nacimiento, o aún dentro de 3 meses, 2 meses o 1 mes del nacimiento. El paciente ha ser inmunizado de acuerdo con la invención será típicamente un ser humano. El ser humano será generalmente de 1 mes de edad, por ejemplo, por lo menos 2 meses de edad, por lo menos 3 meses de edad, por lo menos 4 meses de edad, por lo menos 6 meses de edad, por lo menos 2 años de edad, por lo menos 5 años de edad, por lo menos 11 años de edad, por lo menos 17 años de edad, por lo menos 40 años de edad, por lo menos 55 años de edad, etc. Un grupo de pacientes preferido es de por lo menos 6 meses de edad. Otro grupo de pacientes preferido está en el grupo de edad de 2-55 años de edad, y otro grupo preferido de pacientes está en el grupo de edades de 11-55 años de edad. Un grupo de pacientes preferido adicional es menor de 11 años de dad, por ejemplo, 2-11 años de edad. En todos los casos, sin embargo, independientemente de la edad, el paciente tendrá que ser pre-inmunizado como se define aquí. El paciente típicamente habrá recibido un toxoide del tétanos como el antígeno de "T" en una pre-inmunización D-T-P o D-T. Dichas inmunizaciones se dan típicamente a los niños recién nacidos en las edades de 2 , 3, y 4 meses. Cuando la inmunización incluye una vacuna contra la tosferina, esa vacuna puede ser una vacuna de tosferina de célula completa o celular ('Pw', por sus siglas en inglés), pero preferiblemente una vacuna de tosferina acelular ('Pa', por sus siglas en inglés) . Las vacunas Pa de pre-inmunización incluirán generalmente uno, dos, o tres de los siguientes antígenos B . pertussis bien conocidos y bien caracterizados: (1) toxoide de tosferina ('PT'), desintoxicado ya sea a través de medios químicos o a través de mutagénesis dirigida al sitio, por ejemplo, el mutante '9K/129G' [30]; (2) hemaglutinina filamentosa ('FHA'); (3) pertactina (también conocida como la 'proteína de membrana exterior de 69 kiloDaltons ' ) . Las vacunas de tosferina acelulares también pueden incluir aglutinógeno 2 y/o el aglutinógeno 3. El antígeno de 'D' en una pre-inmunización D-T-P es típicamente un toxoide de difteria. El paciente también o alternativamente puede haber recibido el toxoide de tétanos como la proteína portadora de un conjugado de proteína-sacárido . Dichos conjugados incluyen los conjugados Hib 'PRP-T' Hib [ver la tabla 14-7 de la referencia. 31] por ejemplo, los productos ActffIB™, OmniHIB™ y productos de HIBERIX™. El paciente también puede haber sido pre-inmunizado con un conjugado meningocócico del serogrupo C ('MenC') . Los conjugados de MenC que utilizan un portador de toxoide de tétanos incluyen el producto de NeisVac-C™. Preferiblemente, sin embargo, el paciente ha sido pre-inmunizado con el conjugado Hib y/o neumocócico, pero no con un conjugado de MenC. Si el paciente ha sido pre-inmunizado con un conjugado MenC entonces la vacuna administrada de acuerdo con la invención puede o no puede incluir un conjugado del serogrupo C. Cuando la pre-inmunización fue con un antígeno de conjugado entonces el paciente casi siempre inevitablemente también habrá recibido una pequeña cantidad de un toxoide libre de tétanos como resultado de la contaminación de bajo nivel del conjugado {por ejemplo, causado por la hidrólisis del conjugado durante almacenamiento) , pero esta pequeña cantidad no habrá sido típicamente adecuada para proveer una respuesta inmune significativa. El toxoide de tétanos es una proteína bien conocida y bien caracterizada [por ejemplo, ver capítulo 13 de la referencia. 31] que se pueden obtener por la inactivación de la endopeptidasa ("toxina de tétanos") producida por C. tetani . La toxina se puede tratar para dar un toxoide que ya no es tóxico pero permanece antigénico y es capaz de estimular la producción de anticuerpos anti-toxina específicos después de la inyección. Los toxoides preferidos de tétanos son aquellos preparados a través del tratamiento con formaldehído. El toxoide de tétanos se puede obtener a través del crecimiento de C. tetani en un medio de crecimiento (por ejemplo, un medio de Latama derivado de caseína de bovino) , seguido por tratamiento con formaldehído, ultrafiltración y la precipitación. El material después se puede tratar a través de un procedimiento que comprende una filtración y/o diálisis estéril. El término "toxoide de tétanos" como se utiliza aquí incluye derivados del toxoide de tétanos que permanecen inmunológicamente en reacción cruzada con la toxina de tétanos. El resultado de la pre-inmunización es que el sistema inmune del paciente ha sido expuesto a los antígenos de pre-inmunización. Esto significa generalmente que el paciente dará origen a una respuesta del anticuerpo anti-Tt (típicamente dar un dosificación anti-Tt; >0.01 IU/ml) y poseerán memoria B y/o linfocitos T específicos para Tt, es decir, la pre-inmunización es típicamente adecuada para provocar una respuesta inmune anti-Tt anamnética en el paciente. Para la pre-inmunización en donde Tt es un portador para un sacárido dentro de un conjugado entonces la pre-inmunización habrá dado origen a una respuesta anti-sacárido y el paciente poseerá memoria B y/o linfocitos T específicos para el sacárido es decir, la pre-inmunización es típicamente adecuada para provocar una respuesta inmune anti-sacárido anamnética en el paciente. La pre-inmunización fue preferiblemente adecuada para provocar la inmunidad protectora en el paciente, por ejemplo, contra la enfermedad del tétanos o contra un organismo que contiene sacárido, respectivamente . De esta forma los pacientes a ser inmunizados de acuerdo con la invención son diferentes de los pacientes en general, ya que son miembros de un subgrupo de la población en general cuyos sistemas inmunes han montado ya una respuesta inmune a los antígenos de pre-inmunización, de tal forma que la inmunización de acuerdo la invención con un conjugado meningocócico que incluye un portador del toxoide de tétanos provoca una respuesta inmune diferente en el subgrupo que en pacientes que no han montado previamente una respuesta inmune a los antígenos de pre-inmunización. Los pacientes que han pre-inmunizado con Tt como el portador de un conjugado (particularmente de un conjugado Hib) son preferidos. Los pacientes particularmente preferidos han sido preinmunizados con Tt como el portador de un conjugado y también con Tt como un inmunógeno no conjugado. Además de haber sido pre-inmunizados con un toxoide de tétanos, en forma conjugada o no conjugada, el paciente puede haber sido pre-inmunizado con otros antígenos. Dichos antígenos incluyen, pero no se limitan a: antígeno (s) de tosferina, ver anteriormente; toxoide de difteria, ver anteriormente; Hemophilus influenzae de tipo B, ver anteriormente; antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) ; poliovirus, tal como una vacuna de poliovirus inactivada (IPV) ; Streptococcus pneumoniae, ver anteriormente; virus de influenza; BCG; antígenos del virus de hepatitis A; virus de sarampión; virus de paperas; virus de rubiola; virus de varicela; etc. El paciente puede o no puede haber sido pre-inmunizado con uno o más conjugados meningocócicos. En algunas modalidades preferidas, en el momento en que el paciente primero recibe un conjugado meningocócico, ya ha sido pre- inmunizado con Tt . En otras modalidades, se administra un conjugado meningocócico a un paciente que ya ha sido pre- inmunizado tanto con (i) Tt y (ii) un conjugado meningocócico . Los conjugados La invención inmuniza a pacientes con sacáridos conjugados. La conjugación se utiliza para mejorar la inmunogenicidad de sacáridos, según los convierte de antígenos independientes T a antígenos dependientes T, de esta forma permitiendo la preparación de la memoria inmunológica. La conjugación es particularmente útil para vacunas pediátricas [por ejemplo, referencia. 32] y es una técnica bien conocida [por ejemplo, explicada en las referencias 33 a 41] . La composición utilizada de acuerdo con la invención comprende por lo menos dos conjugados meningocócicos, en donde cada conjugado comprende una proteína portadora de toxoide de tétanos (o derivado de la misma), y el sacárido capsular. Los sacáridos capsulares se seleccionan de los serogrupos meningocócicos A, C, W135 e Y, de tal forma que las composiciones incluyen sacáridos de 2, 3, o los 4 de estos cuatro serogrupos. Las composiciones específicas comprenden sacáridos de: serogrupos A y C; serogrupos A y W135; serogrupos A y Y; serogrupos C y W135; serogrupos C y Y; serogrupos 135 e Y; serogrupos A y C y W135; serogrupos A y C e Y; serogrupos A y 135 e Y; serogrupos C y 135 e Y; serogrupos A y C y W135 e Y. Las composiciones que incluyen sacáridos de los cuatro serogrupos son las preferidas . Los sacáridos capsulares de cada uno de estos cuatro serogrupos están bien caracterizados. El sacárido capsular del serogrupo meningocócico A es un homopolímero de (al->6) enlazado a N-acetil-D-manosamina-1-fosfato , con una O-acetilación parcial en las posiciones C3 y C4. Los grupos acetilo se pueden reemplazar con grupos bloqueadores para evitar la hidrólisis [42], y dichos sacáridos modificados aún son sacáridos del serogrupo A dentro del significado de la presente invención. El sacárido capsular del serogrupo C es un homopolímero de un ácido siálico enlazado a (a2->9) (N-acetilo de ácido neuramínico o 'NeuNAc') . La mayor parte de las cepas del serogrupo C tienen grupos O-acetilo en C-7 y/o C-8 de los residuos de ácido siálico, pero aproximadamente 15% de los aislados clínicos carece de estos grupos O-acetilo [43.44]. La estructura sacárida se escribe como -?>4)-D-Neup5Ac(7/90Ac)-a-(2- 6)-D-Gal-a(l- . El serogrupo 135 de sacárido es un polímero de unidades de ácido siálico-disacárido de galactosa. Al igual que los sacáridos del serogrupo C, tiene una variable de O-acetilación, pero el ácido siálico en las posiciones 7 y 9 [45] . La estructura se escribe como: ->4) -D-Neup5Ac (7/90Ac) -a- (2-»6) -D-Glc-a- (l-> . El sacárido del serogrupo Y es similar al sacárido del serogrupo 135, excepto por la unidad de repetición del disacárido incluye glucosa en lugar de galactosa. Al igual que el serogrupo W135, tiene una variable de O-acetilación en las posiciones 7 y 9 del ácido siálico [45] . La estructura del serogrupo Y se escribe como: -í4) -D-Neup5Ac (7/90Ac)-a- (2->6)-D-Glc-a-(l->. Los sacáridos utilizados de acuerdo con la invención pueden estar O-acetilados como se describe anteriormente {por ejemplo, con el mismo patrón de 0-acetilación como se ve en los sacáridos capsulares nativos) , o puede estar parcialmente o totalmente des-O-acetilados en una o más posiciones de los anillos de sacárido, o pueden ser hiper-O-acetilados con relación a los sacáridos capsulares nativos . Los sacáridos utilizados de acuerdo con la invención son preferiblemente más cortos que los sacáridos capsulares nativos vistos en las bacterias. De esta forma los sacáridos son preferiblemente despolimerizados, con la despolimerización ocurriendo después de la purificación pero antes de la conjugación. La despolimerización reduce la longitud de la cadena de los sacáridos. Un método preferido de despolimerización involucra el uso de peróxido de hidrógeno [9] . El peróxido de hidrógeno se agrega a un sacárido {por ejemplo, para dar una concentración final de H202 de 1%) , y la mezcla después se incuba {por ejemplo, a aproximadamente 55 SC) hasta que se ha logrado una reducción de longitud de cadena deseada. Otro método de despolimerización involucra la hidrólisis acida [10] . Otros métodos de despolimerización son conocidos por los expertos en la técnica. Los sacáridos utilizados para preparar conjugados para uso de acuerdo con la invención se pueden obtener a través de cualquiera de estos métodos de despolimerización. La despolimerización se puede utilizar con el fin de proveer la longitud de cadena óptima para la inmunogenicidad y/o para reducir la longitud de cadena para la manejabilidad física de los sacáridos. Las proteínas portadoras típicas para el uso en conjugados son toxinas o toxoides bacterianos, tales como la toxina de difteria (o su mutante CRM197) y toxina de tétanos. Otras proteínas portadora conocidas incluyen la proteína de membrana externa N. meningi tidis, los péptidos sintéticos, las proteínas del choque del calor, las proteínas de tosferina, citocinas, linfocinas, hormonas, factores de crecimiento, proteínas artificiales que comprenden múltiple epítopos de célula T CD4+ humanas de varios antígenos derivados de patógeno, la proteína D de H. influenzae, la proteína PspA de superficie neumocócica, las proteínas de absorción de hierro, la toxina A o B de C. difficile, etc. De acuerdo con la invención sin embargo, los conjugados meningocócicos incluyen una proteína portadora toxoide de tétanos. Se prefiere la conjugación covalente. Es posible utilizar más de una proteína portadora en las composiciones. De esta forma las diferentes proteínas portadoras se pueden utilizar para diferentes serogrupos, por ejemplo, los sacáridos del serogrupo A podrían conjugarse con Tt mientras los sacáridos del serogrupo C podrían conjugarse con Dt . También es posible utilizar más de una proteína portadora para un antígeno de sacárido particular, por ejemplo, los sacáridos del serogrupo A podrían estar en dos grupos, con algún conjugado para Tt y otros conjugados para Dt . En general, sin embargo, se prefiere utilizar la misma proteína portadora para todos los sacáridos meningocócicos en la composición, y preferiblemente para todos los sacáridos (es decir, incluyendo cualquier conjugado no-meningocócico que puede estar presente) . Se prefiere que las composiciones de la invención no incluyan ninguna proteína portadora de toxoide de difteria. Una proteína portadora individual podría llevar más de un antígeno de sacárido [46] . Por ejemplo, una sola proteína portadora podria haber conjugado sacáridos de los serogrupos A y C. Para lograr este objetivo, los sacáridos se pueden mezclar antes de la reacción de la conjugación. En general, sin embargo, se prefiere tener conjugados separados de cada serogrupo. Los conjugados son preferiblemente mezclados para dar una relación substancialmente de 1:1:1:1 (medido como masa del sacárido) por ejemplo, la masa de cada sacárido de serogrupo está dentro de ±10% entre sí. Una cantidad típica de antígeno meningocócico por serogrupo en una composición está entre 1 µg y 20µg por ejemplo, preferiblemente entre 2 y 10 µg por serogrupo, o aproximadamente 4 µg. Como alternativa para una relación de 1:1:1:1, se puede utilizar una dosis del serogrupo A doble (2:1:1:1) . Los conjugados con una relación de sacárido: proteína (v/v) de entre de 1:15 (es decir, exceso de proteína) y 15:1 (es decir, sacárido en exceso), preferiblemente entre 1:10 y 10:1, preferiblemente entre 1:5 y 5:1, son preferidas. La proteína portadora en exceso es preferida. Los conjugados con una relación de sacárido: proteína de aproximadamente 1:12 o de aproximadamente 1:6 o aproximadamente 1 : 3 son preferidos . Los conjugados se pueden utilizar en conjunción con proteína portadora libre [47] . Cuando una proteína portadora dada se presenta tanto en la forma libre como conjugada en una composición de la invención, sin embargo, la forma no conjugada es preferiblemente no más de 5% de la cantidad total de la proteína portadora en la composición como un total, y preferiblemente presente al menos en 2% por el peso. Similarmente, el sacárido no conjugado es preferiblemente no mayor de 15% en peso de la cantidad total del sacárido. Cualquier reacción de conjugación adecuada se puede utilizar, con cualquier enlazador adecuado cuando es necesario . El sacárido típicamente se activará o funcionalizará antes de la conjugación. La activación puede involucrar, por ejemplo, reactivos de cianilación tales como CDAP (por ejemplo, tetrafluoroborato de l-ciano-4-dimetilamino piridio [48, 49, etc.]). Otras técnicas adecuadas utilizan carbodiimidas, hidrazidas, esteres activos, norborano, ácido p-nitrobenzoico, N-hidroxisuccinimida, S-NHS, EDC, TSTU; también ver la introducción a la referencia 39) . Los enlaces a través de un grupo de enlazador se pueden hacer utilizando cualquier procedimiento conocido, por ejemplo, el procedimiento descrito en las referencias 50 y 51. Un tipo de enlace involucra la aminación reductiva del polisacárido, el acoplamiento del grupo amino resultante con un extremo de un grupo enlazador de ácido adípico, y el acoplamiento a la proteína en el otro extremo del grupo enlazador del ácido adípico [37, 52, 53]. Otros enlazadores incluyen B-propionamido [54], nitrofenil-etilamina [55], haluros de haloacilo [56], enlaces glicosídicos [57], el ácido 6-aminocapróico [58] , ADH [59] , porciones de C4 a C?2 [60] etc. Como una alternativa para utilizar un enlazador, se puede utilizar el enlace directo. Los enlaces directos a la proteína pueden comprender la oxidación del polisacárido seguido por la aminación reductiva con la proteína, como se describe en, por ejemplo, las referencias 61 y a 62. Un procedimiento que involucra la introducción de grupos amino en el sacárido (por ejemplo, reemplazando los grupos =0 terminal con -NH ) seguido por la derivatización con un diéster adípico (por ejemplo, diéster de N-hidroxisuccinimido de ácido adípico) y la reacción con la proteína portadora es preferido. En un método de conjugación preferido, un sacárido se hace reaccionar con dihidrazida de ácido adípico. Para el serogrupo A, también se puede agregar carbodiimida en esta etapa. Después de un período de reacción, se agrega el cianoborohidruro de sodio. El sacárido derivatizado después se puede preparar por ejemplo, a través de ultrafiltración.

El sacárido derivatizado después se mezcla con la proteína portadora (por ejemplo, con un toxoide de tétanos), y se agrega carbodiimida. Después de un período de reacción, el conjugado se puede recuperar. Los detalles adicionales de este método de conjugación se pueden encontrar en la referencia 10. Los conjugados que se obtienen a través de este método son conjugados preferidos para uso de acuerdo con la invención, por ejemplo, conjugados que comprenden un portador de toxoide de tétanos y un enlazador de ácido adípico. Los conjugados preferiblemente se preparan de manera separada y después mezclan. Después del mezclado, la concentración de los conjugados mezclados se puede ajustar por ejemplo, con salina regulada en su pH de fosfato, libre de pirógeno estéril. Cada conjugado, antes de mezclarse, contiene preferiblemente no más de 15 µg de portador. El resultado de la administración de conjugados meningocócicos de acuerdo con la invención es preferible que, para cada serogrupo administrado, el paciente de origen a una respuesta del anticuerpo bactericida del suero (SBA) , con el incremento en la dosificación SBA (comparado el paciente pre-inmunizado antes de recibir el conjugado meningocócico mezclado) siendo de al menos 4 veces, y de preferiblemente al menos 8 veces . La prueba SBA es un estándar correlacionado para la protección meningocócica. Otros detalles adicionales de las correlacionas serológicas para vacunas eningocócicas se dan en la referencia 63 Componentes antigénicos adicionales de composiciones utilizadas de acuerdo con la invención Además de los conjugados meningocócicos, las composiciones que se utilizan de acuerdo con la invención pueden incluir opcionalmente 1, 2 ó 3 de los siguientes antígenos : 1. Un sacárido capsular conjugado de S. pneumoniae [por ejemplo, capítulo 23 de la referencia. 31; referencias 64-66] . Se prefiere incluir sacáridos de más de un serotipo de S. pneumoniae . Por ejemplo, mezclas de polisacáridos de 23 diferentes serotipos se utilizan ampliamente, ya que son vacunas conjugadas con polisacáridos de entre 5 y 11 diversos serotipos [67]. Por ejemplo, PrevNar™ [68] contiene antígenos de varios serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F) con cada sacárido conjugado individualmente para CRM197 a través de aminación reductiva con, 2 µg de cada sacárido por una dosis de 0.5 ml (4 µg del serotipo 6B) , y con conjugados absorbidos en un adyuvante del fosfato de aluminio. Cuando se incluyen conjugados neumocócicos en una composición para uso con la invención, la composición incluye preferiblemente por lo menos los serotipos 6B, 14, 19F y 23F. 2. Un sacárido capsular conjugado de H. influenzae B [por ejemplo, capítulo 14 de la referencia 31] . La proteína portadora para el conjugado puede ser un toxoide de tétanos, CRM197, Dt o un complejo de membrana exterior de N. meningi tidis . Esta porción de sacárido del conjugado puede ser un polisacárido {por ejemplo, fosfato de poliribosilribitol de longitud completa (PRP) ) , pero se prefiere despolimerizar los polisacáridos capsulares para formar oligosacáridos (por ejemplo, MW de ~1 a ~5 kDa) . Un conjugado Hib preferido comprende un oligosacárido covalentemente enlazado a CRM197 o Tt a través de un enlazador de ácido adípico [69.70]. La administración del antígeno Hib preferiblemente da como resultado una concentración del anticuerpo anti-PRP de >0.15 µg/ml, y preferiblemente >1 µg/ml . Cuando una composición incluye un antígeno de sacárido Hib, preferiblemente no incluye un adyuvante del hidróxido de aluminio. Si la composición incluye un adyuvante del fosfato de aluminio entonces el antígeno Hib puede ser adsorbido por el adyuvante [71] o puede ser no adsorbido [27] . La prevención de la adsorción se puede lograr a través de la selección del pH correcto durante la mezcla del antígeno/adyuvante, un adyuvante con un punto de carga cero apropiado, y un orden apropiado de mezclado para los diferentes antígenos en una composición [72] . 3. Un antígeno de proteína del serogrupo B Neisseria meningi tidis [por ejemplo, referencia 73]. La composición puede comprender uno o más de los antígenos adicionales. Dichos antígenos pueden o no ser adsorbidos a una sal de aluminio. Si los conjugados meningocócicos se están administrando en series de dosis, entonces ninguna, alguna o todas las dosis pueden incluir estos antígenos extra. Las composiciones que contienen los conjugados meningocócicos no incluyen preferiblemente el toxoide de la difteria. Preferiblemente no incluyen los antígenos de tosferina. Preferiblemente no incluyen el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B. preferiblemente no incluyen el poliovirus. Una composición preferiblemente no contiene más de 50 µg de toxoide de tétanos por conjugado meningocócico, y preferiblemente no más de 50 µg de toxoide de tétanos para todos los conjugados meningocócicos combinados . La composición de vacuna La composición utilizada de acuerdo con la invención incluirá típicamente un portador farmacéuticamente aceptable. Dichos portadores incluye cualquier portador que por sí mismo no induzca la producción de anticuerpos dañinos para el individuo que recibe la composición. Los portadores adecuados son típicamente macromoléculas grandes, lentamente metabolizadas tales como proteínas, polisacáridos, ácidos polilácticos, ácidos poliglicólicos, aminoácidos poliméricos, copolímeros de aminoácido, sacarosa, trehalosa, lactosa, y agregados de lípidos (tales como gotículas de aceite o liposomas) . Dichas partículas son bien conocidas por los expertos en la técnica. Estas vacunas también pueden contener diluyentes, tales como agua, salina, glicerol, etc. Adicionalmente, las sustancias auxiliares, tales como agentes de humectación o emulsificación, sustancias reguladoras del pH, y similares, pueden estar presentes. La salina fisiológica regulada en su pH con fosfato, libre de pirógeno estéril es un portador típico. Una explicación más amplia de los portadores y excipientes farmacéuticamente aceptables está disponible en la referencia 74. Las composiciones utilizadas de acuerdo con la invención pueden incluir un antimicrobiano, particularmente si está empacado en un formato de dosis múltiple. Las composiciones utilizadas de acuerdo con la invención pueden comprender detergente, por ejemplo, un Tween (polisorbato) , tal como Tween 80. Los detergentes están generalmente presentes a bajos niveles por ejemplo, <0.01%. Las composiciones utilizadas de acuerdo con la invención pueden incluir sales de sodio (por ejemplo, cloruro de sodio y/o fosfato de sodio) . Estas se pueden utilizar para tonicidad. Una concentración de 10+-2 mg/ml de NaCl es típica por ejemplo, aproximadamente 8.8 mg/ml. Una concentración de 1.2 mg/ml de fosfato de sodio es típica.

Las composiciones utilizadas de acuerdo con la invención generalmente incluirán un regulador de pH, un regulador de pH de fosfato. Las composiciones utilizadas de acuerdo con la invención pueden incluir un alcohol de azúcar (por ejemplo, manitol) o un disacárido (por ejemplo, sacarosa o trehalosa) por ejemplo, aproximadamente 15-30 mg/ml (por ejemplo, 25 mg/ml), particularmente si no están liofilizadas o pueden incluir el material que se ha reconstituido a partir del material liofilizado. Las composiciones preferidas, sin embargo, no están liofilizadas, es decir, todos los conjugados meningocócicos están presentes en forma acuosa, a partir de la etapa de empaque a la etapa de administración. Las composiciones generalmente se administrarán directamente a un paciente. La distribución directa puede lograrse a través de inyección parenteral (por ejemplo, subcutánea, intraperitoneal, intravenosa, intramuscularmente, o en el espacio intersticial de un tejido) o a través de administración rectal, oral, vaginal, tópica, transdérmica, intranasal, ocular, aural, pulmonar u otra administración mucosal. La administración intramuscular (por ejemplo, al muslo o al brazo superior) se prefiere. La inyección puede ser a través de una aguja (por ejemplo, una aguja hipodérmica) , pero la inyección libre de aguja puede alternativamente utilizarse. Una dosis intramuscular típica es 0.5 ml . Los conjugados meningocócicos de serogrupos múltiples se administran mezclados dentro de una sola composición. La composición se puede administrar como una sola dosis, o se puede administrar más de una vez en un programa de dosis múltiple. Las dosis múltiples se pueden utilizar en un programa de inmunización principal y/o en un programa de inmunización del fortalecimiento. Un programa de dosis principal puede ser seguir por un programa de dosis de fortalecimiento de los conjugados meningocócicos. El cronometraje adecuado entre las dosis de preparación (por ejemplo, entre 4-16 semanas), y entre la preparación y fortalecimiento, pueden determinarse rutinariamente. Los conjugados se pueden administrar convenientemente al mismo tiempo que otras vacunas, por ejemplo, al mismo tiempo que una vacuna del D-T-P, o al mismo tiempo que una vacuna de conjugado neumocócico, o al mismo tiempo que una vacuna contra la influenza, o al mismo tiempo que una vacuna de MMR o de MMRV. Estas vacunas serán administradas generalmente de manera separada pero durante la misma visita al doctor. Las infecciones bacterianas pueden afectar a varias áreas del cuerpo y las composiciones se pueden preparar en varias formas. Por ejemplo, las composiciones se pueden preparar como inyectables, ya sea soluciones o suspensiones líquidas. Las formas sólidas adecuadas para la solución en, o la suspensión en, vehículos líquidos antes de la inyección pueden también ser preparadas (por ejemplo, una composición liofilizada) . La composición se puede preparar para administración tópica, por ejemplo, como un ungüento, crema o polvo. La composición se puede preparar para administración oral, por ejemplo, como una tableta o cápsula, o como jarabe (opcionalmente con sabor) . La composición se puede preparar para la administración pulmonar, por ejemplo, como inhalador, utilizando un polvo fino o una aspersión. La composición se puede preparar como un supositorio o presario. La composición se puede preparar para administración nasal, aural u ocular por ejemplo, como aspersión, gotas, gel o polvo [por ejemplo, referencia 75 y 76] . En general, sin embargo, los conjugados meningocócicos se formulan para la inyección intramuscular. Las composiciones utilizadas de acuerdo con la invención pueden o no pueden incluir un adyuvante de vacuna. Los adyuvantes que se pueden utilizar en las composiciones de la invención incluyen, pero no se limitan: A . Composiciones que contienen mineral Las composiciones que contienen mineral adecuadas para uso como adyuvantes en la invención incluye las sales minerales, tales como sales de aluminio y sales de calcio. La invención incluye sales minerales tales como hidróxidos (por ejemplo, oxihidróxidos) , fosfatos (por ejemplo, hidroxifosfatos, ortofosfatos) , sulfatos, etc. [por ejemplo, ver capítulos 8 y 9 de la referencia 77], o mezclas de diferentes compuestos minerales, con los compuestos que toman cualquier forma adecuada (por ejemplo, gel, cristalina, amorfa, etc.), y con la adsorción siendo preferida. Las composiciones que contienen minerales se pueden también formular como una partícula de una sal de metal [78] . Los fosfatos de aluminio son particularmente preferidos, y un adyuvante típico es hidroxifosfato de aluminio amorfo con una relación molar P0 /Al entre 0.84 y 0.92, incluida a aproximadamente 0.6 mg de Al3+/ml. La adsorción con una dosis baja de fosfato de aluminio se puede utilizar, por ejemplo, entre 50 y el 100 µg Al3+ por conjugado por dosis. Cuando una composición incluye conjugados de múltiples especies bacterianas entonces no todas los conjugados necesitan ser adsorbidos. B. Emulsiones del acei te Las composiciones de la emulsión del aceite adecuadas para uso como adyuvantes en la invención incluyen emulsiones de escualeno-agua, tales como MF59 [capítulo 10 de la referencia 77; ver también referencia 79] (5% de escualeno, 0.5% de Tween 80, y 0.5% de Span 85, formulado en partículas de submicras utilizando un microfluidizador) . También se puede utilizar el adyuvante de Freund completo (CFA) y el adyuvante de Freund incompleto (IFA) .

C. Formulaciones de Saponina [capítulo 22 de la referencia 77] Las formulaciones del Saponina también se pueden utilizar como adyuvantes en la invención. Las Saponinas son un grupo heterólogo de glicosidas de esterol y glicosidas de triterpenoide que se encuentran en la corteza, hojas, tallos, raíces y aún en las flores de una amplia escala de especies de plantas. La Saponina de la corteza de Quillaza saponaria del árbol de Molina ha sido ampliamente estudiada como adyuvante. La Saponina también se puede obtener comercialmente de Smilax ornata (sarsaprilla) , Gypsophilla paniculata (velo de novia) , y Saponaria offcianalis (raíz de de jabón) . Las formulaciones del adyuvante de Saponina incluyen formulaciones purificadas, tales como QS21, así como formulaciones del lípido, tales como ISCOM. QS21 se comercializa como Stimulon™. Las composiciones del Saponina han sido purificadas utilizando HPLC y PvP-HPLC . Las fracciones purificadas específicas que utilizan estas técnicas han identificadas, incluyendo QS7, QS 17, QS 18, QS21, QH-A, QH-B y QH-C. Preferiblemente, la saponina es QS21. Un método de producción de QS21 se describe en la referencia 80. Las formulaciones de Saponina también pueden comprender un esterol, tal como colesterol [81] . Las combinaciones de saponinas y de colesteroles se pueden utilizar para formar partículas únicas denominas complejos de inmunoestimulación (ISCOM) [capítulo 23 de la referencia 77]. Los ISCOM típicamente también incluye un fosfolípido tal como fosfatidiletanolamina o fosfofatidilcolina. Cualquier saponina conocida se puede utilizar en ISCOM. Preferiblemente, el ISCOM incluye uno o más de QuilA, de QHA y de QHC . Los ISCOM además se describen en las referencias 81-83. Opcionalmente, los ISCOM pueden estar desprovistos de detergente adicional [84] . Una revisión del desarrollo de los adyuvantes a base de saponina se puede encontrar en las referencias 85 y 86. D. Virosomas y partículas de tipo virus Los virosomas y las partículas de tipo virus (VLP) se puede también utilizar como adyuvantes en la invención. Estas estructuras generalmente contienen unas o más proteínas de un virus opcionalmente combinado o formulado con un fosfolípido. Generalmente son no patogénicas, no de replicación, y generalmente no contienen ninguno de los genomas virales nativos. Las proteínas virales pueden recombinantemente producirse o aislarse de virus completo. Estas proteínas virales adecuadas para uso en virosomas o VLP incluyen proteínas derivadas de virus influenza (tal como HA o NA) , el virus de la hepatitis B (tal como proteínas centrales o capsidas), el virus de la hepatitis E, el virus del sarampión, el virus de Sindbis, Rotavirus, el virus de la enfermedad de fiebre aftosa, Retrovirus, virus Norwalk, el virus de papiloma humano, VIH, fagos de RNA, fago Qß, (tales como proteínas de capa), fago GA, fago fr, fago AP205, y Ty (tal como la proteína pl de Ty de retrotransposon) . Los VLP se explican además en las referencias 87-92. Los Virosomas se discuten adicionalmente en, por ejemplo, la referencia. 93. E. Derivados bacterianos o microbianos Los adyuvantes adecuados para uso en la invención incluyen derivados bacterianos o microbianos tales como derivados no tóxicos de lipopolisacárido enterobacterianos (LPS) , derivados de lípido A, oligonucleótidos inmunoestimuladores, y toxinas de ribosilación de ADP y de derivados desintoxicados de los mismos. Los derivados no tóxicos de LPS incluyen el lípido A de monofosforilo (MPL) y MPL 3-0-deacilado (3dMPL) . 3dMPL es una mezcla del lípido A monofosforilado 3 de-O-acilado con 4, 5, o 6 cadenas aciladas. Una forma de "partícula pequeña" preferida del lípido A de monofosforilo 3 de-A-acilado se describe en la referencia 94. Dichas "partículas pequeñas" de 3dMPL son lo suficientemente pequeñas para ser estériles filtrándose a través de una membrana de 0.22 µm [94] . Otros derivados LPS no tóxicos incluyen mímicos del lípido A de monofosforilo, tales como derivados de fosfato de glucosaminida de aminoalquilo, por ejemplo, RC-529 [95.96].

Los derivados del lípido A incluyen derivados del lípido A de los Escherichia coli , tales como OM-174.OM-174 que se describe por ejemplo en las referencias 97 y 98. Los oligonucleótidos inmunoestimuladores adecuados para uso como adyuvantes en la invención incluyen secuencias de nucleótidos que contienen un motivo CpG (una secuencia de dinucleótido que contiene un citosina no metilada enlazada a través de un enlace de fosfato a guanosina) . Los ARN de estructura de cadena doble y los oligonucleótidos que contienen secuencias palindrómicas o poli(dG) también han demostrado ser inmunoestimuladoras . Los CpG pueden incluir modificaciones/análogos de nucleótido tales como modificaciones de fósforotioato y pueden ser de estructura de cadena doble o individual. Las referencias 99, 100 y 101 describen las sustituciones de análogos posibles por ejemplo, el reemplazo de guanosina con 2 ' -desoxi-7-deazaguanosina. El efecto del adyuvante de los oligonucleótidos CpG además se explica en las referencias 102-107 La secuencia de CpG se puede dirigir a TLR9 , tal como la forma GTCGTT o TTCGTT [108] . La secuencia CpG se puede especificar para inducir una respuesta inmune Thl, tal como un CpG-A ODN, o puede ser más específica para inducción de la respuesta de la célula B, tal CpG-B ODN. CpG-A y CpG-B ODN se discuten en las referencias 109-111. Preferiblemente, CpG es una CpG-A ODN. Preferiblemente, el oligonucleótido CpG se construye de tal forma que el extremo 5 ' es accesible para el reconocimiento del receptor. Opcionalmente, se pueden unir dos secuencias de oligonucleótido CpG a sus extremos 3' para formar "inmunómero" . Ver, por ejemplo, las referencias 108 y 112-114. Las toxinas de ribosilación ADP bacterianas y derivados desintoxicados de la misma se pueden utilizar como adyuvantes en la invención. Preferiblemente, la proteína se deriva de E. coli (enterotoxina "LT" lábil de calor E. coli ) , cólera ("CT"), o tosferina ("PT"). El uso de toxinas de ribosilación ADP desintoxicadas como adyuvantes de mucosa se describe en la referencia 115, y como adyuvantes parenterales en la referencia 116. La toxina o toxoide está preferiblemente en la forma de una holotoxina, que comprende ambas subunidades de A y B. Preferiblemente, la subunidad A contiene una mutación de desintoxicación; preferiblemente la subunidad de B no es está mutada. Preferiblemente, el adyuvante es un mutante LT desintoxicado, tal como LT-K63, LT-R72, y LT-G1 92. El uso de toxinas de ribosilación ADP y derivados desintoxicados de la misma, particularmente LT-K63 y LT-R72, como adyuvantes se puede encontrar en las referencias 117-124. La referencia numérica para sustituciones de aminoácido preferiblemente se basa en las alineaciones de las subunidades A y B de las toxinas de ribosilación ADP establecidas en la referencia 125, específicamente incorporadas aquí por referencia en su totalidad F. Inmunomoduladores humanos Los inmunomoduladores humanos adecuados para uso como adyuvantes en la invención incluyen citocinas, tales como interleucinas (por ejemplo, IL-I, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-12 [126], etc.) [127], interferones (por ejemplo, interferón-?) , factor de estimulación de colonia del macrófago, y factor de necrosis tumoral. G. Bioadhesivos y Mucoadhesivos Los Bioadhesivos y mucoadhesivos también se pueden utilizar como adyuvantes en la invención. Los bioadhesivos adecuados incluyen microesferas de ácido hialurónico esterificadas [128] o lo mucoadhesivos tales como derivados entrelazados de poli (ácido acrílico), alcohol polivinílico, polivinilpirrolidona, polisacáridos y carboximetilcelulosa. El chotosan y los derivados del mismo también se pueden utilizar como adyuvantes en la invención [129] . H. Micropartículas Las micropartículas también se pueden utilizar como adyuvantes en la invención. Las micropartículas (es decir una partícula de -100 nm a -150 µm en diámetro, más preferiblemente -200 nm a -30 µm de diámetro, y más preferiblemente -500 nm a -10 µm en diámetro) formadas de materiales que son biodegradables y no tóxicos (por ejemplo, un poli (ácido a-hidroxi), un ácido polihidroxibutírico, un poliortoéster, un polianhídrido, una policaprolactona, etc.), con poli (lactida-co-glicolida) son preferidas, opcionalmente tratadas para tener una superficie negativamente cargada (por ejemplo, con SDS) o una superficie positivamente cargada (por ejemplo, con un detergente catiónico, tal como CTAB) . L . Liposomas (capítulos 13 y 14 de la referencia 77) Ejemplos de formulaciones de liposoma adecuadas para uso como adyuvante se describen la referencia 130 y 132. J. Formulaciones de éter de polioxietileno y éster de polioxietileno Los adyuvantes adecuados para uso en la invención incluyen éteres de polioxietileno y esteres de polioxietileno [133]. Dichas formulaciones además incluyen agentes tensioactivos de éster de sorbitán de polioxietileno en combinación con un octoxinol [134] así como éteres de polioxietilen alquilo o agentes tensioactivos de éster en combinación con por lo menos un agente tensioactivo no iónico adicional tal como octoxinol [135] . Los esteres de polioxietileno preferidos se seleccionan del siguiente grupo: polioxietilen-9-lauril éter (lauret 9), polioxietilen-9-esteoril éter, polioxiteilen-8-esteoril éter, polioxietilen- 4-lauril éter, polioxietilen-35-lauril éter, y polioxietilen-23-lauril éter. L . Péptidos de muramilo Ejemplos de péptidos de muramilo adecuados para uso como adyuvantes en la invención incluyen N-acetil- muramil-L-treonil-D-isoglutamina (tr-MDP) , N-acetil-normuramil-L-alanil-D-isoglutamina (no-MDP) , y N-acetilmuramil-L-alanil-D-isoglutaminil-L-alanin-2- (1 ' -2 ' -dipalmitoil-sn-glicero-3-hidroxifosforiloxi) -etilamina MTP-PE) . K. Polifosfaceno (PCPP) Las formulaciones PCPP se describen, por ejemplo, en las refs. 136 y 137. M. Compuestos de Imidazoguinolina Ejemplos de compuestos de imidazoquinolina adecuados para utilizar adyuvantes en la invención incluyen Imiquamod y sus homólogos (por ejemplo, "Resiquimod 3M")/ descrito además en las refs. 138 y 139. N. Compuestos de tiosemicarbazona Ejemplos de compuestos de tiosemicarbazona, así como métodos para la formulación, fabricación, y clasificación de los compuestos adecuados para uso como adyuvantes en la invención incluyen aquellos descritos en la ref. 140. Las tiosemicarbazonas son particularmente efectivas en la estimulación de las células mononucleares de sangre periférica humana para la producción de citocinas, tales como TNF-a. O . Compuestos de Triptantrina Ejemplos de compuestos de triptantrina, así como métodos para la formulación, fabricación, y clasificación de los compuestos adecuados para uso como adyuvantes en la invención incluyen aquellos descritos en la ref. 141. Los compuestos de triptantrina son particularmente efectivos en la estimulación de las células mononucleares de sangre periférica humana para la producción de citocinas, tales como TNF-a. La invención también puede comprender combinaciones de los aspectos de uno o más de los adyuvantes identificados anteriormente. Por ejemplo, se pueden utilizar las siguientes composiciones de adyuvantes en la invención: (1) una saponina y una emulsión de aceite en agua [142]; (2) una saponina (por ejemplo QS21) + un derivado LPS no tóxico (por ejemplo 3dMPL)

[143]; (3) una saponina (por ejemplo QS21) + un derivado LPS no tóxico (por ejemplo 3dMPL) + un colesterol; (4) una saponina (por ejemplo QS21) + 3dMPL + IL-12 (opcionalmente + a esterol) [144] ; (5) combinaciones de 3dMPL con, por ejemplo, QS21 y/o emulsiones de aceite en agua [145]; (6) SAF, conteniendo 10% de escualeno, 0.4% de Tween 80™, 5% de polímero de bloque plurónico y L121, y thr-MDP, ya sea microfluidizado en una emulsión de submicras o sometido a torbellino para generar una emulsión con tamaño de partícula más grande; (7) sistema adyuvante Ribi™ (RAS, por sus siglas en inglés) , (Ribi Immunochem) conteniendo 2% de escualeno, 0.2% de Tween 80, y uno o más componentes de pared celular bacteriana del grupo que consiste de monofosforilípido A (MPL, por sus siglas en inglés) , dimicolato de trehalosa (TDM, por sus siglas en inglés) , y esqueleto de pared celular (CWS, por sus siglas en inglés) , preferiblemente MPL + CWS (Detox™) ; (8) una o más sales (tal como sal de aluminio) y un derivado no tóxico de LPS (tal como 3dMPL) ; y (9) una o más sales minerales (tal como sal de aluminio) + un oligonucleótido inmunoestimulador (tal como la secuencia de nucleótido que incluye un motivo CpG) . Otras sustancias que actúan como agentes inmunoestimulantes se describen en el capítulo 7 de la ref. 77. El uso de hidróxido de aluminio o fosfato de aluminio como adyuvantes es particularmente preferido, y los conjugados generalmente se adsorben en estas sales [por ejemplo los ejemplos 7 y 8 de la ref. 9; ejemplo J de ref. 10] . También es posible el mezclado de sales de aluminio sin adsorción [27, 72]. El fosfato de calcio es otro adyuvante preferido. Los conjugados se pueden mezclar con (y opcionalmente adsorber) los adyuvantes de forma separada y después los conjugados se pueden mezclar, o el conjugado se puede mezclar y después mezclarse con el adyuvante.

El pH de las composiciones utilizado de acuerdo con la invención está preferiblemente entre 6 y 8, preferiblemente aproximadamente 7. El pH estable se puede mantener a través del uso de un regulador de pH. Cuando una composición comprende una sal de hidróxido de aluminio, se prefiere el uso de un regulador de pH de histidina [146] . La composición puede ser estéril y/o libre de pirógeno. Las composiciones pueden ser isotónicas con respecto a los seres humanos . Las composiciones pueden incluir un conservador (por ejemplo tiomersal, 2-fenoxietanol) , o pueden estar libres de conservador. Las composiciones preferidas de la invención no incluyen ningún material de mercurio por ejemplo son libres de tiomersal. Para evitar la interferencia entre los antígenos, particularmente antígenos de conjugado, es posible incluir un polímero polianiónico, tal como ácido poli-L-glutámico [147]. Las composiciones pueden presentarse en frascos, o se pueden presentar en jeringas ya rellenas. Las jeringas pueden suministrase con o sin agujas. Una jeringa incluirá una sola dosis de la composición, mientras un frasco puede incluir una sola dosis o múltiples dosis. Las composiciones inyectables usualmente serán soluciones o suspensiones líquidas. Alternativamente, pueden presentarse en forma sólida (por ejemplo liofilizada) para una solución o suspensión en vehículos líquidos antes de la inyección. Las composiciones se pueden empacar en forma de dosis unitaria o en forma de múltiples dosis. Para las formas de dosis múltiple, los frascos son preferidos para jeringas pre-llenadas. Los volúmenes de dosificación efectivos pueden establecerse rutinariamente, pero una dosis humana típica de la composición para inyección tiene un volumen de 0.5 mililitros . Cuando se va a preparar una composición extemporáneamente antes de uso (por ejemplo, cuando se presenta un componente en forma liofilizada) y se presenta como un kit, el kit puede comprender dos frascos, o puede comprender una jeringa lista-rellena y un frasco, con el contenido de la jeringa siendo utilizado para reactivar el contenido del frasco antes de la inyección. Para composiciones que incluyen sacárido capsular del serogrupo A puede estar liofilizado, mientras él (los) sacárido (s) del (de los) otro(s) serogrupo (s) puede (n) estar presente (s) en forma líquida. Las composiciones comprenderán una cantidad inmunológicamente efectiva de conjugados meningocócicos, así como cualquier otro componente, según sea necesario. Por "cantidad inmunológicamente efectiva", significa la administración de esa cantidad a un individuo, ya sea en una sola dosis o como parte de una serie, que provoca una respuesta inmune anti-meningocócica protectora en los pacientes. Esta cantidad varía dependiendo de la salud y condición física del individuo que se va a tratar, la edad, el grupo taxonómico del individuo a tratar (por ejemplo, primate no humano, primate, etc.), la capacidad del sistema inmune del individuo a los anticuerpos sintetizados, el grado de protección deseada, la formulación de la vacuna, la evaluación del doctor tratante de la situación médica, y otros factores relevantes. Se espera que la cantidad caiga en un intervalo relativamente amplio que pueda determinarse a través de ensayos de rutina, y una cantidad típica de cada antígeno meningocócico por dosis es de aproximadamente 1 µg y 20 µg por serogrupo (medido en términos de sacárido) , por ejemplo entre 2 y 10 µg por serogrupo. Una dosis de aproximadamente 4 µg por serogrupo es preferida (es decir, un total de 16 µg en una mezcla tetravalente) . La cantidad total de la proteína portadora en una composición preferiblemente no excede 100 µg/dosis, por ejemplo es =90 µg/dosis, <80 µg/dosis, =70 µg/dosis, =60 µg/dosis, <50 µg/dosis, etc. La cantidad total de proteína portadora en una composición generalmente será de al menos 10 µg/dosis. General El término "comprendiendo" abarca de "incluyendo" así como "consistiendo", por ejemplo la composición que "comprende" X puede consistir exclusivamente de X o puede incluir algo adicional, por ejemplo, X+Y. El término "aproximadamente" con relación a un valor numérico x significa, por ejemplo, x±10%. La palabra "sustancialmente" no excluye "completamente", por ejemplo, una composición que está "sustancialmente libre" de Y puede estar completamente libre de Y. Cuando es necesario, la palabra "sustancialmente" puede ser omitida de la definición de la invención. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA INVENCIÓN Falta de supresión del portador utilizando la mezcla del conjugado A/C/W135/Y Las mezclas de conjugados meningocócicos para los serogrupos A+C, C+W+I o A+C+W+I se pueden preparar como se describió en las referencias 9 y 10. Si se desea, se puede mezclar con hidróxido de aluminio o adyuvantes de fosfato de aluminio, también como se describe en las referencias 9 y 10. Estas vacunas se preparan utilizando una proteína portadora del toxoide de tétanos (Tt) [147], covalentemente enlazado a los sacáridos. Los pacientes que recibieron vacunación D-T-P pediátrica (ya sea D-T-Pa o D-T-Pw) , incluyendo aquellos que recibieron vacunas conteniendo D-T-P y otros antígenos (por ejemplo D-T-P-Hib tetravalente, D-T-P-HBsAg tetravalente, D-T-P-Hib-HBsAg pentavalente, D-T-P-Hib-HBsAg-IPV hexavalente, etc.) se seleccionaron para recibir la mezcla de conjugados que tienen un portador Tt . Se seleccionó un grupo de pacientes de control para recibir una de las dos mezclas de conjugado. Los pacientes de control no habían recibido previamente el toxoide de tétanos, ni como un antígeno separado ni como una proteína portadora en un conjugado. Se evaluó la habilidad de los conjugados tetravalentes para provocar una respuesta inmune de los pacientes. La supresión de proteína portadora se indica si los grupos de prueba muestran respuestas inmunes anti-meningocócicas significativamente bajas de los pacientes de control, y en particular si el conjugado falla al provocar una respuesta SBA útil en los pacientes. En el ensayo clínico V59P2, conducido en Finlandia y Alemania con 620 sujetos con edades de 12-16 meses, se aprobaron cinco formulaciones. Las vacunas utilizaron el portador CRM197 y un adyuvante de fosfato de aluminio [10] . Las dosis de cada sacárido de serogrupo, expresadas como µg de masa de sacárido por 0.5 ml de dosis, fueron como sigue: 7 Los sujetos recibieron una inyección en el tiempo cero, y 25% de los sujetos después recibieron una segunda dosis de la vacuna cuatro semanas después. El suero de los pacientes se recolectó un mes después de la administración de la vacuna y se probó en un ensayo SBA contra N. Meningi tidis de cada serogrupo, utilizando complemento humano. La dosificación de SBA se incremento con relación al suero en el tiempo cero que se evaluó, con el criterio siendo =l : 4 y >1 : 8. Las dosificaciones anti-cápsula (GMT) también se midieron para cada serogrupo. Los resultados se muestran en la Tabla 1 siguiente . De esta forma, las vacunas trivalentes y tetravalentes ambas fueron inmunogénicas en bebés . Los conjugados son inmunogénicos a dosis de sacárido tan bajas como 2.5 µg por conjugado. La respuesta inmune está sujeta a fortalecimiento, con grandes incrementos en dosificación SBA después de la segunda dosis. ?o se vio ninguna evidencia de supresión de portador en este ensayo. Se entenderá que la invención se describe anteriormente a manera de ejemplo solamente y que se pueden hacer modificaciones mientras permanece dentro del alcance y espíritu de la invención.

TABLA 1 Resultados del ensayo V59P2 REFERENCIAS (el contenido de las cuales se incorpora aquí por referencia) [I] Army y otros (1982) J. Biol . Stand. 10:335-339. [2] Cadoz y otros (1985) Vaccine 3:340-342. [3] MMWR (1997) 46(RR-5) 1-10. [4] Baklaic y otros (1983) Infect . Immun . 42:599-604. [5] Jones (2001) Curr Opin Investig Drugs 2:47-49. [6] Costantino y otros (1992) Vaccine 10:691-8. [7] Lieberman y otros (1996) JAMA 275:1499-503. [8] WO2005/000345. [9] WO02/058737. [10] WO03/007985. [II] Rennels y otros (2002) Pediatr Infect Dis J 21:978-979. [12] WO2004/013400. [13] Campbell y otros (2002) J Infect Dis 186:1848-1851. [14] Herzenberg y otros (1980) Na ture 285: 664-667. [15] Schutze y otros (1985) J Immunol 135:2319- 2322 [16] Dagan y otros (1998) Infect Immun 66:2093- 2098 [17] Barington y otros (1994) Infect Immun 62:9-14 [18] Di John y otros (1989) Lancet 2 (8677 ): 1415-8.

[19] Granoff y otros (1993) Vaccine Suppl 1 : S46-51. [20] Granoff y otros (1994) JAMA 272:1116-1121. [21] Barington y otros (1993) Infect I mun 61 :432-438. [22] Patente Australiana 748716 (otorgada de W098/51339) . [23] Olyer y otros . (2001) Vaccine 20:336-341. [24] Burrage y otros (2002) Infect Immun 70:4946-4954. [25] Peeters y otros (1999) Infect I mun 59:3504- 3510 [26] Hoppenbrouwers y otros (1999) Vaccine 17:2588- 98. [27] WO02/00249. [28] WO00/56360. [29] Reddin y otros (2001) FEMS Im unol Med Microbiol 31:153-162. [30] Podda y otros (1991) Vaccine 9:741-745. [31] Vaccines, (eds. Plotkin & Orenstein) . 4a edición, 2004, ISBN: 0-7216-9688-0. [32] Ramsai y otros (2001) Lancet 357 (9251) : 195-196. [33] Lindberg (1999) Vaccine 17 Supl 2:S28-36. [34] Butteri & Moxon (2000) J R Coll Phisicians Land 34:163-168.

[35] Ahmad & Chapnick (1999) Infect Dis Clin North Am 13:113-33, vii. [36] Goldblatt (1998) J. Med. Microbiol . 47:563-567. [37] Patente Europea 0477508. [38] Patente de EUA 5,306,492. [39] W098/42721. [40] Dick y otros en Conjúgate Vaccines (eds. Cruse y otros) Karger, Basel, 1989, 10:48-114. [41] Hermanson Bioconjuga te Techniques , Academic Press, San Diego (1996) ISBN: 0123423368. [42] WO03/080678. [43] Glode y otros (1979) J Infect Dis 139:52-56 [44] WO94/05325; patente de EUA 5,425,946. [45] Solicitud de patente del Reino Unido 0323103.2. [47] WO96/40242 [48] Lees y otros (1996) Vaccine 14:190-198. [49] WO95/08348. [50] Patente de EUA 4,882,317 [51] Patente de EUA 4,695,624 [52] Porro y otros (1985) Mol Immunol 22:907-919. [53] EP-A-0208375 [54] WO00/10599 [55] Gever y otros Med. Microbiol . Immunol , 165 : 171-288 (1979) . [56] Patente de EUA 4,057,685. [57] Patentes de EUA 4,673,574; 4,761,283; 4,808,700. [58] Patente de EUA 4,459,286. [59] Patente de EUA 4,965,338 [60] Patente de EUA 4,663,160. [61] Patente de EUA 4,761,283 [62] Patente de EUA 4,356,170 [63] Balmer & Borrow (2004) Expert Rev Vaccines 3:77-87. [64] Watson (2000) Pediatr Infect Dis J 19:331-332. [65] Rubin (2000) Pediatr Clin North Am 47:269-285, v. [66] Jedrzejas (2001) Microbiol Mol Biol Rev 65 : 187-207. [67] Zielen y otros (2000) Infect . Immun . 68:1435-1440. [68] Darkes & Plosker (2002) Paediatr Drugs 4:609-630. [69] Kanra y otros (1999) The Turkish Journal of Paedia trics 42:421-427. [70] Ravenscroft y otros (2000) Dev Biol (Basel ) 103: 35-47. [71] WO97/00697.

[72] W096/37222; Patente de EUA 6,333,036. [73] WO2004/032958 [74] Gennaro (2000) Remington: The Science and Practice of Pharmacy. 20a ed. ISBN: 0683306472. [75] Almeida & Alpar (1996) J. Drug Targeting 3:455-467. [76] Agarwal & Mishra (1999) Indian J Exp Biol 37:6-16. [77] Vaccine Design . . . (1995) eds. Powell & Newman. ISBN: 030644867X. Plenum. [78] WO00/23105. [79] WO90/14837. [80] Patente de EUA 5,057,540. [81] W096/33739. [82] EP-A-0109942. [83] W096/11711. [84] WO00/07621. [85] Barr y otros (1998) Advanced Drug Delivery Reviews 32:247-271. [86] Sjolyeret y otros (1998) Advanced Drug Delivery Reviews 32:321-338. [87] Niikura y otros (2002) Virology 293:273-280. [88] Lenz y otros (2001) J Immunol 166:5346-5355. [89] Pinto y otros (2003) J Infect Dis 188:327-338. [90] Gerber y otros (2001) Virol 75:4752-4760.

[92] WO03/024481 [93] Gluck y otros (2002) Vaccine 20:B10-B16. [94] EP-A-0689454. [95] Johnson y otros (1999) Bioorg Med Chem Lett 9:2273-2278. [96] Evans y otros (2003) Expert Rev Vaccines 2:219-229. [97] Meraldi y otros (2003) Vaccine 21:2485-2491. [98] Pajak y otros (2003) Vaccine 21:836-842. [99] Kandimalla y otros (2003) Nucleic Acids Research 31 :2393-2400. [100] WO02/26757. [101] W099/62923. [102] Krieg (2003) Nature Medicine 9:831-835. [103] McCluskie y otros (2002) FEMS Immunology and Medical Microbiology 32:179-185. [104] WO98/40100. [105] Patente de EUA 6,207,646. [106] Patente de EUA 6,239,116. [107] Patente de EUA 6,429,199. [108] Kandimalla y otros (2003) Biochemical Society Transactions 31 (parte 3):654-658. [109] Blackwell y otros (2003) J Immunol 170:4061-4068.

[110] Krieg (2002) Trends Immunol 23:64-65. [111] WO01/95935. [112] Kndiimalla y otros (2003) BBRC 306 : 948-953. [113] Bhagat y otros (2003) BBRC 300:853-861. [114] WO03/035836. [115] W095/17211. [116] W098/42375. [117] Beignon y otros (2002) Infect I mun 70:3012-3019. [118] Pizza y otros (2001) Vaccine 19:2534-2541. [119] Pizza y otros (2000) Int J Med Microbiol 290:455-461. [120] Scharton-Kersten y otros (2000) Infect Immun 68:5306-5313. [121] Ryan y otros (1999) Infect Immun 67:6270-6280. [122] Partidos y otros (1999) Immunol Lett 67:209-216. [123] Peppoloni y otros (2003) Expert Rev Vaccines 2:285-293. [124] Pine y otros (2002) J" Control Reléase 85:263-270. [125] Domenighini y otros (1995) Mol Microbiol 15:1165-1167. [126] WO99/40936. [127 W099/44636. [128 Singh y otros (2001) J Cont Reléase 70:267- 276. [129 WO99/27960. [130 Patente de EUA 6,090,406 [131 Patente de EUA 5,916,588 [132 EP-A-0626169. [133 W099/52549. [134 WO01/21207. [135 WO01/21152. [136 Yrianov y otros (1998) Biomaterials 19:109- 115 [137 Payne y otros (1998) Adv Drug Delivery Review 31:185-196 [138 Stanley (2002) Clin Exp Derma tol 27 : 571-577. [139 Jones (2003) Curr Opin Investig Drugs 4:214- 218. [140 WO04/60308 [141 WO04/64759. [142 W099/11241. [143 WO94/00153. [144 W098/57659. [145 Solicitudes de patentes europeas 0835318, 0735898 y 0761231. [146] WO03/009869 Se hace constar que con relación a esta fecha, que el mejor método conocido por la solicitante para llevar a la práctica la citada invención, es el que resulta claro de la presente descripción de la invención.

Claims (18)

1. REIVINDICACIONES Habiéndose descrito la invención como antecede, se reclama como propiedad lo contenido en las siguientes reivindicaciones : 1. Un método para inmunizar un paciente ser humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningi tidis, caracterizado porque comprende el paso de administrar al paciente ser humano una composición que comprende por lo menos dos de: (a) un conjugado de (i) el sacárido capsular del serogrupo A de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos; (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo C de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos; (c) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo
2. W135 de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétano; y (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo Y de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos, en donde el paciente ha sido pre-inmunizado con (a) un toxoide de tétanos y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo diferente de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos. 2. El uso de al menos dos de: (a) un conjugado de (i) el sacárido capsular del serogrupo A de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos; (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo C de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos; (c) un conjugado de (i) ún sacárido capsular del serogrupo W135 de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétano; y (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo Y de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos, en la fabricación de un medicamento para inmunizar un paciente ser humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningi tidis, en donde el paciente ser humano ha sido pre-inmunizado con (a) un toxoide de tétanos y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo diferente de N. meningi tidis y (ii) un toxoide de tétanos.
3. 3. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la composición comprende los cuatro de (a) , (b) , (c) y (d) .
4. 4. El método de conformidad con la reivindicación 2, caracterizado porque el uso es de los cuatro de (a), (b) , (c) y (d) .
5. 5. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque el paciente ha sido pre-inmunizado con una vacuna que comprende un toxoide de tétano.
6. 6. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque el paciente ha sido pre-inmunizado con una vacuna que comprende un conjugado Hib.
7. 7. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque el paciente ha sido pre-inmunizado con una vacuna que comprende al menos un conjugado en neumocócico.
8. 8. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque el paciente ha sido pre-inmunizado al menos seis meses antes del método o uso .
9. 9. El método o uso de conformidad con la reivindicación 8, caracterizado porque el paciente fue pre-inmunizado al menos 8 años antes del método o uso.
10. 10. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque la pre-inmunización tomó lugar dentro de un año después del nacimiento del paciente.
11. 11. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque los sacáridos en el conjugado meningocócico (a) a (d) son más cortos que los sacárido capsulares nativos vistos en el meningococo .
12. 12. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque los conjugados meningocócicos comprenden un portador toxoide de tétanos y un enlazador de ácido adípico.
13. 13. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque comprende no más de 60 µg de portador de toxoide de tétanos.
14. 14. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque la composición o medicamento además comprende un sacárido capsular conjugado de Streptococcus pneumoniae .
15. 15. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque la composición o medicamento además comprende un sacárido capsular conjugados de Haeophilus influenzae de tipo B.
16. 16. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque la composición o medicamento además comprende un antígeno de proteína del serogrupo B de Neisseria meningi tidis .
17. 17. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque la composición o medicamento además incluye un adyuvante de hidróxido de aluminio y/o un adyuvante de fosfato de aluminio .
18. 18. El método o uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque la enfermedad causada por Neisseria meningi tidis es meningitis meningocócica .