MX2008008142A

MX2008008142A - Vacunas de conjugado

Info

Publication number: MX2008008142A
Application number: MXMX/A/2008/008142A
Authority: MX
Inventors: Poolman Jan
Original assignee: Glaxosmithkline Biologicals Sa; Poolman Jan
Priority date: 2005-12-23
Filing date: 2008-06-20
Publication date: 2008-09-26

Abstract

La invención proporciona vacunas contra Neisseria meningitidis, neumococo y DTPa/w. Particularmente se proporcionan las vacunas basadas en sacáridos capsulares conjugados de serogrupos meningocócicos y/o neumocócicos múltiples. Además se proporciona esquemas de administración de vacuna para la inmunización de pacientes humanos con dos o más de estas vacunas.

Description

VACUNAS DE CONJUGADO Campo de la Invención Esta invención se refiere a vacunas contra Neisseria meningitidis y neumococos, particularmente se refiere a las vacunas basadas en sacáridos capsulares conjugados de serogrupos múltiples meningocócicos y/o neumocócicos. Antecedentes de la Invención En base al polisacárido capsular del organismo, doce serogrupos de N. meningitidis se han identificado (A, B, C, H, I, K, L, 29E, W135, X, Y y Z). El grupo A es el patógeno implicado más frecuentemente en la enfermedad epidémica en África Subsahariana. Los serogrupos B y C son responsables de la gran mayoría de casos en los Estados Unidos de Norteamérica y en la mayoría de los países desarrollados. Los serogrupos W135 e Y son responsables de los casos restantes en Estados Unidos de Norteamérica y países desarrollados. Una vacuna tetravalente de polisacáridos capsulares de los serogrupos A, C, Y y W135 se ha conocido durante muchos años [1, 2]. Aunque es efectiva en adolescentes y adultos, induce una inmunorespuesta pobre y una duración corta de protección y no se puede utilizar en niños [por ejemplo referencia 3] debido a que los polisacáridos son antígenos independientes de las células T que inducen una inmunorespuesta débil que no puede ser aumentada. Los polisacáridos en esta vacuna no se conjugan [4].

Las vacunas de conjugado contra el serogrupo C se han aprobado para el uso humano, e incluyen Menjugate™ [5], Meningitec™ y NeisVac-C™. Las mezclas de conjugados de los serogrupos A + C se conocen [6-8] y se han reportado las mezclas de conjugados de los serogrupos A+C + W135 + Y [9-13]. Aunque los conjugados meningocócicos son bien conocidos, aún no se han adaptado a los regímenes pediátricos existentes de inmunización, que para los países desarrollados implican comúnmente la vacuna de la hepatitis B al nacimiento, y, comienzan a los 2 meses, toda la difteria/tétanos/tosferina (D-T-P), conjugado de H. influenzae tipo b ( H i b ), inactivo el virus de la polio y los conjugados de neumococo a los 2 meses. Al agregar las vacunas de conjugado a los regímenes existentes de inmunización, sin embargo, se debe tratar el problema de la supresión epitópica inducida por el portador (o la "supresión de portador", que es generalmente conocida), particularmente la supresión que se presenta a partir del cebado con el portador. La "supresión de portador" es el fenómeno por el cual la pre-inmunización de un animal con una proteína portadora evita que más adelante se produzca una inmunorespuesta contra un nuevo epítope antigénico que se presenta en el portador [14].

Según lo reportado en la referencia 15, donde varios antígenos de vacuna contienen el mismo componente de proteína (utilizado como un inmunógeno y/o como proteína portadora en un conjugado), entonces existe el potencial de interferencia entre los antígenos. En la referencia 15, la inmunorespuesta contra un antígeno que fue conjugado a un portador de toxoide de tétanos (TT), fue suprimida mediante la inmunidad pre-existente contra TT. La referencia 16 reporta de que manera una combinación de vacunas de D-T-P con una vacuna de conjugado de Hib, fue afectada dañinamente donde el portador para el conjugado de Hib fue el mismo que para el antígeno de tétanos de la vacuna de D-T-P. Los autores concluyen que este "fenómeno de supresión de portador", que se presenta a partir de la interferencia de un portador de proteína común, debe ser considerado al introducir las vacunas que incluyen los conjugados múltiples. En contraste a las referencias 15 y 16, la referencia 17 reporta que el cebado con toxoide de tétanos no tuvo ningún impacto negativo sobre la inmunorespuesta contra un conjugado de Hib-Tt administrado posteriormente, pero la supresión fue observada en pacientes con anticuerpos anti-Tt adquiridos maternalmente. En la referencia 18, sin embargo, un efecto de "supresión epitópica" fue reportado para un conjugado de péptido basado en Tt en los pacientes que tuvieron anticuerpos anti-Tt existentes resultantes de la vacunación de tétanos. En la referencia 19, fue sugerido que un conjugado que tiene CRM197 (un mutante desintoxicado de toxina de difteria) como el portador puede ser inefectivo en niños que no han recibido previamente la toxina de difteria como parte de una vacuna (por ejemplo como parte de una vacuna de D-T-P o DT). Este trabajo fue desarrollado adicionalmente en la referencia 20, donde el efecto del cebado de portador mediante la inmunización de DT fue observado que persistió para la inmunización subsecuente con los conjugados de Hib. En la referencia 21, los autores encontraron que la pre-inmunización con una proteína portadora de toxoide de la difteria o tétanos redujo el aumento de los niveles de anticuerpo anti-Hib después de una inmunización subsecuente con el sacárido capsular de Hib conjugados a los portadores, con lgG1 e lgG2 afectados de la misma manera. Las respuestas a las porciones de portador de los conjugados también fueron suprimidas. Además, fue observada una supresión específica sin epítope más general, mientras se consideró que la pre-inmunización con un conjugado afecta las inmunorespuestas contra las porciones de portador y sacárido de un segundo conjugado que fue administrado cuatro semanas después. El uso de diferentes proteínas portadoras en una sola vacuna de conjugado neumocócico polivalente se reporta en la referencia 22, con los portadores múltiples que son utilizados para evitar la supresión del portador. Los autores predicen que hay una carga máxima de una proteína portadora que se puede tolerar en una vacuna de conjugado polivalente sin la producción de una interferencia negativa. En la referencia 23 fue descrito que las vacunas de conjugado neumocócico que incluyen las proteínas portadoras mezcladas produjeron, paralelamente a la respuesta anti-neumococo, respuestas de refuerzo no intencionales a los portadores. En la referencia 24, una investigación de si los refuerzos de difteria y tétanos se podrían administrar con los conjugados del serogrupo C meningocócicos monovalentes, encontró que los títulos contra el conjugado meningocócico fueron reducidos donde el portador fue portador de toxoide de tétanos y donde el paciente había recibido la inmunización anterior con una vacuna que contiene tétanos. Finalmente, la referencia 25 describe que la "exposic;ón anterior a la proteína portadora puede mejorar o suprimir la respuesta del anticuerpo a los polisacáridos administrados en los conjugados de sacárido-proteína". Los conjugados usados en la referencia 25 utilizaron el toxoide de tétanos o el mutante CRM197 como la proteina portadora. La situación referente al cebado y/o supresión del portador así se confunde, y permanece confusa si cualquier conjugado particular sufre de la supresión del portador o se beneficiará de un mejoramiento del cebado de portador. Las vacunas de conjugado meningocócico no estarán en una posición de integrarse o agregarse a los regímenes de inmunización pediátricos existentes hasta que se trate este problema. Además, puesto que algunos conjugados meningocócicos se deben administraras como mezclas tetravalentes (es decir cuatro diferentes conjugados), entonces el potencial para la supresión de portador se vuelve incluso más riesgosa. Además del problema de cebar un portador que tiene un impacto negativo sobre las inmunorespuestas contra los conjugados de sacárido, también puede ocurrir lo contrario, es decir la inmunización con un conjugado puede tener un impacto negativo sobre las inmunorespuestas contra el portador [26]. Descripción de la Invención Primer aspecto de la invención Ahora se ha encontrado que los conjugados meningocócicos (en un portador de toxoide de tétanos) se pueden administrar a los pacientes incluso cuando ya han recibido la proteína portadora, en forma de un inmunógeno anterior (por ejemplo en una inmunización de D-T-P o DT) o como una proteína portadora anterior (por ejemplo en un conjugado de Hib o vacuna de conjugado neumocócico) La invención así proporciona un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, que comprende la etapa de administrar al paciente humano una composición que comprende por lo menos dos de: (a) un conjugado de (i) sacárido capsular del serogrupo A de N. meníngitidis e (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo; (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo C de N. meningitidis e (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo, (c) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo W135 de N. meníngitidis e (ii) un toxoide de tétanos o derivado del mismo, y (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo Y de N. meningitidis e (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo, en donde el paciente se ha pre-inmunizado con (a) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado (i) de un sacárido capsular de un organismo distinto de N. meningitidis y (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo. También proporciona un método para inmunizar un paciente humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, que comprende la etapa de administrar al paciente humano una composición que comprende por lo menos dos de: (a) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo A de N. menmgitidis e (ii) un toxoide de tétanos; (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo C de N. menmgitidis e (ii) un toxoide de tétanos, (c) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo W135 de N. meningitidis e (ii) un toxoide de tétanos, y (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo Y de N. meningitidis e (ii) un toxoide de tétanos, en donde el paciente se ha pre-inmunizado con (a) un toxoide de tétanos y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto de N. meníngitidis e (ii) un toxoide de tétanos.

Además se proporciona un uso de por lo menos dos de (a) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo A de N. meningitidis y (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo, (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo C de N. menmgitidis y (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo; (c) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo W135 de N. meningitidis y (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo; y (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo Y de N. meningitidis y (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo, en la fabricación de un medicamento para inmunizar un paciente humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, en donde se han pre-inmunizado al paciente con (a) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) de un sacárido capsular de un organismo distinto de N. menmgitidis y (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo. También se proporciona un uso de por lo menos dos de: (a) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo A de N. meningitidis y (ii) un toxoide de tétanos, (b) un conjugado (i) de un sacárido capsular del serogrupo C de N. meningitidis y (ii) un toxoide de tétanos, (c) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo W135 de N. meningitidis e (ii) un toxoide de tétanos; y (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular del serogrupo Y de N. meningitidis e (ii) un toxoide de tétanos, en la fabricación de un medicamento para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, en donde se han pre-inmunizado al paciente con (a) un toxoide de tétanos y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto de N. meningitidis e (ii) un toxoide de tétanos. La enfermedad meningocócica es preferiblemente meningitis, más preferiblemente meningitis bacteriana, y muy preferiblemente meningitis meningocócica. Así la invención se puede utilizar para proteger contra las infecciones meningocócicas que causan la meningitis. Donde el antígeno de pre-inmunización es un derivado de un toxoide de tétanos, entonces el derivado preferiblemente permanece inmunológicamente reactivo de menera cruzada con TT, y es preferiblemente un fragmento C. Paciente pre-inmunizado El paciente que será inmunizado se ha pre-inmunizado con: (a) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo, y/o (b) un conjugado (i) de un sacárido capsular de un organismo distinto de Neisseria meningitidis e(ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo. La pre-inmunización común habrá incluido: un antígeno de toxoide de tétanos, un conjugado capsular de sacárido de Hib que usa un portador de toxoide de tétanos, y/o un conjugado de sacárido capsular neumocócico que usa un portador de toxoide de tétanos. El paciente habrá recibido por lo menos una dosis (por ejemplo 1, 2, 3 o más) de los antígenos de pre-inmunización, y la dosis (o la previa de las dosis múltiples) habrá sido administrada al paciente por lo menos 0.5, 1, 2, 4 o por lo menos seis (por ejemplo 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 36, 48, 60, 120, 180, 240, 300 o más) meses antes de la inmunización con los conjugados meningocócicos de acuerdo a la invención. En un grupo preferido de pacientes, la pre-inmunización ocurrió dentro de un periodo de 3 años desde el nacimiento por ejemplo en un periodo de 2 años desde el nacimiento, en un periodo de 1 año desde el nacimiento, en un periodo de 6 meses desde el nacimiento, o incluso un periodo de 3 meses, 2 meses o 1 mes desde el nacimiento. El paciente que se inmunizará de acuerdo a la invención será comúnmente un humano. El humano será generalmente de por lo menos 1 mes de edad por ejemplo por lo menos 2 meses, por lo menos 3 meses, por lo menos 4 meses, por lo menos 6 meses, por lo menos 2 años, por lo menos 5 años, por lo menos 11 años, por lo menos 17 años, por lo menos 40 años, por lo menos 55 años de edad, etc. un conjunto preferido de pacientes es de por lo menos 6 meses de edad. Otro conjunto preferido de pacientes está en el grupo de 2-55 años de edad, y otro conjunto preferido de pacientes está en el grupo de 11-55 años de edad. Un conjunto preferido adicional de pacientes es de menos de 11 años de edad por ejemplo 2-11 años de edad. En todos los casos, sin embargo, sin importar la edad, el paciente habrá sido pre-inmunizado según lo definido en la presente. Donde el antígeno de pre-inmunización es un toxoide de tétanos entonces el paciente habrá recibido comúnmente el toxoide como el antígeno de T en una pre-inmunización de D-T-P o DT. Tales inmunizaciones se administran a niños recién nacidos de 2, 3, y 4 meses de edad. Donde la inmunización incluye una vacuna de tosferina, la vacuna puede ser una vacuna de tosferina de célula integral o celular ('Pw'), pero es preferiblemente una vacuna de tosferina sin células ('Pa'). Las vacunas Pa de pre-inmunización incluirán generalmente uno, dos o tres de los siguientes antígenos de ß. pertussis bien conocidos y bien caracterizados: (1) toxoide de tosferina ('PT'), desintoxicado por medios químicos o por mutagénesis dirigida al sitio por ejemplo el mutante 9K/129G [30], (2) hemaglutinina filamentosa ('FHA'), (3) pertactina (también conocida como "proteína de membrana externa de 69 kiloDaltons"). Las vacunas de tosferina sin células también pueden incluir el aglutinógeno 2 y/o el aglutinógeno 3. El antígeno 'D' en una pre-inmunización de D-T-P es comúnmente un toxoide de difteria. Donde el antígeno de pre-inmunización es un toxoide de tétanos entonces el paciente puede haber recibido también o alternativamente el toxoide como la proteína portadora de un conjugado de proteína-sacárido. Tales conjugados incluyen el conjugado "PRP-T" de Hib. Donde el antígeno de pre-inmunización es toxoide de tétanos entonces se habrá pre-inmunizado al paciente comúnmente con un conjugado de Hib y/o un conjugado neumocócico polivalente. Tales inmunizaciones se administran comúnmente a los niños recién nacidos de 2, 3, y 4 meses de edad. Los conjugados de Hib son bien conocidos (referencia 32).

Los conjugados neumocócicos también pueden utilizar un portador de toxoide de tétanos para uno o más de los sacáridos. El paciente también pudo haber sido pre-inmunizado con un conjugado meningocócico del serogrupo C ("MenC"). Los conjugados de MenC que utilizan el toxoide de tétanos como portador. Preferiblemente, sin embargo, se han pre-inmunizado al paciente con Hib y/o con el conjugado neumocócico, pero no con un conjugado de MenC. Si el paciente se ha pre-inmunizado con un conjugado de MenC entonces la vacuna administrada de acuerdo a invención puede o no incluir un conjugado del serogrupo C. El toxoide de tétanos es una proteína bien conocida y bien caracterizada que puede ser obtenida tratando la toxina con un producto químico de inactivación, tal como formalina o formaldehído. El resultado de la pre-inmunización es que el sistema inmunológico del paciente se ha expuesto a los antígenos de pre-inmunización. Por pre-inmunización con toxoide de tétanos (Tt), se entiende generalmente que el paciente habrá presentado una respuesta al anticuerpo anti-Tt (comúnmente para dar un título anti-Tt de >0.01 lU/ml) y poseerá linfocitos de memoria B y/o T específicos para Tt es decir la pre-inmunización con Tt es comúnmente adecuada para producir una inmunorespuesta anamnésica anti-Tt en el paciente. Para la pre-inmunización donde Tt es un portador (o derivado) para un sacárido dentro de un conjugado, entonces la pre-inmunización habrá producido una respuesta anti-sacárido y el paciente poseerá linfocitos de memoria B y/o T específicos para el sacárido, es decir la pre-inmunización es comúnmente adecuada para producir una inmunorespuesta anamnésica anti-sacárido en el paciente. La pre-inmunización fue preferiblemente adecuada para producir una inmunidad protectora en el paciente por ejemplo contra la enfermedad de tétanos. Así los pacientes que se inmunizarán de acuerdo a la invención son distintos a los pacientes en general puesto que son miembros de un subconjunto de la población general cuyos sistemas inmunológicos ya han producido una inmunorespuesta a los antígenos de pre-inmunización, tal que la inmunización de acuerdo a la invención con un conjugado meningocócico que incluye un portador de toxoide de tétanos (o derivado del mismo) produzca una diferente inmunorespuesta en el subconjunto que en los pacientes que no han presentado previamente una inmunorespuesta a los antígenos de pre-inmunización. Los pacientes que se han pre-inmunizado con Tt (o derivado) como el portador de un conjugado (particularmente de un conjugado de Hib) son los preferidos. Particularmente los pacientes preferidos se han inmunizado con Tt (o derivado) como el portador de un conjugado y también con Tt como un ¡nmunógeno sin conjugar. Así como se ha pre-inmunización con un toxoide de tétanos (o derivado), en forma conjugada o no conjugada, el paciente pudo haber sido pre-inmunizado con otros antígenos. Tales antígenos incluyen, pero no se limitan a: antígenos de tosferina -ver arriba; toxoide de difteria - ver arriba; H. influenzae tipo B -ver arriba; antígeno superficial de hepatitis B (HBsAg); virus de polio, tal como una vacuna de virus de polio inactivo (IPV); Streptococcus pneumoniae - ver arriba; virus de la influenza; BCG; antígenos del virus de la hepatitis A; virus de sarampión; virus de paperas; virus de la rubéola; virus de la varicela, etc. El paciente puede o no haber sido pre-inmunizado con uno o más conjugados de sacárido capsular meningocócico. En algunas modalidades preferidas, cuando un paciente primero recibe un conjugado meningocócico, ya ha sido pre-inmunizado con Tt (o derivado). En otras modalidades, un conjugado meningocócico se administra a un paciente que ya ha sido pre-inmunizado con (i) Tt o un derivado e (ii) un conjugado meningocócico. Conjugados La invención inmuniza a los pacientes con sacáridos conjugados. La conjugación se utiliza para mejorar la inmunogenicidad de los sacáridos, mientras los convierte de antígenos independientes de t a antígenos dependientes de t, así permitiendo el cebado para la memoria inmunológica. La conjugación es particularmente útil para las vacunas pediátricas [por ejemplo referencia 37] y es una técnica bien conocida [por ejemplo repasada en las referencias 38 a 46].

La composición usada de acuerdo a la invención comprende por lo menos dos conjugados meningocócicos, en donde cada conjugado comprende una proteína portadora de toxoide de tétanos (o derivado del mismo), y un sacárido capsular. Los sacáridos capsulares se eligen de los serogrupos meningocócicos A, C, W135 e Y, tal que las composiciones incluyan los sacáridos de 2, 3, o 4 de estos cuatro serogrupos. Las composiciones específicas comprenden los sacáridos de los serogrupos A y C, serogrupos A y W; serogrupos A e Y; serogrupos C y W135; serogrupos C e Y, serogrupos W135 e Y; serogrupos A y C y W135, serogrupos A y C e Y; serogrupos A y W135 e Y, serogrupos C y W135 e Y, serogrupos A y C y W135 e Y. Las composiciones que incluyen los sacáridos de los cuatro serogrupos son los más preferidos. Los sacáridos capsulares de cada uno de estos cuatro serogrupos están bien caracterizados. El sacárido capsular de los meningococos del serogrupo A es un homopolímero de N-acetil-D-manosamina-1 -fosfato unido a (a1— >6), con la O-acetilación parcial en las posiciones C3 y C4. Los grupos acetilo se pueden remplazar con grupos de bloqueo para prevenir la hidrólisis [47], y tales sacáridos modificados aún son sacáridos del serogrupo A en el sentido de la presente invención. El sacárido capsular del serogrupo C es un homopolímero de ácido siálico unido a (a2?9) (ácido neuramínico de N-acetilo, o "NeuNAc"). La mayoría de las cepas del serogrupo C tienen grupos O-acetilo en C-7 y/o C-8 de los residuos de ácido siálico, pero aproximadamente 15% de los aislados clínicos carecen de estos grupos O-acetilo [48,49]. La estructura del sacárido se escribe como ?9)-Neu p NAc 7/8 OA(a 2?. El sacárido del serogrupo W135 es un polímero de las unidades de disacárido de galactosa de ácido siálico. Puesto que el sacárido del serogrupo C, tiene la O-acetilación variable, pero en las posiciones 7 y 9 de ácido sálico [50]. La estructura se escribe como: ?4)-D-Neu p5Ac(7/9OAc)-a-(2?6) D-Gal-a-(1?. El sacárido del serogrupo Y es similar al sacárido del serogrupo W135, excepto que la unidad de repetición de disacárido incluye glucosa en lugar de galactosa. Puesto que el serogrupo W135, tiene la O-acetilación variable en las posiciones 7 y 9 de ácido siálico [50]. La estructura del serogrupo Y se escribe como ?4)-D-Neu p5Ac(7/9OAc)-a-(2?6) D-Glc-a-(1?. Los sacáridos usados de acuerdo a la invención se pueden O-acetilar según lo descrito anteriormente (por ejemplo con el mismo patrón de O-acetilación según lo observado en sacáridos capsulares nativos), o pueden estar parcial o totalmente O-acetilados en una o más posiciones de los anillos de sacárido, o pueden estar muy O-acetilados en relación a los sacáridos capsulares nativos. Los sacáridos usados de acuerdo a la invención pueden ser más cortos que los sacáridos capsulares nativos observados en las bacterias. Así los sacáridos se pueden despolimerizar, con la despolimerización que ocurre después de la purificación pero antes de la conjugación. La despolimerización reduce la longitud de cadena de los sacáridos. Un método de despolimerización implica el uso de peróxido de hidrógeno [9]. El peróxido de hidrógeno se agrega a un sacárido (por ejemplo para dar una concentración final de H2O2 de 1%), y la mezcla entonces se incuba (por ejemplo a aproximadamente 55°C) hasta que se haya alcanzado la reducción deseada de la longitud de cadena. Otro método de despolimerización implica la hidrólisis de ácido [10]. Otros métodos de despolimerización son conocidos por el experto. Los sacáridos usados para preparar los conjugados para el uso de acuerdo a la invención pueden ser obtenidos por cualquiera de estos métodos de despolimerización. La despolimerización se puede utilizar para proporcionar una longitud de cadena óptima para la inmunogenicidad y/o para reducir la longitud de cadena para lograr una manejabilidad física de los sacáridos. Las proteínas portadoras comunes para el uso en conjugados son toxinas o toxoides bacterianos, tal como la toxina de difteria (o su mutante CRM97) y la toxina de tétanos. Otras proteínas portadoras conocidas incluyen la proteína de membrana externa de N. meningitidis, péptidos sintéticos, proteínas de choque de calor, proteínas de tosferina, citosinas, linfocinas, hormonas, factores de crecimiento, proteínas artificiales que comprenden epítopes de células CD4+ T humanas múltiples de varios antígenos derivados de patógenos, proteína D de H. influenzae no clasificable, proteína superficial neumocócica PspA, proteínas de absorción de hierro, toxina A o B de C. difficile, etc. De acuerdo a la invención, sin embargo, los conjugados meningocócicos incluyen una proteína portadora de toxoide de tétanos (o derivado del mismo, por ejemplo tal como el fragmento C). La conjugación covalente es preferida. Es posible utilizar más de una proteína portadora en las composiciones. Así diferentes proteínas portadoras se pueden utilizar para diferentes serogrupos, por ejemplo los sacáridos del serogrúpo A se pueden conjugar al toxoide de tétanos mientras que los sacáridos del serogrupo C se pueden conjugar ai toxoide de difteria. También es posible utilizar más de una proteína portadora para un antígeno de sacárido particular por ejemplo los sacáridos del serogrupo A pueden estar en dos grupos, con alguno conjugado al toxoide de tétanos y otros conjugados al toxoide de difteria. Generalmente sin embargo, se prefiere utilizar la misma proteína portadora para todos los sacáridos meningocócicos en la composición, y más preferiblemente para todos los sacáridos (es decir incluyendo cualquiera de los conjugados no meningocócicos que puedan estar presentes). Es preferido que las composiciones/medicamentos de este aspecto de la invención no incluyan ningún toxoide de tétanos o difteria o proteína portadora de CRM197. Una sola proteína portadora puede contener más de un antígeno de sacárido [51]. Por ejemplo, una sola proteína portadora puede tener conjugados en ella a los sacáridos de los serogrupos A y C. Para alcanzar este objetivo, los sacáridos pueden ser mezclados antes de la reacción de conjugación. Generalmente sin embargo, es preferido tener conjugados separados para cada serogrupo. Los conjugados se mezclan preferiblemente para dar sustancialmente una relación de 1:1:1:1 (medida como la masa del sacárido) por ejemplo la masa del sacárido de cada serogrupo está dentro de +10% entre sí. Una cantidad común de antígeno meningocócico por serogrupo en una composición está entre 1 µg y 20 µg por ejemplo entre 2 y 10 µg por serogrupo, o aproximadamente 4 o 5 µg. Como alternativa a la relación de 1:1:1:1, una dosis doble del serogrupo A se puede utilizar (2:1 :1:1). Son preferidos los conjugados con una relación de sacárido:proteína (p/p) de entre 1:15 (es decir proteína excesiva) y 15:1 (es decir sacárido excesivo), preferiblemente entre 1:10 y 10:1, más preferiblemente entre 1:5 y 5:1. Se puede utilizar el exceso de proteína portadora por ejemplo 1:3. Los conjugados se pueden utilizar en combinación con la proteína portadora libre [52]. Cuando una proteína portadora dada está presente en forma libre y conjugada en una composición de la invención, sin embargo; la forma sin conjugar es preferiblemente de no más de 5% de la cantidad total de proteína portadora en la composición en conjunto, y más preferiblemente presente en menos del 2% en peso. Similarmente, el sacárido sin conjugar es preferiblemente de no más del 15% en peso de la cantidad total de sacárido. Cualquier reacción de conjugación conveniente se puede utilizar, con cualquier enlace conveniente en caso de ser necesario. El sacárido será activado o funcionalizado comúnmente antes de la conjugación. La activación puede implicar, por ejemplo, los reactivo de cianilación tal como CDAP (por ejemplo 1 -ciano-4-dimetilamino piridinio tetrafluoroborato [53, 54, etc.]). Otras técnicas convenientes utilizan las carbodiimidas, hidrazidas, esteres activos, norborano, ácido p-nitrobenzoico, N-hidroxisuccinimida, S-NHS, EDC, TSTU; ver también la introducción a la referencia 44. Los enlaces vía un grupo enlace se pueden hacer usando cualquier procedimiento conocido, por ejemplo, los procedimientos descritos en las referencias 55 y 56. Un tipo de enlace implica la aminación reductiva del polisacárido, el acoplamiento del grupo amino resultante con un extremo de un grupo de enlace de ácido adípico, y después el acoplamiento de una proteína al otro extremo del grupo de enlace de ácido adípico [42, 57, 58]. Otros enlaces incluyen B-propionamido [59], nitrofenil-etilamina [60], haluros de haloacilo [61], enlaces glucosídicos [62], ácido 6-aminocapróico [63], ADH [64], porciones C4 a C12 [65], etc. Como una alternativa al uso de un enlace, se puede utilizar el enlace directo. Los enlaces directos a la proteína pueden comprender la oxidación del polisacárido seguida por la aminación reductiva con la proteína, según lo descrito en, por ejemplo, las referencias 66 y 67. Se puede hacer un proceso que implica la introducción de grupos amino en el sacárido (por ejemplo sustituyendo los grupos terminales =O por -NH2) seguida por la derivación con un diéster adípico (por ejemplo diéster de N-hidroxisuccinimido de ácido adípico) y la reacción con la proteína portadora. En un método de conjugación, un sacárido se hace reaccionar con dihidrazida de ácido adípico. Para el serogrupo A, también se puede agregar la carbodiimida en esta etapa. Después de un período de reacción, se agrega el cianoborohidruro de sodio. El sacárido derivado entonces se puede preparar por ejemplo por ultrafiltración. El sacárido derivado entonces se mezcla con la proteína portadora (por ejemplo con un toxoide de tétanos), y se agrega la carbodiimida. Después de un período de reacción, se puede recuperar la conjugación. Otros detalles de este método de conjugación se pueden encontrar en la referencia 10. Los conjugados obtenibles con este método se pueden utilizar de acuerdo a la invención, por ejemplo los conjugados que comprenden un portador de toxoide de tétanos y un enlace de ácido adípico. Los conjugados se preparan preferiblemente por separado y después se mezclan. Después de mezclar, la concentración de los conjugados mezclados se puede ajustar por ejemplo con solución salina estéril amortiguada con fosfato libre de pirógenos. Cada conjugación, antes de mezclar, contiene preferiblemente no más de 15 µg de portador. El resultado de administrar los conjugados meningocócicos de acuerdo a la invención es preferiblemente que, para cada serogrupo administrado, el paciente produce una respuesta del anticuerpo bactericida de suero (SBA); con el aumento del título de SBA (en comparación al paciente pre-inmunizado antes de recibir los conjugados meningocócicos mezclados) que es por lo menos de cuatro veces, y preferiblemente de por lo menos ocho veces. La prueba de SBA es una correlación estándar para la protección meningocócica. Otros detalles de las correlaciones serológicas para las vacunas meningocócicas se dan en la referencia 68. Componentes antigénicos adicionales de las composiciones usadas de acuerdo a la invención Además de los conjugados meningocócicos, las composiciones usadas de acuerdo a la invención pueden incluir opcionalmente 1, 2 ó 3 los siguientes antígenos adicionales: 1. Un sacárido capsular conjugado de S. pneumoniae [por ejemplo capítulo 23 de la referencia 32; referencias 69-71]. Es preferido incluir los sacáridos de más de un serotipo de S. pneumoniae Por ejemplo; se conocen las mezclas de polisacáridos de 23 diferentes serotipos, así como las vacunas de conjugado con polisacáridos de entre de 5 y 11 diferentes serotipos [72]. Por ejemplo, PrevNar™ [31] contiene los antígenos de siete serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F) con cada sacárido conjugado individualmente a CRM197 por aminación reductiva, con 2 µg de cada sacárido por dosis de 0.5 ml (4 µg del serotipo 6B), y con conjugados absorbidos en un adyuvante de aluminio de fosfato. Donde los conjugados neumocócicos se incluyen en las composiciones para el uso con la invención, la composición preferiblemente incluye por lo menos los serotipos 6B, 14, 19F y 23F. Uno o más serotipos se pueden conjugar al toxoide de tétanos. 2. Un sacárido capsular conjugado de H. influenzae B [por ejemplo el capítulo 14 de la referencia 32]. La proteína portadora para la conjugación puede ser CRM197, DT, toxoide de tétanos o un complejo de membrana externa de N. meningitidis. La porción de sacárido del conjugado puede ser un polisacárido (por ejemplo *osfato de poliribosilribitol integral (PRP)), pero también puede haber experimentado la despolimerización de polisacáridos capsulares para formar los oligosacáridos (por ejemplo MW de 1 a 5 kDa). Un conjugado de Hib comprende un oligosacárido unido covalentemente a CRM197 vía un enlace de ácido adípico [73, 74]. Otros utilizan en su lugar toxoide de tétanos. La administración del antígeno de Hib da lugar preferiblemente a una concentración de anticuerpo anti-PRP de >0.15 µg/ml, y más preferiblemente de >1 µg/ml. Donde una composición incluye un antígeno de sacárido de Hib, también preferiblemente no incluye un adyuvante de hidróxido de aluminio.

Si la composición incluye un adyuvante de aluminio de fosfato entonces el antígeno de Hib se puede absorber mediante el adyuvante [75] o puede no ser absorbido [27]. La prevención de la adsorción se puede alcanzar seleccionando el pH correcto durante la mezcla del antígeno/adyuvante, un adyuvante con un punto de carga de cero apropiado, y un orden apropiado de la mezcla de varios y diferentes antígenos en una composición [76]. 3. Un antígeno de proteína del serogrupo B de Neisseria meningitidis [por ejemplo la referencia 77]. La composición puede comprender uno o más de estos antígenos adicionales. Puede ser una preparación de ampolla de membrana externa. Tales antígenos pueden o no ser absorbidos por una sal de aluminio. Si los conjugados meningocócicos se administran en una serie de dosis entonces ninguna, algunas o todas las dosis pueden incluir estos antígenos adicionales. Las composiciones que contienen los conjugados meningocócicos preferiblemente no incluyen el toxoide de difteria ni CRM197. Preferiblemente no incluyen los antígenos de tosferina. Preferiblemente no incluyen el antígeno superficial del virus de hepatitis B. Preferiblemente no incluyen el virus de polio. Una composición preferiblemente no contiene más de 50 µg de toxoide de tétanos por conjugado meningocócico, y más preferiblemente no más de 50 µg de toxoide de tétanos para todos los conjugados meningocócicos combinados. Segundo aspecto de la invención Según lo reportado arriba, la vacunación neumocócica ahora tiende a ocurrir concomitante con la primera vacunación de inmunización primaria (aproximadamente 2 meses de edad). Los inventores creen que puede ser útil la pre-inmunización con uno o más portadores usados para la vacuna de conjugado neumocócico. Esto en un aspecto adicional de la invención, se proporciona un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Streptococcus pneumoniae, que comprende la etapa de administración al paciente humano una composición que comprende por lo menos siete, diez, once, trece o catorce conjugados de diferentes serotipos de sacárido capsular de neumococos, por lo menos uno de ellos está conjugado a un toxoide de difteria o CRM197 o un derivado del mismo, en donde la pre-inmunizado al paciente con (a) un toxoide de difteria o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo y (ii) un toxoide de difteria o CRM197 o un derivado de los mismos. También se proporciona un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Streptococcus pneumoniae, que comprende la etapa de administrar al paciente humano una composición que comprende por lo menos siete, diez, once, trece o catorce conjugados de diferentes serotipos de sacárido capsular del neumococo, por lo menos uno de ellos está conjugado al toxoide de tétanos o un derivado del mismo, en donde la pre-inmunizado del paciente con (a) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo e (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo. En una modalidad de la invención se proporciona un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Streptococcus pneumoniae, que comprende la etapa de administrar al paciente humano una composición que comprende por lo menos siete, diez, once, trece o catorce conjugados de diferentes serotipos de sacárido capsular del neumococo, por lo menos uno de ellos se conjuga al toxoide de tétanos o un derivado del mismo y por lo menos uno de ellos se conjuga al toxoide de difteria o CRM197 o un derivado de los mismos, en donde el paciente se ha pre-inmunizado con (a) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo e (ii) un toxoide de tétanos o derivado del mismo y (c) un toxoide de difteria o un derivado del mismo y/o (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo e (ii) un toxoide de difteria o CRM197 o un derivado de los mismos.

También se proporcionan los usos correspondientes: el uso de por lo menos siete, diez, once, trece o catorce conjugados de diferentes serotipos de sacárido capsular de neumococo, por lo menos uno de ellos está conjugado a un toxoide de difteria o CRM 197 o un derivado de los mismos, en la fabricación de un medicamento para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por el neumococo, en donde el paciente se ha pre-inmunizado con (a) un toxoide de difteria o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo e (ii) un toxoide de difteria o CRM197 o un derivado de los mismos; el uso de por lo menos siete, diez, once, trece o catorce conjugados de diferentes serotipos de sacárido capsular de neumococo, por lo menos uno de ellos está conjugado a un toxoide de tétanos o un derivado del mismo, en la fabricación de un medicamento para inmunizar un paciente humano contra una enfermedad causada por el neumococo, en donde el paciente se ha pre-inmunizado con (a) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo e (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo; y el uso de por lo menos siete, diez, once, trece o catorce conjugados de diferentes serotipos de sacárido capsular del neumococo, por lo menos uno de ellos se conjuga al toxoide de tétanos o un derivado del mismo y por lo menos uno ellos se conjuga al toxoide de difteria o CRM197 o un derivado de los mismos, en la fabricación de un medicamento para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por el neumococo, en donde el paciente se ha pre-inmunizado con (a) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo e (ii) un toxoide de tétanos o derivado del mismo y (c) un toxoide de difteria o un derivado del mismo y/o (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo e (ii) un toxoide de difteria o CRM197 o un derivado de los mismos. Donde el antígeno de pre-ínmunización es un derivado de un toxoide de difteria, entonces el derivado permanece preferiblemente inmunológicamente reactivo de manera cruzada con DT, y es preferiblemente CRM197. Donde el antígeno de pre-inmunización es un derivado de un toxoide de tétanos, entonces el derivado permanece preferiblemente inmunológicamente reactivo de manera cruzada con Tt, y es preferiblemente el fragmento C. Paciente pre-inmunizado El paciente que se inmunizará ha sido pre-inmunizado con: (a) un toxoide de difteria o un derivado del mismo, y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo y (¡i) un toxoide de difteria o un derivado del mismo, y/o c) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo, y/o (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo e (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo. La pre-inmunización común habrá incluido un antígeno de toxoide de difteria, un antígeno de toxoide de tétanos, un conjugado de sacárido capsular de Hib que usa un portador de toxoide de difteria o CRM197 o un portador de toxoide de tétanos, y/o un conjugado de sacárido capsular meningocócico que usa un portador de toxoide de difteria o CRM197 o un toxoide de tétanos.

El paciente habrá recibido por lo menos una dosis (por ejemplo 1, 2, 3 o más) de los antígenos de pre-inmunización, y la dosis (o la primera de las dosis múltiples) habrá sido administrada al paciente por lo menos 0.5, 1, 2, 4 o por lo menos seis (por ejemplo 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 36, 48, 60, 120, 180, 240, 300 o más) meses antes de la inmunización con los conjugados meningocócicos de acuerdo a la invención. En un grupo preferido de pacientes, la pre-inmunización ocurrió en el periodo de 3 años desde el nacimiento por ejemplo en el periodo de 2 años desde el nacimiento, en el periodo de 1 año desde el nacimiento, en el periodo de 6 meses desde el nacimiento, o incluso en el periodo de 3 meses, 2 meses o 1 mes desde el nacimiento. El paciente que se inmunizará de acuerdo a la invención será comúnmente un humano. El humano generalmente tendrá una edad de por lo menos 1 mes por ejemplo por lo menos 2 meses, por lo menos 3 meses, por lo menos 4 meses, por lo menos 6 meses, por lo menos 2 años, por lo menos 5 años, por lo menos 11 años, por lo menos 17 años, por lo menos 40 años, por lo menos 55 años, etc. Un conjunto preferido de pacientes tienen una edad de por lo menos 6 meses. Un conjunto adicional preferido de pacientes está en el grupo de 2-55 años edad, y otro conjunto preferido de pacientes está en el grupo 11-55 años de edad. Un conjunto adicional preferido de pacientes tiene menos de 11 años de edad por ejemplo 2-11 años de edad. En todos los casos, sin embargo, sin importar la edad, el paciente habrá sido pre-inmunizado según lo definido en la presente. Donde el antigeno de pre-inmunización es un toxoide de difteria o toxoide de tétanos, entonces el paciente habrá recibido comúnmente el toxoide como el antígeno 'D' o 'T', respectivamente, en la pre-inmunización de D-T-P o DT. Tales inmunizaciones se administran comúnmente a los niños recién nacidos de 2, 3, y 4 meses de edad. Donde la inmunización incluye una vacuna de tosferina, la vacuna puede ser una vacuna de tosferina de célula integral o celular ('Pw'), pero es preferiblemente una vacuna de tosferina sin células ('Pa'). las vacunas de PA de pre-inmunización incluirán generalmente uno, dos o tres de los siguientes antígenos de tosferina B bien conocidos y bien caracterizados: (1) un toxoide de tosferina ('PT'), desintoxicado por medios químicos o por la mutagénesis dirigida al sitio por ejemplo el mutante "9K/129G" [30], (2) hemaglutinina filamentosa ('FHA'), (3) pertactina (también conocida como 'proteína de membrana externa de 69 kiloDaltons'). Las vacunas de tosferina sin células también pueden incluir el aglutinógeno 2 y/o el aglutinógeno 3. Donde el antígeno de pre-inmunización es un toxoide de difteria o toxoide de tétanos, entonces el paciente puede haber recibido también o alternativamente el toxoide como la proteína portadora de un conjugado de proteína-sacárido. Tales conjugados incluyen los conjugados de Hib 'PRP-D' o 'PRP-T' [ver la tabla 14-7 de la referencia 32] por ejemplo el producto ProHIBIT™. Donde el antígeno de pre-inmunización es CRM197, entonces comúnmente se habrá pre-inmunizado al paciente con un conjugado de Hib y/o un conjugado neumocócico polivalente. Tales inmunizaciones se administran comúnmente a niños recién nacidos de 2, 3, y 4 meses de edad. Los conjugados de Hib que utilizan un portador de CRM197 incluyen los conjugados de 'HbOC [la tabla 14-7 de la referencia 32] por ejemplo el producto HibTITER™. Los conjugados neumocócicos que utilizan un portador de CRM197 incluyen las mezclas PCV7 de 7 valencias por ejemplo la vacuna PrevNar™ [31]. El paciente también pudo haber sido pre-inmunizado con un conjugado meningocócico del serogrupo C ("MenC"). Los conjugados de MenC que utilizan el portador de CRM197 incluyen Meninvact™/Menjugate™ [5] y Meningitec™. Preferiblemente, sin embargo, el paciente se ha pre-inmunizado con Hib y/o un conjugado neumocócico, pero no con un conjugado de MenC. Si se ha pre-inmunizado al paciente con un conjugado de MenC, entonces la vacuna administrada de acuerdo a la invención puede o no incluir un conjugado del serogrupo C. Los toxoides de difteria y tétanos son proteínas bien conocidas y bien caracterizadas [por ejemplo ver el capítulo 13 de la referencia 32], que pueden ser obtenidos tratando la toxina con un químico de inactivación, tal como formalina o formaldehído. CRM197 también es bien conocido y bien caracterizado [33-36], y han sido utilizado ampliamente como portador en vacunas de sacárido conjugados. CRM197 y DT comparten muchos epítopes de portador. El resultado de la pre-inmunización es que el sistema inmunológico del paciente se ha expuesto a los antígenos de pre-inmunización. Por pre-inmunización con el toxoide de difteria o con el toxoide de tétanos, se entiende generalmente que el paciente habrá producido una respuesta del anticuerpo anti-DT o ant-Tt (comúnmente para dar un título anti-DT de >0.01 lU/ml) y poseerá los linfocitos de memoria B y/o T específicos a Dt o Tt, es decir la pre-inmunización con Dt o Tt es comúnmente adecuada para producir una inmunorespuesta anamnésica anti-Dt o anti-Tt en el paciente. Para la pre-inmunización donde Dt o Tt (o derivado) es un portador para un sacárido dentro de un conjugado, entonces la pre-inmunización habrá producido una respuesta anti-sacárido y el paciente poseerá los linfocitos de memoria B y/o T específicos para el sacárido es decir la pre-inmunización es comúnmente adecuada para producir una inmunorespuesta anti-sacárido anamnésica en el paciente. La pre-inmunización fue preferiblemente adecuada para producir la inmunidad protectora en el paciente por ejemplo contra la enfermedad de la difteria o tétanos. Así los pacientes que se inmunizarán de acuerdo a la invención son distintos de los pacientes generales puesto que son miembros de un subconjunto de la población general cuyos sistemas inmunológicos ya han presentado una inmunorespuesta a los antígenos de pre-inmunización, tal que la inmunización de acuerdo a la invención con un conjugado neumocócico que incluye un portador de toxoide de difteria y/o toxoide de tétanos (o derivado de los mismos) produzca una diferente inmunorespuesta en el subconjunto que en los pacientes que no han presentado previamente una inmunorespuesta a los antígenos de pre-inmunización. Son preferidos los pacientes que han sido pre-inmunizados con Dt y/o Tt (o derivado) como el portador de un conjugado (particularmente un conjugado de Hib). Los pacientes particularmente preferidos se han pre-inmunizado con Dt y/o Tt (o derivado) como el portador de un conjugado y también con DT y/o el Tt como un inmunógeno sin conjugar. Además de haber sido pre-inmunizado con un toxoide de difteria y/o con un toxoide de tétanos (o derivado), en forma conjugada o no conjugada, el paciente pudo haber sido pre-inmunizado con otros antígenos. Tales antígenos incluyen, pero no se limitan a: los antígenos de tosferina - ver arriba; H. influenzae tipo B - ver arriba; antígeno superficial de hepatitis B (HBsAg); virus de polio, tal como una vacuna de virus de polio inactivo; conjugados de sacárido capsular meningocócico - ver arriba; virus de la influenza; BCG; antígenos del virus de hepatitis A; virus de sarampión; virus de paperas; virus de rubéola; virus de varicela; etc. Los pacientes pueden o no haber sido pre-inmunizados con uno o más conjugados de sacárido capsular neumocócico. En algunas modalidades preferidas, cuando un paciente primero recibe un conjugado neumocócico, entonces ya ha sido pre-inmunizado con Dt y/o Tt (o derivado). En otras modalidades, un conjugado neumocócico se administra a un paciente que ya se ha pre-inmunizado con (i) Dt y/o Tt o un derivado y con (ii) un conjugado neumocócico. Conjugados La invención inmuniza a los pacientes con sacáridos conjugados. La conjugación se utiliza para mejorar la inmunogenicidad de los sacáridos, mientras que los convierte de antígenos independientes de t a antígenos dependientes de t, permitiendo así el cebado para la memoria inmunológica. La conjugación es particularmente útil para las vacunas pediátricas [por ejemplo la referencia 37] y es una técnica bien conocida [por ejemplo revisada en las referencias 38 a 46]. Comúnmente las composiciones/medicamentos de Streptococcus pneumoniae de la invención (o en cualquiera de las composiciones inmunogenéticas de la invención descritas en la presente), comprenderán los antígenos de sacárido conjugados, en donde los sacáridos se derivan de por lo menos cuatro serotipos de neumococo elegidos del grupo 1 que consiste de, 2, 3, 4, 5, 6A, e 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. Los cuatro serotipos incluyen preferiblemente 6B, 14, 19F y 23F. Más preferiblemente, por lo menos 7 serotipos se incluyen en la composición, por ejemplo los derivados de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F. Aún más preferiblemente más de 7 serotipos se incluyen en la composición, por ejemplo por lo menos 10, 11, 12, 13 ó 14 serotipos. Por ejemplo la composición en una modalidad incluye 10 ó 11 sacáridos capsulares derivados de los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, y opcionalmente 3 (todos conjugados). En una modalidad preferida de la invención por lo menos 13 antígenos de sacárido (preferiblemente todos conjugados) son incluidos, aunque antígenos de sacárido adicionales, por ejemplo de 23 valencias (por ejemplo los serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F), también son contemplados por la invención. Por ejemplo, las mezclas de polisacáridos de 23 diferentes serotipos son ampliamente utilizadas, al igual que las vacunas de conjugado con polisacáridos de entre 5 y 11 diferentes serotipos [72]. Por ejemplo, PrevNar™ [31] contiene los antígenos de siete serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F) con cada sacárido conjugado individualmente a CRM197 por aminación reductiva, con 2 µg de cada sacárido por dosis de 0.5 ml (4 µg de serotipo 6B), y con los conjugados absorbidos en un adyuvante de aluminio de fosfato. La composición preferiblemente incluye por lo menos los serotipos 6B, 14, 19F y 23F. Los sacáridos capsulares de cada uno de estos serotipos son bien conocidos. Los sacáridos meningocócicos también son bien conocidos (ver arriba para la descripción de los sacáridos y de las combinaciones consideradas de sacáridos de serogrupo de la invención). Los sacáridos usados de acuerdo a la invención se pueden O-acetilar (por ejemplo con el mismo patrón de O-acetilación según lo visto en sacáridos capsulares nativos), o pueden estar parcial o totalmente O-acetilados en una o más posiciones de los anillos de sacárido, o pueden estar muy O-acetilados en relación a los sacáridos capsulares nativos. Los sacáridos usados de acuerdo a la invención pueden ser más cortos que los sacáridos capsulares nativos vistos en las bacterias. Así los sacáridos se pueden despolimerizar, con la despolimerización que ocurre después de la purificación pero antes de la conjugación. La despolimerización reduce la longitud de cadena de los sacáridos. Un método posible de despolimerización implica el uso de peróxido de hidrógeno [9]. El peróxido de hidrógeno se agrega a un sacárido (por ejemplo para dar una concentración final de H2O2 de 1%), y la mezcla entonces se incuba (por ejemplo a aproximadamente 55°C) hasta que se haya alcanzado una reducción deseada de la longitud de cadena. Otro método de despolimerización implica la hidrólisis de ácido

[10]. Otros métodos de despolimerización son conocidos por el experto. Los sacáridos usados para preparar los conjugados para el uso de acuerdo a la invención pueden ser obtenibles por cualquiera de estos métodos de despolimerización. La despolimerización se puede utilizar para proporcionar una longitud de cadena óptima para lograr la inmunogenicidad y/o para reducir la longitud de cadena para lograr la manejabilidad física de los sacáridos. Las proteínas portadoras comunes para el uso en conjugados son toxinas o toxoides bacterianos, tal como la toxina de difteria (o su mutante CRM97) y la toxina de tétanos. Otras proteínas portadoras conocidas incluyen la proteína de membrana externa de N. meningitidis, péptidos sintéticos, proteínas de choque de calor, proteínas de tosferina, citosinas, linfocinas, hormonas, factores de crecimiento, proteínas artificiales que comprenden epítopes humanos múltiples de células CD4+ T de varios antígenos derivados de patógenos, proteína D de H. influenzae no clasificable, proteína superficial neumocócica PspA, proteínas de absorción de hierro, toxina A o B de C. difficile, etc. De acuerdo a la invención, sin embargo, los conjugados neumocócicos incluyen una proteína portadora de toxoide de difteria y/o toxoide de tétanos (o derivados de los mismos, por ejemplo CRM197). Se prefiere la conjugación covalente. Es posible utilizar más de una proteína portadora en las composiciones. Así diferentes proteínas portadoras se pueden utilizar para diferente serotipos por ejemplo el serotipo 7F se puede conjugar a la proteína D mientras que el sacárido del serotipo 18C se puede conjugar al toxoide de tétanos. También es posible utilizar más de una proteína portadora para un antígeno de sacárido particular por ejemplo el sacárido de serotipo 7F puede estar en dos grupos, con alguno conjugado a CRM197 y alguno conjugado a la proteína D. Generalmente sin embargo, se prefiere utilizar la misma proteína portadora para todos o la mayoría de los sacáridos neumocócicos en la composición. La composición de sacárido se puede conjugar a Dt y Tt, Dt y CRM197, CRM197 y Tt, y Dt, CRM197 y Tt. La proteína D se puede agregar a cualquiera de estas listas de portadores para conjugar (la mayoría) a los sacáridos. En una modalidad solamente 1 serotipo se conjuga a DT o CRM197 y/o solamente un se conjuga a Tt. Una sola proteína portadora puede llevar más de un antígeno de sacárido [51]. Por ejemplo, una sola proteína portadora puede tener conjugados a ella a los sacáridos capsulares de los serotipos 7F y 18C. Para alcanzar este objetivo, los sacáridos pueden ser mezclados antes de la reacción de conjugación. Generalmente sin embargo, se prefiere tener los conjugados separados para cada serotipo. Los conjugados se pueden mezclar para dar sustancialmente una relación de 1:1:1:1 (medida como la masa de sacárido) por ejemplo la masa de sacárido de cada serogrupo está dentro de +10% entre sí. Una la cantidad común de antígeno meningocócico por serogrupo en una composición está entre 1 µg y 20 µg por ejemplo entre 2 y 10 µg por serotipo. Se pueden utilizar los conjugados con una relación de sacárido:proteína (p/p) de entre 1:15 (es decir exceso de proteína) y 15:1 (es decir exceso de sacárido), preferiblemente entre 1:10 y 10:1, más preferiblemente entre 1 5 y 5:1. Los conjugados se pueden utilizar en combinación con la proteína portadora libre [52]. Cuando una proteína portadora dada está presente en forma libre y conjugada en una composición de la invención, sin embargo, la forma sin conjugar es preferiblemente de no más de 5% de la cantidad total de proteína portadora en la composición en conjunto, y más preferiblemente presente en menos del 2% en peso. Similarmente, el sacárido sin conjugar es preferiblemente de no más de 15% en peso de la cantidad total de sacárido. Cualquier reacción de conjugación conveniente se puede utilizar, con cualquier enlace conveniente en caso de ser necesario (ver arriba en la misma las referencias para las reacciones de conjugación comunes que se pueden utilizar en el actual aspecto de la invención). Si se utiliza un enlace, en una modalidad, es ADH (dihidrazida de ácido adípico). Los conjugados obtenibles por tales métodos son los conjugados preferidos para el uso de acuerdo a la invención por ejemplo los conjugados que comprenden un portador de toxoide de difteria y/o toxoide de tétanos (y opcionalmente un enlace de ácido adípico). Los conjugados se preparan preferiblemente por separado y después se mezclan. Después de mezclarse, la concentración de los conjugados mezclados se puede ajustar por ejemplo con solución salina estéril amortiguada con fosfato libre de pirógenos. Cada conjugado, antes de mezclarse, contiene preferiblemente no más µg de portador. Componentes antigénicos adicionales de las composiciones usadas de acuerdo a la invención Además de los conjugados neumocócicos, las composiciones usadas de acuerdo a la invención pueden incluir opcionalmente 1, 2 ó 3 de los siguientes antígenos adicionales: 1. Un sacárido capsular conjugado de N. meningitidis; [referencias 69-71; ver arriba]. En una modalidad las composiciones/medicamentos de la invención no comprenden ningún conjugado de sacárido meningocócico. Preferiblemente un toxoide de tétanos presente como un portador. 2. Un sacárido capsular conjugado de H. influenzue [por ejemplo el capítulo 14 de la referencia 32].

La proteína portadora para el conjugado puede ser CRM197, Dt, un toxoide de tétanos o un complejo de membrana externa de N. meningitidis. La porción de sacárido del conjugado puede ser un polisacárido (por ejemplo fosfato de poliribosilribitol integral (PRP)), pero es preferido despolimerizar los polisacáridos capsulares para formar los oligosacáridos (por ejemplo MW de 1 a 5 kDa). Un conjugado de Hib preferido comprende un oligosacárido unido covalentemente a CRM197 o toxoide de tétanos vía un enlace de ácido adípico [73,74]. La administración del antígeno de Hib preferiblemente da lugar a una concentración de anticuerpo anti-PRP de >0.15 µg/ml, y más preferiblemente de >1 µg/ml. Donde una composición incluye un antígeno de sacárido de Hib, también preferiblemente no incluye un adyuvante de hidróxido de aluminio. Si la composición incluye un adyuvante de aluminio de fosfato entonces el antígeno de Hib se puede absorber con el adyuvante [75] o puede no ser absorbido [27]. La prevención de la adsorción puede ser alcanzada seleccionando el pH correcto durante la mezcla del antígeno/adyuvante, un adyuvante con un punto de carga de cero apropiado, y un orden apropiado de mezcla para varios y diferentes antígenos en una composición [76]. 3. Un antígeno de proteína del serogrupo B de Neisseria meningitidis [por ejemplo la referencia 77]. La composición puede comprender uno o más de estos antígenos adicionales. Éstos pueden estar en forma de proteínas de membrana externa aisladas, o en forma de una preparación de antígeno de subunidad. Tales antígenos pueden o no ser absorbidos por una sal de aluminio. Si los conjugados neumocócicos se administran en una serie de dosis entonces ninguna, alguna o todas las dosis pueden incluir estos antígenos adicionales. Las composiciones que contienen los conjugados neumocócicos en una modalidad no incluyen los conjugados de sacárido capsular meningocócico. En una modalidad no incluyen los antígenos de tosferina. En una modalidad no incluyen el antígeno superficial del virus de hepatitis B. En una modalidad no incluyen el virus de polio. Una composición contiene preferiblemente no más de 50 µg de toxoide de difteria/CRM197 por conjugado neumocócico, y preferiblemente no más de 50 µg de toxoide de difteria/CRM197 para todos los conjugados neumocócicos combinados. Una composición contiene preferiblemente no más de 50 µg de toxoide de tétanos por conjugado neumocócico, y preferiblemente no más de 50 µg de toxoide de tétanos para todos los conjugados neumocócicos combinados. Tercer aspecto de la invención En un tercer aspecto de la invención, los inventores han ideado maneras de administrar varias vacunas que utilizan el toxoide de tétanos y/o DT (y/o CRM197). La descripción escrita de los primeros y segundos aspectos de la invención anteriores y de las reivindicaciones posteriores también es relevante y se incorpora por referencia a este tercer aspecto de la invención. Adicionalmente se proporciona un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, Bordetetta pertussis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae y Streptococcus pneumoniae, que comprende la etapa de administrar al paciente humano las siguientes vacunas con el siguiente esquema de administración: en donde la visita al médico practicante toda ocurre en los primeros 8 meses de vida, en donde hay por lo menos 2 semanas entre cada visita consecutiva. en donde DTP comprende DT, TT, y los antígenos de tosferina célula integral (Pw) o sin células (Pa), en donde Strep es una vacuna de conjugado de sacárido capsular neumocócico polivalente que comprende por lo menos 7, 10, 11, 13 ó 14 serotipos conjugados, en donde MenC comprende un sacárido capsular conjugado del serogrupo C de N. meningitidis, en donde por lo menos un sacárido conjugado en cada una de las vacunas de Strep y MenC se conjuga a DT o CRM197, o por lo menos un sacárido conjugado en cada una de las vacunas de Strep y MenC se conjuga a TT. En un aspecto adicional se proporciona un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, Bordetetta pertussis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae y Streptococcus pneumoniae, que comprende la etapa de administrar al paciente humano las siguientes vacunas con el siguiente esquema de administración: en donde la visita al médico practicante toda ocurre en los primeros 8 meses de vida, en donde hay por lo menos 2 semanas entre cada visita consecutiva. en donde DTP comprende DT, TT, y los antígenos de tosferina célula integral (Pw) o sin células (Pa), en donde Strep es una vacuna de conjugado de sacárido capsular neumocócico polivalente que comprende por lo menos 7, , 11, 13 ó 14 serotipos conjugados, en donde MenC comprende un sacárido capsular conjugado del serogrupo C de N. meningitidis, en donde por lo menos un sacárido conjugado en cada una de las vacunas de Strep y MenC se conjuga a DT o CRM197, o por lo menos un sacárido conjugado en cada una de las vacunas de Strep y MenC se conjuga a TT. En una modalidad adicional se proporciona un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, Bordetetta pertussis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae y Streptococcus pneumoniae, que comprende la etapa de administrar al paciente humano las siguientes vacunas con el siguiente esquema de administración: en donde la visita al médico practicante toda ocurre en los primeros 8 meses de vida, en donde hay por lo menos 2 semanas entre cada visita consecutiva. en donde DTP comprende DT, TT, y los antígenos de tosferina célula integral (Pw) o sin células (Pa), en donde Strep es una vacuna de conjugado de sacárido capsular neumocócico polivalente que comprende por lo menos 7, 10, 11, 13 ó 14 serotipos conjugados, en donde MenC comprende un sacárido capsular conjugado del serogrupo C de N. meningitidis, en donde por lo menos un sacárido conjugado en cada una de las vacunas de Strep y MenC se conjuga a DT o CRM197, o por lo menos un sacárido conjugado en cada una de las vacunas de Strep y MenC se conjuga a TT. Consideraciones generales de los aspectos de la invención Composición de vacuna La composición usada de acuerdo a la invención incluirá comúnmente un portador farmacéuticamente aceptable. Tales portadores incluyen cualquier portador que por sí mismo no induce la producción de anticuerpos; que no dañe al individuo que recibe la composición. Los portadores convenientes son macromoléculas comúnmente grandes metabolizadas lentamente tal como proteínas, polisacáridos, ácidos polilácticos, ácidos poliglicólicos, aminoácidos poliméricos, copolímeros de aminoácido, sucrosa, trehalosa, lactosa, y aditivos de lípido (tal como gotas o liposomas de aceite). Tales portadores son bien conocidos por los expertos en la técnica. Las vacunas también pueden contener diluyentes, tal como agua, solución salina, glicerol, etc. Además, pueden estar presentes las sustancias auxiliares, tal como agentes humectantes o emulsificantes, sustancias de amortiguamiento de pH, y similares. La solución salina fisiológica estéril amortiguada con fosfato libre de pirógenos es un portador común. Una discusión minuciosa de los portadores y excipientes farmacéuticamente aceptables está disponible en la referencia 78. Las composiciones usadas de acuerdo a la invención pueden incluir un antimicrobiano, particularmente si están empaquetadas en un formato de dosis múltiples. Las composiciones usadas de acuerdo a la invención pueden comprender un por ejemplo Tween (polisorbato), por ejemplo Tween 80. Los detergentes están generalmente presentes a niveles bajos por ejemplo <0.01%. Las composiciones usadas de acuerdo a la invención pueden incluir sales de sodio (por ejemplo cloruro de sodio y/o fosfato de sodio). Éstas se pueden utilizar para lograr tonicidad. Una concentración de 10 ± 2mg/ml de NaCI es común por ejemplo de aproximadamente 8.8 mg/ml. Una concentración de fosfato de sodio de 1.2mg/ml es común. Las composiciones usadas de acuerdo a la invención incluirán generalmente un amortiguador por ejemplo un amortiguador de fosfato. Las composiciones usadas de acuerdo a la invención pueden comprender un alcohol de azúcar (por ejemplo manitol) o un disacárido (por ejemplo sucrosa o trehalosa) por ejemplo a aproximadamente 15-30 mg/ml (por ejemplo 25 mg/ml), particularmente si se van liofilizar o si incluyen material que se ha reconstituido a partir de material liofilizado. Ciertas composiciones, sin embargo, pueden no liofilizarse, es decir los conjugados meningocócicos o neumocócicos pueden estar en forma acuosa, de la etapa de empaquetado a la etapa de administración. Las composiciones serán administradas generalmente de manera directa a un paciente. El suministro directo se puede lograr mediante la inyección parenteral (por ejemplo subcutánea, intraperitoneal, intravenosa, intramuscular, o al espacio intersticial de un tejido), o por administración rectal, oral, vaginal, tópica, transdérmica, intranasal, ocular, aural, pulmonar o otra vía la mucosa. Se prefiere la administración intramuscular (por ejemplo al muslo o brazo superior). La inyección puede ser vía una aguja (por ejemplo una aguja hipodérmica), pero la inyección sin aguja se puede utilizar alternativamente. Una dosis intramuscular común es de 0.5 ml. Los conjugados meningocócicos o neumocócicos de serogrupos/serotipos múltiples se administran mezclados dentro de una sola composición. La composición se puede administrar como una dosis simple, o se puede administrar más de una vez en un régimen de varias dosis. Las dosis múltiples se pueden utilizar en un régimen primario de inmunización y/o en un régimen de inmunización de refuerzo. Un régimen primario de dosis puede ser seguido por un régimen de dosis de refuerzo de conjugados meningocócicos o neumocócicos. La sincronización conveniente entre las dosis de cebado (por ejemplo entre 4-16 semanas), y entre el cebado y refuerzo, se puede determinar de manera rutinaria. Los conjugados se pueden administrar convenientemente al mismo tiempo que otras vacunas por ejemplo al mismo tiempo que una vacuna de D-T-P, o al mismo tiempo que una vacuna de conjugado neumocócico o meningocócico, o al mismo tiempo que una vacuna de la influenza, o al mismo tiempo que una vacuna de MMR o MMRV. Estas vacunas; se administraran generalmente por separado pero durante la misma visita al doctor. Las infecciones bacterianas pueden afectar varias áreas del cuerpo y así las composiciones se pueden preparar en varias formas. Por ejemplo, las composiciones se pueden preparar como soluciones o suspensiones inyectables líquidas. También se pueden preparar Las formas sólidas convenientes para la solución, o suspensión en vehículos líquidos antes de la inyección (por ejemplo una composición liof ilizada). La composición se puede preparar para la administración tópica por ejemplo como un ungüento, crema o polvo. La composición se prepara para la administración oral por ejemplo corno una tableta o cápsula, o como jarabe (opcionalmente saborizado). La composición se puede preparar para la administración pulmonar por ejemplo como inhalador, usando un polvo fino o un aerosol. La composición se puede preparar como un supositorio o pesario. La composición se puede preparar para la administración nasal, aural u ocular por ejemplo como aerosol, gotas, gel o polvo [por ejemplo las referencias 79 y 80]. Generalmente sin embargo, los conjugados meningocócicos o neumocócicos se formulan para la inyección intramuscular. Las composiciones usadas de acuerdo a la invención pueden o no incluir un adyuvante de vacuna. Los adyuvantes que se pueden utilizar en las composiciones de la invención incluyen, pero no se limitan a: A. Composiciones que contienen minerales Las composiciones que contienen minerales convenientes para el uso como adyuvantes en la invención que incluyen sales minerales, tal como sales de aluminio y sales de calcio. La invención incluye las sales minerales tal como hidróxidos (por ejemplo oxihidróxidos), fosfatos, sulfatos, etc. [por ejemplo ver los capítulos 8 y 9 de la referencia 81], o mezclas de diferentes composiciones minerales, con los compuestos que toman cualquier forma conveniente (por ejemplo gel, cristalina, amorfa, etc.), y es preferida la adsorción. Las composiciones que contienen minerales también se pueden formular como una partícula de sal de metal [82]. Los fosfatos de aluminio se pueden utilizar en las composiciones de la invención, y un adyuvante común es hidroxifosfato de aluminio amorfo con una relación molar de PO4/AI entre 0.84 y 0.92, incluido a aproximadamente 0.6 mg AI3+/ml. La adsorción con una dosis baja de fosfato de aluminio se puede utilizar por ejemplo entre 50 y 100 µg AI3+ por conjugado por dosis. Donde una composición incluye los conjugados de especies bacterianas múltiples, entonces no todos los conjugados se necesitan absorber. B. Composiciones de emulsión de aceite Las composiciones de emulsión de aceite convenientes para el uso como adyuvantes en la invención que incluyen emulsiones de escualeno-agua, tal como MF59 [capítulo 10 de la referencia. 81, ver también la referencia 83] (5% escualeno, 0.5% Tween 80, y 0.5% Span 85, formulados en partículas submicrométricas usando un microfluidificador). El adyuvante de Freund completo y el adyuvante de Freund incompleto también se pueden utilizar. C. Formulaciones de saponina [capítulo 22 de la referencia 81] Las formulaciones de saponina también se pueden utilizar como adyuvantes en la invención. Las saponinas son un grupo heterólogo de glucósidos de esterol y glucósidos de triterpenoide que se encuentran en la corteza, hojas, vastagos, raíces e incluso flores de una amplia gama de especie de plantas. La saponina de la corteza del árbol Quillaia Saponaria Molina se ha estudiado extensamente como adyuvante. La saponina también se puede obtener comercialmente de Smilax Ornata (sarsaprilla), Gypsophilla paniculata (velo de novia), y Saponaria de cianalis (jabón; raíz). Las formulaciones adyuvantes de saponina incluyen formulaciones purificadas, tal como QS21, así como formulaciones de lípido, tal como ISCOMs. QS21 se comercializa como Stimulon™. Las composiciones de saponina se han purificado usando CLAR y RP-CLAR. Las fracciones purificadas específicas que usan estas técnicas se han identificado, incluyendo QS7, QS17, QS18, QS21, QH-A1 QH-B y QH-C. Preferiblemente, la saponina es QS21. Un método de producción de QS21 se describe en la referencia 84. Las formulaciones de saponina también pueden comprender un esterol, tal como colesterol [85]. Las combinaciones de saponinas y colesterol se pueden utilizar para formar las partículas únicas llamadas complejos inmunoestimulantes (ISCOMs) [capítulo 23 de la referencia 81]. Los ISCOMs comúnmente también incluyen un fosfolípido tal como fosfatidiletanolamina o fosfatidilcolina. Cualquier saponina conocida se puede utilizar en ISCOMs. Preferiblemente, un ISCOM incluye uno o más de QuilA, QHA y QHC. Los ISCOMs se describen adicionalmente en las referencias 85-87. Opcionalmente, los ISCOMs se pueden despojar del detergente adicional [88]. Una revisión del desarrollo de adyuvantes basados en saponina se puede encontrar en las referencias 89 y 90. D. Virosomas y partículas de tipo virus Los virosomas y partículas de tipo virus también se pueden utilizar como adyuvantes en la invención. Estas estructuras contienen generalmente una o más proteínas de un virus opcionalmente combinado o formulado con un fosfolípido. Son generalmente no patogénicos, no se replican y generalmente no contienen ningún genoma viral nativo. Las proteínas virales se pueden producir o aislar de manera recombinante de virus íntegros. Estas proteínas virales convenientes para el uso en virosomas o VLPs incluyen las proteínas derivadas del virus de la influenza (tal como HA o NA), virus de la hepatitis B (tal como proteínas base o de cápsida), virus de la hepatitis E, virus de sarampión, virus de Sindbis, Rotavirus, virus de la fiebre aftosa, Retrovirus, virus de Norwalk, virus del papiloma humano, VIH, fagos de ARN, fagos de QJ3 (tal como proteínas de recubrimiento), fago de GA I, fago de fr, fago de AP205, y Ty (tal como proteina pi de Ty de retrotransposón). Las VLPs se discuten adicionalmente en las referencias 91-96. Los virosomas se discute más detalladamente en, por ejemplo, la referencia 97. E. Derivados bacterianos o microbianos Los adyuvantes convenientes para el uso en la invención incluyen derivados bacterianos o microbianos tal como derivados no tóxicos de lipopolisacárido enterobacteriano, derivados de lípido A, oligonucleótidos inmunoestimulantes y toxinas de ADP-ribosilación y derivados desintoxicados de los mismos. Los derivados no tóxicos de LPS incluyen el lípido A de monofósforilo (MPL) y MPL 3-O-desacilado (3dMPL). 3dMPL es una mezcla del lípido A de monofosforilo 3-O-acilado con 4, 5 ó 6 cadenas aciladas. Una forma preferida de "partícula pequeña" de lípido A de monofosforilo 3-O-acilado se describe en la referencia 98. Tales "partículas pequeñas" de 3dMPL son lo suficientemente pequeñas para filtrarse de manera estéril a través de membranas de 0.22 µm [98].

Otros derivados no tóxicos de LPS incluyen imitadores de lípido A de monofosforilo, tal como derivados de fosfato de glucosaminida de aminoalquilo por ejemplo RC-529 [99, 100]. Los derivados del lípido A incluyen los derivados del lípido A de E. coli por ejemplo OM174. OM-174 se describe por ejemplo en las referencias 101 y 102. Los oligonucleótidos inmunoestimulantes convenientes para el uso como adyuvantes en la invención incluyen un nucleótido; secuencias que contienen un motivo de CpG (una secuencia de dinucleótido que contiene una citosina sin metilar ligada por un enlace fosfato a una guanosina). Los ARNs con doble filamento y los oligonucleótidos que contienen las secuencias palindrómicas o poli(dG) también han mostrado ser inmunoestimulantes. Los CpGs incluyen las modificaciones/análogos de nucleótido tal como modificaciones de fosforotioato y pueden tener un filamento doble o un filamento sencillo. Las referencias 103, 104 y 105 describen las sustituciones analógicas posibles por ejemplo el remplazo de guanosina con 2'-deoxi-7-deazaguanosina. El efecto adyuvante de los oligonucleótidos de CpG se discute adicionalmente en las referencias 106-111. La secuencia de CpG se puede dirigir a TLR9, tal como el motivo GTCGTT o TTCGTT [112]. La secuencia de CpG puede ser específica para inducir una inmunorespuesta de Th1, tal como CpG-A ODN, o puede ser más específica para inducir una respuesta de células B, tal CpG-B ODN. CpG-A y CpG-B ODNs se discuten en las referencias 113-115. Preferiblemente, CpG es un CpG-A ODN. Preferiblemente, se construye el oligonucleótido de CpG a modo que el extremo 5' sea accesible para el reconocimiento de receptor. Opcionalmente, dos secuencias de oligonucleótido de CpG se pueden unir a sus extremos 3' para formar "inmunómeros". Ver, por ejemplo, las referencias 112 y 116-118. Las toxinas bacterianas de ADP-ribosilación y los derivados desintoxicados de las mismas se pueden utilizar como adyuvantes en la invención. Preferiblemente, la proteína se deriva de E. coli (enterotoxina de E. coli inestable al "LT"), cólera ("CT"), o tosferina ("PT"). El uso de toxinas desintoxicadas de ADP-ribosilación como adyuvantes de mucosa se describe en la referencia 119 y como adyuvantes parenterales en la referencia 120. La toxina o toxoide está preferiblemente en forma de holotoxina, que comprende las subunidades A y B. Preferiblemente, la subunidad A contiene una mutación de desintoxicación; la preferiblemente la subunidad B no está mutada. Preferiblemente, el adyuvante es un mutante desintoxicado de LT tal como LT-K63, LT-R72, y LT-G192. El uso de las toxinas de ADP-ribosilación y sus derivados desintoxicados de I, particularmente LT-K63 y LT-R72, como adyuvantes se puede encontrar en las referencias 121-128. La referencia numérica para las sustituciones de aminoácido se basa preferiblemente en las alineaciones de las subunidades A y B de las toxinas de ADP-ribosilación establecidas en la referencia 129, incorporadas específicamente en la presente por referencia en su totalidad. F. Inmunomoduladores humanos Los inmunomoduladores humanos convenientes para el uso como adyuvantes en la invención incluyen citosinas, tal como interleucinas (por ejemplo IL-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-12 [130], etc.) [131], interferones (por ejemplo interferon-?), factor de estimulación de colonia de macrófago, y factor de necrosis tumoral. G. Bioadhesivos y Mucoadhesivos Los bioadhesivos y mucoadhesivos también se pueden utilizar como adyuvantes en la invención. Los bioadhesivos convenientes incluyen las microesferas esterificadas de ácido hialurónico [132] o mucoadhesivos tal como los derivados reticulados de alcohol poli(ácido acrílico), polivinilo, pirrolidona de polivinilo, polisacáridos y carboximetilcelulosa. El quitosán y sus derivados también se pueden utilizar como adyuvantes en la invención [133]. H. Micropartículas Las micropartículas también se pueden utilizar como adyuvantes en la invención. Son preferidas las micropartículas (es decir una partícula de 100 nm a 150 nm de diámetro, preferiblemente de 200nm a 30 µm de diámetro, y más preferiblemente 500 nm a 10 µm de diámetro) formadas de materiales que son biodegradables y no tóxicos (por ejemplo un poli(ácido hidroxi a), ácido polihidroxibutírico, poliortoéster, polianhídrido, policaprolactona, etc.), poli(lactida-co-glicolida), opcionalmente tratadas para tener una superficie cargada negativamente (por ejemplo con SDS) o una superficie cargada positivamente (por ejemplo con un detergente catiónico, tal como CTAB) /. Liposomas (capítulos 13 y 14 de la referencia 81) Los ejemplos de formulaciones de liposoma convenientes para el uso como adyuvantes se describen en las referencias 134-136. J. Formulaciones de éter de polioxietileno y éster de polioxietileno Los adyuvantes convenientes para el uso en la invención incluyen los éteres de polioxietileno y esteres de polioxietileno [137]. Tales formulaciones además incluyen los tensioactivos de éster de sorbitan de polioxietileno en combinación con un octoxinol [138] así como éteres de alquilo de polioxietileno o tensioactivos de éster en combinación con por lo menos un tensioactivo no iónico adicional tal como un octoxinol [139]. Los éteres de polioxietileno preferidos se selecciona del siguiente grupo: éter de polioxietilen-9-laurilo (laureth 9), éter de polioxietilen-9-steoril, éter de polioxitheilene-8-esteorilo, éter de polioxietilen-4-laurilo, éter de polioxietilen-35-laurilo, y éter de polioxietilen-23-laurilo. K. Muramilpéptidos Los ejemplos de muramilpéptidos convenientes para el uso como adyuvantes en la invención incluyen N-acetil muramil-L-treonil-D-isoglutamine (thr-MDP), N-acetil-normuramil-L-alanil-D-isoglutamina (nor-MDP), y N-acetilmuramil-L-alanil-D-isoglutaminil-L-alanina-2-(1 '-2' -dipalmito il-sn-glicero -3-hidroxifosforiloxi)-etilamnina MTP-PE) L. Polifosfaceno (PCPP) Las formulaciones de polifosfaceno PCPP se describen, por ejemplo, en las referencias 140 y 141. M. Compuestos de imidazoquinolona Los ejemplos de imidazoquinolina convenientes para uso como adyuvantes en la invención incluyen Imiquamod y sus homólogos (por ejemplo "Resiquimod 3M"), descritos adicionalmente en las referencias 142 y 143. N. Compuestos de tiosemicarbazona Los ejemplos de compuestos de tiosemicarbazona, así como los métodos de formulación, fabricación, y análisis de los compuestos, todos convenientes para el uso como adyuvantes en la invención, incluyen los descritos en la referencia 144. Las tiosemicarbazonas son particularmente efectivas en el estímulo de las células mononucleares sanguíneas periféricas humanas para la producción de citosinas, tal como TNF-a. . Compuestos de triptantrina Los ejemplos de compuestos de triptantrina, así como métodos de formulación, fabricación, y análisis de los compuestos, todos convenientes para el uso como adyuvantes en la invención, incluyen los descritos en la referencia 145. Los compuestos de triptantrina son particularmente efectivos en el estímulo de las células mononucleares sanguíneas periféricas humanas para la producción de citosinas, tal como TNF-a. La invención también puede comprender las combinaciones de los aspectos de uno o más de los adyuvantes identificados arriba. Por ejemplo, las siguientes composiciones adyuvantes se pueden utilizar en la invención: (1) una saponina y una emulsión aceite/agua [146]; (2) una saponina (por ejemplo QS21) + derivado de LPS no tóxico (por ejemplo 3dMPL) [147]; (3) una saponina (por ejemplo QS21) + un derivado de LPS no tóxico (por ejemplo 3dMPL) + un colesterol: (4) una saponina (por ejemplo QS21) + 3dMPL + IL-12 (opcionalmente + un esterol) [148]; (5) combinaciones de 3dMPL con, por ejemplo, QS21 y/o emulsiones aceite/agua [149]; (6) SAF, que contiene 10% de escualano, 0.4% Tween 80™, 5% polímero de bloqueo plurónico L121, y thr-MDP, microfluidificado en una emulsión submicrométrica o sometido a vórtice para generar una emulsión de tamaño de partícula más grande. (7) sistema adyuvante Ribi™ (RAS), (Ribi Immunochem) que contiene 2% escualeno, 0.2% Tween 80, y uno o más componentes bacterianos de la pared celular del grupo que consiste de lípido A de monofosforilo (MPL), dimicolato de trehalosa (TDM), y estructura de la pared celular (CWS), preferiblemente MPL + CWS (Detox™); (8) una o más sales minerales (tal como sal de aluminio) + un derivado de LPS no tóxico (tal como 3dMPL); y (9) una o más sales minerales (tal como sal de aluminio) + un oligonucleótido inmunoestimulante (tal como una secuencia de nucleótido que incluye un motivo de CpG). Otras sustancias que actúan como agentes inmunoestimulante se describen en el capítulo 7 de la referencia 81. El uso de un adyuvante de hidróxido de aluminio o de fosfato aluminio es preferido, y los conjugados se absorben generalmente con estas sales [tal como los ejemplos 7 y 8 de las referencia 9; ejemplo J de la referencia 10]. La mezcla con sales de aluminio sin adsorción también es posible [27, 76]. El fosfato de calcio es otro adyuvante preferido. Los conjugados se pueden mezclar con (y opcionalmente absorber) los adyuvantes por separado y después los conjugados se pueden mezclar juntos, o los conjugados se pueden mezclar juntos y después mezclarse con el adyuvante. El pH de las composiciones usadas de acuerdo a la invención está preferiblemente entre 6 y 8, más preferiblemente a aproximadamente 7. El pH estable se puede mantener mediante el uso de un amortiguador. Donde una composición comprende una sal de hidróxido de aluminio, se prefiere utilizar un amortiguador de histidina [150]. La composición puede ser estéril y/o libre de pirógenos. Las composiciones pueden ser isotónicas con respecto a humanos. Las composiciones pueden incluir un conservador (por ejemplo tiomersal, fenoxietanol 2), o pueden estar libres de conservador. Las composiciones preferidas de la invención no incluyen ningún material de mercurio por ejemplo están libres de tiomersal. Para prevenir la interferencia entre los antígenos, particularmente antígenos de conjugado, es posible incluir un polímero polianiónico, tal como ácido poli-L-glutámico [151]. Las composiciones se pueden presentar en recipientes, o pueden presentarse en jeringas llenadas listas. Las jeringas se pueden suministrar con o sin agujas. Una jeringa incluirá una dosis simple de composición, mientras que un recipiente puede incluir una dosis simple o dosis múltiples. Las composiciones inyectables serán generalmente soluciones o suspensiones líquidas. Alternativamente, se pueden presentar en forma sólida (por ejemplo liofilizada) para la solución o suspensión en vehículos líquidos antes de la inyección. Las composiciones se pueden empaquetar en forma de dosis unitaria o en forma de dosis múltiples. Para las formas de dosis múltiples, los recipientes son preferidos sobre las jeringas pre-llenadas. Los volúmenes de dosificación efectivos pueden ser establecidos de manera rutinaria, pero una dosis humana común de la composición para la inyección tiene un volumen de 0.5 ml. Donde una composición que será preparada extemporáneamente antes de uso (por ejemplo donde un componente se presenta en forma liofilizada) y se presenta como kit, el kit puede comprender dos recipientes, o puede comprender una jeringa pre-llenada y un recipiente, con el contenido de la jeringa que es utilizado para reactivar el contenido del recipiente antes de la inyección. Para las composiciones que incluyen un sacárido capsular del serogrupo A, entonces el sacárido del serogrupo A se puede liofilizar, mientras que los sacáridos de otros serogrupos pueden estar presentes en forma líquida. Las composiciones comprenderán una cantidad inmunológicamente efectiva de los conjugados meningocócicos, así como cualquier otro componente, según lo necesitado. Por 'cantidad inmunológicamente efectiva', se entiende que la administración de la cantidad a un individuo, en una dosis simple o como parte de una serie, produce una inmunorespuesta protectora anti-meningocócica o anti-neumocócica en los pacientes. Esta cantidad dependiendo de la salud y condición física del individuo que se tratará, edad, grupo taxonómico del individuo que se tratara (por ejemplo primate no humano, primate, etc.), de la capacidad del sistema inmunológico del individuo para sintetizar los anticuerpos, grado de protección deseado, formulación de vacuna, valoración de la situación médica del doctor tratante, y de otros factores relevantes. Se espera que la cantidad disminuya en un intervalo relativamente amplio que se puede determinar a través de análisis rutinarios, y una cantidad común de cada antígeno meningocócico por dosis está entre 1 µg y 20 µg por serogrupo/serotipos (medida en términos de sacárido) por ejemplo entre 2 y 10 µg por serogrupo/serotipos. Una dosis de aproximadamente 4 µg por serogrupo/serotipos se puede utilizar (es decir un total de 16 µg en una mezcla tetravalente de MenACWY). La cantidad total de proteína portadora en una composición preferiblemente no excede 100 µg/dosis por ejemplo es =90 µg/dosis, <_80 µg/dosis, <70 µg/dosis, <60 µg/dosis, <50 µg/dosis, etc. La cantidad total de proteína portadora en una composición será generalmente de por lo menos 10 µg/dosis. Generalmente, el término "que comprende" abarque "que incluye" así como "que consiste" por ejemplo una composición "que comprende" X puede consistir exclusivamente de X o puede incluir una porción adicional por ejemplo X + Y. El término "aproximadamente" en lo referente a un valor numérico x significa, por ejemplo, x±10%. La palabra "sustancialmente" no excluye "totalmente" por ejemplo una composición que está "sustancialmente libre" de Y pueda estar completamente libre de Y. En caso de ser necesario, la palabra "sustancialmente" se pueda omitir de la definición de la invención. El término "sacárido" a través de esta especificación puede indicar el polisacárido u oligosacárido e incluye ambos. Los polisacáridos se aislan de bacterias y se dimensionan a un cierto grado por métodos conocidos (ver por ejemplo EP497524 y EP497525) y preferiblemente por microfluidificación. Los polisacáridos se pueden dimensionar para reducir la viscosidad en muestras de polisacárido y/o para mejorar la filtrabilidad para productos conjugados. Los oligosacáridos tienen un número bajo de unidades de repetición (comúnmente 5-30 unidades de repetición) y son comúnmente polisacáridos hidrolizados. Modos de Llevar a Cabo la Invención Estudio No. 217744/085 (DTPa-Hep B-IPV-085) Título: Un estudio clínico de fase lll, etiquetado abierto, multicentro aleatorio de seguridad y inmunogenicidad de una serie primaria de vacunas candidatas de DTaP-HepB-IPV de GlaxoSmithKIine Biologicals (GSK Biologicals') co-administradas con HibTITER® y Prevnar® a niños sanos de 2 4, y 6 meses de edad en comparación a la administración separada de Infanrix® + Engerix-B® + IPOL® + HibTITER + Prevnar y a la vacuna candidata de DTaP-HepB-IPV de GSK Biologicals co-administrada con HibTITER. Análisis razonado: El presente estudio primario de vacunación evaluó la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna combinada de DTaP-HepB-IPV de. GSK Biologicals (DTaP-HBV-IPV) cuando se co-administra con la vacuna de conjugado de H. influenzae tipo b (Hib) y con la vacuna de conjugado de 7 valencias neumocócico (PnC) en comparación a la administración separada de la vacuna de DTaP (DTaP), vacuna recombinante de hepatitis B (HBV), vacuna Inactivada del virus de polio (IPV) y Hib y PnC y a DTaP-HBV-IPV cuando se co-administra con Hib con PnC administrado dos semanas después de cada una de las dosis de DTaP-HBV-IPV. Fase lll Período de estudio: 8 de. febrero de 2002 al 4 de agosto de 2003. Diseño del estudio: El estudio vacunación primario abierto multicentro con tres grupos paralelos. La salud de los infantes de 2 meses fue de edad fue seleccionada de manera aleatoria de uno de los tres grupos con una asignación equilibrada (1:1:1). Centros: 12 centros en los Estados Unidos de Norteamérica Indicación: Las vacunas de DTaP, HBV, IPV, Hib y PnC se indican para la inmunización activa de infantes en el primer año de vida contra la difteria, tétanos, tosferina, hepatitis B, poliomielitis, H. influenzae tipo b, y enfermedades Streptococcus pneumoniae de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F. Tratamiento: Los grupos de estudio fueron como siguen: Grupo de vacuna de combinación que recibe una dosis de cada uno de DTaP-HBV-IPV + Hib + PnC a los 2, 4, 6 meses de edad Grupo de vacuna separada que recibe una dosis de cada uno de DTaP + HBV + IPV + Hib + PnC a los 2, 4, 6 meses de edad, HBV no se debe administrar a los 4 meses de edad a sujetos que recibieron una dosis de vacuna de hepatitis B antes de la inscripción a este estudio Grupo de vacuna escalonada que recibe una dosis de cada uno de DTaP-HBV-IPV + Hib a los 2, 4, 6 meses de edad (PnC administrado 2 semanas después de cada dosis de DTaP-HBV-IPV + Hib) Todas las vacunas fueron administradas por inyección intramuscular profunda excepto IPV, que fue administrado por inyección subcutánea en el deltoide izquierdo. Las inyecciones de DTaP-HBV-IPV o DTaP se debieron administrar en el muslo anterolateral derecho superior, y las inyecciones de HBV se debieron administrar en el muslo anterolateral derecho inferior.

Las inyecciones de PnC y Hib debieron administrar en el muslo anterolateral izquierdo superior e inferior, respectivamente. Objetivos: El objetivo primario fue demostrar que la inmunogenicidad de la vacuna combinada de DTaP-HBV-IPV de GSK Biologicals co-administrada con Hib y PnC como un régimen primario de vacunación de tres dosis, no es inferior a la de DTaP, HBV, IPV, Hib y PnC administrados por separado con respecto a difteria, tétanos, tosferina, y virus de polio. Variables primarias del resultado/eficacia: Criterios para cumplir este objetivo (un mes después de la tercera dosis): • límite superior de 90% bilateral de Cl en la relación de concentración promedio geométrica (GMC) (grupo de vacuna separada con respecto al grupo de vacuna de combinación) por debajo de 1.5 para cada antígeno de tosferina límite superior de 95% bilateral de Cl en la diferencia absoluta (grupo de vacuna separada menos el grupo de vacuna de combinación) para el índice de seroprotección por debajo del 10% para los antígenos de D y T: estado de seroprotección para las concentraciones de anticuerpo anti-D y anti-T de >^0.1 lU/ml • límite superior de 95% bilateral de Cl en la diferencia absoluta (grupo de vacuna separada menos el grupo de vacuna de combinación) para el índice de seroprotección por debajo del 5% para los tres antígenos de poliomielitis: estado de seroprotección para los títulos del anticuerpo anti -virus de polio tipo 1, 2 y 3 de >_ 1:8 Variables secundarias del resultado/eficacia: Inmunogenicidad un mes después de la tercera dosis de la serie primaria de vacunaciones respuesta de vacuna a PT, FHA y PRN, definida como la aparición de anticuerpos en sujetos que fueron inicialmente seronegativos (es decir, con concentraciones > valor límite) Estado de seropositividad para anti-PT, anti-PRN anti-FHA (definido como concentraciones de anticuerpo de > 5 EL. U/ml) - Seroprotección a la hepatitis B (definida como concentraciones de anticuerpo anti-HBs > 10 mlU/ml). Estado de seroprotección para anti-PRP (definido como concentraciones de anticuerpo de = 0.15 µg/ml y >_ 1.0 µg/ml). - • Estado de seropositividad para las concentraciones de anticuerpo anti-neumocócico a los 7 serotipos de PnC (definido como concentraciones de anticuerpo de >_ 0.05 µg /ml). Concentraciones de anticuerpo anti-difteria, anti-tétanos, anti-HBs y anti-PRP, y títulos de anticuerpo antivirus de polio tipos 1, 2, y 3. Seguridad Incidencia de la fiebre de cualquier intensidad (temperatura rectal = 38.0°C/>_1004°F) que ocurre en un periodo de 4 días (día 0 - día 3) después de cada dosis de vacuna. Incidencia de fiebre de grado 2 o grado 3 (>38.5°C/>101 3°F) que ocurre en un periodo de cuatro días después de cada dosis de vacuna. Incidencia de fiebre grado 3 (>39.5°C/>103.1 °F) que ocurre en un periodo de cuatro días después de cada dosis de vacuna. Incidencia de fiebre de >39.0°C (>102.2°F) que ocurre en un periodo de cuatro días después de cada dosis de vacuna. La incidencia de otros síntomas generales solicitados (cualquier intensidad, grado 2 o grado 3 y grado 3) que ocurre en un periodo de cuatro días después de cada dosis de vacuna.

Incidencia de los síntomas locales solicitados (cualquier intensidad, grado 2 o grado 3 y grado 3) que ocurre en un periodo de cuatro días después de cada dosis de vacuna. Incidencia de uso anti-pirético en un periodo de cuatro días después de cada dosis de vacuna. Incidencia de uso antibiótico en un periodo de cuatro días después de cada dosis de vacuna. Incidencia de acontecimientos adversos (AEs) no solicitados que ocurren a través de toda la fase activa del estudio (incluyendo el período de examen de 31 días después de la última dosis de DTaP/DTaP-HBV-IPV). Ocurrencia de SAEs a través de todo el estudio incluyendo el período de examen de seis meses (182 días) después de la última dosis de DTaP/DTaP-HBV-IPV. Período extendido de examen de seguridad de hasta seis meses después de la última dosis de la vacuna de estudio (cinco meses después del final de la fase activa). Métodos estadísticos: Los análisis fueron realizados en la cohorte vacunada total, cohorte de acuerdo-al-protocolo y la cohorte de examen extendido de seguridad (ESFU). La cohorte vacunada total incluye todos los sujetos que reciben por lo menos una dosis de vacuna y para quiénes los datos para las mediciones del punto final estuvieron disponibles. En la cohorte vacunada total, los sujetos fueron analizados de acuerdo a las vacunas que fueron administradas realmente. La cohorte de ATP para la inmunogenicidad incluye sujetos para quienes los resultados del análisis estuvieron disponibles para los anticuerpos contra por lo menos un antígeno de vacuna de estudio un mes después de la vacunación primaria de 3 dosis. La cohorte de ESFU incluye todos los sujetos para quienes los datos de examen estuvieron disponibles más allá del período de 31 días (Día 0 - día 30) después de la última dosis de vacuna (última dosis después del día 31 al último contacto del estudio), e incluye los sujetos que se aliviaron antes del contacto de examen de cinco meses al final del estudio (seis meses después de la última dosis pasada de vacuna del estudio). Análisis de inmunogenicidad: Los análisis de inmunogenicidad fueron basados en la cohorte de ATP. Los índices de GMCs/GMT y seropositividad/seroprotección fueron calculados con su 95% de Cl para cada grupo, en cada punto de tiempo del muestreo de sangre. Fueron calculados los intervalos de confianza asintóticos estandarizados del 95% para la diferencia en los índices de respuesta de vacunas de tosferina y en índices de seroprotección de D, T, virus de polio tipo 1, 2 y 3 (grupo de vacuna separado menos el grupo de vacuna de combinación) un mes después de la tercera dosis. Para cada antígeno de tosferina un mes después de la tercera dosis de vacuna, el 90% de Cls de las relaciones de GMC/GMT (grupo de vacuna separada dividido por el grupo de vacuna de combinación) se calculo usando un modelo ANCOVA en la transformación de logaritmo 10 de las concentraciones/títulos. El modelo ANCOVA incluyó el grupo de vacuna mientras como el efecto fijado (tres grupos) y la concentración/título de pre-vacunación como el retroceso. El objetivo primario fue alcanzado si. los límites superiores del 90% Cls para las relaciones de GMC/GMT y del 95% asintótico de Cls para las diferencias en los índices de seroprotección para todos los puntos finales primarios, todos estuvieron por debajo de los límites clínicos que definen la no inferioridad. Análisis de seguridad Para los síntomas solicitados, los análisis fueron realizados en la cohorte vacunada total. Para cada uno de los síntomas solicitados, el porcentaje de sujetos con el síntoma y su intervalo de confianza exacto de 95% (Cl) fue presentado brevemente por el grupo de vacuna, por la dosis y a través de la dosis. El porcentaje de los sujetos que usan los antibióticos y anti-piréticos dentro del periodo de post-vacunación de cuatro días fue presentado brevemente con 95% de Cl. El porcentaje de sujetos que reportan los síntomas no solicitados durante la fase activa (de la dosis 1 al día 30 después de la última dosis de), presentado brevemente por el grupo de vacuna de acuerdo al término preferido WHO y reportado a la cohorte vacunada total. El porcentaje de sujetos que reportaron síntomas no solicitados durante el período de examen de seguridad (que ocurre del día 31 después de la última dosis de vacuna al último contacto del estudio), fue presentado brevemente por el grupo de vacuna de acuerdo al término preferido WHO y se reportó a la cohorte de ESFU. Los SAEs reportados durante todo el estudio incluyendo el período extendido de examen de seguridad (ESFU) . también fueron descritos y reportados a la cohorte vacunada total.

Población del estudio: Niños y niñas sanos nacidos después de un período de gestación normal de 36-42 semanas, de 6-12 semanas de edad al momento de la primera vacunación primaria, y libres de problemas de salud obvios según lo establecido por el historial médico y por el examen clínico antes de ingresar al estudio. Los sujetos no debieron haber sido vacunados previamente contra la difteria, tétanos, tosferina, poliomielitis, Hemophilus influenzae tipo b, y/o enfermedad de Streptococcus pneumoniae; más de una dosis previa de vacuna de hepatitis B por lo menos 30 días antes de la inscripción, o haber tenido un historial de estas enfermedades. Los padres/tutores de los sujetos proporcionaron un consentimiento informado escrito.

Conclusión: Un mes después de la tercera dosis de la vacuna de DTaP-HepB-IPV dada de manera concomitante con Hib y PnC, las concentraciones de anticuerpo promedio geométricas para cada uno de los antígenos de tosferina, y los índices de seroprotección para la difteria, tétanos y virus de polio, mostraron no ser inferiores a los alcanzados después de las vacunas administradas por separado. Los acontecimientos adversos no solicitados fueron descritos en 154 (81.9%) del grupo de vacuna separada, 164 (87.7%) del grupo de vacuna escalonada y 165 (83.3%) del grupo de vacuna combinada, con la mayoría frecuentemente reportado en cada grupo que tuvo una infección del tracto respiratorio superior y medio de otitis. Los acontecimientos adversos graves no fatales fueron reportados en 9 (4.8%) del grupo de vacuna separada, 6 (3.2%) del grupo de vacuna escalonada y 9 (4.5%) del grupo de vacuna combinada. Pulmonía, broncoespasmo, fiebre y gastroenteritis no fueron los únicos acontecimientos adversos graves no fatales reportados en más de un sujeto en el grupo de vacuna separada. Ningún acontecimiento adverso grave no fatal fue reportado en más de un sujeto en el grupo de vacuna escalonada y la neumonía y la gastroenteritis no fueron los únicos acontecimientos reportados por más de un sujeto en el grupo de vacuna combinado. No se reportó ninguna muerte. Referencias (cuyos contenidos son incorporados en la presente por referencia) [1] Armand y col. (1982) J. Biol. Stand. 10: 335-339 [2] Cadoz y col. (1985) Vaccine 3: 340-342. [3] MMWR (1997) 46(RR-5) 1-10. [4] Baklaic y col. (1983) Infect. Immun. 42: 599-604. [5] Jones (2001 ) Curr Odin Investig Drugs 2: 47-49. [6] Costantino y col. (1992) Vaccine 10: 691-8. [7] Lieberman y col. (1996) JAMS 275: 1499-503. [8] WO2005/000345. [9] WO02/058737. [10] WO03/007985 [11] Rennels y col. (2002) Pediatr Infecí Dis J21: 978-979. [12] WO2004/013400. [13] Campbell y col. (2002) J InfectDis 186: 1848-1851. [14] Herzenberg y col. (1980) Nature 285: 664-667. [15] Schutze y col. (1985) J Immunol 135: 2319-2322. [16] Dagan y col. (1998) Infect Immun 66: 2093-2098. [17] Barington y col. (1994) Infecí Immup 62: 9-14. [18] Di John y col. (1989) lances 2(8677): 1415-8. [19] Granoff y col. (1993) Vaccine Suppll: S46-51. [20] Granoff y col. (1994) JAMA 272: 1116-1121. [21] Barington y col. (1993) Infect Immun 61: 432-438. [22] Paíeníe Ausfraliana 748716 (oforgada a paríir de /51339). [23] Olander y col. (2001) Vaccine 20 336-341. [24] Burrage y col. (2002) Infecí Immun 70: 4946-4954. [25] Peeters y col. (1999)lnfecílmmun 59: 3504-3510. [26] Ho.ppenbrouwers y col. (1999) Vaccine 17: 2588-98. 0. [29 Reddin y col. (2001) FEMS Immunol Med Microbiol 31: 153-162. [30 Podda y col. (1991) Vaccine 9: 741-745. [31 Darkes & Plosker (2002) Paediatr Drugs 4: 609-630. [32 Vaccines, (eds. Plotkin & Orensíein). 4íh edilion, 2004, ISBN: 0- 7216-9688-0. [33 Del Guidice y col. (1998) Molecular Aspecls of Medicine 19: 1-70. [34 Anonymous (Jan 2002) Research Disclosure, 453077. [35 Anderson (1983) Infecí Immun 39(1): 233-238. [36 Anderson y col. (1985) J Clin Invesí 76(1): 52-59. [37 Ramsay y col. (2001) Lances 357 (9251): 195-196. [38 Lindberg (1999) Vaccine 17 Suppl 2: S28-36. [39 Buífery & Moxon (2000) JR Coll Physicians Lond 34: 163-168. [40 Ahmad & Chapnick (1999) Infecí Dis Clin Noríh Am 13: 113-33, vii [41 Goldblaíí (1998) J. Med. Microbiol.47: 563-567. [42 Paíenle Europea 0477508. [43 Palenle Norleamericana No. 5,306,492. [44 WO98/42721. [45 Dick y col. in Conjúgale Vaccines (eds. Cruse y col.) Karger, Basel, 1989, 10: 48-114.

[46] Hermanson Bioconjugaíe Techniques, Academic Press, San Diego (1996) ISBN: 0123423368. [47] WO03/080678. [48] Glode y col. (1979) J Infecí Dis 139: 52-56. [49] WO94/05325; Palenle Noríeamericana No. 5,425,946. [50] Solicilud de Palenle del Reino Unido 0323103.2. [52] WO96/40242 [53] Lees y col. (1996) Vaccine 14: 190-198. [54] WO95/08348. [55] Patente Norteamericana No.4,882,317 [56] Patente Norteamericana No. 4,695,624 [57] Porro y col. (1985) Mol Immunol 22: 907-919. [58] EP-A-0208375 [59] WO00/10599 [60] Gever y col. Med. Microbiol. Immunol, 165" 171-288 (1979). [61] Pafenfe Norleamericana No.4,057,685. [62] Paíenles Noríeamericanas Nos. 4,673,574; 4,761 ,283; 4,808,700.. [63] Palenfe Noríeamericana No.4,459,286. [64] Paleníe Noríeamericana No.4,965,338 [65] Paíeníe Noríeamericana No.4,663,160. [66] Paíenle Norleamericana No.4,761,283 [67] Palente Norteamericana No.4.356,170 [68] Balmer & Borrow (2004) Expert Rev Vaccines 3: 77-87.

[69] Walson (2000) Pediatr infect Dis J 19: 331-332. [70] Rubin (2000) Pediaír Clin Noríh Am 47: 269-285, v. [71] Jedrzejas (2001) Alicrobiol Mol Biol Rev 65: 187-207. [72] Zielen y col. (2000) infecí. Immun. 68: 1435-1440. [73] Kanra y col. (1999) The Turkish Journal of Paediaírics 42: 421-427. [74] Ravenscrofl y col. (2000) Dev Biol (Basel) 103: 35-47. [75] WO97/00697. [76] WO96/37222; Palenle Norteamericana No. 6,333,036. [77] WO2004/032958 [78] Gennaro (2000) Remington: The Science and Practice of Pharmacy 20lh ed. ISBN: 0683306472. [79] Almeida & Alpar (1996) J. Drug Targeting 3: 455-467. [80] Agarwal & Mishra (1999) Indian JExp Biol 37-6-16. [81] Vaccine Des?gn(1995) eds. Powell & Newman iSBN. 030644867X Plenum. [82] WO00/23105. [83] WO90/14837 [84] Patente Norteamericana No. 5,057,540. [85] WO96/33739. [86] EP-A-0109942. [87] WO96/11711 [88] WO00/07621. [89] Barr y col. (1998) Idvanced Drug Delivey Reviews 32: 247-271.

[90] Sjolanderet y col. (1998) Advanced Drug Delivery Reviews 32: 321-338 [91] Nilkura y col. (2002) Virology 293: 273-280 [92] Lenz y col. (2001) Jlmmunol 166: 5346-5355. [93] Pinto y col. (2003) J Infecí Dis 188: 327-338. [94] Gerber y col. (2001) Virol 754752-4760 [95] WO03/024480 [96] WO03/024481 [97] Gluckelal. (2002) Vaccine20: B10-B16. [98] EP-A-0689454. [99] Johnson y col. (1999) BioorgMed Chem Lett 9: 2273-2278. [100] Evans y col. (2003) Expert Rev vaccines 2: 219-229. [101] Meraldi y col. (2003) Vaccine 21: 2485-2491 [102] Pajak y col. (2003) Vaccine 21: 836-842. [103] Kandimalla y col. (2003) Nucleic Acids Research 31: 2393-2400. [104] WO02/26757. [105] WO99/62923. [106] Krieg (2003) Naíure Medicine 9: 831-835. [107] McCIuskie y col. (2002) FEMS Immunology and Medical Microbiology 32: 179-185. [108] WO98/40100. [109] Palenle Norteamericana No. 6,207,646. [110] Patente Norteamericana No. 6,239,116.

[111] Patente Norteamericana No. 6,429,199. [112] Kandimalla y col. (2003) Biochemical Society Transactions 31 (parí 3): 654-658. [113] Blackwell y col. (2003) J Immunol 170: 4061-4068. [114] Krieg (2002) Trends Immunol 23: 64-65. [115] WO01/95935. [116] Kandimalla y col. (2003) BBRC 306: 948-953. [117] Bhagaí y col. (2003) BBRC 300: 853-861. [118] WO03/035836. [1 19] WO95/1721 1. [120] WO98/42375. [121] Beignon y col. (2002) Infecí Immun 70: 3012-3019. [122] Pizza y col. (2001) Vaccine 19: 2534-2541. [123] Pizza y col. (2000) Inl JMed Microbiol 290: 455-461. [124] Scharíon-Kersíen y col. (2000) Infecí Immun 68: 5306-5313. [125] Ryan y col. (1999) Infecílmmun 67: 6270-6280. [126] Paríidos y col. (1999) Immunol Leíí 67: 209-216. [127] Peppoloni y col. (2003) Experí Rev Vaccines 2: 285-293. [128] Pine y col. (2002) J Conlrol Reléase 85: 263-270. [129] Domenighini y col. (1995) Mol Microbiol 15: 1165-1167. [130] WO99/40936. [131] WO99/44636.

[132] Singh y col. (2001) J Coní Reléase 70: 267-276. [133] WO99/27960. [134] Paíeníe Noríeamericana No. 6,090,406 [135] Paíenle Norleamericana No. 5,916,588 [136] EP-A-0626169. [137] WO99/52549. [138] WO01/21207 [139] WO01/21 152. [140] Andrianov y col. (1998) Biomalerials 19: 109-115. [141] Payne y col. (1998) Adv Drug Delivery Review 31: -196. [142] Stanley (2002) Clin Exp Dermatol 27: 571-577. [143] Jones (2003) Curr Opin Inveslig Drugs 4: 214-218. [144] WO04/60308 [145] WO04/64759. [146] WO99/11241. [147] WO94/00153. [148] WO98/57659. [149] Solicifudes de Pafenfe Europea 0835318, 0735898 y 1231. [150] WO03/009869. [151] WO2004/110480. [152] Olander y col. (2002) Vaccine 20: 336-41. [153] McVernon y col. (2003) Vaccine 21: 2573-9. [154] Chippaux y col. (2004) Vaccine 22: 3303-11.

Claims

REIVINDICACIONES

1. Un méíodo para inmunizar a un pacieníe humano coníra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, que comprende la elapa de adminislrar al pacienfe humano una composición que comprende por lo menos dos de: (a) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo A y (ii) un íoxoide de leíanos o un derivado del mismo; (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo C y (ii) un loxoide de tétanos o un derivado del mismo; (c) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo W135 y (ii) un toxoide de tétanos o un J derivado del mismo; y (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo Y e (ii) un toxoide de íéíanos o un derivado del mismo, en donde se ha pre-inmunizado al pacieníe con (a) un íoxoide de leíanos o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) de un sacárido capsular de un organismo dislinto de N. meningitidis y de (ii) un toxoide de télanos o un derivado del mismo.

2. Un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, que comprende la etapa de administrar al pacienle humano una composición que comprende por lo menos dos de: (a) un conjugado (i) de sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo A y de (ii) un loxoide de tétanos; (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo C y de (ii) un loxoide de leíanos; (c) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo W135 y de (ii) un toxoide de tétanos; y (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo Y y de (ii) un toxoide de tétanos, en donde se ha pre-inmunizado al paciente con (a) un toxoide de télanos y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinlo de N. meningitidis y de (ii) un toxoide de tétanos.

3. El uso de por lo menos dos de: (a) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo A y de (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo; (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo C y de (¡i) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo; (c) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo W135 y de (ii) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo; y (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo Y y de (ii) un toxoide de téíanos o un derivado del mismo, en la fabricación de un medicamenlo para inmunizar a un pacienle humano conlra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, en donde se ha pre-inmunizado al pacienle con (a) un toxoide de téíanos o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado (i) de un sacárido capsular de un organismo distinto de N. meningitidis y de (ii) un toxoide de íéíanos o un derivado del mismo.

4. El uso de por lo menos dos de: (a) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo A y de (ii) un íoxoide de tétanos; (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo C y de (ii) un toxoide de leíanos; (c) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo W135 y de (ii) un loxoide de tétanos; y (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular de N. meningitidis del serogrupo Y y de (ii) un toxoide de tétanos, en la fabricación de un medicamento para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, en donde se ha pre-inmunizado al paciente con (a) un toxoide de télanos y/o (b) un conjugado (i) de un sacárido capsular de un organismo distinlo de N. meningitidis y de (ii) un toxoide de tétanos.

5. El método de la reivindicación 1 ó 2, en donde le composición comprende (a) y (b), (b) y (d), o los cuatro de (a), (b), (c) y (d).

6. El uso de la reivindicación 3 ó 4, en donde el uso es de (a) y (b), (b) y (d), o de todos los cuatro de (a), (b), (c) y (d).

7. El método o uso de cualquier reivindicación anterior, en donde el pacienle ha sido pre-inmunizado con una vacuna que comprende un toxoide de tétanos.

8. El método o uso de cualquier reivindicación anterior, en donde el paciente ha sido pre-inmunizado con una vacuna que comprende un conjugado de Hib.

9. El método o uso de cualquier reivindicación anterior, en donde el paciente ha sido pre-inmunizado con una vacuna que comprende por lo menos un conjugado neumocócico

10. El método o uso de cualquier reivindicación anterior, en donde el paciente fue pre-inmunizados por lo menos 0.5, 1, 2, 4 ó 6 meses antes del método o uso.

11. El método o uso de la reivindicación 10, en donde se ha pre-inmunizaron al paciente por lo menos 8 años antes del método o uso.

12. El método o uso de cualquier reivindicación aníerior, en donde la pre-inmunización ocurrió en un periodo de 1 año desde el nacimienío del pacieníe.

13. El mélodo o uso de cualquier reivindicación aníerior, en donde los sacáridos en los conjugados meningocócicos (a) a (d) son más corlos que los sacáridos capsulares nalivos observados en los meningococos.

14. El mélodo o uso de cualquier reivindicación anlerior, en donde los conjugados meningocócicos comprenden un portador de toxoide de tétanos y un enlace de ácido adípico.

15. El método o uso de la reivindicación 14, que comprende no más de 50 µg de porlador de loxoide de létanos.

16. El método o uso de cualquier reivindicación anterior, en donde la composición o el medicamento adicionalmente comprende un sacárido capsular conjugado de Streptococcus pneumoniae.

17. El método o uso de cualquier reivindicación aníerior, en donde la composición o el medicamento adicionalmente comprende un sacárido capsular conjugado de H. influenzae íipo B.

18. El método o uso de cualquier reivindicación anterior, en donde la composición o el medicamenlo adicionalmente comprende un antígeno de proíeína del serogrupo B de Neisseria meningitidis.

19. El método o uso de cualquier reivindicación anterior, en donde la composición o medicamento incluye un adyuvanle de hidróxido. de aluminio y/o un adyuvante de fosfato de aluminio.

20. El método o uso de cualquier reivindicación anlerior, en donde la enfermedad causada por Neisseria meningitidis es meningitis meningocócica.

21. El método o uso de las reivindicaciones 1-6, en donde: se ha pre-inmunizado al paciente, por lo menos cinco años aníes del método o uso, con una vacuna que comprende un toxoide de télanos; los conjugados meningocócicos comprenden un portador de loxoide de tétanos y, opcionalmente, un enlace de ácido adípico; los conjugados meningocócicos están presentes a 2-15 µg/ml (medidos como sacárido meningocócico) por serogrupo, la relación de peso de sacárido:portador para por lo menos un conjugado es de aproximadamente 1:3; y el medicamento incluye 20-50 µg/ml de toxoide de tétanos.

22. Un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Streptococcus pneumoniae, que comprende la etapa de administrar al pacienle humano una composición que comprende por lo menos siete, diez, once, trece o caíorce conjugados de diferentes serotipos de sacárido capsular de neumococo, por lo menos uno de ellos cuyo está conjugado a un íoxoide de difleria o CRM197 o un derivado del mismo, en donde se ha pre-inmunizado al paciente con (a) un toxoide de difteria o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo y de (ii) un toxoide de difteria o CRM197 o un derivado del mismo.

23. Un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Streptococcus pneumoniae, que comprende la etapa de administrar al paciente humano una composición que comprende por lo menos siete, diez, once, írece o catorce conjugados de diferentes serotipos de sacárido capsular de neumococo, por lo menos uno de ellos eslá conjugado al toxoide de téíanos o un derivado del mismo, en donde se ha pre-inmunizado al paciente con (a) un toxoide de télanos o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinío del neumococo y de (ii) un loxoide de tétanos o un derivado del mismo.

24. Un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Streptococcus pneumoniae, que comprende la etapa de administrar al paciente humano una composición que comprende por lo menos siete, diez, once, írece o catorce conjugados de diferentes serolipos de sacárido capsular de neumococo, por lo menos uno de ellos se conjuga al loxoide de télanos o un derivado del mismo y por lo menos uno de ellos se conjuga al toxoide de difteria o CRM197 o un derivado del mismo, en donde se ha pre-inmunizado al paciente con (a) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinfo del neumococo y de (ii) un toxoide de téíanos o derivado del mismo y (c) un loxoide de difteria, o un derivado del mismo y/o (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo y de (ii) un toxoide de difteria o CRM197 o un derivado del mismo.

25. El uso de por lo menos siete, diez, once, trece o catorce conjugados de diferenles serolipos de sacárido capsular de neumococo, por lo menos uno de ellos eslá conjugado a un toxoide de difteria o CRM197 o un derivado dei mismo, en la fabricación de un medicamento para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por el neumococo, en donde se ha pre-inmunizado al pacienfe con (a) un foxoide de difleria o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo dislinto del neumococo y de (ii) un toxoide de difteria o CRM197 o un derivado del mismo.

26. El uso de por lo menos siete, diez, once, trece o caíorce conjugados de diferenles serolipos de sacárido capsular de neumococo, por lo menos uno de ellos está conjugado a un toxoide de tétanos o un derivado del mismo, en la fabricación de un medicamento para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por el neumococo, en donde se ha pre-inmunizado al paciente con (a) un toxoide de tétanos o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo y de (ii) un toxoide de télanos o un derivado del mismo.

27. El uso de por lo menos siete, diez, once, írece o catorce conjugados de diferentes serotipos de sacárido capsular de neumococo, por lo menos uno de ellos se conjuga al toxoide de tétanos o a un derivado del mismo y por lo menos uno de ellos se conjuga a un toxoide de difteria o CRM 197 o un derivado del mismo, en la fabricación de un medicamento para inmunizar a un paciente humano conlra una enfermedad causada por el neumococo, en donde el pacienfe se ha pre-inmunizado con (a) un toxoide de téíanos o un derivado del mismo y/o (b) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinío del neumococo y de (ii) un toxoide de leíanos o un derivado del mismo y (c) un loxoide de difteria o un derivado del mismo y/o (d) un conjugado de (i) un sacárido capsular de un organismo distinto del neumococo y de (¡i) un toxoide de difleria o un CRM197 o un derivado del mismo.

28. El método o uso de las reivindicaciones 22-27, en donde un conjugado de sacárido capsular meningocócico no está presente en ia composición o el medicamento.

29. El método o uso de las reivindicaciones 22-28, en donde se ha pre-inmunizado al paciente con una vacuna que comprende un toxoide de difteria.

30. El mélodo o uso de las reivindicaciones 22-29, en donde se ha pre-inmunizado al paciente con una vacuna que comprende un toxoide de tétanos.

31. El método o uso de las reivindicaciones 22-30, en donde se ha pre-inmunizado al paciente con una vacuna que comprende un conjugado de Hib.

32. El mélodo o uso de las reivindicaciones 22-31, en donde se pre-inmunizado al paciente con una vacuna que comprende por lo menos un conjugado de sacárido capsular meningocócico.

33. El método o uso de las reivindicaciones 22-32, en donde se ha pre-inmunizaron al paciente por lo menos 0.5, 1, 2, 4 ó 6 meses antes del método o uso.

34. El método o uso de la reivindicación 33, en donde se ha pre-inmunizaron al paciente por lo menos 8 años antes del método o uso.

35. El método o uso de las reivindicaciones 22-34, en donde la pre-inmunización ocurrió en un periodo de 1 año desde el nacimienlo del paciente.

36. El método o uso de las reivindicaciones 22-35, en donde por lo menos uno de los sacáridos en los conjugados neumocócicos es más corto que los sacáridos capsulares nativos observados en el neumococo.

37. El método o uso de las reivindicaciones 22-36, en donde por lo menos uno de los conjugados neumocócicos comprende un portador de toxoide de difteria y, opcionalmente, un enlace de ácido adípico.

38. El método o uso de las reivindicaciones 22-37, en donde por lo menos uno de los conjugados neumocócicos comprende un portador de CRM197 y, opcionalmente, un enlace de ácido adípico.

39. El método o uso de las reivindicaciones 22-38, en donde por lo menos uno de los conjugados neumocócicos comprende un portador y, opcionalmente, un enlace de toxoide de téíanos y opcionalmente un enlace de ácido adípico.

40. El método o uso de la reivindicación 37 ó 38, que comprende no más de 60 µg de toxoide de difteria o porlador de CRM197.

41. El mélodo o uso de la reivindicación 39, que comprende no más de 50 µg del poríador de loxoide de tétanos.

42. El método o uso de las reivindicaciones 22-41, en donde la composición o medicamento adicionalmente comprende un sacárido capsular conjugado de H. influenzae lipo B.

43. El método o uso de las reivindicaciones 22-42, en donde la composición o el medicamento adicionalmenle comprende un anfígeno de proíeína del serogrupo B de Neisseria meningitidis.

44. El méfodo o uso de las reivindicaciones 22-43, en donde la composición o el medicamenío incluye un adyuvanle de hidróxido de aluminio y/o un adyuvanle de fosfato de aluminio.

45. Un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, Bordetetta pertussis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae y Streptococcus pneumoniae, que comprende la etapa de administrar al paciente humano las siguientes vacunas con el siguiente esquema de adminislración: en donde la visila al médico practicante toda ocurre en los primeros 8 meses de vida, en donde hay por lo menos 2 semanas entre cada visita consecutiva. en donde DTP comprende DT, TT, y los antígenos de tosferina célula integral (Pw) o sin células (Pa), en donde Strep es una vacuna de conjugado de sacárido capsular neumocócico polivalente que comprende por lo menos 7, 10, 11, 13 ó 14 serotipos conjugados, en donde MenC comprende un sacárido capsular conjugado del serogrupo C de N. meningitidis, en donde por lo menos un sacárido conjugado en cada una de las vacunas de Strep y MenC se conjuga a DT o CRM197, o por lo menos un sacárido conjugado en cada una de las vacunas de Sfrep y MenC se conjuga a TT.

46. Un méíodo para inmunizar a un pacieníe humano conlra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, Bordetetta pertussis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae y Streptococcus pneumoniae, que comprende la elapa de adminisírar al pacienle humano las siguienfes vacunas con el siguiente esquema de administración: en donde la visila al médico practicante toda ocurre en los primeros 8 meses de vida, en donde hay por lo menos 2 semanas entre cada visita consecutiva. en donde DTP comprende DT, TT, y los antígenos de tosferina célula integral (Pw) o sin células (Pa), en donde Strep es una vacuna de conjugado de sacárido capsular neumocócico polivalente que comprende por lo menos 7, 10, 11, 13 ó 14 serotipos conjugados, en donde MenC comprende un sacárido capsular conjugado del serogrupo C de N. meningitidis, en donde por lo menos un sacárido conjugado en cada una de las vacunas de Strep y MenC se conjuga a DT o CRM197, o por lo menos un sacárido conjugado en cada una de las vacunas de Slrep y MenC se conjuga a TT.

47. Un método para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad causada por Neisseria meningitidis, Bordetetta pertussis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae y Streptococcus pneumoniae, que comprende la etapa de administrar al paciente humano las siguientes vacunas con el siguiente esquema de adminislración: en donde la visiía al médico praclicante toda ocurre en los primeros 8 meses de vida, en donde hay por lo menos 2 semanas entre cada visita consecutiva. en donde DTP comprende DT, TT, y los antígenos de tosferina célula integral (Pw) o sin células (Pa), en donde Strep es una vacuna de conjugado de sacárido capsular neumocócico polivalente que comprende por lo menos 7, 10, 11, 13 ó 14 serotipos conjugados, en donde MenC comprende un sacárido capsular conjugado del serogrupo C de N. meningitidis, en donde por lo menos un sacárido conjugado en cada una de las vacunas de Strep y MenC se conjuga a DT o CRM197, o por lo menos un sacárido conjugado en cada una de las vacunas de Strep y MenC se conjuga a TT.

48. El método de las reivindicaciones 45-47, en donde las visilas 1, 2 y 3 ocurren a los 2, 3, 4 meses de edad; 3, 4, 5 meses de edad; 2, 4, 6 meses de edad; o 6, 10, 14 semanas de edad.

49. El mélodo de las reivindicaciones 45-48, en donde la visiía 4 ocurre a los 5 meses de la edad.

50. El mélodo de las reivindicaciones 45-49, en donde DTP, MenC y Slrep se adminislran como inyecciones separadas en cualquier visita

51. El método de las reivindicaciones 45-49, en donde se administran DTP, MenC y Strep como una vacuna de combinación en cualquier visita.

52. El método de las reivindicaciones 45-51, en donde MenB, una vacuna de proteína de subunidad de N. meningitidis o una vacuna de ampolla de membrana externa de N. meningitidis (preferiblemente aislada de una cepa del serogrupo B), se adminisíra en la visila 1 y en la visila 3.

53. El método de la reivindicación 52, en donde MenB se da como una dosis de refuerzo en otra visita a los 11-15 meses de edad.

54. El método de las reivindicaciones 45-53, en donde el DTP se da como una dosis de refuerzo en otra visita a los 11-15 meses de edad.

55. El método de las reivindicaciones 45-54, en donde MenC se da como una dosis de refuerzo en otra visita a los 11-15 meses de edad.

56. El método de las reivindicaciones 45-55, en donde el Slrep se da como una dosis de refuerzo en olra visifa a los 11-15 meses de edad.

57. El méíodo de las reivindicaciones 45-56, en donde el DTP adicionalmenle comprende el anlígeno superficial de HepB (opcionalmente absorbido en fosfato de aluminio).

58. El método de las reivindicaciones 45-57, en donde el DTP adicionalmenle comprende el virus de polio inacíivado.

59. El método de las reivindicaciones 45-58, en donde MenC adicionalmente comprende un sacárido capsular conjugado del serogrupo A de N. meningitidis que se conjuga opcionalmente al mismo portador de proteína que MenC.

60. El método de las reivindicaciones 45-59, en donde MenC adicionalmente comprende un sacárido capsular conjugado del serogrupo Y de ?7. meningitidis que se conjuga opcionalmenfe al mismo poríador de profeína que MenC.

61. El méíodo de las reivindicaciones 45-60, en donde MenC adicionalmenle comprende un sacárido capsular conjugado del serogrupo W135 de N. meningitidis que se conjuga opcionalmenle al mismo portador de proteína que MenC. 62.

62. El método de las reivindicaciones 45-61, en donde MenC adicionalmente comprende un sacárido capsular de H. influenzae tipo B conjugado que se conjuga opcionalmente al mismo portador de proteína que MenC.

63. El método de las reivindicaciones 45-61, en donde el DTP adicionalmente comprende un sacárido capsular de H. influenzae tipo B conjugado que se conjuga opcionalmente al mismo portador de proteína que MenC.

64. El método de las reivindicaciones 45-63, en donde por lo menos un sacárido capsular se conjuga a TT en las vacunas de MenC y Strep.

65. El método de las reivindicaciones 45-64, en donde por lo menos un sacárido capsular se conjuga a DT en las vacunas de MenC y Strep.

66. El método de las reivindicaciones 45-65, en donde por lo menos un sacárido capsular se conjuga a CRM 197 en las vacunas de MenC y Slrep. 67. El uso de las vacunas de las reivindicaciones 45-66 en la fabricación de un medicamento para inmunizar a un paciente humano contra una enfermedad Neisseria meningitidis, Bordetetta pertussis, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae y Streptococcus pneumoniae, en donde se adminisíra al pacienle una de acuerdo al régimen de vacunación de las reivindicaciones 45-

67.

68. Un kil que comprende todas las vacunas requeridas para la administración de vacuna de la visita 1 de las reivindicaciones 45-67, e instrucciones para su uso.

69. Un kit que comprende todas las vacunas requeridas para la administración de la vacuna de la visita 2 de las reivindicaciones 45-67, e instrucciones para su uso.

70. Un kií que comprende íodas las vacunas requeridas para la adminisíración de la vacuna de la visila 3 de las reivindicaciones 45-67, e inslrucciones para su uso.