JP5433814B1 - 電子レセプトデータ変換システム及び電子レセプトデータ変換プログラム - Google Patents
電子レセプトデータ変換システム及び電子レセプトデータ変換プログラム Download PDFInfo
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Abstract
【解決手段】
入力された電子レセプトデータファイルに含まれる全てのレコードの項目数を統一させる項目数調整処理手段と、入力された電子レセプトデータが、請求ファイル単位・レセプト単位・診療識別単位・診療報酬明細単位で識別出来る処理番号または請求ファイル単位・レセプト単位・処方基本レコード単位・診療報酬明細単位で識別出来る処理番号を各レコードに付与する、処理番号付与手段と、を備える。
【選択図】図2
Description
図1は、この電子レセプトデータ変換システムの概略構成を示すブロック図である。サーバ1は、利用者(例えば、医療機関、保険者、都道府県、国等)に設置され、電子レセプトデータファイルを入力して変換を実行するコンピュータである。サーバ1は、データの入出力・記録・読出し・演算をはじめとするコンピュータ全体の動作を制御するCPU2、CPU2が直接アクセス可能な主記憶装置であって処理に必要なデータやプログラムを格納するメモリ3、本システムにおける処理を実行するためのプログラムやデータ等を格納するハードディスク等の記憶部4、データを入力するためのキーボードやマウスや光学ドライブなどの入力部5、データ入力画面や解析結果等を表示するCRTディスプレイや液晶ディスプレイなどの表示部6、解析結果や各種データを出力するプリンタなどの出力部7、ネットワークを介して他のコンピュータ等と通信するための通信インターフェイス8を備えている。
図2は、本システムの処理のフローの概要を示した図である。本システムでは、医療機関あるいは保険者単位かつ請求年月単位で電子レセプトデータの処理を実行して分析ファイルを生成し、それを繰り返すことにより、分析ファイルを蓄積するようになっている。従って、医療機関で作成される電子レセプトデータファイル40aを扱う場合には、請求年月単位で作成されているので、そのままサーバ1に入力して本システムによる処理を開始することができる。
次に、処理のフローの詳細な説明に先立ち、本システムで扱う電子レセプトデータについて説明する。本システムにおいて電子レセプトデータファイルとは、医科レセプト、DPCレセプト、歯科レセプト、調剤レセプトのそれぞれの請求ファイルと、レセ電コード情報ファイルを含むものとする。
電子レセプトデータのサーバ1への入力は、例えば、光ディスクに保存された電子レセプトデータファイルを光学ドライブ(入力部5)にセットして入力するか、ネットワーク通信により送信された電子レセプトデータファイルを、通信インターフェイス8を介して入力する。
電子レセプトデータファイルに記録される各レコードの各項目(フィールド)のデータ記録形式は、厚生労働大臣によって規定されている。具体的には、それぞれの項目について、文字モード(数字モード、英数モード、漢字モードのいずれか、以下「データ種別」という)、最大バイト長、項目形式(バイト長が固定か可変か)が規定されている(図17〜図50等参照)。
・データ種別が「1」(数字)の場合
記録されたデータが数字であるか
最大バイト長以内であるか
バイト長形式が「1」(固定)の場合には、バイト長が最大バイト長と一致するか
・データ種別が「2」(英数)の場合
記録されたデータが英数字であるか
最大バイト長以内であるか
バイト長形式が「1」(固定)の場合は、バイト長が最大バイト長と一致するか
・データ種別が「3」(漢字)の場合
最大バイト長以内であるか
バイト長形式が「1」の場合は、バイト長が最大バイト長と一致するか
すべての項目についてのフォーマットチェックを実行すると、項目属性マスタの定義に違反するレコード項目を一覧出来るエラーファイル43bを出力すると共に、ユーザーにエラーの訂正を促す入力メニューを表示させる。エラーファイル43bに基づいてエラーの訂正が入力されたファイルは、フォーマットチェック済みファイル43aとして、フォーマットチェック済み電子レセプトデータファイル記憶部43(図1参照)に保存される。
初期処理(F3)とは、フォーマットチェック済電子ファイル43aに対して、項目数調整と処理番号付与と補正レコード処理の各処理を実行することである。なお、これらの処理の順番は問わない。また、補正レコード処理は、入力された電子レセプトデータファイルがレセ電コード情報ファイルである場合に行うものであり、入力された電子レセプトデータファイルが医科レセプト、DPCレセプト、歯科レセプト及び調剤レセプトの請求ファイルである場合には行わない。以下、項目数調整と処理番号付与と補正レコード処理のそれぞれについて説明する。
項目数調整とは、電子レセプトデータファイルに記録されている各レコードに含まれる項目の数をカウントし、全てのレコード中に含まれる項目数の最大数を判断し、それ以上の数を項目数の最大値として設定し、電子レセプトデータファイルに含まれるすべてのレコードの項目数が設定された最大値となるよう、各レコードに対して取り込みデータの仕様に合わせた区切り文字を付加する処理である。なお、区切り文字として、カンマ、タブ、セミコロン、コロン、パイプライン、改行、CR、RFを使用することが出来る。
図12は、処理番号付与のイメージを示した図であり、主として、医科・DPC及び歯科レセプトの請求ファイルを想定して記載したものである。図12では、請求ファイルに含まれる各レコードを、レコード毎に改行して表示することにより、縦の列で表現している。処理番号付与は、後続する分析ファイル出力等の処理において、入力された医療機関あるいは保険者単位かつ請求年月単位のファイルに含まれる各レコードから、請求ファイル単位、レセプト単位、診療識別単位、あるいは診療報酬明細単位で、データを取得したり加工したりする場合に、当該データが、どのファイル、どのレセプト、どの診療識別、どの診療報酬明細に属するかを判別可能なように、1ファイル単位、1レセプト単位、1診療識別単位、1診療報酬明細単位で、データの連携を示す処理番号を付与する処理である。
SI,,1,111000570,,355,1,,………1,
上記の場合の点数は、初診及び初診(時間外)加算を一単位として、二行目(最終行)に記録される。従って、診療報酬明細の記録は、点数、回数が記録されている範囲が1単位である。
次に、処理番号付与の手順について説明する。処理番号付与の手順は、以下のとおりである。
1.入力された電子レセプトデータファイルの全レコードの通し番号を付与する。
2.識別コードIR単位の通し番号を付与する。
3.識別コードRE単位の通し番号を付与する。
4.診療識別単位の通し番号を付与する。
5.診療識別単位における診療報酬明細単位の通し番号を付与する。
002,001,001,000,000,RE,・・・・
003,001,001,000,000,HO,・・・・
004,001,001,001,001,SI,1,50,・・・・・
005,001,001,001,001,SI,,1,,・・・・・
006,001,001,001,001,SI,,1,,・・・・・,100,1
007,001,001,001,002,IY,,1,・・・・・,500,1
008,001,001,001,003,TO,,1,・・・・・・,400,1
009,001,001,002,001,SI,1,54,・・・・・
010,001,001,002,001,SI,1,,・・・・・・,216,1
・・・・・・・
019,001,002,000,000,RE,・・・・
・・・・・・・・・
nnn,001,000,000,000,GO,・・・・
上記のような連携用レコードを追加した後、1ファイル単位の通し番号、識別コードIR単位の通し番号、識別コードRE単位の通し番号、診療識別単位の通し番号、診療報酬明細単位の通し番号を付与して、連携用レコードを削除する。
補正レコード処理とは、入力された電子レセプトデータファイル内に補正レコードがある場合に、補正レコードに従って補正されたデータに電子レセプトデータファイルを更新し、補正前データを別途保存する処理である。
分析ファイル出力処理は、初期処理済ファイル44aに含まれる医科レセプト、DPCレセプト、歯科レセプト、調剤レセプトの各請求ファイル(これらの各請求ファイルは、レセ電コード情報ファイルに含まれるこれらの請求ファイルも含むものとする)に含まれる各レコードから必要なデータを取得し、必要に応じてデータ処理用マスタ記憶部48のマスタを参照しながら処理・加工を行い、必要な場合に桁・年号等のデータ形式調整を実行しながら、レセプトプロフィールファイル45a、病名ファイル45b、請求明細ファイル45c、行為明細ファイル45d、診療録ファイル45e、包括診療行為ファイル45f、包括請求明細ファイル45g、の各分析ファイル毎に、レコードを生成して出力していく処理である(図1参照)。
レセプトプロフィールファイル45aは、電子レセプトデータファイルに含まれる各レセプトの概略(主要となる内容)を内容とする、患者の個人属性に係る項目で構成されたレコードを蓄積するファイルである。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル及び歯科レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7参照)の医療機関情報レコード(IR)に含まれる「都道府県コード」と「医療機関コード」のデータを取得し、これらを組み合わせて、「施設コード」のデータとしてセットする(図17〜図18参照。)。また、調剤レセプトの請求ファイル(図9参照)からは、薬局情報レコード(YK)に含まれる都道府県コードと薬局コードのデータを取得し(図19参照)、これらを組み合わせて、「施設コード」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル及び歯科レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7参照)のレセプト共通レコード(RE)に含まれる「カルテ番号等」の項目のデータを取得し(図21、図26、図30参照)、「データ識別番号」のデータとしてセットする。また、調剤レセプトの請求ファイルの場合には、レセプト共通レコード(RE)に含まれる「調剤録番号等」の項目のデータを取得し(図33参照)、「データ識別願号」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)のレセプト共通レコード(RE)に含まれる「氏名」の項目のデータを取得し(図20、図25、図29、図32参照)、そのまま「氏名」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)のレセプト共通レコード(RE)に含まれる「男女区分」の項目のデータを取得し(図20、図25、図29、図32参照)、そのまま「性別」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)のレセプト共通レコード(RE)に含まれる「生年月日」の項目のデータを取得し(図20、図25、図29、図32参照)、日付形式が和暦形式であれば、半角で西暦4桁として全体を8桁とするyyyymmdd形式に変換し、「生年月日」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)のレセプト共通レコード(RE)に含まれる「生年月日」及び「診療年月」または「調剤年月」の項目のデータを取得して(図20、図25、図29、図32参照)年齢を計算し、この「年齢」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル及び歯科レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7参照)の医療機関情報レコード(IR)に含まれる「請求年月」、または、調剤レセプトの請求ファイル(図9参照)の薬局情報レコード(YK)に含まれる「請求年月」のデータを取得し(図17、図18、図19参照)、日付形式が和暦形式であれば、半角で西暦4桁として全体を6桁とするyyyymm形式に変換し、「請求年月」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)のレセプト共通レコード(RE)に含まれる「診療年月」または「調剤年月」の項目のデータを取得し(図20、図25、図29、図32参照)、日付形式が和暦形式であれば、半角で西暦4桁として全体を6桁とするyyyymm形式に変換し、「診療年月」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル及び歯科レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7参照)の医療機関情報レコード(IR)に含まれる「審査支払機関」のデータを取得し(図17、図18参照)、または、調剤レセプトの請求ファイル(図9参照)の薬局情報レコード(YK)に含まれる「審査支払機関」のデータを取得し(図19参照)、取得したデータをそのまま、「審査支払機関」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)のレセプト共通レコード(RE)に含まれる「レセプト種別」の項目のデータを取得し(図20、図25、図29、図32参照)、そのまま「レセプト種別コード」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)のレセプト共通レコード(RE)に含まれる「レセプト種別」は、厚生労働大臣が定めるレセプト種別コードを記録することになっている(図20、図25、図29、図32参照)。このレセプト種別コードは、4桁の数字であり、入院か入院外かの区別もコードにより振り分けられている(奇数であれば入院であり、偶数であれば入院外である)。従って、取得した「レセプト種別」の項目のデータが奇数であるか偶数であるかを判断し、例えば、入院であれば「1」、入院外であれば「2」のように、一桁の数字で、「入外区分」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイルのレセプト共通レコード(RE)に含まれる「診療科1」の項目の「診療科名」コード(図23参照)、DPCレセプトの請求ファイルのレセプト共通レコード(RE)に含まれる「診療科」の項目の「診療科名」コードのデータを取得し(図28参照)、「レセプト科区分」のデータとしてセットする。歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイルの場合は、データを取得する該当項目がないので、「レセプト科区分」のデータとして有効桁数(2桁)の「00」をデータとしてセットする。
13番目の項目「レセプト科区分」のために、医科レセプトの請求ファイルのレセプト共通レコード(RE)及びDPCレセプトの請求ファイルのレセプト共通レコード(RE)から取得した「診療科名」コードを、変換データテーブルを利用して、厚生労働省診療科コードに変換し、「診療科区分」のデータとしてセットする。歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイルの場合は、データを取得する該当項目がないので、「診療科区分」のデータとして有効桁数(3桁)の「000」をデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル及びDPCレセプトの請求ファイルのレセプト共通レコード(RE)に含まれる「入院年月日」の項目のデータ、DPCレセプトの請求ファイルの診断群分類レコード(BU)に含まれる「今回入院年月日」の項目のデータ(図50参照)、及び歯科レセプトの請求ファイルのレセプト共通レコード(RE)に含まれる「診療開始日」の項目のデータ(図30参照)を取得し、日付形式が和暦形式であれば、半角で西暦4桁として全体を6桁とするyyyymm形式に変換し、「入院年月日」のデータとしてセットする。
医科レセプト及びDPCレセプトの請求ファイルには、退院年月日に直接該当する項目がないので、複数段階の処理が必要となる。まず、医科レセプト及びDPCレセプトの請求ファイルのレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「レセプト種別」のレセプト種別コードが偶数であれば外来レセプト、奇数ならば入院レセプトと判断し、外来レセプトと判断した場合には、この「退院年月日」のデータとして「00000000」をセットする。入院レセプトと判断した場合には、医科レセプト及びDPCレセプトの請求ファイルのコメントレコード(CO)(図73、図74参照)の「コメントコード」の項目の値が「840000013」である場合に、文字データの項目(「退院 年 月 日」と記録される)から、年月日の文字データを取得し、半角で西暦4桁として全体を8桁とするyyyymmdd形式に変換し、「退院年月日」のデータとしてセットする。合致したレコードが複数存在する場合は、最遅日のデータを取得する。また、合致するレコードが存在しない場合には、「退院年月日」のデータとして「00000000」をセットする。さらに、複数あるコメントレコード(CO)の最終レコードのコメントコードの項目の値が「8400000014」である場合、文字データの項目は「再入院 年 月 日」と記録されるが、この場合も、「退院年月日」のデータとして「00000000」をセットする。一方、DPCレセプトの請求ファイルの診断群分類レコード(BU)の「今回入院年月日」の項目のデータも取得し、半角で西暦4桁として全体を8桁とするyyyymmdd形式に変換し、「退院年月日」のデータとしてセットする。歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイルの場合は、データを取得する該当項目がないので、「退院年月日」のデータとして有効桁数(8桁)の「00000000」をデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)の保険者レコード(HO)に含まれる「被保険者証(手帳)等の記号」の項目のデータを取得し(図35、図37、図40、図42参照)、取得したデータをそのまま、「記号」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)の保険者レコード(HO)に含まれる「被保険者証(手帳)等の番号」の項目のデータを取得し(図35、図37、図40、図42参照)、取得したデータをそのまま、「番号」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)の保険者レコード(HO)に含まれる「保険者番号」の項目のデータを取得し(図35、図37、図40、図42参照)、取得したデータをそのまま、「保険者番号」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)の保険者レコード(HO)に含まれる「診療実日数」または「処方せん受付回数」の項目のデータを取得し(図35、図37、図40、図42参照)、取得したデータをそのまま「診療実日数(主保険)」のデータとしてセットする。また、医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイルの公費レコード(KO)に含まれる「診療実日数」または「処方せん受付回数」の項目のデータを取得し(図44、図46、図48、図49参照)、取得したデータをそのまま「診療実日数(公費)」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)の保険者レコード(HO)に含まれる「合計点数」の項目のデータを取得し(図35、図37、図40、図42参照)、取得したデータをそのまま「合計点数(主保険)」のデータとしてセットする。また、医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイルの公費レコード(KO)に含まれる「合計点数」の項目のデータを取得し(図44、図46、図48、図49参照)、取得したデータをそのまま「合計点数(公費)」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)の公費レコード(KO)に含まれる公費負担医療の「負担者番号」の項目のデータを取得し(図44、図46、図48、図49参照)、取得したデータを「負担者番号」のデータとしてセットする。なお、公費負担医療を併用する場合には、公費レコード(KO)が複数存在し、「負担者番号」の項目が複数存在する場合があるので、「負担者番号1」、「負担者番号2」、のように連番を付加してデータをセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイルの公費レコード(KO)に含まれる「診療実日数」または「処方せん受付回数」の項目のデータを取得し(図44、図46、図48、図49参照)、取得したデータを「負担者診療実日数」のデータとしてセットする。なお、公費負担医療を併用する場合には、公費レコード(KO)が複数存在し、「診療実日数」の項目が複数存在する場合があるので、「負担者診療実日数1」、「負担者診療実日数2」、のように連番を付加してデータをセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル、歯科レセプトの請求ファイル及び調剤レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7、図9参照)の公費レコード(KO)に含まれる「合計点数」の項目のデータを取得し(図44、図46、図48、図49参照)、取得したデータを「負担者合計点数」のデータとしてセットする。なお、公費負担医療を併用する場合には、公費レコード(KO)が複数存在し、「合計点数」の項目が複数存在する場合があるので、「合計点数1」、「合計点数2」、のように連番を付加してデータをセットする。
医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル及び歯科レセプトの請求ファイル(図3、図5、図7参照)の保険者レコード(HO)に含まれる食事療養・生活療養の「合計金額」の項目のデータを取得し(図45、図47、図48参照)、取得したデータをそのまま「食事療養費」のデータとしてセットする。調剤レセプトの請求ファイルの場合は、データを取得する該当項目がないので、「食事療養費」のデータとして有効桁数(8桁)の「00000000」をデータとしてセットする。
この「レセプト区分」の項目は、レセプトプロフィールファイル45aの各項目のためにデータ取得する請求ファイルが、DPCレセプトであれば0(ゼロ)、総括レセプトであれば1、総括対象DPCレセプトであれば2、総括対象医科入院レセプトであれば3、医科レセプトであれば9、調剤レセプトであれば10、歯科レセプトであれば11をセットする。0〜3の設定は、DPCレセプトの請求ファイルのレセプト共通レコード中の項目レセプト総括区分コードの値をそのままセットする。
調剤レセプトの請求ファイル(図9参照)のレセプト共通レコード(RE)に含まれる医療機関名称・所在地の「医療機関」の項目のデータを取得し(図33参照)、取得したデータをそのまま「診療医療機関コード」のデータとしてセットする。医科レせプト、DPCレセプト及び調剤レセプトの請求ファイルの場合は、データを取得する該当項目がないので、「診療医療機関コード」のデータとして有効桁数(9桁)の「0」をデータとしてセットする。
病名ファイル45bは、電子レセプトデータファイルに含まれる各レセプトの傷病に関するデータを内容とする項目で構成されたレコードを蓄積するファイルである。
レセプトには複数の病名が記載される可能性が大きい。電子レセプトデータファイルにおいて、1つのレセプトにおける複数の病名の記録方法は、病名ごとに、傷病名レコード(SY)、傷病レコード(SB)または傷病名部位レコード(HS)を記録することになっている。病名ファイル45bのレコードは、レセプトに記録されている傷病のレコード毎に生成されるようにした。そこで、レセプトに複数の病名のレコードが含まれていることを想定して、レセプト毎に、傷病のレコードが出現する順で、順序番号を001、002、のように採番して、順序番号の項目のデータにセットして、傷病のレコード毎に、病名ファイル45bのレコードを生成していく。
医科レセプトの請求ファイル(図3参照)の傷病名レコード(SY)に含まれる「傷病名コード」の項目(図53参照)、DPCレセプトの請求ファイル(図5参照)の傷病レコード(SB)及び傷病名レコード(SY)に含まれる「傷病名コード」の項目(図54、図55参照)、歯科レセプトの請求ファイル(図7参照)の傷病名部位レコード(HS)に含まれる「傷病名コード」の項目(図56参照)、のデータを取得し、取得したデータを「傷病名コード」のデータとしてセットする。なお、電子レセプトデータファイルに記録される傷病名コードは、厚生労働大臣が定める7桁のコードであり、未コード化傷病名については、「0000999」を記録し、傷病名称の項目に当該傷病名を文字データにより記録することになっている。
医科レセプトの請求ファイル(図3参照)の傷病名レコード(SY)に含まれる「傷病名称」の項目(図53参照)、DPCレセプトの請求ファイル(図5参照)の傷病レコード(SB)及び傷病名レコード(SY)に含まれる「傷病名称」の項目(図54、図55参照)、歯科レセプトの請求ファイル(図7参照)の傷病名部位レコード(HS)の「傷病名称」の項目(図56参照)、に傷病名称の文字データがあれば取得し、取得したデータを「傷病名称」のデータとしてセットする。上にも述べたとおり、未コード化傷病名については、「0000999」を「傷病名コード」の項目に記録し、傷病名称の項目に当該傷病名を文字データにより記録することになっている。一方、医科レセプトの請求ファイル(図3参照)の傷病名レコード(SY)に含まれる「傷病名称」の項目(図53参照)、DPCレセプトの請求ファイル(図5参照)の傷病レコード(SB)及び傷病名レコード(SY)に含まれる「傷病名称」の項目(図54、図55参照)、歯科レセプトの請求ファイル(図7参照)の傷病名部位レコード(HS)の「傷病名称」の項目(図56参照)、に傷病名称の文字データがない場合、上に述べた3番目の項目「傷病名コード」のために取得した傷病名コードから、データ処理用マスタ群48iに含まれる傷病名マスタ(傷病名コードに対応する傷病名称を記録)を参照することにより傷病名称を取得して、取得したデータを「傷病名称」のデータとしてセットする。
修飾語コードとは、傷病名コードで規定している傷病名に接頭語又は接尾語を必要とする場合に、レセプトに記録されるコードである。医科レセプトの請求ファイル(図3参照)の傷病名レコード(SY)に含まれる「修飾語コード」の項目(図53参照)、DPCレセプトの請求ファイル(図5参照)の傷病レコード(SB)及び傷病名レコード(SY)に含まれる「修飾語コード」の項目(図54、図55参照)、歯科レセプトの請求ファイル(図7参照)の傷病名部位レコード(HS)の「修飾語コード」の項目(図56参照)、にデータがあれば取得し、取得したデータを「修飾語コード」のデータとしてセットする。
5番目の項目で「修飾語コード」のデータを取得した場合、データ処理用マスタ群48iに含まれる修飾語マスタ(修飾語コードに対応する修飾語を記録)から該当する修飾語を取得し、4番目の項目で傷病名コードから取得した傷病名称と組み合わせて、「傷病名称+修飾語名称」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル(図3参照)の傷病名レコード(SY)に含まれる「補足コメント」の項目(図53参照)、DPCレセプトの請求ファイル(図5参照)の傷病レコード(SB)及び傷病名レコード(SY)に含まれる「補足コメント」の項目(図54、図55参照)、歯科レセプトの請求ファイル(図7参照)の傷病名部位レコード(HS)の「補足コメント」の項目(図57参照)、にデータがあれば取得し、取得したデータを「補足コメント」のデータとしてセットする。
ICD10コードとは、世界保健機関(WHO)が定める国際疾病分類第10版による傷病の分類コードである。医科レセプトの請求ファイル(図3参照)の傷病名レコード(SY)(図53参照)、DPCレセプトの請求ファイル(図5参照)の傷病名レコード(SY)(図55参照)及び歯科レセプトの請求ファイル(図7参照)の傷病名部位レコード(HS)(図56参照)には、直接「ICD10コード」に該当する項目がないので、それぞれの「傷病名コード」の項目から取得した傷病名コードから、データ処理用マスタ群48iに含まれる傷病名コード対応ICD10コードマスタを参照して、該当するICD10コードを取得して、「ICD10コード」のデータとしてセットする。また、DPCレセプトの請求ファイルの傷病レコード(SB)には「ICD10コード」の項目が含まれているので、その項目から取得したデータを、「ICD10コード」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル(図3参照)の傷病名レコード(SY)(図53参照)、DPCレセプトの請求ファイル(図5参照)の傷病名レコード(SY)(図55参照)及び歯科レセプトの請求ファイル(図7参照)の傷病名部位レコード(HS)(図56参照)に含まれる、「診療開始日」の項目からデータを取得し、日付形式が和暦形式であれば、半角で西暦4桁として全体を8桁とするyyyymmdd形式に変換し、「診療開始日」のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル(図3参照)の傷病名レコード(SY)(図53参照)、DPCレセプトの請求ファイル(図5参照)の傷病名レコード(SY)(図55参照)及び歯科レセプトの請求ファイル(図7参照)の傷病名部位レコード(HS)(図56参照)に含まれる、「転帰区分」の項目からデータ(転帰区分コード)を取得し、「転帰区分」のデータとしてセットする。なお、転帰区分コードは、1:治ゆ、死亡、中止以外、2:治ゆ、3:死亡、4:中止(転医)、と厚生労働大臣により定められている。
医科レセプトの請求ファイル(図3参照)の傷病名レコード(SY)(図53参照)、DPCレセプトの請求ファイル(図5参照)の傷病名レコード(SY)(図55参照)及び歯科レセプトの請求ファイル(図7参照)の傷病名部位レコード(HS)(図57参照)に含まれる、「主傷病」の項目からデータ(主傷病コード)があれば取得し、「主病名」のデータとしてセットする。なお、主傷病コードは、主傷病である場合に01を記録し、主傷病でない場合には何も記録しない。
DPCレセプトの請求ファイル(図5参照)の傷病レコード(SB)(図54参照)に含まれる「死因」の項目からデータがあれば取得し、「死因」のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイル(図5参照)の傷病レコード(SB)(図54参照)に含まれる「傷病名区分」の項目からデータ(傷病名区分コード)があれば取得し、「傷病名区分」のデータとしてセットする。なお、傷病名区分コードは以下のように定められている
01:傷病名(医療資源をもっとも投入した傷病名)
02:副傷病名
11:主傷病名
21:入院の契機となった傷病名
31:医療資源を2番目に投入した傷病名
41:入院時併存傷病名(1)
42:入院時併存傷病名(2)
43:入院時併存傷病名(3)
44:入院時併存傷病名(4)
51:入院後発症傷病名(1)
52:入院後発症傷病名(2)
53:入院後発症傷病名(3)
54:入院後発症傷病名(4)
なお、調剤レセプトの請求ファイルには、病名ファイル45bのレコードの項目のために取得するデータはないので、調剤レセプトの請求ファイルの処理については、この病名ファイルのレコードの生成の処理はスキップされる。
請求明細ファイル45cは、電子レセプトデータファイルに含まれる各レセプトの請求の明細に関するデータを内容とする項目で構成されたレコードを蓄積するファイルであり、そのレコードは1請求明細毎に生成される。ここで、1請求明細とは、医科レセプトの請求ファイル、DPCレセプトの請求ファイル及び歯科レセプトの請求ファイルにおける摘要情報、出来高情報及び診療行為情報に含まれる、各行為についての請求を、原則として診療識別単位かつ実施日単位で1レコードとするものであり、調剤レセプトの請求ファイルでは、調剤情報レコード(CZ)単位かつ実施日単位で1レコードとするものである。
最初に、医科レセプト・DPCレセプト及び歯科レセプトの請求ファイルについて、1請求明細のレコードの生成を説明する。まず、これらレセプトの請求ファイルの各レセプトから、診療識別単位で摘要情報、出来高情報又は診療行為情報のデータを読み込む。この処理は、初期処理の処理番号付与(F3、図2参照)により、1ファイル単位、1レセプト単位、1診療識別単位、1診療報酬明細単位で、通し番号が付与されているので、この処理番号を利用して、診療識別単位でデータを読み込む。次に、実施日単位でデータを分割する。
請求明細ファイル45cのレコードは、請求明細単位で生成される。従って、医科レセプトまたはDPCレセプトの請求ファイル(図3、図5参照)の当該請求明細に関連する診療行為レコード(SI)、医薬品レコード(IY)、特定器材レコード(TO)またはコメントレコード(CO)に含まれる「診療識別」の項目に記録されている診療識別コード(図60、図62、図64、図66、図68、図71、図73、図74参照)、歯科レセプトの請求ファイル(図7参照)の当該請求明細に関連する歯科診療行為レコード(SS)、医科診療行為レコード(SI)、医薬品レコード(IY)、特定器材レコード(TO)またはコメントレコード(CO)に含まれる「診療識別」に記録されている診療識別コード(図75、図83、図85、図87、図89参照)を取得し、「データ区分」のデータとしてセットする。
上でも説明したように、請求明細ファイル45cのレコードは、2番目に項目「データ区分」単位で摘要情報、出来高情報、診療行為情報または処方情報のデータを読み込み、それを分割して1請求明細単位でレコードを生成している。この「順序番号」は、読み込んだデータ区分単位で、請求明細レコードの出現順に0001から採番する。新たにデータ区分単位で読み込むごとに、また請求明細レコードの出現順に0001から採番し直す。項目「順序番号」には1請求明細毎にこの採番された4桁の数字のデータをセットする。
医科レセプトの請求ファイル及びDPCレセプトの請求ファイルの場合は、1請求明細に含まれる診療行為レコード(SI)・医薬品レコード(IY)または特定器材レコード(TO)のうち一番目に出現する行為または前記した行為がない場合の一番目のコメントレコード(CO)に含まれる診療行為コード・医薬品コード・特定器材コード又はコメントコードの項目に記録されている厚生労働大臣によって定められているコード(以下、「厚労省コード」という)を「レセプト電算コード」の項目のデータとしてセットする。
上記した4番目の項目にセットされたレセプト電算コードから、データ処理用マスタ群48iに記憶されている厚生労働省から提供された医科診療行為マスタ・医薬品マスタ・特定器材マスタ・コメントマスタ・歯科診療行為マスタ・調剤行為マスタを検索して、該当する行為名称(漢字モード)を取得して、「行為名称」の項目のデータとしてセットする。
上記した2番目の項目「データ区分」及び3番目の項目「順序番号」でグループ化した一連の行為(単独の行為もあり得る)の合計点数を、グループ化した行為のレコードの「点数」の項目から取得して、「行為点数」のデータとしてセットする。
上記した2番目の項目「データ区分」及び3番目の項目「順序番号」でグループ化した一連の行為(単独の行為もあり得る)のうち、医薬品レコード(IY)に記録されている点数のみの合計点数を、グループ化した行為の医薬品レコード(IY)の「点数」の項目から取得して、「行為薬剤料」のデータとしてセットする。
上記した2番目の項目「データ区分」及び3番目の項目「順序番号」でグループ化した一連の行為(単独の行為もあり得る)のうち、特定器材レコード(TO)に記録されている点数のみの合計点数を、グループ化した行為の特定器材レコード(TO)の「点数」の項目から取得して、「行為材料料」のデータとしてセットする。
上記した4番目の項目にセットされたレセプト電算コードから、データ処理用マスタ群48iに記憶されている厚生労働省から提供された医科診療行為マスタ・医薬品マスタを検索する。レセプト電算コードに該当する行為が診療行為レコード(SI)の場合、医科診療行為マスタにおいて、新又は現点数・点数識別が1(金額)であれば、「円・点区分」のデータとして1をセットし、上記以外であれば、0をセットする。また、レセプト電算コードに該当する行為が医薬品レコード(IY)の場合、医薬品マスタにおいて、新又は現点数・点数識別が1(金額)であれば、「円・点区分」のデータとして1をセットし、上記以外であれば、0をセットする。一方、レセプト電算コードに該当する行為が特定器材レコード(TO)の場合は、すべて「円・点区分」の項目のデータとして1をセットし、該当する行為がコメントレコード(CO)の場合は、すべて「円・点区分」の項目のデータとして0をセットする。
上記した4番目の項目にセットされたレセプト電算コードに該当する行為のレコードに含まれる項目「回数」のデータを読み出し、「行為回数」の項目のデータとしてセットする。
上記した4番目の項目にセットされたレセプト電算コードに該当する行為のレコードに含まれる項目「算定日情報」のデータを読み出し、行為が実施された日にちを取得する。そして、当該請求明細が属するレセプトのレセプト共通レコード(RE)の項目「診療年月」から診療年月を取得して西暦変換した上、取得した日にちと組み合わせて実施年月日を生成して、「実施年月日」のデータとしてセットする。
この項目は、診療識別コードが14、21、22、23の場合でかつ点数が0点の場合には、院外処方と判定し、院外処方フラグの項目に「1」をセットする。
行為明細ファイル45dは、電子レセプトデータファイルに含まれる各レセプトの請求明細に関して実施した行為の明細を内容とする項目で構成されたレコードを蓄積するファイルであり、そのレコードは1行為明細毎に生成される。ここで、請求明細ファイル45cにおける1請求明細が、医科レセプトの請求ファイル・DPCレセプトの請求ファイル及び歯科レセプトの請求ファイルにおける摘要情報、出来高情報及び診療行為情報に含まれる、各行為についての請求を、原則として診療識別単位かつ実施日単位で1レコードとするものであり、調剤レセプトの請求ファイルについては、調剤情報レコード(CZ)単位かつ実施日単位での行為を1レコードとするものであるのに対し、1行為明細とは、1請求明細に複数の行為が含まれている場合は、行為ごとに明細を分割したものであり、実施日単位かつ行為単位の明細となる。
当該行為明細が属する請求明細(すなわち、分割元である1請求明細)のデータ区分(請求明細ファイル45cのレコードに含まれる、項目「データ区分」(図58参照)に記録されているデータ)を、この「データ区分」のデータとしてセットする。
当該行為明細が属する請求明細(すなわち、分割元である1請求明細)の順序番号、すなわち、請求明細ファイル45cのレコードに含まれる項目「順序番号」(図58参照)に記録されているデータを、この「順序番号」の項目のデータとしてセットする。
行為明細ファイル45dのレコードは、1請求明細単位(すなわち、2番目の項目「データ区分」かつ3番目の項目「順序番号」の付与単位)で、摘要情報、出来高情報、診療行為情報または処方情報のデータを読み込み、それを分割して1行為明細単位のレコードを生成している。この「行為明細番号」は、読み込んだデータ区分かつ順序番号単位の請求明細から行為明細を1レコードずつ分割していく過程で、行為明細レコードの出現順に0001から採番する。新たにデータ区分かつ順序番号単位で読み込むごとに、また行為明細レコードの出現順に0001から採番し直す。この「行為明細番号」の項目には、上記した1行為明細毎に採番された4桁の数字のデータをセットする。
医科レセプトの請求ファイル及びDPCレセプトの請求ファイルの場合は、当該行為明細に含まれる診療行為レコード(SI)・医薬品レコード(IY)・特定器材レコード(TO)またはコメントレコード(CO)に含まれる診療行為コード・医薬品コード・特定器材コード又はコメントコードの項目に記録されている厚労省コードを「レセプト電算コード」の項目のデータとしてセットする。
上記した6番目の項目にセットされたレセプト電算コードから、データ処理用マスタ群48iに記憶されている厚生労働省から提供された医科診療行為マスタ・医薬品マスタ・特定器材マスタ・コメントマスタ・歯科診療行為マスタ・調剤行為マスタを検索して、該当する行為名称(漢字モード)を取得して、「行為明細名称」の項目のデータとしてセットする。
医科レセプトの請求ファイル・DPCレセプトの請求ファイルおよび歯科レセプトの請求ファイルの場合は、当該行為明細に含まれる診療行為レコード(SI)・歯科診療行為レコード(SS)・医科診療行為レコード(SI)・医薬品レコード(IY)または特定器材レコード(TO)に含まれる「数量データ」または「使用量」の項目に記録されているデータを読み出し、この「使用量」の項目のデータとしてセットする。
上記した6番目の項目にセットされたレセプト電算コードから、データ処理用マスタ群48iに記憶されている厚生労働省から提供された医科診療行為マスタ・医薬品マスタ・特定器材マスタ・コメントマスタ・歯科診療行為マスタ・調剤行為マスタを検索する。レセプト電算コードに該当する行為が診療行為レコード(SI)の場合、医科診療行為マスタにおいて、該当するデータ規格コードをこの「基準単位」の項目のデータとしてセットする。また、レセプト電算コードに該当する行為が医薬品レコード(IY)の場合、医薬品マスタにおいて、該当する単位・コードをこの「基準単位」の項目のデータとしてセットする。一方、レセプト電算コードに該当する行為が特定器材レコード(TO)の場合は、特定器材マスタにおいて、レセプト電算コードに該当する単位・コードが0(ゼロ)以外の場合は、該当する単位・コードを、この「基準量」の項目のデータとしてをセットし、単位・コードが0(ゼロ)の場合は、このレコードに含まれる「単位コード」の項目のデータを読み出して、この「基準単位」の項目としてセットする。なお、厚生労働省のマスタにおいて、該当する行為の単位コードまたはデータ規格コードがNullまたは0(ゼロ)と規定されてた場合は、この「基準単位」の項目として000(数値)をセットする。また、該当する行為がコメントレコード(CO)の場合には、同様に000(数値)をセットする。
当該行為明細に該当するレコードが、医薬品レコード(IY)、特定器材レコード(TO)、コメントレコード(CO)の場合は、この「明細金額(点数)」の項目には0(ゼロ)をセットする。
当該行為明細に該当するレコードが、診療行為レコード(SI)、特定器材レコード(TO)、コメントレコード(CO)の場合は、この「明細金額(薬剤)」の項目には0(ゼロ)をセットする。
当該行為明細に該当するレコードが、診療行為レコード(SI)、医薬品レコード(IY)、コメントレコード(CO)の場合は、この「明細金額(材料)」の項目には0(ゼロ)をセットする。
上記した6番目の項目にセットされたレセプト電算コードから、データ処理用マスタ群48iに記憶されている厚生労働省から提供された医科診療行為マスタ・医薬品マスタ・特定器材マスタを検索する。レセプト電算コードに該当する行為が診療行為レコード(SI)の場合、医科診療行為マスタにおいて、新又は現点数・点数識別が1(金額)であれば、「円・点区分」のデータとして1をセットし、上記以外であれば、0をセットする。また、レセプト電算コードに該当する行為が医薬品レコード(IY)の場合、医薬品マスタにおいて、新又は現点数・点数識別が1(金額)であれば、「円・点区分」のデータとして1をセットし、上記以外であれば、0をセットする。一方、レセプト電算コードに該当する行為が特定器材レコード(TO)の場合は、すべて「円・点区分」の項目のデータとして1をセットし、該当する行為がコメントレコード(CO)の場合は、すべて「円・点区分」の項目のデータとして0をセットする。
各レセプトに記録されている1請求明細単位の点数を、1行為明細単位に分割して、この「実績点数」の項目のデータとしてセットする。1請求明細に複数のレコードが含まれている場合、最終の医薬品レコード(IY)または特定器材レコード(TO)に医薬品のみの点数または特定器材のみの点数がまとめて記録されているが、1請求明細を各行為明細のレコードに分割しても、「実績点数」の項目には、最後のレコードに該当する行為明細の「実績点数」」の項目に点数をまとめてセットし、他のレコードの「実績点数」の項目には「0(ゼロ)」をセットする。
当該行為明細に該当するレコードが、医科レセプト及びDPCレセプトの請求ファイルの診療行為レコード(SI)の場合、上記した6番目の項目にセットされたレセプト電算コードから、データ処理用マスタ群48iに記憶されている厚生労働省から提供された医科診療行為マスタを検索し、当該レセプト電算コードに該当する「DPC摘要区分」に規定する値を取得して、この「包括区分」のデータとしてセットする。当該行為明細に該当するレコードが診療行為レコード(SI)に該当しない場合は、この「包括区分」のデータとして0(ゼロ)をセットする。
当該行為明細が属する請求明細について、請求明細ファイル45cの「行為点数」の項目に記録されているデータを、この「行為点数」のデータとしてセットする。
当該行為明細が属する請求明細について、請求明細ファイル45cの「行為薬剤料」の項目に記録されているデータを、この「行為薬剤料」のデータとしてセットする。
当該行為明細が属する請求明細について、請求明細ファイル45cの「行為材料料」の項目に記録されているデータを、この「行為材料料」のデータとしてセットする。
当該行為明細が属する請求明細について、請求明細ファイル45cの「行為回数」の項目に記録されているデータを、この「行為回数」のデータとしてセットする。
医科レセプト・DPCレセプト及び歯科レセプトの請求ファイルの場合は、当該行為明細のレコードに含まれる項目「算定日情報」のデータを読み出し、行為が実施された日にちを取得する。そして、当該行為明細が属するレセプトのレセプト共通レコード(RE)の項目「診療年月」から診療年月を取得して西暦変換した上、取得した日にちと組み合わせて実施年月日を生成して、「実施年月日」のデータとしてセットする。
当該行為明細が属するレセプトのレセプト共通レコード(RE)の項目「レセプト種別」に記録されている値から、奇数(入院)であれば「1」、偶数(入院外)であれば「2」を、この「入外区分」のデータとしてセットする。
当該行為明細のレコードに含まれる項目「負担区分」に記録されている負担区分コードの値を、この「負担区分」の項目のデータとしてセットする。
診療録ファイル45eは、入院患者に関する診療経過の記録を内容とする項目で構成されたレコードを蓄積するファイルであり、電子レセプトデータファイルに含まれるDPCレセプトの請求ファイルのみから生成される。
包括診療行為ファイル45fは、包括診療行為の明細を内容とする項目で構成されたレコードを蓄積するファイルであり、電子レセプトデータファイルに含まれるDPCレセプトの請求ファイルのみから生成される。
当該行為明細に該当する行為が上記した6番目の項目にセットされたレセプト電算コードから、データ処理用マスタ群48iに記憶されている厚生労働省から提供された医科診療行為マスタ・医薬品マスタ・特定器材マスタを検索した結果、診療行為に該当する場合は、当該レセプト電算コードに該当する点数またはきざみ計算のデータを取得し、それに基づいて計算して求めた点数を、この「明細金額(点数)」の項目にセットする。
当該行為明細に該当する行為が上記した6番目の項目にセットされたレセプト電算コードから、データ処理用マスタ群48iに記憶されている厚生労働省から提供された医科診療行為マスタ・医薬品マスタ・特定器材マスタを検索した結果、医薬品に該当する場合は、当該レセプト電算コードに該当する「新又は現金額・金額種別」に規定されている値を求め、第9番目の項目「使用量」の値を乗じて求めた値を、この「明細金額(薬剤)」の項目のデータとしてセットする。
当該行為明細に該当する行為が上記した6番目の項目にセットされたレセプト電算コードから、データ処理用マスタ群48iに記憶されている厚生労働省から提供された医科診療行為マスタ・医薬品マスタ・特定器材マスタを検索した結果、特定器材に該当する場合は、当該レセプト電算コードに該当する「新又は現金額・金額種別」に規定されている値を求め、第9番目の項目「使用量」の値を乗じて求めた値を、この「明細金額(材料)」の項目のデータとしてセットする。
上記した6番目の項目にセットされたレセプト電算コードから、データ処理用マスタ群48iに記憶されている厚生労働省から提供された医科診療行為マスタ・医薬品マスタ・特定器材マスタを検索し、レセプト電算コードに該当する点数識別のデータを読み出して、点数であれば0(ゼロ)、金額であれば1を、「円・点区分」の項目のデータとしてセットする。
当該行為明細に該当する行為が上記した6番目の項目にセットされたレセプト電算コードから、データ処理用マスタ群48iに記憶されている厚生労働省から提供された医科診療行為マスタ・医薬品マスタ・特定器材マスタを検索した結果、診療行為に該当する場合は、上記マスタから「DPC適用区分」を取得して、この「包括区分」の項目としてセットする。診療行為に該当しない場合は、この「包括区分」の項目として0(ゼロ)をセットする。
DPCレセプトの請求ファイルのコーディングデータレコード(CD)に含まれる項目「回数」(図114参照)に記録されているデータを読み出し、この「行為回数」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルのコーディングデータレコード(CD)に含まれる項目「実施年月日」(図114参照)に記録されているデータを読み出し、和暦のデータであれば西暦に変化し、この「実施年月日」の項目のデータとしてセットする。
当該行為明細が属するDPCレセプトのレセプト共通レコード(RE)の項目「レセプト種別」に記録されている値から、奇数(入院)であれば「1」、偶数(入院外)であれば「2」を、この「入外区分」のデータとしてセットする。
当該行為明細が該当する診療行為レコード(SI)・医薬品レコード(IT)・特定器材レコード(TO)又はコメントレコード(CO)のレコードに含まれる項目「負担区分」(図62、図66、図71、図74参照)に記録されている負担区分コードの値を、この「負担区分」の項目のデータとしてセットする。
包括請求明細ファイル45gは、包括請求の明細を内容とする項目で構成されたレコードを蓄積するファイルであり、電子レセプトデータファイルに含まれるDPCレセプトの請求ファイルのみから生成される。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する合計調整レコード(GT)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図118、図25参照)と一致し、合計調整レコード(GT)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)である場合に、合計調整レコード(GT)に含まれる項目「負担区分」(図118参照)に記録されているデータを読み出し、この「負担区分」の項目のデータとしてセットする。
当該行為明細が属するレセプトの診断群分類レコード(BU)に含まれる項目「診断群分類番号」(図50参照)に記録されているデータを読み出して、この「診断群分類番号」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する外泊レコード(GA)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図111、図25参照)と一致し、外泊レコード(GA)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)である場合に、外泊レコード(GA)に含まれる項目「医療機関別係数」のデータを読み出し、この「医療機関別係数」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する包括評価レコード(HH)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図120、図25参照)と一致し、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)であり、同じく項目「入院期間区分」の値が1(入1)である場合に、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「入院期間区分別点数」のデータを読み出し、この「入院期間1点数」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する包括評価レコード(HH)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図120、図25参照)と一致し、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)であり、同じく項目「入院期間区分」の値が1(入1)である場合に、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「入院期間区分別入院日数」のデータを読み出し、この「入院期間1日数」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する包括評価レコード(HH)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図120、図25参照)と一致し、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)であり、同じく項目「入院期間区分」の値が1(入1)である場合に、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「包括小計点数」のデータを読み出し、この「入院期間1小計点数」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する包括評価レコード(HH)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図120、図25参照)と一致し、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)であり、同じく項目「入院期間区分」の値が2(入2)である場合に、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「入院期間区分別点数」のデータを読み出し、この「入院期間2点数」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する包括評価レコード(HH)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図120、図25参照)と一致し、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)であり、同じく項目「入院期間区分」の値が2(入2)である場合に、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「入院期間区分別入院日数」のデータを読み出し、この「入院期間2日数」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する包括評価レコード(HH)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図120、図25参照)と一致し、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)であり、同じく項目「入院期間区分」の値が2(入2)である場合に、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「包括小計点数」のデータを読み出し、この「入院期間2小計点数」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する包括評価レコード(HH)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図120、図25参照)と一致し、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)であり、同じく項目「入院期間区分」の値が3(入3)である場合に、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「入院期間区分別点数」のデータを読み出し、この「入院期間3点数」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する包括評価レコード(HH)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図120、図25参照)と一致し、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)であり、同じく項目「入院期間区分」の値が3(入3)である場合に、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「入院期間区分別入院日数」のデータを読み出し、この「入院期間3日数」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する包括評価レコード(HH)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図120、図25参照)と一致し、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)であり、同じく項目「入院期間区分」の値が3(入3)である場合に、包括評価レコード(HH)に含まれる項目「包括小計点数」のデータを読み出し、この「入院期間3小計点数」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する合計調整レコード(GT)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図118、図25参照)と一致し、合計調整レコード(GT)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)である場合に、合計調整レコード(GT)に含まれる項目「包括小計点数合算」のデータを読み出し、この「包括小計点数合算」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する合計調整レコード(GT)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図118、図25参照)と一致し、合計調整レコード(GT)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)である場合に、合計調整レコード(GT)に含まれる項目「包括評価点数」のデータを読み出し、この「包括評価点数」の項目のデータとしてセットする。
DPCレセプトの請求ファイルの当該レセプトに属する合計調整レコード(GT)に含まれる項目「診療年月」がレセプト共通レコード(RE)に含まれる項目「診療年月」(図118、図25参照)と一致し、合計調整レコード(GT)に含まれる項目「請求調整区分」の値が2(今月の請求分)であり、同じく項目「自他保険区分」の値が1(自保険)である場合に、合計調整レコード(GT)に含まれる項目「今月包括合計点数」のデータを読み出し、この「今月包括合計点数」の項目のデータとしてセットする。
以下、F4.で説明した分析ファイル出力の仕上げの処理としての、管理番号付与及び個体識別子付与について説明する。
この管理番号は、分析ファイル45a〜45gのレコードが、レセプト単位で生成されていくことを考慮し、生成されたレコードがどの請求ファイルのどのレセプトに属するかを識別するために付与する番号であり、1レセプト単位にユニークなキーとする。
2.請求年月(6バイト)
3.審査支払機関(1バイト)
4.レセプト分類(1バイト)
5.レセプト出現順(9バイト)
1.利用者番号は、医療機関情報レコード(IR)の項目「都道府県」(都道府県コード2桁)と医療機関コード(7桁)または薬局情報レコード(YK)の項目「都道府県」(都道府県コード2桁)と薬局コード(7桁)を連結して設定する。2.の請求年月は、医療情報機関レコード(IR)または薬局情報レコード(YK)に含まれる項目「請求年月」に記録されている請求年月のデータ形式をGYYMM(元号付き和暦年月)形式からYYYYMM(西暦年月)形式へ変換して使用する。3.の審査支払機関は、医療情報機関レコード(IR)または薬局情報レコード(YK)に含まれる項目「審査支払機関コード」(1:社保、2:国保)をそのまま使用する。4.のレセプト分類は、例えば、医科レセプトの場合はゼロ、DPCレセプトの場合は1、調剤レセプトの場合は2、歯科レセプトの場合は3、のように、レセプトの種別によって異なった値を設定する。5.のレセプト出現順は、1請求ファイルにおいて、レセプト共通レコード(RE)が出現した順番を000001から採番して使用する。
2.請求年月(6バイト)
3.レセプト分類(1バイト)
4.レセプト出現順(9バイト)
上記のデータ中、2.〜4.のデータの設定は、上に述べた利用者が医療機関の場合の処理と同様である。一方、1番目の利用者番号は、保険者レコード(HO)に含まれる項目「保険者番号」8桁を使用する。
継続した医療サービスの受領状況を把握するために、サービス受領者の1個体を識別するユニークな個体識別子を保険者マスタ(図125参照)を参照しながら付与し、図121に示す個体識別子データファイルで管理すると共に、レセプトプロフィールファイル45aの「個体識別子」の項目に付与された個体識別子のデータをセットする(図16参照)。
機能対策処理とは、F.5までの処理により生成した分析ファイルのレコードに対して、当該分析ファイルを各種の分析に用いる場合に、必要性の高い情報をあらかじめ付加することにより、分析価値あるいは利用度の高い分析結果を出力できるようにするための処理である。この情報の付加のために、データ処理用マスタ群48i(図2参照)に、付加する情報に関する用途別や分野別等のさまざまなマスタをあらかじめ作成し、データ処理用マスタ記憶部48に保存しておく。そして、分析目的、利用度、用途などに応じて、あらかじめ、どの分析ファイルのレコードのどの項目に対して情報を付加するか、あるいどの分析ファイルのレコードに対して情報を付加するためにどのような新たな項目を追加するか、を定めておき、生成された分析ファイルに対して、利用するマスタをデータ処理用マスタ群48iから選択して、情報を付加するための処理を実行する。生成された多様な機能対策処理済みファイル46i(図2参照)は、機能対策処理済みファイル記憶部46(図1参照)に保存される。
性能対策処理とは、F.5までの処理により生成した分析ファイルについて、大量なデータ処理を高速に行うために、分割を行う処理である。分割方法は、データ抽出時に負荷がかからないことも考慮している。分割は、データ処理の目的や用途に応じて、さまざまな分割処理が実行される。例えば、蓄積された分析ファイルのレコードを、年あるいは年月単位でテーブルに分割する、また、蓄積された分析ファイルのレコードを目的・用途に基づいてさらに細分化されたテーブルに分割する、などの分割処理を実行する。具体的には、生成された分析ファイルのレコードから分割のキーとなる項目を抽出し、その項目のデータを読み出してあらかじめ設定された分割の規定に従って分割処理を実行する。生成された多様な性能対策処理済みファイル47i(図2参照)は、性能対策処理済みファイル記憶部47(図1参照)に保存される。
2 CPU
3 メモリ
4 記憶部
5 入力部
6 表示部
7 出力部
8 通信インターフェイス
40a 医療機関からの電子レセプトデータファイル
40b 保険者・複数保険者からの電子レセプトデータファイル
41 プログラム
42 前処理済み電子レセプトデータファイル記憶部
42a 分割済電子レセプトデータファイル
43 フォーマットチェック済電子レセプトデータファイル記憶部
43a フォーマットチェック済ファイル
43b エラーファイル
44 初期処理済電子レセプトデータファイル記憶部
44a 初期処理済ファイル
44b 補正レコード処理前ファイル
45 分析ファイル記憶部
45a レセプトプロフィールファイル
45b 病名ファイル
45c 請求明細ファイル
45d 行為明細ファイル
45e 診療録ファイル
45f 包括診療行為ファイル
45g 包括請求明細ファイル
46 機能対策処理済ファイル記憶部
47 性能対策処理済ファイル記憶部
48 データ処理用マスタ記憶部
48i データ処理用マスタ群
Claims (4)
- 医療機関で作成するレセプトを厚生労働大臣が定める記録形式により電子的に記録した電子レセプトデータを医療機関または保険者単位かつ請求年月単位で入力して、分析に適したデータ形式に変換する電子レセプトデータ変換システムであって、
電子レセプトデータは、CSV形式で、シーケンシャルにデータが記録され、各レコードを識別するための2桁のアルファベットによる識別コードが、各レコードの先頭に記録された、医科レセプト・DPCレセプト・歯科レセプト及び調剤レセプトのそれぞれの請求ファイルとレセ電コード情報ファイルとを含み、
医科レセプトの請求ファイルは、以下カッコ内に記載する識別コードを先頭に記録した、医療機関情報レコード(IR)と、レセプト共通レコード(RE)と、レセプトの請求に係る内容を記録する保険者レコード(HO)・公費レコード(KO)・傷病名レコード(SY)・診療行為レコード(SI)・医薬品レコード(IY)・特定器材レコード(TO)及びコメントレコード(CO)と、を含み、1レセプト毎にレセプト共通レコード(RE)を先頭としてレセプトの内容を繰り返して記録したデータファイルであり、
DPCレセプトの請求ファイルは、以下カッコ内に記載する識別コードを先頭に記録した、医療機関情報レコード(IR)と、レセプト共通レコード(RE)と、レセプトの請求に係る内容を記録する保険者レコード(HO)・公費レコード(KO)・診断群分類レコード(BU)・傷病レコード(SB)・患者基礎レコード(KK)・外泊レコード(GA)・包括評価レコード(HH)・合計調整レコード(GT)・診療行為レコード(SI)・医薬品レコード(IY)・特定器材レコード(TO)及びコメントレコード(CO)とを含み、1レセプト毎にレセプト共通レコード(RE)を先頭としてレセプトの内容を繰り返して記録したデータファイルであり、
歯科レセプトの請求ファイルは、以下カッコ内に記載する識別コードを先頭に記録した、医療機関情報レコード(IR)と、レセプト共通レコード(RE)と、レセプトの請求に係る内容を記録する保険者レコード(HO)・公費レコード(KO)・傷病名部位レコード(HS)・歯科診療行為レコード(SS)・医科診療行為レコード(SI)・医薬品レコード(IY)・特定器材レコード(TO)及びコメントレコード(CO)とを含み、1レセプト毎にレセプト共通レコード(RE)を先頭としてレセプトの内容を繰り返して記録したデータファイルであり、
調剤レセプトの請求ファイルは、以下カッコ内に記載する識別コードを先頭に記録した、薬局情報レコード(YK)と、レセプト共通レコード(RE)と、レセプトの請求に係る内容を記録した保険者レコード(HO)と公費レコード(KO)と処方基本レコード(SH)と調剤情報レコード(CZ)と医薬品レコード(IY)と特定器材レコード(TO)とコメントレコード(CO)と摘要欄レコード(TK)及び基本料・薬学管理料レコード(KI)とを含み、1レセプト毎にレセプト共通レコード(RE)を先頭としてレセプトの内容を繰り返して記録したデータファイルであり、
レセ電コード情報ファイルは、上記した医科・DPC・歯科及び調剤の各レセプトの請求データに、補正後の内容について請求ファイルのデータと差分を生じたレコードを記録する補正データと、補正が発生した場所と補正事由とを記録した事由レコード(JY)を追加し、前後に管理用のレコードを付加したデータファイルであり、
入力された電子レセプトデータファイルに含まれる各レコードの項目の数をレコード毎にカウントし、すべてのレコード中で、1レコードにつき最大の項目数を表示して、最大値の設定と区切り文字の選択をユーザーに促す画面を表示させ、最大値の設定と区切り文字の選択が入力されると、順次各レコードに含まれる項目数をカウントし、設定された最大値になるまで指定された区切り文字を付加して、電子レセプトデータファイルを書き換えることにより、電子レセプトデータファイルに含まれる全てのレコードの項目数を統一させる項目数調整処理手段と、
入力された電子レセプトデータが医科レセプト・DPCレセプト及び歯科レセプトの請求ファイルの場合は、全レコードの通し番号と、医療情報機関(IR)単位の通し番号と、レセプト共通レコード(RE)単位の通し番号と、診療行為レコード(SI)・医薬品レコード(IY)・特定器材レコード(TO)歯科診療行為レコード(SS)・医科診療行為レコード(SI)又はコメントレコード(CO)に含まれる項目「診療識別」単位の通し番号と、「診療識別」単位に含まれる後続レコードの点数、回数が記録されている範囲(以下、「診療報酬明細単位」という)を単位とする通し番号と、を採番して、採番された上記の通し番号から、入力された電子レセプトのすべてのレコードが、請求ファイル単位・レセプト単位・診療識別単位・診療報酬明細単位で識別出来る処理番号を各レコードに付与し、
入力された電子レセプトデータが調剤レセプトの請求ファイルの場合は、全レコードの通し番号と、薬局情報レコード(YK)単位の通し番号と、レセプト共通レコード(RE)単位の通し番号と、レセプト共通レコード(RE)に属する処方基本レコード(SH)単位の通し番号と、処方基本レコード(SH)単位に含まれる後続レコードの点数、回数が記録されている範囲(以下、「診療報酬明細単位」という)とを単位とする通し番号とを採番して、採番された上記の通し番号から、入力された電子レセプトのすべてのレコードが、請求ファイル単位・レセプト単位・処方基本レコード単位・診療報酬明細単位で識別出来る処理番号を各レコードに付与する、処理番号付与手段と、
を備えた、電子レセプトデータ変換システム。 - 入力された電子レセプトデータがレセ電コード情報ファイルである場合に、事由レコード(JY)を読み出して補正が発生した場所と補正事由を表示させてデータの更新の可否の入力を促し、更新の選択が入力されると、補正レコードに基づいてデータの更新を実行し、更新前のデータと共に、更新後のデータを保存する、補正レコード処理手段をさらに有する、請求項1に記載の電子レセプトデータ変換システム。
- 医療機関で作成するレセプトを厚生労働大臣が定める記録形式により電子的に記録した電子レセプトデータを医療機関または保険者単位かつ請求年月単位で入力して、分析に適したデータ形式に変換する電子レセプトデータ変換システムであって、
電子レセプトデータは、CSV形式で、シーケンシャルにデータが記録され、各レコードを識別するための2桁のアルファベットによる識別コードが、各レコードの先頭に記録された、医科レセプト・DPCレセプト・歯科レセプト及び調剤レセプトのそれぞれの請求ファイルとレセ電コード情報ファイルとを含み、
医科レセプトの請求ファイルは、以下カッコ内に記載する識別コードを先頭に記録した、医療機関情報レコード(IR)と、レセプト共通レコード(RE)と、レセプトの請求に係る内容を記録する保険者レコード(HO)・公費レコード(KO)・傷病名レコード(SY)・診療行為レコード(SI)・医薬品レコード(IY)・特定器材レコード(TO)及びコメントレコード(CO)と、を含み、1レセプト毎にレセプト共通レコード(RE)を先頭としてレセプトの内容を繰り返して記録したデータファイルであり、
DPCレセプトの請求ファイルは、以下カッコ内に記載する識別コードを先頭に記録した、医療機関情報レコード(IR)と、レセプト共通レコード(RE)と、レセプトの請求に係る内容を記録する保険者レコード(HO)・公費レコード(KO)・診断群分類レコード(BU)・傷病レコード(SB)・患者基礎レコード(KK)・外泊レコード(GA)・包括評価レコード(HH)・合計調整レコード(GT)・診療行為レコード(SI)・医薬品レコード(IY)・特定器材レコード(TO)及びコメントレコード(CO)とを含み、1レセプト毎にレセプト共通レコード(RE)を先頭としてレセプトの内容を繰り返して記録したデータファイルであり、
歯科レセプトの請求ファイルは、以下カッコ内に記載する識別コードを先頭に記録した、医療機関情報レコード(IR)と、レセプト共通レコード(RE)と、レセプトの請求に係る内容を記録する保険者レコード(HO)・公費レコード(KO)・傷病名部位レコード(HS)・歯科診療行為レコード(SS)・医科診療行為レコード(SI)・医薬品レコード(IY)・特定器材レコード(TO)及びコメントレコード(CO)とを含み、1レセプト毎にレセプト共通レコード(RE)を先頭としてレセプトの内容を繰り返して記録したデータファイルであり、
調剤レセプトの請求ファイルは、以下カッコ内に記載する識別コードを先頭に記録した、薬局情報レコード(YK)と、レセプト共通レコード(RE)と、レセプトの請求に係る内容を記録した保険者レコード(HO)と公費レコード(KO)と処方基本レコード(SH)と調剤情報レコード(CZ)と医薬品レコード(IY)と特定器材レコード(TO)とコメントレコード(CO)と摘要欄レコード(TK)及び基本料・薬学管理料レコード(KI)とを含み、1レセプト毎にレセプト共通レコード(RE)を先頭としてレセプトの内容を繰り返して記録したデータファイルであり、
レセ電コード情報ファイルは、上記した医科・DPC・歯科及び調剤の各レセプトの請求データに、補正後の内容について請求ファイルのデータと差分を生じたレコードを記録する補正データと、補正が発生した場所と補正事由とを記録した事由レコード(JY)を追加し、前後に管理用のレコードを付加したデータファイルであり、
入力された電子レセプトデータファイルに含まれる各レコードの項目の数をレコード毎にカウントし、すべてのレコード中で、1レコードにつき最大の項目数を表示して、最大値の設定と区切り文字の選択をユーザーに促す画面を表示させ、最大値の設定と区切り文字の選択が入力されると、順次各レコードに含まれる項目数をカウントし、設定された最大値になるまで指定された区切り文字を付加して、電子レセプトデータファイルを書き換えることにより、電子レセプトデータファイルに含まれる全てのレコードの項目数を統一させる項目数調整処理と、
入力された電子レセプトデータが医科レセプト・DPCレセプト及び歯科レセプトの請求ファイルの場合は、全レコードの通し番号と、医療情報機関(IR)単位の通し番号と、レセプト共通レコード(RE)単位の通し番号と、診療行為レコード(SI)・医薬品レコード(IY)・特定器材レコード(TO)歯科診療行為レコード(SS)・医科診療行為レコード(SI)又はコメントレコード(CO)に含まれる項目「診療識別」単位の通し番号と、「診療識別」単位に含まれる後続レコードの点数、回数が記録されている範囲(以下、「診療報酬明細単位」という)を単位とする通し番号と、を採番して、採番された上記の通し番号から、入力された電子レセプトのすべてのレコードが、請求ファイル単位・レセプト単位・診療識別単位・診療報酬明細単位で識別出来る処理番号を各レコードに付与し、
入力された電子レセプトデータが調剤レセプトの請求ファイルの場合は、全レコードの通し番号と、薬局情報レコード(YK)単位の通し番号と、レセプト共通レコード(RE)単位の通し番号と、レセプト共通レコード(RE)に属する処方基本レコード(SH)単位の通し番号と、処方基本レコード(SH)単位に含まれる後続レコードの点数、回数が記録されている範囲(以下、「診療報酬明細単位」という)とを単位とする通し番号とを採番して、採番された上記の通し番号から、入力された電子レセプトのすべてのレコードが、請求ファイル単位・レセプト単位・処方基本レコード単位・診療報酬明細単位で識別出来る処理番号を各レコードに付与する、処理番号付与と、
をコンピュータに実行させる、電子レセプトデータ変換プログラム。 - 入力された電子レセプトデータがレセ電コード情報ファイルである場合に、事由レコード(JY)を読み出して補正が発生した場所と補正事由を表示させてデータの更新の可否の入力を促し、更新の選択が入力されると、補正レコードに基づいてデータの更新を実行し、更新前のデータと共に、更新後のデータを保存する、補正レコード処理をさらにコンピュータに実行させる、請求項3に記載の電子レセプトデータ変換プログラム。
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