JP4990410B1 - 医療費解析システム - Google Patents
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Abstract
【解決手段】症例データIDと関連付けて傷病名データを記憶する傷病名データ記憶手段と、症例データIDと関連付けて診療行為薬剤特定器材データと対応する医療費とを記憶する診療行為薬剤特定器材データ記憶手段と、各診療行為薬剤特定器材に適応する傷病名データと実績データとを記憶する診療行為薬剤特定器材データ適応傷病名データ記憶手段と、から、診療行為薬剤特定器材データに対応する傷病名データと、傷病名データに対する診療行為薬剤特定器材データの金額の配分比率を決定し、当該症例データIDの傷病名データに対応する診療行為薬剤特定器材データの金額を、上記医療費から計算する。
【選択図】図6
Description
図1は、この医療費解析システムの概略構成を示すブロック図である。サーバ1は、医療機関あるいは保険者等に設置され、レセプトデータ及びその他の診療明細データに基づいて医療費の解析を実行するコンピュータである。サーバ1は、データの入出力・記録・読み出しをはじめとするコンピュータ全体の動作を制御するCPU2、CPU2が直接アクセス可能な主記憶装置であって処理に必要なデータやプログラムを格納するメモリ3、本システムにおける処理を実行するためのプログラムやデータ等を格納するハードディスク等の記憶部4、データを入力するためのキーボードやマウスなどの入力部5、データ入力画面や解析結果等を表示するCRTディスプレイや液晶ディスプレイなどの表示部6、解析結果や各種データを出力するプリンタなどの出力部7、ネットワークを介して他のコンピュータ等と通信するための通信インターフェイス8を備えている。
I.医療用医薬品の添付文書や、「診療報酬点数表の手術術式の完全解説」(医学通信社発行)などの書籍からの情報に基づいて、各々の診療行為薬剤特定器材に対して適応傷病を付与する。
II.各々の診療行為薬剤特定器材に対して、診断群分類点数表をもとに、適応傷病を付与する(DPCコードは14桁で表され、最初の6桁は最資源傷病名を示すコードで、9〜12桁目は実施された手術・処置・注射・放射線治療等の診療行為薬剤特定器材を表すコードとなっており、厚生労働省策定の診断群分類点数表で、このDPCコードは定義されている。これを利用し、DPCコード毎に、DPC9〜12桁目を定義する診療行為薬剤特定器材に対し、当該DPCコードの最初の6桁が示す傷病を適応傷病とする)。
III.各診療行為薬剤特定器材に対し、DPC実績情報をもとに、適応傷病を付与する(ここでDPC実績情報とは、DPC病院にて各DPC入院に対し作成された情報で、各DPC入院中に実施された複数の診療行為薬剤特定器材と当該DPC入院に対し付与された1つの最資源傷病を含む。これを利用し、当該診療行為薬剤特定器材に対し、当該最資源傷病を適応傷病とする)。
IV.3つの異なる方法(上記したI、II及びIII)で蓄積された各診療行為薬剤特定器材に対する適応傷病のデータを集約し、一つの診療行為薬剤特定器材適応傷病名マスタとして整備する。
V.さらに、各診療行為薬剤特定器材に対し、DPC実績情報をもとに、相対実績数を付与する(各診療行為薬剤特定器材と適応傷病との組に対し、一定数のDPC実績情報上で当該診療行為薬剤特定器材が実施されたDPC入院の最資源傷病が当該適応傷病と一致するDPC入院数を集計し、その集計数を当該診療行為薬剤特定器材が実施されたDPC入院の総数で除した数を当該診療行為薬剤特定器材と適応傷病の組毎の相対実績数とする。つまり、ある診療行為薬剤特定器材と適応傷病の組の相対実績数は、当該診療行為薬剤特定器材が実施された際に当該適応傷病が最資源傷病となる確率を表すことになる)。
<他の実施形態>
1.医療機関がレセプトで「一連の行為」として記載する、複数の診療行為薬剤特定器材がセットで実施される場合の医療費の配分
セットで行われた診療行為薬剤特定器材データに関しては、セットであることを識別するデータがレセプトデータに入力されている。診療明細データファイル42がこの識別するデータも保持するようにした後に、診療明細データファイル42にアクセスして、セットであることが識別された場合には、そのセットで行われた診療行為薬剤特定器材データ中で、最も医療費が高い診療行為薬剤特定器材を特定して、診療行為薬剤特定器材適応傷病名マスタ44から対応する適応傷病を抽出し、傷病名データファイル43で、該当する適応傷病があるか否か判断する。該当適応傷病がある場合は、基本の実施の形態と同様に、当該診療行為薬剤特定器材データと該当適応傷病の相対実績数データからセットの合計医療費を該当適応傷病へ配分する。セット中最も医療費が高い診療行為薬剤特定器材に該当適応傷病がなかった場合には、セット中2番目に医療費が高い診療行為薬剤特定器材を特定して、同様にこの診療行為薬剤特定器材データに関する該当適応傷病があるか否か判断する。該当適応傷病がある場合は、基本の実施の形態と同様に、当該診療行為薬剤特定器材データと該当適応傷病の相対実績数データからセットの合計医療費を該当適応傷病へ配分する。2番目に医療費が高い診療行為薬剤特定器材に対する該当適応傷病名がなかった場合には、3番目以降の医療費が高い診療行為薬剤特定器材に対して同様の処理を繰り返す。
このような多くの個別診療行為薬剤特定器材を包括する診療行為(例えば、小児入院医療管理料。以下「包括診療行為」という)を含む症例に関しては、そのレセプト上に当該包括診療行為が包括対象とする手術・処置・薬剤等の適応傷病を持つ個別診療行為薬剤特定器材は記載されず、特定の適応傷病を持たない当該包括診療行為のみが記載される。このため、そのレセプトの情報をもとに構成される診療明細データファイル42も同様のデータのみを保持することとなる。また、このような包括診療行為は、多くの個別診療行為薬剤特定器材を包括することから、その医療費は、症例全体の医療費の大部分を占めることとなるため、症例全体の医療費の大部分を占める医療費を傷病へ分配できず、当該症例に関する傷病ごとの医療費を適切に算出できないこととなる。
例えば、「糖尿病性増殖性網膜症」と「硝子体疾患」、「糖尿病性増殖性網膜症」と「緑内障」、「糖尿病性増殖性網膜症」と「脈絡膜の疾患」がそれぞれ傷病名として記載されている場合、「硝子体疾患」、「緑内障」及び「脈絡膜の疾患」は、いずれも「糖尿病性増殖性網膜症」が原因の結果、現れた症状である。この場合、単純に医療費を配分してしまうと、枝葉である症状の傷病に医療費が配分されることになり、「糖尿病性増殖性網膜症」という傷病がこれらの症状の原因であって医療費を要している傷病であると捉えることが出来なくなる。
基本の実施の形態では、入院料など特定の傷病に関連づけられない診療行為薬剤特定器材の医療費は、傷病への配分を行っていない。このうち入院料に関しては、診断群分類点数表から取得できるDPC14桁毎の入院日数の平均値および偏差値をマスタとして備えておけば、以下のような方法で、その医療費の配分が可能となる。
ある症例において、その医療費の多くを占める診療行為薬剤特定器材の適応傷病が複数の傷病となる場合、基本的な実施の形態では、このような医療費は、これらの傷病の相対実績数に応じて配分されることになる。だが、特定の傷病の組み合わせの場合は、入院日数の情報を加味すれば、実際にはどちらの傷病を目的に入院したか、つまりその症例の医療費をどちらの傷病に配分すべきであるか特定できる。例えば、「急性心筋梗塞」と「狭心症」とであれば、実施される診療行為薬剤特定器材がほとんど共通するが、その入院日数は大きく異なる。このため、入院日数から判別可能な傷病の組み合わせをマスタ化し、そのマスタ上の傷病の組み合わせを症例データIDに該当する傷病(複数)が含む場合は、それらの傷病に分配される診療行為薬剤特定器材の医療費を相対実績数ではなく、入院日数に応じて、上記4.の第1番目の方法により配分する。
2 CPU
3 メモリ
4 記憶部
5 入力部
6 表示部
7 出力部
8 通信インターフェイス
41 プログラム
42 診療明細データファイル
43 傷病名データファイル
44 診療行為薬剤特定器材適応傷病名マスタ
45 医療費解析データファイル
Claims (3)
- 症例データIDと関連付けて当該症例データにおける傷病名データを記憶する傷病名データ記憶手段と、
症例データIDと関連付けて当該症例データにおける診療行為薬剤特定器材データと当該診療行為薬剤特定器材データに対応する医療費とを記憶する診療行為薬剤特定器材データ記憶手段と、
診療行為薬剤特定器材データに関連づけて各診療行為薬剤特定器材データに適応する傷病名データと実績データとを記憶する診療行為薬剤特定器材データ適応傷病名データ記憶手段と、
診療行為薬剤特定器材データ記憶手段から、1つの症例データIDで特定される診療行為薬剤特定器材データを読み出す診療行為薬剤特定器材データ読出し手段と、
診療行為薬剤特定器材データ読出し手段により読み出された診療行為薬剤特定器材データに適応するすべての傷病名データを、診療行為薬剤特定器材適応傷病名データ記憶手段から抽出する傷病名データ抽出手段と、
前記の症例データIDで特定される傷病名データを傷病名データ記憶手段から読み出して、該傷病名データと一致する傷病名データを、傷病名データ抽出手段により抽出された傷病名データの中から、関連付けられた診療行為薬剤特定器材データと実績データと共に抽出する診療行為薬剤特定器材データ抽出手段と、
診療行為薬剤特定器材データ抽出手段により抽出された診療行為薬剤特定器材データに対応する傷病名データと、当該診療行為薬剤特定器材データに関連づけられた実績データとから、抽出された傷病名データに対する診療行為薬剤特定器材データの金額の配分比率を決定する金額配分比率決定手段と、
金額配分比率決定手段により決定された配分比率に従って、傷病名データに対応する診療行為薬剤特定器材データの金額を、診療行為薬剤特定器材データ記憶手段で記憶されている前記の症例データIDで特定される診療行為薬剤特定器材データに関連付けられた医療費から計算し、傷病名データに対応する医療費として記憶する、傷病名対応医療費計算手段と、
を備えた、医療費解析システム。 - コンピュータを、
症例データIDと関連付けて当該症例データにおける傷病名データを記憶する傷病名データ記憶手段と、
症例データIDと関連付けて当該症例データにおける診療行為薬剤特定器材データと当該診療行為薬剤特定器材データに対応する医療費とを記憶する診療行為薬剤特定器材データ記憶手段と、
診療行為薬剤特定器材データに関連づけて各診療行為薬剤特定器材データに適応する傷病名データと実績データとを記憶する診療行為薬剤特定器材データ適応傷病名データ記憶手段と、
診療行為薬剤特定器材データ記憶手段から、1つの症例データIDで特定される診療行為薬剤特定器材データを読み出す診療行為薬剤特定器材データ読出し手段と、
診療行為薬剤特定器材データ読出し手段により読み出された診療行為薬剤特定器材データに適応するすべての傷病名データを、診療行為薬剤特定器材適応傷病名データ記憶手段から抽出する傷病名データ抽出手段と、
前記の症例データIDで特定される傷病名データを傷病名データ記憶手段から読み出して、該傷病名データと一致する傷病名データを、傷病名データ抽出手段により抽出された傷病名データの中から、関連付けられた診療行為薬剤特定器材データと実績データと共に抽出する診療行為・剤特定器材データ抽出手段と、
診療行為薬剤特定器材データ抽出手段により抽出された診療行為薬剤特定器材データに対応する傷病名データと、当該診療行為薬剤特定器材データに関連づけられた実績データとから、抽出された傷病名データに対する診療行為薬剤特定器材データの金額の配分比率を決定する金額配分比率決定手段と、
金額配分比率決定手段により決定された配分比率に従って、傷病名データに対応する診療行為薬剤特定器材データの金額を、診療行為薬剤特定器材データ記憶手段で記憶されている前記の症例データIDで特定される診療行為薬剤特定器材データに関連付けられた医療費から計算し、傷病名データに対応する医療費として記憶する、傷病名対応医療費計算手段と、
して機能させるための医療費解析プログラム。 - コンピュータを、
症例データIDと関連付けて当該症例データにおける傷病名データを記憶する傷病名データ記憶手段と、
症例データIDと関連付けて当該症例データにおける診療行為薬剤特定器材データと当該診療行為薬剤特定器材データに対応する医療費とを記憶する診療行為薬剤特定器材データ記憶手段と、
診療行為薬剤特定器材データに関連づけて各診療行為薬剤特定器材データに適応する傷病名データと実績データとを記憶する診療行為薬剤特定器材データ適応傷病名データ記憶手段と、
診療行為薬剤特定器材データ記憶手段から、1つの症例データIDで特定される診療行為薬剤特定器材データを読み出す診療行為薬剤特定器材データ読出し手段と、
診療行為薬剤特定器材データ読出し手段により読み出された診療行為薬剤特定器材データに適応するすべての傷病名データを、診療行為薬剤特定器材適応傷病名データ記憶手段から抽出する傷病名データ抽出手段と、
前記の症例データIDで特定される傷病名データを傷病名データ記憶手段から読み出して、該傷病名データと一致する傷病名データを、傷病名データ抽出手段により抽出された傷病名データの中から、関連付けられた診療行為薬剤特定器材データと実績データと共に抽出する診療行為薬剤特定器材データ抽出手段と、
診療行為薬剤特定器材データ抽出手段により抽出された診療行為薬剤特定器材データに対応する傷病名データと、当該診療行為薬剤特定器材データに関連づけられた実績データとから、抽出された傷病名データに対する診療行為薬剤特定器材データの金額の配分比率を決定する金額配分比率決定手段と、
金額配分比率決定手段により決定された配分比率に従って、傷病名データに対応する診療行為薬剤特定器材データの金額を、診療行為薬剤特定器材データ記憶手段で記憶されている前記の症例データIDで特定される診療行為薬剤特定器材データに関連付けられた医療費から計算し、傷病名データに対応する医療費として記憶する、傷病名対応医療費計算手段と、
して機能させるための医療費解析プログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体。
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