JP5331954B2 - 支払請求事務代行システム - Google Patents

Description

本発明は療養費などの支払請求事務代行システムに関する。より詳しくは、本発明は、在宅訪問型の按摩・マッサージ指圧の施術について、報酬の不正請求ができない客観的なレセプト作成処理、療養費の支払請求事務代行処理とを可能にした支払請求事務代行システムに関する。
ここで、レセプトとは、診療報酬や介護報酬や療養費の支払いを請求するためレセプト審査支払機関（国民健康保険団体連合会(国保連)、社会保険診療報酬支払基金(支払基金)）に対して提出する支払請求申請書のことである。
施術者とは、按摩、マッサージ、指圧などを施す按摩師、マッサージ師、指圧師、柔道整復師、介護士、介護サービス提供者など、在宅訪問型で利用者の自宅などで利用者に対してサービスを提供する者である。

健康保険制度や国民健康保険制度の下では、利用者に対する医療手術、投薬、検査などの医療行為ごとに診療報酬が決められており、これら医療行為を利用者に施した医療機関は診療報酬のルールに則り、作成したレセプトを使って利用者が所属する保険者に診療費の支払いを求める。
接骨院、鍼灸院、按摩マッサージ院など長期に療養が継続されるものは療養内容ごとに療養費が決められており、これら療養行為を施した療養型期間は療養費請求のルールに則り、作成したレセプトを使って利用者が所属する保険者に療養費の支払いを求める。

図９は、従来の一般的な柔道整復やマッサージの診療報酬の支払請求と審査および支払いの概略を示す図である。
利用者Ａは施術者に対して保険証を提示し、施術者が問診表などを書き込んだ後、治療計画を立てる。長期の療養が必要な接骨治療や捻挫治療などでは療養費支払請求の際には療養費支給申請書が必要である。この療養費支給申請書には利用者のサインが必要であるところ、支払請求のためのレセプト作成処理およびレセプト送付処理のタイミングと利用者の来院のタイミングが合わないので、レセプト作成・送付時に利用者のサインをもらうことが事実上難しく、現状は、初診時に利用者に対してサインをもらい、白紙委任を取り付けているのが実情となっている。
施術者は施術行為に対するレセプトを作成し、直接保険者（市町村国民保健組合、共済組合、健保組合）Ｄに通知する。保険者Ｄはレセプトの正当性を審査し、それが正当であれば医療機関Ｂに診療報酬の支払いをする。

ここで、図９に見るように、従来から、レセプトの作成を施術者等が自ら請求事務を行っていたため不適切な療養費の支払請求が問題となっていた。不適切な療養費の支払請求には過失による過誤請求もあれば故意による不正請求もある。過失による過誤請求であれば診療内容と保険点数の適合性チェック、保険点数計算の再計算チェックなどチェック方法を工夫すれば防止しやすい。しかし、故意による不正請求はチェックする方法が難しいと言われている。

第１の問題は、利用者に対する診療内容や施術内容が実際に行われた内容であるのか否かは第三者がチェックできず、施術者の自己申告をそのまま信じて療養費を計算せざるを得ず、不正請求の温床となっている。

第２の問題は、在宅にて接骨治療や捻挫治療など長期に繰り返し治療する場合、療養費支給申請書のサインは初診時に行い、内容については白紙委任している状況であるので、施術者の架空診療の書き込みをそのまま信じて療養費を計算せざるを得ず、不正請求の温床となっている。
レセプト支払審査機関は、大量のレセプト審査を行っており、上記のような不正請求に対して十分なチェックを行うことが難しい現状がある。

不適切な支払請求を防止する従来技術としては、例えば特開２０００−２０６０８号公報に記載の『医療事務処理システム及びそのプログラム記録媒体』がある。これは医療機関において、各種医療事務を管理するレセプトシステムと各受付窓口で料金授受（一時負担金の精算）を管理するレジスタシステムとは互いに連動していなかったので、これを連動させ、レセプト事務と窓口会計とを一本化するものである。これは主に過失による診療報酬の過誤請求を防止する技術と言える。

また、特開２００２−２８８３３６号公報に開示された技術は、診療報酬請求事務処理の煩わしさを解消することを主目的として開発された技術であり、診療報酬請求事務の代行処理が主機能であるシステムとなっているが、診療報酬の不正請求を防止する機能が一部盛り込まれている。当該システムは接骨院等に設置したシステムからインターネット等を介して送られてきた利用者ＩＤカード番号と、該利用者が診療を受けた診療情報とを受信すると、当該利用者が加入している保険の計算をした上で請求書を作成して、該請求書を含む情報を該接骨院システムに返送し、診療報酬請求事務代行システムは、受信した情報および上記請求書の情報を利用者診療行為情報として、利用者基本情報とともに蓄積しておき、レセプト請求可否確認処理の際に、上記利用者診療情報を参照することにより、該当する利用者が病院で受診したか否かの確認をとって、該確認の結果により、請求可否の判定を行うことを特徴としている。

その中で開示されている不正請求を防止する技術（同公報図２など）とは、システムが利用者基本情報ＤＢ７１を装備しておくとともに、接骨院や按摩マッサージ院は自前の診察カードを発行せずにシステム運営者が各接骨院に共通な利用者ＩＤカードを発行することを前提として、受診時に利用者ＩＤカードを提示させて診療を受けさせ、レセプトを作成する際にその利用者ＩＤカード番号を含めた形でレセプトを作成する。この作成したレセプトデータを利用者基本情報ＤＢ７１のデータと突き合わせることによりチェックを行い、整合がとれた場合にレセプト審査支払機関に送る技術である。

特開２０００−２０６０８号公報 特開２００２−２８８３３６号公報

上記従来技術では、故意の不正請求に対しては依然確実にはチェックしたり防止したりすることが難しいという問題点がある。
施術者による故意の不正請求を防止する手立てとしては、まず第１はレセプトの作成を各施術者自らが作成するのではなく第三者機関が行うことが有効である。さらに、第三者機関がレセプト作成にあたり各施術者からの申告のみではなく、各施術者ではない他者による申告や確認を取ることが有効である。

しかし、特開２０００−２０６０８号公報に開示された技術では、レセプトの作成自体は依然、各施術者自らが作成するものであり、レセプトの第三者作成については何も開示がなく、施術者による診療報酬の故意の不正請求を防止する手立てとしては不十分である。

一方、特開２００２−２８８３３６号公報に開示された技術では、レセプトの作成自体は第三者機関（診療報酬請求事務代行・情報サービス装置）が行う仕組みが開示されている。しかし、特開２００２−２８８３３６号公報に開示された技術では、利用者が接骨院や按摩マッサージ院の窓口で提示する利用者ＩＤカードの利用者ＩＤカード番号と、診療内容の申告に含まれた利用者ＩＤカード番号を突き合わせることが唯一のチェック事項であり、利用者ＩＤカード番号が合致する限り、第三者機関は各接骨院や按摩マッサージ院からの申告内容のみに基づいてレセプトが作成されてしまう。

診療報酬の不正請求が行われる要因は多数ある。特開２００２−２８８３３６号公報では、利用者ＩＤカード番号をチェックキーとしているが、例えば、利用者が実際に来院し、正当な利用者ＩＤカードを提示して受付を行った後は、診療内容の水増しが可能である。利用者ＩＤカード番号のみがチェックキーであるので、受付により利用者ＩＤカード番号が入力された後は、当該利用者ＩＤカード番号を含める限り診療内容の申告は正当なものとして認証されてしまい、実際には行っていない診療内容を含めて診療内容を申告してしまえば診療報酬の不正請求が可能となる。不正請求により１割や３割など自己負担する利用者の負担分も増えるが、余程ルーチン化された同じ内容の診療行為が続かない限り、窓口での料金支払い時には請求額のみでは利用者は接骨院や按摩マッサージ院側の不正請求には気が付かないことがほとんどである。

上記問題点に鑑み、本発明は、レセプトの作成を第三者機関により行うことを基本とし、接骨院や按摩マッサージ院による自己申告のみに頼らず、客観的に療養内容を確認しつつレセプトを作成し、接骨院や按摩マッサージ院による意図的な不正請求を確実に防止できる支払請求事務代行システムを提供することを目的とする。

上記目的を達成するため、本発明の第１の支払請求事務代行システムは、
在宅療養の診療報酬の支払請求事務を代行する支払請求事務代行主体が管理する支払請求事務代行システムであって、
あらかじめ利用者住宅に、施術者携帯端末により読み取り可能な特殊コードを出力する機器を据え付けておき、前記特殊コード中に日々変更される乱数部分を含み、施術者の利用者住宅への訪問に先立ち、前記特殊コードを当日に動的に割り当てた上、前記特殊コードを出力する機器で前記利用者住宅にて出力することにより、前記特殊コードを動的に日々変更されるものとし、
施術者にＧＰＳ機能とリーダー機能と通信機能を備えた施術者携帯端末を携帯させ、在宅療養の訪問時に、前記施術者携帯端末を用いた前記据付物の特殊コードの読み取り・送信と、現在地点の緯度経度情報の送信を実行させ、
センタシステムにて、前記送信された前記特殊コードの情報および前記ＧＰＳ機能により取得した緯度経度情報を解析し、前記利用者宅への訪問と前記マッサージ施術の実行を確認し、実行を確認し、不正請求のない診療報酬の支払請求事務を代行するものである。

上記構成により、日々変更されたダミーの乱数を含む特殊コードが利用者宅に直接ＦＡＸなどの出力機器にて出力されることにより、ＧＰＳ機能による概ねの位置の確認証明のみでなく、かならず施術者が利用者宅内へその当日に立ち入らなければ当日に動的に割り当てられる特殊コードを得ることができず、当日の利用者宅への立ち入り確認証明まで行うことができ、より一層施術者の利用者宅への在宅訪問が確実に証明できる。

なお、上記構成において、例えば、前記特殊コードが、前記利用者の住所情報を含む利用者情報をコード化したＱＲコードとすることができる。

また、上記構成において、前記センタシステムにおいて、前記施術者携帯端末から送信された前記特殊コードのデコードにより得られた前記利用者宅の住所情報と、前記施術者携帯端末から送信された前記緯度経度情報とを比較し、その誤差が所定範囲内であることをもって、前記施術者による前記利用者宅への訪問の確認証明とすることができる。
上記構成により、本発明の第１の支払請求事務代行システムおよび本発明の第２の支払請求事務代行システムによれば、施術者が在宅訪問を確実に行い、マッサージ施術を行ったことが確認でき、不正のない診療報酬請求が可能となる。

さらに、利用者が在宅中に利用者宅へ訪問したことを確実に証明するために、上記構成において、前記施術者携帯端末がバイオメトリックス情報を取得するバイオメトリックス情報取得手段を備え、前記在宅療養の訪問時に利用者のバイオメトリックス情報を前記バイオメトリックス情報取得手段により取得し、前記利用者の本人証明とすることが好ましい。
上記構成によれば、バイオメトリックス情報のマッチングにより確実な本人証明とすることができる。

次に、上記構成において、前記特殊コードを前記施術者携帯端末で読み取って前記センタシステムに送信することにより、前記センタシステムから当日の施術内容を前記施術者携帯端末に対して返信することが好ましい。上記構成によれば、多数の在宅訪問先での治療内容を確実に把握することができる。

なお、在宅訪問の治療において、その日の利用者の状態や症状に応じて治療計画以外の施術を行う必要が生じる場合があるが、上記構成において、前記施術者携帯端末が施術内容を入力する施術入力手段を備え、当日施術した内容を前記施術入力手段により入力して前記センタシステムに送信することが好ましい。
上記構成により、当該動的に行った施術内容を確実にレセプトに反映することができる。

本発明の第１の支払請求事務代行システムおよび本発明の第２の支払請求事務代行システムによれば、施術者が在宅訪問を確実に行い、マッサージ施術を行ったことが確認でき、不正のない診療報酬請求が可能となる。

以下、本発明を実施するための最良の形態について実施例により具体的に説明する。なお、本発明はこれらの実施例に限定されるものではない。

施術者が利用者宅へ訪れる在宅訪問型の支払請求事務代行システムの構成例を、図面を参照しつつ説明する。
以下の説明において、療養機関は特に限定されず、社会保険制度の利用が可能で診療報酬請求事務が生じる接骨院などの機関であれば本発明のシステムを導入する対象機関となる。
施術者とは、按摩、マッサージ、指圧などを施す按摩師、マッサージ師、指圧師、柔道整復師、介護士、介護サービス提供者など、在宅訪問型で利用者の自宅などで利用者に対してサービスを提供する者である。
利用者とは国民健康保険等や健康保険組合等の被保険者である。

実施例１は本発明の第１の支払請求事務代行システムの構成例を示したものである。本発明の第１の支払請求事務代行システムは、特殊コードがあらかじめ利用者住宅に据え付けられた据付物５０に印刷されており、施術者携帯端末により読み取るものである。

図１は、実施例１にかかる本発明の第１の支払請求事務代行システムのブロック図である。図１において、１０は支払請求事務代行機関が設置するセンタシステム、２０は接骨院や按摩マッサージ院等の施術者が携帯する施術者携帯端末、３０は支払基金・国保連合会等のレセプト審査支払機関が設置・管理している審査システム、４０は自治体等（国民健康保険等）および各企業等（健康保険組合等）の保険者が設置・管理している保険者システム、５０は特殊コードがあらかじめ利用者住宅に据え付けられた据付物、６０は支払請求事務代行機関を含む診療報酬の第三者管理機関である。

ここで、センタシステム１０は、接骨院や按摩マッサージ院等と審査機関との間に介在し、両者間におけるレセプトデータの作成処理の代行実行と、診療報酬請求事務処理の代行実行するものである。なお、センタシステム１０を設置・管理する主体は、請求事務代行主体であり、接骨院や按摩マッサージ院等の一組織ではなく、独立した存在であることが好ましい。

センタシステム１０の各構成要素について説明する。
図１のセンタシステム１０の構成例では、利用者情報登録部１１、利用者情報データベース１２、入力部１３、解析部１４、レセプトデータ作成部１５、保険情報データベース１６、通信部１７を備えている。

利用者情報登録部１１は、在宅訪問型で按摩マッサージなどの療養治療を希望する利用者から利用者の氏名、住所、保険番号などの利用者情報の入力・登録を受け付ける部分である。
在宅訪問型で按摩マッサージなどの療養治療を始めるにあたり、あらかじめ利用者情報登録部１１を介して利用者情報を登録しておく必要がある。ここでは、在宅訪問型で按摩マッサージなどの療養治療を始めるにあたり、あらかじめ支払請求事務代行システム運営者に対して申し出があり、利用者の氏名、住所、保険番号など必要な利用者情報が登録されているものとする。

患者情報データベース１２は利用者ごとの諸情報を格納したデータベースであり、利用者の氏名、住所、年齢、保険番号などの利用者属性を示す各種情報のほか利用者ＩＤ情報も格納されている。利用者ＩＤ情報がバイオメトリックス情報の場合、照合が予定されているバイオメトリックス情報、たとえば、指の静脈パターン情報、指紋情報、手のひらの静脈パターン情報、虹彩パターン情報などが格納されている。

入力部１３は、データ入力を受け付ける部分である。

解析部１４は、通信部１７を介して、施術者携帯端末２０のリーダー部２１で読み取られた特殊コードデータ、施術者携帯端末２０のＧＰＳ部２２で取得された緯度経度データ、施術者携帯端末２０の入力部２３を介して入力されたデータを受け取り、特殊コードデータをデコードして住所地の緯度経度情報を含む利用者情報を得るとともに、ＧＰＳからの緯度経度情報と併せて解析し、施術者の利用者宅への訪問とマッサージ施術の実行を確認する部分である。この確認に関しては後述する。

レセプトデータ作成部１５は、施術者携帯端末２０の入力部２３から入力された診療データを受け取り、当該診療データに基づいてレセプトデータを作成する機能と、作成したレセプトデータをレセプト審査システム３０に送信する機能を備えている。在宅訪問型の療養では訪問先の利用者に対して適切な療養行為を施すが、各療養行為には保険点数がつけられており、保険請求する必要がある。診療報酬請求事務代行主体は正確に保険点数を計算する必要があるため、施術者が施した療養内容をセンタシステム１０に収集し、レセプトを作成する必要がある。センタシステム１０は施術された療養行為の入力を受け、利用者に施した療養内容を記述した療養データを作成し、後述するレセプト審査システム３０に送信する。

保険情報データベース１６は、自治体等、各企業等の基本情報（被保険者等の情報）および病院等の医療機関・調剤薬局の基本情報（認可申請等の情報）、および法改訂時における厚生省等が発行した診療報酬算定時に必要な情報などを格納しており、レセプトデータ作成部１５は診療内容を保険点数化するときに保険情報データベース１６にアクセスして診療内容を保険点数化するための配点や計算式など必要な情報を取得することができる。
診療報酬は最終的には保険者に請求されるのであるが、その前にレセプトがレセプト審査機関において審査に付される。

通信部１７は、データ通信機能である。データ通信機能に加えて音声通信機能を備えている構成も可能である。ここでは、後述する施術者携帯端末２０のリーダー部２１で読み取られた特殊コード情報と、ＧＰＳ部２２で取得した緯度経度情報、入力部２３で入力された入力データなどを受け取る。

次に、施術者携帯端末２０を説明する。施術者携帯端末２０は、施術者が携帯し、在宅訪問型の療養を行う際にこの施術者携帯端末２０を利用者宅へ持ち込んで使用する。ここで施術者とは、按摩、マッサージ、指圧などを施す按摩師、マッサージ師、指圧師、柔道整復師、介護士、介護サービス提供者など、在宅訪問型で利用者の自宅などで利用者に対してサービスを提供する者である。
施術者携帯端末２０は、リーダー部２１、ＧＰＳ部２２、入力部２３、表示部２４、通信部２５を備えている。これらの各要素を持つものとして、株式会社ソニー・コンピュータエンタテインメント(ＳＣＥＩ)の「プレイステーションポータブル」（以下、ＰＳＰと略記する）を用いて施術者携帯端末２０を構成することができる。

リーダー部２１は、後述するように在宅訪問先にあらかじめ据え付けられている据付物５０に印刷されている特殊コードの読み取りを行う部分である。例えば、特殊コードは利用者の住所情報を含む利用者情報をコード化したＱＲコードとすることができる。

ＧＰＳ部２２は、ＧＰＳ衛星とのデータ送受信を通じて現在地点の緯度経度情報を得るものである。なお、現在のＧＰＳで得られる緯度経度情報の精度は数十メートルから数百メートルであると言われている。

入力部２３は、操作する施術者によるデータ入力を可能とする入力インターフェイスである。入力方式は特に限定されず、例えば、入力ボタン、十字キー、タッチパネルなど特に限定されない。音声認識入力も採用可能である。例えば、当日施術した内容を入力部２３から入力する

表示部２４は、操作する施術者に対するデータ出力を可能とする出力インターフェイスである。表示方式は特に限定されず、例えば、液晶表示パネルなどである。施術者が弱視者である場合、音声出力機能を備えていることが好ましい。
たとえば、特殊コードをセンタシステム１０に送信した後、センタシステムから当日の施術内容を確認するために施術内容のデータを受信してこの表示部２４に表示させる仕組みも可能である。

通信部２５は、データ通信機能である。データ通信機能に加えて音声通信機能を備えている構成も可能である。

次に、レセプト審査システム３０について説明する。レセプト審査システム３０は、支払基金・国保連合会等のレセプト審査支払機関が設置・管理しているシステムであり、レセプト審査に必要なレセプトデータ等の情報を受け取り、レセプト審査の結果情報（返戻通知情報等）を送り返す。本発明では医療機関システム２０と審査システム３０の間にセンタシステム１０が介在しているので、レセプトデータ等の情報の受け取り、レセプト審査の結果情報の返信はセンタシステム１０に対して行う。

保険者システム４０は自治体等（国民健康保険等）および各企業等（健康保険組合等）の保険者が設置・管理しているシステムであり、被保険者の情報を備え、レセプト審査機関が承認したレセプトデータに従い診療報酬請求に応じて保険支払処理などを行う。

第三者管理会社６０は、例えば、株式会社ＬＥＩＳ、株式会社ＷＡＤなど、保険者システムと按摩マッサージ院や接骨院などの施術者との間に介在し、診療報酬の立替払いや診療報酬請求管理などを行う主体である。

ここで、支払請求事務代行システムにおいて実行する、利用者宅への訪問確認処理と、マッサージ施術の実行確認処理の原理について説明する。
利用者宅への訪問確認処理は、利用者宅に据え付けられている据付物に印刷された特殊コードを読み取って得た住所情報データと、ＧＰＳ機能によって得た緯度経度情報とのマッチングにより行う。

ここで重要なことは、ＧＰＳ機能による緯度経度情報と利用者宅内の据付物の特殊コードの読み取りの両方を同時に行う点である。ＧＰＳ機能付の端末を用いればＧＰＳにより取得される緯度経度情報をトレースすれば施術者の大まかな移動状況が分かるが、現在のＧＰＳは誤差がありその精度は数十から数百メートルあると言われている。一方、集合住宅や高層マンションが増えている事情もあり施術者が巡回する利用者宅が近しい場合も多い。そのため、ＧＰＳによる緯度経度情報のみでは利用者宅への訪問が確実には証明できない。一方、利用者宅にある据付物に印刷された特殊コードを読み取ることでも、施術者が訪問した利用者宅から据付物を預かってしまえばかならずしも当該利用者宅に訪問しなくとも別の場所、例えば、自分の接骨院や按摩マッサージ院の中で利用者宅から預かった据付物の特殊コードを読み取れば架空の訪問治療が可能となってしまう。いずれによっても訪問の確実な証明とはならない。これは、ＧＰＳによる緯度経度情報と利用者宅にある据付物に印刷された特殊コードの読み取りを単に別々に行うだけでも訪問の確実な証明とはならない。

しかし、本発明は、ＧＰＳによる緯度経度情報と利用者宅にある据付物に印刷された特殊コードの読み取りを同時に組み合わせることにより訪問の確実な証明を実現したものである。センタシステムにおいて、施術者携帯端末２０から送信された特殊コードをデコードして得られる利用者宅の住所情報と、施術者携帯端末２０のＧＰＳ部２２から得られるＧＰＳ緯度経度情報とを比較し、その誤差が所定範囲内であることをもって、施術者による利用者宅への訪問の確認証明とする。施術者が不正請求しようとする場合、車などで利用者自宅近くを巡回しつつ、利用者宅に郵送などされた据付物を預かり、その据付物を適当な時間間隔をもってリーダー部２１で読み取って送信するという手順を踏まなければならない。このような手順を踏んでまで不正請求するメリットはほとんどなく、利用者宅への訪問は行わざるを得ないと言え、個別の利用者宅への訪問が証明できる。

マッサージ施術の実行確認処理は、複数のマッサージ施術内容が予定されている場合、一つ一つのマッサージ施術内容が終了した時点で、入力部２３を介してマッサージ施術内容の終了を示す入力を行えば、施術内容に必要な時間間隔が空いているか否かなどを見ればマッサージ施術の実行確認ができる。

次に、センタシステム１０および施術者携帯端末２０を用いた、在宅訪問による療養行為の流れ、レセプト作成処理および診療報酬請求事務代行処理の流れを説明する。なお、以下の流れにおいて、利用者情報登録時の流れは図２のフローチャート、在宅訪問による療養時の流れは図３のフローチャートにまとめられており、各段階で適宜に他図を参照しつつ説明する。

（Ａ）利用者情報登録時の流れ
利用者は在宅訪問による初回の治療に先立ち、利用者情報の登録手続きを行う。利用者は施術者を通じて支払い請求事務代行主体に対して、氏名、住所などの諸情報の届けに加え、保険証を提示する（図２ステップＳ１）。なお、システムの運営にもよるが、施術者の架空請求を防止するために利用者情報の登録を支払い請求事務代行主体が直接行うという運用とすることも好ましい。

支払い請求事務代行主体は氏名、住所、保険番号の確認などを行い、センタシステム１０の利用者情報登録部１１を介して利用者情報データベース１２に対して利用者情報の登録処理を行う（図２ステップＳ２）。ここで、かならず正確な住所氏名を登録するものとし、さらに住所情報から正確な緯度経度情報を得て、当該訪問先となる場所の正確な緯度経度情報を登録しておく。この訪問先の正確な緯度経度情報は後述する施術者の在宅訪問の確認証明に利用する重要な情報となる。

次に、利用者は症状などを問診表に記入するなどし、施術者との間で療養計画を立てる（図２ステップＳ３）。

次に、接骨院などで長期通院を必要とする疾病の場合を想定しているので療養費支給申請書を作成して利用者に渡し、当該療養費支給申請書のサインをしてもらう（図２ステップＳ４）。なお、医療機関において診察券を併用する運用の場合、ここで診察券も作成することが想定される。

次に、支払い請求事務代行主体は利用者の自宅など療養行為を受ける場所に、施術者携帯端末２０により読み取り可能な特殊コードを印刷した据付物５０を郵送等で届け、その場所に据え付けてもらう（図２ステップＳ５）。

図４は、特殊コードを印刷した据付物５０の例である。この例では、特殊コードは利用者の住所または正確な緯度経度情報などを示すＱＲコードの形で印刷されており、据付物全体としてはカレンダーとして製作されている。このようにカレンダーであると、例えば、月に一度の郵送により利用者の自宅にお届けし、利用者が自宅の居間などに据え付ける上で至便である。
以上が、利用者情報登録時の流れである。

次に、施術者による在宅訪問による療養行為時の処理の流れを図３のフローチャートを参照しつつ説明する。
まず、療養計画のもと施術者は利用者の自宅など在宅訪問による療養行為の実施場所に訪問する。施術者は施術者携帯端末２０を携帯して訪問する。施術者は、利用者の了解のもと、利用者の住宅などにあらかじめ据え付けられている据付物５０に印刷されている特殊コードをリーダー部２１を用いて読み取る（図３ステップＳ１）。この例では図４のカレンダーに印刷されているＱＲコードを読み取る。

ＧＰＳ部２２は現在地の緯度経度データを取得する（図３ステップＳ２）。

施術者携帯端末２０は、リーダー部２１により読み取った特殊コードデータを通信部２５を介して送信するとともに、ＧＰＳ部２２により取得した現在地の緯度経度データも併せて送信する（図３ステップＳ３）。

解析部１４は、受け取った特殊コードデータをデコードし、利用者宅５１から施術者携帯端末２０を介して送信された利用者情報を得る（図３ステップＳ４）。

利用者情報に含まれる緯度経度情報とＧＰＳにより取得された現在地の緯度経度情報とを比較する（図３ステップＳ５）。

利用者情報に含まれる緯度経度情報とＧＰＳにより取得された現在地の緯度経度情報との差が所定値以内ならば（図３ステップＳ５：Ｙｅｓ）、利用者宅への訪問が確認されたとする（図３ステップＳ６）。所定値を越えるならば（図３ステップＳ５：Ｎｏ）、利用者宅への訪問が確認できないとする（図３ステップＳ７）。

なお、ここでは詳述しないが、利用者宅への訪問が確認できない場合（図３ステップＳ５：Ｎｏ）、決められた運営に従って処理する。例えば、利用者の自宅ではなくケアホームなど別の場所にて療養行為を行ったのか否かの確認処理、据付物５０の郵送が何らかの手違いで別の住所に送付されてしまったのか否かの確認処理などを経て、不正請求のおそれがあると判定する。

次に、施術者は、療養計画に基づいて利用者に対して在宅訪問による療養行為を行うとともに、利用者の症状に合わせて療養計画以外の療養が必要であれば当該療養行為を行う（図３ステップＳ８）。
なお、当日の施術内容を確認するため、特殊コードをリーダー部２１を介して送信した後、センタシステムから当日の施術内容の返信を受け、表示部２４に表示する構成も可能である。

次に、施術者は、当日終了した療養行為に関するデータを入力部２３を介して入力し、センタシステム１０に対して送信する（図３ステップＳ９）。

センタシステム１０のレセプトデータ作成部１５は、施術者から送信された当日終了した療養行為データを受け、保険情報データベース１６にアクセスして保険点数を確認しつつレセプトデータを作成し、レセプトデータ作成部１５はレセプト審査システム３０に対してレセプトデータを送信する（図３ステップＳ１０）。なお、日締めで送信するか、週締めで送信するか、月締めで送信するかは運用により変更可能であることは言うまでもない。

その後、審査システム３０においてレセプトの審査が行われ、審査に合格すれば各保険者にレセプトデータが送付され、診療報酬請求が行われる。
レセプトデータの審査を経て診療報酬が第三者管理機関６０を介して施術者に対して支払われる。なお、第三者管理機関６０は保険者システム４０からの診療報酬収受に先立ち施術者に対して先払いしておくことは可能である。

以上が、施術者による在宅訪問による療養行為時の処理の流れの概略である。
本発明の実施例１にかかる支払請求事務代行システムは、施術者携帯端末から送信された据付物の特殊コード情報およびＧＰＳ部で取得した緯度経度情報を解析し、利用者宅への訪問とマッサージ施術の実行を確認し、不正請求のない診療報酬の支払請求事務を代行することができる。

実施例２の本発明の支払請求事務代行システムとして、利用者のもとに送られる特殊コードが、据付物に印刷されたものではなく、動的に当日に利用者宅のＦＡＸに送信されるＦＡＸ送信票に印刷された特殊コードである場合の構成例を、図面を参照しつつ説明する。

図５は、実施例２にかかる本発明の第２の支払請求事務代行システムのブロック図である。図５において、センタシステム１０、施術者携帯端末２０、審査システム３０、保険者システム４０の各構成はほぼ同じであるが、利用者宅において特殊コードを保持するものが、カレンダーなどの据付物５０ではなく、動的に受信できるＦＡＸ５１となっている。

センタシステム１０の各構成要素について説明する。
図１のセンタシステム１０の構成例では、利用者情報登録部１１、利用者情報データベース１２、入力部１３、解析部１４、レセプトデータ作成部１５、保険情報データベース１６、通信部１７を備えており、実施例１と同様の構成である。本実施例２では、特殊コードの利用者住宅への受け渡しにおいて、施術者の利用者住宅への訪問に先立ち、当日に動的に割り当てる特殊コードを印字したＦＡＸ送信票をＦＡＸ送付する仕組みとなっている。ＦＡＸ送信票に印刷される特殊コードはＱＲコードで良い。

特殊コードの動的な割り当てを可能とするために、例えば、利用者の氏名、住所、保険番号などの利用者諸情報に加え、ダミーの乱数情報を含める工夫も可能である。ダミー部分を日々変更すれば、特殊コードが日々変更されることとなり、施術者による不正請求・架空請求が極めて困難になりセキュリティが向上するという効果が得られる。

施術者携帯端末２０の構成例も、実施例１と同様、リーダー部２１、ＧＰＳ部２２、入力部２３、表示部２４、通信部２５を備えた構成となっており、これらの各要素を持つものとして、株式会社ソニー・コンピュータエンタテインメント(ＳＣＥＩ)の「プレイステーションポータブル」（以下、ＰＳＰと略記する）を用いて施術者携帯端末２０を構成することができる。本実施例２では、特殊コードが利用者宅のＦＡＸで動的に送信されるため、リーダー部２１は当該ＦＡＸ送信票に印刷されている特殊コードを読み取ることとなる。例えば、図４に示したようなＱＲコードで印刷されている特殊コードを読み取る。

実施例２の特殊コードは動的に変更され、当日に利用者宅のＦＡＸに送信されるため、かならず当日に利用者宅へ訪れない限り、施術者が入手することができない。そのため、より一層不正請求・架空請求を防止するセキュリティが向上する。例えば、実施例１の特殊コードは据付物が更新されない限り、ある一定期間、静的なものとなる。例えば月に一度の頻度での更新であれば、一ヶ月間は同じ特殊コードが使用される。仮に施術者がその据付物を持ち出したりコピーを取って保持したりする場合まで想定すると、からなずしも利用者宅に訪問しなくともリーダー部２１によりその据付物に印刷されている特殊コードを読み取らせることは可能である。しかし、実施例２の場合は特殊コードの内容が動的に変えられて当日にＦＡＸ送信されるため、利用者宅に行かざるを得ない。

ＧＰＳ部２２は実施例１と同様に、現在地点の緯度経度情報をＧＰＳ衛星とのやりとりで取得する。本実施例２でも実施例１と同様、センタシステムの解析部１４において、送信されたＦＡＸ送信票の特殊コード情報およびＧＰＳ部２２により取得した緯度経度情報とを比較し、両者の差が所定値以内ならば利用者宅への訪問が確認されたと判断し、所定値を越えるならば、利用者宅への訪問が確認できないと判断する。特にＦＡＸ送信票は当日動的に利用者宅へ直接ＦＡＸするものであるので施術者があらかじめ利用者宅から預かっておくことはできず、利用者宅に訪問せざるを得ず、利用者宅への訪問証明が確実にできる。

図６は実施例２にかかる支払請求事務代行システムによる、施術者の在宅訪問による療養行為時の処理の流れのフローチャートである。
図３のフローチャートに比べ、ステップＳ１が異なっている。図６のフローチャートでは、施術者は、利用者の了解のもと、利用者の住宅にあらかじめ送信されたＦＡＸ送信票５１に印刷されている特殊コードをリーダー部２１を用いて読み取る（図６ステップＳ１）。

以上、実施例２にかかる支払請求事務代行システムによれば、動的に当日に利用者宅のＦＡＸに送信されるＦＡＸ送信票に印刷された特殊コードの読み取りを行わせることで、より確実に利用者宅への訪問証明が確実にできる。

実施例３は、実施例１や実施例２に説明した特殊コードデータとＧＰＳデータを用いた利用者宅への訪問確認処理に加え、利用者本人が被保険者本人である本人確認の機能を強化するため、バイオメトリックス情報による本人確認を組み合わせたものである。
例えば、手のひらや指の静脈パターンをバイオメトリックス情報として読み取る静脈認証、指の指紋をバイオメトリックス情報として読み取る指紋認証、虹彩パターンをバイオメトリックス情報として読み取る虹彩認証などは、いわゆる「なりすまし」が困難であり本発明の診療報酬請求事務代行において不正を防止するセキュリティを向上させるには有効な利用者本人認証方法といえる。

図７は、本発明の実施例３にかかる診療報酬請求事務代行システムのブロック図である。審査システム３０および保険者システム４０は実施例１に説明したものと同様で良い。

図７において、センタシステム１０の構成は実施例１のものに加え、利用者にあらかじめ登録してもらったバイオメトリックス情報を蓄積したバイオメトリックス情報データベース１８を備えている。

施術者携帯端末２０の構成は実施例１のものに加え、利用者からバイオメトリックス情報を取得するバイオメトリックス情報取得部２６を備えている。
バイオメトリックス情報取得部２６は、訪問先の在宅の利用者から利用者のバイオメトリックス情報の入力を受け付ける部分であり、バイオメトリックス情報を入力できるもので良い。例えば、指の静脈パターン情報、指紋情報、手のひらの静脈パターン情報、虹彩パターン情報などが格納されている。ここでは例えば利用者バイオメトリックス情報として指の静脈パターン認証を実行する。

施術者は、在宅療養の訪問時に利用者のバイオメトリックス情報をバイオメトリックス情報取得部２６により取得し、センタシステム１０に送信する。センタシステム１０の解析部１４は、バイオメトリックス情報データベース１８に蓄積されている利用者のバイオメトリックス情報とマッチングして利用者の本人確認を行う。

解析部１４は、施術者が施術者携帯端末２０に組み込まれたバイオメトリックス情報取得部２６を介して取得された利用者のバイオメトリックス情報とバイオメトリックス情報データベース１８内に登録されているバイオメトリックス情報とをマッチングして利用者特定機能を備えている。

レセプトデータ作成・送信部１５は、解析部１４での認否確認において利用者の本人認証が確認された場合にのみ、診療データに基づいてレセプトデータを作成し、当該レセプトデータを審査システム３０に送信する。

審査システム３０、保険者システム４０の働きは実施例１と同様で良い。

図８は実施例３にかかる支払請求事務代行システムによる、施術者の在宅訪問による療養行為時の処理の流れのフローチャートである。

ステップＳ１からステップＳ４までの流れは図３のフローチャートと同様で良い。

まず、療養計画のもと施術者は利用者の自宅など在宅訪問による療養行為の実施場所に訪問する。施術者は施術者携帯端末２０を携帯して訪問する。施術者は、利用者の了解のもと、利用者の住宅などにあらかじめ据え付けられている据付物５０に印刷されている特殊コードをリーダー部２１を用いて読み取る（図８ステップＳ１）。この例では図４のカレンダーに印刷されているＱＲコードを読み取る。

ＧＰＳ部２２は現在地の緯度経度データを取得する（図８ステップＳ２）。

施術者携帯端末２０は、リーダー部２１により読み取った特殊コードデータを通信部２５を介して送信するとともに、ＧＰＳ部２２により取得した現在地の緯度経度データも併せて送信する（図８ステップＳ３）。

実施例３では、施術者は利用者にバイオメトリックス情報入力部２６を介したバイオメトリックス情報の入力を促す。例えば指の静脈パターンを入力する。利用者はバイオメトリックス情報入力部２６に指を添えて静脈パターンを入力する（図８ステップＳ３−２）。

ここでは既にバイオメトリックス情報データベース１８には利用者のバイオメトリックス情報が格納されており、解析部１４による指の静脈パターンのマッチング処理により利用者が特定・識別される。このバイオメトリックス情報を用いた利用者の特定・識別を実行し（図８ステップＳ３−３）、在宅先で施術を受ける利用者本人認証が確実にされ、他人による「なりすまし」を利用した架空請求が不可能となる。

解析部１４は、特殊コードデータ、ＧＰＳデータ、バイオメトリックスデータを受け取り、特殊コードデータはデコードして利用者住所の緯度経度情報を得る（図８ステップＳ４）。

デコードして得た緯度経度情報とＧＰＳにより取得された現在地の緯度経度情報とを比較する（図８ステップＳ５）。また、受け取ったバイオメトリックス情報と登録されているバイオメトリックス情報を比較する（図８ステップＳ５−２）。

バイオメトリックス情報が一致し、さらに利用者情報に含まれる緯度経度情報とＧＰＳにより取得された現在地の緯度経度情報との差が所定値以内ならば（図８ステップＳ５：Ｙｅｓ）、利用者宅への訪問が確認されたとする（図８ステップＳ６）。また、バイオメトリックス情報が一致すれば本人認証が確認されたとする（ステップＳ５−２：Ｙｅｓ）。緯度経度の差が所定値を越えるならば（図８ステップＳ５：Ｎｏ）、利用者宅への訪問が確認できないとする（図８ステップＳ７）。また、バイオメトリックス情報が不一致ならば（図８ステップＳ６−２：Ｎｏ）、利用者本人が確認できないとする（図８ステップＳ７）

次に、施術者は、療養計画に基づいて利用者に対して在宅訪問による療養行為を行うとともに、利用者の症状に合わせて療養計画以外の療養が必要であれば当該療養行為を行う（図３ステップＳ８）。

次に、施術者は、当日終了した療養行為に関するデータを入力部２３を介して入力し、センタシステム１０に対して送信する（図８ステップＳ９）。
センタシステム１０のレセプトデータ作成部１５は、施術者から送信された当日終了した療養行為データを受け、保険情報データベース１６にアクセスして保険点数を確認しつつレセプトデータを作成し、レセプトデータ作成部１５はレセプト審査システム３０に対してレセプトデータを送信する（図８ステップＳ１０）。なお、日締めで送信するか、週締めで送信するか、月締めで送信するかは運用により変更可能であることは言うまでもない。

本発明の実施例３にかかる支払請求事務代行システムによれば、利用者本人認証をバイオメトリックス情報を用いて行うことができる。

本発明にかかる支払請求事務代行システムの処理ステップをコンピュータプログラムとして記述すれば、支払請求事務代行システム処理プログラムとして提供することができる。つまり、本発明の支払請求事務代行システム処理プログラムは、上記した実施例１乃至実施例３のいずれかに示した本発明にかかる支払請求事務代行システムの処理ステップをコンピュータプログラムとして記述されたものとして、コンピュータ読み込み可能な記憶媒体に担持させた形やコンピュータネットワークを介したダウンロードの形にて提供することができる。

以上、本発明の診療報酬請求事務代行システムの構成例における好ましい実施形態を図示して説明してきたが、本発明の技術的範囲を逸脱することなく種々の変更が可能であることは理解されるであろう。

本発明の支払請求事務代行システムは、医療分野の事務処理システムに適用することができる。また、診療報酬請求事務代行事業者が用いる事務処理システムに適用することができる。

実施例１にかかる本発明の第１の支払請求事務代行システムのブロック図 実施例１にかかる支払請求事務代行システムによる、利用者情報登録時の流れを示すフローチャート 実施例１にかかる支払請求事務代行システムによる、施術者の在宅訪問による療養行為時の処理の流れのフローチャート 特殊コードを印刷した据付物５０の例を示す図 実施例２にかかる本発明の第２の支払請求事務代行システムのブロック図 実施例２にかかる支払請求事務代行システムによる、施術者の在宅訪問による療養行為時の処理の流れのフローチャート 本発明の実施例３にかかる診療報酬請求事務代行システムのブロック図 実施例３にかかる支払請求事務代行システムによる、施術者の在宅訪問による療養行為時の処理の流れのフローチャート 従来の一般的な接骨院、柔整院での療養費の請求と審査および支払いの概略を示す図

符号の説明

１０ センタシステム
１１ 利用者情報登録部
１２ 利用者情報データベース
１３ 入力部
１４ 解析部
１５ レセプトデータ作成部
１６ 保険情報データベース
１７ 通信部
１８ バイオメトリックス情報データベース
２０ 施術者携帯端末
２１ リーダー部
２２ ＧＰＳ部
２３ 入力部
２４ 表示部
２５ 通信部
２６ バイオメトリックス情報入力部
３０ 審査システム
４０ 保険者システム
５０ 据付物
５１ ＦＡＸ

Claims (7)

1. 在宅療養の診療報酬の支払請求事務を代行する支払請求事務代行主体が管理する支払請求事務代行システムであって、
   あらかじめ利用者住宅に、施術者携帯端末により読み取り可能な特殊コードを出力する機器を据え付けておき、前記特殊コード中に日々変更される乱数部分を含み、施術者の利用者住宅への訪問に先立ち、前記特殊コードを当日に動的に割り当てた上、前記特殊コードを出力する機器で前記利用者住宅にて出力することにより、前記特殊コードを動的に日々変更されるものとし、
   施術者にＧＰＳ機能とリーダー機能と通信機能を備えた施術者携帯端末を携帯させ、在宅療養の訪問時に、前記施術者携帯端末を用いた前記据付物の特殊コードの読み取り・送信と、現在地点の緯度経度情報の送信を実行させ、
   センタシステムにて、前記送信された前記特殊コードの情報および前記ＧＰＳ機能により取得した緯度経度情報を解析し、前記利用者宅への訪問と前記マッサージ施術の実行を確認し、不正請求のない診療報酬の支払請求事務を代行する支払請求事務代行システム。
2. 前記特殊コードが、前記利用者の住所情報を含む利用者情報をコード化したＱＲコードであることを特徴とする請求項１に記載の支払請求事務代行システム。
3. 前記特殊コードを出力する機器が、前記利用者住宅にて据え付けられたＦＡＸであることを特徴とする請求項１または２に記載の支払請求事務代行システム。
4. 前記センタシステムにおいて、前記施術者携帯端末から送信された前記特殊コードのデコードにより得られた前記利用者宅の住所情報と、前記施術者携帯端末から送信された前記緯度経度情報とを比較し、その誤差が所定範囲内であることをもって、前記施術者による前記利用者宅への訪問の確認証明とする、請求項１乃至３のいずれか１項に記載の支払請求事務代行システム。
5. 前記施術者携帯端末がバイオメトリックス情報を取得するバイオメトリックス情報取得手段を備え、前記在宅療養の訪問時に利用者のバイオメトリックス情報を前記バイオメトリックス情報取得手段により取得し、前記利用者の本人証明とする、請求項１乃至４のいずれか１項に記載の支払請求事務代行システム。
6. 前記特殊コードを前記施術者携帯端末で読み取って前記センタシステムに送信することにより、前記センタシステムから当日の施術内容を前記施術者携帯端末に対して返信する請求項１乃至５のいずれか１項に記載の支払請求事務代行システム。
7. 前記施術者携帯端末が施術内容を入力する施術入力手段を備え、当日施術した内容を前記施術入力手段により入力して前記センタシステムに送信する請求項１乃至６のいずれか１項に記載の支払請求事務代行システム。

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