JP2002288336A - 診療報酬請求事務代行・情報サービス業の処理方法 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 【課題】医療機関のレセプト処理事務の軽減が図れ、意
図的な不正請求やレセプト請求の過誤・返戻率も低減で
き、行政官庁への情報提供も可能であり、病院等の成績
情報も公開でき、患者が自分に最適な医療機関を選ぶご
とができる。 【解決手段】診療報酬請求事務代行・情報サービス装置
６０は、病院等の医療機関・調剤薬局の装置３０からイ
ンターネット等８０を介して送られてきた患者対応のＩ
Ｄカード番号と、該患者が診療を受けた診療情報とを受
信すると、保険の計算をした上で請求書を作成して、請
求書情報を該医療機関の装置３０に返送し、診療報酬請
求事務代行・情報サービス装置６０では、これらの情報
を患者診療行為情報として、患者基本情報とともにＤＢ
７０に蓄積しておき、レセプト請求可否確認処理の際
に、患者診療情報を参照し、患者が病院で受診したかを
確認して請求可否の判定を行う。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は、健康保険・国民健
康保険等の診療報酬請求事務（レセプト処理）をアウト
ソーシングすることで、病院や開業医、歯科医、薬局等
の事務負担を軽減するとともに、不正請求のチェック、
請求業務の精度の向上、病院の統計情報の公開や患者や
病院への情報提供サービス、および厚生省等への届出の
電子的な代行サービス等を行う診療報酬請求事務代行・
情報サービス業の処理方法に関する。

【０００２】

【従来の技術】従来、健康保険・国民健康保険等の診療
報酬請求事務（レセプト処理）は、病院や開業医、薬局
等がそれぞれ行った診療費用または薬品に対して、病
院、開業医、薬局等がそれぞれ自分で請求事務を行って
いた。すなわち、各企業（健康保険組合等）の組合員や
地方公共団体（国民健康保険等）の加入者（被保険者）
が医療機関で健康診断や病気の治療を受けた場合、それ
ぞれについて医療費が計算され、一部（10%〜50%)は組
合員や加入者本人に対して請求され、残りの部分(90%〜
50%)は医療機関でレセプト事務処理が行われ、支払基金
・国保連合会等（レセプト審査支払機関）に対してレセ
プト請求が行われる。

【０００３】支払基金・国保連合会等はレセプト請求に
対して審査を行い、誤りがなければ各企業（健康保険組
合等）や地方公共団体（国民健康保険等）に代って医療
機関に対して支払いをする。その後、支払基金・国保連
合会等は各企業（健康保険組合等）や自治体（国民健康
保険等）に対して立替えた分の請求（レセプト）を行
い、それぞれから支払いを受ける。

【０００４】また、投薬の処方せん発行のうち、医療機
関が院外処方せんを出すことにより、調剤薬局から患者
（組合員や加入者）に出された薬剤等の費用は、調剤薬
局から支払基金・国保連合会等にレセプト請求される。
また、医療機関、調剤薬局等から厚生省・都道府県知事
等に対して、許認可事項等についての各種申請を各自で
行っていた。なお、これについては、2000年4月1日より
一部、地方社会保険事務長宛に行われることになった。

【０００５】なお、医療情報管理については、例えば特
開平１１−３１２２０１号公報に記載の『医療情報管理
処理システム』があるが、これは個人毎の医療情報を統
括的に管理して、診療データ・検診データをコンピュー
タに登録しておき、健康保険組合または医療機関が登録
データをインターネット、ファクシミリ等で共同利用で
きるようにしたものである。また、緊急呼び出しの際に
は、病歴等の履歴を参照して誤りない処置を迅速に行え
るようにしている。しかし、レセプト請求については何
も開示しておらず、代行業のことも記載していない。

【０００６】また、レセプトについては、例えば特開２
０００−２０６０８号公報に記載の『医療事務処理シス
テム及びそのプログラム記録媒体』があるが、これは医
療機関において、各種医療事務を管理するレセプトシス
テムと各受付窓口で料金授受（一時負担金の精算）を管
理するレジスタシステムとは互いに連動していなかった
ので、これを連動させ、レセプト事務と窓口会計とを一
本化するものである。しかし、レセプトの代行請求につ
いては何も記載がなく、各医療機関に共用するシステム
についても何も記載されていない。

【０００７】さらに、生活支援システム等については、
例えば特開平１１−１７５５９２号公報に記載の『生活
支援システム及びデータ記録媒体』があり、これは中央
管理センターに生活支援対象者に関するデータを集約し
て保存しておき、介護認定機関、障害者認定機関、サー
ビス機関、緊急通報機関などの施設が必要に応じて上記
集約されたデータを引き出して参照することができるよ
うにし、各機関において写しを保存できるようにしてい
る。しかし、レセプトの代行請求についても、医療機関
で料金事務を共用すること等については何も記載されて
いない。

【０００８】また、最近では、2001年1月18日の日経新
聞に、日本医師会が全国の診療所(開業医)や病院を結ぶ
大規模な情報ネットワークシステムを構築し、患者への
投薬や検査などの診療内容を電子カルテとして医療機関
が共有できるようにして、患者が複数の医療機関で同じ
検査や治療を受ける無駄を省き、医療の効率化を図ると
ともに、診療報酬の請求をオンラインで処理し、内容の
チェックも行うことや、新しい感染症などの情報を全国
に流して治療や予防に役立たせることが記載されてい
る。

【０００９】さらに、2001年2月2日の日経新聞には、島
根県出雲市に完成したＩＴ（情報技術）病院では、事務
効率化のため、診療内容をコンピュータに入力・保守す
る電子カルテを導入し、大病院と地域の診療所に広範囲
に張り巡らせて、膨大なデータを集中管理する方針であ
ることが記載されている。また、国立国際医療センタ
（新宿）では、院内４０箇所に電光掲示板を設置して、
医師毎に診察の予約状況と進行状況を患者に知らせるサ
ービスを開始したこと、電子カルテを多数の機関が共有
するためには、用語の統一や通信システムの規格作りを
進める必要があることも述べている。

【００１０】

【発明が解決しようとする課題】前述のように、従来に
おいては、下記のような問題点があった。 イ）レセプト請求事務は各医療機関毎に行われている
が、事務がかなり煩雑であるため、医療機関としては経
験者の職員が必要となり、処理に時間と費用がかかって
いた。また、定期的に診療報酬の改訂があるため、各医
療機関ではそれぞれ料金点数を記載したテーブルの修正
作業が必要となっていた。このように、各医療機関毎に
行うレセプト処理は、手作業が多く、精度が悪く、事務
負担も大きいという問題点がある。 ロ）一方、国保連合会や健康保険組合・国民健康保険加
入者側としては、意図的な不正請求が存在しているにも
かかわらず、これを確実にチェックできないという問題
点がある。

【００１１】ハ）また、レセプトの審査を行った結果、
不合格になったものは過誤理由書を付けて医療機関に戻
されるが、これと同じ理由のものが同一医療機関や他の
医療機関から繰り返し提出されることがあり、不合格に
なった理由を全ての医療機関に周知徹底させることは不
可能であった。このため、従来より過誤請求は減少して
いないという問題点がある。 ニ）病院や診療所や開業医は、厚生省に対して許認可の
申請を行ったり、ベッド数や医師の数が変更されたとき
にも変更の届出が必要であるが、特に小さな診療所や開
業医等は届出のための煩雑な事務が面倒であるという問
題点もある。 ホ）さらに、患者に対して、各医療機関の統計情報や診
療成績や医療方針などは殆んど情報公開されていないた
め、患者は自由に医療機関を選ぶことができず、大病院
に集中したり、うわさのみで医療機関にかかったりして
いるという問題点がある。

【００１２】そこで、本発明の第１の目的は、これら従
来の問題点を解決し、１）医療機関等のレセプト処理事
務の軽減を図ることができ、診療報酬の改訂時の対応作
業も軽減でき、かつ意図的な不正請求を確実に防止でき
る診療報酬請求事務代行・情報サービス業の処理方法を
提供することにある。また、本発明の第２の目的は、
２）医療機関、特に小さな診療所や開業医が義務付けら
れている厚生省や都道府県等の行政機関に対する許認可
申請や内容変更の届出等の事務手続きを代行することに
より、医療機関から煩雑な事務手続のための人手と作業
時間をなくすことができる診療報酬請求事務代行・情報
サービス業の処理方法を提供することにある。

【００１３】また、本発明の第３の目的は、３）レセプ
ト審査で不合格になった理由例を全ての医療機関等に共
有化して周知徹底させることが可能であり、結果的に保
険制度の適正化に貢献することが可能な診療報酬請求事
務代行・情報サービス業の処理方法を提供することにあ
る。さらに、本発明の第４の目的は、４）患者、すなわ
ち被保険者に対して、各医療機関の統計情報や診療成績
や医療方針などを情報公開して、被保険者が自分に最も
適した医療機関を選ぶことができる診療報酬請求事務代
行・情報サービス業の処理方法を提供することにある。

【００１４】

【課題を解決するための手段】本発明の第１〜第４の目
的をそれぞれ解決する手段について説明する。第１の解
決手段（第１の実施例）は、レセプトの不正請求チェッ
クを判定する方法を提案することにより、医療費の適正
な支払いに貢献する。第２の解決手段（第２の実施例）
は、病院等の医療機関・調剤薬局による厚生省や都道府
県等の行政機関への情報提供の代行である。これは、主
に厚生省等に対する許認可申請や内容変更の届出等の事
務手続きを代行することにより、医療機関から煩雑な事
務手続のための人手と作業時間をなくすことである。第
３の解決手段（第３の実施例）は、レセプト審査で不合
格になった理由例を全ての医療機関等に共有化して周知
徹底させることである。これにより、請求業務の精度の
向上を図ることができる。第４の解決手段（第４の実施
例）は、患者、すなわち被保険者に対して、各医療機関
の統計情報や診療成績や医療方針などを情報公開して、
被保険者が自分に最も適した医療機関を選ぶことができ
るようにすることである。

【００１５】本発明の診療報酬請求事務代行・情報サー
ビス業の処理方法では、１）診療報酬請求事務代行・情
報サービス装置は、病院等の医療機関・調剤薬局の装置
からインターネット等を介して送られてきた、患者が医
療機関で診療を受ける際に提出される患者対応のＩＤカ
ード番号と、該患者が診療を受けた診療情報とを受信す
ると、該患者が加入している保険の計算をした上で請求
書を作成して、該請求書を含む情報を該医療機関の装置
に返送し、該診療報酬請求事務代行・情報サービス装置
では、該医療機関の装置から受信した情報および上記請
求書の情報を患者診療行為情報として、患者基本情報と
ともに蓄積しておき、レセプト請求可否確認処理の際
に、上記患者診療情報を参照することにより、該当する
患者が病院で受診したか否かの確認をとって、該確認の
結果により、請求可否の判定を行うことを特徴としてい
る。

【００１６】また、２）診療報酬請求事務代行・情報サ
ービス装置は、病院等の医療機関・調剤薬局の装置、自
治体、各企業等の装置あるいは厚生省・都道府県等の行
政機関の装置から、それぞれの機関等の情報をインター
ネット等を介して受信して、病院等基本情報および診療
行為点数等マスタ情報として蓄積し、また、患者が属す
る自治体または各企業の装置からインターネット等を介
して患者基本情報、患者受診情報を受信し、該情報を患
者基本情報として登録・修正処理を行い、患者が医療機
関で診療を受けたときには、医療機関の装置からインタ
ーネット等を介して診療情報等を受信し、該情報を患者
基本情報、患者診療行為情報、患者病名情報として登録
・修正を行い、該患者基本情報、患者診療行為情報、患
者病名情報およびレセプト作成時に蓄積したレセプト情
報等から必要な情報を読み出して分析し、分析結果の情
報を統計情報として蓄積し、該統計情報および上記病院
等基本情報を読み出し、申請や届出の手続き書類を作成
して、厚生省あるいは都道府県等の行政機関の装置にイ
ンターネット等を介して送信することを特徴としてい
る。

【００１７】また、３）診療報酬請求事務代行・情報サ
ービス装置は、支払基金・国保連合会等のレセプト審査
支払機関の装置から過誤返戻通知の情報がインターネッ
ト等を介して送信された場合には、該情報をレセプト審
査結果等情報として返戻年月日、返戻理由、対策方法を
加味して登録して、返戻情報をデータベース化し、登録
されている上記返戻情報の内容を読み出し、審査結果報
告サービスとして加入している全ての医療機関・調剤薬
局の装置にインターネット等を介して送信し、共有情報
にすることを特徴としている。

【００１８】さらに、４）診療報酬請求事務代行・情報
サービス装置は、電子カルテ等の情報を含めて病院等の
医療機関・調剤薬局から種々の医療情報を収集して蓄積
しておき、該医療情報を分析することにより、病院等の
医療機関・調剤薬局等毎に病名毎の患者数、同一患者の
通院数等の情報、あるいは患者に対するアンケート調査
の結果等も統計情報として登録し、該統計情報に基づい
て病名毎の医療機関のランキング等の情報を被保険者で
ある患者または自治体および各企業等の全ての装置にイ
ンターネット等を介して送信することで、情報公開する
ことを特徴としている。

【００１９】

【発明の実施の形態】以下、本発明の実施例を、図面に
より詳細に説明する。 （処理システムの構成）図１は、本発明の一実施例を示
す診療報酬請求事務代行・情報サービス業の処理システ
ムのブロック図である。図１において、６０は本発明の
中心的な役割を果す診療報酬請求事務代行・情報サービ
ス装置（装置Ａ）であり、７０は装置Ａに接続されたデ
ータベース（ＤＢ）である。１０は支払基金・国保連合
会等のレセプト審査支払機関に設置された装置（装置
Ｃ）、２０は自治体等（国民健康保険等）および各企業
等（健康保険組合等）に設置された装置（装置Ｄ）、３
０は病院等の医療機関・調剤薬局に設置される装置（装
置Ｂ）、４０は厚生省・都道府県等の行政機関に設置さ
れた装置（装置Ｅ）、５０は国民健康保険等，健康保険
組合等の被保険者を含む患者であり、本発明では、被保
険者とその家族に対して１枚ずつＩＤカード（被保険者
またはその家族を証明する識別カード）を所持している
ものとする。従来は、医療機関にかかるときには、その
医療機関が発行した診療カードを窓口に提出していた
が、本発明によれば医療機関はカードを発行する必要が
なく、各医療機関に共通なＩＤカードを提出すればよ
い。

【００２０】本発明の診療報酬請求事務代行・情報サー
ビス装置６０は、〜の機能を備えている。は、自
治体等、各企業等の基本情報（被保険者等の情報）およ
び病院等の医療機関・調剤薬局の基本情報（認可申請等
の情報）、および法改訂時における厚生省等が発行した
診療報酬算定時に必要な情報を、インターネット等を介
して受信し、データベース（以下、ＤＢ）７０に蓄積す
る機能である。また、は、病院等の医療機関の医師が
診療したカルテの内容等から診療報酬算定等に必要な情
報、また調剤薬局からは調剤診療報酬の算定に必要な情
報を、また個人認証（住民カードまたは健康保険証カー
ド）のために保険・受診等の情報を、装置（Ｂ）３０か
らインターネット等を介して受信し、ＤＢ７０に蓄積す
る機能と、患者に対しては『医療費等の算定処理から、
患者への請求額を算出して請求書を作成する処理』と、
『患者に対して診療情報を提供する処理』があり、これ
らの情報をインターネット等を介して装置（Ｂ）３０に
送信する機能である。

【００２１】また、は、レセプト作成時に診療報酬等
の情報および患者が病院等医療機関・調剤薬局に受診し
たか否かの情報を元に、不正請求の有無をチェック（病
院で受診していることの有無）を行い、かつ患者属性／
診療行為等の情報ＤＢ７０からレセプトを作成して、イ
ンターネット等を介して病院等の医療機関・調剤薬局の
装置（Ｂ）３０に送信する機能である。また、は、Ｄ
Ｂ７０上のレセプト合否情報から請求可能レセプト情報
（再請求書を含む）等をインターネット等を介してレセ
プト審査機関の装置（Ｃ）１０へ送信する機能である。
また、は、支払基金・国保連合会等（レセプト審査支
払機関）のレセプト審査結果情報（返戻通知情報等）と
返戻のレセプト情報をインターネット等を介して受信
し、これらをＤＢ７０に蓄積する機能と、審査結果情報
（返戻通知情報）と返戻のレセプト情報をインターネッ
ト等を介して病院等の医療機関・調剤薬局の装置（Ｂ）
３０に送信する機能である。さらに、は、診療報酬等
の情報から患者数・医療機関別の診療収益等の統計情報
を作成し、これを各医療機関または自治体等（国民健康
保険等）および各企業等（健康保険組合等）の装置２
０，３０に送信する機能と、病院等の医療機関・調剤薬
局の基本情報（認可申請等の情報）を厚生省等の関連機
関に提供する機能である。

【００２２】次に、関連機関の装置（Ｂ〜Ｅ）について
説明する。なお、関連機関の装置（Ｂ〜Ｅ）１０〜４０
と診療報酬請求事務代行・情報サービス装置（Ａ）６０
との間の矢印は、互いにインターネット等を介して送受
信される情報であって、矢印に付加された記号〜は
診療報酬請求事務代行・情報サービス装置（Ａ）６０の
各機能〜に対応した情報である。装置（Ｂ）３０
は、病院等の医療機関において、医師が診療したカルテ
の内容等から診療報酬の算定に必要な情報、また調剤薬
局において調剤診療の算定に必要な情報および個人認証
（住民カードまたは健康保険証カード）の保険・受診等
情報を装置（Ａ）６０に対してインターネット等を介し
て送信し、また患者への医療費の請求額結果、レセプト
等の請求書類、再請求書類等の情報をインターネット等
を介して装置（Ａ）６０から受信し、これを編集し、ま
た必要ならば印刷するパソコン等を使用した装置であ
る。

【００２３】また、装置（Ｃ）１０は、レセプト等の書
類、再請求書類等のレセプト審査に必要な情報を、装置
（Ａ）６０からインターネット等を介して受信し、これ
を表示、編集、または印刷するとともに、レセプト審査
の結果情報（返戻通知情報等）とレセプト情報をインタ
ーネット等を介して装置（Ａ）６０に送信するパソコン
等を使用した装置である。また、装置（Ｄ）２０は、自
治体等（国民健康保険等）および各企業等（健康保険組
合等）の被保険者の情報および患者の情報をインターネ
ット等を介して装置（Ａ）６０に送信し、また装置
（Ａ）６０から患者の診療報酬請求書情報を照会するこ
とができ、また装置（Ａ）６０からの各種統計情報を受
信して、これを編集し、必要に応じて印刷するパソコン
等を使用した装置である。また、装置（Ｅ）４０は、診
療報酬等の法改訂情報をインターネット等を介して装置
（Ａ）６０に送信し、また病院等の医療機関・調剤薬局
からの基本情報（認可申請等の情報）または各種統計等
の情報を受信して、これを編集し、また印刷するパソコ
ン等を使用した装置である。

【００２４】このように、診療報酬請求事務代行・情報
サービス装置（Ａ）６０は、診療報酬請求事務代行・情
報サービス業の処理として、〜の機能を実行する。
なお、従来より、法的には医療機関以外の機関から支払
基金・国保連合会（レセプト審査支払機関）に直接レセ
プト請求を提出することは禁止されているが、この点は
法改正を行うことにより弊害は除かれる。

【００２５】（第１の実施例）図２は、本発明の第１の
実施例を示すレセプト作成・提供機能の説明図である。
レセプト処理機能としては、レセプト作成・編集処理
と、レセプト提供処理と、レセプト情報送付機能とがあ
る。以下、これらを順次説明する。 （レセプト作成・編集処理）レセプト作成・編集処理プ
ログラム１００は、先ず、レセプト請求可否確認処理を
行い、患者が病院に受診したことの有無を確認する（ス
テップ１０１）。これは、図１に示すように、患者５０
が病院等の医療機関で診療を受ける際に、窓口にＩＤカ
ードを提出し、診療を受けると、病院等の医療機関・調
剤薬局の装置（Ｂ）３０から診療報酬請求事務代行・情
報サービス装置（Ａ）６０に対して診療情報がＩＤカー
ド番号とともに送信されることで、サービス装置（Ａ）
６０はの患者に対する請求作成機能を起動して、保険
の計算をした上で請求書を作成し、医療機関の装置
（Ｂ）３０に返送する。医療機関はその請求書を患者に
示して請求することにより、患者から差額の金額が医療
機関に支払われる。診療報酬請求事務代行・情報サービ
ス装置（Ａ）６０では、この情報は図２に示す患者診療
行為情報ＤＢ７２に蓄積される。患者基本情報ＤＢ７１
には、国民健康保険等や健康保険組合等に加入している
被保険者の情報が蓄積されているので、ＩＤカード番号
をキーとして検索することにより、その患者が国民健康
保険または健康保険組合等の被保険者であることが確認
できる。

【００２６】レセプト請求可否確認処理では、患者基本
情報ＤＢ７１と患者診療行為情報ＤＢ７２に蓄積されて
いる情報を参照することにより、患者が病院に受診した
か否かの確認をとることができる。この確認の結果によ
り、請求可否の判定を行い（ステップ１０２）、請求不
可の場合には、レセプト編集ＮＧの処理を行い、請求不
可の理由を設定して（ステップ１０４）、レセプト情報
格納処理で請求不可のレセプト情報（理由）をレセプト
情報ＤＢ７５に格納する。これにより、病院に来ていな
いにもかかわらず、意図的にまたは誤って依頼された不
正請求を全て防止することができる。

【００２７】一方、判定の結果、請求可の場合には、次
にレセプト情報編集処理（ステップ１０３）を開始し、
患者基本情報ＤＢ７１、患者診療行為情報ＤＢ７２、病
院等基本情報ＤＢ７３、診療行為点数等マスタ情報ＤＢ
７４の各情報を参照することにより、病院住所等および
患者診療行為等情報と診療行為点数等マスタ情報からレ
セプト情報を編集する。これらの各ＤＢ７１〜７５は、
全てＤＢ７０に格納されている区分ＤＢである。なお、
診療行為点数等マスタ情報ＤＢ７４を参照する場合に
は、病院等識別コード、患者番号（カルテ番号）、レセ
プト合否区分、患者属性群（氏名等）、患者保険群（保
険等）、患者病名群（疾病名、診療日等）、患者診療行
為群（基本、投薬料等）、金額等共通情報群（給食費
等）を読み出して、レセプト情報の編集処理を行う。次
に、レセプト情報格納処理（ステップ１０５）では、請
求可能なレセプト情報をレセプト情報ＤＢ７５に格納す
る。

【００２８】（レセプト提供処理）次に、レセプト提供
処理プログラム１１０が起動され、先ずレセプト情報の
提供の有無を判定する（ステップ１１１）。これは、イ
ンターネット等８０を介して病院等の医療機関・調剤薬
局の装置（Ｂ）３０からレセプト情報の提供の要望の有
無を受信し、かつ病院等基本情報ＤＢ７３を参照するこ
とにより判定される。レセプト情報の提供が必要な病院
等の医療機関・調剤薬局の装置（Ｂ）３０に対して、レ
セプト情報ＤＢ７５、患者基本情報ＤＢ７１および患者
診療行為情報ＤＢ７２から必要な情報を読み出して、イ
ンターネット等８０を介して送信する。

【００２９】（レセプト情報送付機能）レセプト情報送
付処理プログラム１２０が起動すると、先ずレセプト病
院内審査結果登録処理（ステップ１２１）を行い、病院
等の医療機関・調剤薬局の装置（Ｂ）３０からインター
ネット等８０を介してレセプト情報の病院内審査結果を
受信し、レセプト審査支払機関の装置（Ｃ）１０に対す
る送付の有無をレセプト情報ＤＢ７５に格納する。次
に、レセプト情報送付処理（ステップ１２２）を行い、
レセプト情報ＤＢ７５から請求可能になったレセプト情
報を、インターネット等８０を介して支払基金・国保連
合会等（レセプト審査支払機関）の装置（Ｃ）１０に送
信する。

【００３０】図３は、本発明の診療報酬請求事務代行・
情報サービス装置の各機能と送受信の相手装置を示す説
明図である。 （第２の実施例）第２の実施例は、病院等の医療機関・
調剤薬局による厚生省や都道府県等の行政機関への情報
提供の代行機能である。例えば、新たに病院を設立する
場合の申請手続き、既存の病院の入院のベット数に変更
があるときの変更届けの手続き、あるいは医師の数に変
更があったときの変更届の手続き等がある。これは、主
に厚生省に対する許認可申請や内容変更の届出等の事務
手続きを代行することにより、医療機関から煩雑な事務
手続のための人手と作業時間をなくすことである。その
ために、診療報酬請求事務代行・情報サービス装置
（Ａ）６０には、病院等基本情報収集・登録機能９０
が設けられる。これは、病院等の医療機関・調剤薬局の
装置（Ｂ）３０、自治体等（国民健康保険等）および各
企業等（健康保険組合等）の装置（Ｄ）２０および厚生
省・都道府県等の行政機関の装置（Ｅ）４０からそれぞ
れの機関等情報をインターネット等８０を介して受信
し、基本情報の登録・修正処理を行い、病院等基本情報
ＤＢ７３および診療行為点数等マスタ情報ＤＢ７４に登
録したり、格納されている情報を更新・削除する。

【００３１】また、診療行為情報収集・登録・提供機
能１３０も設けられる。これは、第１の実施例でも述べ
たように、患者が医療機関に診療を受けたときに、医療
費算定処理１７０を行って、保険計算の上、請求書を作
成して、これを該当する医療機関に送信する等の機能で
ある。すなわち、患者５０から直接、あるいは自治体等
（国民健康保険等）および各企業等（健康保険組合等）
の装置（Ｄ）２０からインターネット等８０を介して患
者基本情報、患者受診情報を受信し、患者基本情報ＤＢ
７１に登録・修正処理を行う。また、患者が医療機関に
診療を受けたときには、医療機関の装置（Ｂ）３０から
インターネット等８０を介して診療情報等を受信し、診
療行為等情報登録修正処理を行って、患者基本情報ＤＢ
７１、患者診療行為情報ＤＢ７２、患者病名情報ＤＢ７
６等に登録・修正を行う。また、医療費患者請求処理を
行い、請求情報を該当の医療機関の装置（Ｂ）３０にイ
ンターネット等８０を介して送信する。さらに、診療情
報提供処理のために、破線で示すように、患者基本情報
ＤＢ７１、患者病名情報ＤＢ７６および診療行為点数等
マスタ情報ＤＢ７４から情報を読み出し、これを加入し
ている全ての病院等の医療機関・調剤薬局の装置（Ｂ）
３０に送信する。

【００３２】このようにして、病院等の医療機関・調剤
薬局から厚生省・都道府県等の行政機関への情報提供、
届出のための情報を収集・登録しておき、定期的に届出
を行う時期になった時点で、あるいは病院等の医療機関
・調剤薬局からの依頼により、あるいは厚生省・都道府
県等の行政機関からの指示または命令があったとき、医
療統計編集・提供機能１６０による統計編集処理または
統計提供処理を行うために、患者基本情報ＤＢ７１、患
者診療行為情報ＤＢ７２、患者病名情報ＤＢ７６および
レセプト情報ＤＢ７５等から必要な情報を読み出して、
医事統計編集処理プログラム１９０を実行させ、その結
果を統計情報ＤＢ７８に格納する。また、申請や届出を
行うときには、医事統計等提供処理２００を起動させ
て、統計情報ＤＢ７８および病院等基本情報ＤＢ７３か
ら情報を読み出し、申請や届出の手続き書類を作成し
て、インターネット等８０を介して厚生省・都道府県等
の行政機関の装置（Ｅ）４０に送信する。

【００３３】（第３の実施例）第３の実施例は、レセプ
ト審査で不合格になった理由例を全ての医療機関等に共
有化して周知徹底させ、それにより保険制度の適正化に
貢献することである。支払基金・国保連合会等（レセプ
ト審査支払機関）でレセプトの審査を行った結果、審査
不合格になったレセプトは、過誤理由書を付けて病院等
に返戻される。従来、病院に返戻された理由書は、台帳
に保存して次回の院内審査、診療時の注意事項として病
院内に周知しており、台帳により過誤返戻事例を管理し
ていたので、検索は人手により行う必要があり、検索に
時間を要し、忘れる場合も多々あったため、同じ誤りを
繰り返し行うことがあった。その結果、あまり過誤請求
が減少しないのが実状である。本実施例では、過誤返戻
事例をデータベース化して、返戻理由、対策方法などを
管理することにより、情報の検索・取出しを容易にし、
加盟医療機関に情報の共有化を図る。

【００３４】すなわち、図３に示すように、支払基金・
国保連合会等（レセプト審査支払機関）の装置（Ｃ）１
０から過誤返戻通知の情報がインターネット等８０を介
して送信された場合には、レセプト返戻情報管理・提供
機能１５０の返戻情報の登録・修正処理プログラムを起
動して、レセプト審査結果等情報ＤＢ７７に返戻年月
日、返戻理由に加えて対策方法を加味して登録する。返
戻情報をデータベース化することにより、事例内容を即
時に検索できるようにする。これにより、過去の情報ま
で確認できるようにする。また、レセプト審査結果等情
報ＤＢ７７を常時検索できるようにし、診療の内容に対
して注意を促せるようにする。次に、返戻情報の提供処
理プログラムを起動して、登録されている返戻情報の内
容およびそれに関する対策方法等を読み出し、審査結果
報告サービスとして全ての病院等の医療機関・調剤薬局
の装置（Ｂ）３０にインターネット等８０を介して送信
し、共有化する。これにより、レセプト請求の過誤・返
戻率が低減できるため、病院等の医療機関・調剤薬局に
とっては収益増加に繋がる。

【００３５】（第４の実施例）第４の実施例では、患
者、すなわち被保険者に対して、各医療機関の統計情報
や診療成績や医療方針などを情報公開して、被保険者が
自分に最も適した医療機関を選ぶことができるようにす
る。従来、患者が自分の病状に最も適した医療機関・薬
局等を自由に選択できる状態にはなかった。すなわち、
病名毎に経験富かな医師、看護婦、設備を備えた病院や
診療所のランキング等の情報は、どこにも開示されてい
なかった。本発明の診療報酬請求事務代行・情報サービ
ス装置（Ａ）６０は、病院等基本情報収集・登録機能９
０および診療行為等情報収集・登録・提供機能１３０を
持っているため、電子カルテ等の情報を含めて病院等の
医療機関・調剤薬局から種々の統計情報を収集すること
ができるので、この統計情報を分析することにより、病
院等の医療機関・調剤薬局等毎に病名毎の患者数、同一
患者の通院数等の情報、あるいは患者に対するアンケー
ト調査の結果等も登録することができ、それらの情報に
基づいて病名毎のランキング等の情報を被保険者である
患者に公開することができる。これらは、医事統計編集
・提供機能１６０による医事統計編集処理プログラム１
９０および医事統計等提供処理プログラム２００により
実現することができる。

【００３６】なお、図３におけるレセプト編集・提供機
能１００，１１０およびレセプト情報送付機能１２０に
ついては、図２の第１の実施例で詳細に説明したので、
図３においては説明を省略する。図３に示すように、診
療報酬請求事務代行・情報サービス装置（Ａ）６０が備
えた各プログラムをＣＤ−ＲＯＭ等の記録媒体に格納し
ておけば、サービス装置６０のパソコンを交換したり、
新しく設置した場合でも、その記録媒体を装着してイン
ストールすることで、ＣＰＵに実行させれば、直ちに本
発明を実現することができる。

【００３７】

【発明の効果】以上説明したように、本発明によれば、
病院等の医療機関のレセプト処理事務の軽減が図れ、
診療報酬の改訂時のテーブル修正作業も簡単に対応で
き、意図的な不正請求やレセプト請求の過誤・返戻率
も低減できるので、収益増加に繋がり、その結果とし
て、保険制度の適正化に貢献することができる。また、
厚生省や都道府県の行政機関に対する許認可申請や内
容変更の届出等の事務手続きを電子的に代行するので、
医療機関から煩雑な事務手続のための人手と作業時間を
なくすことができる。また、レセプト審査で不合格に
なった理由例を全ての医療機関等に共有化して周知徹底
させることが可能であり、さらに患者に対して、各医
療機関の統計情報や診療成績や医療方針などを情報公開
するので、患者は自分に最も適した医療機関を自由に選
ぶことができる。

【図面の簡単な説明】

【図１】本発明の一実施例を示す診療報酬請求事務代行
・情報サービス処理システムのの全体構成図である。

【図２】図１における診療報酬請求事務代行・情報サー
ビス装置の機能を説明する図である。

【図３】図１における診療報酬請求事務代行・情報サー
ビス装置の各プログラムの機能動作を説明する図であ
る。

【符号の説明】

１０…支払基金・国保連合会等（レセプト審査支払機
関）の装置（Ｃ）、２０…自治体等(国民健康保険等)，
各企業等(健康保険組合等)の装置(Ｄ)、３０…病院等の
医療機関・調剤薬局の装置（Ｂ）、４０…厚生省・都道
府県等の行政機関の装置（Ｅ）、５０…患者、６０…診
療報酬請求事務代行・情報サービス装置（Ａ）、７０…
データベース（ＤＢ）、７１…患者基本情報ＤＢ、７２
…患者診療行為情報ＤＢ、７３…病院等基本情報ＤＢ、
７４…診療行為点数等マスタ情報ＤＢ、７５…レセプト
情報ＤＢ、７６…患者病名情報ＤＢ、７７…レセプト審
査結果等情報ＤＢ、７８…統計情報ＤＢ、９０…病院等
基本情報収集・登録機能、１００…レセプト作成・編集
処理プログラム、１１０…レセプト提供処理プログラ
ム、１２０…レセプト情報送付処理プログラム、１３０
…診療行為等情報収集・登録機能、１５０…レセプト返
戻情報管理・提供機能、１６０…医事統計編集・提供機
能、１７０…医療費算定処理プログラム、１８０…レセ
プト情報編集処理プログラム、１９０…医事統計編集処
理プログラム、２００…医事統計等提供処理プログラ
ム、８０…インターネット等。

Claims (4)

【特許請求の範囲】
1. 【請求項１】 診療報酬請求事務代行・情報サービス装
   置は、病院等の医療機関・調剤薬局の装置からインター
   ネット等を介して送られてきた、患者が医療機関で診療
   を受ける際に提出される患者対応のＩＤカード番号と、
   該患者が診療を受けた診療情報とを受信すると、該患者
   が加入している保険の計算をした上で請求書を作成し
   て、該請求書を含む情報を該医療機関の装置に返送し、 該診療報酬請求事務代行・情報サービス装置では、該医
   療機関の装置から受信した情報および上記請求書の情報
   を患者診療行為情報として、患者基本情報とともに蓄積
   しておき、 レセプト請求可否確認処理の際に、上記患者診療情報を
   参照することにより、該当する患者が病院で受診したか
   否かの確認をとって、該確認の結果により、請求可否の
   判定を行うことを特徴とする診療報酬請求事務代行・情
   報サービス業の処理方法。
2. 【請求項２】 診療報酬請求事務代行・情報サービス装
   置は、病院等の医療機関・調剤薬局の装置、自治体、各
   企業等の装置あるいは厚生省・都道府県等の行政機関の
   装置から、それぞれの機関等の情報をインターネット等
   を介して受信して、病院等基本情報および診療行為点数
   等マスタ情報として蓄積し、 また、患者が属する自治体または各企業の装置からイン
   ターネット等を介して患者基本情報、患者受診情報を受
   信し、該情報を患者基本情報として登録・修正処理を行
   い、患者が医療機関で診療を受けたときには、医療機関
   の装置からインターネット等を介して診療情報等を受信
   し、該情報を患者基本情報、患者診療行為情報、患者病
   名情報として登録・修正を行い、 該患者基本情報、患者診療行為情報、患者病名情報およ
   びレセプト作成時に蓄積したレセプト情報等から必要な
   情報を読み出して分析し、分析結果の情報を統計情報と
   して蓄積し、 該統計情報および上記病院等基本情報を読み出し、申請
   や届出の手続き書類を作成して、厚生省あるいは都道府
   県等の行政機関の装置にインターネット等を介して送信
   することを特徴とする診療報酬請求事務代行・情報サー
   ビス業の処理方法。
3. 【請求項３】 診療報酬請求事務代行・情報サービス装
   置は、支払基金・国保連合会等のレセプト審査支払機関
   の装置から過誤返戻通知の情報がインターネット等を介
   して送信された場合には、該情報をレセプト審査結果等
   情報として返戻年月日、返戻理由、対策方法を加味して
   登録して、返戻情報をデータベース化し、 登録されている上記返戻情報の内容を読み出し、審査結
   果報告サービスとして加入している全ての医療機関・調
   剤薬局の装置にインターネット等を介して送信し、共有
   化することを特徴とする診療報酬請求事務代行・情報サ
   ービス業の処理方法。
4. 【請求項４】 診療報酬請求事務代行・情報サービス装
   置は、電子カルテ等の情報を含めて病院等の医療機関・
   調剤薬局から種々の医療情報を収集して蓄積しておき、
   該医療情報を分析することにより、病院等の医療機関・
   調剤薬局等毎に病名毎の患者数、同一患者の通院数等の
   情報、あるいは患者に対するアンケート調査の結果等も
   統計情報として登録し、該統計情報に基づいて病名毎の
   医療機関のランキング等の情報を被保険者である患者ま
   たは自治体および各企業等の全ての装置にインターネッ
   ト等を介して送信することで、情報公開することを特徴
   とする診療報酬請求事務代行・情報サービス業の処理方
   法。