JP5283887B2 - 保険支払請求システム - Google Patents

Description

本発明は保険取扱機関に関する保険支払請求を行う保険支払請求システムに関する。保険取扱機関とは指定保険医療機関の他、保険取扱いが可能な接骨院や柔道整復院などが含まれる。例えば、医療機関における外来型の診療、接骨院における外来型の柔道整復術について、不正請求ができない客観的な保険支払請求事務処理を可能とした保険支払請求システムに関する。

レセプトデータとは保険支払請求申請書（レセプト）の内容を表わすデータである。ここで、レセプトとは、診療報酬や介護報酬や療養費の支払いを請求する支払請求申請書のことである。現在は医療機関における診療報酬の場合はレセプト審査支払機関（国民健康保険団体連合会(国保連)、社会保険診療報酬支払基金(支払基金)）における審査後に保険者に提出され、接骨院などにおける療養費の場合は直接保険者に提出されることとなっている。

なお以下、医療機関と記述している部分は、例えば、クリニック、病院、医院、歯科医院などの総称として用いている。また、接骨院と記述している部分は、接骨院のほか、鍼灸院、按摩マッサージ院など長期に療養が継続されるものに関して保険請求が可能となる者の総称として用いている。
また金融機関と記述している部分は、銀行や信用金庫などの金融機関に加え、クレジット会社やファンドなどのノンバンク機関も含む総称として用いている。

健康保険制度や国民健康保険制度の下では、患者（被保険者）に対する医療手術、投薬、検査などの医療行為ごとに診療報酬が決められており、これら医療行為を患者（被保険者）に施した医療機関は診療報酬のルールに則り、作成したレセプトを使って患者（被保険者）が所属する保険者（市町村国民保健組合、共済組合、健保組合）に診療費の支払いを求める。
接骨院、鍼灸院、按摩マッサージ院など長期に療養が継続されるものは療養内容ごとに療養費が決められており、これら療養行為を施した療養型期間は療養費請求のルールに則り、作成したレセプトを使って患者（被保険者）が所属する保険者に療養費の支払いを求める。
また同様に、介護保険制度の下、要介護者に対する介護の内容ごとに介護報酬も定められており、これら介護行為を施した介護機関は介護報酬のルールに則り、作成したレセプトを使って介護保険者に介護報酬の支払いを求める。

図１６は、従来の一般的な接骨院における外来型の柔道整復術の診療報酬の支払請求と審査および支払いの概略を示す図である。図１６に見るように、被保険者Ａ、接骨院Ｂ、保険者Ｄの３者モデルとして説明される。

被保険者Ａは接骨院Ｂにおいて保険証を提示し、接骨院Ｂでは柔道整復師が問診表などを書き込んだ後、治療計画を立てる。長期の療養が必要な接骨治療や捻挫治療などでは療養費支払請求の際には療養費支給申請書が必要である。この療養費支給申請書には被保険者のサインが必要であるところ、支払請求のためのレセプト作成処理およびレセプト送付処理のタイミングと被保険者の来院のタイミングが合わないので、レセプト作成・送付時に被保険者のサインをもらうことが事実上難しく、現状は、初診時に被保険者に対してサインをもらい、白紙委任を取り付けているのが実情となっている。被保険者Ａは治療を受け、その後窓口で診療費の自己負担分（例えば１割や３割）を支払う。

接骨院Ｂは施術行為に対するレセプトを作成し、直接保険者（市町村国民保健組合、共済組合、健保組合）Ｄに通知する。保険者Ｄはレセプトの正当性を審査し、それが正当であれば医療機関Ｂに診療報酬の支払いをする。

接骨院Ｂが作成するレセプトには、被保険者の所属保険、被保険者の名前、病名、施術内容など１カ月分の施術内容が紙に記載される。レセプトの審査は、審査委員会で審査され、レセプトの内容が診療報酬のルールに則しているかどうかを１枚ずつチェックし、不正請求やルールから外れた不当請求であれば指定解除などもあり得る。
図１６に見るように、従来技術における療養費支払いの流れでは、診療報酬の支払いは、接骨院Ｂにおける施術行為に基づくレセプトの作成事務処理とレセプトの送付事務処理、さらには保険者Ｄにおけるレセプト審査事務処理、保険者Ｄから接骨院Ｂに対する支払い事務処理などを経て行われる。
従来の被保険者Ａ、接骨院Ｂ、保険者Ｄの３者モデルには様々な問題点が指摘されている。

まず、第１に、レセプトの作成を接骨院Ｂが自ら請求事務を行っていたため不適切な療養費の支払請求が問題となっていた。不適切な療養費の支払請求には過失による過誤請求もあれば故意による不正請求もある。過失による過誤請求であれば診療内容と保険点数の適合性チェック、保険点数計算の再計算チェックなどチェック方法を工夫すれば防止しやすい。しかし、故意による不正請求はチェックする方法が難しいと言われている。
第２の問題は、接骨院での接骨治療など長期に繰り返し通院する治療の場合、療養費支給申請書のサインは初診時に行い、内容については白紙委任している状況であるので、接骨院側の架空診療の書き込みをそのまま信じて療養費を計算せざるを得ず、不正請求の温床となっている。
保険者Ｄは、大量のレセプト審査を行っており、上記のような不正請求に対して十分なチェックを行うことが難しい現状がある。

ここで、従来の３者モデルとは異なるモデルを提案した技術が知られている。
不適切な支払請求を防止する従来技術としては、例えば特開２０００−２０６０８号公報に記載の『医療事務処理システム及びそのプログラム記録媒体』がある。これは医療機関において、各種医療事務を管理するレセプトシステムと各受付窓口で料金授受（一時負担金の精算）を管理するレジスタシステムとは互いに連動していなかったので、これを連動させ、レセプト事務と窓口会計とを一本化するものである。これは主に過失による診療報酬の過誤請求を防止する技術と言える。

また、特開２００２−２８８３３６号公報に開示された技術は、診療報酬請求事務処理の煩わしさを解消することを主目的として開発された技術であり、診療報酬請求事務の代行処理が主機能であるシステムとなっているが、診療報酬の不正請求を防止する機能が一部盛り込まれている。当該システムは病院等の医療機関・調剤薬局の装置からインターネット等を介して送られてきた被保険者ＩＤカード番号と、該被保険者が診療を受けた診療情報とを受信すると、当該被保険者が加入している保険の計算をした上で請求書を作成して、該請求書を含む情報を該医療機関の装置に返送し、診療報酬請求事務代行システムは、医療機関の装置から受信した情報および上記請求書の情報を被保険者診療行為情報として、被保険者基本情報とともに蓄積しておき、レセプト請求可否確認処理の際に、上記被保険者診療情報を参照することにより、該当する被保険者が病院で受診したか否かの確認をとって、該確認の結果により、請求可否の判定を行うことを特徴としている。

その中で開示されている不正請求を防止する技術（同公報図３など）とは、システムが被保険者基本情報ＤＢ７１を装備しておくとともに、医療機関は自前の診察カードを発行せずにシステム運営者が各医療機関に共通な被保険者ＩＤカードを発行することを前提として、受診時に被保険者ＩＤカードを提示させて診療を受けさせ、レセプトを作成する際にその被保険者ＩＤカード番号を含めた形でレセプトを作成する。この作成したレセプトデータを被保険者基本情報ＤＢ７１のデータと突き合わせることによりチェックを行い、整合がとれた場合にレセプト審査支払機関に送る技術である。

診療報酬請求書（昭和５９年９月２８日厚生省告示第１７２号） 特開２０００−２０６０８号公報 特開２００２−２８８３３６号公報

上記従来技術では、故意の不正請求に対しては依然確実にはチェックしたり防止したりすることが難しいという問題点がある。
医療機関による故意の不正請求を防止する手立てとしては、まず第１はレセプトの作成を各医療機関自らが作成するのではなく第三者機関が行うことが有効である。さらに、第三者機関がレセプト作成にあたり各医療機関からの申告のみではなく、各医療機関ではない他者による申告や確認を取ることが有効である。

しかし、特開２０００−２０６０８号公報に開示された技術では、レセプトの作成自体は依然、各医療機関や接骨院Ｂ自らが作成するものであり、レセプトの第三者作成については何も開示がなく、医療機関による診療報酬の故意の不正請求を防止する手立てとしては不十分である。

一方、特開２００２−２８８３３６号公報に開示された技術では、レセプトの作成自体は第三者機関（診療報酬請求事務代行・情報サービス装置）が行う仕組みが開示されている。しかし、特開２００２−２８８３３６号公報に開示された技術では、被保険者が診療機関の窓口で提示する被保険者ＩＤカードの被保険者ＩＤカード番号と、各医療機関自らの診療内容の申告に含まれた被保険者ＩＤカード番号を突き合わせることが唯一のチェック事項であり、被保険者ＩＤカード番号が合致する限り、第三者機関は各医療機関からの申告内容のみに基づいてレセプトが作成されてしまう。

診療報酬の不正請求が行われる要因は多数ある。特開２００２−２８８３３６号公報では、被保険者が実際に来院し、正当な被保険者ＩＤカードを提示して受付を行った後は、診療内容の水増しが可能である。受付により被保険者ＩＤカード番号が入力された後は、当該被保険者ＩＤカード番号を含める限り診療内容の申告は正当なものとして認証されてしまい、実際には行っていない診療内容を含めて診療内容を申告してしまえば診療報酬の不正請求が可能となる。不正請求により１割や３割など自己負担する被保険者の負担分も増えるが、余程ルーチン化された同じ内容の診療行為が続かない限り、窓口での料金支払い時には請求額のみでは被保険者は医療機関側の不正請求には気が付かないことがほとんどである。

上記問題点に鑑み、本発明は、被保険者Ａ、接骨院Ｂ、保険者Ｄの間を仲介しつつ、上記のレセプト作成処理および保険者Ｄへの提出処理を仲介機関Ｃが実行し、不正請求ができない保険支払請求システムを提供することを目的とする。

上記目的を達成するため、本発明の保険支払請求システムは、保険取扱機関が行うレセプトデータの作成と保険請求事務を、前記保険取扱機関からは独立した第三者主体が管理する保険支払請求システムであって、
前記保険取扱機関への来院時と退院時に被保険者により入力されるＩＤ情報を読み取る、前記第三者主体が管理する被保険者確認端末と、
前記保険取扱機関における有資格者である施術者が施術中に携帯し、前記被保険者に対する施術内容情報の入力・編集を行う施術内容入力部を備えた、前記保険取扱機関が管理するポータブル施術者端末と、
第三者主体が管理するデータセンタとを相互に通信可能に接続した構成において、
前記データセンタにおいて、
前記施術内容入力部による前記施術内容情報の前記保険取扱機関における入力受け入れ／入力拒否を制御する、前記第三者主体が管理する編集管理部と、
前記編集管理部より入力受け入れ制御された前記施術内容情報を基に前記被保険者のレセプトデータを編集する、前記第三者主体が管理するレセプト編集部と、
前記レセプト編集部により編集済みの前記被保険者のレセプトデータを保持・管理する、前記第三者主体が管理するレセプトデータ記憶部を備え、
前記被保険者確認端末と、前記ポータブル施術者端末の双方において、
前記施術内容入力部を介して入力された前記施術内容を前記被保険者に対して提示する出力インターフェイスと、前記出力インターフェイスに提示された前記施術内容を見てそれが正しいことを承認した前記被保険者自身が承認情報を入力する承認情報入力部とそれぞれに設けた構成とし、
前記編集管理部が、前記入力受け入れした前記施術内容情報を、前記ポータブル施術者端末の前記出力インターフェイスと、前記被保険者確認端末の前記出力インターフェイスの双方に表示せしめるとともに、前記編集管理部が、前記ポータブル施術者端末の前記承認情報入力部を介した前記施術完了時における前記被保険者の承認と、前記被保険者確認端末の前記承認情報入力部を介した前記保険取扱機関退院時における前記被保険者の承認の双方の入力を条件として前記施術内容情報を前記レセプト編集部への受け渡すことを特徴とするものである。
ここで上記構成において、前記編集管理部が、前記被保険者による前記来院時の前記ＩＤ情報の入力から前記退院時の前記ＩＤ情報の入力までの間のみ、前記施術内容入力部を介した前記保険取扱機関による前記施術内容の入力・編集を可能とし、他の期間においては前記第三者主体が管理するレセプトデータにアクセスできない仕組みとすることができる。

ここで上記構成における前記ＩＤ情報が、前記被保険者が保有・管理するリライトカード媒体に記録されたコード情報であり、前記被保険者確認端末が前記リライトカード媒体の前記コード情報を読み取るカード処理端末とすることができる。
また、上記構成における前記ＩＤ情報が前記被保険者の生体情報であり、前記被保険者確認端末が前記生体情報を読み取る生体情報処理端末とすることができる。

さらに、上記構成において、データ通信部を介して、前記ポータブル施術者端末の施術内容入力部を介して前記施術行為が行われるたびに逐次入力される前記施術内容情報をリアルタイムに前記編集管理部にデータ送信し、前記レセプト編集部において前記データ送信時刻もチェックして前記レセプトデータを作成する構成とすることが好ましい。

さらに、上記構成において、前記レセプト編集部が、すべての施術行為に対して費やされると予測される標準時間を対応付けた標準時間データにアクセスし、前記施術内容情報をもとに来院当日に行われた各々の施術内容に対応付けられている標準時間を積算して標準予測時間を求める標準予測時間算出部と、
前記施術内容情報に含まれる来院時の前記ＩＤ情報の入力時刻から前記退院時の前記ＩＤ情報の入力時刻までの実施術時間を求める、実施術時間算出部と、
前記標準予測時間算出部に算出された前記標準予測時間と前記実施術時間算出部により算出された実施術時間との乖離度合いから前記施術内容情報が正しいか否かをチェックする判定部を備えた構成とすることが好ましい。

次に、本発明にかかる保険支払請求処理プログラムは、保険取扱機関からは独立した第三者主体が管理する保険支払請求システムにおいてレセプトデータの作成と保険請求事務を行うコンピュータに、
前記保険取扱機関への来院時と退院時に被保険者により前記第三者主体が管理する被保険者確認端末を介して入力されるＩＤ情報を読み取るＩＤ情報読み取り処理手順と、
前記保険取扱機関における有資格者である施術者が施術中に携帯する前記保険取扱機関が管理するポータブル施術者端末の施術内容入力部を介して前記施術者により入力される、前記被保険者に対する施術内容情報の入力・編集を受信する施術内容情報受信処理手順と、
受信した前記施術内容情報の入力受け入れ／入力拒否を制御する編集管理処理手順と、
前記編集管理処理手順により入力受け入れ制御された前記施術内容情報を基に前記被保険者のレセプトデータを編集するレセプト編集処理手順と、
前記レセプト編集処理手順により編集済みの前記被保険者のレセプトデータを保持・管理するレセプトデータ保持・管理処理手順とを実行させ、
前記被保険者確認端末と、前記ポータブル施術者端末の双方において設けられている出力インターフェイスのそれぞれに対して、前記編集管理処理手順において入力受け入れした前記施術内容情報を表示せしめる、施術内容表示処理手順と、
前記ポータブル施術者端末において設けられている承認情報入力部を介して、前記出力インターフェイスに提示された前記施術内容を見てそれが正しいことを承認した前記被保険者自身が承認情報を入力する、施術完了時承認処理手順と、
前記被保険者確認端末において設けられている承認情報入力部を介して、前記出力インターフェイスに提示された前記施術内容を見てそれが正しいことを承認した前記被保険者自身が承認情報を入力する、退院時承認処理手順を実行させ、
前記編集管理処理手順において、前記施術完了時承認処理手順における前記ポータブル施術者端末の前記承認情報入力部を介した前記被保険者自身の承認入力と、前記退院時承認処理手順における前記被保険者確認端末の前記承認情報入力部を介した前記被保険者自身の承認入力の双方の入力を条件として、前記施術内容情報を前記レセプト編集処理手順へ受け渡すことを特徴とする保険支払請求処理プログラムである。
なお、前記ＩＤ情報読み取り処理手順による前記被保険者による前記来院時の前記ＩＤ情報の入力から前記退院時の前記ＩＤ情報の入力までの間のみ、前記施術内容情報受信処理手順により前記保険取扱機関の前記施術内容の入力・編集を可能とし、他の期間においては前記第三者主体が管理するレセプトデータにアクセスできない仕組みとすることができる。

本発明の保険支払請求システムによれば、被保険者が外来で来院している期間内のみ施術内容入力部を介した施術内容情報の入力が可能となり、他の期間において接骨院がデータを入力したり編集したりすることができず、閉院後などに不正改ざんする余地がなくなる。

また、被保険者確認端末を第三者主体が管理するため、開院時間ではない時間帯に施術内容入力部を介したデータ入力があれば当該不正操作を感知することができ、また、施術を伴うことなく複数の被保険者の施術内容情報がまとめて入力される不正操作を感知することができ、閉院後などに不正改ざんする余地がなくなる。

また、承認情報入力部を介して被保険者自身による施術内容の確認がとられるので、受けてもいない施術内容を水増ししてレセプトが作成されることを防ぐこともできる。なお、リライトカード媒体に過去の施術内容が記録されるので、被保険者がのちほど施術内容を再度確認することもできる。

また、ポータブル施術者端末（たとえば、ポータブル端末として、株式会社ソニー・コンピュータエンタテインメント社のプレイステーションポータブル（Ｒ）や、任天堂株式会社のＮＩＮＴＥＮＤＯ ＤＳ（Ｒ）や、携帯電話機などが挙げられる）を用いて施術者が施術行為のたびにこまめに施術内容情報を入力する運用とすれば、施術内容情報が入力されたタイミングもチェックできるため、より一層不正改ざんする余地がなくなる。

また、施術内容により予測される施術に費やされるはずの標準予測時間と実際に接骨院Ｂの中で費やされた実施術時間との乖離度合いを調べることにより施術内容情報が正しいのか間違っているのかチェックすることができる。

以下、本発明を実施するための最良の形態について実施例により具体的に説明する。なお、本発明はこれらの実施例に限定されるものではない。

本発明の保険支払請求システムの構成例を、図面を参照しつつ説明する。
保険取扱機関として、接骨院を例にして説明する。以下、接骨院と記述している部分は、指定保険医療機関のほか、鍼灸院、按摩マッサージ院などに読み替えて適用することができる。

本発明の保険支払請求システムは、接骨院端末、保険者端末の間で保険支払請求処理を仲介するものとなっている。保険支払請求システムを設置・管理する第三者主体は接骨院の一組織ではなく、独立した機関であることが前提である。
保険者とは自治体等（国民健康保険等）および各企業等（健康保険組合等）であり、被保険者は国民健康保険等や健康保険組合等の患者である被保険者である。

本発明の保険支払請求システムは、従来は接骨院Ｂが行っていた被保険者単位でレセプトデータの作成と保険請求事務を、接骨院Ｂに代わり接骨院Ｂからは独立した第三者主体Ｃが取り仕切って行う保険支払請求システムである。本発明の保険支払請求システムではレセプト作成のために接骨院Ｂが入力・編集する部分を最小限に抑え、他の部分は被保険者Ａと第三者主体Ｃが取り仕切る。接骨院Ｂによる入力・編集は実際に行った施術内容情報の入力のみであり、かつ、被保険者が来院している期間内のみ当該施術内容情報の入力が可能となっている。

図１は、本発明にかかる保険支払請求システム１００ａの構成例（第１のパターン）を示す図である。
図２は、本発明にかかる保険支払請求システム１００ｂの構成例（第２のパターン）を示す図である。
図３は、上記の保険支払請求システム１００ａの構成例（第１のパターン）と保険支払請求システム１００ｂの構成例（第２のパターン）を組み合わせた構成を示す図である。

図１に示すように、本発明にかかる第１のパターンの保険支払請求システム１００ａは、被保険者確認端末２０ａと、ポータブル施術者端末３０ａ、編集管理部４０、レセプト編集部５０、レセプトデータ記憶部６０、レセプト取りまとめ・提出部７０を備えている。このうち、被保険者確認端末２０ａ、編集管理部４０、レセプト編集部５０、レセプトデータ記憶部６０はデータセンタに設置され、接骨院Ｂからは隔離された環境にある。

また、図２に示すように、本発明にかかる第２のパターンの保険支払請求システム１００ｂは、被保険者確認端末２０ｂと、ポータブル施術者端末３０ｂ、編集管理部４０、レセプト編集部５０、レセプトデータ記憶部６０、レセプト取りまとめ・提出部７０を備えている。同様に、このうち、被保険者確認端末２０ｂ、編集管理部４０、レセプト編集部５０、レセプトデータ記憶部６０はデータセンタに設置され、接骨院Ｂからは隔離された環境にある。
第１のパターンでは出力インターフェイスと承認情報入力部がポータブル施術者端末３０ｂに設けられた構成となっている。
第２のパターンでは出力インターフェイスと承認情報入力部が被保険者確認端末２０ａに設けられた構成となっている。
この出力インターフェイスと承認情報入力部についてはまとめて後述することとする。

なお、本実施例１の構成例では、被保険者のＩＤ情報は、リライトカード媒体１０にコード情報として担持されたものとなっている。リライトカード媒体１０は、接骨院で施術を受ける被保険者ＡのＩＤ情報を担持せしめた追記または書き換え可能なカード型の記録媒体である。いわゆる診察カードを兼ねるものとして発行しても良いが、発行・管理は第三者主体Ｃであることが好ましい。このリライトカード媒体１０は被保険者Ａが保有・管理する。
なお、被保険者ＡのＩＤ情報として生体情報を用いるものは実施例２において説明する。

被保険者確認端末２０は、接骨院への来院時と退院時に被保険者により入力されるＩＤ情報を読み取る装置であり、第三者主体が管理するものである。
本実施例１の構成では、被保険者のＩＤ情報はリライトカード媒体に担持された形で提供されるので、被保険者確認端末２０は、カード差込口から差し込まれたリライトカード媒体１０に記録されているＩＤ情報を読み取るリライトカード媒体読み取り装置となっている。接骨院Ｂへの来院時と退院時に被保険者Ａが行うリライトカード媒体１０の差し込みを感知してＩＤ情報を読み取る。この被保険者確認端末２０は第三者主体Ｃが管理する。
図４（ａ）は、被保険者確認端末２０の外観構成例を示す図である。

ポータブル施術者端末３０は、接骨院Ｂにおける有資格者である施術者が被保険者Ａへの施術中に携帯する端末である。施術内容入力部３１を含み、施術者が施術内容入力部３１を介して施術内容情報を入力する。施術内容入力部３１は、被保険者Ａに対して行った施術内容情報の接骨院Ｂによる入力・編集を受け、レセプト編集部５０へ送信する。このポータブル施術者端末３０および施術内容入力部３１は保険取扱機関たる接骨院Ｂが保有・管理する。

ポータブル施術者端末３０は、たとえば、株式会社ソニー・コンピュータエンタテインメント社のプレイステーションポータブル（Ｒ）や、任天堂株式会社のＮＩＮＴＥＮＤＯ ＤＳ（Ｒ）などの高性能なゲーム機器端末を用いることができる。これらゲーム機器端末は軽量でありながら、高速の中央演算処理装置（ＣＰＵ）と大容量記憶装置とデータ通信機能を備えており、施術内容情報の入力を行うアプリケーションを搭載することが可能であり常時携帯にも適している。アプリケーションはＡＳＰ（Application Service Provider）により提供する方法も可能である。

図４（ｂ）は株式会社ソニー・コンピュータエンタテインメント社のプレイステーションポータブル（Ｒ）を用いた場合のポータブル施術者端末３０の外観例である。
ポータブル施術者端末の入力インターフェイスは特に限定されず、例えば、入力ボタン、十字キー、タッチパネルなど特に限定されない。音声認識入力も採用可能である。
またポータブル施術者端末の出力インターフェイスも特に限定されず、例えば、液晶表示パネルなどがある。施術者が弱視者である場合もあるので、音声出力機能を備えていることが好ましい。

次に、出力インターフェイスと承認情報入力部について説明する。
本実施例１の保険支払請求システム１００は、出力インターフェイスと承認情報入力部を備えている。
出力インターフェイスは被保険者Ａが接骨院Ｂの退院の際に施術者が施術内容入力部３１を介して入力した施術内容を被保険者Ａに対して提示する部分である。
承認情報入力部は被保険者Ａが出力インターフェイスに提示された施術内容を見てそれが正しいことを承認した場合に被保険者自らが承認情報を入力する部分である。

出力インターフェイスと承認情報入力部をどこに設けるかにより幾通りかのパターンがある。
第１のパターンは、出力インターフェイスと承認情報入力部を施術者端末３０ａに設けた構成である。出力インターフェイス３２と承認情報入力部３３として設けられている。
第２のパターンは、出力インターフェイスと承認情報入力部を被保険者確認端末２０ｂに設けた構成である。出力インターフェイス２１と承認情報入力部２２として設けられている。
なお、第１のパターンと第２のパターンの両方を兼ね備えた構成も可能である。

第１のパターンの構成の場合、出力インターフェイス３２は、施術者が施術行為の前後において直接被保険者Ａに対して施術者が施術内容入力部３１を介して入力した施術内容を被保険者Ａに対して提示する部分となっている。この場合、出力インターフェイス３２を介して施術内容を被保険者Ａに提示して説明することは、いわゆる「インフォームドコンセント」としても位置づけることができる。インフォームドコンセントにより出力インターフェイスに提示された施術内容を見てそれが正しいことを承認した場合に被保険者Ａ自らが承認情報入力部３３を介して承認情報を入力する。

第２のパターンの構成の場合、出力インターフェイス２１は、接骨院退院時のリライトカード媒体１０の差し込みの際に施術内容入力部３１を介して接骨院Ｂが入力した施術内容を被保険者に対して提示する部分となっている。また、承認情報入力部２２は出力インターフェイス２１を介して提示された施術内容を見た被保険者Ａが当該施術内容が正しいことを承認した場合に、「承認」ボタンなど何らかのボタンを押下することにより承認情報を入力する部分となっている。

なお、図１の構成と図２の構成を組み合わせた構成も可能である。つまり、施術者端末３０の出力インターフェイス３２を介して被保険者Ａに施術内容を提示してインフォームドコンセントを行い、承認情報入力部３３を介した承認情報の入力を受け、さらに、退院時のリライトカード媒体１０の被保険者確認端末２０への差し込みの際にも被保険者確認端末２０の出力インターフェイス２１を介して被保険者Ａに施術内容を提示して承認情報入力部２２を介した承認情報の入力を受ける構成とすることも可能である。

編集管理部４０は、接骨院Ｂにおいて施術内容入力部３１により入力された施術内容情報の受け入れ／入力拒否を制御する部分である。後述するように、この編集管理部４０は接骨院Ｂによる施術内容情報の受け入れ期間を限定する機能を備えている。この編集管理部４０は第三者主体が管理しており、接骨院Ｂが閉院後にまとめて施術内容情報を入力するなど、不自然な形での施術内容情報の入力を防止することができる。
なお、承認情報入力部を介して被保険者Ａからの承認情報入力がない場合には編集管理部４０はレセプト編集部５０への施術内容情報の受け渡しを拒否する仕組みとすることが可能である。

レセプト編集部５０は、施術内容入力部３１より入力され、編集管理部４０より入力受け入れ制御された施術内容情報を基に被保険者のレセプトデータを編集する部分である。この構成例では保険情報データベース５１を備えた構成とする。保険情報データベース５１は、自治体等、各企業等の基本情報（被保険者等の情報）および病院等の医療機関・調剤薬局の基本情報（認可申請等の情報）、および法改訂時における厚生省等が発行した診療報酬算定時に必要な情報などを格納している。なお、レセプトデータ編集部５０が施術内容情報を基にレセプトデータを作成する際に保険情報データベース５１にアクセスして参照し、正確な保険点数計算を行う。このレセプト編集部５０および保険情報データベース５１は第三者主体Ｃが管理している。

レセプトデータ記憶部６０は、レセプト編集部５０により編集済みの被保険者Ａのレセプトデータを保持・管理する部分である。レセプトデータ記憶部６０は第三者主体Ｃが管理しており接骨院Ｂが直接アクセスすることはできず接骨院Ｂによる不正改ざんなどが不可能となる。
レセプト取りまとめ・提出部７０は、第三者主体Ｃが保険者に対して所定の時期（月締め、週締めなど）にレセプトを取りまとめて提出する手続きを実行する部分である。

なお、保険者システム２００は本発明の保険支払請求システム１００からレセプトデータの送信を受け、レセプト審査を経たのち保険支払いを処理する。この保険者システム２００は保険者Ｄが管理している。

図１に示すように、被保険者Ａ、接骨院Ｂ、第三者主体Ｃ、保険者Ｄの４者が登場するが、一例として、リライトカード媒体１０は被保険者Ａが保有・管理し、ポータブル施術者端末３０ａは接骨院Ｂが保有・管理し、被保険者確認端末２０、編集管理部４０、レセプト編集部５０、レセプトデータ記憶部６０はデータセンタ内に設けられた形で第三者主体Ｃが管理し、レセプト取りまとめ・提出部７０は第三者主体Ｃが管理する端末内に設けられ、保険者システム２００は保険者Ｄが管理する。

本発明の保険支払請求システム１００による処理手順をフローチャートを参照しつつ説明する。なお、出力インターフェイスと承認情報入力部の構成の違いに応じて、図１に示した第１のパターンの場合を図７〜図１０のフローチャートに示し、図２に示した第２のパターンの場合を図１１〜図１３のフローチャートに示す。なお、第１のパターンの図１０のフローチャートに相当する処理手順は第２のパターンにおいても共通するので説明を省略する。
なお、前提として、接骨院Ｂの管理指導のもと、患者である被保険者同意を得て療養計画が立案されているものとする。また、第三者主体Ｃの管理のもと被保険者Ａに対してリライトカード媒体１０が発行されているものとする。
接骨院Ｂの有資格者である施術者はポータブル施術者端末３０ａを保有・管理しており、接骨院Ｂの受付窓口には被保険者Ａが扱いやすい位置に被保険者確認端末２０が設置されているものとする。

まず、被保険者確認端末２０ａはリライトカード媒体１０の挿入口への差し込みの待ち状態にある（ステップＳ１）。被保険者Ａが接骨院Ｂに来院し、図４（ａ）に示したように、受付窓口に設置されている被保険者確認端末２０ａにリライトカード媒体１０を挿入口に差し込む（ステップＳ１：Ｙ）。

被保険者確認端末２０ａはリライトカード媒体１０の差し込みを感知し、リライトカード媒体１０に記録されている被保険者ＩＤ情報を読み取る（ステップＳ２）。被保険者ＩＤ情報には接骨院Ｂにとり、被保険者Ａを特定し、施術を行うために必要な情報が含まれているものとする。また、被保険者ＩＤ情報には第三者主体Ｃにとり、被保険者Ａを特定し、保険請求を行うために必要な情報が含まれているものとする。

被保険者確認端末２０ａは読み取った被保険者ＩＤ情報を編集管理部４０に送信する（ステップＳ３）。後述するように、編集管理部４０は被保険者ＩＤ情報の通知を受け、被保険者ＩＤ情報により特定された被保険者Ａに対するポータブル施術端末３０ａを介した施術内容情報の入力・編集の受け入れを許可状態とする（図９のステップＳ２２）。

接骨院Ｂにおいて、有資格者である施術者が患者である被保険者に対して療養計画で定めた施術内容を施す。施術者は施術行為のたびにこまめにポータブル施術者端末３０ａの施術内容入力部３１を介して施術内容情報を入力する（ステップＳ４）。ポータブル施術者端末３０ａは図４（ｂ）に示したような携帯に適したものであれば、図５に示したように紐に通して首にかけておいたりストラップで腰にぶら下げておいたりするなど施術に邪魔とならない形で施術の際にも手近に携帯しておくことができる。ポータブル施術者端末３０ａの施術内容入力部３１を介して施術行為が行われるたびに逐次入力される施術内容情報をリアルタイムに入力していく。

施術が一通り終了した時点で、出力インターフェイス３２により施術内容情報を提示する（ステップＳ５）。例えば、図６に示したような表示項目を被保険者Ａに提示する。施術者は被保険者Ａに対して施術内容の説明を行い、承認を得るいわゆるインフォームドコンセントを行う。

施術者はポータブル施術者端末３０ａの出力インターフェイス３２に表示される施術内容が正しいか否か被保険者Ａに確認し（ステップＳ６）、被保険者Ａが当該施術内容が正しいと認めた場合（ステップＳ６：Ｙ）、承認情報入力部３３が備える「承認」ボタンなど承認の意思表示を示すボタンを押下することにより承認情報を入力する。

承認情報入力部３３を介して被保険者Ａから承認情報が得られた場合（ステップＳ６：Ｙ）、施術内容入力部３１はポータブル施術者端末３０ａのデータ通信機能により、第三者主体Ｃが管理する編集管理部４０に対して施術内容の入力・編集データを送信する（ステップＳ７）。編集管理部４０にデータ送信するとともにそのデータ送信時刻情報も関連付けて送信することが好ましい。
なお、後述するように、編集管理部４０は施術内容情報の入力・編集の受け入れ状態にあるので（図９ステップＳ２２）、編集管理部４０はポータブル施術者端末３０ａから送信された施術内容情報の入力・編集を受け入れる（図９ステップＳ２３）。

被保険者確認端末２０ａは被保険者Ａの退院時におけるリライトカード媒体１０の挿入口への差し込みの待ち状態にある（ステップＳ８）。
被保険者Ａは、すべての施術が終了した後、接骨院Ｂの退院時に、再び受付窓口に設置されている被保険者確認端末２０ａにリライトカード媒体１０を挿入口に差し込む（ステップＳ８：Ｙ）。被保険者確認端末２０ａはリライトカード媒体１０の差し込みを感知し、リライトカード媒体１０に記録されている被保険者ＩＤ情報を読み取る（ステップＳ９）。

被保険者確認端末２０ａは読み取った被保険者ＩＤ情報を編集管理部４０に送信する（ステップＳ１０）。後述するように、編集管理部４０は被保険者ＩＤ情報の通知を受け、被保険者ＩＤ情報により特定された被保険者Ａに対するポータブル施術端末３０ａを介した施術内容情報の入力・編集の受け入れを拒否状態とする（図９のステップＳ２５）。

被保険者確認端末２０ａは施術内容情報をリライトカード媒体１０内に書き込み、被保険者Ａは自己負担分の費用を支払って退院する（ステップＳ１１）。

上記処理の後、接骨院Ｂの受付時間内ならば（ステップＳ１２：Ｙ）、図７のステップＳ１に戻り、受付時間を過ぎている場合は（ステップＳ１２：Ｎ）、終了する。

なお、被保険者Ａから承認情報が得られない場合（ステップＳ６：Ｎ）、後述するように編集管理部４０は被保険者Ａに対するポータブル施術端末３０ａを介した施術内容情報の入力・編集の受け入れを拒否状態とする（図９ステップＳ２５）。
承認情報入力部３３から被保険者Ａの承認情報入力がない場合には、単なる誤解や施術内容入力部３１における入力ミスなどもありえるため、被保険者確認端末２０ａが接骨院Ｂに対して、接骨院Ｂが施術した考える施術内容と被保険者が受けたと考える施術内容とが異なっていることを出力インターフェイス３２などを介して接骨院Ｂ側に警告する仕組みとしても良い。

編集管理部４０がポータブル施術者端末３０ａから逐次送信されてくる施術内容情報の送信時刻をチェックすることにより、当該送信時刻が開院している時間外の時刻（例えば、閉院後の夜間の時間帯の時刻や開院前の早朝の時間帯の時刻など）であれば、実際の施術が行われていないのに施術行為があったとして入力されたことが分かり不正改ざんのおそれが高いと判断できる。

次に、編集管理部４０におけるポータブル施術者端末３０ａからの施術内容情報の入力管理について図９のフローチャートを参照しつつ説明する。

まず、編集管理部４０は、被保険者確認端末２０ａから被保険者ＩＤ情報の受信待ち状態にある（ステップＳ２１）。

被保険者確認端末２０ａから被保険者ＩＤ情報を受信した場合（ステップＳ２１：Ｙ）、編集管理部４０は被保険者ＩＤ情報の通知を受け、被保険者ＩＤ情報により特定された被保険者Ａに対するポータブル施術端末３０ａを介した施術内容情報の入力・編集の受け入れを許可状態とする（ステップＳ２２）。

ポータブル施術者端末３０ａの施術内容入力部３１を介して施術内容情報が編集管理部４０に送信され（図７のステップＳ７）、編集管理部４０は施術内容情報の入力・編集の受け入れ状態にあるので（ステップＳ２２）、編集管理部４０はポータブル施術者端末３０ａから送信された施術内容情報の入力・編集を受け入れ、レセプト編集部５０に受け渡す（ステップＳ２３）。

後述するように、レセプト編集部５０におけるレセプトデータの編集が開始される（図１０のフローチャート）。

編集管理部４０は、被保険者Ａの退院時における被保険者確認端末２０ａから被保険者ＩＤ情報の受信待ち状態にある（ステップＳ２４）。

被保険者確認端末２０ａから被保険者ＩＤ情報を受信した場合（ステップＳ２４：Ｙ）、編集管理部４０は被保険者ＩＤ情報の通知を受け、被保険者ＩＤ情報により特定された被保険者Ａに対するポータブル施術端末３０ａを介した施術内容情報の入力・編集の受け入れを拒否状態とする（ステップＳ２５）。

上記処理の後、接骨院Ｂの受付時間内ならば（ステップＳ２６：Ｙ）、図７のステップＳ１に戻り、受付時間を過ぎている場合は（ステップＳ２６：Ｎ）、終了する。

次に、レセプト編集部５０、レセプトデータ記憶部６０によるレセプトデータの作成・編集処理と、保険者システム２００へのレセプトデータの送信処理について図１０のフローチャートを参照しつつ述べる。

レセプト編集部５０は、編集管理部４０からの施術内容情報の受け渡しの待ち状態にある（ステップＳ３１）。

レセプト編集部５０は、送信された施術内容情報を受け、レセプトデータを作成する（ステップＳ３２）。レセプト編集部５０は、レセプトデータの作成にあたり保険情報データベース５１を参照しつつ保険点数を計算する。

レセプト編集部５０は、レセプトデータ記憶部６０に対して編集済みのレセプトデータを送信し、レセプトデータ記憶部６０内に蓄積する（ステップＳ３３）。
レセプトデータ記憶部６０は被保険者ごとにデータを集計・管理しておく。レセプトデータ記憶部６０は第三者主体Ｃが管理しており、接骨院Ｂからは一切のアクセスが不可能な状態に置かれており、一度、レセプトデータ記憶部６０に蓄積された後はたとえレセプトデータの内容に誤りがあった場合でも第三者主体Ｃを介さないと一切アクセスすることができない。このように不正改ざんを行う余地がなくなっている。

レセプトデータ記憶部６０は保険者システム２００に対して所定時期になると保険者端末２００に対して集計したレセプトデータを送信する（ステップＳ３４）。なお、レセプトデータを日締めで送信するか、週締めで送信するか、月締めで送信するかは運用により変更可能であることは言うまでもない。

保険者システム２００は、レセプトデータ記憶部６０より送信されたレセプトデータを受け、当該レセプトデータが正しいか否かを審査する（ステップＳ３５）。

レセプトデータの審査の結果、レセプトデータの内容が正しいと判断した場合（ステップＳ３５：Ｙ）、保険請求内容に応じて保険支払いを実行する（ステップＳ３６）。

なお、保険支払いは最終的には金銭の振込みにより完了するが、保険者Ｄから接骨院Ｂに直接支払われる第１のパターン、保険者Ｄから第三者主体Ｃに一旦支払われてから第三者主体Ｃの仲介のもと接骨院Ｂに支払われる第２のパターンなど、多様なパターンがありえる。

レセプトデータの審査の結果、レセプトデータの内容が正しくないと判断した場合（ステップＳ３５：Ｎ）、運用に従ってレセプトを返戻する（ステップＳ３７）。

上記処理の後、接骨院Ｂの受付時間内ならば（ステップＳ３８：Ｙ）、ステップＳ３１に戻り、受付時間を過ぎている場合は（ステップＳ３８：Ｎ）、終了する。

上記の処理により、レセプト編集部５０に施術内容情報が渡されるのは、編集管理部４０の制御のもと、来院時のリライトカード媒体１０の差し込み（図７のステップＳ１：Ｙ）から退院時のリライトカード媒体１０の差し込み（図７のステップＳ８：Ｙ）までの間にポータブル施術者端末３０ａから送信されたものとなり、他の期間において接骨院Ｂがレセプトデータに一切アクセスできない仕組みとなっている。

次に、パターン２の場合の本発明の保険支払請求システム１００ｂによる処理手順をフローチャートを参照しつつ説明する。

まず、リライトカード媒体１０の被保険者確認端末２０ｂへの挿入口差し込み待ち状態（ステップＳ４１）、リライトカード媒体１０の被保険者確認端末２０ｂへの挿入口差し込みおよび被保険者ＩＤ情報の読み取り（ステップＳ４２）、被保険者ＩＤ情報の編集管理部４０への送信（ステップＳ４３）、ポータブル施術者端末３０の施術内容入力部３１を介した施術内容情報の入力（ステップＳ４４）は、図７のフローチャートのステップＳ１からステップＳ４までとそれぞれ同様であり、ここでの説明は省略する。

なお、後述するように、編集管理部４０は被保険者ＩＤ情報により特定された被保険者Ａに対するポータブル施術端末３０ｂを介した施術内容情報の入力・編集の受け入れを許可状態とする（ステップＳ６２）。

次に、ポータブル施術者端末３０ｂの施術内容入力部３１を介して施術行為が行われるたびに逐次入力される施術内容情報はリアルタイムに入力し、第三者主体Ｃが管理する編集管理部４０に対して施術内容の入力・編集データを送信する（ステップＳ４５）そのデータ送信時刻情報も関連付けて送信することが好ましい。なお、後述するように、編集管理部４０は被保険者Ａに対する施術内容情報の入力・編集の受け入れ許可状態にあるため施術内容情報を受け入れる（ステップＳ６３）。

ここで、被保険者確認端末２０ｂは被保険者Ａの退院時におけるリライトカード媒体１０の挿入口への差し込みの待ち状態にある（ステップＳ４６）。

被保険者Ａは、すべての施術が終了した後、接骨院Ｂの退院時に、再び受付窓口に設置されている被保険者確認端末２０ｂにリライトカード媒体１０を挿入口に差し込む（ステップＳ４６：Ｙ）。被保険者確認端末２０ｂはリライトカード媒体１０の差し込みを感知し、リライトカード媒体１０に記録されている被保険者ＩＤ情報を読み取る（ステップＳ４７）。

被保険者確認端末２０ｂは読み取った被保険者ＩＤ情報を編集管理部４０に送信する（ステップＳ４８）。後述するように、編集管理部４０は被保険者ＩＤ情報の通知を受け、被保険者ＩＤ情報により特定された被保険者Ａに対するポータブル施術端末３０ｂを介した施術内容情報の入力・編集の受け入れを拒否状態とする（図１３のステップＳ６５）。

ここで、被保険者確認端末２０ｂの出力インターフェイス２１により施術内容情報が提示される（ステップＳ４９）。例えば、図６に示したような表示項目を被保険者Ａに提示する。

被保険者Ａは被保険者確認端末２０ｂの出力インターフェイス２１に表示される施術内容が正しいか否かを確認し（ステップＳ５０）、被保険者Ａが当該施術内容が正しいと認めた場合（ステップＳ５０：Ｙ）、承認情報入力部２２が備える「承認」ボタンなど承認の意思表示を示すボタンを押下することにより承認情報を入力する。承認情報入力部３３を介して被保険者Ａから承認情報が得られた場合（ステップＳ５０：Ｙ）、被保険者確認端末２０により施術内容情報をリライトカード媒体１０内に書き込み、被保険者Ａは自己負担分の費用を支払って退院する（ステップＳ５１）。

なお、承認情報入力部２２から被保険者Ａの承認情報入力がない場合（ステップＳ５０：Ｎ）には、後述するように、編集管理部４０はレセプト編集部５０への施術内容情報の受け渡しを拒否する（ステップＳ６５）。

上記処理の後、接骨院Ｂの受付時間内ならば（ステップＳ５１：Ｙ）、図１１のステップＳ４１に戻り、受付時間を過ぎている場合は（ステップＳ５１：Ｎ）、終了する。

次に、編集管理部４０におけるポータブル施術者端末３０ｂからの施術内容情報の入力管理について図１３のフローチャートを参照しつつ説明する。

まず、編集管理部４０は、被保険者確認端末２０ｂから被保険者ＩＤ情報の受信待ち状態にある（ステップＳ６１）。

被保険者確認端末２０ｂから被保険者ＩＤ情報を受信した場合（ステップＳ６１：Ｙ）、編集管理部４０は被保険者ＩＤ情報の通知を受け、被保険者ＩＤ情報により特定された被保険者Ａに対するポータブル施術端末３０ｂを介した施術内容情報の入力・編集の受け入れを許可状態とする（ステップＳ６２）。

ポータブル施術者端末３０ｂの施術内容入力部３１を介して施術内容情報が編集管理部４０に送信され（図１１のステップＳ４５）、編集管理部４０は施術内容情報の入力・編集の受け入れ状態にあるので（ステップＳ６２）、編集管理部４０はポータブル施術者端末３０ｂから送信された施術内容情報の入力・編集を受け入れ、レセプト編集部５０に受け渡す（ステップＳ６３）。
後述するように、レセプト編集部５０におけるレセプトデータの編集が開始される（図１０のフローチャート）。

編集管理部４０は、被保険者Ａの退院時における被保険者確認端末２０ｂから被保険者ＩＤ情報の受信待ち状態にある（ステップＳ６４）。

被保険者確認端末２０ｂから被保険者ＩＤ情報を受信した場合（ステップＳ６４：Ｙ）、編集管理部４０は被保険者ＩＤ情報の通知を受け、被保険者ＩＤ情報により特定された被保険者Ａに対するポータブル施術端末３０ｂを介した施術内容情報の入力・編集の受け入れを拒否状態とする（ステップＳ６５）。

上記処理の後、接骨院Ｂの受付時間内ならば（ステップＳ６６：Ｙ）、図１１のステップＳ４１に戻り、受付時間を過ぎている場合は（ステップＳ６６：Ｎ）、終了する。

レセプト編集部５０、レセプトデータ記憶部６０によるレセプトデータの作成・編集処理と、保険者システム２００へのレセプトデータの送信処理については図１０のフローチャートと同一で良く、ここでの説明を省略する。

上記の処理により、レセプト編集部５０に施術内容情報が渡されるのは、編集管理部４０の制御のもと、来院時のリライトカード媒体１０の差し込み（図１１のステップＳ４１：Ｙ）から退院時のリライトカード媒体１０の差し込み（図１１のステップＳ４６：Ｙ）までの間にポータブル施術者端末３０ｂから送信されたものとなり、他の期間において接骨院Ｂがレセプトデータに一切アクセスできない仕組みとなっている。

以上、本実施例１にかかる本発明の保険支払請求システムによれば、従来は接骨院Ｂが行っていた被保険者単位でレセプトデータの作成と保険請求事務を、接骨院Ｂに代わり接骨院Ｂからは独立した第三者主体Ｃが取り仕切って行うことができる。レセプト作成のために接骨院Ｂが入力・編集する部分は最小限に抑えられ、被保険者Ａが来院している間のみ施術内容情報の入力が可能となっている。

実施例２にかかる保険支払請求システム１００ｃは、被保険者ＩＤ情報として生体情報を利用するものである。
実施例２は、実施例１の構成と同様であるが、被保険者確認端末２０ｃにおいて被保険者ＩＤ情報がリライトカード媒体１０を介して入力されるものではなく、被保険者の生体情報（バイオメトリックス情報）を用いるものである。

図１４は、本発明にかかる保険支払請求システム１００ｃの構成例を示す図である。図１４に示すように、本発明にかかる保険支払請求システム１００ｃは、被保険者確認端末２０ｃと、ポータブル施術者端末３０、編集管理部４０、レセプト編集部５０、レセプトデータ記憶部６０を備えている。

被保険者確認端末２０ｃは、接骨院に来院した被保険者Ａから被保険者の生体情報の入力を受け付ける部分である。

ここで、生体情報としては、手のひらや指の静脈パターンをバイオメトリックス情報として読み取る静脈認証、指の指紋をバイオメトリックス情報として読み取る指紋認証、虹彩パターンをバイオメトリックス情報として読み取る虹彩認証などがある。入力する生体情報に合わせたリーダ装置を組み込んだ被保険者確認端末２０ｃとする。

例えば、指の静脈パターンを被保険者ＩＤ情報として利用する。この場合、編集管理部４０はあらかじめ被保険者ＡのＩＤ情報としての指の静脈パターンを記憶しておき、被保険者確認端末２０ｃから入力された利用者の静脈パターンとマッチングを行い、被保険者Ａの特定処理を行う。

他の構成要素は実施例１と同様で良く、また、被保険者Ａの特定処理がされた後の処理は実施例１と同様で良く、ここでの説明は省略する。

実施例３にかかる保険支払請求システム１００ｄは、レセプト編集部５０においてレセプトデータのデータ送信時刻もチェックして不正改ざん防止能力をさらに向上せしめたものである。

図１５は、本発明にかかる保険支払請求システム１００ｄの構成例を示す図である。図１５に示すように、本発明にかかる保険支払請求システム１００ｄは、リライトカード媒体１０と、被保険者確認端末２０と、ポータブル施術者端末３０、編集管理部４０、レセプト編集部５０ｄ、レセプトデータ記憶部６０を備えている。

実施例３において、ポータブル施術者端末３０の施術内容入力部３１は、施術行為が行われるたびに施術者から逐次入力された施術内容情報をリアルタイムに編集管理部４０にデータ送信するとともにそのデータ送信時刻情報も関連付けて送信するものとする。

レセプト編集部５０ｄは、標準時間データベース５２、標準予測時間算出部５３、実施術時間算出部５４、判定部５５を備えている。

標準時間データベース５２は、各々の施術行為に対して費やされると予測される標準時間情報を蓄積したデータベースである。

標準予測時間算出部５３は、標準時間データベース５２にアクセスし、施術内容情報をもとに来院当日に行われた各々の施術内容に対応付けられている標準時間を積算して標準予測時間（ＳＴ）を求める部分である。

実施術時間算出部５４は、施術内容情報に含まれる来院時のリライトカード媒体１０の差し込み時刻から退院時のリライトカード媒体１０の差し込み時刻までの実施術時間（ＲＴ）を計算する部分である。被保険者確認端末２０はリライトカード媒体１０の差し込みを感知して編集管理部４０に当該差し込みがあったことを伝えるがその際に差し込み時刻情報も伝える構成とすれば実施術時間算出部５４により簡単に実際に被保険者Ａが滞在して施術に要した実施術時間（ＲＴ）が算出できる。

判定部５５は、標準予測時間算出部５３に算出された標準予測時間（ＳＴ）と実施術時間算出部５４により算出された実施術時間（ＲＴ）との乖離度合いから施術内容情報が正しいか否かをチェックする部分である。乖離度合いがどの程度であれば施術内容情報が正しいか否かを判定するかは運用により定めることができる。

施術には内容に応じて費やされる時間はある程度決まっている。「１０分間の電気治療」など施術行為の時間がはっきり決まっているものもあれば、「脱臼の整復」など時間がはっきり決められていないものの施術行為に費やされる時間がある程度予測できるものもある。ほとんどすべての施術行為に対して費やされると予測される標準時間を対応付けることができる。

当日に行った施術内容の各メニューに対応付けられる標準時間を積算すれば、被保険者Ａが当日施術のために接骨院Ｂ内に滞在していた時間はある程度予測ができる。この予測時間が標準予測時間（ＳＴ）である。

来院時のリライトカード媒体１０の差し込み時刻から退院時のリライトカード媒体１０の差し込み時刻までの滞在時間（ＲＴ）と標準予測時間（ＳＴ）は、概ね近しい値となるはずである。想定される範囲を超えて滞在時間（ＲＴ）が標準予測時間（ＳＴ）より短い場合、施術内容の幾つかが実際には行われていないか、予定より短く切り上げられた可能性がある。

判定部５５の判定方法には複数の方法がある。

例えば、乖離度合いとして標準予測時間（ＳＴ）と実施術時間（ＲＴ）両者の差分の大きさを評価する方法がある。例えばしきい値を３０分とすると、標準予測時間（ＳＴ）と実施術時間（ＲＴ）の差が±３０分以内ならば来院時と退院時のリライトカード媒体１０を差し込むためのマージンを考慮して誤差と扱い、施術内容情報が正しいと判定する。標準予測時間（ＳＴ）と実施術時間（ＲＴ）の差が３０分を超えている場合は、通常の流れで予定通りの施術内容が行われた場合に期待される施術時間から不自然にずれているものとして疑問が残るケースとして判定する。

また例えば、乖離度合いとして標準予測時間（ＳＴ）と実施術時間（ＲＴ）両者の比率の大きさを評価する方法がある。例えばしきい値を±２０％とすると、標準予測時間（ＳＴ）と実施術時間（ＲＴ）の比率が±２０％以内ならば来院時と退院時のリライトカード媒体１０を差し込むためのマージンを考慮して誤差と扱い、施術内容情報が正しいと判定する。標準予測時間（ＳＴ）と実施術時間（ＲＴ）の差が±２０％を超えている場合は、通常の流れで予定通りの施術内容が行われた場合に期待される施術時間から不自然にずれているものとして疑問が残るケースとして判定する。

他の構成要素、処理内容については実施例１のものと同一で良く、ここでの説明は省略する。

本発明にかかる保険支払請求システムの処理手順をコンピュータプログラムとして記述すれば、保険支払請求プログラムとして提供することができる。つまり、本発明の保険支払請求プログラムは、上記した実施例１乃至実施例２のいずれかに示した本発明にかかる保険支払請求システムの処理手順をコンピュータシステムに実行させるコンピュータプログラムとして記述されたものとして、コンピュータ読み込み可能な記憶媒体に担持させた形やコンピュータネットワークを介したダウンロードの形にて提供することができる。

以上、本発明の保険支払請求システムの構成例における好ましい実施形態を図示して説明してきたが、本発明の技術的範囲を逸脱することなく種々の変更が可能であることは理解されるであろう。

本発明の保険支払請求システムは、レセプトを取り扱う医療システムに広く適用することができる。

本発明の実施例１にかかる保険支払請求システム１００の構成例（第１のパターン）を示す図 本発明の実施例１にかかる保険支払請求システム１００の構成例（第２のパターン）を示す図 本発明の実施例１にかかる保険支払請求システム１００ａの構成例（第１のパターン）と保険支払請求システム１００ｂの構成例（第２のパターン）を組み合わせた構成を示す図である。 被保険者確認端末２０の外観構成例を示す図およびポータブル施術者端末３０の外観例を示す図 ポータブル施術者端末３０を使用しつつ施術する様子を示す図 被保険者に施術内容の確認を求める際の表示項目の例を示す図 本発明にかかる保険支払請求システム１００ａの処理手順の流れを示すフローチャート（その１） 本発明にかかる保険支払請求システム１００ａの処理手順の流れを示すフローチャート（その２） 本発明にかかる保険支払請求システム１００ａの処理手順の流れを示すフローチャート（その３） 本発明にかかる保険支払請求システム１００ｂの処理手順の流れを示すフローチャート（その１） 本発明にかかる保険支払請求システム１００ｂの処理手順の流れを示すフローチャート（その２） 本発明の実施例２にかかる保険支払請求システム１００ｃの構成例を示す図 本発明の実施例３にかかる保険支払請求システム１００ｄの構成例を示す図 従来の一般的な接骨院における外来型の柔道整復術の診療報酬の支払請求と審査および支払いの概略を示す図

符号の説明

１０ リライトカード媒体
２０ａ，２０ｂ 被保険者確認端末
２１ 出力インターフェイス
２２ 承認情報入力部
３０ａ，３０ｂ ポータブル施術者端末
３１ 施術内容入力部
３２ 出力インターフェイス
３３ 承認情報入力部
４０ 編集管理部
５０，５０ａ レセプト編集部
５１ 保険情報データベース
５２ 標準時間データベース
５３ 標準予測時間算出部
５４ 実施術時間算出部
５５ 判定部
６０ レセプトデータ記憶部
７０ レセプト取りまとめ・提出部
１００ａ，１００ｂ，１００ｃ，１００ｄ 保険支払請求システム
２００ 保険者システム

Claims (8)

1. 保険取扱機関が行うレセプトデータの作成と保険請求事務を、前記保険取扱機関からは独立した第三者主体が管理する保険支払請求システムであって、
   前記保険取扱機関への来院時と退院時に被保険者により入力されるＩＤ情報を読み取る、前記第三者主体が管理する被保険者確認端末と、
   前記保険取扱機関における有資格者である施術者が施術中に携帯し、前記被保険者に対する施術内容情報の入力・編集を行う施術内容入力部を備えた、前記保険取扱機関が管理するポータブル施術者端末と、
   第三者主体が管理するデータセンタとを相互に通信可能に接続した構成において、
   前記データセンタにおいて、
   前記施術内容入力部による前記施術内容情報の前記保険取扱機関における入力受け入れ／入力拒否を制御する、前記第三者主体が管理する編集管理部と、
   前記編集管理部より入力受け入れ制御された前記施術内容情報を基に前記被保険者のレセプトデータを編集する、前記第三者主体が管理するレセプト編集部と、
   前記レセプト編集部により編集済みの前記被保険者のレセプトデータを保持・管理する、前記第三者主体が管理するレセプトデータ記憶部を備え、
   前記被保険者確認端末と、前記ポータブル施術者端末の双方において、
   前記施術内容入力部を介して入力された前記施術内容を前記被保険者に対して提示する出力インターフェイスと、前記出力インターフェイスに提示された前記施術内容を見てそれが正しいことを承認した前記被保険者自身が承認情報を入力する承認情報入力部とそれぞれに設けた構成とし、
   前記編集管理部が、前記入力受け入れした前記施術内容情報を、前記ポータブル施術者端末の前記出力インターフェイスと、前記被保険者確認端末の前記出力インターフェイスの双方に表示せしめるとともに、前記編集管理部が、前記ポータブル施術者端末の前記承認情報入力部を介した前記施術完了時における前記被保険者の承認と、前記被保険者確認端末の前記承認情報入力部を介した前記保険取扱機関退院時における前記被保険者の承認の双方の入力を条件として前記施術内容情報を前記レセプト編集部へ受け渡すことを特徴とする保険支払請求システム。
2. 前記編集管理部が、前記被保険者による前記来院時の前記ＩＤ情報の入力から前記退院時の前記ＩＤ情報の入力までの間のみ、前記施術内容入力部を介した前記保険取扱機関による前記施術内容の入力・編集を可能とし、他の期間においては前記第三者主体が管理するレセプトデータにアクセスできない仕組みとした請求項１に記載の保険支払請求システム。
3. 前記来院時と前記退院時において前記被保険者より入力される前記ＩＤ情報が、前記被保険者が保有・管理するリライトカード媒体に記録されたコード情報であり、前記被保険者確認端末が前記リライトカード媒体の前記コード情報を読み取るカード処理端末である請求項１または２に記載の保険支払請求システム。
4. 前記来院時と前記退院時において前記被保険者より入力される前記ＩＤ情報が、前記被保険者の生体情報であり、前記被保険者確認端末が前記生体情報を読み取る生体情報処理端末である請求項１または２に記載の保険支払請求システム。
5. データ通信部を介して、前記ポータブル施術者端末の施術内容入力部を介して前記施術行為が行われるたびに逐次入力される前記施術内容情報をリアルタイムに前記編集管理部にデータ送信し、前記レセプト編集部において前記データ送信時刻もチェックして前記レセプトデータを作成する請求項１乃至４のいずれか１項に記載の保険支払請求システム。
6. 前記レセプト編集部が、すべての施術行為に対して費やされると予測される標準時間を対応付けた標準時間データにアクセスし、前記施術内容情報をもとに来院当日に行われた各々の施術内容に対応付けられている標準時間を積算して標準予測時間を求める標準予測時間算出部と、
   前記施術内容情報に含まれる来院時の前記ＩＤ情報の入力時刻から前記退院時の前記ＩＤ情報の入力時刻までの実施術時間を求める、実施術時間算出部と、
   前記標準予測時間算出部に算出された前記標準予測時間と前記実施術時間算出部により算出された実施術時間との乖離度合いから前記施術内容情報が正しいか否かをチェックする判定部を備えたことを特徴とする請求項５に記載の保険支払請求システム。
7. 保険取扱機関からは独立した第三者主体が管理する保険支払請求システムにおいてレセプトデータの作成と保険請求事務を行うコンピュータに、
   前記保険取扱機関への来院時と退院時に被保険者により前記第三者主体が管理する被保険者確認端末を介して入力されるＩＤ情報を読み取るＩＤ情報読み取り処理手順と、
   前記保険取扱機関における有資格者である施術者が施術中に携帯する前記保険取扱機関が管理するポータブル施術者端末の施術内容入力部を介して前記施術者により入力される、前記被保険者に対する施術内容情報の入力・編集を受信する施術内容情報受信処理手順と、
   受信した前記施術内容情報の入力受け入れ／入力拒否を制御する編集管理処理手順と、
   前記編集管理処理手順により入力受け入れ制御された前記施術内容情報を基に前記被保険者のレセプトデータを編集するレセプト編集処理手順と、
   前記レセプト編集処理手順により編集済みの前記被保険者のレセプトデータを保持・管理するレセプトデータ保持・管理処理手順とを実行させ、
   前記被保険者確認端末と、前記ポータブル施術者端末の双方において設けられている出力インターフェイスのそれぞれに対して、前記編集管理処理手順において入力受け入れした前記施術内容情報を表示せしめる、施術内容表示処理手順と、
   前記ポータブル施術者端末において設けられている承認情報入力部を介して、前記出力インターフェイスに提示された前記施術内容を見てそれが正しいことを承認した前記被保険者自身が承認情報を入力する、施術完了時承認処理手順と、
   前記被保険者確認端末において設けられている承認情報入力部を介して、前記出力インターフェイスに提示された前記施術内容を見てそれが正しいことを承認した前記被保険者自身が承認情報を入力する、退院時承認処理手順を実行させ、
   前記編集管理処理手順において、前記施術完了時承認処理手順における前記ポータブル施術者端末の前記承認情報入力部を介した前記被保険者自身の承認入力と、前記退院時承認処理手順における前記被保険者確認端末の前記承認情報入力部を介した前記被保険者自身の承認入力の双方の入力を条件として、前記施術内容情報を前記レセプト編集処理手順へ受け渡すことを特徴とする保険支払請求処理プログラム。
8. 前記ＩＤ情報読み取り処理手順による前記被保険者による前記来院時の前記ＩＤ情報の入力から前記退院時の前記ＩＤ情報の入力までの間のみ、前記施術内容情報受信処理手順において、前記保険取扱機関の前記施術内容の入力・編集を可能とし、他の期間においては前記第三者主体が管理するレセプトデータにアクセスできないことを特徴とする請求項７に記載の保険支払請求処理プログラム。