JP5196948B2 - 保険支払請求−療養費支払仲介システム - Google Patents
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Description
また金融機関と記述している部分は、銀行や信用金庫などの金融機関に加え、クレジット会社やファンドなどのノンバンク機関も含む総称として用いている。
接骨院、鍼灸院、按摩マッサージ院など長期に療養が継続されるものは療養内容ごとに療養費が決められており、これら療養行為を施した療養型期間は療養費請求のルールに則り、作成したレセプトを使って患者が所属する保険者に療養費の支払いを求める。
従来の患者A、接骨院B、保険者Dの3者モデルには様々な問題点が指摘されている。
図16は特開2001−344337号公報に開示された技術を説明する図である。患者A、接骨院B、仲介機関C、保険者Dの4者モデルとして説明される。患者Aが接骨院Bに来院するモデルとなっている。特開2001−344337号公報開示の技術は、医療機関Bと保険者D間に仲介機関Cを加えたモデルであり、仲介処理内容は、レセプト情報の送受信、決済情報の送受信、返戻されるレセプト情報の送受信である。返戻されるレセプトとは、保険者Dで支払いを留保したレセプトのことであり医療機関Bに差し戻されるものである。特開2001−344337号公報開示の技術は不正請求を防止するものであり、特に、返戻レセプトの取り扱いを自動化したことを開示したものである。なお、決済情報については単純に取り次ぐのみである。
接骨院は個人経営など事業規模が小さいところがほとんどであり、この診療実施日から実際の診療報酬の支払い完了日までのタイムラグは経営上の大きな問題となっているケースが多い。
接骨院の保険支払請求処理と保険者の療養費の支払処理を、接骨院端末、保険者端末、金融機関端末の間で仲介処理する保険支払請求−療養費支払仲介システムであって、
前記接骨院において患者から得た前記保険支払請求の代理権に基づいて前記保険者に前記保険支払請求ができる再代理権に関する再代理申請データを登録管理する患者情報管理部と、
前記接骨院端末からのレセプトデータの入力を受け付け、前記患者情報管理部に事前に登録されている再代理申請データとともに、前記レセプトデータを前記保険者端末に対して送信するレセプトデータ処理部と、
前記接骨院端末と前記保険者端末と前記金融機関端末の間における前記療養費の収受に関する決済を管理する決済処理部を備え、
前記決済処理部が、
前記保険者端末からの前記療養費の入力待ち状態において、前記金融機関端末に対して前記保険者端末から前記接骨院端末へ支払われるべき前記療養費の立替を依頼する立替依頼処理と、
前記保険者端末における前記保険支払請求の再代理権に関する前記再代理申請データに基づく前記保険支払処理において、前記療養費の支払い先の指定を、前記再代理申請データが指定している前記決済処理部のまま変更しないのか、前記再代理申請データが指定している者とは異なる前記金融機関端末に変更するか、の前記再代理申請データの変更選択処理を可能とすることを特徴とする。
前記接骨院において患者から得た前記保険支払請求の代理権に基づいて前記保険者に対して前記保険支払請求ができる再代理権に関する再代理申請データを登録管理する患者情報管理手順と、
前記接骨院端末からのレセプトデータの入力を受け付け、前記患者情報管理部に事前に登録されている再代理申請データとともに、前記レセプトデータを前記保険者端末に対して送信するレセプトデータ処理手順と、
前記接骨院端末と前記保険者端末と前記金融機関端末の間における前記療養費の収受に関する決済を管理する決済処理手順を実行させ、
前記決済処理手順において、
前記保険者端末からの前記療養費の入力待ち状態において、前記金融機関端末に対して前記保険者端末から前記接骨院端末へ支払われるべき前記療養費の立替を依頼する立替依頼処理と、
前記保険者端末における前記保険支払請求の再代理権に関する前記再代理申請データに基づく前記保険支払処理において、前記療養費の支払い先の指定を、前記再代理申請データが指定している前記決済処理部のまま変更しないのか、前記再代理申請データが指定している者とは異なる前記金融機関端末に変更するか、の前記再代理申請データの変更選択処理を可能とすることを特徴とする。
以下、接骨院と記述している部分は、接骨院のほか、鍼灸院、按摩マッサージ院など長期に療養が継続されるものに関して保険請求が可能となる者の総称として用いている。
保険者とは自治体等(国民健康保険等)および各企業等(健康保険組合等)であり、患者は国民健康保険等や健康保険組合等の被保険者である患者である。
第1のパターンは、図2(a)に示すように、レセプト提出処理は仲介端末10が行い、図2(b)に示すように、療養費支払完了までタイムラグを担うのが接骨院端末10を管理する接骨院Bとなるパターンである。
第2のパターンは、図3(a)に示すように、レセプト提出処理は仲介処理コンピュータ20が行い、図3(b)に示すように、療養費支払完了までタイムラグを担うのも仲介処理コンピュータ20を管理する仲介機関Cとなるパターンである。
なお、金融機関Eから立替により療養費が速やかに接骨院Bに振り込まれ、金融機関端末40から療養費データが接骨院端末10に通知される。
図5は、実施例1にかかる本発明の保険支払請求−療養費支払仲介システムの構成を示すブロック図である。
接骨院端末10は、接骨院Bに設置されるコンピュータ端末である。接骨院端末10は、いわゆる据え置き型のコンピュータでも良く、柔道整復師が持ち運ぶいわゆる携帯型のハンドヘルドコンピュータでも良い。近年はゲーム機器として用いられている端末もアプリケーションの搭載により小型で携帯可能なコンピュータシステムとして利用することが可能となってきている。アプリケーションはASP(Application Service Provider)により提供する方法も可能である。
なお、インタフェースとして、入力装置、出力装置、表示装置などを備えているが、図5のブロック図では図示を省略している。
出力装置はデータ出力を行う部分であり、接骨院端末10から必要に応じて諸データを仲介処理コンピュータ20などに対して出力する部分である。
表示装置は、操作する柔道整復師に対するデータ出力を可能とする出力インターフェイスである。表示方式は特に限定されず、例えば、液晶表示パネルなどである。柔道整復師が弱視者である場合、音声出力機能を備えていることが好ましい。
なお、本実施例1ではレセプトデータ作成を接骨院端末10において行うものとする。レセプトデータ作成を仲介処理コンピュータ20で行う構成は実施例2において述べる。
なお、インタフェースとして、入力装置、出力装置、表示装置などを備えているが、図5のブロック図では図示を省略している。
患者は療養計画に基づいて施術を受ける前に、患者情報の登録手続きを行う。患者は接骨院端末10の入力装置を介して氏名、住所などの諸情報の届けに加え、提示された保険証の保険番号など必要情報を入力する(図6ステップS1)。
以上が、患者情報登録時の流れである。
以上が、接骨院Bにおける療養行為時の処理の流れである。
第1のパターンは保険者Dからタイムラグを担っている金融機関Eに直接療養費を支払うパターンである。
第2のパターンは保険者Dから仲介機関Cに一旦療養費を支払い、仲介機関Cから療養費を金融機関Eに支払うパターンである。
図10(b)に示すように、保険者端末30は、仲介処理コンピュータ20からのレセプトデータの受信後(図12ステップS1)、レセプト審査を行い(図12ステップS2)、レセプト審査の結果、正しいものと判断できれば(図12ステップS3:Y)、レセプトに従い、療養費支払いデータを金融機関端末40に送信する(図12ステップS4)。なお、レセプトの審査の結果、誤りと判断できれば(図12ステップS3:N)、レセプトの返戻処理を行う。
図14は、実施例2にかかる保険支払請求−療養費支払仲介システムの構成を示すブロック図である。図14に見るように、実施例1にかかる保険支払請求−療養費支払仲介システムに比べ、レセプトデータ処理部13の代わりに療養データ処理部17が設けられており、レセプトデータの作成は接骨院端末10aでは行われず、仲介処理コンピュータ20のレセプトデータ処理部23において行われる構成となっている。
レセプトデータ処理部23は、接骨院端末10aより施術内容を示す施術データが入力されると、施術データを基に保険情報データベース24にアクセスしつつレセプトデータを作成する機能を備えている。
他の構成要素、処理内容については実施例1のものと同一で良く、ここでの説明は省略する。
11 患者情報管理部
12 患者情報データベース
13 レセプトデータ作成部
14 保険情報データベース
15 決済処理部
16 決済情報データベース
17 療養データ処理部
20 仲介処理コンピュータ
21 患者情報管理部
22 患者情報データベース
23 レセプトデータ処理部
24 保険情報データベース
25 決済処理部
26 決済情報データベース
30 保険者端末
40 金融機関端末
Claims (5)
- 接骨院の保険支払請求処理と保険者の療養費の支払処理を、接骨院端末、保険者端末、金融機関端末の間で仲介処理する保険支払請求−療養費支払仲介システムであって、
前記接骨院において患者から得た前記保険支払請求の代理権に基づいて前記保険者に前記保険支払請求ができる再代理権に関する再代理申請データを登録管理する患者情報管理部と、
前記接骨院端末からのレセプトデータの入力を受け付け、前記患者情報管理部に事前に登録されている再代理申請データとともに、前記レセプトデータを前記保険者端末に対して送信するレセプトデータ処理部と、
前記接骨院端末と前記保険者端末と前記金融機関端末の間における前記療養費の収受に関する決済を管理する決済処理部を備え、
前記決済処理部が、
前記保険者端末からの前記療養費の入力待ち状態において、前記金融機関端末に対して前記保険者端末から前記接骨院端末へ支払われるべき前記療養費の立替を依頼する立替依頼処理と、
前記保険者端末における前記保険支払請求の再代理権に関する前記再代理申請データに基づく前記保険支払処理において、前記療養費の支払い先の指定を、前記再代理申請データが指定している前記決済処理部のまま変更しないのか、前記再代理申請データが指定している者とは異なる前記金融機関端末に変更するか、の前記再代理申請データの変更選択処理を可能とすることを特徴とする保険支払請求−療養費支払仲介システム。 - 前記決済処理部が、前記再代理申請データの変更選択処理において、前記再代理申請データが指定している者とは異なる前記金融機関端末に変更する前記支払い先のバリエーションを選択する場合、前記保険者端末に対して、前記金融機関端末が前記決済処理部に代わって療養費を代理受信する旨の代理受信申請データを通知することを特徴とする請求項1に記載の保険支払請求−療養費支払仲介システム。
- 前記決済処理部が、前記再代理申請データの変更選択処理において、前記再代理申請データにおいて選択された者ではない前記金融機関端末に変更する前記支払い先のバリエーションを選択する場合、前記金融機関端末から前記立替にかかる前記療養費の収受が完了した旨の通知を受け、前記レセプトデータにかかる前記接骨院端末と前記保険者端末と前記金融機関端末の間における前記療養費の収受に関する決済処理の完了情報を決済情報データベースに蓄積する請求項2に記載の保険支払請求−療養費支払仲介システム。
- 前記レセプトデータ処理部が、施術データを基にレセプトデータを作成するレセプトデータ作成機能を備え、前記接骨院端末から施術の内容を示す施術データの入力を受け付けると対応するレセプトデータを作成し、前記患者情報管理部に事前に登録されている再代理申請データとともに、前記レセプトデータを前記保険者端末に対して送信する請求項1乃至3のいずれか1項に記載の保険支払請求−療養費支払仲介システム。
- 接骨院の保険支払請求処理と保険者の療養費の支払処理を、接骨院端末、保険者端末、金融機関端末の間で仲介処理するコンピュータに、
前記接骨院において患者から得た前記保険支払請求の代理権に基づいて前記保険者に対して前記保険支払請求ができる再代理権に関する再代理申請データを登録管理する患者情報管理手順と、
前記接骨院端末からのレセプトデータの入力を受け付け、前記患者情報管理部に事前に登録されている再代理申請データとともに、前記レセプトデータを前記保険者端末に対して送信するレセプトデータ処理手順と、
前記接骨院端末と前記保険者端末と前記金融機関端末の間における前記療養費の収受に関する決済を管理する決済処理手順を実行させ、
前記決済処理手順において、
前記保険者端末からの前記療養費支払データの入力待ち状態において、前記金融機関端末に対して前記保険者端末から前記接骨院端末へ支払われるべき前記療養費の立替を依頼する立替依頼処理と、
前記保険者端末における前記保険支払請求の再代理権に関する前記再代理申請データに基づく前記保険支払処理において、前記療養費の支払い先の指定を、前記再代理申請データが指定している前記決済処理部のまま変更しないのか、前記再代理申請データが指定している者とは異なる前記金融機関端末に変更するか、の前記再代理申請データの変更選択処理を可能とすることを特徴とする保険支払請求−療養費支払仲介処理プログラム。
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