JP6313529B1 - 保険立替処理または保険ファクタリング処理システム - Google Patents

Abstract

患者、接骨院、保険者、金融機関の間に介在し、レセプト処理の仲介処理および、保険支払請求金額の一部または全部に立替またはファクタリングを付ける。保険支払請求者端末から保険支払請求にかかるレセプトデータに基づく保険支払請求金額の入力を受け付ける保険支払請求金額入力手段１１１と、保険支払請求金額に対して希望する立替またはファクタリング希望額の入力を受け付ける立替またはファクタリング希望額入力手段１２２と、保険支払請求者ごとまたは立替またはファクタリング処理のトランザクションごとに立替またはファクタリング上限率を設定する立替またはファクタリング上限率設定手段１２３と、立替またはファクタリング希望額が保険支払請求金額に立替またはファクタリング上限率を掛け合わせた金額以下である場合に立替またはファクタリング実行を許可する立替またはファクタリング可否判断手段１２６を備えた構成とする。

Description

本発明は、医療保険が利用できる医療機関、歯科医院、薬局、整骨院、鍼灸院、あん摩マッサージ院、理学療法クリニック、作業療法クリニック等、または介護保険が利用できる介護事業者、理学療法クリニック、作業療法クリニック等が利用する、保険支払請求に関するシステムに関する。

レセプトデータとは保険支払請求申請書（レセプト）の内容を表わすデータである。ここで、レセプトとは、診療報酬や介護報酬や療養費の支払いを請求する支払請求申請書のことである。現在は医療機関における診療報酬の場合はレセプト審査機関（国民健康保険団体連合会(国保連)、社会保険診療報酬支払基金(支払基金)）における審査後に保険者に提出される。なお、療養費の場合などは直接保険者に提出される場合もある。

健康保険制度や国民健康保険制度の下では、被保険者である患者に対する診断、術式、投薬、検査などの医療行為ごとに診療報酬が決められており、これら医療行為を患者に施した医療機関は診療報酬のルールに則り、作成したレセプトを使って患者が所属する保険者（市町村国民保健組合、共済組合、健保組合）に診療費の支払いを求める。
接骨院、鍼灸院、あん摩マッサージ院などは施術内容ごとに療養費が決められており、これら療養行為を施した療養型期間は療養費請求のルールに則り、作成したレセプトを使って患者が所属する保険者に療養費の支払いを求める。
介護保険制度の下では、被保険者である利用者に対する介護や生活支援などのサービス内容ごとに介護報酬が決められており、作成したケアプランに基づいてサービスを提供した介護事業者は介護報酬のルールに則り、給付費明細書を利用者が所属する保険者に介護報酬の支払いを求める。

なお、以下、保険支払請求処理について説明するが、来院型（被保険者である利用者が保険利用者である医療機関などのサービス提供側へ行くタイプ）であっても、訪問型（保険利用者である医療機関等のサービス提供者が被保険者である利用者の自宅などに行くタイプ）であっても、サービス提供の流れや場所の違いを除けば、その後の保険支払請求処理の流れは基本的に同じである。また、診療報酬、療養費の支給申請、介護報酬という請求内容の違いはあっても、その後の保険支払請求処理の流れは基本的に同じである。
以下、一例として、一般的な来院型の柔道整復の療養費支給申請の保険支払請求処理の流れを挙げて説明する。

図１４は、従来の一般的な接骨院における来院型の柔道整復の療養費支給申請の支払請求と審査および支払いの概略を示す図である。図１４に見るように、患者Ａ、接骨院Ｂ、保険者Ｄの３者モデルとして説明される。

患者Ａは接骨院Ｂにおいて保険証を提示し、接骨院Ｂでは柔道整復師が患者Ａに対する問診を経て問診表などを書き込んだ後、施術計画を立てる。ここで、急性、亜急性の打撲治療や捻挫治療などでは療養費支給申請の際には療養費支給申請書が必要である。療養費支給申請書には本来は患者のサインが必要であるところ、支払請求のためのレセプト作成処理およびレセプト送付処理のタイミングと患者の来院のタイミングが合わず、レセプト作成・送付時に患者のサインをもらうことが事実上難しい。そこで、現状は、初検時に患者に対してサインをもらい、白紙委任を取り付けているのが実情となっている。

接骨院Ｂは施術行為に対するレセプトを作成し、直接保険者Ｄ（市町村国民健康保健組合、共済組合、健保組合）にレセプトを送付する。保険者Ｄはレセプトの正当性を審査し、それが正当であれば接骨院Ｂに対して療養費の支払いを行う。

図１４に見るように、従来技術における療養費支払いの流れでは、療養費の支払いは、接骨院Ｂにおける施術行為に基づくレセプトの作成事務処理とレセプトの送付事務処理、さらには保険者Ｄにおけるレセプト審査事務処理、保険者Ｄから接骨院Ｂに対する支払い事務処理などを経て行われる。

しかし、上記従来の患者Ａ、接骨院Ｂ、保険者Ｄの３者モデルでは、レセプトの作成を接骨院Ｂが自ら請求事務を行っていたため不適切な保険支払請求が問題となっていた。不適切な保険支払請求には過失による過誤請求もあれば故意による不正請求もある。過失による過誤請求であれば施術内容と施術にかかった料金の適合性チェック、施術にかった料金の再計算チェックなどチェック方法を工夫すれば防止しやすい。しかし、故意による不正請求はチェックする方法が難しいと言われている。

ここで、従来の３者モデルとは異なるモデルを提案した技術が知られている。
図１５は特開２００１−３４４３３７号公報に開示されたシステムを説明する図である。患者Ａ、接骨院Ｂ、仲介機関Ｃ、保険者Ｄの４者モデルとして説明される。患者Ａが接骨院Ｂに来院するモデルとなっている。
特開２００１−３４４３３７号公報開示の技術は、施術所Ｂと保険者Ｄ間に仲介機関Ｃを加えたモデルであり、仲介処理内容は、レセプト情報の送受信、決済情報の送受信、返戻されるレセプト情報の送受信である。返戻されるレセプトとは、保険者Ｄで支払いを留保したレセプトのことであり施術所Ｂに差し戻されるものである。特開２００１−３４４３３７号公報開示の技術は不正請求を防止するものであり、特に、返戻レセプトの取り扱いを自動化したことを開示したものである。なお、決済情報については単純に取り次ぐのみである。

特開２００１−３４４３３７号公報

上記従来技術における問題は、接骨院Ｂにおける施術日から保険者Ｄによる実際の療養費の支払完了日までのタイムラグが大きい点である。このタイムラグは大きく通常２ヶ月から３ヶ月程度はかかるとされている。
接骨院Ｂは個人経営など事業規模が小さいところがほとんどであり、この施術日から実際の療養費の支払い完了日までのタイムラグは経営上の大きな問題となっているケースが多い。

レセプトを保険者Ｄに提出してから保険者Ｄからの療養費の支払い完了までタイムラグが生じる点は制度上の問題であり、このタイムラグは誰かが負わねばならない。通常は接骨院Ｂ自らがこのタイムラグを負っている。特開２００１−３４４３３７号公報では仲介機関Ｃが保険者Ｄへのレセプト提出処理と療養費に関する決済処理を行うが、結局そのタイムラグは接骨院Ｂが負っていることには変わりない。

そこで、仲介機関Ｃが用いるシステムは、レセプト作成処理および保険者Ｄへの提出処理に関しては、レセプトに関する知識とノウハウを有して適切な処理を行う機能のみならず、決済処理および接骨院Ｂにおける施術日から保険者Ｄによる実際の療養費の支払完了日までのタイムラグを負担する立て替え機能や、診療報酬債権や介護報酬債権を譲渡するファクタリング機能を有したものであることが好ましい。
ここで、立て替えとは、医療保険における診療報酬債権や療養費支払債権介護報酬債権の譲渡を伴わずに、金銭授受を一時的に立て替えることを言う。ファクタリングとは債権を譲渡することにより金銭授受が発生することを言う。両者は債権の譲渡の有無によって区別されるが、医療保険における診療報酬と介護保険における介護報酬は債権譲渡が法律上認められているが、一方、療養費支払いは債権譲渡が法律上認められていない。そのため、医療機関や介護事業所は債権譲渡を伴うファクタリング処理を利用する場合が一般的に多く、接骨院等の療養費支払いを受ける事業者にとっては債権譲渡を伴わない立て替え処理を利用することとなる。

このように、保険支払請求から診療報酬または介護報酬の支払い完了までにファクタリングの利用や、療養費の支払い完了までに立て替えの利用ができれば便利である。その一方、保険支払請求にはレセプトの不備などの理由により返戻され、保険支払が実行されないケースもあり得る。そのため保険支払請求の立て替えやファクタリングには一定のリスクが存在する。
また、保険者Ｄの状況によって仲介機関Ｃによる立て替えやファクタリングを要求しない場合もあり、また、当初、仲介機関Ｃによる立て替えやファクタリングが不要であったが状況が変化して立て替えやファクタリング実行を求める場合もある。

上記問題点に鑑み、本発明は、被保険者、サービス提供者、保険者の間に介在し、決済処理のタイムラグを軽減するため立替実行処理またはファクタリング実行処理を行うシステムを提供することを目的とする。

上記目的を達成するため、本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システムは、医療保険または介護保険の保険支払請求処理に関して、医療保険の保険支払請求を行う者または介護保険の保険支払請求者が利用する保険支払請求者端末と、保険者が利用する保険者端末と、レセプト審査機関が利用する審査端末との間に介在し、前記保険者に対して保険支払請求する保険支払請求処理を仲介するとともにその保険支払請求金額の一部または全部を一時的に立て替えて前記保険支払請求者に先払いする立替またはファクタリング処理を行う保険立替処理または保険ファクタリング処理システムであって、前記保険支払請求者端末から前記保険支払請求にかかるレセプトデータに基づく前記保険支払請求金額の入力を受け付ける保険支払請求金額入力手段と、前記保険支払請求者端末から前記保険支払請求金額に対して希望する立替またはファクタリング希望額の入力を受け付ける立替またはファクタリング希望額入力手段と、前記保険支払請求者ごとまたは前記立替またはファクタリング処理のトランザクションごとに前記保険支払請求金額に対する立替またはファクタリング上限率を設定する立替またはファクタリング上限率設定手段と、前記立替またはファクタリング希望額が、前記保険支払請求金額に前記立替またはファクタリング上限率を掛け合わせた金額以下である場合に立替またはファクタリング実行を許可する立替またはファクタリング可否判断手段を備えたことを特徴とする保険立替処理または保険ファクタリング処理システムである。
さらに、立替またはファクタリング処理のトランザクションごとに立替またはファクタリング手数料率を設定する立替またはファクタリング手数料率設定手段を備え、保険支払請求者端末に対して、立替またはファクタリング上限率と立替またはファクタリング手数料率を提示することもできる。
上記構成により、保険支払請求者ごとまたは立替またはファクタリング処理のトランザクションごとに、保険支払請求金額に対する立替またはファクタリング上限率や立替またはファクタリング手数料率を設定することができ、立替またはファクタリング実行に伴う回収リスクを柔軟に織り込むことができる。

保険支払請求におけるレセプト返戻は、レセプトを作成する保険支払請求者のスキルが影響することも多いので、保険支払請求者に応じて立替またはファクタリング上限率や立替またはファクタリング手数料率を設定することはシステム運用上、好ましい処理と言える。また、保険支払請求におけるレセプト返戻は、医療機関、施術所、介護事業所が行った診療内容や施術内容やサービス内容の複雑さや、同様の内容に関する過去のレセプト作成処理の経験や蓄積などが影響することも多いので、立替またはファクタリング処理のトランザクションの内容に応じて立替またはファクタリング上限率や立替またはファクタリング手数料率を設定することはシステム運用上、好ましい処理と言える。

ここで、保険支払請求者ごとに、過去のレセプトの返戻率および信用情報を蓄積した保険支払請求者データベースを備えた構成とし、立替またはファクタリング上限率設定手段が、立替またはファクタリング上限率や立替またはファクタリング手数料率の設定において、対象となる保険支払請求処理の金額総額、保険支払請求者の過去のレセプトの返戻率、保険支払請求者の信用情報を加味して算出することが好ましい。
処理しようとするレセプトに対する立て替え額を計算する際、対象となる保険支払請求処理の金額総額を考慮することは好ましく、さらに、保険支払請求者の過去のレセプトの返戻率や保険支払請求者の信用情報を加味して算出することが好ましいからである。

さらに、保険支払請求者端末において当該レセプトデータを作成したアプリケーションが決定したレセプトデータの審査合格予想率を受け取る審査合格予想率入力手段を備え、立替またはファクタリング上限率設定手段が、審査合格予想率に応じて立替またはファクタリング上限率を調整したり、立替またはファクタリング手数料率設定手段が、審査合格予想率に応じて立替またはファクタリング手数料率を調整したりすることが好ましい。

通常のレセプト作成システムは、保険支払請求者が入力したデータに基づいてレセプトを作成して出力するだけであるが、出願人である株式会社ＬＥＩＳが提供を計画しているレセプト作成システムは、保険支払請求者が入力したデータに基づいてレセプトを作成するが、そのレセプトがどのぐらいの確率で、レセプト審査機関における審査に合格するかという“審査合格予想率”を算出し、本願発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システムに提供することが可能である。この“審査合格予想率”を利用すれば、そのレセプトがレセプト審査に不合格となり保険金額の回収が不能となったり、返戻後に修正等の手続を経て保険金額の回収が遅延したりするリスクを織り込むことができる。このようなレセプトのトランザクションごとの“審査合格予想率”を利用することは、レセプト作成システムと保険立替処理または保険ファクタリング処理システムの連動によって可能となる。

さらに、保険支払請求者端末においてレセプトデータを作成したアプリケーションの種類、バージョン、搭載しているデータベースなどの環境条件を自動認識するレセプト作成アプリケーション認識手段を備え、立替またはファクタリング上限率設定手段が当該レセプト作成アプリケーションの種類に応じて前記立替またはファクタリング上限率を調整したり、立替またはファクタリング手数料率設定手段が、当該レセプト作成アプリケーションの種類に応じて立替またはファクタリング手数料率を調整したりすることが好ましい。

レセプト作成アプリケーションにおける処理は簡単ではなく、アプリケーションによっては、レセプトの正確性（出来不出来）が異なり返戻率が変わってくることもあり得る。そこで、保険支払請求者が利用しているレセプト作成アプリケーションの種類によって、立替またはファクタリング上限率や立替またはファクタリング手数料率を調整する。このようにレセプト作成アプリケーションの種類に関する情報を利用すれば、そのレセプトがレセプト審査に不合格となり保険金額の回収が不能となったり、返戻後に修正等の手続を経て保険金額の回収が遅延したりするリスクを織り込むことができる。このようなレセプトのトランザクションごとのレセプト作成アプリケーションの種類を認識した処理、レセプト作成システムと保険立替処理または保険ファクタリング処理システムの連動によって可能となる。

上記の立替またはファクタリング処理は、必ずしも利用を強制するものではなく、保険支払請求者が自由に選択できることが好ましい。そこで、本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システムは、立替またはファクタリング処理を希望するか希望しないかの選択を前記保険支払請求者に入力させる立替またはファクタリング選択手段を備え、立替またはファクタリング選択手段を介して立替またはファクタリング処理の希望が入力された場合のみ、立替またはファクタリング希望額入力手段による立替またはファクタリング希望額の入力の受け付け画面が提示される仕組みとすることも可能である。

本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００において、シミュレーション機能を備えることが好ましい。
保険支払請求金額入力手段が保険支払請求者端末から保険支払請求金額の仮入力を受け付け、立替またはファクタリング希望額入力手段が保険支払請求者端末から立替またはファクタリング希望額の仮入力を受け付け、それら仮入力された保険支払請求金額および立替またはファクタリング希望額に基づいて、立替またはファクタリング可否結果、入金される金額を含むシミュレーション結果を保険支払請求者端末に提示すれば、利用者はどのような立替またはファクタリング結果になるか事前に確認できる。
さらに、次に、過去に成立した立替またはファクタリング実行について、後から柔軟に変更できる工夫も可能である。
本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システムでは、過去に行った保険支払請求処理の仲介処理において実行された立替またはファクタリング処理について、所定期間内（例えば、レセプト審査中の期間内）であれば、立替またはファクタリング希望額入力手段を介した過去の立替またはファクタリング希望額の変更を許可することも可能である。立替またはファクタリング希望額が変更された場合、差額についての立替またはファクタリング処理を実行する。
また、同様に、本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システムでは、過去に行った保険支払請求処理の仲介処理において、立替またはファクタリング選択手段を介して立替またはファクタリング処理の希望が選択されなかったものについて、所定期間内であれば、立替またはファクタリング選択手段を介した過去の立替またはファクタリング希望選択の変更を許可し、立替またはファクタリング処理を実行することも可能である。

本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システムは、保険支払請求処理の仲介処理として、保険支払請求者端末から前記保険支払請求にかかるレセプトデータを受け付けるレセプトデータ入力手段と、レセプトデータを、保険者端末または保険者が指定する審査機関が利用する審査機関端末へ送信し、保険支払請求処理を行う保険支払請求処理手段と、前記立替またはファクタリング可否判断手段の判断に従って、各々の前記保険支払請求処理に対して前記立替またはファクタリング処理の実行を決定する立替またはファクタリング決定手段を備えたものとなっている。

本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００の基本的な構成を簡単に示す図である。 本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００を用いたレセプトデータの仲介処理および立替またはファクタリング処理の流れを示す図（その１）である。 本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００を用いたレセプトデータの仲介処理および立替またはファクタリング処理の流れを示す図（その２）である。 立替またはファクタリング選択画面の例を示す図である 本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００を用いたレセプトデータの仲介処理および立替またはファクタリング処理の流れを示す図（その３）である。 立替またはファクタリング希望額入力画面の例を示す図である。 様々なシミュレーション結果を示す図である。 本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００を用いたレセプトデータの仲介処理および立替またはファクタリング処理の流れを示す図（その４）である。 本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００によるレセプトデータの仲介処理および立替またはファクタリング処理のフローチャート（前半）である。 本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００によるレセプトデータの仲介処理および立替またはファクタリング処理のフローチャート（後半）である。 所定期間内において、過去に決定した立替またはファクタリング利用の選択を再度設定する画面の例を示す図である。 所定期間内において、過去に決定した立替またはファクタリング処理内容の変更を行う画面の例を示す図である。 実施例２にかかる本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００ａの基本的な構成を簡単に示す図である。 従来の一般的な接骨院における来院型の柔道整復の療養費支給申請と審査および支払いの概略を示す図 特開２００１−３４４３３７号公報に開示された従来技術を説明する図

以下、本発明を実施するための最良の形態について実施例により具体的に説明する。なお、本発明はこれらの実施例に限定されるものではない。

本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システムの構成例を、図面を参照しつつ説明する。なお、各図において図中、「立替またはファクタリング」というフレーズを「立替・ファクタリング」と省略して記している場合がある。
以下、保険支払請求者とは、上記した医療保険を利用する者または介護保険を利用する者であれば特に限定されない。例えば、医療保険が利用できる医療機関、歯科医院、薬局、整骨院、理学療法クリニック、作業療法クリニック等がある。また、介護保険が利用できる介護事業者、理学療法クリニック、作業療法クリニック等がある。これら保険支払請求者が保険支払請求に関して利用する保険支払請求処理において、特に、立替またはファクタリング処理について拡張されたシステムである。
なお、上記で整骨院と記述している者には、接骨院のほか、鍼灸院、あん摩マッサージ院などに関して保険支払請求が可能となる者の総称として用いている。
保険者とは自治体等（国民健康保険等）および各企業等（健康保険組合等）であり、患者は国民健康保険等や健康保険組合等の被保険者である患者である。
また、以下、金融機関と記述している部分は、銀行や信用金庫などの金融機関に加え、クレジット会社やファンドなどのノンバンク機関も含む総称として用いている。

図１は、本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００の基本的な構成を簡単に示す図である。
この構成例では、医療保険の保険支払請求を行う者または介護保険の保険支払請求者が利用する保険支払請求者端末２００、レセプト審査機関が利用する審査端末３００、金融機関が利用する金融システム５００が示されている。保険支払請求者端末２００には、レセプト作成アプリケーション２１０が含まれている。なお、データ通信に必要なネットワーク環境については説明を省略するがそれら環境は整えられているものとする。また、ログインなどに必要なＩＤやパスワードなどの処理について説明を省略している。
また、前提として、保険支払請求者において、被保険者が診療や介護など必要なサービス提供を受け、保険支払請求者が保険支払請求者端末２００のレセプト作成アプリケーション２１０を利用してレセプトデータを作成しており、本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００を介してそのレセプトの処理の仲介を依頼するものとする。

本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００の説明に先立ち、図１に示されている保険支払請求者端末２００、審査端末３００、保険者端末４００、金融機関システム５００について説明する。

保険支払請求者端末２００は医療機関、施術所、介護事業所などに設置されるコンピュータ端末である。保険支払請求者端末２００は、いわゆる据え置き型のコンピュータでも良く、柔道整復師が持ち運ぶいわゆる携帯型のハンドヘルドコンピュータでも良い。近年はゲーム機器として用いられている端末もアプリケーションの搭載により小型で携帯可能なコンピュータシステムとして利用することが可能となってきている。アプリケーションはＡＳＰ（Application Service Provider）により提供する方法も可能である。

保険支払請求者端末２００は、レセプト作成アプリケーション２１０、患者情報データベース２２０、保険情報データベース２３０、立替またはファクタリング依頼手段２４０、決済情報データベース２５０を備えている。
なお、インタフェースとして、入力装置、出力装置、表示装置などを備えているが、図１では図示を省略している。

レセプト作成アプリケーション２１０は入力装置を介して入力された施術内容からレセプトデータを作成する部分である。できるだけ正確にレセプトを作成できるよう、サービス提供者が施したサービス内容を保険支払請求者端末２００に入力させ、レセプトデータを作成する。レセプト作成アプリケーション２１０は患者情報データベース２２０および保険情報データベース２３０にアクセスして必要な情報を利用してレセプトを作成する。

患者情報データベース２２０は患者ごとの諸情報を格納したデータベースであり、患者の氏名、住所、年齢、保険番号などの患者属性を示す各種情報が格納されている。なお、患者ＩＤ情報としてバイオメトリックス情報を利用することも可能である。たとえば、指の静脈パターン情報、指紋情報、手のひらの静脈パターン情報、声紋パターン情報、虹彩パターン情報など、さらにそれらの組み合わせパターン情報などを利用することも可能である。
療養や介護などは施術計画やケアプランに基づいて施術や介護が行われる。そのような施術計画やケアプランについても患者情報として管理されている。また、療養費の支給申請に必要な代理申請データについても管理している。保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００を管理する者が保険者に対して保険支払請求を仲介する形式になる場合、当該管理者が選任された再代理人とした再代理権が必要であるが、当該再代理申請データも管理されている。

保険情報データベース２３０は、自治体等、各企業等の基本情報（被保険者等の情報）および病院等の医療機関・調剤薬局の基本情報（認可申請等の情報）、および法改訂時における厚生省等が発行した診療報酬算定時に必要な情報などを格納している。なお、レセプト作成アプリケーション２１０がレセプトデータを作成する際に保険情報データベース２３０にアクセスして参照する。

立替またはファクタリング依頼手段２４０は、保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００に対して、保険支払請求した保険支払請求金額の一部または全部を一時的に立て替えて保険支払請求者に先払いする立替、または、診療報酬または介護報酬の一部または全部の債権譲渡による金銭授受を行うファクタリング処理を依頼する機能である。立替またはファクタリング依頼処理の流れについては後述する。

決済情報データベース２５０は、保険支払請求にかかる決済情報を蓄積するデータベースである。金融機関における口座の入出金データも保持することが好ましい。

次に、審査端末３００は、保険者からの依頼を受けてレセプトの審査を受託する審査機関が利用している端末である。

保険者端末４００は、自治体等（国民健康保険等）および各企業等（健康保険組合等）の保険者が設置・管理しているシステムであり、被保険者の情報を備え、仲介処理コンピュータから送信されたレセプトデータの正当性を審査し、正当性が確認されたレセプトデータに従い保険支払処理などを行う。保険支払処理の流れについては後述する。

金融機関システム５００は、決済処理機能と、療養費などの支払いを立て替えることができる立替機能を持つ金融機関が設置する端末である。ここでいう金融機関とは銀行や信用金庫などに加え、クレジット会社やファンドなどのノンバンク機関も含むもので良い。立替またはファクタリング処理は保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００金融機関の金融機関システム５００に引き継がれ、保険金支払までのタイムラグの負担を担う。

保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００を説明する。
図１に示すように、本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００は、レセプトデータ入力手段１１０、立替またはファクタリング処理手段１２０、保険支払請求者データベース１３０、保険支払請求処理手段１４０を備えている。
この構成例では、レセプトデータ入力手段１１０は、保険支払請求金額入力手段１１１を備えており、立替またはファクタリング処理手段１２０は、立替またはファクタリング選択手段１２１、立替またはファクタリング希望額入力手段１２２、立替またはファクタリング上限率設定手段１２３、立替またはファクタリング手数料率設定手段１２４、立替またはファクタリングシミュレーション手段１２５、立替またはファクタリング可否判断手段１２６、立替またはファクタリング決定手段１２７を備えた構成となっている。

以下、保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００の構成について説明する。
レセプトデータ入力手段１１０は、保険支払請求者端末２００から保険支払請求にかかるレセプトデータを受け付ける機能である。
レセプトデータ入力手段１１０は、保険支払請求金額入力手段１１１を備えている。
レセプトデータ入力手段１１０は、受け付けたレセプトデータから今回のトランザクションにかかる保険支払請求者が誰であるか、保険支払請求金額が幾らであるかを把握する。保険支払請求金額の情報は保険支払請求金額入力手段１１１に入力される。
レセプトデータ入力手段１１０がレセプトデータから必要な情報を把握したのち、保険支払請求処理手段１４０にレセプトデータが渡され、保険支払請求処理手段１４０によりレセプト審査機関が利用する審査端末３００に対して当該レセプトデータを送信することでレセプト処理、つまり、保険支払請求処理が実行される。
なお、当該レセプトデータを審査端末３００に対して送信するタイミングは、後述する立替またはファクタリング処理の進行にかかわらず送信実行するという運用でも良いし、後述する立替またはファクタリング処理が完了したのちに送信実行するという運用でも良い。

立替またはファクタリング処理手段１２０は、保険支払請求した保険支払請求金額の一部または全部を一時的に立て替えて保険支払請求者に先払いする立替、または、診療報酬または介護報酬の一部または全部の債権譲渡による金銭授受を行うファクタリング処理を実行する機能である。
立替またはファクタリング処理手段１２０による立替またはファクタリング処理に供するため、立替またはファクタリング処理手段１２０は様々なサブ機能を備えている。

立替またはファクタリング選択手段１２１は、本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００を利用する保険支払請求者に対して、立替処理またはファクタリング処理を希望するか希望しないかの選択をさせる機能である。この例では、本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００は保険支払請求者端末２００と審査端末３００との間に介在し、保険者に対して請求する保険支払請求処理を仲介するので、例えば、保険支払請求者端末２００から全件のレセプト処理が仲介される前提であるが、保険支払請求者がその全件について立替またはファクタリングを希望するとは限らないこともあり得る。そこで、この構成例では、立替またはファクタリング選択手段１２１を設け、保険支払請求者に対して、立替処理またはファクタリング処理を希望するか希望しないかの選択をさせるものである。立替またはファクタリング選択手段１２１を介して立替またはファクタリング処理の希望が入力された場合のみ、立替またはファクタリング処理手段１２０が立替またはファクタリング処理実行のためのプロセスを継続し、希望されなかった場合は、立替またはファクタリング処理手段１２０による立替またはファクタリング処理実行のプロセスは起動されない。

立替またはファクタリング希望額入力手段１２２は、保険支払請求者端末２００に対して、今回のトランザクションで希望する立替またはファクタリング希望額の入力を受け付ける機能である。例えば、通信ネットワークを介して、保険支払請求者端末２００のモニター上に立替またはファクタリング希望額の入力画面を提示し、立替またはファクタリング希望額の入力を行わせる。
なお、立替またはファクタリング希望額は、今回の保険支払請求にかかる金額の枠内である。しかし、本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システムは、立替またはファクタリング処理実行にあたり回収リスクも考慮し、以下のように立替またはファクタリング上限率と立替またはファクタリング手数料率を設定する。

立替またはファクタリング上限率設定手段１２３は、保険支払請求者ごとまたは立替またはファクタリング処理のトランザクションごとに保険支払請求金額に対する立替またはファクタリング上限率を設定する機能である。つまり、保険支払請求金額に対して幾らまで立て替え先払いを行うか、つまり、幾らまで立替またはファクタリング実行を行うかという上限を設定するものである。例えば、今回のトランザクションにかかる保険支払請求金額が１０万円であるとする場合、立替またはファクタリング上限率を８０％とすると、８万円までの立替またはファクタリング処理を許容することとなる。

後述するように、この立替またはファクタリング上限率は固定的なものとはせずに状況に応じて変動させることができる。立替またはファクタリング上限率は保険支払請求の回収リスクを織り込むものである。この実施例１では、立替またはファクタリング上限率設定手段１２３は、立替またはファクタリング上限率の設定において、対象となる保険支払請求処理の金額総額、保険支払請求者の過去のレセプトの返戻率、保険支払請求者の信用情報を加味して算出することができる。保険支払請求者によってはレセプト作成処理が不慣れでレセプト返戻率が高い場合もあり得る。また、保険制度の理解が浅く、保険対象外のサービスを提供してしまったにもかかわらず保険支払請求のためのレセプトを作成する場合もあり得る。このような事象の発生確率は保険支払請求者の別によって異なるのが多いため、保険支払請求者ごとに立替またはファクタリング上限率を定めても良い。それとは逆に、本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００の利用回数が多く、利用歴も長い保険支払請求者に対してはその信用枠を広げるという意味で立替またはファクタリング上限率を大きく設定しても良い場合もある。

保険支払請求者データベース１３０は、保険支払請求者ごとの過去のレセプトの返戻率および信用情報を蓄積しており、立替またはファクタリング上限率設定手段１２３は保険支払請求者データベース１３０にアクセスし、立替またはファクタリング上限率設定に必要な情報を抽出し、立替またはファクタリング上限率を設定する。保険支払請求者ごとの過去のレセプトの返戻率および信用情報を如何に織り込んで立替またはファクタリング上限率を設定するかは限定されず、様々な計算式が採用できる。

さらに、立替またはファクタリング上限率はトランザクションの内容に応じて定めることができる。医療機関、施術所、介護事業所において様々なサービスが提供される中、ルーチンワークと言えるように頻出するサービスであれば、レセプト作成に手慣れた内容であるので、レセプト返戻が発生する確率が低いと言えるが、稀に利用される珍しいサービスや、イレギュラーなサービスを提供した場合、そのレセプト作成はどうしても不慣れであり、レセプト返戻が発生する確率が高くなると言える。また、保険対象と考えて提供したサービスであったが保険対象外のサービスであったことに気付かずにレセプトを作成してしまうこともあり得る。つまり、保険支払請求者の別だけでなく、トランザクションの内容に応じてレセプト返戻率は変わってくる。そこで、立替またはファクタリング上限率設定手段１２３は、トランザクションの内容に応じて定めることもできる。

次に、立替またはファクタリング手数料率設定手段１２４は、立替またはファクタリング処理のトランザクションごとに立替またはファクタリング手数料率を設定する機能である。この立替またはファクタリング手数料率も、上記した立替またはファクタリング上限率同様、保険支払請求者ごとに定めることができる。さらに、上記した立替またはファクタリング上限率同様、トランザクションの種類や内容に応じて立替またはファクタリング手数料率を調整することも可能である。

立替またはファクタリングシミュレーション手段１２５は、保険支払請求者に対して、立替またはファクタリング希望額に対して適用される立替またはファクタリング処理の実行結果をシミュレートする機能である。立替またはファクタリング希望額入力手段１２２を介して立替またはファクタリング希望金額を確定入力する前に、試行のために立替またはファクタリング希望額の入力を受け付け、立替またはファクタリングをシミュレートする。例えば、保険支払請求額、立替またはファクタリング上限率、立替またはファクタリング手数料率をもとに、保険支払請求者に対して立替またはファクタリング実行により早期に入金される金額と、保険者から保険支払が実行された後に精算される精算金額を計算する機能を備えたものとなっている。

立替またはファクタリング可否判断手段１２６は、立替またはファクタリング実行を許可するか否かを判断する機能である。保険支払請求者が入力した立替またはファクタリング希望額が保険支払請求金額に立替またはファクタリング上限率を掛け合わせた金額以下である場合には立替またはファクタリング実行を許可する。

立替またはファクタリング決定手段１２７は、立替またはファクタリング可否判断手段１２６の判断に従って、各々の保険支払請求処理に対して立替またはファクタリング処理の実行を決定する機能である。立替またはファクタリングを実行に伴い、保険支払請求者に対して提供される金額や手数料の額を計算して通知する機能も備え、立替またはファクタリング決定手段１２７が算出した振り込み金額データを金融機関の金融機関端末３００に通知処理する運用とすることもできる。

立替またはファクタリング処理手段１２０は、上記したようなサブ機能を駆使しつつ、保険支払請求した保険支払請求金額の一部または全部を一時的に立て替えて保険支払請求者に先払いする立替、または、診療報酬または介護報酬の一部または全部の債権譲渡による金銭授受を行うファクタリング処理を実行する。

保険支払請求者データベース１３０は、保険支払請求者の名称、与信情報、過去のレセプト返礼率を含む、保険支払請求者に関する様々な情報を蓄積したデータベースである。

保険支払請求処理手段１４０は、レセプトデータ入力手段１１０を介して受け取ったレセプトデータを、保険者端末４００または保険者が指定する審査機関が利用する審査機関端末３００へ送信し、保険支払請求処理を行う機能である。

以上の構成により、本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００は、保険支払請求処理手段１４０によりレセプトデータの仲介処理を実行しつつ、仲介したレセプトの保険支払請求にかかる金額の全部または一部を立替またはファクタリング処理手段１２０により立替またはファクタリング処理が実行される。

次に、上記構成の本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００を用いたレセプトデータの仲介処理および立替またはファクタリング処理の流れについて説明する。
なお、以下の流れは一例であり、運用によっては流れの中の一部の処理を省略したり追加したり流れの一部の順序を入れ替えたりすることができる。
また、保険支払請求者端末２００において表示される各種画面の例は一例であり、画面デザインや表示される入力項目などは特に限定されない。

被保険者が診療、施術や介護など必要なサービス提供を受け、保険支払請求者が保険支払請求者端末２００のレセプト作成アプリケーション２１０を利用してレセプトデータを作成する。
図２に示すように、保険支払請求者端末２００のレセプト作成アプリケーション２１０は、作成したレセプトデータを保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００に対して送信し、レセプトデータ入力手段１１０がレセプトデータを受け取る（ステップＳ１）。
レセプトデータ入力手段１１０の保険支払請求金額入力手段１１１は、レセプトデータから今回のトランザクションにかかる保険支払請求金額データを得る（ステップＳ２）。

図２に示すように、レセプトデータ入力手段１１０を介して入力されたレセプトデータは、保険支払請求処理手段１４０に渡され、運用に従って保険者が利用する保険者端末４００または審査機関が利用する審査端末３００に対して送信される（ステップＳ３）。

次に、図３に示すように、立替またはファクタリング処理手段１２０は、立替またはファクタリング処理を行うか否かを保険支払請求者に確認するため、立替またはファクタリング選択手段１２１を介して保険支払請求者端末２００に立替またはファクタリング処理を要求するか否かの選択画面を表示させる（ステップＳ４）。
図４は、立替またはファクタリング選択画面の例である。図４の例では、立替またはファクタリングを希望するか否かの簡単なチェックボックスとなっている。

保険支払請求者は、保険支払請求者端末２００に表示された選択画面を介して立替またはファクタリング処理を要求するか否かを選択する。
立替またはファクタリング処理を要求しないことが選択された場合は（ステップＳ５：Ｎ）、立替またはファクタリング処理のプロセスは終了する（ステップＳ６）。
ここでは、要求することが選択される（ステップＳ５：Ｙ）。

次に、立替またはファクタリング処理の要求を受け、図５に示すように、立替またはファクタリング希望額入力手段１２２は、保険支払請求者端末２００に今回のトランザクションで立替またはファクタリングを希望する金額の入力画面を表示させる（ステップＳ７）。

また、立替またはファクタリング上限率設定手段１２３は、保険支払請求者端末２００に今回のトランザクションの立替またはファクタリング上限率を表示する（ステップＳ８）。例えば、立替またはファクタリング上限率は今回のトランザクションの内容に応じて定められたものとする。立替またはファクタリング上限率設定手段１２３は、必要に応じて保険支払請求者データベース１３０にアクセスして立替またはファクタリング上限率の算出に必要な情報を取得する。

さらに、立替またはファクタリング手数料率設定手段１２４は、保険支払請求者端末２００に今回のトランザクションの立替またはファクタリング手数料率を表示する（ステップＳ９）。例えば、立替またはファクタリング手数料率は今回のトランザクションの内容に応じて定められたものとする。立替またはファクタリング手数料率設定手段１２４は、必要に応じて保険支払請求者データベース１３０にアクセスして立替またはファクタリング手数料率の算出に必要な情報を取得する。

図６は、立替またはファクタリング希望額入力画面の例である。図６の例では、立替またはファクタリング希望額入力カラム、今回のトランザクションにかかる保険支払請求額総額、立替またはファクタリング上限率、立替またはファクタリング手数料率が併せて表示されている。
この図６の立替またはファクタリング希望額入力画面の例では、保険支払請求額総額が把握しやすいように金額とともに縦軸の長さとして表現されており、立替またはファクタリング上限率が数字とともに、保険支払請求額総額の縦軸に対するラインを重ねる形で示されている。さらに併せて立替またはファクタリング手数料率が数字にて示されている。

また、この例では、立替またはファクタリング希望額のシミュレーションバーが用意されており、立替またはファクタリング希望額に対して適用される立替またはファクタリング処理の実行結果をシミュレーションする機能も備えている（ステップＳ１０）。
図６に示されている立替またはファクタリング希望額のシミュレーションバーをマウスでドラッグして上下に移動すると、立替またはファクタリングシミュレーション結果が表示される。保険支払請求者にとって立替またはファクタリングシミュレーション結果として重要な項目は、立替またはファクタリング実行により早期に手にできる早期入手金額が幾らであるかという点と、保険者による保険支払が実行された後に精算されて払い込まれる精算金が幾らであるかという点である。例えば、早期入手金額は翌日入金、精算金は３か月後とする。

一例として今回のトランザクションにおける保険支払請求額総額が１００万円、立替またはファクタリング上限率が８０％、立替またはファクタリング手数料率が１０％であると仮定する。
図７（ａ）は、シミュレーションバーを上限の８０％に合わせてみたシミュレーション結果を示す図である。立替またはファクタリング希望金額は８０万円と設定される。
立替またはファクタリング実行により保険支払請求者が早期に手にできる早期入手金額は１００万円×８０％×（１−０．１）＝７２万円となる。
精算金は１００万円×（１００％−８０％）＝２０万円となる。
トータルの受取金額は９２万円となるが早期に７２万円を入手できる。

図７（ｂ）は、シミュレーションバーを７０％に合わせてみたシミュレーション結果を示す図である。立替またはファクタリング希望金額は７０万円と設定される。
立替またはファクタリング実行により保険支払請求者が早期に手にできる早期入手金額は１００万円×７０％×（１−０．１）＝６３万円となる。
精算金は１００万円×（１００％−７０％）＝３０万円となる。
トータルの受取金額は９３万円となるが早期に６３万円を入手できる。

図７（ｃ）は、シミュレーションバーを５０％に合わせてみたシミュレーション結果を示す図である。立替またはファクタリング希望金額は５０万円と設定される。
立替またはファクタリング実行により保険支払請求者が早期に手にできる早期入手金額は１００万円×５０％×（１−０．１）＝４５万円となる。
精算金は１００万円×（１００％−５０％）＝５０万円となる。
トータルの受取金額は９５万円となるが早期に４５万円を入手できる。

このように、保険支払請求者は、様々と受取金額をシミュレートして、経営上必要とする早期入手金と、受け取り総額とを勘案して立替またはファクタリング希望金額を決定することができる。
この例では、図８に示すように、保険支払請求者は、図７（ｂ）のシミュレーション結果に従って、立替またはファクタリング希望金額を７２万円と入力したものとする（ステップＳ１１）。

次に、立替またはファクタリング可否判断手段１２６は、保険支払請求者が入力した立替またはファクタリング希望金額が、保険支払請求金額に立替またはファクタリング上限率を掛け合わせた金額以下であるか否かをチェックし（ステップＳ１２）、要件が満たされている場合には（ステップＳ１２：Ｙ）、立替またはファクタリング可否判断手段１２６は立替またはファクタリング実行を許可する（ステップＳ１３）。要件が満たされていない場合には（ステップＳ１２：Ｎ）、立替またはファクタリング可否判断手段１２６は立替またはファクタリング実行を許可せず、保険支払請求者端末２００に立替またはファクタリング希望金額の入力をやり直すようにメッセージを表示する（ステップＳ１０へ戻る）。

立替またはファクタリング決定手段１２７は、立替またはファクタリングを実行に伴い、保険支払請求者に対して提供される金額を計算して立替またはファクタリングに関する情報を審査機関端末５００に通知する（ステップＳ１４）。この例では、立替またはファクタリング決定手段１２７は、金融機関端末３００に対して、立替またはファクタリング希望額８０万円、手数料を引いた振り込み金額データ７２万円を通知する。
金融機関端末３００は、保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００からの通知を受け、立替またはファクタリングを実行する（ステップＳ１５）。

以上の流れにより、保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００を用いることにより、保険支払請求者端末２００が作成したレセプト処理を仲介するとともに、保険支払請求金の決済処理は、立替またはファクタリング処理により金融機関の金融機関端末３００に引き継がれ、保険金支払完了までのタイムラグの負担を金融機関に担わせるものとなっている。

なお、過去に行った保険支払請求処理の仲介処理において実行された立替またはファクタリング処理について、所定期間内であれば、過去の立替またはファクタリング希望額の変更を許可する工夫も可能である。
保険支払請求者端末２００は、過去の立替またはファクタリング希望額の変更要求を保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００に申し入れる。この意思表示は様々な方法がある。

例えば、保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００が立替またはファクタリング実行処理を行うたびにトランザクションＩＤ番号を発行し、保険支払請求者端末２００に通知する運用とし、保険支払請求者端末２００はこのトランザクションＩＤ番号を入力して保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００に通知することで過去の立替またはファクタリング希望額の変更要求とする運用がある。

また、例えば、保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００と保険支払請求者端末２００間との間でレセプト仲介処理されたリストを週単位、月単位、季単位、年単位などで表示可能とし、リスト中から立替またはファクタリング希望額の変更要求が可能な期間にある案件をクリックすると、立替またはファクタリング希望額の変更要求画面に遷移するなどにより過去の立替またはファクタリング希望額の変更要求とする運用がある。

また、例えば、過去に立替またはファクタリング処理が実行されたレセプトデータをレセプト作成アプリケーション２１０から再送することにより、立替またはファクタリング処理手段１２０が過去に処理された日付やレセプトＩＤ番号などから当該案件を特定し、立替またはファクタリング希望額の変更要求とする運用がある。

立替またはファクタリング希望額の変更要求には、過去に行った保険支払請求処理の仲介処理において、立替またはファクタリング選択手段１２１を介して立替またはファクタリング処理の希望が選択されなかったものについて、立替またはファクタリング希望とする変更を許可し、立替またはファクタリング処理を実行することも含まれる。
つまり、立替またはファクタリング希望額の変更要求で特定された案件について、過去に立替またはファクタリング処理が希望されていない案件については、立替またはファクタリング選択手段１２１により再度、図４に示したような立替またはファクタリングを希望するか否かの選択画面を保険支払請求者端末２００のモニター上に表示すれば良い。

図１１は、過去立替またはファクタリング処理が希望されていない案件について変更する画面を簡単に示す図である。
図１１上図に示すように、過去に行った保険支払請求処理の仲介処理において、立替またはファクタリング選択手段１２１を介して立替またはファクタリング処理の希望が選択されなかったものについて、所定期間内であれば、図１１下図に示すように、立替またはファクタリング希望とする変更を受け付けることができる。
図１１下図に示すように立替またはファクタリング希望とする変更を受け付ければ、立替またはファクタリング希望額入力手段１２２は再度立替またはファクタリング希望額を入力させるため、図６に示したような立替またはファクタリング希望額入力画面を保険支払請求者端末２００のモニター上に表示し、図７に示すようなシミュレーションも利用可能とする。

図１２は、過去立替またはファクタリング処理が実行された案件について、立替またはファクタリング希望額を変更する画面を簡単に示す図である。
例えば、図１２上図に示すように、過去の立替またはファクタリング希望額の入力画面において、立替またはファクタリング利用率を７０％として入力して決定したトランザクションがあったとする。立替またはファクタリング希望額の変更要求が入力されたことを認識すれば、過去に立替またはファクタリング処理が実行された件について、立替またはファクタリング希望額入力手段１２２は再度立替またはファクタリング希望額を入力させるため、図１２下図に示したような立替またはファクタリング希望額入力画面を保険支払請求者端末２００のモニター上に表示する。
所定期間内であれば、図７に示したようなシミュレーション利用も認め、その結果、図１２下図に示すように、立替またはファクタリング希望額の入力画面において立替またはファクタリング利用率を入力して決定することができる。ここでは立替またはファクタリング利用率８０％として入力して決定している。この場合、差額の９万円が立替またはファクタリング実行により利用者に入金されることとなる。

立替またはファクタリング希望額の変更により、立替またはファクタリング実行額について変動した場合、保険支払請求者と立替またはファクタリングを行った者（金融機関）との間で金額のやり取りが発生することとなる。立替またはファクタリング額を増額した場合、金融機関から保険支払請求者へ差額分の先払い金が支払われることとなる。逆に、立替またはファクタリング額を減額した場合、保険支払請求者から金融機関へ差額分の金額が返還されることとなる。
立替またはファクタリング希望額の変更要求には、過去に立替またはファクタリング実行を受けた案件について、立替またはファクタリング希望額を０として立替またはファクタリング利用を止める場合もあり得る。これは、立替またはファクタリング実行により先払いで受け取っていた保険支払請求額の全額を金融機関に返還することとなる。金融機関が過去に実行した立替またはファクタリング処理に関する手数料などについては、運用で細かく決めれば良い。

実施例２は、立替またはファクタリング上限率の設定および立替またはファクタリング手数料率の設定について、保険支払請求者端末２００のレセプト作成アプリケーション２１０の種類や、レセプト作成アプリケーション２１０が算出する審査合格予想率を加味する例である。

図１３は、実施例２にかかる保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００ａの構成を簡単に示す図である。
図１３と図１を比較すると、保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００ａのレセプトデータ入力手段１１０ａには、保険支払請求金額入力手段１１１ａに加えて、審査合格予想率入力手段１１２ａ、レセプト作成アプリケーション認識手段１１３ａが追加されている。

審査合格予想率入力手段１１２ａは、保険支払請求者端末においてレセプトデータを作成したレセプト作成アプリケーション２１０ａが決定したレセプトデータの審査合格予想率を入力する機能である。
レセプトデータの審査合格予想率とは、保険支払請求者端末２００ａが利用するレセプト作成アプリケーション２１０ａが備えている機能として、作成したレセプトデータがどの程度の確からしさをもって作成されたかという自己判定した数値である。

通常のレセプト作成アプリケーションは、保険支払請求者が入力したデータに基づいてレセプトを作成して出力するだけであるが、出願人である株式会社ＬＥＩＳが提供を計画しているレセプト作成アプリケーションは、保険支払請求者が入力したデータに基づいてレセプトを作成する際、そのレセプトがどのぐらいの確率で、レセプト審査機関における審査に合格するかという“審査合格予想率”を算出する。保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００ａはその審査合格予想率を利用する。

この審査合格予想率を利用すれば、そのレセプトがレセプト審査に不合格となり保険金額の回収が不能となったり、返戻後に修正等の手続を経て保険金額の回収が遅延したりするリスクを織り込むことができる。
例えば、或る被介護者に対するルーチンワークで過去のレセプト審査において問題なく多数回通っている内容については、サービス提供日時なども問題がない場合、高い確率でレセプトが通り、レセプト返戻扱いになる可能性は極めて低い。このようなケースでは審査合格予想率がほぼ１００％近くとして算出できる。

一方、医療機関、施術所、介護事業所において様々なサービスが提供される中、稀に利用される珍しいサービスや、イレギュラーなサービスを提供した場合、そのレセプト作成はどうしても不慣れであり、レセプト返戻が発生する確率が高くなると言える。保険対象と考えて提供したサービスであったが保険対象外のサービスであったことに気付かずにレセプトを作成してしまうこともあり得る。また、訪問介護の介護者の移動時間に疑義がある場合など、トランザクションの内容に応じてレセプト返戻率は変わってくる。レセプト作成アプリケーション２１０ａは、このような諸事情を審査合格予想率として数値化することが可能である。審査合格予想率をどのように計算するかは、様々な計算が可能であり、ここでは特に限定されない。

実施例２では、レセプト作成アプリケーション２１０ａは、作成したレセプトデータの送信のみならず、算出した審査合格予想率もレセプトデータ入力手段１１１に送信する。審査合格予想率入力手段１１２ａは、この審査合格予想率の数値データを取得し、立替またはファクタリング上限率設定手段１２３、立替またはファクタリング手数料率設定手段１２４に通知する。

立替またはファクタリング上限率設定手段１２３、立替またはファクタリング手数料率設定手段１２４は、それぞれ、立替またはファクタリング上限率の設定、立替またはファクタリング手数料率の設定において、保険支払請求者ごとの過去のレセプトの返戻率や信用情報を織り込んで立替またはファクタリング上限率や立替またはファクタリング手数料率を設定するが、さらに、審査合格予想率を利用した計算を行うことができる。
立替またはファクタリング上限率設定手段１２３は、審査合格予想率が高いトランザクションについては、立替またはファクタリング上限を高く設定し、逆に審査合格予想率が低いトランザクションについては、立替またはファクタリング上限を低く設定すれば良い。

立替またはファクタリング手数料率設定手段１２４は、審査合格予想率が高いトランザクションについては、立替またはファクタリング手数料率を低く設定し、逆に審査合格予想率が低いトランザクションについては、立替またはファクタリング手数料率を高く設定すれば良い。

次に、レセプト作成アプリケーション認識手段１１３ａについて述べる。
レセプト作成アプリケーション認識手段１１３ａは、保険支払請求者端末２００ａにおいて利用したレセプト作成アプリケーション２１０ａの種類を自動認識する機能である。
レセプトがレセプト審査機関での審査に問題なく通り、保険支払が実行されるか否かは、レセプト作成アプリケーション２１０ａの種類によって影響される。ソフトウェアは、メーカーやバージョンや搭載しているデータベースの違いなどによって、性能に差があることは一般的に言えることである。やはり、優秀なソフトウェア提供主体が作成した優秀なレセプト作成アプリケーション２１０ａであれば、安定して正確なレセプトデータ作成を支援して、正しいレセプトデータが作成される確率が高いが、問題の多いレセプト作成アプリケーション２１０ａであれば、不安定でレセプト返戻の確率が大きくなることもあり得る。

そこで、レセプト作成アプリケーション認識手段１１３ａは、保険立替処理または保険ファクタリング処理システム１００ａにアクセスし、レセプトデータ入力手段１１１を介してレセプトデータを送信してきた相手方の保険支払請求者端末２００ａが利用しているレセプト作成アプリケーションの種類やバージョンや搭載データベースの環境に関する情報を、当該レセプトデータから抽出または個別にレセプト作成アプリケーション２１０ａとのやり取りで収集する。

立替またはファクタリング上限率設定手段１２３が当該レセプト作成アプリケーションの種類、バージョン、搭載データベースなどの環境条件に応じて立替またはファクタリング上限率を調整したり、立替またはファクタリング手数料率設定手段１２４が、立替またはファクタリング手数料率を調整したりする。
立替またはファクタリング上限率設定手段１２３は、過去に問題の少ない安定したレセプト作成アプリケーション２１０ａが関与したトランザクションについては、立替またはファクタリング上限を高く設定し、逆に過去に問題の多いものまたは新製品や新バージョンなどまだ安定稼働したことが実証されていないレセプト作成アプリケーション２１０ａが関与したトランザクションについては、立替またはファクタリング上限を低く設定すれば良い。

同様に、立替またはファクタリング手数料率設定手段１２４は、過去に問題の少ない安定したレセプト作成アプリケーション２１０ａが関与したトランザクションについては、立替またはファクタリング手数料率を低く設定し、逆に過去に問題の多いものまたは新製品や新バージョンなどまだ安定稼働したことが実証されていないレセプト作成アプリケーション２１０ａが関与したトランザクションについては、立替またはファクタリング手数料率を高く設定すれば良い。

本発明にかかる保険立替処理または保険ファクタリング処理システムの処理ステップをコンピュータプログラムとして記述されたものとして、コンピュータ読み込み可能な記憶媒体に担持させた形やコンピュータネットワークを介したダウンロードの形にて提供することができる。
また、本発明にかかる保険立替処理または保険ファクタリング処理システムは、ＡＳＰとしてネットワーク経由で利用させることもできる。

以上、本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システムの構成例における好ましい実施形態を図示して説明してきたが、本発明の技術的範囲を逸脱することなく種々の変更が可能であることは理解されるであろう。

本発明の保険立替処理または保険ファクタリング処理システムは、医療保険が利用できる医療機関、歯科医院、薬局、整骨院、鍼灸院、あん摩マッサージ院、理学療法クリニック、作業療法クリニック等、または介護保険が利用できる介護事業者、理学療法クリニック、作業療法クリニック等が利用する、保険支払請求に関するシステムに広く適用することができる。

１００ 保険立替処理または保険ファクタリング処理システム
１１０ レセプトデータ入力手段
１１１ 保険支払請求金額入力手段
１１２ 審査合格予想率入力手段
１１３ レセプト作成アプリケーション認識手段
１２０ 立替またはファクタリング処理手段
１２１ 立替またはファクタリング選択手段
１２２ 立替またはファクタリング希望額入力手段
１２３ 立替またはファクタリング上限率設定手段
１２４ 立替またはファクタリング手数料率設定手段
１２５ 立替またはファクタリングシミュレーション手段
１２６ 立替またはファクタリング可否判断手段
１２７ 立替またはファクタリング決定手段
１３０ 保険支払請求者データベース
１４０ 保険支払請求処理手段
１５０ 通信機能
２００ 保険支払請求者端末
２１０ レセプト作成アプリケーション
２２０ 患者情報データベース
２３０ 保険情報データベース
２４０ 立替またはファクタリング依頼手段
２５０ 決済情報データベース
２６０ 通信機能
３００ 審査端末
４００ 保険者端末
５００ 金融システム

Claims (13)

1. 医療保険または介護保険の保険支払請求処理に関して、医療保険の保険支払請求を行う者または介護保険の保険支払請求者が利用する保険支払請求者端末と、保険者が利用する保険者端末と、レセプト審査機関が利用する審査端末との間に介在し、前記保険者に対して保険支払請求する保険支払請求処理を仲介するとともに、その保険支払請求金額の一部または全部を一時的に立て替えて前記保険支払請求者に先払いする立替処理、または、診療報酬または介護報酬の一部または全部の債権譲渡による金銭授受を行うファクタリング処理を実行する保険立替処理または保険ファクタリング処理システムであって、
   前記保険支払請求者端末から前記保険支払請求にかかるレセプトデータに基づく前記保険支払請求金額の入力を受け付ける保険支払請求金額入力手段と、
   前記保険支払請求者端末から前記保険支払請求金額に対して希望する立替またはファクタリング希望額の入力を受け付ける立替またはファクタリング希望額入力手段と、
   前記保険支払請求者端末が前記レセプトデータを作成したアプリケーションの種類、バージョンおよび搭載しているデータベースを含む環境条件を認識するレセプト作成アプリケーション認識手段と、
   前記保険支払請求者ごとまたは前記立替またはファクタリング処理のトランザクションごとに前記保険支払請求金額に対する立替またはファクタリング上限率を設定する立替またはファクタリング上限率設定手段と、
   前記立替またはファクタリング希望額が、前記保険支払請求金額に前記立替またはファクタリング上限率を掛け合わせた金額以下である場合に立替実行またはファクタリング実行を許可する立替またはファクタリング可否判断手段を備え、
   前記立替またはファクタリング上限率設定手段が、前記レセプト作成アプリケーション認識手段が認識した前記レセプト作成アプリケーションの種類に応じて前記立替またはファクタリング上限率を調整することを特徴とする保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。
2. 前記保険支払請求者ごとに、過去のレセプトの返戻率および信用情報を蓄積した保険支払請求者データベースを備え、
   前記立替またはファクタリング上限率設定手段が、前記立替またはファクタリング上限率の設定において、対象となる前記保険支払請求処理の金額総額、前記保険支払請求者の過去のレセプトの返戻率、前記保険支払請求者の信用情報を加味して算出することを特徴とする請求項１に記載の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。
3. 前記保険支払請求者端末において前記レセプトデータを作成した前記アプリケーションが決定した前記レセプトデータの審査合格予想率を受け取る審査合格予想率入力手段を備え、
   前記立替またはファクタリング上限率設定手段が、前記審査合格予想率に応じて前記立替またはファクタリング上限率を調整することを特徴とする請求項１または２に記載の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。
4. 前記保険支払請求者端末に対して、前記立替またはファクタリング上限率を提示することを特徴とする請求項１から３のいずれかに記載の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。
5. 医療保険または介護保険の保険支払請求処理に関して、医療保険の保険支払請求を行う者または介護保険の保険支払請求者が利用する保険支払請求者端末と、保険者が利用する保険者端末と、レセプト審査機関が利用する審査端末との間に介在し、前記保険者に対して保険支払請求する保険支払請求処理を仲介するとともに、その保険支払請求金額の一部または全部を一時的に立て替えて前記保険支払請求者に先払いする立替処理、または、診療報酬または介護報酬の一部または全部の債権譲渡による金銭授受を行うファクタリング処理を実行する保険立替処理または保険ファクタリング処理システムであって、
   前記保険支払請求者端末から前記保険支払請求にかかるレセプトデータに基づく前記保険支払請求金額の入力を受け付ける保険支払請求金額入力手段と、
   前記保険支払請求者端末から前記保険支払請求金額に対して希望する立替またはファクタリング希望額の入力を受け付ける立替またはファクタリング希望額入力手段と、
   前記保険支払請求者端末が前記レセプトデータを作成したアプリケーションの種類、バージョンおよび搭載しているデータベースを含む環境条件を認識するレセプト作成アプリケーション認識手段と、
   前記立替またはファクタリング処理のトランザクションごとに立替またはファクタリング手数料率を設定する立替またはファクタリング手数料率設定手段と、
   前記立替またはファクタリング希望額が、前記保険支払請求金額に前記立替またはファクタリング上限率を掛け合わせた金額以下である場合に立替実行またはファクタリング実行を許可する立替またはファクタリング可否判断手段を備え、
   前記立替またはファクタリング手数料率設定手段が、前記レセプト作成アプリケーション認識手段が認識した前記レセプト作成アプリケーションの種類に応じて前記立替またはファクタリング手数料率を調整することを特徴とする保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。
6. 前記保険支払請求者ごとに、過去のレセプトの返戻率および信用情報を蓄積した保険支払請求者データベースを備え、
   前記立替またはファクタリング手数料率設定手段が、前記立替またはファクタリング手数料の設定において、対象となる前記保険支払請求処理の金額総額、前記保険支払請求者の過去のレセプトの返戻率、前記保険支払請求者の信用情報を加味して算出することを特徴とする請求項５に記載の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。
7. 前記保険支払請求者端末において前記レセプトデータを作成した前記アプリケーションが決定した前記レセプトデータの審査合格予想率を受け取る審査合格予想率入力手段を備え、
   前記立替またはファクタリング手数料率設定手段が、前記審査合格予想率に応じて前記立替またはファクタリング手数料率を調整することを特徴とする請求項５または６に記載の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。
8. 前記保険支払請求者端末に対して、前記立替またはファクタリング手数料率を提示することを特徴とする請求項５から７のいずれかに記載の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。
9. 前記保険支払請求金額入力手段が前記保険支払請求者端末から前記保険支払請求金額の仮入力を受け付け、
   前記立替またはファクタリング希望額入力手段が前記保険支払請求者端末から前記立替またはファクタリング希望額の仮入力を受け付け、
   前記仮入力にかかる前記保険支払請求金額および前記立替またはファクタリング希望額に基づく前記立替またはファクタリング可否判断手段の可否結果、入金される金額を含むシミュレーション結果を前記保険支払請求者端末に提示するシミュレーション手段を備えたことを特徴とする請求項１から８のいずれかに記載の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。
10. 過去に行った前記保険支払請求処理の仲介処理において実行された前記立替またはファクタリング処理について、所定期間内であれば、前記立替またはファクタリング希望額入力手段を介した過去の前記立替またはファクタリング希望額の変更を許可し、差額についての立替またはファクタリング処理を実行することを可能とした請求項１から９のいずれかに記載の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。
11. 前記立替またはファクタリング処理を希望するか希望しないかの選択を前記保険支払請求者に入力させる立替またはファクタリング選択手段を備え、
    前記立替またはファクタリング選択手段を介して前記立替またはファクタリング処理の希望が入力された場合のみ、前記立替またはファクタリング希望額入力手段による前記立替またはファクタリング希望額の入力の受け付け画面が提示されることを特徴とする請求項１０に記載の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。
12. 過去に行った前記保険支払請求処理の仲介処理において、前記立替またはファクタリング選択手段を介して前記立替またはファクタリング処理の希望が選択されなかったものについて、所定期間内であれば、前記立替またはファクタリング選択手段を介した過去の前記立替またはファクタリング希望選択の変更を許可し、前記立替またはファクタリング処理を実行することを可能とした請求項１０に記載の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。
13. 前記保険支払請求処理の仲介処理として、前記保険支払請求者端末から前記保険支払請求にかかるレセプトデータを受け付けるレセプトデータ入力手段と、
    前記レセプトデータを、前記保険者端末または前記保険者が指定する審査機関が利用する審査機関端末へ送信し、保険支払請求処理を行う保険支払請求処理手段と、
    前記立替またはファクタリング可否判断手段の判断に従って、各々の前記保険支払請求処理に対して前記立替またはファクタリング処理の実行を決定する立替またはファクタリング決定手段を備えたことを特徴とする請求項１から１２のいずれかに記載の保険立替処理または保険ファクタリング処理システム。

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