JP2003076780A - レセプト評価システムと装置及び評価方法 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 【課題】 健保組合での査定前にレセプトの価値を高い
信頼性で速やかに確定できるようにして、レセプトを換
金可能とする。 【解決手段】 医療機関のレセプト作成装置１０とセン
ターのレセプト評価装置２０をインターネットで接続す
る。レセプト作成装置０は、診療情報に基づいてレセプ
トデータを作成する手段と、レセプトデータをレセプト
評価装置２０へ送る手段を有する。レセプト評価装置２
０は、レセプトデータの取得手段と、レセプトデータの
診療行為の適否をチェックデータを用いてチェックして
減額率を算出する手段と、算出した減額率を参照して当
該レセプトデータの請求額から当該レセプトデータの換
金可能額を算出する手段とを有する。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は、医療機関が発行す
るレセプト（診療報酬明細書）を評価するシステムと方
法に関する。また、評価結果に基づいてレセプトの換金
可能額を算出して換金するためのシステムと方法に関す
る。また、これらのシステム内に於いて使用する装置等
に関する。

【０００２】

【従来の技術】健康保険の診療報酬は、医療機関に対し
て、下記のように支払われる。医療機関は、月末になる
と当月のレセプトを作成して、支払基金へ送る。支払基
金は、医療機関から届いたレセプトの適否をチェックし
た後、それぞれ健保組合（健康保険組合）別に仕分けし
て、各健保組合へ送る。健保組合は、レセプトに記載の
診療行為が適切か否かを、各レセプト毎に各々詳細にチ
ェックして査定する。例えば、病名と薬剤の対応が適切
か否か、病名と検査の対応が適切か否か等をチェック
し、不適切と認められる診療行為については支払い拒否
の査定を行う。こうして、レセプト記載の請求額からの
減額を各レセプト毎に各々決定し、該決定した金額を支
払基金に対して支払う。支払基金は、各健保組合から受
領した金額をそれぞれレセプト発行元の医療機関別に仕
分けして、各医療機関へ支払う。

【０００３】

【発明が解決しようとする課題】診療報酬は前記のよう
な手順で支払われるため、医療機関がレセプトを発行し
てから診療報酬を受け取るまでに、略２〜３カ月程度を
要する。したがって、医療機関としては、運転資金とし
て略２〜３カ月程度の費用を常時確保しておく必要があ
り、負担が大きいという問題があった。

【０００４】このため、レセプトを担保として相当額の
融資を速やかに受けたり、レセプトが持つ価値を相当額
で速やかに譲渡できるようにしたいという要請がある。
しかしながら、健保組合による査定前には、レセプトの
価値を一意に決められない事情がある。このレセプトに
は、治療行為、即ち処置や、処方した薬剤の名称とその
量、血液検査等の検査行為、レントゲン撮影等の画像診
断料や指導料など、実際に患者に施した診療行為を記載
する。また、それらの行為の根拠となった傷病名も併せ
て記載することになっている。ところが、診療当初には
病名を確定することができないことが多いことから、レ
セプトへの病名の記載漏れがあったりする。また、病名
が確定する前に患者が訴える症状に対応して投与した薬
でも、後になって確定した病名がその薬の適応病名に含
まれない場合もあり、このような病名の記載漏れや、記
載した病名に対する薬剤の適応病名違い等の理由で、支
払い基金や保険機関から支払いの拒否（これをレセプト
の返戻という）を受けることもある。その結果、例え
ば、或る医療機関のレセプトに対しては、査定の結果、
請求額の９７％程度の支払いが認められるが、別の或る
医療機関のレセプトは、査定によって、請求額の８０％
程度まで減額されてしまうことも起こり得る。このよう
にレセプトの価値を査定前には確定できないという事情
があるため、レセプトを担保とする融資や、レセプトが
持つ価値の譲渡は、従来は行われていない。なお、レセ
プト作成に関する上述のような医療機関毎の精度のバラ
ツキは、医療機関側の人員等の態勢の差異に起因するも
のであるため、個々の医療機関に於いてレセプトを作成
しているかぎり、無くすことは困難である。また，同時
に、医療機関は、レセプトの返戻をなくして正しく請求
通りの診療報酬を受け取るために、レセプト提出前のチ
ェックに多くの時間と人件費をかけている。このレセプ
トチェックに要する経費を削減したいとする要請も強
い。また、レセプトを担保とする融資等を妨げる別の理
由として、個々の医療機関の請求額が小さ過ぎることを
挙げることもできる。つまり、融資等を行うべき金融機
関の側にとっては、レセプトの換金に必要な手間の割に
は収益性が悪く、業務としては成立し難いという事情も
あった。

【０００５】本発明は、健保組合でのレセプトの査定前
にレセプトの価値を高い信頼性で速やかに確定できるよ
うにして、レセプトを担保とする融資やレセプトの価値
の譲渡による換金を行い得るようにすることを目的とす
る。また、金融機関に於ける支払い額が十分に大きくな
るようにして、金融機関の側にとっても業務として成立
し得るようにすることを目的とする。また、レセプトチ
ェックの作業を医療機関から引き受けることで、医療機
関の人的、金銭的負担を軽減するとともに、支払い額に
対する請求額の精度を引き上げることで、収益の確保を
図るものである。

【０００６】

【課題を解決するための手段】請求項１の発明は、医療
機関のレセプト作成装置とセンターのレセプト評価装置
をネットワークを介してデータ送受信可能に構成して成
り、前記レセプト作成装置は、当該レセプト作成装置が
管轄する医療機関の診療情報に基づいてレセプトデータ
を作成するレセプトデータ作成手段と、作成したレセプ
トデータをセンターのレセプト評価装置宛にネットワー
クへ送出するデータ送出手段とを有し、前記レセプト評
価装置は、ネットワークから自装置宛のレセプトデータ
を取得するデータ取得手段と、レセプトに記載の診療行
為が適正か否かチェックするためのチェックデータを保
持しているチェックデータ記憶手段と、ネットワークか
ら取得したレセプトデータの診療行為が適正か否かを前
記チェックデータを用いてチェックしそのチェック結果
に基づいて減額率を算出する減額率算出手段と、算出し
た減額率を参照して当該レセプトデータの請求額から当
該レセプトデータの換金可能額を算出する仮査定手段と
を有する、ことを特徴とするレセプト評価システムであ
る。ネットワークは、例えば、インターネットである
が、インターネットに限定されず、専用のネットワーク
であってもよい。医療機関のレセプト作成装置は、セン
ターのレセプト評価装置宛にネットワークを介してデー
タを送信できればよく、必ずしも常時ネットワークに接
続していなくてもよい。一方、センターのレセプト評価
装置は、多数の医療機関からのデータを受信する必要
上、常時ネットワークに接続していることが望ましい。
レセプト（診療報酬明細書）データの作成に用いられる
診療情報とは、ここでは、健康保険の点数に挙げられて
いる診療行為、例えば、投薬、処置、検査、注射、点
滴、手術等の他、健康保険番号や記号等の書誌的事項で
ある。レセプトデータの送信は、例えば、レセプトデー
タをインターネットの電子メールの添付ファイルとする
ことで実行できる。送信時、必要に応じて、圧縮や暗号
化やセキュリティのための措置を行ってもよい。チェッ
クデータは、診療行為の内容が適正か否かのチェックに
用いられるデータであり、例えば、請求項１３に挙げら
れているデータである。減額率算出手段は、請求額に対
する減額率を算出してもよいが、請求額からの減額を算
出するのみでもよい。なお、記憶する場合（請求項５，
請求項１１，請求項２２）は、減額率を算出することが
望ましい。換金可能額とは、原則として、レセプトの請
求額から減額分を減算した額である。この中から、金融
機関やレセプトセンターの手数料が支払われる。上記の
各定義は、以下の各請求項についても、当該請求項の趣
旨に反しないかぎり、同様に適用される。

【０００７】請求項２の発明は、医療機関のレセプト作
成装置とセンターのレセプト評価装置をネットワークを
介してデータ送受信可能に構成するとともに、前記レセ
プト評価装置と金融機関のレセプト換金装置をネットワ
ークを介してデータ送受信可能に構成して成り、前記レ
セプト作成装置は、当該レセプト作成装置が管轄する医
療機関の診療情報に基づいてレセプトデータを作成する
レセプトデータ作成手段と、作成したレセプトデータを
センターのレセプト評価装置宛にネットワークへ送出す
るデータ送出手段とを有し、前記レセプト評価装置は、
ネットワークから自装置宛のレセプトデータを取得する
データ取得手段と、レセプトに記載の診療行為が適正か
否かチェックするためのチェックデータを保持している
チェックデータ記憶手段と、ネットワークから取得した
レセプトデータの診療行為が適正か否かを前記チェック
データを用いてチェックしそのチェック結果に基づいて
減額率を算出する減額率算出手段と、算出した減額率を
参照して当該レセプトデータの請求額から当該レセプト
データの換金可能額を算出する仮査定手段と、算出した
換金可能額を当該レセプトデータの送信元医療機関と発
行年月日に対応付けて記憶する換金可能額記憶手段と、
記憶した医療機関の換金可能額を発行年月単位で金融機
関のレセプト換金装置宛にネットワークへ送出するデー
タ送出手段とを有し、前記レセプト換金装置は、ネット
ワークから自装置宛の集計データを取得するデータ取得
手段と、取得した集計データに基づいて換金処理を行う
換金処理手段とを有する、ことを特徴とするレセプト評
価システムである。集計データ作成の対象となる複数の
医療機関とは、集計額が、金融機関にとって手間に引き
合うだけの金額となる数の医療機関である。換金処理
は、例えば、金融機関がセンターへ支払う額や、金融機
関が当該取引で受け取る手数料の額を出力（表示，印
刷）したり、その代償（担保や価値の譲渡）を確定する
処理である。なお、これに止まらず、例えば、センター
宛の送金を行う処理を含んでもよい。

【０００８】請求項３の発明は、請求項１又は請求項２
に於いて、前記レセプト作成装置のレセプトデータ作成
手段は、院外処方の処方箋料についてはその処方内容を
対応付けてレセプトデータを作成する、ことを特徴とす
るレセプト評価システムである。院外処方箋を発行した
場合、紙レセプトを用いる従来の方式では、医療機関が
作成するレセプトには処方箋料が記載されるのみであ
り、薬剤名とその投薬量や投薬回数等は記載されない。
このため、健保組合では、当該レセプトと、院外処方箋
の投薬を行った調剤薬局からのレセプトとをつきあわせ
て、チェック（病名と薬剤とのチェック）を行う。しか
るに、本システムのセンターでは、システムに参加して
いる医療機関からのレセプトデータが受信されるのみで
あり、院外処方箋の投薬を行った調剤薬局からのレセプ
トデータが受信されるか否かは、該調剤薬局がシステム
に参加しているか否か不明である（＝患者が何れの調剤
薬局を利用するかは不明である）ため、不明である。こ
のため、請求項３の発明では、院外処方の処方箋料につ
いてはその処方内容を対応付けてレセプトデータを作成
することにより、センターでのチェックを可能としたも
のである。請求項４の発明は、請求項１〜請求項３の何
れかに於いて、前記レセプト評価装置は、さらに、ネッ
トワークから取得したレセプトデータを送信元医療機関
と発行年月とに対応付けて記憶するレセプトデータ記憶
手段を有し、前記減額率算出手段は、ネットワークから
取得したレセプトデータの診療行為が適正か否かを前記
チェックデータとともに当該レセプトデータの送信元医
療機関の過去のレセプトデータを用いてチェックしその
チェック結果に基づいて減額率を算出する、ことを特徴
とするレセプト評価システムである。投薬、検査、処置
等の中には、数カ月に１度のみ認められるものがある。
しかるに、毎月作成されて送信されるレセプトデータに
は、当月分の診療情報のみが含まれる。したがって、当
月分のレセプトデータのみのチェックでは、上記のよう
な場合を正しくチェックすることができない。このた
め、請求項４では、過去のレセプトデータを蓄積してお
き、適宜に参照することにより、上記のような場合であ
っても、正しくチェックできるようにしたものである。
請求項５の発明は、請求項１〜請求項４の何れかに於い
て、前記レセプト評価装置は、更に前記減額率算出手段
により算出された減額率を当該レセプトデータの送信元
医療機関と発行年月とに対応付けて記憶する減額率記憶
手段を有し、前記仮査定手段は算出した減額率とともに
当該レセプトデータの送信元医療機関の過去の減額率を
参照して当該レセプトデータの請求額から当該レセプト
データの換金可能額を算出する、ことを特徴とするレセ
プト評価システムである。センターの装置が持つチェッ
クデータでは検出できない不適正な診療行為をレセプト
が持つ場合、算出される減額率も誤ったものとなる。こ
のため、請求項５では、当該医療機関の過去の減額率を
蓄積しておき、適宜に取り入れることにより、上記のよ
うな場合であっても、正しい減額率からの逸脱の程度を
小さくするようにしたものである。

【０００９】請求項６の発明は、管轄する医療機関の診
療情報に基づいてレセプトデータを作成するとともに院
外処方の処方箋料についてはその処方内容を対応付けて
レセプトデータを作成するレセプトデータ作成手段と、
作成したレセプトデータをセンターのレセプト評価装置
宛にネットワークへ送出するデータ送出手段と、を有す
ることを特徴とするレセプト作成装置である。つまり、
請求項３のシステム内で用いられるレセプト作成装置で
ある。

【００１０】請求項７の発明は、レセプトに記載の診療
行為が適正か否かチェックするためのチェックデータを
保持しているチェックデータ記憶手段と、評価対象とし
て入力されたレセプトデータの診療行為が適正か否かを
前記チェックデータを用いてチェックし、そのチェック
結果に基づいて減額率を算出する減額率算出手段と、算
出した減額率を参照して当該レセプトデータの請求額か
ら当該レセプトデータの換金可能額を算出する仮査定手
段と、を有することを特徴とするレセプト評価装置であ
る。評価対象のレセプトデータは、請求項１〜請求項５
のシステム内で用いられている前述のレセプト評価装置
ではネットワークから取得される自装置宛のレセプトデ
ータであるが、請求項７のレセプト評価装置では、ネッ
トワークから取得される自装置宛のレセプトデータばか
りでなく、他に、例えば、ＭＯやＣＤ−ＲＯＭ等の公知
の記録媒体から読み込まれるレセプトデータや、キーボ
ード等の入力装置を用いて入力されるレセプトデータで
あってもよい。請求項８の発明は、請求項７に於いて、
さらに、評価対象として入力されたレセプトデータを作
成元医療機関と発行年月とに対応付けて記憶するレセプ
トデータ記憶手段を有し、前記減額率算出手段は、評価
対象として入力されたレセプトデータの診療行為が適正
か否かを前記チェックデータとともに当該レセプトデー
タの作成元医療機関の過去のレセプトデータを用いてチ
ェックし、そのチェック結果に基づいて減額率を算出す
ることを特徴とするレセプト評価装置である。請求項９
の発明は、ネットワークから自装置宛のレセプトデータ
を取得するデータ取得手段と、レセプトに記載の診療行
為が適正か否かチェックするためのチェックデータを保
持しているチェックデータ記憶手段と、ネットワークか
ら取得したレセプトデータの診療行為が適正か否かを前
記チェックデータを用いてチェックし、そのチェック結
果に基づいて減額率を算出する減額率算出手段と、算出
した減額率を参照して当該レセプトデータの請求額から
当該レセプトデータの換金可能額を算出する仮査定手段
と、を有することを特徴とするレセプト評価装置であ
る。つまり、請求項１のシステム内で用いられるレセプ
ト作成装置である。請求項１０の発明は、請求項９に於
いて、さらにネットワークから取得したレセプトデータ
を送信元医療機関と発行年月とに対応付けて記憶するレ
セプトデータ記憶手段を有し、前記減額率算出手段は、
ネットワークから取得したレセプトデータの診療行為が
適正か否かを前記チェックデータとともに当該レセプト
データの送信元医療機関の過去のレセプトデータを用い
てチェックし、そのチェック結果に基づいて減額率を算
出することを特徴とするレセプト評価装置である。請求
項１１の発明は、請求項７〜請求項１０の何れかに於い
て、さらに、前記減額率算出手段により算出された減額
率を当該レセプトデータの作成元もしくは送信元の医療
機関と発行年月とに対応付けて記憶する減額率記憶手段
を有し、前記仮査定手段は、算出した減額率とともに当
該レセプトデータの作成元もしくは送信元の医療機関の
過去の減額率を参照して当該レセプトデータの請求額か
ら当該レセプトデータの換金可能額を算出する、ことを
特徴とするレセプト評価装置である。請求項１２の発明
は、請求項７〜請求項１１の何れかに於いて、さらに、
算出した換金可能額を当該レセプトデータの作成元もし
くは送信元の医療機関と発行年月日に対応付けて記憶す
る換金可能額記憶手段と、記憶した医療機関の換金可能
額を発行年月単位で金融機関のレセプト換金装置宛にネ
ットワークへ送出するデータ送出手段と、を有すること
を特徴とするレセプト評価装置である。例えば、請求項
２のシステム内で用いられるレセプト作成装置である。
請求項１３の発明は、請求項７〜請求項１２の何れかに
於いて、前記チェックデータ記憶手段が保持しているチ
ェックデータは、病名と薬剤の適否を規定する病名−薬
剤データ、病名と検査の適否を規定する病名−検査デー
タ、病名と処置の適否を規定する病名−処置データ、薬
剤と薬剤の適否を規定する薬剤−薬剤データ、薬剤の投
与量及び／又は投与回数を規定する薬剤投与データ、検
査の回数を規定する検査回数データ、処置の回数を規定
する処置回数データである、ことを特徴とするレセプト
評価装置である。病名−薬剤データは、当該薬剤が投与
されるべき病名を規定する。或る薬剤が投与された旨記
録されているれもかかわらず、該或る薬剤に使用を認め
られている適切な病名が対応付けて記録されていない場
合には、病名漏れである旨のエラーが返される。なお、
使用を認められている適切な病名の一覧を表示して入力
を促すようにしてもよい。病名−薬剤データは、また、
当該薬剤が投与されてはならない病名を規定する。或る
薬剤が投与された旨記録されており、該或る薬剤が使用
禁止されている病名が対応付けて記録されている場合に
は、禁忌病名である旨のエラーが返される。なお、禁忌
とする病名の一覧を参考として表示するようにしてもよ
い。病名−検査データは、当該検査が実施されるべき病
名を規定する。或る検査が実施された旨記録されている
れもかかわらず、該或る検査が実施を認められている適
切な病名が対応付けて記録されていない場合には、病名
漏れである旨のエラーが返される。なお、実施を認めら
れている適切な病名の一覧を表示して入力を促すように
してもよい。病名−処置データは、当該処置が実施され
るべき病名を規定する。或る処置が実施された旨記録さ
れているれもかかわらず、該或る処置が実施を認められ
ている適切な病名が対応付けて記録されていない場合に
は、病名漏れである旨のエラーが返される。なお、実施
を認められている適切な病名の一覧を表示して入力を促
すようにしてもよい。薬剤−薬剤データは、同時に使用
するべき薬剤や、同時使用が禁止されている薬剤を規定
する。薬剤投与データ、検査回数データ、処置回数デー
タは、所定期間内の薬剤投与量及び／又は投与回数、所
定期間内の検査を認められている回数、所定期間内に実
施を認められている回数を規定する。所定期間とは、通
常はレセプト作成の単位となる１カ月以内であるが、検
査等によっては複数月に渡る場合もある。そのような検
査等では、請求項４、請求項８、請求項１０、請求項１
７、請求項１９で言及されるレセプトデータチェックが
行われる。

【００１１】請求項１４の発明は、医療機関のレセプト
作成装置とセンターのレセプト評価装置をネットワーク
を介してデータ送受信可能に構成し、前記レセプト作成
装置は、当該レセプト作成装置が管轄する医療機関の診
療情報に基づいてレセプトデータを作成し、該作成した
レセプトデータをセンターのレセプト評価装置宛にネッ
トワークへ送出し、前記レセプト評価装置は、ネットワ
ークから自装置宛のレセプトデータを取得し、該取得し
たレセプトデータの診療行為が適正か否かを診療行為の
適否チェック用の所定のチェックデータを用いてチェッ
クし、該チェック結果に基づいて減額率を算出し、該算
出した減額率を参照して当該レセプトデータの請求額か
ら当該レセプトデータの換金可能額を算出する、ことを
特徴とするレセプト評価方法である。請求項１５の発明
は、医療機関のレセプト作成装置とセンターのレセプト
評価装置をネットワークを介してデータ送受信可能に構
成するとともに、前記レセプト評価装置と金融機関のレ
セプト換金装置をネットワークを介してデータ送受信可
能に構成し、前記レセプト作成装置は、当該レセプト作
成装置が管轄する医療機関の診療情報に基づいてレセプ
トデータを作成し、該作成したレセプトデータをセンタ
ーのレセプト評価装置宛にネットワークへ送出し、前記
レセプト評価装置は、ネットワークから自装置宛のレセ
プトデータを取得し、該取得したレセプトデータの診療
行為が適正か否かを診療行為の適否チェック用の所定の
チェックデータを用いてチェックし、該チェック結果に
基づいて減額率を算出し、該算出した減額率を参照して
当該レセプトデータの請求額から当該レセプトデータの
換金可能額を算出し、該算出した換金可能額を当該レセ
プトデータの送信元医療機関と発行年月日に対応付けて
記憶し、記憶した複数の医療機関の換金可能額を発行年
月単位で集計して金融機関のレセプト換金装置宛にネッ
トワークへ送出し、前記レセプト換金装置は、ネットワ
ークから自装置宛の月単位の集計データを取得し、該取
得した集計データに基づいて換金処理を行う、ことを特
徴とするレセプト評価方法である。請求項１６の発明
は、請求項１４又は請求項１５に於いて、前記レセプト
作成装置は、院外処方の処方箋料についてはその処方内
容を対応付けてレセプトデータを作成する、ことを特徴
とするレセプト評価方法である。請求項１７の発明は、
請求項１４〜請求項１６の何れかに於いて、前記レセプ
ト評価装置は、ネットワークから取得したレセプトデー
タを送信元医療機関と発行年月とに対応付けて記憶し、
ネットワークから取得したレセプトデータの診療行為が
適正か否かを前記チェックデータとともに当該レセプト
データの送信元医療機関の過去のレセプトデータを用い
てチェックする、ことを特徴とするレセプト評価方法で
ある。

【００１２】請求項１８の発明は、コンピュータを、レ
セプトに記載の診療行為が適正か否かチェックするため
のチェックデータを保持しているチェックデータ記憶手
段、評価対象として入力されたレセプトデータの診療行
為が適正か否かを前記チェックデータを用いてチェック
しそのチェック結果に基づいて減額率を算出する減額率
算出手段、算出した減額率を参照して当該レセプトデー
タの請求額から当該レセプトデータの換金可能額を算出
する仮査定手段、として機能させるためのプログラムで
ある。請求項１９の発明は、請求項１８に於いて、さら
に、コンピュータを、評価対象として入力されたレセプ
トデータを作成元医療機関と発行年月とに対応付けて記
憶するレセプトデータ記憶手段として機能させ、前記減
額率算出手段を、評価対象として入力されたレセプトデ
ータの診療行為が適正か否かを前記チェックデータとと
もに当該レセプトデータの作成元医療機関の過去のレセ
プトデータを用いてチェックし、そのチェック結果に基
づいて減額率を算出する手段として機能させる、ための
プログラムである。請求項２０の発明は、コンピュータ
を、ネットワークから自装置宛のレセプトデータを取得
するデータ取得手段、レセプトに記載の診療行為が適正
か否かチェックするためのチェックデータを保持してい
るチェックデータ記憶手段、ネットワークから取得した
レセプトデータの診療行為が適正か否かを前記チェック
データを用いてチェックし、そのチェック結果に基づい
て減額率を算出する減額率算出手段、算出した減額率を
参照して当該レセプトデータの請求額から当該レセプト
データの換金可能額を算出する仮査定手段、として機能
させるためのプログラムである。請求項２１の発明は、
請求項２０に於いて、さらに、コンピュータを、ネット
ワークから取得したレセプトデータを送信元医療機関と
発行年月とに対応付けて記憶するレセプトデータ記憶手
段として機能させ、前記減額率算出手段を、ネットワー
クから取得したレセプトデータの診療行為が適正か否か
を前記チェックデータとともに当該レセプトデータの送
信元医療機関の過去のレセプトデータを用いてチェック
する手段として機能させる、ためのプログラムである。
請求項２２の発明は、請求項１８〜請求項２１の何れか
に於いて、さらに、コンピュータを、前記減額率算出手
段により算出された減額率を当該レセプトデータの作成
元もしくは送信元医療機関と発行年月とに対応付けて記
憶する減額率記憶手段として機能させ、前記仮査定手段
を、算出した減額率とともに当該レセプトデータの作成
元もしくは送信元の医療機関の過去の減額率を参照して
当該レセプトデータの請求額から当該レセプトデータの
換金可能額を算出する手段として機能させる、ためのプ
ログラムである。請求項２３の発明は、請求項１８〜請
求項２２の何れかに於いて、さらに、コンピュータを、
算出した換金可能額を当該レセプトデータの作成元もし
くは送信元の医療機関と発行年月日に対応付けて記憶す
る換金可能額記憶手段、記憶した医療機関の換金可能額
を発行年月単位で金融機関のレセプト換金装置宛にネッ
トワークへ送出するデータ送出手段、として機能させる
ためのプログラムである。請求項２４の発明は、請求項
２３に於いて、前記データ送出手段を、さらに、記憶し
た複数の医療機関の換金可能額を発行年月単位で集計し
てからデータを送出するデータ送出手段、としてコンピ
ュータを機能させるためのプログラムである。請求項２
５の発明は、請求項２〜請求項５の何れかに於いて、
前記データ送出手段は、複数の医療機関の換金可能額を
発行年月単位で集計してデータを送出する、 ことを特
徴とするレセプト評価システムである。請求項２６の発
明は、請求項１２に於いて、前記データ送出手段は、複
数の医療機関の換金可能額を発行年月単位で集計してデ
ータを送出する、 ことを特徴とするレセプト評価装置
である。

【００１３】

【発明の実施の形態】以下、図面を参照して本発明の実
施の形態を説明する。図１は実施の形態のレセプト評価
システムの概要を図解する説明図、図２は図１のレセプ
ト評価システムの構成を示すブロック図、図３は図２内
のレセプト評価装置（レセプトセンターのコンピュータ
装置）の構成を示すブロック図、図４は図３のレセプト
評価装置での処理手順を例示する説明図、図５は図２内
のレセプト作成装置（医療機関のコンピュータ装置）が
持つファイルを例示する説明図である。

【００１４】図１と図２に示すように、実施の形態のレ
セプト評価システムは、医療機関毎に設けられた複数の
レセプト作成装置１０とレセプトセンターのレセプト評
価装置２０とをネットワークを介してデータ送受信可能
に構成するとともに、該レセプト評価装置２０と金融機
関のレセプト換金装置３０とをネットワークを介してデ
ータ送受信可能に構成して成る。

【００１５】各レセプト作成装置１０は、月末になる
と、管轄する医療機関の診療情報に基づいて該医療機関
の当月分のレセプトデータを作成して、レセプトセンタ
ーのレセプト評価装置２０宛にインターネットへ送出す
る。なお、作成したレセプトデータを、ＭＯ，ＣＤ−
Ｒ，ＦＤ等の公知の記録媒体へ出力して、該記録媒体を
レセプトセンターへ郵送してもよい。

【００１６】各レセプト作成装置１０は、レセプトデー
タの作成に利用可能な、図５に示すファイルを持つ。図
中、患者情報ファイルには、当該医療機関を受診した全
ての患者の氏名・住所等の個人情報が、各々一意の患者
ＩＤに対応付けて記憶されている。保険情報ファイルに
は、患者ＩＤを介することで患者情報ファイルと連携可
能なようにして、当該医療機関を受診した全ての患者の
保険情報が記憶されている。患者毎・月毎に設けられる
各診療行為ファイルには、当該ファイルの患者に対して
当該ファイルの年月内に実施した全ての診療行為が記憶
されている。診療行為とは、例えば、診察・指導・投薬
・調剤・検査・画像診断等である。この診療行為ファイ
ルは、患者ＩＤを介することで、患者情報ファイルや保
険情報ファイルと連携可能である。患者毎に設けられる
各病名情報ファイルには、当該ファイルの患者の病歴情
報が記憶されている。この病名情報ファイルもまた、患
者ＩＤを介することで、患者情報ファイルや保険情報フ
ァイルや診療行為ファイルと連携可能である。診療行為
マスタファイルには、前記の各診療行為等の内容別の保
険点数情報等が記憶されている。この保険点数情報は、
診療行為名又は各診療行為名に一意に付された診療行為
ＩＤを介することで、診療行為ファイルと連携可能であ
る。病名マスタファイルには、各病名の名称等が記憶さ
れており、名称又は各名称に一意に付された病名ＩＤを
介することで、病名情報ファイルと連携可能である。

【００１７】上記のファイルを利用して作成されるレセ
プトデータは、その項目として、診察料、指導料、検査
料、画像診断料を持つ。院内処方の場合には、さらに、
薬剤料と調剤料を持つ。他方、院外処方の場合には、処
方箋料のみをレセプトに記載すればよいのであるが、レ
セプトセンターでのチェックの都合上、その処方に係る
薬剤料のデータも院内処方と同様に持っている。これ
は、院外処方箋で処方した薬剤についても、その適応病
名をチェックできるようにするためである。これらの項
目を持つレセプトデータは、電子メールの添付ファイル
として、レセプトセンターのレセプト評価装置１０に宛
てて、インターネットへ送出される。なお、必要に応じ
て、圧縮・暗号化・セキュリティのための各種の措置を
施してもよい。また、最終的なレセプトの送出に先立
ち、何回かに渡って下書きのレセプトデータをレセプト
センターへ送り、チェックを受けて改訂した後に、最終
的なレセプトデータを送るようにしてもよい。その場合
には、健保組合での査定やレセプトセンターでの仮査定
による減額を更に低く抑えることができる。

【００１８】レセプト評価装置２０は、各レセプト作成
装置から送られて来るレセプトデータを受信して、図４
に例示する手順で処理を行う。まず、レセプト作成装置
１０からインターネットを介して送られて来るレセプト
データを、レセコンデータ受信部にて受信する。なお、
レセコンデータ受信部は、ＭＯやＣＤ−Ｒ等の公知の記
録媒体からレセプトデータを取り込む機能をも併せ持っ
ていてもよい。次に、受信したレセプトデータをレセコ
ンデータ展開部にて伸長し、さらに、復号する。次に、
復号したレセプトデータを、記憶部にて医療機関毎・発
行年月毎に分類し、補助記憶装置２６（図３）のレセプ
トデータのデータベースに記憶する。

【００１９】レセチェック部では、レセコンデータ展開
部で復号したレセプトデータを、チェックデータテーブ
ル（チェックデータのデータベース）に保持されている
各チェックデータ（病名−薬剤データ，病名−検査デー
タ，病名−処置データ，薬剤−薬剤データ，薬剤投与デ
ータ，検査回数データ，処置回数データ）を用い、且
つ、補助記憶装置２６（図３）のレセプトデータのデー
タベースに記憶されている当該医療機関の過去所定月の
レセプトデータを用いて、診療行為が適正か否かをチェ
ックする。ここで、過去所定月のレセプトデータは、複
数月に渡る回数チェックが必要な診療行為のチェックに
用いられる。例えば、運動療法指示箋料は３ヶ月に１回
だけ算定できるものなので、当月を含む過去３ヶ月内に
すでに算定され、請求されていたならば、今月は請求で
きない旨、出力するものである。

【００２０】チェック結果は、以下のように処理され
る。まず、チェック対象が下書きのレセプトデータの場
合は、チェック結果に基づいてエラーリストを作成し
て、送信元のレセプト評価装置宛にインターネットへ送
出する。即ち、チェック結果を送信元へフィードバック
する。

【００２１】一方、チェック対象が支払基金へ提出する
最終のレセプトデータの場合は、まず、今回の減額率を
求め、次に、修正減額率を求め、最後に、換金可能額
（債権価格）を求める。この換金可能額が、他の医療機
関の換金可能額と加算されることで所定額に達すると、
該加算後の総和の換金可能額である集計データが、金融
機関のレセプト換金装置に宛てて、インターネットへ送
出される。

【００２２】上記に於いて、今回の減額率は、当該レセ
プトの請求額からチェック結果で決まる減額を減じた値
を、当該レセプトの請求額で除算することにより求め
る。この減額率は、当該医療機関と当月に対応付けて、
補助記憶装置２６（図３）の減額率データのデータベー
スに記憶される。

【００２３】また、修正減額率は、今回の減額率に、補
助記憶装置２６（図３）の減額率データのデータベース
から読み出した当該医療機関の過去所定月内の減額率を
加味することにより求める。例えば、過去所定月内の減
額率との平均値（或いは所定の重み付き平均値）、或い
は中央値等として求め得る。なお、この手法として如何
なる手法を用いるかは、適宜に決めるものとする。

【００２４】また、換金可能額（債権価格）は、当該レ
セプトの請求額に、上述のようにして求めた修正減額率
を乗算することによって求める。こうして求めた換金可
能額は、他の医療機関の換金可能額と合算されることで
金融機関での換金可能な金額に達するまで蓄積される。
また、該金額に達すると集計されて、この集計データ
が、電子メールの添付ファイルとして、金融機関のレセ
プト換金装置３０宛にインターネットへ送出される。も
ちろん、規模が大きい医療機関であれば請求額も大きい
ので、当該医療機関の換金可能額だけで、換金装置３０
へのデータ転送が可能である。なお、集計データには、
レセプト毎の減額率等のデータを、必要に応じて含ませ
てもよい。また、必要に応じて、圧縮・暗号化・セキュ
リティのための各種の措置を施してもよい。

【００２５】上記の如き機能を奏するレセプト評価装置
２０は、図３の如きコンピュータ装置として構成され
る。なお、図３には、単独のコンピュータ装置が示され
ているが、ＬＡＮ上に構成される装置であってもよい。
また、上記レセプト評価装置としての機能は、図３の装
置に於いて、制御装置２２が補助記憶装置２６からレセ
プト評価アプリケーションを読み出して実行することに
より起動される。

【００２６】金融機関のレセプト換金装置３０は、レセ
プト評価装置２０からインターネットを介して送られて
来る集計データを受信する。なお、ＭＯやＣＤ−Ｒ等の
公知の記録媒体から集計データを取り込む機能をも併せ
持ってもよい。

【００２７】また、レセプト換金装置３０は、受信した
集計データに基づいてレセプトセンターへの支払いを設
定する。つまり、集計データの金額から金融機関の所定
の手数料分を減算した金額を、レセプトセンターへの支
払金額として設定する。支払い手法としては公知の手法
（例：電子的な送金等）を採用することができる。ま
た、支払いの形態としては、レセプトを担保とする融資
の形態でも、レセプトの持つ価値を譲受する形態でも、
何れでもよい。適宜に採用するものとする。

【００２８】金融機関からの支払いを受けたレセプトセ
ンターでは、レセプトセンターでの手数料分を減算した
金額を、各医療機関別に区分し、それぞれの医療機関へ
送金する。なお、レセプトを支払基金へ送る処理は、レ
セプトセンターが代行するものとし、また、支払基金か
ら代金が受領されると、その代金（レセプトを担保とす
る融資に対する返済代金／レセプトの価値の譲渡に伴う
支払代金）を、レセプトセンターが金融機関へ支払うも
のとする。

【００２９】

【発明の効果】請求項１４の発明では、医療機関のレセ
プト作成装置とセンターのレセプト評価装置をネットワ
ークを介してデータ送受信可能に構成し、前記レセプト
作成装置は、当該レセプト作成装置が管轄する医療機関
の診療情報に基づいてレセプトデータを作成し、該作成
したレセプトデータをセンターのレセプト評価装置宛に
ネットワークへ送出し、前記レセプト評価装置は、ネッ
トワークから自装置宛のレセプトデータを取得し、該取
得したレセプトデータの診療行為が適正か否かを診療行
為の適否チェック用の所定のチェックデータを用いてチ
ェックし、該チェック結果に基づいて減額率を算出し、
該算出した減額率を参照して当該レセプトデータの請求
額から当該レセプトデータの換金可能額を算出するた
め、健保組合でのレセプトの査定前にレセプトの価値を
高い信頼性で速やかに確定することができ、このため、
レセプトを担保とする融資やレセプトの価値の譲渡によ
る換金を行うことが可能となる。請求項１の発明では、
上記の方法を実現するシステムを提供できる。

【００３０】請求項１５の発明では、医療機関のレセプ
ト作成装置とセンターのレセプト評価装置をネットワー
クを介してデータ送受信可能に構成するとともに、前記
レセプト評価装置と金融機関のレセプト換金装置をネッ
トワークを介してデータ送受信可能に構成し、前記レセ
プト作成装置は、当該レセプト作成装置が管轄する医療
機関の診療情報に基づいてレセプトデータを作成し、該
作成したレセプトデータをセンターのレセプト評価装置
宛にネットワークへ送出し、前記レセプト評価装置は、
ネットワークから自装置宛のレセプトデータを取得し、
該取得したレセプトデータの診療行為が適正か否かを診
療行為の適否チェック用の所定のチェックデータを用い
てチェックし、該チェック結果に基づいて減額率を算出
し、該算出した減額率を参照して当該レセプトデータの
請求額から当該レセプトデータの換金可能額を算出し、
該算出した換金可能額を当該レセプトデータの送信元医
療機関と発行年月日に対応付けて記憶し、記憶した複数
の医療機関の換金可能額を発行年月単位で集計して金融
機関のレセプト換金装置宛にネットワークへ送出し、前
記レセプト換金装置は、ネットワークから自装置宛の月
単位の集計データを取得し、該取得した集計データに基
づいて換金処理を行うため、健保組合での査定前にレセ
プトの価値を高い信頼性で速やかに確定でき、このた
め、レセプトを担保とする融資やレセプトの価値の譲渡
による換金を行うことが可能となる。また、金融機関に
於ける支払い額が十分に大きくなるようにできるため、
金融機関の側にとっても業務として成立し得るようにで
きる。請求項２の発明では、上記の方法を実現するシス
テムを提供できる。

【００３１】請求項１６の発明では、請求項１４又は請
求項１５に於いて、前記レセプト作成装置は、院外処方
の処方箋料についてはその処方内容を対応付けてレセプ
トデータを作成するため、院外処方の場合でも、レセプ
トセンターにて病名と薬剤の適否のチェックを行うこと
ができ、チェックの信頼性を高めることができる。請求
項３の発明では、上記の方法を実現するシステムを提供
できる。請求項６の発明では、上記の方法を実現するシ
ステムに於いて使用されるレセプト作成装置を提供でき
る。

【００３２】請求項１７の発明では、請求項１４〜請求
項１６の何れかに於いて、前記レセプト評価装置は、ネ
ットワークから取得したレセプトデータを送信元医療機
関と発行年月とに対応付けて記憶し、ネットワークから
取得したレセプトデータの診療行為が適正か否かを前記
チェックデータとともに当該レセプトデータの送信元医
療機関の過去のレセプトデータを用いてチェックするた
め、複数月に渡る回数チェックが必要な診療行為の場合
でも、その適否を、レセプトセンターにてチェックする
ことができ、チェックの信頼性を高めることができる。
請求項４の発明では、上記の方法を実現するシステムを
提供できる。

【００３３】請求項５の発明では、請求項１〜請求項４
の何れかに於いて、レセプト評価装置は、更に減額率算
出手段により算出された減額率を当該レセプトデータの
送信元医療機関と発行年月とに対応付けて記憶する手段
を有し、仮査定手段は算出した減額率とともに当該レセ
プトデータの送信元医療機関の過去の減額率を参照して
当該レセプトデータの請求額から当該レセプトデータの
換金可能額を算出するため、センターの装置が持つチェ
ックデータでは検出できない不適正な診療行為をレセプ
トが持つ場合でも、正しい減額率からの逸脱の程度を小
さくすることができ、チェックの信頼性を高めることが
できる。

【００３４】請求項７〜請求項１３の発明では、前記の
何れかのシステム中で使用されるレセプト評価装置を提
供することができる。請求項１８〜請求項２３の発明で
は、それぞれ請求項７〜請求項１２の発明のレセプト評
価装置の機能を実現するプログラムを提供することがで
きる。

【図面の簡単な説明】

【図１】実施の形態のレセプト評価システムの概要を図
解する説明図。

【図２】実施の形態のレセプト評価システムの構成を示
すブロック図。

【図３】図２内のレセプト評価装置の構成を示すブロッ
ク図。

【図４】図３のレセプト評価装置での処理手順を図解す
る説明図。

【図５】図２内のレセプト作成装置が持つファイルの説
明図。

【符号の説明】

１０ レセプト作成装置（医療機関のコンピュータ装
置） ２０ レセプト評価装置（レセプトセンターのコンピュ
ータ装置） ３０ レセプト換金装置（金融機関のコンピュータ装
置）

Claims (26)

【特許請求の範囲】
1. 【請求項１】 医療機関のレセプト作成装置とセンター
   のレセプト評価装置をネットワークを介してデータ送受
   信可能に構成して成り、 前記レセプト作成装置は、 当該レセプト作成装置が管轄する医療機関の診療情報に
   基づいてレセプトデータを作成するレセプトデータ作成
   手段と、 作成したレセプトデータをセンターのレセプト評価装置
   宛にネットワークへ送出するデータ送出手段と、を有
   し、 前記レセプト評価装置は、 ネットワークから自装置宛のレセプトデータを取得する
   データ取得手段と、 レセプトに記載の診療行為が適正か否かチェックするた
   めのチェックデータを保持しているチェックデータ記憶
   手段と、 ネットワークから取得したレセプトデータの診療行為が
   適正か否かを前記チェックデータを用いてチェックし、
   そのチェック結果に基づいて減額率を算出する減額率算
   出手段と、 算出した減額率を参照して当該レセプトデータの請求額
   から当該レセプトデータの換金可能額を算出する仮査定
   手段と、を有する、 ことを特徴とするレセプト評価システム。
2. 【請求項２】 医療機関のレセプト作成装置とセンター
   のレセプト評価装置をネットワークを介してデータ送受
   信可能に構成するとともに、前記レセプト評価装置と金
   融機関のレセプト換金装置をネットワークを介してデー
   タ送受信可能に構成して成り、 前記レセプト作成装置は、 当該レセプト作成装置が管轄する医療機関の診療情報に
   基づいてレセプトデータを作成するレセプトデータ作成
   手段と、 作成したレセプトデータをセンターのレセプト評価装置
   宛にネットワークへ送出するデータ送出手段と、を有
   し、 前記レセプト評価装置は、 ネットワークから自装置宛のレセプトデータを取得する
   データ取得手段と、 レセプトに記載の診療行為が適正か否かチェックするた
   めのチェックデータを保持しているチェックデータ記憶
   手段と、 ネットワークから取得したレセプトデータの診療行為が
   適正か否かを前記チェックデータを用いてチェックし、
   そのチェック結果に基づいて減額率を算出する減額率算
   出手段と、 算出した減額率を参照して当該レセプトデータの請求額
   から当該レセプトデータの換金可能額を算出する仮査定
   手段と、 算出した換金可能額を当該レセプトデータの送信元医療
   機関と発行年月日に対応付けて記憶する換金可能額記憶
   手段と、 記憶した医療機関の換金可能額を発行年月単位で金融機
   関のレセプト換金装置宛にネットワークへ送出するデー
   タ送出手段と、を有し、 前記レセプト換金装置は、 ネットワークから自装置宛の集計データを取得するデー
   タ取得手段と、 取得した集計データに基づいて換金処理を行う換金処理
   手段と、を有する、ことを特徴とするレセプト評価シス
   テム。
3. 【請求項３】 請求項１又は請求項２に於いて、 前記レセプト作成装置のレセプトデータ作成手段は、院
   外処方の処方箋料についてはその処方内容を対応付けて
   レセプトデータを作成する、 ことを特徴とするレセプト評価システム。
4. 【請求項４】 請求項１〜請求項３の何れかに於いて、 前記レセプト評価装置は、 さらに、ネットワークから取得したレセプトデータを送
   信元医療機関と発行年月とに対応付けて記憶するレセプ
   トデータ記憶手段を有し、 前記減額率算出手段は、ネットワークから取得したレセ
   プトデータの診療行為が適正か否かを前記チェックデー
   タとともに当該レセプトデータの送信元医療機関の過去
   のレセプトデータを用いてチェックし、そのチェック結
   果に基づいて減額率を算出する、 ことを特徴とするレセプト評価システム。
5. 【請求項５】 請求項１〜請求項４の何れかに於いて、 前記レセプト評価装置は、 さらに、前記減額率算出手段により算出された減額率を
   当該レセプトデータの送信元医療機関と発行年月とに対
   応付けて記憶する減額率記憶手段を有し、 前記仮査定手段は、算出した減額率とともに当該レセプ
   トデータの送信元医療機関の過去の減額率を参照して当
   該レセプトデータの請求額から当該レセプトデータの換
   金可能額を算出する、 ことを特徴とするレセプト評価システム。
6. 【請求項６】 管轄する医療機関の診療情報に基づいて
   レセプトデータを作成するとともに院外処方の処方箋料
   についてはその処方内容を対応付けてレセプトデータを
   作成するレセプトデータ作成手段と、 作成したレセプトデータをセンターのレセプト評価装置
   宛にネットワークへ送出するデータ送出手段と、 を有することを特徴とするレセプト作成装置。
7. 【請求項７】 レセプトに記載の診療行為が適正か否か
   チェックするためのチェックデータを保持しているチェ
   ックデータ記憶手段と、 評価対象として入力されたレセプトデータの診療行為が
   適正か否かを前記チェックデータを用いてチェックし、
   そのチェック結果に基づいて減額率を算出する減額率算
   出手段と、 算出した減額率を参照して当該レセプトデータの請求額
   から当該レセプトデータの換金可能額を算出する仮査定
   手段と、 を有することを特徴とするレセプト評価装置。
8. 【請求項８】 請求項７に於いて、 さらに、評価対象として入力されたレセプトデータを作
   成元医療機関と発行年月とに対応付けて記憶するレセプ
   トデータ記憶手段を有し、 前記減額率算出手段は、評価対象として入力されたレセ
   プトデータの診療行為が適正か否かを前記チェックデー
   タとともに当該レセプトデータの作成元医療機関の過去
   のレセプトデータを用いてチェックし、そのチェック結
   果に基づいて減額率を算出する、 ことを特徴とするレセプト評価装置。
9. 【請求項９】 ネットワークから自装置宛のレセプトデ
   ータを取得するデータ取得手段と、 レセプトに記載の診療行為が適正か否かチェックするた
   めのチェックデータを保持しているチェックデータ記憶
   手段と、 ネットワークから取得したレセプトデータの診療行為が
   適正か否かを前記チェックデータを用いてチェックし、
   そのチェック結果に基づいて減額率を算出する減額率算
   出手段と、 算出した減額率を参照して当該レセプトデータの請求額
   から当該レセプトデータの換金可能額を算出する仮査定
   手段と、 を有することを特徴とするレセプト評価装置。
10. 【請求項１０】 請求項９に於いて、 さらに、ネットワークから取得したレセプトデータを送
    信元医療機関と発行年月とに対応付けて記憶するレセプ
    トデータ記憶手段を有し、 前記減額率算出手段は、ネットワークから取得したレセ
    プトデータの診療行為が適正か否かを前記チェックデー
    タとともに当該レセプトデータの送信元医療機関の過去
    のレセプトデータを用いてチェックし、そのチェック結
    果に基づいて減額率を算出する、 ことを特徴とするレセプト評価装置。
11. 【請求項１１】 請求項７〜請求項１０の何れかに於い
    て、 さらに、前記減額率算出手段により算出された減額率を
    当該レセプトデータの作成元もしくは送信元の医療機関
    と発行年月とに対応付けて記憶する減額率記憶手段を有
    し、 前記仮査定手段は、算出した減額率とともに当該レセプ
    トデータの作成元もしくは送信元の医療機関の過去の減
    額率を参照して当該レセプトデータの請求額から当該レ
    セプトデータの換金可能額を算出する、 ことを特徴とするレセプト評価装置。
12. 【請求項１２】 請求項７〜請求項１１の何れかに於い
    て、さらに、 算出した換金可能額を当該レセプトデータの作成元もし
    くは送信元の医療機関と発行年月日に対応付けて記憶す
    る換金可能額記憶手段と、 記憶した医療機関の換金可能額を発行年月単位で金融機
    関のレセプト換金装置宛にネットワークへ送出するデー
    タ送出手段と、 を有することを特徴とするレセプト評価装置。
13. 【請求項１３】 請求項７〜請求項１２の何れかに於い
    て、 前記チェックデータ記憶手段が保持しているチェックデ
    ータは、病名と薬剤の適否を規定する病名−薬剤デー
    タ、病名と検査の適否を規定する病名−検査データ、病
    名と処置の適否を規定する病名−処置データ、薬剤と薬
    剤の適否を規定する薬剤−薬剤データ、薬剤の投与量及
    び／又は投与回数を規定する薬剤投与データ、検査の回
    数を規定する検査回数データ、処置の回数を規定する処
    置回数データである、 ことを特徴とするレセプト評価装置。
14. 【請求項１４】 医療機関のレセプト作成装置とセンタ
    ーのレセプト評価装置をネットワークを介してデータ送
    受信可能に構成し、 前記レセプト作成装置は、当該レセプト作成装置が管轄
    する医療機関の診療情報に基づいてレセプトデータを作
    成し、該作成したレセプトデータをセンターのレセプト
    評価装置宛にネットワークへ送出し、 前記レセプト評価装置は、ネットワークから自装置宛の
    レセプトデータを取得し、該取得したレセプトデータの
    診療行為が適正か否かを診療行為の適否チェック用の所
    定のチェックデータを用いてチェックし、該チェック結
    果に基づいて減額率を算出し、該算出した減額率を参照
    して当該レセプトデータの請求額から当該レセプトデー
    タの換金可能額を算出する、 ことを特徴とするレセプト評価方法。
15. 【請求項１５】 医療機関のレセプト作成装置とセンタ
    ーのレセプト評価装置をネットワークを介してデータ送
    受信可能に構成するとともに、前記レセプト評価装置と
    金融機関のレセプト換金装置をネットワークを介してデ
    ータ送受信可能に構成し、 前記レセプト作成装置は、当該レセプト作成装置が管轄
    する医療機関の診療情報に基づいてレセプトデータを作
    成し、該作成したレセプトデータをセンターのレセプト
    評価装置宛にネットワークへ送出し、 前記レセプト評価装置は、ネットワークから自装置宛の
    レセプトデータを取得し、該取得したレセプトデータの
    診療行為が適正か否かを診療行為の適否チェック用の所
    定のチェックデータを用いてチェックし、該チェック結
    果に基づいて減額率を算出し、該算出した減額率を参照
    して当該レセプトデータの請求額から当該レセプトデー
    タの換金可能額を算出し、該算出した換金可能額を当該
    レセプトデータの送信元医療機関と発行年月日に対応付
    けて記憶し、記憶した複数の医療機関の換金可能額を発
    行年月単位で集計して金融機関のレセプト換金装置宛に
    ネットワークへ送出し、 前記レセプト換金装置は、ネットワークから自装置宛の
    月単位の集計データを取得し、該取得した集計データに
    基づいて換金処理を行う、 ことを特徴とするレセプト評価方法。
16. 【請求項１６】 請求項１４又は請求項１５に於いて、 前記レセプト作成装置は、院外処方の処方箋料について
    はその処方内容を対応付けてレセプトデータを作成す
    る、 ことを特徴とするレセプト評価方法。
17. 【請求項１７】 請求項１４〜請求項１６の何れかに於
    いて、 前記レセプト評価装置は、ネットワークから取得したレ
    セプトデータを送信元医療機関と発行年月とに対応付け
    て記憶し、ネットワークから取得したレセプトデータの
    診療行為が適正か否かを前記チェックデータとともに当
    該レセプトデータの送信元医療機関の過去のレセプトデ
    ータを用いてチェックする、 ことを特徴とするレセプト評価方法。
18. 【請求項１８】 コンピュータを、 レセプトに記載の診療行為が適正か否かチェックするた
    めのチェックデータを保持しているチェックデータ記憶
    手段、 評価対象として入力されたレセプトデータの診療行為が
    適正か否かを前記チェックデータを用いてチェックし、
    そのチェック結果に基づいて減額率を算出する減額率算
    出手段、 算出した減額率を参照して当該レセプトデータの請求額
    から当該レセプトデータの換金可能額を算出する仮査定
    手段、 として機能させるためのプログラム。
19. 【請求項１９】 請求項１８に於いて、 さらに、コンピュータを、評価対象として入力されたレ
    セプトデータを作成元医療機関と発行年月とに対応付け
    て記憶するレセプトデータ記憶手段として機能させ、 前記減額率算出手段を、評価対象として入力されたレセ
    プトデータの診療行為が適正か否かを前記チェックデー
    タとともに当該レセプトデータの作成元医療機関の過去
    のレセプトデータを用いてチェックし、そのチェック結
    果に基づいて減額率を算出する手段として機能させる、 ためのプログラム。
20. 【請求項２０】 コンピュータを、 ネットワークから自装置宛のレセプトデータを取得する
    データ取得手段、 レセプトに記載の診療行為が適正か否かチェックするた
    めのチェックデータを保持しているチェックデータ記憶
    手段、 ネットワークから取得したレセプトデータの診療行為が
    適正か否かを前記チェックデータを用いてチェックし、
    そのチェック結果に基づいて減額率を算出する減額率算
    出手段、 算出した減額率を参照して当該レセプトデータの請求額
    から当該レセプトデータの換金可能額を算出する仮査定
    手段、 として機能させるためのプログラム。
21. 【請求項２１】 請求項２０に於いて、 さらに、コンピュータを、ネットワークから取得したレ
    セプトデータを送信元医療機関と発行年月とに対応付け
    て記憶するレセプトデータ記憶手段として機能させ、 前記減額率算出手段を、ネットワークから取得したレセ
    プトデータの診療行為が適正か否かを前記チェックデー
    タとともに当該レセプトデータの送信元医療機関の過去
    のレセプトデータを用いてチェックする手段として機能
    させる、 ためのプログラム。
22. 【請求項２２】 請求項１８〜請求項２１の何れかに於
    いて、 さらに、コンピュータを、前記減額率算出手段により算
    出された減額率を当該レセプトデータの作成元もしくは
    送信元医療機関と発行年月とに対応付けて記憶する減額
    率記憶手段として機能させ、 前記仮査定手段を、算出した減額率とともに当該レセプ
    トデータの作成元もしくは送信元の医療機関の過去の減
    額率を参照して当該レセプトデータの請求額から当該レ
    セプトデータの換金可能額を算出する手段として機能さ
    せる、 ためのプログラム。
23. 【請求項２３】 請求項１８〜請求項２２の何れかに於
    いて、 さらに、コンピュータを、 算出した換金可能額を当該レセプトデータの作成元もし
    くは送信元の医療機関と発行年月日に対応付けて記憶す
    る換金可能額記憶手段、 記憶した医療機関の換金可能額を発行年月単位で金融機
    関のレセプト換金装置宛にネットワークへ送出するデー
    タ送出手段、 として機能させるためのプログラム。
24. 【請求項２４】 請求項２３に於いて、 前記データ送出手段を、さらに、記憶した複数の医療機
    関の換金可能額を発行年月単位で集計してからデータを
    送出するデータ送出手段、 としてコンピュータを機能させるためのプログラム。
25. 【請求項２５】 請求項２〜請求項５の何れかに於い
    て、 前記データ送出手段は、複数の医療機関の換金可能額を
    発行年月単位で集計してデータを送出する、 ことを特徴とするレセプト評価システム。
26. 【請求項２６】 請求項１２に於いて、 前記データ送出手段は、複数の医療機関の換金可能額を
    発行年月単位で集計してデータを送出する、 ことを特徴とするレセプト評価装置。