JP4460231B2

JP4460231B2 - 保険療養支援コンピュータシステムおよび保険療養支援方法

Info

Publication number: JP4460231B2
Application number: JP2003152681A
Authority: JP
Inventors: 重彦森田
Original assignee: ロイス・ドットコム株式会社
Priority date: 2003-05-29
Filing date: 2003-05-29
Publication date: 2010-05-12
Anticipated expiration: 2023-05-29
Also published as: JP2004355359A

Description

【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、保険薬局や保険医療機関等における保険療養支援コンピュータシステムに係り、特に療養の給付を適時認証するための保険療養支援コンピュータシステムおよび保険療養支援方法に関する。
【０００２】
【従来の技術】
図５は、患者に診察・投薬・療養等を提供する医療システムを示す。病院（又は診療所）１は診察部門１Ａ、薬局部門１Ｂ、療養部門１Ｃ、医療事務部門１Ｄ等に部門分けされて患者に対する診察・投薬・療養等を実施する。処方箋受付薬局２は、薬局部門１Ｂと同様に、病院１の医師が交付した処方箋に従って調剤し、患者に投薬する。療養所３は、長期の療養を必要とする患者に診察・投薬・療養等を実施する。
【０００３】
これら医療機関は、それぞれコンピュータシステムを設備し、各種医療業務の支援を可能としている。例えば、病院１では、部門別に多数のコンピュータ１Ｅ〜１Ｈを設け、これらを院内ＬＡＮでホストコンピュータ（サーバ）１Ｚに接続可能にして統括処理するシステムが構築される。また、薬局２では、処方箋受付部門２Ａや調剤部門２Ｂ等に部門別または統合したコンピュータシステム２Ｃを設備している。同様に、診療所３は病院のコンピュータシステムと同等の規模のコンピュータシステム３Ａを設備している。
このような医療システムにおいて、保険療養を受けようとする患者に対して、保険医療機関１、３では受給資格の確認が義務付けられ、薬局２では処方箋の確認が義務付けられている（非特許文献１、２参照）。
【０００４】
受給資格の確認は、「保険医療機関は、患者から療養の給付を受けることを求められた場合には、その者の提出する被保険者証（健康保険継続療養証明書を含む）によって療養の給付を受ける資格があることを確かめなければならない。ただし、緊急やむを得ない事由によって被保険者証を提出することができない患者であって、療養の給付を受ける資格が明らかなものについては、この限りでない。」と定められている。
【０００５】
処方箋の確認は、「保険薬局は、被保険者および被保険者であった者並びにこれらの者の被扶養者である患者（以下、単に患者という）から療養の給付を受けることを求められた場合には、その者の提出する処方箋が健康保険法第六十三条第三項各号に掲げる病院または診療所において健康保険の診療に従事している医師または歯科医師が交付した処方箋であること及びその処方箋または被保険者証によって療養の給付を受ける資格があることを確かめなければならない。」と定められている。
【０００６】
上記の規則の基に、保険医療機関や保険薬局では、コンピュータシステムの支援の下に、患者の受給資格確認や処方箋の確認を行い、健康保険証の記載内容を基にして、患者本人から診療報酬や薬代をその自己負担分を徴収し、差額を患者が所属する保険組合から徴収している。
【０００７】
【非特許文献１】
保険医療機関及び保険療養担当規則、第一章、第三条（受給資格の確認）
【非特許文献２】
保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則、第三条（処方箋の確認）
【０００８】
【発明が解決しようとする課題】
前記のように、保険医療機関や保険薬局では、患者が持参する健康保険証や処方箋の記載内容を基に、患者が加入する保険種別（健康保険組合、国民健康保険組合など）と、患者本人とその家族の違い、高齢者と一般人との違いなどから保険診療報酬や薬代を算定している。そして、保険診療報酬や薬代は健康保険証の記載内容を基にして、患者本人からその自己負担分を徴収し、差額を患者が所属する保険組合から徴収している。
【０００９】
このように、現状の診療報酬料・薬代の徴収は、健康保険証の記載内容を基に算定しているため、患者が健康保険証の持参を忘れたためにそのまま保険療養をした場合や保険料未払い等で健康保険証が失効していた場合には、保険医療機関や薬局は健康保険組合への支払請求時に健康保険組合より有効・無効の判断が健康保険組合い側から下され、無効の場合の対処はその医療施設や薬局は支払いを拒否されてしまう。
【００１０】
このような不都合は、特に、保険医療機関の外部薬局になる薬局２で深刻な問題となっている。薬局２では、前記のように、患者が提出する処方箋が病院または診療所の医師等が交付した処方箋であること及びその処方箋または被保険者証によって療養の給付を受ける資格を確認する必要がある。
【００１１】
このうち、処方箋による確認にはそれを交付した病院等に電話等で問い合わせできるが、これには処方箋受付員の事務が繁雑になるし、処方箋を交付した医師の手を煩わすことになり、現状では療養給付の資格を確認することなく、処方箋通りの受付処理を行ってしまい、上記の課題を解消できないでいる。
【００１２】
また、健康保険証による確認には、病院で保険診療を受けた日に患者が薬局へ来るとは限らないため、患者が健康保険証を携帯していなかった場合にその確認ができず、投薬を拒否せざるを得ない。同様に、処方箋を紛失した場合にその確認ができず、投薬を拒否せざるを得ない。
【００１３】
本発明の目的は、保険薬局において、患者が持参した処方箋または被保険者証による療養の給付資格の確認を確実、容易にし、さらに被保険者証を持参していない場合や処方箋を紛失した場合にも資格確認を可能にした保険療養支援システムおよび保険療養支援方法を提供することにある。
【００１４】
【課題を解決するための手段】
本発明は、前記の課題を解決するため、保険薬局に備えるコンピュータシステムと、患者を診療した病院（または診療所）または保険組合のコンピュータとの間で処方箋情報または健康保険証情報を通信することで保険薬局における処方箋の確認または健康保険証の確認を自動的に行い、確認結果を受付員のコンピュータ画面に提示可能とするものである。また、被保険者証や処方箋がない場合にはクレジットカード等の情報をその発行機関のコンピュータシステムとの間で通信することにより仮の資格確認を可能とするものである。
【００１５】
以上のことから、本発明は、以下の保険療養支援システムおよび保険療養支援方法を特徴とする。
（１）保険薬局における患者の保険療養の給付資格確認業務を支援する保険療養支援コンピュータシステムであって、コンピュータと、患者からクレジットカードまたはデビットカードの提示を受けた際、前記カードの発行機関名、会員番号、前記カード提示者の氏名と、前記カード発行機関で予め提示する本人確認情報を入力する入力手段と、カード発行機関のデータベースからなる会員マスタ及びカード検証機構を備えるコンピュータシステムに対して、前記入力されたカードの情報を広域ネットワークを介して送信し、カード発行機関のコンピュータシステムによる、カードの有効あるいは無効の検証の結果を広域ネットワークを介して受信し、カードが有効な場合には保険療養給付資格について仮の認証を与え、カードが無効の場合には保険療養給付資格なしとする、前記コンピュータによって制御されるカード承認機構と、前記表示手段が、前記カード承認機構からの保険療養給付資格の仮認証あるいは保険療養給付資格なしの情報を表示することを特徴とする。
【００２１】
（２）保険薬局における患者の保険療養の給付資格確認業務を支援する保険療養支援コンピュータシステムの入力手段、承認マスタ、カード承認機構、表示手段が、前記コンピュータの制御により実行する保険療養支援方法であって、患者からクレジットカードまたはデビットカードの提示を受けた際に、保険薬局の受付員が、前記入力手段によって前記カードの発行機関名、会員番号、前記カード提示者の氏名と、前記カード発行機関で予め提示する本人確認情報を入力するステップと、前記カード承認機構が、カード発行機関のデータベースからなる会員マスタ及びカード検証機構を備えるコンピュータシステムに対して、前記入力されたカードの情報を広域ネットワークを介して送信し、カード発行機関のコンピュータシステムによる、カードの有効あるいは無効の検証の結果を広域ネットワークを介して受信し、カードが有効な場合には保険療養給付資格について仮の認証を与え、カードが無効の場合には保険療養給付資格なしとするステップと、前記表示手段が、前記カード承認機構からの保険療養給付資格の仮認証あるいは保険療養給付資格なしの情報を表示するステップとを備えたことを特徴とする。
【００２３】
【発明の実施の形態】
図１は、本発明の実施形態を示す保険療養支援システムの構成図である。
前記のように、病院（または診療所、療養所）１や薬局２には個々にコンピュータシステムを設備しており、本実施形態では各保険薬局２のコンピュータシステムを広域ネットワーク（インターネット、専用回線ネットワークなど）を介して病院１等のコンピュータシステムとの通信を可能とし、この通信により処方箋の確認を自動的に得るようにしたものである。
【００２４】
また、本実施形態では、保険薬局２のコンピュータシステムは保険組合４のコンピュータシステムとの通信で保険証の確認を自動的に得、さらにクレジットカード発行機関５のコンピュータシステムとの通信でクレジットカードによる仮の確認を自動的に得るようにしたものである。
【００２５】
保険薬局２のコンピュータシステムに用意する保険療養の給付資格確認ソフトウェア構成を図１中に示す。患者が処方箋を提示した場合は、処方箋を受付け処理する（Ｓ１）。この処理は、受付員による処方箋番号等の読取りとキーボード入力、またはコンピュータシステムに備える自動読取り／自動認識装置による読取りとデータ化により、処方箋情報を取得する。この処方箋情報は広域ネットワークを介して処方箋を交付した病院のコンピュータシステムと通信し、処方箋の自動確認を得る（Ｓ２）。
【００２６】
処方箋の確認が得られた後または確認処理に並行して、処方箋に従った調剤処理に入る（Ｓ３）。この調剤は薬剤師による薬剤の手動選別または自動選別と調剤により薬の袋詰め等を行う。最後に、患者への薬の受け渡しと会計処理を行う（Ｓ４）。
したがって、保険薬局における処方箋を基にした療養給付資格の確認は、処方箋の受付けで当該病院のコンピュータとの通信で自動的になされ、従来の処方箋を交付した病院等に受付員が電話等で問い合わせる手間を省くことができるし、処方箋を交付した医師の手を煩わすこともない。
【００２７】
また、処方箋を紛失した場合には、患者が診療を受けた病院のコンピュータシステムに問い合わせ照合し、処方箋情報を取得して投薬を行うことができる。
次に、保険薬局において、健康保険証の提示による療養給付資格の確認は、処方箋の受付けと同様に健康保険証の受付けを行い（Ｓ５）、保険証の確認を得る（Ｓ６）。この確認は、保険証情報を広域ネットワークを介して患者が加入し保険証を交付した保険組合のコンピュータシステムと通信することで実現される（Ｓ６）。保険証の確認が得られた後または確認処理に並行して、処方箋の確認処理と同様に、調剤と薬受け渡し、会計がなされる（Ｓ３，Ｓ４）。
【００２８】
なお、健康保険証の確認は、保険薬局が前回に投薬した履歴情報をデータベース等に保存しておくコンピュータシステム構成の場合には、投薬履歴情報から健康保険証の提示が前回有ったか否かをチェックし、提示されていた場合には保険組合との通信を省いて薬局内データベースから健康保険証番号を検索して確認することもできる。
【００２９】
このような健康保険証による確認を可能とすることで、病院で保険診療を受けた患者が健康保険証を携帯していなかった場合にもその確認が可能となるし、投薬も可能となる。
【００３０】
次に、保険薬局において、患者が処方箋および健康保険証も提示できない場合、患者がクレジットカード（またはデビットカード）を保有していればその提示で受付けを行い（Ｓ７）、クレジットカードの有効性および本人確認を得る（Ｓ８）。この確認は、クレジットカード情報を広域ネットワークを介してクレジットカード発行機関５のコンピュータシステムと通信することで実現される。
【００３１】
クレジットカードによる本人の確認が得られた後は、処方箋の確認時と同様に、調剤と薬受け渡し、会計がなされる（Ｓ３，Ｓ４）。この会計において、クレジットカードが有効であれば、クレジットカードを担保とした保険療養扱いとし、また、クレジットカードが無効であれば、非保険療養扱いとする。この確認により、患者の健康保険証の有効／無効および健康保険内容の仮の認証を得ておくことができる。
【００３２】
このクレジットカードによる確認を可能とすることで、例えば、患者が処方箋を紛失し、さらに健康保険証の持参を忘れ、継続した投薬を必要とする病名の薬の場合にもその確認が可能となるし、投薬も可能となる。処方箋の内容の確認には、患者が診療を受けた病院名と確認した本人氏名等から当該病院のコンピュータシステムに問い合わせ照合し、処方箋情報を取得することができる。
【００３３】
以上までの処理Ｓ２，Ｓ６，Ｓ８によって決定された保険療養受給資格の確認情報は、実際の受付処理画面での常時表示画像として表示させる。この表示形態例は図２に示すように、処方箋番号等の内容の表示（一括表示またはウインドウ切換え表示）に際して、患者の保険療養受給資格の確認内容を常時表示させる。この表示は、受付員が意識することなく判り易い方法とし、例えば、画面を構成するウインドウの枠や、ウインドウ自体の配色を変え、また、ウインドウの固定位置一枠や右上隅等々に行うのが好ましい。
この保険療養受給資格の確認の常時表示により、受付員は投薬内容の確認等に際して、患者の処方箋の確認、健康保険証の有効／無効および保険内容を意識することなく確実、容易に業務を遂行できる。
【００３４】
なお、図１における健康保険証の確認（Ｓ６）とクレジットカードの有効性確認（Ｓ８）については、本願出願人は会員認証システムとして既に提案しており（特願２００２−２２２６９５）、このシステムの変形例として実現できる。このシステムを以下に詳細に説明する。
【００３５】
図３は、クレジットカード認証システムの構成図である。本システムは、クレジットカード発行機関１１側に検証機構１１Ａを、クレジットカードの提示により医療サービス提供者（保険薬局）側１２のコンピュータシステムにクレジットカード承認機構１２Ａを用意し、広域ネットワーク１３を介してそれらを通信接続可能にする。さらに、ネットワーク１３を介して相手先の提供と両者で行われる通信の暗号・相手保証を提供する保証機構１４を用意する。
【００３６】
以下、各機構がコンピュータ処理手段および情報通信手段として搭載する各種機能を説明する。
（１）検証機構１１Ａ
検証機能：クレジットカード承認機構１２Ａより送信されたクレジットカード情報（カード番号や住所など）と、クレジットカードを提示した本人の氏名と、それに記載されていない本人自身の情報（クレジットカード発行機関単位に提示：以降、本人確認情報）を用いて会員マスタ１１Ｂを検索し、有効の場合はその旨を、無効の場合はその旨をクレジットカード承認機構１２Ａに返信する。
【００３７】
変更通知機能：クレジットカード会員に関する登録内容に変更が発生した場合、変更が発生したクレジットカード会員に対し以前認証を求めた医療サービス提供者１２に対し、登録内容の変更が発生した旨の通知を送信する。
更新有無検証機能：医療サービス提供者１２より送信されてくるクレジットカード番号に対し、登録内容の更新の有無を送信されて来たクレジットカード番号に従って返信する。
【００３８】
検証依頼履歴管理機能：医療サービス提供者１２からの有効性認証依頼の履歴をクレジットカード単位に『認証依頼日時』、『認証依頼者（医療サービス提供者）』、『認証に用いた情報』、『認証結果』等を一定期間（クレジットカードの有効期間等）保存し、クレジットカードの変更通知機能や認証に係わる事故・事件等への対応に用いる。
【００３９】
（２）クレジットカード承認機構１２Ａ
クレジットカード承認機能：提示されたクレジットカードの発行機関名や会員番号及びクレジットカードに記載されている付随情報と、クレジットカード提示者の氏名と、クレジットカード発行機関１１で予め提示する本人確認情報を入力し、自身の保持する承認マスタ１２Ｂを検索し、有資格者の場合はその旨を提示する。また、資格情報が不明の場合は、発行機関名により確定する発行機関の検証機構１１Ａを用いて検証し、その結果を提示すると共に、有資格者であった場合は、承認マスタ１２Ｂに追加保存する。
【００４０】
承認マスタ自動更新機能（その１）：クレジットカード発行機関１より更新通知を受けた場合、承認マスタ１２Ｂ上の更新通知を発信した発行機関の会員証情報より会員証番号を総て発行機関に送信し、会員証毎に更新の有無を受け取ると共に、更新の発生した承認マスタ上の更新前の会員証情報を無効に設定（又は削除）する。
承認マスタ自動更新機能（その２）：会員証に記載されている有効期限に達した会員証情報を自動的に無効に設定（又は削除）する。
【００４１】
（３）保証機構４
クレジットカード発行機関１と医療サービス提供者２が明なる関係の下に無い為、両者に関係が発生した場合に両者に対し真正性を含め相手の通信先を提供すると共に、通信の安全性を確保する。
図４は、図３のクレジットカード認証システムを健康保険証検証システムに応用した例を示し、本人情報として氏名、続柄、事業所電話番号等を承認する検証機能処理の流れは、以下のようになる。
【００４２】
（Ｓ２１）保険薬局２２の受付員は、提示された保険証の情報より記号、保険証番号、被保険者の住所、氏名、生年月目、被保険者事業者名、被保険者事業者住所を会員証承認機構２２Ａに入力し、さらに本人（患者）の情報から氏名、被保険者との続柄、事業所電話番号を会員証承認機構２２Ａに入力する。
（Ｓ２２）健康保険証承認機構２２Ａは、入力された内容で自身の持つ承認マスタ２２Ｂで照合し、照合できた場合は、有効を提示する。
【００４３】
（Ｓ２３）上記の（Ｓ２２）で照合出来なかった場合、入力された記号＋保険証番号を保証機構２４の公開鍵で暗号化し保証機構２４に送信する。
（Ｓ２４）保証機構２４は、上記の（Ｓ２３）の処理で受信した記号＋保険証番号に該当する健康保険組合２１のアドレスと公開鍵を保険薬局の公開鍵で暗号化して保険薬局の健康保険証承認機構２２Ａに返信する。
【００４４】
（Ｓ２５）健康保険証承認機構２２Ａは、上記の（Ｓ２４）の処理で健康保険組合のアドレスと公開鍵を受信した（Ｓ２１で入力された）内容と自身の識別名を健康保険組合の公開鍵で暗号化し、健康保険組合の検証機構２１Ａに送信する。
（Ｓ２６）健康保険組合の検証機構２１Ａは、上記の（Ｓ２５）の処理で受信した被保険者情報（Ｓ２１で入力した内容）で会員マスタ２１Ｂの情報と照合し、照合結果を以降の手順で保険薬局の健康保険証承認機構２２Ａに返信する。
【００４５】
（Ｓ２７）健康保険組合の検証機構２１Ａは、上記の（Ｓ２６）の処理で得た保険薬局の識別名を保証機構２４にその公開鍵で暗号化して送信する。
（Ｓ２８）保証機構２４は、上記の（Ｓ２７）の処理で受信した識別名に該当する保険薬局のアドレスとその公開鍵を健康保険組合２１の公開鍵で暗号化して返信する。
【００４６】
（Ｓ２９）健康保険組合２１の検証機構２１Ａは、上記の（Ｓ２８）の処理で受信した照合結果を保険薬局２２の公開鍵で暗号化し、保険薬局の健康保険証承認機構２２Ａに返信する。
（Ｓ３０）保険薬局の健康保険証承認機構２２Ａは、上記の（Ｓ２９）の処理で受信した検証結果を提示すると共に、自身の承認マスタ２２Ｂに（Ｓ２１）で入力された内容を登録する。
【００４７】
以上のような保険療養支援システムおよび保険療養支援方法により、保険薬局側は、患者のクレジットカードおよび健康保険証の認証の基に適正な保険療養が可能となる。
【００４８】
【発明の効果】
以上のとおり、本発明によれば、保険薬局に備えるコンピュータシステムと、患者を診療した病院（または診療所）または保険組合のコンピュータとの間で処方箋情報または健康保険証情報を通信することで保険薬局における処方箋の確認または健康保険証の確認を自動的に行うため、保険薬局に患者が持参した処方箋または被保険者証による療養の給付資格の確認を確実、容易にする。
【００４９】
また、被保険者証や処方箋がない場合には患者がクレジットカード等を提示することで、このカードの認証を得て健康保険証および保険内容の仮の認証として、保険療養が受けられるようにするため、患者が出先に於ける急病等で、健康保険証を所持していない場合にも保険療養給付資格の確認と投薬が可能となる。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の実施形態を示す保険療養支援システムの構成図。
【図２】実施形態における確認時の表示画面例。
【図３】実施形態におけるクレジットカード確認のシステム構成図。
【図４】実施形態における健康保険証確認のシステム構成図。
【図５】医療システムの構成図。
【符号の説明】
１…病院
２…保険薬局
３…診療所
４…保険組合
５…クレジットカード発行機関

Claims

保険薬局における患者の保険療養の給付資格確認業務を支援する保険療養支援コンピュータシステムであって、
コンピュータと、
患者からクレジットカードまたはデビットカードの提示を受けた際、前記カードの発行機関名、会員番号、前記カード提示者の氏名と、前記カード発行機関で予め提示する本人確認情報を入力する入力手段と、
カード発行機関のデータベースからなる会員マスタ及びカード検証機構を備えるコンピュータシステムに対して、前記入力されたカードの情報を広域ネットワークを介して送信し、カード発行機関のコンピュータシステムによる、カードの有効あるいは無効の検証の結果を広域ネットワークを介して受信し、カードが有効な場合には保険療養給付資格について仮の認証を与え、カードが無効の場合には保険療養給付資格なしとする、前記コンピュータによって制御されるカード承認機構と、
前記表示手段が、前記カード承認機構からの保険療養給付資格の仮認証あるいは保険療養給付資格なしの情報を表示することを特徴とする保険療養支援コンピュータシステム。
前記請求項１に記載された保険薬局における患者の保険療養の給付資格確認業務を支援する保険療養支援コンピュータシステムの入力手段、承認マスタ、カード承認機構、表示手段が、前記コンピュータの制御により実行する保険療養支援方法であって、
患者からクレジットカードまたはデビットカードの提示を受けた際に、保険薬局の受付員が、前記入力手段によって前記カードの発行機関名、会員番号、前記カード提示者の氏名と、前記カード発行機関で予め提示する本人確認情報を入力するステップと、
前記カード承認機構が、カード発行機関のデータベースからなる会員マスタ及びカード検証機構を備えるコンピュータシステムに対して、前記入力されたカードの情報を広域ネットワークを介して送信し、カード発行機関のコンピュータシステムによる、カードの有効あるいは無効の検証の結果を広域ネットワークを介して受信し、カードが有効な場合には保険療養給付資格について仮の認証を与え、カードが無効の場合には保険療養給付資格なしとするステップと、
前記表示手段が、前記カード承認機構からの保険療養給付資格の仮認証あるいは保険療養給付資格なしの情報を表示するステップとを備えたことを特徴とする保険療養支援方法。