JP2019076527A - 治療方法 - Google Patents
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Abstract
【課題】左下肢動脈と右下肢動脈にそれぞれ病変部を有する患者の治療において、容易にかつ、確実に両方の病変部を治療する。【解決手段】左右の下肢の両方の動脈に病変部を有する患者を治療する方法において、患者の腕の動脈からカテーテルを導入し、少なくとも患者の大動脈内までカテーテル先端部を進め、配置するステップと、配置されたカテーテルのルーメン内に治療用カテーテルを挿入し、前記カテーテル先端部から治療用カテーテル先端を突出させ、前記病変部のうち、大動脈腸骨動脈分岐部に近い方の病変部を先に治療し、次いで、前記分岐部から遠い方の病変部を治療することで、治療によるカテーテルの形状変化や劣化を少なくし、後に治療する際のカテーテルの血管選択性を維持して、左右の血管の治療の優先順位を選択して治療する。【選択図】図1
Description
本発明は、インターベンション手技により下肢の治療を行う治療方法に関する。
下肢の動脈病変部の治療として、従来は病変部のある脚と同じ脚の動脈からカテーテルを導入する同側穿刺、あるいは病変部のある脚と反対側の脚から導入する対側穿刺(クロスオーバー法)などが用いられてきたが、近年は、患者の身体的負担が少なく退院が早まる等の理由により、腕の動脈、特に橈骨動脈からカテーテルを導入して治療を行う手技(TRI: Trans Radial Intervention)が行われることがある。
例えば、非特許文献1には、腕からカテーテルを導入して経皮的に腸骨動脈と浅大腿動脈(SFA)を治療することが記載されている。
また、特許文献1には、腕から挿入して、下肢動脈病変部を治療するための二重カテーテル組立体および、先に治療する病変部を任意に選択して左右の下肢の病変部を連続して治療する方法が開示されている。
Journal of Interventional Cardiology Volume 21, Issue 5 October 2008 Pages 385−387 Transradial Intervention of Iliac and Superficial Femoral Artery Disease is Feasible.
ところで左下肢動脈と右下肢動脈のそれぞれに病変部を有する患者があることがある。そのような場合、患者の負担を考慮して、一度の手術で治療するのが望ましい。
しかしながら腕から下肢動脈を治療するカテーテルは、高度に屈曲した血管や、石灰化が進んで硬くなった下肢動脈内を、長い距離を通して病変部に配置されるため、カテーテルの形状が変化し、曲がり癖が付いたり、表面の潤滑性コーティングが剥がれるといった劣化が起こる可能性がある。
特に、下肢動脈用のガイディングカテーテルの場合、カテーテルに予期せぬ曲がり癖があると、カテーテルを想定した通りに配置することが困難となり、治療用カテーテルの押し込みなどに影響する場合がある。また、潤滑性コーティング層が剥がれると通過が困難な狭窄部位や屈曲部位を通過できずに病変部に到達するために時間がかかり、手技時間が長くなって患者への負担が増加する場合がある。
左右にある下肢の病変部のうち、どちらを先に治療するかによって、手技の時間を短くして、ガイディングカテーテルや治療用カテーテルを効率よく使用できることは、患者への負担、手術室の使用時間短縮、カテーテルの使用本数を抑えるなど、医療経済性の点から見ても重要である。
上記の目的を達成するための本発明の治療方法は、
左右の下肢の両方の動脈に病変部を有する患者を治療する方法において、
前記患者の診断情報に基づいて、前記左右の下肢の病変部のどちらが大動脈腸骨動脈分岐部により近いかを確認し、当該近い方の病変部を先に治療することを決定するステップと、
前記患者の腕の動脈からカテーテルを導入し、少なくとも前記患者の大動脈内までカテーテル先端部を進め、配置するステップと、
配置された前記カテーテルのルーメン内に治療用カテーテルを挿入し、前記カテーテル先端部から前記治療用カテーテル先端を突出させ、前記病変部のうち、大動脈腸骨動脈分岐部に近い方の病変部を先に治療し、次いで、前記分岐部から遠い方の病変部を治療することを特徴とする。
左右の下肢の両方の動脈に病変部を有する患者を治療する方法において、
前記患者の診断情報に基づいて、前記左右の下肢の病変部のどちらが大動脈腸骨動脈分岐部により近いかを確認し、当該近い方の病変部を先に治療することを決定するステップと、
前記患者の腕の動脈からカテーテルを導入し、少なくとも前記患者の大動脈内までカテーテル先端部を進め、配置するステップと、
配置された前記カテーテルのルーメン内に治療用カテーテルを挿入し、前記カテーテル先端部から前記治療用カテーテル先端を突出させ、前記病変部のうち、大動脈腸骨動脈分岐部に近い方の病変部を先に治療し、次いで、前記分岐部から遠い方の病変部を治療することを特徴とする。
上記の目的を達成するための本発明の治療方法において、前記カテーテルが、前記左右の下肢の両方の動脈にある病変部の治療に際し、先の前記治療と、次いで行われる後の前記治療に同じ前記カテーテルを用いられる。
上記の目的を達成するための本発明の治療方法において、前記治療用カテーテルが、前記左右の下肢の両方にある動脈の病変部の治療に際し、先の前記治療と、次いで行われる後の前記治療に同じ前記治療用カテーテルを用いられる。
上記の目的を達成するための本発明の治療方法において、前記治療用カテーテルが、先の前記治療に用いられた後、前記カテーテルから抜去され、第2の治療用カテーテルと交換される。
上記の目的を達成するための本発明の治療方法において、前記カテーテルが、ガイディングカテーテルであり、該ガイディングカテーテルの内腔に内側カテーテルを挿入したカテーテル組立体が、前記配置するステップにおいて用いられる。
上記の目的を達成するための本発明の治療方法において、前記診断情報が、前記患者の画像情報である。
上記の目的を達成するための本発明の治療方法において、前記治療方法が、前記画像情報から大動脈腸骨動脈分岐部と病変部までの距離を測定する。
本発明によれば、左右の下肢の両方の動脈に病変部を有する患者を治療するために、大動脈腸骨動脈分岐部に近い方の病変部を先に治療することで、屈曲の強い血管を通過することによる治療によるカテーテルの形状変化や劣化を少なくし、後に治療する際のカテーテルの血管選択性を維持することで、左右の血管を効率的に治療できる。
また、治療に用いられるガイドワイヤーやカテーテルの血管選択性と閉塞部の通過性を維持して、カテーテルを効率よく使用して、確実に治療することで患者負担軽減と医療コスト削減を達成することができる。
ここで、実施形態に係る治療方法の理解の容易化のため、先ず手技の流れを説明していく。この治療方法では、患者の腕の動脈からカテーテル(本実施形態においてはガイディングカテーテル)を導入し、少なくとも患者の大動脈内までカテーテル先端部を進め、配置するステップを行う。
図1は、左右の下肢にそれぞれ病変部を有し、右総腸骨動脈1に慢性完全閉塞(CTO)である閉塞部(病変部)X1と、左浅大腿動脈2に狭窄部(病変部)X2を有する患者の血管内に、ガイディングカテーテル11を配置した状態を示す。配置ステップでは、例えば、左橈骨動脈30に対し、図示しない穿刺針で穿刺し、ミニガイドワイヤー(図示せず)を血管内に配置したのちに、ダイレーター(図示せず)を組み入れたシースイントロデューサー12を挿入し、ダイレーターとミニガイドワイヤーを抜去してからシースイントロデューサ−12を介してガイドワイヤー10を組み入れたガイディングカテーテル11を導入する。
ガイディングカテーテル11やガイドワイヤー10は、挿入性を向上させるための親水性潤滑コーティングがその表面になされている。
次に、ガイディングカテーテル11を、腕の動脈から少なくとも患者の大動脈9内まで、ガイドワイヤー10に沿わせ大動脈9内に進める。具体的には、大動脈腸骨動脈分岐部4の大動脈側近傍までガイディングカテーテル11のカテーテル先端部11aを進め、右総腸骨動脈1入口にカテーテル先端部11aを向けて配置する。
図2は下肢動脈内の病変部(X1、X2)の位置を示した模式図である。
本実施形態においては、カテーテル治療の前に、患者の診断情報として血管造影やCT(Computed Tomography)などの画像診断により患者の血管状態に関する画像情報を入手して、血管の寸法、形状、石灰化度合、血流の有無などから病変部の大動脈腸骨動脈分岐部4からの距離や、病変部の位置、数、長さ、狭窄度、屈曲度等を評価する。
本実施形態においては、カテーテル治療の前に、患者の診断情報として血管造影やCT(Computed Tomography)などの画像診断により患者の血管状態に関する画像情報を入手して、血管の寸法、形状、石灰化度合、血流の有無などから病変部の大動脈腸骨動脈分岐部4からの距離や、病変部の位置、数、長さ、狭窄度、屈曲度等を評価する。
本発明においては、病変部の大動脈腸骨動脈分岐部4からの距離とは分岐部4から病変部までの距離をいう。距離は、分岐部4と病変部基端の間の血管の長さで定義される。距離の求め方は、例えばCT画像や血管造影画像を用いて得られた画像上で求めてもよく、あるいは画像診断カテーテルを用いて、測定して得られた血管内画像データから求めてもよい。
本実施形態においては、ここで、右総腸骨動脈1に閉塞部X1、左浅大腿動脈2に、狭窄部X2が存在し、閉塞部X1の方が、狭窄部X2よりも大動脈腸骨動脈分岐部4に近いことが評価され、閉塞部X1から先に治療する方針が決定される。
図3は、大動脈腸骨動脈分岐部4近傍までガイディングカテーテル11を配置した状態であり、この状態から先に治療することを選択した閉塞部X1にカテーテル先端部11aと,ガイディングカテーテル11内に配置し、ガイディングカテーテル11とともに導入したガイドワイヤー10の先端部を向ける。
具体的には、大動脈腸骨動脈分岐部4の右総腸骨動脈1側の反対側である腹部大動脈9aの左側にガイディングカテーテル11を接触させてカテーテル先端部11aの開口部を右総腸骨動脈1側に向ける。
図4は、治療用カテーテルを閉塞部X1に留置し、治療した状態を示す。具体的には、右総骨動脈病変部である閉塞部X1を拡張するため、ガイドワイヤー10を進行させて閉塞部X1を通過させ、例えば外腸骨動脈3まで進めた後、腹部大動脈9a左側近傍に配置したカテーテル先端部11aの開口部から、ガイドワイヤー10に沿って治療用カテーテルであるラピッドエクスチェンジ(RX)タイプのバルーンカテーテル13を閉塞部X1側に進めて、閉塞部X1に送達し、処置部であるバルーン13aを閉塞部X1に配置する。
次いで、バルーンカテーテル13にインデフレーター(図示せず)を取り付け、液体を注入して、バルーン13aを拡張し、閉塞部X1を拡張する。
バルーンカテーテル13は、治療後にインデフレーターを操作してバルーン13aを収縮させ、閉塞部X1から手元側に後退させる。ガイドワイヤー10も同様に手元側に後退させる。
バルーンカテーテル13は、治療後にインデフレーターを操作してバルーン13aを収縮させ、閉塞部X1から手元側に後退させる。ガイドワイヤー10も同様に手元側に後退させる。
なお、閉塞部X1にバルーンカテーテル13が進入できない場合には、別の治療用カテーテルとしてアテレクトミーカテーテルを先行して使用し、閉塞部X1に孔を開けてからバルーンカテーテル13を進入させてもよい。
続いて、大動脈腸骨動脈分岐部4から遠い方の狭窄部X2(病変部)の治療を行う。
図5は、先に右総腸骨動脈1の閉塞部X1を治療した後、続いて大動脈腸骨動脈分岐部4から遠い方の病変部である左浅大腿動脈2の狭窄部X2を治療するために左総腸骨動脈5側にカテーテル先端部11aを向けた状態図である。ガイディングカテーテル11は治療によるカテーテルの大きな形状変化や曲がり癖、潤滑性コーテイングの剥がれ等の劣化が無く、手元の操作で容易にカテーテル先端部11aの向きを変えることができる。
続いて、図6に示すように、ガイドワイヤー10を、左総腸骨動脈5側に挿入し、左外腸骨動脈6から左総大腿動脈7を通って、左浅大腿動脈2の狭窄部X2を越えて配置する。
この時、ガイディングカテーテル11には大きな曲がり癖は認められず、中に通すガイドワイヤー10は腸骨動脈などに接しながらも、容易に進めることができる。ガイドワイヤー10のコーティングも剥がれが無く、スムーズに配置できる。
続いてガイドワイヤー10に沿って、カテーテル先端部11aを病変部の手前まで、具体的には左浅大腿動脈2と左深大腿動脈8の分岐を越えた個所に進めて、ガイディングカテーテル11を下肢動脈内に配置する。
続いて図7に示すように、配置したガイディングカテーテル11内にバルーンカテーテル13を進めて、カテーテル先端部11a開口部からバルーンカテーテル先端部を突出させて、狭窄部X2にバルーン13aを配置する。
続いて、バルーンカテーテル13にインデフレーターを取り付け、液体を注入して、バルーン13aを拡張し、狭窄部X2を拡張する。
治療後、図8に示すように、バルーンカテーテル13を抜去し、ガイディングカテーテル11、ガイドワイヤー10を手元側に後退させる。このときガイディングカテーテル11には、コーティングの剥がれは無いが、わずかだが曲がり癖などの変形が認められる場合がある。ガイドワイヤー10には曲がり癖もコーティングの剥がれも認められない。
ここで、上記の実施形態では1つのバルーンカテーテル13を使って、両方の病変部を治療したが、治療用カテーテルは、病変部X1を治療した後、新しいものに交換しても良い。この時、ガイディングカテーテル11は、血管内に残したままにしておくので治療用カテーテルの交換は容易である。
特に、治療用カテーテルがステントデリバリ―カテーテルや薬剤コーティッドバルーンであった場合は、1回の治療でその機能が失われるため交換すべきである。
その後、このガイディングカテーテル11を使って治療を行わない場合は、そのまま他のデバイスとともに血管外に抜去して治療を終了する。
次に、比較の形態として大動脈腸骨動脈分岐部4から遠い方の病変部から治療した、具体的には左浅大腿動脈2の狭窄部X2を先に治療した場合について述べる。
図9は、先に大動脈腸骨動脈分岐部4から遠い方の病変部である狭窄部X2を拡張した状態を示す。ガイディングカテーテル11には治療による曲がり癖が付与され、右総腸骨動脈1に閉塞部X1が残った状態である。
治療後、バルーンカテーテル13、ガイドワイヤー10およびガイディングカテーテル11を大動脈まで後退させると、図9のようにガイディングカテーテル11に曲がり癖が付いた状態になる。右総腸骨動脈1に閉塞部X1が残った状態である以外は、図8とほぼ同じ状態である。
続いて、右総腸骨動脈1の閉塞部X1を治療するが、ガイドワイヤー10を右総腸骨動脈1側に向ける必要がある。ガイディングカテーテル11に曲がり癖がありカテーテル先端部11aが予期せぬ方向に向いているため、ガイドワイヤー10を右総腸骨動脈1入口に向けるために時間を要する。あるいは図10に示すようにガイディングカテーテル11の曲がり癖に影響を受けないように、例えば新たに硬いタイプのガイドワイヤー10´に交換して治療を行う場合もある。
また、図9の全体図である、図11に示すようにガイディングカテーテル11が、予期せぬ形状に変形していると、想定した配置でガイディングカテーテル11を配置できない。特に下肢動脈にカテーテル先端部11aを挿入できない総腸骨動脈閉塞の場合は、腕の血管と大動脈壁のみによってガイディングカテーテル11をサポートすることになる。
カテーテル先端部11aと総腸骨動脈入口との角度によっては、ガイドワイヤー10が押し込めない場合や、逆に治療用カテーテルを強く押し込みすぎて血管解離を起こすなど、ガイドワイヤー10や治療用カテーテルが予期せぬ動きをするおそれがある。
このように、左右に病変部を有する下肢動脈病変部の治療は、実施形態に示すステップに従った治療方法により、効率よく、患者への負担を軽減して治療することができる。
続いて、好適な実施例に基づいて本発明を詳述するが、実施例の内容に限定されないことはいうまでもない。
治療方法に使用するインターベンションデバイスは、ダイレーターと止血弁を有する外径2.8mm、先端内径2.4mm、全長130mmのイントロデューサーシース12と、外径2.4mm、内径2.2mm、全長1600mmのガイディングカテーテル11と、閉塞部X1および狭窄部X2で治療を行う治療用カテーテルとして、バルーン寸法が拡張径7mm、バルーン長40mm、全長2000mmのラピッドエクスチェンジ型バルーンカテーテル13と、外径0.9mmのガイドワイヤー10(全長3500mm)を含む。バルーンカテーテル13をガイディングカテーテル11に挿入したときのカテーテル先端部11aからの最大突出長さは400mmであった。
これらのインターベンションデバイスを用いて、血管モデルに対して以下の通りに治療シミュレーションを行った。
右総腸骨動脈1に閉塞部X1と、左浅大腿動脈2に狭窄部X2を有する患者に対し、左橈骨動脈30に対し、穿刺し、ガイドワイヤー10を血管内に配置したのちに、シースイントロデューサ12を挿入し、ダイレーターを抜去してからシースイントロデューサ12を介してガイディングカテーテル11を導入した。
次に、ガイディングカテーテル11を、左橈骨動脈30から患者の腹部大動脈9aまでカテーテル先端部11aをガイドワイヤー10に沿って、大動脈腸骨動脈分岐部4の大動脈9側近傍までカテーテル先端部11aを進めた。
ここで、大動脈腸骨分岐部4に近い方の、右総腸骨動脈1の閉塞部X1を先に治療するため、右総腸骨動脈1入口にカテーテル先端部11aを向けて配置した。このとき、腹部大動脈9a左側にガイディングカテーテル11が当接した。
手元でガイドワイヤー10を操作して、ガイドワイヤー10をガイディングカテーテル11でサポートしながら、閉塞部X1にガイドワイヤー10先端部を押し当てて、閉塞部X1を貫通させた。試行回数は1回であった。次にガイドワイヤー10に沿ってラピッドエクスチェンジ(RX)タイプのバルーンカテーテル13を閉塞部X1側に突出させて、閉塞部X1に送達し、バルーン13aを閉塞部X1に配置した。
次いで、バルーンカテーテル13にインデフレーターを取り付け、液体を注入して、バルーン13aを拡張し、閉塞部X1を拡張した。バルーンカテーテル13は、治療後インデフレーターを操作して、収縮し閉塞部X1から手元側に後退させ、続いてガイディングカテーテル11とガイドワイヤー10も同様に手元側に後退させた。
次にガイディングカテーテル11の手元ハブを回して、カテーテル先端部11aを、左総腸骨動脈5側に向けた。ガイドワイヤー10を、左総腸骨動脈5入口に挿入し、外腸骨動脈6から総大腿動脈7を通ってから左浅大腿動脈2の狭窄部を越えて配置した。試行回数は1回であった。
続いて、ガイドワイヤー10に沿って、カテーテル先端部11aを左浅大腿動脈2の狭窄部病変部X2に配置した。
配置したガイディングカテーテル11内にバルーンカテーテル13を進めてバルーンカテーテルをカテーテル先端部11aから突出させて狭窄部X2にバルーン13aを配置した。バルーンカテーテル13にインデフレーターを取り付け、液体を注入して、処置部であるバルーン13aを拡張し、狭窄部X2を拡張した。
治療後、バルーンカテーテル13、ガイディングカテーテル11、ガイドワイヤー10を手元側に後退し、さらに体外に抜去した。このときガイディングカテーテル11には、カテーテル先端部11aから基端側に向かって300mmの範囲でわずかに曲がり癖が認められたが、抜去することに問題はなかった。
左右の下肢動脈に病変部を有する患者に対し大動脈腸骨動脈分岐部から近い方の病変部を先に治療することで、ガイディングカテーテルの曲がりが無く、容易に目的とする血管にカテーテルを配置することで患者への負担を軽減し、かつ治療を短時間で完了することができる。
1 右総腸骨動脈
2 左浅大腿動脈
3 右外腸骨動脈
4 大動脈腸骨動脈分岐部
5 左総腸骨動脈
6 左外腸骨動脈
7 左総大腿動脈
8 左深大腿動脈
9 大動脈
9a 腹部大動脈
30 左橈骨動脈
10 ガイドワイヤー
10´ ガイドワイヤー
11 ガイディングカテーテル
11a カテーテル先端部
12 イントロデューサーシース
13 バルーンカテーテル
13a バルーン
X1 閉塞部(右総腸骨動脈病変部)
X2 狭窄部(左浅大腿動脈病変部)
2 左浅大腿動脈
3 右外腸骨動脈
4 大動脈腸骨動脈分岐部
5 左総腸骨動脈
6 左外腸骨動脈
7 左総大腿動脈
8 左深大腿動脈
9 大動脈
9a 腹部大動脈
30 左橈骨動脈
10 ガイドワイヤー
10´ ガイドワイヤー
11 ガイディングカテーテル
11a カテーテル先端部
12 イントロデューサーシース
13 バルーンカテーテル
13a バルーン
X1 閉塞部(右総腸骨動脈病変部)
X2 狭窄部(左浅大腿動脈病変部)
Claims (7)
- 左右の下肢の両方の動脈に病変部を有する患者を治療する方法において、
前記患者の診断情報に基づいて、前記左右の下肢の病変部のどちらが大動脈腸骨動脈分岐部により近いかを確認し、当該近い方の病変部を先に治療することを決定するステップと、
前記患者の腕の動脈からカテーテルを導入し、少なくとも前記患者の大動脈内までカテーテル先端部を進め、配置するステップと、
配置された前記カテーテルのルーメン内に治療用カテーテルを挿入し、前記カテーテル先端部から前記治療用カテーテル先端を突出させ、前記病変部のうち、大動脈腸骨動脈分岐部に近い方の病変部を先に治療し、次いで、前記分岐部から遠い方の病変部を治療することを特徴とする治療方法。 - 前記カテーテルが、前記左右の下肢の両方の動脈の病変部にある治療に際し、先の前記治療と、次いで行われる後の前記治療に同じ前記カテーテルを用いられる請求項1に記載の治療方法。
- 前記治療用カテーテルが、前記左右の下肢の両方の動脈の病変部にある治療に際し、先の前記治療と、次いで行われる後の前記治療に同じ前記治療用カテーテルを用いられる請求項1または2に記載の治療方法。
- 前記治療用カテーテルが、先の前記治療に用いられた後、前記カテーテルから抜去され、第2の治療用カテーテルと交換される請求項1または2に記載の治療方法。
- 前記カテーテルが、ガイディングカテーテルであり、該ガイディングカテーテルの内腔に内側カテーテルを挿入したカテーテル組立体が、前記配置するステップにおいて用いられる請求項1から4に記載の治療方法。
- 前記診断情報が、前記患者の画像情報である請求項1に記載の治療方法。
- 前記治療方法が、前記画像情報から大動脈腸骨動脈分岐部から病変部までの距離を測定するステップを更に有する請求項6に記載の治療方法。
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