JP2010180252A - 下肢静止不能症候群治療を目的とした鉄投与用組成物 - Google Patents

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Abstract

【課題】下肢静止不能症候群の治療に有用な薬剤組成物を提供する。
【解決手段】本発明の下肢静止不能症候群の非経口投与用である治療用薬剤組成物は、注射用デキストラン鉄よりも大きな鉄放出割合を有するショ糖鉄複合体を含み、前記鉄放出割合は少なくとも２，０００μｇ／ｄｌの濃度で測定される。前記ショ糖鉄複合体は、米国薬局方の注射用ショ糖鉄であることが好ましい。
【選択図】なし

Description

(下肢静止不能症候群)
重篤な下肢静止不能症候群（ＲＬＳ；エクボム症候群としても知られている）の罹患者は、座ったままでいることも、じっと立っていることさえもほとんどできない。交通機関（自動車、飛行機、列車など）など、運動静止（ｍｏｔｏｒ ｒｅｓｔ）および限られた認知刺激を維持すること、または長時間の会議、講演、映画もしくはその他の公演に参加することなどが必要な活動は、不可能ではないにしても困難になる。夜間にさらに重症になるこのような感覚に苦しめられると、ＲＬＳ患者は、睡眠がほとんど不可能であると感じ、そのことが生活の質低下を助長する。動きたいという衝動は、静止期に高まるが、歩行などの運動によって完全に解消することがある。しかしながら、一旦運動をやめると、症状は強度を増して戻ってくる。ＲＬＳ患者がじっとしていなければならない場合、症状は、負荷時のスプリングのように高まり続け、最終的に、下肢が付随意運動し、症状は直ちに和らぐ。下肢の律動的または半律動的（ｓｅｍｉ−ｒｈｙｔｈｍｉｃ）運動は、患者が横たわったままでいようとする場合に観察される（Pollmacher および Schulz 1993）。これらの運動は、覚醒時ジスキネジア（ＤＷＡ）（Hening 他 1986）、より一般的には覚醒時周期性四肢運動（ＰＬＭＷ）に原因があるとみなされる。
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臨床的に、ＲＬＳは、４つの診断基準、すなわち（１）四肢（通常は下肢）を動かしたいという衝動感覚、（２）感覚を軽減するための運動性不穏状態、（３）安静時に症状が回復するか悪化すること、および（４）ＲＬＳ症状の発現または重症度における顕著な日内周期変動、すなわち症状が夕方および夜間に悪化することを満たす場合に示唆される（Allen and Earley 2001a）。１６８５年にＷｉｌｉｓによって初めて認められてから、ＲＬＳは睡眠時周期性四肢運動（ＰＬＭＳ；ＲＬＳの一部かもしれないが、ＲＬＳを規定するものではない）、周期性四肢運動障害（ＰＬＭＤ；睡眠障害）および夜間（または睡眠）ミオクローヌスと誤解および混同されてきた（Allen and Earley 2001a）。
鉄およびドパミン濃度は、ＲＬＳと関連する要素である。
脳における鉄不足およびドパミン合成の低下は、ＲＬＳにおいて重要な要素である（Ekbom 1960、Nordlander 1953）。ドパミンは、脳内で合成される神経伝達物質であり、適正な中枢神経系（ＣＮＳ）機能にとって不可欠である。ドパミンの合成において、鉄は、酵素チロシン水酸化酵素の共同因子であり、ドパミン代謝における律速段階である（Cooper 他 1991）。ドパミン作動系における鉄は、ＲＬＳの病態生理学における重要な構成要素であると思われる（Chesson AL 他 1999、Ekbom 1960、Hening 他 1999、Montplaisir 他 1991）。
鉄は、ドパミン合成におけるチロシン水酸化酵素の共同因子であるため、ドパミンが減少する。過剰な脳内鉄を有するラットにキレート剤（鉄などの金属と結合し、それらを生理学的に利用できなくする物質）を投与した場合、キレート剤は、ドパミンおよびドパミン代謝回転を低下させるのに有効であった（Ward 他 1995）。また、鉄欠乏性動物における研究から、ドパミン受容体の減少（Ben Shachar 他 1985、Ward 他 1995）、細胞外ドパミンの上昇を伴うドパミン輸送体機能および受容体密度の減少（Erikson 他 2000、Nelson 他 1997）が明らかにされた。ラットにおけるこれらの所見は、ＲＬＳ患者でも観察された。例えば、ドパミン受容体の減少が、脳幹神経節において観察されている（Staedt 他 1995、Turjanski 他 1999）。フェリチンおよびトランスフェリンの血清レベルがＲＬＳと対照のいずれにおいても正常であるにもかかわらず、ＲＬＳ患者では、脳脊髄液（ＣＦＳ）フェリチン（重要な鉄貯蔵タンパク質）は６５％少なく、ＣＳＦトランスフェリン（血液および体液における鉄輸送タンパク質）は３倍もある（Earley 他 2000）。鉄濃度は、脳の至るところで異なる。ＲＬＳ患者では、いずれもドパミン合成の部位である黒質および脳の被殻部分における鉄は少ない（Allen 他 2001）。一般に、フェリチンレベルの減少は、ＲＬＳ重症度を示している（O' Keeffe 他 1994、Sun 他 1998）。これらの知見は、特発性ＲＬＳ（明らかな原因のないＲＬＳ）では鉄を輸送または貯蔵する脳の能力が異常であることを示している。
Figure 2010180252
(ＲＬＳの治療)
ＲＬＳの最新治療は種々あるが、望ましくない副作用が多く発生する（表１を参照）。治療法としては、ドパミン作用薬（ドパミンの産生を促進する物質）、他のドパミン作動薬、ベンゾジアゼピン、鎮静剤および抗痙攣薬の投与が挙げられてきた。ＲＬＳが妊娠、末期腎不全、エリスロポエチン（ＥＰＯ）治療および鉄欠乏などの続発性病状に起因する症例では、出産または従来の鉄補給による治療などで病状を取り除くことが、少なくとも一部の症例で症状を軽減または除去することができる（Allen and Earley 2001a）。しかしながら、非続発性病状に起因するＲＬＳ（「特発性」ＲＬＳ）は、よりよい治療への挑戦となる。
レボドパなどのドパミン作動薬は、有効な初期治療を提供するが、常用により、ＲＬＳ患者の約８０％で耐性および症状増強が起こり（Allen and Earley 1996）、この合併症は、ドパミン作用薬に共通している（EarleyおよびAllen1996、Silber他1997）。他の代替物、ベンゾジアゼピン、鎮静剤および抗痙攣剤は、ドパミン剤ほど一様に有効ではない（Chesson AL他1999、Hening他1999）。治療計画の変更にもかかわらず、患者の１５〜２０％は、すべての薬物治療が、有害作用および限定された治療の有用性のため不十分であると感じている（Earley and Allen1996）。
鉄とドパミン合成との関連から、鉄投与は、身体の鉄貯蔵を増加させるための簡便かつ安全な治療のように思われる。鉄の経口投与が当然の選択であるのは、そのような投与が簡便かつ安価なためである。実際、鉄が欠乏しているＲＬＳ患者は、経口の鉄補給に劇的に反応する（Ekbom 1960、O’Keeffe 他 1994）。しかしながら、血清フェリチンレベルが正常なＲＬＳ患者では、経口鉄療法の有用性は、基準の血清フェリチンレベルまで逆に減少し、治療開始時のフェリチンが高ければ高いほど、有用性は顕著でなくなる（O‘Keeffe 他 1994）。身体の鉄貯蔵を高めるためのこの手法が無効なのは、腸管上皮が鉄吸収を制御し、ドパミン合成の合図ではなく血清鉄レベルに反応するからである（Conrad 他 1999）。したがって、鉄の経口投与は無効であり、認められない。血清フェリチンレベルが正常な場合に身体の鉄貯蔵を高めるためには、腸管上皮の規制を回避する方法を使用する必要があるだろう。例えば、慢性疾患の貧血では、鉄吸収および輸送が劇的に損なわれ、上昇する血清フェリチンレベルは、体内に貯蔵された鉄レベルを正確に反映しない。また、慢性疾患の貧血では、欠乏した系に赤血球生成のための十分な鉄を送達する唯一の効果的方法は、静脈内投与による。
鉄の静脈内投与は、血清フェリチンレベルが正常であるＲＬＳ患者に関し、経口投与された鉄の問題点および無効性を回避する。実際、ＩＮＦｅＤ（登録商標）(Watson Pharma, Inc.； Corona, CA（約±１０％の範囲で１６５，０００ｇ／ｍｏｌｅの平均見かけ分子量を有する））、および Ｄｅｘｆｅｒｒｕｍ（登録商標）（American Regent Inc., Shirley, NY）（まとめて「注射用デキストラン鉄（ＩＤＩ）」と呼ばれる）などのデキストラン鉄溶液の静脈内投与は、ＲＬＳを治療するのに成功している。しかしながら、用量は高く、投与当たり１０００ｍｇ、すなわち他の病状を治療するのに使用される場合の常用量の約２〜１０倍である。注射用デキストラン鉄は、一部のＲＬＳ患者に期待されているが、著しい欠点もあり、用量が高いばかりでなく、デキストランは、使用者群の約１．７％が命にかかわる病状であるアナフィラキシーを引き起こし（Fishbane 他 1996）、アナフィラキシーを起こした患者のちょうど５０％未満が死亡する。
第１の態様において、本発明は、注射用デキストラン鉄より大きな鉄放出割合を有する鉄複合体を対象に投与することを含む下肢静止不能症候群の治療方法である。鉄放出割合は、少なくとも２，０００μｇ／ｄｌの濃度で測定する。
第２の態様において、本発明は、アルミナカラムテストにより３４３８μｇ／ｄｌの濃度で少なくとも１１５μｇ／ｄｌの鉄放出割合を有する鉄複合体を対象に投与することを含む下肢静止不能症候群の治療方法である。
第３の態様において、本発明は、注射用デキストラン鉄を投与することを含み、注射用デキストラン鉄を、注射用デキストラン鉄より大きな放出割合を有する鉄複合体と交換することを含む改良を備えた下肢静止不能症候群を治療する方法である。
第４の態様において、本発明は、注射用デキストラン鉄より大きな放出割合を有する鉄複合体組成物、注射器、および注射器用針を含むキットである。鉄放出割合は、少なくとも２，０００μｇ／ｄｌの濃度で測定する。
グルコン酸第二鉄（ショ糖中のグルコン酸第二鉄ナトリウム複合体またはＦｅｒｒｌｅｃｉｔとしても知られている Watson Pharma,Inc.；Corona,CA）、ショ糖鉄（Ｖｅｎｏｆｅｒ（米国薬局方のショ糖鉄注射）；American Regent Inc.；Shirley, NY）、デキストラン鉄（ＩＮＦｅＤ；Watson Pharma,Inc.）、および別のデキストラン鉄（Ｄｅｘｆｅｒｒｕｍ；American Regent Inc.）について静脈内注射製剤の血清中トランスフェリン結合鉄の変化（Δ鉄）を添加鉄量との関係として示す図である。ｘ軸は添加元素鉄（μｇ／ｄｌ）を示し、ｙ軸はΔ鉄（μｇ／ｄｌ）を示す。
本発明は、注射用デキストラン鉄より高い鉄の放出割合を有する鉄複合体が、より低用量で注射用デキストラン鉄と同じＲＬＳの治療効果を有するという発見を利用する。これらの鉄複合体は、静脈内投与された場合、他の鉄複合体には存在しないデキストラン部分に対する抗体による注射用デキストラン鉄に関係するアナフィラキシーの危険性を回避し、高い放出割合により治療用量を少なくすることができる。
このような鉄複合体の例は、Ｖｅｎｏｆｅｒ（登録商標）（米国薬局方の注射用ショ糖鉄）であり、アナフィラキシー様反応の発生率が０．００４６％（すなわち、２０，０００人に一人；注射用デキストラン鉄のアナフィラキシー率は１．７％、すなわち１００人にほぼ２人である）であるショ糖鉄複合体である。また一方、注射用デキストラン鉄より大きな放出割合を有する鉄複合体はいずれも、有効なＲＬＳ治療剤である。
(ＲＬＳ治療のための鉄組成物)
鉄複合体は、（ＩＩ）または（ＩＩＩ）酸化状態の鉄を含有する化合物であり、有機化合物と複合体を形成している。これらには、鉄−ポリマー複合体、鉄−炭水化物複合体、および鉄−アミノグリコサン複合体が含まれる。これらの複合体は、市販されているか、あるいはよく知られている合成法がある（例えば、（Andreasen and Christensen 2001、Andreasen and Christensen 2001、Geisser 他 1992、Groman and Josephson 1990、Groman 他 1989）を参照）。
鉄−炭水化物複合体の例には、ショ糖鉄、ポリイソマルトース鉄（デキストラン鉄）、ポリマルトース鉄（デキストリン鉄）、グルコン酸鉄、ソルビトール鉄、水素化デキストラン鉄などの単糖鉄複合体、鉄−オリゴ糖複合体、および多糖鉄複合体を含み、これらは、ソルビトール、クエン酸およびグルコン酸などの他の化合物とさらに複合体形成していてもよく（例えば、デキストリン鉄−ソルビトール−クエン酸複合体およびショ糖鉄−グルコン酸複合体）、また、これらの混合物も含む。
鉄−アミノグリコサン複合体の例には、コンドロイチン硫酸鉄、デルマタン硫酸鉄、ケラタン硫酸鉄を含み、これらは、他の化合物とさらに複合体を形成していてもよく、また、これらの混合物も含む。
鉄−ポリマー複合体の例には、鉄−ヒアルロン酸複合体、鉄−タンパク質複合体、およびこれらの混合物を含む。鉄−タンパク質複合体には、フェリチン、トランスフェリチン、ならびにアミノ酸置換されたフェリチンまたはトランスフェリチン、およびそれらの混合物を含む。鉄複合体は、ＨＰＬＣ／ＣＰＧ（Geisser 他 1992 に記載のように）により測定して少なくとも３０，０００の分子量を有することが好ましく、３０，０００〜１００，０００の分子量を有することがより好ましい。鉄複合体は、濾過により測定して最大限で０．１マイクロメートルのサイズを有することが好ましく、０．０３５〜０．１マイクロメートルのサイズを有することがより好ましい。
最も好ましい鉄複合体は、ショ糖鉄（米国薬局方の注射用ショ糖鉄、Ｖｅｎｏｆｅｒ）である。この組成物は、より小さな糖、特にグルコン酸に伴う毒性問題を回避し、高い鉄放出割合を有している。ショ糖鉄組成物は、これらの毒性問題と最適な鉄放出割合のバランスをとっている。
(鉄複合体の鉄放出割合の測定)
本発明の方法は、注射用デキストラン鉄より高い鉄放出割合を有する鉄複合体を、より低用量で効率的に投与できるという発見を巧みに利用している。注射用デキストラン鉄は、６９．５〜１１３．５μｇ／ｄｌの鉄放出割合を有する。本発明において、鉄複合体は、２０００、３０００、３５００、５０００、および１０，０００μｇ／ｄｌを含む少なくとも２０００μｇ／ｄｌの濃度において少なくとも１１５μｇ／ｄｌの放出割合を有していなければならない。少なくとも１２０μｇ／ｄｌであることが好ましく、少なくとも１４０μｇ／ｄｌであることがより好ましい。Esposito 他（2000）および Jacobs 他（1990）による２つのテストを実施して鉄放出割合を測定することができる。
(キレート剤テスト（Esposito 他 2000）)
鉄複合体候補の放出割合は、鉄をアポトランスフェリン、またはデスフェリオキサミンなどの鉄キレート剤に提供する複合体候補の能力である。このような移動を検出するため、フルオレセイン−トランスフェリン探査（Ｆｌ−Ｔｆ）およびフルオレセイン−デフェロキサミン探査（Ｆｌ−ＤＦＯ）を使用することができ、これらは、鉄と結合して消滅する（Breuer and Cabantchik 2001）。要するに、この方法は、１０ｍＭシュウ酸塩による血清からの鉄の分離および金属センサー（ｍｅｔａｌｌｏｓｅｎｓｏｒ）のフルオレセイン化アポトランスフェリン（Ｆｌ−ａＴｆ）への鉄の移動を含む。ガリウムを分析物中に存在させ、試料中の非標識アポトランスフェリンに不安定な血漿鉄が結合しないようにする。不安定なの血漿鉄値は、フルオレセイン化アポトランスフェリンの蛍光信号の消失の大きさから導き出される。蛍光は、例えば、９６−ウエルプレートおよび４８５／５３８ｎｍの励起／発光フィルター対（ゲイン＝２５）で動作するプレートリーダーを用いて測定することができる。
(アルミナカラムテスト（Jacobs 他 1990）)
このテストでは、有機および薬物結合鉄を吸収するために試料（血清および候補鉄組成物）をアルミナカラムに通し、次いで溶離液を集めて事前に選択した体積（例えば１．５ｍｌ）に再構成し、Ｈｉｔａｃｈｉ ７１７化学分析器などの化学分析器を用いて最終鉄濃度を測定する。界面活性剤、クエン酸およびチオ尿素の緩衝液、アスコルビン酸塩、およびフェロジン（ferrozine）を含むフェロジン試薬を用いる。このテストは、非タンパク質化法（ｎｏｎ−ｐｒｏｔｅｉｎｉｚｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄｓ）であり、界面活性剤は、脂血症の試料を清澄化し、緩衝液は、ｐＨを２．０未満に下げてトランスフェリンからＦｅ３＋として鉄を遊離させ、アスコルビン酸塩は、Ｆｅ３＋をＦｅ２＋に還元し、フェロジンは、Ｆｅ２＋と反応して５６０ｎｍで分光光度的に測定される着色複合体を形成する。この結果から、実験試料の読み取り値から対照（ブランク）試料の値を引き、計算結果は、ΔＴｆ−結合鉄（μｇ／ｄｌ）として記録する。
(薬剤組成物)
多くの場合、鉄複合体は、鉄複合体およびそれが溶けている緩衝液を含む単一の組成物として送達することができる。また、望ましくは、他の物質を加え、鉄送達、保存を最大限に高めるか、あるいは特定の送達方法を最適化することができる。
「薬学的に許容できる担体」には、薬学的投与と適合する任意およびすべての溶媒、分散媒、コーティング、抗菌および抗真菌剤、等張および吸収遅延剤などが含まれる（Gennaro 2000）。このような担体または希釈剤の好ましい例には、水、食塩水、乳酸リンゲル液およびブドウ糖溶液が含まれるが、これらに限定されるものではない。補助的な活性化合物も組成物中に組み入れることができる。静脈内投与の場合、Ｖｅｎｏｆｅｒは、規定食塩液に約２〜５ｍｇ／ｍｌまで希釈されることが好ましい。薬学的溶液の量は、医療専門家によって決定される患者個人に適した安全量に基づく。
(全般的な考察)
投与のための本発明の鉄複合体組成物は、静脈内注射などの意図する投与経路に適合するように製剤化される。非経口、皮内または皮下処方に使用される液剤および懸濁剤には、注射用蒸留水、食塩溶液、ポリエチレングリコール、グリセリン、プロピレングリコールまたは他の合成溶媒などの滅菌希釈液；ベンジルアルコールまたはメチルパラベンなどの抗菌剤；アスコルビン酸または亜硫酸水素ナトリウムなどの抗酸化剤；酢酸塩、クエン酸塩またはリン酸塩などの緩衝液、および塩化ナトリウムまたはブドウ糖などの張度を調整するための薬品が含まれる。ｐＨは、塩酸または水酸化ナトリウムなどの酸または塩基で調整することができる。製剤は、アンプル、使い捨て注射器またはガラスもしくはプラスチック製の複数回投与バイアルに入れることができる。
注射に適している薬剤組成物には、滅菌注射用液剤または分散剤を即座に調製するための滅菌水性液剤または分散剤が含まれる。静脈内投与の場合、適当な担体には、生理食塩水、静菌性の水、ＣＲＥＭＯＰＨＯＲ ＥＬ（商標）（ＢＡＳＦ；Parsippany, N.J.）またはリン酸緩衝食塩水（ＰＢＳ）が含まれる。組成物は、無菌でなければならず、注射器を用いて投与されるために流動性がなければならない。このような組成物は、製造および保存中に安定でなければならず、細菌および真菌などの微生物が混入しないように保存しなければならない。担体は、例えば、水、ポリオール（グリセロール、プロピレングリコール、および液体ポリエチレングリコールなど）、および他の適合性のある適当な混合物を含有する分散媒とすることができる。様々な抗菌剤および抗真菌剤、例えば、ベンジルアルコール、パラベン、クロロブタノール、フェノール、アスコルビン酸、およびチメロサールは、微生物の混入を抑えることができる。組成物は、糖、マンニトール（ｍａｎｉｔｏｌ）、ソルビトールなどの多価アルコール、および塩化ナトリウムなどの等張化剤を含んでいてもよい。吸収を遅延させることができる組成物には、モノステアリン酸アルミニウムおよびゼラチンなどの薬品が含まれる。
滅菌注射用液剤は、必要に応じて単一成分または成分の組合せと共に適切な溶媒に鉄複合体を所要量組み入れ、さらに滅菌することにより調製できる。滅菌注射用液剤を調製するための滅菌固体の調製方法には、鉄複合体およびその他の望ましい成分を含有する固体を得るための真空乾燥および凍結乾燥が含まれる。
(全身投与)
全身投与は、経粘膜または経皮ですることができる。経粘膜または経皮投与の場合、１種または複数の標的バリアーを通過することができる浸透剤が選択される。経粘膜浸透剤には、界面活性剤、胆汁塩、およびフシジン酸誘導体が含まれる。鼻腔用スプレーまたは坐剤を経粘膜投与に使用することができる。経皮投与の場合、活性化合物は、軟膏剤、軟膏（ｓａｌｖｅｓ）、ゲル剤、またはクリーム剤に製剤化される。
(担体)
活性化合物は、インプラントおよびマイクロカプセル化送達系を含む制御放出製剤など、身体からの急速な排出から化合物を守る担体と共に調製することができる。エチレン酢酸ビニル、ポリアンヒドリド、ポリグリコール酸、コラーゲン、ポリオルソエステル、およびポリ乳酸などの生体分解性または生体適合性ポリマーを使用することができる。このような材料は、ＡＬＺＡ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ（Mountain View,CA）およびＮＯＶＡ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ，Ｉｎｃ．(Lake Elsinore,CA)などから商業的に入手するか、あるいは当業者によって調製することができる。
(薬剤組成物用キット)
鉄複合体組成物は、投与のための使用説明書と共にキット、容器、包装または取り出し容器内に含ませることができる。本発明がキットとして提供する場合、組成物の様々な成分は、アンプルまたはバイアルなどの別容器に包装されていてもよく、使用直前に混合される。このような個別に成分を包装することは、成分の活性を失うことなく長期の保存を可能にする。
キットには、別容器に、診断テストなどの具体的なテストの実行を容易にする試薬が含まれていてもよい。
(容器（ｃｏｎｔａｉｎｅｒ）または容器（ｖｅｓｓｅｌ）)
キットに含まれる試薬は、様々な成分の寿命が保たれ、容器の材料によって吸着されたり変化を受けたりしないような任意の容器で提供することができる。例えば、密閉されたガラスアンプルまたはバイアルは、窒素などの中性の非反応性気体中で包装された凍結乾燥鉄複合体または緩衝液を収容することができる。アンプルは、ガラス、ポリカーボネート、ポリスチレンなどの有機ポリマー、セラミック、金属または試薬を保持するのに通常用いられるその他の材料などの任意の適当な材料からなるのがよい。適当な容器の他の例には、アンプルと類似の物質から作られたビン、およびアルミニウムまたは合金などの箔で被覆した内面の包装材料が含まれる。他の容器には、試験管、バイアル、フラスコ、ビン、注射器などが含まれる。容器は、皮下注射針を刺すことができるストッパーを有するビンなどの滅菌出入口を有することができる。他の容器は、容易に取り外し可能な膜によって分離され、取り外すと成分を混合することができる２つの区画を有することができる。取り外し可能な膜は、ガラス、プラスチック、ゴムなどがよい。
(取扱い説明資料)
キットは、取扱い説明資料と共に提供することもできる。使用説明書は、紙または他の基材上に印刷し、かつ／またはフロッピーディスク、ＣＤ−ＲＯＭ、ＤＶＤ−ＲＯＭ、ミニディスク、ＳＡＣＤ、Ｚｉｐディスク、ビデオテープ、オーディオテープなどの電子的に読取可能な媒体で提供することができる。詳細な使用説明書は、キットと物理的には無関係でもよく、代わりに、使用者は、キットの製造業者または販売業者が指定するインターネットウェブサイトを指示されるか、あるいは電子メールとして提供される。
(注射用デキストラン鉄より大きな鉄放出割合を有する組成物を用いたＲＬＳの治療方法)
注射用デキストラン鉄より大きな鉄放出割合を有する鉄複合体組成物を用いてＲＬＳを治療する方法は、所定の時間間隔で、またはＲＬＳ症状の出現および再発に応じて複合体を投与することを含む。一般に、用量は、投与経路によって異なる。好ましい投与経路は、静脈内注入であるが、ある種の鉄化合物は、デキストラン鉄のように筋肉内投与することができる。しかしながら、ＲＬＳ症状が治療されるように、鉄複合体から鉄が速く放出される（静脈内投与された注射用デキストラン鉄より速く）限りは、任意の経路が許容できる。
一般に、適切な用量レベルは、投与ごとに元素鉄約１０ｍｇ〜１０００ｍｇであり、投与毎に特に元素鉄の少なくとも１．０、５．０、１０．０、１５．０、２０．０、２５．０、５０．０、７５．０、１００．０、１５０．０、２００．０、２５０．０、３００．０、４００．０、５００．０、６００．０、７５０．０、８００．０、９００．０、１０００．０、および２０００．０ミリグラム、さらに最大耐用量（ＭＴＤ）までを単回投与または複数回投与で投与することができる。用量レベルは、投与毎に約０．１〜約１０００ｍｇであることが好ましく、投与毎に約１００ｍｇ〜約５００ｍｇであることが最も好ましい。化合物は、様々な投与計画で投与することができる（実施例３を参照）。
例えば、注射用静脈内ショ糖鉄複合体（Ｖｅｎｏｆｅｒ）の元素鉄１０００ｍｇを単回投与（規定食塩液１ｍｌ当たり鉄１．５〜５ｍｇとして）でＲＬＳ患者に投与する。単回静脈内治療は、約２〜１２カ月という長期間、症状の軽減をもたらすが（Nordlander 1953）、軽減は、より短いまたはより長い期間となることがある。望ましい場合、注入後のＣＮＳ中の鉄状態の変化を、ＣＳＦフェリチン（および他の鉄関連タンパク質）およびＭＲＩによる脳内鉄貯蔵の測定を用いてモニターすることができる。注入後、ＲＬＳの変化は、臨床状態の標準的な、主観的（例えば、患者日記、評定尺度）および客観的（例えば、Ｐ５０、ＳＩＴ、下肢活動計測器（Ｌｅｇ Ａｃｔｉｖｉｔｙ Ｍｅｔｅｒｓ）測定を用いて評価する。望ましい場合、ＲＬＳ症状の改善をより良く評価するため、ＣＳＦおよび血清鉄値、脳内鉄のＭＲＩ測定ならびに睡眠および運動抑制テストによる完全臨床評価を、治療に先立って、治療から約２週間後、および１２カ月後または症状が戻った時に取得しておく。臨床評価、下肢活動計測器の記録および血清フェリチンを、治療後毎月取得する。ＣSＦフェリチン変化を用い、症状の消散を評価することができる。詳細を実施例２およびその中で引用されている参考文献に示す。
投与回数は、患者個人の反応および元素鉄の投与量による。投与の適切な治療方式は、週１回から１８カ月に１回、より好ましくは２〜１２カ月に１回、または２カ月と１日、３、４、５、６、７、８、９、１０および１１カ月に１回などの任意の間隔である。あるいは、安全注意事項が医療専門家によって実践される限りは、臨時的に、すなわち症状が発現した時に鉄複合体を投与してもよい。
しかし、当然のことながら、特定の患者についての具体的投与量および投与回数は、用いる鉄複合体の活性、その複合体の代謝安定性および作用時間、年齢、体重、一般的健康、性別、食事、投与方法および時間、排泄速度、薬物の組合せ、特定の病状の重症度、および治療を受けるホストを含む様々な要素によって変わり、かつ異なる。
以下の実施例は、本発明を説明するものである。当業者は、本発明の組成物および方法の微々たる変形形態を容易に実施することができる。本発明は、実施例に限定されるものではない。
(鉄放出割合)
静脈内鉄剤は、事前の細胞内取り込み、プロセシングおよび制御放出を介して間接的に鉄をトランスフェリンに提供する。しかしながら、静脈内鉄剤に対する多くの副作用は、用量依存的、用量制限により、また、薬剤の種類によって変わるという証拠は、直接提供も起きているという仮説を支持している。十分な投与量での静脈内鉄投与は、鉄結合能を一過性に過飽和にし、薬剤によっては、鉄を直接提供する潜在能力が異なることがある。
鉄複合体候補（グルコン酸第二鉄の静脈内注射製剤（ショ糖中のグルコン酸第二鉄ナトリウム複合体としても知られている、Ｆｅｒｒｌｅｃｉｔ(登録商標）））、ショ糖鉄（米国薬局方の注射用ショ糖鉄、Ｖｅｎｏｆｅｒ）およびデキストラン鉄の両市販製剤（ＩＮＦｅＤ および Ｄｅｘｆｅｒｒｕｍ）における、体外の血清中のトランスフェリンに鉄を提供する能力を測定した。鉄剤の一連の希釈液を新鮮な血清に加え、アルミナカラムを通して鉄−糖複合体を除去し、得られた溶離液をトランスフェリン結合鉄について測定した。
この測定は、鉄剤と無機鉄双方による血清中のトランスフェリン結合鉄の比色試験の妨害を確実に排除する。（Jacobs and Alexander 1990）
(非経口鉄製剤)
ショ糖中のグルコン酸第二鉄複合体、Ｆｅｒｒｌｅｃｉｔ、５ｍｌアンプル中に１２．５ｍｇ／ｍｌ（Watson Pharmaceuticals, Inc, Corona, CA）、ショ糖鉄（米国薬局方の注射用ショ糖鉄、Ｖｅｎｏｆｅｒ、５ｍｌバイアル中に２０ｍｇ／ｍｌ；American Regent Inc., Shirley, NY）および２種類のデキストラン鉄製剤(ＩＮＦｅＤ; Watson Pharmaceuticals, Inc, Corona, CA；および Ｄｅｘｆｅｒｒｕｍ；American Regent Inc.,Shirley, NY；いずれも２ｍｌバイアル中に１００ｍｇ／ｍｌ）を用いた。
各実験について、すべての薬剤をすべての実験濃度で同じ日に調べた。鉄剤の各濃度については、０．９％ＮａＣｌにおける連続希釈（１：１０以下）を用い、等モル保存液を使用日に調製した。
(実験的鉄濃度)
我々は、グルコン酸第二鉄１２５ｍｇ（１９００μｇ／ｄｌ；（著者不明 ２００１））、ショ糖鉄１００ｍｇ（３，０００μｇ／ｄｌ（Danielson 他 1996））またはデキストラン鉄１００ｍｇ（３，０８０〜３，３９６μｇ／ｄｌ、社内資料、American Regent Inc., Shirley, NY）の静脈内押し込み注射（ｐｕｓｈ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ）（Ｃｍａｘ）後の薬剤の最高血漿中濃度が含まれると予想される範囲にわたって鉄製剤の濃度を調べた。
(トランスフェリン結合鉄の測定)
Jacobs 他の方法を用い、血清トランスフェリンに結合した鉄の量を測定した(Jacobs and Alexander 1990)。保存鉄製剤溶液０．１ｍｌを新鮮な貯留した血清１．５ｍｌに加え、５分間保温した。試料をアルミナカラム２．０ｇに通し、有機および薬物結合鉄を吸収し、溶離液を集め、総容積１．５ｍｌまで再構成し、Ｈｉｔａｃｈｉ ７１７化学分析器(Boehringer Mannheim Corporation; Indianapolis, IN)を用いて最終鉄濃度を測定した。界面活性剤、クエン酸およびチオ尿素の緩衝液、アスコルビン酸塩、およびフェロジンを含むＨｉｔａｃｈｉ指定のフェロジン試薬(Boehringer)を用いた。手短に言えば、このテストは、非タンパク質化法であり、界面活性剤は、脂血症の試料を清澄化し、緩衝液は、ｐＨを２．０未満に下げてトランスフェリンからＦｅ３＋として鉄を遊離させ、アスコルビン酸塩は、Ｆｅ３＋をＦｅ２＋に還元し、フェロジンは、Ｆｅ２＋と反応して５６０ｎｍで分光光度的に測定される着色複合体を形成する。この結果から、実験試料の読み取り値から対照（ブランク）試料（０．９％ＮａＣｌ ０．１ｍｌ＋血清１．５ｍｌ、鉄剤無添加）の値を引き、結果は、ΔＴｆ−結合鉄（μｇ／ｄｌ）として記録した。
以下の結果を観察し、以下の表２、および図１（ｘ軸、添加元素鉄（μｇ／ｄｌ）；ｙ軸、Δ鉄（μｇ／ｄｌ）；Ｇ、グルコン酸塩；Ｓ、ショ糖；Ｄ、Ｄｅｘｆｅｒｒｕｍ；Ｉ、ＩＮＦｅＤ）にグラフを使って示す。
（１）カラム抽出は、すべての静脈内鉄剤の無血清試料中の９９％を超える検出可能な鉄を除去し、
（２）各添加薬剤の投与量が増加するにつれてΔ鉄が増加し、
（３）Δ鉄反応は、４種類の薬剤間で用量依存的に異なった。
Figure 2010180252
(ＲＬＳ症状を診断および評価し、治療をモニターするためのテスト)
以下のテストは、ＲＬＳ診断および治療の評価を支援するために提供される。医療専門家は、特定の各患者に適しているテストを選択する。多くの場合、ＲＬＳの診断基準をモニターすることは、治療の有効性を評価するのに十分である。
(診断要素)
ＲＬＳは、４つの診断基準、すなわち（１）四肢（通常は下肢）を動かそうとする衝動感覚、（２）感覚を軽減するための運動性不穏状態、（３）安静時に症状が戻る又は悪化すること、および（４）ＲＬＳ症状の発現または重症度における顕著な日内変動、すなわち症状が夕方および夜間に悪化する、この４つの基準を満たす場合に示唆される（Allen and Earley 2001a）。
(ジョーンズホプキンスＲＬＳ重症度尺度（ＪＨＲＬＳＳ）（Allen and Earley 2001b）)
この４点尺度（０〜３、症状なし〜重症）は、ＲＬＳ症状が通常起きる時刻に基づいている。この尺度に基づく重症度は、構造化診断臨床面接（下記参照）から導き出すことができ、この尺度は、ほとんどの場合、治療成果の尺度としてではなく、特徴付けに使用される。
(構造化診断臨床面接および診断質問表)
これらは、標準化された有効な手段であり、訓練を受けた職員または患者（自己管理）によって管理されるＲＬＳ症状の特徴を明らかにするために用いられる。ＲＬＳの可能性のある患者に質問する形式および質問を表３に示す。
Figure 2010180252
(睡眠−ＲＬＳ日誌（Earley 他 1998）)
この日誌は、ＲＬＳ患者によって管理され、臨床医が要求した期間中にＲＬＳ症状および睡眠が起きた場合に記録される。
(ＣＮＳおよび血中鉄状態サンプリング（腰椎穿刺および血液試料法）)
腰椎穿刺は、滅菌技法を用いてＬ４／Ｌ５またはＬ５／Ｓ１腰椎空間で行う。ＣＳＦ１０ｍｌを１ｍｌに等分して集める。これらの試料から、標準的技法を用いて鉄、フェリチンセルロプラズム（ｃｅｒｕｌｏｐｌａｓｍ）およびトランスフェリン濃度を測定する。
腰椎穿刺時に、血液１０ｍｌも採取する。次いで、血清を用い、鉄、フェリチン、総鉄結合能（ＴＩＢＣ）、鉄飽和率（％Ｓａｔ）およびトランスフェリン受容体濃度を測定する。これらの変化は、身体鉄総貯蔵を測定するための最も正確な血液指標である。
多くの患者の場合、腰椎穿刺に伴う危険性を与えるが、血液採集が、モニター治療の成功のためには十分であり、かつ望ましい。
(睡眠ポリグラフ（ＰＳＧ）)
夜間ＰＳＧは、睡眠効率およびＮＲＥＭ睡眠の時間当たりのＰＬＭＳ数を直接測定する。これらの両測定は、重症度の主要な依存的尺度として使用することができる。睡眠は、Rechtschaffen & Kales基準（Rechtschaffen and Kales1968）に従って視覚的に記録することもでき、ＰＬＭＳは、認められた基準を用いて記録することができる（Force1993）。
完全標準臨床睡眠ポリグラフは、当技術分野において既知の方法に従い、二夜連続して取得する（Montplaisir 他 1998）。通常モニターされる時間は、２３：００〜０７：００である。
(推奨運動抑制テスト（ＳＩＴ）（Montplaisir 他 1986、Pelletier 他 1992、Montplaisir 他 1998）)
被験者は、下肢を出し、上半身を６０°傾けて横臥する。眠り込まないようにするための脳波図（ＥＥＧ）、および下肢運動を記録するための前脛骨筋上の筋電図（ＥＭＧ）により被験者をモニターする。被験者は、１時間動かないよう要求される。この時間中に運動が起き、この運動数がＲＬＳ重症度と相関する。通常モニターする時間は、０８：００〜０９：００、１６：００〜１７：００および２２：００〜２３：００である。
(下肢活動計測器／モニター（ＬＡＭ）)
下肢活動の移動の記録は、ＬＡＭで得ることができる。ＬＡＭは、不眠またはＰＬＭＳのある患者の場合に、睡眠ポリグラフ（ＰＳＧ）に比べ、±５％の誤差で時間当たりのＰＬＭＳを測定する（Gorny 他 1986）。ＬＡＭは、臨床医が評価したい任意の各期間に少なくとも３夜連続して常に装着する。
(脳内鉄のＭＲＩ測定（Allen 他 2001）)
簡潔に言うと、緩和率Ｒ２ ＊およびＲ２のマルチスライス測定は、既知の手順（Gelman 他 1999）に従い、ＧＥ １．５Ｔ Ｓｉｇｍａ Ｓｙｓｔｅｍ（General Electric, Milwaukee, WI）によるエコーシーケンス（ＧＥＳＦＩＤＥ）およびＦＩＤの勾配エコーサンプリングを用い、単発読み込みから取得した。
Ｒ２ ＊およびＲ２イメージは、パブリックドメインのＮＩＨ ＩｍａｇｅプログラムであるＮＩＧ Ｉｍａｇｅ １．６１（アメリカ国立衛生研究所で開発され該研究所から入手可能）における１つのマルチスライス「積み重ね」として再構築される。Ｒ２ ＊イメージ上の鉄含有構造を示すスライスが表示される。次いで、標準的な解剖学的ガイドラインを用い、２名の訓練された研究者が別々に、領域表示が最も良いスライスの構造を手作業で描く。緩和率は、左半球と右半球双方について平均する。次いで、Ｒ２ ＊とＲ２の差からＲ２ ’を算出する。
(Ｖｅｎｏｆｅｒおよび他の鉄複合体投与（予言的な）)
Ｖｅｎｏｆｅｒの用量は、体重、疾患重症度、および各患者個人の薬物に対する反応に照らして医療専門家が調整することができる。Ｖｅｎｏｆｅｒおよび他の鉄複合体の静脈内投与を表４として示す。
例えば、Ｖｅｎｏｆｅｒ １０００ｍｇを単回静脈内投与としてＲＬＳ患者に投与する。単回静脈内治療は、約２〜１２カ月という長期間にわたってＲＬＳ症状を軽減するが、軽減は、より短いかより長い期間認められることがある。必要に応じて、ＣＮＳの鉄状態における注入後変化を、ＣＮＳおよび血中鉄テストを用いてモニターすることができる（実施例２を参照）。ＲＬＳにおける注入後変化は、臨床状態の標準的な主観的（患者日記、評定尺度）ならびに客観的（Ｐ５０、ＳＩＴ、下肢活動計測器、実施例２を参照）手段を用いて評価する。必要に応じて、ＲＬＳ症状改善をより良く評価するため、ＣＳＦおよび血清鉄値を測定するばかりでなく、脳内鉄値、ならびに睡眠および運動抑制テストによる完全臨床評価を、治療開始前、治療から約２週間後、および１２カ月後または症状が戻った時に取得する。
投与に先立って、Ｖｅｎｏｆｅｒ［５ｍｌ中の元素鉄１００ｍｇ（２０ｍｇ／ｍｌ）として供給される］を規定食塩液で２〜５ｍｇ／ｍｌまで希釈する。次いで、自由流動性末梢または中心静脈内注入により溶液を投与する。薬学的溶液の量は、医療専門家によって決定される患者個人に適した安全量に基づく。
直接注射については、１００ｍｇを２分間にわたり、２００ｍｇを５分間にわたり投与することができる。注射は、１週間後、またはＲＬＳ症状の再発の時点で必要に応じて繰り返す。
Figure 2010180252

Claims (7)

  1. 注射用デキストラン鉄よりも大きな鉄放出割合を有するショ糖鉄複合体を含み、前記鉄放出割合は少なくとも２，０００μｇ／ｄｌの濃度で測定する、下肢静止不能症候群の非経口投与用である治療用薬剤組成物。
  2. アルミナカラムテストにより３４３８μｇ／ｄｌの濃度で少なくとも１１５μｇ／ｄｌの鉄放出割合を有するショ糖鉄複合体を含む、請求項１に記載の組成物。
  3. 前記組成物は、静脈注射用である請求項１又は２に記載の組成物。
  4. 前記ショ糖鉄複合体は、米国薬局方の注射用ショ糖鉄である請求項３に記載の組成物。
  5. 前記鉄放出割合は、少なくとも１２０μｇ／ｄｌである請求項１〜５のいずれかに記載の組成物。
  6. 前記鉄放出割合は、少なくとも１４０μｇ／ｄｌである請求項１〜５のいずれかに記載の組成物。
  7. 請求項１〜６のいずれかに記載の組成物と、
    注射器と、
    注射器用針と、
    を含むキット。
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