JP2005532306A - 血小板凝集を阻害する方法 - Google Patents

Abstract

１）活性薬剤のボーラス注射を、約２５μｇ／ｋｇの量で患者に投与する工程、及び２）ボーラス注射後、該活性薬剤の静脈内注入を、約０．１５μｇ／ｋｇ／分の量で該患者に約１２時間から約７２時間投与する工程を含み、該活性薬剤がチロフィバン又はその塩である、血小板凝集の阻害を必要としている患者の血小板凝集を阻害する方法。

Description

血小板の活性及び凝集は、不安定狭心症及び急性心筋梗塞、血栓溶解療法及び血管形成術後の再閉塞、一過性脳虚血発作、及び様々な他の血管閉塞性疾患と関係がある。血管形成術のような急性インターベンションによって、又は、より長期的には、アテローム性動脈硬化症の病態生理学的過程によって血管が損傷すると、血小板が活性化されて、損傷表面に対して且つ血小板同士で接着する。この活性化、接着及び凝集は、血管内腔での閉塞性の血栓形成を誘発する可能性がある。

抗血小板療法は、冠動脈又は抹消のバイパス移植、心臓弁置換、及び経皮的冠動脈形成術のようなインターベンション療法と共に、多種多様な循環器病状態で用いられてきた。アブシキシマブ（ａｂｃｉｘｉｍａｂ）、チロフィバン（ｔｉｒｏｆｉｂａｎ）、及びエプチィフィバチド（ｅｐｔｉｆｉｂａｔｉｄｅ）を含む、糖タンパク質複合体ＧＰ ＩＩｂ／ＩＩＩａの阻害剤を用いて、血小板凝集を阻害する。血小板凝集を阻害すると、その結果として、死亡又は心臓に対するダメージのような有害事象の頻度が低下するか、又はその重症度が抑えられる。これらの阻害剤の典型的な使用法としては、初期のボーラス注射及び数時間又は数日間にわたるその後の持続注入が挙げられる。

Ｈｏｌｍｅｓらは、Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ａｒｔｅｒｙ Ｄｉｓｅａｓｅ（２００１）１２：２４５−２５３において、不安定狭心症、非ＳＴ部分上昇心筋梗塞又は経皮的冠動脈インターベンションを受けている症候性冠動脈疾患を有する患者をチロフィバン塩酸塩で処置することによって誘発される血小板凝集阻害の有効性を記載している。患者は、３０分間にわたって０．４μｇ／ｋｇ／分、その後に０． １μｇ／ｋｇ／分を投与されるか、又は１０μｇ／ｋｇをボーラス注射され、その後に０．１５μｇ／ｋｇ／分を持続注入された。

Ｎｅｕｍａｎｎらは、Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ．（２００１）ｖｏｌ．３７，ｐｐ．１３２３−１３２８において、症候性冠動脈疾患で冠動脈内ステント留置を受けている患者でのチロフィバン塩酸塩の抗血小板効果を記載している。患者は、１０μｇ／ｋｇをボーラス注射され、その後に７２時間にわたって０．１５μｇ／ｋｇ／分を持続注入された。

Ｔｏｐｏｌらは、Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，（２００１）ｖｏｌ．３４４，ｐｐ．１８８８−１８９４において、経皮的冠動脈血管再生による虚血イベントを防止するためのチロフィバン塩酸塩の使用を記載している。試験された患者は、天然の血管又はバイパス移植片における新たな狭窄又は再狭窄のアテローム硬化型病変の冠動脈ステント手順処置を受ける予定の患者であった。患者は、１０μｇ／ｋｇをボーラス注射され、その後に１８から２４時間にわたって０．１５μｇ／ｋｇ／分を持続注入された。

Ｋａｂｂａｎｉらは、Ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ（２００２）ｖｏｌ．８９ ｐｐ．６４７−６５０において、経皮的冠動脈インターベンションを指示された急性冠動脈症候群を有する患者でのチロフィバン塩酸塩の使用を記載している。患者は、１０μｇ／ｋｇをボーラス注射され、その後に１８から２４時間にわたって０．１５μｇ／ｋｇ／分を持続注入された。その研究結果は、ボーラス量投与後１５から６０分間における最大凝集の平均阻害は６１％から６６％であったことを示している。

上記研究のそれぞれにおいて、患者は、ボーラス量ではないチロフィバン塩酸塩で処理されたか、又はチロフィバンのボーラス量１０μｇ／ｋｇで治療された。連続注入の時間は１８から７２時間であった。どの場合でも、１０μｇ／ｋｇを超えるボーラス量は用いなかった。

本発明者らは、チロフィバン塩酸塩のボーラス量約２５μｇ／ｋｇを、血小板凝集を阻害することが必要である患者に投与することによって、血小板凝集を実質的に更に効果的に阻害できることを見出した。ボーラス量を増加させると、チロフィバン療法の総血小板凝集阻害効果が大いに向上し、チロフィバン療法の持続注入期中に送達されるチロフィバン塩酸塩溶液の濃度を増加させる必要も無く、また、持続注入期の時間を延長する必要も無く、９０％を超える凝集阻害が得られる。更に、この利益は、望ましくない副作用を増加させずに達成される。

（発明の概要）
本発明は、１）活性薬剤のボーラス注射を、約２５μｇ／ｋｇの量で患者に投与する工程、及び２）ボーラス注射後、活性薬剤の静脈内注入を、約０．１５μｇ／ｋｇ／分の量で該患者に約１２時間から約７２時間投与する工程を含む、血小板凝集阻害を必要としている患者における血小板凝集を阻害する方法であって、ここで活性薬剤はチロフィバン又はその塩である。

本発明方法のクラスでは、塩はチロフィバン塩酸塩である。前記クラスのサブクラスでは、ボーラス注射でのチロフィバン塩酸塩の量は２５μｇ／ｋｇである。前記クラスのもう一つのサブクラスでは、静脈内注入は、１２時間から７２時間であり、例えば１８時間から７２時間である。

また、本発明は、１）活性薬剤のボーラス注射を、約２５μｇ／ｋｇの量で患者に投与する工程、及び２）ボーラス注射後、活性薬剤の静脈内注入を、約０．１５μｇ／ｋｇ／分の量で該患者に約１２時間から約７２時間投与する工程を含む、急性冠動脈症候群のリスクがある患者における急性冠動脈症候群のリスクを低下させる方法であって、ここで活性薬剤はチロフィバン又はその塩である。

（発明の詳細な説明）
ＡＧＧＲＡＳＴＡＴ（登録商標）として市販されているチロフィバン塩酸塩は、糖タンパク質ＩＩｂ／ＩＩＩａフィブリノゲン受容体に関する非ペプチドアンタゴニストである。チロフィバン塩酸塩は、化学的にはＮ−（ブチルスルホニル）−Ｏ−［４−（４−ピペリジニル）ブチル］−Ｌ−チロシン一塩酸塩であり、その構造は

である。また、チロフィバン塩酸塩は、（２−Ｓ−（ｎ−ブチルスルホニルアミノ）−３−［４−（ピペリジン−４−イル）ブチルオキシフェニル］プロピオン酸塩酸塩も意味しており、米国特許第５，２９２，７５６号に記載されている。

チロフィバン塩酸塩及び関連のある医薬適合性の塩は、本発明で有用である。「医薬適合性の塩」とは、酢酸塩、ベンゼンスルホン酸塩、安息香酸塩、重炭酸塩、重硫酸塩、酒石酸水素塩、硼酸塩、臭化物、エデト酸カルシウム、カンシル酸塩、炭酸塩、塩化物、クラブラン酸塩、クエン酸塩、二塩化水素化物、エデト酸塩、エジシル酸塩、エストレート（ｅｓｔｏｌａｔｅ）、エシレート、フマル酸塩、グルセプト酸塩、グルコン酸塩、グルタミン酸塩、グリコリルアルサニレート（ｇｌｙｃｏｌｌｙｌａｒｓａｎｉｌａｔｅ）、ヘキシルレゾルシネート、ヒドラバミン、臭化水素酸塩、塩酸塩、ヒドロキシナフトエート、沃化物、イソチオネート、乳酸塩、ラクトビオン酸塩、ラウリン酸塩、リンゴ酸塩、マレイン酸塩、マンデル酸塩、メシル酸塩、臭化メチル、硝酸メチル、硫酸メチル、ムケート（ｍｕｃａｔｅ）、ナプシル酸塩、硝酸塩、オレイン酸塩、蓚酸塩、パモ酸塩、パルミチン酸塩、パントテン酸塩、燐酸塩／二燐酸塩、ポリガラクツロン酸塩、サリチル酸塩、ステアリン酸塩、塩基性酢酸塩、琥珀酸塩、タンニン酸塩、酒石酸塩、テオクル酸、トシル酸塩、トリエチオダイド、吉草酸塩を含む化合物の非毒性の塩を意味しているが、それらに限定されない。

チロフィバン、チロフィバン塩酸塩、及び他のチロフィバン塩も、総称して「活性薬剤」と呼ぶ。

活性薬剤の薬学的に有効な量は、本発明方法で使用するのに適する。「薬学的に有効な量」という用語は、研究者又は臨床家によって調べられている組織、システム又は動物の生物学的又は医学的な応答を引き出す薬剤又は医薬品の量を意味している。

本発明方法は、他の抗凝血剤（例えば、ヘパリン及びワルファリン）、血栓溶解剤（例えば、ストレプトキナーゼ及び組織プラスミノゲンアクチベーター）、及び血小板凝集阻害剤（例えば、アスピリン及びジピリダモール）による治療を含む手順を含む、候補患者を治療するための他の手順と組合せると有用である。

活性薬剤を用いる投与計画は、患者の体重にしたがって選択され；当分野の医師または獣医師は、本発明にしたがって、状態の進行を防止、対抗、又は阻止するのに必要とされる薬剤の有効量を容易に決定し処方できる。

活性薬剤は、意図される投与形態に関して適切に選択され、且つ従来の製薬実務と一致している適切な薬学的な希釈剤、賦形剤又は担体（本願明細書では総称して「担体」材料）と混合して投与できる。

活性薬剤を投与するための本発明による方法は、ヒト又は哺乳動物の血小板凝集又は接着を阻害することが望まれる患者を治療するのに有用である。本発明方法は、動脈及び器官の操作、及び／又は血小板と人工的な表面との相互作用が、血小板凝集と、血栓及び血栓塞栓症の形成可能性とを誘導する、末梢血管に関する手術（動脈移植、頚動脈内膜切除術）及び心血管手術において有用である。本発明方法を用いて、血栓及び血栓塞栓症の形成を防止できる。他の用途としては、血栓溶解療法中の及びその後の血小板血栓症、血栓塞栓症及び再閉塞の防止、及び血管形成術又は冠動脈バイパスの処置手順後の血小板血栓症、血栓塞栓症及び再閉塞の防止が挙げられる。また、本発明方法を用いて心筋梗塞も防止できる。

本発明は、経皮的冠動脈血管形成術又は冠動脈内粥腫切除術による冠動脈血行再建術を早期に受けている急性冠動脈症候群を有する患者の研究で証明される。不安定なプラークに起因して、これらの患者での経皮的血行再建術処置手順は、安定な心臓疾患を有する患者で行われた処置手順に比べて、その処置手順を行うことによる罹病率がかなり高い。患者は、急性冠動脈症候群の治療後に評価され、冠動脈バイパス移植、急性虚血に関する反復経皮的インターベンション、及び冠動脈血管内ステントを含む、急性冠動脈症候群と関連のあるフォローアップインターベンションが必要な場合がある。

急性冠動脈症候群の治療 適格患者の中には、経皮的冠動脈インターベンションが臨床上指示される急性冠動脈症候群を有する患者が含まれていた。急性冠動脈症候群は、次の診断基準；すなわち、虚血症状と、ＥＣＧにおけるＳＴ部分の０．５ｍｍ低下又はトロポニン若しくはクレアチンキナーゼＭＢフラクションの上昇とによって規定された。除外基準としては、過去１４日以内におけるアスピリン以外の他の抗血小板剤による治療、２４時間以内の血栓溶解療法、腎不全（２．５ｍｇ／ｄｌを超えるクレアチニン）、及び糖タンパク質ＩＩｂ−ＩＩＩａ阻害剤による治療に対する任意の禁忌が挙げられた。

患者は、チロフィバン塩酸塩２０μｇ／ｋｇのボーラス投与後に、０．１５μｇ／ｋｇ／分を１８時間から２４時間注入するか、又は２５μｇ／ｋｇのボーラス投与後に、前記と同じ注入で治療した。２０μｇ／ｋｇのボーラス投与のパネルに被験者（ｎ＝１５／パネル）を登録し、２５μｇ／ｋｇのボーラス投与のパネルに被験者を登録する前に、臨床効果及び薬力学特性を評価した。患者は、アスピリン（処置手順前に毎日３２５ｍｇ）及び非分別ヘパリン（目標活性化凝血時間２５０秒）で治療した。クロピドグレル（３００ｍｇ、更に毎日７５ｍｇ）（ＰＬＡＶＩＸＯとして市販されている）を、チロフィバン塩酸塩投与開始後少なくとも４５分投与した。全ての他の医薬品を、病院所属の心臓病専門医の裁量で投与した。密封デバイスを用いていない場合に、活性凝血時間が１７５秒未満であったとき、シース（ｓｈｅａｔｈ）を除去した。

治療前、及び治療後１５、３０、４５、６０分後に、静脈カテーテルから血液サンプルを採取し、光透過凝集測定法、迅速血小板機能分析器及びフローサイトメトリーによって、血小板機能を評価した。５分後に血液を採取し、フローサイトメトリーで分析した。光透過凝集測定法及び迅速血小板機能分析器のための血液を、Ｄ−Ｐｈｅ−Ｐｒｏ−Ａｒｇ−クロロメチルケトン（３８μＭ）を用いて抗凝血処理して、チロフィバン塩酸塩の阻害特性に関するクエン酸塩の交絡効果）を潜在的に回避した（Ｒｅｂｅｌｌｏら，Ｊ．Ｔｈｒｏｍｂ．Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ（２０００）ｖｏｌ．９ ｐｐ．２３−２８）。他の凝血因子に影響を及ぼさずに、凝血因子ＸＩＩａの特異的阻害剤であるトウモロコシトリプシン阻害剤を用いてフローサイトメトリー用の血液が凝血しないようにした（Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒら，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（１９９７）ｖｏｌ．９６ ｐｐ．２８７７−８３）。血小板の凝集（光透過凝集測定法）を、２０μＭアデノシンジホスフェート（Ｃｈｒｏｎｏｌｏｇ）に応答する血小板富裕血漿において評価した。４分後の最大凝集（生体外）を測定した。製造者が作成した仕様書にしたがって、トロンビン受容体アゴニストペプチドカートリッジを用いて迅速血小板機能分析器を操作した。フィブリノゲンを結合する血小板の能力を、既に開示されている方法で評価した（Ｈｏｌｍｅｓら，Ｃｏｒｏｎ．Ａｒｔｅｒｙ Ｄｉｓ．（２００１）ｖｏｌ．１２ ｐｐ．２４５−２５３；Ｋａｂｂａｎｉら，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２００１）ｖｏｌ．１０４ ｐｐ．１８１−１８６）。フローサイトメトリーのために、サンプルを処理し、血小板を各部位に固定した。

本研究は、治療開始後１５から６０分の全ての時間において、平均で少なくとも９０％だけ（阻害度に関する９５％信頼区間の下限は少なくとも８５％）血小板の凝集を阻害するチロフィバン塩酸塩のボーラス量を確認できるように設計した。各パネルにおける３回の重大な出血エピソード［Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ Ｔａｓｋ ｆｏｒｃｅ（Ｃａｎｎｏｎら．Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ．（２００１）ｖｏｌ．３８ ｐｐ．２１１４−３０）によって規定されている］の発生は、本研究を中止すると予め規定されている基準である。

経皮的冠動脈インターベンション時の活性化凝血時間は２４９±２４秒であった。重大な出血エピソードは、２０μｇ／ｋｇ又は２５μｇ／ｋｇのボーラス投与では全く起こらなかった。

光透過凝集測定法（２０μＭアデノシン二リン酸）で評価された血小板凝集の平均阻害度は、チロフィバン２０μｇ／ｋｇボーラス投与後１５から６０分では８４％から８９％であり、チロフィバン２５μｇ／ｋｇボーラス投与後では９２％から９５％であった（表１参照）。

１μＭアデノシン二リン酸に応答してフィブリノゲンを結合する能力をフローサイトメトリーで測定することによっても、２０及び２５μｇ／ｋｇボーラスの抗血小板効果を評価した。阻害度は、高ボーラス投与で治療開始した後では、より大きかった。

光透過凝集測定法及び迅速血小板機能分析器は、Ｄ−Ｐｈｅ−Ｐｒｏ−Ａｒｇ−クロロメチルケトンを抗凝血剤として用いて操作し、フローサイトメトリーは、トウモロコシトリプシン阻害剤で血液が凝血しないようにして行った。クエン酸塩及び他のカルシウムキレート剤は、血小板の反応性及びＧＰ ＩＩｂ／ＩＩＩａ阻害剤の阻害特性を変える（Ｒｅｂｅｌｌｏら，Ｊ．Ｔｈｒｏｍｂ．Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ（２０００）ｖｏｌ９ ｐｐ．２３−２８；Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒら．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（１９９７）ｖｏｌ．９６ ｐｐ．２８７７−８３）。よって、高濃度のアデノシン二リン酸とトロンビン受容体アゴニストペプチドとを用いることによって、選択された抗凝血剤の交絡影響を潜在的に制限し、且つ、血栓症の際の複数の血小板アゴニストに対する血小板の強い曝露をシミュレートする条件下で評価を行った。

治療開始後１５から６０分のインターバルは、重要な時間であり、その時間に、医原性血管損傷が誘発され、且つ血栓形成性物（冠動脈内ステント）がしばしば導入される。本発明は、治療後最初の１時間を通じて９０％を超える平均血小板凝集阻害を達成するチロフィバン塩酸塩の投与量範囲を確認した。この用量は、従来のボーラス量（１０から２５μｇ／ｋｇ）に比べて、ボーラス量の増加を伴うが、注入の速度又は時間は変わらない。

静脈内処方物
（２−Ｓ−（ｎ−ブチルスルホニルアミノ）−３［４−（ピペリジン−４−イル）ブチルオキシフェニル］プロピオン酸塩酸塩（アクティブＩ）の静脈内剤形を、以下にようにして調製する：
アクティブＩ ０．５〜１０．０ｍｇ
クエン酸ナトリウム ５〜５０ｍｇ
クエン酸 １〜１５ｍｇ
塩化ナトリウム １〜８ｍｇ
注射用蒸留水（ＵＳＰ） １Ｌとなるまで適量
上記の量を用いて、注射用蒸留水（ＵＳＰ，メリーランド州ロックヴィルにあるＵｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ Ｐｈａｒｍａｃｏｐｅｉａｌ Ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎ，Ｉｎｃ．によって出版されたＵｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ Ｐｈａｒｍａｃｏｐｅｉａ／Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｆｏｒｍｕｌａｒｙ ｆｏｒ １９９５，ｃｏｐｙｒｉｇｈｔ １９９４の１６３６ページを参照されたい）中の塩化ナトリウムとクエン酸とクエン酸ナトリウムとの予め調製しておいた溶液中にアクティブＩを室温で溶かす。

静脈内処方物
アクティブＩ、クエン酸緩衝液、及び塩化ナトリウムを用いて室温で、医薬組成物を調製し、０．２５ｍｇ／ｍｌの濃度を得た。

水８００ｇを標準的な製薬混合器中に入れ、その水中にアクティブＩを０．２５ｇ溶かした。クエン酸ナトリウム２．７ｇ及びクエン酸０．１６ｇを加えて、１０ｍＭの最終クエン酸濃度を得た。塩化ナトリウムを８ｇ加えた。次に、水を２００ｇ加えて、配合成分の所望の最終濃度を得た。得られた水性処方物は、以下の濃度：
配合成分 量
アクティブＩ ０．２５ｍｇ／ｍｌ
クエン酸緩衝液 １０ｍＭ
塩化ナトリウム ８ｍｇ／ｍｌ
を有していた。

その最終濃度処方物を、３０℃から４０℃で、標準ＵＳＰタイプＩ硼珪酸塩ガラス容器中に貯蔵する。化合物を投与する前に、濃縮された処方物を４：１の比で希釈して、最終濃度を０．０５ｍｇ／ｍｌとし、点滴袋に移す。

Claims (6)

1. １）活性薬剤のボーラス注射を、約２５μｇ／ｋｇの量で患者に投与する工程、及び２）該ボーラス注射後、該活性薬剤の静脈内注入を、約０．１５μｇ／ｋｇ／分の量で該患者に約１２時間から約７２時間投与する工程を含み、該活性薬剤がチロフィバン又はその塩である、血小板凝集阻害を必要としている患者における血小板凝集を阻害する方法。
2. 前記塩が、チロフィバン塩酸塩である、請求項１に記載の方法。
3. 前記ボーラス注射における前記チロフィバン塩酸塩の量が、２５μｇ／ｋｇである、請求項２に記載の方法。
4. 前記静脈内注入が、１２時間から７２時間である、請求項３に記載の方法。
5. 前記静脈内注入が、１８時間から７２時間である、請求項４に記載の方法。
6. １）活性薬剤のボーラス注射を、約２５μｇ／ｋｇの量で患者に投与する工程、及び２）該ボーラス注射後、該活性薬剤の静脈内注入を、約０．１５μｇ／ｋｇ／分の量で該患者に約１２時間から約７２時間投与する工程を含み、該活性薬剤がチロフィバン又はその塩である、急性冠動脈症候群のリスクがある患者における急性冠動脈症候群のリスクを低下させる方法。