JP2000003404A - ケアマネジメント支援システム - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 【課題】 ケアプラン作成機関とサービス提供機関の情
報をトータルにコーディネートしてケアマネジメントを
効果的に実施する。 【解決手段】 要介護者のケアプランを作成する機関１
のシステムと、ケアプランに基づき要介護者にケアサー
ビスを提供する機関５のシステムとが、ネットワークを
通じて接続されている。両機関１、５で取り扱う情報の
うち、基礎的な情報はテーブル管理データベース２５
で、介護者に関する詳細情報（介護カルテ）は介護カル
テ管理データベース２１で、ケアマネジメント事業に携
わる人、団体、施設などの詳細情報（介護資源情報）は
介護資源管理データベース２３で、それぞれ一元管理さ
れている。両機関１、５のシステムは、データベース２
１、２３、２５で一元管理された情報を共有し、この共
有情報を介してそれぞれの業務を連携させる。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は、老人または障害者
などの介護を効果的に行うための「ケアマネージメン
ト」を支援するコンピュータシステムに関する。

【０００２】

【従来の技術】ケアマネジメントとは、介護が必要な高
齢者等（＝要介護者）が抱える問題を整理し、まずその
問題を解決するための対策（＝ケアプラン）を考え、そ
の対策に従って介護する（＝サービス提供）といった一
連の作業の流れのことをいう。また、その対策が本当に
効果を発揮していなければ、問題を再ピックアップし整
理する（＝モニタリング）するといったことも含まれ
る。この一連の流れをマネジメントをする人のことを
「ケアマネージャ」という。ケアマネージャは、要介護
者にとって最適な介護が行われるように、要介護者と実
際に介護を行うサービス提供機関をコーディネートす
る。

【０００３】公的介護保険制度におけるサービス給付で
は、ケアプランに基づいてサービスを実施することが前
提となり、ケアプランに記載されていないサービスは
「現物給付対象外」とみなされる。したがって、ケアマ
ネージメントは、要介護者本人だけでなく、サービスを
提供する側にとっても、非常に重要な位置付けとなる。

【０００４】ケアマネジメントに直接関係する機関又は
事業者は「ケアプラン作成機関」と「サービス提供機
関」に大別することができる。ケアプラン作成機関と
は、公的介護保険制度において「居宅介護支援事業者」
と呼ばれるものであり、要介護者に関する相談を受け付
け、要介護者に適したケアプランの作成を行う機関であ
る。ケアマネージャはこのケアプラン作成機関に属す
る。サービス提供機関とは、公的介護保険制度において
「居宅サービス事業者」又は「介護保険施設」と呼ばれ
るものであり、ケアプランに基づき要介護者の居宅にお
いて又は特別な介護施設において要介護者にサービスを
実際に提供する機関である。

【０００５】

【発明が解決しようとする課題】従来のケアマネジメン
トにおいては、各関係機関が個々に情報を管理しそれぞ
れの情報に基づいて業務を個別に実施している。そのた
め要介護者がどんなサービスを利用し、どのような状況
にあるのか、といった要介護者のトータルな情報を両機
関が把握しているわけではない。結果として、サービス
の過不足や偏りが生じるという問題がある。

【０００６】ケアマネジメントには、要介護者の状態を
把握しケアプラン作成に役立つよう評価すること（ケア
アセスメント）、ケアアセスメントの結果に基づいてケ
アプランを作成すること、ケアプランに基づいて実際に
サービスを提供すること、サービス提供の現場で要介護
者の状況やサービス成果を把握し問題を再ピックアップ
してケアプラン修正などにフィードバックすること（モ
ニタリング）などの諸業務が含まれる。従来、これらの
業務は各関係機関が個々に管理する情報に基づいて行っ
ており、関係機関同士の情報及び業務の連携は十分とは
いえない。それらの業務の効率及び適切性は、まだ改善
すべき余地が十分にある。

【０００７】従って、本発明の目的は、ケアプラン作成
機関とサービス提供機関の情報をトータルにコーディネ
ートし、それにより一層効果的なケアマネジメントの実
施を可能にするためのコンピュータを利用した支援シス
テムを提供することにある。

【０００８】本発明の別の目的は、ケアマネージメント
におけるケアアセスメント、ケアプラン作成、サービス
提供、モニタリングなどの諸業務を効率化しかつ適切化
することに貢献できるケアマネジメント支援システムを
提供することにある。

【０００９】

【課題を解決するための手段】本発明の第一の観点に従
うケアマネジメント支援システムは、ケアプラン作成機
関に設置されたケアプラン作成機関システムと、介護カ
ルテ管理データベースと、介護資源管理データベースと
を備える。介護カルテ管理データベースは、要介護者の
状態情報及びケアプランを含む介護カルテを一元的に管
理し、ケアプラン作成機関システム及びサービス提供機
関システムの双方からアクセス可能である。介護資源管
理データベースは、サービス提供機関の受入情報を含む
介護資源に関する介護資源情報を一元的に管理し、ケア
プラン作成システム及びサービス提供機関システムの双
方からアクセス可能である。サービス提供機関システム
は、要介護者に対するケアプランを作成するケアプラン
作成業務部を有しており、このケアプラン作成業務部
は、上記介護カルテデータベースに予め登録されている
要介護者の状態情報と上記介護資源管理データベースに
予め登録されているサービス提供機関の受入情報とを参
照してケアプランを作成し、作成したケアプランを介護
カルテデータベースに登録する。

【００１０】このケアマネジメント支援システムによれ
ば、ケアプラン作成機関とサービス提供機関とが、ケア
マネジメントに必要な要介護者および介護資源に関する
種々の情報を共有することができる。そのため、両機関
がその共有情報を介して互いの業務をコーディネートす
ることができ、よって、各機関が個別に情報管理してい
た従来技術に比較し、より効率的かつ適切なケアマネジ
メントが可能になる。特に、ケアプラン作成機関がケア
プランを作成する際、介護カルテデータベースに予め登
録されている要介護者の状態情報と、介護資源管理デー
タベースに予め登録されているサービス提供機関の受入
情報とを参照することができるので、要介護者の状態と
サービス提供機関の受入能力とに適合した適切なケアプ
ランを効率的に作成することができる。また、作成され
たケアプランは介護カルテデータベースに登録されるの
で、サービス提供機関がこれを参照することで、サービ
ス提供機関はケアプランに応じたサービス提供のスケジ
ューリングを円滑に行うことができる。

【００１１】本発明の第二の観点に従うケアマネジメン
ト支援システムは、ケアプラン作成機関に設置されたケ
アプラン作成機関システムと、サービス提供機関に設置
されたサービス提供機関システムと、介護カルテ管理デ
ータベースと、介護資源管理データベースとを備える。
介護カルテ管理データベースは、要介護者の状態情報及
びケアプランを含む介護カルテを一元的に管理し、ケア
プラン作成機関システム及びサービス提供機関システム
の双方からアクセス可能である。介護資源管理データベ
ースは、サービス提供機関の受入情報を含む介護資源に
関する介護資源情報を一元的に管理し、ケアプラン作成
機関システム及びサービス提供機関システムの双方から
アクセス可能である。サービス提供機関システムは、ケ
アプランによりスケジュールされたケアサービスの予約
を調整する予約調整業務部と、サービス提供機関の受入
情報を介護資源管理データベースに登録するサービス登
録業務部とを有する。

【００１２】このケアマネジメント支援システムによれ
ば、サービス提供機関の受入情報が介護資源管理データ
ベースに登録され、ケアプラン作成機関はその介護資源
管理データベースに登録された受入情報を参照して、サ
ービス提供機関の受入能力に合ったケアプランを作成す
ることができる。また、ケアプラン作成機関で作成され
たケアプランは介護カルテデータベースに登録され、サ
ービス提供機関は、その介護カルテデータベースに登録
されたケアプランを参照して、そのケアプランでスケジ
ュールされたサービス予約を調整することができる。こ
のようにして、ケアマネジメント作成機関とサービス提
供機関の間で、夫々の業務を行うために必要な情報が、
共有のデータベースを介してやりとりされるので、適切
かつ効率的にケアマネジメントを実施することができ
る。

【００１３】好適な実施形態では、サービス提供機関シ
ステムは、サービス実績管理業務部を有し、このサービ
ス実績管理業務部は、要介護者の観察記録を作成し、作
成した要介護者の観察記録を介護カルテ管理データベー
スに登録する。また、ケアプラン作成機関システムは、
モニタリング業務部を有し、このモニタリング業務部
は、介護カルテ管理データベースに登録された要介護者
の観察記録を画面に表示し、そして、表示された観察記
録に基づいて決定された要介護者のモニタリング結果を
介護カルテ管理データベースに登録する。これにより、
サービス提供機関がサービス提供の際に要介護者を観察
した結果に基づいて作成した要介護者の観察記録が、介
護カルテ管理データベースに登録されてケアプラン作成
機関にフィードバックされるので、ケアプラン作成機関
は、その観察記録を見てモニタリング業務を効率的に行
うことができる。また、ケアプラン作成機関が作成した
モニタリング結果も介護カルテ管理データベースに登録
されるので、サービス提供機関は、そのモニタリング結
果に基づいてサービス提供の見直しなどを効率的に行う
ことができる。

【００１４】本発明のケアマネジメント支援システムを
構成する要素は、典型的にはコンピュータを用いて実施
することができるが、そのためのコンピュータプログラ
ムは、ディスク型ストレージ、半導体メモリおよび通信
ネットワークなどの各種の媒体を通じてコンピュータに
インストールまたはロードすることができる。

【００１５】

【発明の実施の形態】図１は、本発明の一実施形態にか
かるケアマネジメント支援システムの全体構成を示す。

【００１６】ケアプラン作成機関１のコンピュータシス
テム３と、サービス提供機関５のコンピュータシステム
７と、ケアマネジメントを監督する地方自治体のような
公共機関９のコンピュータシステム１１とが、公衆通信
ネットワークまたは専用のケアマネジメント支援ネット
ワーク１３によって通信可能に接続されている。各機関
１、５、は一つずつしか図示していないが、それぞれ複
数存在していてよい。特に、サービス提供期間５は、一
つのケアプラン作成機関１に対して多数存在するのが普
通であり、以下の説明から明らかになるように、それら
多数の機関が同じ情報を共有しそれを介してコーディネ
ートされる点に、本システムの一つの重要な利点があ
る。

【００１７】ケアプラン作成機関システム３には、例え
ばＬＡＮ１５のような通信ネットワークと、これに接続
された多数のマシン（コンピュータ）１５、１９、…が
含まれる。その中の或るマシン１７は、介護カルテ管理
データベース２１、介護者資源管理データベース２３、
テーブル管理データベース２５を管理している。また、
別のマシン、例えばケアマネジャやその他当該機関のス
タッフが業務に使用する端末１９は、当該事業者独自の
事業者個別データベース２７を管理している。また、そ
れら端末１９の各々は、次のような各種業務のアプリケ
ーションプログラム２９〜４３、すなわち、利用者登録
業務２５、相談受付業務３１、ケアプラン作成業務３
３、モニタリング業務３５、計画レセプト作成業務３
７、ケアマネジメント統計作成業務３９、情報照会業務
４１、システム設定業務４３を有している。

【００１８】サービス提供機関システム７及び公共機関
システム１１も、ケアプラン作成機関システム３と同様
にネットワークによって接続された多数のマシンから構
成されるかもしれないが、ここでは説明の簡略化のた
め、これらのシステム７、１１はそれぞれ一つのブロッ
クに纏めて図示してある。

【００１９】サービス提供機関システム７は、当該機関
独自の事業者個別データベース４５を備え、次のような
各種業務のアプリケーションプログラム４７〜５９、す
なわち、サービス登録業務４７、予約調整業務４９、サ
ービス実施管理業務５１、サービスレセプト作成業務５
３、サービス統計作成業務５５、情報照会業務５７、シ
ステム設定業務５９を有している。

【００２０】公共機関システム１１は、当該機関独自の
事業者個別データベース６１を備え、次のような各種業
務のアプリケーションプログラム、すなわちケアマネジ
メントスーパバイズ業務６３、情報照会業務６５、シス
テム設定業務６７を有する。

【００２１】ケアプラン作成機関システム３で管理され
る三つのデータベース、つまり介護カルテ管理データベ
ース２１、介護資源管理データベース２３、テーブル管
理データベース２５は、ケアマネジメントで必要となる
全ての情報を一元的に管理する。すなわち、介護カルテ
データベース２１は「介護カルテ」を一元管理する。介
護カルテとは、後に具体的に示すように、ケアマネジメ
ントの各過程で発生する介護者に関するさまざまな情報
（例えば相談記録、ケアプラン、サービス記録など）で
あり、関係する業務アプリケーションの画面から登録さ
れる。介護資源管理データベース２３は「介護資源情
報」を一元管理する。介護資源情報とは、後に具体的に
示すように、介護者資源（例えばベッド、送迎者、ヘル
パーなど）に関するさまざまな情報（基本情報、予約状
況、実績など）であり、予約状況や実績は関係する業務
アプリケーションの画面から登録される。テーブル管理
データベース２５は、ケアマネジメントで必要となる基
礎的な情報（後に具体的に示す）を一元管理する。各機
関１、３、５の諸業務は、この三つのデータベース２
１、２３、２５で一元管理されている様々な情報にアク
セスする過程を含んでおり、同じ情報を共有し利用する
ことができるので、互いに連携して効果的なケアマネジ
メントを達成するようコーディネートされることにな
る。

【００２２】図２は、各機関の種々の業務アプリケーシ
ョンが三つのデータベース２１、２３、２５に対してど
のような情報をやりとりするのかを示す情報の流れ図で
ある。

【００２３】図２の最上部に示すブロック７１では、三
つの機関１、５、１１に共通して与えられている業務ア
プリケーション、すなわち情報照会業務４１（５７、６
５）とシステム設定業務４３（５９、６７）がまとめて
示されている。

【００２４】情報照会業務４１は、三つのデータベース
２１、２３、２５で一元管理されている各種情報を照会
する。この情報照会業務４１により、ケアマネジメント
に直接携わるケアプラン作成機関１とサービス提供機関
５とが、介護カルテ管理データベース２で一元管理され
ている介護カルテと、介護資源管理データベース２３で
一元管理されている介護資源情報とを共有することがで
きる。

【００２５】システム設定業務４３は、ケアマネジメン
トに最低限必要な基礎的情報をテーブル管理データベー
ス２５に登録する。この基礎的情報には、保険者情報、
事業者情報、介護報酬体系情報、標準コード情報、ケア
アセスメント管理情報、週間モデル管理情報、モデルレ
ベル管理情報、システム個別情報などが含まれる（各情
報の中身は後述）。

【００２６】ケアプラン作成機関１では、前述のよう
に、利用者登録業務２９、相談受付業務３１、ケアプラ
ン作成業務３３、モニタリング業務３５、計画レセプト
作成業務３７、およびケアマネジメント統計作成業務３
９を実行することができる。

【００２７】利用者登録業務２９は、利用者（典型的に
は要介護者）の基本情報（例えば被保険者証の記載事
項、家族、医療環境、住環境など）を介護カルテ管理デ
ータベース２１に登録する。

【００２８】相談受付業務３１は、介護に関する相談を
利用者又はその家族などから受けた場合に、相談情報
（例えば相談内容、クレーム内容、対応処理内容など）
を介護カルテ管理データベース２１に登録したり、実績
情報（対応処理内容、日時、担当者名など）を介護者資
源管理データベース２３に登録したり、利用者の相談履
歴を介護カルテ管理データベース２１から照会したりす
る。

【００２９】ケアプラン作成業務３３は、アセスメント
の結果に基づいてケアプランを作成するためのアプリケ
ーションであり、認定情報（認定通知書の記載内容、認
定アセスメント結果など）、ケアアセスメント結果、ケ
アプランを介護カルテ管理データベース２１に登録した
り、プラン作成実績情報を介護資源管理データベース２
３に登録したりする。

【００３０】モニタリング業務３５は、モニタリングを
サービス提供機関５に指示したりその結果をアセスメン
トにフィードバックするためのアプリケーションであ
り、モニタリング情報（モニタリングレベル、観察指示
情報、モニタリング結果など）を介護者カルテ管理デー
タベース２１に登録したり、モニタリング実績を介護関
係管理データベース２３に登録したりする。

【００３１】計画レセプト作成業務３７は、ケアプラン
作成費用請求書を作成するためのアプリケーションであ
り、作成した請求書（レセプト）を介護カルテ管理デー
タベース２１に登録したり、レセプト作成実績を介護資
源管理データベース２３に登録したりする。

【００３２】ケアマネジメント統計作成業務３９は、ケ
アマネジメントに関するデータの統計処理を行い、作成
した統計情報を介護資源管理データベース２３に登録す
る。

【００３３】サービス提供機関５では、前述したよう
に、サービス登録業務４７、予約調整業務４９、サービ
ス実績管理業務５１、サービスレセプト作成業務５３、
及びサービス統計作成業務５５を実行することができ
る。

【００３４】サービス登録業務４７は、提供できるサー
ビスに関する情報を登録するためのアプリケーションで
あり、サービス基本情報（サービス内容、基本スケジュ
ール、職員情報など）を介護資源管理データベース２３
に登録する。

【００３５】予約調整業務４９は、提供するサービスに
対する予約を調整するためのアプリケーションであり、
サービス予約情報（サービス種類毎及び職員毎の稼働予
定、予約状況など）を介護資源管理データベース２３に
登録したり、受入情報（サービス種類毎及び職員毎の受
入れ可能数など）を介護管理データベース２３から照会
したりする。

【００３６】サービス実績管理業務５１は、サービスの
提供やモニタリングを管理するためのアプリケーション
であり、予約情報を介護資源管理データベース２３から
照会したり、サービス提供の実績情報を介護資源管理デ
ータベース２３に登録したり、観察指示情報を介護カル
テ管理データベース２１から照会したり、観察内容を介
護カルテ管理データベース２１に登録したりする。

【００３７】サービスレセプト作成業務５３は、サービ
ス提供費用の請求書を作成するためのアプリケーション
であり、作成した請求書（レセプト）情報を介護カルテ
管理データベース２１に登録したり、サービス提供の実
績情報を介護資源管理データベース２３に登録したりす
る。サービス統計作成業務５５は、サービス提供に関す
るデータの統計処理を行うアプリケーションであり、作
成した統計情報を介護資源管理データベース２３に登録
する。

【００３８】また、公共機関６３では、前述したよう
に、ケアマネジメントスーパバイズ業務６３を実行する
ことができる。ケアマネジメントスーパバイズ業務６３
は、ケアマネジメントに対して寄せられたクレームへの
対応処理やケアプラン品質向上のための処理などを行う
アプリケーションであり、スーパバイズ情報（クレーム
内容内容、対応処理内容など）を介護資源管理データベ
ース２３に登録する。

【００３９】図３、図４、図５はそれぞれテーブル管理
データベース２５、介護カルテ管理データベース２１、
介護資源管理データベース２３で管理される情報の内容
を示している。

【００４０】図３に示すように、テーブル管理データベ
ース２５は、保険者情報（被保険者の基本情報、給付上
限、市町村特別給付など）、事業所情報（事業者の基本
情報、提供できるサービスなど）、介護報酬体系情報
（介護サービス毎の点数など）、標準コード情報、ケア
アセスメント管理情報（ケアアセスメントの種類、ケア
アセスメント項目、問題領域抽出ロジックなど）、週間
モデル管理情報（キーアセスメントの項目、要介護者タ
イプの種類、要介護者タイプ割り出しロジック、タイプ
種類毎の週間モデルなど）、モデルレベル管理情報（モ
デルモニタリングレベルの種類、レベル種類毎のモデル
観察指示項目、モデルレベル割り出しロジックなど）、
およびシステム個別情報を管理する。

【００４１】図４に示すように、介護カルテ管理データ
ベース２１は、利用者基本情報（利用者の被保険者証記
載事項、家族情報、医療情報、住環境情報、利用してい
るサービスなど）、相談情報（相談者名、相談内容、対
応処理内容など）、認定情報（認定内容、認定アセスメ
ント結果、給付上限など）、ケアアセスメント情報（ケ
アアセスメント結果、抽出された問題領域、設定された
目標や対策など）、ケアプラン情報（キーアセスメント
結果、割り出された要介護者タイプ、タイプに対応する
週間モデル、設定された週間プランや月間プランな
ど）、サービス実績情報（利用したサービスの実績、観
察内容など）、モニタリング情報（モニタリングレベ
ル、観察指示項目、モニタリングの評価内容など）、レ
セプト情報（計画レセプト内容、サービスレセプト内容
など）などを管理する。

【００４２】図５に示すように、介護資源管理データベ
ース２３は、サービス基本情報（提供できるサービス種
類、サービス種類毎の基本スケジュール、職員、職員毎
のサービス種類や基本スケジュールなど）、サービス予
約情報（各サービス毎の稼働予定、受け入れ状況、予約
状況、各職員毎の稼働予定、受け入れ状況、予約状況な
ど）、実績情報（ケアマネジメントの実績、サービスの
実績など）、統計情報（ケアマネジメントの統計情報、
サービスの統計情報など）、およびスーパバイズ情報を
管理する。

【００４３】図６は、本システムにおける業務処理の一
般的な全体流れを示す。

【００４４】まず、システム稼動前の準備として、ケア
プラン作成機関１またはサービス提供機関５においてシ
ステム設定業務４３または５９が実行される。このシス
テム設定業務４３、５９には保険者情報登録処理、事業
者情報登録処理、介護報酬体系情報登録処理、標準コー
ド情報登録処理、ケアアセスメント管理情報登録処理、
週間モデル管理情報登録処理、モデルレベル管理情報登
録処理、およびシステム個別情報登録処理が含まれる。

【００４５】必要に応じ、ケアプラン作成機関１及びサ
ービス提供機関５の各々にて情報照会業務４１、５７を
実行することができる。情報照会業務４１、５７には、
介護カルテ管理データベース２１で一元管理されている
介護カルテを照会する介護カルテ照会処理８１、及び介
護資源管理データベース２３で一元管理されている介護
資源情報を照会する介護資源情報を照会処理８３が含ま
れる。

【００４６】ケアプラン作成機関１では、利用者から最
初に相談を受けた時などに、まず利用者登録業務２９を
実行する。この利用者登録業務２９には、利用者の基本
情報を介護カルテ管理データベース２１に登録する利用
者基本情報登録処理８５が含まれる。続いて、相談を受
ける毎に相談受付業務３１が実行される。この相談受付
業務３１には、受けた相談の内容を介護カルテ管理デー
タベース２１に登録したり、相談に対応した実績を介護
資源管理データベース２３に登録したりする相談情報登
録処理８７が含まれる。

【００４７】また、ケアプラン作成機関１では、認定さ
れた対象者に関してケアプラン作成業務３３が実行され
る。このケアプランを作成業務３３には、対象者の認定
情報（要介護者状態区分、認定期間など）を介護カルテ
管理データベース２１に登録する認定情報登録処理８
９、認定情報に含まれる要介護者状態区分および別途行
ったキーアセスメント結果に基づいて対象者の週間モデ
ルを作成する週間モデル作成処理９１、ケアアセスメン
ト結果を介護カルテ管理データベース２１に登録し問題
領域を抽出し問題を整理するケアアセスメント処理９
３、および先に作成された週間モデルをケアアセスメン
ト処理結果に従って修正して対象者に適した週間または
月間のケアプランを作成するケアプラン作成処理９５が
含まれている。ケアプラン作成処理９５は、ケアプラン
をサービス提供機関５側のスケジュールにコーディネー
トさせるために、介護資源管理データベース２３からサ
ービス提供機関５の受入情報を参照し、また、作成した
ケアプランを介護カルテ管理データベース２１に登録す
る。

【００４８】また、ケアプラン作成機関１では、ケアプ
ランの成果を評価しケアプランの修正などに反映させる
ためにモニタリング業務３５が実行される。このモニタ
リング業務３５には、ケアアセスメント処理９３で抽出
された問題領域を基に観察指示情報（モニタリングレベ
ル（問題あり、要観察、問題なしなど）、モニタリング
に必要な観察項目など）を介護カルテ管理データベース
２１に登録する観察指示情報登録処理９７、後述する観
察情報登録処理１１５によってサービス提供機関５から
介護カルテ管理データベース２１に登録された観察記録
を照会し検討しその結果を介護カルテ管理データベース
２１に登録するモニタリング処理９９が含まれる。

【００４９】ケアプラン作成後、ケアプラン作成機関１
では計画レセプト作成業務３７が実行され、これにはケ
アプラン作成費用の請求書を作成する計画費請求書作成
処理１０１が含まれる。その後、ケアマネジメント統計
作成業務３９も実行され、これにはケアマネジメント統
計作成処理１０３が含まれる。

【００５０】一方、サービス提供機関５では、まずサー
ビス登録業務４７が実行され、これにはサービス種類や
職員の基本情報を介護資源管理データベース２３に登録
するサービス基本情報登録処理１０５が含まれる。

【００５１】その後、サービス提供機関５では随時に、
サービスに対する予約を調整する予約調整業務４９が実
行される。この予約調整業務４９には、各サービス種類
や各職員の稼働予定情報をサービス介護資源管理データ
ベース２３に登録する稼動予定情報登録処理１０７、サ
ービス種類毎および職員毎の受入情報（稼働予定情報か
ら予約情報を差し引いた値）を照会する受入情報照会処
理１０９、及び介護カルテ管理データベース２１に登録
されたケアプラン情報を参照してケアプラン内の予約を
確定させ、確定させた予約の情報を介護資源管理データ
ベース２３に登録する予約情報登録処理１１１が含まれ
る。

【００５２】またサービスを提供機関５では随時に、サ
ービス実績管理業務５１が実行される。サービス実績管
理業務５１には、介護資源管理データベース２３から予
約情報を照会しその予約情報を基にサービス実績情報
（実施の有無、実施内容など）を介護資源管理データベ
ース２３に登録する実績情報登録処理１１３、及び介護
カルテ管理データベース２１から観察指示情報を照会し
これを基に観察項目や必要あれば緊急アラームを介護カ
ルテ管理データベース２１に登録する観察情報登録処理
策１１５が含まれる。

【００５３】サービス実施後、サービス提供機関５で
は、サービスレセプト作成業務５３が実行され、これに
はサービス費請求書作成処理１１７が含まれる。その
後、サービス統計作成業務５５も実行され、これにはサ
ービス統計作成処理１１９が含まれる。

【００５４】また、公共機関１１では、必要に応じてケ
アマネジメントスーパバイズ業務６３が実行される。こ
のケアマネジメントスーパバイズ業務６３には、クレー
ム対応処理、事業者評価処理、ケアプラン品質向上処
理、サービス量シミュレーション処理などが含まれる。

【００５５】以上、本システムの全体を説明したが、以
下では、本システムの要となる業務アプリケーション、
特に情報照会業務４１（５７、６５）、ケアプラン作成
業務３３、モニタリング業務３５、予約調整業務４９に
ついて、個別に詳細に説明する。

【００５６】まず、情報照会業務４１（５７、６５）に
ついて説明する。図６で説明したように、情報照会業務
４１（５７、６５）には、介護カルテ照会処理８１と介
護資源情報照会処理８３が含まれる。図７は介護カルテ
照会処理８１の機能をを示し、図８は介護資源情報照会
処理８３の機能を示す。

【００５７】図７に示すように、介護カルテ照会処理８
１は、介護ケアプラン作成業務３３、相談受付業務３
１、予約調整業務４９などの各機関が個別に利用する業
務アプリケーションの画面から介護カルテ管理データベ
ース２１に登録された利用者に関する様々な情報（介護
カルテ）を、集計し、振り分け、そして各機関の情報共
有を支援する共通画面（介護カルテ照会画面）に表示す
る。図８に示すように、介護資源情報を照会処理８３
は、予約調整業務４９、サービス実績管理業務５１、モ
ニタリング業務３５などの各機関が個別に利用する業務
アプリケーションの画面から介護資源管理データベース
２３に登録された介護資源情報を、集計し、振り分け、
そして各機関の情報共有を支援する共通画面（介護資源
情報照会画面）に表示する。

【００５８】次に、ケアプラン作成業務３３について説
明する。図９は、ケアプラン作成業務３３の全体の詳細
な流れを示す。

【００５９】図６で説明した通り、ケアプラン作成業務
３３は、認定情報登録処理８９、週間モデル作成処理９
１、ケアアセスメント処理９３、およびケアプラン作成
処理９５から構成される。

【００６０】図９に示すように、まず認定情報登録処理
８９が行われ（ステップＳ１）、要介護認定を受けた対
象者の認定情報（要介護状態区分、認定期間など）が介
護カルテ管理データベース２１に登録される。ここで登
録された認定情報は後続のケアプラン作成プロセスで利
用される。

【００６１】次に週間モデル作成処理９１に入り、ま
ず、キーアセスメント項目についてのアセスメント結果
が介護カルテ管理データベース２１に登録される（ステ
ップＳ２）。ここで、キーアセスメント項目とは、サー
ビスを決定する上で基本的なキーとなる項目であり、図
３に示したように、予めテーブル管理データベース２５
内の週間モデル管理情報テーブルに設定されている。キ
ーアセスメント項目としては、例えば介護力の有無、福
祉用具利用の有無、住宅環境の良否、社会活動の有無な
どが挙げられる。なお、キーアセスメント結果の登録と
併せて、キーアセスメント結果を登録したことの実績情
報を介護資源管理データベース２３に登録する。

【００６２】キーアセスメント結果登録に続いて、要介
護者タイプの決定処理が行われる（ステップＳ３）。こ
の処理では介護カルテ管理データベース上２１に登録さ
れている要介護者状態区分とキーアセスメント結果とに
基づいて、テーブル管理データベース２５の週間モデル
管理情報テーブル（図３参照）に予め設定されている要
介護者タイプの定義及び割り出しロジックに従がって、
対象者の要介護者タイプを自動的に割り出す。図１０は
要介護者タイプ割り出しロジックの一例を示す。

【００６３】次に、週間モデルの表示処理に入る（ステ
ップＳ４）。週間モデルとは、対象者にとって最低限必
要なサービスを組み合わせた基本的なケアプランのこと
で、一週間の各日の曜日、日時、実施するサービス種
類、そのサービスの内容などが示される。テーブル管理
データベース２５の週間モデル管理情報テーブルに（図
３参照）、予め各要介護者タイプに対応した週間モデル
が登録されている。この処理では、先に決定した要介護
者タイプに対応する週間モデルをテーブル管理データベ
ース２５の週間モデル管理テーブルから抽出し画面に表
示する。図１１は週間モデルの例を示す。尚、週間モデ
ルを割出す方法の変形例として、各要介護者状態区分ご
とに週間モデルを予め用意しておいて、キーアセスメン
トを省略して、対象の要介護者の要介護者状態区分から
直接に週間モデルを割り出すようにしてもよい。

【００６４】これで週間モデルを作成処理９１が終わ
る。キーアセスメント項目からは対象者の大まかな状態
（要介護者タイプ）しか把握できないため、週間モデル
は対象者にとって最低限必要なサービスを組み合わせた
ケアプランにとどまる。そこで、対象者の状態により適
合したケアプランを作成するために、詳細なケアアセス
メント（厚生省推奨ケアアセスメントなど）を行って、
対象者の抱える問題領域を詳細に把握し、問題領域を解
決する対策を週間モデルに追加する必要がある。この目
的のために、ケアアセスメント処理９３が実行される。

【００６５】ケアアセスメント処理９３では、まず、ケ
アアセスメント結果の登録処理が行われる（ステップＳ
５）。図１２はこの処理をより詳細に示している。図１
２に示すように、テーブル管理データベース２５のケア
アセスメント管理情報テーブルには、所定の幾つかのケ
アアセスメント（厚生省推奨ケアアセスメントなど）種
類毎のケアアセスメント項目が、システム設定業務４３
によって予め登録されている。ケアアセスメント結果登
録処理では、そのケアアセスメント管理情報テーブルか
ら所望のケアアセスメント種類のケアアセスメント項目
を抽出し画面に表示し、そして、対象者に関して各ケア
アセスメント項目のアセスメント結果を画面にエントリ
していく。エントリされたアセスメント結果は介護カル
テ管理データベース２１に登録される。

【００６６】続いて、ケアアセスメント結果に基づいて
問題領域の抽出処理が行われる（Ｓ６）。この処理で
は、テーブル管理データベース２５のケアアセスメント
管理情報テーブル（図３、図１２参照）に予め設定され
ている各ケアアセスメント種類毎の問題領域抽出ロジッ
クを用いて、ケアアセスメント結果に基づいて対象者が
抱える問題領域（幾つかの問題点）を自動的に抽出す
る。

【００６７】次に問題整理一覧表の作成処理に入る（ス
テップＳ７）。問題整理一覧表とは、抽出した問題領域
に含まれる各問題点に対する目標および対策（実施すべ
きサービス内容）を一覧表示したものである（図１２参
照）。この処理では、対象者の問題領域について、この
問題整理一覧表を画面上で作成し、これを介護カルテ管
理データベース２１に登録する。

【００６８】以上で、ケアアセスメント処理９３が終了
する。次に、ケアプラン作成処理９５に入る。まず、先
に作成した週間モデルを修正することで週間プランを作
成する処理を行う（ステップＳ８）。週間プランとは、
一週間単位の具体的なサービスを提供スケジュールのこ
とで、二週間の各日の曜日、日時、提供するサービス種
類、サービス内容・受入一行詩夜などが示される。この
週間プランを認定期間分展開したものが、後述のプロセ
ス（ステップＳ９）で作成されるケアプランである。

【００６９】図１３は、週間モデル修正処理の機能を示
している。図１３に示すように、介護カルテ管理データ
ベース２１から対象者の週間モデルと問題領域に対する
対策とを読み出し、そして、週間モデルを画面に表示
し、これに対策を追加していく。併せて、介護資源管理
データベース２３からサービス提供機関の受入情報を照
会し、これに適合するよう週間モデルを調整し修正して
いく。さらに、テーブル管理データベース２５から対象
者の要介護状態区分に応じた支払い限度額を読み出し、
この支払限度と上記週間プランのサービス費用とを画面
に並べてグラフ表示することで、給付上限管理も行う。
こうして作成された週間プランは介護カルテ管理データ
ベース２１に登録される。また、週間プランの登録と併
せて、週間プランを作成したことの実績情報を介護資源
管理データベース２３に登録する。

【００７０】次に、週間プランを自動展開してケアプラ
ンを作成する処理に入る（ステップＳ９）。この処理で
は、介護カルテ管理データベース２１から読み出した対
象者の認定期間分だけ、先に作成された週間プランを展
開することによりケアプランを作成する。以後、このケ
アプランを中心にしてサービス提供のすべてが動くこと
になる。ケアプランには、認定期間分のサービス提供ス
ケジュールおよびサービス費用内訳などが示される。作
成されたケアプランは介護カルテ管理データベース２１
に登録される。また、ケアプランの登録と併せて、ケア
プランを作成したことの実績情報を介護資源管理データ
ベース２３に登録する。

【００７１】ところで、ケアプランは介護カルテ管理デ
ータベース２１に登録された当初の段階では、スケジュ
ールされた各サービスの予約はまだ確定されていない。
介護カルテ管理データベース２１に登録されたケアプラ
ンの各サービスの内容を、それを実施するサービス提供
機関が確認して初めて予約が確定される。この予約の確
定処理のために、介護カルテ管理データベース２１にお
いて、ケアプランに含まれる各サービスに対して予約確
認フラグ及び予約拒否フラグが用意される。予約確認フ
ラグは、サービス提供機関が当該サービスの予約を確認
したか否かを示すフラグであり、初期値はオフ（予約確
認未済）であり、サービス提供機関がこれを確認してタ
ーンオンする。予約拒否フラグは、サービス提供機関が
当該サービスを受付可能か否かを示すフラグであり、初
期値はオフ（予約受付完了）であり、受付不能な場合に
サービス提供機関がターンオンする。

【００７２】図１４は、ケアプランの予約を確定する手
順の流れを示す。この予約確定の手順は、ケアプラン作
成機関１のケアプラン作成業務３３とサービス提供機関
５の予約調整業務４９とが連携して行う。

【００７３】ケアプラン作成機関１においてケアプラン
作成業務３３が作成したケアプランを介護カルテ管理デ
ータベース２１に登録すると（ステップＳ１１）、計画
通知アラームが自動的にサービス提供機関５に送られる
（ステップＳ１２）。サービス提供機関５では、予約調
整業務４９がこの計画通知アラームに応答して、介護カ
ルテ管理データベース２１に登録されたケアプランか
ら、当該機関が担当するサービスを抽出し画面に表示す
る（ステップＳ１３）。

【００７４】サービス提供機関側のスタッフが画面表示
された担当サービスの予約を確認してその予約を受け付
けるか否かを判断し、その結果を予約調整業務４９の画
面に入力すると、予約調整業務４９がその入力された予
約受付結果を介護カルテ管理データベース２１のケアプ
ランのフラグに登録する。すなわち、確認した各サービ
スの確認フラグをターンオンし、かつ各サービスの予約
を受け付ける場合は拒否フラグを初期値オフのままと
し、受け付けられない場合に拒否フラグをターンオンす
る（ステップＳ１４）。

【００７５】すると、ケアプラン作成機関に自動的に予
約完了アラームが送られ（ステップＳ１５）、この予約
完了アラームに応答して、ケアプラン作成業務３３が介
護カルテ管理データベース２１のケアプランから予約受
付拒否されたサービス予約を抽出して画面に表示する
（ステップＳ１６）。続いて、ケアプラン作成業務３３
は、ケアプラン内の予約を修正し調整する処理に入る
（ステップＳ１７）。

【００７６】一方、サービス提供機関では、予約調整業
務４９が、予約受付可能としたサービスを介護カルテ管
理データベース２１のケアプランから自動的に抽出し
て、これを予約情報として介護資源管理データベース２
３に登録する（ステップＳ１８）。続いて、予約調整業
務４９は、介護資源データベース２３内の受入情報を読
み出し、この受入情報から上記予約情報を差し引いて新
たな受入情報として介護資源管理データベース２３に登
録する（ステップＳ１９）。

【００７７】なお、図示してないが、予約調整業務４９
は、予約受付可否結果をデータベース２１に登録する
際、ケアプランの修正依頼をケアプラン作成機関に送る
こともできる。この修正依頼や上述した予約受付拒否な
どによって現行のケアプランに修正が必要になった場合
（サービスの追加、取り消し、日時変更など）、ケアプ
ラン作成業務３３は、前述した週間プランの作成時と同
様に、サービス提供機関の受入情報に応じた調整および
給付上限管理を行いながらケアプランを修正する。

【００７８】次にケアプラン作成機関で行われるモニタ
リング業務３５について説明する。

【００７９】図１５は、モニタリング業務３５が行う処
理の流れを示している。モニタリング業務３５の処理
は、図示のように、サービス提供機関５のサービス実績
管理５１（観察情報登録処理１１５（図６参照））と連
携する。

【００８０】ケアプラン作成機関１では、最初に、観察
指示情報登録処理９７を実行する。観察指示情報登録処
理９７では、まず、モニタリングレベルと観察指示項目
のモデル値を表示する処理を行う（ステップＳ２１）。
モニタリングレベルとは、対象者の状態を示すレベルを
意味し、例えば「赤信号（要注意）」、「黄信号（要観
察）」、「青信号（問題なし）」などの種類があり、モ
ニタリング頻度などに影響する。観察指示項目は、対象
者についてモニタする必要のある項目を意味し、対象者
の状態に応じて設定され、サービス提供機関の観察内容
の基になる。このモデル値表示処理では、対象者に適す
ると思われる基本モデルとしてのモニタリングレベルと
観察指示項目をテーブル管理データベース２５から抽出
して表示する。すなわち、まず、介護カルテ管理データ
ベース２１に登録されている対象者のキーアセスメント
結果、要介護者タイプ、及び問題領域に基づいて、テー
ブル管理データベース２５のモデルレベル管理情報テー
ブル（図３参照）に予め登録されているレベル割り出し
ロジックに従って、モデルとなるモニタリングレベルを
割り出す。そして、テーブル管理データベース２５のモ
デルレベル管理情報テーブルに予め登録されている、割
り出されたモデルモニタリングレベルとそれに対応する
観察指示項目を抽出して画面に表示する。

【００８１】次に、対象者に適したモニタリングレベル
と観察指示項目を設定する処理を行う（ステップＳ２
２）。すなわち、画面に表示されたモニタリングレベル
とその観察指示項目のモデル値を、介護カルテ管理デー
タベース２１から読み出した対象者のキーアセスメント
結果、要介護者タイプおよび問題領域に基づいて、より
丁寧に検討し対象者の状態に一層適したものに修正す
る。そして、修正し終わったモニタリングレベルと観察
指示項目とを、介護カルテ管理データベース２１に登録
する。

【００８２】介護カルテ管理データベース２１に登録さ
れた観察指示項目は、サービス提供機関５での観察情報
登録処理１１５による観察記録の作成に利用される。す
なわち、観察情報登録処理１１５は、対象者の観察記録
を作成する際、介護カルテ管理データベース２１からそ
の対象者の観察指示項目を読み出して画面に一覧表示
し、この画面上で各項目の観察内容を入力できるように
する。この画面上で入力された観察内容は観察記録とし
て介護カルテ管理データベース２１に登録される。

【００８３】ケアプラン作成機関１では、定期的又は随
時にモニタリング処理９９を実行する。モニタリング処
理９９では、最初にモニタリング対象者の一覧表示処理
を行う（ステップＳ２３）。この一覧表示処理では、介
護カルテ管理データベース２１に登録されたモニタリン
グ対象者について、そのモニタリングレベルに応じ、テ
ーブル管理データベース２５に予め登録されているモニ
タリングレベルに対応したモニタリング頻度で、その対
象者の情報をモニタリング対象者一覧画面を表示する。
つまり、モニタリングレベルが例えば赤信号のように高
い対象者は、モニタリング頻度も高いので、その高い頻
度でモニタリング対象者一覧画面に表示し、一方、モニ
タリングレベルが青信号のように低い対象者は、モニタ
リング頻度も低いので、その低い頻度でモニタリング対
象者一覧画面に表示する。モニタリング対象者一覧画面
には、対象者名とモニタリングレベル及び前回のモニタ
リング実施日とが表示されている。なお、サービス提供
機関５にて観察記録を作成する際、観察記録上で緊急信
号（緊急のモニタリングが必要であることを意味する）
をオン・オフできるようになっており、この緊急信号が
オンとされた対象者は、そのモニタリングレベルに関わ
りなく、必ずモニタリング対象者一覧画面に表示され
る。

【００８４】次に、観察内容の履歴照会を行う（ステッ
プＳ２４）。このステップでは、表示されたモニタリン
グ対象者一覧画面から任意の対象者が選択されると、そ
の選択された対象者のを過去の観察記録を介護カルテ管
理データベース２１から読みし、これに基づき各観察項
目の過去の観察内容の推移が分かるような観察履歴照会
画面を編集して表示する。次にモニタリング結果の登録
処理に入る（ステップＳ２５）。このステップでは、観
察履歴照会画面上の履歴からモニタリング結果（問題な
し、見直し必要など）をスタッフが判断し、画面上に入
力する。入力されたモニタリング結果は介護カルテ管理
データベース２１に登録される。見直し必要の旨のモニ
タリング結果が登録された場合、そのアラームがサービ
ス提供機関５に送られ、観察情報登録処理１１５がその
アラームを出力する。

【００８５】以上、本発明の一実施形態を説明したが、
上記の実施形態はあくまで本発明の説明のための例示で
あり、本発明をその実施形態にのみ限定する趣旨ではな
い。従って、本発明は、上記実施形態以外の様々な形態
でも実施することができるものである。

【図面の簡単な説明】

【図１】本発明の一実施形態にかかるケアマネジメント
支援システムの全体構成を示すブロック図。

【図２】各機関の種々の業務アプリケーションとデータ
ベース２１、２３、２５との間の情報の流れ図。

【図３】データベース２５で管理される情報の種類を示
した図。

【図４】データベース２１で管理される情報の種類を示
した図。

【図５】データベース２３で管理される情報の種類を示
した図。

【図６】本システムにおける業務処理の一般的な全体流
れを示すフローチャート。

【図７】介護カルテ照会処理８１の機能を示すブロック
図 。

【図８】介護資源情報照会処理８３の機能を示すブロッ
ク図。

【図９】ケアプラン作成業務３３の全体の詳細な流れを
示すフローチャート。

【図１０】要介護者タイプ割り出しロジックの一例を示
す図。

【図１１】週間モデルの例を示す図。

【図１２】ケアアセスメント処理９３の機能を示した
図。

【図１３】週間モデル修正処理の機能を示したブロック
図。

【図１４】ケアプランの予約を確定する手順のフローチ
ャート。

【図１５】モニタリング業務３５が行う処理のフローチ
ャート。

【符号の説明】

１ ケアプラン作成機関 ３ ケアプラン作成機関のコンピューターシステム ５ サービス提供機関 ７ サービス提供機関のコンピュータシステム ９ 公共機関 １１ 公共機関のコンピュータシステム １３ ケアマネジメント支援ネットワーク ２１ 介護カルテ管理データベース ２３ 介護資源管理データベース ２５ テーブル管理データベース ２９ 利用者登録業務 ３１ 相談受付業務 ３３ ケアプラン作成業務 ３５ モニタリング業務 ３７ 計画レセプト作成業務 ３９ ケアマネジメント統計作成業務 ４１、５７、６５ 情報照会業務 ４３、５９、６７ システム設定業務 ４７ サービスを登録業務 ４９ 予約調整業務 ５１ サービス実績管理業務 ５３ サービスレセプト作成業務 ５５ サービス統計作成業務 ６３ ケアマネジメントスーパバイズ業務

Claims (3)

【特許請求の範囲】
1. 【請求項１】 ケアプラン作成機関に設置され、要介護
   者に対するケアプランを作成するケアプラン作成業務部
   を有したケアプラン作成機関システムと、 サービス提供機関に設置されるサービス提供機関システ
   ムと、 前記要介護者の状態情報及び前記ケアプランを含む介護
   カルテを一元的に管理し、前記ケアプラン作成機関シス
   テム及び前記サービス提供機関システムの双方からアク
   セス可能である介護カルテ管理データベースと、 前記サービス提供機関の受入情報を含む介護資源に関す
   る介護資源情報を一元的に管理し、前記ケアプラン作成
   システム及び前記サービス提供機関システムの双方から
   アクセス可能である介護資源管理データベースとを備
   え、 前記ケアプラン作成業務部は、前記介護カルテデータベ
   ースに予め登録されている前記要介護者の状態情報と、
   前記介護資源管理データベースに予め登録されている前
   記受入情報とを参照して、前記ケアプランを作成し、作
   成した前記ケアプランを前記介護カルテデータベースに
   登録する、ケアマネジメント支援システム。
2. 【請求項２】 ケアプラン作成機関に設置されるケアプ
   ラン作成機関システムと、 サービス提供機関に設置され、前記ケアプランでスケジ
   ュールされたケアサービスの予約を調整する予約調整業
   務部を有したサービス提供機関システムと、 前記要介護者の状態情報及び前記ケアプランを含む介護
   カルテを一元的に管理し、前記ケアプラン作成機関シス
   テム及び前記サービス提供機関システムの双方からアク
   セス可能である介護カルテ管理データベースと、 前記サービス提供機関の受入情報を含む介護資源に関す
   る介護資源情報を一元的に管理し、前記ケアプラン作成
   機関システム及び前記サービス提供機関システムの双方
   からアクセス可能である介護資源管理データベースと、
   を備え、 前記サービス提供機関システムは、前記受入情報を前記
   介護資源管理データベースに登録するサービス登録業務
   部を更に有するケアマネジメント支援システム。
3. 【請求項３】 前記サービス提供機関システムは、 前記要介護者の観察記録を作成し、作成した前記要介護
   者の観察記録を前記介護カルテ管理データベースに登録
   するサービス実績管理業務部を更に有し、 前記ケアプラン作成機関システムは、 前記介護カルテ管理データベースに登録された前記要介
   護者の観察記録を画面に表示し、そして、表示された前
   記観察記録に基づいて決定された前記要介護者のモニタ
   リング結果を前記介護カルテ管理データベースに登録す
   るモニタリング業務部を有する請求項２記載のケアマネ
   ジメント支援システム。