FR3001120A3 - Systeme d'osteosynthese du sternum - Google Patents

Abstract

Un implant (1) conforme à l'invention, destiné à l'ostéosynthèse du sternum, comprend une agrafe (10) avec une première branche (101), une deuxième branche (102) et une zone de liaison (100). Dans la zone de liaison (100) est formé un élément (11) destiné à engrener avec un élément d'appui compatible d'un outil de pliage, ou à assurer un appui de position stable de cet élément d'appui. L'élément (11) présente, des deux côtés de la zone de liaison (100) de l'agrafe (10), des protubérances qui forment, en commun avec les bords de la zone de liaison, des angles pour l'engrènement de l'outil de pliage.

Description

DOMAINE TECHNIQUE La présente demande concerne un composant d'implant destiné à l'ostéosynthèse du sternum, qui comprend une agrafe présentant une première branche et une deuxième branche, la première branche et la deuxième branche étant reliées mutuellement par l'intermédiaire d'une zone de liaison. En outre, l'invention concerne également des implants destinés à l'ostéosynthèse du sternum, un système d'implant destiné à l'ostéosynthèse du sternum et une série d'instruments de sélection et de façonnage d'implants, ainsi que des instruments de pliage, de déformation et de mise en forme pour le façonnage des composants d'implant et des implants.

ETAT DE LA TECHNIQUE Le terme "sternotomie" désigne l'ouverture de la cage thoracique (thorax) dans la région du sternum, en vue de 20 créer un accès- chirurgical, par exemple pour des interventions à "coeur ouvert". La sternotomie partielle ou totale est mise en oeuvre en tant que voie d'accès pour des opérations sur des 25 organes du médiastin. Des exemples sont des opérations à coeur ouvert, la mise en place de pontages aortocoronariens, des greffes du coeur, des tumeurs du thymus (très rares). Dans des cas exceptionnels, la sternotomie partielle est également nécessaire pour opérer de très 30 gros goitres rétro-sternaux (résection de goitre, thyroïdectomie). On réalise une incision longitudinale le long du sternum. A cette occasion, on sectionne l'épiderme et le 35 derme ainsi que les tissus graisseux sous-cutanés ou hypoderme. On effectue une hémostase locale, et au moyen d'un électrocautère on réalise la préparation jusqu'au périoste du sternum. A partir du haut (jugulum) et à partir du bas (processus xiphoïde), on passe le doigt et on le fait glisser précautionneusement sous le sternum, 5 et le tissu conjonctif plus souple est ainsi séparé de la face postérieure. A l'aide d'une scie oscillante ou d'une scie sauteuse spéciale, on sectionne le sternum de manière longitudinale centrale. La cage thoracique peut alors être entrouverte pratiquement d'une largeur 10 quelconque, au moyen d'un écarteur chirurgical. Après l'achèvement de l'intervention sur les organes ou tissus mous dans la cage thoracique, le sternum doit à nouveau être refermé, opération pour laquelle on utilise 15 le plus souvent des fils en acier à implant. En général, la fermeture du sternum s'effectue au moyen de boucles résistantes de fils ("cerclages de fil"), passant par les espaces intercostaux. 20 L'on dispose de fils de différentes épaisseurs de matière, et la technique de "câblage" en elle-même offre diverses possibilités (liens individuels, ligatures en 8). 25 Il existe un grand nombre de facteurs, qui, dans le cas de l'utilisation de fils, peuvent conduire à des complications graves. Déjà de manière intra-opérative, l'aiguille de guidage du fil peut provoquer des lésions pratiquement non décelables de vaisseaux sanguins, qui 30 doivent alors être traitées au cours d'une intervention de reprise ou de révision. Par exemple, en cas de défaillance prématurée d'une ligature par fil, à une date rapprochée de l'intervention, avant que le processus biologique de l'ostéosynthèse (consolidation 35 de l'os sectionné) du sternum soit suffisamment avancé, les deux moitiés du sternum vont migrer de manière à s'écarter ou vont frotter l'une contre l'autre. Cela a souvent des conséquences graves pour le patient. Le patient doit subir une deuxième intervention 5 chirurgicale dans l'optique d'une stabilisation secondaire du sternum. Mis à part le risque opératoire en lui-même en raison de la seconde intervention, le risque d'inflammation ou d'infection augmente forcément, et le séjour en clinique ainsi que la phase globale de 10 guérison-consolidation s'allongent considérablement. Les conséquences d'une infection sternale postopératoire, profonde, sont souvent fatales. La mortalité se situe entre 15 - 50% des patients touchés, non 15 seulement en raison de l'infection en elle-même, mais également en raison de ruptures (déchirements) du ventricule cardiaque, droit. Dans le cas de l'utilisation de fil métallique, 20 apparaissent en outre d'autres inconvénients : En fonction du matériau utilisé et de son diamètre, la charge de traction maximale du fil se situe environ à 20-22 kg, avant la rupture du matériau. Par contre, il 25 est connu d'après la littérature à ce sujet, qu'une quinte de toux spontanée engendre une pression de 150 kg dans la poitrine. En conséquence, il est nécessaire d'utiliser au moins six, mais mieux jusqu'à huit ligatures de fil pour la stabilisation d'une 30 sternotomie, en vue de pouvoir résister à cette pression. Mais avant qu'il se produise une rupture du matériau, le fil peut subir un allongement en longueur, en cas de surcharge, les ligatures peuvent "s'ouvrir" et il peut se former un interstice élargi entre les moitiés 35 de sternum, qui ne se referme pas, ce qui entraîne souvent une instabilité de la partie antérieure de la cage thoracique, et peut conduire à une perturbation de cicatrisation postopératoire, à une inflammation ou à une infection de la plaie.

Lors de la fermeture du sternum, les deux extrémités libres du fil sont saisies à l'aide d'un porte-aiguille ou d'un instrument chirurgical similaire, et sont torsadées l'une autour de l'autre. On effectue souvent plus de 4-5 mouvements de rotation des extrémités de fil saisies, ce qui produit un affaiblissement du fil en soi et/ou un allongement excessif, d'où résulte une "zone d'amorce de rupture" qui conduit à une rupture du matériau en quelques heures, jours ou semaines, et ainsi à l'interruption de la fixation.

Dans le cas de patients présentant une qualité d'os restreinte (par exemple en cas d'ostéoporose), la faible surface d'appui du fil sur l'os conduit à des nécroses de compression, l'os situé en-dessous se nécrosant. Le fil "s'incruste" dans l'os ou le fracture, ce qui conduit à un "desserrage" de la fixation des moitiés de sternum avec les conséquences décrites. Le fil chirurgical est en règle générale en acier à implant (alliage chrome-nickel-molybdène), qui peut conduire, chez les patients allergiques, à des réactions de corps étrangers ou de rejet massives. Il est ainsi possible, même en cas de stabilisation non entravée du sternum, qu'il se produise, par une réaction déclenchée par le matériau étranger, une inflammation ou une réaction du type infectieuse des tissus. BUT DE L'INVENTION Le but de la présente invention consiste à fournir un implant destiné à l'ostéosynthèse du sternum, qui garantit une stabilisation plus fiable et plus durable du sternum ayant subi l'ostéotomie. En outre, les implants doivent pouvoir être traités et façonnés à l'aide d'outils appropriés. SOLUTION TECHNIQUE Le composant d'implant conforme à l'invention, qui peut être lui-même un implant complet ou un composant d'un 10 implant avec d'autres éléments, comprend une agrafe avec une première branche et une deuxième branche, la première branche et la deuxième branche étant reliées par l'intermédiaire d'une zone de liaison. Au niveau de la zone de liaison est agencé un élément destiné à 15 engrener avec un élément de positionnement compatible d'un outil de pliage, ou à assurer un appui de position stable d'un élément de positionnement compatible d'un outil de pliage. L'élément lui-même peut également être désigné comme élément de positionnement, qui coopère 20 avec l'élément de positionnement compatible de l'outil de pliage, en vue d'agencer ce dernier en position stable par rapport à l'implant ou au composant d'implant. L'agencement en position stable signifie que l'élément de positionnement de l'outil de pliage est 25 fixé ou immobilisé, c'est-à-dire ne peut pas bouger, par rapport à l'élément de positionnement de l'implant ou du composant d'implant, dans une ou deux dimensions. A cet effet, il est réalisé un engrènement par complémentarité de formes, qui limite les directions de mouvement et l'orientation relative des éléments de positionnement.

Le composant d'implant présente donc un élément, qui peut coopérer réciproquement avec un élément de positionnement compatible d'un outil de pliage, à savoir engrener avec celui-ci et/ou être appliqué de manière sûre, à savoir en position fixe, sur celui-ci. Ainsi, il est donc possible de prévoir sur une pince de pliage, par exemple un presseur ou un élément de fixation stationnaire (c'est-à-dire positionné sur l'implant en position fixe par rapport aux mors de serrage lors de l'actionnement de la pince), qui engrène avec l'élément destiné à l'engrènement réciproque, en étant ainsi sécurisé à l'encontre de variations de position le long de la surface du sternum. L'élément de fixation stationnaire est ainsi fixé par complémentarité de formes, au moins dans deux dimensions, mais peut toutefois être retiré de son engrènement, par soulèvement (troisième dimension). L'élément peut toutefois également être utilisé pour assurer un appui de position stable d'un élément de positionnement compatible d'un outil de pliage. Ainsi, un premier mors de serrage d'une pince comprenant deux mors de serrage, peut s'appuyer sur l'élément, tandis que l'autre mors de serrage est actionné. Le premier mors de serrage est stationnaire pendant l'opération de pliage, c'est-à-dire qu'il est soutenu en position fixe par rapport à l'implant. Un appui de position stable signifie que le premier mors de serrage de la pince s'appuie contre l'élément de manière telle, qu'il soit fixé à l'encontre de mouvements transversalement à la direction de mouvement de la partie d'outil mobile. Un retrait de l'engrènement d'appui n'est possible qu'à l'encontre de la direction de mouvement de la partie d'outil mobile. L'élément de positionnement compatible peut, dans une certaine mesure, être accroché à l'élément destiné à l'engrènement et à l'appui.

Le composant d'implant peut être mis en oeuvre aussi bien pour des interventions secondaires, qu'en tant que standard lors de la stabilisation primaire du sternum après sternotomie. Il présente une stabilité fonctionnelle dans trois dimensions, peut être mis en oeuvre de manière variable, peu de variantes étant suffisantes et le mode de construction du composant d'implant conduisant à ne nécessiter que peu de variantes d'implant, etc.. On garantit une manipulation simple et ne nécessitant que peu de temps. De préférence, le composant d'implant (tout comme les implants décrits dans la suite) est fabriqué en un matériau biocompatible. Il est ainsi possible de renoncer à une deuxième intervention pour retirer le matériel. En guise de matériau, on utilise par exemple le titane. Le titane peut rester dans le corps sur une durée illimitée. Comme, grâce au matériau et à la géométrie de l'agrafe adaptée à l'anatomie, ni des raisons biologiques, ni des raisons cosmétiques (sensibilité au toucher de l'agrafe) ne poussent à un retrait ultérieur du matériel, il est possible de s'affranchir d'une deuxième intervention.

L'application sur un sternum est effectuée tel que décrit dans la suite. Tout d'abord on sélectionne une agrafe de taille appropriée, et on l'enfile par-dessus le sternum, les 35 branches de l'agrafe étant tout d'abord dirigées vers le bas. Ensuite, à l'aide d'un premier outil de pliage, une pince de déformation d'implant, les branches sont repliées d'environ 45° vers l'intérieur, sous le sternum. Finalement, à l'aide d'un autre outil, une pince de formage d'implant, les extrémités des branches sont pliées de manière à venir s'appliquer contre le côté inférieur du sternum. Dans le cadre du procédé, on met à profit le fait que l'agrafe n'a pas besoin d'être passée totalement sous le sternum, et qu'au contraire il suffit d'un faible repli sous le sternum pour garantir une fixation fiable du composant d'implant et la stabilité nécessaire. Cela réduit sensiblement le degré d'invasion de l'intervention. Le risque de lésion de tissus ou de 15 vaisseaux est également minimisé. Le composant d'implant est réalisé sensiblement à la manière d'une agrafe. L'agrafe n'entoure pas complètement le sternum (toutefois de plus de 50%), et 20 peut être mise en oeuvre dans tous les espaces intercostaux (espaces entre les côtes) le long de la totalité de l'étendue du sternum. Si, en raison de l'apparition d'une complication ou d'un 25 cas d'urgence ultérieur, il est nécessaire de ré-ouvrir le sternum, chaque composant d'implant peut être retiré ou sectionné en un temps très court au moyen d'instruments standards (raspatoire, élévatorium, tenaille chirurgicale, etc.) disponibles dans chaque 30 hôpital, et le sternum peut à nouveau être ouvert. Il s'avère avantageux que le composant d'implant puisse également être retiré en cas d'urgence, dans des cliniques, qui ne disposent pas d'une panoplie d'instruments de retrait spécifiques aux implants. 35 L'élément conforme à l'invention destiné à l'engrènement ou à l'appui d'un élément de positionnement compatible d'un outil de pliage, permet de traiter ou façonner le composant d'implant ou l'implant, à l'aide d'outils qui doivent être positionnés de manière précise et, le cas échéant, doivent maintenir l'agrafe en position. L'élément destiné à l'engrènement ou à assurer un appui comprend de préférence une première protubérance, qui s'étend latéralement d'un premier côté de la zone de liaison, et une deuxième protubérance, qui s'étend latéralement du côté opposé de la zone de liaison. L'élément destiné à l'engrènement ou à assurer un appui ne doit pas compliquer sensiblement le mode de construction du composant d'implant, et il ne doit pas exister de géométries de construction qui pourraient gêner le patient ou l'opérateur. Grâce à la réalisation de protubérances latérales, qui ont la même épaisseur que la zone de liaison voisine, il n'existe pas de surépaisseurs, qui pourraient, le cas échéant, être palpables même après l'opération. Le mode de réalisation est d'une simplicité déconcertante, tout en offrant la possibilité efficace de façonner et traiter de manière fiable le composant d'implant au cours de l'opération.

Les protubérances peuvent être agencées de manière symétrique, de part et d'autre de la zone de liaison. Elles peuvent présenter, ensemble, sensiblement la forme d'un papillon. Cela signifie que leurs dimensions peuvent être telles, que les protubérances s'élargissent vers l'extérieur, donc respectivement en s'éloignant de la zone de liaison. Il se forme ainsi des contre-dépouilles derrière les bords terminaux des protubérances.35 Les protubérances fournissent ainsi quatre "zones d'accrochage", qui servent de point d'application pour un presseur d'une pince de déformation préalable. Comme une agrafe, dont les branches sont repliées par une pince, se soulève, on prévoit le presseur stationnaire qui vient engrener dans l'élément destiné à l'engrènement ou à assurer un appui. Les branches peuvent ainsi être repliées d'environ 45° vers l'intérieur.

Ensuite, on effectue le formage fin d'adaptation, au moyen d'une pince présentant deux pièces de mâchoire/mors de serrage. L'élément destiné à l'engrènement ou à assurer un appui sert ici de point d'ancrage pour la pièce de mâchoire courte d'une pince de fixation d'agrafes costales, compatible. Pour que les talons de guidage à l'extrémité de la pièce de mâchoire puissent bien s'accrocher, l'angle entre la protubérance et la zone de liaison, est aigu, donc inférieur à 90°.

Les talons de guidage peuvent ainsi être appliqués de manière sûre sur l'implant. Sur la protubérance, de petits rayons sont nécessaires au niveau de la transition vers la partie axiale, tout 25 comme au niveau de la grande base du losange en haut et en bas. La première protubérance et/ou la deuxième protubérance présentent en particulier un premier bord frontal 30 respectivement un deuxième bord frontal, et deux bords latéraux, les bords latéraux de la protubérance, respectivement des protubérances, formant des angles avec le bord latéral respectivement correspondant de la zone de liaison, pour l'engrènement de l'élément de 35 positionnement de l'outil de pliage et pour l'appui contre les bords respectifs.

Les bords latéraux peuvent former avec le bord respectivement correspondant de la zone de liaison, un angle aigu. La forme des protubérances s'apparente ainsi respectivement environ à un trapèze, les côtés frontaux étant plus longs que la ligne de liaison entre la zone de liaison et la protubérance respectivement considérée. Les côtés non parallèles (bords latéraux) du trapèze s'étendent en conséquence vers l'extérieur, de manière à former un angle aigu par rapport au bord de la zone de liaison. Les bords latéraux peuvent être légèrement courbés et forment en tous les cas, avec les bords de la nervure de liaison, un angle inférieur à 90°, de sorte que l'outil de pliage puisse être positionné de manière sûre. L'angle peut notamment être supérieur à 60°, notamment supérieur à 80°, et inférieur à 90°, notamment inférieur à 85°. L'angle se situera le plus souvent entre 80° et 85°. Le premier bord frontal et/ou le deuxième bord frontal peuvent être d'une configuration courbe. Ils sont notamment courbés de manière convexe vers l'extérieur.

La surface de l'élément destiné à l'engrènement ou à assurer un appui, est notamment réalisée de manière à affleurer la zone de liaison de l'agrafe. Cela est rendu possible par le mode de construction prévoyant la réalisation de protubérances latérales en tant qu'élément destiné à l'engrènement ou à assurer un appui. Ainsi, il n'est pas nécessaire de former sur le côté supérieur du composant d'implant, de quelconques surélévations ou protubérances, qui pourraient gêner l'opérateur ou le patient. L'implant reste ainsi, dans une large mesure, invisible, et il est en règle générale possible de renoncer à une opération secondaire d'enlèvement de l'implant. La première protubérance et/ou la deuxième protubérance 5 présentent de préférence la même épaisseur que la zone de liaison de l'implant. Le but recherché est également atteint grâce à un implant destiné à l'ostéosynthèse du sternum, 10 comprenant un premier composant d'implant tel que décrit plus haut, et un deuxième composant d'implant tel que décrit plus haut, ainsi qu'une nervure de liaison, qui relie le premier composant d'implant et le deuxième composant d'implant. La nervure de liaison présente au 15 moins un, de préférence plusieurs éléments de nervure agencés côte à côte le long d'un axe, l'élément, respectivement les éléments de nervure, présentant chacun un cadre, qui délimite une ouverture. La nervure de liaison est en particulier de longueur variable, tel 20 que cela sera décrit dans la suite. La nervure de liaison ou nervure centrale de l'implant devra notamment être de longueur variable. La nervure centrale a pour but de ne pas permettre à un sternum 25 sectionné de coulisser dans l'axe longitudinal, et sert à consolider des fractures obliques du sternum, par exemple à la suite d'accidents de voiture lors desquels la ceinture de sécurité a occasionné lesdites fractures obliques. La nervure centrale doit en outre être 30 déformable dans les trois dimensions, le cas échéant pouvoir subir une torsion, et être pliée vers le haut et le bas sur toute la surface. Cela est réalisé grâce à la structure de la nervure de liaison de la présente invention. 35 Le ou respectivement les cadres de l'élément, respectivement des éléments de nervure, délimitent une ouverture environ de forme rectangulaire ou en forme de losange, le ou respectivement les cadres étant agencés 5 de manière à ce qu'une diagonale de l'ouverture rectangulaire, respectivement en forme de losange, le long de l'axe central, qui s'étend perpendiculairement aux agrafes le long de la nervure de liaison, soit située sur l'axe. Cela rend possible une déformabilité 10 dans le sens d'un allongement ou d'un raccourcissement de la nervure. La nervure de liaison comprend de préférence deux éléments de nervure extérieurs et un ou plusieurs 15 éléments de nervure intérieurs agencés en rangée, de manière mutuellement voisine les uns des autres, les deux éléments de nervure extérieurs étant agencés chacun sur un bord frontal de la protubérance du premier composant d'implant et respectivement du deuxième 20 composant d'implant. La nervure de liaison présente notamment la même épaisseur que l'agrafe ou l'élément destiné à l'engrènement avec un élément de positionnement 25 compatible d'un outil de pliage, ou à assurer un appui de position stable de cet élément de positionnement. L'agrafe du premier composant d'implant peut présenter une autre envergure d'ouverture que l'agrafe du deuxième 30 composant d'implant. Cet implant peut en principe être fabriqué en tant qu'agrafe en double T, et être plié ensuite. Il est également possible de mettre à disposition des variantes 35 avec des rapports de grandeur d'agrafe identiques (forme en T symétrique) et différentes (forme en T asymétrique) entre le premier et le deuxième composant d'implant. Les variantes peuvent être marquées par un code de couleur. Un autre implant conforme à l'invention comprend au moins un composant d'implant tel que décrit plus haut, et un dispositif de fixation pour fixer un élément de liaison en forme de barre au dispositif de fixation, le dispositif de fixation étant fixé à l'élément destiné à l'engrènement ou à assurer un appui de position stable.

Dans ce modèle, il est également nécessaire de prévoir pour la pince de fixation, une "zone d'accrochage" fiable. Cela est garanti par l'utilisation du composant d'implant conforme à l'invention, dans la construction de cet implant. Le dispositif de fixation peut présenter un corps de base avec une surface d'appui et des éléments de guidage agencés latéralement à la surface d'appui, les éléments de guidage présentant chacun une nervure et une protubérance de guidage s'étendant vers l'intérieur à partir du bord supérieur de la nervure, et qui délimitent avec une zone latérale de la surface d'appui, des logements de guidage, chacun en forme de U en section transversale. Les protubérances de guidage des éléments de guidage présentent de préférence une structure d'engrènement réciproque, notamment une structure dentée.

Un système d'implant conforme à l'invention, comprend au moins un implant tel que décrit plus haut et un élément de liaison en forme de barre destiné à être inséré dans le guidage du dispositif de fixation et à être fixé au guidage. Il est par exemple possible de prévoir deux implants, chacun avec un guidage.

L'élément de liaison en forme de barre présente notamment une zone de fixation avec une structure d'engrènement, notamment une structure dentée qui, pour fixer l'élément de liaison en forme de barreau au guidage, peut être amenée à engrener avec la structure dentée des nervures de guidage. Dans tous les modes de réalisation comprenant deux agrafes ou davantage, il est possible de faire varier le nombre des agrafes. En outre, une ou plusieurs agrafes peuvent être conçues avec seulement une dent ou branche. Il est en particulier possible que les dents ou branches soient agencées de manière mutuellement décalée le long d'une nervure de liaison, et présentent des largeurs différentes. Un outil de pliage conforme à l'invention comprend deux mors de serrage et un élément de positionnement pour l'engrènement ou respectivement l'appui de l'outil de pliage avec ou sur un composant d'implant tel que décrit plus haut, ou respectivement avec ou sur un composant d'implant d'un implant tel que décrit plus haut.

L'élément de positionnement peut présenter au moins deux protubérances, par exemple deux ou quatre protubérances, pour l'appui de l'outil de pliage contre l'élément destiné à engrener avec l'outil de pliage ou à l'appui de l'outil de pliage.

L'élément de positionnement peut par exemple être réalisé en tant que presseur destiné à presser l'implant contre le sternum pendant l'opération de serrage exercée par deux mors de serrage. Une pince pour la déformation préalable est symétrique et possède un presseur.

Dans le cas d'une pince asymétrique avec élément de positionnement, il faut tenir compte du fait qu'il n'existe pas beaucoup de place entre les côtes, à côté du sternum, pour l'introduction de la pièce de mâchoire enveloppante. En conséquence la pince ne devra pas être trop ballonnée. Le but est de pouvoir guider la pièce de mâchoire la plus longue vers le bas autour du sternum, le plus près possible par-dessus l'agrafe, tandis que la pièce de mâchoire plus courte est maintenue en position sur l'implant par l'intermédiaire de l'élément de positionnement. Cela est obtenu grâce à une géométrie appropriée. A l'aide de l'implant et de l'outil, on diminue le risque de blessure ou de lésion de vaisseaux et de tissus, latéralement au sternum.

Un autre outil de pliage est conçu pour le pliage d'une pièce de liaison d'un implant tel que décrit plus haut. L'outil de pliage présente deux mors de serrage, au moins un mors de serrage présentant une protubérance destinée à venir engrener dans une ouverture réalisée dans la nervure de liaison de l'implant. Un autre outil de pliage comprend deux mors de serrage, qui présentent des bords pouvant être amenés en contact réciproque par actionnement de l'outil de pliage ; sur le côté avant des mors de serrage est réalisé respectivement un creux s'étendant du bord respectif vers l'extérieur, la paroi extérieure du creux présentant une courbure telle, qu'un cadre d'un élément de nervure d'un implant tel que décrit plus haut, puisse être entouré et déformé lors de l'actionnement de l'outil de pliage. Dans le cadre de l'invention, toutes les combinaisons 35 d'implants et d'outils adaptés seront également revendiquées.

Un instrument destiné à la détermination de la taille d'un implant à mettre en oeuvre, comprend deux leviers pouvant tourner l'un par rapport à l'autre, un dispositif de mesure avec une aiguille indicatrice agencée sur le premier levier et une échelle agencée sur le deuxième levier, l'aguille indicatrice indiquant une valeur déterminée sur l'échelle, en fonction de l'angle de rotation entre les leviers.

L'échelle peut comprendre un tronçon allongé, par exemple réalisé sous la forme d'une bande métallique, présentant des champs agencés côte à côte, qui correspondent à des zones différentes d'angle de rotation entre les leviers. Les champs peuvent présenter un marquage de couleur correspondant à la taille des implants. Le tronçon allongé peut être cintré selon un rayon déterminé, qui correspond notamment à la distance entre l'élément allongé et l'axe de rotation, qui relie les leviers. A l'aide de l'instrument, il est possible de renoncer à des gabarits pour déterminer les tailles d'implant nécessaires. En outre, les implants sont fournis sous forme stérile à l'opérateur, de sorte qu'il n'est pas possible de déterminer la taille correcte concernant la précision d'ajustement, par voie intra-opératoire, en appliquant et en essayant différents implants. A l'aide de l'instrument de mesure, on évite ainsi que des implants précisément ajustés ne soient déterminés qu'après des essais en mode intra-opératoire. L'échelle de l'instrument de mesure présente un code couleur. Il n'est ainsi pas nécessaire de déterminer une 35 quelconque valeur de mesure métrique, qui serait transcrite sur l'échelle, mais il est au contraire possible de définir un implant adapté, sans "calcul de conversion", grâce à une correspondance de couleur. Cela est sensiblement plus direct et plus sûr, qu'une "mesure" avec association ultérieure, comme par exemple par l'intermédiaire de tableaux métriques. L'indication d'une couleur donnée sur l'échelle, indique directement la couleur de l'implant à utiliser. DESCRIPTION DES FIGURES D'autres caractéristiques et avantages de l'invention font l'objet de la description d'exemples de réalisation préférés, qui va suivre et effectuée au regard des figures des dessins annexés, qui montrent : Fig. 1 un premier mode de réalisation d'un implant conforme à l'invention ; Fig. 2 un détail de la figure 1 ; Fig. 3 un deuxième mode de réalisation de l'implant conforme à l'invention ; Fig. 4 un troisième mode de réalisation de l'implant conforme à l'invention ; Fig. 5 un quatrième mode de réalisation de l'implant conforme à l'invention ; Fig. 6 un cinquième mode de réalisation de l'implant conforme à l'invention ; Fig. 7 une barre de liaison, qui est mise en oeuvre avec un système comprenant un implant de la figure 5 ; Fig. 8 une représentation schématique de différents types d'implant d'un système d'implant ; Fig. 9a un premier outil de pliage destiné à être utilisé dans des systèmes d'implant conformes à l'invention ; Fig. 9b un détail de la figure 9a ; Fig. 10a un deuxième outil de pliage destiné à être utilisé dans des systèmes d'implant conformes à l'invention ; Fig. 10b un détail de la figure 10a ; Fig. 11 un troisième outil de pliage destiné à être utilisé dans des systèmes d'implant conformes à l'invention ; Fig. 12a un quatrième outil de pliage destiné à être utilisé dans des systèmes d'implant conformes à l'invention ; Fig. 12b un détail de la figure 12a ; Fig. 12c un autre mode de réalisation de la figure 12a ; et Fig. 13 un appareil de sélection d'implants, conforme à l'invention.

DESCRIPTION DETAILLEE D'EXEMPLES DE REALISATION PREFERES La figure 1 montre un premier mode de réalisation d'un implant 1 conforme à l'invention, respectivement d'un composant d'implant 1 conforme à l'invention, destiné à l'ostéosynthèse du sternum. L'implant 1 comprend une agrafe 10 présentant une première branche 101, une deuxième branche 102 et une zone de liaison 100.

Dans la zone de liaison 100 est formé, conformément à l'invention, un élément 11 destiné à l'engrènement avec un élément de positionnement compatible d'un outil de pliage (non représenté), ou à assurer un appui de position stable de cet élément de positionnement.

L'implant 1 est de préférence réalisé d'un seul tenant ou sous la forme d'une seule pièce, par exemple en titane ou d'autres matériaux biologiquement neutres ou bio-inertes.

L'élément 11, qui est représenté de manière agrandie, en vue de dessus, sur la figure 2, présente des deux côtés de la zone de liaison 100 de l'agrafe 10, des protubérances 111 respectivement 112. Sur un côté, s'étend latéralement la première protubérance 111, et sur l'autre côté, la deuxième protubérance 112. Les protubérances 111 et 112 s'étendent sensiblement de manière perpendiculaire à la zone de liaison 100, vers l'extérieur. Les bords d'extrémité terminale 1110 respectivement 1120 s'étendent sensiblement de manière parallèle au bord 1000 de la zone de liaison 100, mais sont toutefois, des deux côtés, légèrement courbés vers l'extérieur avec un grand rayon. Les bords latéraux 1111, 1112 respectivement 1121, 1122 des protubérances 111 respectivement 112, qui s'étendent sensiblement de manière perpendiculaire vers l'extérieur, présentent chacun une contre-dépouille, c'est-à-dire que les protubérances 111 et 112 s'élargissent en direction de leurs bords d'extrémité terminale 1110 respectivement 1120. L'angle a entre l'axe longitudinal A de la zone de liaison 100 et les bords latéraux 1111, 1112 respectivement 1121, 1122, vaut un peu moins de 90°, et est notamment compris entre 60°, 70°, respectivement 80° et 85°. Dans les contre-dépouilles peut être appliqué de manière sûre, un élément d'engrènement ou d'appui d'un outil de pliage. L'élément 11 présente ainsi de part et d'autre de la zone de liaison 100 de l'agrafe 10, des protubérances, qui forment, en commun avec les bords de la zone de liaison, des angles pour l'engrènement de l'élément de positionnement d'un outil de pliage.

Dans son ensemble, l'élément 11 destiné à l'engrènement ou à l'appui d'un outil, présente de manière indicative, une forme de papillon, parce que les bords 1111 et 1121 respectivement 1112 et 1122 s'étendent, pour chaque groupe, en formant entre eux un angle obtus 2*a, et les bords 1111 et 1112 respectivement 1121 et 1122 sont, pour chaque groupe, configurés et agencés de manière inversée et symétrique. Sur la figure 3 est représenté un deuxième mode de réalisation d'un implant 2 conforme à l'invention.

L'implant 2 comprend un premier composant d'implant 2a et un deuxième composant d'implant 2b, qui sont reliés par l'intermédiaire d'une nervure de liaison 20. Les composants d'implant 2a et 2b présentent chacun sensiblement le même mode de construction que l'implant, à savoir le composant d'implant 1 conforme au premier mode de réalisation et décrit au regard des figures 1 et 2. Des éléments mutuellement correspondants sont désignés par le chiffre "2" au lieu de "1", et une lettre. Pour cette raison, le mode de construction du premier composant d'implant 2a et du deuxième composant d'implant 2b ne va pas être décrit de façon plus détaillée. Le premier composant d'implant 2a et le deuxième composant d'implant 2b sont reliés par l'intermédiaire de la nervure de liaison 20, qui s'étend entre l'une des protubérances 211a de l'élément 21a destiné à l'engrènement ou à l'appui d'un élément de positionnement ou d'appui compatible d'un outil de pliage du premier composant d'implant 2a, et l'une des protubérances 212b de l'élément 21b destiné à l'engrènement ou à l'appui d'un élément de positionnement ou d'appui compatible d'un outil de pliage du deuxième composant d'implant 2b.

La nervure de liaison 20 présente des éléments de nervure 200, dans le cas présent trois éléments de nervure 200, qui sont agencés de manière voisine le long d'un axe longitudinal A de la nervure de liaison 20.

Chacun des éléments de nervure 200 présente un cadre 201, qui délimite une ouverture centrale 202.

L'ouverture est d'une configuration sensiblement carrée, avec des sommets ou coins arrondis. Les éléments de nervure 200 sont agencés de manière telle, qu'une diagonale respective s'étende le long de l'axe longitudinal A. Un premier sommet ou coin des éléments de nervure 200 est en conséquence relié à une protubérance 211a, 212b ou à un sommet d'un élément de nervure 200 voisin. Un deuxième sommet opposé au premier sommet, des éléments de nervure 200, est relié à un sommet d'un élément de nervure 200 voisin. Cela signifie qu'un sommet des éléments de nervure 200 extérieurs est relié à une protubérance 211a, 212b respectivement correspondante, et l'autre au sommet de l'élément de nervure 200 voisin. Des sommets opposés des éléments de nervure 200 situés au centre ou à l'intérieur, sont reliés respectivement au sommet d'un élément de nervure 200 voisin. Les ouvertures 202 des éléments de nervure 200, sont destinées à l'engrènement d'une protubérance d'engrènement compatible d'un outil de pliage (figure 11, 720) et sont configurées à cet effet. De cette manière, l'outil de pliage peut saisir de manière sûre les éléments de nervure 200, de sorte que la nervure 20 peut être pliée de diverses façons, par exemple en étant tournée autour de l'axe A (torsion). A l'aide d'un outil, qui vient engrener dans les ouvertures 202 des deux éléments de nervure 200 extérieurs, la nervure 20 peut être raccourcie ou repoussée, en pressant l'un vers l'autre les deux éléments de nervure 200 extérieurs, ce qui produit le pliage du cadre 201 de l'élément de nervure central 200, et l'ouverture 202 de l'élément central 200 prend la forme d'un genre de losange, dont la diagonale la plus courte est agencée le long de l'axe A. en particulier, seuls les deux ouvertures 202 extérieures sont adaptées, selon une complémentarité de formes, à l'instrument de la figure 11, à savoir à la forme 720. L'ouverture centrale est toujours plus petite, en vue d'éviter de venir y loger de manière involontaire la forme 720 de la figure 11. L'élément de losange central 200 reste ainsi toujours libre, et il reste une distance importante entre deux pinces, voir figure 11. L'élément central 200 empêche le cisaillement d'une nervure lors de la rotation dans l'axe longitudinal, et permet au matériau de "fluer" au cours 10 du mouvement. La pince représentée sur la figure 12, est prévue pour fermer le patin d'implant 43 de la figure 5 en vue de réaliser une liaison avec la nervure 44 de la figure 7, 15 et possède de ce fait des évidements 811, 821 fermant parallèlement et présentant des bords 8110 respectivement 8120 conformément à la figure 12b. Un outil similaire selon la figure 12a présente des 20 évidements 811, 821 avec des bords arrière 8110, 8120 présentant un angle, qui pour allonger une nervure 200 en forme de losange sur la figure 3, vient agir au niveau des sommets ou coins libres d'un carré 201 des éléments de nervure 200. La nervure 20 peut être 25 allongée, en pressant l'un vers l'autre les sommets libres opposés du cadre 201. Dans ce cas, l'ouverture 202 prend une forme de losange, la diagonale la plus longue du losange étant agencée le long de l'axe A. Cette opération peut être effectuée sur des éléments 30 individuels, plusieurs ou tous les éléments 200. Sur la figure 4 est représentée une variante 3 de l'implant 2 de la figure 3. L'implant 3 de ce troisième mode de réalisation se distingue de l'implant 2 du deuxième mode de réalisation, uniquement par le fait que les 35 composants d'implant 3a et 3b, qui correspondent pour l'essentiel au composant d'implant 1 décrit en liaison avec les figures 1 et 2, présentent, à l'inverse du deuxième mode de réalisation, des agrafes 30a et 30b de géométrie différente. Dans le cas présent, l'agrafe 30a est plus grande que l'agrafe 30b, c'est-à-dire qu'elle présente une envergure d'ouverture w plus grande (w 3a > w 3b). De cette manière, l'implant 3 peut être fixé au sternum, le premier composant d'implant 3a pouvant être fixé dans une zone du sternum, qui présente une circonférence plus importante, et le deuxième composant d'implant 3b dans une zone du sternum d'une circonférence moindre. La longueur de la nervure de liaison 30 peut être adaptée, grâce à des outils de pliage appropriés, à la distance et à la géométrie du sternum entre les zones de fixation des composants d'implants 3a et 3b. De manière similaire, il est possible de fixer la position des composants d'implant 3a et 3b, par exemple le degré de rotation réciproque duquel ceux-ci sont tournés autour de l'axe A, à savoir l'angle entre les plans qu'occupent les agrafes 30a et 30b des composants d'implant 3a respectivement 3b. L'implant ou le composant d'implant 1 décrit au regard des figures 1 et 2, peut être désigné par "single-clip" ou "agrafe simple". Les implants 2 et 3 décrit dans les 25 figures 3 et 4 sont constitués en conséquence par des "single-clips" ou "agrafes simples" 2a, 2b respectivement 3a, 3b reliés pour chaque groupe par une nervure de liaison 20 respectivement 30. 30 Sur la figure 5 est représenté un quatrième mode de réalisation d'un implant 4 conforme à l'invention. L'implant 4 est constitué essentiellement d'un composant d'implant 4a, qui, concernant son mode de construction, correspond à un composant d'implant 1 selon le premier 35 mode de réalisation. Le composant d'implant 4a ne sera donc pas décrit de manière plus détaillée.

Dans le quatrième mode de réalisation de l'invention, à une protubérance 412 des deux protubérances 411, 412 de l'élément 41 pour l'engrènement ou l'appui d'un outil de pliage, se raccorde un dispositif de support à savoir un dispositif de fixation 42, qui présente un corps de base 420 avec une surface d'appui pour un élément de liaison 44 (voir figure 7). En outre, le support 42 présente, de part et d'autre du corps de base 420, des nervures latérales, qui s'étendent de la surface d'appui du corps de base 420, vers le haut, et qui, à l'extrémité supérieure, comportent respectivement une protubérance de guidage s'étendant vers l'intérieur. Les nervures et les protubérances de guidage forment pour chaque groupe, un élément de guidage 43 en forme de L, ces éléments de guidage réalisant ensemble un guidage pour l'insertion guidée d'un élément de liaison 44. Grâce à la configuration en forme de L, les éléments de guidage 43 forment en commun avec les zone de bordure de la surface d'appui du corps de base 420, (des deux côtés) un logement de guidage en forme de U en section transversale, perpendiculairement à l'axe A, dans lequel peut être inséré par coulissement et en étant guidé dans la direction de l'axe A, l'élément de liaison 44 en forme de barre. Par ailleurs, les protubérances de guidage, qui s'étendent à partir des nervures, présentent respectivement sur les bords qui se font face, une structure dentée 430. La figure 6 montre un cinquième mode de réalisation de l'implant conforme à l'invention. Ce mode de réalisation correspond pour l'essentiel aux modes de réalisation selon les figures 3 et 4 avec pour différence, qu'à côté du premier composant d'implant 2a respectivement 3a et du deuxième composant d'implant 2b respectivement 3b, qui sont reliés par des nervures de liaison 20 respectivement 30, il est prévu un troisième composant d'implant 2c/3c, qui est relié, par l'intermédiaire 5 d'une autre nervure de liaison 20'/30', au deuxième composant d'implant 2b/3b. Tous les trois composants d'implant 2a/3a, 2b/3b, 2c/3c correspondent les uns aux autres quant à leur mode de construction. L'envergure d'ouverture des agrafes des trois composants d'implant 10 2a/3a, 2b/3b, 2c/3c peut être de grandeur identique ou de grandeur différente. Sur la figure 7 est représenté un élément de liaison 44, qui peut être inséré par coulissement dans le guidage 15 43. L'élément de liaison 44 comprend un corps 440 en forme de barre, qui, des deux côtés, présente un évidement 441. Ces évidements devront être prévus au moins dans la zone d'extrémité ou zone de liaison. L'évidement 441 est délimité par une paroi horizontale 20 et une paroi verticale. La paroi verticale présente une structure dentée 442, qui est de configuration complémentaire à la structure dentée 430 des protubérances de guidage des éléments de guidage 43. Pendant que les parois horizontales s'étendant de part 25 et d'autre vers l'extérieur, sont engagées dans les logements de réception en forme de U des éléments de guidage 43, l'élément de liaison 44 en forme de barre peut être orienté dans l'implant 4 et être arrêté par rapprochement des nervures du guidage 43, la denture 430 30 du guidage 43 et la denture 442 de l'élément de liaison 44 étant amenées en engrènement réciproque. La barre 444 présente toutefois de préférence, des deux côtés, sur la totalité de sa longueur, un évidement 441 et une structure dentée 442, tel que représenté sur la figure 35 7. De cette manière, il est possible "d'enfiler" sur la barre, une pluralité d'implants 4, mais au moins deux implants 4. Cela signifie donc que les implants 4 sont agencés en rangée, de manière mutuellement espacée le long de l'axe longitudinal de la barre 44. Les distances d'espacement des implants 4 agencés en rangée, se fondent sur les distances d'espacement des espaces intercostaux dans la direction axiale du sternum. Une variabilité en longueur est donc possible en fonction des distances d'espacement nécessaires en raison de l'anatomie donnée. Les guidages ou patins 43 des implants extérieurs, sont orientés de manière mutuellement opposée, et en fonction des conditions de place disponible entre les espaces intercostaux, ceux-ci peuvent toutefois également être orientés de manière à être alignés dans le même sens. Dans la mesure où sont prévus un ou plusieurs implants 4 centraux, le guidage 43 peut être dirigé dans des directions opposées par rapport à l'élément 41 destiné à l'engrènement, à l'appui et au positionnement d'un outil de pliage, c'est-à-dire vers des extrémités opposées de la barre 444. L'orientation de l'implant 4 s'effectue en fonction des nécessités anatomiques. L'autre zone d'extrémité ou de liaison de l'élément de liaison 44 en forme de barre est, en règle générale, reliée à un autre implant 4 conforme au quatrième mode de réalisation de la figure 5. Dans le cas de ce mode de réalisation, il est possible de faire varier, de régler et de fixer, des deux côtés, la position et la course d'insertion de l'élément de liaison 44 en forme de barre dans les guidages 43 des implants 4. Il est ainsi possible de régler, en fonction des besoins, la longueur de la liaison entre deux implants 4. Il est possible d'envisager d'agencer et de fixer des implants 4 le long de l'élément de liaison 44 en forme de barre, en des positions quelconques, et donc par exemple également sensiblement de manière centrale.

Dans la zone de liaison entre la protubérance 412 et l'élément de support 42, il est prévu, dans le cas du présent exemple de réalisation, une zone de largeur 5 rétrécie, qui est susceptible d'être pliée et/ou de subir une rotation de torsion. Les perçages de forme circulaire agencés de part et d'autre de cette zone, sont destinés à l'engrènement d'un outil de pliage (par exemple une pince trois points). Il est toutefois 10 également possible de renoncer à cette zone de liaison, c'est-à-dire que le guidage 43 peut se raccorder directement à la protubérance 412. L'implant ou le composant d'implant 1 décrit au regard 15 des figures 1 et 2 peut être désigné par "single-clip" ou "agrafe simple". Les implants 2 et 3 décrits dans les figures 3 et 4 sont en conséquence constitués chacun par des "single-clips" ou "agrafes simples" 2a, 2b respectivement 3a, 3b reliés par une nervure de liaison 20 20 respectivement 30. L'implant 4 décrit dans la figure 6 est constitué d'un "single-clip" ou "agrafe simple" 4a et d'un support 42 qui y est fixé. Dans un système d'implant constitué de plusieurs 25 implants et, le cas échéant, d'outils, des "single-clips" ou "agrafes simples" de la figure 1 peuvent être fournis dans différentes tailles ou grandeurs, par exemple avec une envergure d'ouverture différente des agrafes. Des implants selon les figures 3, 4, 5 ou 6 30 peuvent également être fournis avec des "single-clips" d'une grandeur ou taille d'agrafe différente. Dans l'implant 2 selon le deuxième mode de réalisation, les "single-clips" 2a et 2b sont sensiblement identiques, c'est-à-dire qu'ils ont la même taille. Dans le 35 troisième mode de réalisation selon la figure 4, les deux "single-clips" 3a et 3b présents dans l'implant 3 sont d'une configuration à envergure d'ouverture différente. Dans un système d'implant peuvent se trouver des implants 3 selon le troisième mode de réalisation avec des agrafes de rapports de grandeur ou de taille différente et des grandeurs ou tailles absolues différentes. Pour une manipulation plus aisée, les différentes tailles des implants 1, 2, 3, 4 et 5 peuvent par exemple être rendues visibles par leur couleur, et peuvent ainsi mieux se distinguer mutuellement sur le plan optique. Les différentes couleurs constituent un code-couleur. Sur la figure 8, on a représenté de manière schématique, la section transversale que peuvent présenter les agrafes des implants du premier, deuxième et troisième mode de réalisation (côté droit). Sur le côté gauche sont dessinés des ovales, qui correspondent à la surface de section transversale optimale du sternum, adaptée au "single-clip", en vue d'une adaptation optimale.

Sur la figure 9a est représenté un premier outil de pliage 5, qui peut coopérer avec l'ensemble des implants 1, 2, 3, 4, 5 et 6 ayant été décrits. L'outil de pliage se présente sous forme de pince avec deux mors 51, 52 symétriques. Entre les mors 51 et 52 est agencé un presseur 53. Celui-ci est sensiblement relié à une articulation de rotation de la pince, et, lors d'un actionnement de la pince, est guidé de manière à toujours conserver une position centrale entre les mors 51 et 52. Le presseur 53 (voir figure 9b) présente essentiellement un bras 530 à l'extrémité inférieure duquel s'étend perpendiculairement vers l'avant, une plateforme 531. La plateforme 531 est de configuration rectangulaire ou carrée. A partir de la plateforme 531, s'étendent vers le bas, quatre plots 532, qui sont agencés de manière à venir engrener dans les angles formés par les bords extérieurs 1000 (voir figure 2) de la zone de liaison 100 de l'implant 1 et les bords latéraux respectifs 1011, 1012, 1021, 1022 des protubérances 111 respectivement 112. De cette manière, la plateforme 531 peut être positionnée de manière sûre sur l'élément 11 destiné à l'engrènement ou à l'appui en position stable. La plateforme 531 peut être fixée ou immobilisée au moins quant à des mouvements dans son plan. La plateforme 531 et les plots 532 forment un élément de positionnement pour l'outil 5. Les mors 51 et 52 présentent des cavités respectives, c'est-à-dire que les extrémités inférieures des mors 51 et 52 présentent chacune un creux central, qui est délimité par des nervures latérales faisant saillie vers le bas. De cette manière, les mors 51 et 52 peuvent être guidés le long des éléments d'agrafe, par exemple les branches 101 respectivement 102, à partir du haut (c'est-à-dire à partir de la zone de liaison) en direction des extrémités libres des branches 101 respectivement 102.

Le premier outil de pliage 5 est mis en oeuvre en tant que pince d'application de l'agrafe. Tout d'abord on place l'élément d'agrafe enveloppant 100, 101, 102 autour du sternum. A l'aide de l'outil de pliage 5, on replie les branches 101 et 102 de l'agrafe 10 l'une vers l'autre en direction de l'intérieur. Les extrémités d'agrafe n'ont ici pas besoin d'être exactement formée contre le côté postérieur du sternum. Les extrémités d'agrafe sont repliées d'environ 45° vers l'intérieur à l'aide de l'outil 5.35 Comme il n'est pas possible de maintenir des implants sur le sternum avant la fixation, et qu'il est connu que lors de la déformation de l'agrafe 10, celle-ci se "soulève", on prévoit conformément à l'invention, le 5 presseur 53 qui coopère, au niveau de l'élément 11 correspondant destiné à l'engrènement ou à l'appui, avec le composant d'implant 1 (naturellement de manière analogue 2a, 2b, 3a, 3b, 4a). Il est évident que la fixation de l'agrafe 10 à l'aide de l'outil 5 peut être 10 effectuée pour chaque implant 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 décrit jusque-là. Sur les figures 10a et 10b est représenté un autre outil de pliage 6, qui est également d'une configuration en 15 forme de pince. Les mors 61 et 62 sont toutefois d'une conception asymétrique. Le mors 61 le plus long présente une structure incurvée, l'extrémité 610 étant coudée vers l'intérieur, en vue d'entourer une agrafe. En outre, l'extrémité 610 présente une surface de 20 glissement, que l'on peut faire glisser ou que l'on peut guider le long du côté extérieur des branches 101, 102 (voir figure 1) des "single-clips" utilisés dans les implants. En vue d'améliorer le guidage, des protubérances de guidage peuvent être prévues de part et 25 d'autre de la surface de glissement. Le mors 62 le plus court présente, dans sa zone d'extrémité, deux plots/nervures 620 en saillie, qui sont configurés et positionnés de manière à pouvoir 30 engrener sur un côté de l'élément 11 destiné à l'engrènement ou à l'appui d'un "single-clip" 1, tandis que le mors le plus long glisse vers le bas, en direction de l'extrémité libre de l'une des branches 101 respectivement 102, et applique par formage l'extrémité 35 de la branche 101 respectivement 102 contre la surface de l'os, dans la zone postérieure du sternum. Le mors le plus long est guidé selon un arc circulaire en direction des extrémités de l'agrafe, et applique par formage, les extrémités d'agrafe contre le sternum, de manière non visible, mais perceptible pour les opérateurs. La surface de guidage du mors 61 le plus long est de préférence réalisée sous forme de surface arrondie. Le creux entre les nervures 620 du mors 62 plus court peut, en vue d'empêcher un ripage de la pince sur l'élément 11, être arrondi ou chanfreiné sur le côté intérieur du mors. Cela signifie que le bord intérieur de la surface entre les nervures 620 est érodé ou chanfreiné, pour garantir, lors du mouvement du mors 61 le plus long vers le bas, un maintien sûr du mors 62 le plus court sur l'élément 11. Un troisième outil de pliage 7, qui est également d'une configuration en forme de pince, est représenté sur la figure 11. Il est destiné à être utilisé avec le deuxième et le troisième mode de réalisation de l'invention. Tandis qu'un premier mors 71 de l'outil 7 présente un côté intérieur sensiblement plat, le deuxième mors 72 présente une protubérance 720, qui est d'une configuration complémentaire aux ouvertures 202 respectivement 302 (voir figures 3, 4) des nervures 20 respectivement 30 des implants 2 respectivement 3. La protubérance 720 vient engrener dans l'une des ouvertures 202, 302. Une protubérance 720 correspondante d'une autre pince peut venir engrener dans une autre ouverture 202, 302 du même implant 2 respectivement 3. Ensuite, il est possible d'actionner l'une des pinces 7, par exemple en la faisant tourner par rapport à l'autre pince 7. Ainsi, les pinces 7 interagissent par engrènement de manière sûre avec la nervure 20 respectivement 30, de sorte que celle-ci peut être pliée de manière définie à l'aide des outils 7, par exemple être tournée le long de l'axe A (torsion). En raison de la forme non ronde des ouvertures 202 (forme environ carrée ou en losange) dans les nervures 20, 30, la nervure 20, 30 peut également être pliée dans les deux directions dans le plan que définit la nervure, ou bien la nervure 20, 30 peut être pliée vers le haut ou vers le bas dans le plan de symétrie qui s'étend le long de l'axe A.

Dans un mode de réalisation non représenté, le mors 72 peut être réalisé sensiblement plat/plan sur le côté intérieur de l'outil 7 en forme de pince, la protubérance 720 faisant saillie de cette surface plane, c'est-à-dire que la protubérance est issue de la surface plane du côté intérieur du mors 72, de sorte que la surface supérieure de la protubérance 720 n'est pas au même niveau que la surface du côté intérieur du mors 72. Latéralement, le mors 72 de ce mode de réalisation non représenté se termine sensiblement avec le sommet ou coin correspondant de la protubérance 720. Les figures 12a et 12b montrent un quatrième outil de pliage 8, qui est réalisé sous la forme d'une pince avec deux mors 81 et 82. Les mors 81 et 82 présentent chacun un côté avant qui se termine au niveau d'un bord intérieur 810 respectivement 820. Dans la zone des bords intérieurs 810 et 820 est formé un creux 811 respectivement 821, qui s'étend en étant issu du bord, vers l'extérieur et présente un contour extérieur 8110 respectivement 8210 pouvant être courbe, à savoir un renflement vers l'extérieur. La figure 12c montre l'outil de pliage, par le devant, les contours extérieurs 8110 et 8120 des creux 811 respectivement 821 étant réalisés concaves, notamment de manière à pouvoir recevoir, par complémentarité de forme, les tronçons de cadre 201 en forme de losange. Les évidements 811 et 821 peuvent être configurés avec un contour adapté au losange de la nervure d'implant. La courbure ou le renflement est adapté de manière à ce que les creux 811 et 821 puissent recevoir en commun un élément de nervure 200, 300. Par actionnement de l'outil 8, les parois arrière 8110 et 8120 des creux 811 respectivement 821 viennent en prise ou viennent interagir avec le cadre 201 de l'élément de nervure 200, 300. Les moitiés de nervure opposées peuvent être déformées par la poursuite de l'actionnement, de sorte que l'ouverture 202, 302 est déformée en un losange dont la diagonale la plus longue se situe le long de l'axe A. De cette manière, on produit l'allongement de la nervure 20 respectivement 30. L'outil selon les figures 12a et 12b est nécessaire pour l'assemblage de composants d'implants selon la figure 5 et la figure 6, et pour allonger la nervure, il est prévu sur la pince décrite, conformément à la figure 12c, une extrémité de mâchoire avec un guidage en forme de losange.

Il est possible d'envisager l'utilisation d'autres outils de pliage, qui sont positionnés de manière définie et immobilisés sur l'implant, soit au niveau des éléments 11 pour l'engrènement, pour l'interaction ou pour l'appui avec ou sur un "single-clip" 1, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a, 5a, en entourant des tronçons de cadre 201, 301 du cadre 201 des éléments de nervure 200, 300, ou en venant engrener dans l'ouverture 202, 302 délimitée par le cadre 201, 301 d'un élément de nervure 200, 300, soit en étant susceptible de saisir l'implant 1, 2, 3, 4, 5, notamment par complémentarité de formes, de manière à pouvoir transmettre des mouvements de pliage à des composants individuels ou des parties de l'implant 1, 2, 3, 4, 5. Il est ainsi possible d'effectuer un façonnage et une déformation de l'implant, avec une fiabilité la plus grande possible et en un temps le plus court possible. Il est possible d'envisager un outil de pliage, qui est en mesure de raccourcir une nervure 20, 30 dans le deuxième et le troisième mode de réalisation de l'invention. A cet effet, il est possible de réaliser sur les deux mors d'un instrument en forme de pince, respectivement une protubérance, qui correspond au contour des ouvertures 202, 302 des éléments de nervure 200, 300. Ces protubérances peuvent s'engager ou engrener dans des ouvertures 202, 302 des deux éléments de nervure 200, 300 extérieurs. Par actionnement de la pince, les mors sont rapprochés l'un de l'autre, ce qui conduit à un raccourcissement par écrasement de l'élément de nervure 200, 300 central, de sorte que l'ouverture 202, 302 de l'élément de nervure central 200, 300 se trouve déformée en un losange dont la diagonale la plus longue se trouve placée perpendiculairement à l'axe A. De cette manière, la nervure 20, 30 est raccourcie dans son ensemble. Sur la figure 13 est représenté un instrument de sélection d'implant 9. Celui-ci comprend des leviers 90, 91 mobiles l'un vers l'autre, et montés rotatifs l'un 25 par rapport à l'autre autour d'un axe 92. L'instrument 9 doit remplir deux fonctions : d'une part l'instrument 9 doit servir à préparer de manière non tranchante, des perforations des tissus mous proches du 30 sternum, destinées à recevoir les extrémités d'agrafe. Cette préparation non tranchante est importante pour ne pas blesser ou produire de lésions de vaisseaux sanguins. La mâchoire 93 est coudée vers le bas, de manière à ce qu'un "résultat de mesure" concret soit 35 transmis sur l'échelle 94, indépendamment de la profondeur d'engagement des pièces de mâchoire coudées.

Les extrémités de mâchoire s'enfoncent parallèlement aux côtés extérieurs du sternum, et transfèrent ainsi la largeur du sternum sur l'échelle 940. Cela permet de garantir de pouvoir effectuer une pénétration verticale, 5 parallèle, dans les tissus mous à droite et à gauche du sternum, ce pour quoi l'instrument doit dans tous les cas être coudé et ne pas être rectiligne. Lors de cette opération, doivent être formés des trous susceptibles de pouvoir accueillir parfaitement les extrémités 10 d'implant, et non pas uniquement des perforations similaires à des piqures d'aiguille. La deuxième fonction de l'instrument consiste à permettre de déterminer, par l'intermédiaire d'une 15 échelle 940, l'implant respectivement adapté quant à la largeur des agrafes. Le dispositif de mesure 94 présente une échelle 940 à gradins de couleur, qui est constituée sensiblement par une bande de métal mince et courbe, qui, de manière analogue aux types d'implant définis de 20 manière colorée quant à leur taille ou grandeur, présente au verso les mêmes couleurs. L'échelle est fixée sur l'un des deux bras 91. Cela signifie que, lorsque l'aiguille indicatrice 941 (qui est fixée sur l'autre bras 90) indique, lors d'une mesure de la 25 distance d'espacement entre les extrémités de mâchoire 93, un champ déterminé de l'échelle 940, l'on devra utiliser un implant de taille correspondant à ce champ. Le dispositif de mesure 94 est conçu à la manière d'un genre de compas de mesure. 30 Pour la fabrication de l'échelle 940 comportant les différents champs de couleur, il faut veiller à ce que celle-ci résiste à l'usure et que les couleurs ne se modifient pas, parce que l'instrument doit être utilisé 35 obligatoirement à chaque intervention, et est également soumis à une usure importante en ce qui concerne les procédés de nettoyage et de stérilisation. L'échelle 940 doit en conséquence être réalisée en un matériau pouvant être fortement sollicité. Un matériau approprié pourrait être le titane, parce que ce matériau est susceptible d'être anodisé. Il est également possible d'envisager une échelle en d'autres matériaux résistants pouvant être fortement sollicités, qui peuvent être colorés de manière durable, par exemple à l'aide d'une avec des couleurs de résistance élevée à l'usure, correspondante.

Dans tous les cas l'échelle s'oriente de manière analogique à différents types et différentes tailles d'implant. En de pouvoir effectuer la mesure de façon la plus précise possible, les pièces de mâchoire 93 doivent être d'une conception relativement rigide, de manière à ne pas entraver les résultats de mesure au niveau de l'échelle, en raison d'une trop grande flexibilité. Par ailleurs, grâce à une rigidité suffisante des pièces de mâchoire, les tissus mous peuvent être perforés avec une certaine pression. La détermination de la taille d'implant correcte, est effectuée en enserrant la zone costale où doit être rapporté l'implant, par les extrémités des leviers, donc par les deux moitiés de la mâchoire 93, puis par lecture de la taille ou grandeur correcte de l'implant, au niveau de l'échelle 940.

Claims (23)

1. REVENDICATIONS1. Composant d'implant (1, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a) destiné à l'ostéosynthèse du sternum, comprenant une agrafe (10, 20, 30, 40) présentant une première branche (101) et une deuxième branche (102), la première branche (101) et la deuxième branche (102) étant reliées mutuellement par l'intermédiaire d'une zone de liaison (100), caractérisé en ce qu' au niveau de la zone de liaison (100) est agencé un élément (11) destiné à l'engrènement avec un élément de positionnement compatible d'un outil de pliage (5, 6), ou à assurer un appui de position stable de cet élément de positionnement.
2. 2. Composant d'implant (1, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a) selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'élément (11) destiné à l'engrènement ou à assurer un appui de position stable comprend une première protubérance (111), qui s'étend latéralement d'un premier côté de la zone de liaison (100), et une deuxième protubérance (112), qui s'étend latéralement du côté opposé de la zone de liaison (100).
3. 3. Composant d'implant (1, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a) selon la revendication 2, caractérisé en ce que la première protubérance (111) et/ou la deuxième protubérance (112) présentent un premier bord frontal, (1110) respectivement un deuxième bord frontal (1120), et deux bords latéraux (1111, 1112, 1121, 1122), les bords latéraux (1111, 1112, 1121, 1122) de la protubérance (111, 112), respectivement des protubérances (111, 112), formant des angles avec le 35 bord latéral (1000) respectivement correspondant de lazone de liaison (100), pour l'engrènement de l'élément de positionnement de l'outil de pliage et pour l'appui contre les bords respectifs.
4. 4. Composant d'implant (1, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a) selon la revendication 3, caractérisé en ce que les bords latéraux (1111, 1112, 1121, 1122) forment avec le bord (1000) respectivement correspondant de la zone de liaison (100), un angle (a) aigu.
5. 5. Composant d'implant (1, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a) selon la revendication 4, caractérisé en ce que l'angle (oc) est supérieur à 60°, notamment supérieur à 80°, et inférieur à 90°, notamment inférieur à 85°.
6. 6. Composant d'implant (1, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a) selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que le premier bord frontal (1110) et/ou le deuxième bord frontal (1120) sont d'une configuration courbe.
7. 7. Composant d'implant (1, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a) selon 25 l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la surface de l'élément (11) destiné à l'engrènement ou à assurer un appui, est réalisée de manière à affleurer la zone de liaison (100) de l'agrafe (10). 30
8. 8. Composant d'implant (1, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a) selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la première protubérance (111) et/ou la deuxième 35 protubérance (112) présentent la même épaisseur que la zone de liaison (100) de l'implant (1).
9. 9. Implant (2, 3) destiné à l'ostéosynthèse du sternum, comprenant : un premier composant d'implant (2a, 3a) selon l'une des 5 revendications précédentes, un deuxième composant d'implant (2b, 3b) selon l'une des revendications précédentes, et une nervure de liaison (20, 30), qui relie le premier composant d'implant (2a, 3a) et le deuxième composant 10 d'implant (2b, 3b), caractérisé en ce que la nervure de liaison (20, 30) présente au moins un, de préférence plusieurs éléments de nervures (200, 300) agencés côte à côte le long d'un axe, l'élément 15 respectivement les éléments de nervure (200, 300) présentant chacun un cadre (201, 301), qui délimite une ouverture (202, 302).
10. 10. Implant (2, 3) selon la revendication 9, 20 caractérisé en ce que le ou respectivement les cadres (201, 301) de l'élément, respectivement des éléments de nervure (200, 300), délimitent une ouverture (202, 302) environ de forme rectangulaire, le ou respectivement les cadres (201, 25 301) étant agencés de manière à ce qu'une diagonale de l'ouverture (202, 302) rectangulaire le long de l'axe central (A), qui s'étend perpendiculairement aux agrafes (2a, 2b, 3a, 3b) le long de la nervure de liaison (20, 30), soit située sur l'axe (A). 30
11. 11. Implant (2, 3) selon l'une des revendications 9 ou 10, caractérisé en ce que la nervure de liaison (20, 30) comprend deux éléments de 35 nervure (200, 300) extérieurs et un ou plusieurs éléments de nervure (200, 300) intérieurs agencés enrangée, de manière mutuellement voisine les uns des autres, les deux éléments de nervure (200, 300) extérieurs étant agencés chacun à un bord frontal de la protubérance (211a, 212b) du premier composant d'implant (2a, 3a) et respectivement du deuxième composant d'implant (2b, 3b).
12. 12. Implant (2, 3) selon l'une des revendications 9 à 11, caractérisé en ce que la nervure de liaison (20, 30) présente la même épaisseur que l'agrafe ou l'élément (11) destiné à l'engrènement avec un élément de positionnement compatible d'un outil de pliage, ou à assurer un appui de position stable de cet élément de positionnement.
13. 13. Implant (3) selon l'une des revendications 9 à 12, caractérisé en ce que l'agrafe du premier composant d'implant (3a) présente 20 une autre envergure d'ouverture que l'agrafe du deuxième composant d'implant (3b).
14. 14. Implant (4) destiné à l'ostéosynthèse du sternum, comprenant : 25 au moins un composant d'implant (4a) selon l'une des revendications 1 à 8, et un dispositif de fixation (42) pour fixer un élément de liaison (44) en forme de barre au dispositif de fixation (42), le dispositif de fixation (42) étant fixé 30 à l'élément (41) destiné à l'engrènement ou à assurer un appui de position stable.
15. 15. Implant (4) selon la revendication 14, caractérisé en ce que 35 le dispositif de fixation (42) présente un corps de base (420) avec une surface d'appui et des éléments deguidage (43) agencés latéralement à la surface d'appui, les éléments de guidage (43) présentant chacun une nervure et une protubérance de guidage s'étendant vers l'intérieur à partir du bord supérieur de la nervure, et qui délimitent avec une zone latérale de la surface d'appui, des logements de guidage, chacun en forme de U en section transversale.
16. 16. Implant (4) selon l'une des revendications 14 à 15, 10 caractérisé en ce que les protubérances de guidage des éléments de guidage (43) présentent une structure d'engrènement réciproque, notamment une structure dentée. 15
17. 17. Système d'implant destiné à l'ostéosynthèse du sternum, comprenant : au moins un implant (4) selon l'une des revendications 14 à 16, et 20 un élément de liaison (44) en forme de barre destiné à être inséré dans le guidage (43) du dispositif de fixation (42) et à être fixé au guidage (43).
18. 18. Système d'implant (4) selon la revendication 17, 25 caractérisé en ce que l'élément de liaison (44) en forme de barre présente une zone de fixation avec une structure d'engrènement, notamment une structure dentée (442) qui, pour la fixation de l'élément de liaison (44) en forme de 30 barreau au guidage (43), peut être amenée à engrener avec la structure dentée (430) des nervures de guidage (43).
19. 19. Outil de pliage (5, 6), comprenant deux mors de 35 serrage (51, 52, 61, 62) et un élément de positionnement (531, 532, 620) pour l'engrènement ou respectivementl'appui de l'outil de pliage (5, 6) avec ou sur un composant d'implant selon l'une des revendications 1 à 8, ou respectivement avec ou sur un composant d'implant (2a, 2b, 3a, 3b, 4a) d'un implant selon l'une des revendications 9 à 16.
20. 20. Outil de pliage (5, 6) selon la revendication 19, caractérisé en ce que l'élément de positionnement (531, 532, 620) présente au moins deux protubérances (532, 620) pour l'appui de l'outil de pliage contre l'élément (11) destiné à engrener avec l'outil de pliage ou à l'appui de l'outil de pliage.
21. 21. Outil de pliage selon la revendication 19 ou la revendication 20, caractérisé en ce que l'élément de positionnement (531, 532) est réalisé en tant que presseur destiné à presser l'implant (1, 2, 3, 4) contre le sternum pendant l'opération de serrage exercée par deux mors de serrage (51, 52).
22. 22. Outil de pliage (7) pour assurer le pliage d'une pièce de liaison (20, 30) d'un implant (2, 3) selon l'une des revendications 9 à 13, caractérisé en ce que l'outil de pliage (7) présente deux mors de serrage (71, 72), au moins un mors de serrage (72) présentant une protubérance (720) destinée à venir engrener dans une ouverture (202, 302) réalisée dans la nervure de liaison (20, 30).
23. 23. Outil de pliage (8), comprenant deux mors de serrage (81, 82), qui présentent des bords (810, 820) pouvant 35 être amenés en contact réciproque par actionnement de l'outil de pliage (8),caractérisé en ce que sur le côté avant des mors de serrage (81, 82) est réalisé respectivement un creux (811, 821) s'étendant du bord (810, 820) respectif vers l'extérieur, la paroi extérieure du creux présentant une courbure telle, qu'un cadre (201, 301) d'un élément de nervure (200, 300) d'un implant (2, 3) selon l'une des revendications 9 à 13, puisse être entouré et déformé lors de l'actionnement de l'outil de pliage (8).10