FR2977140A1 - Implant inter-epineux et instrument d’implantation - Google Patents
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Abstract
La présente invention concerne un implant (1) inter-épineux, destiné à être implanté entre deux épines vertébrales (EI, ES) adjacentes et comprenant chacune un bord supérieur (E2), un bord inférieur (E3) et deux faces latérales (E4, E5) opposées, l'implant (1) étant caractérisé en ce qu'il comporte au moins un corps de dimensions agencées pour maintenir ou restaurer une distance entre les bords adjacents (E2, E3) des deux épines (EI, ES) et comportant au moins deux ailes s'étendant de sorte qu'au moins une portion de chaque aile longe au moins une portion d'une face latérale (E4, E5) d'une des deux épines (EI, ES) et, d'autre part, au moins un moyen de retenue (2) de l'implant, agencé pour retenir le corps de l'implant entre les deux épineuses pour être inséré depuis la même face latérale que le corps.
Description
i Implant inter-épineux et instrument d'implantation
La présente invention concerne le domaine des prothèses intervertébrales et en particulier le domaine des implants inter-épineux s destinés à être implantés entre deux épines dorsales adjacentes de deux vertèbres adjacentes. La présente invention concerne également un instrument pour l'implantation d'un tel implant. Les vertèbres du rachis présentent chacune une épine dorsale, à l'exception des vertèbres sacro-coccygiennes soudées où cette épine est un io vestige plus ou moins prononcé. Ces épines se présentent sensiblement sous la forme d'une plaque orientée dans le plan sagittal, avec un bord supérieur, un bord inférieur, deux faces latérales et une crête pointant vers l'arrière du patient. Les bords et les faces peuvent être plus ou moins arrondis en fonction du patient, mais permettent de définir des surfaces sur ls lesquels un implant peut venir en appui. L'espace inter-épineux qui sépare deux épines adjacentes a une taille variable en fonction du patient et du niveau dans le rachis. Cet espace est rempli généralement par un ligament inter-épineux. De plus, les crêtes sont recouvertes par le ligament sus-épineux qui court sur tout le rachis. Les épines sont donc maintenues entre 20 elles par des ligaments inter-épineux et le ligament sus-épineux. Les implants inter-épineux sont généralement utilisés notamment dans des pathologies telles que des hernies discales ou des lésions dégénératives, des hyper lordoses (notamment chez les personnes âgées), des rétrécissements du canal rachidien (sténose lombaire) traités sans 25 laminectomie, des douleurs chroniques lombaires persistantes, notamment lors d'un échec d'un traitement conservateur, des maladies dégénératives d'un disque intervertébral à un niveau adjacent à une fusion précédente, un spondylolisthésis d'un grade inférieur à 1, etc. Dans certains cas, notamment les pathologies les moins graves, l'implant inter-épineux fournit une mesure 30 alternative ou préalable à des mesures plus invasives. Ainsi, l'implant peut être utilisé seul pour maintenir ou restaurer l'espace inter-épineux dans des valeurs physiologiques, notamment en préservant la mobilité des épines dans certains cas. Dans d'autres cas, l'implant inter-épineux peut être utilisé pour une fusion vertébrale, notamment des épines mais également en association à une fusion discale par exemple. Les implants inter-épineux doivent permettre de redonner de la s hauteur entre les épineuses et maintenir cette hauteur (soulager les facettes articulaires, les racines nerveuses, le disque, etc.), notamment dans l'attente d'une arthrodèse (fusion osseuse). Ils doivent être stables entre les épineuses, notamment au niveau des lombaires, en disposant d'un moyen d'accroche ou non sur les épineuses. De plus, on souhaite généralement Io disposer de différentes hauteurs et/ou largeurs et/ou profondeurs des implants, notamment pour les adapter au mieux à leur site d'implantation. De plus, on préfère, dans certains cas, immobiliser les deux épines, alors que dans d'autres cas, on préfère conserver une mobilité. On souhaite également parfois, contrôler l'étendue de la mobilité, notamment les mouvements de ls flexion et de rotation des vertèbres. Un problème concerne la stabilité des implants inter-épineux une fois implantés entre deux épines. En effet, l'implant ne doit pas de se déloger de son emplacement entre les deux épines. Le plus souvent, la stabilité de l'implant inter-épineux est conférée par 20 des ailes ou pattes latérales dont la longueur doit permettre de s'étendre sur une surface relativement importante des deux épines adjacentes. Toutefois, les implants inter-épineux doivent pouvoir s'adapter à une chirurgie multi niveaux et il est souhaitable que deux implants puissent être implantés dans deux espaces inter-épineux adjacents. L'implant doit donc être stable entre 25 les épineuses sans pour autant avoir un encombrement trop important, de façon à faciliter son implantation et/ou à permettre son utilisation dans des espaces inter-épineux adjacents. Un autre problème concerne l'invasivité de l'implantation. En effet, il est généralement préférable que l'implant soit d'implantation aisée et rapide 30 et qu'il ne soit pas nécessaire de dégager un espace trop important d'abord à l'espace inter-épineux à traiter. On préfère généralement laisser intactes le plus de structures possibles autour du lieu de l'implantation.
Il est connu de l'art antérieur des implants comportant au moins un corps insérable au travers du ligament inter-épineux. Certains implants connus nécessitent, pour leur implantation, le retrait total du ligament inter-épineux situé entre les deux épines concernées par l'implantation, mais s parfois aussi d'au moins une portion des ligaments inter-épineux des épines adjacentes. Certains implants nécessitent également le retrait du ligament sus-épineux, au moins dans la portion située sur les deux épines concernées par l'implantation. Ces retraits de ligament ne sont pas souhaitables pour le patient car ils risquent de déstabiliser le rachis et donc l'implant, par exemple io en augmentant les risques de mouvements trop amples des épines dorsales. Enfin, ces implants requièrent le dégagement d'une large voie d'approche pour leur insertion, le plus souvent en repoussant les tissus environnants, ce qui n'est pas souhaitable pour le patient pour les mêmes raisons ainsi que pour des raisons de délabrement musculaire. ls Donc, pour obtenir un implant le moins invasif possible ne nécessitant par le dégagement d'une large voie d'approche, il est nécessaire de réduire l'encombrement de l'implant et de limiter la taille du passage pour l'implantation. Ces contraintes s'accompagnent d'un problème de difficulté d'implantation, notamment si l'on souhaite ne dégager qu'une seule face 20 d'accès aux épines dorsales. En effet, pour une implantation la moins invasive possible, on peut souhaiter par exemple une voie d'approche ne passant que par un plan proche du plan sagittal des épines, permettant par exemple de n'aborder qu'un coté de la colonne vertébrale du patient, c'est-à-dire sur seulement une seule face latérale des épines. 25 On notera que le problème d'invasivité fournit des contraintes supplémentaires pour répondre au problème de stabilité, notamment parce que le fait de réduire les dimensions pour réduire I'invasivité s'accompagne de risque d'instabilité. Dans ce contexte, il est intéressant de proposer une solution qui permette de concilier I'invasivité et la stabilité. 30 La présente invention a pour but de pallier certains inconvénients de l'art antérieur en proposant un implant inter-épineux qui soit peu invasif pour permettre une insertion simple entre deux épines dorsales tout en offrant une bonne stabilité entre les épines dorsales. Ce but est atteint par un implant inter-épineux, destiné à être implanté entre deux épines vertébrales adjacentes et comprenant chacune un bord s supérieur, un bord inférieur et deux faces latérales opposées, l'implant étant caractérisé en ce qu'il comporte au moins un corps de dimensions agencées pour maintenir ou restaurer une distance entre les bords adjacents des deux épines et comportant au moins deux ailes s'étendant de sorte qu'au moins une portion de chaque aile longe au moins une portion d'une face latérale io d'une des deux épines et, d'autre part, au moins un moyen de retenue de l'implant, agencé pour retenir le corps de l'implant entre les deux épineuses et pour être inséré depuis la même face latérale que le corps. L'assemblage de l'implant inter-épineux en deux pièces distinctes, ls notamment avec un moyen de retenue ajouté au corps de l'implant, permet à l'implant d'être implanté de façon très peu invasive par un abord postérieur uni-latéralisé, sans dés-insérer le ligament sus épineux et en passant au travers du ligament inter-épineux en minimisant les lésions de ce dernier, l'implant pouvant s'étendre suffisamment autour de l'espace inter-épineux 20 pour lui permettre d'être installé de façon stable. De plus, dans certains modes de réalisation, l'implant peut être retiré facilement. Selon une autre particularité, au moins une portion du moyen de retenue projette au niveau des faces latérales du corps opposées à celles 25 munies des ailes, une fois l'implant assemblé avec ce moyen de retenue. Selon une autre particularité, le moyen de retenue comporte un insert et en ce que l'implant comporte au moins un passage traversant au moins une portion du corps et possédant une forme, des dimensions et une orientation agencées pour l'insertion, au travers du corps, d'au moins un 30 insert comprenant au moins une plaque courbe et retenu dans le corps de sorte qu'au moins une portion de ladite plaque courbe longe au moins une portion d'une face latérale opposée à au moins une face latérale longée par une aile. Selon une autre particularité, l'insert est fixé au corps par un 5 mécanisme de retenue. Selon une autre particularité, le corps comporte deux ailes disposées sur une même face latérale de l'implant pour longer les mêmes faces latérales des deux épines, deux passages étant agencés dans le corps pour l'insertion de deux inserts projetant chacun vers une des épines pour longer Io la même face latérale opposée, les passages étant accessibles pour l'insertion des inserts sur la même face latérale que les ailes de sorte que l'implantation entre les épines puisse être effectuée depuis une seule de leur faces latérales. Selon une autre particularité, le corps comporte deux ailes disposées 15 sur une même première face latérale de l'implant pour longer les mêmes faces latérales des deux épines et une troisième aile disposée sur une seconde face latérale opposée à la première pour longer la face latérale opposée d'une première des deux épines, un passage étant agencé dans le corps (10) pour l'insertion d'un insert projetant vers la seconde épine pour en 20 longer la même face latérale que la troisième aile, le passage étant accessible pour l'insertion de l'insert sur la face latérale munie des deux ailes de sorte que l'implantation entre les épines puisse être effectuée depuis une seule de leur faces latérales. Selon une autre particularité, le corps comporte, du côté opposé à 25 celui muni des deux ailes, au moins un chanfrein facilitant l'insertion du corps entre les bords adjacents des deux épines. Selon une autre particularité, le corps comporte deux ailes disposées chacune sur une face latérale de l'implant opposée à l'autre aile et projetant chacune vers une des deux épines, de sorte que les ailes longent chacune 30 une épine mais sur des faces latérales opposées, l'insert étant de forme sensiblement sigmoïdale par le fait que sa plaque comporte au moins deux rayons de courbures d'orientations opposées, de sorte que deux faces de la plaque comportent chacune une portion concave et une portion convexe, le passage et l'insert étant agencés de sorte que, lorsque l'insert est logé dans s le passage, au moins une partie desdites portions convexes des deux faces de l'insert longent chacune au moins une portion des épines, sur des faces latérales opposées à celles longées par les ailes. Selon une autre particularité, les ailes sont formées sur des faces latérales de l'implant et le corps comporte des faces supérieure et inférieure Io au contact des bords adjacents des deux épines, le corps comportant, sur au moins une de ces faces inférieure et supérieure, à proximité des faces latérales ne comportant pas d'ailes, au moins un rebord empêchant que l'implant ne se dégage de l'espace entre les bords adjacents des deux épines. ls Selon une autre particularité, ledit rebord est chanfreiné vers au moins une face latérale de l'implant pour faciliter l'insertion du corps entre les bords adjacents des deux épines. Selon une autre particularité, le mécanisme de retenue comporte au moins une butée de l'insert venant, lorsque l'insert est logé dans le passage 20 traversant, au contact d'au moins une surface du corps à proximité du passage traversant et au moins une patte flexible de l'insert orientée sensiblement en direction de ladite butée et agencée, d'une part, pour se replier lors de l'insertion de l'insert dans le passage traversant et, d'autre part, pour se déployer et se mettre en butée sur une surface prévue à cet 25 effet sur le corps. Selon une autre particularité, ladite surface prévue pour la patte flexible est accessible depuis l'extérieur du corps par un conduit, de façon à permettre le désengagement de la patte flexible et le retrait de l'insert.
Selon une autre particularité, la butée et sa surface de contact sur le corps sont agencées de sorte que la butée ne dépasse pas du pourtour du corps. Selon une autre particularité, au moins une aile de l'implant comporte s au moins une pointe agencée pour s'ancrer dans la face latérale de l'épine longée par ladite aile. Selon une autre particularité, l'insert sigmoïdal comporte, sur au moins une de ses portions convexes, au moins une pointe agencée pour s'ancrer dans la face latérale de l'épine longée par cette portion convexe. Io Selon une autre particularité, au moins une des ailes et/ou au moins un insert comporte au moins un trou agencé pour recevoir au moins une tige d'au moins un dispositif d'ancrage osseux. Selon une autre particularité, l'insert sigmoïdal comporte, à l'une de ses extrémités, une indentation séparant la plaque courbée en deux ls branches et comprenant une surface d'appui destinée à recevoir une barre transversale d'un dispositif d'ancrage osseux comprenant deux tiges perpendiculaires à ladite barre, le dispositif d'ancrage étant agencé pour, d'une part, qu'une des tiges pénètre le trou d'une aile de l'implant alors que l'autre tige passe entre les branches de l'insert et pour, d'autre part, que 20 ladite barre appuie sur la surface d'appui de l'indentation de l'insert et fasse pénétrer ce dernier dans le passage traversant de l'implant lorsque les tiges pénètrent une surface latérale des épines vertébrales. Selon une autre particularité, le moyen de retenue de l'implant comporte un corps complémentaire, superposable sur le corps de sorte que 25 deux ailes du corps complémentaire, s'étendant depuis le corps complémentaire soient disposées chacune sur une face latérale opposée à celle d'une aile du corps, des moyens de verrouillage étant agencés pour maintenir les deux corps superposés en fixant leur position l'un par rapport à l'autre, de sorte que les ailes de chaque corps maintiennent l'orientation de 30 l'autre corps par rapport aux deux épines dorsales.
Selon une autre particularité, le corps complémentaire est de dimensions agencées pour maintenir la distance entre les bords adjacents des deux épines et complémente le corps de l'implant. Selon une autre particularité, les ailes de chacun des deux corps s s'étendent, sur leur face latérale parallèlement au plan sagittal, jusqu'à la face latérale de l'autre corps. Selon une autre particularité, les deux corps sont montés pivotants l'un par rapport à l'autre autour d'un axe de rotation agencé de façon à permettre à une portion de chacune des ailes du corps complémentaire Io d'être placée au contact d'une portion d'une aile du premier corps, pour faciliter l'insertion de l'implant entre les épines, puis de permettre le déploiement des ailes du corps complémentaire parallèlement au plan sagittal, les moyens de verrouillage étant agencés pour verrouiller les ailes du corps complémentaire en position déployée. ls Selon une autre particularité, les deux ailes du corps s'étendent, sur leur face latérale, jusqu'à la face latérale du corps complémentaire et une seule aile du corps complémentaire s'étend, sur sa face latérale, jusqu'à la face latérale du corps, tandis que l'autre aile du corps complémentaire ne s'étend sensiblement pas plus que le reste du corps, de façon à faciliter 20 l'insertion du corps complémentaire sur le corps lorsque ce dernier est déjà en place entre les épines. Selon une autre particularité, le moyen de retenue de l'implant comporte au moins un lien souple dont une extrémité est solidaire d'une première des deux ailes et qui est disposé dans le corps pour passer sur 25 chaque face latérale des deux épines opposée à celle longée par chaque aile. Selon une autre particularité, le corps présente un passage du lien souple d'une face latérale à l'autre entre les deux épines. Selon une autre particularité, le corps présente un moyen de 30 verrouillage agencé pour verrouiller le lien par rapport à l'implant.
Selon une autre particularité, le passage traversant le corps d'une face latérale à l'autre emprunte un trajet oblique, orientant le lien souple vers la portion de chaque face latérale qui ne comporte pas d'aile. Selon une autre particularité, le corps comporte des faces supérieure s et inférieure au contact des bords adjacents des deux épines, au moins une de ces faces inférieure et supérieure étant munie d'au moins un matériau amortissant. Selon une autre particularité, le corps comporte des faces supérieure et inférieure au contact des bords adjacents des deux épines, et comporte un Io matériau favorisant la croissance osseuse pour permettre la fusion des épines supérieure et inférieure, au moins au niveau de ces faces inférieure et supérieure. Selon une autre particularité, au moins une des ailes et/ou au moins un insert est(ou sont) agencé(e)(s) avec des formes et/ou des dimensions ls adaptées pour que deux implants puissent être implantés dans deux espaces inter-épineux successifs de trois vertèbres adjacentes sans que les ailes ni les inserts de chaque implant ne se recouvrent, même partiellement. Selon une autre particularité, le moyen de retenue de l'implant comporte au moins un moyen de crochetage d'épineuse agencé pour aller se 20 crocheter autour d'au moins une partie du bord d'une épine qui est opposé au bord de cette épine contre lequel le corps de l'implant est apposé. Selon une autre particularité, le moyen de crochetage d'épineuse comporte au moins un dispositif de crochetage distinct de l'implant comprenant au moins deux parties comportant chacune, d'une part, une 25 portion courbe formant une sorte de crochet pour le crochetage des bords opposés des épines adjacentes et, d'autre part, une structure d'accrochage des deux parties pour maintenir l'écartement entre les deux parties. Selon une autre particularité, la structure d'accrochage est réglable, pour le réglage de l'écartement entre les deux parties du dispositif de 2977140 io crochetage, de manière à contrôler l'écartement des portions en forme de crochet et par conséquent l'écartement des épineuses. Selon une autre particularité, la structure d'accrochage du dispositif de crochetage comporte des moyens de liaison ou de connexion à l'implant s et/ou à l'insert. Selon une autre particularité, la structure d'accrochage du dispositif de crochetage comporte au moins un ligament reliant les deux parties entre elles. Selon une autre particularité, le moyen de retenue de l'implant io comporte au moins une portion de l'insert formant une sorte de crochet agencé pour se crocheter, lors de l'introduction de l'insert dans le passage du corps, autour d'une épine au niveau d'au moins une partie du bord qui est opposé au bord contre lequel le corps de l'implant est apposé. Selon une autre particularité, le moyen de crochetage d'épineuse ls comporte au moins un crochet monté pivotant sur le corps de l'implant et agencé pour se crocheter autour d'une épine, au niveau d'au moins une partie du bord qui est opposé au bord contre lequel le corps de l'implant est apposé. Selon une autre particularité, le moyen de crochetage d'épineuse 20 comporte au moins une portion d'extrémité d'une aile de l'implant formant une sorte de crochet agencé pour se crocheter autour d'une épine, au niveau d'au moins une partie du bord qui est opposé au bord contre lequel le corps de l'implant est apposé. Selon une autre particularité, l'implant comporte des moyens de 25 compression des faces latérales d'au moins une épineuse entre au moins une aile de l'implant et un moyen de retenue. Un autre but de la présente invention est de fournir un instrument facilitant l'implantation d'un implant interépineux peu invasif. ii Ce but est atteint par un instrument pour l'implantation d'un implant inter-épineux selon l'invention, caractérisé en ce qu'il comporte au moins un moyen de préhension de l'implant qui comporte au moins une accroche pour recevoir ledit moyen de préhension et au moins un moyen d'actionnement, mobile par rapport au moyen de préhension et agencé pour pousser l'insert dans l'implant lors de son actionnement. D'autres particularités et avantages de la présente invention apparaîtront plus clairement à la lecture de la description ci-après, faite en référence aux dessins annexés, dans lesquels : io - les figures 1A, 1B et 1C représentent, respectivement, une vue en perspective, une vue latérale et une vue de dessus d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation ; - les figures 2A, 2B et 2C représentent, respectivement, une vue en perspective, une vue latérale et une vue de dessus d'un implant inter- 15 épineux selon certains modes de réalisation ; - les figures 3A, 3B et 3C représentent, respectivement, une vue en perspective, une vue latérale et une vue de dessus d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation ; - les figures 4A et 4B représentent, respectivement, une vue en 20 perspective et une vue de dessus d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, les figures 4C et 4D représentant, respectivement, une vue en perspective et une vue de dessus d'un implant inter-épineux et d'un insert selon certains modes de réalisation ; - les figures 5A, 5C et 5E représentent des vues en perspective 25 d'inserts sigmoïdaux destinés à être retenus dans des implant inter-épineux selon divers modes de réalisation, les figures 5B, 5D et 5F représentant des vues latérales des inserts, respectivement, des figures 5A, 5C et 5E, la figure 5G représentant une vue de profil de l'insert des figures 5E et 5F ; - les figures 6A, 6C et 6E représentent des vues en perspective 30 d'implants inter-épineux selon divers modes de réalisation, les figures 6B, 6D et 6F représentant des vues de dessus des implants, respectivement, des figures 6A, 6C et 6E ; - les figures 7A et 7C représentent des vues en perspective d'implants inter-épineux selon divers modes de réalisation, les figures 7B et 6D s représentant des vues de dessus des implants, respectivement, des figures 7A et 7C ; - les figures 8A et 8B représentent des vues en perspective, d'un implant inter-épineux, respectivement en configurations libre et verrouillée, selon certains modes de réalisation, la figure 8C représentant 10 une vue de dessus en transparence de l'implant en configuration verrouillée de la figure 8B ; - les figures 9A et 9B représentent des vues en coupe longitudinale d'implants inter-épineux selon divers modes de réalisation ; - les figures 10A, 10B et 10C représentent des vues en perspective 15 d'un implant inter-épineux avec un insert sigmoïdal selon certains modes de réalisation ; - les figures 11A et 11B représentent, respectivement, une vue en perspective et une vue en coupe longitudinale d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation et, respectivement, en configurations 20 désassemblée et assemblée ; - les figures 12A, 12B et 12C représentent, respectivement, une vue latérale, une vue de dessus en transparence et une vue en coupe longitudinale d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation ; - les figures 13A à 13C représentent, respectivement, une vue de 25 dessus et deux vues en perspective vers des faces opposées, d'une série de deux implants inter-épineux selon certains modes de réalisation ; - les figures 14A et 14B représentent, respectivement, une vue en perspective et une vues en coupe longitudinale d'un instrument d'implantation d'implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, la 30 figure 14C représentant un agrandissement de la portion 14C indiquée sur la figure 14B ; - les figures 15A à 15B représentent deux vues en perspective d'un instrument équipé de moyens d'actionnement pour l'insertion d'un insert dans le corps d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, respectivement en position déployée et en position actionnée, la figure 15C représentant un agrandissement de la portion 15C indiquée sur la figure 15B ; - les figures 16A et 16B représentent des vues en perspectives orientées vers des faces latérales opposées de deux vertèbres adjacentes du rachis, illustrant les épines vertébrales, le plan sagittal du rachis et un repère tridimensionnel utilisé comme référence ; - les figures 17A, 17B et 17C représentent trois vues en perspective d'un implant inter-épineux, respectivement avant, pendant et après son implantation entre les deux épines dorsales, selon certains modes de réalisation ; - les figures 18A, 18B et 18C représentent, respectivement, deux vues de dessus et une vue en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, la figure 18A représentant l'implant une fois assemblé avec un dispositif d'ancrage osseux et les figures 18B et 18C représentant cet implant au cours de son assemblage avec ce dispositif d'ancrage osseux ; - les figures 19A, 19B et 19C représentent, respectivement, deux vues de dessus et une vue en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, la figure 19A représentant l'implant une fois assemblé avec un dispositif d'ancrage osseux et les figures 19B et 19C représentant cet implant au cours de son assemblage avec ce dispositif d'ancrage osseux ; - les figures 20A et 20B représentent, respectivement, une vue en perspective et une vue de dessus d'un implant inter-épineux muni d'un moyen de crochetage et d'un moyen d'ancrage osseux selon certains modes de réalisation ; - les figures 21A et 21 B représentent des vues en perspective d'un implant à moyens de crochetage sur une aile et sur l'insert, selon certains modes de réalisation et les figures 21C et 21D représentent, respectivement, une vue latérale et une vue de dessus d'un insert muni de moyens de crochetage selon certains modes de réalisation ; - les figures 22A et 22B représentent, respectivement, une vue latérale et une vue de dessus d'un implant et d'un dispositif de crochetage selon certains modes de réalisation et les figures 22C et 22D représentent, respectivement, une vue latérale et une vue de dessus d'un dispositif de crochetage selon certains modes de réalisation ; - les figures 23A et 23B représentent des vues en perspective d'un implant et d'un dispositif de crochetage selon certains modes de réalisation et les figures 23C et 23D représentent, respectivement, une vue de dessus et une vue en perspective d'un dispositif de crochetage selon certains modes de réalisation ; - les figures 24A et 24C représentent deux vues en perspective d'un instrument équipé de moyens d'actionnement pour l'insertion d'un insert dans le corps d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, respectivement en position déployée et en position actionnée, la figure 24B représentant un agrandissement de la portion 24B indiquée sur la figure 24A et la figure 24D représentant un agrandissement de la portion 24D indiquée sur la figure 24C ; - les figures 25A et 25B représentent respectivement une vue en perspective et une vue de dessus en transparence d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, les figures 25C et 25D représentent des vues de dessus de cet implant respectivement au cours de son implantation et après son implantation entre deux épineuses adjacentes ; - les figures 26A et 26B représentent des vues en perspective respectivement postéro-latérale gauche et postéro-latérale droite d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, implanté entre deux épineuses adjacentes ; - les figures 27A et 27B représentent des vues en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation respectivement assemblé et désassemblé, les figures 27C et 27D représentent des vues en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation respectivement en position repliée et en position déployée, les figures 27E et 27F représentent des vues en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation respectivement assemblé et désassemblé ; - les figures 28A et 28B représentent respectivement une vue de dessus et une vue en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, implanté entre deux épineuses adjacentes, la figure 28C représente une vue en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, avec des moyens de verrouillage du lien souple désassemblés, et la figure 28D représente une vue en perspective d'un insert pour implant inter-épineux selon certains modes de réalisation ; - la figure 29A représente une vue de dessus d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, implanté entre deux épineuses adjacentes, et la figure 29B représente une vue en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation ; - les figures 30A et 30C représentent deux vues en perspective d'un implant inter-épineux disposé entre deux épines selon certains modes de réalisation, respectivement au cours de et après son implantation, la figure 30B représentant un agrandissement de la portion 30B indiquée sur la figure 30A et la figure 30D représentant un agrandissement de la portion 30D indiquée sur la figure 30C, la figure 30E représentant une vue de dessus de l'implant selon ces modes de réalisation ; - les figures 31A, 31C et 31D représentent des vues en perspective d'un implant inter-épineux disposé entre deux épines selon certains modes de réalisation, la figure 31B représentant un agrandissement de la portion 31B indiquée sur la figure 31A et la figure 30E représentant une vue de dessus de l'implant selon ces modes de réalisation ; - les figures 32A et 32B représentent des vues en perspective d'un implant inter-épineux disposé entre deux épines selon certains modes de réalisation ; - les figures 33A et 33B représentent des vues en perspective d'un implant inter-épineux disposé entre deux épines selon certains modes de réalisation ; - les figures 34A et 34B représentent, respectivement, une vue en perspective et une vue de dessus d'un implant inter-épineux disposé entre deux épines selon certains modes de réalisation ; - les figures 35A et 35B représentent, respectivement, une vue en perspective et une vue de dessus d'un implant inter-épineux disposé entre deux épines selon certains modes de réalisation ; - la figure 36A représente une vue en perspective de dessus d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation et les figures 36B et 36C représentent deux vues de dessus de cet implant, respectivement avant et après compression des épineuses ; - les figures 37A et 37C représentent des vues en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, respectivement avant et après pivotement d'un loquet pour la compression des épineuses et les figures 37B et 37D représentant des vues en coupe, selon les plans de coupe respectifs 37B et 37D, de l'implant des figures 37A et 37C, respectivement ; - les figures 38A et 38C représentent des vues en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, respectivement avant et après pivotement d'un loquet pour la compression des épineuses, les figures 38B et 38D représentant des vues en coupe, selon les plans de coupe respectifs 38B et 38D, de l'implant des figures 38A et 38C, respectivement ; - les figures 39A et 39C représentent des vues en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation similaires à ceux des figures 38A et 38C, respectivement avant et après pivotement d'un loquet pour la compression des épineuses, les figures 39B et 39D représentant des vues en coupe, selon les plans de coupe respectifs 39B et 39D, de l'implant des figures 39A et 39C, respectivement ; - les figures 40A et 40B représentent, respectivement, une vue en coupe coronale (i.e., frontale) et une vue en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, les figures 40C et 40D représentant, respectivement, une vue de dessus et une vue en perspective d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation proches de ceux des figures 40A et 40B ; - les figures 41A et 41C représentent des vues en perspective d'un implant inter-épineux selon les modes de réalisation des figures 40A et 40B, respectivement avant et après pivotement d'une douille pour la compression des épineuses et les figures 41B et 41D représentent des vues en coupe, selon les plans de coupe respectifs 41B et 41D, de l'implant des figures 41A et 41C, respectivement ; - les figures 42A et 42B représentent respectivement une vues en perspective et une vue éclatée d'un moyen de retenue en position repliée d'implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, la figure 42C représentant une vue en perspective de ce moyen de retenue en position déployée ; - les figures 43A et 43B représentent, respectivement une vue en perspective et une vue en coupe selon le plan de coupe 43B de la figure 43A, d'un implant inter-épineux selon certains modes de réalisation, dans lequel est inséré, en position repliée, et maintenu par une goupille, un moyen de retenue du type des exemples des figures 42A, 42B et 42C, les figures 43C et 43D représentant des vues en perspective de cet implant de la figure 43A sans la goupille et avec le moyen de retenue en position déployée ; - la figure 44A représente une vue en perspective de certains modes de réalisation d'un instrument d'implantation d'un implant inter-épineux selon divers modes de réalisation, par exemple tels que sur les figures 43A, 43B, 43C et 43D, et la figure 44B représente un agrandissement de la portion 44B de la figure 44A, montrant l'extrémité de l'instrument portant un exemple d'implant ; - les figures 45A et 45B représentent des vues en perspective d'un mode de réalisation d'un moyen de retenue pour divers modes de réalisations d'implant inter-épineux, formant un moyen de compression d'épineuses, selon certains modes de réalisation et respectivement en position repliée et en position déployée, la figure 45C représente une vue en perspective d'un moyen de retenue similaire, mais selon d'autres modes de réalisation ; - les figures 46A et 46B représentent des vues en perspective, respectivement d'un mode de réalisation d'un moyen de retenue pour divers modes de réalisations d'implant inter-épineux et d'un implant inter-épineux muni d'un tel moyen de retenue qui forme un moyen de compression d'épineuses, selon certains modes de réalisation ; - la figure 47A représente une vue en perspective de certains modes de réalisation d'un instrument de compression d'épineuses actionnant un mode de réalisation d'un implant inter-épineux muni d'un moyen de compression, la figure 47B représentant un agrandissement de la zone 47B de la figure 47A et la figure 47C représentant le même type d'agrandissement mais lorsque la compression est réalisée ; - la figure 48A représente une vue en perspective de certains modes de réalisation d'un instrument de compression d'épineuses actionnant un mode de réalisation d'un implant inter-épineux muni d'un moyen de compression, la figure 48B représentant un agrandissement de la zone 48B de la figure 48A et la figure 48C représentant le même type d'agrandissement mais lorsque la compression est réalisée.
La présente invention concerne un implant inter-épineux (1) destiné à être implanté entre les apophyses épineuses de deux vertèbres adjacentes. On désigne dans la présente demande les apophyses épineuses ou processus épineux des vertèbres par le terme « épine vertébrale », « épine dorsale », « épineuse » ou tout simplement « épine ». Les épines sont les structures les plus postérieures du rachis et donc potentiellement les plus rapides d'accès (on peut d'ailleurs les palper sous la peau de C7 à L5), ce qui rend certains implants inter-épineux faciles à implanter mais peut imposer des contraintes de stabilité et d'implantation exposées dans la présente demande. On désigne ainsi dans la présente demande l'espace qui sépare s deux épines adjacentes par le terme d'espace inter-épineux. Certains modes de réalisation permettent l'insertion de plusieurs implants entre les espaces inter-épineux successifs de plusieurs (plus que deux) vertèbres adjacentes, comme détaillé dans la présente demande. Les épines dorsales (El, ES), généralement sensiblement alignées 10 dans le plan sagittal médian (ou approximativement orientée dans ce plan), présentent sensiblement une forme de plot ou de plaque, de section coronale généralement oblongue ou elliptique, avec une extrémité (une crête) pointant vers l'arrière du patient. Les épines possèdent, en référence à l'axe longitudinal du rachis, un bord supérieur (E2), un bord inférieur (E3) et deux 15 faces latérales opposées (E4, E5). Les figures 16A et 16B représentent de façon schématique des vues en perspective des éléments constitutifs de deux vertèbres adjacentes, avec le plan sagittal médian (A) et un repère cartésien (X, Y, Z) qui sont utilisés comme références dans la présente description par souci de simplification. 20 Ces figures représentent une vertèbre inférieure (VI) avec son épine, dite également inférieure (El), et une vertèbre supérieure (VS) avec son épine, dite également supérieure (ES) et montrent les bords (E2, E3) et faces (E4, E5) de chacune de ces épines supérieure (ES) et inférieure (El). La présente demande décrit certains éléments de l'implant en référence à son 25 positionnement une fois implanté dans le corps du patient, pour plus de clarté sur la localisation des divers éléments de l'implant par rapport aux structures vertébrales. Dans les figures 16A et 16B, le patient est considéré en position horizontale, allongé sur le ventre. Le repère cartésien représenté comporte trois directions (X, Y, Z) orthogonales entre elles. La direction X 30 correspond à l'axe longitudinal ascendant du rachis, la direction Y correspond à l'axe antéropostérieur et la direction Z correspond à l'axe médio-latéral. Ainsi, les axes X et Y définissent un plan sagittal (A), les axes X et Z définissent un plan coronal et les axes Y et Z définissent un plan transversal du patient. La présente demande pourra référer à ces plans du patient pour l'implant lui-même puisque ce dernier est destiné à être implanté s avec ses ailes situées de part et d'autre du plan sagittal d'alignement des épines, comme visible en particulier sur les figures 17A à 17C. Les termes « supérieur » et « inférieur » sont donc utilisés dans la présente demande en référence à l'axe X. Une vue de dessus est une vue selon laquelle on regarde le rachis ou l'implant depuis l'arrière du patient allongé sur le ventre Io et une vue latérale est une vue selon laquelle on regarde le rachis ou l'implant depuis une face latérale du rachis ou de l'implant selon cette même référence. Ces considérations de vues et d'orientations sont utilisées indépendamment que l'implant soit implanté ou non et l'on comprendra qu'elles concernent l'implant dans sa destination d'implantation mais qu'elles ls ne sont pas limitatives. De plus, on comprendra également de la présente demande que l'implant peut être retourné selon la face latérale du rachis par laquelle le chirurgien souhaite aborder l'espace inter-épineux. D'autre part, on comprendra que l'invention permet d'aborder les épines par une seule face latérale du rachis mais que l'abord ne se fait de préférence pas 20 perpendiculairement au plan sagittal (selon l'axe Z) mais plutôt sensiblement parallèlement à l'axe Y ou de préférence selon un axe oblique qui est orienté vers l'arrière du patient (un axe orienté entre les axes Y et Z, mais également éventuellement non parallèle à l'axe X si nécessaire). En revanche, on comprendra que les insertions de l'implant et de l'insert se font de préférence 25 sensiblement parallèlement à l'axe Z. Enfin, toujours en référence à ces repères sur le patient, on utilise dans la présente demande les termes « hauteur » (notamment de l'implant) ou « longueur » (notamment des ailes ou de l'insert) pour désigner une dimension selon la direction X, les termes « largeur » (notamment de l'implant) ou « épaisseur » (notamment des ailes 30 ou de l'insert) pour désigner une dimension selon la direction Z et le terme « profondeur » pour désigner une dimension selon l'axe Y. Ces termes utilisés pour les dimensions selon les axes et directions du repère ne sont pas limitatifs et ne signifient pas que les éléments en question soient forcément orientés exactement selon l'axe auquel il est fait référence et cette référence pourra concerner leur projection orthogonale sur l'axe ou leur dimension selon un axe approximativement orienté dans la même direction que l'axe s auquel il est fait référence. Divers modes de réalisation de l'implant inter-épineux présentent un corps longitudinal (10) de dimensions agencées pour maintenir ou restaurer une distance entre les bords adjacents (E2, E3) des deux épines (El, ES) entre lesquelles il est destiné à être implanté (les bords adjacents signifiant 10 ici les bords voisins de deux épines successives, c'est-à-dire deux bords d'épines en regard l'un de l'autre). En effet, un implant inter-épineux est destiné à être inséré entre deux épines (El, ES) pour maintenir l'espace les séparant dans une valeur physiologique (ou éventuellement corrective, c'est-à-dire une valeur imposant une lordose ou une cyphose). Le chirurgien 15 choisira donc une hauteur déterminée du corps (10) de l'implant en fonction de l'écartement qu'il souhaite maintenir (ou restaurer en cas d'écartement insuffisant) entre les deux épines adjacentes (El, ES) d'intérêt. Dans divers modes de réalisation, l'implant (1) comporte au moins deux ailes (11, 12) s'étendant de sorte qu'au moins une portion de chaque aile (11, 12) longe au 20 moins une portion d'une face latérale (E4, E5) d'une des deux épines (El, ES). Ainsi, dans ces modes de réalisation, chaque aile de l'implant s'étend depuis le corps (10) logé dans l'espace inter-épineux vers une face latérale (E4, E5) d'une des épines (El, ES). L'implant (1) comporte de préférence seulement deux ailes (11, 12) de façon à faciliter son implantation entre les 25 épineuses (El, ES). L'implant (1) inter-épineux peut ainsi être inséré entre les épineuses depuis une seule face latérale du rachis et ses ailes (11, 12) forment des extensions stabilisant le corps (10) dans l'espace inter-épineux en s'étendant au-delà de cet espace inter-épineux (en longeant une face latérale d'une épine chacune). D'autre part, l'implant (1) comporte au moins 30 un moyen de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90) de l'implant, agencé pour retenir le corps de l'implant entre les deux épineuses.
Ce moyen de retenue est agencé pour former une structure de retenue de l'implant par rapport aux deux épines, c'est-à-dire qu'il évite que le corps ne puisse migrer dans l'espace inter-épineux, voire s'en déloger. Les ailes, dans leur fonction de retenue ou de maintien de l'implant entre les épines, sont s donc complémentées par ce moyen de retenue, de préférence par le fait qu'au moins une portion de ce moyen de retenue se retrouve au niveau des faces épineuses opposées à celles déjà longées par les ailes, une fois l'implant assemblé avec ce moyen de retenue. Le terme « au niveau de » est utilisé ici car on comprendra à la lecture de la présente demande que cette Io portion du moyen de retenue peut passer contre, ou à proximité, ou encore au travers de, ces faces opposées à celles longées par les ailes. On notera que le terme « au moins un » moyen de retenue est utilisé ici car on peut avoir plusieurs moyens de retenue du même type ou de types différents car les divers modes de réalisation de ces moyens de retenue ne sont souvent ls pas exclusifs entre eux. On notera que cette fonction de retenue ou de maintien est principalement orientée médio-latéralement, c'est-à-dire transversalement à l'axe du rachis (donc selon l'axe Z) mais que dans certains modes de réalisation, les moyens de retenue offrent également un maintien orienté antéropostérieurement (selon l'axe Y) et/ou un maintien 20 orienté longitudinalement (selon l'axe X). De préférence, le moyen de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90) est agencé pour être implanté depuis une seule face latérale du rachis, de préférence la même que celle par laquelle est implanté le corps (10) de l'implant (1). On obtient ainsi un implant facile à insérer et minimisant les lésions nécessaires à son 25 implantation. L'assemblage de l'implant inter-épineux en pièces distinctes, notamment un corps et au moins un moyen de retenue, permet en effet à l'implant d'être implanté facilement et de façon très peu invasive par un abord postérieur uni-latéralisé (c'est-à-dire depuis une seule face latérale, par exemple selon l'axe oblique décrit entre les axes Y et Z), sans dés- 30 insérer (ou couper ou léser de manière trop importante) le ligament sus-épineux et en passant au travers du ligament inter-épineux en minimisant les lésions de ce dernier. Ainsi, cette configuration permet que l'implant puisse s'étendre suffisamment dans l'espace inter-épineux et à ses abords pour lui permettre d'être installé de façon stable. Selon divers modes de réalisation qui ne sont pas nécessairement exclusifs les uns des autres, les moyens de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, s 221, 24, 28, 29, L, 90) de l'implant (1) peuvent comporter : - deux inserts (2) courbes, comme par exemple dans les modes de réalisation représentés sur les planches 1 et 2 de figures, - un insert (2) courbe, dans le cas d'un corps (10) comprenant une troisième aile (17), comme par exemple dans les modes de réalisation Io représentés sur la planche 3 de figures, - un insert (2) à deux rayons de courbure d'orientations opposées, tel qu'un insert de forme sigmoïde, comme par exemple dans les modes de réalisation représentés sur les planches 5, 10, 13 ou 17 de figures, - un corps complémentaire (90), par exemple sensiblement symétrique ls au corps (10) de l'implant (1), comme par exemple dans les modes de réalisation représentés sur la planche 27 de figures. D'autre part, dans certains modes de réalisation, les moyens de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90) fournissent, en plus de la fonction de retenue ou maintien de l'implant entre les épineuse, une fonction 20 de retenue ou de maintien des deux épineuses entre elles. En effet, même avec un implant inséré entre les deux épineuses, ces dernières sont éventuellement capables de bouger l'une par rapport à l'autre, notamment lors de mouvement de rotation ou d'extension du rachis. Ainsi, dans certains modes de réalisation, les moyens de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 25 28, 29, L, 90) permettent que les deux épineuses soient retenues l'une par rapport à l'autre (et généralement par rapport à l'implant). Par exemple, dans certains modes de réalisation des inserts (2) et/ou des corps complémentaires (90), les deux épineuses peuvent être maintenues alignées dans un même plan sagittal (ou éventuellement para-sagittal si le rachis du 30 patient le nécessite). De plus, divers modes de réalisation des moyens de retenue permettent également de maintenir les deux épineuses avec un écartement maximum ou dans une gamme d'écartements déterminée (l'écartement minimum étant imposé par la hauteur du corps comme expliqué ci-dessus). Selon divers modes de réalisation qui ne sont pas nécessairement exclusifs les uns des autres, les moyens de retenue (2, 3, 4, s 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90) de l'implant formant également des moyens de retenue des épineuses peuvent comporter : -au moins un lien souple (L), également appelé ligament (L), comme par exemple dans les modes de réalisation représentés sur les planches 25 et 26 de figures, Io - au moins un moyen d'ancrage osseux, tels que des pointes (111, 121, 221) notamment vissables, des agrafes (3), des ancres (7), des crochets pivotants (28), voire des crans antidérapants (29), comme par exemple dans les modes de réalisation représentés sur les planches 4, 6, 7, 8, 11, 18 et 19 de figures, ls - au moins un moyen de crochetage d'épineuse, tel que des crochets agencés pour former une accroche sur les bords des épineuses, qu'il soit formé par l'insert (par exemple comme sur la planche 21), qu'il soit montés sur l'insert (par exemple comme sur la planche 20) et/ou l'implant, ou qu'il soit séparé du reste de l'implant et fixable ou non, additionnels, comme par 20 exemple dans les modes de réalisation représentés sur les planches 20, 21, 22 et 23 de figures. La présente demande décrit en détail les agencements possibles pour ces divers types de moyens de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90), ainsi que leurs avantages respectifs. 25 Ainsi, dans certains modes de réalisation, l'implant (1) comporte d'une part, au moins deux ailes (11, 12) s'étendant de sorte qu'au moins une portion de chaque aile (11, 12) longe au moins une portion d'une face latérale (E4, E5) d'une des deux épines (El, ES) et d'autre part, au moins un passage (15) traversant au moins une portion du corps (10). Dans divers 30 modes de réalisation, ce passage possède une forme, des dimensions et une orientation agencées pour l'insertion, au travers du corps (10), d'au moins un insert (2). Dans divers modes de réalisation, l'insert (2) comprend au moins une plaque courbe et est retenu dans le corps (10) de sorte qu'au moins une portion de ladite plaque courbe longe au moins une portion d'une face latérale (E5, E4) opposée à (au moins) une face latérale (E4, E5) longée par une aile (11, 12) (au moins une des faces latérales dans le cas où l'implant longe les deux faces latérales, comme détaillé dans certains mode de réalisation de la présente demande). On comprend que l'on obtient ainsi au moins une aile de l'implant qui longe une face latérale d'une épine dont l'autre face latérale est longée par une portion d'au moins un insert. Dans Io ces modes de réalisation, cette configuration permet donc d'insérer le corps depuis une face latérale en vis-à-vis de laquelle sera disposée une aile et ensuite d'insérer dans le passage (15) du corps (10), par la même face latérale, un insert (2) dont une portion courbe permet de venir en vis-à-vis de la face latérale opposée (située de l'autre coté de l'épine et à laquelle on n'a 15 donc pas d'accès direct). Le terme « aile » désigne dans la présente demande un élément de l'implant (1) qui s'étend en direction des faces latérales des épines (en général longitudinalement et sensiblement selon l'axe X) et ne doit pas être interprété de façon limitative car les ailes peuvent avoir diverses formes, dont 20 divers exemples sont détaillés dans la présente demande. On notera en particulier que les ailes ne sont de préférence pas articulées par rapport au corps et sont en fait des extensions du corps (par exemple sur les faces latérales ou sur les faces supérieure et inférieure, ou plutôt à la jonction entre ces faces). Si les ailes étaient articulées, elles devraient comporter un 25 mécanisme de verrouillage pour l'articulation de façon à remplir leur fonction de retenue de l'implant. D'une manière générale les ailes (que l'on pourrait appeler bras, jambe, extension ou autrement) pourront être en forme de plaque droite ou courbe et auront de préférence des formes et dimensions adaptées à un bon maintien de l'implant entre les épines. Par exemple dans 30 le cas d'ailes courbes, l'insertion de l'implant sera facilité dans de nombreux modes de réalisation (notamment les modes de réalisation où les ailes sont pas sur la même face latérale de l'implant) et l'extrémité libre des ailes courbes se trouvera plus proche des faces latérales des épines que le reste de l'implant, voire même au contact de ces faces latérales pour permettre un bon maintien de l'implant entre les épines. Les dimensions des ailes pourront s également être adaptées aux dimensions des faces latérales des épines. Par exemple, les ailes pourront avoir une longueur (selon l'axe X), de l'ordre de la moitié de celle des faces latérales des épines, voire supérieure (ce qui sera particulièrement avantageux pour fournir un bon maintien, et sera possible même dans certains modes de réalisation où les ailes ont des Io formes agencées pour permettre une implantation de plusieurs implants dans les espaces inter-épineux successifs de plusieurs vertèbres successives du rachis, par exemple comme détaillé dans la présente demande). La profondeur de l'implant d'une manière générale pourra varier en fonction de la taille des épines selon l'axe Y et/ou du souhait du chirurgien, pour offrir un ls maintien plus ou moins important des épines, grâce à un contact avec une surface plus ou moins étendue sur les bords supérieur et inférieur des épines. Cette profondeur pourra également être déterminée en fonction de l'encombrement total souhaité de l'implant, pour minimiser les lésions nécessaires à son implantation. Ainsi, le corps (10) pourra avoir une 20 profondeur ainsi déterminée et les ailes (11, 12) pourront avoir une profondeur sensiblement identique ou différente. D'autre part, la profondeur de l'implant, notamment du corps et/ou des ailes pourra varier sur la hauteur de l'implant, par exemple comme représenté sur la figure 1B où l'on voit que l'extrémité libre des ailes a des dimensions moins importantes que le reste 25 de l'implant de manière à faciliter l'insertion des ailes dans l'espace inter-épineux. D'une manière générale, les ailes (11, 12, 17) présentent une forme et des dimensions agencées de façon à faciliter la mise en place de l'implant (1) entre les deux épines dorsales (El, ES) tout en assurant un bon maintien 30 une fois implanté. Le verbe « longer » est utilisé dans la présente demande car les ailes (11, 12) de l'implant (1) sont agencées pour s'étendre le long des faces latérales des épines (El, ES) mais ne sont pas nécessairement au contact de celles-ci. Ces ailes peuvent être droites ou courbes et peuvent être parallèles ou non à ces faces latérales, de sorte que l'implant pourra par exemple avoir une section en forme de H ou de X vue de dessus ou dans le s plan coronal (i.e., le plan frontal), avec une aile (11, 12) formant une demi-branche du H ou du X et avec une de l'insert (2) ou des inserts (2) faisant saillie à l'extérieur du corps (10) formant une autre demi-branche du H ou du X. De plus, on peut prévoir que l'implant (1) ait une forme et des dimensions agencées soit de sorte qu'il y ait ou non un léger jeu latéral possible (selon Io l'axe Z), pour permettre ou non un mouvement relatif des épines dorsales (El, ES), c'est-à-dire un mouvement de torsion obtenu par la rotation relative des vertèbres l'une par rapport à l'autre (par exemple quand le patient se tourne d'un côté). Ainsi, l'écartement entre une aile et la portion de l'insert qui lui fait face (sur la face opposée) pourra varier en fonction de la largeur des ls épines et/ou du jeu éventuel souhaité. De la même manière, le corps (10) pourra avoir une largeur variable, mais c'est l'écartement entre une aile et la partie de l'insert qui lui fait face qui importe car le corps peut avoir une largeur plus importante ou moins importante que cet écartement sans que cela n'influe nécessairement sur le jeu possible des épines. Si l'on ne 20 souhaite pas de jeu, l'implant pourra être agencé pour qu'il y ait donc contact sur les deux faces de chaque épine, pour empêcher tout mouvement. Dans le cas d'un jeu latéral possible, on pourra choisir l'amplitude de ce dernier pour limiter ou non les mouvements relatifs des épines en adaptant l'écartement entre chaque aile et la portion de l'insert qui lui fait face. On 25 pourra par exemple changer la position et/ou l'orientation du passage (15) et/ou le(s) rayon(s) de courbure de l'insert (2). Concernant l'implant, qui est destiné à être inséré dans l'espace inter-épineux par une face latérale du rachis, le terme de face latérale « avant » ou « antérieur » est utilisé pour désigner la face latérale de l'implant qui est 30 insérée en premier tandis que le terme de face latérale « arrière » ou « postérieure » est utilisé pour désigner la face latérale qui reste sur la face latérale du rachis par laquelle on aborde l'espace inter-épineux. On comprend donc que l'insert est inséré dans le passage par la face latérale arrière de l'implant et que l'entrée du passage se trouve sur cette face latérale arrière, la sortie du passage pouvant être sur la face latérale avant ou sur une des faces supérieure ou inférieure ou encore à la jonction entre la face latérale avant et l'une de ses dernières. Concernant les inserts, qui projettent, une fois logés dans le passage, en direction des épines, on peut également définir des faces latérales, sur lesquelles se trouvent les faces concaves et convexes de la plaque courbe. L'insert ayant une direction Io d'insertion dans l'implant, le terme « antérieur » ou « avant » est utilisé pour désigner un élément par rapport à l'extrémité antérieure qui correspond à celle insérée en premier et le terme « postérieur » ou « arrière » est utilisé pour désigner un élément par rapport à l'extrémité postérieure qui correspond à celle par laquelle on pousse l'insert dans le passage de 15 l'implant. L'insert formant généralement une plaque, on comprend que la longueur de l'insert réfère à la dimension entre les extrémités antérieure et postérieure de la plaque, tandis que la largeur réfère à la plus petite dimension de cette plaque. Les termes d'épaisseur et de bords de la plaque ou de l'insert d'une manière générale seront bien compris de l'homme de 20 métier, notamment du fait que les autres dimensions de l'insert sont définies ici. L'implant inter-épineux (1) de divers modes de réalisation présente un corps (10) ayant au moins deux ailes (11, 12) et au moins un passage (15) agencé pour recevoir au moins un insert (2) retenu dans le corps (10) 25 lorsqu'il est inséré dans le passage (15) jusqu'à ce qu'une portion de l'insert (i.e., une partie de sa longueur) fasse saille à la sortie du passage pour faire face à l'aile sur l'autre face latérale que celle où l'insert a été inséré, de sorte qu'au moins une portion des deux faces latérales des épines soient longées (avec contact ou non) par l'implant qui se trouve ainsi maintenu stable et ne 30 risque pas de se désengager de l'espace inter-épineux. On peut considérer que I"implant (1) comporte l'insert (2) puisqu'ils sont agencés pour être assemblés ensemble en un implant final. Néanmoins, on peut prévoir des corps d'implant avec d'autres types d'inserts que ceux décrits dans la présente demande ou, à l'inverse, d'autres corps utilisés avec les mêmes types d'inserts que ceux décrits dans la présente demande. De plus, comme l'insert (2) possède des particularités avantageuses comme moyen de retenu d'un implant inter-épineux, il peut être considéré comme une invention et revendiqué en tant que tel, notamment dans son utilisation avec au moins un implant comprenant un passage pour un tel moyen de retenue. De préférence, le trajet du (ou des) passage(s) (15) au travers du corps Io (10) est sensiblement rectiligne de façon à faciliter sa fabrication. D'autre part, l'insert (2) est de préférence agencé pour ne pas être flexible et ne pas se déformer en passant dans le passage, par exemple grâce à son matériau et/ou ses dimensions. Ainsi, une fois logé dans l'implant en place dans le patient, l'insert ne risque pas de se déformer sous l'effet des mouvements 15 des épines lorsque le patient bouge. On peut néanmoins prévoir une légère déformation possible de l'insert (2) et/ou du corps (10), mais il devra alors avoir une élasticité suffisante pour revenir en position de repos. Ainsi, on prendra de préférence soin de prévoir un insert qui permette un maintien stable et qui ne se déformera pas de manière excessive ou définitive lors de 20 son insertion ou sous l'effet des mouvements des épines et/ou qui ne déformera pas définitivement le corps. Ainsi, avec un trajet de passage rectiligne et un insert courbe qui n'est pas inséré par déformation dans le passage rectiligne, on comprend qu'il est préférable que le passage ait des dimensions (une hauteur) supérieure à l'épaisseur (hauteur) de l'insert et 25 adaptée au rayon de courbure de l'insert, pour que ce dernier puisse passer sans déformation définitive de l'insert et/ou du corps. Cependant, on pourra prévoir dans certains modes de réalisation des passages (15) au trajet courbe épousant la courbure de l'insert (2), bien que cela nécessite un usinage plus complexe et/ou un assemblage du corps en deux parties ou 30 encore un noyau courbe dans le cas d'un moulage. Par exemple, dans le cas de certains matériaux, certaines techniques d'usinage connues permettent de prévoir un passage courbe et dans le cas d'un moulage, il est possible de prévoir un noyau courbe à insérer dans le moule, mais ces techniques compliquent la fabrication. D'autre part, on pourra prévoir dans certains modes de réalisation des inserts (2) déformables, de préférence de manière élastique, notamment dans le cas d'inserts (2) prévus pour être ancrés dans les épines. En effet, l'ancrage dans les épines offre une stabilité supérieure à l'implant et le risque de migration de l'implant se trouve réduit, même si l'insert se déforme sous l'effet de contraintes. Enfin, le passage (15) est de préférence légèrement évasé à son entrée et/ou à sa sortie pour faciliter la Io mise en place de l'insert (2) dans le corps (10). Dans certains modes de réalisation, notamment dans le cas où le passage, généralement rectiligne, a une hauteur plus importante que l'épaisseur de la plaque de l'insert (2), la hauteur et la longueur du passage (15) sont de préférence prévues (agencées) en fonction de l'épaisseur et du 15 rayon de courbure de la plaque de l'insert (2), et réciproquement, de sorte que l'insert ait au moins trois points de contact dans le passage (15) lorsqu'il y est complètement inséré (en position finale), au moins deux de ces points de contact étant sur des faces opposées de l'insert (2), de sorte que ce dernier possède un jeu minimum dans le passage. Par exemple, la figure 20 11B montre une vue en coupe avec l'insert (2) sigmoïde en position finale qui possède, avec les parois du passage, un point de contact par la face concave de l'extrémité antérieure à proximité de la sortie du passage, un point de contact par la face convexe de la partie antérieure proche de la transition entre les deux rayons de courbure de la plaque sigmoïde et un 25 point de contact par la face convexe de la partie postérieure proche de la transition entre les deux rayons de courbure de la plaque sigmoïde. On voit sur cette figure qu'un quatrième point de contact est possible par la face concave de l'extrémité postérieure à proximité de l'entrée du passage. On comprend que dans de tels modes de réalisation, l'insert (2) est 30 généralement inséré dans le passage grâce à une légère déformation réversible (de l'insert et/ou du corps) et que la courbure de l'insert est agencée en fonction des dimensions du passage (et inversement) de sorte que l'insert (2) limite son jeu dans le passage, une fois implanté, en contactant les parois de ce dernier en plusieurs points ou surfaces de contact. L'insert (2) n'a alors pas de débattement dans le passage et le seul jeu autorisé est alors du à l'élasticité de l'insert (2) et/ou du corps (10). On aura donc généralement une légère déformation de l'insert et/ou du corps au cours de l'introduction de l'insert, dont les deux faces peuvent se retrouver en contact avec les parois du passage et stabiliser l'insert dans ce dernier. Dans certains modes de réalisation, notamment dans le cas où le passage, généralement rectiligne, a une hauteur plus importante que l'épaisseur de la plaque de l'insert (2), ce dernier comporte un épaississement, une saillie ou un bossage, agencé pour entrer en contact avec une paroi du passage (15), de sorte que les deux faces de la plaque de l'insert (2) entrent en contact avec les parois du passage au niveau de cet épaississement, pour stabiliser l'insert (2) dans le passage (15). Cet épaississement de l'insert (2), en permettant le contact avec les parois du passage, permettent en effet de limiter le jeu de l'insert dans le passage, De préférence, cet épaississement est progressif le long de la direction antéropostérieure de l'insert, de sorte qu'il permette de plaquer progressivement l'insert dans le passage en évitant que l'insert et/ou le passage ne s'abiment. Ainsi, par exemple, l'épaississement peut comporter, au moins au niveau de son extrémité antérieure, au moins un chanfrein. De plus, dans les modes de réalisation où le passage comporte un évasement au moins au niveau de son entrée (la portion qui reçoit l'insert en premier), l'insert comporte une portion complémentaire de l'évasement d'entrée du passage, pour stabiliser l'insert. Ainsi, l'épaississement ou le bossage de l'insert peut être agencé pour entrer en contact avec l'évasement du passage. De plus, dans certains modes de réalisation avantageux, l'épaississement ou bossage est formé par une partie de la butée d'avancée (25). Par exemple, sur les figures 9A et 9B, on voit que la butée d'avancée (25) forme en fait un épaississement de stabilisation dans le passage, en plus de former une butée d'avancée. Cet épaississement est complémentaire de l'évasement à l'entrée du passage et permet donc de stabiliser l'insert au niveau de l'évasement du passage. On notera d'ailleurs que dans divers modes de réalisation, les surfaces de butée des butées d'avancée (25) ou de retrait (20) de l'insert (2) ne font pas nécessairement parfaitement face aux extrémités antérieure ou postérieure de l'insert, mais qu'il est possible qu'elles soient inclinées. Par exemple, dans ces modes de réalisation de butée en forme d'épaississement complémentaire de l'évasement, la surface de butée est inclinée par rapport aux extrémités antérieure et postérieure, Io mais la fonction de butée reste assurée, en particulier à l'aide d'une autre surface de l'insert (la face de l'insert opposé à celui portant la butée en question). Ainsi, dans divers modes de réalisation, la surface de butée pourra ne pas faire face aux extrémités de l'insert, généralement grâce à une autre surface de l'insert complémentant cette surface de butée (par exemple une 15 surface présente sur la face ou le bord de l'insert opposé à celle ou, respectivement, celui portant la butée en question). Dans certains modes de réalisation, au moins l'extrémité avant (ou antérieure, c'est-à-dire celle insérée en premier) de l'insert peut comporter au moins un chanfrein (21) sur au moins une des faces de la plaque et/ou sur 20 au moins un des bords de la plaque. Cependant, on préfère généralement que les bords de la plaque ne soient pas chanfreinés de sorte que toute la largeur de la plaque offre une surface d'appui ou de retenue pour les faces latérales épineuses. On préfèrera donc généralement ne pas diminuer les dimensions de la plaque par un chanfrein latéral. Le chanfrein sur au moins 25 une face (par exemple concave et/ou convexe) de la plaque offre divers avantages. Un chanfrein à l'extrémité avant peut faciliter l'insertion de l'insert dans le passage de l'implant et/ou aider le passage de l'insert le long de l'épine, notamment si des tissus sont accolés à l'épine. On préfèrera généralement que l'insert ne soit pas trop pointu pour éviter les risques de 30 lésion des tissus environnants. On pourra donc prévoir un chanfrein, mais agencé de sorte que l'extrémité chanfreinée ne forme pas un bord coupant.
Un chanfrein à l'extrémité avant de la face concave de la plaque courbe permet, comme par exemple visible sur la figure 1C, que l'extrémité offre une surface orientée sensiblement selon l'orientation de la face latérale épineuse qu'elle longe alors que d'autres portions de l'insert ne possèdent pas la même orientation, à cause de la courbure de l'insert. Dans le cas d'inserts dont les deux extrémités sont destinées à longer les épines, on pourra prévoir le même type de chanfrein aux deux extrémités. De plus, pour éviter les lésions des tissus environnants, on pourra prévoir que les extrémités de l'insert aient des bords arrondis ou au moins qu'ils ne forment pas des angles Io trop coupants. Avantageusement, l'insert (2) est retenu dans le corps (10), voire même y est fixé. Des moyens de butée (20, 25) sont décrits dans la présente demande comme exemples de mécanisme de butée (ou de fixation) de l'insert. Cependant, dans certains modes de réalisation, l'insert (2) est retenu 15 dans le corps sans moyens de butée. Par exemple, dans certains modes de réalisation, l'insert (2) peut être retenu dans le corps grâce à une portion épaissie de l'insert qui vient au contact des parois dans le passage du corps, de sorte que l'insert est rentré en force dans le passage et s'y trouve maintenu par frottement. En effet, le trajet d'insertion de l'insert dans le corps 20 est suffisamment différent de l'orientation selon laquelle seront exercées les contraintes sur l'insert pour que ce dernier puisse être retenu dans le corps sans d'autre moyen spécifique. Ainsi, en étant inséré dans le corps de l'implant, l'insert forme un moyen de retenue de l'implant entre les épineuses, que l'insert lui-même possède ou non des moyens pour le retenir dans 25 l'implant. De même, plutôt qu'un épaississement, il est possible que l'insert soit retenu dans le corps par le fait que sa courbure soit tellement importante par rapport aux dimensions du passage qu'il doive être rentré en force dans ce dernier et s'y trouve maintenu par son contact avec les parois du passage. On préférera alors un insert peu flexible pour éviter qu'il ne puisse 30 trop facilement se déloger du passage en se déformant sous l'effet de contraintes. Néanmoins, pour assurer une bonne retenue de l'insert, divers mécanismes de butée comprenant des moyens de butée spécifiques sont également envisagés. Dans certains modes de réalisation, le mécanisme de butée comporte au moins une butée d'avancée (25) de l'insert (2), située de préférence sur une portion postérieure de l'insert (2) (proche de la face latérale arrière de l'implant) et comprenant une surface de butée faisant face de préférence à l'extrémité antérieure de l'insert pour venir au contact d'une surface complémentaire du corps (10) faisant face de préférence à l'extrémité postérieure de l'insert (2). L'orientation des surfaces de butées n'est pas Io nécessairement orthogonale à la direction antéropostérieure de l'insert, mais elle permettra de préférence une mise en butée stable pour retenir l'insert (2) et éviter qu'il ne pénètre trop loin dans le passage (15). La surface de butée du corps (10) sera de préférence à proximité du passage (15) pour recevoir la butée d'avancée (25) de l'insert (2), voire à l'intérieur du passage (15) si la 15 butée d'avancée (25) de l'insert est prévue plus en avant que l'extrémité postérieure de l'insert (2). Ainsi, sur les exemples illustratifs des figures 1A à 1C sont représentées des butées d'avancée (25) sous la forme de pattes disposées à l'extrémité postérieure de l'insert (2). Ces pattes (25) sont de préférence repliées en direction de l'intérieur de la courbure de l'insert (2) 20 pour fournir une meilleure butée empêchant l'insert (2) de pénétrer plus loin dans le passage. D'autres exemples des butées d'avancée (25) sont représentés sur les figures illustratives 5A, 5C, 5E et 5G sous la forme d'un bossage ou d'un épaississement de l'insert. On pourra prévoir diverses formes pour ce bossage et la forme à section triangulaire visible en 25 particulier sur la figure 5G n'est pas limitative puisque l'on comprend qu'il suffit d'une surface de butée correctement orientée pour remplir la fonction. De même, sur les exemples illustratifs des figures 10A et 10B, la butée d'avancée (25) est obtenue grâce au fait que l'insert (2) présente un épaulement qui viendra au contact du corps à l'entrée du passage (autour du 30 passage). On comprend de ces divers exemples les variantes possibles pour la forme de la butée d'avancée (25).
Dans certains modes de réalisation, le mécanisme de butée comporte de préférence au moins une butée de retrait (20), agencée pour s'opposer au retrait de l'insert (2), afin d'éviter que l'insert ne sorte intempestivement du passage (15). Une telle butée de retrait (20) ne s'oppose de préférence pas à l'insertion de l'insert (2) dans le passage (15). Dans certains modes de réalisation, cette butée de retrait est de préférence formée par au moins une patte flexible (20) agencée, d'une part, pour pouvoir se déplacer de sa position de repos lors de l'insertion de l'insert (2) dans le passage, de manière à autoriser le mouvement de l'insert (2) et, d'autre part, pour revenir Io à sa position de repos pour se mettre en butée sur une surface complémentaire (122) lorsque l'insert atteint sa position finale dans le corps (10). La patte flexible est de préférence prévue sur l'insert (2) et orientée sensiblement en direction de l'extrémité postérieure de l'insert (2), mais on notera qu'il est possible également de ménager au moins une patte flexible 15 sur le corps (10) plutôt que sur l'insert (2) et la patte sera alors orientée en direction de l'extrémité antérieure de l'insert (2) qui comportera alors une surface de butée (122) pour recevoir l'extrémité de la patte, par exemple grâce à un épaulement prévu à une distance appropriée des extrémités de l'insert (2). De préférence, la patte se déplace en direction de la structure sur 20 laquelle elle est montée (fixée ou solidaire, d'un seul tenant ou non) pour autoriser l'insertion de l'insert. De préférence, elle se déplace à l'intérieur d'un logement prévu à cet effet, pour ne pas dépasser de la structure sur laquelle elle est montée. Ainsi, par exemple comme visible sur les figures 5A à 5D, la patte se replie dans un logement sur les bords de la plaque, pour ne 25 pas dépasser de la largeur de la plaque. Diverses configurations de butée de retrait, et notamment de pattes flexibles sont ainsi envisagées dans la présente invention. Dans certains modes de réalisation dont un exemple est illustré sur les figures 5A et 5B, la patte flexible (20) est située sur un bord latéral de la plaque formant l'insert (2). Dans d'autres modes de réalisation 30 dont un exemple est illustré sur les figures 5C et 5D, deux pattes flexibles (20) sont situées chacune sur un bord latéral pour fournir un verrouillage symétrique de l'insert (2). Dans d'autres modes de réalisation dont un exemple est illustré sur les figures 5E à 5G, une patte flexible (20) est disposée sur une des faces de l'insert. On peut d'ailleurs choisir une patte sur une portion concave ou convexe, mais on préfère généralement la face concave pour assurer une meilleure retenue de l'insert (2). Optionnellement, on peut prévoir plusieurs butées de retenue (20) sur un(e) ou plusieurs faces et/ou bords de la plaque de l'insert et que le corps sera muni de plusieurs surfaces complémentaires (122) de butée pour recevoir ces butées de retenue (20). On utilise de préférence un mécanisme de butée combinant la butée Io d'avancée (25) et la butée de retrait (20), prévues sur l'insert (2) à des positions adaptées pour un fonctionnement simultané, de façon à ce que l'insert (2) se mette à la fois en butée d'avancée et en butée de retrait une fois qu'il est inséré suffisamment dans l'implant pour s'étendre jusqu'à un niveau souhaité des faces latérales des épines. Ainsi, les pattes flexibles 15 formant la butée de retrait (20) de l'insert (2) seront de préférence orientées en direction de la butée (25) d'avancée. Dans certains modes de réalisation, l'insert (2) peut comporter au moins un moyen de tenue de l'insert, adapté pour recevoir un outil permettant de tirer sur l'insert (2) afin de le désengager du passage (15), par 20 exemple lorsque l'on souhaite retirer l'implant. Par exemple, comme représenté dans les exemples illustratifs des pattes des figures 1A, 1C, 2A et 2C, un logement est prévu sur les pattes (25) formant la butée pour recevoir un outil. En insérant l'extrémité d'un outil dans ce logement, on peut donc tirer sur l'insert pour le retirer. On notera que l'on peut prévoir d'autres 25 moyens de tenue qu'un logement et notamment une structure male plutôt qu'une structure femelle. De plus, ces moyens de tenue de l'insert peuvent être prévus sur la butée (25) ou à divers endroits sur l'insert, de préférence accessible sur la face latérale arrière de l'implant, selon divers modes de réalisation possibles. Par exemple, sur les figures 13A, 13B et 13C sont 30 représentés d'autres types d'inserts (2) qui comportent également un tel moyen de tenue (26) à l'extrémité postérieure de l'insert (2). Ce moyen de tenue (26), formé dans cet exemple par un logement cylindrique ménagé sur au moins une partie de la largeur de l'insert pour permettre une bonne tenue de l'insert (2), peut être utilisé pour le retrait de l'insert (2), mais également lors de l'implantation de l'insert pour faciliter l'engagement de l'insert (2) dans s le passage, comme détaillé dans la présente demande. Comme mentionné précédemment, on souhaite dans certains cas pouvoir retirer l'insert (2) et on peut prévoir un moyen de tenue pour le retrait, mais dans le cas où l'insert comporte également une butée de retrait, comme par exemple les pattes flexibles, on prévoit alors un moyen de désengager la Io butée de retrait. Les pattes flexibles (20) sont particulièrement avantageuses pour cela puisqu'elles peuvent être déplacées afin de laisser l'insert reculer dans le passage. Dans le cas où la patte flexible est disposée de sorte que la butée de retrait se fait à l'intérieur du passage, on prévoira alors sur le corps un conduit d'accès (120) à la patte flexible. En revanche, dans certains ls modes de réalisation, la patte flexible (20) est prévue à l'extérieur du passage (qu'elle soit sur l'insert ou sur le corps) et se trouve donc directement accessible pour être désengagée de sa surface complémentaire afin d'autoriser le retrait de l'insert. On notera ici que la surface (122) de butée agencée pour recevoir (complémentaire de) la patte flexible (20) peut 20 être formée par les parois du conduit d'accès (120) ou par une surface spécialement prévue ailleurs dans ou sur le corps (10) de l'implant. Par exemple, sur les figures 8C et 12B sont représentés en transparence des surfaces de butée (122) qui ne coïncident pas avec les parois du conduit d'accès (120). On comprend que le conduit d'accès permet d'appuyer sur la 25 patte (20) mais que la butée de cette dernière se fait au niveau de la surface (122) qui est à l'intérieur du passage représenté sur ces figures. Néanmoins, on comprend également qu'il est possible plus simplement que le logement d'accès forme lui-même, par ses parois, une surface de butée pouvant accueillir l'extrémité libre de la patte flexible qui pourra alors être directement 30 actionnée pour être désengagée. En effet, comme par exemple représenté sur les figures 18A, 18B et 18C, ainsi que sur les figures 19A, 19B et 19C, le logement ou conduit d'accès (120) peut être agencé de sorte qu'au moins une de ses parois forment la surface de butée (122). Ainsi, l'extrémité libre (celle utilisée comme surface de butée) de la patte flexible (20) peut venir se mettre en butée directement sur une paroi (122) du conduit d'accès (120) ou s sur une autre structure de butée sur ou le long du conduit d'accès (120). On peut ainsi accéder directement à l'extrémité libre de la patte flexible (20) pour la désengager de sa butée (122). D'autre part, la surface de butée (122) complémentaire de la patte (20) est de préférence ménagée dans les parois du passage, mais elle peut être à Io proximité du passage (15), c'est-à-dire à l'entrée ou la sortie du passage (15), comme par exemple et de préférence une surface à l'entrée du passage. Le conduit d'accès (120) peut alors être un renfoncement longeant le passage (15) et accessible de l'entrée de ce dernier. On préfère généralement un mécanisme de butée de retrait situé dans le passage (15) ls ou au moins un renfoncement à proximité du passage (15) pour éviter que la patte flexible (20) ne puisse se désengager intempestivement et l'on ménagera alors de préférence un conduit d'accès (120) dans le corps (10) comme représentée par exemple sur les figures 4A à 4D, 6A à 6F, 7A à 7D ou 8A à 8C. Ce conduit d'accès (120), et donc la patte (20), ainsi que la 20 surface qui lui est complémentaire, seront de préférence prévus pour être facilement accessible, en adaptant leurs positions et/ou leurs orientations, de sorte que la patte puisse être actionnée, de préférence depuis un abord latéral ou postérieur ou oblique du rachis. Dans les modes de réalisation illustrés par exemple sur les figures 1A 25 et 1C, le corps (10) comporte une face inférieure (10a) et une face supérieure (10b). Ces faces inférieure et supérieure sont agencées pour être disposées au contact, respectivement, du bord supérieur (E2) de l'épine inférieure (El) et du bord inférieur (E3) de l'épine supérieure (ES), en particulier comme visible sur les figures 17A à 17C. Ainsi, selon les 30 dimensions et éventuellement la forme choisies pour le corps (10), et notamment la hauteur du corps, c'est-à-dire la distance entre ses faces inférieure (10a) et supérieure (10b), on peut obtenir un maintien de l'espace inter-épineux ou l'augmenter, par exemple pour le restaurer à une valeur physiologique lorsqu'il s'était réduit à une valeur pathologique. On comprend que ces considérations de faces supérieures et inférieures et de hauteur de s l'implant sont valables dans tous les modes de réalisation détaillés dans la présente demande. Dans ces modes de réalisation, le contact des bords adjacents (E2, E3) des deux épineuses (El, ES) avec les surfaces supérieure (10b) et inférieure (10a) de l'implant se fait sur au moins une partie de ces surfaces (10a,1 0b). L'écartement des deux épineuses (El, ES) obtenu par Io l'insertion de l'implant entre les bords adjacents (E2, E3) des deux épineuses est donc déterminé par la distance entre ces deux parties où se fait le contact. On notera que, dans certains modes de réalisation, notamment ceux où il est prévu une compression des épineuses par un pivotement de l'insert ou un pivotement de deux inserts l'un par rapport à l'autre ou encore un ls pivotement de diverses parties ou portions des moyens de retenue (comme détaillé plus loin dans la présente demande, par exemple en référence aux figures 43A, 43B et 43C), le contact d'une épineuse peut se faire à la fois sur une partie d'une des surfaces inférieure (10a) ou supérieure (10b) du corps (10) et sur une partie d'une des surfaces concaves de l'insert (2). On prévoit 20 alors des dimensions du corps (distance entre les surfaces inférieure et supérieure du corps) et un agencement de l'implant (position du passage de l'insert et positionnement de l'insert dans le corps) qui permet de fournir l'écartement souhaité des épineuses. Dans certains modes de réalisation dont des exemples sont illustrés 25 sur les figures 1A à 1c et 2A à 2C, l'implant inter-épineux (1) comporte deux ailes (11, 12) disposées sur une même face latérale de l'implant (1) pour longer chacune une seule des deux épines (El, ES) sur la même face latérale (E4, E5) que l'autre aile. Cet implant comporte deux passages (15) agencés dans le corps (10) pour l'insertion de deux inserts (2) projetant 30 chacun vers une des épines (El, ES) pour longer tous les deux la même face latérale (E5, E4) qui est opposée à celle longée par les ailes. Ces deux inserts (2) forment donc des moyens de retenue de l'implant, complémentant les deux ailes. Les passages (15) sont accessibles pour l'insertion des inserts (2) sur la même face latérale que les ailes (11, 12) de sorte que l'implantation entre les épines (El, ES) puisse être effectuée depuis une s seule de leur faces latérales (E4, E5). Dans ces modes de réalisation, l'implant (1) a de préférence sensiblement une forme de T dont la branche verticale est formée par le corps (10) et dont les branches horizontales du T sont formées par deux ailes (11, 12) disposées sur la même face latérale (10c) de l'implant (1) pour longer les mêmes faces latérales (E4, E5) des Io épines (El, ES). Les deux passages (15) étant ménagés pour recevoir l'insert (2) sur la même face latérale que les deux ailes, ils sont de préférence ménagés dans un renfoncement de cette face latérale (10c) entre les deux ailes (11, 12), pour permettre qu'une butée (25) de chaque insert (2) restant à l'entrée des passages (15) ne dépasse pas de la largeur du corps (10), ls comme particulièrement visible sur les figures 1C et 2C. Dans ces modes de réalisation, les inserts (2) comportent de préférence au moins une plaque dont au moins une partie est courbe. De préférence, l'insert (2) a la forme d'une plaque courbe, c'est-à-dire présentant au moins un rayon de courbure dans son axe longitudinal. 20 De préférence, un des deux passages est agencé pour traverser une portion du corps depuis une face latérale (10c) vers la face supérieure (10b) du corps (10) et l'autre passage est agencé pour traverser une portion du corps (10) depuis la même face latérale (10c) vers la face inférieure (10a). Les deux passages (15) sont de préférence côte à côte, c'est-à-dire 25 situés à distance l'un de l'autre selon la direction Y, mais ils peuvent être superposés, c'est-à-dire situés à distance l'un de l'autre selon la direction X. S'ils sont superposés, étant donné la courbure de l'insert (2), si l'on souhaite que les deux inserts (2) puissent être insérés en même temps (par une même manipulation, par exemple à l'aide d'un instrument adapté), il faut 30 qu'ils soient suffisamment écartés en fonction du rayon de courbure, alors que lorsqu'ils sont côte à côte, les 2 inserts (2) peuvent être insérés en même temps quels que soient leur courbure et l'écartement entre les deux passages (15). Néanmoins, il est possible d'insérer successivement les deux inserts (2) sans que cela ne présente une gêne trop importante, notamment grâce à la stabilité de l'implant fournie par le premier insert (2) qui aura déjà été mis en place. De plus, comme indiqué précédemment, les inserts (2) pouvant être munis d'un moyen de tenue, il sera aisé de les insérer, même successivement. On notera également qu'il est possible de prévoir un seul conduit, par exemple avec deux passages (15) pour ces deux inserts (2) formant un conduit commun se séparant en deux canaux divergents pour guider chacun des inserts vers une des deux épineuses, que les deux passages soient l'un au-dessus de l'autre ou côte-à-côte. D'autre part, il est possible également de prévoir des inserts avec une plaque courbe qui est séparée en deux branches (e.g., 253, 254 ; fig. 42B), au moins sur une portion postérieure de la plaque courbe, de sorte que les deux inserts puissent être imbriqués l'un dans l'autre et insérables en même temps. Ainsi, une branche de chaque insert passe entre les deux branches de l'autre insert et les deux inserts peuvent suivre en même temps leurs trajets opposés sans se gêner. Un exemple d'un tel insert à deux branches est décrit plus en détail dans la présente demande, mais uniquement dans certains modes de réalisation où les deux inserts sont pivotants autour d'une charnière commune (un axe d'articulation commun) représenté sur les figures 42A, 42B et 42C. Cependant, on comprend ici qu'il est possible de prévoir des inserts à deux branches qui ne sont pas montés sur un axe commun et qui possèdent simplement deux branches (253, 254) permettant de les imbriqués l'un avec l'autre pour qu'ils puissent être insérés en même temps. De plus, on comprendra de la description détaillée ci-après des inserts à charnière commune qu'il est possible d'utiliser également de tels inserts à charnière commune dans les modes de réalisation d'implant tels que représentés sur les figures 1A à 1C et 2A à 2C. De préférence, la charnière ne dépassera pas des deux inserts pour pouvoir pénétrer dans le passage et ces inserts seront munis de moyens de butée (de préférence au moins une butée de retrait) pour éviter qu'ils ne ressortent du passage (15) dans l'implant. Une butée d'avancée ne sera pas forcément nécessaire en revanche car au moins une paroi des passages fournira une butée pour la charnière commune et/ou l'imbrication des branches des inserts, permettant ainsi d'éviter que ces derniers ne pénètrent trop profondément dans les passages (15). Dans le cas de deux inserts imbriqués sans charnière commune, on prévoira de préférence que les deux branches ne se rejoignent pas à l'extrémité postérieure des inserts, pour permettre que chacun d'entre eux puisse être poussé dans le passage jusqu'au bout sans dépasser trop de la surface de l'implant (ceci facilite également la fabrication des inserts Io puisqu'ils devraient être en deux parties pour pouvoir être assemblés en les imbriquant l'un dans l'autre si les branches de chacun d'entre eux se rejoignaient). Dans certains modes de réalisation où le corps comporte deux passages (15) pour recevoir deux inserts (2) courbes insérés 15 successivement, les deux inserts (2), et éventuellement le corps (10), sont prévus pour que la butée d'avancée (25) d'un premier insert (2) comprenant une butée de retrait (20) s'étendent jusqu'au second insert (2) pour former une butée de retrait (20) de ce second insert (2). La butée d'avancée (25) permet donc d'arrêter l'avancée du premier insert mais s'étendant aussi pour 20 se mettre en butée sur une portion du second insert (2). Le premier insert (2) qui comprend une butée de retrait (20) empêchant qu'il ne se retire de son passage, fournit par sa butée d'avancée (25) une butée de retrait empêchant que le second insert ne se retire de son passage (25). De plus, dans certains de ces modes de réalisation, la butée de retrait (20) du premier insert est 25 agencée pour se mettre en butée sur le second insert (au lieu de se mettre en butée sur le corps de l'implant). Dans certains modes de réalisation, en particulier ceux où l'implant (1) comporte deux ailes sur la même face latérale, le corps comporte de préférence, mais à titre non limitatif, sur sa partie antérieure (destinée à être 30 insérée en premier), au moins un chanfrein (105) pour faciliter son insertion dans l'espace inter-épineux (en particulier au travers du ligament inter- épineux). Par exemple, comme particulièrement visible sur les figures 1A, 2A, 1C et 2C, le corps pourra être muni de chanfreins (105) à l'extrémité antérieure des faces supérieure et inférieure, mais également des faces disposées en direction de l'avant et de l'arrière du patient. Ainsi, la partie s latérale antérieure du corps (en référence au sens d'insertion) possède des dimensions plus réduites que le reste du corps pour faciliter son insertion entre le bord supérieur (E2) de l'épine inférieure (El) et le bord inférieur (E3) de l'épine supérieur (ES). Dans certains modes de réalisation dont un exemple est illustré sur les Io figures 3A à 3C, le corps (10) comporte deux ailes (11, 12) disposées sur la même face latérale arrière (10c) de l'implant (1) pour longer chacune une des deux épines, mais sur la même face latérale (E4, E5) arrières ,et une troisième aile (17) disposée sur la face latérale avant (10d) (la face opposée), pour longer la face latérale avant (E5, E4) d'une première des ls deux épines (El, ES). Les moyens de retenue de l'implant peuvent alors comporter un insert courbe (2) qui complémente ces trois ailes dans la fonction de retenue de l'implant. En effet, un passage (15) est alors agencé dans le corps (10) pour l'insertion d'un insert (2) projetant vers la seconde épine (ES, El), de sorte que cet insert (2) longe la même face latérale (E5, 20 E4) que la troisième aile (17) (mais de la seconde épine alors que la troisième aile longe la première épine). Ce passage (15) est accessible pour l'insertion de l'insert (2) sur la face latérale arrière (10c) de l'implant munie des trois ailes (11, 12, 17), de sorte que l'implantation entre les épines (El, ES) puisse être effectuée depuis une seule de leur faces latérales (E4, E5). 25 Dans ces modes de réalisation, on ménagera de préférence un chanfrein sur la face supérieure (10b) ou inférieure (10a) munie d'une seule aile (i.e., la face latérale munie d'une seule aile), de façon à faciliter l'insertion de l'implant dans l'espace inter-épineux. De plus, ces modes de réalisation sont plutôt adaptés aux cas où on souhaite autoriser un certain jeu latéral de 30 l'implant grâce à un écartement suffisant entre une des ailes (12) et la troisième aile (17). On pourra alors avoir un écartement entre l'autre aile (11) et l'insert (2) qui permette un jeu ou non car l'insertion de l'insert (2) impose moins de contrainte sur l'implantation, alors que l'insertion de la partie supérieure ou inférieure de l'implant (selon l'orientation donnée) munie de la troisième aile est plus délicat, notamment si la hauteur de l'implant est s choisie pour restaurer une hauteur d'espace inter-épineux au-delà de la valeur à laquelle elle se trouve avant l'implantation. On comprend donc que ces modes de réalisation (où les moyens de retenue comportent deux inserts courbes) sont préférés à ceux où l'implant comprend trois ailes et où le moyen de retenue comporte un insert courbe, en particulier si aucun autre Io agencement de moyen de retenue ne vient complémenter cet insert courbe. En effet, l'implant doit ici, pour être facile à implanter, avoir un écartement de la troisième aile avec son homologue qui n'assure pas un maintient optimal selon l'axe Z. On préférera donc les autres agencements ou au moins combiner ce mode avec d'autres moyens de retenue, comme par exemple ls un ligament (L) ou un moyen d'ancrage osseux, dont les avantages sont détaillés ci-après. De même, on préférera également, plutôt que ces modes dont le corps à trois ailes, les modes de réalisation décrits ci-après dans lesquels le corps ne comporte que deux ailes, parmi lesquelles une aile longe une face latérale d'une épine et l'autre longe la face opposée de l'autre 20 épine. Dans certains modes de réalisation dont des exemples sont illustrés sur les figures 4A à 4D, 6A à 6F, 7A à 7D, 8A à 8C, 9A et 9B, 10A et 10C, 11A et 11B, 12A à 12C, 13A à 13C, 14A, 15A, 15B et 17A à 17C, le corps comporte deux ailes (11, 12) disposées chacune sur une face latérale (E4, 25 E5) opposée à l'autre aile (12, 11) et projetant chacune vers une des deux épines, de sorte que les ailes longent chacune une épine (El, ES) mais sur des faces latérales (E4, E5) opposées. Ainsi, une première aile longe une première épine sur une face latérale et l'autre aile longe une seconde épine, sur la face latérale opposée. Ces modes de réalisation, particulièrement 30 avantageux notamment de par leur facilité d'implantation et leur simplicité de forme, sont utilisés avec divers types de moyen de retenue comme détaillé ci-après dans la présente demande. Dans certains de ces modes de réalisation particulièrement avantageux, il est possible de n'utiliser qu'un seul insert (2) comme moyen de retenue. Ceci présente les avantages de limiter le nombre de pièces (ce qui réduit les couts et le nombre de pièces qui risquerait éventuellement de migrer dans l'espace inter-épineux ou ses abords), de faciliter la fabrication du corps (qui ne comporte qu'un passage au lieu de deux) et de pouvoir, pour une même taille de corps, prévoir un insert de taille plus importante (notamment en épaisseur) de façon à être plus solide (que dans le cas où l'on doit faire passer deux inserts dans un Io corps). De plus, le fait que les deux ailes soient sur des faces opposées de l'insert permet qu'une aile se trouve sur la face opposée à celle par laquelle on aborde éventuellement le rachis pour l'implantation, ce qui peut être un avantage en terme de stabilité de l'implant, mais l'implant est surtout plus facile à implanter même si les épineuses doivent être écartées. En effet, 15 l'implant peut être utilisé pour restaurer un espace inter-épineux suffisant comme expliqué précédemment. Dans ce cas, le fait que l'insert ait ses deux ailes sur des faces opposées signifie que l'on insère une aile en premier pour faire pivoter le corps jusqu'à ce que les deux ailes longes les épines. Ainsi, dans le cas d'un espace inter-épineux très serré, le corps et la première aile 20 insérée peuvent servir d'écarteur pour écarter les deux épineuses et forcer l'insertion du corps entre les deux épineuses. Dans les modes de réalisation à trois ailes, ce passage sera encore plus difficile et dans les modes de réalisation où les deux ailes sont sur la même face, c'est le corps qui est inséré en premier et l'éventuel chanfrein disposé à l'avant ne sera pas 25 forcément suffisant pour permettre d'inséré l'avant du corps et écarter progressivement les deux épines. En revanche, si les deux épines sont moins serrées (plus écartées) que la hauteur du corps au niveau de ces chanfreins, ces modes de réalisation s'avéreront particulièrement efficaces. Dans le cas de ces implants à deux ailes opposées dont le moyen de 30 retenue comporte un insert, cet insert (2) comporte deux courbures d'orientations opposées. Il est alors généralement de forme sensiblement sigmoïdale par le fait que sa plaque comporte au moins deux rayons de courbures d'orientations opposées, de sorte que deux faces de la plaque comportent chacune une portion concave et une portion convexe. Le passage (15) et l'insert (2) sont alors agencés de sorte que, lorsque l'insert s (2) est logé dans le passage (15), au moins une partie desdites portions convexes des deux faces de l'insert (2) longent chacune au moins une portion des épines (El, ES), sur des faces latérales (E5, E4) opposées à celles longées par les ailes (11, 12). On insère donc encore l'insert (2) sur une seule face latérale arrière (10c) de l'implant (1) tout en obtenant un bon Io maintien sur les deux faces latérales (E4, E5) des épines (El, ES). L'insertion de l'insert se fait donc selon un axe plus parallèle au rachis que dans les autres modes de réalisation mais sans généralement présenter pour autant de problème d'encombrement puisque l'axe longe sensiblement une face latérale des épines. Les exemples illustratifs des figures 12A, 12B et 12C ls illustrent la forme du passage (15) dans lequel va être déplacé (inséré) l'insert (2) de forme sigmoïdale et montrent des exemples de moyens d'accroche (150, 151) agencés pour saisir le corps (10) à l'aide d'un instrument comme expliqué dans la présente demande. Dans certains modes de réalisation, l'insert (2), qu'il soit à une seule 20 courbure ou à deux courbures d'orientations opposées comme décrit dans la présente demande, possède au moins une nervure pour le rigidifier. Cette nervure (non représentée) est de préférence sur au moins une portion de la face convexe de l'insert (2), de sorte qu'elle ne soit pas disposée en vis-à-vis ou au contact des faces latérales des épines. Dans de tels modes de 25 réalisation de l'insert, le passage (15) de l'insert (2) dans le corps (10) de l'implant comporte au moins une rainure agencée pour accueillir cette nervure de l'insert (2). On obtient ainsi un insert (2) rigidifié qui est maintenu de façon stable dans le corps grâce à la complémentarité de sa nervure avec la rainure présente dans une des parois du passage dans le corps. 30 Dans certains de ces modes de réalisation ayant deux ailes opposées et un insert sigmoïdal, l'implant comporte au moins un rebord (13, 14) sur au moins une de ces faces inférieure (10a) et supérieure (10b), de préférence à proximité des, ou à la jonction avec les, faces latérales ne comportant pas d'ailes (11, 12). Un tel rebord (13, 14) évite ou empêche que l'implant (1) ne se dégage de l'espace entre les bords adjacents (E2, E3) des deux épines s (El, ES). Le rebord peut présenter la forme d'un épaulement, de préférence légèrement arrondi, ou toute forme offrant une hauteur de l'implant plus important au niveau du rebord qu'entre les faces inférieure et supérieure, de sorte que l'implant soit arrêté ou gêné par le rebord s'il venait à glisser entre les deux épines, avant l'insertion de l'insert (2). Le rebord (13, 14) est de Io préférence chanfreiné ou arrondi au moins sur sa partie située vers une face latérale de l'implant (1), de manière à faciliter l'insertion du corps (10) entre les bords adjacents (E2, E3) des deux épines (El, ES). On notera qu'un tel rebord peut également être prévu aussi dans les modes où les ailes sont sur la même face latérale et dont des exemples sont représentés sur les figures ls 1A à 1c et 2A à 2C, bien que ces exemples ne montrent pas un tel rebord. En revanche, on prévoira de préférence un rebord seulement sur une des faces supérieure (10b) ou inférieure (10a) pour ne pas gêner l'insertion de l'implant (1). Un éventuel chanfrein (105) sur l'autre face inférieure (10a) ou supérieure (10b) que celle munie d'un rebord facilitera alors l'insertion de 20 l'implant (notamment en permettant de l'incliner légèrement pour faire passer le rebord dans l'espace inter-épineux). Par contre, dans les modes de réalisation munis de trois ailes, on préférera ne pas ménager de rebord sur la face supérieure (10b) ou inférieure (10a) munie d'une seule aile, pour ne pas gêner l'insertion de l'implant (1) dans l'espace inter-épineux. 25 Dans certains modes de réalisation particulièrement avantageux, dont un exemple est illustré sur la figure 9A, le corps (10) comporte, au moins sur ses faces supérieure (10b) et inférieure (10a) au contact des bords adjacents (E2, E3) des deux épines (El, ES), au moins un matériau (8) favorisant la croissance osseuse pour permettre la fusion des épines supérieure (ES) et 30 inférieure (El). Le matériau (8) favorisant la croissance osseuse pourra par exemple être de l'os, tel qu'un greffon ou tout autre substitut. De préférence, le matériau (8) favorisant la croissance osseuse n'est pas simplement disposé sur les faces supérieure et inférieure du corps, mais plutôt agencé pour fournir une continuité permettant la fusion des deux épines. Ainsi, le corps présente de préférence un évidement ou un conduit central, par s exemple sensiblement cylindrique ou en nid d'abeille, traversant le corps (10) de part en part entre les faces supérieure et inférieure (10a, 10b) au contact des bords adjacents (E2, E3) des deux épines (El, ES). Ce conduit rempli du matériau (8) favorisant la croissance osseuse offre alors une continuité permettant la croissance osseuse au travers de l'implant et permet la fusion Io des épines supérieure (ES) et inférieure (El) ensemble. Comme le trajet de croissance osseuse au travers du corps croise l'insert (2) comme particulièrement visible sur la figure 9A, on ménagera de préférence un passage (non représenté) dans l'insert pour permettre la croissance osseuse au travers de l'insert et/ou le conduit sera plus large que l'insert (2) et le ls passage (15) pour ménager de part et d'autre de ces derniers de la place pour que la croissance osseuse puisse se faire autour de l'insert. Par exemple, on pourra prévoir que le conduit qui traverse le corps entre ses faces supérieure et inférieure reçoit du greffon osseux ou un substitut pour permettre au tissu osseux des épines de croître au travers de l'implant, par 20 exemple en insérant l'insert au travers de ce greffon ou substitut. De préférence, ces modes de réalisation prévoyant l'ajout d'un matériau (8) favorisant la croissance osseuse utiliseront des moyens d'ancrage osseux des ailes et/ou de l'insert dans les épines, comme détaillé dans la présente demande, de façon à immobiliser les épines et faciliter ainsi la fusion des 25 épineuses. Dans certains modes de réalisation particulièrement avantageux dont un exemple est illustré sur la figure 9B, l'implant comporte au moins un amortisseur, qui peut être formé par au moins un matériau (6) amortissant (flexible, souple ou de rembourrage), au moins sur une de ses faces 30 supérieure (10b) et inférieure (10a) au contact des bords adjacents (E2, E3) des deux épines (El, ES), de sorte à amortir les déplacements longitudinaux (verticaux) des épines dorsales (El, ES). En général, une fusion des épineuses s'accompagne d'une fusion des corps vertébraux (par exemple avec une cage intersomatique en plus de l'implant inter-épineux), et/ou parfois des articulaires. L'ensemble des modes décrit sont de préférence s destinés à stabiliser le mouvement des épineuses, que ce soit dans un but de fusion ou non. Les modes de réalisation avec un amortissement et/ou du jeu sont généralement tournés vers le fait d'avoir un maintien souple et contrôlé (c'est-à-dire ne contraignant pas les épineuses de manière excessives), mais ne sont pas exclusifs des modes de réalisation permettant io une fusion (par ancrage osseux et/ou matériau de croissance osseuse). Ainsi, dans les modes avec un amortissement et/ou du jeu des épineuses, on peut souhaiter une mobilité, ou un amortissement, par exemple avec le matériau amortisseur (6) pour faciliter l'implantation, tout en prévoyant un verrouillage des épineuses avec des moyens d'ancrage osseux. Ainsi, par ls exemple, le matériau souple (6) peut permettre de comprimer l'implant pendant la pose, en attendant de fixer l'ensemble comprimé par des moyens d'ancrage osseux. Ce matériau souple (6) offre donc généralement une interface souple entre l'implant et les épineuses, permettant à l'implant d'être plus facilement accueilli dans l'espace inter-épineux. 20 Dans certains modes de réalisation particulièrement avantageux, l'implant (1) est adapté à une chirurgie multi-niveau, c'est-à-dire à une implantation de plusieurs implants entre plusieurs épines successives, chacun dans un espace inter-épineux. Par exemple, dans certains modes de réalisation, au moins une des ailes (11, 12) et/ou au moins un insert (2) 25 est(ou sont) agencé(e)(s) avec des formes et/ou des dimensions adaptées pour que deux implants (1) puissent être implantés au moins dans deux espaces inter-épineux successifs de trois vertèbres adjacentes, que les ailes (11, 12) et les inserts (2) de chaque implant se recouvrent ou non, mais de préférence en l'absence de tout recouvrement, même partiel. Ainsi, par 30 exemple, dans divers modes de réalisation, la longueur de l'insert (2) ou des inserts (2) pourra être prévue pour s'étendre plus loin, moins loin ou autant que s'étendent les ailes (11, 12) le long des faces latérales (E4, E5) des épines (El, ES). Par exemple, dans l'illustration de la figure 1C, les deux inserts (2) s'étendent plus loin que les ailes (selon l'axe X longitudinal du rachis), alors que dans l'illustration de la figure 2C, les inserts ne s'étendent pas plus loin que les ailes. On comprendra qu'avec une configuration telle que celle de la figure 1C, en implantant, d'une part, dans un premier espace inter-épineux un implant tel que celui de la figure 1C par une face latérale, selon l'orientation montrée sur la figure 1C et, d'autre part, dans un second espace inter-épineux adjacent au premier, un second implant de la même Io configuration, mais via la face latérale opposée (donc avec une orientation inversée par rapport à celle de la figure 1C), pour autant que les dimensions des ailes et des inserts soient correctement adaptées à celles des faces latérales des épines, on obtient une succession de deux implants qui ne se recouvrent pas et qui sont donc adaptés à cette chirurgie multi-niveau, tout 15 en offrant un bon maintien autour des deux espaces inter-épineux successifs. Ainsi, chacun des espaces inter-épineux successifs aura reçu un implant par une face latérale opposée à celle par laquelle l'implant des espaces adjacents aura été implantée, obligeant à faire des incisions de chaque côté du rachis, mais pour des espaces inter-épineux différents. 20 D'autre part, l'absence de recouvrement peut être obtenu sans réduire la longueur des ailes (11, 12). Par exemple, les ailes (11, 12) et les inserts (2) peuvent posséder des formes agencées de façon à être complémentaires entre elles pour que les ailes et/ou inserts de deux implants puissent être disposés autour d'une même épine dorsale (El, ES). Les exemples illustratifs 25 des figures 13a, 13b et 13c montrent par exemple deux implants inter-épineux identiques présentant des complémentarités de forme pour une chirurgie multi-niveaux. Dans ces exemples, la portion inférieure d'un premier implant (1) et la portion supérieure d'un deuxième implant (1) sont agencées pour entourer de manière complémentaire une même épine 30 dorsale (El, ES). Dans cet exemple, l'extrémité supérieure d'une aile (11) du deuxième implant (1) (sur la face latérale avant) présente une indentation, une échancrure ou une découpe, par exemple une forme en U dans le plan sagittal, apte à accueillir une extrémité inférieure de l'insert sigmoïde (2) du premier implant (1). D'autre part, une extrémité inférieure d'une aile (12) du premier implant (1) présente (sur la face latérale arrière) une découpe conférant par exemple à cette extrémité une forme courbe sensiblement en L dans le plan sagittal, apte à accueillir l'extrémité supérieure de l'insert (2) de forme complémentaire du second implant (2), en particulier muni d'un moyen de tenue (26) dans cet exemple. On comprend de ces exemples illustratifs que l'on peut donc prévoir des implants destinés à être implanté dans la même direction médio-latérale ou dans des directions opposées, avec des formes mâles ou femelles aux extrémités de leurs ailes (11, 12) et inserts (2) pour permettre d'accueillir les extrémités des ailes et inserts d'un autre implant implanté dans un espace inter-épineux adjacent. De même, dans l'exemple illustratif représenté sur les figures 10A à 11A, l'insert sigmoïde (2) présente une indentation (ou une échancrure ou une découpe) à une extrémité, séparant la plaque courbée en deux branches (22, 23), conférant à l'insert une forme de Y. Dans cet exemple, les ailes ne sont pas représentées comme étant complémentaires de ce type d'insert, mais il est possible de prévoir un agencement complémentaire pour permettre une chirurgie multi-niveaux. Cependant, cet exemple est représenté ici plutôt pour illustrer un autre aspect qui concerne l'ancrage osseux dans les épines. En effet, dans certains modes de réalisation particulièrement avantageux, utilisés notamment lorsqu'une fusion des deux épines (El, ES) est souhaitée, ou au moins lorsqu'une stabilisation additionnelle est souhaitée, les moyens de retenue de l'implant comportent des moyens d'ancrage osseux (3, 111, 121, 221, 7, 28) agencés pour ancrer l'implant (1) dans les épineuses. Ces moyens d'ancrage osseux favorisent la retenue de l'implant par rapport aux épineuses, mais permettent aussi de maintenir les épineuses entre elles, ce qui fournit une stabilisation supplémentaire (voire permet une fusion des deux épines). Ces moyens d'ancrage permettent d'ancrer l'implant, par exemple au niveau des ailes (11, 12) et/ou des inserts (2), dans au moins une des faces latérales (E4, E5) d'au moins une des épines (El, ES). Par exemple, dans certains modes de réalisation, au moins une aile (11, 12) de l'implant (1) comporte au moins une pointe (111, 121) agencée pour s'ancrer dans la face latérale (E4, E5) de l'épine (El, ES) longée par ladite aile (11, 12). Un exemple est illustré sur les figures 2A à 2C, où des pointes (111, 121) sur les ailes (11, 12) sont agencées pour s'ancrer dans la face latérale (E4, E5) de l'épine dorsale (El, ES) longée par les deux ailes (11, 12). Dans d'autres modes de réalisation, l'insert (2) sigmoïdal comporte, sur au moins une de ses portions convexes, au moins une pointe (221) agencée pour s'ancrer dans la face latérale (E4, E5) de Io l'épine (El, ES) longée par cette portion convexe. Un exemple est illustré sur les figures 4C et 4D, une pointe (221) est présente à proximité de l'extrémité arrière (postérieure, dans le sens d'insertion) de l'insert (2). Cette pointe de l'insert (2) est de préférence courbée en direction de l'extrémité antérieure de l'insert (2), de façon à s'ancrer plus facilement dans la face latérale de l'épine 15 au cours de la mise en place de l'insert (2) dans le corps (10). L'extrémité de l'insert (2) opposée à celle munie de cette pointe (221) est insérée en premier dans le passage (15). Cette pointe (221) peut être une pointe fixe et placée sur la portion concave, de préférence à proximité de l'extrémité postérieure de l'insert (2). La pointe (221) peut également être une pointe 20 montée pivotante sur l'insert (2) de sorte à pouvoir être rabattue le long d'une face de l'insert (2) ou déployée en direction de l'épine. La pointe pivotante peut alors être montée sur la face convexe mais elle devra être déportée pour se fixer dans l'os au-delà de l'insert et son actionnement devra être réalisé au cours de l'insertion pour l'orienter de manière à ce qu'elle pénètre 25 dans l'épine. Dans d'autres modes de réalisation, un tel moyen d'ancrage osseux pivotant pourra être monté sur la face convexe ou sur les bords latéraux de l'insert (2), par exemple en s'étendant au-delà de l'extrémité postérieure de l'insert (2), pour pouvoir être rabattue sur l'épine, notamment après l'insertion 30 complète de l'insert (2). Par exemple, dans les exemples des figures 7A à 7D, l'extrémité postérieure de l'insert (2) comporte au moins un crochet pivotant (28). De même, l'extrémité inférieure d'au moins une des ailes peut comporter au moins un crochet pivotant (28), en particulier une série de crochets pivotants dans ces exemples. On comprend qu'on peut ménager un ou plusieurs crochets sur chaque aile ou insert. Les moyens d'ancrage osseux des inserts (2) ne sont en revanche généralement possibles que pour l'extrémité postérieure des inserts, et de préférence seulement pour les inserts sigmoïdes. Les moyens d'ancrage pivotants sont de préférence associés à des moyens d'actionnement agencés pour permettre de les faire pivoter afin de les ancrer dans les épines. Par exemples, sur les figures 7A à Io 7D, les crochets (28) sont montés solidaires d'un axe de pivotement monté libre en rotation dans l'insert et/ou l'aile et muni d'un moyen d'actionnement (280) présentant dans cet exemple une tête hexagonale (ou polygonale en général, ou en variante avec un logement polygonal) apte à être actionnée par un outil pour faire pivoter le(s) crochet(s) (28). La forme des crochets 15 (28), de même que celle des pointes (221) de l'insert (2) sera de préférence optimisée pour la pénétration dans l'os, en fonction de l'axe d'implantation (respectivement, l'axe de rotation du crochet et l'axe de pivotement de l'insert dans le corps, notamment dans le cas de l'insert sigmoïde dont l'insertion peut se faire selon un trajet sigmoïde avec plusieurs pivotements successifs). 20 Dans certains modes de réalisation, l'implant inter-épineux comporte au moins un moyen de retenue de l'implant qui comporte au moins un moyen d'ancrage osseux (3, 111, 121, 221, 7, 28), comme mentionné précédemment. On pourra considérer que l'implant (1) comporte ce moyen (3, 111, 121, 221, 7, 28) ou que ce moyen est indépendant, notamment dans 25 certains modes de réalisation de ce dernier où il peut être utilisé avec d'autres types d'implants inter-épineux. En effet, les moyens d'ancrage osseux détaillés dans la présente demande peuvent être formés directement sur l'implant et/ou l'insert, mais peuvent également former un dispositif distinct permettant d'ancrer l'implant et/ou l'insert dans une épineuse. 30 Dans certains modes de réalisation, au moins une des ailes (11, 12) et/ou au moins un insert (2) comporte au moins un passage tel qu'un trou (131, 231, 123, 232) ou une fente agencé(e) pour recevoir un moyen d'ancrage osseux (3), comme par exemple au moins d'une tige (31, 32) d'au moins un dispositif d'ancrage osseux (3). Les moyens d'ancrage osseux (3) comportent, ou sont, de préférence au moins une tige. La tige a de préférence une extrémité pointue pour être plantée dans une face latérale d'une épine. Dans certains modes de réalisation, les moyens d'ancrage osseux comportent des moyens d'attache sur l'implant (1) et/ou l'insert (2), ce(s) dernier(s) comportant des moyens complémentaires pour permettre l'attache des moyens d'ancrage osseux dessus. Par exemple, la tige peut Io comporter au moins une portion filetée, complémentaire d'un taraudage dans le trou de l'aile ou l'insert, pour permettre un vissage. On préfèrera alors une tige munie d'une tête permettant le vissage selon un axe sensiblement perpendiculaire à celui de la tige, comme par exemple une tête hexagonale. Dans d'autres modes de réalisation, les tiges n'ont pas de filetage. Par 15 exemple, dans les exemples des figures 6C et 6D, une pointe (121) est présente à proximité de l'extrémité postérieure de l'insert (2) alors que l'aile inférieure (12) est ancrée dans l'épine inférieure grâce à une vis. Cette vis pénètre au travers d'un trou dans l'aile, présentant de préférence un taraudage complémentaire d'un filetage de la vis comportant une tête avec 20 des moyens d'actionnement comme une forme ou un logement polygonal(e). L'insert (2) montré dans l'exemple des figures 5A 5B peut être utilisé dans un implant comme représenté en figure 6E et 6F, car cet insert comporte une ouverture destinée à laisser passer un moyen d'ancrage osseux formé par une petite ancre (7) qui est impactée dans la face latérale de l'épine. Cette 25 ancre (7) est de préférence courbe pour faciliter son implantation depuis l'abord d'implantation de l'implant et comporte de préférence une butée d'avancée (72) et une butée de retrait (71) similaires à celles détaillées pour l'implant dans la présente demande. Cette ancre est de préférence formée par une plaque métallique, de préférence affûtée à son extrémité antérieure 30 pour faciliter sa pénétration dans l'os et comporte de préférence une indentation à son extrémité antérieure pour la même raison. On notera que cette ancre comporte donc des moyens d'attache sur l'insert (2), formés par les butées d'avancée (72) et de retrait (71). Dans d'autres modes de réalisation, ces moyens d'attache des moyens d'ancrage osseux peuvent être formés par un loquet (35), tel qu'une patte flexible munie d'un cran agencé pour se clipper sur un épaulement de l'implant et/ou de l'insert, comme par exemple dans les figures illustratives et non limitatives 19A, 19B et 19C. On comprend de ces divers exemples que divers types de moyens d'attache sont envisagés pour les moyens d'ancrage osseux, notamment lorsque ces derniers sont formés par un dispositif distinct de l'implant et/ou de l'insert. On notera que dans le cas de moyens munis d'un cran clippé Io (clipsé) dans l'implant et/ou l'insert, on pourra prévoir un logement d'accès pour désengager le cran de son épaulement, de manière à permettre le retrait du moyen d'ancrage osseux. Ce logement d'accès pourra être ménagé dans le dispositif d'ancrage et/ou dans l'implant et/ou l'insert sur le(s)quel(s) les moyens d'attache permettent d'attacher le dispositif 15 d'ancrage osseux. Dans certains modes de réalisation des moyens d'ancrage osseux (3), deux tiges (31, 32), de préférence pointues ou aiguisées, sont connectées, à leur extrémité opposée à celle qui est pointue, par une barre (30) transversale, sensiblement (i.e., au moins approximativement) 20 perpendiculaire à l'axe des tiges (31, 32), de manière à former un dispositif d'ancrage osseux (3) ayant sensiblement la forme d'une agrafe. Dans certains modes de réalisation, l'agrafe (3) est agencé pour que ses deux tiges (31, 32) pénètrent dans les épineuses au travers de trous dans l'implant. Cependant, selon les dimensions de l'agrafe par rapport à celles de 25 l'implant, l'agrafe peut être agencés pour pénétrer dans les épineuses au-delà des ailes de l'implant. Dans ce cas, des moyens d'attache de l'agrafe sur l'implant seront de préférence prévus pour que l'agrafe forme un moyen de retenue de l'implant en plus de former un moyen de retenue des épineuses. On notera que ce type de dispositif d'ancrage osseux (3) peut 30 être utilisé avec divers types d'implants décrits dans la présente demande, notamment des implants comprenant un moyen de retenue de l'implant autre qu'un insert, comme par exemple un ligament (L), un corps complémentaire, etc. Dans les exemples des figures 8A à 8C, l'implant inter-épineux (1) présente deux ailes (11, 12) ayant deux trous (231, 232) et un insert de forme sigmoïdale (2) ayant deux trous (123, 131). Un dispositif d'ancrage osseux (3) est alors prévu avec deux pointes (31, 32) destinées dans un premier temps à traverser le trou (231) de l'insert (2) et le trou (123) de l'aile (12), puis, dans un second temps, à traverser les deux épines dorsales (El, ES) et enfin, dans un troisième temps, à venir se loger dans le trou (131) de l'aile (Il) et le trou (232) de l'insert (2) de l'autre côté de l'épine. De Io préférence, le dispositif d'ancrage osseux (3) comprenant une tige ou une barre (30) entre les deux pointes ou tiges d'ancrage (31, 32) pourra avoir une tige ou barre (30) présentant au moins une surface place sur la face dont émane les pointes, et de préférence l'insert comportera autour du trou 231 pour une des pointes, au moins une portion plane pour accueillir la face 15 plane des moyens d'ancrage osseux, ce qui permet que ces derniers épouse bien la forme de l'implant comme particulièrement visible sur la figure 8C. Dans de tels cas de moyens d'ancrage osseux (3) formant une sorte d'agrafe, qui complémente le moyen de retenue de l'implant formé par un insert (2), en formant un moyen de retenue des épineuses, il est possible de 20 prévoir un insert (2) agencé pour être mis en place au cours de l'ancrage de cette agrafe. Par exemple, l'insert (2) sigmoïdal peut comporter, à l'une de ses extrémités, une indentation, une échancrure ou une découpe, séparant la plaque courbée en deux branches (22, 23) et comprenant une surface d'appui destinée à recevoir une barre transversale (30) d'un dispositif 25 d'ancrage osseux (3) comprenant deux tiges (31, 32) perpendiculaires à ladite barre (30), le dispositif d'ancrage (3) étant agencé pour que ladite barre (30) appuie sur la surface d'appui de l'indentation de l'insert (2) et fasse pénétrer ce dernier dans le passage traversant (15) de l'implant (1) lorsque les tiges (31, 32) pénètrent une surface latérale (E4, E5) des épines 30 (El, ES) vertébrales. Alors que l'une des tiges (32, 31) passe entre les branches (22, 23) de l'insert pour pénétrer dans une des épineuse, l'autre tige (31, 32) pénétrera dans l'autre épineuse, soit au travers d'un trou (123, 131) d'une aile (11, 12) de l'implant comme représenté sur les figures 11A et 11B par exemple, soit directement comme représenté sur les figures 18A, 18B et 18C et sur les figures 19A, 19B et 19C par exemple. Le fond de l'échancrure offre ainsi une surface d'appui pour les moyens d'ancrage osseux. Cette surface sera de préférence courbe (convexe) à la manière d'une portion extérieure de cylindre, pour faciliter le pivotement de l'insert par rapport aux moyens d'ancrage osseux, notamment dans le cas préféré où ces derniers possède une face plane pour un meilleur contact avec Io l'ensemble de l'implant une fois assemblé, comme décrit en référence à la figure 8C et comme visible ici également sur la figure 11B. D'autres exemples illustratifs d'insert (2) agencé pour être mis en place au cours de l'ancrage de moyens d'ancrage osseux (3) formant une sorte d'agrafe sont représentés sur les figures 18A, 18B et 18C et sur les figures 15 19A, 19B et 19C. Dans les exemples illustratifs et non limitatifs des figures 18A, 18B et 18C, l'implant (1) et l'insert (2) représentés sont adaptés à une chirurgie multi-niveau comme détaillé dans la présente demande. Bien entendu, on pourra néanmoins prévoir le même mécanisme d'ancrage simultané à l'insertion de l'insert avec des implants et inserts ayant d'autres 20 formes. Dans les exemples illustratifs représentés sur les figures 18A, 18B et 18C, ces moyens d'ancrage osseux et l'insert sont également agencés pour l'insertion de l'insert au cours de l'ancrage. L'insert, avec une indentation séparant la plaque en deux branches comporte une connexion (27) qui réuni les deux branches et fait saillie en dehors du plan de ces deux branches. 25 Cette connexion permet de maintenir le dispositif d'ancrage osseux en place une fois implanté et forme ainsi un moyen d'attache comme détaillé précédemment, mais facilite également la manipulation de l'ensemble au cours de l'insertion de l'insert et de l'ancrage osseux. En effet, le dispositif d'ancrage osseux (3) est introduit entre les deux branches de l'insert (2) et 30 retenu par rapport à l'insert grâce à cette connexion (27), comme particulièrement visible sur la figure 18B. De plus, dans certains modes de réalisation, l'implant est muni d'au moins un logement, évidement, rainure, fente ou autre moyen pour accueillir au moins une partie d'au moins un dispositif d'ancrage osseux. Par exemple, sur la figure 18C, on voit que l'implant (1) est muni d'une rainure sur sa face latérale recevant le dispositif d'ancrage osseux. Cette rainure est dimensionnée et localisée de sorte à accueillir la barre transversale (30) du dispositif d'ancrage osseux (3). Ce logement permet d'éviter que le dispositif d'ancrage osseux ne fasse saillie en-dehors du corps (10) de l'implant de manière trop importante et présente ainsi un encombrement trop important. Dans les exemples illustratifs Io représentés sur les figures 19A, 19B et 19C, ces moyens d'ancrage osseux sont également formés par une agrafe (3), de préférence avec sa barre transversale (30) accueillie dans une rainure longitudinale sur une face latérale de l'implant (1). Dans cet exemple, la barre transversale (30) est muni d'un moyen d'attache formé par un loquet (35) comprenant une patte 15 flexible munie d'un cran destiné à se clipper sur un épaulement (135) présent dans le corps de l'implant (1). Dans cet exemple, cet épaulement (135) est formé par l'intersection entre le logement (150) de préhension du corps et la rainure latérale d'accueil de l'agrafe. On pourra bien entendu prévoir d'autres agencements mais ce dernier est particulièrement avantageux en termes 20 d'encombrement puisqu'il permet que la combinaison de deux moyens (la rainure latérale et le logement de préhension) offre un effet technique supplémentaire synergique, obtenu par l'intersection de ces deux moyens. Dans certains modes de réalisation des moyens d'ancrage osseux, en particulier lorsqu'ils comportent au moins une pointe, cette dernière pourra 25 comporter des crans, des encoches, des saillies ou toute variations de forme adaptées pour s'opposer au retrait de cette pointe une fois plantée dans l'os. Des exemples illustratifs et non limitatifs de telles variations de forme sont représentés pour les extrémités pointues des tiges (31, 32) des dispositifs d'ancrage osseux (3) des figures 18A, 18B et 18C et des figures 19A, 19B et 30 19C.
Dans certains modes de réalisation des moyens d'ancrage osseux distincts de l'implant et/ou de l'insert, ces moyens d'ancrage osseux comportent au moins une structure d'accroche (36) pour faciliter leur retrait. Cette structure d'accroche (36) des moyens d'ancrage osseux (3) peuvent comporter un logement, une saillie ou toute variation de forme sur une surface des moyens d'ancrage osseux, permettant de venir s'accrocher, par exemple avec l'extrémité d'un outil, pour le retrait de ces moyens d'ancrage osseux. Dans l'exemple représenté sur les figures illustratives et non limitatives 18A, 18B et 18C, un logement (36) présent sur la barre Io transversale (30) permet l'introduction d'un outil pour tirer sur les moyens d'ancrage osseux. Dans certains modes de réalisation, ledit au moins un moyen de retenue de l'implant comporte des moyens antidérapants (29) permettant une retenue des épineuses, notamment sur au moins une portion d'au moins une 15 des ailes et/ou sur au moins une portion d'au moins un insert, pour limiter les mouvements de l'implant (2) par rapport aux épines et inversement. Par exemple, sur les figures 6A et 6B, les ailes (11, 12) et l'insert (2C) présente des surfaces dentées ou des crans (29) pour éviter ou limiter le déplacement des épines dorsales (El, ES) par rapport à l'implant (1) ou inversement. 20 Lorsque l'insert (2) comporte de tels crans (29) et/ou des pointes (221) à proximité de son extrémité antérieure, ou au moins sur la portion qui doit passer au travers du corps (10) de l'implant, le passage (15) dans le corps (10) de l'implant est de préférence configuré pour être adapté au passage de ces crans (29) et/ou pointes (221). Ainsi, dans certains modes de réalisation, 25 le passage (15) pourra être agrandi pour permettre aux crans (29) et/ou pointes (221) de passer. De même, dans d'autres modes de réalisation, toute la largeur (i.e., dimension selon l'axe Y) de l'insert n'est pas occupée par de tels crans (29) et/ou pointes (221), comme par exemple représenté sur les figures des planches 36, 37, 38, 39 et 40. Le passage (15) peut alors 30 comporter des rainures (155) pour le passage des crans (29) et/ou pointes (221) au lieu de devoir être agrandi sur toute sa hauteur.
Dans certains modes de réalisation, des moyens de crochetage (4, 24) d'épineuse (El, ES) sont prévus pour améliorer la retenue de l'implant entre les deux épines, en crochetant au moins une des deux épines. Dans certains de ces modes de réalisation, des moyens de crochetage (4, 24) d'épineuse s (El, ES) sont prévus pour crocheter les deux épines adjacentes entre lesquelles l'implant est disposé et ils fournissent alors une fonction de retenue des épineuses en plus de la fonction de retenue de l'implant.. On entend ici par « moyens de crochetage » des moyens qui sont agencées pour aller se crocheter autour d'au moins une partie du bord d'une épine qui Io est opposé au bord de cette épine contre lequel le corps (10) de l'implant est apposé. On notera néanmoins qu'il est connu, dans le domaine des implants rachidiens, des crochets dits « lamaires » agencés pour se crocheter autour d'au moins une partie d'un bord des lames vertébrales (c'est-à-dire la portion s'étendant entre l'épineuse et le processus transverse). On comprendra donc ls que les moyens de crochetage décrits ici peuvent en général être agencés pour crocheter au moins une partie d'un bord d'une épineuse et/ou d'une lame vertébrale. On peut notamment prévoir des crochets doubles, par exemple avec une branche crochetant un bord d'une épineuse et une autre branche crochetant un bord de la lame adjacente à ce bord de l'épineuse. On 20 désigne ici l'ensemble de ces notions simplement par le terme « moyens de crochetage ». Ainsi, par exemple, avec un implant (1) inséré entre le bord supérieur (E2) d'une épine inférieure (El) et le bord inférieur (E3) d'une épine supérieure (ES), les moyens de crochetage (4, 24) d'épine sont prévus pour se crocheter sur le bord supérieur (E2) de l'épine supérieure (ES) et/ou sur le 25 bord inférieur (E3) de l'épine inférieure (El). On parle ici pour simplifier de « bord opposé » pour désigner le bord d'une épine qui est opposé au bord (E2, E3) au contact duquel se trouve le corps (10) de l'implant. On parle ici de crochetage pour désigner le fait que ces moyens font partiellement le tour d'un bord, à la manière d'un crochet que l'on vient placer sur ce bord. On 30 comprendra que cette forme de crochet n'est pas limitative et qu'on pourra prévoir diverses formes particulières du moment que ces moyens permettent d'accrocher ou retenir l'implant autour d'une partie du bord opposé. De même, l'étendue de ce crochet, c'est-à-dire la portion jusqu'à laquelle il s'étend sur la face latérale opposée à celle depuis laquelle il est implanté pourra varier, de préférence dans une gamme permettant un maintien fiable. De préférence, ces moyens de crochetage (4, 24) d'épine sont agencés pour s être utilisés depuis une seule face latérale des épineuses, comme la plupart des éléments détaillés dans la présente demande. Ces moyens de crochetage (4, 24) permettent, en s'étendant jusqu'au bord opposé de deux épines adjacentes, de limiter ou empêcher l'écartement de ces dernières, par exemple au-delà de la valeur à laquelle les épines sont maintenues par le 10 corps de l'implant. En effet, l'implant est interposé entre deux bords adjacents et permet d'imposer un écartement minimum entre ces deux bords des deux épines, mais ces dernières peuvent s'écarter l'une de l'autre lorsque le patient bouge, sauf dans le cas où des moyens d'ancrage osseux sont prévus pour un ancrage dans chacune des deux épines. Ainsi, ces 15 moyens de crochetage (4, 24) permettent de maintenir également un écartement maximum, en empêchant les épines de s'écarter, de même que le font des moyens d'ancrage osseux, mais en ayant l'avantage supplémentaire de limiter les risques de lésion des épineuses et de limiter les risques de dégradation de la fixation ainsi obtenue. Un autre avantage 20 potentiel des moyens de crochetage (4, 24) est le réglage de l'écartement maximum obtenu, dans certains modes de réalisation détaillés dans la présente demande. De plus, les épineuses n'ayant pas toute la même « hauteur » ou « longueur » (c'est-à-dire la même dimension selon l'axe X), il est souhaitable de prévoir des moyens de crochetage (4, 24) de taille 25 réglable ou divers moyens de crochetage (4, 24) de différentes tailles pour pouvoir crocheter les divers épineuses du rachis. Dans certains modes de réalisation, ces moyens de crochetage (4, 24) sont formés sur l'implant (1) lui-même et/ou sur l'insert (2), mais de préférence sur une seule face latérale et sont agencés pour aller faire au 30 moins partiellement le tour du bord opposé d'au moins une des deux épines. On notera qu'il est prévu de pouvoir combiner des moyens d'ancrage osseux pour une des épineuse avec des moyens de crochetage (4, 24) pour l'autre épineuse, comme par exemple représenté sur les figures 20A et 20B, mais qu'on peut prévoir également de combiner ces deux types de moyens (ancrage et crochetage) pour une même épine ou encore ne prévoir que des s moyens de crochetage (4, 24) ou d'ancrage pour les deux épines (El, ES). Ces divers moyens ne sont pas forcément exclusifs l'un de l'autre, bien qu'on préféra en général qu'une épineuse ne soit retenue que par un seul de ces moyens. De plus, dans le cas où l'on combine des moyens d'ancrage osseux pour une épine et des moyens de crochetage (4, 24) pour l'autre épine, on Io choisit de préférence de prévoir les moyens d'ancrage sur l'aile du corps qui est sur la face latérale par laquelle on accède aux épineuses et de prévoir les moyens de crochetage (4, 24) du côté de l'implant qui n'est pas muni d'aile (sur cette même face latérale d'accès), pour ne pas avoir à prévoir diverses tailles d'implants (1) intégrant des moyens de crochetage (4, 24). Un ls avantage est alors de pouvoir avoir un même type d'implant (1) utilisable avec divers moyens de crochetage (4, 24) de tailles différentes (à adapter en fonction de la taille des épineuses). Ceci est particulièrement vrai lorsque les moyens de crochetage (4, 24) sont formés sur l'insert (2), en particulier l'insert sigmoïde. Cependant, dans certains modes de réalisation, la position 20 des moyens de crochetage (4, 24) est réglable comme détaillé ci-après et on peut donc s'affranchir de ce problème de taille des épineuses. Par exemple, une extension en forme de crochet (24) peut être fixée sur une aile du corps de l'implant (1), à des positions variables de manière à pouvoir s'adapter aux différentes tailles des épineuses. D'une manière générales, les moyens de 25 crochetage (4, 24) comportent au moins un crochet (24) qui peut être formé par une partie de l'implant ou de l'insert, mais qui peut également être distinct et fixé sur l'implant ou l'insert, par exemple grâce à une structure d'accrochage. On peut par exemple choisir, pour une première épineuse, un premier crochet fixé sur l'implant ou l'insert et, pour la seconde épineuse, un 30 second crochet fixé sur l'implant.
Dans certains de ces modes de réalisation à moyens de crochetage (4, 24) formés sur l'implant (1) et/ou l'insert (2), ces moyens de crochetage (4, 24) sont montés pivotants sur l'implant et/ou l'insert. Ainsi, comme par exemple représenté sur les figures 20A et 20B montrant, de façon illustrative s et non limitative, ces deux aspects sur un même dispositif (l'aspect de combinaison de moyens d'ancrage et de crochetage et l'aspect de moyens de crochetage pivotants), un implant muni de moyens d'ancrage osseux, par exemple des crochets (28) pivotants sur une de ses ailes (12) est associé à un insert sigmoïde (2) muni de moyens de crochetage (24) pivotants. Ces Io moyens de crochetage (24) sont pivotants et montés sur l'insert (2) pour pouvoir être manipulés depuis la même face latérale d'implantation que les autres éléments, en plaçant la partie en forme de crochet contre le bord opposé de l'épine. Dans certains modes de réalisation des moyens de crochetage (4, 24) pivotants, ces derniers sont de préférence verrouillables ls dans leur pivotement, de façon à ce qu'une fois qu'ils sont placés sur le bord opposés, on limite le risque qu'ils pivotent en sens inverse. Ainsi, on prévoit de préférence des moyens de verrouillage (241) du pivotement de ces moyens de crochetage (4, 24) pivotants (ou au moins des moyens de blocage limitant le risque qu'ils pivotent en sens inverse, c'est-à-dire qu'il se 20 désengage du bord de l'épine). Par exemple, des crans (241), des découpes, des langues, des queues ou des dents, s'opposant au pivotement des moyens de crochetage (24) dans une direction les éloignant de l'épine peuvent être prévus pour venir en butée sur ces moyens de crochetage (24). Alternativement, on peut prévoir par exemple au moins un cran monté sur 25 une structure flexible qui se clippe (se clipse) sur un bord des moyens de crochetage (4, 24) pivotants. D'autre part, dans certains modes de réalisation de ces moyens de crochetage (4, 24) pivotants, des moyens d'actionnement (240) sont prévus pour faciliter leur pivotement. Ainsi, comme par exemple représenté sur les figures 20A et 20B, ces moyens de crochetage (4, 24) 30 pivotants sont formés par une sorte de crochet (24) monté solidaire en rotation d'un axe (240) monté libre en rotation sur l'insert (dans cet exemple, mais possiblement sur l'implant dans d'autres exemples). De manière similaire ou identique à ce qui est décrit plus haut pour les moyens d'actionnement (280) des crochets pivotant (28) d'ancrage osseux, cet axe (240) pourra comporter une structure pour son actionnement par un outil déterminé (une tête à 6 pans manipulable par divers types d'outils connus, dans l'exemple illustratif et non limitatif représenté). Dans certains modes de réalisation, les moyens de crochetage (4, 24) sont formés par l'insert (2), par exemple l'insert sigmoïde qui est préféré dans ce cas. Ce type d'insert (2) comporte, à son extrémité postérieure, une extension (24) en forme de crochet pour aller crocheter le bord opposé de Io l'épine qu'elle longe, par exemple comme représenté sur les figures 21A, 21B, 21C et 21D. Dans ces modes de réalisation, la forme de cette extension en crochet (24) sera adaptée à la forme et la taille des épineuses et aux rayons de courbures de la plaque (par exemple la forme de la sigmoïde) pour permettre un crochetage du bord opposé de l'épine au cours de l'introduction 15 de l'insert (2) dans l'implant (1). Dans certains modes de réalisation, l'insert (2) comporte une pluralité de butées de retrait (20), mais pas de butée d'avancée (25). Ainsi, dans certains modes de réalisation, le mécanisme de retenue sera formé uniquement par des butées de retrait (20) et par l'extension (24) qui vient en appui sur le bord opposé de l'épineuse et forme 20 ainsi une butée d'avancée de l'insert (2). De préférence, on choisira une pluralité de butée de retrait, par exemple sous la forme de pattes flexibles (20) comme détaillé dans la présente demande. La pluralité permet que l'insertion de l'insert (2) soit progressive et variable dans l'implant. Ainsi, selon la hauteur (ou longueur, i.e., dimension selon l'axe X) de l'épine, 25 l'insert sera en butée sur une patte plus ou moins proche de l'extrémité antérieure ou postérieure lorsque l'extension (24) viendra en butée sur le bord opposé de l'épine. De préférence, avec ce type de mécanisme, la courbure de l'insert et la courbure de l'extension en crochet devra être prévue pour fournir un bon maintien sur ce bord opposé quelle que soit la 30 patte (20) sur laquelle s'arrête l'insert (2). Cette pluralité de pattes (20) forme un mécanisme similaire à une crémaillère pour régler le crochetage de l'épine par l'insert. On pourra choisir ainsi l'écartement maximum souhaité, par exemple avec un contact continu entre l'extension (24) et le bord opposé de l'épine ou un léger jeu entre l'extension en crochet (24) et le bord opposé de l'épineuse. Pour un tel mécanisme de crémaillère à plusieurs pattes, le logement accueillant les pattes doit de préférence avoir des dimensions telles qu'il permet le dépliement des pattes qui ont déjà passé la surface (122) de butée et qu'il ne provoque pas leur repliement, de façon à éviter qu'il ne provoque ainsi également le repliement de la patte (20) qui correspond à l'écartement maximum souhaité pour les épineuses. Comme Io représenté sur la figure 21C, les pattes flexibles (20) sont de préférence proches les unes des autres, pour permettre un réglage fin, mais aussi éventuellement pour qu'elles se consolident les unes les autres. Cependant, avec cet agencement, lorsqu'une patte plus proche de l'extrémité antérieure que les autres se replie en rencontrant une paroi du passage dans l'insert, 15 elle va appuyer sur les suivantes et tendre à replier ces dernières. On prévoit donc ici que le logement dans lequel est prévue la surface (122) de butée dans l'implant (1) évite ce problème de repliement non souhaité. Pour cela, le logement pourra avoir des dimensions, selon l'axe du passage dans l'implant, au moins égale à la dimension séparant l'extrémité libre de butée 20 de la dernière patte (la plus postérieure) de celle de la première patte (la plus antérieure). Dans ces modes de réalisation à insert (2) muni d'une extension de crochetage (24), on pourra prévoir que l'implant (1) possède une aile en forme de crochet (24) pour crocheter le bord opposé de l'autre épine que celle crochetée par l'insert (2), ou prévoir des moyens d'ancrage osseux pour 25 cette autre épine (ou même simplement ne pas prévoir de retenue de l'autre épineuse si l'on ne souhaite qu'améliorer la retenue de l'implant sans limiter l'écartement entre les épines). Dans les exemples des figures 21A et 21B, les implants (1) représentés sont munis d'une aile (12) prolongée par une extension (24) formant des moyens de crochetage d'épine. On notera ici que 30 la courbure et l'étendue de cette extension de l'aile est prévue pour que l'implant puisse aller crocheter le bord opposé de l'autre épine (l'autre que celle crochetée par l'insert), en fonction de l'implantation prévue pour l'implant, de manière similaire à ce qui est représenté sur les figures 17A, 17B et 17C. Ainsi, cette extension ne doit pas s'étendre trop loin, ni être trop courbe de sorte qu'elle empêche de passer le bord opposé de l'autre épine, mais suffisamment pour fournir tout de même la fonction de crochetage. Dans certains modes de réalisation, les moyens de crochetage (4, 24), formant un moyen de retenue de l'implant et/ou de retenue des épineuses, sont formés par au moins un dispositif de crochetage (4) distinct de l'implant (1). Ceci permet d'ajouter le dispositif de crochetage (4) s'il est souhaité et Io permet que ce dispositif puisse être utilisé avec n'importe quel type d'implant décrit dans la présente demande, de préférence avec une structure d'accrochage, ou tout autre moyen de liaison ou d'attache de ce dispositif de crochetage sur l'implant (par exemple comme détaillé ci-après). Ce type de dispositif (4) distinct présente l'avantage, notamment par rapport aux modes 15 de réalisation ci-dessus où c'est l'insert qui cumule les deux fonctions, d'éviter de reporter sur l'insert (et son mécanisme de retenue dans le corps de l'implant) les forces d'extension exercées par le patient lorsqu'il se penche en avant. Divers exemples illustratifs et non limitatifs de tels dispositifs de crochetage (4) sont représentés sur les figures 22A, 22B, 22C et 22D et sur 20 les figures 23A, 23B, 23C et 23D. On comprendra de la présente demande que de tels dispositifs de crochetage sont distincts des implants et des inserts utilisés comme implants inter-épineux, y compris ceux présentés dans la présente demande. Ainsi, ces dispositifs de crochetage distincts peuvent être revendiqués en tant que tels, en association ou non avec un implant 25 inter-épineux, du type de ceux de la présente demande ou non. En effet, dans certains modes de réalisation, ces dispositifs de crochetage (4) comportent des moyens de liaison ou de connexion (246) à l'implant (1) et/ou à l'insert (2). L'implant (1) et/ou l'insert (2) pourront alors comporter des moyens complémentaires (245) pour recevoir ces moyens de liaison (246), 30 comme par exemple la rainure (245) représentée sur la figure 23A. Ainsi, ces dispositifs de crochetage (4) pourront être associés à des implants, par exemple du type de ceux de la présente demande utilisant un insert (2). Dans le cas d'implants différents de ceux présentés dans la présente demande, mais fixé, lié ou connecté à un tel dispositif de crochetage (4), il est possible de prévoir un implant inter-épineux extrêmement simple, par exemple ne formant qu'une cale pour maintenir un écartement minimum entre les épineuses, alors que le dispositif de crochetage (4) forme une structure de maintien de l'implant dans l'espace inter-épineux (par sa liaison à l'implant) et une structure de maintien de l'écartement maximum. De tels modes de réalisation fournissent une alternative simple offrant l'avantage Io d'une implantation unilatérale et peu invasive. Dans d'autres modes de réalisation, ces dispositifs de crochetage (4) ne comportent pas de moyens de liaison à l'implant ou insert et sont donc utilisables seuls, bien qu'ils puissent tout de même être associés avec un implant inter-épineux, qui ne comporte alors généralement pas de moyen de liaison complémentaire (245) 15 et qui sera alors de préférence muni de moyens le maintenant stable dans l'espace inter-épineux (comme dans la présente demande par exemple). Dans certains modes de réalisation, ces dispositifs de crochetage (4) comportent de préférence deux parties, de préférence en forme de plaques, comprenant chacune, d'une part, une portion courbe formant un crochet (24) 20 pour le crochetage des bords opposés des épines adjacentes et, d'autre part, au moins une structure d'accrochage (243, 244, 42, L, 41, 46, 47, 48, 49, L2, L3, L4, 44, 45). Par exemple, une ou les deux parties pourra comporter un moyen femelle (244) recevant un moyen mâle (243) de l'autre partie, pour que les deux parties puissent être accrochées l'une à l'autre. De préférence, 25 on prévoit des moyens d'accrochage réglables pour permettre un accrochage réglable des deux parties et obtenir ainsi un dispositif de crochetage (4) de hauteur (dimension selon l'axe X) qui pourra varier en fonction de la taille des épineuses et de l'espace inter-épineux. On obtient ainsi un dispositif de crochetage dont l'écartement entre les deux parties est 30 réglable et qui permet de contrôler l'écartement entre les épineuses (l'écartement maximum). Les figures 22A, 22C et 23B montrent des exemples illustratifs et non limitatifs de tels moyens d'accrochage réglables. Ces exemples comportent, d'une part, une portion mâle (243) d'une des deux parties du dispositif de crochetage (4), qui comportent une série de crans, rainures ou logements et, d'autre part, une portion femelle (244) s munie d'une patte (ou un onglet, une jambe, une langue, une broche ou toute autre saillie) configurée pour s'engager avec les crans, rainures, découpes ou logements de la partie mâle. De préférence, on choisit une patte flexible munie d'au moins une dent s'engageant dans des crans pour faciliter le réglage de la pénétration de la portion male dans la portion femelle. Les Io crans sont alors orientés pour s'opposer au retrait de la portion mâle, de sorte que l'on puisse enfoncer cette dernière dans la portion femelle facilement pour régler le dispositif de crochetage (4) à la taille des épineuses et que le dispositif de crochetage (4) soit figé une fois que la taille souhaitée est obtenue. On comprend que l'on peut bien entendu prévoir la patte flexible ls ou toute autre saillie sur la portion mâle et la série de crans, rainures ou logement dans la portion femelle, ou même d'autres agencements pour le réglage de la hauteur (ou longueur, c'est-à-dire la dimension selon l'axe X) du dispositif de crochetage (4). Grâce à un tel mécanisme réglable, il est possible d'ajuster la taille du dispositif de crochetage (4) à l'écartement 20 maximum souhaité pour les deux épineuses, avec ou sans jeu, en comprimant ou non les épines (i.e., en rapprochant les deux épines l'une de l'autre ou non). On comprend que divers types de moyens réglables sont envisagés, comme par exemple une portion mâle coulissant dans une portion femelle et immobilisée par une vis ou un plot qui traverse une partie 25 de la portion femelle et qui appuie sur ou s'étend au travers de la portion mâle. Par exemple, sur les figures 34A et 34B est représenté un exemple illustratif de ce type de structure d'accrochage (243, 244, 42, L, 41, 46, 47, 48, 49, L2, L3, L4, 44, 45) réglable. La portion mâle (243) pénètre dans la portion femelle (244) à une profondeur variable et sa position y est 30 verrouillée grâce à un moyen de serrage (42), tel qu'une vis par exemple. Sur les figures 35A et 35B est représenté un autre exemple illustratif de structure d'accrochage réglable. Les crochets (24) comportent chacun un conduit (44) dans lequel pénètre une barre ou une tige (43) s'étendant entre les deux crochets (24) qui comprennent chacun un moyen de serrage (45) pour fixer leur position le long de la tige (43). Cependant, les crans sont généralement préférés car ils facilitent l'assemblage en évitant de recourir à un outil comme le nécessite une vis ou un écrou et permet un réglage plus aisé grâce au mécanisme de crémaillère. Dans certains modes de réalisation du dispositif de crochetage (4), chacune de ses deux parties comporte une portion courbe (247) formant un décrochement de sorte que les portions mâle et femelle ne soient pas Io alignées avec le reste du dispositif de crochetage (4). Ainsi, ces portions restent de préférence parallèles au reste du dispositif de crochetage (4), mais décalées de sorte qu'au moins une accroche (151) de l'implant reste accessible même lorsque le dispositif de crochetage (4) est disposé contre l'implant (1), comme par exemple représenté sur les figures 22A et 23A. 15 Dans d'autres modes de réalisation, les portions mâle et femelle sont alignées avec le reste du dispositif de crochetage (4), comme par exemple représenté sur la figure 22C. En effet, en fonction de la taille de l'implant, notamment en profondeur (i.e., dimension selon l'axe Y) et de la présence ou non de l'accroche (151) sur l'implant (1), ainsi que de la position de cette 20 accroche (151), il peut ne pas être forcément nécessaire ou souhaitable de prévoir un tel décrochement (247). Ce décrochement (247), lorsqu'il est prévu, permet que le dispositif de crochetage (4) soit positionné au milieu de la hauteur des épineuses (dimension selon l'axe Y) et offre un maintien le plus stable possible. Néanmoins, on peut prévoir que le dispositif de 25 crochetage (4) soit agencé pour être placé plus profond entre les épineuses (plus vers l'avant du patient). Inversement, le dispositif de crochetage peut être placé plus vers l'arrière du patient et serré de manière à rapprocher les épineuses en utilisant le corps de l'implant comme pivot pour fournir une légère lordose (les bords adjacents des deux épineuses étant alors 30 légèrement moins écartés que la hauteur du corps de l'implant). D'autre part, la taille du dispositif de crochetage (4) dans cette dimension de profondeur (axe Y) pourra être choisie pour qu'il couvre une partie plus ou moins importante de la profondeur des bords de chaque épineuse. Certains modes de réalisation des moyens de crochetage comportent une structure d'accrochage sur l'implant et/ou l'insert, comme mentionné précédemment. Ainsi, certains modes de réalisation du dispositif de crochetage (4) comportent des connecteurs ou autres moyens de liaison (246) à l'implant (1) et/ou à l'insert (2) formant une structure d'accrochage. Ces moyens de liaison (246) coopèrent généralement avec des moyens complémentaires (245) de l'implant (1) et/ou de l'insert. Par exemple, le Io dispositif de crochetage (4) peut comporter un moyen mâle (246) agencé pour pénétrer dans un moyen femelle (245) de l'implant, ou inversement. Dans l'exemple illustratif et non limitatif des figures 23A, 23B, 23C et 23D, le moyen mâle du dispositif de crochetage (4) est formé par une protubérance (246), par exemple en forme de queue d'aronde (ou une forme de T ou toute 15 autre forme permettant une retenue) faisant saillie par exemple sur sa face destinée à venir au contact de l'implant et qui est configuré pour s'engager dans une partie femelle (245) de l'implant (1), sur la face correspondant de ce dernier. Cette protubérance (246) possède de préférence une largeur moins importante à sa base qu'à son extrémité et coopère avec un logement, 20 un canal ou une rainure (245) de forme complémentaire dans l'implant (1) (de façon à former une sorte de glissière). La largeur est alors plus importante au fond du logement (245) qu'à sa surface, de manière complémentaire à la protubérance (246) du dispositif de crochetage (4). Dans certains modes de réalisation, on pourra prévoir des moyens de liaison 25 non coulissant, comme par exemple une patte munie d'un cran comme dans le cas du loquet (35) prévu pour la fixation de certains moyens d'ancrage osseux décrits dans la présente demande, coopérant avec un logement dans l'implant et/ou l'insert. Néanmoins, dans certains modes de réalisation, on préfère un moyen 30 de liaison (246) coulissant, selon l'axe X, par rapport à l'implant (1). Ce type de moyen de liaison coulissant est particulièrement avantageux car il permet que la position des deux parties du dispositif de crochetage (4) soient réglées par rapport aux épineuses et à l'implant. En effet, les espaces inter-épineux et les épineuses elles-mêmes n'ayant pas la même taille en fonction du niveau du rachis et du patient recevant l'implant, il est généralement avantageux d'obtenir un positionnement réglable de chaque crochet (24) du dispositif de crochetage (4) par rapport aux épineuses. Cela permet d'éviter de devoir dimensionner et/ou configurer le dispositif de crochetage (4), ou une de ses parties, en fonction de la taille des épineuses. Ainsi, pour faciliter l'accouplement entre l'implant (1) et le dispositif de crochetage (4) et obtenir un dispositif réglable, le logement (245) de l'implant peut par exemple former une rainure débouchant sur au moins une des faces de l'implant, par exemple les faces supérieure et inférieure dans l'exemple représenté sur la figure 23A et que la protubérance forme un rail à enfiler dans la rainure de l'implant, comme représenté sur les figures 23A et 23B. Ce type de moyen de fixation est suffisant car la fixation du dispositif de crochetage (4) sur l'implant (1) (et/ou l'insert) souhaitée concerne principalement l'axe Z (et peut concerner également l'axe Y) et le fait que l'implant (1) puisse coulisser par rapport au dispositif de crochetage (4) selon l'axe X n'est pas gênant puisque ces derniers seront maintenus ensemble par leur relations avec les bords des épineuses. Au contraire, ce coulissement selon l'axe X permet que les deux parties du dispositif de crochetage (4) soient ajustées en fonction des épineuses et permet que cet ajustement soit réalisé au cours de l'implantation. On obtient donc un ensemble solidaire ou un assemblage stable, notamment en réglant la pénétration de la portion mâle dans la portion femelle du dispositif de crochetage (4) pour ajuster l'écartement maximum des épineuses. On comprend donc que dans les modes de réalisation où le dispositif de crochetage (4) est agencé pour être monté coulissant par rapport à l'implant et réglable en taille par rapport aux épineuses, on peut introduire d'abord l'implant (1) dans l'espace inter- épineux, puis l'insert (2) dans l'implant et ensuite insérer le rail (246) de fixation du dispositif de crochetage (4) dans la rainure (245) de l'implant, puis régler le coulissement des deux parties du dispositif de crochetage (4) par rapport à l'implant. Toutes ces opérations peuvent avantageusement être réalisées depuis une seule face latérale du rachis, ce qui facilite l'implantation comme expliqué dans la présente demande. Divers modes de réalisation peuvent comprendre des moyens de crochetage (4, 24) munis d'au moins une structure d'accrochage sur l'implant et/ou sur l'insert et/ou d'au moins une structure d'accrochage entre deux parties de ces moyens de crochetage (les crochets principalement). Les exemples de barre ou tige et de portions mâles et femelles fournis ci-dessus ne sont pas limitatifs et l'on peut prévoir divers types de structure Io d'accrochage (243, 244, 42, L, 41, 46, 47, 48, 49, L2, L3, L4, 44, 45). Par exemple, sur les figures des planches 30, 31, 32 et 33 sont représentés d'autres modes de réalisation de moyens de crochetage (4, 24) dont les structures d'accrochage comportent au moins un lien souple (L), ou ligament (L), qui peut par exemple être du type de celui décrit ci-après comme moyen 15 de retenue de l'implant. Dans certains de ces modes de réalisation, les moyens de crochetage comportent de préférence au moins deux crochets (24) crochetant chacun une épineuse et reliés entre eux par au moins un ligament (L). De préférence l'insertion du ligament (L) sur les crochets (24) se fait sur des moyens réglables pour pouvoir ajuster l'écartement entre les 20 deux crochets. Grâce à la souplesse du ligament, ces modes sont particulièrement avantageux car ils facilitent le réglage. De plus, le ligament peut avoir une élasticité permettant sa mise en tension lors du réglage. Ainsi, l'écartement maximum des épineuses peut se trouver limité dans une gamme qui dépend de la tension appliquée sur le ligament lors de sa mise 25 en place. Diverses possibilités sont prévues pour ce réglage du ligament et des exemples de ces possibilités sont représentés sur les figures des planches 30, 31, 32 et 33. Dans ces exemples, une première extrémité du ligament (L) est fixée à un premier crochet (24). Par exemple, une boucle (L3) à une extrémité du ligament (L) est fixée sur le premier crochet (24). 30 Dans certains exemples illustratifs et non limitatifs des moyens de crochetage (4, 24), représentés sur les figures des planches 32 et 33, cette boucle (L3) passe dans le premier crochet (24), et une boucle (L3) d'un second ligament (L) passe dans le second crochet (24). Une fois les deux crochets (24) en place, les deux ligaments (L) sont manipulés pour s'étendre en direction l'un de l'autre et ils sont tous les deux enfilés dans un moyen de s verrouillage (41), par exemple tel qu'une attache à sertir, un collier de serrage ou un manchon à écraser, etc. Ce type de moyen de verrouillage (41) peut naturellement avoir diverses formes, notamment cylindrique (figure 33) ou parallélépipédique (figure 32). De plus, ce type de moyen de verrouillage (41) peut comporter des crans, des dents ou crochets, à Io l'intérieur pour améliorer la retenue du ligament et peut comporter des fentes facilitant son écrasement sur le ligament lors du sertissage (comme par exemple sur les figures 32A et 32B dans lesquels ces deux caractéristiques de fentes et de crans sont combinées). Les figures 32A et 33A montrent ce type d'agencement avant le sertissage du moyen de verrouillage (41) tandis ls que les figures 32B et 33B montrent le même agencement une fois le sertissage réalisé. Dans un autre exemple illustratif et non limitatif des moyens de crochetage (4, 24), représenté notamment sur la figure 30A, le ligament (L) est fixé sur un crochet (24) grâce à la boucle (L3) à une première extrémité 20 et s'étend vers l'autre crochet dans lequel il peut passer au travers d'au moins un passage (46). On préfère généralement une pluralité de passages (46) pour obtenir un réglage de la longueur du ligament (L) (et donc la tension s'il est élastique) en choisissant l'un ou l'autre des passages (46) dans le second crochet (24). La seconde extrémité du ligament (L) comporte 25 un crochet (L4), par exemple fixé sur le ligament grâce à un tissage, une boucle ou un mécanisme à sertir. Le ligament s'étend du second crochet vers le premier crochet au niveau duquel le crochet (L4) du ligament (L) peut être inséré dans une pluralité de logements (47) permettant un réglage. La figure 30A, avec son agrandissement de la figure 30B, montre cet 30 agencement avant l'insertion du crochet (L4) du ligament dans le logement (47) du premier crochet, tandis que la figure 30C, avec son agrandissement de la figure 30D, montre l'agencement une fois ce crochet (L4) du ligament (L) introduit dans le logement (47) choisi. La forme du crochet (L4) du ligament fournit un verrouillage suffisant qui, avec la tension du ligament (L), évite que le ligament ne se décroche. La figure 30E montre une vue de s dessus de l'ensemble. Dans un autre exemple illustratif et non limitatif des moyens de crochetage (4, 24), représenté notamment sur la figure 31A et son agrandissement de la figure 31B, le premier crochet (24) comporte un axe (48) de rotation. Une tige, sensiblement perpendiculaire à cet axe (48) et Io portant une pluralité de doigts (49) sensiblement perpendiculaires à cette tige, est montée libre en rotation autour de cet axe (48) de rotation pour permettre le pivotement des doigts autour de l'axe de rotation (48). La boucle (L3) de la première extrémité du ligament (L) est fixée autour de l'axe (48) de rotation, comme visible notamment sur la figure 31C (cette boucle a été ls omise sur les figures 31A et 31B pour mieux montrer l'axe et les doigts pivotants). Le ligament s'étend depuis cette boucle (L3) vers le second crochet dans lequel il peut passer au travers d'au moins un passage (46). On préfère généralement une pluralité de passages (46) pour obtenir un réglage de la longueur du ligament (L) (et donc la tension s'il est élastique) en 20 choisissant l'un ou l'autre des passages (46) dans le second crochet (24). La seconde extrémité du ligament (L) comporte une seconde boucle (L2) qui peut être enfilée sur l'un quelconque des doigts (49) du premier crochet (24) pour permettre un réglage de l'insertion du ligament (L) sur le premier crochet (24). La tige (et la pluralité de doigts (49) qu'elle porte) est agencée 25 pour être rabattue vers le premier crochet. Des moyens de verrouillage sont prévus pour retenir la pluralité de doigts (49) en position rabattue. De préférence, les doigts sont maintenus dans l'épaisseur du crochet (24) de façon à ne pas en dépasser lorsqu'ils sont en position rabattue. Par exemple, comme représenté sur les figures 31C et 31D, la tige et la pluralité de doigts 30 (49) sont agencées pour rentrer dans une fenêtre du premier crochet (24) et pour y être retenues, par exemple à l'aide d'un mécanisme de clipsage. Le fait que le ligament (L) puisse être enfilé sur un doigt facilite le réglage et le fait que les doigts pivotent autour de l'axe facilite la mise en tension du ligament lors du verrouillage. On notera que le réglage peut également s'effectuer lors du passage du ligament dans les passages (46) du second crochet. On notera également que dans les divers exemples ci-dessus, les boucles (L3, L4) du ligament peuvent avoir été prévues à l'avance ou peuvent être réalisée par le chirurgien lui-même au cours de l'implantation, par exemple en recourbant une extrémité libre du ligament (L) sur lui-même et en cousant cette extrémité à une position choisie sur le ligament (L). Io On comprend donc que dans certains modes de réalisation, un premier moyen de retenue formé l'insert est complémenté par un second moyen de retenue formé par un premier moyen de crochetage muni d'un crochet entourant partiellement une première épineuse. Ces deux moyens de retenue peuvent être complémentés par un troisième moyen de retenue 15 formé par un second moyen de crochetage muni d'un crochet entourant partiellement la seconde épineuse. Ce second moyen de crochetage permet alors de fournir, en coopération avec le premier moyen de crochetage (lorsque ces moyens de crochetage sont liés à l'implant et/ou entre eux), une fonction de retenue des épineuses dans un écartement ou une gamme 20 d'écartements déterminés, en plus de la fonction de retenue de l'implant. Dans divers modes de réalisation, notamment les préférés, c'est-à-dire ceux dont une première aile longe une face latérale d'une épine alors que la seconde aile longe l'autre face latérale de l'autre épine, divers types de moyen de retenue de l'implant et/ou des épineuses sont prévus, en 25 remplacement ou en complément de l'insert (2), des moyens d'ancrage ou des moyens de crochetage décrit ci-dessus. Avantageusement, dans certains modes de réalisation, les moyens de retenue de l'implant sont de préférence agencés selon une disposition sensiblement symétrique à la disposition du corps (10) par rapport au plan 30 sagittal (A) passant par le centre de l'implant (1), mais les différentes parties de ces moyens de maintien ne sont pas forcément symétriques entre elles.
Dans certains modes de réalisation, les moyens de retenue comportent un lien souple (L), tel qu'un cordon ou lacet par exemple, qui traverse le corps (10). Le lien souple (également appelé « ligament » dans la présente demande en référence à ses propriétés physiques et son utilisation en tant s que lien entre des éléments en relation avec le squelette) peut être composé de fibres synthétiques, par exemple telles que la fibre polyester Dacron® produite par la E. I. du Pont de Nemours et Company de Wilmington, Delaware, et/ou d'autres polymères ou plastiques, et/ou d'autres matériaux qui conviennent. Pour convenir à l'utilisation qui en est faite, le lien ou Io ligament doit de préférence posséder une bonne résistance à l'étirement et présente généralement une certaine élasticité permettant qu'il soit étiré lors de son implantation et/ou une fois implanté lorsqu'il est soumis à des forces dues à des mouvements du patient. Souvent, un tel lien est en fait formé par des fibres, généralement tissées (ou tricotées ou enchevêtrées) pour offrir ls une élasticité au lien. Ces fibres sont généralement résistantes et le lien est donc solide malgré son élasticité. Un tel lien souple (L) peut être inclus dans la structure d'accrochage des moyens ou structures de crochetage (4, 24) comme détaillé ci-dessus. D'autre part, un tel lien souple (L) peut également être utilisé lui-même 20 comme moyen de crochetage des épines, de manière similaire à ce qui est décrit pour ces derniers dans la présente demande, à la différence que le lien souple longe en général les deux faces des épines au lieu de n'en crocheter qu'un bord depuis une seule face latérale. Ce lien souple (L) peut soit traverser les épines et sera alors appelé « trans-épineux », soit faire le tour 25 des épines et sera alors appelé « péri-épineux ». On notera cependant que l'on peut choisir un trajet trans-épineux pour une des deux épines et un trajet péri-épineux pour l'autre épine, pour diverses raisons comme par exemple lorsque l'on souhaite un implant destiné à une chirurgie multi-niveaux comme expliqué dans la présente demande (le trajet trans-épineux étant alors 30 préféré pour l'épine qui se trouvera entre les deux implants).
Dans les modes de réalisation où le lien souple (L) est trans-épineux, il traverse l'épine dorsale au niveau d'un trou ménagé au préalable par le chirurgien au travers de l'épine, c'est-à-dire selon un axe non parallèle au plan sagittal (ou des faces épineuses), de préférence un axe sensiblement s perpendiculaire au plan sagittal (A). De préférence, un passage (100) traversant le corps (10) est agencé pour accueillir le lien souple (L) permet que ce dernier passe d'une face latérale (E4, E5) à l'autre (E5, E4) entre les deux épines (El, ES). Dans le cas où le lien souple est prévu pour être trans-épineux, les ailes (11, 12) de Io l'implant comportent de préférence également un trou ou conduit (125, 128, 110) servant de passage et/ou d'attache du lien souple (L). De façon particulièrement avantageuse, le passage (100) traverse le corps (10) d'une face latérale (E4, E5) à l'autre (E5, E4) en empruntant un trajet oblique, orientant le lien souple (L) vers la portion de chaque face latérale (E4, E5) ls qui ne comporte pas d'aile (11, 12), comme particulièrement visible sur la figure 25B. Dans certains modes de réalisation du lien souple trans-épineux, ce lien souple (L) présente une première extrémité solidaire d'une première aile (11), de préférence au moyen d'une fixation du lien souple par rapport à cette 20 aile. Par exemple, le lien souple (L) est fixé sur l'aile (11) ou attaché au niveau d'un trou ou conduit (110) de la première aile (11), par exemple par un noeud du lien souple qui vient en butée sur les bords du trou ou conduit traversant l'aile (11) et dans lequel passe le lien souple (L). La deuxième extrémité du lien souple (L) traverse le trou ou conduit (125) de l'aile 25 opposée (12). Sur la figure 25B, les trous ou conduits (110, 125) dans les ailes (11, 12) sont représentés comme étant disposés de façon symétrique d'une aile à l'autre, mais toute autre disposition est envisageable, en particulier si l'on souhaite que le lien souple (L) passe plus haut ou plus bas par rapport aux deux épines dorsales (El, ES), c'est-à-dire plus vers les 30 bords des épines dorsales opposés aux bords entre lesquels l'implant est introduit. De plus, ces trous sont représentés centrés par rapport à la profondeur de l'implant (axe Y), mais on peut envisager d'autres dispositions également si l'on souhaite que le lien souple passe plus vers les crêtes ou plus vers les corps vertébraux, en d'autres termes plus en arrière ou plus en avant du patient, respectivement. On comprend que dans divers modes de réalisation, le lien souple (L) longe au moins une partie d'une des faces s latérales des deux épines et présente sensiblement une forme en S dans le plan coronal (formé par les directions X et Z). Un moyen de verrouillage (125, 128, 1280) est de préférence agencé pour verrouiller le lien souple (L) par rapport à l'implant, en général par rapport à cette seconde aile (12) puisque c'est celle qui reste du côté par Io lequel on aborde l'espace inter-épineux dans les figures représentées (la configuration inverse étant envisageable puisque le corps est souvent symétrique). Par exemple, ce moyen de verrouillage peut comporter un élément en forme de cône ou de tronc de cône, qui présente un conduit en son centre pour laisser passer l'élément souple (L), et de préférence une ls fente sur toute ou partie de sa hauteur pour faciliter sa compression. Cet élément en forme de cône pourra alors être disposé sur le ligament, puis inséré dans le conduit (125) pour y être comprimé et bloquer ainsi le lien souple (L). Un exemple d'un tel moyen de verrouillage formé par un tronc de cône (1280) est représenté sur les figures 26A et 26B. Ce tronc de cône 20 fendu (1280) est agencé pour recevoir le ligament (L) et pour être inséré dans un conduit (128) ménagé dans un bossage du corps. Dans l'exemple de la planche 25 de figures, un tel tronc de cône serait inséré dans le conduit (125) de la seconde aile (12). Dans l'exemple des figures 26A et 26C, un tel conduit (128) est orienté parallèlement à l'aile de sorte que le trajet du 25 ligament soit péri-épineux pour cette épine. Sur la figure 26B, on voit que le trou ou conduit (110) de la première aile est situé à proximité du bord supérieur de l'épine inférieur. On comprend qu'avec la section coronale de forme oblongue ou elliptique des épines, cet endroit laisse assez de place pour qu'un noeud puisse être disposé entre l'épine et la première aile (11) de 30 l'implant. Ainsi, dans cet exemple, un noeud (non représenté) du ligament forme une attache du ligament (L) sur l'implant. Ce ligament, avec son noeud à une extrémité pour former une butée contre la première aile (11), traverse le conduit (110) de cette première aile (11) puis fait le tour de l'épine inférieure pour passer au travers du passage (100) au milieu du corps, puis fait le tour de l'épine supérieure pour être verrouillé par ce moyen de verrouillage (128, 1280). On comprend en examinant les figures des planches 25 et 26 que l'on peut donc agencer l'implant avec des conduits perpendiculaires (110, 125) ou parallèles (128) à l'axe longitudinal de l'implant (axe X) et disposés à diverses distances des extrémités des ailes, pour qu'un implant (1) qui possède seulement deux ailes et ayant seulement Io un ligament (L) comme moyen de retenue puisse être péri- ou trans-épineux. On comprend également comment l'on obtient un trajet péri-épineux pour une épine et trans-épineux pour l'autre épine, en utilisant diverses combinaisons des configurations décrites ci-dessus. On notera d'ailleurs qu'elles ne sont pas forcément exclusives entre elles. En effet, la figure 26 15 montre par exemple que le conduit perpendiculaire à la seconde aile (12) peut être conservé en plus du conduit (128) parallèle à l'aile (ce conduit, non référencé sur cette figure est conservé et visible derrière le ligament au niveau de la seconde aile). Un exemple de mise en place de l'implant inter-épineux dont le moyen 20 de retenue est un lien souple (L) est illustré sur la figure 25C. Cette mise en place se déroule par exemple de la manière suivante : Le lien souple (L), fixé à une première aile de l'implant (l'aile inférieure (11) sur la figure 25C), est passé dans l'espace inter-épineux destiné à recevoir l'implant, puis à l'aide d'un outil courbe (comme une aiguille courbe par exemple), au travers d'une 25 première épine (ou autour de l'épine dans le cas d'une implantation péri-épineuse). Le lien est alors inséré au travers du passage (100) de l'implant, puis à nouveau dans l'espace inter-épineux pour être passé dans (ou autour de) l'autre épine à l'aide d'un outil courbe, pour enfin être passé dans le trou ou conduit (125) de la seconde aile (12). Ensuite, le chirurgien tire sur 30 l'extrémité libre du lien souple (L) coulissant dans l'implant et les épines, en engageant la première aile en premier pour aller la disposer sur la face latérale épineuse opposée à celle où l'abord est réalisé. En tirant sur le lien souple, le chirurgien permet que les deux ailes de l'implant viennent se plaquer chacune contre une face latérale d'une des deux épines. Le chirurgien verrouille alors le lien souple (L) par rapport à la seconde aile et s peut couper la partie de lien souple qui dépasse. Dans certains modes de réalisation, dont des exemples illustratifs et non limitatifs sont représentés sur les figures 27A, 27B, 27C, 27D, 27E et 27F, le moyen de retenue de l'implant par rapport aux épineuses, et notamment de maintien de la position du corps (10) par rapport aux deux Io épines (El, ES) dorsales, comportent un corps dit complémentaire (90), de dimensions agencées pour maintenir une distance entre les bords adjacents (E2, E3) des deux épines (El, ES) et superposable sur le corps (10) de sorte que deux ailes (91, 92) du corps complémentaire (90), s'étendant chacune sur une face latérale opposée (généralement sensiblement parallèlement ls audit plan sagittal), soient disposées chacune sur une face latérale opposée à celle d'une aile (11, 12) du corps (10). On comprend donc que, dans ces modes de réalisation, les deux corps (10, 90) forment en fait des demi-implants complémentaires entre eux. Ainsi, ces deux demi-implants forment par exemple, une fois assemblés, un implant inter-épineux ayant 20 sensiblement la forme d'un H ou un X vu de dessus (dans le plan coronal, formé par les directions X et Z), les deux ailes (11, 12) du corps formant deux demi-branches opposées du H ou du X et les deux ailes (91, 92) formant les deux autres demi-branches opposées. Dans certains de ces modes de réalisation, les ailes (11, 12, 91, 92) de 25 chacun des deux corps (10, 90) s'étendent sur la partie de l'autre corps (90, 10) qui n'est pas muni d'aile. Les ailes s'étendent par exemple, sur leur face latérale parallèlement au plan sagittal (A), jusqu'à la face latérale de l'autre corps (90, 10), comme particulièrement visible sur les exemples des figures 27A, 27B, 27C et 27D. En d'autres termes, les dimensions des ailes (11, 12, 30 91, 92) en profondeur, c'est-à-dire selon l'axe Y, sont supérieures à celles du corps, de sorte que les ailes de chacun des deux corps (10, 90) s'étendent sur la partie de l'autre corps (90, 10) qui n'est pas muni d'aile, en plus de la partie du corps dont elles sont issues. On pourra, par exemple, prévoir ainsi des ailes, pour les deux corps, qui ont des dimensions en profondeur (i.e., selon l'axe Y) sensiblement égales à celles des deux corps superposés s (dans leur portion située entre les ailes). Ainsi, les ailes de chaque corps complémentent les ailes de l'autre corps pour former un implant complet dont les ailes s'étendent sur la même profondeur (selon l'axe Y) que les deux corps réunis. Les ailes pourront être ainsi agencées pour couvrir sensiblement la même surface (sensiblement parallèlement au plan sagittal) 10 que les deux corps superposés, mais on notera qu'elles pourront néanmoins couvrir une surface plus importante ou moins importante selon diverses variantes possibles. D'autre part, les dimensions des ailes en hauteur (selon l'axe X) pourront varier pour longer une portion plus ou moins importante des faces latérales (E4, E5) des épineuses (El, ES). 15 Des moyens de verrouillage (910, 900, 101) sont agencés pour maintenir les deux corps (10, 20) superposés en fixant leur position l'un par rapport à l'autre, de sorte que les ailes (11, 12, 91, 92) de chaque corps (10, 90) maintiennent l'orientation de l'autre corps (90, 10) par rapport aux deux épines (El, ES) dorsales. Ainsi, on comprend que le corps complémentaire 20 (90) forme un moyen de retenue de l'implant, en fournissant les ailes complémentaires de celles du premier corps. De plus, selon divers modes de réalisation, les deux corps (10, 90) peuvent être montés pivotants l'un par rapport à l'autre ou être séparés et agencés pour être assemblés ensemble. Les moyens de verrouillage permettent alors de verrouiller la position des 25 deux corps qui forment alors l'implant final. On notera ici qu'on parle de premier corps et de deuxième corps et qu'il pourra s'agir, respectivement du corps (10) de l'implant et du corps complémentaire (90), mais que l'on peut inverser la configuration, pour autant que les moyens de verrouillage soient disposés en conséquence. Le fait que l'implant soit formé de deux corps 30 présente l'avantage de faciliter l'implantation. Par exemple, lorsqu'un premier corps est placé entre les épineuses, avec ses ailes longeant une première face latérale de chaque épine, l'autre corps monté pivotant sur le premier peut avoir une orientation différente de celle du premier corps, puis être tourné jusqu'à une position, dite déployée, dans laquelle ses ailes longent l'autre face latérale de chaque épine. Un exemple de ce pivotement depuis s une orientation donnée jusqu'à la position déployée est représenté sur les figures 27C et 27D. Dans le cas de deux corps séparés, ils peuvent être agencés pour être insérés dans l'espace inter-épineux soit simultanément, soit successivement. Lorsqu'ils sont agencés pour être insérés simultanément, comme représenté par exemple sur les figures 27A et 27B, Io les deux corps pré-assemblés seront insérés ensemble, mais les ailes du premier corps seront placées pour longer une première face latérale de chaque épine, tandis que le deuxième corps aura une orientation différente du premier corps (par exemple perpendiculaire à celle-ci) pour faciliter l'insertion du premier corps, puis une fois celle-ci terminée, il sera tourné ls jusqu'à la position déployée. Dans le cas de deux corps séparés agencés pour être insérés dans l'espace inter-épineux successivement, comme représenté par exemple sur les figures 27E et 27F, le premier corps est inséré et ses ailes seront placées pour longer une première face latérale de chaque épine. Le second corps sera alors inséré ensuite, avec une 20 orientation différente de celle du premier corps déjà en place (par exemple oblique ou perpendiculaire), puis il sera tourné jusqu'à la position déployée. On notera que dans certains modes de réalisation, et notamment dans le cas où les deux corps (10, 90) sont agencés pour être insérés successivement, on pourra dimensionner une des ailes du deuxième corps 25 pour faciliter son insertion dans l'espace inter-épineux où se trouve déjà le premier corps. Ainsi, comme par exemple représenté sur la figure 27F, une seule aile (91) du corps complémentaire (90) s'étend sur toute la face latérale du corps (10) qui n'est pas munie d'aile, tandis que l'autre aile (92) du corps complémentaire (90) ne s'étend sensiblement pas plus que le corps 30 (90) et ne couvre pas l'autre face latérale du corps (10) qui n'est pas munie d'aile. Le fait que cette seconde aile ait des dimensions en profondeur (selon l'axe Y) qui n'excède pas ou peu les dimensions du corps permet de faciliter l'insertion du corps complémentaire (90) dans l'espace inter-épineux lorsque le corps (10) est déjà en place entre les deux épines dorsales (El, ES) car elle nécessitera moins de place pour passer (ce qui peut éviter de pousser s voir léser le ligament sus-épineux). La seconde aile de ce corps complémentaire pourra en revanche avoir des dimensions plus importantes sans que cela ne complique l'implantation. On comprend donc que dans ces divers modes de réalisation, les deux corps (10, 90) vont pivoter l'un par rapport à l'autre, qu'ils soient montés ou Io non l'un sur l'autre et donc insérés simultanément ou successivement dans l'espace inter-épineux, ce pivotement sera de préférence centré sur le centre de l'implant, par exemple centré sur un axe orienté selon l'axe Y et passant par le centre de l'implant. Des moyens de verrouillage (910, 900, 101) excentrés par rapport à cet axe de pivotement, sont donc prévus pour ls pouvoir bloquer la position relative des deux corps et que ces derniers forment des moyens de retenue de l'implant (l'un pour l'autre). Par exemple sur les figures 27C et 27D, les deux corps sont montés pivotants autour d'un axe de rotation (non représenté). Un premier des deux corps, par exemple le corps (10), possède par exemple un plot central et le second des deux corps, 20 par exemple le corps complémentaire (90), comporte un logement complémentaire pour pouvoir pivoter autour du plot, tout en restant superposé sur le premier corps (10). On pourra prévoir que les deux corps soient assemblés par un axe de rotation les maintenant solidaires entre eux pour éviter qu'ils ne se désassemblent, tout en les laissant pivoter l'un par 25 rapport à l'autre. Des moyens de verrouillage (910, 900) tels que par exemple une vis (910) traversant dans un conduit (900) du corps complémentaire (90) jusqu'à un logement taraudé du premier corps (10) pour y être vissée, permet ainsi de verrouiller les deux corps ensemble. On notera que les moyens de verrouillage (900, 910) excentrés permettent non 30 seulement de verrouiller la rotation des deux corps, mais facilitent également l'accès pour le verrouillage lorsque l'implant est en place entre les épineuses.
Les modes de réalisation à deux corps pivotants l'un par rapport à l'autre, sont généralement agencés pour permettre une rotation de sorte qu'une portion de chacune des ailes (91, 92) du corps complémentaire (90) puisse venir au contact d'une portion d'une aile (11, 12) du premier corps (10), s comme par exemple représenté sur la figure 27C, pour faciliter l'insertion de l'implant entre les épines (El, ES), puis que la rotation permette le déploiement des ailes (91, 92) du corps complémentaire (90) jusqu'à une position déployée où les deux corps forment l'implant inter-épineux dont les ailes sont capables de longer les épineuses, comme par exemple représenté Io sur la figure 27D. On notera que les moyens de verrouillage excentrés pourront éventuellement être orientés selon un axe oblique comme sur les figures 27E et 27F par exemple. Un axe oblique facilite en général le verrouillage lorsque l'implant est en place entre les épineuses. En effet, l'implant une fois en place entre les épineuses a son corps dans l'axe des ls épineuses et l'accès à ces moyens de verrouillage peut être gêné par les ligaments inter-épineux et sus-épineux dont on aura de préférence minimisé les lésions. Les moyens de verrouillage (910) excentrés ou d'axe oblique facilitent donc leur accès pour permettre de verrouiller ou déverrouiller les deux corps. 20 Dans certains modes de réalisation, notamment ceux où les deux corps sont séparés mais pré-assemblés ensemble et prévus pour pivoter l'un par rapport à l'autre, comme par exemple représenté sur les figures 27A et 27B, des moyens de verrouillage peuvent former l'axe de rotation des deux corps. Par exemple, sur ces figures, une vis (910) traversant dans un conduit 25 (900) du corps complémentaire (90) jusqu'à un logement taraudé du premier corps (10) pour y être vissée est disposée au centre de l'implant et peut former un axe de rotation. Dans cet exemple, mais également dans les modes de réalisation où les deux corps sont prévus pour être insérés successivement, comme par exemple ceux représentés sur les figures 27E 30 et 27F, des moyens de verrouillage de la rotation sont prévus pour empêcher la rotation des corps l'un par rapport à l'autre. Par exemple, des plots (101) saillant sur le premier corps (10) sont agencés pour coopérer avec des logements complémentaires (non représentés) du corps complémentaire, lorsque ce dernier atteint sa position déployée, comme représenté sur ces figures 27A, 27B, 27E et 27F. Un vissage de la vis (910) permet alors que le corps complémentaire vienne au contact du premier corps (10) et que ces plots (101) pénètrent dans les logements du corps complémentaire (90) pour verrouiller la rotation. On comprend donc qu'avec de tels plots, les deux corps assemblés grâce à la vis sont superposés mais sont maintenus à distance l'un de l'autre, nécessitant un espace plus important pour leur Io insertion entre les épineuses que dans les modes de réalisation comprenant un axe de rotation central et des moyens de verrouillage excentrés, par exemple tels que ceux représentés sur les figures 27C et 27D détaillés ci-dessus. Dans les modes de réalisation des figures 27E et 27F, l'axe des moyens de verrouillage est excentré par rapport à l'implant et orienté oblique, 15 facilitant le verrouillage des deux corps insérés successivement entre les épineuses comme détaillé ci-dessus. La présente demande décrit en détail divers modes de réalisation d'un implant comprenant d'une part un corps (10) comportant au moins deux ailes 20 (11, 12) s'étendant de manière à longer chacune une face latérale d'une épine et d'autre part au moins un moyen de retenue de l'implant (et éventuellement de retenue des épineuses). Divers agencements possibles pour ces divers types de moyens de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90), ainsi que leurs avantages respectifs, sont décrits dans la 25 présente demande. De plus, ces divers types de moyens de retenue de l'implant ne sont pas forcément exclusifs les uns des autres, qu'ils forment en plus des moyens de retenue des épineuses ou non. Ainsi, par exemple, le lien souple (L) forme un moyen de retenue particulièrement avantageux pour sa facilité d'implantation vu que c'est un élément souple, mais dans certains 30 cas (certaines pathologies par exemple), une plus grande rigidité du maintien est préférable et l'on pourra, au lieu de remplacer le ligament (L) par un autre agencement, le combiner à un autre agencement, tel que par exemple un insert (2). Des exemples d'une telle combinaison d'un lien souple (L) et d'un insert (2) sont représentés sur les planches 28 et 29 de figures. Dans une telle combinaison, l'insert forme un moyen de retenue de l'implant rigide alors s que le ligament forme un moyen de retenue plus souple et il jouera donc essentiellement son rôle de retenue pour les mouvements des épineuses que l'insert (2) autorise (donc principalement un mouvement d'extension, mais également un mouvement éventuel de rotation si les ailes et l'insert sont agencés pour autoriser un jeu latéral). On peut combiner le ligament ou Io lien souple (L) avec des moyens d'ancrage osseux (3, 7, 111, 121, 221, 28, 29), comme par exemple une agrafe (3) ou avec des moyens de crochetage d'épineuse (4, 24), mais dans ce cas, le lien souple (L) jouera en général essentiellement son rôle de retenue de l'implant alors que le rôle de retenue des épineuses sera essentiellement assuré par l'autre moyen. Néanmoins, la ls combinaison des deux agencements offre une plus grande sécurité de l'implant, notamment parfois par des effets synergiques. Par exemple, lorsqu'un ligament (L) entoure deux épineuses et une agrafe (3) ou un dispositif de crochetage (4), ces derniers se trouvent maintenus sur les épineuses et auront moins de risque de se décrocher. De même, lorsqu'un 20 ligament vient complémenter un moyen de crochetage formé par un insert (2), le ligament (L), en empêchant les deux épines de s'écarter, soulage les butées de retrait de l'insert (2). Dans certains modes de réalisation, dont des exemples sont représentés sur les planches 28 et 29, l'implant comporte un insert formant 25 un moyen de retenue de l'implant (1) et un ligament formant également un moyen de retenue de l'implant, mais majoritairement un moyen de retenue des épineuses. Dans l'exemple des figures 28A et 28B, le ligament (L) ou lien souple est utilisé en péri-épineux pour une première épine (par exemple l'épine supérieure) et en trans-épineux pour la seconde épine (par exemple 30 l'épine inférieure). Le ligament, par exemple avec un noeud en butée contre l'entrée du conduit (128) orienté parallèlement à la première aile (12) longe cette première aile (12) puis passe autour de la première épine (l'épine supérieure (ES) sur les figures 28A et 28B), puis longe l'extrémité postérieure de l'insert (2). L'insert (2) comporte alors de préférence une indentation, une découpe ou une encoche séparant son extrémité s postérieure en deux branches (22, 23), comme particulièrement visible sur la figure 28D, pour faciliter le passage du ligament (L). Le ligament (L) traverse ensuite un passage (100) au travers du corps (10). Ce passage (100) est de préférence, dans ces modes de réalisation, parallèle au passage (15) de l'insert, et par exemple ménagé dans une paroi de ce passage (15) de Io l'insert, comme particulièrement visible sur la figure 28C. Le ligament débouche alors sur l'autre face latérale de l'implant et longe l'extrémité antérieure de l'insert. De préférence, cet insert (2) comporte une indentation, une découpe ou une encoche séparant son extrémité antérieure en deux branches (220, 230), comme particulièrement visible sur la figure 28D, pour ls faciliter le passage du ligament (L). Ce ligament traverse alors la seconde épine (l'épine inférieure (El) sur les figures 28A et 28B), comme particulièrement visible sur les figures 28A et 28B, puis pénètre dans un conduit (156) traversant la seconde aile (11). De préférence, l'entrée de ce conduit, voire même toute la face intérieure de l'aile est munie d'une goulotte 20 ou une rainure (157) agencée pour accueillir le ligament (L) de façon à éviter à ce dernier d'être écrasé par l'aile contre l'épine, comme particulièrement visible sur la figure 28C. Un moyen de verrouillage (18) est prévu pour verrouiller le ligament dans son passage au travers du conduit (156). Un tel moyen de verrouillage peut être formé par une vis ou un autre élément 25 vissable dans le corps ou par une tige (181) munie d'un trou (182) pour le passage du ligament (L) et d'un filetage pour le vissage d'un écrou (18), comme par exemple visible sur la figure 28C. Cette tige (181), lors du vissage de l'écrou (18) remonte dans le corps et écrase le ligament (L) entre les parois du conduit (156) de l'implant et le trou (182) de la tige. Le ligament 30 ainsi écrasé se trouve verrouillé par rapport à l'implant. Les dimensions des filetages et/ou taraudages sont de préférence agencés pour empêcher que le ligament ne soit complètement écrasé, voire découpé par le moyen de verrouillage, tout en fournissant un verrouillage suffisant. On voit notamment sur les figures 28A et 28B que le ligament ressort de l'implant sur une face latérale, à la sortie du conduit (156) dans l'implant et cette extrémité libre peut être coupée si elle est trop longue, de façon à éviter par exemple qu'elle n'accroche des tissus environnants. On comprend que pour une telle implantation, le ligament est de préférence d'abord passé dans le conduit (128) de la première aile, puis crocheté autour de l'épine supérieure, puis inséré dans le passage (100) de l'implant, puis passé au travers d'un trou ménagé au préalable dans l'épine inférieure, et enfin passé dans le conduit Io (156) de l'implant, en laissant le ligament assez lâche pour faciliter la manipulation du ligament (L) et de l'implant (1). Ensuite, en insérant la première aile (12) puis le corps (10) entre les épineuses, le chirurgien peut progressivement tirer sur le ligament pour plaquer les deux ailes de l'implant contre les épines, puis verrouiller le ligament. 15 Dans l'exemple des figures 29A et 29B, le ligament (L) ou lien souple est utilisé en péri-épineux pour une première épine (mais cette fois l'épine inférieure dans cet exemple) et en trans-épineux pour la seconde épine (cette fois l'épine supérieure). Dans cet exemple, le ligament (L), avec un noeud en butée à l'extérieur d'un trou (125) au travers de la première aile 20 (12) traverse cette aile (12) et l'épine supérieure puis longe l'extrémité postérieure de l'insert (2). L'insert (2) comporte de préférence une indentation, une découpe ou une encoche séparant son extrémité postérieure en deux branches (22, 23), comme particulièrement visible sur la figure 29B, pour faciliter le passage du ligament (L). Le ligament (L) traverse 25 ensuite un passage (100) au travers du corps (10). Ce passage (100) est de préférence, dans ces modes de réalisation, parallèle au passage (15) de l'insert, et par exemple ménagé dans une paroi de ce passage (15) de l'insert. Le ligament débouche alors sur l'autre face latérale de l'implant et longe l'extrémité antérieure de l'insert. De préférence, cet insert (2) comporte 30 une indentation, une découpe ou une encoche séparant son extrémité antérieure en deux branches (220, 230), comme particulièrement visible sur la figure 29B, pour faciliter le passage du ligament (L). Ce ligament fait alors le tour de la seconde épine (l'épine inférieure (El) sur la figure 29A), puis pénètre dans un conduit (156) parallèle à la seconde aile (11). Pour y être verrouillé par un moyen de verrouillage (18), par exemple tel que décrit ci- dessus en référence à la planche 28 de figures. De préférence, l'entrée de ce conduit, voire même toute la face extérieure de la seconde aile (11) est munie d'une goulotte ou une rainure (157) agencée pour accueillir le ligament (L) de façon à éviter à ce dernier ne dépasse trop à l'extérieur de l'implant et, par exemple, n'accroche des tissus environnants. De même, on Io voit sur la figure 29A que le ligament ressort de l'implant sur une face latérale, à la sortie du conduit (156) dans l'implant et cette extrémité libre peut être coupée si elle est trop longue, de façon à éviter par exemple qu'elle n'accroche des tissus environnants. On comprend que pour une telle implantation, le ligament est de préférence d'abord passé dans le conduit 15 (120 de la première aile, puis crocheté au travers d'un trou ménagé au préalable dans l'épine supérieure, puis inséré dans le passage (100) de l'implant, puis crocheté autour de l'épine inférieure, et enfin passé dans le conduit (156) de l'implant, en laissant le ligament assez lâche pour faciliter la manipulation du ligament (L) et de l'implant (1). Ensuite, en insérant la 20 première aile (12) puis le corps (10) entre les épineuses, le chirurgien peut progressivement tirer sur le ligament pour plaquer les deux ailes de l'implant contre les épines, puis verrouiller le ligament. On comprend à la lecture de la présente demande, en examinant les planches 28 et 29, que l'on peut prévoir un implant à insert et ligament qui 25 soit péri-épineux pour les deux épines ou trans-épineux pour les deux épines, en combinant les divers agencements décrits ci-dessus. On comprend également les divers types de combinaisons possibles entre les divers modes de réalisation décrits. De plus, on comprend qu'en utilisant un ligament (L) péri-épineux pour les deux épineuses, ce ligament (L) permet, 30 notamment lorsqu'il passe dans des goulottes ou rainures (157) le long de l'insert (2) et/ou des ailes (11, 12) permet de maintenir l'insert (2) et les ailes (11, 12) de l'implant plaqués contre les surfaces latérales des épineuses, ce qui fournit un moyen de compression des épineuses (par exemple et en particulier en appliquant une pression sur les faces latérales) stabilisant l'implant, en plus de la stabilisation fournie par le crochetage péri-épineux que réalise le ligament (L). Ainsi, certains modes de réalisation prévoient une compression des épineuses pour stabiliser l'implant, en permettant que les ailes (11, 12) et le moyen de retenue soient plaqués contre les surfaces latérales des épineuses. Une telle compression des épineuses peut être réalisée par exemple avec un implant qui comporte des moyens de Io compression agencés pour que les ailes (11, 12) et les moyens de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90) soient plaqués contre les surfaces latérales des épineuses. Dans certains modes de réalisation, la compression des épineuses est obtenue par les moyens de retenue eux-mêmes, sans nécessiter de moyens 15 additionnels. Par exemple, les figures 42A à 42C et 43A à 43D représentent de tels modes de réalisation dans laquelle la compression peut être obtenue directement par les moyens de retenue. Les figures 43, 44, 45, 46, 47 et 48 montrent également des exemples additionnels modes de réalisation dans lesquels la compression des épineuses est obtenue grâce aux moyens de 20 retenue eux-mêmes. Ces figures montrent un insert double à deux parties articulées autour d'une charnière commune. On désignera ici cette structure, pour la description ci-après de ces modes de réalisation, comme comprenant deux inserts (2) pivotant l'un par rapport à l'autre autour d'une charnière commune (250), bien que ces deux inserts soient en fait deux parties d'une 25 même structure insérée dans l'implant (on utilisera donc indifféremment le terme d'insert double au singulier ou au pluriel, ce qui est également le cas pour le terme « moyen(s) de retenue »). Dans cet exemple, chacun des deux inserts (2) comprend une plaque (ou un corps) courbe séparée en deux branches (253, 254), au moins sur une portion postérieure de la plaque 30 courbe, de sorte que les deux inserts puissent être imbriqués l'un dans l'autre, comme expliqué précédemment en référence à des variantes possibles pour les modes de réalisation tels que ceux des figures 1A à 1c et 2A à 2C. Ainsi, une branche (253) de chaque insert (2) passe entre les deux branches (253, 254) de l'autre insert (2) et les deux inserts (2) peuvent être insérés en même temps dans leur passage (15) respectif et suivre leurs trajets opposés sans se gêner. De préférence, les deux inserts sont reliés par une charnière commune (250) à leur extrémité postérieure, permettant le déploiement des deux inserts d'une position repliée où les inserts sont au contact ou proche l'un de l'autre à une position déployée où les inserts sont écartés l'un de l'autre. Le déploiement des deux inserts a lieu, dans ces modes de réalisation, grâce à cette charnière et au contact des inserts au fond du passage (i.e., au moins une paroi située dans l'axe du passage et opposée à l'entrée de ce dernier) et le degré de déploiement (i.e., l'orientation des inserts en position déployée) dépend donc de la position de la charnière dans le passage. Une telle charnière est de préférence formée par un axe d'articulation (250) sur lequel sont montées, libres en rotation, les extrémités postérieures des branches (253, 254) de chacun des deux inserts (2), par exemple grâce à des oeillets (260) formés à ces extrémités postérieures. L'axe (250), par exemple formé par une tige, une vis, un rivet ou une autre structure, peut comporter, à une première extrémité, un culot (252) formant une butée pour retenir un des inserts (2) en translation le long de l'axe (250), l'autre insert étant alors également retenu par son imbrication avec le premier. De préférence, l'oeillet (260) de la branche (254) qui vient en butée contre ce culot (252) comporte un agrandissement (264) formant un épaulement pour recevoir et mettre en butée le culot (252). Cet agrandissement permet d'accueillir le culot (252), de préférence de manière à ce que ce dernier ne dépasse pas de l'insert (2) une fois l'ensemble assemblé, par exemple comme représenté sur les figures 42A et 42C. D'autre part, l'axe est de préférence muni à la seconde extrémité d'un filetage recevant un écrou (251), mais d'autres structures de serrage peuvent être utilisées. Dans ces modes de réalisation proposant une compression des épineuses, l'axe est plus long que la hauteur des deux inserts qui sont enfilés dessus, de sorte que cet écrou (251) puisse être maintenu à distance du deuxième insert. Comme particulièrement visible sur les figures 43A et 43C, cet ensemble est inséré dans le passage (15) d'un implant (1) muni de deux ailes (11, 12) sur la même face latérale du corps (10) et ce passage se sépare en deux, en directions des surfaces supérieure et inférieure du corps pour guider chacun des deux inserts (2) en direction d'une des épineuses. Ce passage est de préférence muni d'une ouverture longitudinale (158) sur le bord postérieur du corps (10), c'est-à-dire le bord destiné à se trouver en direction de l'arrière du patient. Cette ouverture longitudinale est de dimensions prévues pour accueillir l'axe (252) d'articulation des deux inserts Io (2) et le laisser coulisser le long de l'ouverture au fur et à mesure de la pénétration des inserts dans le passage (grâce à l'espace entre l'écrou et le deuxième insert qui permet à l'axe de coulisser le long de l'ouverture). L'écrou (251) peut être agencé pour pouvoir être vissé contre les bords de l'ouverture (158), afin de pouvoir bloquer la position de l'axe (en translation le 15 long de l'ouverture) et des inserts (2) dans le corps de l'implant. On comprend que grâce à cet agencement, l'axe et les deux inserts peuvent être positionnés en fonction de la largeur des épineuses et que grâce au pivotement des inserts autour de l'axe et à leur courbure, une compression des épineuses entre les inserts (2) et les ailes (11, 12) de l'implant peut être 20 obtenue. Le degré de compression dépend de la position de l'axe dans le passage (15) et de l'écrou (251) le long de l'ouverture (158). En effet, cette position de l'écrou détermine l'orientation des deux inserts grâce à leur déploiement par le contact sur au moins une paroi du passage (15) dans l'implant et cette orientation (ou ce degré de déploiement) va déterminer la 25 compression des épineuses. En réglant cette position, on obtient un pivotement plus ou moins complet des deux inserts (2) qui butent au fond du passage (15), et la compression des épineuses peut être maintenue en verrouillant cette position grâce au serrage de l'écrou (251) qui plaque l'insert double contre la paroi intérieure du corps dans laquelle est ménagée 30 l'ouverture (158), grâce au culot (252) de l'axe (250).
Dans certains de ces modes de réalisation, un implant, muni de deux inserts (ou insert double) à charnière commune, peut être livré pré-monté avec les inserts, en position repliée, à l'intérieur de l'implant. Une goupille (81), par exemple telle que celle représentée sur les figures 43A et 43B, peut par exemple être prévue pour bloquer les deux inserts à l'intérieur de l'implant. Une telle goupille (81) comporte un axe (814) qui passe entre les branches des deux inserts assemblés sur leur charnière commune, comme particulièrement visible sur la figure 43B. Le contact des branches (253, 254) des deux inserts (2) avec les parois du passage (15), d'une part, Io et l'axe (814) de la douille (81) d'autre part, empêche que les inserts puissent avancer et/ou sortir du passage (15) intempestivement. On peut prévoir de plus une encoche (159) dans l'ouverture (158) du passage pour accueillir une nervure ou un bossage présent sur la douille. Ainsi, le blocage de la translation de l'ensemble est totalement assuré. De plus, la douille peut 15 comporter une tête (812) comprenant une butée (830) épousant la forme extérieure de l'écrou (251) de sorte qu'il ne puisse pas se dévisser inopinément. D'autre part, la douille peut être munie d'une tige (810) pour pouvoir être retirée plus facilement lorsque l'implantation de l'implant est en cours, lorsque l'on souhaite procéder au positionnement des inserts (2). Une 20 telle tige (810) peut être par exemple munie d'un culot (811) à son extrémité pour faciliter sa préhension. D'autre part, comme visible sur la figure 43C, l'entrée du passage (15) peut être évasée, par exemple grâce à au moins un chanfrein (154), de manière à faciliter l'insertion des inserts (2) dans le passage (15). On comprend de ce qui précède que l'on dispose ainsi d'un 25 implant qui peut être préassemblé avec ses deux inserts. Il suffit alors d'insérer l'implant ayant une forme générale de T entre les épineuses jusqu'à ce que les ailes (11, 12) de ce dernier soient plaquées contre la même face latérale des deux épineuses, puis de retirer la douille (81) pour pouvoir pousser sur les inserts (2) au niveau de leur charnière commune, jusqu'à 30 obtenir la compression souhaitée des épineuses, puis de serrer l'écrou (251) pour verrouiller l'ensemble dans l'espace inter-épineux. De préférence, le corps de l'implant, le passage et les inserts (2) avec leur axe seront dimensionnés pour que, même lors d'une compression maximale des épineuses, l'écrou reste sur la même face latérale que celle par laquelle les éléments sont insérés dans l'espace inter-épineux. Ainsi, par exemple, l'écrou (251) reste accessible depuis le même côté d'implantation, de façon à minimiser l'invasivité de l'opération, en préservant notamment les ligaments sus-épineux et inter-épineux (qui pourront éventuellement être légèrement poussés par l'instrument de vissage de l'écrou, mais qui n'auront pas de préférence à être coupés ou endommagés). De préférence, ce type d'implant muni de deux inserts à charnière Io commune sera réalisé en matériau solide. On préférera le métal au PEEK en général car les grandes ouvertures supérieure et inférieur des passages (15) nécessaires au pivotement des inserts et l'ouverture (158) de guidage de l'axe des inserts imposent des contraintes fortes sur un implant de taille réduite (adaptée aux espaces inter-épineux). 15 On notera que sur les figures 43A à 43D, l'implant est muni d'ailes (11, 12) qui ne sont pas exactement alignées dans le plan de la hauteur de l'implant (plan XY destiné à être sensiblement parallèle au plan sagittal du rachis), mais qui sont un peu obliques, pour épouser la forme des épineuses. En effet, les épineuses sont souvent plus épaisses à leur base qu'à leur 20 sommet. On peut donc prévoir des implants dont les ailes (11, 12) sont orientées de sorte à épouser mieux cette forme des épineuses. Cette configuration alternative est bien entendu valable pour l'ensemble des modes de réalisation décrits dans la présente demande, qu'il s'agisse d'un implant à insert double, sigmoïde ou n'importe quel autre type. Ainsi, les 25 considérations fournies dans la présente demande concernant une orientation des ailes (11, 12) de l'implant (1) dans le plan sagittal ne doivent pas être interprétées de façon limitative mais comme intégrant la possibilité d'un léger décalage oblique, cette notion étant développée en référence à l'implantation de l'implant entre les épineuses comme mentionné 30 précédemment. On notera d'autre part que l'on peut donc également prévoir, dans certains modes de réalisation d'implant à deux inserts à charnière commune, que la plaque courbe formant les inserts n'aient pas la même épaisseur d'un insert à l'autre, de façon à ce que les inserts soient disposés pour épouser également la forme des épineuses. Cependant, on préférera parfois avoir deux inserts identiques pour des raisons de coûts de fabrication évidents, étant donnés qu'ils sont assemblables de manière symétriques et qu'il n'est pas nécessaire de produire divers types d'inserts pour réaliser l'assemblage tel que celui des figures 42A et 42C par exemple. Enfin, on notera également que l'on prévoit de préférence des pointes (111, 121) sur les ailes (11, 12) de l'implant, destinées à pénétrer dans les faces latérales Io des épineuses lors de la compression. Ainsi, l'implant s'ajuste par rapport aux épineuses également grâce à la longueur de ces pointes et le maintient de l'implant se trouve amélioré tout en fournissant une compression correcte. Ceci justifie d'autant plus de préférer deux inserts identiques plutôt que des inserts d'épaisseur variable car le gain en coût de production ne se fait pas 15 au détriment de la qualité et de la stabilité de l'implant. En revanche, les inserts (2), dans ces modes de réalisation, sont de préférence munis de crans (29) plutôt que de pointes, pour pouvoir pivoter et longer les épineuses plus facilement lors de la compression et ainsi se positionner au mieux sur les faces latérales des épineuses. Ces crans (29) peuvent être omis mais ils 20 sont préférés pour leur rôle de stabilisation. De préférence, ce type d'implant recevant deux inserts à charnière commune est muni de moyen d'accroche (150), par exemple formé par un trou taraudé à proximité d'au moins un coin de l'implant, du côté des ailes (11, 12) et orienté obliquement (entre le plan sagittal et le plan coronal, de 25 préférence plus proche du sagittal), pour permettre une préhension selon un axe oblique facilitant l'accès à l'espace inter-épineux, tout en laissant l'accès à un outil de serrage pour le vissage de l'écrou. On préfère utiliser généralement deux moyens d'accroche (150) pour assurer un bon maintient et disposer d'un bras de levier pour agir sur l'implant, comme déjà expliqué 30 dans la présente demande. De préférence, dans ces modes de réalisation à inserts pivotants, on prévoit un premier moyen d'accroche formé par un trou taraudé et un second moyen d'accroche formé par un trou simple, pour faciliter le montage de l'implant sur un instrument d'implantation (en ne nécessitant qu'un seul vissage). Le second moyen d'accroche est de préférence situé sur la même face de l'implant, sur le même bord latéral et avec la même orientation que le premier moyen d'accroche, mais à proximité du coin opposé. Ce type d'implant est de préférence implanté à l'aide d'un instrument (5) spécifique du type de celui dont un exemple est représenté sur les figures 44A et 44B. Cet instrument comporte de préférence un tube principal (50), de préférence muni d'un manche (51) pour sa préhension. Io Dans certains modes de réalisation, une molette (52) est prévue pour le réglage du vissage d'au moins une tige (500) disposée dans le tube et pénétrant dans le moyen d'accroche (150) de l'implant (par exemple une tige filetée pour un trou taraudé). Comme expliqué ci-dessus, on préfère utiliser sur l'implant deux moyens d'accroche. Dans le cas des implants à inserts 15 doubles pivotants, on préférera en général ménager sur l'implant, au niveau de la face arrière (en référence au patient, c'est-à-dire la face disposée vers l'arrière du patient) un trou taraudé (150) et un trou simple (151). Ainsi, par exemple, le tube principal (50) contient une tige filetée (500) configurée pour être vissée dans le trou taraudé (150) et l'instrument possède une branche 20 (502) parallèle au tube principal (50) et qui comporte un ergot à son extrémité pour pénétrer dans le trou simple (151). Cette branche (502) émane par exemple du tube principal (50) en se déportant parallèlement à ce dernier pour le longer jusqu'au niveau de l'implant. L'espace ménagé entre le tube principal (50) et la branche (502) qui s'en déporte est dimensionné pour 25 que l'écrou (250) de serrage/verrouillage des inserts pivotants puisse passer entre le tube principal (50) et la branche (502) au cours de l'introduction des inserts dans le corps de l'implant. De plus, une tige d'actionnement (55) de l'instrument est montée pivotante autour d'un axe (53) sur le tube (50) pour actionner les deux inserts en poussant sur leur extrémité postérieure, comme 30 visible sur les figures 44A et 44B par exemple. L'extrémité de cette tige d'actionnement est de préférence munie d'un bout recourbé (555) en direction de l'implant monté sur le tube (50) principal (et la branche (502) parallèle à ce dernier) pour pousser efficacement sur les inserts, et de préférence d'un renfort comme une nervure (5550) par exemple, évitant que le bout ne puisse plier sous l'effet des forces importantes exercées lors de la compression. De plus, la tige d'actionnement est de préférence guidée par un axe (559) perpendiculaire au tube, pour éviter qu'elle ne vrille lors de son actionnement. Cet axe (559) est de préférence muni d'au moins une butée permettant de limiter la course de la tige d'actionnement. Une telle butée pourra par exemple être disposée pour limiter le rapprochement de la tige (55) d'actionnement par rapport au tube (50), ce qui permet d'éviter un Io actionnement intempestif de la tige d'actionnement (55) et/ou de limiter la poussée de l'insert dans l'implant. Une butée peut également, de manière alternative ou en complément de cette précédente butée (la figure 44A représente ces deux butées sous la forme de rondelles), être prévue pour limiter l'écartement entre la tige d'actionnement et le tube, ce qui facilite la 15 manipulation de l'instrument. Une telle butée peut permettre que les inserts introduits dans l'implant et pivotés jusqu'au contact des épineuses soient maintenus en position par la tige d'actionnement en laissant libre les mains du chirurgien, par exemple pour visser l'écrou de verrouillage de l'axe des inserts pour figer la position des inserts et de l'implant. La (ou les) butée(s) 20 est (ou sont) de préférence réglable(s) le long de l'axe (559) de guidage de la tige (55) d'actionnement, pour pouvoir être positionnée(s) selon le besoin. De préférence, les deux butées (limitant le rapprochement et l'écartement) ont des configurations complémentaires. Ces butées peuvent par exemple être des bagues montées à des positions réglables le long de l'axe (559) de 25 guidage. Par exemple, l'axe peut être une tige filetée et les bagues peuvent être taraudées, mais on peut prévoir divers types de bagues dont la position peut être déplacée le long de l'axe et verrouillée pour empêcher tout mouvement. Dans certains des modes de réalisation à inserts doubles détaillés ci- ao dessus, la compression est déterminée par le déploiement des inserts (l'orientation des inserts) obtenue en fonction du déplacement de leur charnière dans le corps de l'implant et figée (verrouillée) par l'immobilisation de la charnière de l'insert à la position désirée (par exemple en serrant l'écrou dans les exemples décrits ci-dessus). Dans certains modes de réalisation d'implants à inserts doubles pivotant l'un par rapport à l'autre, on s peut prévoir au moins une butée de verrouillage du pivotement des deux inserts, configurée pour que les inserts déployés au travers du passage ne puissent pas se replier sur eux-mêmes. Grâce à une telle butée, lorsqu'une position (configuration) déployée est atteinte, le verrouillage des inserts dans cette position déployée permet de ramener les inserts en direction des Io épineuses pour ajuster la compression des épineuses sans que les inserts ne changent d'orientation. La compression peut alors être figée (verrouillée) par l'immobilisation de la charnière de l'insert à la position désirée (par exemple en serrant l'écrou dans les exemples décrits ci-dessus). Par exemple, dans le cas d'une charnière commune munie d'un axe (par ls exemple un boulon muni d'un écrou) coulissant le long de l'ouverture longitudinal, comme décrit précédemment, il est possible de tirer sur l'axe et/ou sur l'écrou pour régler leur position par rapport au corps de l'implant pour ajuster la compression des épineuses. Ceci permet que la compression soit ajustable par la position des inserts déployés dans le corps au lieu, ou en 20 complément, de l'orientation des inserts (le même degré de déploiement des inserts) comme dans les modes décrits ci-dessus. On notera que dans le cas d'une pluralité de butées de verrouillage, on pourra choisir le degré de déploiement en utilisant l'une ou l'autre de ces butées pour déterminer l'orientation des inserts pivotants l'un par rapport à l'autre, de manière à 25 épouser de façon optimale la forme des faces latérales des épineuses (qui sont plus ou moins courbes et rarement parfaitement planes et qui ont une section plutôt elliptique que la forme des inserts courbes est apte à épouser au mieux si leur orientation est correctement ajustée). Ainsi, les inserts déployés avec l'orientation optimale par rapport aux faces latérales des 30 épineuses sont verrouillés dans cette position et peuvent être plaqués plus ou moins fortement contre les faces latérales des épineuses grâce à l'ajustement de la position des inserts déployés dans le corps de l'implant, sensiblement perpendiculairement au plan sagittal (i.e., dans la direction Z). Néanmoins, dans de tels cas avec une pluralité de butées de verrouillage du déploiement, la compression peut aussi avoir lieu par le déploiement lui-même (selon la position déployée atteinte et la taille des épineuses) et une compression additionnelle peut être appliquée par le déplacement des inserts. De telles butées peuvent être formées par exemple par au moins un cran ménagé sur chacun des deux inserts, avec une orientation complémentaire l'un à l'autre. Par exemple, les figures 45A et 45B représentent des modes de réalisation de tels inserts munis de crans (2531, Io 2541) permettant de verrouiller les deux inserts en position déployée. Dans ces modes de réalisation, par exemple, l'oeillet de la branche supérieure (253) de l'insert inférieur comporte un cran (2531) sur sa surface inférieure et l'oeillet de la branche inférieure (254) de l'insert supérieur comporte un cran (2541) sur sa surface supérieure (les termes « supérieur » et « inférieur » 15 étant utilisé ici en référence aux figures et à la disposition des inserts le long de l'axe (250) formant la charnière sur laquelle les oeillets sont montés). Chacun de ces crans (2531, 2541) comprend une première surface ayant une pente configurée pour qu'au cours du déploiement des inserts, l'oeillet de chacun des inserts pivote par rapport à l'autre oeillet grâce au fait que les 20 deux branches (253, 254) de chacun des inserts s'écartent progressivement par le contact des ces pentes d'orientations opposées (grâce à l'élasticité des inserts, même si cette élasticité peut être faible puisque les crans ont de faibles dimensions). On notera que les branches des inserts seront dimensionnées par rapport au passage dans le corps de l'implant pour 25 pouvoir s'écarter. Ces crans (2531, 2541) comprennent, chacun, une seconde surface formant une surface de butée (d'orientation opposée d'un oeillet à l'autre), configurée pour s'opposer à la rotation des inserts en direction du repliement. Ainsi, les deux inserts peuvent pivoter au cours du déploiement grâce à l'écartement entre leurs branches puis se mettre en 30 prise en position déployée, par leur cran respectif s'enclenchant spontanément par le retour des deux branches à leur positionnement normal. On notera qu'il est possible de prévoir un mécanisme de déverrouillage, 2977140 ioo comme par exemple au moins un logement (2540) sur la périphérie d'au moins un des oeillets configuré pour recevoir la tête plate d'un outil (tel qu'un tournevis plat par exemple) permettant, par la rotation de cette tête plate, d'écarter les branches et libérer les deux crans, par exemple pendant 5 l'actionnement des deux inserts en direction du repliement. On notera également qu'il est possible de prévoir les crans entre les branches inférieures (254) des deux inserts ou, de préférence, entre les branches supérieures (253) des deux inserts (sur la surface supérieure de l'oeillet supérieur pour l'insert inférieur et sur la surface inférieure de l'oeillet Io supérieur pour l'insert inférieur). Cela permet de limiter l'écartement des branches à un seul des inserts (respectivement inférieur ou supérieur) et donc faciliter le déploiement des inserts, mais également de limiter la mesure à laquelle le passage doit être plus grand que les deux inserts (parallèlement à l'axe des inserts) pour autoriser le pivotement. Dans ces exemples à un 15 seul cran, la pente formée par le cran pour permettre l'écartement des branches des inserts est très douce, de sorte que l'écartement est progressif et donc facilité. Néanmoins, si l'on souhaite plusieurs crans, il est plus important que les crans soient suffisamment rapprochés entre eux et fournissent des positions de verrouillage utiles, c'est-à-dire avec un degré de 20 déploiement suffisant. Plus on réduit la distance entre les crans, plus la pente de chaque cran sera abrupte. Ainsi, si l'on souhaite un réglage fin, il est nécessaire de prévoir des crans rapprochés entre eux, avec des pentes permettant l'écartement des branches malgré leur inclinaison abrupte. On comprend ici que les deux inserts se verrouillent spontanément en position 25 déployée grâce au fait que l'écartement entre les branches des inserts (au repos, en l'absence de contact entre les pentes des crans) est égal à la dimension des oeillets (parallèlement à l'axe (250) de rotation) aux endroits où l'oeillet ne comporte pas de crans. On notera qu'il est possible à l'inverse de prévoir certains modes de réalisation dans lesquels l'écartement des 30 branches est égal ou supérieur aux dimensions de l'oeillet au niveau des crans. Dans ce cas, le verrouillage ne se fait pas spontanément et c'est lors du serrage de l'écrou (251) sur l'axe (250) tendant à écraser les branches (les unes contre les autres et contre la paroi interne du passage dans le corps de l'implant) que les crans se mettent en prise. Ce type de modes de réalisation permet plus facilement d'obtenir un réglage fin grâce à des crans très rapprochés puisque la contrainte de la pente permettant l'écartement des branches a été levée. Ainsi, dans certains de ces modes de réalisation où la mise en prise est réalisée par le serrage de l'écrou (251), il est plus facile de prévoir plusieurs crans sur chacun des oeillets (comme par exemple représenté sur la figure 45C) ou plusieurs crans sur un oeillet d'un insert et au moins une nervure sur l'oeillet de l'autre insert pour s'enclencher entre ces Io crans. Dans ces modes de réalisation offrant une pluralité de butées de verrouillage, on obtient un verrouillage possible dans plusieurs positions déployées (différentes orientations relatives des deux inserts), en fonction de l'orientation optimale choisie, comme décrit ci-dessus. Dans l'exemple illustratif et non limitatif représenté sur la figure 45C, les deux oeillets sont 15 munis d'une pluralité de crans. On notera qu'autour des portions munies de crans, pour chacun des oeillets munis de crans, sont ménagées des ouvertures pour accueillir les crans de l'autre oeillet dans diverses positions déployées. Ces ouvertures de chaque oeillet sont dimensionnées, en degrés autour de l'axe central de l'oeillet, en fonction du nombre de positions 20 déployées que l'on souhaite obtenir. De plus, ces ouvertures sont dimensionnées, en hauteur (parallèlement à l'axe central de l'oeillet), en fonction de la taille respective des crans sur chacun des oeillets (par exemple de l'ordre de la moitié de la hauteur des crans). Ainsi, lorsque les crans des deux oeillets sont en prise les uns dans les autres, les crans qui ne sont pas 25 en prise avec des crans de l'autre oeillet sont logés dans ces ouvertures sans gêner la mise en prise des crans, de préférence en permettant que les oeillets viennent au contact l'un de l'autre sur toute leur circonférence. Dans certains de ces modes de réalisation à inserts doubles pivotants verrouillables, la compression obtenue par le rapprochement de la charnière 30 des deux inserts en direction de l'entrée du passage (15) dans l'implant peut être réalisée à l'aide d'un instrument (2550) de compression. Les figures 2 48A, 48B et 48C montrent des exemples illustratifs et non limitatifs d'un tel instrument (2550). Un tel instrument (2550) comporte par exemple deux bras (2551, 2552) montés pivotant autour d'un axe à la manière d'une pince. Un premier bras (2552) comporte de préférence un moyen d'appui (2558) contre la charnière entre les deux inserts. Dans les modes de réalisation des inserts doubles où la charnière comporte un axe et un écrou, l'appui par le moyen d'appui (2558) se fait de préférence au niveau de l'axe plutôt que de l'écrou, pour exercer une poussée mieux répartie sur l'ensemble des deux inserts pivotants. Dans certains modes de réalisation, par exemple comme représenté sur la figure 48A, un second bras (2551) comporte une extrémité d'appui contre l'implant, de préférence à proximité de l'entrée du passage, par exemple formée par une spatule (2557). On notera que la spatule (2557) et les deux bras en général sont configurés pour que l'instrument ne soit pas orienté dans le plan sagittal mais obliquement vers la face latérale d'accès à l'espace inter-épineux, pour faciliter la manipulation et minimiser l'encombrement au niveau des épineuses. Dans les exemples des figures 48A, 48B et 48C, le moyen d'appui (2558) est formé par un doigt pénétrant dans l'ouverture longitudinale du corps le long de laquelle coulisse l'axe (250) des inserts, pour pousser sur cet axe (de préférence en dessous de l'écrou, de façon à laisser ce dernier libre d'accès). Dans ces exemples, le premier bras (2552) comporte une extrémité (2559) déportée (non colinéaire, même si elle est de préférence parallèle) par rapport à l'axe du bras (2552) et au bout de laquelle est disposé le doigt formant le moyen d'appui (2558), de préférence colinéaire à l'axe du bras (2552). Ainsi, le moyen d'appui (2558) est aligné dans l'axe de serrage alors que l'extrémité (2559) qui le porte est déportée de façon à laisser autour de l'écrou (251) des inserts la place nécessaire à l'introduction d'un outil de vissage de l'écrou (tel qu'une clé à pipe par exemple) de façon à figer (verrouiller) la compression obtenue. On notera néanmoins que cet exemple est non limitatif et qu'il est possible de prévoir d'autre formes et agencement pour l'extrémité et le moyen d'appui (2558), comme par exemple une extrémité en forme de plaque, munie d'un logement pour le vissage de l'écrou et comprenant un doigt pour appuyer sur 3 l'axe. On comprend que l'instrument permet de préférence de réaliser la compression tout en laissant l'accès pour le verrouillage des inserts lorsque la compression souhaitée est obtenue. De plus, il est possible de prévoir par exemple un mécanisme de crémaillère (2556) permettant de verrouiller le s rapprochement des deux bras (2551, 2552) au cours de la mise en compression. Dans d'autres modes de réalisation à inserts doubles pivotants verrouillables, dont des exemples illustratifs et non limitatifs sont représentés sur les figures 46A et 46B, la compression des épineuses peut être réalisée Io grâce à des moyens de traction (255, 256, 257) équipant les inserts doubles. Sur ces figures par exemple, de tels moyens de traction (255, 256, 257) sont formés par au moins une boucle (255), de préférence souple, montée sur au moins un anneau relié aux inserts doubles pivotants. Par exemple au moins un anneau muni d'un premier oeillet dans lequel passe ladite boucle peut être ls prévu pour tirer sur les inserts verrouillés dans la position déployée. Les figures représentent deux anneaux (256, 257) recevant chacun une extrémité de la boucle (255). De tels anneaux peuvent être formés directement sur l'oeillet des inserts, à une position déterminée pour ne pas gêner l'insertion des inserts en position repliée dans le passage (15) du corps (par exemple 20 comme dans la figure 46A) et pour se trouver orientés vers l'entrée du passage dans le corps lorsque les inserts sont déployés au travers de l'implant (comme par exemple dans la figure 46B). Dans d'autres modes de réalisation, de tels anneaux peuvent comporter un second oeillet configuré pour être enfilé sur l'axe (250) des deux inserts, comme les oeillets de ces 25 derniers. Ces anneaux (256, 257) sont ainsi libres en rotation autour de l'axe et leur orientation pourra être réglée avant le serrage de l'écrou, ce qui en dépit de l'inconvénient de limiter la taille des oeillets des inserts, peut présenter plusieurs avantages, notamment dans le cas où les inserts comportent plusieurs butées de verrouillage offrant plusieurs positions 30 déployées possibles. On notera également que l'on peut prévoir des moyens de traction formés seulement par au moins un anneau (256, 257) du type de 4 ceux décrits ci-dessus dont le premier oeillet est configuré pour recevoir directement un outil permettant de tirer sur les inserts doubles auxquels il est lié. Néanmoins, pour faciliter la manipulation, on préfère généralement utiliser une boucle (255) plus facile à saisir pour réaliser la traction permettant d'obtenir la compression des épineuses. Ces divers modes de réalisation peuvent être associés à un instrument (2550) de compression, comme par exemple représenté sur les figures 47A, 47B et 47C. Un tel instrument (2550) de compression est alors actionné pour réaliser une traction au lieu d'une pression comme celui de la figure 48A par exemple. Io Cet instrument (2550) de compression peut comporter deux bras (2551, 2552) montés pivotants autour d'un axe et configurés pour s'écarter lorsque l'instrument est actionné. Un premier bras comporte alors un moyen de crochetage (2555) pour saisir le moyen de traction (255, 256, 257) des inserts. Par exemple, un doigt courbe (2555) peut être enfilé dans la boucle 15 (255) pour tirer sur les inserts comme représenté sur les figures 47B et 47C. Dans certains modes de réalisation, par exemple comme représenté sur les figures 47B et 47C un second bras (2551) comporte une extrémité d'appui contre l'implant, de préférence à proximité de l'entrée du passage, par exemple formée par deux branches (2553, 2554) séparés d'une distance 20 permettant au moyen de traction d'être actionné pour tirer sur les inserts. Un tel instrument laisse de préférence suffisamment d'espace sur l'implant et/ou l'insert pour figer (verrouiller) la compression obtenue, par exemple en immobilisant la charnière de l'insert double à la position souhaitée (e.g., en serrant l'écrou dans les exemples décrits ci-dessus). De plus, il est possible 25 de prévoir par exemple un mécanisme de crémaillère (2556) ou de verrouillage permettant de verrouiller la position des deux bras (2551, 2552) au cours de la mise en compression réalisée grâce à la traction. On notera que les instruments (2550) de compression décrits ci-dessus, actionnés en compression (comme par exemple sur les figures 48) ou en traction (comme 30 par exemple sur les figures 47) peuvent en fait ne comporter que le premier bras (2552) agissant sur les inserts, mais dans ce cas, ce bras sera configuré pour être monté sur un instrument d'implantation (5), par exemple 5 tel que ceux décrits ici. En effet, les divers modes de réalisation des instruments d'implantation (5) décrits ici sont configurés pour tenir l'implant et comportent souvent au moins un axe (56) sur lequel est montée une tige d'actionnement (55). Il est possible de prévoir que cette tige d'actionnement (55) soit amovible et que le premier bras des instruments de compression (2550) soit configuré pour être monté à leur place et réaliser la compression ou la traction comme décrit ici. Cette variante de réalisation permet de limiter le nombre d'instruments nécessaires, mais le fait de changer d'instrument est parfois préférable et les deux possibilités sont donc envisagées. Io On comprend donc que divers modes de réalisation permettent la compression des épineuses par le(s) moyen(s) de retenue lui-même(euxmêmes), en particulier lorsqu'il(s) comporte(nt) un insert double pivotant à déploiement verrouillable. Cette compression, réalisée par une traction ou une poussée sur l'insert, est obtenue en rapprochant l'insert déployé en 15 direction de l'entrée du passage. Ces modes de réalisations présentent également l'avantage qu'un tel insert verrouillé en position déployée est capable d'épouser au mieux la forme des épineuses, et notamment dans le cas où les deux épineuses entre lesquelles est introduit l'implant n'ont pas la même largeur (les mêmes dimensions entre leurs faces latérales 20 respectives, c'est-à-dire selon l'axe Z). En effet, les deux inserts de tels inserts doubles déployés vont être plaqués chacun contre une face latérale de chaque épineuse et, comme le passage respectif de ces inserts dans le corps de l'implant est plus grand que les dimensions de ces inserts, ces derniers peuvent s'orienter au travers des passages pour épouser au mieux 25 les faces latérales des épineuses, même en se positionnant non parallèlement au plan sagittal si la configuration des épineuses le nécessite. La plupart des modes de réalisation prévoyant des inserts doubles à déploiement verrouillable offrent donc une compression des deux épineuses mêmes lorsque ces dernières n'ont pas les mêmes dimensions l'une par 30 rapport à l'autre. 6 Dans certains modes de réalisation, la compression des épineuses est obtenue par le fait que l'implant comporte des moyens de compression (16, 19) spécifiques additionnels. Ces modes de réalisation sont généralement utilisés lorsqu'une fusion est souhaitée mais peuvent être utiles pour améliorer la stabilisation sans nécessairement obtenir une fusion. On notera d'ailleurs que dans ces modes de réalisation, les ailes (11, 12) et/ou l'insert (2) peuvent être munis de crans (29) et/ou de pointes (Il, 121, 221) agencé(e)s pour permettre une meilleure retenue des épineuses (en pénétrant légèrement dans les surfaces latérales des épineuses), mais qu'on peut également ne pas les prévoir, bien qu'ils soient généralement préférés, notamment lorsqu'une fusion et/ou une compression est souhaitée. Divers exemples illustratifs et non limitatifs de tels moyens de compression (16, 19) sont représentés sur les figures des planches 36, 37, 38, 39 et 40. On notera que les pointes (111, 121, 221) utilisés dans ces modes de réalisation sont de préférence de dimensions réduites par rapport aux moyens d'ancrage détaillés dans la présente demande car on préfère ici simplement éviter le glissement des épineuses sans nécessairement pénétrer trop profondément dans le tissu osseux. Ces divers exemples présentent, de même que la plupart des éléments décrits dans la présente demande, l'avantage de permettre une implantation par un abord unilatéral des épineuses, et généralement avec une moindre invasivité. Dans ces modes de réalisation à insert pivotant, on préfère en général que le corps de l'implant soit en métal car ces modes de réalisation imposent de ménager plus de conduites, canaux, passages, évidements et rainures que d'autres modes de réalisation. Ainsi, la solidité de l'implant est une contrainte que l'on peut surmonter aisément avec un corps en métal plutôt qu'en PEEK. D'une manière générale, dans ces exemples, les moyens de compression (16, 19) sont agencés pour plaquer, contre une surface latérale opposée de chacune des deux épineuses adjacentes, un insert sigmoïde (2) formant les moyens de retenue de l'implant. Cet insert (2) et le passage (15) dans le corps (10) sont agencés pour que l'insert (2) puisse pivoter à 7 l'intérieur du corps (10) pour réaliser la compression des épineuses sont l'action des moyens de compression (16, 19). De préférence, l'insert (2) pivote grâce à une rotation autour d'au moins un axe disposé de manière à se retrouver sensiblement orienté selon l'axe Y, dans le plan sagittal (A) dans s lequel sont alignées les deux épineuses adjacentes entre lesquelles on insère l'implant. Ainsi le pivotement de l'insert se fait de manière symétrique par rapport au centre de l'espace inter-épineux et permet une compression fiable, assurant une meilleure stabilité. Cet axe de rotation est en général obtenu par au moins une surface intérieure du passage (15) contre laquelle Io s'appuie l'insert lors de son pivotement obtenu par l'actionnement des moyens de compression. Cette surface d'appui est de préférence courbe et, dans certains modes de réalisation, l'appui de l'insert se déplace le long de cette surface au cours du pivotement de l'insert qui réalise donc une translation en plus de la rotation. En effet, il peut être prévu un certain jeu ls pour que l'insert pivote plus facilement et que sa position dans le passage s'ajuste en fonction de la configuration des épineuses entre lesquelles l'implant est inséré. Par exemple, sur les figures 36B et 36C qui représentent l'implant en vue de dessus mais montrent par transparence le passage (15) et l'insert (2), on voit que l'insert (2) en appui sur une partie de la surface du 20 passage (15) avant le pivotement, peut se retrouver en appui sur une autre partie de cette surface du passage après le pivotement. Ce type de configuration, avec un léger jeu de l'insert dans le passage, permet éventuellement de compenser le fait que les deux épineuses adjacentes n'ont pas forcément la même épaisseur et nécessitent que la compression 25 soit asymétrique de part et d'autre de l'implant. Dans certains modes de réalisation, dont un exemple est représenté sur les figures 36A, 36B et 36C, les moyens de compression (16, 19) comportent au moins une vis (16) traversant un conduit (163) dans le corps (10) et débouchant dans le passage (15) de l'insert (2) à un niveau situé au- 30 dessus (vers l'épineuse supérieure ES) ou en-dessous (vers l'épineuse inférieure El) de l'axe de pivotement de l'insert (2). Ainsi, en actionnant cette 8 vis (16), par exemple au niveau de sa tête de vis (160), comprenant par exemple un logement (164) à six pans, la portion (161) de la vis (16) qui pénètre dans le corps (10) pousse sur l'insert (2) et provoque son pivotement, ce qui permet que les extrémités antérieure et postérieure de l'insert se rapprochent des surface latérales des épineuses et exercent une force de compression sur ces dernières grâce aux ailes (11, 12) de l'implant longeant les faces opposées. Dans ces modes de réalisation, le passage (15), visible par transparence sur l'exemple des figures 36B et 36C est de préférence agencé pour être plus grand que l'épaisseur de l'insert, de manière à ce que ce dernier puisse pivoter. De plus, sur cet exemple, au moins une partie d'une surface des parois du passage (15) sert d'appui pour l'insert et forme ainsi l'axe de rotation autour duquel pivote l'insert (2). Comme mentionné ci-dessus, cet axe de rotation peut en fait se déplacer le long de cette surface d'appui, si l'on souhaite ajuster le positionnement de l'insert (2). Les figures 36B et 36C montrent que la portion (161) de la vis (16) qui pénètre dans le corps débouche dans le passage (15) au niveau de la butée d'avancée (25) de l'insert (2). Cette portion (161) de la vis (16) fournit donc une surface de butée pour que la butée d'avancée (25) joue son rôle et arrête l'avancée de l'insert dans le passage. De plus, l'insert (2) peut comporter une butée de retrait (20) telle qu'une patte flexible comme détaillé dans d'autres modes de réalisation et le corps sera alors agencé pour que la surface de butée (122) recevant l'extrémité libre de cette patte (20) soit disposée de manière à ce que la patte vienne se loger contre la surface de butée (122) du corps une fois que l'insert aura pivoté. On voit par exemple que sur la figure 36B où l'insert (2) n'a pas encore pivoté que la patte (20) n'est pas dans son logement alors que sur la figure 36C où l'insert (2) a pivoté, la patte (20) se retrouve dans son logement, est fournit alors la fonction de butée de retrait. On peut prévoir comme précédemment que ce logement soit accessible depuis l'extérieur du corps grâce à un conduit (120), comme représenté sur la figure 36C. On notera qu'il est possible également de prévoir que la patte flexible (20) de l'insert soit disposée sur l'insert de sorte qu'elle soit en butée contre une surface complémentaire (122) du 9 passage située le plus proche possible de l'axe (ou des axes successifs) de rotation de l'insert lors du pivotement. Ainsi, on obtient un verrouillage continu de l'insert sans trop de jeu, au lieu de n'obtenir un verrouillage qu'en position où l'insert a pivoté et comprime les épineuses. Dans ce cas, on aura préféré ne pas pouvoir faciliter l'ajustement de l'insert en cas d'asymétrie des épineuses, mais avoir un jeu pour rendre la fixation plus fiable. Dans ces modes de réalisation, le moyen de compression (16, 19) est donc orienté sensiblement perpendiculairement au plan d'alignement des épineuses (généralement le plan sagittal), ce qui présente l'avantage que l'actionnement de ce moyens de compression (vissage de la vis par exemple) se traduit directement par une poussée sur l'insert. En revanche, cet agencement n'est pas idéal pour l'actionnement du moyen de compression car l'abord à la face latérale des épineuse n'est pas forcément possible. Il faut alors souvent recourir à un outil d'ont l'extrémité est courbée (comme par exemple une clé alène) pour pouvoir actionner le moyen de compression depuis le dessus (i.e., l'arrière du patient). D'autres modes de réalisation prévoient donc des moyens de compression dont l'actionnement se faire depuis le dessus (c'est-à-dire depuis l'arrière du patient). Divers exemples de tels modes de réalisation sont représentés sur les figures des planches 37, 38, 39, 40 et 41. Dans ces modes de réalisation dont l'actionnement se fait depuis le dessus, la vis (16) peut former le moyen d'actionnement d'un moyen de compression (19) formé par un loquet pivotant. Dans la plupart de ces modes de réalisation, cette vis (16) accessible depuis le dessus, permet non seulement d'actionner plus facilement les moyens de compression, mais elle peut également former un moyen d'accroche permettant à l'implant d'être tenu par un instrument comme détaillé dans d'autres modes de réalisation. En effet, on voit sur les exemples illustratifs et non limitatifs des figures des planches 37, 38, 39, 40 et 41 que la vis (16), avec son logement (164) fournit un moyen d'accroche (150) similaire à celui décrit dans d'autres modes de réalisation en référence à l'instrument (5) d'implantation. Ce logement (164) permet de recevoir l'extrémité de la tige (500) de l'instrument (5). Ici, l'instrument peut posséder une tige (500) qui n'est pas filetée et dont l'extrémité (560) possède une section complémentaire de la forme intérieure du logement (164) de la vis (16). De préférence, on combine une telle tige avec un crochet (520) orienté selon un axe non parallèle à celui de la tige (500) et qui rentre dans le logement (151) latéral du corps, pour assurer un bon maintien de l'implant (1) au bout de l'instrument (5). Les figures 41B et 41D montrent un exemple d'utilisation d'une telle extrémité (560) de la tige (500) pour le maintien de l'implant, mais également pour l'actionnement des Io moyens de compression. Certains exemples illustratifs de ces modes de réalisation comprenant des moyens de compression (16, 19) actionnables depuis le dessus de l'implant sont représentés sur les figures 37A, 37B, 37C et 37D. Les figures 37B et 37D montrent une vue en coupe d'un tel implant dans lequel les 15 moyens de compression (16, 19) comportent un moyen d'actionnement (16) et un moyen de transmission (19). En particulier, le moyen de transmission (19) comporte un loquet (191) monté dans un logement (192) à l'intérieur du corps (10) et pivotant autour d'un axe de rotation (190) orienté selon l'axe Z. Le moyen d'actionnement (16) peut être formé par une vis (161) dont la tête 20 (160) est accessible et actionnable depuis le dessus de l'implant, par exemple grâce à un logement (164) agencé pour l'introduction d'un outil. Cette vis (161) pénètre dans un conduit (163) ménagé dans le corps (10) et débouchant sur le loquet (191). L'extrémité (165) de la vis opposée à la tête (160) peut ainsi appuyer sur le loquet, par exemple grâce à un doigt (165) au 25 bout arrondi. Le loquet (191) a de préférence sensiblement la forme d'une plaque dont l'orientation est alignée avec celle du conduit (163) de la vis et l'axe de rotation (190) est décalé par rapport à l'axe du conduit (163) de sorte que la poussée exercée par la vis (161) lors de son actionnement provoque la rotation de la plaque autour de cet axe. On voit par exemple sur les figures 30 37B et 37D que cet axe (190) excentré au dessus du conduit permet le pivotement du loquet (191), lorsque la vis (161) est vissée dans le conduit iii (163). Le loquet (191) pousse alors sur l'insert qui est inséré dans le passage (15) de l'implant, ce qui tend à le faire remonter et pivoter grâce à au moins une partie d'une surface d'appui formant au moins un axe de rotation dans le passage (15). Dans les exemples représentés sur les figure 37A et 37C, le loquet (191) appuie contre la butée d'avancée (25) formée par un épaississement de l'insert. Cette butée d'avancée (25) se prolonge au-delà d'au moins un bord de l'insert pour se mettre en butée sur une surface d'appui (105) sur le bord du passage (15). Ainsi, lorsque l'insert (2) pivote, sa butée d'avancée (25) reste en butée contre cette surface (105) d'appui au Io bord de l'entrée du passage (15) dans le corps (10). Dans ces modes de réalisation, le retrait de l'insert peut être empêché, comme détaillé dans d'autres modes de réalisation, par une patte flexible (20) en butée contre une surface (122) le long des parois du passage (15). Les figures 38A, 38B, 38C et 38D montrent d'autres modes de 15 réalisation d'un implant dans lequel les moyens de compression (16, 19) comportent un moyen d'actionnement (16) et un moyen de transmission (19). En particulier, le moyen de transmission (19) comporte un loquet (191) monté dans un logement (192) à l'intérieur du corps (10) et pivotant autour d'un axe de rotation (190) orienté selon l'axe Y. Le moyen d'actionnement 20 (16) peut être formé par une vis (161) dont la tête (160) est accessible et actionnable depuis le dessus de l'implant, par exemple grâce à un logement (164) agencé pour l'introduction d'un outil. Cette vis (161) pénètre dans un conduit (163) ménagé dans le corps (10), parallèlement à l'axe de rotation (190) du loquet, et débouchant sur le logement (192) du loquet (191) orienté 25 perpendiculairement au conduit (163) de la vis et disposé de sorte qu'il n'obstrue que partiellement le conduit (163) lorsqu'il est en position basse. L'extrémité de la vis opposée à la tête (160) peut ainsi appuyer sur le loquet, par exemple grâce à un doigt au bout arrondi, pointu ou comprenant au moins un biseau, de sorte que l'avancée de la vis (161) dans le conduit 30 permette que cette extrémité pousse le loquet vers le haut et provoque son pivotement. Le loquet (191) a de préférence sensiblement la forme d'une 2 plaque dont l'orientation est perpendiculaire à celle du conduit (163). Les figures 38B et 38D représentent un exemple de cet actionnement (pivotement) du loquet (191) par l'avancée de la vis (161). Le loquet (191) pousse alors sur l'insert qui est inséré dans le passage (15) de l'implant, ce s qui tend à le faire remonter et pivoter grâce à au moins une partie d'une surface d'appui formant au moins un axe de rotation dans le passage (15). Dans les exemples représentés sur les figure 38A et 38C, le loquet (191) appuie contre la butée d'avancée (25) formée par un épaississement de l'insert. Cette butée d'avancée (25) se prolonge au-delà d'au moins un bord Io de l'insert pour se mettre en butée sur une surface d'appui (105) sur le bord du passage (15). Ainsi, lorsque l'insert (2) pivote, sa butée d'avancée (25) reste en butée contre cette surface (105) d'appui au bord de l'entrée du passage (15) dans le corps (10). Dans ces modes de réalisation, le retrait de l'insert peut être empêché, comme détaillé dans d'autres modes de 15 réalisation, par une patte flexible (20) en butée contre une surface (122) le long des parois du passage (15). On notera ici que dans les exemples des figures 37, le corps (10) comporte de préférence une accroche (151) sur une de ses faces latérales, pour recevoir un crochet (520) d'un instrument (5) comme expliqué dans la présente demande. Sur les figures 38, une telle 20 accroche peut être obtenue par le fait que le logement (192) du loquet peut déboucher sur la face latérale de l'insert et peut avoir des dimensions suffisantes, par rapport à celles du loquet, pour recevoir un tel crochet (520). Les figures 39A, 39B, 39C et 39D montrent d'autres modes de réalisation d'un implant dans lequel les moyens de compression (16, 19) 25 comportent un moyen d'actionnement (16) et un moyen de transmission (19). Ces exemples sont similaires à ceux des figures 38, mais le loquet (191) possède lui aussi un biseau pour faciliter sa coopération avec l'extrémité pointue ou arrondie ou biseautée de la vis (161), comme visible sur les figures 39B et 39D. Une autre différence concerne le fait que le loquet 30 possède une extension (195) servant de butée de retrait (et formée dans cet exemple par une plaque orientée perpendiculairement à la plaque formant le 3 loquet pivotant). Dans de tels modes de réalisation, il est possible de se passer patte flexible (20) comme mécanisme de retrait car l'extension (195) du loquet épouse la butée d'avancée (25). Cette butée d'avancée et l'extension sont de préférence agencées de sorte que leurs surfaces de contact réciproque soient orientées de manière à s'opposer au retrait de l'insert. Une autre différence dans cet exemple est qu'une accroche (151) supplémentaire a été ménagée dans le corps pour recevoir le crochet (520) d'un instrument (5) du type de ceux décrits dans la présente demande. Les figures des planches 40 et 41 montrent d'autres modes de réalisation d'un implant dans lequel les moyens de compression (16, 19) comportent un moyen d'actionnement (16) et un moyen de transmission (19). Par exemple, le moyen de transmission (19) comporte une came pivotante (191) montée libre en rotation dans le passage (15) et traversée par un passage en continuité avec le passage dans le corps pour l'insertion de l'insert. L'axe de rotation de cette came est orienté selon l'axe Y, et le pivotement se fait dans le plan frontal (ou coronal, c'est-à-dire formé par les axes XZ). Le moyen d'actionnement (16) peut être formé par une vis (161) dont la tête (160) est accessible et actionnable depuis le dessus de l'implant, par exemple grâce à un logement (164) agencé pour l'introduction d'un outil.
Cette vis (161) pénètre dans un conduit (163) ménagé dans le corps (10), parallèlement à l'axe de rotation de la came (191), et débouchant sur un logement (192) dans lequel une extension (193), orientée perpendiculairement au conduit (163) de la vis, est disposée de sorte qu'elle n'obstrue que partiellement le conduit (163) lorsqu'elle est en position basse.
Le pivotement de la came (191) se fait grâce à la poussée de la vis (16) sur l'extension (193) formant un bras de levier pour actionner la rotation de la came (191), grâce a une surface inclinée (1930) de l'extension (193) contre laquelle l'extrémité, de préférence arrondie ou inclinée dans le sens inverse, de la vis appuie lors de l'actionnement de la vis, comme particulièrement visible sur les figures 41B et 41D. L'extrémité de la vis opposée à la tête (160) peut ainsi appuyer sur le loquet, par exemple grâce à un doigt au bout 4 arrondi, pointu ou comprenant au moins un biseau, de sorte que l'avancée de la vis (161) dans le conduit permette que cette extrémité pousse l'extension (193) vers le haut, ce qui entraine la came en rotation. La rotation de la came (191) entraine l'insert en rotation grâce au contact entre l'insert et au moins une partie d'au moins une surface des parois du passage dans la came. Le verrouillage de l'insert peut être obtenu par un logement dans la came (191) contenant la surface de butée (122) accueillant l'extrémité libre d'une patte flexible (20) de la même manière que décrit dans d'autres modes de réalisation (cf. figure 40C par exemple). On notera que la rotation de Io l'insert (et la rotation de la came) peut être limitée ou non par la longueur de la course de l'extension (193) dans le logement (192) du corps, mais on peut ménager un logement plus grand pour que ce soit uniquement l'épaisseur des épineuses qui limite la rotation de l'insert. De plus, on notera également que les modes de réalisations utilisant une came comme dans les exemples 15 des figures des planches 40 et 41 sont généralement préférés car les forces importantes de levier pour obtenir la compression lors de l'actionnement sont exercées sur des pièces de dimensions plus importantes que dans les exemples des figures 37, 38 et 39. Ainsi, on obtient un dispositif plus fiable dont l'actionnement est facilité. 20 Un autre aspect distinct de la présente invention concerne un instrument (5) pour l'implantation d'un implant (1) inter-épineux, de préférence un implant selon l'invention. Par exemple, certains modes de réalisation de l'instrument comportent au moins un moyen de préhension (500, 520) de l'implant (1) qui comporte au moins une accroche (150, 151) 25 pour recevoir ledit moyen de préhension (500, 520). Par exemple, sur la figure 12B sont représentés des exemples de moyens d'accroche (150, 151) sur l'implant, de préférence formés par un ou plusieurs logements, évidements, rainures, trou borgne ou traversant, fentes, ou d'autres structures d'accroche (de préférence femelle sur l'implant). De préférence, 30 l'instrument comporte également au moins un moyen d'actionnement (55), 5 mobile par rapport au moyen de préhension (500, 520) et agencé pour pousser l'insert (2) dans l'implant (1) lors de son actionnement. Les figures 14A à 15B illustrent un exemple d'instrument (5) pour la mise en place (l'implantation) d'un implant (1) inter-épineux.
Comme représenté dans les exemples des figures 14A à 14C, l'instrument (5) comporte par exemple un tube (50) sur lequel est monté un manche (51) pour la préhension de l'instrument et à l'extrémité duquel est monté une mollette (52) permettant d'actionner une tige (500) montée mobile à l'intérieur du tube. Io Le moyen de préhension (500, 520) comporte la tige intérieure (500) et un crochet (520) situé sur une tête fixée à l'extrémité du tube (50) comme particulièrement visible sur la figure 14C. La tige (500) mobile par rapport au tube (50) de l'instrument (5) est agencée pour qu'une de ses extrémités pénètre dans un logement complémentaire (150) qui forme l'accroche de 15 l'implant (1). Cette tige peut être filetée pour coopérer avec un taraudage dans le logement (150) de l'implant (1) et pourra suffire au lieu de nécessiter également un crochet bien qu'il soit préféré d'ajouter un crochet pour fournir une meilleure tenue de l'implant et notamment une manipulation dans plusieurs plans de l'espace. On peut néanmoins prévoir une tige non filetée 20 et même de section non circulaire (avec le logement (150) ayant une forme complémentaire) et la combiner avec un crochet (520) orienté selon un axe non parallèle à celui de la tige, dans la mesure où l'on prévoit un moyen de verrouiller la position de la tige dans l'implant, par rapport au crochet, ou au moins dans la mesure où l'on peut maintenir la tige (500) de l'instrument (5) 25 dans le logement (150) de l'implant (par exemple en retenant manuellement la tige en position, bien qu'il soit préférable de pouvoir la verrouiller afin d'avoir les mains libres). Ainsi, par exemple, la tige devra être verrouillable par rapport au tube (50) qui porte le crochet, de préférence avec un filetage/taraudage qui permet en plus de régler finement la position de la tige 30 en faisant tourner celle-ci.
6 D'autre part, pour les moyens d'actionnement de l'instrument, on peut prévoir une tige d'actionnement (55), mobile par rapport au moyen de préhension (500, 520) et agencé pour pousser l'insert (2) dans l'implant (1) lors de son actionnement. Cette tige (55) est de préférence montée pivotante autour d'un plot (53) disposé sur un support lui-même monté pivotant autour du tube (50) de l'instrument pour permettre au plot de tourner autour du tube (50) lors de l'actionnement de la tige en direction du tube et faciliter ainsi la manipulation de l'insert (2), notamment sigmoïdal, poussé par l'extrémité de la tige (55) d'actionnement par exemple grâce à un moyen de tenue (26) de Io l'insert (2) comme décrit dans la présente demande ou simplement par une surface de poussée à l'extrémité postérieure de l'insert (2). Cette tige (55) d'actionnement est par exemple insérée sur le plot (53) grâce à une échancrure (553), ce qui facilite l'ajout de la tige d'actionnement (55) sur le tube (50) de l'instrument. Dans le cas d'une tige ou d'un doigt pénétrant dans 15 le moyen de tenue cylindrique (26) de l'insert, on prévoira de préférence que ce doigt soit monté à l'extrémité de la tige d'actionnement (55) par l'intermédiaire d'une liaison rotule permettant un pivotement du doigt au cours de l'actionnement de la tige d'actionnement (55), par exemple comme représenté sur les figures 15B et 15C, et notamment particulièrement visible 20 sur la figure 15C. Dans certains modes de réalisation, les moyens d'actionnement, au lieu d'être formés par une tige pivotant autour d'un plot à la manière d'une pince comme expliqué ci-dessus, sont formés par une sorte d'arbre de transmission ou d'arbre de renvoi. Ces moyens d'actionnement comportent 25 alors un arbre (55) d'axe longitudinal parallèle au tube (50) de l'instrument et monté mobile en rotation autour de son axe longitudinal. Cet arbre (55) mobile en rotation est de préférence retenue par rapport au tube (50) par des moyens de fixation, de maintien ou de retenue, laissant l'arbre (55) libre en rotation autour de son axe longitudinal, et de préférence également libre en 30 translation le long son axe longitudinal. De tels moyens de maintien peuvent être obtenus par exemple par un connecteur (540) fixe par rapport au tube 7 (50) et/ou par un passage de l'arbre (55) au travers de la poignée (51) de l'instrument, comme représenté par exemple sur la figure 24A. A l'extrémité avant (celle où est tenu l'implant), l'arbre (55) est monté solidaire, en rotation et de préférence en translation également, d'un bras (542) dont l'axe général est perpendiculaire à l'axe longitudinal de l'arbre (55). A l'extrémité arrière (celle où l'on tient l'instrument), l'arbre (55) mobile en rotation est monté solidaire, en rotation et de préférence en translation, d'une manivelle (541) permettant d'actionner l'arbre pour le faire tourner, entrainant ainsi le bras (542) pour faire pénétrer l'insert (2) dans l'implant (1), à la manière d'un arbre de transmission ou de renvoi. De préférence, le bras (542) est muni à son extrémité d'une tige ou d'un doigt (550) parallèle à l'axe longitudinal de l'arbre tige (55), comme par exemple représenté sur la figure 24B. Ce doigt (550) est agencé pour pénétrer dans un moyen de tenue (26) de l'insert (2), tel par exemple qu'un oeillet ou anneau (ou même un trou borgne bien qu'une structure s'étendant sur toute la largeur de la plaque de l'insert soit préférée) comme expliqué ci-dessus pour le doigt (550) pivotant dans d'autres modes de réalisation de l'instrument (5). Ainsi, la translation de l'arbre (55) par rapport au tube (50) permet l'insertion du doigt (550) dans l'oeillet de l'insert (2), même lorsque l'insert est déjà engagé à l'entrée du passage dans l'implant déjà monté sur l'instrument (5). De préférence, le doigt (550) est monté libre en rotation sur le bras (542) et/ou possède des dimensions légèrement inférieure à celle de l'oeillet (26) de l'insert, de sorte à faciliter la rotation du doigt (550) dans l'oeillet (26). On comprendra que les formes et dimensions du bras (542) sont prévues en fonction des formes et dimensions (notamment les courbures) de l'insert (2), de sorte que le mouvement de rotation de l'arbre (55) obtenue par l'actionnement de la manivelle (541) se traduise par un mouvement du doigt (550) au bout du bras (542) qui guide l'insert (2) dans l'implant (1), comme représenté sur les figures 24A, 24B, 24C et 24D. De plus, la manivelle (541) est de préférence plus longue que le bras (542) pour que l'actionnement de la manivelle fournisse un bras de levier que l'arbre (55) transmet au bras (542).
8 La mise en place de l'implant inter-épineux (1) peut par exemple être réalisée par insertion de l'implant (avec l'insert ou les inserts) à partir d'une seule et même face des deux épines dorsales, par exemple la face (E4) illustrée sur les figures 17a, 17b et 17c. En effet, le corps (10) est disposé s dans un premier temps entre les deux épines dorsales (El, ES) par une face latérale d'une épine dorsale. Ensuite, l'insert (2) est disposé dans un second temps dans le passage (15) du corps (10) en appui sur une face latérale d'au moins une épine dorsale (El, ES). Enfin, dans un troisième temps, l'insert (2) est retenu dans le corps (10) à la fin de son déplacement dans le passage Io (15). On comprend des descriptions fonctionnelles fournies en référence aux diverses caractéristiques techniques détaillées dans la présente demande que divers modes de réalisation pourront être choisis en fonction de l'état de l'espace inter-épineux dans lequel l'implant doit être implanté, 15 ainsi que l'état des structures environnantes. Par exemple, pour un espace inter-épineux présentant une légère instabilité, on préférera généralement un implant laissant les épineuses libres de bouger légèrement et comprenant donc seulement des moyens de retenue de l'implant pour la conserver stable, mais sans moyen de fixation ou de crochetage des épineuses. En 20 revanche, si l'instabilité de l'espace inter-épineux et des structures environnantes est plus importante, on pourra préférer limiter le mouvement des épineuses en fournissant des moyens de crochetage des épineuses. Dans ces configurations, les divers moyens exposés dans la présente demande pourront être choisis pour répondre à la stabilisation souhaitée 25 (e.g., crochets fixes en matériau plus ou moins souple, crochets en matériau rigide ou souples maintenus par un lien souple, crochets rigide et fixes, etc.). Si l'on souhaite stabiliser plus fortement des épineuses instables, on pourra choisir des moyens de compression ou des moyens de crochetage maintenus de façon rigide ou même des moyens d'ancrage osseux. Ainsi, les 30 divers modes de réalisation décrits dans la présente offrent diverses possibilités de stabilisation tout en garantissant une invasivité réduite et une facilité d'implantation.
9 L'homme de métier comprendra à la lecture de la présente demande, que divers modes de réalisation des implants décrits permettent de répondre à au moins un des problèmes mentionnés et certains modes de réalisation peuvent posséder tous les avantages permettant de répondre à l'ensemble s de ces problèmes. Les implants décrits dans la présente demande sont réalisés en matériau(x) implantable(s), de préférence radio-transparent(s) mais disposant de marqueurs (c'est-à-dire comprenant au moins une portion radio-opaque). De préférence, les marqueurs seront de dimensions et de positions dans l'implant agencées pour minimiser les interférences possibles Io avec les moyens d'imagerie. On placera par exemple des marqueurs les plus petits possibles et les plus loin possible du canal rachidien, pour éviter les phénomènes de « flash » sur les scanners. Les implants peuvent, mais à titre non limitatif, être réalisés dans des matériaux en PEEK, acronyme anglo-saxon du polyétheréthercétone (Poly- 15 Ether-Ether-Keton en anglais) qui présentent une élasticité, notamment semblable à de l'os cortical. Les inserts en plaque courbée peuvent être, par exemple, mais à titre non limitatif, réalisés en métal, par exemple le titane ou un alliage de titane. La présente demande décrit diverses caractéristiques techniques et 20 avantages en référence aux figures et/ou à divers modes de réalisation. L'homme de métier comprendra que les caractéristiques techniques d'un mode de réalisation donné peuvent en fait être combinées avec des caractéristiques d'un ou plusieurs autre(s) mode(s) de réalisation à moins que l'inverse ne soit explicitement mentionné ou que ces caractéristiques ne 25 soient incompatibles ou que la combinaison ne fonctionne pas. Par exemple, les moyens antidérapants tels que les crans (29) des ailes et/ou inserts peuvent être combinés avec des moyens d'ancrage osseux (3, 111, 121, 221, 7, 28) et/ou avec le matériau (8) de croissance osseuse. Plus généralement, des combinaisons de divers types de moyen de retenue de 30 l'implant et/ou de moyen de retenue des épineuses sont envisagés et seront appréciées par l'homme de métier à l'aide des considérations fonctionnelles et structurelles fournies dans la présente demande. De plus, les 0 caractéristiques techniques décrites dans un mode de réalisation donné peuvent être isolées des autres caractéristiques de ce mode à moins que l'inverse ne soit explicitement mentionné, notamment car les considérations fonctionnelles fournies dans la présente demande fourniront une explication s suffisante pour que les adaptations structurelles éventuellement nécessaires soient à la portée de l'homme de métier. Les personnes versées dans l'art, à la lecture de la présente demande, comprendront que des modes de réalisation sous de nombreuses autres formes spécifiques que celles décrites en détail sont possibles sans Io l'éloigner du domaine d'application de l'invention comme revendiqué. Par conséquent, les présents modes de réalisation doivent être considérés à titre d'illustration, mais peuvent être modifiés dans le domaine défini par la portée des revendications jointes, et l'invention ne doit pas être limitée aux détails donnés ci-dessus.
Claims (39)
- REVENDICATIONS1. Implant (1) inter-épineux, destiné à être implanté entre deux épines vertébrales (EI,ES) adjacentes et comprenant chacune un bord supérieur (E2), un bord inférieur (E3) et deux faces latérales (E4, E5) opposées, l'implant (1) étant caractérisé en ce qu'il comporte au moins un corps (10) de dimensions agencées pour maintenir ou restaurer une distance entre les bords adjacents (E2, E3) des deux épines (El, ES) et comportant au moins deux ailes (11, 12) s'étendant de sorte qu'au moins une portion de chaque ~o aile (11, 12) longe au moins une portion d'une face latérale (E4, E5) d'une des deux épines (El, ES) et, d'autre part, au moins un moyen de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90) de l'implant, agencé pour retenir le corps (10) de l'implant entre les deux épineuses pour être inséré depuis la même face latérale que le corps (10). 15
- 2. Implant (1) inter-épineux selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'au moins une portion du moyen de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90) projette au niveau des faces latérales du corps opposées à celles munies des ailes, une fois l'implant assemblé avec ce moyen de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90). 20
- 3. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 1 et 2, caractérisé en ce que le moyen de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90) comporte un insert (2) et en ce que l'implant comporte au moins un passage (15) traversant au moins une portion du corps (10) et possédant une forme, des dimensions et une orientation agencées pour l'insertion, au 25 travers du corps (10), d'au moins un insert (2) comprenant au moins une plaque courbe et retenu dans le corps (10) de sorte qu'au moins une portion de ladite plaque courbe (2) longe au moins une portion d'une face latérale (E5, E4) opposée à au moins une face latérale (E4, E5) longée par une aile (11, 12). 122
- 4. Implant (1) inter-épineux selon la revendication 3, caractérisé en ce que l'insert (2) est fixé au corps (10) par au moins un mécanisme de butée (20, 25).
- 5. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 3 et 4, caractérisé en ce que le corps (10) comporte deux ailes (11, 12) disposées sur une même face latérale de l'implant (1) pour longer les mêmes faces latérales (E4, E5) des deux épines (El ,ES), deux passages (15) étant agencés dans le corps (10) pour l'insertion de deux inserts (2) projetant chacun vers une des épines (El, ES) pour longer la même face latérale (E5, Io E4) opposée, les passages (15) étant accessibles pour l'insertion des inserts (2) sur la même face latérale que les ailes (11, 12) de sorte que l'implantation entre les épines (El, ES) puisse être effectuée depuis une seule de leur faces latérales (E4, E5).
- 6. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 3 et 4, 15 caractérisé en ce que le corps (10) comporte deux ailes (11, 12) disposées sur une même première face latérale de l'implant (1) pour longer les mêmes faces latérales (E4, E5) des deux épines (El, ES) et une troisième aile (17) disposée sur une seconde face latérale opposée à la première pour longer la face latérale opposée (E5, E4) d'une première des deux épines (El, ES), un 20 passage (15) étant agencé dans le corps (10) pour l'insertion d'un insert (2) projetant vers la seconde épine (ES, El) pour en longer la même face latérale (E5, E4) que la troisième aile (17), le passage (15) étant accessible pour l'insertion de l'insert (2) sur la face latérale munie des deux ailes (11, 12) de sorte que l'implantation entre les épines (El, ES) puisse être effectuée depuis 25 une seule de leur faces latérales (E4, E5).
- 7. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 3 à 6, caractérisé en ce que le corps (10) comporte, du côté opposé à celui muni des deux ailes (11, 12), au moins un chanfrein (105) facilitant l'insertion du corps (10) entre les bords (E2, E3) adjacents des deux épines (El, ES). 123
- 8. Implant (1) inter-épineux selon la revendication 3, caractérisé en ce que le corps comporte deux ailes (11, 12) disposées chacune sur une face latérale de l'implant opposée à l'autre aile et projetant chacune vers une des deux épines, de sorte que les ailes longent chacune une épine (El, ES) mais sur des faces latérales (E4, E5) opposées, l'insert (2) étant de forme sensiblement sigmoïdale par le fait que sa plaque comporte au moins deux rayons de courbures d'orientations opposées, de sorte que deux faces de la plaque comportent chacune une portion concave et une portion convexe, le passage (15) et l'insert (2) étant agencés de sorte que, lorsque l'insert (2) est Io logé dans le passage (15), au moins une partie desdites portions convexes des deux faces de l'insert (2) longent chacune au moins une portion des épines (El, ES), sur des faces latérales (E5, E4) opposées à celles longées par les ailes (11, 12).
- 9. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 3 à 8, 15 caractérisé en ce que les ailes sont formées sur des faces latérales de l'implant et le corps (10) comporte des faces supérieure et inférieure au contact des bords adjacents (E2, E3) des deux épines (El, ES), le corps comportant, sur au moins une de ces faces inférieure et supérieure, à proximité des faces latérales ne comportant pas d'ailes (11, 12), au moins un 20 rebord (13, 14) empêchant que l'implant (1) ne se dégage de l'espace entre les bords adjacents (E2, E3) des deux épines (El, ES).
- 10. Implant (1) inter-épineux selon la revendication 9, caractérisé en ce que ledit rebord (13, 14) est chanfreiné vers au moins une face latérale de l'implant (1) pour faciliter l'insertion du corps (10) entre les bords adjacents 25 (E2, E3) des deux épines (El, ES).
- 11. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 4 à 10, caractérisé en ce que le mécanisme de butée (20, 25) comporte au moins une butée (25) de l'insert (2) venant, lorsque l'insert (2) est logé dans le passage traversant (15), au contact d'au moins une surface du corps (10) à 30 proximité du passage traversant (15) et au moins une patte (20) flexible de l'insert (2) orientée sensiblement en direction de ladite butée (25) et 124 agencée, d'une part, pour se replier lors de l'insertion de l'insert (2) dans le passage traversant (15) et, d'autre part, pour se déployer et se mettre en butée sur une surface prévue à cet effet sur le corps (10).
- 12. Implant (1) inter-épineux selon la revendication 11, caractérisé en ce que ladite surface prévue pour la patte flexible (20) est accessible depuis l'extérieur du corps par un conduit (120), de façon à permettre le désengagement de la patte (20) flexible et le retrait de l'insert (2).
- 13. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 11 et 12, caractérisé en ce que la butée (25) et sa surface de contact sur le corps (10) ]o sont agencées de sorte que la butée (25) ne dépasse pas du pourtour du corps (10).
- 14. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 1 à 13, caractérisé en ce qu'au moins une aile (11, 12) de l'implant (1) comporte au moins une pointe (111, 121) agencée pour s'ancrer dans la face latérale (E4, 15 E5) de l'épine (El, ES) longée par ladite aile (11, 12).
- 15. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 8 à 14, caractérisé en ce que l'insert (2) sigmoïdal comporte, sur au moins une de ses portions convexes, au moins une pointe (221) agencée pour s'ancrer dans la face latérale (E4, E5) de l'épine (El, ES) longée par cette portion 20 convexe.
- 16. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 1 à 15, caractérisé en ce que au moins une des ailes (11, 12) et/ou au moins un insert (2) comporte au moins un trou (131, 231, 123, 232) agencé pour recevoir au moins une tige (31, 32) d'au moins un dispositif d'ancrage osseux 25 (3).
- 17. Implant (1) inter-épineux selon la revendication 8, seule ou en combinaison avec l'une des revendications 9 à 16, caractérisé en ce que l'insert (2) sigmoïdal comporte, à l'une de ses extrémités, une indentation séparant la plaque courbée en deux branches (22, 23) et comprenant une 30 surface d'appui destinée à recevoir une barre transversale (30) d'un dispositif 125 d'ancrage osseux (3) comprenant deux tiges (31, 32) perpendiculaires à ladite barre (30), le dispositif d'ancrage (3) étant agencé pour, d'une part, qu'une des tiges (31, 32) pénètre le trou (123, 131) d'une aile (11, 12) de l'implant alors que l'autre tige (32, 31) passe entre les branches (22, 23) de l'insert et pour, d'autre part, que ladite barre (30) appuie sur la surface d'appui de l'indentation de l'insert (2) et fasse pénétrer ce dernier dans le passage traversant (15) de l'implant (1) lorsque les tiges (31, 32) pénètrent une surface latérale (E4, E5) des épines (El, ES) vertébrales.
- 18. Implant (1) inter-épineux selon la revendication 1, caractérisé en ce que le moyen de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90) de l'implant comporte un corps complémentaire (90), superposable sur le corps (10) de sorte que deux ailes (91, 92) du corps complémentaire (90), s'étendant depuis le corps complémentaire (90) soient disposées chacune sur une face latérale opposée à celle d'une aile (11, 12) du corps (10), des moyens de verrouillage (910, 101) étant agencés pour maintenir les deux corps (10, 90) superposés en fixant leur position l'un par rapport à l'autre, de sorte que les ailes (11, 12, 91, 92) de chaque corps (10, 90) maintiennent l'orientation de l'autre corps (90, 10) par rapport aux deux épines (El, ES) dorsales.
- 19. Implant (1) inter-épineux selon la revendication 18, caractérisé en ce que le corps complémentaire est de dimensions agencées pour maintenir la distance entre les bords adjacents (E2, E3) des deux épines (El, ES) et complémente le corps de l'implant (1).
- 20. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 18 et 19, caractérisé en ce que les ailes (11, 12, 91, 92) de chacun des deux corps (10, 90) s'étendent, sur leur face latérale parallèlement au plan sagittal (A), jusqu'à la face latérale de l'autre corps (90, 10).
- 21. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 18 à 20, caractérisé en ce que les deux corps (10, 90) sont montés pivotants l'un par 30 rapport à l'autre autour d'un axe de rotation agencé de façon à permettre à6 une portion de chacune des ailes (91, 92) du corps complémentaire (90) d'être placée au contact d'une portion d'une aile (11, 12) du premier corps, pour faciliter l'insertion de l'implant entre les épines (El, ES), puis de permettre le déploiement des ailes (91, 92) du corps complémentaire (90) s parallèlement au plan sagittal (A), les moyens de verrouillage (900, 901, 101) étant agencés pour verrouiller les ailes (91, 92) du corps complémentaire (90) en position déployée.
- 22. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 18 et 19, caractérisé en ce que les deux ailes (11, 12) du corps (10) s'étendent, sur lo leur face latérale, jusqu'à la face latérale du corps complémentaire (90) et une seule aile (91) du corps complémentaire (90) s'étend, sur sa face latérale, jusqu'à la face latérale du corps (10), tandis que l'autre aile (92) du corps complémentaire (90) ne s'étend sensiblement pas plus que le reste du corps (90), de façon à faciliter l'insertion du corps complémentaire (90) sur le 15 corps (10) lorsque ce dernier est déjà en place entre les épines (El, ES).
- 23. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 1 à 22, caractérisé en ce que le moyen de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90) de l'implant comporte au moins un lien souple (L) dont une extrémité est solidaire d'une première des deux ailes (11, 12) et qui est 20 disposé dans le corps (10) pour passer sur chaque face latérale (E4, E5) des deux épines (El, ES) opposée à celle longée par chaque aile (11, 12).
- 24. Implant (1) inter-épineux selon la revendication 23, caractérisé en ce que le corps (10) présente un passage (100) du lien souple (L) d'une face latérale (E4, E5) à l'autre (E5, E4) entre les deux épines (El, ES). 25
- 25. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 23 et 24, caractérisé en ce que le corps (10) présente un moyen de verrouillage (3) agencé pour verrouiller le lien (L) par rapport à l'implant.
- 26. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 24 et 25, caractérisé en ce que le passage (100) traversant le corps (10) d'une face 30 latérale (E4, E5) à l'autre (E5, E4) emprunte un trajet oblique, orientant le lien 127 souple (L) vers la portion de chaque face latérale (E4, E5) qui ne comporte pas d'aile (11, 12).
- 27.Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 1 à 26, caractérisé en ce que le corps (10) comporte des faces supérieure et inférieure au contact des bords adjacents (E2, E3) des deux épines (El, ES), au moins une de ces faces inférieure et supérieure étant munie d'au moins un matériau amortissant (6).
- 28.Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 1 à 26, caractérisé en ce que le corps (10) comporte des faces supérieure et lo inférieure au contact des bords adjacents (E2, E3) des deux épines (El, ES), et comporte un matériau (4) favorisant la croissance osseuse pour permettre la fusion des épines supérieure (ES) et inférieure (El), au moins au niveau de ces faces inférieure et supérieure.
- 29. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 1 à 28, 15 caractérisé en ce qu'au moins une des ailes (11, 12) et/ou au moins un insert (2) est(ou sont) agencé(e)(s) avec des formes et/ou des dimensions adaptées pour que deux implants (1) puissent être implantés dans deux espaces inter-épineux successifs de trois vertèbres adjacentes sans que les ailes (11, 12) ni les inserts (2) de chaque implant ne se recouvrent, même 20 partiellement.
- 30. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 1 à 29, caractérisé en ce que le moyen de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90) de l'implant comporte au moins un moyen de crochetage d'épineuse (4, 24) agencé pour aller se crocheter autour d'au moins une 25 partie du bord d'une épine qui est opposé au bord de cette épine contre lequel le corps (10) de l'implant est apposé.
- 31. Implant (1) inter-épineux selon la revendication 30, caractérisé en ce que le moyen de crochetage d'épineuse (4, 24) comporte au moins un dispositif de crochetage (4) distinct de l'implant (1) comprenant au moins 30 deux parties comportant chacune, d'une part, une portion courbe formant128 une sorte de crochet (24) pour le crochetage des bords opposés des épines adjacentes et, d'autre part, au moins une structure d'accrochage (243, 244, 42, L, 41, 46, 47, 48, 49, L2, L3, L4, 44, 45) des deux parties pour maintenir l'écartement entre les deux parties. s
- 32. Implant (1) inter-épineux selon la revendication 31, caractérisé en ce que la structure d'accrochage (243, 244, 42, L, 41, 46, 47, 48, 49, L2, L3, L4, 44, 45) est réglable, pour le réglage de l'écartement entre les deux parties du dispositif de crochetage (4), de manière à contrôler l'écartement des portions en forme de crochet (24) et par conséquent l'écartement des lo épineuses (El, ES).
- 33. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 31 et 32, caractérisé en ce que la structure d'accrochage (243, 244, 42, L, 41, 46, 47, 48, 49, L2, L3, L4, 44, 45) du dispositif de crochetage (4) comporte des moyens de liaison ou de connexion (246) à l'implant (1) et/ou à l'insert (2). 15
- 34. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 31 et 32, caractérisé en ce que la structure d'accrochage (243, 244, 42, L, 41, 46, 47, 48, 49, L2, L3, L4, 44, 45) du dispositif de crochetage (4) comporte au moins un ligament (L) reliant les deux parties entre elles.
- 35. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 8 à 29, 20 caractérisé en ce que le moyen de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90) de l'implant comporte au moins une portion (24) de l'insert (2) formant une sorte de crochet agencé pour se crocheter, lors de l'introduction de l'insert (2) dans le passage du corps, autour d'une épine (El, ES) au niveau d'au moins une partie du bord qui est opposé au bord contre lequel le 25 corps (10) de l'implant est apposé, cette portion en crochet formant un moyen de crochetage d'épineuse (24).
- 36. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 30 à 35, caractérisé en ce que le moyen de crochetage d'épineuse (4, 24) comporte au moins un crochet (24) monté pivotant sur le corps (10) de l'implant (1) et 30 agencé pour se crocheter autour d'une épine (El, ES), au niveau d'au moins9 une partie du bord qui est opposé au bord contre lequel le corps (10) de l'implant est apposé.
- 37. Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 30 à 36, caractérisé en ce que le moyen de crochetage d'épineuse (4, 24) comporte au moins une portion d'extrémité d'une aile (11, 12) de l'implant (1) formant une sorte de crochet (24) agencé pour se crocheter autour d'une épine (El, ES), au niveau d'au moins une partie du bord qui est opposé au bord contre lequel le corps (10) de l'implant est apposé.
- 38.Implant (1) inter-épineux selon une des revendications 1 à 37, caractérisé en ce que l'implant comporte des moyens de compression (16, 19, 250, 251) des faces latérales des épineuses (El, ES) entre les ailes (11, 12) de l'implant (1) et le moyen de retenue (2, 3, 4, 7, 111, 121, 221, 24, 28, 29, L, 90).
- 39. Instrument (5) pour l'implantation d'un implant (1) inter-épineux défini selon une des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte au moins un moyen de préhension (500, 520) de l'implant (1) qui comporte au moins une accroche (150, 151) pour recevoir ledit moyen de préhension (500, 520) et au moins un moyen d'actionnement (55), mobile par rapport au moyen de préhension (500, 520) et agencé pour pousser l'insert (2) dans l'implant (1) lors de son actionnement.
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