ES3040229T3 - Stable preservative-free mydriatic and anti-inflammatory solutions for injection - Google Patents

Abstract

La presente invención se refiere a formulaciones líquidas estables, sin conservantes ni antioxidantes, de fenilefrina y ketorolaco para inyección. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)

Description

DESCRIPCIÓN

Soluciones midriáticas y antiinflamatorias estables y sin conservantes para inyección

I. Campo de la invención

La presente invención se refiere a formulaciones farmacéuticas líquidas estables, sin conservantes ni antioxidantes de ketorolaco y fenilefrina para inyección en soluciones de irrigación oftalmológica intraocular.

II. Antecedentes de la invención

La cirugía oftalmológica a menudo requiere el uso de una solución de irrigación fisiológica para proteger y mantener la integridad fisiológica de los tejidos intraoculares. Los ejemplos de procedimientos quirúrgicos oftalmológicos que generalmente requieren soluciones de irrigación incluyen la extracción de cataratas y el reemplazo de lentes y procedimientos de intercambio de lentes refractivas, procedimientos de trasplante de córnea y operaciones vítreorretinianas y procedimientos de trabeculectomía para glaucoma. Durante la cirugía intraocular, la pupila del paciente debe estar suficientemente dilatada para permitir un campo operatorio despejado y limitar el trauma que puede asociarse con el procedimiento.

La dilatación de la pupila (midriasis) generalmente se logra dilatando el ojo antes de la operación mediante la administración tópica de un agente midriático. Los agentes midriáticos aplicados antes de la operación que normalmente pueden administrarse incluyen simpaticomiméticos, como los agonistas del receptor adrenérgico alfa-1, y agentes anticolinérgicos, como los antimuscarínicos. Se pueden seleccionar agentes anticolinérgicos cuando se desea una acción más prolongada, porque proporcionan tanto cicloplejía (parálisis del músculo ciliar) como midriasis, por ejemplo, la tropicamida exhibe una vida media de aproximadamente 4 a 6 horas. Sin embargo, para muchos procedimientos se preferirán los adrenérgicos alfa-1 porque proporcionan midriasis pero no cicloplejía. Los adrenérgicos alfa-1 tienen una acción más corta, provocando midriasis durante un procedimiento quirúrgico y permitiendo que la pupila vuelva a su estado normal poco después de finalizar el procedimiento.

Durante la cirugía, a medida que las puntas de las herramientas quirúrgicas se insertan en la cámara anterior del ojo, el músculo del esfínter del iris tiende a contraerse (miosis), reduciendo la ventana definida por la pupila. Si el diámetro de la pupila no se mantiene adecuadamente durante todo el procedimiento, aumenta el riesgo de lesionar las estructuras dentro del ojo y el tiempo operatorio requerido suele prolongarse. Las reducciones clínicamente significativas del diámetro de la pupila se asocian con un aumento de las complicaciones relacionadas con el procedimiento, incluidos desgarros de la cápsula posterior, fragmentos de lente retenidos y fugas vítreas.

Muchos cirujanos oftalmológicos pueden incorporar epinefrina en la solución de irrigación intraocular para ayudar a mantener la dilatación de la pupila. El síndrome del segmento anterior tóxico (TASS) es una inflamación aguda no infecciosa del segmento anterior del ojo. El TASS es una complicación grave que puede estar asociada con la cirugía del segmento anterior del ojo, más comúnmente con la cirugía de cataratas. Se han implicado varios contaminantes como causas del TASS. El uso de epinefrina, incluidos conservantes en soluciones de irrigación intraocular, es uno de los numerosos factores que se han asociado con la incidencia de TASS después de la cirugía de cataratas. Véase, por ejemplo, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5625a2.htm, consultado el 9 de julio de 2012. Incluso la epinefrina "sin conservantes", es decir, la epinefrina que no incluye un agente antimicrobiano, aún incluye metabisulfito de sodio como antioxidante, que también ha sido implicado por los oftalmólogos como asociado con una posible toxicidad para el endotelio corneal (Slack, et al., A bisulfite-free intraocular epinephrine solution, Am J Ophthalmol.;110(1):77-82 (1990)).

La fenilefrina es otro agente adrenérgico alfa-1 que a veces se administra por vía tópica antes de la cirugía para promover la midriasis, pero no está aprobado en los Estados Unidos en una forma libre de conservantes y antioxidantes para inyección de un solo uso. Los ejemplos de soluciones de fenilefrina de HCl aprobadas incluyen cloruro de benzalconio al 0.01 % (AK-DILATE™ de Akorn, disponible en frascos de gotas de plástico de 2 mL y 5 mL; de Falcon Pharmaceuticals y Alcon Laboratories en frascos de gotas multiuso de 3 mL y 5 mL) y una fórmula "sin conservantes" que no incluye un conservante antimicrobiano pero que aún incluye 2 mg de metabisulfito de sodio como antioxidante (Neo-Synephrine® de InterMed Medical Ltd., disponible en una botella con atomizador).

También es deseable reducir el dolor y la irritación postoperatoria para la comodidad del paciente. Debido a esto, los pacientes pueden ser tratados preoperatoriamente o postoperatoriamente con un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Aunque la cirugía de cataratas (por ejemplo) normalmente no está asociada con un alto grado de dolor postoperatorio, es necesario minimizar el número de pacientes de la minoría que sí experimentan un dolor postoperatorio más severo. Esto es importante porque estos pacientes experimentan incomodidad y pueden estar preocupados de que su procedimiento no haya salido bien, y porque puede ser necesario volver a examinarlos como medida de precaución para asegurarse de que no haya una complicación grave que provoque el dolor.

Tradicionalmente se emplean diversos métodos de administración de fármacos oculares, como los AINE, cada uno de los cuales tiene limitaciones. Estas limitaciones pueden incluir toxicidad corneal y conjuntival, lesión tisular, perforación del globo ocular, traumatismo del nervio óptico, oclusión de la arteria y/o vena central de la retina, toxicidad directa de fármacos en la retina y efectos secundarios sistémicos. Por ejemplo, los medicamentos tópicos aplicados gota a gota con frecuencia no pueden llegar al sitio ocular deseado debido a la superficie protectora natural del ojo. En muchas situaciones, un porcentaje bastante pequeño del medicamento aplicado a la superficie del ojo realmente alcanzará el sitio de acción terapéutico deseado.

Para lograr una concentración suficiente del fármaco administrado en la parte posterior del ojo, con frecuencia se administran sistémicamente fármacos como los AINE en dosis muy altas. Estos niveles son necesarios para superar la barrera hematorretiniana que protege la parte posterior del ojo de determinadas moléculas de fármacos que provienen del torrente sanguíneo. Para los procedimientos quirúrgicos, a veces se inyectan soluciones de fármacos directamente en la parte posterior del ojo. Las inyecciones perioculares subconjuntivales y peribulbares se utilizan cuando se necesitan concentraciones locales más altas y cuando es necesario administrar fármacos con características de penetración deficientes. En la cirugía de cataratas se utilizan inyecciones intracamerales directamente en la cámara anterior.

El ketorolaco es un AINE que se encuentra disponible comercialmente en forma conservada para uso ocular. Acular® de Allergan es una solución de ketorolaco trometamina que incluye cloruro de benzalconio al 0.01% como conservante, disponible en frascos de gotas de 3 mL y 6 mL. Bedford Laboratories también suministra ketorolaco trometamina en forma concentrada (15 mg o 30 mg en 1 mL o 60 mg o 300 mg en 10 mL) para inyección para administración intravascular o intramuscular. Allergan suministra una solución oftálmica de ketorolaco trometamina al 0.45% sin conservantes, que está formulada con carboximetilcelulosa sódica, cloruro de sodio, citrato de sodio deshidratado, en viales de uso individual bajo el nombre comercial Acuvail®.

Si bien la inyección intracameral proporciona un método rápido para lograr una concentración, puede estar asociada con toxicidad corneal. Sin embargo, este método sufre el hecho de que estos fármacos son eliminados rápidamente por el proceso circulatorio natural del ojo. Por lo tanto, las soluciones inyectables pierden rápidamente su beneficio terapéutico, y a menudo son necesarias inyecciones frecuentes de dosis grandes que pueden conllevar riesgos de toxicidad. Las formulaciones de liberación sostenida, como los geles viscoelásticos que contienen microcápsulas, pueden inyectarse intraocularmente para una duración de acción más prolongada. Sin embargo, puede haber cierto retraso en alcanzar una concentración terapéutica local del fármaco. Por lo tanto, existe una necesidad de métodos controlados de administración ocular durante los procedimientos oftalmológicos.

Las soluciones que se han utilizado en la irrigación quirúrgica oftalmológica incluyen solución salina normal, solución de Ringer lactato y solución de Ringer lactato de Hartmann, pero éstas no son óptimas debido a posibles efectos corneales y endoteliales desfavorables. Otras soluciones acuosas que incluyen agentes como electrolitos, agentes tampones para ajustar el pH, glutatión y/o fuentes de energía como la dextrosa, protegen mejor los tejidos del ojo, pero no abordan otros procesos fisiológicos asociados con la cirugía. Una solución comúnmente utilizada para irrigación oftalmológica es una solución tamponada de dos partes de electrolitos y glutatión divulgada en la patente de EE. UU. 4.550.022 de Garabedian et al. Las dos partes de esta solución se mezclan justo antes de la administración para garantizar la estabilidad. Estas soluciones están formuladas con el objetivo de mantener la salud de los tejidos oculares durante la cirugía.

Otro ejemplo de una solución modificada se describe en la solicitud internacional PCT WO 94/08602 a nombre de los inventores Gan et al. Esta solicitud describe la inclusión de un agente midriático, tal como epinefrina, en soluciones de irrigación ocular. Otro ejemplo más lo proporciona la solicitud internacional PCT WO 95/16435 a nombre de los inventores Cagle et al., que divulga la inclusión de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) en una solución de irrigación oftalmológica. Una divulgación denominada "Safety, Efficacy and Pharmacokinetics of OMS302 in Subjects Undergoing Intraocular Lens Replacement With Phacoemulsification", con fecha del 1 de mayo de 2012, estaba disponible en la URL: https://clinicaltrials.gov/archive/NCT01579565/2012_05_01 y se refería a una composición para su uso en cirugía de cataratas.

III. Sumario de la invención

Se describe en este documento una formulación farmacéutica líquida estéril, sin conservantes y antioxidantes de un agente midriático, fenilefrina, y un agente antiinflamatorio, ketorolaco, para inyección. La formulación se puede inyectar adecuadamente en un portador de irrigación intraocular y usarse para irrigar los tejidos oculares durante la cirugía. La formulación evita la toxicidad potencial que puede estar asociada con los conservantes y antioxidantes y, al mismo tiempo, tiene una estabilidad adecuada. La invención se define mediante las reivindicaciones adjuntas.

La presente invención proporciona una formulación farmacéutica líquida estéril que consiste esencialmente en fenilefrina, ketorolaco y un sistema tampón de citrato de sodio en un vehículo acuoso contenido dentro de un recipiente de un solo uso, en donde la formulación tiene un pH de 5.8 a 6.8, y en donde la formulación está recubierta por un gas inerte en el recipiente.

También se describe en este documento una formulación farmacéutica líquida estéril sin conservantes y antioxidantes que incluye fenilefrina, ketorolaco y un sistema tampón en un vehículo acuoso, que es estable durante al menos seis meses cuando se almacena a una temperatura de 5+/-3 °C a 25+/-2 °C. Preferiblemente, la formulación es estable durante un período de al menos 24 meses cuando se almacena a una temperatura de 5+/-3°C a 25+/- 2°C.

Se describe un sistema tampón seleccionado entre un sistema tampón de fosfato de sodio y un sistema tampón de citrato de sodio. En la formulación de acuerdo con la invención, el sistema tampón es un sistema tampón de citrato de sodio, tal como un sistema tampón de citrato de sodio de aproximadamente 20 mM. En otro aspecto de la invención, la formulación tiene un pH de 5.8 a 6.8.

En otro aspecto de la invención, la formulación está contenida dentro de un recipiente de un solo uso, tal como un vial que está cerrado con un cierre a través del cual se puede extraer una inyección y una jeringa precargada.

Una formulación adecuada de la presente invención incluye de 46 a 76 mM de fenilefrina y de 8.5 a 14 mM de ketorolaco, y como un ejemplo puede contener aproximadamente 60.75 mM de fenilefrina y aproximadamente 11.25 mM de ketorolaco. Las formulaciones de la presente invención pueden incluir fenilefrina y ketorolaco en una relación molar de 1:1 a 13:1 de fenilefrina a ketorolaco, y adecuadamente pueden incluir estos agentes en una relación molar de 3:1 a 10:1 de fenilefrina a ketorolaco.

También se describe una formulación farmacéutica líquida estéril sin conservantes y antioxidantes que incluye fenilefrina, ketorolaco y un sistema tampón en un vehículo acuoso, y un vehículo de irrigación intraocular en el que se inyecta la formulación, de tal manera que después de la inyección la fenilefrina está presente en una concentración de 30 a 720 pM y el ketorolaco está presente en una concentración de 44 a 134 pM. En otro aspecto de la invención, después de la inyección en un vehículo de irrigación intraocular, la fenilefrina está presente en una concentración de entre 240 y 720 pM y el ketorolaco está presente en una concentración de entre 10 y 270 pM.

Se describe en este documento una formulación farmacéutica líquida estéril que consiste esencialmente en fenilefrina, ketorolaco y un sistema tampón en un vehículo acuoso, en donde la formulación es estable durante al menos seis meses cuando se almacena a una temperatura de 5+/-3 °C a 25+/-2 °C. Preferiblemente, la formulación es estable durante un período de al menos 24 meses cuando se almacena a una temperatura de 5+/-3°C a 25+/-2°C.

Se describe un sistema tampón seleccionado entre un sistema tampón de fosfato de sodio y un sistema tampón de citrato de sodio. Preferiblemente el sistema tampón es un sistema tampón de citrato de sodio, tal como un sistema tampón de citrato de sodio de aproximadamente 20 mM. En otro aspecto de la invención, la formulación tiene un pH de 5.8 a 6.8.

En otro caso, la formulación está contenida dentro de un recipiente de un solo uso, tal como un vial que está cerrado con un cierre a través del cual se puede extraer una inyección y una jeringa precargada.

También se describe una forma de dosificación farmacéutica líquida estéril para inyección, que comprende fenilefrina, ketorolaco, un sistema tampón y un vehículo acuoso, envasada en un recipiente de un solo uso para inyección.

También se describe una formulación farmacéutica líquida estéril que incluye fenilefrina, ketorolaco, un sistema tampón y un vehículo de irrigación intraocular, en la que la fenilefrina está incluida en una concentración de 30 a 720 pM y el ketorolaco está incluido en una concentración de 10 a 270 pM, o preferiblemente la fenilefrina está incluida en una concentración de 90 a 720 pM y el ketorolaco está incluido en una concentración de 44 a 134 pM. Esta formulación también puede estar libre de conservantes y antioxidantes.

También se describe un método para preparar una formulación farmacéutica líquida estéril sin conservantes y antioxidantes que incluye fenilefrina, ketorolaco y un sistema tampón en un vehículo acuoso, que es estable durante al menos seis meses cuando se almacena a una temperatura de 5+/-3°C a 25+/-2°C. Preferiblemente, la formulación es estable durante un período de al menos 24 meses cuando se almacena a una temperatura de 5+/-3°C a 25+/- 2°C.

También se describe un método para preparar una formulación farmacéutica líquida estéril que incluye fenilefrina, ketorolaco, un sistema tampón y un vehículo de irrigación intraocular, en la que la fenilefrina está incluida en una concentración de 30 a 720 pM y el ketorolaco está incluido en una concentración de 10 a 270 pM, o preferiblemente la fenilefrina está incluida en una concentración de 90 a 720 pM y el ketorolaco está incluido en una concentración de 44 a 134 pM. Esta formulación también puede estar libre de conservantes y antioxidantes. Cualquier referencia en la descripción a métodos de tratamiento se refiere a los compuestos, las composiciones farmacéuticas y los medicamentos de la presente invención para su uso en un método para el tratamiento mediante terapia (o para diagnóstico) corporal humana (o animal).

IV. Breve descripción de los dibujos

La presente divulgación se describirá a continuación en mayor detalle, a modo de ejemplo, con referencia a los dibujos adjuntos, en los que:

Las figuras 1-12 proporcionan los resultados de un estudio de la estabilidad de las formulaciones de combinación de fenilefrina y ketorolaco en diferentes puntos de tiempo durante un período de 12 meses cuando se almacenan a temperaturas controladas de 2-8 °C a 60 °C, según lo determinado por la medición del porcentaje de sustancias relacionadas de la degradación de los ingredientes farmacéuticos activos, con variables de concentración de los ingredientes farmacéuticos activos, diferentes sistemas de tamponamiento, adición del conservante EDTA y adición del conservante EDTA más el antioxidante metabisulfito de sodio.

Las figuras 13-14 proporcionan los resultados de un estudio que evalúa el efecto de una capa de nitrógeno sobre la estabilidad de dos formulaciones de combinación de fenilefrina y ketorolaco, con o sin el conservante EDTA, en diferentes puntos de tiempo durante un período de un año cuando se almacenan a temperaturas controladas de 4 °C a 60 °C.

Las figuras 15-18 proporcionan los resultados de un estudio que evalúa los efectos de diferentes antioxidantes sobre la estabilidad de una formulación de combinación de fenilefrina y ketorolaco, en diferentes puntos de tiempo durante un período de un mes cuando se almacenan muestras a temperaturas controladas de 2-8 °C a 60 °C.

La figura 19 proporciona el resultado de un estudio que evalúa la estabilidad de una formulación de fenilefrina de alta concentración durante un período de cuatro meses cuando se almacena a temperaturas de 4 °C a 40 °C.

Las figuras 20A y 20B demuestran la potencia de la fenilefrina y el ketorolaco, respectivamente, en la formulación de combinación de fenilefrina y ketorolaco cuando se almacenan durante 30 meses a 2-8 °C.

Las figuras 21 a 25 ilustran los resultados de un estudio de eficacia de rango de concentración en primates no humanos que evalúa la fenilefrina y el ketorolaco cuando se administran individualmente y cuando se combinan a través de irrigación intraocular en una solución salina equilibrada (BSS) durante la extracción de lentes por facoemulsificación y la cirugía de intercambio, observándose medidas de midriasis (figuras 21 y 22) y destello (figuras 23 a 25).

Las figuras 26 a 28 ilustran los resultados de un estudio con primates no humanos que evalúa el efecto de una formulación de combinación de fenilefrina y ketorolaco sobre la midriasis (figura 26) y el destello (figuras 27 a 28) cuando se administra a través de irrigación intraocular en BSS durante la extracción de lentes por facoemulsificación y la cirugía de intercambio.

La figura 29 ilustra los resultados de un estudio de rango de dosis que evalúa diferentes concentraciones de una formulación de combinación de fenilefrina y ketorolaco sobre la midriasis cuando se administra en BSS durante la extracción de lentes por facoemulsificación y la cirugía de intercambio .

V. Descripción detallada

Se describen en este documento formulaciones estériles de soluciones de irrigación para aplicación local perioperatoria en tejidos oculares, incluida la aplicación intraocular y tópica, que incluyen fenilefrina como agente midriático y ketorolaco como agente antiinflamatorio. Estas formulaciones están libres de conservantes y antioxidantes y, sin embargo, presentan una estabilidad inesperadamente buena. Se envasan preferiblemente en recipientes de un solo uso para inyección y se pueden inyectar en un volumen mayor de un vehículo de irrigación intraocular antes y durante procedimientos intraoculares, como extracción de cataratas y reemplazo de lentes y procedimientos de intercambio de lentes refractivas.

Definiciones

Un "conservante", como se usa en este documento significa un agente antimicrobiano que se añade a un producto farmacéutico para mantener la estabilidad y prevenir la descomposición por crecimiento microbiano. Los conservantes antimicrobianos comunes que pueden incluirse en composiciones farmacéuticas incluyen ácido sórbico y sus sales, ácido benzoico y sus sales, propionato de calcio, nitrito de sodio (y nitrato de sodio que se convierte en nitrito de sodio "in situ"), sulfitos (dióxido de azufre, bisulfito de sodio, hidrogenosulfito de potasio, etc.) y el quelante de metales ácido etilendiaminotetraacético de sodio, también conocido como edetato disódico, EDTA o Na<2>EDTA.

Un "antioxidante", como se utiliza en este documento, se refiere a una sustancia que reacciona preferentemente con el oxígeno y, por lo tanto, protege a un producto farmacéutico al que se añade de la degradación debido a la oxidación. Los ejemplos de antioxidantes solubles en agua o en aceite que pueden incluirse en una composición farmacéutica incluyen bisulfito de sodio, sulfito de sodio, metabisulfito de sodio, tiosulfito de sodio, formaldehído sulfoxilato de sodio, ácido l- y d-ascórbico, acetilcisteína, cisteína, tioglicerol, ácido tioglicólico, ácido tioláctico, tiurea, dihitreitol, glutatión, galato de propilo, hidroxianisol butilado, hidroxitolueno butilado, butilhidroquinona terciaria, palmitato de ascorbilo, ácido nordihidroguaiarético y alfa-tocoferol.

Una solución "sin conservantes" se refiere a una solución que no incluye cloruro de benzalconio u otro agente antimicrobiano.

Una solución "sin antioxidantes" se refiere a una solución que no incluye metabisulfito de sodio u otro agente que se haya incluido con la única función de servir como antioxidante, aunque una solución sin antioxidantes puede incluir un sistema de tamponamiento de pH, uno de cuyos componentes puede tener actividad antioxidante.

"Ketorolaco" significa ketorolaco en forma de sal, tal como ketorolaco trometamina [(+/-)-ácido 5-benzoil-2,3-dihidro-1H-pirrolizina-1 -carboxílico:2-amino-2(hidroximetil)-1.3-propanodiol (1:1)].

"Fenilefrina" significa fenilefrina en forma de sal, tal como fenilefrina HCl [hidrocloruro de alcohol(-)-m-Hidroxi-a-[(metil amino)metil]bencílico].

"Sustancias relacionadas" con respecto a un ingrediente farmacéutico dado se refiere a sustancias que resultan de la degradación del ingrediente, expresadas como un porcentaje de la concentración total del ingrediente farmacéutico en la formulación. Como se usa en este documento con respecto a la presente invención "sustancias relacionadas totales" se refiere al total de todas las sustancias relacionadas que resultan de la degradación de los ingredientes farmacéuticos activos ketorolaco y fenilefrina en la formulación, expresadas como un porcentaje de la concentración total del ingrediente farmacéutico en la formulación. Cualquier sustancia relacionada que esté presente por debajo del límite inferior de cuantificación, por ejemplo, 0.1 %, para el ensayo utilizado para medir sustancias relacionadas, no se incluye en la suma para determinar el total de sustancias relacionadas. En las figuras que acompañan los ejemplos en este documento, la referencia a un 0 % de sustancias relacionadas para un ingrediente significa que no había sustancias relacionadas para el ingrediente que estuvieran presentes en un nivel por encima del límite inferior de cuantificación, por ejemplo, 0.1 %, para la sustancia que se está analizando.

"Estable" se refiere a una formulación farmacéutica líquida que, al final de un período de tiempo de almacenamiento específico, contiene menos del 5 % del total de sustancias relacionadas. En una realización, una formulación líquida estable es estable a una temperatura de 5+/-3°C (es decir, 2-8 °C) a 25+/-2°C (es decir 23-27 °C) durante un periodo de al menos seis meses. En una realización preferida, una formulación líquida estable es estable a una temperatura de 5+/-3°C a 25+/- 2°C durante un periodo de al menos un año. En una realización preferida, una formulación líquida estable es estable a una temperatura de 5+/-3°C a 25+/- 2°C durante un periodo de al menos 24 meses. En una realización preferida, una formulación líquida estable es estable a una temperatura de 5+/-3°C a 25+/- 2°C durante un periodo de al menos 30 meses. En una realización preferida de la invención, las formulaciones estables de la invención tienen menos del 1.0 % de sustancias relacionadas totales después de un período de almacenamiento determinado.

El término "aproximadamente" se entiende que significa que puede haber una variación en la concentración de un componente de la formulación descrita que puede ser de hasta 5%, 10%, 15% o hasta e incluyendo 20% del valor dado. Por ejemplo, la frase "una formulación que tiene aproximadamente 20 mM de citrato de sodio" se entiende que significa que la formulación puede tener de 16 mM a 24 mM de citrato de sodio.

El término "estéril" se refiere a un producto farmacéutico que ha sido procesado asépticamente y que está libre de bacterias, hongos u otros microorganismos viables.

Agentes farmacéuticos

Se describen en este documento formulaciones farmacéuticas líquidas estables, sin conservantes y antioxidantes de una combinación de dos ingredientes farmacéuticos activos (API), fenilefrina como un agente midriático y el AINE ketorolaco como un agente antiinflamatorio.

Ketorolaco

"Ketorolaco" en la formulación preferida de la presente invención se incluye como sal de ketorolaco trometamina [ácido (+/-)- 5-benzoil-2,3-dihidro-1H-pirrolizina-1-carboxílico:2-amino-2(hidroximetil)-1.3-propanodiol (1:1)]. El ketorolaco es un miembro del grupo pirrolo-pirrol de fármacos antiinflamatorios no esteroides. El HCl de ketorolaco es una mezcla racémica de los enantiómeros R-(+) y S-(-) que pueden existir en tres formas cristalinas, todas ellas igualmente solubles en agua. Este agente se decolora con la exposición prolongada a la luz y, en consecuencia, se puede utilizar de manera adecuada un embalaje protegido de la luz (por ejemplo, sobre una caja o utilizando un vial ámbar) para envasar las formulaciones de la presente invención.

Fenilefrina

"Fenilefrina" significa fenilefrina en forma de sal, tal como fenilefrina HCl [hidrocloruro de alcohol(-)-m-Hidroxi-a-[(metil amino)metil]bencílico]. La fenilefrina es un agonista simpático del receptor alfa. La fenilefrina HCl es libremente soluble en agua y alcohol.

Vehículos acuosos

Los API se añaden a un disolvente acuoso como vehículo, y los inventores han determinado que no se requieren agentes solubilizantes. El vehículo acuoso es adecuadamente agua para inyección (WFI), que es un preparado estéril de agua destilada y exento de soluto. Como alternativa, se pueden utilizar otros vehículos acuosos que no sean dañinos para los tejidos intraoculares y que no afecten negativamente la estabilidad de la formulación, como agua desionizada o, después de evaluar primero el posible impacto en la estabilidad, solución salina o una solución salina equilibrada como la que se describe a continuación.

Sistemas de tamponamiento

La formulación de la presente invención se ajusta a un pH de 5.8 a 6.8, y preferiblemente a aproximadamente 6.3. Se añade hidróxido de sodio y ácido clorhídrico según sea necesario para ajustar la formulación a este pH. El pH deseado se mantiene adecuadamente mediante un sistema tampón. Un sistema adecuado de este tipo es un tampón de citrato, que incluye ácido cítrico monohidratado y citrato de sodio deshidratado, y otro sistema adecuado es un tampón de fosfato de sodio, que incluye fosfato de sodio dibásico y fosfato de sodio monobásico. Se puede utilizar cualquiera de los sistemas tampón en una concentración apropiada en el rango de 10 mM a 100 mM, y adecuadamente puede ser de 20 mM. Como se describe a continuación en el ejemplo 1, el citrato de sodio es un tampón preferido para usar en una formulación sin conservantes. El ácido cítrico en el tampón de citrato, que tiene la capacidad de quelar cationes divalentes y, por lo tanto, también puede prevenir la oxidación, proporciona un efecto antioxidante además de un efecto tampón. Sin embargo, su presencia no degrada la estabilidad, como lo hacen otros antioxidantes (ejemplo 3 a continuación). Tal como se utiliza en este documento, el término "sin antioxidantes" excluye el uso de otros antioxidantes, pero no excluye el uso de un agente tampón, como el ácido cítrico, que se incluye como parte del sistema tampón.

Sin otros excipientes

En un aspecto adicional de la invención, además de estar libre de cualquier conservante o antioxidante, una formulación de acuerdo con la presente invención tampoco incluye ningún excipiente aparte del sistema de tamponamiento. Por ejemplo, no se utilizan agentes solubilizantes, como etanol o etanol (es decir, la formulación está sin agentes solubilizantes). Las formulaciones preferidas de la presente invención consisten esencialmente en los dos API y el sistema de tamponamiento en agua para inyección, lo que produce una formulación muy pura con un potencial reducido de toxicidad para los tejidos intraoculares.

Recipientes de un solo uso

En un aspecto adicional de la invención, la formulación de combinación de fenilefrina y ketorolaco de la presente invención está contenida en una cantidad suficiente para un solo uso durante una cirugía intraocular en un recipiente que facilita dicho uso único y no facilita la administración de usos múltiples. De este modo, una cantidad suficiente de la composición del fármaco formulada como se describe en este documento que es igual o apenas mayor (es decir, no más del 25 % en exceso) que la cantidad de la composición del fármaco que se desea añadir a un recipiente estándar de vehículo de irrigación intraocular, está contenida dentro de un recipiente de un solo uso que facilita la dispensación de la composición del fármaco mediante inyección. Por ejemplo, la cantidad de uso único deseada de la composición de combinación de fármacos de fenilefrina y ketorolaco se puede envasar en un vial de vidrio cerrado con un tapón u otro cierre que incluya un tabique a través del cual se puede insertar una aguja hipodérmica para extraer la composición del fármaco, o se puede envasar en una jeringa precargada. Un ejemplo de un recipiente adecuado y sistema de cierre adecuado es un vial de vidrio borosilicato tipo 1 USP de 5 mL con un tapón de butilo gris West de 20 mm y un sello flip-off de 20 mm.

Antes de cerrar el recipiente, puede ser deseable, basándose en los resultados descritos en el ejemplo 2 a continuación, que la composición del medicamento formulada descrita en este documento se exponga a una capa de nitrógeno (es decir, el desplazamiento de aire del espacio de cabeza en el vial con nitrógeno antes de sellar el vial). También se pueden utilizar otros métodos para evacuar el aire y desplazarlo con un gas inerte, como rociando un gas inerte a través de la solución.

Vehículos de irrigación intraocular

La composición de combinación de fármacos de fenilefrina y ketorolaco (es decir, el producto farmacológico combinado) se añade adecuadamente mediante inyección en una bolsa, botella u otro recipiente de una solución de irrigación intraocular antes de la administración mediante irrigación o lavado intraocular o tópico. Las soluciones de irrigación intraocular adecuadas incluyen solución salina, Ringer lactato, solución salina equilibrada o cualquier otra solución de irrigación que sea compatible con la formulación acuosa y no sea dañina para los tejidos oculares.

Un vehículo de irrigación intraocular adecuado incluye uno o más, y preferiblemente todos, de los siguientes adyuvantes: electrolitos suficientes para proporcionar una solución salina fisiológicamente equilibrada; una fuente de energía celular; un agente tampón; y un eliminador de radicales libres. Una solución adecuada (denominada en los ejemplos a continuación "solución salina equilibrada" o "BSS") incluye: electrolitos de entre 50 y 500 milimolar de iones de sodio , de entre 0.1 y 50 milimolar de iones de potasio, de entre 0.1 y 5 milimolar de iones de calcio, de entre 0.1 y 5 milimolar de iones de magnesio, de entre 50 y 500 milimolar de iones de cloruro y de entre 0.1 y 10 milimolar de iones de fosfato; bicarbonato como tampón a una concentración de entre 10 y 50 milimolar; una fuente de energía celular seleccionada entre dextrosa y glucosa, a una concentración de entre 1 y 25 milimolar; y glutatión como eliminador de radicales libres (es decir, antioxidante) a una concentración de entre 0.05 y 5 milimolar.

Un ejemplo de un método adecuado para diluir y administrar la composición de combinación de fármacos utiliza la formulación descrita como Fórmula 2 en la Tabla 2 a continuación. Una alícuota de 4.5 mL de esta solución, que incluye 4.0 mL como cantidad prevista para un solo uso y 0.5 mL de sobrellenado, está contenida dentro de un vial estéril cerrado de un solo uso y está destinada a mezclarse con solución de irrigación para administración durante cirugía intraocular. Del vial, se extraen 4 mL con una jeringa y se mezclan con 500 mL de BSS mediante inyección en una bolsa o botella de 500 mL de BSS para proporcionar una concentración final de 483 pM fenilefrina y 89 pM ketorolaco en la solución de irrigación para administración local en el ojo.

Se puede proporcionar una formulación farmacéutica líquida estéril para irrigación en la que la fenilefrina y el ketorolaco ya están mezclados dentro de un vehículo de irrigación intraocular, de modo que se han diluido a la concentración de cada ingrediente farmacéutico activo deseado para administración local a los tejidos intraoculares durante la cirugía, y contenido dentro de una bolsa estéril, botella u otro recipiente de irrigación de un solo uso. Por ejemplo, dicha formulación para irrigación puede incluir fenilefrina en una concentración de 30 a 720 pM y ketorolaco en una concentración de 10 a 270 pM, o preferiblemente puede incluir la fenilefrina en una concentración de 90 a 720 pM y el ketorolaco en una concentración de 44 a 134 pM. En un caso, la combinación de fenilefrina y ketorolaco se mezcla dentro de una solución salina equilibrada, como la descrita anteriormente, como vehículo de irrigación intraocular. Esta formulación farmacéutica para irrigación puede estar adecuadamente totalmente libre de conservantes y antioxidantes, u opcionalmente puede incluir solo un antioxidante que normalmente se incluye en el vehículo de irrigación intraocular no medicado, tal como el glutatión en la solución salina equilibrada descrita anteriormente, pero ningún conservante.

Formulaciones ejemplares

Como se describió anteriormente, las formulaciones farmacéuticas líquidas y estables de la presente invención incluyen fenilefrina y ketorolaco en un vehículo acuoso tamponado. Las concentraciones adecuadas de fenilefrina en las composiciones de combinación de fármacos de la presente invención varían de 10 mM a 500 mM, y preferiblemente de 45 mM a 112 mM. Las concentraciones adecuadas de ketorolaco en las composiciones de combinación de fármacos de la presente invención varían de 2 mM a 75 mM, y preferiblemente de 8.5 mM a 24 mM. El sistema de tampón, tal como un sistema de tampón de citrato, está incluido adecuadamente en una concentración de 10 a 100 mM , y preferiblemente en aproximadamente 20 mM. En las Tablas 1 y 2 a continuación se exponen dos formulaciones ejemplares de acuerdo con la presente invención. En cada caso, se puede añadir hidróxido de sodio y/o ácido clorhídrico al preparar la formulación si es necesario para ajustar el pH a aproximadamente 6.3.

Tabla 1

Tabla 2

Las cantidades de ingredientes farmacéuticamente activos incluidos en la formulación pueden expresarse en proporciones molares. La relación molar entre fenilefrina y ketorolaco puede variar de 1:1 a 13:1. o más convenientemente, de 3:1 a 10:1. Un ejemplo de relación molar entre fenilefrina y ketorolaco, según la Fórmula 1 de la Tabla 1 anterior, es de 8:1 de fenilefrina a ketorolaco. Otra relación molar ejemplar de fenilefrina y ketorolaco representada por la Fórmula 2 en la Tabla 2 anterior es 5.4:1 de fenilefrina a ketorolaco.

Después de la dilución de la formulación de la presente divulgación en un vehículo de irrigación intraocular para administración local, la concentración de dosificación de fenilefrina puede ser de 3 a 7200<j>M, más adecuadamente de 30 a 720 j M, más preferiblemente de 90 a 720 j M, aún más preferiblemente de 240 a 720 j M, y lo más preferiblemente aproximadamente 483<j>M. Después de la dilución de la formulación de la presente divulgación en un vehículo de irrigación intraocular para administración local, la concentración de dosificación de ketorolaco puede ser de 3 a 900<j>M, más adecuadamente de 10 a 270<j>M, más preferiblemente de 44 a 134<j>M, aún más preferiblemente de 30 a 90<j>M, y lo más preferiblemente aproximadamente 90<j>M.

Métodos de uso

Las formulaciones líquidas estables de la presente divulgación se pueden utilizar después de mezclarlas con un vehículo de irrigación intraocular en una variedad de procedimientos oftalmológicos. Estos incluyen la extracción de cataratas y el reemplazo de lentes y procedimientos de intercambio de lentes refractivas, procedimientos de trasplante de córnea y operaciones vítreorretinianas y procedimientos de trabeculectomía para glaucoma.

Un ejemplo de un método adecuado para diluir y administrar la composición de combinación de fármacos de la presente divulgación utiliza la formulación de la presente divulgación descrita como Fórmula 2 en la Tabla 2 anterior. Se proporciona una vial de un solo uso estéril, de 5 mL que contiene 4.5 mL de la composición, del cual se extraen 4 mL de la composición con una jeringa y se mezclan con 500 mL de BSS mediante inyección en una bolsa o botella de 500 mL de BSS para proporcionar una concentración final de 483<j>M fenilefrina y 89<j>M ketorolaco. Esta solución se irriga a través de la cámara anterior del ojo a una concentración constante durante todo el procedimiento. Por tanto, en este ejemplo, el producto farmacéutico solo se administra por vía intracameral durante el procedimiento.

Los agentes farmacéuticos activos se incluyen en concentraciones diluidas en el vehículo de irrigación intraocular. Las concentraciones de los agentes se determinan de acuerdo con las enseñanzas de la divulgación para la aplicación local directa a los tejidos oculares durante un procedimiento quirúrgico. La aplicación de la solución puede realizarse de forma perioperatoria, es decir: intraoperatoriamente; pre e intraoperatoriamente; intra y postoperatoriamente; o pre, intra y postoperatoriamente.

Cabe señalar que, tal como se usan en este documento y en las reivindicaciones anexas, las formas en singular "un/una" y "el/la" incluyen referentes en plural, salvo que el contexto determine claramente lo contrario. Así, por ejemplo, la referencia a "un excipiente" incluye una pluralidad de dichos excipientes y equivalentes de los mismos conocidos por los expertos en la materia, y así sucesivamente.

Ejemplos

Ejemplos 1 - 5

En los estudios descritos en los siguientes ejemplos 1 - 5, la presencia de sustancias relacionadas (RS) y la potencia se midieron mediante cromatografía líquida de alto rendimiento con detector UV (HPLC-UV) como una indicación de estabilidad, y un aumento en el porcentaje de sustancias relacionadas detectadas indica la presencia de productos de degradación. En estos estudios, la HPLC-UV utilizó una columna Zorbax XDB-C8 de 5 j M, 4.6 mm x 150 mm, con un caudal de 1.2 mL/min. Las fases móviles A y B fueron las siguientes: Fase móvil A: 650 mL de ácido 1-octansulfónico de 1.1 mg/mL, pH 3.0; 50 mL de agua Milli-Q; 300 mL de metanol. Agua Milli-Q: 300 mL de metanol; Fase móvil B: 300 mL de ácido 1-octansulfónico 1.1 mg/mL, pH 3.0:50 mL de agua Milli-Q:650 mL de metanol. El diluyente utilizado fue la fase móvil A. Se utilizó un gradiente de 100% A a 100% B en 40 minutos. Se utilizó un detector UV de 280 nm.

Ejemplo 1

Comparación de la estabilidad de las formulaciones en función del uso de un conservante y un antioxidante y del uso de diferentes tampones.

Se realizó un estudio para comparar diferentes formulaciones de combinaciones de dos ingredientes farmacéuticos activos (API), fenilefrina HCl (PE) y ketorolaco trometamina (KE), cada uno en una concentración igual de 5 mM o 1 mM en una solución acuosa. Se utilizaron dos sistemas de tamponamiento diferentes para mantener la solución en tres pH distintos: un tampón de fosfato de sodio 20 mM (fosfato de sodio dibásico y fosfato de sodio monobásico) para un pH de 7.4; un tampón de citrato de sodio 20 mM (ácido cítrico monohidrato y citrato de sodio deshidratado) para un pH de 6.5; y un tampón de citrato de sodio 20 mM para un pH de 5.5. Se desarrollaron cuatro formulaciones de estos API sin conservantes y antioxidantes, cada una con alícuotas en múltiples viales de 1 mL para almacenamiento y muestreo, de la siguiente manera:

Tabla 3

Luego se prepararon formulaciones adicionales sin añadir conservantes ni antioxidantes (el grupo de control), o añadiendo el conservante ácido etilendiaminotetraacético de sodio (también denominado edetato disódico o EDTA) o EDTA más el antioxidante metabisulfito de sodio, de la siguiente manera:

Tabla 4

Las muestras de las diversas formulaciones de cada uno de estos grupos se almacenaron luego en condiciones de protección contra la luz a temperaturas controladas de 2-8 °C, 25 °C, 40 °C o 60 °C. Se extrajeron muestras de cada formulación en varios momentos durante un período de 12 meses y se analizaron para determinar la degradación de los API, según se determinó midiendo sustancias relacionadas con cada API. Los resultados de este estudio se exponen en las tablas de las figuras 1-12, y se llegó a las siguientes conclusiones.

Basado en evaluaciones de estabilidad después de un mes de almacenamiento:

1. El grupo de control (G1) demostró que ambos API eran estables en un tampón de fosfato de Na a un pH de 7.4 y en un tampón de citrato de Na a un pH de 6.5 y un pH de 5.5. El grupo de control mostró cierta degradación a 60 °C, siendo el pH 4.5 (citrato de Na) el que mostró mayor degradación.

2. El grupo G2 comparado con el grupo G1 demuestra que el EDTA inhibe la degradación de PE a temperaturas más altas.

3. El grupo G3 demuestra sorprendentemente que el metabisulfito de Naaumentasignificativamente la degradación de los API, especialmente KE, a temperaturas elevadas. Además, al cabo de un mes, algunas muestras de G3 almacenadas a 40°C y 60°C se volvieron amarillentas.

Basado en evaluaciones de estabilidad después de un mes de almacenamiento:

4. Sorprendentemente, el EDTAnoparece tener un efecto significativo en la estabilidad de ninguno de los API, especialmente en un tampón de citrato a un pH de 6.5.

5. El mayor incremento en el porcentaje de sustancias relacionadas a los 6 meses ocurre en las muestras mantenidas a 60 °C.

6. Ambos API parecen estables a 4 °C y 25 °C, con un pequeño aumento en el porcentaje de sustancias relacionadas a 40 °C, especialmente en tampón de citrato a un pH de 6.5.

7. A los 6 meses, las muestras a 40 °C y 60 °C aparecen de color amarillo brillante pero sin precipitación ni cristalización visibles.

Ejemplo 2

Efecto de la capa de nitrógeno sobre la estabilidad.

Luego se realizó un estudio para determinar el efecto de una capa de nitrógeno (es decir, el desplazamiento de aire del espacio superior en el vial con nitrógeno antes de sellar el vial). Se evaluó la fórmula F2 del ejemplo 1 (5 mM de ketorolaco, 5 mM de fenilefrina en un tampón de citrato de sodio ajustado a pH 6.5 en una solución acuosa), ya sea sin ningún conservante o antioxidante añadido (grupo 1. G1) o con 0.05 % p/v de EDTA añadido como conservante (grupo 2, G2). Las sustancias relacionadas con cada API se midieron en puntos temporales durante un período de un año después de almacenar muestras a temperaturas que oscilaban entre 4 °C y 60 °C.

Los resultados de este estudio se muestran en las figuras 13 y 14, y demuestran que el uso de una capa de nitrógeno, en comparación con la presencia de aire que contiene oxígeno, disminuyó significativamente la degradación de ambos API, especialmente a temperaturas elevadas de 40 °C y 60 °C. Cuando se utilizó una capa de nitrógeno, la presencia o ausencia de EDTA marcó poca diferencia en la estabilidad de los API.

Ejemplo 3

Efecto de diferentes antioxidantes sobre la estabilidad.

Se llevó a cabo un estudiar para evaluar el efecto de añadir agentes antioxidantes alternativos a la fórmula F2 del ejemplo 1 (5 mM de ketorolaco, 5 mM de fenilefrina en un tampón de citrato de sodio ajustado a pH 6.5 en una solución acuosa), que también incluía 0.05 % p/v de EDTA añadido como conservante (grupo 2, G2). Los antioxidantes evaluados fueron 0.1% de ácido ascórbico (A1), 0.1% de L-cisteína HCL monohidrato (A2), 0.1% de L-glutatión reducido (A3) y 0.1% de monotioglicerato (A4). Las sustancias relacionadas con cada API se midieron en puntos temporales durante un período de un mes después de almacenar muestras a temperaturas que oscilaban entre 2-8 °C y 60 °C.

Los resultados de este estudio se muestran en las figuras 15 a 18, y demuestran que, en el punto temporal de un mes, estos cuatro antioxidantesaumentaronsorprendentemente la degradación de cada API, especialmente a temperaturas elevadas de 40 °C y 60 °C.

Ejemplo 4

Evaluación de la estabilidad de concentraciones más altas de fenilefrina

Para evaluar si la concentración de fenilefrina en las formulaciones de combinación de fenilefrina HCl y ketorolaco trometamina se podía aumentar sin un efecto perjudicial sobre la estabilidad de la fenilefrina, se preparó y evaluó una formulación acuosa de 450 mM de fenilefrina en un tampón de citrato de calcio ajustado a un pH de 6.5. y sin conservantes, antioxidantes u otros excipientes añadidos, cuando las muestras se almacenaron a temperaturas entre 4 °C y 40 °C durante un período de 4 meses.

Los resultados de este estudio se proporcionan en la figura 19. Esta formulación de fenilefrina de alta concentración se mantuvo estable entre 4 °C y 30 °C durante 4 meses.

Ejemplo 5

Evaluación de la estabilidad prolongada de la combinación de fenilefrina y ketorolaco

Se realizó un estudio de estabilidad extendido para una formulación de una combinación fija de fenilefrina HCl (12.37 mg/mL) y ketorolaco trometamina (4.24 mg/mL) en un tampón de citrato de sodio 20 mM ajustado a pH 6.5, sin la adición de conservantes ni antioxidantes. Se alicuotaron muestras de la formulación en viales de vidrio USP Tipo 1 de 5 mL, se cerraron con tapones de 20 mm recubiertos con Daiko D777-1 Flurotec® y se almacenaron invertidos y envueltos en papel de aluminio para protegerlos de la luz, y luego se mantuvieron en condiciones de almacenamiento a largo plazo (5 ± 3 °C) y acelerado (25 ± 2 °C / 60 ± 5 % HR). Cada vial contenía 4.5 mL de solución, incluido un sobrellenado de 0.5 mL.

No hubo ningún cambio medible en la apariencia del producto, el pH de la solución o la potencia cuando se midió después de 30 meses de almacenamiento en estas condiciones. En este punto temporal de 30 meses, el almacenamiento a 5 °C y 25 °C resultó en un total de 1.17 % y 1.36 % de sustancias relacionadas, respectivamente. En la figura 20A y la figura 20B se proporciona una representación gráfica de la potencia medida de fenilefrina HCl y de ketorolaco trometamina para esta formulación mantenida en condiciones de almacenamiento etiquetadas de 2 °C a 8 °C, respectivamente. Como se evidencia en estas figuras, no se observó una disminución significativa en la potencia a lo largo de 30 meses (se analizaron tres viales en cada punto temporal).

Ejemplos 6 - 9

Los siguientes Ejemplos 6 a 9 proporcionan los resultados de estudios in vivo de formulaciones de combinación de fenilefrina HCl y ketorolaco trometamina de acuerdo con la presente divulgación que se han diluido mediante inyecciones en una solución de irrigación que luego se utilizó para irrigación intraocular durante la cirugía de reemplazo e intercambio de lentes. En esta serie de estudios se evaluaron las siguientes formulaciones: (a) fenilefrina HCl sola (PE), (b) ketorolaco trometaamina sola (KE), (c) una combinación de fenilefrina HCl y ketorolaco trometaamina (PE-KE) o (d) ningún ingrediente farmacéutico activo (control vehículo), en cada caso formuladas en una solución acuosa que incluye un tampón de citrato de sodio 20 mM ajustado a pH 6.5, sin la adición de conservantes ni antioxidantes, en cada caso proporcionadas en alícuotas de 2.5 mL. En cada caso, se inyectó una alícuota de la formulación en una solución salina equilibrada (BSS, Baxter Healthcare, código de producto 1A7233) como vehículo de irrigación hasta una concentración de dosificación final particular, como se describe a continuación. Los estudios también utilizaron proparacaína HCl (0.5 %, Bausch & Lomb), tropicamida (1.0 %, Bausch & Lomb) y ciprofloxacina HCl (3 %, Alcon) en la medida descrita a continuación.

Se evaluaron las propiedades midriáticas y antiinflamatorias de los agentes de prueba en un modelo de mono verde africano de cirugía de facoemulsificación humana. Antes de la cirugía, se realizaron mediciones y evaluaciones iniciales en ambos ojos de cada mono para determinar el diámetro de la pupila, la integridad del cristalino y del iris, el espesor de la córnea, el destello de la cámara anterior y el recuento de células mediante puntuación cualitativa bajo biomicroscopía y fotometría de destello cuantitativa utilizando un instrumento Kowa FM-500. Se realizó cirugía de facoemulsificación con reemplazo de lente por una lente artificial de metacrilato de polimetilo (PMMA) utilizando una máquina de facoemulsificación anterior Storz Premier. El procedimiento se realizó únicamente en el ojo derecho para minimizar la variabilidad de la posición de la cirugía, permitir que el izquierdo sirviera como control y minimizar las consecuencias de cualquier posible pérdida de visión inducida.

Los animales de prueba se colocaron en posición prona bajo anestesia con ketamina/xilazina aumentada con una gota de proparacaína tópica. Se realizó una pequeña incisión en la córnea del ojo derecho con una hoja de lanza MVR 20 G, a través de la cual se introdujo 0.4-0.6 mL de material viscoelástico (2% hidroxipropilmetilcelulosa, EyeCoat, Eyekon Medical) en la cámara anteriormedianteun inyector de material viscoelástico. Se realizó una incisión corneal 1.0 mm anterior al limbo utilizando una hoja bibiselada recta de 2.65 mm para córnea transparente. Se aplicó irrigación con la pieza manual de facoemulsificación para eliminar el material viscoelástico e introducir el perfusato de prueba. Después de la irrigación durante un total de cuatro minutos, se detuvo la irrigación y se volvió a llenar la cámara anterior con material viscoelástico. Se realizó una capsulorrexis y se reintrodujo la punta de facoemulsificación en la cámara anterior mediante la aplicación de energía de facoemulsificación para romper la lente y permitir la aspiración y la extracción de fragmentos de lente. La irrigación se prolongó durante un período después de la extracción de la lente para estandarizar la administración de perfusato intraocular en todos los grupos de tratamiento (un total de 14 minutos durante este segmento de la irrigación de facoemulsificación). Después del procedimiento de facoemulsificación e irrigación, se insertó una lente intraocular (IOL) de PMMA y se perfumó durante dos minutos adicionales, después de lo cual se cerró la incisión corneal con dos suturas de nailon de 12.0. Se realizó irrigación con un fluido de prueba o un vehículo de control, como se describe a continuación, durante un total de 20 minutos a un caudal de 20 mL/min, antes, durante y después de la facoemulsificación y el reemplazo de lentes.

En estos estudios, se realizó fotometría de destello láser al inicio, 4.5, 24, 48 horas y 1 semana después del inicio del procedimiento quirúrgico utilizando un Kowa FM-500 (Kowa Company, Tokio, Japón). El Kowa FM-500 mide la dispersión de la luz láser para cuantificar el destello de la cámara anterior. Se dirige un láser a la cámara anterior y las moléculas de proteína, liberadas en la cámara anterior durante una respuesta inflamatoria, pasan a través del punto focal dispersando la luz láser. Esta dispersión de luz se cuantifica mediante un tubo fotomultiplicador como números de fotones por milisegundo. En cada punto de observación, se recogieron mediciones hasta obtener siete lecturas aceptables (diferencia entre dos mediciones de fondo < 15%) y se eliminaron las lecturas más bajas y más altas y se calculó el valor medio /- la desviación estándar, según lo especificado por el fabricante.

La evolución temporal del efecto midriático se documentó mediante una grabación de vídeo de la pupila durante el procedimiento de perfusión. El diámetro de la pupila y el ancho fijo del espéculo palpebral (11 mm) se midieron a partir de la imagen de la pantalla para permitir el cálculo del diámetro de la pupila en milímetros. Se realizaron mediciones a intervalos periódicos durante el curso del procedimiento de infusión de acuerdo con el registro de tiempo de video para cada procedimiento documentado.

Las variables de eficacia primaria fueron el diámetro de la pupila y las medidas del fotómetro de destello láser. Las variables de eficacia primaria se analizaron en la población correcta del protocolo (todos los sujetos que completaron el estudio sin una desviación importante del protocolo) utilizando un método ANOVA de medidas repetidas de una vía con pruebas post hoc de Student Newman-Keuls empleando SAS (SAS Institute Inc.). Los términos del análisis ANOVA incluyeron secuencia (= tiempo, confundido con efecto de arrastre), ojo, mono y tratamiento. Se emplearon comparaciones basadas en modelos apropiadas para detectar diferencias de tratamiento en el nivel de significación de p < 0.05 para las medidas de diámetro de la pupila y destello en todos los puntos temporales.

Ejemplo 6

Estudio de rango de concentración de fenilefrina y ketorolaco tras irrigación intraoperatoria en un modelo quirúrgico de facoemulsificación

Se realizó un estudio no GLP como un estudio de eficacia de rango de concentración para evaluar PE y KE cuando se administran individualmente y combinados a través de irrigación intraocular en BSS durante la cirugía de cataratas. Los objetivos fueron evaluar el beneficio de cada agente en los criterios de valoración midriáticos e inflamatorios.

En una primera serie de experimentos, denominada Fase 1, se dividieron 16 animales en grupos de cuatro y se estudiaron para establecer la concentración máxima efectiva de fenilefrina en una solución de irrigación de BSS en este modelo de cirugía de facoemulsificación. Cuatro de los monos de la cohorte de la Fase 1 recibieron tropicamida, un midriático muscarínico, para servir como control positivo y permitir la determinación de las medidas de criterio de valoración de interés bajo una dilatación pupilar adecuada mediante la vía de administración tópica preoperatoria estándar. Los grupos de tratamiento con fenilefrina recibieron una concentración baja (3 uM), intermedia (10 uM), alta (30 uM) y la más alta (90 uM) de perfusato de BSS que contenía fenilefrina. Los grupos de tratamiento bajo y más alto consistieron de 2 animales cada uno, ya que se tomó la decisión de evaluar una concentración más alta de fenilefrina mientras la parte de la fase 1 estaba en curso. El criterio de valoración principal de la eficacia de la fenilefrina fue la midriasis. También se evaluaron los criterios de valoración inflamatorios posteriores a la cirugía.

El perfusato de BSS se administró a través de la aguja de facoemulsificación sin fenilefrina o conteniendo fenilefrina en una concentración de 3.0 pM, 10 pM, 30 pM o 90 pM (véase Tabla 1). La irrigación de la etapa 1 (0:00 - 2:00 minutos) se aplicó para retirar el material viscoelástico y evaluar el efecto midriático de la fenilefrina y continuó hasta la irrigación de la etapa 2 (2:00 - 4:00 minutos), después de lo cual se reintrodujo el material viscoelástico en la cámara anterior y se realizó una capsulorrexis. La irrigación de la etapa 3 (4:00 - 18:00 minutos) se inició después de la capsulorrexis y continuó durante un total de 14 minutos, durante la etapa inicial de la cual se fragmentó y aspiró la lente mediante la aplicación de energía de facoemulsificación. La irrigación de la etapa 4 se realizó después de la introducción de la lente de PMMA para evacuar el material viscoelástico introducido para ese procedimiento y eliminar cualquier fragmento de lente adicional. Los animales de control con tropicamida fueron tratados previamente con dos gotas de tropicamida al 1% 20 minutos antes del inicio de la irrigación de la cámara anterior con BSS solo.

Después de las primeras cirugías en animales, la duración de la irrigación inicial previa a la facoemulsificación se extendió de 2 a 4 minutos para capturar la dilatación máxima de la pupila.

La segunda serie de experimentos, denominada Fase 2, evaluó la midriasis y la inflamación después de una cirugía de facoemulsificación en la que se empleó un perfusato de BSS que contenía una concentración baja, media y alta de ketorolaco, o nada de ketorolaco (control negativo). Se iniciaron perfusiones de la cámara anterior sin utilizar ningún agente midriático en la solución de irrigación para evaluar el efecto midriático del ketorolaco y la BSS solos. Después de 2 minutos de irrigación y evaluación de la midriasis, se incluyó en la solución de perfusión una concentración de fenilefrina (30 uM), que se consideró eficaz para lograr la midriasis en los experimentos de la Fase 1, para proporcionar una dilatación suficiente para realizar el procedimiento de facoemulsificación. El criterio de valoración secundario de la eficacia del ketorolaco fue la midriasis, y el criterio de valoración principal fue la fotometría de destello láser, una medida validada de la inflamación de la cámara anterior.

El perfusato de BSS se administró a través de la aguja de facoemulsificación sin ketorolaco o conteniendo ketorolaco en una concentración de 3.0<j>M, 10<j>M o 30<j>M (véase Tabla 1). Se aplicó irrigación de etapa 1 (0:00 - 2:00 minutos) para retirar el material viscoelástico y evaluar el efecto midriático del ketorolaco. Luego se añadió fenilefrina de alta concentración al frasco de perfusato (para lograr una concentración de 30 j M), se lavaron las líneas y se continuó la irrigación hasta la etapa 2 (2:00 - 4:00 minutos), después de lo cual se reintrodujo el material viscoelástico en la cámara anterior y se realizó una capsulorrexis. La irrigación de la etapa 3 (4:00 - 18:00 minutos) se inició después de la capsulorrexis y continuó durante un total de 14 minutos, durante la etapa inicial de la cual se aplicó energía de facoemulsificación. La irrigación de la etapa 4 se realizó después de la introducción de la lente de PMMA.

Resultados

Después de una dilatación pupilar inicial de 1 -2 mm dentro del primer minuto del inicio de la perfusión de la cámara anterior, el diámetro de la pupila se acercó asintóticamente a la dilatación máxima en aproximadamente cinco minutos para todos los grupos de tratamiento (véanse las figuras 21 y 22) con un efecto significativo del tiempo sobre el diámetro (F = 2.75, P < 0.0001). En el primer conjunto de experimentos, las tendencias sugieren que la presencia de fenilefrina en el perfusato de BSS contribuyó a un aumento dependiente de la concentración en el diámetro de la pupila. La dilatación inicial (0-2 min) exhibida en el grupo de control, que recibió tropicamida tópica 20 minutos antes de la irrigación con BSS sola, probablemente no fue un efecto farmacológico y refleja un componente de la dilatación medida dentro de los primeros 2 minutos del inicio de la irrigación de la cámara anterior en todos los grupos que estaba relacionada con la eliminación del material viscoelástico introducido para permitir la creación de la incisión corneal y un posible efecto hidrodinámico de la irrigación/aspiración. Sin embargo, cabe destacar que la dilatación adicional temprana en el grupo de control con tropicamida comenzó a partir de una dilatación inicial mayor que la de todos los demás grupos de tratamiento (F = 7.73, P < 0.0001) al inicio del procedimiento y resultó en una dilatación máxima menor que la exhibida por los grupos de fenilefrina de concentración media, alta y más alta. Las diferencias entre los grupos de fenilefrina más alta, alta y media y el grupo de fenilefrina baja fueron significativas en los puntos de tiempo de los minutos 6:00, 8:00, 10:00, 14:00, 18:00 y 19:00 (F = 2.41, p < 0.043; F = 2.66, p < 0.0315; F = 3.24, p < 0.0136; F = 6.62, p < 0.0002; F = 9.26, p < 0.0001; F = 3.79, p < 0.005; respectivamente; prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 23, véase la figura 21), lo que confirma un efecto dependiente de la concentración del perfusato de fenilefrina en la amplitud de la midriasis intraoperatoria. Las diferencias entre los grupos de fenilefrina de concentración más alta, alta y media frente al grupo de fenilefrina de concentración baja y el grupo de control de tropicamida fueron significativas en los puntos de tiempo de los minutos 14:00 y 18:00 (F = 6.62, p < 0.0002; F = 9.26, p < 0.0001; respectivamente; prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 23, véase la figura 21), lo que confirma un efecto dependiente de la concentración de la fenilefrina en la prolongación de la midriasis intraoperatoria. Las diferencias entre todos los demás grupos en todos los demás puntos temporales no fueron significativas según los criterios de Student Newman-Keuls, pero las tendencias observadas en el diámetro de la pupila medio dentro de los grupos sugerirían una dependencia de la concentración tanto en la velocidad de aparición como en la amplitud del efecto midriático en los grupos de fenilefrina. En puntos temporales posteriores, la dilatación media en el grupo de tratamiento con fenilefrina alta se aproxima al límite anatómico de la midriasis pupilar de 8.3 mm en el ojo adulto de esta especie (correspondiente al diámetro interno del limbo corneal).

En el segundo conjunto de experimentos, en el que se irrigó la cámara anterior con BSS que contenía 3-30<j>M ketorolaco o BSS solo durante 2 minutos antes de la introducción de 30<j>M fenilefrina, hubo un aumento rápido de 1-2 mm en el diámetro de la pupila dentro de los 30 segundos del inicio de la perfusión, seguido de un aumento menos rápido independiente de la concentración entre 30 segundos y dos minutos. No se observaron diferencias estadísticas entre los grupos tratados con ketorolaco y los animales tratados con BSS durante los dos minutos iniciales. Dado que el grupo de control BSS demostró el mismo comportamiento, es probable que esta dilatación inicial esté relacionada con el aclaramiento viscoelástico y los efectos hidrodinámicos de la irrigación/aspiración, como lo demuestra el comportamiento de los grupos de control de fenilefrina y tropicamida en el primer conjunto de experimentos. Después de la introducción de 30<j>M fenilefrina en todos los animales tratados con ketorolaco y BSS a los dos minutos, hubo un aumento rápido adicional del diámetro de la pupila en todos los grupos, alcanzando la dilatación máxima a los cuatro minutos. La dilatación máxima se mantuvo durante el período de perfusión restante después de una ligera disminución del diámetro de la pupila en el intervalo entre la perfusión inicial a los cuatro minutos y el inicio de la facoemulsificación cuando se realizó la capsulorrexis. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, excepto entre los grupos de ketorolaco de concentración baja y media versus los grupos de ketorolaco de concentración alta y BSS en los puntos de tiempo de los minutos 14:00 y 18:00 (Baja y Media > BSS y Alta; F = 6.62, p < 0.0002; F = 9.26, p < 0.0001; respectivamente; prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 23, véase figura 2). Sin embargo, la agrupación del tratamiento de esta diferencia sugeriría que la diferencia no fue resultado de un efecto del ketorolaco y probablemente estuvo relacionada con el tamaño limitado de la muestra y reflejó diferencias entre animales y entre procedimientos. En todos los grupos de tratamiento en ambos conjuntos de estudios experimentales, la pupila se contrajo después de la colocación de la lente al final del procedimiento.

Las mediciones basales preoperatorias del destello de la cámara anterior variaron de 3.0 a 12.7 unidades de fotones/ms (media = 6.0 /- 2.4 DE) en todos los grupos de tratamiento en el ojo tratado (derecho). Las medidas de destello en el ojo de control (izquierdo) permanecieron dentro de este rango durante toda la duración del estudio. Estas medidas coincidieron con las evaluaciones de destello de la cámara anterior realizadas mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura, lo que validó la utilidad del fotómetro de destello láser para cuantificar la densidad de proteínas en la cámara anterior en el estado natural inactivo del ojo. En todos los grupos de tratamiento hubo un efecto significativo del tiempo en las mediciones del destello en el ojo tratado (F = 2.16, p < 0.0034), lo que confirma aún más la utilidad de la fotometría de destello para cuantificar la inflamación relacionada con la intervención (véanse las figuras 23, 24 y 25). Las medidas de destello en los ojos tratados al inicio del estudio versus 4.5 y 24 horas versus 48 y 168 horas fueron significativamente diferentes en todos los grupos de tratamiento (F = 2.16, p < 0.0034; prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 75). Las diferencias entre el ojo de control y el ojo tratado fueron diferentes en todos los puntos de tiempo del examen postoperatorio en todos los sujetos (F = 236.64, P < 0.0001; prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 195).

En el primer conjunto de experimentos, la duración de la facoemulsificación difirió entre los grupos de tratamiento a medida que se refinaban los parámetros ideales. Se estableció en los primeros 4 procedimientos quirúrgicos que el tiempo de facoemulsificación estaba causando una respuesta inflamatoria severa y se acordó la reducción de la facoemulsificación. El análisis de los grupos de facoemulsificación de mayor duración (45-55 segundos) versus duración más corta (15-25 segundos) en los puntos de tiempo de 4.5 horas y 24 horas reveló un aumento estadísticamente significativo en las medidas de destello con la duración de la facoemulsificación (F = 4.42. p < 0.0018; prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 14; véase figura 24), lo que confirma la utilidad de la fotometría de destello láser para cuantificar el grado de lesión e inflamación de la cámara anterior. Esta diferencia se resolvió en los puntos de tiempo de 48 y 1 semana.

El análisis con exclusión de los sujetos de alta energía de facoemulsificación, que incluyó 2 monos en cada uno de los grupos de alta fenilefrina y tropicamida, no reveló ningún efecto del tratamiento en las medidas de destello de fenilefrina en relación con el control de tropicamida en todos los puntos temporales (prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 7).

En el segundo conjunto de experimentos, a pesar de los pequeños tamaños de los grupos, hubo una tendencia consistente hacia una reducción en las mediciones de destello en los grupos de ketorolaco medio y alto. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre las mediciones de destello en el grupo de control con BSS versus los grupos de ketorolaco de concentración media y alta, que alcanzó significación en el punto temporal de 4.5 horas cuando estos dos grupos de tratamiento se combinaron para añadir poder al análisis (F = 5.17, P < 0.0223; prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 13; véase figura 25). Las mediciones de destello en el grupo de ketorolaco de dosis alta y media se mantuvieron más bajas en relación con el grupo de control en los puntos de tiempo de 24 y 48 horas, pero estas diferencias no alcanzaron significación estadística, independientemente de si los grupos de ketorolaco de dosis alta y media se analizaron en combinación o por separado, dado el poder del análisis. A la semana no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de los grupos de tratamiento, pero el grupo de ketorolaco de alta concentración mantuvo una tendencia similar.

Conclusiones

El modelo de facoemulsificación del mono verde africano permitió la cuantificación de medidas midriáticas e inflamatorias relevantes para los criterios de valoración clínicos humanos. De estas medidas, las evaluaciones del diámetro mediante video pupilar y la fotometría de destello de la cámara anterior fueron las que respondieron mejor a los efectos del tratamiento en los puntos temporales evaluados. Los datos del video pupilar demostraron que la administración intraoperatoria de fenilefrina en el perfusato de la cámara anterior resultó en una midriasis de inicio rápido que se mantuvo durante todo el procedimiento quirúrgico. La midriasis máxima alcanzada dependió de la concentración, con una midriasis adecuada para realizar un procedimiento quirúrgico de facoemulsificación en todas las concentraciones evaluadas. Concentraciones iguales o superiores a 10 pM dieron como resultado una midriasis superior a la obtenida con tropicamida tópica preoperatoria al 1%, un estándar de atención para procedimientos de cataratas. Las medidas de fotometría y paquimetría de destello no indicaron una reducción de la inflamación de la cámara anterior o del edema corneal asociado con la adición de fenilefrina al perfusato de la cámara anterior.

Los datos de vídeo pupilar demostraron que la administración intraoperatoria de ketorolaco en el perfusato de la cámara anterior no produjo un cambio en la midriasis sustancialmente diferente del observado con BSS solo. Sin embargo, una vez que se añadió fenilefrina a una concentración de 30 pM al perfusato, se produjo una dilatación rápida, lo que confirmó la utilidad previamente demostrada de la administración intraoperatoria de fenilefrina. Las medidas de fotometría de destello indicaron un efecto positivo del ketorolaco sobre la inflamación de la cámara anterior inmediatamente después de la operación a las 4.5 horas.

Ejemplo 7

Estudio de la combinación de fenilefrina y ketorolaco en un modelo quirúrgico de facoemulsificación

Se realizó un estudio no GLP con una solución de irrigación que contenía 90 pM PE y 30 pM KE para evaluar el efecto de la combinación cuando se administra a través de irrigación intraocular durante la cirugía de cataratas sobre la midriasis y los criterios de valoración inflamatorios. En esta serie de experimentos, 14 monos se dividieron en grupos de siete y se estudiaron para establecer la eficacia de BSS solo versus un perfusato de BSS que contenía la combinación de PE y KE. Los criterios de valoración de eficacia incluyeron midriasis y fotometría de destello láser como medida de la inflamación de la cámara anterior. El grupo de control recibió además tropicamida midriática muscarínica antes de la operación para permitir una dilatación suficiente para emplear el modelo de mono verde africano de cirugía de facoemulsificación.

Resultados

Los animales irrigados con la combinación PE-KE lograron una dilatación de la pupila de 6.0-6.5 mm en aproximadamente 60 segundos de irrigación (véase figura 26). Estos valores fueron equivalentes a los obtenidos después del tratamiento preoperatorio con tropicamida. Después de una dilatación pupilar inicial de 3.0-4.0 mm dentro del primer minuto del inicio de la perfusión de la cámara anterior, el diámetro de la pupila se estabilizó aproximadamente entre los 2.5 y 3.5 minutos tanto para el grupo de control con tropicamida como para el grupo de tratamiento con PE-KE, respectivamente (véase figura 1), con un efecto significativo del tiempo en el diámetro de la pupila (F = 86.69, P < 0.0001; prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 12). La dilatación inicial (0-2 min) exhibida en el grupo de control, que recibió tropicamida tópica 20 minutos antes de la irrigación con BSS sola, probablemente no fue un efecto farmacológico y refleja loas¡¡s efectos hidrodinámicos de la irrigación/aspiración y/o dilatación asociadas con la eliminación del material viscoelástico introducido para permitir la creación de la incisión corneal. Sin embargo, cabe destacar que la dilatación adicional temprana en el grupo de control con tropicamida comenzó a partir de una dilatación inicial mayor que la del grupo de tratamiento (F = 86.69 P < 0.0001; véase figura 26) al inicio del procedimiento y resultó en una dilatación máxima menor que la exhibida por el grupo de tratamiento con PE-KE. La dilatación pupilar mediada por PE-KE superó la dilatación lograda con la administración preoperatoria de tropicamida dentro de los 90 segundos posteriores al inicio de la irrigación de la cámara anterior. Las diferencias entre el grupo de control y el grupo de tratamiento que recibió PE-KE fueron significativas en los puntos de tiempo de los minutos 0:00, 3:30, 4:00, 4:30, 5:00, 5:30, 6:00, 8:00, 10:00, 12:00, 12:30 y 13:00 (F = 25.08, p < 0.003; F = 5.61, p < 0.0355; F = 9.95, p < 0.0083; F = 14.71, p < 0.0024; F = 18.01, p < 0.0011; F = 9.93, p < 0.0084; F = 10.39, p < 0.0073; F = 14.77, p < 0.0023; F = 14.77, p < 0.0023; F = 28.65, p < 0.0002; F = 20.51, p < 0.0007; F = 8.66, p < 0.0134; F = 5.48, p < 0.0391, respectivamente; prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df= 12; véase figura 26).

Las diferencias observadas en los grupos confirmaron un efecto del tratamiento del perfusato de PE-KE que contenía fenilefrina y ketorolaco sobre la amplitud de la midriasis intraoperatoria y sobre la prolongación de la midriasis intraoperatoria. Las diferencias entre todos los dos grupos en los puntos temporales iniciales no fueron significativas según los criterios de Student Newman-Keuls, reflejando variabilidad intra grupos, pero las tendencias observadas en el diámetro de la pupila medio sugieren un efecto del tratamiento en ambas, la velocidad de inicio y la amplitud del efecto midriático. En puntos temporales posteriores, la dilatación media en algunos sujetos del grupo de tratamiento con PE-KE se aproxima al límite anatómico de la midriasis pupilar de ~10.5 mm en el ojo adulto de esta especie (correspondiente al diámetro interno del limbo corneal).

Las mediciones iniciales preoperatorias del destello de la cámara anterior variaron de 1.6 a 9.9 unidades de fotones/ms (media = 5.3 /- 2.3) en todos los grupos de tratamiento en el ojo operado (derecho). En todos los grupos de tratamiento hubo un efecto significativo del tiempo en las mediciones del destello en el ojo tratado, lo que confirma aún más la utilidad de la fotometría de destello para cuantificar la inflamación relacionada con la intervención (véase la figura 27). Las medidas de destello en los ojos tratados al inicio versus 2, 4.5, 24, 48 horas y 1 semana fueron significativamente diferentes en todos los grupos de tratamiento (F = 4.94, p < 0.0008; prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 59).

El grupo de tratamiento con PE-KE tuvo valores más bajos de medidas de destello a lo largo del tiempo en relación con el grupo de control tropicamida, pero no alcanzaron significación estadística en ningún punto temporal (F = 3.32, P < 0.0935; prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 12; véase figura 27), lo que en parte refleja una gran variabilidad en la respuesta del sujeto a la intervención experimental. Un sujeto tratado con PE-KE presentó una dilatación pupilar más limitada durante la irrigación de la cámara anterior, lo que complicó la extracción de la lente. El análisis de las mediciones de destello, excluyendo a este animal, revela una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de tratamiento con PE-KE y el grupo control con tropicamida a las 2, 4.5, 24 y 48 horas (F = 9.74, p < 0.0097; prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 11; véase la figura 28). A la semana no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de tratamiento.

Conclusiones

El modelo de facoemulsificación del mono verde africano permitió la cuantificación de medidas midriáticas e inflamatorias relevantes para los criterios de valoración clínicos humanos. De estas medidas, las evaluaciones del diámetro mediante video pupilar y la fotometría de destello de la cámara anterior fueron las que respondieron mejor a los efectos del tratamiento en los puntos temporales evaluados. Los datos del video pupilar demostraron que la administración intraoperatoria de PE-KE en el perfusato de la cámara anterior resultó en una midriasis de inicio rápido que se mantuvo durante todo el procedimiento quirúrgico. La midriasis obtenida fue adecuada para realizar un procedimiento quirúrgico de facoemulsificación dentro de los primeros 60 segundos de irrigación. El grado de midriasis superó al obtenido con tropicamida tópica preoperatoria al 1%, un estándar de atención para procedimientos de cataratas. Las medidas de fotometría de destello indicaron un efecto positivo del PE-KE sobre la inflamación de la cámara anterior inmediatamente después de la operación.

Ejemplo 8

Estudio de la respuesta a la dosis de la combinación de fenilefrina y ketorolaco en un modelo quirúrgico de facoemulsificación

Este estudio no GLP se realizó para establecer la respuesta a la dosis y la evolución temporal de la midriasis después de la administración intracameral de soluciones de irrigación de concentración baja, media y alta que contenían PE y KE a monos verdes africanos. La formulación con PE-KE contenía una proporción fija de 3:1 de 45 mM de fenilefrina y 15 mM de ketorolaco en un tampón de citrato de sodio 20 mM (pH 6.5). Se proporcionó una formulación adicional concentrada de 450 mM de fenilefrina HCl (PE) para elevar la concentración de fenilefrina en el grupo de dosis alta. Se evaluó mediante video la evolución temporal de la midriasis en cuatro monos después de la administración intracameral de una solución de irrigación de baja concentración de PE y KE (90:30<j>M), en cuatro monos después de la concentración media (268:89<j>M) y en cuatro monos después de la concentración alta (1165:89<j>M). Los volúmenes de todas las administraciones intracamerales fueron de 150<j>L y la eyección del volumen de la jeringa hacia la cámara anterior se produjo durante un período de aproximadamente cinco segundos.

Para mezclar la concentración baja (PE:KE a 90:30 j M), se extrajo 1.0 mL de un vial de composición de fármaco PE-KE y se inyectó en una botella de irrigación BSS de 500 mL. Para la concentración media (PE:KE a 268:89<j>M), se usaron 3 viales de composición de fármaco PE-KE extrayéndose 1.0 mL de cada vial y se inyectó en una botella de irrigación BSS de 500 mL. Para el grupo de alta concentración (PE:KE a 1165:89 j M), se añadió fenilefrina HCl adicional al PE:KE en solución BSS.

Resultados

Los monos inyectados con solución de irrigación intracameral PE/KE lograron una dilatación de la pupila de aproximadamente 6-7 mm dentro de los 60 segundos posteriores a la irrigación. Como se muestra en la figura 29, después de una dilatación pupilar rápida inicial, el diámetro de la pupila se estabilizó aproximadamente en el punto de tiempo de 1 minuto, con un efecto significativo del tiempo en el diámetro de la pupila entre todos los grupos de tratamiento (F = 64.33, p < 0.0001). Las diferencias entre el grupo de dosis baja (90:30<j>M) y el grupo de dosis alta (1165:89 j M) fueron estadísticamente significativas en los puntos de tiempo de 1:30. 3:00 y 3:30 minutos (prueba de Student Newman-Keuls, a = 0.05, df = 9).

Conclusiones

El modelo de midriasis del mono verde africano permitió cuantificar las respuestas pupilares que son relevantes para los criterios de valoración clínicos humanos. Los datos del video pupilar demostraron que la administración intracameral de PE-KE en la cámara anterior resultó en una midriasis de inicio rápido que se mantuvo durante todo el periodo de 10 minutos durante el que tuvo lugar la documentación en vídeo. La midriasis obtenida fue adecuada para realizar un procedimiento quirúrgico de facoemulsificación dentro de los primeros 60 segundos tras la administración. El grado de midriasis fue mayor que el obtenido en el grupo de control de estudios de eficacia previos mediante la administración preoperatoria de tropicamida tópica al 1% (diámetro de la pupila medio de 5.9 mm), un estándar de atención para procedimientos de cataratas.

Ejemplo 9

Estudio de seguridad de la combinación de fenilefrina y ketorolaco en un modelo quirúrgico de facoemulsificación

Se llevó a cabo un estudio de toxicología GLP no clínico en monos verdes africanos. En este estudio, doce monos machos y doce hembras se sometieron a cirugía de facoemulsificación con reemplazo de lente y recuperación en dos semanas. Durante la cirugía se realizó una irrigación continua con solución de irrigación PE-KE en la cámara anterior y las estructuras oculares asociadas y representa la vía de administración prevista de este producto. Se evaluaron tres concentraciones: 720<j>M PE y 90<j>M KE (720:90<j>M) en el grupo de baja concentración, 2160<j>M PE y 270<j>M KE (2160:270<j>M) en el grupo de concentración media, y 7200<j>M PE y 900<j>M KE (7200:900<j>M) en el grupo de alta concentración.

También se evaluó un grupo de control separado. Se asignó un número igual de animales machos y hembras a cada grupo, con asignación basada en el rango de peso para lograr un peso medio equilibrado. Todos los animales fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico el día 0 para reemplazar la lente intraocular.

Resultados

Todos los animales toleraron bien los procedimientos quirúrgicos, se recuperaron sin incidentes y sobrevivieron hasta el sacrificio y la necropsia programados. No se observaron efectos relacionados con el tratamiento en las observaciones respiratorias y cardiovasculares ni en todos los parámetros de laboratorio clínico.

La administración intracameral inicial de 150 pL de cada solución de irrigación PE/KE resultó en una dilatación rápida de la pupila en 30 segundos, con una dilatación que aumentó de 6.76 ± 0.15 a 7.29 ± 0.15 mm (media ±<d>E) de manera dependiente de la dosis. Treinta segundos después de la administración intracameral de 150 pl de BSS solo, el diámetro de la pupila del grupo de control con tropicamida fue de 5.18 ± 0.18 mm.

El grupo de tratamiento de baja concentración tuvo valores más bajos de medidas de destello en relación con el grupo de control de tropicamida a las 4.5 horas y a los 14 días, pero no alcanzaron significación estadística en ningún punto temporal, mientras que la respuesta de destello en el grupo de tratamiento de alta concentración fue casi idéntica a la del grupo de control en todos los puntos temporales. El grupo de tratamiento de concentración media tuvo medidas de destello más elevadas en relación con el control de tropicamida, concentración baja y concentración alta en todos los puntos temporales posquirúrgicos, alcanzando significación a las 2, 4.5 y 24 horas. Se cree que estos hallazgos son secundarios a un mayor trauma quirúrgico en el grupo de tratamiento de concentración media. No se observaron efectos dependientes de la concentración sobre el destello. A las dos semana no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de tratamiento.

En los grupos de tratamiento de control, de baja concentración y de alta concentración, hubo una disminución de la presión intraocular después de la cirugía de facoemulsificación, pero las diferencias con respecto al valor inicial no alcanzaron significación. En el punto temporal a las 4.5 horas, la presión intraocular en el grupo de tratamiento de concentración media fue significativamente mayor que en los otros grupos de tratamiento, pero no diferente del valor inicial. Hubo una tendencia general de disminución de la presión intraocular postoperatoria.

Las evaluaciones clínicas iniciales de la pupila, la córnea, la lente y el iris estaban dentro de los límites normales en el ojo operado (derecho) y el no operado (izquierdo) de todos los animales. El diámetro de la pupila regresó a los valores iniciales en los puntos de tiempo de 24 horas, lo que indica un efecto miótico o midriático residual mínimo asociado al tratamiento.

Ejemplo 10

Estudios clínicos

(no es de acuerdo con la presente invención)

Un estudio clínico en humanos de fase 2b evaluó una composición de combinación de fármacos de ketorolaco y fenilefrina, formulada de acuerdo con la Fórmula 1 de la presente divulgación, por su efecto en el mantenimiento de la midriasis intraoperatoria (dilatación de la pupila) y la reducción del dolor y la irritación postoperatorios resultantes de cataratas y otras cirugías de reemplazo de lentes. La composición de combinación de fármacos se diluyó en un vehículo de irrigación de solución salina equilibrada antes de la administración intraocular durante los procedimientos quirúrgicos intraoculares.

El estudio de fase 2b fue un estudio de diseño factorial, aleatorizado, de grupos paralelos y controlado con vehículo, y se llevó a cabo para comparar la fenilefrina (PE), el ketorolaco (KE) y la composición de combinación de fármacos que contiene tanto PE como KE en sujetos sometidos a extracción de cataratas unilateral con reemplazo de lente (CELR) utilizando un proceso de facoemulsificación coaxial con inserción de una lente acrílica. La administración de las soluciones de irrigación de prueba se realizó mediante un método doblemente enmascarado. El estudio evaluó, en un diseño factorial completo de cuatro brazos, la contribución de los dos ingredientes activos farmacéuticos (PE y KE, solos y en combinación) al mantenimiento de la midriasis y la reducción del dolor postoperatorio cuando se administran diluidos en solución salina equilibrada (BSS). El estudio también exploró el efecto de la composición de combinación de fármacos, PE y KE sobre la inflamación postoperatoria. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a uno de los siguientes cuatro brazos de tratamiento en una proporción 1:1:1:1:

a. Vehículo BSS

b. 483 pM PE en BSS

c. 89 pM KE en BSS

d. la composición de combinación de fármacos que contiene 483 pM PE y 89 pM KE en BSS.

Todos los sujetos de este estudio recibieron midriáticos y anestésicos preoperatorios. En cada uno de los cuatro grupos, el respectivo tratamiento de irrigación se administró como una única irrigación de la cámara anterior del ojo durante el procedimiento quirúrgico CELR, con una media de 8 minutos de exposición en este estudio. Además, al finalizar el procedimiento se rellenó la cámara anterior con el tratamiento de irrigación. Se midió el cambio en el diámetro de la pupila a lo largo del tiempo desde el inicio quirúrgico (inmediatamente antes de la incisión quirúrgica) hasta el final del procedimiento quirúrgico (cierre de la herida), así como el dolor postoperatorio el día de la operación medido mediante la Escala Visual Analógica (EVA) a las 2, 4, 6, 8 y 10-12 horas y en otros momentos registrados por el paciente antes de tomar la medicación de rescate para el dolor.

En este estudio clínico de fase 2b de 223 pacientes, los sujetos tratados con la composición de combinación de fármacos demostraron un mantenimiento estadísticamente significativo (p<0.0001) y clínicamente significativo de la midriasis durante el procedimiento de cataratas en comparación con los grupos con BSS o KE. El mantenimiento de la midriasis es fundamental para realizar el intercambio de lentes de manera segura y eficiente, dado que el oftalmólogo opera a través de la pupila. Si la midriasis no se mantiene durante todo el procedimiento, aumenta el riesgo de lesionar las estructuras dentro del ojo y el tiempo operatorio requerido suele prolongarse. Cualquier reducción en el tamaño de la pupila durante la cirugía puede interferir con la técnica quirúrgica. En este estudio, el diámetro de la pupila medio fue de 8.3 mm en el momento de la incisión. Una reducción de 2.5 mm o más ("constricción extrema") representa una pérdida del 30% del diámetro y el 52% del área de la pupila promedio, con un potencial de impacto extremo en el procedimiento. Inesperadamente, este estudio demostró que el 21% de los sujetos del grupo BSS y el 21% de los sujetos del grupo KE experimentaron esta constricción extrema, en comparación con solo el 4% de los sujetos del grupo de composición de combinación de fármacos.

Las complicaciones intraoperatorias aumentan cuando el diámetro de la pupila es menor de 6 mm durante la cirugía de intercambio de lentes. Un análisis categórico sobre una base de intención de tratar de los diámetros pupilares intraoperatorios para identificar las proporciones de sujetos del estudio que experimentaron este nivel de constricción pupilar. En este estudio, la composición de combinación de fármacos fue estadísticamente significativamente superior (Tabla XX) en la prevención de este grado de constricción pupilar, es decir, miosis a un diámetro de menos de 6 mm, en comparación con cada uno de los otros tres brazos de tratamiento.

Tabla 5

Las reducciones clínicamente significativas del diámetro de la pupila se asocian con un aumento de las complicaciones relacionadas con el procedimiento, incluidos desgarros de la cápsula posterior, fragmentos de lente retenidos y fugas vítreas. Estos hallazgos demuestran que la fenilefrina y el ketorolaco contribuyen y actúan sinérgicamente en la prevención de la miosis clínicamente significativa.

Este hallazgo es sorprendente porque la fenilefrina es un agente midriático potente y se esperaría que inhibiera la miosis por sí sola. Sorprendentemente, el ketorolaco también proporcionó un efecto antimiótico además del efecto de la fenilefrina.

Además, la composición de combinación de fármacos también disminuyó significativamente el dolor en el período postoperatorio temprano (10-12 horas después de la cirugía) en relación con los grupos PE (p = 0.0089) o BSS (p = 0.0418). Sorprendentemente, la composición de combinación de fármacos también redujo la frecuencia de quejas de dolor moderado y severo (2.5 veces más quejas en los sujetos tratados con BSS). La composición del fármaco fue segura y bien tolerada en este estudio.

Este estudio demuestra que una composición descrita en la solicitud identificada anteriormente previene un grado sorprendente de constricción pupilar extrema, además de dar como resultado una reducción inesperada del dolor postoperatorio moderado y severo hasta 10-12 horas después de la cirugía tras meros minutos de exposición al fármaco de prueba durante la cirugía.

Claims (13)

REIVINDICACIONES

1. Una formulación farmacéutica líquida estéril que consiste esencialmente en fenilefrina, ketorolaco y un sistema tampón de citrato de sodio en un vehículo acuoso contenido dentro de un recipiente de un solo uso, en donde la formulación tiene un pH de 5.8 a 6.8, y en donde la formulación está recubierta por un gas inerte en el recipiente.

2. La formulación farmacéutica de la reivindicación 1, en donde la formulación es estable durante un período de al menos 6 meses cuando se almacena a una temperatura de 5+/-3°C a 25+/- 2°C.

3. La formulación farmacéutica de la reivindicación 1, en donde la formulación comprende aproximadamente 60.75 mM de fenilefrina y aproximadamente 11.25 mM de ketorolaco.

4. La formulación farmacéutica de la reivindicación 1, en donde la formulación se inyecta en un vehículo de irrigación intraocular, en donde tras la inyección la fenilefrina está presente en una concentración de entre 240 y 720 |jM y el ketorolaco está presente en una concentración de entre 10 y 270 j M.

5. La formulación farmacéutica de la reivindicación 1, en donde la fenilefrina y el ketorolaco están incluidos en una relación molar de 3:1 a 10:1 de fenilefrina a ketorolaco.

6. La formulación farmacéutica de la reivindicación 1, en donde la formulación tiene un pH de aproximadamente 6.3.

7. La formulación farmacéutica de la reivindicación 1, en donde el vehículo acuoso es agua para inyección.

8. Formulación farmacéutica de la reivindicación 1, en donde el recipiente facilita la dispensación mediante inyección.

9. La formulación farmacéutica de la reivindicación 1, en donde la formulación no incluye ningún excipiente distinto del sistema de tamponamiento.

10. La formulación farmacéutica de la reivindicación 1, en donde cuando la formulación se inyecta en una solución de irrigación para administración local en el ojo, la formulación proporciona una concentración final de 483<j>M fenilefrina y 89 j M ketorolaco en la solución de irrigación.

11. La formulación farmacéutica de la reivindicación 1, en donde el gas inerte es nitrógeno.

12. La formulación farmacéutica de la reivindicación 1, en donde la formulación es sin conservantes ni antioxidantes.

13. La formulación farmacéutica de la reivindicación 1, en donde el sistema tampón es un sistema tampón de citrato de sodio 20 mM.