ES2875432T3

ES2875432T3 - Soluciones antiinflamatorias y midriáticas exentas de conservantes y estables para inyección

Info

Publication number: ES2875432T3
Application number: ES13848382T
Authority: ES
Inventors: Gregory Demopulos; Hui-Rong Shen; Clark Tedford
Original assignee: Omeros Medical Systems Inc
Current assignee: Omeros Corp
Priority date: 2012-10-24
Filing date: 2013-10-23
Publication date: 2021-11-10
Anticipated expiration: 2033-10-23
Also published as: JP2023041804A; HK1213434A1; EP3909572B1; KR102211784B1; KR20210018954A; JP2018058905A; IL238439A0; MA38096A1; KR20150068990A; US9486406B2; MA38096B1; KR20170128640A; EP3909572A1; PL3909572T3; JP2017014294A; HUE055537T2; US20250032452A1; MX2020012591A; AU2013201465B2; US20220175726A1

Abstract

Una formulación farmacéutica estéril que comprende una solución acuosa de fenilefrina y ketorolaco en una cantidad suficiente para una sola inyección en una solución de irrigación oftálmica intraocular para su uso en cirugía intraocular, en donde la formulación está contenida en un recipiente y el recipiente facilita un solo uso y no facilita el uso múltiple de la solución, en donde la solución comprende adicionalmente un sistema tampón y está exenta de conservantes, exenta de antioxidantes y exenta de agentes solubilizantes y está exenta de precipitación y cristalización visibles durante seis meses a 60 °C, y en donde el sistema tampón se selecciona de un sistema tampón de fosfato de sodio y un sistema tampón de citrato de sodio, y sobre la solución se superpone un gas inerte en el recipiente.

Description

DESCRIPCIÓN

Soluciones antiinflamatorias y midriáticas exentas de conservantes y estables para inyección

I. Campo de la invención

La presente invención se refiere a formulaciones farmacéuticas líquidas y estables exentas de conservantes y exentas de antioxidantes de ketorolaco y fenilefrina para la inyección en soluciones de irrigación oftalmológica intraocular.

II. Antecedentes de la invención

La cirugía oftalmológica con frecuencia requiere el uso de una solución de irrigación fisiológica para proteger y mantener la integridad fisiológica de tejidos intraoculares. Los ejemplos de procedimientos quirúrgicos oftalmológicos que normalmente requieren soluciones de irrigación incluyen procedimientos de extracción de cataratas y de sustitución del cristalino y de intercambio del cristalino por refracción, procedimientos de trasplante de córnea y operaciones vitreorretinianas y procedimientos de trabeculectomía para el glaucoma. Durante toda la cirugía intraocular, la pupila del paciente debe estar suficientemente dilatada para permitir un campo operatorio claro y para limitar el traumatismo que puede asociarse al procedimiento.

La dilatación de la pupila (midriasis) normalmente se consigue dilatando el ojo de forma preoperatoria mediante la administración tópica de un agente midriático. Los agentes midriáticos aplicados de forma preoperatoria que pueden administrarse normalmente incluyen los simpaticomiméticos, tales como los agonistas de receptores alfa-1 adrenérgicos y los agentes anticolinérgicos, tales como los antimuscarínicos. Pueden seleccionarse agentes anticolinérgicos cuando se desea una acción más prolongada, porque proporcionan tanto cicloplejía (parálisis del músculo ciliar) como midriasis, por ejemplo, la tropicamida presenta una semivida de aproximadamente 4-6 horas. Sin embargo, para muchos procedimientos, se preferirán los alfa-1 adrenérgicos porque proporcionan midriasis, pero no cicloplejía. Los alfa-1 adrenérgicos son, por lo tanto, de acción más corta, provocando midriasis durante un procedimiento quirúrgico y permitiendo que la pupila vuelva a su estado normal poco después de la finalización del procedimiento.

Durante la cirugía, cuando las puntas de las herramientas quirúrgicas se introducen en la cámara anterior del ojo, el músculo del esfínter del iris tiende a contraerse (miosis), reduciendo la ventana definida por la pupila. Si el diámetro pupilar no se mantiene adecuadamente durante todo el procedimiento, el riesgo de dañar las estructuras dentro del ojo aumenta y el tiempo de operación necesario con frecuencia se prolonga. Las reducciones clínicamente significativas del diámetro pupilar se asocian a un aumento de las complicaciones relacionadas con el procedimiento, incluyendo desgarros de la cápsula posterior, fragmentos de cristalino retenidos y fugas vítreas.

Muchos cirujanos oftalmológicos pueden incorporar epinefrina en la solución de irrigación intraocular para ayudar en el mantenimiento de la dilatación de la pupila. El síndrome tóxico del segmento anterior (TASS, por sus siglas en inglés) es una inflamación aguda, no infecciosa, del segmento anterior del ojo. El TASS es una complicación grave que puede asociarse a la cirugía ocular del segmento anterior, más habitualmente la cirugía de cataratas. Se han implicado diversos contaminantes como causas del TASS. El uso de epinefrina, que incluye conservantes, en soluciones de irrigación intraocular es uno de varios factores que se han asociado a la incidencia de TASS después de la cirugía de cataratas. Véase, por ejemplo, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5625a2.htm, al que se accedió el 9 de julio de 2012. Incluso la epinefrina "exenta de conservantes", que significa epinefrina que no incluye un agente antimicrobiano, todavía incluye metabisulfito de sodio como antioxidante, al que los oftalmólogos también han implicado como asociado a una toxicidad potencial para el endotelio de la córnea (Slack, et al., A bisulfite-free intraocular epinephrine solution, Am J Ophthalmol.; 110(1): 77-82 (1990)).

La fenilefrina es otro agente alfa-1 adrenérgico que en ocasiones se administra por vía tópica antes de la cirugía para promover la midriasis, pero no está aprobada en los Estados Unidos en una forma exenta de conservantes y exenta de antioxidantes para la inyección de un solo uso. Los ejemplos de soluciones de HCl de fenilefrina aprobadas incluyen el cloruro de benzalconio al 0,01 % (AK-DILATE™ de Akorn, disponible en frascos cuentagotas de plástico de 2 ml y 5 ml; de Falcon Pharmaceuticals y Alcon Laboratories en frascos cuentagotas de 3 ml y 5 ml de múltiples usos) y una formulación "exenta de conservantes" que no incluye un conservante antimicrobiano, pero que sí incluye 2 mg de metabisulfito de sodio como antioxidante (Neo-Synephrine® de InterMed Medical Ltd.), disponible en un frasco pulverizador).

También es deseable reducir el dolor y la irritación postoperatorios para la comodidad del paciente. Debido a esto, los pacientes pueden tratarse de forma preoperatoria o posoperatoria con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Aunque la cirugía de cataratas (por ejemplo) normalmente no se asocia a un alto grado de dolor postoperatorio, existe la necesidad de minimizar el número de los pacientes, minoritarios, que experimentan un dolor postoperatorio más grave. Esto es importante tanto porque dichos pacientes experimentan molestias y pueden tener la preocupación de que su procedimiento no ha ido bien, como porque los pacientes pueden necesitar ser examinados de nuevo como precaución para garantizar que no hay ninguna complicación grave que provoque el dolor.

Se emplean convencionalmente diversos métodos de entrega de fármacos oculares, tales como AINE, cada uno de los cuales tiene limitaciones. Estas limitaciones pueden incluir toxicidad de la córnea y de la conjuntiva, lesión tisular, perforación del globo, traumatismo del nervio óptico, oclusión de la arteria y/o la vena central de la retina, toxicidad directa de los fármacos en la retina y efectos secundarios sistémicos. Por ejemplo, los medicamentos tópicos aplicados gota a gota frecuentemente tienen impedimentos para alcanzar un sitio ocular objetivo debido a la superficie protectora natural del ojo. En muchas situaciones, un porcentaje bastante pequeño de la medicación aplicada en la superficie del ojo llegará realmente alcanzará el sitio terapéutico de acción deseado.

Para conseguir una concentración suficiente de fármaco entregado en el fondo del ojo, fármacos tales como los AINE frecuentemente se administran por vía sistémica a dosis muy altas. Estos niveles son necesarios para superar la barrera hematoretiniana que protege el fondo del ojo de las moléculas de fármaco seleccionadas procedentes del torrente sanguíneo. Para procedimientos quirúrgicos, en ocasiones se inyectan soluciones farmacológicas inyectables directamente en el fondo del ojo. Se usan inyecciones subconjuntivales y peribulbares perioculares cuando se necesitan concentraciones locales más altas y cuando hay se necesita entregar fármacos con características de penetración escasa. En la cirugía de cataratas se usan inyecciones intracamerales directamente en la cámara anterior.

El ketorolaco es un AINE que está disponible en el mercado en forma conservada para su uso ocular. Acular® de Allergan es una solución de ketorolaco trometamina que incluye cloruro de benzalconio al 0,01 % como conservante, disponible en frascos cuentagotas de 3 ml y 6 ml. Bedford Laboratories también suministra ketorolaco trometamina en forma concentrada (15 mg o 30 mg en 1 ml o 60 mg o 300 mg en 10 ml) para inyección para la administración intravascular o intramuscular. Allergan suministra una solución oftálmica de ketorolaco trometamina al 0,45 % exenta de conservantes, que se formula con carboximetilcelulosa de sodio, cloruro de sodio, citrato de sodio deshidratado, en viales de uso individual con el nombre comercial Acuvail®.

Aunque la inyección intracameral proporciona un método rápido para conseguir una concentración, puede asociarse a toxicidad de la córnea. Sin embargo, este método adolece del hecho de que estos fármacos se retiran rápidamente por el proceso circulatorio natural del ojo. Por lo tanto, las soluciones inyectables pierden rápidamente su beneficio terapéutico, que con frecuencia requieren inyecciones de dosis grandes y frecuentes, que pueden conllevar riesgos de toxicidad. Pueden inyectarse formulaciones de liberación sostenida, tales como geles viscoelásticos que contienen microcápsulas, por vía intraocular para una duración de acción más larga. Sin embargo, puede haber cierto retraso en alcanzar una concentración terapéutica local de fármaco. Por lo tanto, existe la necesidad de métodos controlados de entrega ocular durante procedimientos oftalmológicos.

Las soluciones que se han usado en irrigación quirúrgica oftalmológica incluyen solución salina normal, solución de Ringer lactada y solución de Ringer lactada de Hartmann, pero estas no son óptimas, debido a efectos desfavorables potenciales sobre la córnea y el endotelio. Otras soluciones acuosas que incluyen agentes tales como electrolitos, agentes tamponantes para el ajuste del pH, glutatión y/o fuentes de energía tales como dextrosa, protegen mejor los tejidos del ojo, pero no abordan otros procesos fisiológicos asociados a la cirugía. Una solución habitualmente utilizada para irrigación oftalmológica es una solución de electrolitos y glutatión tamponada de dos partes desvelada en la Patente de los EE.UU. 4.550.022 de Garabedian et al. Las dos partes de esta solución se mezclan justo antes de la administración para garantizar su estabilidad. Estas soluciones están formuladas con el objetivo de mantener la salud de los tejidos oculares durante la cirugía.

En la Solicitud PCT Internacional WO 94/08602 se desvela otro ejemplo de una solución modificada a nombre de los inventores Gan et al. Esta solicitud desvela la inclusión de un agente midriático, tal como epinefrina, en soluciones de irrigación ocular. La Solicitud PCT Internacional WO 95/16435 proporciona otro ejemplo más a nombre de los inventores Cagle et al., que desvela la inclusión de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en una solución de irrigación oftalmológica.

Una divulgación denominada "Safety, Efficacy and Pharmacokinetics of OMS302 in Subjects Undergoing Intraocular Lens Replacement With Phacoemulsification", con fecha 1 de mayo de 2012, estaba disponible en la URL: https://clinicaltrials.gov/archive/NCT01579565/2012_05_01 y se refería a una composición para su uso en cirugía de cataratas.

NI. Sumario de la invención

En el presente documento se describe una formulación farmacéutica estéril exenta de conservantes y exenta de antioxidantes de un agente midriático, fenilefrina y un agente antiinflamatorio, ketorolaco, para inyección. La formulación puede inyectarse convenientemente en un vehículo de irrigación intraocular y puede usarse para irrigar tejidos oculares durante la cirugía. La formulación evita la toxicidad potencial que puede asociarse a los conservantes y antioxidantes, pero tiene una estabilidad adecuada.

La presente invención proporciona una formulación farmacéutica estéril que comprende una solución acuosa de fenilefrina y ketorolaco en una cantidad suficiente para una sola inyección en una solución de irrigación oftálmica intraocular para su uso en cirugía intraocular, en donde la formulación está contenida en un recipiente y el recipiente facilita un solo uso y no facilita el uso múltiple de la solución, en donde la solución comprende adicionalmente un sistema tampón y está exenta de conservantes, exenta de antioxidantes y exenta de agentes solubilizantes y está exenta de precipitación y cristalización visibles durante seis meses a 60 °C, y en donde el sistema tampón se selecciona de un sistema tampón de fosfato de sodio y un sistema tampón de citrato de sodio, y sobre la solución se superpone un gas inerte en el recipiente.

En el presente documento también se describe una formulación farmacéutica líquida estéril exenta de conservantes y exenta de antioxidantes que incluye fenilefrina, ketorolaco y un sistema tampón en un vehículo acuoso, que es estable durante al menos seis meses cuando se almacena a una temperatura de 5+/-3 °C a 25+/-2 °C. Preferentemente, la formulación es estable durante un período de al menos 24 meses cuando se almacena a una temperatura de 5+/-3 °C a 25+/-2 °C.

En un aspecto de la invención, el sistema tampón se selecciona de un sistema tampón de fosfato de sodio y un sistema tampón de citrato de sodio. Preferentemente, el sistema tampón es un sistema tampón de citrato de sodio, tal como un sistema tampón de citrato de sodio aproximadamente 20 mM. En otro aspecto de la invención, la formulación tiene un pH de 5,8 a 6,8.

En otro aspecto de la invención, la formulación está contenida en un recipiente de un solo uso, tal como un vial que está cerrado con un cierre a través del cual puede extraerse una inyección y una jeringuilla precargada.

Una formulación adecuada de la presente invención incluye fenilefrina de 46 a 76 mM y ketorolaco de 8,5 a 14 mM, y como ejemplo puede contener fenilefrina aproximadamente 60,75 mM y ketorolaco aproximadamente 11,25 mM. Las formulaciones de la presente invención pueden incluir fenilefrina y ketorolaco en una relación molar de 1:1 a 13:1 de fenilefrina a ketorolaco, y convenientemente pueden incluir estos agentes en una relación molar de 3:1 a 10:1 de fenilefrina a ketorolaco.

Otra realización de la invención proporciona una formulación farmacéutica líquida estéril exenta de conservantes y exenta de antioxidantes que incluye fenilefrina, ketorolaco y un sistema tampón en un vehículo acuoso, y un vehículo de irrigación intraocular en el que se inyecta la formulación, de manera que después de la inyección la fenilefrina está presente a una concentración de 30 a 720 pM y el ketorolaco está presente a una concentración de 44 a 134 pM. En otro aspecto de la invención, después de la inyección en un vehículo de irrigación intraocular la fenilefrina está presente a una concentración de 240 a 720 pM y el ketorolaco está presente a una concentración de 10 a 270 pM.

En el presente documento se proporciona una formulación farmacéutica líquida estéril que consiste esencialmente en fenilefrina, ketorolaco y un sistema tampón en un vehículo acuoso, en donde la formulación se almacena a una temperatura de 5+/-3 °C a 25+/-2 °C.

En otro caso, la formulación está contenida en un recipiente de un solo uso, tal como un vial que está cerrado con un tapón a través del cual puede extraerse una inyección y una jeringuilla precargada.

Otro aspecto de la invención proporciona una forma farmacéutica líquida estéril para inyección, que comprende fenilefrina, ketorolaco, un sistema tampón y un vehículo acuoso, acondicionado en un envase de un solo uso para inyección, en donde el recipiente es un vial de vidrio cerrado con un tapón o cierre que incluye un septo, en donde la forma farmacéutica está exenta de conservantes, exenta de antioxidantes y exenta de agentes solubilizantes y está exenta precipitación y cristalizaciones visibles durante seis meses a 60 °C, en donde el sistema tampón se selecciona de un sistema tampón de fosfato de sodio y un sistema tampón de citrato de sodio, y en donde sobre la forma farmacéutica se superpone un gas inerte en el recipiente.

También se describe una formulación farmacéutica líquida estéril que incluye fenilefrina, ketorolaco, un sistema tampón y un vehículo de irrigación intraocular, en la que la fenilefrina se incluye a una concentración de 30 a 720 pM y el ketorolaco se incluye a una concentración de 10 a 270 pM, o preferentemente la fenilefrina se incluye a una concentración de 90 a 720 pM y el ketorolaco se incluye a una concentración de 44 a 134 pM. Esta formulación también puede estar exenta de conservantes y exenta de antioxidantes.

También se desvela un método de preparación de una formulación farmacéutica líquida estéril exenta de conservantes y exenta de antioxidantes que incluye fenilefrina, ketorolaco y un sistema tampón en un vehículo acuoso, que es estable durante al menos seis meses cuando se almacena a una temperatura de 5+/-3 °C a 25+/-2 °C. Preferentemente, la formulación es estable durante un período de al menos 24 meses cuando se almacena a una temperatura de 5+/-3 °C a 25+/-2 °C.

Se desvela adicionalmente un método de preparación de una formulación farmacéutica líquida estéril que incluye fenilefrina, ketorolaco, un sistema tampón y un vehículo de irrigación intraocular, en la que la fenilefrina se incluye a una concentración de 30 a 720 ^{j M}y el ketorolaco se incluye a una concentración de 10 a 270 ^{j M ,}o preferentemente la fenilefrina se incluye a una concentración de 90 a 720 ^{j M}y el ketorolaco se incluye a una concentración de 44 a 134 ^{j M .}Esta formulación también puede estar exenta de conservantes y exenta de antioxidantes.

IV. Breve descripción de los dibujos

La presente divulgación se describirá ahora con más detalle, a modo de ejemplo, haciendo referencia a los dibujos adjuntos en los que:

Las FIGURAS 1-12 proporcionan los resultados de un estudio de la estabilidad de las formulaciones de combinación de fenilefrina y ketorolaco a diferentes puntos temporales durante un período de 12 meses cuando se almacenaron a temperaturas controladas de 2-8 °C a 60 °C, determinados mediante la medición del porcentaje de sustancias relacionadas de la degradación de los principios activos farmacéuticos, con variables de concentración de las concentraciones del principio activo farmacéutico, diferentes sistemas tampón, adición del conservante EDTA y adición del conservante EDTA más el antioxidante metabisulfito de sodio.

Las FIGURAS 13-14 proporcionan los resultados de un estudio que evaluó el efecto de una capa superpuesta de nitrógeno sobre la estabilidad de dos formulaciones de combinación de fenilefrina y ketorolaco, con o sin el conservante EDTA, a diferentes puntos temporales durante un período de un año cuando se almacenaron a temperaturas controladas de 4 °C a 60 °C.

Las FIGURAS 15-18 proporcionan los resultados de un estudio que evaluó los efectos de diferentes antioxidantes sobre la estabilidad de una formulación de combinación de fenilefrina y ketorolaco a puntos temporales durante un período de un mes después de almacenar las muestras a temperaturas que variaron de 2-8 °C a 60 °C.

La FIGURA 19 proporciona el resultado de un estudio que evaluó la estabilidad de una formulación de concentración alta de fenilefrina durante un período de cuatro meses cuando se almacenó a temperaturas de 4 °C a 40 °C.

Las FIGURAS 20A y 20B demuestran la potencia de la fenilefrina y el ketorolaco, respectivamente, en la formulación de combinación de fenilefrina y ketorolaco cuando se almacenó durante 30 meses a 2-8 °C.

Las FIGURAS 21-25 ilustran los resultados de un estudio de eficacia con variación de concentración en primates no humanos que evaluó la fenilefrina y el ketorolaco cuando se administraron individualmente y cuando se combinaron a través de irrigación intraocular en una solución salina equilibrada (BSS, por sus siglas en inglés) durante la cirugía de extracción e intercambio del cristalino por facoemulsificación, observándose las medidas de midriasis (FIGURAS 21 y 22) y turbidez (FIGURAS 23-25).

Las FIGURAS 26-28 ilustran los resultados de un estudio en primates no humanos que evaluó el efecto de una formulación de combinación de fenilefrina y ketorolaco sobre la midriasis (FIGURA 26) y la turbidez (FIGURAS 27 28) cuando se entregó a través de irrigación intraocular en BSS durante la cirugía de extracción e intercambio del cristalino por facoemulsificación.

La FIGURA 29 ilustra los resultados de un estudio de variación de dosis que evaluó concentraciones diferentes de una formulación de combinación de fenilefrina y ketorolaco sobre la midriasis cuando se entregaron en BSS durante la cirugía de extracción e intercambio del cristalino por facoemulsificación en un primate no humano.

V. Descripción detallada

En el presente documento se describen formulaciones estériles de soluciones de irrigación para la aplicación local perioperatoria en tejidos oculares, incluyendo la aplicación intraocular y tópica, que incluyen fenilefrina como agente midriático y ketorolaco como agente antiinflamatorio. Estas fórmulas están exentas tanto de conservantes como de antioxidantes, pero presentan una estabilidad inesperadamente buena. Se acondicionan preferentemente en envases de un solo uso para inyección y pueden inyectarse en un volumen mayor de un vehículo de irrigación intraocular antes de los procedimientos intraoculares y usarse durante los mismos, tales como los procedimientos de extracción de cataratas y de sustitución del cristalino y de intercambio del cristalino por refracción.

Definiciones

Un "conservante", como se usa en el presente documento, es un agente antimicrobiano que se añade a un producto farmacéutico para mantener la estabilidad y evitar la descomposición por crecimiento microbiano. Los conservantes antimicrobianos comunes que pueden incluirse en una composición farmacéutica incluyen ácido sórbico y sus sales, ácido benzoico y sus sales, propionato de calcio, nitrito de sodio (y nitrato de sodio que se convierte en nitrito de sodio "in situ"), sulfitos (dióxido de azufre, bisulfito de sodio, hidrogenosulfito de potasio, etc.) y el quelante de metales ácido etilendiamino tetraacético de sodio, también denominado edetato disódico, EDTA o Na^{2 E D T a .}

Un "antioxidante", como se usa en el presente documento, se refiere a una sustancia que reacciona preferentemente con oxígeno y, de este modo, protege un producto farmacéutico al que se añade de la degradación debida a la oxidación. Los ejemplos de antioxidantes solubles en agua o en aceite que pueden incluirse en una composición farmacéutica incluyen bisulfito de sodio, sulfito de sodio, metabisulfito de sodio, tiosulfito de sodio, sulfoxilato de formaldehído de sodio, ácido 1- y d-ascórbico, acetilcisteína, cisteína, tioglicerol, ácido tioglicólico, ácido tioláctico, tiourea, dihitreitol, glutatión, galato de propilo, hidroxianisol butilado, hidroxitolueno butilado, butil hidroquinona terciaria, palmitato de ascorbilo, ácido nordihidroguayarético y alfa-tocoferol.

Una solución "exenta de conservantes" se refiere a una solución que no incluye cloruro de benzalconio u otro agente antimicrobiano.

Una solución "exenta de antioxidantes" se refiere a una solución que no incluye metabisulfito de sodio u otro agente que se haya incluido con la única función de servir como antioxidante, aunque una solución exenta de antioxidantes puede incluir un sistema tamponante del pH, uno de cuyos componentes puede tener actividad antioxidante.

"Ketorolaco" significa ketorolaco en forma de sal, tal como ketorolaco trometamina [Ácido (+/-)-5-benzoil-2,3-dihidro-1H-pirrolizina-1 -carboxílico:2-amino-2(hidroximetil)-1,3-propanodiol (1:1)].

"Fenilefrina" significa fenilefrina en forma de sal, tal como HCl de fenilefrina [clorhidrato de alcohol (-)-m-hidroxi-a-[(metilamino)metil]bencílico].

"Sustancias relacionadas" con respecto a un ingrediente farmacéutico dado se refiere a sustancias que son resultado de la degradación del ingrediente, expresadas como porcentaje de la concentración total del ingrediente farmacéutico en la formulación. Como se usa en el presente documento con respecto a la presente invención, "sustancias relacionadas totales" se refiere al total de todas las sustancias relacionadas resultantes de la degradación de los principios activos farmacéuticos ketorolaco y fenilefrina en la formulación, expresado como porcentaje de la concentración total del ingrediente farmacéutico en la formulación. Cualquier sustancia relacionada que esté presente por debajo del límite inferior de cuantificación, por ejemplo, 0,1 %, para el ensayo utilizado para medir las sustancias relacionadas, no se incluye en la suma para determinar el total de sustancias relacionadas. En las figuras que acompañan a los ejemplos del presente documento, la referencia a un 0 % de sustancias relacionadas para un ingrediente significa que no había sustancias relacionadas para el ingrediente que estuvieran presentes a un nivel superior al límite inferior de cuantificación, por ejemplo, 0,1 %, para la sustancia que se está sometiendo a ensayo.

"Estable" se refiere a una formulación farmacéutica líquida que, al final de un período de tiempo de almacenamiento determinado, contiene menos del 5 % de sustancias relacionadas totales. En una realización, una formulación líquida estable es estable a una temperatura de 5+/-3 °C (es decir, 2-8 °C) a 25+/- 2 °C (es decir, 23-27 °C) durante un período de al menos seis meses. En una realización preferida, una formulación líquida estable es estable a una temperatura de 5+/-3 °C a 25+/-2 °C durante un período de al menos un año. En una realización preferida, una formulación líquida estable es estable a una temperatura de 5+/-3 °C a 25+/-2 °C durante un período de al menos 24 meses. En una realización preferida, una formulación líquida estable es estable a una temperatura de 5+/-3 °C a 25+/- 2 °C durante un período de al menos 30 meses. En una realización preferida de la invención, las formulaciones estables de la invención tienen menos del 1,0 % de sustancias relacionadas totales después de un período de almacenamiento dado.

Se entiende que el término "aproximadamente" significa que puede haber una variación en la concentración de un componente de la formulación descrita que puede ser del 5 %, 10 %, 15 % o hasta e incluyendo el 20 % del valor dado. Por ejemplo, se entiende que la expresión "una formulación que tiene citrato de sodio aproximadamente 20 mM" significa que la formulación puede tener citrato de sodio de 16 mM a 24 mM.

El término "estéril" se refiere a un producto farmacéutico que se ha procesado asépticamente y que está desprovisto de bacterias, hongos u otros microorganismos viables.

Agentes farmacéuticos

En el presente documento se describen formulaciones farmacéuticas líquidas y estables exentas de conservantes y exentas de antioxidantes de una combinación de dos principios activos farmacéuticos (PAF), fenilefrina como agente midriático y el AINE ketorolaco como agente antiinflamatorio.

Ketorolaco

El "ketorolaco" en la formulación preferida de la presente invención se incluye como la sal ketorolaco trometamina [Ácido (+/-)-5-benzoil-2,3-dihidro-1H-pirrolizina-1-carboxílico:2-amino-2(hidroximetil)-1,3-propanodiol (1:1)]. El ketorolaco es un miembro del grupo pirrolo-pirrol de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. E1HCl de ketorolaco es una mezcla racémica de los enantiómeros R-(+) y S-(-) que puede existir en tres formas cristalinas, todos ellos igualmente solubles en agua. Este agente se decolora tras la exposición prolongada a la luz y en consecuencia puede utilizarse convenientemente un acondicionamiento protegido de la luz (por ejemplo, un sobre-embalaje o el uso de un vial de color ámbar) para el acondicionamiento de las formulaciones de la presente invención.

Fenilefrina

"Fenilefrina" significa fenilefrina en forma de sal, tal como HCl de fenilefrina [clorhidrato de alcohol (-)-m-hidroxi-a-[(metilamino)metil]bencílico]. La fenilefrina es un agonista simpático de los receptores alfa. E1HCl de fenilefrina es libremente hidrosoluble y alcohol.

Vehículos acuosos

Los PAF se añaden a un disolvente acuoso como vehículo, y los inventores han determinado que no se necesita ningún agente solubilizante. El vehículo acuoso es convenientemente agua para inyección (WFI, por sus siglas en inglés), que es una preparación estéril y exenta de solutos de agua destilada. Como alternativa, pueden usarse otros vehículos acuosos que no sean dañinos para los tejidos intraoculares y que no afecten negativamente a la estabilidad de la formulación, tales como agua desionizada, o, después de evaluar en primer lugar la repercusión potencial sobre la estabilidad, solución salina o una solución salina equilibrada tal como la que se describe a continuación.

Sistemas tamponantes

La formulación que se describe en el presente documento se ajusta a un pH de 5,8 a 6,8, y preferentemente a aproximadamente 6,3. Se añaden hidróxido de sodio y ácido clorhídrico según sea necesario para ajustar la formulación a este pH. El pH deseado se mantiene convenientemente mediante el uso de un sistema tamponante. Uno de dichos sistemas adecuados es un tampón de citrato, incluyendo el monohidrato de ácido cítrico y el citrato de sodio deshidratado, y otro sistema adecuado es un tampón de fosfato de sodio, incluyendo el fosfato de sodio dibásico y el fosfato de sodio monobásico. Puede usarse cualquiera de los dos sistemas tampón a una concentración adecuada en el intervalo de 10 mM a 100 mM, y convenientemente puede ser de 20 mM. Como se describe a continuación en el Ejemplo 1, el citrato de sodio es un tampón preferido para su uso en una formulación exenta de conservantes. El ácido cítrico en el tampón de citrato, que tiene la capacidad de quelar cationes divalentes y que, por lo tanto, también puede evitar la oxidación, proporciona un efecto antioxidante así como un efecto tamponante. Sin embargo, su presencia no degrada la estabilidad, como sí lo hicieron otros antioxidantes (Ejemplo 3 a continuación). Como se usa en el presente documento, la expresión "exenta de antioxidantes" excluye el uso de otros antioxidantes, pero no excluye el uso de un agente tamponante, tal como ácido cítrico, que se incluye como parte del sistema tamponante.

Sin otros excipientes

En un aspecto adicional de la invención, además de estar exenta de conservantes o antioxidantes, una formulación de acuerdo con la presente invención tampoco incluye ningún excipiente distinto del sistema tamponante. Por ejemplo, no se usa ningún agente solubilizante, tal como etanol o etanol, (es decir, la formulación está exenta de agentes solubilizantes). Las formulaciones preferidas de la presente invención consisten esencialmente en los dos PAF y el sistema tamponante en agua para inyección, produciendo una formulación muy pura con un potencial reducido de toxicidad para los tejidos intraoculares.

Recipientes de un solo uso

En un aspecto adicional de la invención, la formulación de combinación de fenilefrina y ketorolaco de la presente invención está contenida en una cantidad suficiente para un solo uso durante la cirugía intraocular en un recipiente que facilita dicho un solo uso y no facilita la administración de múltiples usos. Por lo tanto, una cantidad suficiente de la composición farmacológica formulada como se describe en el presente documento, que es igual o ligeramente superior (es decir, no más del 25 % de exceso) a la cantidad de la composición farmacológica que se desea añadir a un recipiente convencional de vehículo de irrigación intraocular, está contenida dentro de un recipiente de un solo uso que facilita la dispensación de la composición farmacológica por inyección. Por ejemplo, la cantidad deseada de composición farmacológica de combinación de fenilefrina y ketorolaco de un solo uso puede acondicionarse en un vial de vidrio cerrado con un tapón u otro cierre que incluya un septo a través del cual pueda insertarse una aguja hipodérmica para extraer la composición farmacológica, o puede acondicionarse en una jeringuilla precargada. Un ejemplo de un recipiente y sistema de cierre adecuados es un vial de vidrio extrablanco de borosilicato USP de Tipo 1 de 5 ml con un tapón de butilo de color gris West de 20 mm y un sello de tirar de 20 mm.

Antes de cerrar el recipiente puede ser deseable, basándose en los resultados que se describen en el Ejemplo 2 a continuación, que la composición farmacológica formulada como se describe en el presente documento se exponga a una capa superpuesta de nitrógeno (es decir, el desplazamiento del aire de la cámara de aire del vial con nitrógeno antes de sellar el vial). También pueden utilizarse otros métodos para evacuar el aire y desplazarlo con un gas inerte, tales como, por ejemplo, rociando un gas inerte a través de la solución.

Vehículos de irrigación intraocular

La composición farmacológica de combinación de fenilefrina y ketorolaco (es decir, el medicamento de combinación) se añade convenientemente mediante inyección en una bolsa, un frasco u otro recipiente de una solución de irrigación intraocular antes de la administración por irrigación intraocular o tópica o lavado. Las soluciones de irrigación intraocular adecuadas incluyen solución salina, solución de Ringer lactada, solución salina equilibrada o cualquier otra solución de irrigación que sea compatible con la formulación acuosa y que no sea dañina para los tejidos oculares. Un vehículo de irrigación intraocular adecuado incluye uno o más de, y preferentemente todos, los siguientes adyuvantes: electrolitos suficientes para proporcionar una solución salina equilibrada fisiológica; una fuente de energía celular; un agente tamponante; y un neutralizador de radicales libres. Una solución adecuada (denominada en los ejemplos a continuación "solución salina equilibrada" o "BSS") incluye: electrolitos de iones de sodio de 50 a 500 milimolar, iones de potasio de 0,1 a 50 milimolar, iones de calcio de 0,1 a 5 milimolar, iones de magnesio de 0,1 a 5 milimolar, iones cloruro de 50 a 500 milimolar y fosfato de 0,1 a 10 milimolar; bicarbonato como tampón a una concentración de 10 a 50 milimolar; una fuente de energía celular seleccionada de dextrosa y glucosa, a una concentración de 1 a 25 milimolar; y glutatión como neutralizador de radicales libres (es decir, antioxidante) a una concentración de 0,05 a 5 milimolar.

Un ejemplo de un método adecuado para de dilución y administración de la composición farmacológica de combinación utiliza la formulación descrita como Fórmula 2 en la Tabla 2 a continuación. Una alícuota de 4,5 ml de esta solución, que incluye 4,0 ml como la cantidad prevista para un solo uso y 0,5 ml de sobrecarga, está contenida en un vial estéril cerrado de un solo uso y está destinado a la mezcla con solución de irrigación para la administración durante la cirugía intraocular. Del vial, se extraen 4 ml mediante una jeringuilla y se mezclan con 500 ml de BSS por inyección en una bolsa o frasco de 500 ml de BSS para proporcionar una concentración final de fenilefrina 483 pM y ketorolaco 89 pM en la solución de irrigación para la entrega local en el ojo.

Puede proporcionarse una formulación farmacéutica líquida y estéril para la irrigación en la que la fenilefrina y el ketorolaco ya están mezclados dentro de un vehículo de irrigación intraocular, de manera que se haya diluido a la concentración de cada principio activo farmacéutico deseada para la entrega local en tejidos intraoculares durante la cirugía, y esté contenida dentro de una bolsa, un frasco u otro recipiente de irrigación de un solo uso estéril. Por ejemplo, una formulación de este tipo para la irrigación puede incluir fenilefrina a una concentración de 30 a 720 pM y ketorolaco a una concentración de 10 a 270 pM, o preferentemente puede incluir la fenilefrina a una concentración de 90 a 720 pM y el ketorolaco a una concentración de 44 a 134 pM. En un caso, la combinación de fenilefrina y ketorolaco se mezcla dentro de una solución salina equilibrada, tal como la que se ha descrito anteriormente, como el vehículo de irrigación intraocular. Esta formulación farmacéutica para la irrigación puede estar, convenientemente, totalmente exenta de conservantes y exenta de antioxidantes, u opcionalmente puede incluir solamente un antioxidante que normalmente se incluye en el vehículo de irrigación intraocular no medicado, tal como el glutatión en la solución salina equilibrada descrita anteriormente, pero ningún conservante.

Formulaciones de ejemplo

Como se ha descrito anteriormente, las formulaciones farmacéuticas líquidas y estables de la presente invención incluyen fenilefrina y ketorolaco en un vehículo acuoso tamponado. Las concentraciones adecuadas de fenilefrina en las composiciones farmacológicas de combinación de la presente invención varían de 10 mM a 500 mM, y preferentemente de 45 mM a 112 mM. Las concentraciones adecuadas de ketorolaco en las composiciones farmacológicas de combinación de la presente invención varían de 2 mM a 75 mM, y preferentemente de 8,5 mM a 24 mM. El sistema tampón, tal como un sistema tampón de citrato de sodio, se incluye convenientemente a una concentración de 10 a 100 mM, y preferentemente a aproximadamente 20 mM. Se exponen dos formulaciones de ejemplo de acuerdo con la presente invención en las Tablas 1 y 2 a continuación. En cada caso, puede añadirse hidróxido de sodio y/o ácido clorhídrico cuando se prepara la formulación si es necesario para ajustar el pH a aproximadamente 6,3.

T l 1

T l 2

Las cantidades de principios farmacéuticamente activos incluidas en la formulación pueden expresarse en relaciones molares. La relación molar de fenilefrina a ketorolaco puede variar de 1:1 a 13:1, y más convenientemente puede variar de 3:1 a 10:1. Una relación molar de ejemplo de fenilefrina y ketorolaco representada por la Fórmula 1 en la Tabla 1 anterior es de 8:1 de fenilefrina a ketorolaco. Otra relación molar de ejemplo de fenilefrina y ketorolaco representada por la Fórmula 2 en la Tabla 2 anterior es de 5,4:1 de fenilefrina a ketorolaco.

Después de la dilución de la formulación de la presente divulgación en un vehículo de irrigación intraocular para la entrega local, la concentración de dosificación de la fenilefrina puede ser de 3 a 7.200 j M, más convenientemente de 30 a 720 j M, más preferentemente de 90 a 720 j M, aún más preferentemente de 240 a 720 j M y mucho más preferentemente de aproximadamente 483 j M. Después de la dilución de la formulación de la presente divulgación en un vehículo de irrigación intraocular para la entrega local, la concentración de dosificación del ketorolaco puede ser de 3 a 900 j M, más convenientemente de 10 a 270 j M, más preferentemente de 44 a 134 j M, aún más preferentemente de 30 a 90 j M y mucho más preferentemente de aproximadamente 90 j M.

Métodos de uso

Las formulaciones líquidas estables de la presente divulgación pueden utilizarse después de mezclarse con un vehículo de irrigación intraocular en una diversidad de procedimientos oftalmológicos. Éstos incluyen los procedimientos de extracción de cataratas y de sustitución del cristalino y de intercambio del cristalino por refracción, procedimientos de trasplante de córnea y operaciones vitreorretinianas y procedimientos de trabeculectomía para el glaucoma.

Un ejemplo de un método adecuado de dilución y administración de la composición farmacológica de combinación de la presente divulgación utiliza la formulación de la presente divulgación descrita como Fórmula 2 en la Tabla 2 anteriormente. Se proporciona un vial de 5 ml estéril y de un solo uso que contiene 4,5 ml de la composición, del que se extraen 4 ml de la composición mediante una jeringuilla y se mezclan con 500 ml de BSS por inyección en una bolsa o frasco de 500 ml de BSS para proporcionar una concentración final de fenilefrina 483 j M y ketorolaco 89 j M. Esta solución se irriga a través de la cámara anterior del ojo a una concentración constante durante todo el procedimiento. Como tal, en este ejemplo, el medicamento solamente se administra por vía intracameral durante el procedimiento.

Los agentes activos farmacéuticos se incluyen a concentraciones diluidas en el vehículo de irrigación intraocular. Las concentraciones de los agentes se determinan de acuerdo con las enseñanzas de la divulgación para la aplicación directa y local en los tejidos oculares durante un procedimiento quirúrgico. La aplicación de la solución puede realizarse de forma perioperatoria, es decir: de forma intraoperatoria; de forma pre e intraoperatoria; de forma intra y posoperatoria; o de forma pre, intra y posoperatoria.

Cabe destacar que, como se usan en el presente documento y en las reivindicaciones adjuntas, las formas en singular "un", "y" y "el/la" incluyen las referencias en plural a menos que el contexto indique claramente lo contrario. Por lo tanto, por ejemplo, la referencia a "un excipiente" incluye una pluralidad de dichos excipientes y equivalentes de los mismos conocidos por los expertos en la materia, y así sucesivamente.

Ejemplos

Ejemplos 1 - 5

En los estudios que se describen en los siguientes Ejemplos 1 - 5, la presencia de sustancias relacionadas (SR) y la potencia se midieron mediante cromatografía de líquidos de alta resolución con detector de UV (HPLC-UV) como indicación de la estabilidad, indicando un aumento en el porcentaje de sustancias relacionadas detectadas la presencia de productos de degradación. En estos estudios, la HPLC-UV utilizó una columna Zorbax XDB-C8, 5 j M, de 4,6 mm x 150 mm, con un caudal de 1,2 ml/min. Las fases móviles A y B fueron las siguientes: Fase móvil A: 650 ml de ácido 1-octansulfónico 1,1 mg/ml, pH 3,0:50 ml de agua Milli-Q:300 ml de metanol. Agua Milli-Q: 300 ml de metanol; Fase móvil B: 300 ml de ácido 1-octansulfónico 1,1 mg/ml, pH 3,0:50 ml de agua Milli-Q:650 ml de metanol. El diluyente utilizado fue la fase móvil A. Se usó un gradiente de 100 % A a 100 % B en 40 minutos. Se usó un detector de Uv de 280 nm.

Ejemplo 1

Comparación de la estabilidad de las formulaciones dependiendo del uso de un conservante y un antioxidante y usando diferentes tampones.

Se realizó un estudio para comparar diferentes formulaciones de combinaciones de dos principios activos farmacéuticos (PAF), HCl de fenilefrina (PE) y ketorolaco trometamina (KE), cada uno a una concentración igual de 5 mM o 1 mM en una solución acuosa. Se utilizaron dos sistemas tamponantes diferentes para mantener la solución a tres pH diferentes: un tampón de fosfato de sodio 20 mM (fosfato de sodio dibásico y fosfato de sodio monobásico) para un pH de 7,4; un tampón de citrato de sodio 20 mM (monohidrato de ácido cítrico y citrato de sodio deshidratado) para un pH de 6,5; y un tampón de citrato de sodio 20 mM para un pH de 5,5. Se desarrollaron cuatro formulaciones exentas de conservantes y exentas de antioxidantes de estos PAF, de cada una se tomaron alícuotas en múltiples viales de 1 ml para el almacenamiento y el muestreo, como se indica a continuación:

T l

Después se prepararon formulaciones adicionales sin añadir conservantes ni antioxidantes (el grupo de control) o añadiendo el conservante ácido etilendiamino tetraacético de sodio (también denominado edetato disódico o EDTA) o EDTA más el antioxidante metabisulfito de sodio, como se indica a continuación:

T l 4

Después, las muestras de las diversas formulaciones de cada uno de estos grupos se almacenaron en condiciones de protección contra la luz a temperaturas controladas de 2-8 °C, 25 °C, 40 °C o 60 °C. Se extrajeron muestras de cada formulación a diversos puntos temporales durante un período de 12 meses y se analizó para determinar la degradación de los PAF, que se determinó midiendo sustancias relacionadas para cada PAF. Los resultados de este estudio se exponen en las tablas de las FIGURAS 1-12 y se alcanzaron las siguientes conclusiones.

Basándose en evaluaciones de estabilidad después de un mes de almacenamiento:

1. El grupo de control (G1) demostró que ambos PAF eran estables en un tampón de fosfato de Na a un pH de 7,4, y en un tampón de citrato de Na a un pH de 6,5 y a un pH de 5,5. El grupo de control presentó cierta degradación a 60 °C, mostrando el pH de 4,5 (Citrato de Na) la máxima degradación.

2. El grupo G2 en comparación con el grupo G1 demuestra que el EDTA inhibe la degradación de PE a temperaturas más altas.

3. El grupo G3 demuestra sorprendentemente que el metabisulfito de Na aumenta significativamente la degradación de los PAF, especialmente KE, a temperaturas elevadas. Adicionalmente, al mes, algunas muestras de G3 almacenadas a 40 °C y 60 °C se volvieron de color amarillento.

Basándose en evaluaciones de estabilidad después de seis meses de almacenamiento:

4. Sorprendentemente, el EDTA no parece tener un efecto significativo sobre la estabilidad de ninguno de los dos PAF, especialmente en tampón de citrato a un pH de 6,5.

5. El mayor aumento en el porcentaje de sustancias relacionadas a los 6 meses se produce en las muestras mantenidas a 60 °C

6. Ambos PAF parecen estables a 4 °C y 25 °C, con un aumento pequeño en el porcentaje de sustancias relacionadas a 40 °C, especialmente en tampón de citrato a un pH de 6,5.

7. A los 6 meses, las muestras a 40 °C y 60 °C aparecen de color amarillo brillante, pero sin precipitación ni cristalización visibles.

Ejemplo 2

Efecto de una capa superpuesta de nitrógeno sobre la estabilidad.

Después se realizó un estudio para determinar el efecto de una capa superpuesta de nitrógeno (es decir, el desplazamiento de aire de la cámara de aire del vial con nitrógeno antes de sellar el vial). Se evaluó la fórmula F2 del Ejemplo 1 (ketorolaco 5 mM, fenilefrina 5 mM en un tampón de citrato de sodio ajustado a pH 6,5 en una solución acuosa), ya sea sin ningún conservante o antioxidante añadido (grupo 1, G1) o con EDTA al 0,05 % p/v añadido como conservante (grupo 2, G2). Las sustancias relacionadas para cada PAF se midieron en puntos temporales durante un período de un año después de almacenar las muestras a temperaturas que variaron de 4 °C a 60 °C.

Los resultados de este estudio se muestran en las FIGURAS 13 y 14, y demuestran que el uso de una capa superpuesta de nitrógeno, en comparación con la presencia de aire que contiene oxígeno, disminuyó significativamente la degradación de ambos PAF, especialmente a temperaturas elevadas de 40 °C y 60 °C. Cuando se usó una capa superpuesta de nitrógeno, la presencia o la ausencia de EDTA supuso poca diferencia en la estabilidad de los PAF.

Ejemplo 3

Efecto de diferentes antioxidantes sobre la estabilidad.

Después, se realizó un estudio para evaluar el efecto de añadir agentes antioxidantes alternativos a la fórmula F2 del Ejemplo 1 (ketorolaco 5 mM, fenilefrina 5 mM en un tampón de citrato de sodio ajustado a pH 6,5 en una solución acuosa) que también incluían EDTA al 0,05 % p/v como conservante (grupo 2, G2). Los antioxidantes evaluados fueron ácido ascórbico al 0,1 % (A1), monohidrato de HCl de L-cisteína al 0,1 % (A2), L-glutatión al 0,1 %, reducido (A3) y monotioglicerato al 0,1 % (A4). Las sustancias relacionadas para cada PAF se midieron en puntos temporales durante un período de un mes después de almacenar las muestras a temperaturas que variaron de 2-8 °C a 60 °C.

Los resultados de este estudio se muestran en las FIGURAS 15-18, y demuestran que, en el punto temporal de un mes, cada uno de estos cuatro antioxidantes aumentó sorprendentemente la degradación de cada PAF, especialmente a temperaturas elevadas de 40 °C y 60 °C.

Ejemplo 4

Evaluación de la estabilidad de concentraciones más altas de fenilefrina

Para evaluar si la concentración de fenilefrina en las formulaciones de combinación de HCl de fenilefrina y ketorolaco trometamina podía aumentarse sin un efecto perjudicial sobre la estabilidad de la fenilefrina, una formulación acuosa de fenilefrina 450 mM en un tampón de citrato de calcio ajustado a un pH de 6,5, y ningún conservante, antioxidante u otro excipiente añadido, se preparó y se evaluó cuando se almacenaron muestras a temperaturas de entre 4 °C y 40 °C durante un período de 4 meses.

Los resultados de este estudio se proporcionan en la Figura 19. Esta formulación de fenilefrina de concentración alta fue estable entre 4 °C y 30 °C durante 4 meses.

Ejemplo 5

Evaluación de la estabilidad prolongada de la combinación de fenilefrina y ketorolaco

Se realizó un estudio de estabilidad prolongada para una formulación de una combinación fija de HCl de fenilefrina (12,37 mg/ml) y ketorolaco trometamina (4,24 mg/ml) en un tampón de citrato de sodio 20 mM ajustado a pH 6,5, sin la adición de ningún conservante ni antioxidante. Se tomaron alícuotas de muestras de la formulación en viales de vidrio USP de Tipo 1 de 5 ml, se cerraron con tapones de 20 mm recubiertos Daiko D777-1 Flurotec® y se almacenaron invertidos y envueltos en papel de aluminio para protegerlos de la luz, y después se mantuvieron en condiciones de almacenamiento a largo plazo (5 ± 3 °C) y acelerado (25 ± 2 °C/HR del 60 ± 5 %). Cada vial contenía 4,5 ml de solución, incluyendo una sobrecarga de 0,5 ml.

No hubo ningún cambio medible en el aspecto del producto, el pH de la solución o la potencia cuando se midieron después de 30 meses de almacenamiento en estas condiciones. En este punto temporal de 30 meses, el almacenamiento a 5 °C y 25 °C dio como resultado un total de 1,17 % y 1,36 % de sustancias relacionadas, respectivamente. Se proporciona una representación gráfica de la potencia medida de HCl de fenilefrina y ketorolaco trometamina para esta formulación mantenida en condiciones de almacenamiento rotuladas de 2 °C a 8 °C en la FIGURA 20A y en la FIGURA 20B, respectivamente. Como demuestran estas figuras, no se observó ninguna disminución significativa de la potencia a lo largo de 30 meses (se sometieron a ensayo tres viales en cada punto temporal).

Ejemplos 6 - 9

Los siguientes Ejemplos 6 - 9 proporcionan los resultados de estudios in vivo de formulaciones de combinación de HCl de fenilefrina y ketorolaco trometamina de acuerdo con la presente divulgación, que se han diluido mediante inyecciones en una solución de irrigación que después se usó para la irrigación intraocular durante una cirugía de sustitución e intercambio del cristalino. En esta serie de estudios se evaluaron las siguientes formulaciones: (a) HCl de fenilefrina sola (PE), (b) ketorolaco trometamina solo (KE), (c) una combinación de HCl de fenilefrina y ketorolaco trometamina (PE-KE) o (d) ningún principio activo farmacéutico (control de vehículo), en cada caso formuladas en una solución acuosa que incluía un tampón de citrato de sodio 20 mM ajustado a pH 6,5, sin la adición de ningún conservante ni antioxidante, en cada caso proporcionadas en alícuotas de 2,5 ml. En cada caso se inyectó una alícuota de la formulación en una solución salina equilibrada (BSS, Baxter Healthcare, código de producto 1A7233) como vehículo de irrigación hasta una concentración de dosificación final particular, como se describe a continuación. Los estudios también utilizaron HCl de Proparacaína (0,5 %, Bausch & Lomb), T ropicamida (1,0 %, Bausch & Lomb) y HCl de Ciprofloxacino (3 %, Alcon) hasta la medida que se describe a continuación.

Se evaluaron las propiedades midriáticas y antiinflamatorias de los agentes de ensayo en un modelo en cercopiteco verde de cirugía humana por facoemulsificación. Antes de la cirugía, se realizaron medidas y evaluaciones basales en ambos ojos en cada mono para determinar el diámetro pupilar, la integridad del cristalino y del iris, el espesor de la córnea y el recuento de células y la turbidez de la cámara anterior mediante puntuación cualitativa con biomicroscopía y fotometría cuantitativa de turbidez usando un instrumento Kowa FM-500. Se realizó una cirugía por facoemulsificación con sustitución del cristalino por una lente artificial de polimetilmetacrilato (PMMA) usando una máquina de facoemulsificación anterior Storz Premier. El procedimiento se realizó solamente en el ojo derecho para minimizar la variabilidad de la posición de la cirugía, para permitir que el izquierdo sirviera de control y para minimizar la consecuencia de cualquier posible pérdida de visión inducida.

Los animales de ensayo se colocaron en posición de decúbito prono con anestesia por ketamina/xilazina aumentada con una gota de proparacaína tópica. Se realizó una pequeña incisión en la córnea del ojo derecho con una cuchilla de lanza MVR 20 G, a través de la cual se introdujeron 0,4-0,6 ml de viscoelástico (hidroxipropilmetilcelulosa al 2 %, EyeCoat, Eyekon Medical) en la cámara anterior a través de un inyector de viscoelástico. Se realizó una incisión en la córnea 1,0 mm por delante del limbo usando una cuchilla biselada de córnea transparente recta de 2,65 mm. La irrigación se aplicó con la pieza manual de facoemulsificación para retirar el viscoelástico e introducir el perfusado de ensayo. Después de la irrigación durante un total de cuatro minutos, se detuvo la irrigación y se volvió a llenar la cámara anterior con viscoelástico. Se realizó una capsulorrexis y se volvió a introducir la punta de facoemulsificación en la cámara anterior con la aplicación de energía de facoemulsificación para romper el cristalino y permitir la aspiración y la extracción de los fragmentos de cristalino. La irrigación se prolongó durante un período de tiempo después de la retirada del cristalino para normalizar la entrega de perfusado intraocular en todos los grupos de tratamiento (un total de 14 minutos durante este segmento de facoemulsificación de la irrigación). Después del procedimiento de facoemulsificación e irrigación, se insertó una lente intraocular (LIO) de PMMA y se realizó una irrigación adicional de dos minutos, después de lo cual se cerró la incisión de la córnea con dos suturas de nailon 12,0. La irrigación con un líquido de ensayo o control de vehículo, como se describe a continuación, se realizó durante un total de 20 minutos a un caudal de 20 ml/min, antes de, durante y después de la facoemulsificación y la sustitución del cristalino.

En estos estudios, se realizó una fotometría de turbidez láser en el momento basal, 4,5, 24, 48 horas y 1 semana después del inicio del procedimiento quirúrgico usando un Kowa FM-500 (Kowa Company, Tokio Japón). El Kowa FM-500 mide la dispersión de la luz láser para cuantificar la turbidez de la cámara anterior. Se dirige un láser hacia la cámara anterior y las moléculas de proteína, liberadas en la cámara anterior durante una respuesta inflamatoria, pasan a través del punto focal dispersando la luz láser. Esta dispersión de la luz se cuantifica mediante un tubo fotomultiplicador en forma de recuentos de fotones por milisegundo. En cada punto de observación, se recogieron mediciones hasta que se obtuvieron siete lecturas aceptables (diferencia entre dos mediciones de fondo < 15 %) y se suprimieron las lecturas más bajas y más altas y se calculó el valor medio /- la desviación típica, según lo especificado por el fabricante.

El curso temporal del efecto midriático se documentó a través de grabación en vídeo de la pupila durante el procedimiento de perfusión. El diámetro pupilar y el ancho fijo del espéculo del párpado (11 mm) se midieron a partir de la imagen de la pantalla para permitir el cálculo del diámetro pupilar en milímetros. Las mediciones se realizaron a intervalos periódicos durante el curso del procedimiento de infusión de acuerdo con el registro de tiempo del vídeo para cada procedimiento documentado.

Las variables de eficacia principales fueron el diámetro pupilar y las medidas del fotómetro de turbidez láser. Se analizaron las variables de eficacia principales en la población correcta del protocolo (todos los sujetos que completaron el estudio sin una desviación importante del protocolo) usando método ANOVA de una sola vía, de medidas repetidas, con ensayos de Student Newman-Keuls a posteriori empleando SAS (SAS Institute Inc.). Los términos del análisis por ANOVA incluyeron la secuencia (= tiempo, confundido con el efecto de arrastre), ojo, mono y tratamiento. Se emplearon comparaciones adecuadas basadas en modelos para detectar la diferencia de tratamiento a un nivel de significación de p < 0,05 para las medidas de diámetro pupilar y de turbidez en todos los puntos temporales.

Ejemplo 6

Estudio de variación de concentración de fenilefrina y ketorolaco después de la irrigación intraoperatoria en un modelo quirúrgico de facoemulsificación

Se realizó un estudio no-BPL como estudio de eficacia de variación de concentración para evaluar PE y KE cuando se administran individualmente y combinados a través de irrigación intraocular en BSS durante una cirugía de cataratas. Los objetivos eran evaluar el beneficio de cada agente en ambos criterios de valoración, midriático e inflamatorio.

En una primera serie de experimentos, designado Fase 1, se dividieron 16 animales en grupos de cuatro y se estudiaron para establecer la concentración máximamente eficaz de fenilefrina en una solución de irrigación de BSS en este modelo de cirugía por facoemulsificación. Cuatro de los monos de la cohorte de la Fase 1 recibieron tropicamida, un midriático muscarínico, para que sirviera de control positivo y permitiera la determinación de las medidas de criterio de valoración de interés con una dilatación pupilar adecuada por la vía de entrega tópica preoperatoria convencional. Los grupos de tratamiento con fenilefrina recibieron una concentración baja (3 uM), intermedia (10 uM), alta (30 uM) y máxima (90 uM) de perfusado de BSS que contenía fenilefrina. Los grupos de tratamiento bajo y alto consistieron en 2 animales cada uno, ya que se tomó la decisión de evaluar una concentración más alta de fenilefrina cuando la porción de la fase 1 estaba en curso. El criterio de valoración principal para la eficacia de la fenilefrina fue la midriasis. También se evaluaron criterios de valoración inflamatorios después de la cirugía.

Se entregó perfusado de BSS a través de la aguja de facoemulsificación sin fenilefrina o con fenilefrina a una concentración de 3,0 pM, 10 pM, 30 pM o 90 pM (véase la Tabla 1). Se aplicó la irrigación de Etapa 1 (minutos 0:00 -2:00) para retirar el viscoelástico y evaluar el efecto midriático de la fenilefrina y se continuó con la irrigación de Etapa 2 (minutos 2:00 - 4:00), después de lo cual se reintrodujo el viscoelástico en la cámara anterior y se realizó una capsulorrexis. Se inició la irrigación de Etapa 3 (minutos 4:00 - 18:00) después de la capsulorrexis y continuó durante un total de 14 minutos, durante la etapa temprana de la cual el cristalino se fragmentó y se aspiró mediante la aplicación de energía de facoemulsificación. La irrigación de Etapa 4 se produjo después de la introducción de la lente de PMMA para evacuar el material viscoelástico introducido para ese procedimiento y para retirar cualquier fragmento adicional de cristalino. Los animales de control con tropicamida se pretrataron con dos gotas de tropicamida al 1 % 20 minutos antes del inicio de la irrigación de la cámara anterior con BSS sola.

Después de las primeras cirugías de animales, la duración de la irrigación inicial previa a la facoemulsificación se prolongó de 2 a 4 minutos para captar la dilatación pupilar máxima.

La segunda serie de experimentos, designada Fase 2, evaluó la midriasis y la inflamación después de una cirugía por facoemulsificación en la que se empleó un perfusado de BSS que contenía una concentración baja, media y alta de ketorolaco, o nada de ketorolaco (control negativo). Las perfusiones de la cámara anterior se iniciaron sin usar ningún agente midriático en la solución de irrigación para evaluar el efecto midriático del ketorolaco y la BSS solos. Después de 2 minutos de irrigación y de evaluación de la midriasis, una concentración de fenilefrina (30 uM), que resultó ser eficaz para conseguir la midriasis en los experimentos de Fase 1, se incluyó en la solución de perfusado para proporcionar una dilatación suficiente para el procedimiento de facoemulsificación que iba a realizarse. El criterio de valoración secundario para la eficacia del ketorolaco fue la midriasis y el criterio de valoración principal fue la fotometría de turbidez láser, una medida validada de la inflamación de la cámara anterior.

Se entregó perfusado de BSS a través de la aguja de facoemulsificación sin ketorolaco o con ketorolaco a una concentración de 3,0 pM, 10 pM o 30 pM (véase la Tabla 1). Se aplicó la irrigación de Etapa 1 (minutos 0:00 - 2:00) para retirar el viscoelástico y evaluar el efecto midriático del ketorolaco. Después se añadió fenilefrina de concentración alta al frasco de perfusado (para conseguir una concentración de 30 pM), las líneas se lavaron abundantemente y la irrigación continuó a la Etapa 2 (minutos 2:00 - 4:00), después de la cual se reintrodujo viscoelástico en la cámara anterior y se realizó una capsulorrexis. Se inició la irrigación de Etapa 3 (minutos 4:00 - 18:00) después de la capsulorrexis y continuó durante un total de 14 minutos, durante la etapa temprana de la cual se aplicó energía de facoemulsificación. La irrigación de Etapa 4 se produjo después de la introducción de la lente de PMMa .

Resultados

Después de una dilatación pupilar inicial de 1-2 mm en el primer minuto del inicio de la perfusión de la cámara anterior, el diámetro pupilar se aproximó asintóticamente a la dilatación máxima en aproximadamente cinco minutos para todos los grupos de tratamiento (véanse las FIGURAS 21 y 22) con un efecto significativo del tiempo sobre el diámetro (F = 2,75, P < 0,0001). En el primer conjunto de experimentos, las tendencias sugieren que la presencia de fenilefrina en el perfusado de BSS contribuyó a un aumento dependiente de la concentración del diámetro pupilar. La dilatación inicial (min 0-2) que presentó el grupo de control, que recibió tropicamida tópica 20 minutos antes de la irrigación con BSS sola, probablemente no fue un efecto farmacológico y refleja que un componente de la dilatación medida en los primeros 2 minutos del inicio de la irrigación de la cámara anterior en todos los grupos estaba relacionado con el aclaramiento del viscoelástico introducido para permitir la creación de la incisión de la córnea y un posible efecto hidrodinámico de la irrigación/aspiración. Cabe destacar que, sin embargo, la dilatación adicional temprana en el grupo de control de tropicamida partía de una dilatación basal superior a la de todos los demás grupos de tratamiento (F = 7,73, P < 0,0001) al comienzo del procedimiento y dio como resultado una dilatación máxima inferior a la presentada por los grupos de fenilefrina de concentración media, alta y máxima. Las diferencias entre los grupos de fenilefrina máxima, alta y media y el grupo de fenilefrina baja fueron significativos en los puntos temporales de 6:00, 8:00, 10:00, 14:00, 18:00 y 19:00 minutos (F = 2,41, p < 0,043; F = 2,66, p < 0,0315; F = 3,24, p < 0,0136; F = 6,62, p < 0,0002; F = 9,26, p < 0,0001; F = 3,79, p < 0,005; respectivamente; Ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 23, véase la FIGURA 21), lo que confirma un efecto dependiente de la concentración del perfusado de fenilefrina sobre la amplitud de la midriasis intraoperatoria. Las diferencias entre los grupos de fenilefrina de concentración máxima, alta y media frente al grupo de fenilefrina de concentración baja y de control de tropicamida fueron significativas en los puntos temporales de 14:00 y 18:00 minutos (F = 6,62, p < 0,0002; F = 9,26, p < 0,0001; respectivamente; Ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 23, véase la FIGURA 21), lo que indica el efecto dependiente de la concentración de la fenilefrina en la prolongación de la midriasis intraoperatoria. Las diferencias entre todos los demás grupos en todos los demás puntos temporales no fueron significativas según el criterio de Student Newman-Keuls, pero las tendencias observadas en el diámetro pupilar medio dentro de los grupos sugerirían una dependencia de la concentración tanto para la velocidad de inicio como para la amplitud del efecto midriático en los grupos de fenilefrina. En puntos temporales posteriores, la dilatación media en el grupo de tratamiento con fenilefrina alta se aproxima al límite anatómico de la midriasis pupilar de 8,3 mm en el ojo adulto en esta especie (correspondiente al diámetro interno del limbo de la córnea).

En el segundo conjunto de experimentos, en el que la cámara anterior se irrigó con BSS que contenía ketorolaco 3 30 |jM o BSS sola durante 2 minutos antes de la introducción de fenilefrina 30 j M, se produjo un aumento rápido de 1-2 mm en el diámetro pupilar a los 30 segundos del inicio de la perfusión, seguido de un aumento menos rápido e independiente de la concentración entre los 30 segundos y los dos minutos. No se observaron diferencias estadísticas entre los grupos tratados con ketorolaco y los animales tratados con BSS durante los dos minutos iniciales. Dado que el grupo de control de BSS demostró el mismo comportamiento, es probable que esta dilatación inicial esté relacionada con el aclaramiento viscoelástico y los efectos hidrodinámicos de la irrigación/aspiración, como se demuestra por el comportamiento de los grupos de control de fenilefrina y tropicamida en el primer conjunto de experimentos. Después de la introducción de fenilefrina 30 j M en todos los animales tratados con ketorolaco y BSS a los dos minutos, hubo un aumento rápido adicional del diámetro pupilar en todos los grupos, alcanzando la dilatación máxima a los cuatro minutos. La dilatación máxima se mantuvo durante el período de perfusión restante después de una ligera disminución del diámetro pupilar en el intervalo entre los cuatro minutos de perfusión inicial y el inicio de la facoemulsificación cuando se realizó la capsulorrexis. No hubo diferencias de grupo estadísticamente significativas, excepto entre los grupos de ketorolaco de concentración baja y media frente a los grupos de BSS y de ketorolaco de concentración alta en los puntos temporales de los minutos 14:00 y 18:00 minutos (Baja y Media > BSS y Alta; F = 6,62, p < 0,0002; F = 9,26, p < 0,0001; respectivamente; Ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 23, véase la Figura 2). El agrupamiento por tratamiento de esta diferencia, sin embargo, sugeriría que la diferencia no era resultado de un efecto del ketorolaco, y que probablemente estaba relacionada con el tamaño de muestra limitado, y era un reflejo de las diferencias entre animales y entre procedimientos. En todos los grupos de tratamiento de ambos conjuntos de estudios experimentales, la pupila se contrajo después de la colocación de la lente al final del procedimiento.

Las medidas de turbidez de la cámara anterior preoperatorias basales variaron de 3,0 a 12,7 unidades de fotones/ms (media = 6,0 /- DT de 2,4) en todos los grupos de tratamiento en el ojo tratado (derecho). Las medidas de turbidez en el ojo de control (izquierdo) permanecieron dentro de este intervalo durante toda la duración del estudio. Estas medidas coincidieron con las evaluaciones de turbidez de la cámara anterior realizadas mediante biomicroscopía de lámpara de rendija, lo que valida la utilidad del fotómetro de turbidez láser en la cuantificación de la densidad de proteínas en la cámara anterior en el estado natural de reposo del ojo. En todos los grupos de tratamiento hubo un efecto significativo del tiempo sobre las mediciones de turbidez en el ojo tratado (F = 2,16, p < 0,0034), lo que confirma adicionalmente la utilidad de la fotometría de turbidez en la cuantificación de la inflamación relacionada con la intervención (véanse las Figuras 23, 24 y 25). Las medidas de turbidez en los ojos tratados en el momento basal frente a las 4,5 y 24 horas frente a las 48 y 168 horas fueron significativamente diferentes en todos los grupos de tratamiento (F = 2,16, p < 0,0034; Ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 75). Las diferencias entre el ojo de control y el tratado fueron diferentes en todos los puntos temporales del examen postoperatorio en todos los sujetos (F = 236,64, P < 0,0001; Ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 195).

En el primer conjunto de experimentos, la duración de la facoemulsificación difirió dentro de los grupos de tratamiento a medida que se iban perfeccionando los parámetros ideales. Se estableció en los primeros 4 procedimientos quirúrgicos que el tiempo de facoemulsificación estaba provocando una respuesta inflamatoria grave y se acordó la reducción de la facoemulsificación. El análisis de los grupos de facoemulsificación de mayor duración (45-55 segundos) frente a los de menor duración (15-25 segundos) en los puntos temporales de 4,5 horas y 24 horas reveló un aumento estadísticamente significativo de las medidas de turbidez con la duración de la facoemulsificación (F = 4,42, p< 0,0018; Ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 14; véase la Figura 24), lo que confirma la utilidad de la fotometría de turbidez láser en la cuantificación del grado de la lesión y la inflamación de la cámara anterior. Esta diferencia se resolvió en los puntos temporales de 48 y 1 semana.

El análisis con la exclusión de los sujetos de energía de facoemulsificación alta, que incluían 2 monos en cada uno de los grupos de fenilefrina alta y tropicamida, no reveló ningún efecto del tratamiento sobre las medidas de turbidez de la fenilefrina con respecto al control de tropicamida en todos los puntos temporales (ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 7).

En el segundo conjunto de experimentos, a pesar de los tamaños de grupo pequeños, hubo una tendencia uniforme a la reducción de las mediciones de turbidez en los grupos de ketorolaco medio y alto. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre las medidas de turbidez en el grupo de control de BSS frente a los grupos de ketorolaco de concentración media y alta, que consiguió significación en el punto temporal de 4,5 horas cuando se combinaron estos dos grupos de tratamiento para añadir potencia al análisis (F = 5,17, P < 0,0223; Ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 13; véase la Figura 25). Las mediciones de turbidez o en el grupo de ketorolaco de dosis alta y media permanecieron bajas con respecto al grupo de control en los puntos temporales de 24 y 48 horas, pero estas diferencias no consiguieron una significación estadística, ya fuera que los grupos de ketorolaco de dosis alta y media se analizaran en combinación o por separado, dada la potencia del análisis. A la semana no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de los grupos de tratamiento, pero el grupo de ketorolaco de concentración alta mantuvo una tendencia similar.

Conclusiones

El modelo de facoemulsificación en cercopiteco verde permitió la cuantificación de medidas midriáticas e inflamatorias relevantes para los criterios de valoración clínicos humanos. De estas medidas, las evaluaciones del diámetro pupilar en vídeo y la fotometría de turbidez de la cámara anterior fueron las que más respondieron a los efectos del tratamiento en los puntos temporales evaluados. Los datos de vídeo de la pupila demostraron que la entrega intraoperatoria de fenilefrina en el perfusado de la cámara anterior dio como resultado una midriasis de inicio rápido que se mantuvo durante todo el procedimiento quirúrgico. La midriasis máxima alcanzada era dependiente de la concentración, con una midriasis adecuada para realizar un procedimiento quirúrgico de facoemulsificación en todas las concentraciones evaluadas. Las concentraciones iguales o superiores a 10 pM dieron como resultado una midriasis superior a la obtenida mediante tropicamida al 1 % tópica preoperatoria, un tratamiento de referencia para los procedimientos de cataratas. Las medidas de fotometría y paquimetría de turbidez no indicaron una reducción de la inflamación de la cámara anterior ni del edema de la córnea asociado a la adición de fenilefrina al perfusado de la cámara anterior.

Los datos de vídeo de la pupila demostraron que la entrega intraoperatoria de ketorolaco en el perfusado de la cámara anterior no dio como resultado un cambio en la midriasis sustancialmente diferente del observado con la BSS sola. Una vez que se añadió fenilefrina a una concentración de 30 pM al perfusado, sin embargo, se produjo una dilatación rápida, confirmando la utilidad demostrada anteriormente de la entrega intraoperatoria de fenilefrina. Las medidas de fotometría de turbidez indicaron un efecto positivo del ketorolaco sobre la inflamación de la cámara anterior de forma inmediatamente posoperatoria a las 4,5 horas.

Ejemplo 7

Estudio de la combinación de fenilefrina y ketorolaco en un modelo quirúrgico de facoemulsificación

Se realizó un estudio no-BPL con una solución de irrigación que contenía PE 90 pM y KE 30 pM para evaluar el efecto de la combinación cuando se administra a través de irrigación intraocular durante una cirugía de cataratas sobre los criterios de valoración de la midriasis e inflamatorios. En esta serie de experimentos, se dividieron 14 monos en grupos de siete y se estudiaron para establecer la eficacia de la BSS sola frente a un perfusado de BSS que contenía la combinación de PE y KE. Los criterios de valoración de la eficacia incluyeron la midriasis y la fotometría de turbidez láser como medida de la inflamación de la cámara anterior. El grupo de control recibió adicionalmente el midriático muscarínico tropicamida de forma preoperatoria para permitir una dilatación suficiente para emplear el modelo en cercopiteco verde de cirugía por facoemulsificación.

Resultados

Los animales irrigados con la combinación PE-KE consiguieron una dilatación pupilar de 6,0-6,5 mm en aproximadamente 60 segundos de irrigación (véase la FIGURA 26). Estos valores fueron equivalentes a los obtenidos después del tratamiento preoperatorio con tropicamida. Después de una dilatación pupilar inicial de 3,0-4,0 mm en el primer minuto del inicio de la perfusión de la cámara anterior, el diámetro pupilar se estabilizó en aproximadamente 2,5 y 3,5 minutos tanto para el grupo de control de tropicamida como para los grupos de tratamiento con PE-KE, respectivamente (véase la Figura 1), con un efecto significativo del tiempo sobre el diámetro pupilar (F = 86,69, P < 0,0001; Ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 12). La dilatación inicial (min 0-2) que presentó el grupo de control, que recibió tropicamida tópica 20 minutos antes de la irrigación con BSS sola, probablemente no fue un efecto farmacológico y refleja que los efectos hidrodinámicos de la irrigación/aspiración y/o la dilatación asociados al aclaramiento del viscoelástico introducido permiten la creación de la incisión de la córnea. Cabe destacar que, sin embargo, la dilatación adicional temprana en el grupo de control de tropicamida partía de una dilatación basal superior a la del grupo de tratamiento (F = 86,69, P < 0,0001; véase la FIGURA 26) al comienzo del procedimiento y dio como resultado una dilatación máxima inferior a la presentada por el grupo de tratamiento con PE-KE. La dilatación pupilar mediada por PE-KE superó la dilatación conseguida mediante la administración preoperatoria de tropicamida a los 90 segundos del inicio de la irrigación de la cámara anterior. Las diferencias entre el grupo de control y el grupo de tratamiento que recibió PE-KE fueron significativas en los puntos temporales de 0:00, 3:30, 4:00, 4:30, 5:00, 5:30, 6:00, 8:00, 10:00, 12:00, 12:30 y 13:00 minutos (F = 25,08, p < 0,003; F = 5,61, p < 0,0355; F = 9,95, p < 0,0083; F = 14,71, p < 0,0024; F = 18,01, p < 0,0011; F = 9,93, p < 0,0084; F = 10,39, p < 0,0073; F = 14,77, p < 0,0023; F = 14,77, p < 0,0023; F = 28,65, p < 0,0002; F = 20,51, p < 0,0007; F = 8,66, p < 0,0134; F = 5,48, p < 0,0391, respectivamente; Ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 12; véase la FIGURA 26).

Las diferencias de grupo observadas confirmaron un efecto del tratamiento del perfusado de PE-KE que contenía fenilefrina y ketorolaco sobre la amplitud de la midriasis intraoperatoria y sobre la prolongación de la midriasis intraoperatoria. Las diferencias entre los dos grupos en los puntos temporales tempranos no fueron significativas según el criterio de Student Newman-Keuls, lo que refleja la variabilidad dentro del grupo, pero las tendencias observadas en el diámetro pupilar medio sugieren un efecto del tratamiento tanto para la velocidad de inicio como para la amplitud del efecto midriático. En puntos temporales posteriores, la dilatación media en algunos sujetos del grupo de tratamiento con PE-KE se aproximó al límite anatómico de la midriasis pupilar de ~10,5 mm en el ojo adulto en esta especie (correspondiente al diámetro interno del limbo de la córnea).

Las medidas de turbidez de la cámara anterior preoperatorias basales variaron de 1,6 a 9,9 unidades de fotones/ms (media = 5,3 /- 2,3) en ambos grupos de tratamiento en el ojo operado (derecho). En ambos grupos de tratamiento hubo un efecto significativo del tiempo sobre las mediciones de turbidez en el ojo tratado, lo que confirma adicionalmente la utilidad de la fotometría de turbidez en la cuantificación de la inflamación relacionada con la intervención (véase la FIGURA 27). Las medidas de turbidez en los ojos tratados en el momento basal frente a las 2, 4,5, 24, 48 horas y 1 semana fueron significativamente diferentes en ambos grupos de tratamiento (F = 4,94, p < 0,0008; Ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 59).

El grupo de tratamiento con PE-KE tuvo valores más bajos de medidas de turbidez a lo largo del tiempo con respecto al grupo de control de tropicamida, pero no consiguieron significación estadística en ningún punto temporal (F = 3,32, P < 0,0935; Ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 12; véase la FIGURA 27), lo que refleja en parte una gran variabilidad en la respuesta de los sujetos a la intervención experimental. Un sujeto tratado con PE-KE presentó una dilatación pupilar más limitada durante la irrigación de la cámara anterior, lo que complicó la retirada del cristalino. El análisis de las medidas de turbidez con la exclusión de este animal reveló una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de tratamiento con PE-KE y el grupo de control de tropicamida en los puntos temporales de 2, 4,5, 24 y 48 horas (F = 9,74, P < 0,0097; Ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 11; véase la FIGURA 28). Al cabo de una semana no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de tratamiento.

Conclusiones

El modelo de facoemulsificación en cercopiteco verde permitió la cuantificación de medidas midriáticas e inflamatorias relevantes para los criterios de valoración clínicos humanos. De estas medidas, las evaluaciones del diámetro pupilar en vídeo y la fotometría de turbidez de la cámara anterior fueron las que más respondieron a los efectos del tratamiento en los puntos temporales evaluados. Los datos de vídeo de la pupila demostraron que la entrega intraoperatoria de PE-KE en el perfusado de la cámara anterior dio como resultado un inicio rápido de la midriasis, que se mantuvo durante todo el procedimiento quirúrgico. La midriasis alcanzada fue adecuada para realizar un procedimiento quirúrgico de facoemulsificación en los 60 segundos iniciales de irrigación. El grado de midriasis superó al obtenido mediante tropicamida tópica al 1 % preoperatoria, un tratamiento de referencia para los procedimientos de cataratas. Las medidas de fotometría de turbidez sugieren un efecto positivo de PE-KE sobre la inflamación de la cámara anterior de forma inmediatamente posoperatoria.

Ejemplo 8

Estudio de respuesta a la dosis de la combinación de fenilefrina y ketorolaco en un modelo quirúrgico de facoemulsificación

Este estudio no-BPL se realizó para establecer la respuesta a la dosis y el curso temporal de la midriasis después de la entrega intracameral de soluciones de irrigación de concentración baja, media y alta que contenían PE y KE a cercopitecos verdes. La formulación de PE-KE contenía una relación fija de 3:1 de fenilefrina 45 mM y ketorolaco 15 mM en un tampón de citrato de sodio 20 mM (pH 6,5). Se proporcionó una formulación adicional concentrada de HCl de fenilefrina (PE) 450 mM para elevar la concentración de fenilefrina en el grupo de dosis alta. El curso temporal de la midriasis se evaluó mediante vídeo en cuatro monos después de la administración intracameral de la concentración baja de solución de irrigación de PE y KE (90:30 pM), en cuatro monos después de la concentración media (268:89 pM) y en cuatro monos después de la concentración alta (1165:89 pM). Los volúmenes de todas las administraciones intracamerales fueron de 150 pl y la eyección del volumen de la jeringuilla en la cámara anterior se produjo durante un período de aproximadamente cinco segundos.

Para mezclar la concentración baja (PE:KE a 90:30 pM), se extrajo 1,0 ml de un vial de la composición farmacológica de PE-KE y se inyectó en un frasco de irrigación de BSS de 500 ml. Para la concentración media (PE:KE a 268:89 pM), se usaron tres viales de composición farmacológica de PE-KE extrayendo 1,0 ml de cada vial e inyectándolo en un frasco de irrigación de BSS de 500 ml. Para el grupo de concentración alta (PE:KE a 1165:89 pM), se añadió HCl de fenilefrina adicional a la solución PE:KE en BSS.

Resultados

Los monos a los que se les inyectó solución de irrigación de PE/KE intracameral consiguieron una dilatación pupilar de aproximadamente 6-7 mm a los 60 segundos de irrigación. Como se muestra en la FIGURA 29, después de una dilatación pupilar rápida inicial, el diámetro pupilar se estabilizó aproximadamente en el punto temporal de 1 minuto, con un efecto significativo del tiempo sobre el diámetro pupilar entre todos los grupos de tratamiento (F = 64,33, p < 0,0001). Las diferencias entre el grupo de dosis bajas (90:30 ^{j M )}y el grupo de dosis altas (1165:89 ^{j M )}fueron estadísticamente significativas en los puntos temporales de 1:30, 3:00 y 3:30 minutos (ensayo de Student Newman-Keuls, a = 0,05, df = 9).

Conclusiones

El modelo de midriasis en cercopiteco verde permitió la cuantificación de las respuestas pupilares que son relevantes para los criterios de valoración clínicos humanos. Los datos de vídeo de la pupila demostraron que la entrega intracameral de PE-KE en la cámara anterior dio como resultado una midriasis de inicio rápido, que se mantuvo durante los diez minutos que duró la documentación en vídeo. La midriasis alcanzada fue adecuada para realizar un procedimiento quirúrgico de facoemulsificación en los 60 segundos iniciales después de la administración. El grado de midriasis fue superior al obtenido en el brazo de control de los estudios de eficacia anteriores mediante la entrega preoperatoria de tropicamida tópica al 1 % (diámetro pupilar medio de 5,9 mm), un tratamiento de referencia para los procedimientos de cataratas.

Ejemplo 9

Estudio de seguridad de la combinación de fenilefrina y ketorolaco en un modelo quirúrgico de facoemulsificación

Se realizó un estudio toxicológico no-BPL clínicas en cercopitecos verdes. En este estudio, doce monos machos y doce hembras se sometieron a cirugía por facoemulsificación con sustitución del cristalino y una recuperación de dos semanas. La irrigación continua de solución de irrigación de PE-KE en toda la cámara anterior y las estructuras oculares asociadas se realizó durante la cirugía y representa la vía de administración prevista de este producto. Se evaluaron tres concentraciones: PE 720 ^{j M}y KE 90 ^{j M}(720:90 ^{j M )}en el grupo de baja concentración, PE 2160 ^{j M}y KE 270 ^{j M}(2160:270 ^{j M )}en el grupo de concentración media, y PE 7200 ^{j M}y KE 900 ^{j M}(7200:900 ^{j M )}en el grupo de concentración alta.

Asimismo se evaluó un grupo de control separado. Se repartió un número igual de animales machos y hembras a cada grupo con una asignación basada en el intervalo de peso para conseguir un peso medio equilibrado. Todos los animales se sometieron a una intervención quirúrgica el Día 0 para sustituir el cristalino intraocular.

Resultados

T odos los animales toleraron bien los procedimientos quirúrgicos, se recuperaron sin problemas y sobrevivieron hasta el sacrificio y la necropsia programados. No se observaron efectos relacionados con el tratamiento sobre las observaciones respiratorias y cardiovasculares ni en ninguno de los parámetros de laboratorio clínico.

La entrega intracameral inicial de 150 j l de cada solución de irrigación de PE/KE dio como resultado una dilatación pupilar rápida en 30 segundos, con un aumento de la dilatación de 6,76 ± 0,15 a 7,29 ± 0,15 mm (media ± DT) de manera dependiente de la dosis. Treinta segundos después de la entrega intracameral de 150 j l de BSS sola, el diámetro pupilar del grupo de control de tropicamida fue de 5,18 ± 0,18 mm.

El grupo de tratamiento de baja concentración tuvo valores más bajos de medidas de turbidez con respecto al grupo de control de tropicamida a las 4,5 horas y a los 14 días, pero no consiguieron significación estadística en ningún punto temporal, mientras que la respuesta de turbidez en el grupo de tratamiento de concentración alta fue casi idéntica a la del grupo de control en todos los puntos temporales. El grupo de tratamiento de concentración media tuvo medidas de turbidez más altas con respecto al control de tropicamida, la concentración baja y la concentración alta en todos los puntos temporales postquirúrgicos, consiguiendo significación a las 2, 4,5 y 24 horas. Se cree que estos hallazgos son secundarios a un traumatismo quirúrgico mayor en el grupo de tratamiento de concentración media. No se observaron efectos dependientes de la concentración sobre la turbidez. A las dos semanas, no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de tratamiento.

En los grupos de tratamiento de control, de concentración baja y de concentración alta, hubo una disminución en la presión intraocular después de la cirugía por facoemulsificación, pero las diferencias con respecto al valor basal no consiguieron significación. En el punto temporal de 4,5 horas, la presión intraocular en el grupo de tratamiento de concentración media fue significativamente superior a la de los otros grupos de tratamiento, pero no fue diferente con respecto al valor basal. Hubo una tendencia global a la disminución de la presión intraocular postoperatoria.

Las evaluaciones clínicas basales de la pupila, la córnea, el cristalino y el iris estuvieron dentro de los límites normales en el ojo operado (derecho) y no operado (izquierdo) de todos los animales. El diámetro pupilar volvió al valor basal en el punto temporal de 24 horas, lo que indica un efecto midriático o miótico mínimo residual asociado al tratamiento.

Ejemplo 10

Estudio clínico

Un estudio clínico de fase 2b en seres humanos evaluó una composición farmacológica de combinación de ketorolaco y fenilefrina, formulada de acuerdo con la Fórmula 1 de la presente divulgación, para determinar su efecto sobre el mantenimiento de la midriasis intraoperatoria (dilatación pupilar) y la reducción del dolor y la irritación postoperatorios resultantes de la cirugía de cataratas y de otros tipos de sustitución del cristalino. La composición farmacológica de combinación se diluyó en un vehículo de irrigación de solución salina equilibrada antes de la administración intraocular durante los procedimientos quirúrgicos intraoculares.

El estudio de Fase 2b en cuestión fue un estudio aleatorio, de grupos paralelos, controlado con vehículo, de diseño factorial, y se realizó para comparar la fenilefrina (PE), el ketorolaco (KE) y la composición farmacológica de combinación que contenía tanto PE como KE en sujetos sometidos a una extracción de cataratas unilateral con sustitución del cristalino (CELR, por sus siglas en inglés) usando un proceso de facoemulsificación coaxial con la inserción de una lente acrílica. La administración de las soluciones de irrigación de ensayo se realizó en un modo de doble enmascaramiento. El estudio evaluó, en un diseño factorial total de cuatro brazos, la contribución de los dos principios activos farmacéuticos (PE y KE, solos y en combinación) al mantenimiento de la midriasis y a la reducción postoperatoria del dolor cuando se administran diluidos en una solución salina equilibrada (BSS). El estudio también exploró el efecto de la composición farmacológica de combinación, PE y KE sobre la inflamación postoperatoria. Los sujetos se aleatorizaron a uno de los siguientes cuatro brazos de tratamiento en un modo 1:1:1:1:

a. Vehículo de BSS

b. PE 483 |jM en BSS

c. KE 89 j M en BSS

d. la composición farmacológica de combinación que contenía PE 483 j M y KE 89 j M en BSS.

Todos los sujetos de este estudio recibieron midriáticos y anestésicos preoperatorios. En cada uno de los cuatro grupos, se administró un tratamiento de irrigación respectivo en forma de una sola irrigación de la cámara anterior del ojo durante el procedimiento quirúrgico de CELR, con una media de 8 minutos de exposición en este estudio. Además, al final del procedimiento, la cámara anterior se llenó con el tratamiento de irrigación. Se midió el cambio en el diámetro pupilar a lo largo del tiempo desde el valor basal quirúrgico (inmediatamente antes de la incisión quirúrgica) hasta el final del procedimiento quirúrgico (cierre de la herida), al igual que el dolor postoperatorio en el día de la operación, medido mediante la Escala Visual Analógica (EVA) a las 2, 4 6, 8 y 10-12 horas y en otros puntos temporales registrados por el paciente antes de tomar la medicación analgésica de rescate.

En este estudio clínico de Fase 2b de 223 pacientes, los sujetos tratados con la composición farmacológica de combinación demostraron un mantenimiento estadísticamente significativo (p<0,0001) y clínicamente significativo de la midriasis durante todo el procedimiento de cataratas, en comparación con los grupos de BSS o KE. El mantenimiento de la midriasis es fundamental para realizar el intercambio del cristalino de forma segura y eficaz, dado que el oftalmólogo opera a través de la pupila. Si no se mantiene la midriasis durante todo el procedimiento, el riesgo de dañar las estructuras dentro del ojo aumenta y el tiempo de operación necesario con frecuencia se prolonga. Cualquier reducción del tamaño de la pupila durante la cirugía puede interferir con la técnica quirúrgica. En este estudio, el diámetro pupilar medio fue de 8,3 mm en el momento de la incisión. Una reducción de 2,5 mm o más ("constricción extrema") representa una pérdida del 30 % del diámetro y del 52 % del área de la pupila promedio, con un potencial de repercusión extrema en el procedimiento. Inesperadamente, este estudio demostró que el 21 % de los sujetos del grupo de BSS y el 21 % de los sujetos del grupo de KE experimentaron esta constricción extrema, en comparación con solamente el 4 % de los sujetos del grupo de composición farmacológica de combinación.

Las complicaciones intraoperatorias aumentan cuando el diámetro pupilar es inferior a 6 mm durante la cirugía de intercambio del cristalino. Un análisis categórico con intención de tratar los diámetros pupilares intraoperatorios para identificar las proporciones de los sujetos del estudio que experimentaron este nivel de constricción pupilar. En este Estudio, la composición farmacológica de combinación fue estadísticamente significativamente superior (Tabla XX) en la prevención de este grado de constricción pupilar, es decir, miosis a un diámetro de menos de 6 mm, en comparación con cada uno de los otros tres brazos de tratamiento.

T l

Las reducciones clínicamente significativas del diámetro pupilar se asocian a un aumento de las complicaciones relacionadas con el procedimiento, incluyendo desgarros de la cápsula posterior, fragmentos de cristalino retenidos y fugas vítreas. Estos hallazgos demuestran que la fenilefrina y el ketorolaco contribuyen y actúan cada uno de forma sinérgica en la prevención de la miosis clínicamente significativa.

Este hallazgo es sorprendente porque la fenilefrina es un agente midriático fuerte y se esperaría que inhibiera la miosis por sí sola. Sorprendentemente, el ketorolaco también proporcionó un efecto antimiótico además del efecto de la fenilefrina.

Adicionalmente, la composición farmacológica de combinación también disminuyó significativamente el dolor en el período postoperatorio temprano (10-12 horas después de la cirugía) con respecto a los grupos de PE (p=0,0089) o BSS (p=0,0418). Sorprendentemente, la composición farmacológica de combinación también redujo la frecuencia de las quejas de dolor moderado y grave (2,5 veces más quejas en los sujetos tratados con BSS). La composición farmacológica fue segura y bien tolerada en este estudio.

Este estudio demuestra que la composición y el uso de la invención reivindicada en la solicitud identificada anteriormente evita un grado sorprendente de constricción pupilar extrema, y asimismo da como resultado una reducción inesperada del dolor postoperatorio moderado y grave hasta 10-12 horas después de la cirugía tras meros minutos de exposición al fármaco de ensayo durante la cirugía.

Claims

REIVINDICACIONES

1. Una formulación farmacéutica estéril que comprende una solución acuosa de fenilefrina y ketorolaco en una cantidad suficiente para una sola inyección en una solución de irrigación oftálmica intraocular para su uso en cirugía intraocular, en donde la formulación está contenida en un recipiente y el recipiente facilita un solo uso y no facilita el uso múltiple de la solución, en donde la solución comprende adicionalmente un sistema tampón y está exenta de conservantes, exenta de antioxidantes y exenta de agentes solubilizantes y está exenta de precipitación y cristalización visibles durante seis meses a 60 °C, y en donde el sistema tampón se selecciona de un sistema tampón de fosfato de sodio y un sistema tampón de citrato de sodio, y sobre la solución se superpone un gas inerte en el recipiente.

2. La formulación farmacéutica estéril para su uso de acuerdo con la reivindicación 1, en donde el sistema tampón comprende un sistema tampón de citrato de sodio aproximadamente 20 mM.

3. La formulación farmacéutica estéril para su uso de acuerdo con la reivindicación 1, en donde la formulación farmacéutica tiene un pH de 5,8 a 6,8.

4. La formulación farmacéutica estéril para su uso de acuerdo con la reivindicación 1, en donde la formulación contiene menos del 5 % de productos de degradación totales de fenilefrina y ketorolaco después del almacenamiento durante un período de al menos 24 meses a una temperatura de 5+/-3 °C a 25+/-2 °C.

5. La formulación farmacéutica estéril para su uso de acuerdo con la reivindicación 1, en donde el gas inerte es nitrógeno.

6. La formulación farmacéutica estéril para su uso de acuerdo con la reivindicación 1, en donde la formulación comprende fenilefrina de 46 a 76 mM y ketorolaco de 8,5 a 14 mM.

7. La formulación farmacéutica estéril para su uso de acuerdo con la reivindicación 6, en donde la formulación comprende fenilefrina aproximadamente 60,75 mM y ketorolaco aproximadamente 11,25 mM.

8. La formulación farmacéutica estéril para su uso de acuerdo con la reivindicación 1, y un vehículo de irrigación intraocular en el que se inyecta la formulación, en donde después de la inyección la fenilefrina está presente a una concentración de 30 a 720 pM y el ketorolaco está presente a una concentración de 44 a 134 pM.

9. La formulación farmacéutica estéril para su uso de acuerdo con la reivindicación 1, y un vehículo de irrigación intraocular en el que se inyecta la formulación, en donde después de la inyección la fenilefrina está presente a una concentración de 240 a 720 pM y el ketorolaco está presente a una concentración de 10 a 270 pM.

10. La formulación farmacéutica estéril para su uso de acuerdo con la reivindicación 1, en donde la fenilefrina y el ketorolaco se incluyen en una relación molar de 1:1 a 13:1 de fenilefrina a ketorolaco.

11. La formulación farmacéutica estéril para su uso de acuerdo con la reivindicación 1, en donde la fenilefrina y el ketorolaco se incluyen en una relación molar de 3:1 a 10:1 de fenilefrina a ketorolaco.

12. Una forma farmacéutica líquida estéril para inyección, que comprende fenilefrina, ketorolaco, un sistema tampón y un vehículo acuoso acondicionados en un recipiente de un solo uso para inyección, en donde el recipiente es un vial de vidrio cerrado con un tapón o cierre que incluye un septo, en donde la forma farmacéutica está exenta de conservantes, exenta de antioxidantes y exenta de agentes solubilizantes y está exenta precipitación y cristalizaciones visibles durante seis meses a 60 °C, en donde el sistema tampón se selecciona de un sistema tampón de fosfato de sodio y un sistema tampón de citrato de sodio, y en donde sobre la forma farmacéutica se superpone un gas inerte en el recipiente.