ES2263866T3 - Retractor quirurgico. - Google Patents

Abstract

Un instrumento (500) para estabilizar tejido, que comprende: un brazo de articulación que tiene una pluralidad de elementos de unión (518a, 518b, 518c, 518d) que están dispuestos en un montaje en serie, cada uno de dichos elementos de unión tienen un orificio (526) dispuesto a su través, dicho elemento de unión más distal está conectado operativamente a un elemento (502) para acoplar tejido; un cable (516) que tiene un segundo extremo en comunicación mecánica con dicho elemento para acoplar tejido y un primer extremo opuesto a dicho segundo extremo, estando concatenados dichos elementos de unión por dicho cable que pasa a través de cada uno de dichos orificios, siendo dicho cable capaz de ser tensado a partir de una disposición relajada que facilita la articulación de los elementos de unión contiguos de dicho brazo de articulación a una disposición tensa que limita el movimiento de dicho brazo de articulación; medios (530) para montar selectivamente el instrumento a una base quirúrgica (412); caracterizado por un mecanismo de palanca sobrecentrado (536) en dicho primer extremo del cable, para tensar el cable a partir de su disposición relajada a su disposición tensa.

Description

Retractor quirúrgico.

Antecedentes Campo técnico

La presente descripción se refiere a procedimientos y aparatos quirúrgicos mínimamente invasivos, y más particularmente a un instrumento y método para realizar cirugía asociada con la cavidad torácica.

Antecedentes de la técnica relacionada

El documento US 3.858.578 describe en combinación las características técnicas de la parte precaracterizante de la reivindicación 1 siguiente.

El diagnóstico y tratamiento de trastornos coronarios y afecciones relacionadas típicamente requieren acceso al corazón, vasos sanguíneos y tejidos asociados. Tales procedimientos incluyen válvulas de bypass cardiopulmonar, reparación y substitución de válvula, y tratamiento de aneurismas. Se puede lograr el acceso a la cavidad torácica del paciente por una gran incisión longitudinal en el pecho. Este procedimiento, referido como una esternotomía media, requiere una sierra u otro instrumento cortante para cortar el esternón y permitir dos mitades opuestas de la caja torácica que se van a extender separándose. La Patente de U.S. No. 5.025.779 de Bugge describe un retractor que está diseñado para agarrar las mitades opuestas del esternón y extenderse separando la cavidad torácica. La amplia abertura que se crea por esta técnica permite al cirujano directamente visualizar la posición quirúrgica y realizar procedimientos sobre los órganos afectados. Sin embargo, tales procedimientos que implican grandes incisiones y desplazamientos substanciales de la caja torácica son con frecuencia traumáticos para el paciente con importantes riesgos concomitantes. El período de recuperación se puede extender y con frecuencia es doloroso. Adicionalmente, los pacientes para los cuales está indicada la cirugía coronaria pueden necesitar no realizar tal cirugía debido a los riesgos implicados al tener acceso al corazón.

La Patente No. 5.503.617 de Jako describe un retractor configurado para ser sujeto por el cirujano para el uso en cirugía cardiaca o vascular para retractar y sujetar las costillas separadas para permitir el acceso al corazón o a un pulmón a través de una ventana de intervención. El retractor incluye una estructura rígida y una estructura de traslación conectada deslizablemente a la estructura rígida. Las hojas superior e inferior están montadas giratoriamente a la estructura rígida y a la estructura de traslación respectivamen-
te.

Una vez que se logra el acceso a la cavidad torácica, se puede realizar la cirugía sobre el corazón. Tales procedimientos típicamente requieren que el latido del corazón sea detenido al tiempo que mantiene la circulación por todo el resto del cuerpo. El fluido cardioplégico, tal como cloruro de potasio (KCl) se reparte a los vasos de sangre del corazón para paralizar el miocardio. Según se describe en el documento WO 95/15715 de Sterman y col. por ejemplo, el fluido cardioplégico es infundido dentro del miocardio a través de las arterias coronarias por un catéter insertado dentro de la aorta ascendente. Alternativamente, el fluido cardioplégico es infundido a través de las venas coronarias de una manera retrógrada por un catéter posicionado en el interior de la vena yugular accediendo por el cuello del paciente. Tales procedimientos requieren la introducción de múltiples catéteres dentro de los vasos sanguíneos contiguos al corazón, lo cual es un procedimiento complicado que requiere que los vasos deseados sean apropiadamente localizados y accedidos. La progresión de los alambres guías y catéteres debe ser exactamente controlada para determinar la colocación apropiada. Adicionalmente, la introducción de catéteres forma punciones en los vasos sanguíneos que deben ser con posterioridad cerradas y hay un riesgo incrementado de trauma a las paredes interiores de los vasos en los que deben pasar los catéteres.

Por lo tanto, existe una necesidad de un aparato y procedimiento que proporcione acceso a la cavidad torácica sin incorporar instrumentos que son simples y fiables. Adicionalmente se necesita un aparato y procedimiento que proporciona un marco estable para soportar instrumentos adicionales los cuales se pueden usar durante estos procedimientos.

Sumario

Los aspectos de la invención se definen en la reivindicación 1 independiente. Las reivindicaciones subordinadas se dirigen a las características opcionales y preferidas.

La presente descripción está dirigida a instrumentos y métodos de cirugía. Se proporciona un retractor que tiene una base substancialmente plana que define una abertura para descansar en una posición de intervención sobre un paciente, y al menos una hoja del retractor montada de forma deslizable a la base.

La base está posicionada sobre el paciente de modo que la abertura recubre allí la posición de intervención, y a la posición de intervención se accede percutáneamente a través de la abertura. El tejido que obstruye se retracta con una o más hojas del retractor para crear una abertura que proporcione acceso para el procedimiento quirúrgico. Se proporciona un instrumento quirúrgico que es acoplable con la base y capaz de funcionar en la posición de intervención. Se realiza un procedimiento quirúrgico a través de la abertura a la base con el instrumento quirúrgico.

En una realización preferida, la hoja del retractor incluye un conjunto de trinquete, y el método incluye fijar la posición de la hoja del retractor con respecto a la base con el conjunto de trinquete.

La hoja del retractor también puede incluir un conjunto integral de soplado, irrigación o succión operativamente posicionado contiguo a la hoja para retirar sangre, fluido, etc. En otra realización, se puede incorporar un conjunto de luz para iluminar las porciones designadas del campo quirúrgico.

Se describe un manipulador del corazón para usar conjuntamente con el retractor y está montado de forma soltable sobre la base. El manipulador del corazón ayuda atraumáticamente a sujetar y posicionar el corazón para facilitar el acceso al mismo. En una realización preferida del manipulador del corazón incluye un estructura en forma de lazo que soporta una armazón de malla.

Se describe también un instrumento estabilizador del corazón. Este instrumento está preferiblemente configurado para ser montado a la porción base y tiene una superficie de contacto del corazón. El corazón puede estar en contacto con la superficie de contacto del corazón para estabilizar la posición de una porción predeterminada de la superficie del corazón. Se puede proporcionar un instrumento estabilizador del corazón el cual se monta a la porción base y móvil con respecto a la misma. La porción predeterminada de la superficie del corazón es substancialmente estabilizada aplicando presión a la misma. En una realización preferida, el instrumento estabilizador del corazón incluye una estructura configurada para comprimir la arteria coronaria, y la etapa de estabilización de una porción predeterminada de la superficie del corazón incluye aplicar presión a la arteria coronaria con el instrumento estabilizador del corazón. La posición del dispositivo estabilizador del corazón puede estar bloqueada con respecto a la base.

Se puede proporcionar la base al hospital y/o cirujano en una forma de estuche que incluye uno o más retractores. El estuche puede también ventajosamente incluir un manipulador del corazón y/o dispositivo estabilizador del corazón

El método quirúrgico puede además incluir proporcionar un accionador asociado con la hoja del retractor y configurado para efectuar el movimiento lineal de la hoja del retractor.

Estas y otras características del retractor y método para la cirugía del corazón se harán más fácilmente evidentes a aquellos expertos en la técnica a partir de la descripción detallada siguiente de las realizaciones preferidas de la presente descripción.

Breve descripción de los dibujos

Diversas realizaciones del aparato quirúrgico presente se describen aquí con referencia a los dibujos en los que:

la figura 1 es una vista en perspectiva de una realización del retractor quirúrgico;

la figura 2 es una vista en perspectiva ampliada con partes separadas de un conjunto de hoja del retractor quirúrgico de la fig. 1;

la figura 3 es una vista en sección transversal ampliada de una porción del conjunto de hoja del retractor, que ilustra el montaje del conjunto de hoja del retractor sobre la base;

la fig. 4 es una vista en sección transversal ampliada siguiendo la línea 4-4 de la fig. 1 del conjunto de hoja del retractor montado a la base;

la fig. 5 es una vista superior ampliada, que ilustra el movimiento radialmente hacia dentro de la hoja del retractor con respecto a la base;

la fig. 6 es una vista superior ampliada, que ilustra el trinquete sobre la hoja del retractor en acoplamiento con el elemento de enganche asociado con la base;

la figura 7 es una vista superior ampliada, que ilustra el elemento de enganche asociado con la base desplazada de acoplamiento con el conjunto de hoja del retractor;

la fig. 8 es una vista en perspectiva de una realización de un manipulador del corazón montado a una base;

la fig. 9 es una vista en perspectiva de un manipulador del corazón montado a la base;

la fig. 10 es una vista en perspectiva ampliada de un instrumento estabilizador del corazón montado a la base;

la fig. 11 es una vista superior en escala reducida de la porción de la base posicionada sobre el pecho del paciente;

la fig. 12 es una vista superior, que ilustra conjuntos de hoja del retractor montados a la porción base y que retractan las costillas del paciente;

la fig. 13 es una vista superior, que ilustra un manipulador del corazón en posición contigua al corazón del paciente;

la fig. 14 es una vista lateral ampliada en sección transversal, que ilustra un manipulador del corazón montado a la base y espaciado desde el corazón;

la fig. 15 es una vista lateral ampliada en sección transversal, que ilustra un manipulador del corazón en contacto con el corazón;

la fig. 16 es una vista superior, que ilustra el instrumento estabilizador del corazón de la fig. 10 montado a la base;

la fig. 17 es una vista en perspectiva del instrumento estabilizador de corazón de la fig. 10 montado a la base y espaciado desde el corazón;

la fig. 18 es una vista en perspectiva del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 10 en contacto con el corazón;

la fig. 19 es una vista en perspectiva de un conjunto retractor quirúrgico y la base;

la fig. 20 es una vista en perspectiva ampliada con partes separadas del conjunto de hoja del retractor;

la fig. 21 es una vista en perspectiva ampliada desde abajo de la perilla de retracción, que ilustra el piñón de engranaje dispuesto en él;

la fig. 22 es una vista en sección transversal ampliada del conjunto de hoja del retractor montado a la base;

la fig. 23 es una vista en sección transversal ampliada del conjunto de hoja del retractor en el proceso de ser montado a la base;

la fig. 24 es una vista superior ampliada que ilustra la traslación radialmente hacia fuera de la hoja del retractor;

la fig. 25 es una vista superior ampliada del elemento de enganche asociado con la base en acoplamiento con la hoja del retractor;

la fig. 26 es una vista superior ampliada, que ilustra el elemento de enganche desplazado del acoplamiento con la hoja del retractor;

la fig. 27 es una vista en perspectiva de una realización del manipulador del corazón;

la fig. 28 es una vista en sección transversal ampliada del conjunto de montaje para el manipulador del corazón de la fig. 27;

la fig. 29 es una vista en perspectiva de una realización de un instrumento estabilizador del corazón;

la fig. 30 es una vista en sección transversal ampliada del conjunto de montaje del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 29 en una posición de desbloqueo;

la fig. 31 es una vista en sección transversal ampliada del conjunto de montaje del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 29 en una posición de bloqueo;

la fig. 32 es una vista en sección transversal siguiendo la línea 32-32 de la fig. 31 que ilustra el conjunto de montaje;

la fig. 33 es una vista superior del retractor quirúrgico posicionado sobre el pecho del paciente, que ilustra los conjuntos de hoja del retractor, un manipulador del corazón y un instrumento estabilizador del corazón montado a la base;

la fig. 34 es una vista en perspectiva de una realización de un retractor quirúrgico;

la fig. 35 es una vista en perspectiva con partes separadas de un conjunto de hoja del retractor quirúrgico de la fig. 34;

la fig. 36 es una vista en sección transversal lateral ampliada del conjunto de hoja del retractor, que ilustra el posicionamiento contiguo a una costilla y el montaje del conjunto de hoja del retractor sobre la base;

la fig 37 es una vista en sección transversal lateral ampliada del conjunto de hoja del retractor montado a la base y el procedimiento de retracción de una costilla;

la fig. 38 es una vista en perspectiva, que ilustra el elemento de enganche y la hoja del retractor en acoplamiento;

la fig. 39 es una vista en sección transversal ampliada siguiendo la línea 39-39 de la fig. 37, que ilustra el trinquete sobre la hoja del retractor en acoplamiento con el elemento de enganche;

la fig. 40 es una vista en sección transversal ampliada, que ilustra el elemento de enganche asociado con la base desplazada de acoplamiento con la hoja del retractor;

la fig. 41 es una vista en perspectiva de un instrumento estabilizador del corazón montado a la base de la fig. 34 construido de acuerdo con la primera realización de la descripción del objeto;

la fig. 42 es una vista en perspectiva con partes separadas del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 41;

la fig. 42A es una vista en perspectiva del elemento de palanca, que ilustra la configuración de montaje del cable;

la fig. 42B es una vista en perspectiva desde abajo del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 41;

la fig. 43 es una vista en sección transversal del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 41;

la fig. 44 es una vista lateral en sección transversal parcial del instrumento estabilizador del corazón en una configuración de desbloqueo;

la fig. 45 es una vista en sección transversal ampliada del mecanismo de palanca en una configuración de desbloqueo;

la fig. 46 es una vista en sección transversal ampliada de una porción del brazo de articulación, que ilustra el cable en una configuración holgada que corresponde a la configuración de desbloqueo de las figs. 44-45;

la fig. 47 es una vista en sección transversal ampliada del mecanismo de palanca en una configuración de bloqueo;

la fig. 48 es una vista lateral en escala reducida en sección transversal parcial del instrumento estabilizador del corazón en una configuración de bloqueo;

la fig. 49 es una vista en sección transversal ampliada de una porción del brazo de articulación, que ilustra el cable en una configuración de apriete que corresponde a la configuración de bloqueo de las figs. 47-48;

la fig. 50 es una vista en perspectiva de un instrumento estabilizador del corazón montado a la base según otra realización de la presente descripción;

la fig. 50A es una vista en perspectiva ampliada de los elementos de unión del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 50;

la fig. 50B es una vista en perspectiva ampliada de los elementos de unión del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 50;

la fig. 51 es una vista en perspectiva de una realización de un sistema de retracción quirúrgica que incorpora una diversidad de retractores, un manipulador del corazón y un estabilizador del corazón, todos posicionados en una base;

la fig. 52 es una vista superior de la base de la fig. 51 que ilustra montajes de sutura posicionados allí;

la fig. 53 es una vista en perspectiva ampliada de los montajes de sutura de la fig. 52;

la fig. 54 es una vista en perspectiva de una realización de un retractor quirúrgico que incorpora una estructura de soplado integral;

la fig. 55 es una vista en perspectiva inversa del retractor quirúrgico de la fig. 54;

la fig. 56 es una vista en perspectiva ampliada con partes separadas del retractor quirúrgico de la fig. 54;

la fig. 57 es una vista en perspectiva de un retractor quirúrgico que incorpora una luz;

la fig. 58 es una vista en perspectiva inversa del retractor quirúrgico de la fig. 57;

la fig. 58A es una vista en planta superior en sección transversal parcial de un retractor quirúrgico montado a la base de la fig. 52;

la fig. 58B es una vista en planta superior en sección transversal parcial del retractor quirúrgico en la fig. 58A arrastrado de forma proximal con relación a la base;

la fig. 58C es una vista en planta superior en sección transversal parcial del retractor quirúrgico en la fig. 58A liberado del acoplamiento con la cremallera;

la fig. 59 es una vista en perspectiva de otra realización de un instrumento estabilizador del corazón;

la fig. 60 es una vista en perspectiva ampliada de una porción del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 59, que ilustra una pestaña de posicionamiento formada en ella;

la fig. 61 es una vista en perspectiva con partes separadas del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 59;

la fig. 62 es una vista en perspectiva del elemento de pestaña de montaje del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 59;

la fig. 63 es una vista en perspectiva del mango móvil de un instrumento estabilizador del corazón de la fig. 59;

la fig. 64 es una vista en planta superior en sección transversal parcial del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 59 con el mango móvil en la posición de no esfuerzo de desbloqueo;

la fig. 65 es una vista en sección transversal siguiendo la línea 65-65 de la fig. 64, que ilustra la posición con relación al elemento de muelle del mango;

la fig. 66 es una vista en planta superior en sección transversal parcial del instrumento estabilizador del corazón de la fig. 59 con el mango móvil en la posición de no esfuerzo de bloqueo;

la fig. 73 es una vista en perspectiva de un conjunto de estuche que tiene una base, una perilla de retracción y tres retractores.

Descripción detallada de las realizaciones preferidas

Las realizaciones preferidas del aparato descrito aquí serán tratadas en términos de procedimientos y aparatos para la cirugía del corazón. Sin embargo, la presente descripción no estaría limitada a un aparato para usar junto con tal cirugía de corazón, aunque puede encontrar aplicación en cirugía en la que se logra el acceso a la posición quirúrgica a través de una pequeña incisión y retracción de los tejidos circundantes y/o hueso deseado.

Refiriéndonos ahora en detalle a los dibujos en los cuales los números de referencia iguales identifican elementos similares o idénticos, se ilustra una primera realización del retractor quirúrgico de la presente descripción en la fig. 1, y está designado generalmente por el número 10 de referencia. El retractor 10 quirúrgico tiene la base 12 y el conjunto 14 de hoja del retractor, incluyendo el conjunto 16 de montaje y la hoja 18 del retractor. Como se describirá más abajo, la base 12 en esta realización está configurada para ser colocada sobre el pecho de un paciente circundando una incisión. La hoja 18 del retractor incluye el enganche 20 configurado para atraumáticamente acoplar una costilla. La banda 22 ayuda al cirujano extrayendo la hoja 18 del retractor radialmente hacia fuera y retrayendo una costilla después. Un conjunto 23 de trinquete unidireccional sobre el conjunto 16 de montaje retiene en posición la hoja 18 del retractor. La base 12 está también configurada para recibir instrumentos quirúrgicos para montar en ella, según se describirá más abajo.

La base 12 preferiblemente tiene una forma cerrada, tal como una configuración ovalada según se muestra en un círculo, polígono o similar. La base 12 está dimensionada suficientemente grande para incluir suficiente área para proporcionar acceso a la posición de intervención. La porción inferior de la base 12 está configurada preferiblemente para permitir directamente la colocación sobre la piel del paciente con la base substancialmente a nivel con la piel del paciente. Se pueden proporcionar los montajes 24a, 24b, 24c de sutura en diversas posiciones sobre la base 12 para permitir la inmovilización de la sutura de las estructuras de tejido interno tal como el saco pericardial. La periferia 26 externa de la base 12 incluye una serie de dientes 27 que se extienden hacia fuera formados en la misma para proporcionar estabilidad adicional al posicionamiento del conjunto 16 de montaje y otros instrumentos sobre la base 12. La base 12 también incluye una superficie 28 interna biselada con un reborde 30 interno, y la superficie 32 superior. La base 12 tiene un perfil bajo cuando se coloca sobre el cuerpo. La base 12 está soportada rígidamente por presión desde el conjunto 14 de hoja del retractor sobre las costillas en tres o cuatro localizaciones. Preferiblemente, tres conjuntos de hoja del retractor están dispuestos sobre la base 12 espaciados a 120º. Los conjuntos de hoja del retractor pueden estar dispuestos espaciados a 90º.

Volviendo ahora a la fig. 2, el conjunto 16 de montaje permite el montaje rápido y estable del conjunto de hoja del retractor a la base 12. El conjunto 16 de montaje incluye la abrazadera 34 de montaje, el bloque 36 retenedor, y el muelle 38 retenedor. La pestaña 40 de sujeción sobre la abrazadera 34 de montaje está configurada para acoplar el reborde 30 interno de la base 12 (figs. 3 y 4). El manguito 42 forma un canal 44 con un costado abierto para la recepción deslizante de la hoja 18 del retractor. El elemento 46 de enganche está formado sobre la abrazadera 34 de montaje y tiene una serie de dientes 48 de acoplamiento que comunican con el canal 44 con el costado abierto para acoplar la hoja 18 del retractor, según se describirá más abajo. La abrazadera 34 de montaje define una cavidad 49 para montar allí el bloque 36 retenedor. La cavidad 49 está parcialmente definida por la pared 50 retenedora externa con la pestaña 51 superior y por la pared 52 interna que tiene la abertura 53. El bloque 36 retenedor es radialmente deslizable dentro de la cavidad 49 y se desvía hacia dentro por el muelle 38 retenedor de modo que los dientes 54 de acoplamiento sobre el bloque 36 retenedor sobresalen a través de la abertura 53, para acoplar los dientes 27 dispuestos sobre la periferia 26 de la base 12. El bloque 36 retenedor también incluye el trinquete 56 la cual permite al cirujano mover el bloque 36 retenedor hacia la pared 50 retenedora contra la desviación del muelle 38 retenedor, para desacoplar los dientes 54 de la base 12.

La hoja 18 del retractor incluye el enganche 20 curvado sobre una porción extrema distal y la ranura 57 sobre una porción extrema proximal para recibir la banda 22 de ayuda flexible a su través. Se proporciona una serie de dientes 58 del trinquete sobre un borde de hoja 18 del retractor y se acoplan los dientes 48 del elemento 46 de enganche cuando la hoja 18 del retractor está dispuesta en el canal 44 de la abrazadera 34 de montaje.

Según se ilustra en las figs. 3-4, el conjunto 16 de montaje se monta a la base 12 en una operación simple, con una sola mano. La fig. 3 ilustra un bloque 36 retenedor desplazado hacia la pared 50 retenedora contra la desviación normal del muelle 38 retenedor. El mango 56 del bloque 36 retenedor facilita la aproximación de la pared 50 retenedora con la pestaña 51 de la pared 50 retenedora. El conjunto 16 de montaje se baja sobre la base 12 en un ángulo según se muestra de modo que la pestaña 40 de sujeción se acople al reborde 30 interno de la base 12. Los dientes 54 de acoplamiento están en ángulo para permitir la disposición de las levas encima del reborde 60 externo. La fig. 4 ilustra el conjunto 16 de montaje en posición con respecto a la base 12, sobre la cual se libera el bloque 36 retenedor, que retorna de ese modo hacia dentro hacia la base 12 bajo la desviación normal del muelle 38. Los dientes 54 de acoplamiento pasan bajo el reborde 60 externo y acoplan los dientes 27 sobre la periferia 26 de la base 12.

Volviendo a las figs. 5-7, se ilustra la progresión de la hoja 18 del retractor con respecto a la abrazadera 34 de montaje. El conjunto 23 de trinquete incluye el enganche 46 sobre la abrazadera 34 de montaje y los dientes 58 sobre la hoja 18 del retractor. El enganche 46 se desvía normalmente hacia la hoja 18 del retractor. Los dientes 48 del enganche y los dientes 58 de la hoja del retractor son cada uno configurados con una porción inclinada y una porción recta. Esto permite que la hoja 18 del retractor sea progresivamente desplazada en una dirección radialmente hacia fuera según se indica por la flecha "O" en la fig. 5. Según se ilustra en la fig. 6, se evita el desplazamiento radialmente hacia dentro de la hoja 18 del retractor por acoplamiento de los dientes 48 de enganche y los dientes 58 de la hoja del retractor bajo la desviación normal de enganche 46. La disposición de los dientes, según se muestra en las figs. 5-6 permite la retracción de una costilla u otra estructura corporal y evita el deslizamiento o la pérdida de la fuerza de retracción ejercida por el retractor 18. Según se ilustra en la fig. 7, se permite que la hoja 18 del retractor se desplace radialmente hacia dentro según se indica por la flecha "I" cuando la orejeta 62 gire en el sentido de las agujas del reloj haciendo que se mueva apartándose de la hoja 18 del retractor contra su desviación normal por acción de la orejeta 62. Se permite el movimiento sin restricciones de la hoja 18 del retractor en ambas direcciones radialmente hacia dentro y radialmente hacia fuera cuando se mueve la orejeta 62 a la posición de la fig. 7.

Volviendo a la fig. 9, se muestra un manipulador 90 del corazón según otra realización preferida. La estructura 66 de lazo y el conjunto 82 de montaje son substancialmente según se describe anteriormente con respecto al manipulador 64 del corazón en la fig. 8. La barra 92 de montaje soporta la estructura 66 y tiene una vuelta 94 en ángulo substancialmente recto para la inserción deslizable en la abrazadera 96 de soporte. Se logra la posición radial del manipulador 90 del corazón deslizando la barra 92 de montaje con respecto a la abrazadera 96 de soporte y asegurada a la misma por el tornillo 98 de regulación. Aunque no se proporciona el ajuste de altura del manipulador 90 del corazón, se mejora el acceso a la posición de intervención por el diseño de una sola pieza de la barra 92 de montaje.

La fig. 10 ilustra un instrumento 100 estabilizador del corazón, configurado para aplicar presión a la arteria coronaria, reducir el flujo de sangre en la arteria, permitir anastomosis a la arteria coronaria y reducir el movimiento del músculo cardiaco entre las patas 104a, 104b para permitir al cirujano realizar la cirugía cardiovascular. El instrumento 100 estabilizador del corazón se monta a la base 12 montando el conjunto 82, substancialmente según se describió anteriormente. El instrumento 100 estabilizador incluye la estructura 102 que soporta las patas 104a y 104b y las barras 106a y 106b transversales. El saliente 108a está formado sobre la barra 106a transversal, y el saliente 108b está formado sobre la barra 106b transversal. Los salientes 108a y 108b tienen una superficie de contacto del corazón convexa atraumática y permiten el empleo de la presión localizada sobre la arteria coronaria cuando la estructura 102 está comprimida sobre la superficie del corazón. La barra 110 de montaje se recibe de forma deslizable en la abrazadera 78 de soporte y se asegura con respecto a la misma por el tornillo 80 de regulación. Se asegura el posicionamiento radial del instrumento 100 estabilizador del corazón con respecto al conjunto 82 de montaje por un medio de acoplamiento, tal como un juego de tornillo 84.

Volviendo ahora a la fig. 11, se describirá la operación del retractor 10 quirúrgico. Se usan las técnicas quirúrgicas convencionales para determinar la localización de la incisión I accediendo a la cavidad C del pecho. La base 12 está colocada sobre el pecho del paciente con la abertura superpuesta al lado de la intervención. La incisión I se realiza exponiendo diversas costillas R_{1}, R_{2} y R_{3}.

Volviendo ahora a la fig. 13, el manipulador 64 de corazón está montado a la base 12 para manipular la posición H del corazón para facilitar la cirugía. Con referencia a la fig. 14, el manipulador 64 del corazón está posicionado en la cavidad del pecho contigua a la posición H del corazón. La estructura 66 y la barra 76 de montaje se pueden bajar y fijar por el tornillo 80 de regulación de modo que la porción 72 horizontal y la porción 74 extrema curvada estén posicionadas ligeramente por debajo de la posición H del corazón. Según se ilustra en la fig. 15, el manipulador 64 del corazón está desplazado radialmente hacia dentro y contra la posición H del corazón aflojando el tornillo 84 de regulación y deslizando la barra 92 de montaje en la dirección de la flecha. Cuando se coloca la presión suficiente sobre el corazón para fijar substancialmente su posición, el manipulador 64 del corazón se asegura apretando el tornillo 84 de regulación.

Con el corazón manipulado a la posición deseada, la fig. 16 ilustra el montaje del instrumento 100 estabilizador del corazón a la base 12. Según se ilustra en la fig. 17, el instrumento 100 estabilizador del corazón está posicionado encima de la posición H del corazón y más particularmente, encima de la arteria A coronaria. Se efectúa el posicionamiento radial del instrumento 100 por movimiento con relación a la abrazadera 78 de soporte con respecto al conjunto 82 de montaje.

Según se ilustra en la fig. 18, la estructura 102 y la barra 110 de montaje están más bajas con respecto a la abrazadera 78 de soporte de modo que la estructura 102 aplica la presión directa sobre la posición H del corazón. Los salientes 108a y 108b localizan esta presión para substancialmente limitar el flujo de sangre desde la arteria A coronaria y 104a y 104b reducen el movimiento de la superficie del músculo cardiaco para facilitar la cirugía. El movimiento del corazón está limitado por virtud de la presión de la pata y la textura antideslizante de las patas 104a y 104b. La posición del instrumento 100 puede estar bloqueado con respecto a la base según se expone en detalle más abajo.

Volviendo ahora a las figs. 19-33, se describe otra realización preferida del retractor quirúrgico en el número 200 de referencia. El instrumento 200 opera substancialmente según se describe anteriormente con relación al instrumento 10, con las diferencias descritas en lo que sigue. En particular, la fig. 19 ilustra el retractor 200 quirúrgico que tiene una base 212 y un conjunto 214 de hoja del retractor, que incluye la abrazadera 216 de montaje, la hoja 218 del retractor y la perilla 220 del retractor. La disposición de la perilla 220 de retracción permite al cirujano lograr la ventaja mecánica adicional al retractar una costilla.

La base 212 incluye las porciones 224a, 224b, 224c y 224d de montaje de sutura para asegurar la base 212 contigua a la posición quirúrgica. La base 212 incluye además la superficie 228 interna biselada con el reborde 230 y la superficie 232 superior en la que está definida una serie de rebajos cilíndricos o aberturas 240.

Según se ilustra en la fig. 20, la abrazadera 216 de montaje incluye el manguito 242 que define el canal 244 con el costado abierto para la recepción por deslizamiento de la hoja 218 del retractor. El elemento 246 de enganche tiene una serie de dientes del trinquete 248 configurados para acoplarse con los dientes 258 del trinquete sobre la hoja 218 del retractor cuando la hoja 218 está deslizablemente insertada en el canal 244.

La perilla 220 de retracción está giratoriamente posicionada en la abertura 236 en la abrazadera 216 de montaje. Con referencia a la fig. 20 junto con la fig. 21, la perilla 220 de retracción incluye un piñón de engranaje 260 que coopera con la cremallera 262 de salida dispuesta sobre la hoja 218 del retractor. Según se describirá más abajo, el giro de la perilla 220 proporciona una ventaja mecánica adicional en cooperación con el mecanismo 23 de trinquete unidireccional para retractar y/o avanzar la hoja 218 del retractor.

Según se ilustra en las figs. 22-23, el conjunto 214 de hoja del retractor está montado a la base 212 en un movimiento simple con una sola mano. La abrazadera 216 de montaje incluye el pasador 264 sobre una porción inferior de la misma dimensionado para ser recibido en uno de los rebajos 240 cilíndricos en la porción 212 de base. La longitud del pasador 264 es preferiblemente de forma substancial equivalente a la profundidad del rebajo 240 para proporcionar estabilidad a la abrazadera 216 de montaje. Además, la porción 266 interna en forma de cuña de la abrazadera 216 de montaje coopera con la superficie 228 interna biselada de la base 212 para facilitar el posicionamiento y proporcionar resistencia contra la inclinación de la hoja 218 del retractor. La abrazadera 216 de montaje está además asegurada en posición por la orejeta 270 que incluye un saliente con relación al manipulador 64 del corazón, con las diferencias descritas más abajo. En particular, el manipulador 300 del corazón incluye el elemento 302 de estructura, formado en una configuración en "U" modificada que tiene una porción vertical en la que las barras son paralelas, incluyendo porciones 304a y 304b, de montaje exactamente espaciadas, malla más ampliamente espaciada soportando porciones 306a y 306b, y una porción 308 curvada que se extiende horizontalmente. La malla que soporta las porciones 306a y 306b y la porción 308 que se extiende horizontalmente soportan una superficie 310 de malla entre ellas. Las porciones 304a y 304b de montaje tienen cierre rápido dentro de las perforaciones, formadas en la abrazadera 320 de soporte. Se contempla que los elementos 304a y 304b pueden ser deslizables con respecto a la abrazadera 320 y asegurados con tornillos de regulación (no mostrados). Se logra el posicionamiento radial de la abrazadera 320 de soporte por el montaje deslizable de la abrazadera 320 de soporte sobre la abrazadera 322 de montaje. Se usa el tornillo 324 de regulación para asegurar el posicionamiento radial del manipulador 300 del corazón. La ranura 330 alargada permite el movimiento de la abrazadera 320 de soporte con respecto al tornillo 324 de regulación y la abrazadera 322 de montaje.

Volviendo ahora a la fig. 28, la abrazadera 322 de montaje está configurada para montar sobre la base 212 substancialmente según se describe con respecto a la abrazadera 216 de montaje en las figs. 22-23. Se recibe el pasador 364 de la abrazadera 322 en una de las aberturas 240 en la base 212. La orejeta 370 incluye la pestaña 372 que se acopla de forma desmontable al canto 274 externo de la base 212 y se desacopla por el brazo 376 de palanca. La abrazadera 320 de soporte está montada de forma deslizable sobre la abrazadera 322 de montaje de modo que una porción de la ranura 330 se alinea encima de la perforación 332 roscada. El tornillo 324 de regulación se extiende a través de la ranura 330 dentro de la perforación 332 e incluye el collarín 334 que apoya una superficie superior de la abrazadera 320 de soporte para asegurarla contra el movimiento radial.

Las figs. 29-32 ilustran un instrumento 350 estabilizador del corazón según otra realización preferida de la presente descripción. Con referencia a la fig. 29, el instrumento 350 estabilizador del corazón incluye la estructura 102 y el instrumento de la barra de montaje procede substancialmente según se describe con respecto a las figs. 11-18. Según se observa más arriba, la abrazadera 216a de montaje del conjunto 214 de la hoja del retractor está colocada sobre la base 212 por accionamiento del brazo 276a de palanca (no mostrado). El manipulador 200 de corazón y el instrumento 350 estabilizador del corazón se montan a la base 212 de una manera substancialmente idéntica según se describe más arriba. Se realiza el procedimiento quirúrgico substancialmente según se describe anteriormente. Las costillas R_{1}, R_{2} y R_{3} se retractan tirando de la banda 22 de ayuda y por el giro de la perilla 220 de retracción. La posición H del corazón es estabilizada por el manipulador 300 del corazón. El instrumento 350 estabilizador del corazón está posicionado y es abatido sobre la posición H del corazón para aplicar presión a la arteria coronaria y substancialmente reducir de ese modo el movimiento (moción) del corazón dentro de las patas. El instrumento 350 puede ser bloqueado con respecto a la base. En este momento, se pueden realizar otros procedimientos quirúrgicos, tal como bypass coronario o cirugía de válvula.

Volviendo ahora a las figs. 34-52, se describe otra realización del retractor quirúrgico con el numero 400 de referencia. El instrumento 400 opera substancialmente según se describe con relación al instrumento 200, con las diferencias observadas en lo que sigue. En particular, la fig. 34 ilustra un retractor 400 quirúrgico que tiene una base 412 y un conjunto 414 de la hoja del retractor, el cual incluye la abrazadera 416 de montaje, la hoja 418 del retractor y la perilla 420 de retracción. La disposición de la perilla 420 de retracción permite al cirujano lograr la ventaja mecánica adicional al retractar una costilla.

La base 412 incluye las porciones 424 de montaje de sutura para inmovilizar la sutura de estructuras de tejido interno. La base 412 incluye además la superficie 428 interna biselada con reborde interno o canto 430 y superficie 432 superior que forma un borde externo o reborde 434. Se forma un canal o acanaladura 436 en la superficie 432 superior. La periferia 438 externa de la base 412 incluye una serie de dientes 440 formados en la misma.

Volviendo a la figs. 33, el funcionamiento del retractor quirúrgico 200 junto con el manipulador de corazón y el instrumento estabilizador de corazón se procede substancialmente según se describe con respecto a las figs. 11-18. Según se observa más arriba, la abrazadera 216a de montaje del conjunto 214 de la hoja del retractor está colocada sobre la base 212 por accionamiento del brazo 276a de palanca (no mostrado). El manipulador 200 de corazón y el instrumento 350 estabilizador del corazón se montan a la base 212 de una manera substancialmente idéntica según se describe más arriba. Se realiza el procedimiento quirúrgico substancialmente según se describe anteriormente. Las costillas R_{1}, R_{2} y R_{3} se retractan tirando de la banda 22 de ayuda y por el giro de la perilla 220 de retracción. La posición H del corazón es estabilizada por el manipulador 300 del corazón. El instrumento 350 estabilizador del corazón está posicionado y es abatido sobre la posición H del corazón para aplicar presión a la arteria coronaria y substancialmente reducir de ese modo el movimiento (moción) del corazón dentro de las patas. El instrumento 350 puede ser bloqueado con respecto a la base. En este momento, se pueden realizar otros procedimientos quirúrgicos, tal como bypass coronario o cirugía de válvula.

Volviendo ahora a las figs. 34-52, se describe otra realización del retractor quirúrgico con el numero 400 de referencia. El instrumento 400 opera substancialmente según se describe con relación al instrumento 200, con las diferencias observadas en lo que sigue. En particular, la fig. 34 ilustra un retractor 400 quirúrgico que tiene una base 412 y un conjunto 414 de la hoja del retractor, el cual incluye la abrazadera 416 de montaje, la hoja 418 del retractor y la perilla 420 de retracción. La disposición de la perilla 420 de retracción permite al cirujano lograr la ventaja mecánica adicional al retractar una costilla.

La base 412 incluye las porciones 424 de montaje de sutura para inmovilizar la sutura de estructuras de tejido interno. La base 412 incluye además la superficie 428 interna biselada con reborde interno o canto 430 y superficie 432 superior que forma un borde externo o reborde 434. Se forma un canal o acanaladura 436 en la superficie 432 superior. La periferia 438 externa de la base 412 incluye una serie de dientes 440 formados en la misma.

Según se ilustra en la fig. 35, la abrazadera 416 de montaje incluye el alojamiento 442 y la placa 444 de montaje que están conectados y permiten que la hoja 418 del retractor se deslice dentro del canal 446 definido en una superficie inferior del alojamiento 442.

La hoja 418 del retractor incluye la porción 448 del cuerpo y la porción 450 de acoplamiento de costilla. La porción del cuerpo 448 define una manivela 452 en T configurada para ser agarrada por el cirujano para deslizar la hoja 418 del retractor dentro del canal 446. La porción 448 del cuerpo define un engranaje 454 de cremallera y una serie de dientes 456 del trinquete inclinados. Preferiblemente, tal engranaje 454 y los dientes 456 del trinquete están respectivamente dispuestos a lo largo del canal 458 alargado definido dentro de la porción 448 del cuerpo.

Los dientes 456 del trinquete están acoplados de forma soltable por el enganche 460. La placa 444 de montaje define el primer canal 462 y el segundo canal 464 para recibir el enganche 460. Preferiblemente, el enganche 460 es un elemento elástico que tiene una configuración en forma de U que incluye una porción 466 de corona, definiendo la primera pata 468 la porción 470 cortada, y la segunda pata 472. La segunda pata 472 está fijamente retenida dentro del segundo canal 464 que tiene una configuración acodada. La unión de la segunda pata 472 y la corona 466 actúa como una articulación o pivote de modo que la primera pata 468 se desliza dentro del primer canal 462. El enganche 460 está normalmente desviado en esta unión de la segunda pata 472 y la corona 466 de modo que la primera pata 468 está parcialmente dispuesta en el primer canal 462. La corona 466 puede ser presionada por el usuario hacia la placa 444 de montaje contra la desviación normal para deslizar además la primera pata 468 a lo largo del primer canal 462. La hoja 418 del retractor está posicionada contigua a la placa 444 de montaje, y el enganche 460 está colocado encima de la hoja 418 de modo que la porción 470 cortada de la primera pata 468 se monta a horcajadas en una porción de hoja 418 contigua a los dientes 456 del trinquete. (Véase, fig. 38). Según se describirá más abajo, el enganche 460 se desvía normalmente de modo que la primera pata 468 está en acoplamiento con uno de los dientes 456 del trinquete. El enganche 460 y los dientes 456 del trinquete conjuntamente definen un mecanismo 474 de trinquete unidireccional.

El engranaje 454 de cremallera está acoplado por el piñón de engranaje 476 formado sobre el botón 310 de retracción, que está posicionado en la abertura 478 definida en el alojamiento 442. Según se describirá mas abajo, el giro de la perilla 420 de retracción proporciona la ventaja mecánica adicional cuando se usa en colaboración con el mecanismo 474 de trinquete para retractar y/o avanzar la hoja 418 del retractor.

La porción 450 de acoplamiento de costilla está conectada a la porción 448 del cuerpo con una junta de cola de milano y asegurada a la misma con pasadores 480a y 480b. Alternativamente, se puede construir la hoja 418 del retractor de una sola pieza. La porción 450 de acoplamiento de costilla incluye una porción 482 horizontal, la porción 484 angularmente dependiente, y la porción 486 de la punta. La porción 484 angularmente dependiente forma un ángulo agudo con la porción 482 horizontal para firmemente acoplar la costilla. El fortalecimiento de la costilla o el rebordeo 488 se forma sobre el exterior de la porción 450 de acoplamiento de costilla para proporcionar resistencia adicional y resistir la flexión

Refiriéndonos a la fig. 35 junto con las figs. 36-37, la placa 444 de montaje incluye una engranaje 490 sobre una porción adelantada de la misma para acoplar los dientes 440 de engranaje periférico sobre la base 412 (Véase fig. 34).

Según se ilustra en la fig. 36, la base 412 está colocada en la posición de intervención sobre el pecho del paciente. La porción 450 de acoplamiento de costilla está posicionada contigua a la costilla R, de modo que la porción 484 angularmente dependiente y la porción 486 de la punta circundan al menos parcialmente la costilla R. El alojamiento 442 tiene una porción inferior plana y está colocada sobre la superficie 432 superior de la base 412.

Las figs. 41-49 ilustran un instrumento 500 estabilizador del corazón según otra realización preferida de la presente descripción. Con referencia a la fig. 41, el instrumento 500 estabilizador del corazón incluye la estructura 502, el brazo 504 de articulación y el conjunto 506 de montaje. El brazo 504 de articulación está configurado para permitir que la estructura 502 sea posicionada en la posición y orientación precisas con respecto al corazón del paciente. El conjunto 506 de montaje asegura el brazo 504 de articulación y la estructura 502 en una configuración fija, según se describirá más abajo.

La estructura 502 está configurada para entrar en contacto con el corazón y aplicar presión al corazón sin tocar la arteria coronaria. La estructura 502 incluye un par de patas 508a y 508b, teniendo cada una los dientes 510 para entrar en contacto atraumáticamente con el corazón. La estructura 502 está montada a la estructura de montaje 512 por el pasador 514. El extremo distal del cable 516 está montado a la estructura 502, y pasa dentro de la estructura 512 de montaje en la abertura 513.

El brazo 504 de articulación consiste en una diversidad de elementos 518a, 518b, 518c, 518d de unión, cada uno de los cuales tiene una porción 520 distal convexa hemisférica, incluyendo la porción 522 del cuerpo cilíndrico el escalón 523 periférico y el extremo 524 proximal cóncavo. La perforación 526 se extiende longitudinalmente a través de cada unión 518 desde la porción 520 distal convexa al extremo 524 proximal cóncavo. Los elementos 518 de unión están alineados de modo que se recibe la porción 520 distal convexa en el extremo 524 proximal cóncavo en un tipo de conexión esférica para permitir una amplia gama de movimiento sobre pivote entre los elementos 518 contiguos de unión. Los elementos 518 de unión están concatenados por el cable 516 que pasa a través de cada perforación 526, y el elemento 518a de unión más distal se ajusta al montaje 512 de estructura contiguo. Se puede usar el brazo 504 de articulación para montar un cable de luz para iluminar la posición quirúrgica, un dispositivo de succión y/o irrigación y un dispositivo de soplado para dispersar sangre o cualquier otro instrumento para facilitar la cirugía.

El enganche 460 se mueve contra su desviación normal presionando la corona 466 hacia la placa 444 de montaje, que hace que la primera pata 468 se desacople del diente 456 del trinquete según se muestra en la Fig. 40. La porción 470 cortada según se alinea de modo que la hoja 418 se pueda deslizar a su través, de modo que se permita el movimiento radial ilimitado de la hoja 418 de retracción.

Las figs. 41-49 ilustran un instrumento 500 estabilizador del corazón según otra realización preferida de la presente descripción. Con referencia a la fig. 41, el instrumento 500 estabilizador del corazón incluye la estructura 502, el brazo 504 de articulación y el conjunto 506 de montaje. El brazo 504 de articulación está configurado para permitir que la estructura 502 sea posicionada en la posición y orientación precisas con respecto al corazón del paciente. El conjunto 506 de montaje asegura el brazo 504 de articulación y la estructura 502 en una configuración fija, según se describirá más abajo.

La estructura 502 está configurada para entrar en contacto con el corazón y aplicar presión al corazón sin tocar la arteria coronaria. La estructura 502 incluye un par de patas 508a y 508b, teniendo cada una los dientes 510 para entrar en contacto atraumáticamente con el corazón. La estructura 502 está montada a la estructura de montaje 512 por el pasador 514. El extremo distal del cable 516 está montado a la estructura 502, y pasa dentro de la estructura 512 de montaje en la abertura 513.

El brazo 504 de articulación consiste en una diversidad de elementos 518a, 518b, 518c, 518d de unión, cada uno de los cuales tiene una porción 520 distal convexa hemisférica, incluyendo la porción 522 del cuerpo cilíndrico el escalón 523 periférico y el extremo 524 proximal cóncavo. La perforación 526 se extiende longitudinalmente a través de cada unión 518 desde la porción 520 distal convexa al extremo 524 proximal cóncavo. Los elementos 518 de unión están alineados de modo que se recibe la porción 520 distal convexa en el extremo 524 proximal cóncavo en un tipo de conexión esférica para permitir una amplia gama de movimiento sobre pivote entre los elementos 518 contiguos de unión. Los elementos 518 de unión están concatenados por el cable 516 que pasa a través de cada perforación 526, y el elemento 518a de unión más distal se ajusta al montaje 512 de estructura contiguo. Se puede usar el brazo 504 de articulación para montar un cable de luz para iluminar la posición quirúrgica, un dispositivo de succión y/o irrigación y un dispositivo de soplado para dispersar sangre o cualquier otro instrumento para facilitar la cirugía.

El conjunto 506 de montaje está montado contiguo más proximal al elemento 518d de unión e incluye el elemento 530 de pestaña de montaje, la base 532 de montaje, el alojamiento 534 del elemento de palanca y el elemento de palanca 536. Según se muestra en la fig. 42B, la base 532 de montaje tiene una superficie 538 inferior plana para descansar sobre la superficie 432 superior de la base 412 y un saliente o clavija 540 configurado y dimensionado para ser recibido en la pestaña 436 de la base 412. Continuando con la referencia a la fig. 42, el elemento 530 de pestaña de montaje y el alojamiento 534 del elemento de palanca están de montados forma deslizable con respecto a la base 532 de montaje y son normalmente desviados en una configuración que se extiende apartándose de la base 532 de montaje por los muelles 542 y 544, respectivamente. El elemento 530 de pestaña de montaje tiene una pestaña 546 para acoplarse al canto 430 interno de la base 412. El alojamiento 534 del elemento de palanca tiene una pestaña 548 para acoplarse al canto 434 externo de la base 412.

El elemento de palanca 536 incluye una porción 550 de montaje cilíndrica y el brazo 552 del elemento de palanca. La porción 550 de montaje cilíndrica está configurada para ser recibida dentro del rebajo 554 cilíndrico definido dentro del alojamiento 534 del elemento de palanca y para ser móvil montada allí sobre pivote. El cable 516 se extiende a través de los elementos 518 de unión y a través del elemento 530 de pestaña de montaje, el muelle 542, la base 532 de montaje, el muelle 544, y dentro del rebajo 554 cilíndrico del alojamiento 534 del elemento de palanca. La porción extrema distal del cable 516 está articulado al elemento de palanca 536 por el pasador 556. Según se ilustra en la fig. 42A, la porción 550 de montaje cilíndrica define un rebajo 558 en la sección de arco o en forma de galleta lateralmente desplazado para definir un mecanismo de bloqueo tipo "sobrecentrado", según se describirá más abajo.

Según se ilustra en la fig. 43, el instrumento 500 estabilizador del corazón está configurado de modo que el cable 516 se extiende a través del instrumento 500 desde la estructura 502 al elemento de palanca 536. La perforación 526 en cada elemento 518 tiene un diámetro de afinamiento progresivo que es de mayor tamaño que la porción 520 distal convexa y es más estrecho que la porción 524 proximal cóncava contigua. Esta configuración permite la articulación con relación a los elementos 518 de unión al tiempo que el cable 516 se extiende a su través.

Las figs. 44-46 ilustran el instrumento 500 estabilizador del corazón con el cable 516 en una configuración de no esfuerzo relajada. Según se ilustra en la fig. 44, el instrumento 500 está colocado sobre la base 412 de modo que la clavija 540 esté dispuesta en la acanaladura 436, y el elemento 530 de pestaña de montaje y el alojamiento 534 del elemento de palanca se extienden apartándose suficientemente para permitir que las pestañas 546 y 548 vayan más allá del canto 430 interno y el canto 434 externo, respectivamente.

Según se ilustra en la fig. 45, el elemento de palanca 536 está dispuesto en el alojamiento 534 del elemento de palanca en una configuración de desbloqueo, de modo que el brazo 552 del elemento de palanca y el brazo 535 se extienden apartándose. El pasador 556 montado excéntricamente está dispuesto de modo que el cable 516 está holgado. La fig. 46 ilustra que ese cable 516 dispuesto holgadamente en perforaciones 526 cónicas del elemento 518 de unión permiten la articulación de los elementos 518 de unión contiguos.

Las figs. 47-49 ilustran el instrumento 500 con el cable 516 en una configuración sometida a esfuerzo tenso. Según se representa en la fig. 47, el elemento de palanca 536 pivota con respecto al alojamiento 534 del elemento de palanca de modo que el brazo 552 del elemento de palanca se aproxima con el brazo 535 fijo. Simultáneamente, el extremo distal del cable 516 conectado al pasador 556 se mueve dentro de una posición "sobrecentrada", sometiendo a esfuerzo de ese modo al cable 516 y en posición de bloqueo el instrumento 500 quirúrgico. Se permite que el cirujano realice otros procedimientos sin mantener la presión sobre el corazón.

Otra realización del instrumento estabilizador del corazón se ilustra en la fig. 50 y se describe con el número 600 de referencia. El instrumento 600 está construido y opera substancialmente según se describe más arriba con relación al instrumento 500, con las diferencias descritas más abajo. El instrumento 600 estabilizador del corazón incluye la estructura 502, el brazo 606 de articulación y el conjunto 506 de montaje. El brazo 606 de articulación permite que la estructura 502 sea colocada a la altura y ángulo apropiados con respecto al corazón. El brazo 606 de articulación está compuesto de los elementos 608 y 610 de unión, teniendo una serie de concatenamientos de dientes para positivamente acoplar conjuntamente los elementos de unión contiguos.

Según se ilustra en las figs. 50A y 50B, los elementos 608 de unión están posicionados contiguos al elemento 610 de unión. El elemento 608 de unión tiene generalmente una porción 612 del cuerpo cilíndrico. Un par de filas de engranaje 614a y 614b cóncavos están dispuestas sobre un extremo 616 axial del elemento 608 de unión. Un segundo par de filas de engranaje 618a y 618b cóncavos están dispuestos sobre el segundo extremo 620 axial del elemento 608 de unión. El engranaje 614a y 614b está dispuesto a 90º fuera de la alineación con el engranaje 616a y 616b. La perforación 622 longitudinal se extiende a través del elemento 608 de unión desde el extremo 616 axial al extremo 620 axial entre cada par de engranajes.

El elemento 610 de unión tiene una porción 624 del cuerpo, a la que un primer par de engranajes 626a y 626b que tienen un perfil convexo y un segundo par de engranajes 628a y 628b convexos están unidos a los lados opuestos de los mismos. El primer par de engranajes 626a y 626b está dispuesto a 90º fuera de la alineación con el segundo par de engranajes 628a y 628b. Una perforación longitudinal (no mostrada) se extiende a través de la porción 624 del cuerpo y entre cada par de engranajes 626a y 626b y engranajes 628a y 628b.

El elemento 610 de unión está colocado contiguo al elemento 608 de unión. El cable 516 se extiende a través de la perforación 622 longitudinal en el elemento 608 de unión y la perforación longitudinal (no mostrada) en el elemento 610 de unión. Cuando el elemento de palanca 552 se mueve a la posición de "sobrecentrado" (véase, la figura 47), apretando de ese modo el cable 516, los elementos 608 y 610 de unión se aproximan de modo que los engranajes 626a, 626b o 628a, 628b convexos del elemento 610 de unión se acoplan al engranaje 614a, 614b y 618a, 618b cóncavos del elemento 608 de unión.

La fig. 51 ilustra otra realización preferida del retractor quirúrgico según la presente descripción. Este retractor quirúrgico, designado generalmente por 700, incluye una base 702 y uno o más de los instrumentos mostrados que incluyen: el conjunto 704 de la hoja del retractor; conjunto de la hoja del retractor con estructura 706 de succión/irrigación; conjunto de la hoja del retractor con luz 708; manipulador 710 del corazón; e instrumento 712 estabilizador del corazón. Estos instrumentos se comentan con mayor detalle más abajo.

La base 702 está configurada según las otras bases tratadas anteriormente y proporciona un montaje de perfil bajo para la instrumentación usada en el procedimiento quirúrgico que se está realizando. Se definen una diversidad de montajes 714 de sutura en una porción 716 periférica superior de la base 702 y sirven como puntos de anclaje y unión para los extremos 718 de sutura desde el campo quirúrgico. Refiriéndonos a las figs. 52 y 53, los montajes 714 de sutura incluyen un muelle 720 de muelle helicoidal firmemente enrollado posicionado en una cavidad 722 con los espirales orientadas substancialmente de forma transversal a los radianes de la base 702. Se forma una rampa 724 triangular sobre una superficie radial interna del montaje 714 de sutura. Se forma una ranura 726 sobre la superficie radial externa del montaje 714 de sutura más allá del espiral del muelle 720 y en alineación axial con la rampa 724. Esta configuración de rampa/ranura facilita el fácil acceso a la posición del extremo 718 de sutura en el espiral del muelle 720.

Las figs. 57 y 58 ilustran un conjunto de hoja del retractor con una luz integral mostrada generalmente en 708. La configuración y operación básicas de este conjunto es idéntica a la descrita más arriba con la diferencia de que la luz 768 ha sido substituida por una estructura de succión/irrigación. Pueden ser alojadas una diversidad amplia de luces. En la realización ilustrada, está dispuesto un paquete óptico de fibra dentro de una envoltura 770 protectora que se extiende longitudinalmente. Un empalme 772 de fibra óptica está posicionado contiguo al extremo proximal del conjunto y puede ser conectado a una fuente de luz apropiada (no mostrada). Se preve que pueden ser usadas una amplia variedad de lentes divergentes y coincidentes para adaptar la luz según se requiera por el cirujano.

El mecanismo de trinquete unidireccional usado en estas realizaciones del conjunto de hoja del retractor se muestra en las figs. 58A-C. Este mecanismo de el trinquete opera en la misma manera que el mecanismo de trinquete tratado más arriba con respecto a las figs. 39-40. Observe que según se muestra en la fig. 58B, se puede tirar de la hoja 736 del retractor en la dirección de la flecha para retractar el hueso y tejido. Sin embargo, para mover la hoja 736 del retractor en la dirección opuesta, es decir la dirección de la flecha de la fig. 58C, se debe presionar el enganche 756.

Las figs. 59-63 ilustran otra realización de un instrumento 800 estabilizador del corazón según la presente descripción. El instrumento 800 estabilizador del corazón es substancialmente el mismo que el instrumento 500 estabilizador del corazón tratado en detalle más arriba. El instrumento incluye la estructura 802, el brazo 804 de articulación y el conjunto 806 de montaje.

La estructura 802 está configurada de la misma manera que la estructura 502 e incluye un par de patas 808a y 808b, teniendo cada una dientes 810 para entrar en contacto atraumáticamente con la superficie del corazón.

La estructura 802 está conectada al brazo 804 de articulación por el conector 812. Una pestaña 814 de posicionamiento está formada sobre el conector 812 y facilita el posicionamiento de la estructura 802 sobre la superficie del corazón agarrando manualmente el saliente 814 o incluyendo uno o más bordes 758 de refuerzo para proporcionar resistencia adicional.

La estructura 760 de soplado está integralmente formada dentro del conjunto de hoja del retractor mostrado en las figs. 54-56. Esta estructura incluye un tubo 762 que extiende la longitud del conjunto de hoja del retractor y sale de la porción 764 de acoplamiento de anillo para acceder a la posición quirúrgica. Un tubo conector 764 está posicionado en un extremo proximal del tubo 762 y se conecta a una fuente apropiada tal como una fuente de vacío o presión (no mostrada) dependiendo de si se usa la estructura 760 para soplado, irrigación o succión. El cable 766 moldeado está posicionado contiguo al tubo 762 y es deformable para configurar el tubo 762 en una orientación angular deseada. Alternativamente, el tubo 762 puede estar remotamente orientado o girado desde la porción 744 del cuerpo usando la estructura conocida.

El mecanismo de trinquete unidireccional usado en estas realizaciones del conjunto de hoja del retractor se muestra en las figs. 58A-C. Este mecanismo del trinquete opera en la misma manera que el mecanismo de trinquete tratado más arriba con respecto a las figs. 39-40.

El elemento de palanca 836 está dispuesto en el alojamiento 834 del elemento de palanca en una configuración de desbloqueo, de modo que se extienden apartándose el asa 851 de dedo y el asa 853 de dedo. El cable 816 está holgado para permitir la manipulación del brazo 804 de articulación.

La fig. 65 ilustra la posición con relación al muelle 860 de trinquete relativa al saliente 862 dentro del alojamiento 834 del elemento de palanca.

Las figs. 66-67 ilustran el instrumento 800 con el cable 816 en una primera configuración de no esfuerzo, inmovilizada, tensa. Según se representa en la fig. 66, el elemento de palanca 836 está montado sobre pivote con respecto al alojamiento 834 del elemento de palanca de modo que el asa 852 de dedo se mueve hacia el asa 853 de dedo. El extremo distal del cable 816 está sometido a esfuerzo para aproximar el elemento 832 de pestaña de montaje y la base 832 de montaje que bloquea el instrumento 500 quirúrgico en posición sobre la base 702.

La fig. 67 muestra la progresión del elemento de palanca 836 con relación al alojamiento 834 de palanca en una configuración de no esfuerzo y de apriete. En esta posición, el brazo 804 de articulación puede todavía ser manipulado.

La configuración sometida a esfuerzo y bloqueada, final se muestra en las figs. 68-69. En esta configuración, las asas 852 y 853 de los dedos se han movido simultáneamente en estrecha aproximación, sometiendo además el cable 816 a esfuerzo para mantener una configuración preestablecida deseada por el cirujano, por ejemplo bloquear el brazo 804 de articulación en su posición. Una vez bloqueado dentro de esta configuración sometida a esfuerzo, bloqueada, se permite al cirujano realizar otros procedimientos sin tener que aplicar manualmente presión sobre el corazón vía el instrumento estabilizador del corazón.

Otra realización preferida del manipulador 900 del corazón según la presente descripción se muestra en la fig. 70. El manipulador del corazón incluye una porción 902 manipuladora, un brazo 904 de articulación y un conjunto 906 de montaje. La estructura y operación del conjunto 906 de montaje y el brazo 904 de articulación son substancialmente los mismos que en el estabilizador 800 del corazón tratado anteriormente.

La porción 902 del manipulador incluye una estructura 908 que soporta la malla 910 y está preferiblemente provista de una sección curvada contigua al extremo distal de la misma para ayudar en la manipulación del corazón.

Las figs. 71A y 71B ilustran un elevador 980 de costilla que puede ser montado a las bases anteriormente descritas para permitir que la costilla del paciente sea elevada. El elevador 980 de costilla incluye un juego de orejetas 982 que se acoplan al reborde 732 interno para unir a la base. Las costillas 984a, 984b de refuerzo formadas sobre la superficie 981 posterior, aumentan la rigidez del elevador 980 de costilla y también proporcionan una superficie de agarre para que el usuario flexione el elevador 980 de costilla para facilitar la unión y retirada desde la base. Los dientes 986 funcionan de la misma manera que los dientes 728 de la base 702, es decir para montar uno o más de los conjuntos 704, 706, 708 del retractor. Según se puede apreciar, cuando el elevador 980 de costilla se monta a la base 702, el conjunto del retractor montado estará en ángulo hacia la costilla de modo que se aplicará una fuerza de retracción a la costilla parcialmente en una dirección hacia arriba. Esta es una desventaja, por ejemplo, para el acceso y corte del IMA. El elevador 980 de costilla puede con posterioridad ser retirado y un conjunto del retractor montado directamente a la base 702 de la manera descrita anteriormente.

Las figs. 71 y 72 ilustran dos configuraciones de estuche preferidas según la presente descripción. El estuche 950 (fig. 71) está formado para alojar allí un conjunto 704 del retractor de hoja básico, un conjunto de hoja del retractor con succión, irrigación 706, un conjunto retractor de hoja con luz 708, una base 702, una perilla 738 de retracción, un instrumento 800 estabilizador del corazón y/o un manipulador 900 del corazón. Las cavidades 952, 954, 956, 958 y 960 están formadas en la cubierta 962 para alojar estos elementos. La cubierta 962 puede estar fija a la parte inferior 964 por adhesivo, soldadura ultrasónica, calentamiento, etc.

El estuche 970 es substancialmente similar al estuche 950 excepto que están excluidos el instrumento 800 estabilizador del corazón y el manipulador 900 del corazón. La cubierta 972 incluye las cavidades 952, 958 y 960 para alojar los retractores 704, 706, 708, la base 702 y la perilla 738 de retracción. La cubierta 972 y la parte inferior 974 pueden estar unidas de la misma manera según se describe para el estuche 950 más arriba.

El elevador 980 de costilla puede opcionalmente ser incluido en los estuches.

Se entenderá que se pueden hacer varias modificaciones a las realizaciones mostradas aquí. Por lo tanto, la descripción anterior no debería ser considerada como limitante, sino simplemente como ejemplos de las realizaciones preferidas de la invención. Las reivindicaciones que siguen identifican las realizaciones adicionales a las descritas en detalle más abajo.

Realizaciones adicionales de la invención se describen en los siguientes párrafos numerados.

Claims (8)

1. Un instrumento (500) para estabilizar tejido, que comprende:

un brazo de articulación que tiene una pluralidad de elementos de unión (518a, 518b, 518c, 518d) que están dispuestos en un montaje en serie, cada uno de dichos elementos de unión tienen un orificio (526) dispuesto a su través, dicho elemento de unión más distal está conectado operativamente a un elemento (502) para acoplar tejido;

un cable (516) que tiene un segundo extremo en comunicación mecánica con dicho elemento para acoplar tejido y un primer extremo opuesto a dicho segundo extremo, estando concatenados dichos elementos de unión por dicho cable que pasa a través de cada uno de dichos orificios, siendo dicho cable capaz de ser tensado a partir de una disposición relajada que facilita la articulación de los elementos de unión contiguos de dicho brazo de articulación a una disposición tensa que limita el movimiento de dicho brazo de articulación;

medios (530) para montar selectivamente el instrumento a una base quirúrgica (412);

caracterizado por un mecanismo de palanca sobrecentrado (536) en dicho primer extremo del cable, para tensar el cable a partir de su disposición relajada a su disposición tensa.

2. El instrumento para estabilizar el tejido según la reivindicación 1, en el que al menos uno de los elementos de unión de dicho brazo de articulación incluye una porción (520) distal generalmente convexa y un elemento de unión contiguo incluye una porción (524) proximal cóncava correspondiente la cual recibe allí montada en serie la porción distal convexa.

3. El instrumento para estabilizar tejido según la reivindicación 1, en el que cada una de dicha pluralidad de uniones incluye una porción distal y una porción proximal cóncava.

4. El instrumento para estabilizar tejido según cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en el que dicha pluralidad de elementos de unión de dicho brazo de articulación incluye una serie de dientes (608, 610) de concatenación que están dimensionados para el acoplamiento positivo de los elementos de unión contiguos.

5. El instrumento para estabilizar tejido según una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 4, en el que al menos una de dicha pluralidad de elementos de unión de dicho brazo de articulación incluye una porción distal que tiene dientes concatenados dispuestos en ella y que tiene un perfil generalmente convexo y un elemento de unión contiguo incluye una porción proximal que tiene dientes de concatenación complementarios dispuestos en ella, que tiene un perfil generalmente cóncavo, dichos dientes de concatenación de dicha porción distal y dicha porción proximal están dimensionados para acoplar positivamente los elementos de unión contiguos.

6. El instrumento para estabilizar tejido según cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en el que dicho elemento para acoplar tejido incluye una estructura (502) que tiene un par de patas (508a, 508b) que se extienden desde allí, estando dichas patas dimensionadas para posicionar tejido entre ellas.

7. El instrumento para estabilizar tejido según cualquiera de las reivindicaciones precedentes, que comprende además:

un conjunto (506) de montaje para montar selectivamente dicho instrumento a una base quirúrgica.

8. El instrumento para estabilizar tejido según cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en el que dicho elemento para acoplar tejido se selecciona a partir de un grupo que consiste en: estabilizadores mecánicos; dispositivos para manipular órganos; dispositivos de succión; dispositivos de irrigación; dispositivos de iluminación y dispositivos para soplar.