ES2316170T3

ES2316170T3 - Aparato y metodo quirurgicos.

Info

Publication number: ES2316170T3
Application number: ES98948248T
Authority: ES
Inventors: David Farascioni
Original assignee: United States Surgical Corp
Current assignee: United States Surgical Corp
Priority date: 1997-09-19
Filing date: 1998-09-15
Publication date: 2009-04-01
Anticipated expiration: 2018-09-15
Also published as: AU9486298A; EP1052926A4; DE69840199D1; EP1052926A1; WO1999015069A2; US5976080A; WO1999015069A3; US6709389B2; US20020058957A1; US6306085B1; EP1052926B1

Abstract

Instrumento quirúrgico que comprende: una estructura de marco (1502) que define porciones proximal y distal, teniendo la porción proximal un brazo de articulación (1504) para el montaje de forma reposicionable en una base (1412), soportando la porción distal un miembro de estabilización que define un par de patas (1508a, 1508b), y un accesorio de patín (1000) montado de forma separable en el par de patas del miembro de estabilización y configurado para colindar con una porción del corazón del paciente, en el que el accesorio de patín está configurado y dimensionado de manera que al contacto con el corazón (H) el tejido del corazón que se aplica sobresale hacia el exterior, y el accesorio de patín define una abertura generalmente elíptica (1012) para permitir al tejido del corazón sobresalir a través de ella.

Description

Aparato y método quirúrgicos.

Antecedentes 1. Campo técnico

La presente invención se refiere a procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos y a un aparato, más particularmente a un instrumento y a un método para la realización de cirugía asociada a la cavidad torácica.

2. Antecedentes de la técnica relacionada

El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad coronaria y estados relacionados requiere típicamente el acceso al corazón, a los vasos sanguíneos y al tejido asociado. Tales procedimientos incluyen derivación cardiopulmonar, reparación y sustitución de válvulas, y tratamiento de aneurismas. El acceso a la cavidad torácica del paciente puede ser conseguido mediante una gran incisión longitudinal en el pecho. Este procedimiento, al que se hace referencia como esternotomía mediana, requiere una sierra u otro instrumento de corte para cortar el esternón y permitir que las dos mitades opuestas de la caja de costillas se separen. La patente norteamericana Nº. 5,025,779 de Bugge describe un retractor que está diseñado para agarrar las mitades de esternón opuestas y separar la cavidad torácica. La gran abertura que se crea mediante esta técnica permite al cirujano visualizar directamente el lugar de operación y realizar procedimientos en los órganos afectados. Sin embargo, tales procedimientos que implican incisiones grandes y desplazamiento sustancial de la caja de costillas son a menudo traumáticos para el paciente y conllevan riesgos significativos. El periodo de recuperación puede ser prolongado y a menudo doloroso. Además, los pacientes para los que está indicada la cirugía coronaria pueden necesitar prescindir de tal cirugía debido a los riesgos que implica el obtener acceso al corazón.

La patente norteamericana No. 5,503,617 de Jako describe un retractor configurado para ser sujeto por el cirujano para su uso en cirugía vascular o cardiaca para retraer y separar las costillas a fin de permitir el acceso al corazón o a un pulmón a través de una ventana de operación. El retractor incluye un marco rígido y un marco de traslación conectado de forma deslizante al marco rígido. Las hojas inferior y superior están montadas rotatorias en el marco rígido y el marco de traslación, respectivamente.

Una vez que ha sido conseguido el acceso a la cavidad torácica, puede ser llevada a cabo la cirugía en el corazón. Tales procedimientos requieren típicamente que el latido del corazón sea parado mientras que se mantiene la circulación a través del resto del cuerpo. Fluido cardioplégico, como por ejemplo cloruro potásico (KCI), es suministrado a los vasos sanguíneos del corazón para paralizar el miocardio. Como está descrito en el documento WO 95/15715 de Sterman et al., por ejemplo, el fluido cardioplégico es infundido dentro del miocardio a través de las arterias coronarias mediante un catéter insertado en la aorta ascendente. Alternativamente, el fluido cardioplégico es infundido a través de las venas coronarias en sentido contrario mediante un catéter posicionado en la vena yugular interior a la que se accede por el cuello del paciente. Tales procedimientos requieren la introducción de múltiples catéteres dentro de los vasos sanguíneos adyacentes al corazón, por lo que es un procedimiento complicado que requiere que los vasos deseados sean localizados y se acceda a ellos de forma correcta. El avance de los cables de guía y los catéteres debe ser monitorizado muy de cerca para determinar el emplazamiento correcto. Además, la introducción de catéteres produce pinchazos en los vasos sanguíneos que deben ser posteriormente cerrados, y hay un riesgo incrementado de trauma para las paredes interiores de los vasos en los que deben pasar los catéteres.

El documento EP 07 91 330 está considerado como que representa la técnica anterior más reciente y describe medios de estabilización que tienen un par de miembros de contacto sustancialmente planos que están orientados de forma sustancialmente paralela. Los miembros de contacto están para ejercer una fuerza de estabilización sobre el corazón. Medios de fricción pueden estar previstos como un miembro separado fijado a la superficie de base de cada superficie de contacto. Un brazo de articulación puede soportar los medios de estabilización.

Por tanto, existe la necesidad de un aparato y un procedimiento que proporcione acceso a la cavidad torácica sin provocar un trauma importante al paciente. Un procedimiento es necesario para al menos estabilizar localmente una zona predeterminada de la superficie del corazón que sea relativamente simple de realizar e incorpore instrumentos que sean simples y fiables. Además, son necesarios un aparato y un procedimiento que proporcionen un marco de trabajo estable para soportar instrumentos adicionales que puedan ser usados durante estos procedimien-
tos.

Compendio

La presente descripción está dirigida a instrumentos para cirugía. Es proporcionado un retractor que tiene una base sustancialmente plana que define una abertura para recubrir un lugar de operación del paciente, y al menos una hoja de retractor montada deslizante en la base. En uso, la base es posicionada en el paciente de tal manera que la abertura en su interior recubre el lugar de operación, y al lugar de operación se accede percutáneamente a través de la abertura. El tejido que obstruye es retraído con una o más hojas de retractor para crear una abertura que proporcione acceso para el procedimiento quirúrgico. Es proporcionado un instrumento quirúrgico que es aplicable a la base y operable en el lugar de operación. Un procedimiento quirúrgico es llevado a cabo a través de la abertura en la base con el instrumento quirúrgico.

La hoja de retractor puede incluir un conjunto de trinquete y el método puede incluir fijar la posición de la hoja de retractor con respecto a la base con el conjunto de trinquete.

La hoja de retractor puede también incluir un conjunto de soplado, irrigación o succión integral posicionado en operación adyacente a la hoja para retirar sangre, líquido, etc. Un conjunto de luz puede ser incorporado para iluminar porciones designadas del campo quirúrgico.

Un manipulador de corazón está descrito para su uso junto con el retractor y puede ser montado de forma separable en la base. El manipulador de corazón ayuda a retener de forma no traumática y posicionar el corazón para facilitar el acceso al mismo. El manipulador de corazón puede incluir un marco con forma curvada que sostiene un soporte de malla.

Un instrumento estabilizador del corazón está también descrito. Este instrumento puede ser configurado para ser montado en la porción de base y tiene una superficie de contacto con el corazón. El corazón puede ser puesto en contacto con la superficie de contacto con el corazón para estabilizar la posición de una porción predeterminada de la superficie del corazón. Puede estar previsto un instrumento estabilizador del corazón que esté montado en la porción de base y que sea movible con respecto a ella. La porción predeterminada de la superficie del corazón es sustancialmente estabilizada aplicando presión a ella. El instrumento estabilizador del corazón puede incluir una estructura configurada para comprimir la arteria coronaria, y la etapa de estabilizar una porción predeterminada de la superficie del corazón incluye aplicar presión a la arteria coronaria con el instrumento estabilizador del corazón. La posición del dispositivo de estabilización del corazón puede estar bloqueada con respecto a la base. La presente invención proporciona un instrumento quirúrgico estabilizador del corazón que incluye una estructura de marco que define porciones proximal y distal. La porción proximal tiene un brazo de articulación para el montaje de forma reposicionable en la base y la porción distal soporta un miembro de estabilización que define un par de patas. Un accesorio de patín está montado de forma separable en el miembro de estabilización. El accesorio está configurado y dimensionado de manera que al contacto con el corazón el tejido aplicado al corazón sobresale hacia el exterior. El accesorio define una abertura generalmente elíptica para permitir al tejido del corazón sobresalir a través de ella.

En la presente invención está previsto un método de cirugía que usa un accesorio, y que incluye proporcionar una estructura de marco que defina porciones proximal y distal, pudiendo ser montada la porción proximal de forma reposicionable en la base, soportar un accesorio en el miembro de estabilización y aplicar el tejido del corazón con el accesorio de tal modo que el tejido sobresalga hacia fuera para presentar mejor el tejido para la cirugía.

La base puede ser proporcionada al hospital y/o cirujano en forma de kit que incluya uno o más retractores. El kit puede también incluir ventajosamente un manipulador de corazón y/o un dispositivo estabilizador de corazón.

El método quirúrgico puede incluir además proporcionar un accionador asociado con la hoja del retractor y configurado para realizar el movimiento lineal de la base del retractor.

Estas y otras características del retractor quirúrgico y el método para cirugía del corazón serán más evidentes a los expertos en la técnica a partir de la siguiente descripción detallada de realizaciones preferidas de la presente invención.

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Breve descripción de los dibujos

Diversas realizaciones del aparato quirúrgico y del método están descritas aquí con referencia a los dibujos, en los que:

Fig. 1, es una vista en perspectiva de un retractor quirúrgico;

Fig. 2, es una vista en perspectiva a escala ampliada en despiece ordenado de un conjunto de hoja de retractor del retractor quirúrgico de la Fig. 1;

Fig. 3, es una vista en sección transversal a escala ampliada de una porción del conjunto de hoja del retractor, que ilustra el montaje del conjunto de hoja del retractor en la base;

Fig. 4, es una vista en sección transversal a escala ampliada tomada a lo largo de la línea 4-4 de la Fig. 1 del conjunto de hoja del retractor montado en la base;

Fig. 5, es una vista desde arriba a escala ampliada que ilustra el movimiento radial hacia el interior de la hoja de retractor con respecto a la base;

Fig. 6, es una vista desde arriba a escala ampliada, que ilustra el trinquete de la hoja de retractor en aplicación con el miembro de trinquete asociado a la base;

Fig. 7, es una vista desde arriba a escala ampliada que ilustra el miembro de trinquete asociado a la base sacado de la aplicación con el conjunto de hoja de retractor;

Fig. 8, es una vista en perspectiva de un manipulador de corazón montado en la base;

Fig. 9, es una vista en perspectiva de un manipulador de corazón diferente montado en la base;

Fig. 10, es una vista en perspectiva a escala ampliada de un instrumento estabilizador de corazón montado en la base;

Fig. 11, es una vista desde arriba a escala reducida de la porción de base posicionada en el pecho del paciente;

Fig. 12, es una vista desde arriba que ilustra conjuntos de hoja de retractor montados en la porción base y que retraen las costillas del paciente;

Fig. 13, es una vista desde arriba que ilustra un manipulador de corazón en una posición adyacente al corazón del paciente;

Fig. 14, es una vista lateral en sección transversal a escala ampliada que ilustra un manipulador de corazón montado en la base y separado del corazón;

Fig. 15, es una vista lateral en sección transversal a escala ampliada que ilustra un manipulador de corazón en contacto con el corazón;

Fig. 16, es una vista desde arriba que ilustra el instrumento estabilizador de corazón de la Fig. 10 montado en la base;

Fig. 17, es una vista en perspectiva del instrumento estabilizador del corazón de la Fig. 10 montado en la base y separado del corazón;

Fig. 18, es una vista en perspectiva del instrumento estabilizador del corazón de la Fig. 10 en contacto con el corazón;

Fig. 19, es una vista en perspectiva de un conjunto de retractor quirúrgico y base;

Fig. 20, es una vista en perspectiva a escala ampliada en despiece ordenado del conjunto de hoja del retractor;

Fig. 21, es una vista en perspectiva desde abajo a escala ampliada del botón de retracción que ilustra el engranaje de piñón dispuesto sobre él;

Fig. 22, es una vista en sección transversal a escala ampliada del conjunto de hoja de retractor montado en la base;

Fig. 23, es una vista en sección transversal a escala ampliada del conjunto de hoja de retractor en el proceso de ser montado en la base;

Fig. 24, es una vista desde arriba a escala ampliada que ilustra la traslación radialmente hacia fuera de la hoja de retractor;

Fig. 25, es una vista desde arriba a escala ampliada del miembro de trinquete asociado a la base en aplicación con la hoja de retractor;

Fig. 26, es una vista desde arriba a escala ampliada que ilustra el miembro de trinquete sacado de aplicación con la hoja de retractor;

Fig. 27, es una vista en perspectiva de otro manipulador de corazón;

Fig. 28, es una vista en sección transversal a escala ampliada del conjunto de montaje para el manipulador de corazón de la Fig. 27;

Fig. 29, es una vista en perspectiva de todavía otro instrumento estabilizador de corazón;

Fig. 30, es una vista en sección transversal a escala ampliada del conjunto de montaje del instrumento estabilizador de corazón de la Fig. 29 en una posición desbloqueada;

Fig. 31, es una vista en sección transversal a escala ampliada del conjunto de montaje del instrumento estabilizador de corazón de la Fig. 29 en una posición bloqueada;

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Fig. 32, es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 32-32 de la Fig. 31 que ilustra el conjunto de montaje;

Fig. 33, es una vista desde arriba del retractor quirúrgico posicionado en el pecho del paciente que ilustra conjuntos de hoja de retractor, un manipulador de corazón y un instrumento estabilizador de corazón montado en la base;

Fig. 34, es una vista en perspectiva de un retractor quirúrgico diferente;

Fig. 35, es una vista en perspectiva en despiece ordenado de un conjunto de hoja de retractor del retractor quirúrgico de la Fig. 34;

Fig. 36, es una vista en sección transversal a escala ampliada del conjunto de hoja de retractor que ilustra el posicionamiento adyacente a una costilla y el montaje del conjunto de hoja de retractor en la base;

Fig. 37, es una vista lateral en sección transversal a escala ampliada del conjunto de hoja de retractor montado en la base y en el proceso de retraer una costilla;

Fig. 38, es una vista en perspectiva que ilustra el miembro de trinquete y la hoja de retractor en aplicación;

Fig. 39, es una vista en sección transversal a escala ampliada tomada a lo largo de la línea 39-39 de la Fig. 37 que ilustra el trinquete en la hoja de retractor en aplicación con el miembro de trinquete;

Fig. 40, es una vista en sección transversal a escala ampliada que ilustra el miembro de trinquete asociado a la base sacado de aplicación con la hoja de retractor;

Fig. 41, es una vista en perspectiva de otro instrumento estabilizador de corazón montado en la base de la Fig. 34;

Fig. 42, es una vista en perspectiva en despiece ordenado del instrumento estabilizador de corazón de la Fig. 41;

Fig. 42A, es una vista en perspectiva del miembro de conmutación que ilustra la configuración de montaje del cable;

Fig. 42B, es una vista en perspectiva desde abajo del instrumento estabilizador de corazón de la Fig. 41;

Fig. 43, es una vista en sección transversal lateral del instrumento estabilizador del corazón de la Fig. 41;

Fig. 44, es una vista lateral en sección transversal parcial del instrumento estabilizador del corazón en una configuración desbloqueada;

Fig. 45, es una vista en sección transversal a escala ampliada del mecanismo de conmutación en una configuración desbloqueada;

Fig. 46, es una vista en sección transversal a escala ampliada de una porción del brazo de articulación que ilustra el cable en una configuración suelta correspondiente a la configuración desbloqueada de las figuras 44-45;

Fig. 47, es una vista en sección transversal a escala ampliada del mecanismo de conmutación en una configuración bloqueada;

Fig. 48, es una vista lateral en sección transversal parcial a escala reducida del instrumento estabilizador del corazón en una configuración bloqueada;

Fig. 49, es una vista en sección transversal a escala ampliada de una porción del brazo de articulación que ilustra el cable en una configuración apretada correspondiente a la configuración bloqueada de las figuras 47-48;

Fig. 50, es una vista en perspectiva de un instrumento estabilizador del corazón montado en la base;

Fig. 50A, es una vista en perspectiva a escala ampliada de los miembros de enlace del instrumento estabilizador del corazón de la Fig. 50;

Fig. 50B, es una vista en perspectiva a escala ampliada de los miembros de enlace del instrumento estabilizador del corazón de la Fig. 50;

Fig. 51, es una vista en perspectiva de un sistema de retracción quirúrgico de acuerdo con otra realización de la presente invención que incorpora varios retractores, un manipulador del corazón y un estabilizador del corazón, todos posicionados en una base;

Fig. 52, es una vista desde arriba de la base de la Fig. 51 que ilustra disposiciones de sutura posicionadas en torno a ella;

Fig. 53, es una vista en perspectiva a escala ampliada de los disposiciones de sutura de la Fig. 52;

Fig. 54, es una vista en perspectiva de un retractor quirúrgico de acuerdo con la presente invención que incorpora una estructura de soplado integral;

Fig. 55, es una vista en perspectiva invertida del retractor quirúrgico de la Fig. 54;

Fig. 56, es una vista en perspectiva en despiece ordenado a escala ampliada del retractor quirúrgico de la Fig. 54;

Fig. 57, es una vista en perspectiva de un retractor quirúrgico de acuerdo con la presente invención que incorpora una luz;

Fig. 58, es una vista en perspectiva invertida del retractor quirúrgico de la Fig. 57;

Fig. 58A, es una vista en planta desde arriba en sección transversal parcial de un retractor quirúrgico montado en la base de la Fig. 52;

Fig. 58B, es una vista en planta desde arriba en sección transversal parcial del retractor quirúrgico en la Fig. 58A llevado proximalmente respecto a la base;

Fig. 58C, es una vista en planta desde arriba en sección transversal parcial del retractor quirúrgico de la Fig. 58A liberado de aplicación con el estante;

Fig. 59, es una vista en perspectiva de otro estabilizador de corazón;

Fig. 60, es una vista en perspectiva a escala ampliada de una porción del instrumento estabilizador de corazón de la Fig. 59, que ilustra una brida de posicionamiento formada sobre él;

Fig. 61, es una vista en perspectiva en despiece ordenado del instrumento estabilizador del corazón de la Fig. 59;

Fig. 62, es una vista en perspectiva del miembro de brida de montaje del instrumento estabilizador de corazón de la Fig. 59;

Fig. 63, es una vista en perspectiva del mango móvil del instrumento estabilizador de corazón de la Fig. 59;

Fig. 64, es una vista en planta desde arriba en sección transversal parcial del instrumento estabilizador de corazón de la Fig. 59 con el mango móvil en una posición no tensada desbloqueada;

Fig. 65, es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 65-65 de la Fig. 64, que ilustra la posición relativa del miembro de resorte de mango;

Fig. 66, es una vista en planta desde arriba en sección transversal parcial del instrumento estabilizador del corazón de la Fig. 59 con el mango móvil en la posición no tensada, bloqueada;

Fig. 67, es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 67-67 de la Fig. 66 que ilustra la posición relativa del miembro de resorte de mango;

Fig. 68, es vista en planta desde arriba en sección transversal parcial del instrumento estabilizador de corazón de la Fig. 59 con el mango móvil en la posición bloqueada y tensada;

Fig. 69, es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 69-69 de la Fig. 68 que ilustra la posición relativa del miembro de resorte de mango;

Fig. 70, es una vista en perspectiva de otro manipulador del corazón;

Fig. 71A, B, son vistas en perspectiva delantera y trasera de un elevador de costilla;

Fig. 72, es una vista en perspectiva de un conjunto de kit que tiene una base, tres retractores, un botón de retracción, un manipulador de corazón y un instrumento estabilizador de corazón;

Fig. 73, es una vista en perspectiva de un conjunto de kit que tiene una base, un botón de retracción y tres retractores;

Fig. 74, es una vista en perspectiva en despiece ordenado de una porción final distal de un instrumento quirúrgico que tiene un accesorio de patín de acuerdo con la presente invención;

Fig. 75, es una vista de base del accesorio de patín de la Fig. 74,

Fig. 76, es una vista en perspectiva del accesorio de patín de la Fig. 74 siendo montado en el marco;

Fig. 77, es una vista en perspectiva del accesorio de patín montado en el marco,

Fig. 78, es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea de corte 78-78 de la Fig. 77;

Fig. 79, es una vista en perspectiva del accesorio de patín montado en el marco;

Fig. 80, es una vista en perspectiva del accesorio de patín montado en el marco fijado al brazo de articulación y a la base del instrumento estabilizador de corazón; y

Fig. 81, es una vista en perspectiva del accesorio de patín inclinado contra el tejido del corazón.

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Descripción detallada de realizaciones preferidas

Las figuras 1 a 73 y la descripción asociada son presentadas a modo de información de antecedentes útil para una comprensión completa de la invención, pero es la realización descrita con respecto a las figuras 74 a 81 la que proporciona una realización preferida de la invención reivindicada.

Las realizaciones preferidas del aparato descrito en la presente memoria serán tratadas en términos de procedimientos y aparatos para cirugía de corazón. Sin embargo, la presente invención no debería estar limitada a un aparato para su uso en la cirugía de corazón, sino que puede encontrar aplicación en la cirugía en la que el acceso al lugar de operación se consigue a través de una pequeña incisión y se desea la retracción de los tejidos y/o hueso circundantes.

Con referencia ahora en detalle a los dibujos en los que números de referencia iguales identifican elementos similares o idénticos, un primer retractor quirúrgico está ilustrado en la Fig. 1, y está designado en general por el número de referencia 10.

El retractor quirúrgico 10 tiene una base 12 y un conjunto de hoja de retractor 14 que incluye un conjunto de montaje 16 y una hoja 18 de retractor. Como se describirá más adelante, la base 12 en esta realización está configurada para ser colocada sobre el pecho de un paciente rodeando a la incisión. La hoja 18 del retractor incluye un gancho 20 configurado para aplicarse a una costilla de forma no traumática. La tira 22 ayuda al cirujano a tirar de la hoja 18 del retractor radialmente hacia fuera y retraer una costilla con el mismo. Un conjunto de trinquete unidireccional 23 en el conjunto de montaje 16 retiene la hoja 18 de retractor en posición. La base 12 está también configurada para recibir instrumentos quirúrgicos para ser montados en ella, como se describirá más adelante.

La base 12 tiene preferiblemente una forma cerrada, como por ejemplo una configuración ovalada como se muestra, o de un círculo, un polígono o similar. La base 12 tiene un tamaño suficientemente grande para encerrar una superficie suficiente para proporcionar acceso al lugar de operación. La porción inferior de la base 12 está configurada preferiblemente para permitir el emplazamiento directamente sobre la piel del paciente con la base sustancialmente alineada con la piel del paciente. Disposiciones de sutura 24a, 24b, 24c pueden estar previstas en diversas localizaciones en la base 12 para permitir la unión de sutura de estructuras de tejido interno tales como el saco pericárdico. La periferia exterior 26 de la base 12 incluye una serie de dientes 27 que se extienden hacia fuera formados sobre ella para proporcionar estabilidad adicional para el posicionamiento del conjunto de montaje 16 y otros instrumentos en la base 12. La base 12 incluye también una superficie interior biselada 28 con un labio interior 30 y una superficie superior 32. La base 12 tiene un perfil bajo cuando es colocada sobre el cuerpo. La base 12 es soportada rígidamente por presión desde el conjunto de hoja 14 del retractor sobre las costillas en tres o cuatro localizaciones. Preferiblemente, tres conjuntos de hoja de retractor están dispuestos en la base 12 distanciados 120º. Los conjuntos de hoja de retractor pueden estar dispuestos separados 90º.

Considerando ahora la Fig. 2, el conjunto de montaje 16 permite un montaje rápido y estable del conjunto de hoja de retractor en la base 12. El conjunto de montaje 16 incluye un soporte de montaje 34, un bloque retenedor 36 y un resorte 38 de retenedor. La brida de agarre 40 en el soporte de montaje 34 está configurada para aplicarse al labio interior 30 de la base 12 (figuras 3 y 4). El manguito 42 forma un canal de lados abiertos 44 para la recepción deslizante de la hoja 18 de retractor. El miembro de trinquete 46 está formado en el soporte de montaje 34 y tiene una serie de dientes de engrane 48 que comunican con el lado abierto del canal 44 para aplicar la hoja 18 del retractor, como se describirá más adelante. El soporte de montaje 34 define una cavidad 49 para montar el bloque retenedor 36 en su interior. La cavidad 49 está definida parcialmente por la pared exterior 50 de retenedor con la brida superior 51 y por la pared interior 52 que tiene una abertura 53. El bloque retenedor 36 es radialmente deslizante dentro de la cavidad 49 y está inclinado hacia dentro por el resorte 38 de retenedor, de manera que los dientes de aplicación 54 sobre el bloque de retenedor sobresalen a través de la abertura 53 para aplicarse a los dientes 27 previstos en la periferia 26 de la base 12. El bloque retenedor 36 incluye también un mango 56 que permite al cirujano mover el bloque retenedor 36 hacia la pared 50 del retenedor contra la inclinación del resorte 38 de retenedor para desenganchar los dientes 54 de la base 12.

La hoja 18 de retractor incluye un gancho curvado 20 en una porción final distal y una ranura 57 en una porción final proximal para recibir la tira auxiliar flexible 22 a través de ella. Una serie de dientes de trinquete 58 están previstos en un borde de la hoja 18 de retractor y se aplican a dientes 48 del miembro de trinquete 46 cuando la hoja 18 de retractor está dispuesta en el canal 44 del soporte de montaje 34.

Como está ilustrado en las figuras 3-4, el conjunto de montaje 16 es montado en la base 12 en una operación única con una mano. La Fig. 3 ilustra el bloque retenedor 36 desplazado hacia la pared 50 de retenedor contra la inclinación normal del resorte 38 de retenedor. El mango 56 del bloque retenedor 36 facilita la aproximación de la pared 50 de retenedor con la brida 51 de la pared 50 de retenedor. El conjunto de montaje 16 es descendido sobre la base 12 con un ángulo como el mostrado de manera que la brida de agarre 40 se aplique al labio interior 30 de la base 12. Los dientes de aplicación 54 están inclinados para permitir el movimiento de levas sobre el labio exterior 60. La Fig. 4 ilustra el conjunto de montaje 16 en posición con respecto a la base 12, sobre la cual es liberado el bloque retenedor 36, que así vuelve hacia dentro hacia la base 12 bajo la inclinación normal del resorte 38. Los dientes de engrane 54 pasan por encima del labio exterior 60 y se aplican a los dientes 27 en la periferia 26 de la base 12.

Considerando las figuras 5-7, está ilustrado el avance de la hoja 18 de retractor con respecto al soporte de montaje 34. El conjunto de trinquete 23 incluye un trinquete 46 en el soporte de montaje 34 y dientes 58 en la hoja 18 de retractor. El trinquete 46 está normalmente inclinado hacia la hoja 18 de retractor. Los dientes de trinquete 48 y los dientes 58 de hoja de retractor están cada uno configurados con una porción en pendiente y una porción recta. Esto permite a la hoja 18 del retractor ser desplazada progresivamente en una dirección radialmente hacia fuera como está indicado por la flecha "O" en la Fig. 5. Como está ilustrado en la Fig. 6, el desplazamiento radialmente hacia dentro de la hoja 18 de retractor se evita por aplicación de los dientes de trinquete 48 y los dientes 58 de hoja de retractor bajo la inclinación normal del trinquete 46. La disposición de dientes, como se muestra en las figuras 5-6, permite la retracción de una costilla u otra estructura corporal y evita el deslizamiento o pérdida de la fuerza de retracción ejercida por el retractor 18. Como está ilustrado en la Fig. 7, a la hoja 18 de retractor se le permite desplazarse radialmente hacia dentro como está indicado por la flecha "I" cuando la lengüeta 62 de trinquete es girada en sentido de las agujas de reloj haciéndola alejarse de la hoja 18 del retractor contra su inclinación normal por el accionamiento de la lengüeta 62. El movimiento no restringido de la hoja 18 de retractor es permitido en ambas direcciones, radialmente hacia el interior y radialmente hacia el exterior, cuando la lengüeta 62 es movida a la posición de la Fig. 7.

La Fig. 8 ilustra un manipulador de corazón 64 para su uso junto con el retractor quirúrgico 10 y para el montaje en la base 12. El manipulador de corazón 64 incluye un marco con forma curva 66 que soporta la superficie de malla 68. El marco 66 y la superficie de malla 68 forman juntos una superficie de contacto con el corazón para manipular el corazón con ella. Preferiblemente, el marco 66 incluye una porción vertical 70, una porción que se extiende en general horizontal 72 y una porción final curvada 74 de forma no traumática que proporciona una superficie para aplicar y manipular el corazón. El marco 66 es soportado por la barra de montaje 76 que es recibida por deslizamiento en el soporte de apoyo 78 para el ajuste de altura. El tornillo de ajuste 80 asegura la barra de montaje 76 con respecto al soporte de apoyo 78. El posicionamiento radial del soporte de apoyo 78 y el manipulador de corazón 64 se consigue por montaje deslizante del soporte de apoyo 78 en el conjunto de montaje 82 que se monta en la base 12 de una forma sustancialmente similar a la del conjunto de montaje 16 descrito antes con respecto a las figuras 3-4. El tornillo de ajuste 84 asegura la posición radial del manipulador de corazón 64 con respecto al conjunto de montaje 82. Más particularmente, el soporte de apoyo 78 tiene una ranura alargada 79 formada en su interior que permite al soporte 78 deslizarse radialmente con respecto al tornillo de ajuste 84 y el conjunto de montaje 82. Como se muestra en la Fig. 14, el conjunto de montaje 82, al igual que el conjunto de montaje 16, tiene un soporte de montaje 83 que se aplica al labio interior 30 de la base 12, un bloque de retenedor 81 y un resorte 87 de retenedor. El mango 89 del bloque retenedor 81 permite la aplicación y desenganche del conjunto de montaje 82 de la misma manera que el conjunto de montaje 16 descrito antes.

En Fig. 9 se muestra un manipulador de corazón 90. El marco curvado 66 y el conjunto de montaje 82 son sustancialmente como los descritos antes con respecto al manipulador de corazón 64 de la Fig. 8. La barra de montaje 92 soporta el marco 66 y tiene un doblez 94 sustancialmente en ángulo recto para la inserción por deslizamiento en el soporte de apoyo 96. La posición radial del manipulador de corazón 90 se consigue deslizando la barra de montaje 92 con respecto al soporte de apoyo 96 y es asegurado a ella por el tornillo de ajuste 98. Aunque el ajuste en altura del manipulador del corazón 90 no está previsto, el acceso al lugar de operación es mejorado por el diseño de una pieza de la barra de montaje 92.

La Fig. 10 ilustra un instrumento estabilizador de corazón 100 configurado para aplicar presión a la arteria coronaria para reducir el flujo de sangre en la arteria para permitir la anastomosis de la arteria coronaria y reducir el movimiento del músculo del corazón entre las patas 104a, 104b para permitir al cirujano realizar cirugía cardiovascular. El instrumento estabilizador del corazón 100 es montado en la base 12 por medio del conjunto de montaje 82, sustancialmente como se describió antes. El instrumento estabilizador del corazón 100 incluye el marco 102, las patas de soporte 104a y 104b y las barras transversales 106a y 106b. La protuberancia 108a está formada en la barra transversal 106a y la protuberancia 108b está formada en la barra transversal 106b. Las protuberancias 108a y 108b tienen una superficie de contacto con el corazón convexa no traumática y permiten ejercer presión localizada sobre la arteria coronaria cuando el marco 102 es comprimido sobre la superficie del corazón. La barra de montaje 110 es recibida por deslizamiento en un soporte de apoyo 78 y asegurada con respecto al mismo por un tornillo de ajuste 80. El posicionamiento radial del instrumento estabilizador del corazón 100 con respecto al conjunto de montaje 82 es asegurado por medios de acoplamiento, tales como un tornillo de ajuste 84.

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Considerando ahora la Fig. 11, la operación del retractor quirúrgico 10 será descrita en este momento. Son usadas técnicas quirúrgicas convencionales para determinar la localización de la incisión I que da acceso a la cavidad C del pecho. La base 12 es dispuesta sobre el pecho del paciente con la abertura cubriendo el lugar de operación. La incisión I se hace exponiendo varias costillas R_{1}, R_{2} y R_{3}.

Como está ilustrado en la Fig. 12, los conjuntos de retractor 14a, 14b y 14c están montados en la base en varias localizaciones. El gancho 20a está posicionado en torno a una costilla R_{1}. La tira auxiliar 22a es usada para proporcionar un agarre para que el cirujano desvíe y retraiga la costilla R_{1} tirando de la hoja 18 de retractor radialmente hacia fuera. Un conjunto de trinquete 23a unidireccional mantiene en posición la hoja 18 de retractor y por tanto la costilla R_{1}. La costilla R_{2} es retraída de un modo sustancialmente idéntico por el gancho 20b sobre el conjunto de retractor 14b. Retractores adicionales están montados y son usados para retraer las costillas hasta que se defina una abertura O suficientemente grande en la cavidad C del pecho para proporcionar acceso al corazón. Aunque se muestran tres retractores, se contempla que podría ser utilizado un número menor o mayor de retractores, y estos retractores pueden ser montados en cualquier lugar a lo largo de la base 12 para realizar su función. Por ejemplo, el esternón y las costillas cuarta y quinta pueden ser separados para crear una ventana. Alternativamente, las costillas cuarta y quinta son cortadas del esternón para crear una ventana mayor. Alternativamente, una quinta costilla puede ser cortada y el esternón y las costillas cuarta y sexta son separadas.

La base 12 es sujeta en posición al menos parcialmente sobre el lugar de operación por la tensión creada al retraer las costillas por las hojas 18 de retractor. Las estructuras de tejido interno pueden ser cosidas usando suturas que pasen a través de puntos de aseguramiento 24a, 24b, 24c y 24d.

Considerando ahora la Fig. 13, el manipulador de corazón 64 está montado en la base 12 para manipular la posición del corazón H para facilitar la cirugía. Con referencia a la Fig. 14, el manipulador de corazón 64 es posicionado en la cavidad del pecho adyacente al corazón H. El marco 66 y la barra de montaje 76 pueden ser descendidos y fijados por el tornillo de ajuste 80 de tal modo que la porción horizontal 72 y la porción final curvada 74 sean posicionadas ligeramente por debajo del corazón H. Como está ilustrado en la Fig. 15, el manipulador de corazón 64 es desplazado radialmente hacia el interior y contra el corazón H soltando el tornillo de ajuste 84 y deslizando la barra de montaje 92 en la dirección de la flecha. Cuando es dispuesta suficiente presión sobre el corazón para fijar sustancialmente su posición, el manipulador de corazón 64 es asegurado apretando el tornillo de ajuste 84.

Con el corazón manipulado a la posición deseada, la Fig. 16 ilustra el montaje del instrumento estabilizador del corazón 100 en la base 12. Como está ilustrado en la Fig. 17, el instrumento estabilizador de corazón 100 es posicionado sobre el corazón H y más particularmente sobre la arteria coronaria A. El posicionamiento radial del instrumento 100 es realizado por el movimiento relativo del soporte de apoyo 78 con respecto al conjunto de montaje 82.

Como está ilustrado en la Fig. 18, el marco 102 y la barra de montaje 110 son descendidos con respecto al soporte de apoyo 78, de manera que el marco 102 aplica presión directa sobre el corazón H. Las protuberancias 108a y 108b localizan esta presión para restringir sustancialmente el flujo de sangre desde la arteria coronaria A y 100a y 104a reducen el movimiento de la superficie del músculo del corazón para facilitar la cirugía. El movimiento del corazón es restringido en virtud de la presión de la pata y la textura antideslizante de las patas 104a y 104b. La posición del instrumento 100 puede ser bloqueada con respecto a la base como se establecerá con más detalle a continuación.

Considerando ahora las figuras 19-33, está descrito otro retractor quirúrgico con el número de referencia 200. El instrumento 200 opera sustancialmente como se describió antes con respecto al instrumento 10, con las diferencias descritas a continuación. En particular, la Fig. 19 ilustra el retractor quirúrgico 200 que tiene la base 212 y el conjunto de hoja de retractor 214 que incluye un soporte de montaje 216, una hoja 218 de retractor y un botón de retracción 220. La provisión del botón de retracción 220 permite al cirujano conseguir una ventaja mecánica adicional al retraer una costilla.

La base 212 incluye porciones de disposición de sutura 224a, 224b, 224c y 224d para asegurar la base 212 adyacente al lugar de operación. La base 212 incluye además una superficie interior biselada 228 con el labio interior 230 y una superficie superior 232 en la que está definida una serie de cavidades o aberturas cilíndricas 240.

Como está ilustrado en la Fig. 20, el soporte de montaje 216 incluye un manguito 242 que define un canal 244 de lados abiertos para la recepción por deslizamiento de la hoja 218 del retractor. El miembro de trinquete 246 tiene una serie de dientes de trinquete 248 configurados para aplicarse a dientes de trinquete 258 en la hoja 218 del retractor cuando la hoja 218 del retractor es insertada por deslizamiento en el canal 244.

El botón de retracción 220 está posicionado giratorio en la abertura 236 en el soporte de montaje 216. Con referencia a la Fig. 20 junto con la Fig. 21, el botón de retracción 220 incluye un engranaje de piñón 260 que coopera con el estante 262 previsto en la hoja 218 de retractor. Como se describirá más adelante, la rotación del botón 220 proporciona una ventaja mecánica adicional en cooperación con el mecanismo de trinquete unidireccional 23 para retraer y/o avanzar la hoja 218 de retractor.

Como está ilustrado en las figuras 22-23, el conjunto de aguja de retractor 214 es montado en la base 212 en un movimiento simple con una mano. El soporte de montaje 216 incluye un pasador 264 en una de sus porciones base dimensionado para ser recibido en una de las cavidades cilíndricas 240 en la porción inferior 212. La longitud del pasador 264 es preferiblemente en esencia equivalente a la profundidad de la cavidad 240 para proporcionar estabilidad al soporte de montaje 216. Además, la porción interior 266 con forma de cuña del soporte de montaje 216 coopera con la superficie interior biselada 228 de la base 212 para facilitar el posicionamiento y proporcionar resistencia frente a la inclinación de la hoja 218 de retractor. El soporte de montaje 216 está además asegurado en posición por la lengüeta 270 que incluye una brida 272 que se aplica al reborde exterior 274 de la base 212. Como está ilustrado en la Fig. 23, la retirada y emplazamiento del soporte de montaje 216 es realizado inclinando la brida 272 de la lengüeta 270 fuera del borde exterior 274. La lengüeta 220 incluye un brazo de palanca 276 rígido que facilita tal desviación de la lengüeta 270.

Considerando las figuras 24-26, está ilustrada la interacción de la hoja 218 de retractor con respecto al soporte de montaje 216. El conjunto de trinquete 223 que incluye el trinquete 246 y los dientes con pendiente 258 funciona sustancialmente como está descrito antes con respecto a la Fig. 5 y permite que la hoja 218 del retractor sea desplazada de forma progresiva radialmente hacia fuera a la vez que impide el desplazamiento radialmente hacia el interior. Inicialmente, las tiras auxiliares 22 (véase la Fig. 19) son usadas por el cirujano para retraer una costilla. La hoja de retracción 218 es desplazada radialmente hacia fuera tanto como sea posible dada la resistencia del cirujano. Por consiguiente, puede ser aplicada fuerza de retracción adicional a la costilla por rotación del botón de retracción 220. El engranaje de piñón 260 dispuesto en el botón 220 se aplica al estante 262 en la hoja de retracción 218 y proporciona apalancamiento adicional para el cirujano. Como está ilustrado en la Fig. 25, el trinquete 246 es inclinado normalmente contra la hoja de retracción 218, de manera que los dientes de trinquete 258 en la hoja 218 y los dientes de trinquete 248 en el trinquete 246 se apliquen para prevenir el movimiento radial hacia el interior. Debería apreciarse que el botón 220 es opcionalmente retirable para que pueda ser usado para retraer cada hoja 218 de retractor.

La Fig. 26 ilustra que el trinquete 246 puede ser girado de la hoja de retracción 218 pivotando la palanca 262 para desenganchar los dientes 258 y 248. El movimiento radial no restringido de la hoja de retracción 218 es facilitado con ello.

Las figuras 27-28 ilustran otro instrumento manipulador de corazón designado por el número de referencia 300. El manipulador de corazón 300 es usado para manipular la posición del corazón y opera sustancialmente como se describió antes con respecto al manipulador de corazón 64, con las diferencias descritas más adelante. En particular, el manipulador de corazón 300 incluye un miembro de marco 302 formado con una configuración de "U" modificada que tiene una porción vertical en la que las barras son paralelas incluyendo porciones de montaje espaciadas muy cercanas 306a y 306b, porciones de soporte de malla más espaciadas 306a y 306b y una porción curvada que se extiende horizontalmente 308. Las porciones de soporte de malla 306a y 306b y la porción que se extiende horizontalmente 308 soportan una superficie de malla 310 entre ellas. Las porciones de montaje 304a y 304b están ajustadas a presión dentro de perforaciones formadas en el soporte de apoyo 320. Se contempla que los miembros 304a y 304b puedan ser deslizantes con respecto al soporte 320 y estén asegurados con tornillos de ajuste (no mostrados). El posicionamiento radial del soporte de apoyo 320 se consigue por montaje deslizante del soporte de apoyo 320 en el soporte de montaje 322. El tornillo de ajuste 324 es usado para asegurar el posicionamiento radial del manipulador de corazón 300. La ranura alargada 330 permite el movimiento del soporte de apoyo 320 con respecto al tornillo de ajuste 324 y el soporte de montaje 322.

Considerando ahora la Fig. 28, el soporte de montaje 322 está configurado para montarse en la base 212 sustancialmente como se describió con respecto al soporte de montaje 216 en la Fig. 22-23. El pasador 364 del soporte 322 es recibido en uno de los orificios 240 en la base 212. La lengüeta 370 incluye la brida 372 que se aplica de forma separable al reborde exterior 274 de la base 212 y es desenganchada por el brazo de palanca 376. El soporte de apoyo 320 es montado por deslizamiento en el soporte de montaje 322 de tal modo que una porción de la ranura 330 esté alineada por encima de la perforación roscada 332. El tornillo de ajuste 324 se extiende a través de la ranura 330 dentro de la perforación 332 e incluye un collar 334 que linda con una superficie superior del soporte de apoyo 320 para asegurarlo contra el movimiento radial.

Las figuras 29-32 ilustran un instrumento estabilizador de corazón 350. Con referencia a la Fig. 29, el instrumento estabilizador de corazón 350 incluye el marco 102 y la barra de montaje 110. El marco 102 incluye patas 104a y 104b y barras transversales 106a y 106b que tienen protuberancias 108a y 108b sustancialmente como las descritas antes con respecto a la Fig. 10. La barra de montaje 110 es recibida por deslizamiento en una perforación en el soporte de apoyo 352 y asegurada con respecto al mismo por un tornillo de ajuste 354. El soporte de montaje 352 es deslizable con respecto al soporte de montaje 356.

Como está ilustrado en las figuras 30-31, el soporte de montaje 356 está montado de forma separable en la porción de base 212 sustancialmente como está descrito con respecto al soporte de montaje 216 en las figuras 22-23. El pasador 358 es recibido en una de las cavidades cilíndricas o aberturas 240 en la base 212. La lengüeta 360 incluye la brida 362 para aplicar de forma separable el reborde exterior 274 de la perforación 212. La brida 362 es desenganchada por accionamiento del brazo de palanca 364. Con referencia a la Fig. 32 junto con las figuras 30-31, el soporte de apoyo 352 incluye un par de paredes verticales 364a y 364b y un par de paredes horizontales 366a y 366b que descansan sobre una superficie superior del soporte de montaje 356. Una barra de montaje de palanca 368 se extiende hacia arriba desde el soporte de montaje 356 entre las paredes horizontales 366a y 366b. Un par de pasadores articulados 370a y 370b se extiende desde la barra 368 y son recibidos en una porción de horquilla 372 de brazo de palanca 374. Las paredes horizontales 366a, 366b del soporte de apoyo 352 están dispuestas entre el soporte de montaje 356 y la porción de horquilla 372 del brazo de palanca 374.

Con referencia continua a las figuras 30-31, la porción de horquilla 372 es sustancialmente circular o elíptica en sección transversal lateral y está montada excéntricamente en los pasadores articulados 370a y 370b. Como está ilustrado en la Fig. 30, cuando el brazo de palanca 374 está en una posición liberada, la porción de horquilla 372 está separada de las paredes horizontales 366a y 366b y por tanto se permite el movimiento radial no restringido del soporte de apoyo 352. Como está ilustrado en la Fig. 31, el pivotamiento del brazo de palanca 374 hace que la porción de horquilla 372 aplique una fuerza compresiva sobre las paredes horizontales 366a y 366b sobre la parte superior del soporte de montaje 356 para así fijar la posición radial del soporte de apoyo 352 con respecto al soporte de montaje 356.

Considerando la Fig. 33, la operación del retractor quirúrgico 200 junto con el manipulador de corazón y el instrumento estabilizador de corazón se lleva a cabo sustancialmente como se ha descrito con respecto a las figuras 11-18. Como se advirtió antes, el soporte de montaje 216a del conjunto de hoja 214 de retractor es colocado en la base 212 por accionamiento del brazo de palanca 276a (no mostrado). El manipulador de corazón 200 y el instrumento estabilizador de corazón 350 son montados en la base 212 de un modo sustancialmente idéntico al descrito antes. El procedimiento quirúrgico es llevado a cabo sustancialmente como se ha descrito antes. Las costillas R_{1}, R_{2} y R_{3} son retraídas tirando de las tiras auxiliares 22 y por rotación del botón de retracción 220. La posición del corazón H es estabilizada por el manipulador de corazón 300. El instrumento estabilizador de corazón 350 es posicionado y descendido sobre el corazón H para aplicar presión a la arteria coronaria y reducir así sustancialmente el movimiento del corazón dentro de las patas. El instrumento 350 puede ser bloqueado con respecto a la base. En este momento pueden ser realizados otros procedimientos quirúrgicos tales como una derivación coronaria o cirugía de válvulas.

Considerando ahora las figuras 34-52, otro retractor quirúrgico está descrito con el número de referencia 400. El instrumento 400 opera sustancialmente como se ha descrito con respecto al instrumento 200, con las diferencias advertidas aquí a continuación. En particular, la Fig. 34 ilustra el retractor quirúrgico 400 que tiene la base 412 y el conjunto de hoja de retractor 414 que incluye el soporte de montaje 416, la hoja 418 de retractor y el botón de retracción 420. La provisión del botón de retracción 420 permite al cirujano conseguir una ventaja mecánica adicional al retraer una costilla.

La base 412 incluye porciones de disposición de sutura 424 para suturar las estructuras de tejido internas. La base 412 incluye además una superficie interior biselada 428 con un labio interior o reborde 430 y una superficie superior 432 que forma un labio o reborde exterior 434. Un canal o hendidura 436 es formada en la superficie superior 432. La periferia exterior 438 de la base 412 incluye una serie de dientes 440 formados sobre ella.

Como está ilustrado en la Fig. 35, el soporte de montaje 416 incluye una carcasa 442 y una placa de montaje 444 que están conectadas y permiten a la hoja 418 de retractor deslizarse dentro del canal 446 definido en una superficie inferior de la carcasa 442.

La hoja 418 de retractor incluye una porción de cuerpo 448 y una porción de aplicación a la costilla 450. La porción de cuerpo 448 define un mango en T 452 configurado para ser agarrado por el cirujano para deslizar la hoja 418 de retractor dentro del canal 446. La porción de cuerpo 448 define un engranaje de estante 454 y una serie de dientes de trinquete en pendiente 456. Preferiblemente, tal engranaje 454 y los dientes de trinquete 456 están dispuestos, respectivamente, a lo largo del canal 458 alargado definido dentro de la porción de cuerpo 448.

Los dientes de trinquete 456 son aplicados de forma separable por el trinquete 460. La placa de montaje 444 define un primer canal 462 y un segundo canal 464 para recibir el trinquete 460. Preferiblemente, el trinquete 460 es un miembro flexible que tiene una configuración con forma de U modificada que incluye una porción de corona 466, una porción cortada 470 que define la primera pata 468 y una segunda pata 472. La segunda pata 472 está retenida fijamente dentro del segundo canal 464 que tiene una configuración acodada. La junta de la segunda pata 472 y la corona 466 actúa como una articulación o pivote de tal modo que la primera pata 468 es deslizante dentro del primer canal 462. El trinquete 460 está normalmente inclinado en esta junta de la segunda pata 472 y la corona 466, de tal modo que la primera pata 468 está dispuesta parcialmente en el primer canal 462. La corona 466 puede ser comprimida por el usuario hacia la placa de montaje 444 contra la inclinación normal para deslizar la primera pata 468 más a lo largo del primer canal 462. La hoja 418 de retractor es posicionada adyacente a la placa de montaje 444 y el trinquete 460 es dispuesto en la parte superior de la hoja 418 de tal modo que dicha porción cortada 470 de la primera pata 468 abre una porción de hoja 418 adyacente a los dientes de trinquete 46 (véase la Fig. 38). Como se describirá más adelante, el trinquete 460 es inclinado normalmente de tal modo que la primera pata 468 está en aplicación con uno de los dientes de trinquete 456. El trinquete 460 y los dientes de trinquete 456 definen juntos un mecanismo de trinquete unidireccional 474.

El engranaje de estante 454 está aplicado por el engranaje de piñón 476 formado en el botón de retracción 420 que está posicionado en la abertura 478 definida en la carcasa 442. Como se describirá más adelante, la rotación del botón de retracción 420 proporciona una ventaja mecánica adicional cuando es usado en cooperación con el mecanismo de trinquete 474 para retraer y/o avanzar la hoja 418 de retractor.

La porción de aplicación a la costilla 450 está conectada a la porción de cuerpo 448 con una junta de cola de milano y asegurada a ella con pasadores 480a y 480b. Alternativamente, la hoja 418 de retractor puede ser construida de una única pieza. La porción que se aplica a la costilla 450 incluye una porción horizontal 482, una porción de angular 484 y una porción de punta 486. La porción angular 484 forma un ángulo agudo con la porción horizontal 482 para aplicarse con seguridad a la costilla. Una costilla o cuenta de refuerzo 488 es formada en el exterior de la porción de aplicación a la costilla 450 para proporcionar resistencia adicional y ofrecer resistencia a la flexión.

Con referencia a la Fig. 35 junto con las figuras 36-37, la placa de montaje 444 incluye un engranaje 490 en una de sus porciones delanteras para aplicar los dientes de engranaje 440 periféricos en la base 412 (véase Fig. 34).

Como está ilustrado en la Fig. 36, la base 412 es dispuesta en el lugar de operación en el pecho del paciente. La porción de aplicación a la costilla 450 es posicionada adyacente a la costilla R, de tal modo que dicha porción angular 484 y la porción de punta 486 al menos parcialmente rodeen a la costilla R. La carcasa 442 tiene una porción de base plana y es dispuesta en la superficie superior 432 de la base 412.

La Fig. 37 ilustra el montaje simultáneo del soporte de montaje 416 en la base 412 y la retracción de la costilla R hacia la base 412 como está indicado por las flechas. La hoja 418 de retractor es movida radialmente hacia fuera con respecto a la base 412, mientras que la porción que se aplica en la costilla 450 se aplica a la costilla R. La placa de montaje 44 es separada de la porción base de la carcasa 442 para permitir a la placa de montaje 444 deslizarse por debajo del reborde exterior 434 de la base 412 y permitir a los dientes 490 aplicarse a los dientes 440 en la base 412. El soporte de montaje 416 está asegurado en la base 412 por la fuerza de compresión creada entre la porción de aplicación de la costilla 450 contra la costilla R y la placa de montaje 444 contra el reborde exterior 434 de la base 412. La retirada de la hoja 418 del retractor de la costilla R se produce por deslizamiento de la hoja 418 de retractor radialmente hacia dentro, liberando así la compresión suficientemente para permitir a la placa de montaje 444 ser liberada del reborde exterior 434.

Un mecanismo de trinquete unidireccional 474 permite a la hoja 418 de retractor ser movida incrementalmente en una dirección, es decir radialmente hacia el exterior para retraer una costilla, aunque se oponga resistencia al movimiento en la dirección opuesta, es decir radialmente hacia el interior. La Fig. 38 ilustra el trinquete 460 normalmente inclinado de manera que la primera pata 456 esté en aplicación con los dientes de trinquete 456. Como se muestra en la Fig. 39, las porciones en pendiente 490 de los dientes 456 permiten a la hoja 418 de retractor moverse incrementalmente en un movimiento radialmente hacia el exterior mientras que las pendientes transversales 492 de los dientes 456 inhiben el movimiento radial hacia el interior para retener la hoja 418 de retractor y la costilla en posición. Como se describió antes con respecto al retractor 200, una fuerza de retracción adicional puede ser aplicada a la costilla por rotación del botón de retracción 420. El engranaje de piñón 476 dispuesto en el botón de retracción 420 se aplica al estante 454 en la hoja de retracción 418 para proporcionar apalancamiento adicional al cirujano. Después de retraer la costilla para crear acceso suficiente para el cirujano, el botón de rotación 420 puede ser retirado de la apertura 478 en la carcasa 442 (véase la Fig. 35) y proporcionar así mayor visibilidad y acceso para el cirujano.

El trinquete 460 puede ser movido contra su inclinación normal deprimiendo la corona 466 hacia la placa de montaje 444, lo que provoca que la primera pata 468 se desenganche de los dientes de trinquete 456, como se muestra en la Fig. 40. La porción cortada 470 es alineada de manera que la hoja 418 pueda deslizarse a través, de modo que se permita el movimiento radial sin restricción de la hoja de retracción 418.

Las figuras 41-49 ilustran un instrumento estabilizador de corazón 500. Con referencia a la Fig. 41, el instrumento estabilizador de corazón 500 incluye un marco 502, un brazo de articulación 504 y un conjunto de montaje 506. El brazo de articulación 504 está configurado para permitir al marco 502 ser posicionado en la localización y orientación precisas con respecto al corazón del paciente. El conjunto de montaje 506 asegura el brazo de articulación 504 y el marco 502 en una configuración fija, como se describirá más adelante.

El marco 502 está configurado para contactar con el corazón y aplica presión al corazón sin tocar la arteria coronaria. El marco 502 incluye un par de patas 508a y 508b, teniendo cada una dientes 510 para contactar con el corazón de forma no traumática. El marco 502 está montado en la disposición de marco 512 por el pasador 514. El extremo distal del cable 516 está montado en el marco 502 y pasa dentro de la disposición de marco 512 en el orificio 513.

El brazo de articulación 504 consiste en una pluralidad de miembros de enlace 518a, 518b, 518c, 518d, teniendo cada uno una porción distal convexa hemiesférica 520, una porción de cuerpo cilíndrica 522 que incluye etapa periférica 523, y un extremo proximal cóncavo 524. La perforación 526 se extiende longitudinalmente a través de cada enlace 518 desde la porción distal convexa 520 al extremo proximal cóncavo 524. Los miembros de enlace 518 están alineados de manera que la porción distal convexa 520 sea recibida en el extremo proximal cóncavo 524 en una conexión de tipo rótula para permitir un amplio rango de movimiento de pivote entre los miembros de enlace 519 colindantes. Los miembros de enlace 518 están concatenados por el cable 516 que pasa a través de cada perforación 526 y el miembro de enlace más distal 518a es ajustado adyacente a la disposición de marco 512. El brazo de articulación 504 puede ser usado para la disposición de un cable de luz para iluminar el lugar de operación, un dispositivo de succión y/o irrigación, un dispositivo de soplado para dispersar sangre u otro instrumento para facilitar la cirugía.

El conjunto de montaje 506 está montado adyacente al miembro de enlace más proximal 518d e incluye un miembro de brida de montaje 530, una base de montaje 532, una carcasa 534 de conmutador y un conmutador 536. Como se muestra en la Fig. 42B, la base de montaje 532 tiene una superficie base plana 538 para descansar sobre la superficie superior 432 de la base 412 y una protuberancia o clavija 540 configurada y dimensionada para ser recibida en la brida 436 de la base 412. Con referencia continua a la Fig. 42, el miembro de brida de montaje 530 y la carcasa 534 de conmutador están montados deslizantes con respecto a la base de montaje 532 y están normalmente inclinados en una configuración distanciada de la base de montaje 532 por resortes 542 y 544, respectivamente. El miembro de brida de montaje 530 tiene una brida 546 para aplicarse al reborde interior 430 de la base 412. La carcasa 534 de conmutador tiene una brida 548 para aplicarse al reborde exterior 434 de la base 412.

El conmutador 536 incluye una porción de montaje cilíndrica 550 y un brazo 552 de conmutador. La porción de montaje cilíndrica 550 está configurada para ser recibida dentro de la cavidad cilíndrica 554 definida dentro de la carcasa 534 de conmutador y para ser movible por pivotamiento en su interior. El cable 516 se extiende a través de miembros de enlace 518 y a través del miembro de la brida de montaje 530, el resorte 542, la base de montaje 532, el resorte 544 y dentro de la cavidad cilíndrica 554 de la carcasa 534 de conmutador. La porción de extremo distal del cable 516 está prendida al conmutador 536 por el pasador 556. Como está ilustrado en la Fig. 42A, la porción de montaje cilíndrica 550 define una cavidad con forma de pastel o sección de arco 558 desplazada lateralmente para definir un mecanismo de bloqueo de tipo "sobrecentrado", como se describirá más adelante.

Como está ilustrado en la Fig. 43, el instrumento estabilizador de corazón 500 está configurado de manera que el cable 516 se extiende a través del instrumento 500 desde el marco 502 al conmutador 536. La perforación 526 en cada miembro de enlace 518 tiene un diámetro que disminuye cónicamente que es mayor que la porción distal convexa adyacente 520 y es más estrecha que la porción proximal cóncava adyacente 524. Esta configuración permite la articulación relativa de los miembros de enlace 518 mientras que el cable 516 se extiende a través de ella.

Las figuras 44-46 ilustran el instrumento estabilizador de corazón 500 con el cable 516 en una configuración no tensada, relajada. Como está ilustrado en la Fig. 44, el instrumento 500 es dispuesto en la base 412 de manera que la clavija 540 está dispuesta en la hendidura 436 y el miembro de brida de montaje 530 y la carcasa 534 de conmutador 534 están separados lo suficiente para permitir que las bridas 546 y 548 despejen el reborde interior 430 y el reborde exterior 434, respectivamente.

Como está ilustrado en la Fig. 45, el conmutador 536 está dispuesto en la carcasa 534 de conmutador en una configuración no bloqueada, de manera que el brazo 552 de conmutador y el brazo fijo 535 estén separados. El pasador 556 montado excéntricamente está dispuesto de manera que el cable 516 esté suelto. La Fig. 46 ilustra que el cable 516 está dispuesto suelto en perforaciones 526 que disminuyen cónicamente del miembro de enlace 518 permitiendo la articulación de los miembros de enlace 518 colindantes.

Las figuras 47-49 ilustran el instrumento 500 con el cable 516 en una configuración tirante, tensada. Como está representado en la Fig. 47, el conmutador 536 es pivotado con respecto a la carcasa 534 de conmutador, de manera que brazo 552 de conmutador es aproximado al brazo fijo 535. Simultáneamente, el extremo distal del cable 516 conectado al pasador 556 es movido a una posición "sobrecentrada", tensando así el cable 516 y bloqueando el instrumento quirúrgico 500 en posición. El cirujano puede realizar otros procedimientos sin mantener presión en el corazón.

Otro instrumento estabilizador de corazón está ilustrado en la Fig. 50 y está descrito con el número de referencia 600. El instrumento 600 está construido y opera sustancialmente como se describió antes con respecto al instrumento 500, con las diferencias descritas más adelante. El instrumento estabilizador de corazón 600 incluye un marco 502, un brazo de articulación 606 y un conjunto de montaje 506. El brazo de articulación 606 permite al marco 502 ser colocado a la altura apropiada y con el ángulo apropiado con respecto al corazón. El brazo de articulación 606 está formado por miembros de enlace 608 y 610 que tienen una serie de dentados que se pueden engranar entre sí para aplicar positivamente los miembros de enlace colindantes de forma positiva.

Como está ilustrado en las figuras 50A y 50B, los miembros de enlace 608 están posicionados adyacentes al miembro de enlace 610. El miembro de enlace 608 tiene una porción de cuerpo 612 generalmente cilíndrica. Un par de filas de engranajes cóncavos 614a y 614b están dispuestos en un extremo axial 616 del miembro de enlace 608. Un segundo par de filas de engranajes cóncavos 618a y 618b están dispuestos en el segundo extremo axial 620 del miembro de enlace 608. El engranaje 614a y el 614b están dispuestos a 90º de la alineación con el engranaje 616a y 616b. La perforación longitudinal 622 se extiende a través del miembro de enlace 608 desde el extremo axial 616 al extremo axial 620 entre cada par de engranajes.

El miembro de enlace 610 tiene una porción de cuerpo 624 a la cual son fijados en sus lados opuestos, un primer par de engranajes 626a y 626b que tienen un perfil convexo y un segundo par de engranajes convexos 628a y 628b. El primer par de engranajes 626a y 626b están dispuestos a 90º de la alineación con el segundo par de engranajes 628a y 628b. Una perforación longitudinal (no mostrada) se extiende a través de la porción de cuerpo 624 y entre cada par de engranajes 626a y 626b y engranajes 628a y 628b.

El miembro de enlace 610 es dispuesto adyacente al miembro de enlace 608. El cable 516 se extiende a través de la perforación longitudinal 622 en el miembro de enlace 608 y la perforación longitudinal (no mostrada) en el miembro de enlace 610. Cuando el conmutador 552 es movido a la posición "sobrecentrada" (véase la Fig. 47), apretando así el cable 516, los miembros de enlace 608 y 610 son aproximados de tal manera que los engranajes convexos 626a, 626b o 628a, 628b del miembro de enlace 610 se apliquen a los engranajes cóncavos 614a, 614b y 618a, 618b del miembro de enlace 608.

La Fig. 51 ilustra otro retractor quirúrgico. El retractor quirúrgico designado en general en 700 incluye una base 702 y uno cualquiera o más de los instrumentos mostrados que incluyen: un conjunto 704 de hoja de retractor; un conjunto de hoja de retractor con estructura de succión/irrigación 706; un conjunto de hoja de retractor con luz 708; un manipulador de corazón 710; y un instrumento estabilizador de corazón 712. Estos instrumentos son tratados con mayor detalle a continuación.

La base 702 está configurada de acuerdo con las otras bases tratadas antes y proporciona un montaje de perfil bajo para la instrumentación usada en el procedimiento quirúrgico que está siendo realizado. Una pluralidad de disposiciones de sutura 714 está definida en una porción periférica superior 716 de la base 702 y sirven como fijación y puntos de anclaje para extremos de sutura 718 del campo quirúrgico. Con referencia a las figuras 52 y 53, las disposiciones de sutura 714 incluyen un resorte helicoidal arrollado muy apretado 720 posicionado en una cavidad 722 con las espiras orientadas sustancialmente transversales a los radianes de la base 702. Una rampa triangular 724 es formada en una superficie radial interior de la disposición de sutura 714. Una ranura 726 está formada en una superficie radial exterior de la disposición de sutura 714 más allá del resorte helicoidal 720 y en alineación axial con la rampa 724. Esta configuración de rampa/ranura facilita el acceso fácil a la posición del extremo de sutura 718 en el resorte helicoidal 720.

El equilibrio de la base 702 está configurado de sustancialmente el mismo modo que para las bases descritas anteriormente e incluye dientes 728, una superficie periférica interior biselada 730 y un labio interior 732.

El conjunto de hoja de retractor quirúrgico con estructura de soplado 706 se muestra en las figuras 54-56. La estructura 706 puede ser usada también para succión o irrigación para eliminar fluidos del lugar de operación. El conjunto de hoja de retractor 704 es similar al conjunto de hoja de retractor 414 tratado con detalle antes. El conjunto de hoja de retractor 704 incluye un soporte de montaje 734, la hoja 736 de retractor y un botón de retracción retirable 738.

Como está ilustrado en la Fig. 56, el soporte de montaje 734 incluye una carcasa 740 y una placa de montaje 742 que juntos forman un canal a través del cual es deslizable alternativamente la hoja 736 de retractor.

La hoja 736 de retractor incluye una porción de cuerpo 744 y una porción de aplicación a la costilla 746. La porción de cuerpo 744 define un mango de agarre con brida 748 configurado para ser agarrado por el cirujano para deslizar la hoja 736 de retractor respecto al soporte de montaje 734. La porción de cuerpo 744 define además un engranaje de estante orientado longitudinalmente 750 y una serie de dientes en pendiente 752. En engranaje de estante 750 y los dientes 752 están dispuestos a lo largo de la cavidad alargada 754 definida en la porción de cuerpo 744.

Los dientes 752 están aplicados de forma separable por el trinquete 756 montado en la carcasa 740. La operación de este trinquete 756 es sustancialmente la misma que la del trinquete 460 definido antes en conexión con el conjunto de hoja de retractor 414.

La porción de aplicación a la costilla 746 se extiende distalmente desde la porción de cuerpo 744 e incluye una porción angular que incluye una o más costillas de refuerzo 758 para proporcionar resistencia adicional.

La estructura de soplado 760 está conformada integralmente dentro del conjunto de retractor mostrado en las figuras 54-56. Esta estructura incluye un tubo 762 que se extiende la longitud del conjunto de hoja del retractor y sale por la porción que se aplica al anillo 764 para acceder al lugar de operación. Un conector de tubo 764 es posicionado en el extremo proximal del tubo 762 y se conecta a una fuente apropiada tal como una fuente de vacío o presión (no mostrada), dependiendo de si la estructura 760 es usada para soplado, irrigación o succión. Un cable de formación 766 es posicionado adyacente al tubo 762 y es deformable para configurar el tubo 762 en una orientación angular deseada. Alternativamente, el tubo 762 puede ser orientado remotamente o girado desde la porción de cuerpo 744 usando la estructura conocida.

Las figuras 57 y 58 ilustran un conjunto de hoja de retractor con una luz integral mostrada generalmente en 708. La configuración básica y operación de este conjunto es idéntica a la descrita antes con la diferencia de que una luz 768 ha sustituido a una estructura de succión/irrigación. Una amplia variedad de luces puede ser acomodada. En la realización ilustrada, un haz de fibra óptica es dispuesto dentro de un manguito 770 que se extiende longitudinalmente. Un acoplador de fibra óptica 772 es posicionado adyacente al extremo proximal del conjunto y puede ser conectado a una fuente de luz apropiada (no mostrada). Se contempla también que una amplia variedad de lentes divergentes y de focalización puedan ser usadas para adaptar la luz según desee el cirujano.

El mecanismo de trinquete unidireccional usado en estas realizaciones del conjunto de hoja de retractor se muestra en las figuras 58A-C. Este mecanismo de trinquete opera de la misma manera que el mecanismo de trinquete tratado antes con respecto a las figuras 39-40. Obsérvese que como se muestra en la Fig. 58B, la hoja 736 de retractor puede ser llevada en la dirección de la flecha para retraer el hueso y el tejido. Sin embargo, para mover la hoja 736 de retractor en la dirección opuesta, es decir, en la dirección de la flecha de la Fig. 58C, debe ser presionado el trinquete 756.

Las figuras 59-63 ilustran otro instrumento estabilizador del corazón 800. El instrumento estabilizador del corazón 800 es similar al instrumento estabilizador de corazón 500 tratado con detalle anteriormente. El instrumento incluye un marco 802, un brazo de articulación 804 y un conjunto de montaje 806.

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El marco 802 está configurado de la misma manera que el marco 502 e incluye un par de patas 808a y 808b, teniendo cada una dientes 810 para contactar de forma no traumática con la superficie del corazón.

El marco 802 está conectado al brazo de articulación 804 por el conector 812. Una brida de posicionamiento 814 está conformada en el conector 812 y facilita el posicionamiento del marco 802 en la superficie del corazón, ya sea manualmente agarrando la brida 814 o fijando un instrumento de agarre (no mostrado) en la brida 814 y posicionando el marco en la localización deseada.

El conjunto de montaje 806 está montado adyacente al brazo de articulación 804 e incluye un miembro de brida de montaje 830, una base de montaje 832, una carcasa 834 de conmutador y un conmutador 836. Como se muestra en las figuras 61-62, la base de montaje 832 tiene una superficie base plana 838 para descansar en la parte superior de la base 702. El miembro de brida de montaje 830 y la carcasa 834 de conmutador están montados deslizantes con respecto a la base de montaje 832. El miembro de brida de montaje 830 tiene una brida 846 para aplicarse al reborde interior de la base 702. La carcasa 834 del conmutador tiene una brida 848 para aplicarse al reborde exterior de la base 702.

El conmutador 836 incluye pasadores de montaje cilíndricos 850 y un anillo para el dedo 852. Los pasadores de montaje cilíndricos 850 están configurados para ser recibidos dentro de la cavidad 854 definida dentro de la carcasa 834 de conmutador y ser movibles por pivotamiento en su interior. El cable 816 se extiende a través del brazo de articulación 804. La porción final distal del cable 816 está prendida al conmutador 836 por el clip 856. El resorte de inclinación 858 es posicionado en la carcasa 834 de conmutador y sirve para inclinar normalmente el miembro de brida de montaje 830 distalmente respecto a la carcasa 834 de conmutador.

El miembro de resorte 860 del mango está formado integralmente en el conmutador 836 y está configurado para interactuar operativamente con la protuberancia 862 formada en la cavidad 854 de la carcasa 834 de conmutador cuando el conmutador 836 es movido para aproximarse y alejarse de la carcasa 834 de conmutador.

Las figuras 64-66 ilustran el instrumento estabilizador del corazón 800 con el cable 816 en una configuración desbloqueada, no tensada. Como está ilustrado en la Fig. 64, el instrumento 800 está colocado en la base 702 con el miembro de brida de montaje 830 y la carcasa 834 de conmutador suficientemente separados para permitir a las bridas 846 y 848 despejar el reborde interior 830 y el reborde exterior 833, respectivamente.

El conmutador 836 está dispuesto en la carcasa 834 de conmutador en una configuración desbloqueada, de manera que el anillo para el dedo 852 y el anillo para el dedo 853 están separados. El cable 816 está suelto para permitir la manipulación del brazo de articulación 804.

La Fig. 65 ilustra la posición relativa del resorte 860 de mango respecto a la protuberancia 862 dentro de la carcasa 834 de conmutador.

Las figuras 66-67 ilustran el instrumento 800 con el cable 816 en una primera configuración tirante, bloqueada, no tensada. Como está representado en la Fig. 66, el conmutador 836 es pivotado con respecto a la carcasa 834 de conmutador de manera que el anillo para el dedo 852 es movido hacia el anillo para el dedo 853. El extremo distal del cable 816 es tensado para aproximar el miembro de brida de montaje 832 y la base de montaje 832 bloqueando el instrumento quirúrgico 500 en posición en la base 702.

La Fig. 67 muestra el avance del conmutador 836 respecto a la carcasa 834 de conmutador a la configuración bloqueada, no tensada. En esta posición, el brazo de articulación 804 puede todavía ser manipulado.

La configuración final, bloqueada y tensada se muestra en las figuras 68-69. En esta configuración, los anillos para el dedo 852 y 853 se han movido simultáneamente para aproximarse mucho, tensando además el cable 816 para mantener una configuración preestablecida deseada por el cirujano, por ejemplo para bloquear el brazo de articulación 804 en su lugar. Una vez conseguida esta configuración bloqueada tensa, al cirujano se le permite realizar otros procedimientos sin tener que aplicar presión manual en el corazón vía el instrumento estabilizador del corazón.

Otro manipulador de corazón 900 se muestra en la Fig. 70. El manipulador de corazón incluye una porción de manipulador 902, un brazo de articulación 904 y un conjunto de montaje 906. La estructura y la operación del conjunto de montaje 906 y el brazo de articulación 904 son sustancialmente iguales a los del estabilizador de corazón 800 descrito anteriormente.

La porción de manipulador 902 incluye un marco 908, una malla de apoyo 910 y está provisto preferiblemente de una sección curvada adyacente a su extremo distal para ayudar en la manipulación del corazón.

Las figuras 71A y 71B ilustran un elevador de costilla 980 que puede ser montado en las bases descritas antes para permitir que sea elevada la costilla del paciente. El elevador de costilla 980 incluye un conjunto de lengüetas 982 que se aplican al labio interior 732 para la fijación a la base. Costillas de refuerzo 984a, 984b formadas en la superficie trasera 981 incrementan la rigidez del elevador de costilla 980 y también proporcionan una superficie de agarre para que el usuario flexione el elevador de costilla 980 para facilitar la fijación y retirada de la base. Los dientes 986 funcionan de la misma manera que los dientes 728 de la base 702, es decir, para montar uno o más conjuntos de retractor 704, 706, 708. Como puede ser apreciado, cuando el elevador de costilla 980 está montado en la base 702, el conjunto de retractor montado estará inclinado hacia la costilla de manera que la fuerza de retracción será aplicada a la costilla parcialmente en una dirección hacia arriba. Esto es ventajoso, por ejemplo, para acceder y cortar la IMA. El elevador de costilla 980 puede posteriormente ser retirado y el conjunto de retractor montado directamente en la base 702 de la forma descrita antes.

Las figuras 72 y 73 ilustran dos configuraciones de kit preferidas. El kit 950 (Fig. 72) está formado para acomodar en su interior un conjunto de retractor de hoja básico 704, un conjunto de retractor de hoja con irrigación de succión 706, un conjunto de retractor de hoja con luz 708, una base 702, un botón de retracción 738, un instrumento estabilizador del corazón 800 y/o un manipulador de corazón 900. En la cubierta 962 están formadas cavidades 952, 954, 956, 958 y 960 para acomodar estos elementos. La cubierta 962 puede ser fijada a la base 964 por adhesivo, soldadura ultrasónica, calentamiento, etc.

El kit 970 es sustancialmente similar al kit 950 excepto en que el instrumento estabilizador del corazón 800 y el manipulador de corazón 900 están excluidos. La cubierta 972 incluye cavidades 952, 958 y 960 para acomodar los retractores 704, 706, 708, la base 702 y el botón de retracción 738. La cubierta 972 y la base 974 pueden ser unidas de la misma forma que se describió antes para el kit 950. El elevador de costilla 980 puede ser opcionalmente incluido en los kits.

Con referencia a las figuras 74 y 75, una realización ilustrativa de un accesorio de patín 1000 para un instrumento estabilizador del corazón construido de acuerdo con la presente invención está ilustrada en ellas. El estabilizador de corazón 500 es estructuralmente el mismo que el descrito antes para la realización de las figuras 41-49, 59 y 60. Por tanto, el estabilizador de corazón 500 no será tratado aquí por separado. El accesorio de patín 1000 está hecho preferiblemente de un material polimérico e incluye una superficie superior 1002 y una superficie inferior 1016. El accesorio de patín 1000 mejora generalmente la capacidad del cirujano para operar en el tejido específico del corazón mantenido estable por las patas 1508a, 1508b del marco 1502. Para facilitar el montaje en el marco 1502, el accesorio de patín 1000 tiene en general forma de U con porciones de pata 1006 que forman una abertura 1015 en las porciones finales distales 1004. Las porciones de pata 1006 están fijadas por una porción de banda 1007 a una porción final proximal 1009 del accesorio de patín 1000.

La superficie superior 1002 define canales 1010 en las porciones de pata 1006 en su interior que están configurados y dimensionados para recibir las patas 1508a y 1508b del marco 1502. El accesorio de patín 1000 define además porciones parcialmente encerradas 1005 en la porción final distal 1004 de las patas 1006 en comunicación con canales 1010. Las porciones parcialmente encerradas 1005 reciben y aseguran el extremo libre de las patas 1508a y 1508b. Un par de lengüetas 1008 está dispuesto adyacente a los canales 1010. Las lengüetas 1008 están colgadas por encima de los canales 1010 para asegurar las patas 1508a y 1508b dentro de los canales 1010 en el montaje. Aberturas 1014 están previstas en la superficie inferior 1016 para proporcionar resistencia a la vibración dentro de la estructura del accesorio de patín 1000 para permitir a las patas 1508a y 1508b ajustarse dentro de los canales 1010.

Como se muestra en la Fig. 76, el accesorio de patín 1000 es instalado colocando los extremos libres de las patas 1508a y 1508b en porciones parcialmente encerradas 1005 en la porción final distal 1004 del accesorio de patín 1000. La porción de banda 1007 es girada hacia arriba en la dirección de la flecha "A" hacia el marco 1502 donde las patas 1508a y 1508b se aplican a las lengüetas 1008.

Con referencia a las figuras 77 y 78, cada una de las lengüetas 1008 tiene una superficie de levas inclinada 1020 que se aplica a las patas 1508a y 1508b. La lengüeta 1008 se desvía lejos del canal 1010 permitiendo a la pata 1508b (Fig. 78) pasar la lengüeta 1008. La lengüeta 1008 rebota al capturar la pata 1508b dentro del canal 1010. La abertura 1014 proporciona resistencia a la vibración para permitir a la lengüeta 1008 desviarse y rebotar. El accesorio de patín 1000 está por tanto asegurado al marco 1512.

Con referencia a la Fig. 79, las porciones de pata 1006 están separadas formando entre sí una abertura 1012 con forma generalmente elíptica de extremos abiertos. La abertura 1012 pasa a la abertura 1015 en la porción final distal 1004 y una abertura 1013 en la porción final proximal 1009. La porción de banda 1007 forma una cavidad 1011 que comunica con la abertura 1013.

Con referencia a las figuras 80 y 81, el accesorio de patín 1000 es instalado en el marco 1502 antes o después de que el estabilizador de corazón 500 sea montado en la base de la forma descrita antes. El marco 1502 es descendido dentro de la cavidad torácica y se aplica al corazón 1022 en la superficie inferior 1016. La forma de la abertura 1012 y la presión conferida al corazón 1022 por el brazo de articulación 1504 hacen que el tejido del corazón sobresalga hacia el exterior desde la abertura 1012. Esto presenta mejor el tejido del corazón 1024 para la cirugía, por ejemplo para la fijación de un injerto de derivación.

Claims

1. Instrumento quirúrgico que comprende: una estructura de marco (1502) que define porciones proximal y distal, teniendo la porción proximal un brazo de articulación (1504) para el montaje de forma reposicionable en una base (1412), soportando la porción distal un miembro de estabilización que define un par de patas (1508a, 1508b), y un accesorio de patín (1000) montado de forma separable en el par de patas del miembro de estabilización y configurado para colindar con una porción del corazón del paciente, en el que el accesorio de patín está configurado y dimensionado de manera que al contacto con el corazón (H) el tejido del corazón que se aplica sobresale hacia el exterior, y el accesorio de patín define una abertura generalmente elíptica (1012) para permitir al tejido del corazón sobresalir a través de ella.

2. Instrumento quirúrgico según la reivindicación 1, en el que el accesorio de patín incluye un canal (1010) para recibir cada una de las patas.

3. Instrumento quirúrgico según la reivindicación 1 ó 2, en el que el brazo de articulación permite el posicionamiento de las patas en varias posiciones.

4. Instrumento quirúrgico según una cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en el que el brazo de articulación está previsto para mover el miembro de estabilización a una pluralidad de orientaciones, teniendo el accesorio de patín un par de patas (1006) montadas en las patas del miembro de estabilización y que definen la abertura entre ellas, en el que las patas del accesorio están configuradas para colindar con una porción del corazón del paciente.

5. Instrumento quirúrgico según la reivindicación 4, en el que el par de patas se ajusta a presión en el par de patas del miembro de estabilización (1508a, 1508b).

6. Instrumento quirúrgico según la reivindicación 4 ó 5, en el que el par de patas está hecho de material polimérico.

7. Instrumento quirúrgico según una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en el que el accesorio de patín es ajustado a presión en el miembro de estabilización.

8. Instrumento quirúrgico según una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en el que el accesorio de patín está hecho de un material polimérico.

9. Instrumento quirúrgico según una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en el que el accesorio de patín tiene en general forma de U.