ES2233681T3 - Instrumento de grapado quirurgico. - Google Patents

Abstract

Instrumento quirúrgico para grapar bordes o pliegues de tejido (56, 58; 70, 72) a unir, comprendiendo el instrumento un cuerpo (10) alargado, un miembro rígido (12) llevado por el cuerpo y que tiene un extremo (12b, 12c) con forma de gancho para su penetración en los bordes o pliegues de tejido a unir, y medios (32, 38, 40) para grapar para aplicar una grapa (36) en los bordes o pliegues sostenidos por el extremo con forma de gancho del miembro rígido, en el que los medios para grapar comprenden medios (40) para conducir una grapa contra el interior del extremo con forma de gancho del miembro rígido para la deformación de la grapa que se introduce y se une con los bordes, caracterizado por el hecho de que el miembro rígido tiene una sección transversal generalmente en forma de C que define un canal (52) a lo largo del interior del miembro rígido, excepto en una sección de base (12b) curvada del mismo, teniendo la sección de base curvada una protuberancia de yunque (54) para la deformación de la grapa.

Description

Instrumento de grapado quirúrgico.

La presente invención se refiere a instrumentos quirúrgicos para grapar, y en particular a instrumentos para llevar a cabo un procedimiento de anastomosis vascular.

El término "anastomosis" cubre una variedad de procedimientos en los que se unen o conectan vasos sanguíneos tales como venas y arterias, u otros miembros tubulares, tales como parte del colon, intestinos, estómago, etc. Estos vasos se pueden unir en una variedad de orientaciones relativas, incluyendo de extremo a extremo y de extremo a lado y de lado a lado.

Avances recientes en el campo de la microcirugía y cirugía cardíaca han conducido al desarrollo de alternativas a los procedimientos de sutura convencionales para la unión de vasos con el objetivo de acomodar el diminuto tamaño de los vasos y en particular para lograr una anastomosis rápida durante cirugía cardiaca (sin bomba) de bypass de la arteria coronaria.

Una forma alternativa para suturar es el uso de clips quirúrgicos que se aplican a lo largo de la unión entre los vasos o porciones de tejido que se deben unir, realizando los clips una función de agarre similar a la de las suturas. Dos de estos clips no penetrantes se muestran en las patentes de Estados Unidos números 4.586.503 y 4.773.664.

La primera patente describe un micro clip quirúrgico compuesto por un metal o material plástico deformable plásticamente con un mínimo efecto inverso cuando es plegado. El clip tiene un par de patas curvadas paralelas unidas por un puente en un extremo y que terminan en puntas redondeadas en el otro extremo. El clip agarra los bordes del tejido evertido y los une cuando se pliegan las patas.

La segunda patente describe un clip quirúrgico vascular que comprende una porción de cuerpo deformable plásticamente, una espiga para deformar el cuerpo, y un cuello que conecta la espiga al cuerpo. El cuerpo está diseñado para deformarse cuando se aplica a la espiga una fuerza de tracción predeterminada, y el cuello está diseñado para romperse al aplicársele una fuerza que sobrepase la fuerza predeterminada a la espiga.

Como se ha descrito en las patentes mencionadas, los clips no penetrantes se aplican sobre bordes opuestos de los vasos, evertiéndose primero los bordes, o dándoles la vuelta hacia fuera, para conformar pestañas que quedan agarradas entre las garras del clip. Una desventaja de los clips no penetrantes mencionados es la necesidad de aplicar estos clips en el exterior de los tejidos evertidos. Los tejidos anastomizados reparados deben volver a realizar su función lo más rápidamente posible, particularmente donde está involucrado un flujo de sangre crítico.

La patente US 3 482 428, a nombre de Kapitanov describe un dispositivo de suturación que tiene una aguja con una ranura que penetra los bordes de tejido a unir, y que actúa como un molde para la deformación de la grapa a lo largo de la ranura. La aguja es de mucho mayor diámetro que las patas de la grapa, lo que provoca un mayor traumatismo que otras soluciones para grapar. También puede ser que la grapa no se deforme de forma fiable a lo largo de la ranura en la aguja.

Existe, por lo tanto, la necesidad de un instrumento para aplicar de forma rápida grapas quirúrgicas desde el interior del lumen o desde el exterior de la zona de la anastomosis.

La invención proporciona un instrumento quirúrgico para grapar, como se reivindica en la reivindicación 1 y las reivindicaciones dependientes.

En una aplicación, el instrumento quirúrgico para grapar de la presente invención es para grapar bordes de tejido a unir, comprendiendo el instrumento un cuerpo alargado y, un miembro rígido llevado por el cuerpo que tiene un extremo con forma de gancho para su penetración en los bordes o pliegues de tejido a unir y medios para grapar para aplicar una grapa en los bordes sostenidos por el extremo con forma de gancho del miembro rígido.

El dispositivo también puede cumplir el mismo resultado con pliegues en un tejido, por ejemplo, en vez de grapar dos bordes de tejido, se podría doblar un área no rota de tejido y grapar los pliegues juntos del mismo modo.

Preferiblemente, los medios para grapar comprenden medios para conducir la grapa longitudinalmente al cuerpo contra el interior del extremo con forma de gancho de la aguja para la deformación de la grapa por penetración en los bordes evertidos.

La presente invención se podrá utilizar para llevar a cabo una variedad de anastomosis vasculares, incluyendo anastomosis quirúrgicas vasculares periféricas, formaciones de fístulas venosas arteriales para diálisis, y anastomosis de bypass arterial coronarias. Más particularmente, la presente invención se podrá usar para llevar a cabo anastomosis de bypass arterial coronarias utilizando un número de aproximaciones incluyendo una aproximación a tórax abierto (con y sin bypass cardiopulmonar), una aproximación a corazón abierto bajo observación directa y u observación toracoscópica indirecta (con y sin bypass cardiopulmonar).

En una realización de la invención el instrumento incluye un cuerpo alargado con una agarradera en un extremo (al que se hace referencia aquí como el extremo posterior) y que termina en el otro extremo (anterior) en un mecanismo de suministro de grapas vasculares y una aguja de agarre del tejido con un extremo con forma de gancho afilado. La porción alargada del cuerpo incluye dos miembros deslizables manualmente, el primero que extiende y retrae la aguja en relación al extremo anterior del cuerpo, y el segundo para suministrar una grapa que se deforma alrededor de un yunque en el interior del extremo con forma de gancho de la aguja. La grapa se hace avanzar mediante un empujador unido al segundo deslizador y asociado a un muelle.

En una aproximación de una de las paredes del tejido a anastomizar mediante un fórceps vascular adecuado, la aguja se extiende de manera que el extremo con forma de gancho afilado avanza libre respecto al extremo anterior del cuerpo, de modo que, mediante la manipulación del usuario, puede penetrar y enganchar la pared del tejido. Cuando se ha enganchado una pared de tejido, los fórceps se utilizan para aproximar la otra pared de tejido que posteriormente también se engancha mediante la aguja extendida. La aguja está configurada de manera que cuando la pared de tejido está enganchada, se inclina para deslizarse hacia el extremo con forma de gancho estrecho. La anchura del extremo con forma de gancho es equivalente de forma óptima al grosor combinado de las paredes del tejido a anastomizar. La aguja se retrae posteriormente de manera que el extremo con forma de gancho que agarra las paredes de tejido se une al extremo anterior del cuerpo para la estabilización durante el suministro posterior de la grapa.

Una vez que el tejido a anastomizar ha sido agarrado y se ha aproximado contra el extremo anterior del cuerpo, el empujador avanza hacia delante a lo largo de una trayectoria en la que queda situada una grapa de una o más pilas 20. El empujador hace avanzar la grapa a lo largo de la trayectoria hasta que las patas de la grapa se unen al borde interior del extremo con forma de gancho de la aguja. Mientras la grapa sigue avanzando, las patas se deforman hacia dentro la una hacia la otra mediante el yunque a través del orificio en las paredes del tejido creado por la aguja. Una vez se ha aplicado la grapa, el empujador retorna de modo que su extremo anterior queda situado cercano a la pila de grapas.

El deslizador de la aguja avanza posteriormente para alejar la aguja y el tejido grapado del extremo anterior del cuerpo, para permitir que la aguja se desenganche del tejido grapado.

También se describe a continuación un procedimiento para grapar los ejes de tejido a unir, comprendiendo las etapas de:

a)

penetrar los bordes de tejido a unir con un miembro rígido con un extremo con forma de gancho; y

b)

aplicar una grapa a los bordes sostenidos por el extremo con forma de gancho del miembro rígido.

La realización de la invención se describirá a continuación, a modo de ejemplo, haciendo referencia a los dibujos que se acompañan, en los que:

Las Figs. 1A a 1C son, respectivamente, una vista lateral, una vista en planta, y una vista lateral opuesta de un instrumento para aplicar una grapa quirúrgica a un vaso sanguíneo durante un procedimiento de anastomosis microquirúrgica.

Las Figs. 2A a 2C son vistas en sección longitudinal del instrumento, similares a las de las Figs. 1A a 1C, con la aguja extendida preparada para penetrar y agarrar los bordes de tejido a anastomizar;

Las Figs. 3A a 3C son vistas en sección longitudinal del instrumento, similares a las de las Figs. 2A a 2C, con la aguja recogida después de haber penetrado y agarrado los bordes del tejido;

Las Figs. 4A a 4C son vistas en sección longitudinal del instrumento, similares a las de las Figs. 2A a 2C, que muestran una grapa conducida hacia delante hasta el gancho de la aguja, justo antes de cerrar la grapa en el tejido;

La Fig. 4D es una vista ampliada en detalle de la zona en el círculo de la Fig. 4C;

Las Figs. 5A a 5C son vistas en sección longitudinal del instrumento, similares a las de las Figs. 2A a 2C, justo después de cerrar la grapa;

La Fig. 5D es una vista ampliada en detalle de la zona en el círculo de la Fig. 5C;

La Fig. 5E es una vista ampliada en detalle de la zona en el círculo de la Fig. 5D;

La Fig. 5F es una vista ampliada en sección según la línea A-A de la Fig. 5D;

Las Figs. 6A a 6C son vistas longitudinales en sección del instrumento, similares a las de las Figs. 2A a 2C, con la aguja extendida de nuevo para liberar el tejido grapado;

La Fig. 6D en una vista ampliada en detalle de la zona en el círculo de la Fig. 6C;

La Fig. 7 es una vista esquemática lateral de la punta del instrumento durante la formación de un pliegue en el tejido; y

La Fig. 8 es una vista lateral en sección del pliegue creado por el instrumento.

Haciendo ahora referencia a los dibujos, un instrumento para aplicar una grapa quirúrgica a un vaso sanguíneo durante un procedimiento de anastomosis microquirúrgica comprende un cuerpo 10 hueco alargado que tiene un extremo "de negocio" anterior 10a y un extremo posterior 10b de agarradera. Una aguja 12 está montada en el interior del cuerpo 10 y tiene una porción recta 12a y un extremo 12b anterior con forma de gancho (al que de aquí en adelante se hará referencia como un gancho), terminando el gancho 12 en una punta 12c afilada inclinada hacia fuera.

La porción 12a de la aguja es paralela al eje longitudinal del cuerpo 10 y es deslizable longitudinalmente al cuerpo 10 entre una posición extendida, Figs. 2 y 6, en la que el gancho 12b está libre del extremo anterior 10a del cuerpo 10, y una posición recogida, Figs. 1, 3, 4 y 5, en la que las caras opuestas 12b^{1} y 12b^{2} del gancho están unidas con el extremo anterior 10a del cuerpo.

La aguja 12 se acciona entre sus posiciones extendida y recogida mediante un deslizador 14 accionado con el pulgar montado en el exterior del cuerpo 10 y fijado a la parte posterior de la porción 12a de la aguja a través de una ranura 16 longitudinal (Fig. 1A) en el cuerpo. En su posición extendida, la aguja 12 puede penetrar y evertir las paredes del tejido a anastomizar, mientras que en posición recogida, la aguja permite que se pueda suministrar una grapa a las paredes evertidas de tejido, como se describirá.

El deslizador 14 también acciona un fijador 18 de aguja mediante una barra 20 de empuje que es deslizable longitudinalmente al cuerpo mediante un cojinete 22. El fijador de aguja comprende un miembro 18 con forma de U que abraza el extremo anterior 10a del cuerpo 10 y cuyos brazos opuestos 18a, 18b están articulados al extremo anterior de la barra 20 de empuje para su giro sobre un eje 24 perpendicular al eje del cuerpo 10. Los brazos 18a, 18b también son deslizables mediante los respectivos cojinetes 26, que están montados en lados opuestos del extremo anterior 10a del cuerpo 10 para su giro sobre un eje 28 paralelo al eje 24.

Cuando la aguja 12 está totalmente recogida (Figs. 1, 3, 4 y 5) la base 18c del miembro 18 con forma de U se une a una ranura 30 en el extremo anterior 10a del cuerpo 10 justo detrás de la punta 12c de la aguja. Esto mantiene el borde interior de la cara 12b^{1} del gancho en línea con un eje 32a de una ranura de guía 32 de una grapa estrecha en el cuerpo 10, extendiéndose la porción recta 12a de la aguja a lo largo del borde opuesto 32b de la ranura de guía. Como se describirá, esto proporciona un guiado continuo para una grapa a lo largo de la ranura de guía 32, fuera del extremo anterior 10a del cuerpo 10 y entre las caras opuestas 12b^{1} y 12b^{2} del gancho totalmente hasta la base curvada 12b^{3}.

Cuando el deslizador 14 se empuja hacia delante para extender la aguja 12, la barra 20 de empuje empuja el eje de articulación 24 hacia delante, de manera que el miembro 18 con forma de U gira y se desliza mediante los cojinetes 26, de manera que se levanta fuera de la ranura 3 para permitir un movimiento libre hacia delante de al punta 12c de la aguja, Figs. 2 y 6.

Una pila 34 de grapas está situada en el cuerpo 10, siendo presionada la pila 34 lateralmente hacia la ranura de guía 32 mediante un muelle de lámina 38 de manera que la grapa situada en la parte inferior de la pila (como se observa en la Fig. 2B) se alinea con la ranura de guía 32 de grapa con sus patas apuntando hacia delante (Fig. 2C).

Las grapas están contenidas en un alojamiento para un cartucho reemplazable. Cuando el contenido del cartucho se ha agotado, el cartucho vacío se eyecta desde el dispositivo y se reemplaza con un nuevo cartucho cargado previamente con la cantidad deseada de grapas.

Un empujador 40 de grapa es deslizable en la ranura de guía 32 por detrás de la grapa 36, de manera que, cuando la aguja 12 se recoge, deslizando el empujador 40 hacia delante, la grapa alineada con la ranura 32 es empujada hacia delante a lo largo de la ranura, hacia el extremo anterior 10a del cuerpo 10, entre las caras opuestas 12b^{1} y 12b^{2} del gancho 12b y finalmente contra la base curvada 12b^{3} del gancho. El empujador 40 se acciona mediante un deslizador 42 accionado con el pulgar, montado en el exterior del cuerpo 10 y fijado al extremo posterior del empujador 40 a través de otra ranura longitudinal 44 (Fig. 1C) en el cuerpo.

El deslizador 42 está unido al extremo posterior 10b del cuerpo 10 por un muelle de tensión 46, que estira del empujador 40 hacia el extremo posterior 10b. Por lo tanto, el usuario debe empujar contra el muelle 46 cuando hace avanzar el empujador 40. Sin embargo, un trinquete 48 unido mediante un muelle 50 de trinquete fijado al deslizador 42, asegura que el empujador no pueda retornar de forma no prevista hacia el extremo posterior 10b del cuerpo 10 hasta que no se produzca un impacto completo hacia delante del empujador 40, en este punto el muelle de trinquete se separa del extremo anterior 48a del trinquete 48 (Fig. 5B) para permitir el retorno del empujador.

Excepto en la base curvada 12b^{3} del gancho 12b, la aguja 12 tiene una sección con forma generalmente de C a lo largo de toda su longitud. Esto define un canal 52 a lo largo del borde interior de la aguja 12. Cuando la aguja 12 está totalmente recogida y se empuja una grapa 36 hacia delante mediante el empujador 40 como se ha descrito, la grapa es guiada dentro del cuerpo 10 hacia el gancho 12b deslizándose a lo largo de la ranura 32 con una pata de la grapa unida al canal 52 en la porción recta 12a de la aguja y con la otra pata de la grapa unida al borde 32a de la ranura. Cuando la grapa 36 deja el extremo anterior 10a del cuerpo 10, la pata que previamente estaba unida al borde 32a de la ranura 32 ahora entra y se desliza a lo largo del canal 52 en la cara 12b^{1} del gancho que está sostenido y en línea con el eje 32a por el fijador 18 de aguja. Al mismo tiempo la otra pata de la grapa 36 continúa a lo largo del canal 52 en la cara 12b^{2} del gancho (Figs. 5E y 5F).

En la base curvada 12b^{3} del gancho 12b el borde interior de la aguja tiene una protuberancia de yunque 54, Fig. 5E. Mientras que una grapa es conducida contra la base 12b^{3} del gancho mediante el empujador 40, las patas de la grapa se deforman para que se cierren al penetrar en las paredes del tejido evertido sostenidas por el gancho 12b (Fig. 5D).

En el uso del instrumento, se agarra una de las paredes del tejido 56 a anastomizar por un fórceps vascular apropiado. Luego la aguja 12 se extiende de manera que el fijador 18 de aguja gira fuera de la ranura 30 y el gancho avanza libre respecto del extremo anterior 10a del cuerpo 10 (Fig. 2) de modo que, mediante la manipulación del usuario, puede penetrar y enganchar la pared de tejido 56. Cuando se ha enganchado una pared de tejido, se utilizan los fórceps para agarrar la otra pared de tejido 58 que luego se engancha mediante la aguja extendida.

La aguja es manipulada de manera que las alas de tejido enganchadas se deslizan hacia la base curvada. La aguja 12 después se retrae de modo que el gancho 12b se une al extremo anterior 10 a del cuerpo 10 y el fijador 18 de la aguja gira de nuevo hacia la ranura 30, Fig. 3. Ha de destacarse el hecho de que la retracción de la aguja everte automáticamente las paredes de tejido 56, 58. El extremo anterior 10a del cuerpo 10 tiene una ranura 60 en forma de V que guía la cara 12b^{1} del gancho a su posición final y en línea con el borde 32a de la ranura 32.

Ahora el empujador 40 se hace avanzar hacia delante para conducir la grapa 36 inferior de la pila 34 a lo largo de la trayectoria 32 hasta que las patas de la grapa se unen al canal 52 en el interior de los bordes de las caras opuestas 12b^{1} y 12b^{2} del gancho 12b, Fig. 4. Mientras la grapa sigue avanzando, sustancialmente patas se deforman hacia dentro la una hacia la otra mediante la protuberancia de yunque 54, de manera que las patas de la grapa pasan a través de los orificios en las paredes de tejido 56, 58 creados por la aguja 12, Fig. 5. Una vez se ha aplicado la grapa, el empujador 40 retorna de modo que su extremo anterior se sitúa de nuevo tras la pila 34 de grapas preparado para una futura aplicación.

Luego se hace avanzar el deslizador de aguja 14 para alejar el gancho 12b de la aguja y el tejido grapado del extremo anterior 10a del cuerpo 10 para permitir que la aguja 12 pueda desengancharse del tejido grapado, Fig. 6.

La grapa está hecha de un material biocompatible como titanio o acero inoxidable. También se podrá utilizar materiales de especialista tales como el nitinol (material con memoria de forma). Normalmente, el material utilizado será dúctil, conformado fácilmente, y tendrá un efecto inverso mínimo. Preferiblemente, la grapa será en general con forma de U con una base curvada y lados rectos, estando los lados orientados hacia fuera respecto a su línea central. Cuando se cargan en el cartucho, las patas se comprimen hacia dentro hasta estar aproximadamente en paralelo con la línea central. Esta orientación hacia fuera de las patas asegura que permanezcan apiladas juntas en posición dentro del cartucho y evita movimientos no previstos hacia delante de la grapa cuando avanza a lo largo de la ranura de guía 32.

Aunque las patas de la grapa acabarán en punta como se ha mostrado, los extremos en punta no son necesarios, ya que la aguja que agarra el tejido ya habrá punzado el tejido cuando la grapa se aplique.

En otra realización, se añade al dispositivo un elemento de ajuste que permite al usuario variar el movimiento hacia delante del empujador 40 de la grapa. Se puede observar que al hacer avanzar el empujador más allá de su tope normal cerrará la grapa más lejos. Esto resulta ventajoso cuando el usuario encuentra que las posiciones de fábrica son insuficientes para efectuar una anastomosis ajustada. El dispositivo puede, por lo tanto, ajustarse para permitir que el empujador 40 de la grapa avance más lejos para cerrar la grapa de forma más ajustada y proporcionar una anastomosis de mejor calidad.

En otra aplicación el dispositivo podrá utilizarse para crear pliegues en el tejido. Un ejemplo de esto es la creación de pliegues en la unión gastro-esofagal como una posible cura de una enfermedad de reflujo gastro-esofagal (GERD). En este ejemplo, como se ilustra en la Fig. 7, la aguja 12 se desplaza hacia delante desde el extremo anterior 10a de la grapadora y se utiliza para penetrar en un par de pliegues convexos 70 de tejido, definiendo un pliegue cóncavo 72 entre ellos. Luego se aplica una grapa 36 en la aguja 12 de la manera descrita previamente, y la grapa se deforma como se muestra en la Fig. 8 para atrapar el pliegue cóncavo 72.

La invención no se limita a la realización aquí descrita, que se podrá modificar o variar sin apartarse del ámbito de la invención.

Claims (8)

1. Instrumento quirúrgico para grapar bordes o pliegues de tejido (56, 58; 70, 72) a unir, comprendiendo el instrumento un cuerpo (10) alargado, un miembro rígido (12) llevado por el cuerpo y que tiene un extremo (12b, 12c) con forma de gancho para su penetración en los bordes o pliegues de tejido a unir, y medios (32, 38, 40) para grapar para aplicar una grapa (36) en los bordes o pliegues sostenidos por el extremo con forma de gancho del miembro rígido, en el que los medios para grapar comprenden medios (40) para conducir una grapa contra el interior del extremo con forma de gancho del miembro rígido para la deformación de la grapa que se introduce y se une con los bordes, caracterizado por el hecho de que el miembro rígido tiene una sección transversal generalmente en forma de C que define un canal (52) a lo largo del interior del miembro rígido, excepto en una sección de base (12b) curvada del mismo, teniendo la sección de base curvada una protuberancia de yunque (54) para la deformación de la grapa.

2. Instrumento, según la reivindicación 1, en el que dicho canal está provisto de una vía de guía para la grapa.

3. Instrumento, según las reivindicaciones 1 ó 2, en el que el miembro rígido tiene una porción (12a) sustancialmente recta que se extiende en el cuerpo con dicho extremo con forma de gancho situado en un extremo de la porción recta, en el que dentro del cuerpo la grapa es guiada hacia el extremo con forma de gancho deslizándose a lo largo de una ranura (32) en el cuerpo con una pata de la grapa unida al canal en la porción recta del miembro rígido, y en el que la grapa es guiada en el interior del extremo con forma de gancho del miembro rígido deslizándose con las patas opuestas de la grapa unidas a los canales en las caras opuestas del extremo con forma de gancho respectivamente.

4. Instrumento, según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que el miembro rígido es deslizable longitudinalmente al cuerpo alargado entre una posición de extensión, en la que el extremo con forma de gancho está libre del dicho extremo del cuerpo para su penetración en los bordes de una herida, y una posición de recogida en la que las caras opuestas del extremo con forma de gancho están unidas con el cuerpo para permitir que la grapa sea conducida contra el interior del extremo con forma de gancho, incluyendo además la grapadora medios (14, 16) para el deslizamiento del miembro rígido entre las posiciones de extensión y de recogida.

5. Instrumento, según la reivindicación 4, en el que cada uno de los medios de deslizamiento y de los medios para conducir la grapa comprenden un deslizador accionable manualmente montado en el cuerpo.

6. Instrumento, según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que dicho miembro rígido es una aguja curvada.

7. Instrumento, según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que dicho miembro rígido es accionable para evertir los bordes del tejido cuando se penetran.

8. Instrumento, según la reivindicación 1, en el que el grado de deformación de la grapa se puede ajustar.