ES2326072T3 - Instrumento para anastomosis. - Google Patents

Abstract

Una unidad de carga desechable (100), que comprende: un miembro de soporte de broches (130); una pluralidad de broches quirúrgicos (260) soportados de modo liberable encima del soporte de broches; una sufridera retráctil (118a, 118b) situada en un extremo distal de la unidad de carga; caracterizada por: un aro de retención del tejido (500) que tiene una serie de bucles (510) y partes arqueadas (520) que se alternan, definiendo cada uno de los bucles una abertura (512) en el mismo, que está dimensionada para recibir a un extremo distal (269) de uno de la pluralidad de broches quirúrgicos; y siendo la sufridera movible con relación al miembro de soporte de broches para deformar simultáneamente cada broche quirúrgico a través de un bucle correspondiente del aro de retención del tejido.

Description

Instrumento para anastomosis.

Se hace referencia a las Patentes estadounidenses No. 6.083.234, 6.024.748 y 5.707.380.

Antecedentes 1. Campo técnico

La presente exposición se refiere a un instrumento quirúrgico y a un método para efectuar la anastomosis de estructuras de cuerpo tubular, y más en particular a un instrumento para unir tejidos vasculares, por ejemplo, durante los procedimientos de injerto por anastomosis de derivación ("bypass") de la arteria coronaria.

2. Antecedentes de la técnica asociada

La enfermedad de la arteria coronaria se caracteriza frecuentemente por lesiones u oclusiones en las arterias coronarias, las cuales pueden dar por resultado un flujo de sangre inadecuado al miocardio, o una isquemia del miocardio, la cual es típicamente la responsable de complicaciones tales como la angina de pecho, la necrosis del tejido cardíaco (infarto de miocardio), y la muerte súbita. En algunos casos, la enfermedad de la arteria coronaria puede tratarse mediante el uso de fármacos y/o por mitificaciones en el comportamiento y en la dieta. En otros casos, se puede conseguir la dilatación de las arterias coronarias por procedimientos tales como los de angioplastia, ablación con láser, aterectomía, cateterización, e implantación de stents intravasculares.

Para ciertos pacientes, un injerto de anastomosis de derivación de la arteria coronaria ("CABG") es la forma preferida de tratamiento para aliviar los síntomas, y el injerto aumenta frecuentemente la esperanza de vida. Un procedimiento CABG consiste en la anastomosis directa de un segmento de vaso a una o más de las arterias coronarias. Por ejemplo, se puede injertar un segmento invertido de la vena safena por un extremo en la aorta ascendente como una fuente de sangre arterial, y por el otro extremo a una arteria coronaria en un punto más allá de la oclusión arterial. Como alternativa, la arteria mamaria interna situada en la cavidad torácica adyacente al esternón es igualmente adecuada para injerto en una arteria coronaria, tal como en la arteria descendente izquierda anterior ("LAD").

La ejecución de un procedimiento CABG requiere típicamente obtener acceso al corazón, a los vasos sanguíneos y al tejido asociado. El acceso a la cavidad torácica del paciente puede conseguirse en un procedimiento abierto, practicando para ello una gran incisión longitudinal en el pecho. Este procedimiento, denominado de estereotomía mediana, requiere el empleo de una sierra o de otro instrumento de corte para cortar el esternón para permitir que las dos mitades opuestas de la caja torácica sean separadas para dejar expuestos los órganos internos de la cavidad torácica.

En la Patente de EE.UU. Nº 5.025.779, concedida a Bugge, se describe un retractor que está diseñado para agarrar las mitades opuestas del esternón y abrir la cavidad torácica separándolas. La gran abertura que se crea por esta técnica hace posible que el cirujano visualice directamente la zona quirúrgica y siga los procedimientos en los órganos afectados. Sin embargo, tales procedimientos, que implican incisiones grandes y un desplazamiento sustancial de la caja torácica, son frecuentemente traumáticos para el paciente, que llevan asociados riesgos significativos. El período de recuperación puede ser extenso, y es frecuentemente doloroso. Además, los pacientes para los cuales esté indicada la cirugía de las coronarias pueden necesitar renunciar a tal cirugía debido a los riesgos que implica el obtener acceso al corazón.

En la Patente de EE.UU. Nº 5.503.617, concedida a Jako, se describe un retractor configurado para ser sujetado por el cirujano para uso en la cirugía vascular o cardíaca, para retraer y sujetar las costillas separadas, para permitir acceso al corazón o a un pulmón a través de una "ventana" operante. El retractor incluye un bastidor rígido y un bastidor de traslación conectado para deslizamiento al bastidor rígido. Hojas inferior y superior están montadas para rotación en el bastidor rígido y en bastidor de traslación, respectivamente. La solución de la "ventana" permite al cirujano obtener acceso a través de una incisión más pequeña y con un menor desplazamiento de las costillas, y por consiguiente con un menor trauma para el paciente.

Una vez que se haya conseguido el acceso a la cavidad torácica, se puede practicar la cirugía en el corazón. Tales procedimientos requieren típicamente detener los latidos del corazón mientras mantiene la circulación a través del resto del cuerpo. Para paralizar el miocardio, se suministra fluido cardioplégico, tal como cloruro potásico (KCl) a los vasos sanguíneos del corazón. Como se ha dado a conocer en el documento WO 95/15715, de Sterman y otros, por ejemplo, el fluido cardioplégico se infunde en el miocardio a través de las arterias coronarias mediante un catéter insertado en la aorta ascendente.

Como alternativa, se infunde el fluido cardioplégico a través de las venas coronarias de una manera retrógrada mediante un catéter situado en la vena yugular interior, a la que se accede en el cuello del paciente. Tales procedimientos requieren la introducción de múltiples catéteres en los vasos sanguíneos adyacentes al corazón, lo que es un procedimiento complicado que requiere que los vasos deseados sean correctamente localizados y se acceda a ellos debidamente. Para determinar que la localización es correcta, se ha de vigilar estrechamente el avance de los alambres de guía y de los catéteres. Además, la introducción de catéteres forma perforaciones en los vasos sanguíneos, que deben ser subsiguientemente cerradas, y existe un mayor riesgo de trauma en las paredes interiores de los vasos por los cuales deban pasar los catéteres.

Como alternativa, se puede efectuar el procedimiento CABG mientras se permite que el corazón siga latiendo. Tal procedimiento es ahora designado corrientemente como de anastomosis de derivación de la arteria coronaria directa, mínimamente invasiva (MIDCAB) cuando se efectúa en el curso de una toracotomía (cuando se realiza a través de una estereotomía, el procedimiento es corrientemente denominado como de anastomosis de derivación de la arteria coronaria abierta (OP-CAB)). Se usa un instrumento quirúrgico para estabilizar el corazón y restringir el flujo de sangre a través de la arteria coronaria durante el procedimiento de injerto. Se ha de poner un cuidado especial en los procedimientos efectuados sobre un corazón que esté latiendo, por ejemplo, que tengan lugar procedimientos de sincronización en ciertas etapas en el ciclo cardíaco, tal como entre latidos del corazón.

Para seguir un procedimiento CABG, el segmento de vaso que se recoge para ello, tal como de la vena safena, se injerta en la arteria coronaria mediante anastomosis lateroterminal. Típicamente, se usan suturas para injertar los segmentos de vaso. Sin embargo, la sutura usual se complica por el uso de procedimientos mínimamente invasivos, tales como el de la solución de la ventana, por ejemplo, el acceso limitado y la visibilidad reducida de la zona quirúrgica pueden limitar la capacidad del cirujano para aplicar manualmente suturas en un injerto. Además, es difícil y lleva tiempo suturar manualmente si se está siguiendo el procedimiento CABG mientras está latiendo el corazón, ya que la sutura debe ser sincronizada con el latido del corazón.

Como puede apreciarse, el proceso de suturar manualmente el segmento de vaso recogido para el injerto en una arteria coronaria, lleva tiempo y requiere una gran destreza por parte del cirujano. La anastomosis suturada resultante será también dependiente de la destreza del cirujano. En procedimiento mínimamente invasivos, tales como el de MIDCAB, la capacidad para suturar es todavía más complicada debido a la limitada maniobrabilidad y a la reducida visibilidad. En la Patente de EE.UU. Nº 5.707.380, concedida a Hinchliffe y otros, se describe un aparato y un procedimiento que hacen posible la anastomosis a distancia sin perforación de vasos durante los procedimientos tanto el usual como el mínimamente invasivo. La reivindicación 1 se basa en la descripción de este documento. Existe sin embargo una necesidad permanente de mejores instrumentos quirúrgicos y métodos para efectuar la anastomosis a distancia durante los procedimientos tanto el usual como el mínimamente invasivo.

El documento WO 00/33745 describe la realización de una anastomosis utilizando un armazón flexible unido a un vaso corporal.

Sumario

El presente invento proporciona una unidad de carga desechable que comprende un aro de retención del tejido, tal como se ha definido en la reivindicación 1 independiente.

La presente exposición se refiere a, pero eso no es lo que se expone en la reivindicación 1 independiente, un aro de retención del tejido para uso con una pluralidad de broches quirúrgicos que están montados dentro de la unidad de carga desechable (DLU) o de la unidad de carga de un solo uso (SULU) usada durante una anastomosis vascular. El aro para el tejido incluye un material semiflexible, en general circular, que tiene una serie de bucles y partes arqueadas que se alternan. Cada uno de los bucles define una abertura en el mismo, la cual está dimensionada para recibir a un extremo distal de uno de la pluralidad de broches quirúrgicos. Las partes arqueadas están situadas entre broches quirúrgicos adyacentes, y cada bucle está dimensionado para aplicarse a un extremo distal correspondiente de uno de los broches quirúrgicos de una manera con ajuste de fricción. La aplicación con ajuste de fricción del aro encima del extremo distal del broche quirúrgico asegura el aro durante la manipulación y el manejo de la DLU (o de la SULU).

Las periferias interiores de los bucles pueden ser recubiertas con un material similar a uno de fricción, para reducir el deslizamiento del aro de retención del tejido con relación al broche quirúrgico después de la deformación del broche quirúrgico. En otra forma, puede haberse dispuesto una hendidura dentro de la periferia interior para reducir el deslizamiento del aro de retención con relación al broche quirúrgico después de la deformación. Como alternativa, los broches quirúrgicos pueden incluir una protuberancia o una sección esquinada que esté dimensionada para evitar que el aro de retención del tejido deslice con relación al broche quirúrgico después de la deformación del broche quirúrgico.

Otra realización de la presente exposición, y del invento que se reivindica, incluye una unidad de carga desechable (DLU) o unidad de carga de un solo uso (SULU) que tiene un miembro de soporte de broches, el cual soporta de modo liiberable una pluralidad de broches quirúrgicos. La DLU incluye también un aro de retención del tejido que tiene una serie de bucles y partes arqueadas que se alternan. Cada uno de los bucles define una abertura dimensionada para recibir un extremo distal de uno de la pluralidad de broches quirúrgicos. La DLU incluye también una sufridera retráctil situada en un extremo distal de la misma, la cual es movible con relación al miembro de soporte de broches para deformar simultáneamente cada broche quirúrgico a través de un bucle correspondiente del aro de retención del tejido.

En una realización, las partes arqueadas se extienden más allá del diámetro de los bucles del aro de retención y son deformables hasta una configuración sustancialmente enderezada, al deformarse los broches quirúrgicos. Los broches quirúrgicos van montados preferiblemente dentro de la DLU (o de la SULU) de una manera descentrada, de tal modo que al tener lugar la retracción de la sufridera, el extremo distal de los broches se deforma formando un ángulo a con relación al extremo proximal del mismo el cual, a su vez, fuerza al aro de tejido a expandirse hacia fuera y deforma las partes arqueadas hasta una configuración sustancialmente enderezada. Como resultado, el aro de tejido es retenido en aplicación de ligera tracción encima de la disposición ordenada de broches quirúrgicos, lo cual reduce la posibilidad de deslizamiento después de la defo5mación de los broches quirúrgicos.

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Breve descripción de los dibujos

Otros objetos y características del presente invento se pondrán de manifiesto a la vista de la descripción detallada que sigue, considerada en relación con los dibujos que se acompañan. Ha de quedar entendido, sin embargo, que los dibujos han sido diseñados únicamente con fines ilustrativos, y no de definición de los límites del invento.

A continuación se describirá una realización ilustrativa del instrumento quirúrgico y del método de que se trata, con referencia a los dibujos, en los que:

La Fig. 1 es una vista en perspectiva de un instrumento quirúrgico construido de acuerdo con una realización de la presente exposición;

La Fig. 2 es una vista en perspectiva parcial, ampliada, de una unidad de carga de un solo uso (denominada en lo que sigue como "SULU") construida de acuerdo con una realización preferida de la presente exposición;

La Fig. 2A es una vista en perspectiva ampliada del área indicada de detalle de la Fig. 2;

La Fig. 3 es una vista en perspectiva de un broche quirúrgico que está diseñado para aplicación operativa con la SULU para crear anastomosis vascular entre dos vasos luminales;

La Fig. 4 es una vista lateral del instrumento quirúrgico de la Fig. 1;

La Fig. 4A es una vista lateral por la izquierda de un conjunto de mango/actuador del instrumento quirúrgico de la Fig. 1, representado sin una placa de cubierta unida al mismo;

La Fig. 5 es una vista en perspectiva ampliada de un extremo distal del conjunto actuador representado en la posición de precarga para aplicación con la SULU recibiendo a ésta;

La Fig. 6 es una vista en perspectiva inversa de la SULU de la Fig. 2;

La Fig. 6A es una vista en perspectiva inversa de una mitad inferior de la SULU de la Fig. 2;

La Fig. 7 es una vista en perspectiva con partes separadas de la SULU de la Fig. 2;

La Fig. 7A es una vista en perspectiva muy ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 7;

La Fig. 7B es una vista en perspectiva muy ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 7;

La Fig. 7C es una vista en perspectiva ampliada de una parte de base de un primer manguito de retracción;

La Fig. 7D es una vista en perspectiva muy ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 7C;

La Fig. 7E es una vista ampliada de un aro de retención que puede ser incorporado con la SULU para mantener una anastomosis vascular entre los dos vasos luminales;

La Fig. 7F es una vista en perspectiva parcial, ampliada, de la SULU de la Fig. 2, con el aro de retención de la Fig. 7E situado alrededor del broche quirúrgico antes de disparar la SULU;

La Fig. 7G es una vista en perspectiva parcial, ampliada, de la SULU de la Fig. 2 con el aro de retención de la Fig. 7E situado alrededor del broche quirúrgico después de disparar la SULU;

La Fig. 7H es un corte transversal de los dos vasos luminales, representando la posición del aro de retención de la Fig. 7E con relación a un broche quirúrgico después de disparar la SULU;

La Fig. 7I es una vista interna, ampliada, de los dos vasos luminales, mostrándose la posición del aro de retención de la Fig. 7E con relación a un broche quirúrgico después de disparar la SULU;

La Fig. 7J es una vista ampliada de una realización alternativa del aro de retención que puede ser incorporado con la SULU para mantener la anastomosis vascular entre los dos vasos luminales;

La Fig. 7K es una vista ampliada del área de detalle de la Fig. 7J, en la que se ha representado una hendidura formada a lo largo de una periferia interior de una de las aberturas del aro;

La Fig. 7L es una vista ampliada de otra realización alternativa del aro de retención que se endereza después de disparar la SULU;

La Fig. 7M es una vista ampliada de otra realización alternativa de un aro de retención que está construido de un material similar a un alambre delgado;

Las Figs. 7N-7S ilustran una realización alternativa del broche quirúrgico de la Fig. 3, que tiene una protuberancia que se extiende desde una rama de base del mismo;

La Fig. 8 es una vista en perspectiva muy ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 7;

La Fig. 9 es una vista en perspectiva muy ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 7;

La Fig. 10 es una vista en perspectiva del conjunto actuador con la placa de cubierta representada separada;

La Fig. 11 es una vista en perspectiva del conjunto actuador de la Fig. 10 representado con las partes separadas;

La Fig. 12 es una vista en corte transversal horizontal del instrumento quirúrgico de la Fig. 1, representado cargado para disparo;

La Fig. 13 es una vista en corte transversal horizontal del área de detalle indicada en la Fig. 12;

La Fig. 13A es una vista en corte transversal horizontal muy ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 13;

La Fig. 14 es una vista en corte transversal superior del instrumento quirúrgico, dado a lo largo de la línea de corte 14-14 de la Fig. 12;

La Fig. 15 es una vista en corte transversal superior muy ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 14;

La Fig. 16 es una vista en corte transversal frontal del instrumento quirúrgico, dado a lo largo de la línea de corte 16-16 de la Fig. 12;

La Fig. 17 es una vista en perspectiva de la SULU con un primer vaso insertado a su través;

La Fig. 18 es una vista en perspectiva de la SULU con un extremo del primer vaso con eversión sobre un extremo distante de la unidad desechable que está insertado en una incisión en un segundo vaso;

La Fig. 19 es una vista en perspectiva interna del segundo vaso con la SULU y el primer vaso con eversión representado insertado en el mismo;

La Fig. 20 es una vista en corte transversal lateral de la SULU y el primer vaso con eversión representado insertado dentro del segundo vaso en posición de predisparo;

La Fig. 21 es una vista lateral del conjunto actuador sin la placa de cubierta durante una primera etapa del disparo del instrumento y en la que se ha representado el movimiento interno de un primer retractor dentro del conjunto actuador;

La Fig. 21A es una vista en corte transversal lateral en la que se han representado las posiciones relevantes de los componentes de trabajo internos del conjunto actuador después de la primera etapa de disparo;

La Fig. 21B es una vista en perspectiva lateral en la que se ha representado el movimiento de la SULU durante la primera etapa de disparo, para deformar los broches quirúrgicos;

La Fig. 21C es una vista en corte transversal lateral muy ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 21B;

La Fig. 21D es una vista en perspectiva muy ampliada del broche quirúrgico representado en una configuración de "grapado";

La Fig. 21E es una vista lateral en la que se ha representado el movimiento relevante de un manguito de bloqueo después de la primera etapa del disparo;

La Fig. 22 es una vista en corte transversal lateral del conjunto actuador durante la segunda etapa del disparo, y en la que se ha representado el movimiento interno de un segundo retractor con el conjunto actuador;

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La Fig. 22A es una vista en corte transversal lateral de la SULU durante la segunda etapa del disparo y en la que se ha representado el movimiento de un segundo manguito de retracción que se mueve como resultado directo del movimiento del segundo retractor para liberar los broches quirúrgicos;

La Fig. 22B es una vista en corte transversal lateral muy ampliada en la que se ha representado el movimiento de retracción de un diente de retención similar a un dedo que se mueve como resultado directo del movimiento de un segundo retractor;

La Fig. 23 es una vista en perspectiva de la SULU, en la que se ha representado el movimiento de pivotamiento de los dos soportes que se abren después del disparo para liberar el primer vaso;

La Fig. 24 es una vista en la que se ha representado una anastomosis completada;

La Fig. 25 es una vista en la que se ha representado una "ventana" operante con el corazón del paciente expuesto;

La Fig. 26A es una vista en la que se ha representado el patrón de grapado de broches quirúrgicos del instrumento descrito con respecto a las Figs. 1-26;

La Fig. 26B es una vista en la que se ha representado un posible patrón de grapado de broches quirúrgicos alternativo;

Las Figs. 27-30 son ilustraciones esquemáticas en las que se ha representado un método para crear una anastomosis de acuerdo con la presente exposición;

La Fig. 31 es una vista en perspectiva de un troquel aórtico para crear una aortotomía en un vaso aórtico, de acuerdo con la presente exposición;

La Fig. 32A es una vista en perspectiva, por la derecha, con las partes separadas del troquel aórtico de la Fig. 31; y

La Fig. 32B es una vista en perspectiva por la izquierda, con las partes separadas del troquel aórtico de la Fig. 31.

Descripción detallada de realizaciones preferidas

Se describirán realizaciones preferidas del instrumento quirúrgico y del método aquí expuestos, en términos de un procedimiento de anastomosis de derivación de la arteria coronaria, en el que se crea una anastomosis vascular, uniendo para ello una sección de un vaso recogido, por ejemplo, la vena safena, para derivar una anastomosis de derivación en una oclusión de una arteria coronaria, por ejemplo, en la arteria descendente anterior izquierda ("LAD"). Como alternativa, el instrumento quirúrgico del que se está haciendo la exposición puede ser también utilizado para efectuar la anastomosis de otras estructuras de cuerpo luminal tubular.

En los dibujos y en la descripción que sigue, el término "proximal", se referirá, como es tradicional, al extremo del aparato que está más próximo al usuario, mientras que el término "distal" se referirá al extremo que está más alejado del usuario.

Con referencia ahora en detalle a las figuras de los dibujos, en la cuales los números de referencia que son iguales identifican elementos similares o idénticos, se ha ilustrado en general en la Fig. 1 una realización de la presente exposición y se ha designado en la misma como instrumento quirúrgico 10. El instrumento quirúrgico 10 incluye dos componentes principales, a saber: un conjunto actuador 20 y una unidad de carga desechable ("DLU") o una unidad de carga de un solo uso ("SULU") 100, que juntamente con sus componentes de trabajo internos cooperan mecánicamente para deformar un broche quirúrgico 260 para completar una anastomosis entre dos vasos, por ejemplo, una vena safena 320 y una aorta 310 (Fig. 21B).

El instrumento quirúrgico particular 10 representado en las varias figuras está preferiblemente diseñado para deformar una disposición ordenada de broches quirúrgicos similares al broche quirúrgico 260 representado en la Fig. 3, el cual es en general de forma de L e incluye una rama de base 264 y una rama de soporte que se extiende hacia arriba 262. Preferiblemente, la rama de base 264 incluye un extremo distal 269 que está suficientemente conformado como para penetrar en la vena safena 320 y en la aorta 310 al tener lugar la deformación del broche quirúrgico 260. La rama de soporte que se extiende hacia arriba 262 está unida a la rama de base 264 en un punto de pivote 265, e incluye un diente 267 que se extiende hacia dentro, dispuesto en su extremo libre diseñada para penetrar en la aorta 310 y asegurar el broche quirúrgico 260 en posición después de la anastomosis. Está contemplado que el punto 265 de pivote pueda estar también dimensionado para incluir un alivio o sección esquinada 261 que pueda facilitar la formación del broche quirúrgico 260, lo que se explicará con más detalle en lo que sigue, con respecto a la operación del instrumento quirúrgico 10 (véanse las Figs. 7N y 7S).

Volviendo en detalle a la Fig. 3, una convexidad 263 se proyecta hacia dentro entre la rama de base 264 y la rama de soporte 262, y está de preferencia dimensionada suficientemente como para cooperar con la rama de base 264 para retener la vena safena 320 contra la aorta 310, en comunicación de fluido después de la anastomosis, como se explicará con más detalle en lo que sigue con respecto a las Figs. 21B y 24. Está contemplado que el broche quirúrgico 260 pueda ser dispuesto en la SULU en diferentes patrones/disposiciones ordenadas, dependiendo de la finalidad particular que se persiga.

Como puede verse mejor en las Figs. 1, 4, 10 y 11, el conjunto actuador 20 incluye un extremo proximal 24, un extremo distal 22, y un alojamiento 26 definido entre ellos para almacenar los componentes de trabajo internos del conjunto actuador 20. Preferiblemente, una placa 90 cubre los componentes internos del conjunto actuador 20 cuando está montada. Más en particular, el alojamiento 26 incluye al menos una interfaz mecánica 23a, la cual se desplaza con movimien4to alternativo con una interfaz mecánica correspondiente 23B (Fig. 10) dispuesta sobre la placa de cubierta 90 para aplicación de coincidencia con los dos componentes 26 y 90.

El conjunto actuador 20 incluye también un mango 12 que inicia el disparo del instrumento quirúrgico 10 y una orejeta 30 para el pulgar cargada por resorte, para cargar la SULU 100 sobre el conjunto actuador 20, que ambos se explicarán con más detalle en lo que sigue. Preferiblemente, el mango 12 está provisto de una superficie ergonómica que está contorneada y configurada para ser asida cómodamente por la mano del usuario durante la operación del instrumento.

Pasamos ahora a la Fig. 11, en la cual se han ilustrado en detalle los componentes de trabajo internos del conjunto actuador 20 que están preferiblemente montados y almacenados dentro del alojamiento 26. Más en particular, el conjunto actuador 20 incluye un resorte de torsión 70 que monta alrededor del poste 21, el cual sobresale desde el alojamiento 26. El resorte 70 incluye un brazo inferior 74 que está cargado contra una parte inferior del alojamiento, y un brazo superior 72 que está cargado contra una leva de dos etapas giratoria 60.

El mango 12 incluye un casquillo 19 que sobresale lateralmente del extremo proximal del mango 12 y se aplica a pivotamiento en un rebajo 29 correspondiente, dispuesto dentro del extremo opuesto 24 del alojamiento 26 para permitir movimiento pivotante del mango 12 con respecto al alojamiento 26. El mango 12 incluye también una ranura 27 que se extiende verticalmente, dispuesta en su extremo proximal 24, la cual recibe al extremo proximal de una palanca 16 que se mueve conjuntamente con el mango 12. Un par de pestañas 14a y 14b se extienden hacia abajo desde el mango 12 y reciben entre ellas a la palanca 16. En el mango 12 hay dispuesta una interfaz mecánica 11a que se aplica a una interfaz mecánica correspondiente 11b, dispuesta en la palanca 16 para asegurar la palanca 16 al mango 12. Preferiblemente, la palanca 16 tiene un primer rebajo 17 conformado para aplicarse a, y controlar el movimiento de, la leva 60 durante el movimiento hacia abajo del mango 12, cuya finalidad se explicará con más detalle con respecto a la Fig. 21A. La palanca 16 incluye también un segundo rebajo 15 que ayuda a limitar el movimiento lateral del resorte 70 dentro del alojamiento 26.

Como se ha mencionado en lo que antecede, el conjunto actuador 20 incluye también una orejeta 30 para el pulgar, cargada por resorte, que descansa encima del alojamiento 26 dentro de una ranura 28 que se extiende longitudinalmente, dispuesta próxima al extremo distal 22 de la misma. Como puede verse mejor en la Fig. 10, la ranura 28 está formada por muescas 18a y 18b del alojamiento 26 y de la placa de cubierta 90, respectivamente. La orejeta 30 incluye una guía 35 para el pulgar, que coopera con un manguito deslizante 32 para facilitar el movimiento proximal de la orejeta 30 para cargar la SULU. Una pestaña 34 que cuelga hacia abajo, dispuesta en la orejeta 30, se aplica en una ranura correspondiente 33 situada en una protuberancia 31 dispuesta encima del manguito deslizante 32. Preferiblemente, el manguito deslizante 32 incluye un poste 36 que está dimensionado para recibir a un resorte de tensión 38 sobre el mismo. El resorte 38 está cargado entre un bloque 47, dispuesto dentro del alojamiento 26, y un borde proximal 37 del manguito del manguito deslizante 32, de tal modo que el resorte 38 carga al manguito deslizante 32 a una posición que es la más distal, próxima al extremo distal 22. Preferiblemente, un extremo distal 39 del manguito 32 es arqueado o semicircular y está dimensionado para aplicarse a deslizamiento en un extremo 82 correspondiente de un primer retractor 80, para bloquear la SULU 100 dentro del conjunto actuador 20 después de ser cargada la SULU 100, como se verá con más detalle en lo que sigue.

El conjunto actuador 20 incluye también el primer retractor 80 y un segundo retractor 50, que cada uno se mueve por medio del movimiento del mango 12, el cual, a su vez, comunica movimiento a la leva 60 de dos etapas. El primer retractor 80 incluye los extremos distal y proximal 82 y 84, respectivamente, y es en general tubular en su dimensión, con la excepción de un surco alargado 83 que se extiende proximalmente desde el extremo distal 82 para soportar a deslizamiento al manguito 32. El retractor 80 incluye también una ranura 85 para recibir una espiga 54 para fijación del retractor 80 a la leva 60 y otros par de ranuras 87 y 89 situadas próximas al extremo proximal 84 para recibir dos seguidores de leva: 51a y 51b, respectivamente. Preferiblemente, el extremo proximal 84 está bifurcado, para facilitar la inserción del segundo retractor 50 en el mismo.

Como se ve mejor en las Figs. 11 y 16, una guía 81 se aplica a un nervio alargado 25a en el alojamiento 26, y a un medio alargado 35b en la tapa de cubierta 90, para montar para deslizamiento el retractor 80 en el alojamiento 26. La guía 81 está dimensionada ligeramente más larga que el nervio 25a, para permitir el movimiento proximal del primer retractor 80 con relación al alojamiento 26, al ser activado el mango 12. Preferiblemente, un tubo protector 95 está dispuesto telescópicamente alrededor del primer retractor 80, y se mueve conjuntamente con el manguito deslizante 32 por medio de la ranura 96, la cual asegura la protuberancia 31 del manguito deslizante 32 en el mismo. Está previsto que el tubo protector 95 ayude también a restringir el movimiento lateral del primer retractor 80 durante la retracción. El tubo 95 incluye también un canal alargado 97 que se alinea en general con la guía 81 situada en el primer retractor 80 para montar ambos componentes en los nervios 25a y 25b. Está contemplado que el movimiento proximal de la orejeta 30 comunique un movimiento proximal alternativo al manguito deslizante 32 para exponer los carros 86 y 88, dispuestos dentro del primer retractor 80, los cuales están diseñados para recibir un par de manguitos de retracción primero y segundo 110 y 120 (Figs. 7-9) de la SULU 100. Más en particular, como se ve mejor en la Fig. 5, el carro 86 es de forma en general circular y está diseñado para recibir un labio exterior 122 formado por la unión de los extremos 122a y 122b del segundo manguito de retracción 120 de la SULU 100. Preferiblemente, el carro 86 está dimensionado mayor que el labio 122, para así permitir el movimiento proximal del segundo manguito de retracción 120 con relación al primer manguito de retracción 110, como se explicará con más detalle con respecto a la Fig. 22A. El carro 88 es igualmente de forma circular, y recibe al labio exterior 112 del primer manguito de retracción 110.

El conjunto actuador 20 incluye también un bloqueo 40 del mango, el cual descansa encima del primer retractor 80 y se extiende lateralmente entre el alojamiento 26 y la placa de cubierta 90. Más en particular, el bloqueo 40 del mango está montado dentro de las ranuras 93a y 93b, como se ve mejor en la Fig. 10. El bloqueo 40 del mango incluye un poste 43 que recibe un resorte 45 para cargar el bloqueo 40 del mango contra un resalto 49 del alojamiento 26 (Fig. 12). El bloqueo 40 del mango incluye también un par de pestañas 42a y 42b que se alinean con las pestañas 14a y 14b dispuestas en el mango 12. Como se ve mejor en las Figs. 21 y 22, el movimiento hacia abajo del mango 12 fuerza al bloqueo 40 del mango inicialmente a distancia contra el resorte 45, hasta que las pestañas 14a y 14b libran a las pestañas 42a y 42b, en las cuales el resorte 45 del punto fuerza al bloqueo 40 del mango proximalmente para bloquear las pestañas 42a y 42b encima de las pestañas 14a y 14b, y al mango de bloqueo 12 en una posición dispuesto hacia abajo. Preferiblemente, las pestañas 42a y 42b definen una ranura 41 para recibir entre ellas a la palanca 16.

El conjunto actuador 20 incluye también un segundo retractor 50, el cual incluye un brazo alargado 52 que tiene un extremo distante 53 similar a una chaveta, y una sección 56 de talón de forma de T. Preferiblemente, la sección 56 de talón de forma de T está unida a un resorte de tensión 55 dispuesto proximalmente con respecto a la misma. El segundo retractor 50 está preferiblemente bifurcado en su zona proximal, formando dos aletas que se extienden longitudinalmente 58a y 58b, que cada una tiene una ranura 57 y una abertura 59 para recibir a los seguidores de leva 51 y 51b, respectivamente. Está contemplado que el resorte 55 esté cargado contra un tope alargado 65, el cual descansa encima del brazo 52 y carga a la sección de talón 56 proximalmente cuando el segundo retractor 50 es retraído, lo cual se explicará con más detalle en lo que sigue con respecto al funcionamiento del instrumento quirúrgico 10.

Como se ha mencionado en lo que antecede, el primer retractor 80 está fijado a la leva 60 de dos etapas mediante la espiga 54. Más en particular, la leva 60 incluye una abertura 61 situada próxima al extremo distal de la misma para recibir la espiga 54, la cual fija la leva 60 al primer retractor 80. La leva 60 incluye también un par de ranuras 62 y 64 de forma arqueada, en general verticales, cada una de las cuales incluye dos etapas individualizadas, a saber; las 62a, 62b y las 64a, 64b, respectivamente, para comunicar movimiento a los seguidores correspondientes 51a y 51b. Un botón 66 está situado cerca de la parte más superior de la leva 60, y está dimensionado para encajar a deslizamiento en el rebajo 17 situado en la palanca 16, como se ha ilustrado mejor en la Fig. 12.

Está contemplado que durante el movimiento hacia abajo del mango 12, la palanca 16 cargue al botón 66 hacia abajo, de tal modo que el botón 66 monte proximalmente a lo largo del rebajo 17 y haga que pivote el brazo 60 hacia abajo, alrededor de la espiga 54, como se ha ilustrado mejor en las Figs. 21A y 22. A su vez, los seguidores 51a y 51b montarán a lo largo de las ranuras 64 y 62, y harán que los retractores primero y segundo 80 y 50 se muevan en una dirección proximal, lo que se explicará con más detalle en lo que sigue. Preferiblemente, el rebajo 17, el botón 66 y las ranuras 64 y 62 pueden ser dimensionados para controlar el movimiento y la temporización de los seguidores de leva 51a y 51b. Por ejemplo, está contemplado que las etapas 64a, 64b y 62a y 62b puedan ser dimensionadas para controlar la temporización y el movimiento de los retractores primero y segundo lo que, a su vez, puede afectar al rendimiento de la anastomosis.

El tope alargado 65 está preferiblemente fijado al extremo distal de la leva 60, y descansa encima del segundo retractor 50. El tope alargado 65 incluye un extremo distal 69 y un extremo proximal 67, los cuales incluyen dos partes que se extienden 67a y 67b, que cada una tiene una abertura 63a y 63b, respectivamente, dispuesta a su través. Preferiblemente, el extremo 69 del tope 65 está suficientemente dimensionado para que se aplique a un poste de carga correspondiente 102 situado dentro de la SULU 100.

Preferiblemente, el segundo retractor 50 la leva 60 y el tope alargado 65 se montan previamente, antes de la inserción en el primer retractor 80. Más en particular, y como se ha ilustrado mejor en las Figs. 10-12, se sitúa el tope alargado 65 encima del brazo 52 del segundo retractor 50, entre la sección 56 de talón de forma de T y el extremo 53. Las aberturas 63a y 63b del tope 65 se alinean con la abertura 61 de la leva 60, de tal modo que una vez que la leva 60 y el tope alargado 65 han sido insertados dentro de la ranura 91 del primer retractor 80, la espiga 54 bloquea los dos componentes 65 y 60 juntos, a través de la ranura 85.

La leva 60 está situada entre las aletas que se extienden 58a y 58b del segundo retractor 50, de tal modo que cuando el retractor 50 y la leva 60 han sido insertados dentro de la ranura 91 del primer retractor, los seguidores 51a y 51b se insertan a través de la ranura 87 y de la ranura 89, respectivamente, y acoplan a deslizamiento los dos componentes 50 y 60 dentro del primer retractor 80. Después se sitúa el bloqueo 40 del mango encima del primer retractor 80, como se ha descrito en lo que antecede. Luego se monta el primer retractor 80 sobre nervios 25a y 25b del alojamiento 26 y de la placa de cubierta 90, respectivamente, y se aplica sobre ellos la orejeta 30, junto con el manguito deslizante 32. Después se montan el mango 12 y la palanca 16 encima y a pivotamiento alrededor del poste 21. Después se sitúa en posición el resorte 70, con lo que se carga el mango 12 contra el alojamiento 26.

Pasando ahora a las Figs. 7-9, en las cuales se ha ilustrado una vista en despiece ordenado de los componentes de trabajo internos de la SULU 100, la cual, como se ha mencionado en lo que antecede, incluye el primer manguito de retracción 110 y el segundo manguito de retracción 120, los cuales cooperan para deformar los elementos de sujeción 260 y para sujetar con seguridad la vena safena 320 a la aorta 310 en comunicación de fluido, como se ha ilustrado en la Fig. 24.

Más en particular, y como se ve mejor en las Figs. 7-7D, el primer manguito de retracción 110 incluye una base 110a similar a un tubo y una tapa de manguito arqueada 110b, las cuales definen juntas el primer manguito de retracción 110. La base 110a incluye un labio circular 112 situado en su extremo proximal y una sufridera semicircular 118a situada en el extremo opuesto. Una orejeta de bloqueo 116a que tiene una hendidura alargada 182a situada en la misma, está dispuesta entre el labio 112 y la sufridera 118a. Una ranura 114a que se extiende longitudinalmente está dispuesta entre el labio 112 y la orejeta de bloqueo 116a. Al menos una interfaz 117a cuelga hacia abajo desde la base 110a para aplicarse mecánicamente a una interfaz mecánica correspondiente 117b dispuesta en la tapa de manguito 110b (Fig. 7). Preferiblemente, hay una pestaña 113a dispuesta debajo de la ranura 114a y que está dimensionada suficientemente para aplicar las pestañas correspondientes 113b_{1} y 113b_{2} situadas en la tapa de manguito 110b. La ranura 114a está suficientemente dimensionada para recibir una orejeta 138a (Fig. 13), la cual se proyecta desde un soporte de broches quirúrgicos superior 130a, lo que se explica con más detalle en lo que sigue.

La tapa de manguito 110b incluye una sufridera semicircular 118b y un extremo proximal bifurcado 113 compuesto de pestañas 113b_{1} y 113b_{2}, las cuales definen juntas una ranura 114b para recibir una orejeta 138b que se proyecta desde un soporte de broches quirúrgicos inferior 130b, lo que se explica con más detalle en lo que sigue. La tapa de manguito 110b incluye también interfaces mecánicas 117b que se acoplan con interfaces mecánicas correspondientes 117a dispuestas en la base 110a para aplicar la tapa de manguito 110b con la base 110a. Una orejeta de bloqueo 116b que tiene una hendidura alargada 182b situada en la misma, está dispuesta entre el extremo proximal 113 y la sufridera 118b. Una abertura 111b que se extiende longitudinalmente está dispuesta, preferiblemente, próxima a la orejeta de bloqueo 116b y se alinea con una abertura correspondiente 111a en la base 110a (Fig. 7C), de tal modo que la vena safena 320 puede ser recibida a su través, como se ve mejor en las Figs. 17 y 18.

En las Figs. 2A y 7D se ha representado una vista muy ampliada de la sufridera 118a, que incluye una disposición ordenada semianular de cunas o canales de soporte de broches 119a, que cada uno está configurado y dimensionado para soportar un broche quirúrgico 260 en el mismo. La tapa de manguito 110b incluye también canales de soporte de broches 119b, los cuales, cuando están montadas la base 110a y la tapa de manguito 110b, se alinean para formar una disposición ordenada circular alrededor de las superficies internas de las sufrideras 118a y 118b. Está contemplado que las sufrideras 118a y 118b pueden ser diseñadas para soportar diferentes disposiciones ordenadas de broches quirúrgicos 260, dependiendo de la finalidad particular que se persiga. Cada canal 119a y 119b está preferiblemente separado por un ancla 187a y 187b (Fig. 7) que retiene de modo liberable un dedo que se proyecta 124a, 124b del segundo manguito de retracción 120 (Fig. 2A).

Cada uno de los canales de soporte 119a y 118b incluye extremos proximales 186a y 186b, y extremos distales 184a y 184b, los cuales están desplazados radialmente cada uno del otro para asentar el broche quirúrgico 260 dentro de los canales 119a y 119b, de manera que queden desplazados radialmente, cuya finalidad se explicará en lo que sigue con respecto a la operación del instrumento quirúrgico 10. El extremo distal 184 de cada canal 119a está preferiblemente arqueado de modo que se corresponda con la forma arqueada del extremo del broche quirúrgico 260, como se ve mejor en la Fig. 13A. Está previsto que el arqueamiento del extremo distal 18aa hará que el broche quirúrgico 260 se deforma hacia arriba y proximalmente al tener lugar la retracción del primer manguito de retracción 110 mediante el primer retractor 80, como se explica en lo que sigue con referencia a las Figs. 21-22.

En las Figs. 7-7D se ha ilustrado también el segundo manguito de retracción 120, el cual incluye un doblez superior 120a, un doblez inferior 120b, y una capa exterior 128 que definen juntos el segundo manguito de retracción 120. Más en particular, el doblez superior 120a incluye un labio semianular 122a en un extremo, y una pluralidad de dedos de retención 124a en el extremo opuesto. El doblez superior 120a incluye también una primera ranura 101, la cual se alinea preferiblemente con la ranura 114a del primer manguito de retracción 110a, para recibir la orejeta 135a del soporte de broches superior 130b a su través (Fig. 20). Una segunda ranura 126a recibe la orejeta de bloqueo 116a cuando el doblez 120a está montado a deslizamiento encima de la base 110a. Las interfaces 129a se aplican mecánicamente con las interfaces correspondientes 129b situadas en el doblez inferior 120b.

El doblez inferior 120b incluye un extremo proximal bifurcado 107, el cual comprende pestañas 107b_{1} y 107b_{2} que definen una ranura 108 para recibir a su través la orejeta 138b del soporte de broches inferior 130b y una pluralidad de dedos de retención 124b que se extienden desde el extremo opuesto de la misma. Una ranura 120b está dispuesta entre las pestañas 107b_{1}, 107b_{2} y los dedos 124b, para recibir la orejeta de bloqueo 116b de la tapa de manguito 110b cuando el doblez 120b está montado a deslizamiento sobre ellas. Una abertura 121b que se extiende longitudinalmente está dispuesta próxima a la ranura 126b y se alinea con una abertura correspondiente 121a en el doblez superior 120a, y se alinea también con aberturas 111a y 111b del primer manguito de retracción 110, de tal modo que la vena safena 320 puede ser recibida a su través, como se ve mejor en las Figs. 17 y 18.

Una tapa de doblez semicircular 128 está dispuesta encima del doblez inferior 120b y hace interfaz mecánicamente con el doblez superior 120a, tal como con los labios semicirculares 122a y 122b, para el labio circular 122, Más en particular, la tapa de doblez 128 incluye una pluralidad de fiadores 126b que se aplican mecánicamente a una pluralidad correspondiente de muescas 123a situadas en el doblez superior 120a, de tal modo que la tapa de doblez 128, el doblez superior 120a y el doblez inferior 120b se mueven todos al unísono al tener lugar la retracción del segundo manguito de retracción 120. La tapa de manguito 128 está preferiblemente bifurcada en su extremo distal, formando la ranura 109, la cual está dimensionada para recibir a la orejeta 138b.

Como puede apreciarse, los dedos 124a y 124b se mueven al tener lugar la retracción del segundo manguito de retracción 120, para liberar los broches quirúrgicos 260 después del disparo. Más en particular, y como se ve mejor en las Figs. 2A y 7A, el extremo distante de cada dedo 124a está ahorquillado e incluye un primer diente 127a que retiene a un broche quirúrgico 260 dentro de los canales para broches quirúrgicos 119a, y un segundo diente 125a que encaja con el ancla 187a para bloquear de modo liberable el dedo 124a en el primer manguito de retracción 110, hasta ser liberado por el segundo retractor 50 (Figs. 22A y 22B), lo que se explicará con más detalle con respecto a la operación del instrumento quirúrgico 10. Análogamente, cada dedo 124a del doblez inferior 120b incluye dientes 127b y 125b que operan de la misma manera.

Como se ha mencionado anteriormente, la SULU 100 incluye también el soporte de broches 130, el cual tiene un soporte superior 130a y un soporte inferior 130b los cuales, cuando están montados, alojan internamente a los manguitos de retracción primero y segundo 110 y 120, respectivamente, juntamente con sus componentes de trabajo individuales. El soporte superior 130a y el soporte inferior 130b incluyen cada uno un extremo distal 135a y 135b, teniendo cada uno una disposición ordenada de tirantes 137a y 137b, respectivamente, que se proyectan radialmente desde los extremos distantes 135a y 135b. Como se ha ilustrado mejor en la Fig. 2, cada tirante 137a y 137b soporta una rama de soporte que se extiende hacia arriba, 262, de un broche quirúrgico 260 dispuesto dentro de uno de los canales 119a o 119b. Una pluralidad de ranuras que se extienden radialmente 139a y 139b están dispuestas entre cada tirante de soporte 137a, 137b, para retener a un broche quirúrgico 260 en la misma y para restringir el movimiento lateral no deseado de cada broche 260. Está previsto que cada broche quirúrgico 260 esté situado dentro de una ranura 139a, 139b, de tal modo que la convexidad 263 se proyecte hacia fuera desde el tirante 137a, 137b y, después de la anastomosis, coopere con la rama de base 264 para retener la vena safena 320 contra LAD y/o la aorta 310 (Figs. 21B y 24).

El soporte superior y el soporte inferior 130a y 130b, respectivamente, incluyen también articulaciones 136a y 136b las cuales, cuando, se monta la SULU 100, se aplican en correspondencia entre sí, para permitir movimiento de pivotamiento entre los soportes 130a y 130b desde una posición de abiertos (Figs. 23) a una posición de cerrados (Fig. 2). Preferiblemente, una espiga 180 asegura las dos articulaciones 136a y 136b juntas (Fig. 6). Los soportes superior e inferior 130a y 130b incluyen cada uno una abertura que se extiende longitudinalmente 133a (Fig. 23) y 133b, las cuales se alinean con las aberturas 121a, 121b, 111a y 111b antes descritas, para recibir la vena safena 320 a su través, como se ve mejor en las Figs. 17 y 18. Ranuras orientadas longitudinalmente 131a y 131b están dispuestas adyacentes a las aberturas 133a y 133b en los miembros de soporte superior e inferior 130a y 130b, respectivamente, para recibir las orejetas de bloqueo 116a y 116b, de manera muy similar a como se ha descrito en lo que antecede con respecto a las ranuras 126a y 126b del segundo manguito de retracción 120.

El soporte inferior 130b incluye un par de hombros 132a y 132b dispuestos en lados opuestos de la abertura 133b para recibir a deslizamiento un par correspondiente de pestañas 144a y 144b asociadas con un manguito de bloqueo superior 140a. Más en particular, cada pestaña 144a y 144b se extiende a distancia desde el manguito de bloqueo superior 140a para definir en las mismas, respectivamente, una muesca 149a y 149b, para recibir hombros 132a y 132b del soporte inferior 130b.

El manguito de bloqueo superior 140a incluye una pinza 146a de forma de C (Fig. 8) dispuesta en el mismo, que tiene un par de ganchos opuestos 147a para aplicación de bloqueo rápido en la hendidura 182a de la aleta de bloqueo 116a del primer manguito de retracción 110. Un manguito de bloqueo inferior 140b opera de una manera similar, e incluye un par de ganchos en oposición 147b para aplicación de bloqueo rápido en la hendidura 182b de la aleta de bloqueo 116b del primer manguito de retracción 110. El manguito de bloqueo superior 140a incluye también una abertura 141a que se alinea con las aberturas 133a, 133b, 121a, 121b, 111a y 111b descritas en lo que antecede, para recibir a su través la vena safena 320, como se ve mejor en las Figs. 17 y 18. Está contemplado que al tener lugar la retracción del segundo manguito de retracción 120, el manguito de bloqueo superior 140a se moverá proximalmente con relación a los hombros 132b y 134b, y se desaplicará de los hombros 132a, 132b, los cuales, a su vez, permitirán que los soportes superior e inferior 130a y 130b pivoten alrededor de la espiga 180 y liberen la vena safena 320 (Figs. 21E y 23). Esto se explicará con más detalle con respecto a la operación del instrumento, como se describe en lo que sigue.

La SULU 100 incluye también un poste de carga 102, el cual alinea mecánicamente los soportes superior e inferior 130a y 130b en relación de fijados entre sí relativamente. Más en particular, el poste de carga 102 incluye un extremo proximal 103 y un extremo distal 105, y tiene una cavidad orientada verticalmente 106 dispuesta a su través para recibir las orejetas 138a y 138b de los soportes superior e inferior 130a y 130b, respectivamente. Como se ha mencionado en lo que antecede, las orejetas 138a y 138b pasan a través de ranuras 114a, 114b del primer manguito de retracción 110, y a través de ranuras 101, 108 y 109 del segundo manguito de retracción 120, y se alinean entre sí mecánicamente dentro de la cavidad 106, como se ve mejor en la Fig. 21B.

El poste de carga 102 incluye también un espaciador 104 con conicidad, dispuesto a lo largo de la periferia exterior del mismo para bloqueo de fricción del primer manguito de retracción 110 en una posición retraída, después de haber sido retirado el primer manguito de retracción 110 por el primer retractor 80. Más en particular, cuando se monta la SULU 100 y antes de disparar el instrumento quirúrgico 10, se dispone el poste de carga 102 con relación al primer manguito de retracción 110 de tal modo que el espaciador 104 esté próximo al labio 112 (Fig. 13). Durante la retracción del primer manguito de retracción 110, el labio 112 es forzado sobre el espaciador 104 y el primer manguito de retracción 110 es bloqueado en la posición retraída y se impide que se vuelva a enrollar. Como se explica con más detalle en lo que sigue, el bloqueo del primer manguito de retracción 110 en una posición de retraído predispone también al segundo manguito de retracción 120 para retracción con relación al primer manguito de retracción (Fig. 22A).

En las Figs. 7E-7I se ha ilustrado una realización de un aro de retención o correa 500 que está diseñado para uso en conexión con la SULU 100. Está contemplado que el aro de retención 500 mantenga una anastomosis consistente entre los dos vasos luminales 310 y 320 después de disparada la SULU 100 y de liberados los broches quirúrgicos 260.

Más en particular, y como se ve mejor en la Fig. 7E, el aro de retención 500 está construido, preferiblemente, de un material similar a una hoja delgada, semiflexible, el cual es biológicamente compatible con los varios vasos luminales. El aro de retención 500 es de forma en general circular, pero puede estar dimensionado con otras formas, dependiendo de la configuración particular de los broches quirúrgicos 260 cuando se sitúe en la SULU 100, por ejemplo, con forma ovoide. El aro de retención 500 incluye una serie de bucles que se alternan 510 y partes arqueadas 520, que están formadas radialmente alrededor de un eje "A" que se extiende a través del aro 500. Cada bucle 510 define una abertura 512 en el mismo, la cual está dimensionada para recibir el extremo distante 269 de un broche quirúrgico 250.

Está contemplado que la anchura total "W" del aro de retención 500 depende tanto de las dimensiones radiales de un diámetro mayor "D" de los bucles 510, como de la distancia "E" en que se extienden las partes arqueadas 520 más allá del diámetro de los bucles 510. Está contemplado que una cualquiera de estas dimensiones "D" y/o "E" puede variarse para alterar la anchura total "W" del aro 500, dependiendo de la finalidad específica que se persiga.

Como se ve mejor en la Fig. 7F, el aro de retención 500 está situado sobre las sufrideras 118a, 118b de la SULU 100, de tal modo que el extremo distante 269 de cada broche quirúrgico 260 está situado a través de una abertura respectiva 512 del bucle 510 y una parte arqueada 520 está situada entre cada broche quirúrgico 260. Está contemplado que el aro 500 sea mantenido con un ajuste de ligera fricción o con aplicación de tracción con los broches quirúrgicos 260, para evitar un deslizamiento inadvertido antes de disparar la SULU 100.

En las Figs. 7G y 7H se ha ilustrado la posición del aro y de los broches quirúrgicos después de disparar la SULU 100. Como puede apreciarse y como se explica con más detalle en lo que sigue (es decir, con respecto a la carga del instrumento 10, la vena 320 con eversión sobre las sufrideras 118a, 118b y el disparo del instrumento 10), cuando se dispara, los extremos distales 269 de los broches quirúrgicos 260 son forzados hacia atrás, hacia el extremo proximal de la SULU 100. Simultáneamente, durante la deformación los extremos distales 269 son forzados a través de las aberturas 512, de tal modo que los extremos distales 269 perforan la vena 320 asegurando con ello la vena 320 entre el aro 500 y el extremo distal 269 del broche quirúrgico 260 (véase la Fig. 7H). Está contemplado que el punto de pivote 265 pueda estar también dimensionado para incluir un alivio o sección esquinada 261 que puede facilitar la formación del broche quirúrgico 260 (véanse las Figs. 7N y 7S).

Como puede apreciarse, el aro 500 impide que la vena 320 deslice a lo largo de la rama de base 264 del broche 260. Más en particular, y como se ve mejor en la Fig. 7H, las partes arqueadas 520 que, como se ha mencionado en lo que antecede, se extienden más allá de los bucles 510, apoyan a tope en la superficie exterior de la vena 320 e impiden que el aro 500 se mueva a lo largo de la rama de base 264 del broche 260. La periferia interior de la abertura 512 puede ser también recubierta con un material similar a uno de fricción que limite también el deslizamiento de los aros 500 contra la rama de base 264 lo cual, como resultado, impide también que deslice la vena 320. Como se ve mejor en las Figs. 7N-7S, está también contemplado que el broche 260 puede ser fabricado incluyendo una protuberancia 368 que se extiende más allá de la superficie exterior de la rama de base 264. Preferiblemente, la protuberancia 268 está dimensionada para aplicarse y/o apoyar contra el aro 500, para evitar que el aro 500 deslice a lo largo de la rama de base 264 del broche 260. Como alternativa, se puede dimensionar el broche 260 para que incluya una superficie esquinada (no representada) a lo largo de la rama de base 264, lo cual impedirá también que el aro 500 deslice.

Como puede apreciarse, evitando el deslizamiento de la vena 320 a lo largo del broche 260 se mantendrá una anastomosis fiable y consistente entre los vasos luminales 310 y 320, como puede verse mejor en la vista interna de la Fig. 7I.

En las Figs. 7J y 7K se ha ilustrado una realización alternativa de un aro retenedor o de retención 600 de acuerdo con la presente exposición. Más en particular, el aro de retención 600 incluye muchas de las características del aro de retención 500, es decir, alternándose bucles 610 y partes arqueadas y aberturas asociadas con cada bucle 610, con la excepción de que el aro 600 incluye una hendidura 614 dispuesta a lo largo de la periferia interior de la abertura. Está contemplado que la hendidura 614 permita que el aro 600 se acuñe contra la rama de base 264 del broche quirúrgico 260 después del disparo de la SULU 100. Como puede apreciarse, esto impedirá también que deslice la vena 320.

En las Figs. 7L y 7M se han ilustrado otras realizaciones alternativas de aros de retención. Más en particular, en la Fig. 7L se ha ilustrado una realización alternativa de un aro de retención 650 que incluye partes arqueadas que se enderezan después de disparada la SULU 100. Está contemplado que el enderezamiento del aro 650 expande las dimensiones radiales totales del aro 650 y, como tal, mantiene a los bucles 660 en aplicación de ajuste de fricción contra la rama de base 264 de los broches quirúrgicos 260 tras haber sido disparada la SULU 100. En la Fig. 7M se ha ilustrado otra realización del aro de retención 680 fabricado a partir de un material similar a un alambre delgado.

Pasando ahora en detalle a la carga de la SULU 100 dentro del conjunto actuador 20, como se ve mejor en la FIG. 5, se mueve la orejeta 30 para el pulgar proximalmente por medio de una guía 35 para el pulgar, contra el resalto 38 el cual, a su vez, mueve el manguito 32 y la cubierta protectora 95 proximalmente para exponer los carros 86 y 88. Luego se carga la SULU 100 dentro del conjunto actuador 20, colocando para ello el labio 112 dentro del carro 88 y el labio 122 dentro del carro 86. Como puede verse mejor en la Fig. 13, el labio 122 está situado cerca del extremo distante del carro 86, lo que permite que el labio 122 y, por consiguiente, el segundo manguito de retracción 120 se muevan independientemente del primer manguito de retracción al tener lugar la activación del segundo retractor 50. En contraste con esto, el carro 88 está dimensionado menor que el carro 86, de tal manera que el labio 112 ajuste con apriete dentro del carro 88. Una vez situada en posición la SULU dentro de los carros 86 y 88, se libera la orejeta 30 para el pulgar y el resorte 38 carga al manguito 32 y a la cubierta protectora 95 distalmente sobre los labios 112 y 122, para bloquear la SULU 100 dentro del conjunto actuador 20.

En uso, y como se ha ilustrado en las Figs. 17-24, el instrumento quirúrgico 19 facilita la ejecución de una anastomosis vascular y el LUNA y/o elimina o minimiza la necesidad de sutura manual de los vasos. Se hará referencia al método y al uso aquí descritos en términos de anastomosis vascular efectuada en un corazón que está latiendo. Sin embargo, el instrumento quirúrgico 10 actualmente descrito puede ser usado también para efectuar anastomosis de otras estructuras tubulares o de cuerpo luminal sin apartarse del alcance o ámbito del presente invento. Por ejemplo, se puede usar el instrumento 10 en procedimientos CABG abiertos usuales, empleando una esternotomía mediana u otra incisión grande, sin parar el corazón. Como alternativa, se puede usar el procedimiento de la "ventana" torácica para conseguir acceso al corazón. La solución de la "ventana" implica una incisión más pequeña y un menor desplazamiento de las costillas, y es por lo tanteo menos traumática para el paciente. Para esa solución se usan las técnicas quirúrgicas usuales para determinar la localización de la incisión para obtener acceso a la cavidad torácica.

Para obtener acceso al corazón, después de practicada una incisión, se puede usar un conjunto retractor quirúrgico para separar las costillas en el lugar de la incisión, como se ha ilustrado en la Fig. 25. Concretamente, se coloca una base 410 en el pecho del paciente, con la abertura central definida por la base situada sobre la zona operativa. En la base 410 van montados conjuntos actuadores 430 en varias posiciones. Cada conjunto actuador 430 incluye una hoja que tiene un gancho para aplicarse ya sea a una costilla o ya sea al esternón. Los conjuntos actuadores están montados y son usados para retraer las costillas hasta que quede definida una abertura suficientemente grande en la cavidad torácica, para proporcionar acceso directo al corazón. Por ejemplo, se pueden dividir el esternón y las costillas cuarta y quinta para crear una ventana. También se pueden utilizar otras configuraciones para un procedimiento particular, para separar las costillas y/o cortar selectivamente las costillas individuales, separándolas del esternón.

Una vez conseguido el deseado acceso al corazón, se disecciona el vaso para injerto, por ejemplo, la vena safena 320, y se recoge de la pierna y se expone un extremo libre del vaso. La arteria coronaria ocluida, por ejemplo, la LAD 310, es después preparada para recibir el injerto de la vena safena 320. Se sitúa el corazón en la orientación deseada, ya sea mediante suturas de tracción que pasen a través del pericardio, o ya sea por manipulación con instrumentos para la manipulación del corazón que son sujetados por el personal quirúrgico o pinzados con una orientación fijada a una base, tal como a la base del conjunto actuador. Se puede limitar el flujo de sangre a través de la aorta 310 mediante anastomosis de derivación cardiopulmonar y enfriamiento del pericardio. Como alternativa, se puede aplicar un instrumento para amortiguación directamente a la aorta 310, para limitar el flujo de sangre y reducir el movimiento del corazón, cerca de la aorta 310.

Como alternativa, la presente descripción facilita también un método novedoso para crear la anastomosis vascular sin restringir el flujo de sangre a través de la estructura luminal 310, por medio de un instrumento e amortiguación, por ejemplo, de una pinza para la aorta (para separar la circulación sistémica del flujo de salida del corazón), de una pinza para oclusión parcial, como se ha descrito en lo que antecede. Más en particular, son muy conocidas y usadas dos técnicas de fijación particulares. Una técnica de fijación comporta el pinzado de la aorta total de la estructura luminal 310 mientras se para el corazón para coser la anastomosis distal. Después se vuelve a poner en movimiento el corazón y se cose la anastomosis proximal utilizando una pinza de oclusión parcial. Esta técnica se ha descrito en el The Manual of Cardiac Surgery Second Edition (Manual de Cirugía Cardíaca Segunda Edición) de Harlan, Starr y Harwin, en que se describe en particular un injerto por el lado izquierdo. La otra técnica comporta el pinzado de la aorta total mientras se cosen las anastomosis proximal y distal.

Otras técnicas corrientemente conocidas comportan efectuar el injerto de la anastomosis de derivación de la arteria coronaria sin el uso de una anastomosis de derivación cardiopulmonar. Más en particular, esta técnica comportan utilizar ya sea instrumentos mecánicos y/o instrumentos de ayuda por vacío para la estabilización de la anastomosis distal o proximal, por ejemplo, el instrumento "Precision-Op^{TM}" e propiedad conjunta de la "United State Surgical", una División de la "Tyco Health-Care Group and Heartport", Inc. Estas técnicas se han descrito también en el citado Manual de Cirugía Cardiaca, Segunda Edición.

En contraste con esto, la presente descripción también se refiere a un método para crear una anastomosis vascular sin la utilización de ninguno de los instrumentos de amortiguación antes mencionados. El método se ha representado en las ilustraciones esquemáticas de las Figs. 27-30. Más en particular, la presente descripción se refiere a un método para crear una anastomosis vascular que incluye los pasos de:

crear una aortotomía en la primera estructura luminal, por ejemplo, en la aorta 310;

cubrir la aortotomía para detener el flujo de sangre a través de la aortotomía;

insertar un dispositivo anastomótico que tenga una segunda estructura luminal, por ejemplo, una vena 320, asociada con el mismo, en la autotomía; y

hacer actuar el dispositivo anastomótico para crear una anastomosis entre las estructuras luminales primera y segunda.

Está contemplado que se pueda emplear el dedo del usuario, un instrumento quirúrgico, o quizás otro objeto, para cubrir la aortotomía para detener el flujo de sangre. Además, se puede formar la anastomosis utilizando una de las realizaciones aquí descritas y/o referenciadas. La aortotomía puede hacerse en la primera estructura luminal 310 con un escalpelo, un trocar, un dispositivo de perforación, y/o cualquier otro instrumento conocido en la técnica. Por ejemplo, se puede emplear uno de tales dispositivos conocidos como un troquel aórtico para crear la aortotomía, y se ha representado en las Figs. 31-32B.

El troquel aórtico 800 incluye alojamientos izquierdo y derecho 810a y 810b, respectivamente, los cuales, cuando se aplican mecánicamente, forman una cavidad completa 813 para alojar los componentes de trabajo internos del troquel aórtico 800, que se describen con más detalle en lo que sigue. Está contemplado que los dos alojamientos 810a y 810b se apliquen por medio de interfaces mecánicas 840, las cuales están situadas en varios lugares a lo largo de cada alojamiento 810a, 810b. Por ejemplo, el alojamiento 810a puede incluir una primera interfaz mecánica, por ejemplo, una ranura 840a, que se aplique con un fiador u orejeta correspondiente 840b en el alojamiento 810b. Está contemplado que se puedan emplear numerosas interfaces mecánicas para unir las dos mitades del alojamiento 810a, 810b, ya sea permanentemente, para uso con una unidad desechable, o ya sea selectivamente para uso con un instrumento reutilizable. Una vez montados, los dos extremos próximos de los alojamientos 810a, 810b forman una pestaña mutua 814 que cargan a cada núcleo móvil 812, 822 durante la activación del mismo.

Como se ve mejor en la Fig. 31, en la cual se ha representado el instrumento montado, el troquel aórtico 800 incluye dos actuadores similares a núcleos móviles 812 y 822, respectivamente, un conjunto de corte 830, y una aguja de perforación 820. Los dos núcleos móviles 812 y 822, respectivamente, son operables independientemente por el usuario, y mueven el conjunto de corte 830 y la aguja 820 relativamente entre sí, para crear la aortotomía en una pared aórtica, por ejemplo, en la estructura luminal 310.

Más en particular, y como se ha ilustrado mejor en las Figs. 32A y 32B, el movimiento distal del núcleo móvil 822 con relación a la pestaña 814a, 814b, por el usuario, expone la aguja 820 a lo largo del eje "A" y, cuando es insertada por el usuario, perforará la pared aórtica 310. Un resorte de retorno 845 está preferiblemente asociado con el núcleo móvil 822, de tal modo que el movimiento distal de la aguja 820 a lo largo del eje "A" con relación a la pestaña 814, carga al resorte 845 contra la pestaña 814. El núcleo móvil 822 incluye también un manguito alargado 841 que tiene un estriado 843 en el extremo distal, y un extremo proximal (no representado) que fija el núcleo móvil 822. Está contemplado que el estriado 843 facilite el movimiento de rotación del conjunto de corte 830 con relación a la aguja 820 durante el movimiento del núcleo móvil 812, como se describe en lo que sigue.

El núcleo móvil 822 incluye también un extremo proximal 827 similar a una pestaña que permite la fácil activación del núcleo móvil 822 por el usuario. Una tapa 848 está fijada al manguito 841 e incluye una parte de falda o de hombro 849 que carga al resorte 805 cuando se activa el núcleo móvil 812, como se explica con más detalle en lo que sigue con respecto a la operación del troquel 800.

La aguja 820 incluye, preferiblemente, un arpón 823 que está dimensionado para enganchar el lado de la pared aórtica 310 al tener lugar el retorno del resorte 845, de tal modo que la aguja 820 permanece en tensión contra la pared aórtica 310. La finalidad de mantener en tensión el arpón 820 contra la pared aórtica 310 se describe con más detalle en lo que sigue con respecto a la operación del troquel 800. Está contemplado que puedan emplearse otros mecanismos o métodos para retener la aguja 820 en tensión contra la pared aórtica 310, por ejemplo, de vacío, hidráulicos, magnéticos, etc.

Como se ha mencionado en lo que antecede, el núcleo móvil 812 acciona al conjunto de corte 830, el cual crea la aortotomía en la pared aórtica 310. El núcleo móvil 812 incluye un cuerpo alargado 818 que tiene un extremo distal 815, el cual monta un resorte de retorno 835 y un extremo proximal 816 similar a una pestaña que está dimensionado para permitir la fácil activación del núcleo móvil 812 por el usuario. Como se ve mejor en la FIG. 32B, el cuerpo alargado 818 define una cavidad 817 en el mismo, la cual aloja una cremallera alargada 855 que engrana con un conjunto de piñón de rueda dentada correspondiente 831, para convertir el movimiento lineal del núcleo móvil a lo largo del eje "A" en movimiento de rotación del conjunto de corte 830. El conjunto de corte 830 incluye también un tubo 833 de cuchilla circular, que tiene una extremidad serrada 832 en el extremo distal del mismo, y el conjunto de rueda dentada 831 engranado en el extremo proximal 832 del mismo.

Se contemplan también otras configuraciones de la cuchilla circular 833, por ejemplo, la de extremidades no serradas y/o la de extremidades en ángulo/biseladas. El conjunto de rueda dentada 831 incluye un piñón de rueda dentada situado transversalmente al eje "A", el cual tiene una pluralidad de dientes 839 (Fig. 32B) en un lado del mismo, que engranas y se aplican con la cremallera 855, y una rueda dentada cónica 847 (Fig. 32A) en el lado opuesto del mismo, que engrana y se aplica con la rueda dentada 836 dispuesta en el extremo proximal 834 del tubo de corte 833. Como puede apreciarse, el movimiento del piñón de rueda dentada 842 a lo largo de la cremallera 855 hace girar a la rueda dentada 836, lo que hace que gire el tubo de cuchilla 833.

Durante el montaje, se alimenta el tubo de cuchilla 833 a través del cuerpo 818 del núcleo móvil, a través del resorte 835 de retorno, a través del núcleo móvil 822, a través de la tapa 848, y encima del manguito 841, de tal modo que la extremidad serrada 832 del tubo de cuchilla 833 abarca el estriado 843 y la aguja 820. El extremo proximal 834 del tubo de cuchilla 830, y el conjunto de rueda dentada 831, están situados dentro de la cavidad 817, de tal modo que el conjunto de rueda dentada 831 engrana con la cremallera 855 (véase la Fig. 32A). Se puede emplear un poste 844 de colocación en posición para asegurar la correcta aplicación del conjunto de rueda dentada 831 con la cremallera 855. El resorte de retorno 835 está situado entre el hombro 849 de la tapa de resorte 848 y el extremo distal 815 del núcleo móvil 812, de tal modo que el movimiento lineal hacia adelante del núcleo móvil 812 cargará al resorte 835 contra el hombro 849.

Como puede apreciarse, el movimiento lineal del núcleo móvil 812 a lo largo del eje "A" mueve la cremallera 855 con relación a la pestaña 814, la cual, a su vez, hace girar al piñón de rueda dentada 842 y por lo tanto al conjunto de corte 830, en la dirección de la flecha "R" alrededor de la aguja 820. Como se ha mencionado en lo que antecede, esto carga el resorte 835 contra el hombro 849, de tal modo que una liberación de la presión sobre el núcleo móvil 812 hará retornar al núcleo móvil 812 a su posición inicial, preactivada. Está contemplado que una liberación de la presión en el núcleo móvil 812 puede también invertir la rotación del tubo de cuchilla 830, dependiendo de la finalidad particular que se persiga. Como alternativa, está también contemplado que se pueda emplear un embrague, una rueda dentada neutra, u otro mecanismo (no representado) para limitar la rotación del tubo de cuchilla 830 en un solo sentido, dependiendo de la finalidad particular que se persiga.

Se crea una aortotomía en la estructura luminal 310 de la siguiente manera: se mantiene el instrumento en la mano del usuario de manera similar a como se sostiene una jeringa. Se activa el núcleo móvil 822, es decir, se deprime, con lo cual se expone el arpón 823 de la aguja 820 desde el interior del tubo de cuchilla 830 a lo largo del eje "A". El usuario perfora luego el tejido 310 con la aguja 820 expuesta y el arpón 823. Luego se libera el núcleo móvil 822 y el resorte de retorno 845 proporciona tensión en el arpón 823 para retener la aguja 820 en el tejido 310 contra la extremidad serrada 832. Se deprime después el núcleo móvil 812, con lo cual se mueve la cremallera 855 con relación a la pestaña 814, haciendo que el conjunto de rueda dentada 831 gire de la manera descrita en lo que antecede. Al deprimir el usuario el núcleo móvil 812 distalmente a lo largo del eje "A", el tubo de cuchilla circular 833 hace girar a la extremidad serrada 832 alrededor de la aguja 820, para cortar el tejido 310.

Una vez que el tejido haya sido enucleado del tejido circundante 310, el arpón 823 pierde tensión contra la pared aórtica 310, y el resorte de retorno 845 retrae la aguja 820 y el núcleo de tejido dentro de una cavidad 860 en el tubo de cuchilla circular 833. El usuario libera entonces el núcleo móvil 812 para hacer retornar el troquel 800 a la configuración de preactivado, para nuevo uso. Está contemplado que el troquel 800 pueda ser equipado con un mecanismo de bloqueo (no representado) que impida que el troquel 800 sea vuelto a usar.

Pasando ahora en detalle a la operación del instrumento quirúrgico 10, y en particular a la operación de la SULU 100, como se detalla en las Figs. 17-24, una vez que haya sido recogida la vena safena 320, el usuario inserta el extremo libre 322 dentro de la abertura 133 de la SULU y tira a través de un gancho quirúrgico o de recogedores del extremo libre 322, hacia el extremo distal de la SULU 100. El usuario realiza entonces la eversión de la vena safena 320 sobre las sufrideras 118a, 118b de la SULU 100, de tal modo que el extremo libre 322 de la vena safena 320 es retenido por el extremo 269 de los broches quirúrgicos 260. Se puede conseguir la eversión de la vena safena 320 mediante cualesquiera instrumentos conocidos adecuados y/o técnicas tales como la de usar recogedores.

La parte restante de la vena safena 320 está preferiblemente situada en posición hacia fuera del instrumento 10, para facilitar la inserción de la vena safena 320 dentro de la aorta 310, como se ha ilustrado en la Fig. 18. El usuario inserta entonces el extremo de la SULU 100 dentro de una incisión 312 en la aorta, de tal modo que el extremo distal 269 de cada una de la pluralidad de broches 260 y las partes extremas 322 sometidas a eversión de la vena safena 320, son insertadas suficientemente dentro y a través de la incisión 312 (Figs. 19 y 20). Como se ve mejor en la vista ampliada de la Fig. 20, la rama de soporte 262, la convexidad 263 y el diente 267 de cada broche quirúrgico 260, permanecen fuera de la incisión 312. El instrumento está ahora preparado para el disparo.

En las Figs. 21-22 se ha ilustrado la secuencia de disparo del instrumento 10, es decir, cuando el mango 12 es deprimido por el usuario. Como se ve mejor en las Figs. 21 y 21A, cuando se deprime el mango 12 hacia abajo en la dirección de la flecha de referencia "A", la palanca 18 comunica simultáneamente movimiento tanto al bloqueo 40 del mango como a la leva 60. Más en particular, el movimiento hacia abajo del mango 12 hace que las pestañas 14a y 14b de la palanca 16 empujen a las pestañas 42a y 42b del bloqueo 40 del mango distalmente contra el resorte 45, en la dirección de la flecha de referencia "B" (Fig. 21). Al mismo tiempo, el mango 12 hace que el rebajo 17 de la palanca 16 cargue al botón 66 el cual, a su vez, hace que la leva 60 se desvíe hacia abajo y proximalmente, como se ve mejor en la Fig. 21A. Preferiblemente, el rebajo 17 en la palanca 16 está dimensionado para controlar el movimiento específico del botón 66 dentro del rebajo 17, el cual controla a su vez el movimiento total de la leva 60. El movimiento hacia abajo y proximal de la leva 60 hace que los seguidores de leva 51a y 51b se muevan dentro de las primeras etapas de leva 64a y 62a de las ranuras 64 y 62, respectivamente, lo que, a su vez, hace que se muevan el primer retractor 80 y la cubierta protectora 95 proximalmente en la dirección de la flecha de referencia "B".

Como se ve mejor en la Fig. 21, al moverse el retractor 80 proximalmente como resultado del movimiento de los seguidores de leva 51a y 51b dentro de las ranuras 64 y 62, la ranura 85 se mueve proximalmente hasta apoyar a tope en la espiga 54. Preferiblemente, cuando la ranura 85 apoya a tope en la espiga 54, la leva 60 es forzada más hacia abajo alrededor de la espiga 54, de tal modo que los seguidores de leva 51a y 51b se mueven más proximalmente para aplicarse a las segundas etapas 64b y 62b de las ranuras de leva 64 y 62, respectivamente.

Como se ha mencionado en lo que antecede, el primer retractor 80 retrae el primer manguito de retracción 110 (Fig. 21) lo que, a su vez, hace que los broches quirúrgicos 260 se deformen como se ha ilustrado en las Figs. 21B y 21D. Más en particular, y como se ve mejor en la Fig. 21B, el movimiento proximal del primer retractor 80 hace que tanto el primer manguito de retracción 110 como el segundo manguito de retracción 120 se muevan proximalmente con relación al poste de carga 102, hasta que el poste de carga 102 apoye a tope en el extremo 69 del tope alargado 65. Como resultado, las sufrideras 118a y 118b deforman los extremos distales 269 de los broches quirúrgicos 260 hacia arriba y proximalmente hacia los tirantes 137a y 137b, respectivamente, es decir, que los extremos distantes similares a arcos 184a y 184b hacen que los broches quirúrgicos 260 se deformen hacia arriba y proximalmente al tener lugar la retracción del primer manguito de retracción 110. Al mismo tiempo, la aorta 310 es forzada ligeramente proximalmente y los dientes 267 que se extienden penetran para sujetar la aorta 310 en posición, como se ve mejor en la Fig. 22A.

Está previsto que la orientación desplazada radialmente de los extremos opuestos 186a, 186b y 184a, 184b de los canales de soporte 119a y 119b, respectivamente, harán que los extremos opuestos 267 y 269 de los broches quirúrgicos 260 se deformen un ángulo \alpha entre sí, como se ve mejor en la Fig. 21D. Esto permite que el extremo 269 se deforme en la parte proximal a los tirantes 137a y 137b. Preferiblemente, los tirantes 137a y 137b tienen una sección transversal que se estrecha para deformar extremo 269 del broche quirúrgico 260 radialmente desde el extremo 267 durante la deformación.

La Fig. 21C ilustra la posición resultante del espaciador 104 del poste de carga 102 después de que el primer retractor 80 retraiga los manguitos de retracción primero y segundo 110 y 120, respectivamente. Más en particular, el espaciador 104 bloquea por fricción al primer manguito de retracción 110 con relación al segundo manguito de retracción 120 e impide que el primer manguito de retracción 110 se vuelva a enrollar después del disparo.

En la Fig. 21E se ha ilustrado el movimiento proximal del manguito de bloqueo 140a como resultado del movimiento del primer manguito de retracción 110. Más en particular, cuando se retrae el primer manguito de retracción 110 proximalmente, la aleta de bloqueo 116a se retrae dentro de la ranura 131a del soporte 130a, y carga el manguito de bloqueo 140a en una dirección proximal, como se ve mediante la flecha de referencia "C". El movimiento proximal del manguito de bloqueo 140a con relación al soporte 130a desaplica las pestañas 142a y 144a de los hombros 132b y 134b, respectivamente, del soporte 130b el cual, a su vez, desbloquea los soportes 130a y 130b cada uno del otro, permitiendo así el movimiento de pivotamiento de los miembros de soporte 130a, 130b, como se ve mejor en las Figs. 21E y 23.

El movimiento continuado hacia abajo del mango 12 da por resultado tanto el movimiento proximal del segundo retractor 50 como la aplicación de bloqueo del mango 40 con el mango 12. Más en particular, y como se ve mejor en la Fig. 22, al continuar el usuario moviendo el mango 12 en dirección hacia abajo, las pestañas 14a y 14b libran las correspondientes pestañas 42a y 42b, y el resorte 45 carga el bloqueo 40 del mango proximalmente en la dirección de la flecha de referencia "D" para bloquear el mango 12 en posición., Simultáneamente, se hace girar la leva 60 alrededor de la espiga 54 hasta en punto en donde la segundas etapas 64a y 62a de las ranuras de leva 64 y 62 efectúan el movimiento de los seguidores de leva 51a y 51b. Más en particular, al ser forzada hacia abajo la leva 60, la segunda etapa 62a de la ranura de leva 62 mueve al seguidor de leva 51b proximalmente, lo que, a su vez, hace que se mueva el segundo retractor 50 proximalmente. La segunda etapa 64a de la ranura de leva 64 está orientada en general verticalmente y, como resultado, el seguidor de leva 51a se mueve verticalmente al tener lugar el movimiento continuado hacia abajo del mango 12. La ranura 57 del retractor 50 permite que el segundo retractor 50 deslice proximalmente con relación al seguidor de leva 51a.

Como se ha mencionado en lo que antecede, el segundo retractor 50 mueve el extremo 53 similar a una chaveta del segundo manguito de retracción 120 dentro del carro 86, con relación al primer manguito de retracción 110, como se ha ilustrado mediante la flecha de referencia "E" de la Fig. 22A. El movimiento proximal del segundo manguito de retracción 120 retrae los dientes 127a y 127b de los dedos 124a, 124b, respectivamente, lo cual libera los broches quirúrgicos 260 como se ha ilustrado mediante la flecha de referencia "E" de la Fig. 22B.

Está contemplado que pueda ser necesario que el instrumento quirúrgico 10 y/o la SULU 100 sean manipulados para asegurar una liberación consistente y hecha con tacto de los broches quirúrgicos 260 de la SULU. Por ejemplo, está contemplado que después de, y/o simultáneamente con, la activación del mango 12, los métodos actualmente expuestos aquí descritos pueden incluir el paso de manipular el instrumento quirúrgico 10 ó la SULU 100 con relación a los broches quirúrgicos 260 para facilitar la liberación de los mismos, por ejemplo, manipulación de rotación o de descentrado con relación al eje "A" (véase la Fig. 5), manipulación vertical, manipulación horizontal, manipulación pivotante, y/o cualquier combinación simultánea o secuencial de esos movimientos de manipulación antes descritos.

Además, está contemplado que el instrumento quirúrgico 10 ó la SULU 100 puedan ser fabricados para incluir un activador adicional, palanca, mango, elementos de pivote, transmisiones articuladas, o similares (no representados) que al tener lugar la activación de los mismos manipulen al instrumento quirúrgico 10 y/o la SULU 100 con relación a los broches quirúrgicos 260 de una de las maneras descritas en lo que antecede, para facilitar una liberación consistente y hecha con tacto de los broches quirúrgicos 260.

Como se ha mencionado en lo que antecede, después de retraído el manguito 110, se mueve proximalmente el manguito de bloqueo 14a para permitir que los dos soportes 130a y 130b pivoten hacia fuera cada uno del otro, como se ha ilustrado en la Fig. 23, para permitir la retirada de la vena safena 320 de dentro de la SULU, completándose con ello la anastomosis vascular, como se ha ilustrado en la Fig. 24.

En la Fig. 26A se ha ilustrado un diagrama esquemático del patrón de grapado de broches quirúrgicos que se forma al actuar el instrumento descrito en lo que antecede con respecto a las Figs. 1-26. Más en particular, los broches quirúrgicos están soportados por los tirantes de soporte de broche 137a, 137b, de una manera normal con relación a un eje longitudinal "A" (Fig. 5) que se extiende a través de la SULU. Está contemplado que se puedan utilizar otros patrones de grapado de broches quirúrgicos, por ejemplo, en espiral, tangencial, o angular con relación al eje "A", para conseguir la hemostasis entre vasos, Fig. 26B. Por ejemplo, está contemplado que disponiendo los broches quirúrgicos 260 según uno de los patrones antes descritos, se puede permitir emplear más broches quirúrgicos 260 dentro de las mismas consideraciones espaciales, con lo cual se puede conseguir una hemostasis más consistente y/o más fiable entre vasos.

Se sobrentiende que se pueden hacer varias modificaciones a la realización aquí mostrada. Por ejemplo, el instrumento puede ser adaptado en tamaño para realizar una anastomosis en otros vasos y tejidos luminales. Además, aunque los variados componentes internos del instrumento 10 se muestras ocupados por interfaces mecánicas particulares, está previsto que otros tipos de interfaces mecánicas puedan ser empleadas para lograr el mismo o parecido propósito, por ejemplo, ajuste de cierre, machihembrado, ajuste de presión, etc...

Claims (12)

1. Una unidad de carga desechable (100), que comprende:

un miembro de soporte de broches (130);

una pluralidad de broches quirúrgicos (260) soportados de modo liberable encima del soporte de broches;

una sufridera retráctil (118a, 118b) situada en un extremo distal de la unidad de carga; caracterizada por:

un aro de retención del tejido (500) que tiene una serie de bucles (510) y partes arqueadas (520) que se alternan, definiendo cada uno de los bucles una abertura (512) en el mismo, que está dimensionada para recibir a un extremo distal (269) de uno de la pluralidad de broches quirúrgicos; y

siendo la sufridera movible con relación al miembro de soporte de broches para deformar simultáneamente cada broche quirúrgico a través de un bucle correspondiente del aro de retención del tejido.

2. La unidad de carga desechable de acuerdo con la reivindicación 1, para utilización durante una anastomosis vascular, en la que el aro de tejido comprende:

un material semiflexible en general circular.

3. Una unidad de carga desechable de tejido de acuerdo con la reivindicación 1 ó 2, en la que cada uno de los bucles es susceptible de aplicación con el extremo distal de los broches quirúrgicos, de una manera con ajuste de fricción.

4. Una unidad de carga desechable de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en la que una periferia interior de uno al menos de los bucles está recubierta con un material similar a uno de fricción, para reducir el deslizamiento del aro de retención del tejido con relación al broche quirúrgico después de la deformación del broche quirúrgico.

5. Una unidad de carga desechable de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en la que cada una de las partes arqueadas del aro de retención es deformable hasta una configuración sustancialmente enderezada, al tener lugar la deformación de los broches quirúrgicos.

6. Una unidad de carga desechable de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en la que uno al menos de los broches quirúrgicos incluye una protuberancia (268), la cual evita que el aro de retención del tejido deslice con relación al broche quirúrgico después de la deformación del broche quirúrgico.

7. Una unidad de carga desechable de acuerdo con la reivindicación 1 ó 2, en la que uno al menos de los broches quirúrgicos incluye una superficie esquinada que evita que el aro de retención del tejido deslice con relación al broche quirúrgico después de la deformación del broche quirúrgico.

8. Una unidad de carga desechable de acuerdo con la reivindicación 1 ó 2, en la que una periferia interior de uno al menos de los bucles incluye una hendidura (614) que está dimensionada para reducir el deslizamiento del aro de retención del tejido con relación al broche quirúrgico después de la deformación del broche quirúrgico.

9. Una unidad de carga desechable de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en la que el aro de retención del tejido está construido de un material similar a una hoja delgada.

10. Una unidad de carga desechable de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 8, en la que el aro de retención del tejido está construido de un material de alambre.

11. Una unidad de carga desechable de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en la que las partes arqueadas se extienden más allá del diámetro de los bucles.

12. Una unidad de carga desechable de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en la que los broches quirúrgicos están montados de una manera descentrada encima del soporte de broches, de tal modo que al tener lugar la retracción de la sufridera, el extremo distal de los broches quirúrgico se deforma formando un ángulo a con relación a un extremo proximal (267) de los broches quirúrgicos, lo cual, a su vez, expande el aro de retención del tejido y deforma las partes arqueadas hasta una configuración sustancialmente enderezada.