ES2307723T3 - Instrumentio para anastomosis y metodo para llevarla a cabo. - Google Patents
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Abstract
Un instrumento quirúrgico (1000) para anastomosis de vasos sanguíneos primero y segundo, que comprende: un alojamiento (1090) que tiene extremos distal y proximal y un accionador dispuesto entre los mismos, incluyendo el accionador: un mango (1012) que puede ser movido desde una primera posición a al menos una posición subsiguiente; y un conjunto de barra articulada (1060) aplicado mecánicamente al mango y que puede ser movido a través de una carrera de disparo en respuesta al movimiento del mango desde la primera posición a dicha al menos una posición subsiguiente; una unidad de carga desechable fijada de manera liberable al extremo distal del alojamiento en cooperación mecánica con el accionador, incluyendo la unidad de carga desechable una pluralidad de sujetadores quirúrgicos (260) que se deforman al moverse el accionador a través de la carrera de disparo, caracterizado porque: el conjunto de barra articulada incluye al menos tres barras articuladas (1061, 1062, 1063); y la carrera de disparo del mango y del conjunto de barra articulada incluye: una primera etapa de predisparo en la que las barras articuladas están depuestas formando ángulo con relación a un eje horizontal dispuesto a través del alojamiento, y el mango está en la primera posición que es una posición abierta con relación al alojamiento; una segunda etapa intermedia en la que las barras articuladas se extienden plenamente y están sustancialmente paralelas al eje horizontal; y una tercera etapa de postdisparo en la que las barras articuladas están dispuestas formando ángulo con relación al eje horizontal y el mango está en una posición cerrada con relación al alojamiento o en una posición enrasada con el alojamiento; en que el movimiento del conjunto de barra articulada desde la segunda etapa a la tercera etapa libera los sujetadores quirúrgicos desde la unidad de carga desechable.
Description
Instrumento para anastomosis y método para
llevarla a cabo.
La presente invención se refiere a un
instrumento quirúrgico y a un método para ejecutar anastomosis de
estructuras corporales tubulares y, más en particular, a un
instrumento para unir tejidos vasculares, por ejemplo, durante
procedimientos de injerto de derivación de la arteria coronaria.
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La enfermedad de la arteria coronaria se
caracteriza con frecuencia por lesiones u oclusiones en las arterias
coronarias que pueden dar por resultado un flujo sanguíneo
inadecuado al miocardio, o isquemia miocardial, lo que típicamente
es responsable de complicaciones tales como angina de pecho,
necrosis de tejido cardíaco (infarto de miocardio), y muerte
súbita. En algunos casos, la enfermedad de arteria coronaria puede
ser tratada mediante el uso de fármacos y/o mediante modificaciones
en el comportamiento y en la dieta. En otros casos, puede
conseguirse la dilatación de las arterias coronarias por
procedimientos tales como angioplastia, ablación con láser,
aterectomía, cateterización y stents o cánulas intravasculares.
Para algunos pacientes, un injerto de derivación
de arteria coronaria ("CABG") es la forma preferida de
tratamiento a fin de aliviar los síntomas, y el injerto aumenta con
frecuencia las esperanzas de vida. Un procedimiento de CABG
consiste en anastomosis directa de un segmento de vaso a una o más
de las arterias coronarias. Por ejemplo, un segmento invertido de
la vena safena puede ser injertado en un extremo de la aorta
ascendente como fuente de sangre arterial y en el otro extremo a
una arteria coronaria en un punto más allá de la oclusión arterial.
Alternativamente, la arteria mamaria interna situada en la cavidad
torácica junto al esternón es probablemente adecuada para injerto a
una arteria coronaria, tal como la arteria descendente anterior
izquierda ("LAD").
La ejecución de un procedimiento CABG requiere
típicamente acceso al corazón, a los vasos sanguíneos y al tejido
asociado. Puede conseguirse acceso a la cavidad torácica de un
paciente en un procedimiento abierto practicando una gran incisión
longitudinal en el pecho. Este procedimiento, llamado esternotomía
mediana, requiere una sierra u otro instrumento cortante para
cortar el esternón a fin de permitir que las dos mitades opuestas
de las cajas torácicas sean separadas para dejar al descubierto los
órganos internos de la cavidad torácica.
La patente de EE. UU. núm. 5.025.779, de Bugge,
describe un retractor, que está diseñado para agarrar mitades
opuestas del esternón y abrir la cavidad torácica. La abertura
grande que se origina con esta técnica permite que el cirujano
visualice directamente el lugar quirúrgico y ejecute procedimientos
sobre los órganos afectados. Sin embargo, tales procedimientos que
entrañan grandes incisiones y desplazamiento sustancial de la caja
torácica son a menudo traumáticos para el paciente con importantes
riesgos concomitantes. El período de recuperación puede ser largo y
con frecuencia doloroso. Asimismo, pacientes para los cuales la
cirugía coronaria está indicada pueden necesitar que se renuncie a
de dicha cirugía debido a los riesgos que entraña acceder al
corazón.
El documento EP 0 885 595 describe un
instrumento de anastomosis con una unidad de carga separable para
ejecutar una anastomosis de vasos sanguíneos primero y segundo. El
instrumento quirúrgico incluye un conjunto de mango. La unidad de
carga separable incluye una pluralidad de sujetadores. Al ejecutar
una anastomosis se coloca un primer vaso en la unidad de carga que
se inserta parcialmente a través de una abertura de un segundo vaso.
El instrumento quirúrgico se fija subsiguientemente a la unidad de
carga y se acciona el conjunto de mango para recalcar los
sujetadores alrededor de los vasos primero y segundo para formar una
anastomosis. El preámbulo de la reivindicación 1 se basa en el
instrumento de la técnica anterior.
La patente de EE. UU. núm. 5.503.617, de Jako,
describe un retractor configurado para ser sujetado por el cirujano
para su uso en cirugía vascular o cirugía cardíaca a fin de retraer
y mantener separadas las costillas para permitir el acceso al
corazón o a un pulmón a través de una "ventanilla" de trabajo.
El retractor incluye un bastidor rígido y un bastidor de traslación
conectado de manera deslizable al bastidor rígido. Unas hojas
superior e inferior están montadas a rotación en el bastidor rígido
y en el bastidor de traslación, respectivamente. El enfoque de la
"ventanilla" hace posible que el cirujano acceda a través de
una incisión más pequeña y con menos desplazamiento de las
costillas y, por ende, menos trauma para el paciente.
Una vez que se ha conseguido acceso a la cavidad
torácica, puede ejecutarse cirugía en el corazón. Tales
procedimientos requieren típicamente que se detengan los latidos
del corazón al tiempo que se mantiene la circulación a través del
resto del cuerpo. Para paralizar el miocardio se administra fluido
cardioplégico, tal como cloruro de potasio (KCl) a los vasos
sanguíneos del corazón. Como se describe en el documento WO
95/15715, de Sterman y otros, por ejemplo, se infunde fluido
cardioplégico en el miocardio a través de las arterias coronarias
por medio de un catéter insertado en la aorta ascendente.
Alternativamente, se infunde fluido
cardioplégico a través de las venas coronarias de una manera
retrógrada mediante un catéter situado en la vena yugular interna
con acceso por el cuello del paciente. Tales procedimientos
requieren la introducción de múltiples catéteres en los vasos
sanguíneos junto al corazón, lo que es un procedimiento complicado
que requiere que los vasos deseados estén situados y se acceda a
ellos de manera apropiada. La progresión de los alambres de guía y
catéteres tiene que vigilarse estrechamente para determinar el
emplazamiento apropiado. Además, la introducción de catéteres forma
pinchazos en los vasos sanguíneos que tienen que ser
subsiguientemente cerrados, y se incrementa el riesgo de trauma en
las paredes internas de los vasos por los que los catéteres tienen
que pasar.
Alternativamente, el procedimiento CABG puede
ser ejecutado mientras se permite que el corazón lata. Dicho
procedimiento se denomina ahora corrientemente cirugía de derivación
coronaria directa mínimamente invasiva (MIDCAB) cuando se ejecuta a
través de una toracotomía (cuando se ejecuta a través de una
estereotomía el procedimiento se denomina corrientemente cirugía de
derivación coronaria abierta o sin circulación extracorpórea
(OP-CAB). Se usa un instrumento quirúrgico para
estabilizar el corazón y restringir el flujo sanguíneo a través de
la arteria coronaria durante el proceso de injerto. Tiene que
ponerse un especial cuidado en los procedimientos ejecutados en un
corazón palpitante, por ejemplo, sincronizando procedimientos para
que se produzcan en ciertas etapas del ciclo cardíaco, tal como
entre latidos de corazón.
Para ejecutar un procedimiento CABG, el segmento
de vaso recogido, tal como la vena safena, se injerta en la arteria
coronaria mediante anastomosis terminolateral. Típicamente, se usan
suturas para injertarlos segmentos de vaso. Sin embargo, las
suturas convencionales son complicadas por el uso de procedimientos
mínimamente invasivos, tales como el enfoque de ventanilla, por
ejemplo, el acceso limitado y la visibilidad reducida en el lugar
quirúrgico pueden obstaculizar la destreza del cirujano para aplicar
manualmente suturas a un injerto. Adicionalmente, resulta difícil y
lleva tiempo hacer suturas a mano si se está ejecutando el
procedimiento CABG mientras el corazón está latiendo ya que las
suturas tienen que ser sincronizadas con los latidos del
corazón.
Como puede apreciarse, el proceso de suturar a
mano el segmento de vaso recogido a una arteria coronaria lleva
mucho tiempo y requiere mucha destreza por parte del cirujano. La
anastomosis suturada resultante dependerá también de la habilidad
del cirujano. En procedimientos mínimamente invasivos tal como en el
MIDCAB, la posibilidad de suturar es incluso más complicada debido
a la maniobrabilidad limitada y a la visibilidad reducida. La
patente de EE. UU. núm. 5.707.380, de Hinchliffe y otros, describe
un aparato y un procedimiento que permiten anastomosis remota sin
perforación de vasos durante procedimientos convencionales y
mínimamente invasivos. Sin embargo, existe necesidad continua de
instrumentos y métodos quirúrgicos mejorados para ejecutar
anastomosis remotas durante procedimientos convencionales y
mínimamente invasivos.
\vskip1.000000\baselineskip
Un instrumento quirúrgico para anastomosis de
vasos sanguíneos primero y segundo incluye un alojamiento que tiene
extremos distal y proximal y un accionador dispuesto entre ellos. El
accionador incluye un mango y un conjunto de barra articulada,
siendo el conjunto de barra articulada movible a través de una
primera carrera en respuesta al movimiento del mango. El
instrumento incluye también una unidad de carga desechable fijada
de manera liberable al extremo distal del alojamiento en cooperación
mecánica con el accionador. La unidad de carga desechable soporta
una pluralidad de sujetadores quirúrgicos que se deforman al moverse
el accionador y el conjunto de barra articulada a través de la
carrera de disparo.
El conjunto de barra articulada incluye al menos
tres barras articuladas y la carrera de disparo del mango incluye
tres etapas, a saber, una primera etapa de predisparo, en la que las
barras articuladas están dispuestas formando ángulo con relación al
eje horizontal dispuesto a través del alojamiento; una etapa
intermedia, en la que las barras articuladas están totalmente
extendidas y son sustancialmente paralelas al eje horizontal; y una
tercera etapa de postdisparo, en la que las barras articuladas están
dispuestas formando ángulo con relación al eje horizontal. El
movimiento del conjunto de barra articulada desde la primera a la
segunda etapa puede deformar los sujetadores quirúrgicos y el
movimiento del conjunto de barra articulada desde la segunda etapa
a la tercera etapa puede liberar los sujetadores quirúrgicos desde
la unidad de carga desechable.
En una realización, el conjunto de barra
articulada carga un resorte a través de las etapas primera y segunda
de la carrera de disparo, lo que, a su vez, facilita mecánicamente
el movimiento del conjunto de barra articulada desde la segunda a
la tercera etapa para liberar los sujetadores quirúrgicos. En otra
realización, el instrumento quirúrgico incluye un segundo mango
para facilitar la activación del accionador. Todavía otra
realización del instrumento quirúrgico incluye un mango que tiene
una patilla que bloquea el mango en relación próxima con el
alojamiento después de que se ha completado la carrera de
disparo.
\vskip1.000000\baselineskip
Otros objetos y características de la presente
invención resultarán evidentes de la siguiente descripción
detallada considerada en unión de los dibujos que se acompañan. Sin
embargo, deberá entenderse que los dibujos están diseñados con la
finalidad de ilustración solamente y no como definición de los
límites de la invención.
\newpage
Se describen aquí una realización ilustrativa
del presente instrumento quirúrgico y un método, con referencia a
los dibujos, en los que:
La figura 1 es una vista en perspectiva de un
instrumento quirúrgico construido de acuerdo con una realización de
la presente invención;
La figura 2 es una vista en perspectiva parcial,
a mayor escala, de una unidad de carga de uso único (denominada
después "SULU") construida de acuerdo con una realización
preferida de la presente invención;
La figura 2A es una vista en perspectiva, a
mayor escala, de la zona indicada del detalle de la figura 2;
La figura 3 es una vista en perspectiva de un
sujetador quirúrgico que está diseñado para aplicación operativa
con la SULU para producir anastomosis vascular entre dos vasos
luminales;
La figura 4 es una vista lateral del instrumento
quirúrgico de la figura 1;
La figura 4A es una vista lateral desde el lado
izquierdo de un conjunto de mango/accionador del instrumento
quirúrgico de la figura 1 mostrado sin una placa de cubierta fijada
al mismo;
La figura 5 es una vista en perspectiva, a mayor
escala, de un extremo distal del conjunto de accionador mostrado en
una posición de precarga para aplicarse recibiendo la SULU;
La figura 6 es una vista en perspectiva desde
atrás de la SULU de la figura 2;
La figura 6A es una vista en perspectiva desde
atrás de una mitad inferior de la SULU de la figura 2;
La figura 7 es una vista en perspectiva con
partes separadas de la SULU de la figura 2;
La figura 7A es una vista en perspectiva, en
gran medida a mayor escala, de la zona indicada del detalle de la
figura 7;
La figura 7B es una vista en perspectiva, en
gran medida a mayor escala, de la zona indicada del detalle de la
figura 7;
La figura 7C es una vista en perspectiva, a
mayor escala, de una parte de base de un primer manguito de
retracción;
La figura 7D es una vista en perspectiva, en
gran medida a mayor escala, de la zona indicada del detalle de la
figura 7C;
La figura 7E es una vista a mayor escala de un
aro de retención, que puede incorporarse con la SULU para mantener
una anastomosis vascular entre dos vasos luminales;
La figura 7F es una vista en perspectiva
parcial, a mayor escala, de la SULU de la figura 2 con el aro de
retención de la figura 7E colocado alrededor del sujetador
quirúrgico antes de disparar la SULU;
La figura 7G es una vista en perspectiva
parcial, a mayor escala, de la SULU de la figura 2 con el aro de
retención de la figura 7E colocado alrededor del sujetador
quirúrgico después de disparar la SULU;
La figura 7H es una sección transversal de los
dos vasos luminales, que muestra la posición del aro de retención
de la figura 7E con relación a un sujetador quirúrgico después de
disparar la SULU;
La figura 7I es una vista interna, a mayor
escala, de los dos vasos luminales, que muestra la posición del aro
de retención de la figura 7E con relación a un sujetador quirúrgico
después de disparar la SULU;
La figura 7J es una vista a mayor escala de una
realización alternativa del aro de retención que puede incorporarse
con la SULU a fin de mantener la anastomosis vascular entre los dos
vasos luminales;
La figura 7K es una vista a mayor escala de la
zona del detalle de la figura 7J que muestra una hendidura formada
a lo largo de una periferia interna de una de las aberturas del
aro;
La figura 7L es una vista a mayor escala de otra
realización alternativa del aro de retención que se endereza
después de disparar la SULU;
La figura 7M es una vista a mayor escala de otra
realización alternativa de un aro de retención que está construido
de un material delgado a manera de alambre;
Las figuras 7N-7S muestran una
realización alternativa del sujetador quirúrgico de la figura 3 que
tiene una protuberancia que se extiende desde un ala de base del
mismo;
La figura 8 es vista en perspectiva, en gran
medida a mayor escala, de la zona indicada del detalle de la figura
7;
La figura 9 es una vista en perspectiva, en gran
medida a mayor escala, de la zona indicada del detalle de la figura
7;
La figura 10 es una vista en perspectiva del
conjunto de accionador con la placa de cubierta mostrada
separada;
La figura 11 es una vista en perspectiva del
conjunto de accionador de la figura 10 con partes separadas;
La figura 12 es una vista en sección transversal
horizontal del instrumento quirúrgico de la figura 1 mostrado
cargado para disparar;
La figura 13 es una vista en sección transversal
horizontal de la zona indicada del detalle de la figura 12;
La figura 13A es una vista en sección
transversal horizontal, en gran medida a mayor escala, de la zona
indicada en el detalle de la figura 13;
La figura 14 es una vista en sección
transversal, desde arriba, del instrumento quirúrgico, tomada a lo
largo de la línea de sección 14-14 de la figura
12;
La figura 15 es una vista en sección
transversal, desde arriba, en gran medida a mayor escala, de la zona
indicada en el detalle de la figura 14;
La figura 16 es una vista en sección transversal
desde el frente del instrumento quirúrgico, tomada a lo largo de la
línea de sección 16-16 de la figura 12;
La figura 17 es una vista en perspectiva de la
SULU con un primer vaso insertado a su través;
La figura 18 es una perspectiva de la SULU con
un extremo del primer vaso invertido sobre un extremo distal de la
unidad desechable que está insertada en una incisión en un segundo
vaso;
La figura 19 es una vista en perspectiva interna
del segundo vaso con la SULU y el primer vaso invertido mostrado
insertado en ella;
La figura 20 es una vista en sección transversal
lateral de la SULU y el primer vaso invertido mostrado insertado
dentro del segundo vaso en la posición de predisparo;
La figura 21 es una vista lateral del conjunto
de accionador sin la placa de cubierta durante una primera etapa de
disparo del instrumento y que muestra el movimiento interno de un
primer retractor dentro del conjunto de accionador;
La figura 21A es una vista en sección
transversal lateral, que muestra las posiciones pertinentes de los
componentes de trabajo internos del conjunto de accionador después
de la primera etapa de disparo;
La figura 21B es una vista en sección
transversal lateral, que muestra el movimiento de la SULU durante la
primera etapa de disparo para deformar los sujetadores
quirúrgicos;
La figura 21C es una vista en sección
transversal lateral, en gran medida a mayor escala, de la zona
indicada en el detalle de la figura 21B;
La figura 21D es una vista en perspectiva, en
gran medida a gran escala, del sujetador quirúrgico mostrado en una
configuración "grapada";
La figura 21E es una vista lateral que muestra
el movimiento pertinente de un manguito de bloqueo después de la
primera etapa de disparo;
La figura 22 es una vista en sección transversal
lateral del conjunto de accionador durante la segunda etapa de
disparo y que muestra el movimiento interno de un segundo retractor
dentro del conjunto de accionador;
La figura 22A es una vista en sección
transversal lateral de la SULU durante la segunda etapa de disparo y
que muestra el movimiento de un segundo manguito de retracción que
se mueve como resultado directo del movimiento del segundo
retractor para liberar los sujetadores quirúrgicos;
La figura 22B es una vista en sección
transversal lateral, en gran medida a mayor escala, que muestra el
movimiento de retracción de una punta de retención a manera de dedo
que se mueve como resultado directo del movimiento del segundo
retractor;
La figura 23 es una vista en perspectiva de la
SULU que muestra el movimiento de pivotamiento de los dos soportes,
que se abren después del disparo para liberar el primer vaso;
La figura 24 es una vista que muestra una
anastomosis completada;
La figura 25 es una vista que muestra una
"ventanilla" de trabajo con el corazón del paciente al
descubierto;
La figura 26A es una vista que muestra el diseño
de grapa de sujetador quirúrgico del instrumento descrito con
respecto a las figuras 1-26;
La figura 26B es una vista que muestra un
posible diseño alternativo de grapa de sujetador quirúrgico;
Las figuras 27-30 son
ilustraciones esquemáticas que representan un método de producir una
anastomosis de acuerdo con la presente invención;
La figura 31 es una vista en perspectiva de un
punzón aórtico para producir una aortotomía en un vaso aórtico de
acuerdo con la presente invención;
La figura 32A es una vista en perspectiva recta
con partes separadas del punzón aórtico de la figura 31;
La figura 32B es una vista en perspectiva
izquierda con partes separadas del punzón aórtico de la figura 31;
y
Las figuras 33-37B muestran otra
realización del instrumento quirúrgico construido de acuerdo con una
realización de la presente invención.
\vskip1.000000\baselineskip
Realizaciones preferidas del instrumento
quirúrgico y el método explicados en esta memoria serán descritos
en relación con un procedimiento de derivación de arteria coronaria,
en el que se produce una anastomosis vascular uniendo una sección
de un vaso recogido, por ejemplo, la vena safena, para derivar una
oclusión en una arteria coronaria, por ejemplo, la arteria
descendente anterior izquierda ("LAD"). Alternativamente, el
instrumento quirúrgico actualmente descrito puede ser utilizado
también en la ejecución de anastomosis de otras estructuras
corporales luminales tubulares.
En los dibujos y en la descripción que sigue, el
término "proximal", como es tradicional, se referirá al extremo
del aparato que está más cerca del usuario, mientras que término
"distal" se referirá al extremo que está más alejado del
usuario.
Haciendo ahora referencia con detalle a las
figuras del dibujo, en que números de referencia similares
identifican elementos similares o idénticos, en la figura 1 se
ilustra en general una realización de la presente invención que es
designada aquí como instrumento quirúrgico 10. El instrumento
quirúrgico 10 incluye dos componentes principales, a saber, un
conjunto de accionador 20 y una unidad de carga desechable
("DLU") o una unidad de carga de un solo uso ("SULU") 100
que, junto con sus componentes de trabajo internos, coopera
mecánicamente para deformar un sujetador quirúrgico 260 para
completar una anastomosis entre dos vasos, por ejemplo, una vena
safena 320 y una aorta 310 (figura 21B).
El instrumento quirúrgico particular 10 mostrado
en las diversas figuras está diseñado preferiblemente para deformar
un grupo de sujetadores quirúrgicos similares al sujetador 260
mostrado en la figura 3 que tiene en general forma de L e incluye
una rama de base 264 y una rama de soporte que se extiende hacia
arriba 262. Preferiblemente, la rama de base 264 incluye un extremo
distal 269, que está suficientemente configurado para penetrar en
la vena safena 320 y en la aorta 310 al deformarse el sujetador
quirúrgico 260. La rama de soporte que se extiende hacia arriba 262
está fijada a la rama de base 264 en un punto de pivotamiento 265 e
incluye una punta que se extiende hacia adentro 267 dispuesta en su
extremo libre destinada a penetrar en la aorta 310 y a asegurar el
sujetador quirúrgico 260 en posición después de la anastomosis. Se
prevé que el punto de pivotamiento 265 puede dimensionarse también
de manera que incluya una sección de alivio o estampada 261 que
pueda facilitar la formación del sujetador quirúrgico 260 que se
explicará con más detalle en lo que sigue con respecto al
funcionamiento del instrumento quirúrgico 10 (véanse las figuras 7N
y 7S).
Volviendo de nuevo en detalle a la figura 3, una
convexidad 263 sobresale hacia adentro entre la rama de base 264 y
la rama de soporte 262 y preferiblemente está dimensionada en grado
suficiente para cooperar con la rama de base 264 a fin de retener
la vena safena 320 contra la aorta 310 en comunicación de fluido
después de la anastomosis como se explicará con mayor detalle en lo
que sigue con respecto a las figuras 21B y 24. Se prevé que el
sujetador quirúrgico 260 puede disponerse en la SULU en
patrones/grupos diferentes que dependen de una finalidad
particular.
Como se ve mejor en las figuras 1, 4, 10 y 11,
un conjunto de accionador 20 incluye un extremo proximal 24, un
extremo distal 22 y un alojamiento 26 definido entre ellos para
almacenar los componentes de trabajo internos del conjunto de
accionador 20. Preferiblemente, una placa 90 cubre los componentes
internos del conjunto de accionador 20 cuando están montados. Más
particularmente, el alojamiento 26 incluye al menos una intercara
mecánica 23a que se mueve en vaivén con una intercara mecánica
correspondiente 23b (figura 10) dispuesta en la placa de cubierta
90 para aplicar de manera adaptada a los dos componentes 26 y
90.
El conjunto de accionador 20 incluye también un
mango 12 que inicia el disparo del instrumento quirúrgico 10 y una
patilla de pulgar de carga por resorte 30 para cargar la SULU 100
sobre el conjunto de accionador 20, que se explicarán con mayor
detalle en lo que sigue. Preferiblemente, el mango 12 está provisto
de una superficie ergonómica que está perfilada y configurada para
ser agarrada cómodamente con la mano del usuario durante el
funcionamiento del instrumento.
Volviendo ahora a la figura 11, se ilustra en
detalle los componentes de trabajo internos del conjunto de
accionador 20, que están preferiblemente montados y almacenados
dentro del alojamiento 26. Más particularmente, el conjunto de
accionamiento 20 incluye un resorte de torsión 70, que está montado
alrededor de un montante 21 que sobresale desde el alojamiento 26.
El resorte 70 incluye un brazo inferior 74, que está cargado contra
una parte inferior del alojamiento, y un brazo superior 72 que está
cargado contra una leva giratoria de dos etapas 60.
El mango 12 incluye un casquillo 19 que
sobresale lateralmente desde el extremo proximal del mango 12 y que
se aplica a pivotamiento a un rebajo correspondiente 29 dispuesto
dentro del extremo proximal 24 del alojamiento 26 para permitir el
movimiento de pivotamiento del mango 12 con respecto al alojamiento
26. El mango 12 incluye también una ranura vertical 27 dispuesta en
su extremo proximal 24 que recibe el extremo proximal de una palanca
16 que se mueve en unión del mango 12. Dos pestañas 14a y 14b se
extienden hacia abajo desde el mango 12 y reciben la palanca 16
entre ellas. Una intercara mecánica 11a dispuesta en el mango 12 se
aplica a una intercara mecánica correspondiente 11b dispuesta en la
palanca 16 para asegurar la palanca 16 al mango 12. Preferiblemente,
la palanca 16 tiene un primer rebajo 17 configurado para aplicarse
y controlar el movimiento de la leva 60 durante el movimiento
descendente del mango 12, cuya finalidad se explicará con más
detalle con respecto a la figura 21A. La palanca 16 incluye también
un segundo rebajo 15 que ayuda a limitar el movimiento lateral del
resorte 70 dentro del alojamiento 26.
Como se menciona en lo que antecede, el conjunto
de accionador 20 incluye también una patilla de pulgar cargada por
resorte 30 que se apoya encima del alojamiento 26 dentro de una
ranura longitudinal 28 dispuesta cerca del extremo proximal 22 del
mismo. Como se ve mejor en la figura 10, la ranura 28 está formada
por muescas 18a y 18b del alojamiento 26 y la placa de cubierta 90,
respectivamente. La patilla 30 incluye una guía de pulgar 35, que
coopera con un manguito deslizante 32 para facilitar el movimiento
proximal de la patilla 30 para cargar la SULU. Una pestaña colgante
hacia abajo 34 dispuesta en la patilla 30 se aplica a una ranura
correspondiente 33 situada en una montura 31 dispuesta encima del
manguito deslizante 32. Preferiblemente, el manguito deslizante 32
incluye un montante 36 que está dimensionado para recibir en él un
resorte de tensión 38. El resorte 38 está cargado entre un bloque
47 dispuesto dentro del alojamiento 26 y un borde proximal 37 del
manguito deslizante 32 de tal manera que el resorte 38 carga el
manguito deslizante 32 a una posición más distal cercana al extremo
distal 22. Preferiblemente, un extremo distal 39 del manguito 32 es
arqueado o semicircular y está dimensionado para aplicarse a
deslizamiento a un extremo correspondiente 82 de un primer
retractor 80 para bloquear la SULU 100 dentro del conjunto de
accionador 20 después de que la SULU 100 es cargada como se
describirá con más detalle en lo que sigue.
El conjunto de accionador 20 incluye también un
primer retractor 80 y un segundo retractor 50 que cada uno de ellos
se mueve por medio del movimiento del mango 12 que, a su vez,
comunica movimiento a la leva de dos etapas 60. El primer retractor
80 incluye extremos distal y proximal 82 y 84, respectivamente, y es
de dimensión generalmente tubular a excepción de un surco alargado
83 que se extiende proximalmente desde el extremo distal 82 para
soportar a deslizamiento el manguito 32. El retractor 80 incluye
también una ranura 85 para recibir una espiga 54 para unir el
retractor 80 a la leva 60 y otro par de ranuras 87 y 89 situado
cerca del extremo proximal 84 para recibir dos seguidores de leva
51a y 51b, respectivamente. Preferiblemente, el extremo proximal 84
está bifurcado para facilitar la inserción del segundo retractor 50
en él.
Como se ve mejor en las figuras 11 y 16, una
guía 81 se aplica a un nervio alargado 25a en el alojamiento 26 y
un nervio alargado 25b en la placa de cubierta 90 para montar a
deslizamiento el retractor 80 en el alojamiento 26. La guía 81 está
dimensionada ligeramente más larga que el nervio 25a para permitir
el movimiento proximal del primer retractor 80 con relación al
alojamiento 26 al ser activado el mango 12. Preferiblemente, un tubo
protector 95 está dispuesto telescópicamente alrededor del primer
retractor 80 y se mueve en unión del manguito deslizante 32 por
medio de la ranura 96 que asegura la montura 31 del manguito
deslizante 32 en él. Se anticipa que el tubo protector 95 ayuda
también a limitar el movimiento lateral del primer retractor 80
durante la retracción. El tubo 95 incluye también un canal alargado
97 que en general está alineado con la guía 81; situada en el
primer retractor 80 para soportar ambos componentes en los nervios
25a y 25b.
Se contempla que el movimiento proximal de la
patilla 30 comunicará movimiento proximal en vaivén al manguito
deslizante 32 para dejar al descubierto carros 86 y 88 dispuestos
dentro del primer retractor 80 que están diseñados para recibir un
par de manguitos de retracción primero y segundo 110 y 120 (figuras
7-9) de la SULU 100. Más particularmente y como se
ve mejor en la figura 5, el carro 86 es de configuración
generalmente circular y está diseñado para recibir un labio externo
122 formado por la unión del extremo 122a y 122b del segundo
manguito de retracción 120 de la SULU 100. Preferiblemente, el carro
86 tiene dimensiones mayores que el labio 122 a fin de permitir el
movimiento proximal del segundo manguito de retracción 120 con
relación al primer manguito de retracción 110 como se explicará con
más detalle con respecto a la figura 22A. El carro 88 es igualmente
de configuración circular y recibe un labio externo 112 del primer
manguito de retracción 110.
\newpage
El conjunto de accionador 20 incluye también un
cierre de mango 40, que se apoya encima del primer retractor 80 y
se extiende lateralmente entre el alojamiento 26 y la placa de
cubierta 90. Más particularmente, el cierre de mango 40 está
montado dentro de ranuras 93a y 93b como se ve mejor en la figura
10. El cierre de mango 40 incluye un montante 43 que recibe un
resorte 45 para cargar el cierre de mango 40 contra un reborde 49
del alojamiento 26 (figura 12). El cierre de mango 40 incluye
también un par de pestañas 42a y 42b que están alineadas con
pestañas 14a y 14b dispuestas en el mango 12. Como se muestra mejor
en las figuras 21 y 22, el movimiento descendente del mango 12
obliga al cierre de mango 40 al principio distalmente contra el
resorte 45 hasta que las pestañas 14a y 14b liberan las pestañas
42a y 42b, en cuyo punto el resorte 45 obliga al cierre de mango 40
proximalmente para bloquear las pestañas 42a y 42b encima de las
pestañas 14a y 14b y para bloquear el mango 12 en una posición
dispuesta hacia abajo. Preferiblemente, las pestañas 42a y 42b
definen una ranura 41 para recibir una palanca 16 entre ellas.
El conjunto de accionador 20 incluye también un
segundo retractor 50 que incluye un brazo alargado 52 que tiene un
extremo distal a manera de llave 53 y una sección de talón en T 56.
Preferiblemente, la sección de talón en T 56 se une a un resorte de
tensión 55 dispuesto proximalmente. El segundo retractor 50 está
preferiblemente bifurcado en su extremo proximal formando dos
aletas longitudinales 58a y 58b cada una de las cuales tiene una
ranura 57 y una abertura 59 para recibir seguidores de leva 51 y
51b, respectivamente. Se contempla que el resorte 55 está cargado
contra un tope alargado 65 que se apoya encima del brazo 52 y carga
la sección de talón 56 proximalmente cuando el segundo retractor 50
es retraído, lo que se explicará con más detalle en lo que sigue
con respecto al funcionamiento del instrumento quirúrgico 10.
Como se menciona en lo que antecede, el primer
retractor 80 está unido a una leva de dos etapas 60 por una espiga
54. Más particularmente, la leva 60 incluye una abertura 61 situada
cerca del extremo distal de la misma para recibir la espiga 54 que
une la leva 60 al primer retractor 80. La leva 60 incluye también un
par de ranuras de configuración arqueada en general verticales 62 y
64 que incluyen cada una de ellas dos etapas discretas, a saber,
62a, 62b y 64a, 64b, respectivamente, para comunicar movimiento a
los correspondientes seguidores 51a y 51b. Una prominencia 66 está
situada cerca de la parte más superior de la leva 60 y está
dimensionada para aplicarse de manera deslizable al rebajo 17
situado en la palanca 16 como se ilustra mejor en la figura 12.
Se contempla que durante el movimiento
descendente del mango 12, la palanca 16 cargará la prominencia 66
hacia debajo de tal manera que la prominencia 66 correrá
proximalmente a lo largo del rebajo 17 y hará que la leva 60 pivote
hacia abajo alrededor de la espiga 54 como se muestra mejor en las
figuras 21A y 22. A su vez, los seguidores 51a y 51b correrán a lo
largo de las ranuras 64 y 62 y harán que los retractores primero y
segundo 80 y 50 se muevan en un sentido proximal que se explicará
con más detalle en lo que sigue. Preferiblemente, el rebajo 17, la
prominencia 66 y las ranuras 64 y 62 pueden dimensionarse para
controlar el movimiento y la sincronización de los seguidores de
leva 51a y 51b. Por ejemplo, se prevé que las etapas 64a, 64b y 62a
y 62b pueden dimensionarse para controlar la sincronización y el
movimiento de los retractores primero y segundo que, a su vez,
pueden afectar al rendimiento de la anastomosis.
El tope alargado 65 está fijado preferiblemente
al extremo distal de la leva 60 y se apoya encima del segundo
retractor 50. El tope alargado 65 incluye un extremo distal 69 y un
extremo proximal 67 que incluye dos partes de prolongación 67a y
67b cada una de las cuales tiene una abertura 63a y 63b,
respectivamente, dispuesta a su través. Preferiblemente, el extremo
69 del tope 65 tiene dimensiones suficientes de tal manera que se
aplica a un montante de carga correspondiente 102 situado dentro de
la SULU 100.
Preferiblemente, el segundo retractor 50, la
leva 60 y el tope alargado 65 se ensamblan previamente antes de su
inserción en el primer retractor 80. Más particularmente y como se
ilustra mejor en las figuras 10-12, el tope
alargado 65 está situado encima del brazo 52 del segundo retractor
50 entre la sección de talón en T 56 y el extremo 53. Las aberturas
63a y 63b del tope 65 están alineadas con la abertura 61 de la leva
60 de suerte que la leva 60 y el tope alargado 65 están insertados
dentro de la ranura 91 del primer retractor 80, y la espiga 54
bloquea los dos componentes 65 y 60 juntos a través de la ranura
85.
Se coloca la leva 60 entre las aletas de
prolongación 58a y 58b del segundo retractor 50 de tal manera que,
cuando se insertan el retractor 50 y la leva 60 dentro de la ranura
91 del primer retractor, se insertan los seguidores 51a y 51b a
través de la ranura 87 y la ranura 89, respectivamente, y se acoplan
a deslizamiento los dos componentes 50 y 60 dentro del primer
retractor 80. El cierre de mango 40 se sitúa entonces encima del
primer retractor 80 como se describe en lo que antecede. Luego se
monta el primer retractor 80 sobre los nervios 25a y 25b del
alojamiento 26 y la placa de cubierta 90, respectivamente, y se
aplican sobre él la patilla 30 junto con el manguito deslizante 32.
El mango 12 y la palanca 16 se ensamblan entonces como se describe
en lo que antecede y se montan a pivotamiento alrededor del montante
21. El resorte 70 se coloca luego de manera correspondiente para
cargar el mango 12 contra el alojamiento 26.
Volviendo ahora a las figuras
7-9 que muestran una vista despiezada de los
componentes de trabajo internos de la SULU 100 que como se menciona
en lo que antecede incluye un primer manguito de retracción 110 y un
segundo manguito de retracción 120 que cooperan para deformar
sujetadores 260 y sujetar con seguridad la vena safena 320 a la
aorta 310 en comunicación de fluido como se muestra en la figura
24.
Más particularmente y como se ve mejor en las
figuras 7-7D, el primer manguito de retracción 110
incluye una base a manera de tubo 110a y un tapa de manguito
arqueada 110b que conjuntamente definen el primer manguito de
retracción 110. La base 110a incluye un labio circular 112 en su
extremo proximal y un yunque semicircular 118a situado en el
extremo opuesto. Entre el labio 112 y el yunque 118a está dispuesta
una patilla de bloqueo 116a que tiene una hendidura alargada 182a
situada en ella. Entre el labio 112 y la patilla de bloqueo 116a
está dispuesta una ranura longitudinal 114a. Al menos una intercara
117a cuelga hacia abajo desde la base 110a para aplicarse
mecánicamente a una intercara mecánica correspondiente 117b
dispuesta en la tapa de manguito 110b (figura 7).Una pestaña 113a
está preferiblemente dispuesta debajo de la ranura 114a y está
dimensionada en grado suficiente para aplicarse a pestañas
correspondientes 113b_{1} y 113b_{2} situadas en la tapa de
manguito 110b. La ranura 114a está dimensionada en grado suficiente
para recibir una patilla 138a (figura 13) que sobresale desde un
soporte superior de sujetador quirúrgico 130a, lo que se explica con
más detalle en lo que sigue.
La tapa de manguito 110b incluye un yunque
semicircular 118b y un extremo proximal bifurcado 113 compuesto de
las pestañas 113b_{1} y 113b_{2} que definen conjuntamente una
ranura 114b para recibir una patilla 138b que sobresale desde un
soporte inferior de sujetador quirúrgico 130b, lo que se explica con
más detalle en lo que sigue. La tapa de manguito 110b incluye
también una intercara mecánica 117b que se conecta con las
correspondientes intercaras mecánicas 117a dispuestas en la base
110a para aplicarse a la tapa de manguito 110b con la base 110a.
Una patilla de bloqueo 116b que tiene una hendidura alargada 182b
situada en ella está dispuesta entre el extremo proximal 113 y el
yunque 118b. Una abertura longitudinal 111b está dispuesta
preferiblemente cercana a la patilla de bloqueo 116b y está
alineada con una abertura correspondiente 111a en la base 110a
(figura 7C) de tal manera que la vena safena 320 puede ser recibida
a su través como se ve mejor en la figuras 17 y 18.
Las figuras 2A y 7D muestran una vista en gran
medida a mayor escala de un yunque 118a que incluye un grupo
semianular de canales o bastidores de soporte de sujetador 119a cada
uno de los cuales está configurado y dimensionado para soportar en
él un sujetador quirúrgico 260. La tapa de manguito 110b incluye
también canales de soporte de sujetador 119b que, cuando la base
110a y la tapa de manguito 110b están ensambladas, se alinean para
formar un grupo circular alrededor de las superficies internas del
yunque 118a y 118b. Se prevé que los yunques 118a y 118b pueden
estar diseñados para soportar diferentes grupos de sujetadores
quirúrgicos 260 dependiendo de una finalidad particular. Cada canal
119a y 119b está preferiblemente separado por un ancla 187a y 187b
(figura 7) que retiene de manera liberable un dedo sobresaliente
124a, 124b del segundo manguito de retracción 120 (figura 2A). Los
canales de soporte 119a y 119b incluyen cada uno extremos proximales
186a y 186b y extremos distales 184a y 184b que están desplazados
radialmente unos de otros para asentar un sujetador quirúrgico 260
dentro de los canales 119a y 119b de una manera radialmente
desplazada, cuya finalidad se explicará en lo que sigue con
respecto al funcionamiento del instrumento quirúrgico 10. El extremo
distal 184a de cada canal 119a es preferiblemente arqueado de
manera que se corresponde con la forma arqueada del extremo del
sujetador quirúrgico 260 como se ve mejor en la figura 13A. Se
anticipa que el arqueamiento del extremo distal 184a hará que el
sujetador quirúrgico 260 se deforme hacia arriba y proximalmente al
ser retraído el primer manguito de retracción 110 por el primer
retractor 80 como se explica en lo que sigue con referencia a las
figuras 21-22.
Las figuras 7-7D muestran
también el segundo manguito de retracción 120 que incluye un remate
superior 120a, un remate inferior 120b y una tapa externa 128 que
definen juntos el segundo manguito de retracción 120. Más
particularmente, el remate superior 120a incluye un labio
semicircular 122a en un extremo y una pluralidad de dedos de
retención 124a en el ex tremo opuesto. El remate superior 120a
incluye también una primera ranura 101 que está preferiblemente
alineada con la ranura 114a del primer manguito de retracción 110a
para recibir la patilla 138a del soporte de sujetador superior 130b
a su través (figura 20). Una segunda ranura 126a recibe la patilla
de bloqueo 116a cuando el remate 120a está montado a deslizamiento
encima de la base 110a. Las intercaras 129a se aplican
mecánicamente a las correspondientes intercaras 129b situadas en el
remate inferior 120b.
El remate inferior 120b incluye un extremo
proximal bifurcado 107 que comprende pestañas 107b_{1} y
107b_{2} que definen una ranura 108 para recibir la patilla 138b
del soporte de sujetador inferior 130b a su través y una pluralidad
de dedos de retención 124b que se extienden desde su extremo
opuesto. Una ranura 126b está dispuesta entre las pestañas
107b_{1}, 107b_{2} y los dedos 124b para recibir la patilla de
bloqueo 116b de la tapa de manguito 110b cuando el remate 120b está
montado a deslizamiento sobre ella. Una abertura longitudinal 121b
está dispuesta cercana a la ranura 126b y está alineada con una
abertura correspondiente 121a del remate superior 120a y también
está alineada con aberturas 111a y 11b del primer manguito de
retracción 110 de tal manera que la vena safena 320 puede ser
recibida a su través como se ve mejor en las figuras 17 y 18.
Una tapa de remate semicircular 128 está
dispuesta encima del remate inferior 120b e interconecta
mecánicamente con el remate superior 120a de tal manera que sujeta
los labios semicirculares 122a y 122b para el labio circular 122.
Más particularmente, la tapa de remate 28 incluye una pluralidad de
fiadores 123b que se aplican mecánicamente a una pluralidad
correspondiente de muescas 123a situadas en el remate superior 120a
de tal manera que la tapa de remate 128, el remate superior 120a y
el remate inferior 120b se mueven todos al unísono al retraerse el
segundo manguito de retracción 120. La tapa de manguito 128 está
preferiblemente bifurcada en su extremo distal formando la ranura
109 que está dimensionada para recibir la patilla 138b.
Como puede apreciarse, los dedos 124a y 124b se
mueven al retraerse el segundo manguito de retracción 120 para
liberar o soltar los sujetadores quirúrgicos 260 después del
disparo. Más particularmente y como se ve mejor en las figuras 2A y
7A, el extremo distal de cada dedo 124a está bifurcado e incluye una
primera punta 127a que retiene un sujetador quirúrgico 260 dentro
de los canales de soporte de sujetador 119a y un segunda punta 125a
que se enclava con un ancla 187a para bloquear de manera liberable
el dedo 24a con el primer manguito de retracción 110 hasta que es
liberado por el segundo retractor 50 (figuras 22A y 22B), lo que se
explicará con más detalle con respecto al funcionamiento del
instrumento quirúrgico 10. Igualmente, cada dedo 124b del remate
inferior 120b incluye puntas 127b y 125b que funcionan de la misma
manera.
Como se menciona previamente, la SULU 100
incluye también un soporte de sujetador 130 que tiene un soporte
superior 130a y un soporte inferior 130b que, cuando se ensamblan,
alojan internamente los manguitos de retracción primero y segundo
110 y 120, respectivamente, junto con sus componentes de trabajo
individuales. El soporte superior 130a y el soporte inferior 130b
incluyen cada uno un extremo distal 135a y 135b cada uno de los
cuales tiene un grupo de riostras 137a y 137b, respectivamente, que
sobresalen radialmente desde los extremos distales 135a y 135b.
Como se ilustra mejor en la figura 2, cada riostra 137a y 137b
soporta una rama de soporte que se extiende hacia arriba 262 de un
sujetador quirúrgico 260 dispuesto dentro de uno de los canales 119a
o 119b. Entre cada riostra de soporte 137a y 137b está dispuesta
una pluralidad de ranuras radiales 139a y 139b para retener un
sujetador quirúrgico 260 en ellas y para limitar el movimiento
lateral indeseado de cada sujetador 260. Se anticipa que cada
sujetador quirúrgico 260 está situado dentro de una ranura 139a,
139b de tal manera que la convexidad 263 sobresale hacia afuera
desde la riostra 137a, 137b y, después de la anastomosis, coopera
con la rama de base 264 para retener la vena safena 320 contra la
LAD y/o la aorta 310 (figuras 21B y 24).
El soporte superior y el soporte inferior 130a y
130b, respectivamente, incluyen también articulaciones 136a y 136b
que, cuando la SULU 100 está ensamblada, se aplican con acoplamiento
entre sí para permitir el movimiento de pivotamiento entre los
soportes 130a y 130b desde una posición abierta (figura 23) a una
posición cerrada (figura 2). Preferiblemente, una espiga 180
asegura las dos articulaciones 136a y 136b conjuntamente (figura
6). Los soportes superior e inferior 130a y 130b incluyen cada uno
una abertura longitudinal 133a (figura 23) y 133b que está alineada
con las aberturas 121a, 121b, 111a y 111b descritas en lo que
antecede para recibir la vena safena 320 a su través como se ve
mejor en las figuras 17 y 18. Ranuras longitudinalmente orientadas
131a y 131b están dispuestas junto a las aberturas 133a y 133b en
los miembros de soporte superior e inferior 130a y 130b,
respectivamente, para recibir las patillas de bloqueo 116a y 116b
con mucho de la misma manera que se describe en lo que antecede con
respecto a las ranuras 126a y 126b del segundo manguito de
retracción 120.
El soporte inferior 130b incluye un par de
resaltos 132a y 132b dispuestos en lados opuestos de la abertura
133b para recibir a deslizamiento un par correspondiente de pestañas
144a y 144b asociadas con un manguito de loqueo superior 140a. Más
particularmente, cada pestaña 144a y 144b se extiende distalmente
desde el manguito de bloqueo superior 140a para definir en ellas
una muesca 149a y 149b, respectivamente, para recibir los resaltos
132a y 132b del soporte inferior 130b.
El manguito de bloqueo superior 140a incluye una
grapa en C 146a (figura 8) dispuesta en él que tiene un par de
ganchos opuestos 147a para aplicarse con bloqueo por salto a la
hendidura 182a de la patilla de bloqueo 116a del primer manguito de
retracción 110. Un manguito de bloqueo inferior 140b funciona de
manera similar e incluye un par de ganchos opuestos 147b para
aplicarse con bloqueo por salto a la hendidura 182b de la patilla
de bloqueo 116b del primer manguito de retracción 110. El manguito
de bloqueo superior 140a incluye también una abertura 141a que está
alineada con las aberturas 133a, 133b, 121a, 121b, 111a y 111b
descritas en lo que antecede para recibir la vena safena 320 a su
través como se ve mejor en las figuras 17 y 18. Se prevé que al
retraerse el segundo manguito de retracción 120, el manguito de
bloqueo superior 140a se moverá proximalmente con relación a los
resaltos 132b y 134b y separará los resaltos 132a y 132b que, a su
vez, permitirán que los soportes superior e inferior 130a y 130b
pivoten alrededor de la espiga 180 y liberen la vena safena 320
(figuras 21E y 23). Esto se explicará con mayor detalle con respecto
al funcionamiento del instrumento como se describe en lo que
sigue.
La SULU 100 incluye también un montante de caga
102 que alinea mecánicamente los soportes superior e inferior 130a
y 130b en relación fija entre sí. Más particularmente, el montante
de carga 102 incluye un extremo proximal 103 y un extremo distal
105 y tiene una cavidad verticalmente orientada 106 dispuesta a su
través para recibir las patillas 138a y 138b de los soportes
superior e inferior 130a y 130b, respectivamente. Como se menciona
en lo que antecede, las patillas 138a y 138b pasan a través de las
ranuras 114a, 114b del primer manguito de retracción 110 y a través
de las ranuras 101, 108 y 109 del segundo manguito de retracción 120
y están alineadas mecánicamente entre sí dentro de la cavidad 106
como se ve mejor en la figura 21B.
El montante de carga 102 incluye también un
espaciador estrechado 104 dispuesto a lo largo de su periferia
externa para bloquear por fricción el primer manguito de retracción
110 en una posición retraída después de que el primer manguito de
retracción 110 es retirado por el primer retractor 80. Más
particularmente, cuando la SULU 100 está ensamblada y antes de que
se dispare el instrumento quirúrgico 10, el montante de carga 102
se dispone con relación al primer manguito de retracción 110 de tal
manera que el espaciador 104 está proximal respecto del labio 112
(figura 13). Durante la retracción del primer manguito de retracción
110, el labio 112 es obligado sobre el espaciador 104 y el primer
manguito de retracción 110 es bloqueado en posición retraída y se
le impide desenrollarse. Como se explica con más detalle en lo que
sigue, el bloqueo del primer manguito de retracción 110 en una
posición retraída predispone también
al segundo manguito de retracción 120 para retracción con relación al primer manguito de retracción (figura 22A).
al segundo manguito de retracción 120 para retracción con relación al primer manguito de retracción (figura 22A).
Las figuras 7E-7I muestran una
realización de un aro o tira de retención 500 que está diseñado para
ser usado en unión de la SULU 100. Se prevé que el aro de retención
500 mantendrá una anastomosis uniforme entre los dos vasos
luminales 310 y 320 después de que se haya disparado la SULU 100 y
se hayan liberado los sujetadores quirúrgicos 260.
Más particularmente y como se muestra mejor en
la figura 7E, el aro de retención 500 está construido
preferiblemente de un material semideformable a manera de hoja
delgada que es biológicamente compatible con los diversos vasos
luminales. El aro de retención 500 es en general de configuración
circular pero puede estar dimensionado con otras configuraciones
dependiendo de la configuración particular de los sujetadores
quirúrgicos 260 cuando estén situados en la SULU 100, por ejemplo,
ovoide. El aro de retención 500 incluye una serie de bucles alternos
510 y partes arqueadas 520 que están formadas radialmente alrededor
de un eje "A" que se extiende a través del anillo 500. Cada
bucle 510 define en él una abertura 512 que está dimensionada para
recibir el extremo distal 269 de un sujetador quirúrgico 260.
Se prevé que la anchura total "W" del aro
de retención 500 depende de las dimensiones radiales de un diámetro
principal "D" de los bucles 510 y la distancia "E" en que
las partes arqueadas 520 se extienden más allá del diámetro de los
bucles 510. Se prevé que cualquiera de estas dimensiones "D"
y/o "E" puede ser variada para modificar la anchura total
"W" del aro 500 dependiendo de una finalidad específica.
Como se muestra mejor en la figura 7F, el aro de
retención 500 está situado sobre los yunques 118a, 118b de la SULU
100 de tal manera que el extremo distal 269 de cada sujetador
quirúrgico 260 está situado a través de una abertura respectiva 512
del bucle 510 y una parte arqueada 520 está situada entre cada
sujetador quirúrgico 260. Se prevé que el aro 500 sea mantenido en
aplicación de ligero encaje con fricción o aplicación de tensión
con los sujetadores quirúrgicos 260 para evitar el deslizamiento
involuntario antes de que se dispare la SULU 100.
Las figuras 7G y 7H muestran la posición del aro
y los sujetadores quirúrgicos después de que dispara la SULU 100.
Como puede apreciarse y como se explica con más detalle en lo que
sigue (es decir, con respecto a la carga del instrumento 10, la
inversión de la vena 320 sobre los yunques 118a, 118b y el disparo
del instrumento 10), cuando se dispara, los extremos distales 269
de los sujetadores quirúrgicos 260 son obligados hacia atrás en
dirección al extremo proximal de la SULU 100. Simultáneamente
durante la deformación, los extremos distales 269 son obligados a
través de las aberturas 512 de tal manera que los extremos distales
269 perforan la vena 320 asegurando con ello la vena 320 entre el
aro 500 y el extremo distal 269 del sujetador quirúrgico 260 (véase
la figura 7H). Se prevé que el punto de pivotamiento 265 puede ser
dimensionado también para incluir una sección de alivio o estampada
261 que puede facilitar la formación del sujetador quirúrgico 260
(véanse las figuras 7N y 7S).
Como puede apreciarse, el aro 500 impide que la
vena 320 se deslice a lo largo de la rama de base 264 del sujetador
260. Más particularmente y como se ve mejor en la figura 7H, las
partes arqueadas 520 que, como se menciona en lo que antecede, se
extienden más allá de los bucles 510, hacen tope con la superficie
externa de la vena 320 e impiden que el aro 500 se mueva a lo largo
de la rama de base 264 del sujetador 260. La periferia interna de
la abertura 512 puede estar también revestida con un material
similar al de fricción, que limita también el deslizamiento de los
aros 500 contra la rama de base 264 que, como resultado, impide
también que la vena 320 se deslice. Como se ilustra mejor en las
figuras 7N-7S, se prevé también que el sujetador 260
puede fabricarse de manera que incluye una protuberancia 268 que se
extiende más allá de la superficie externa de la rama de base 264.
Preferiblemente, la protuberancia 268 está dimensionada para
aplicarse y/o hacer tope contra el aro 500 a fin de impedir que el
aro 500 se deslice a lo largo de la rama de base 264 del sujetador
260. Alternativamente, el sujetador 260 puede estar dimensionado
para incluir una super-
ficie estampada (no mostrada) a lo largo de la rama de base 264, lo que impedirá también que el aro 500 se deslice.
ficie estampada (no mostrada) a lo largo de la rama de base 264, lo que impedirá también que el aro 500 se deslice.
Como puede apreciarse, impidiendo el
deslizamiento de la vena 320 a lo largo del sujetador 260 se
mantendrá una anastomosis fiable y uniforme entre los vasos
luminales 310 y 320 como se muestra mejor en la vista interna de la
figura 7I.
Las figuras 7J y 7K muestran una realización
alternativa de un aro retenedor 600 de acuerdo con la presente
invención. Más particularmente, el aro de retención 600 incluye
muchas de las características del aro de retención 500, es decir,
bucles alternos 610 y partes arqueadas 620 y aberturas 612 asociadas
con cada bucle 610, a excepción de que el aro 600 incluye una
hendidura 614 dispuesta a lo largo de la periferia interna de la
abertura 612. Se prevé que la hendidura 614 permitirá que el aro
600 se apriete contra la rama de base 264 del sujetador quirúrgico
260 después de dispararse la SULU 100. Como puede apreciarse, esto
impedirá también que la vena 320 se deslice.
Las figuras 7L y 7M muestran otras realizaciones
alternativas de aros de retención. Más particularmente, la figura
7G muestra una realización alternativa de un aro de retención 650
que incluye partes arqueadas que se enderezan después de que se
dispara la SULU 100. Se prevé que el enderezamiento del aro 650
expande las dimensiones radiales globales del aro 650 y, como tal,
retenga los bucles 660 en aplicación de encaje con fricción contra
la rama de base 264 del sujetador quirúrgico 260 después de que se
dispara la SULU 100. La figura 7M muestra otra realización del aro
de retención 680 fabricado de un material delgado a manera de
alambre.
Volviendo ahora con detalle a la carga de la
SULU 100 dentro del conjunto de accionador 20 como se ve mejor en
la figura 5, la patilla de pulgar 30 se mueve proximalmente por
medio de la guía de pulgar 35 contra el resorte 38, lo que, a su
vez, mueve el manguito 32 y la cubierta protectora 95 proximalmente
para dejar al descubierto los carros 86 y 88. La SULU 100 se carga
luego dentro del conjunto de accionador 20 colocando el labio 112
dentro del carro 88 y el labio 122 dentro del carro 86. Como se
muestra mejor en la figura 13, el labio 122 está situado cerca del
extremo distal del carro 86, lo que permite que el labio 122 y, por
tanto, el segundo manguito de retracción 120, se mueva
independientemente del primer manguito de retracción al activarse
el segundo retractor 50. Al contrario, el carro 88 tiene dimensiones
menores que el carro 86 de tal manera que el labio 112 ajusta
apretadamente dentro del carro 88. Una vez que se coloca la SULU
dentro de los carros 86 y 88, se libera la patilla de pulgar 30 y
el resorte 38 carga el manguito 32 y la cubierta protectora 95
distalmente sobre los labios 112 y 122 para bloquear la SULU 100
dentro del conjunto de accionador 20.
Las figuras 33-37B muestran otra
realización del instrumento quirúrgico de acuerdo con la presente
invención y se denomina en general en esta memoria instrumento
quirúrgico 1000. Más particularmente, el instrumento quirúrgico
1000 funciona esencialmente conforme a los mismos o similares
principios que el instrumento quirúrgico 100, en que números de
referencia similares identifican elementos similares o idénticos a
excepción de que el instrumento 1000 está diseñado en general para
funcionar de una manera más ergonómica. También resultarán
evidentes otras características. La principal diferencia entre el
mango 12 de la realización previamente descrita mostrada en la
figura 1 y el mango 1012 mostrado en las figuras
33-37B es la reducida fuerza de disparo o
activación requerida para la activación del instrumento. Más
particularmente, la fuerza de disparo menor se consigue usando un
mecanismo de barra articulada alternativo 1060 (en lugar del
mecanismo de leva giratoria 60), lo que reduce la fuerza total de
disparo o accionamiento. El mecanismo de barra articulada 1060
incluye barras articuladas 1061, 1062 y 1063 que cooperan con
resortes 1055 para deformar los sujetadores quirúrgicos 260 y
liberar los sujetadores después de la deformación como se explica
con más detalle en lo que sigue. A la vista de lo anterior, el
mango 1012 puede tener dimensiones menores y pesar menos que el
mango 12 del instrumento 10.
Como se muestra, el mango 1012 está dimensionado
preferiblemente como un mango de dos partes, lo que facilita el uso
y el manejo del mango al usuario. Más particularmente, el mango
1012a pivota alrededor del pivote 1019 desde una primera posición
de predisparo o posición abierta a una segunda posición cerrada o
enrasada con el alojamiento 1090 (o el alojamiento de dos partes
1090a y 1090b de las figuras 37A y 37B). Como puede apreciarse,
este es el movimiento de disparo del instrumento 1000. Un mango
inferior 1012b está preferiblemente situado en un extremo opuesto
del alojamiento 1090 e incluye un apoyo de dedo 1013 para facilitar
el manejo y uso del instrumento 1000.
Las características ergonómicas mejoradas del
instrumento 1000 son también diferentes de las del instrumento 10.
Más particularmente, superficies de agarre, por ejemplo, nervios de
agarre 1021 (figura 33), apoyamanos 1023 (figura 33) y apoyadedos
1013 y 1027 (figura 34) pueden incluirse en diversas posiciones a lo
largo del alojamiento 1090 para facilitar el manejo de instrumento
1000. Además, estas zonas de agarre (nervios 1021), apoyamanos 1023
y apoyadedos 1013 y 1027) proporcionan también al usuario una
"sensación" ergonómica mejorada cuando se dispara el
instrumento. Por ejemplo, una vez que se inserta en la aortotomía,
el instrumento puede ser manejado a lo largo de las diversas
superficies de agarre con cualquiera mano para facilitar la
activación del mango 1012.
Se prevé que el alojamiento 1090 puede estar
diseñado para incluir otras características o diseños
ergonómicamente ventajosos para mejorar el manejo, el uso y/o el
atractivo estético del instrumento 1000, por ejemplo, formas a
manera de estrías, almohadillas de agarre, apoyamanos, apoyadedos
adicionales, etc. Pueden incorporarse también otras características
en el mango 1012a, 1012b para estabilizar el instrumento durante el
disparo, por ejemplo, pestañas 1011 y apoyadedos 1027.
Como se muestra mejor en las figuras
33-35, una patilla sobresaliente 1014 en el lado
inferior del mango 1012a funciona de manera similar para bloquear
la pestaña 14 del instrumento 10. Más particularmente, la patilla
1014 se aplica a una intercara mecánica correspondiente 1042
dispuesta en el alojamiento 1090. El movimiento descendente inicial
del mango 1012a hace pivotar al mecanismo de barra articulada
alrededor del pivote 1019, lo que produce la deformación de los
sujetadores 260 de manera similar a como se describe en lo que
antecede con respecto al instrumento 10. Más particularmente,
cuando el mecanismo de barra articulada 1060 pivota alrededor de la
barra articulada 1019, el conjunto de barras articuladas 1061, 1062
y 1063 gira a una posición enderezada o plenamente extendida en
general horizontal que produce la deformación de los sujetadores
quirúrgicos 260 (de la misma manera o generalmente de manera
similar a como se describe en lo que antecede con respecto al
instrumento 10) y la compresión del resorte 1055.
El movimiento descendente continuado del mango
1012a hace que las barras articuladas 1061 y 1063 se desvíen
respecto de la posición horizontal enderezada o plenamente extendida
que elimina la carga del resorte 1055 que, a su vez, produce la
liberación de los sujetadores quirúrgicos 260 de una manera similar
a como se describe en lo que antecede con respecto al instrumento
10. El movimiento de la patilla 1014 controla el movimiento de la
barra articulada 1060 de una manera similar a como sucedía en la
segunda etapa de la leva 60, es decir, carga un resorte 1055 y
libera los sujetadores 260 durante el movimiento del mango 1012a
hacia el final de la carrera de disparo. Más particularmente, la
cara en ángulo 1015 de la patilla 1014 lleva por acción de leva una
corredera 1042 hacia atrás que coopera con la SULU 100 para liberar
los sujetadores 60 después del disparo.
Puede incluirse un mecanismo de bloqueo cargado
por resorte 1101 como se muestra mejor en la figura 34. El
mecanismo de bloqueo 1101 está dispuesto preferiblemente dentro del
alojamiento 1090 para impedir que el mango 1012a sea accionado si
la patilla de pulgar 1030 no está totalmente avanzada, es decir, si
la SULU 100 no está bloqueada sobre el instrumento 1000 para
disparo. Como puede apreciarse, esto impide el disparo accidental
del mango 1012 si la SULU 100 no está apropiadamente asentada en el
alojamiento 1090.
Las figuras 36A y 36B muestran una vista en
perspectiva frontal de la SULU 100 cuando está cargada sobre el
instrumento 1000. Las figuras 37A y 37B muestran una vista
despiezada de los componentes de trabajo internos del alojamiento
1090 del instrumento 1000.
En el uso y como se muestra en las figuras
17-24, el instrumento quirúrgico 10 (o el
instrumento 1000 como se muestra en las figuras
33-37B como se describe en lo que antecede) facilita
la ejecución de una anastomosis vascular y elimina y/o minimiza la
necesidad de suturas manuales de los vasos. El método y el uso
descritos en esta memoria están orientados con relación a
anastomosis vascular ejecutada en un corazón palpitante. Sin
embargo, el instrumento quirúrgico actualmente descrito 10 puede ser
usado también en la ejecución de anastomosis de otras estructuras
corporales tubulares o luminales sin apartarse del alcance de la
presente invención. Por ejemplo, el instrumento quirúrgico 10 puede
usarse en procedimientos CABG abiertos convencionales usando
esternotomía mediana u otra incisión grande sin parar el corazón.
Alternativamente, puede usarse el procedimiento de ventanilla para
acceder al corazón. El enfoque de "ventanilla" implica una
incisión más pequeña y menos desplazamiento de las costillas, y,
por consiguiente, es menos traumático para el paciente. En este
enfoque se usan técnicas quirúrgicas convencionales a fin de
determinar el lugar de la incisión para acceder a la cavidad
torácica.
Para acceder al corazón, después de que se
practica una incisión, puede usarse un conjunto de retractor
quirúrgico para separar las costillas en el lugar de la incisión
como se muestra en la figura 25. Específicamente, se coloca una
base 410 en el pecho del paciente estando situada la abertura
central definida por la base sobre el lugar de la operación. Se
montan conjuntos de retractor 430 en la base 410 en diversos
lugares. Cada conjunto de retractor 430 incluye una hoja que tiene
un gancho para aplicarse a una costilla o al esternón. Los conjuntos
de retractor se montan y se usan para retraer costillas hasta que
se define una abertura suficientemente grande en la cavidad
torácica a fin de proporcionar acceso directo al corazón. Por
ejemplo, el esternón y las costillas cuarta y quinta pueden
separarse para originar una ventanilla. Para un procedimiento
particular pueden utilizarse otras configuraciones para separar las
costillas y/o cortar selectivamente costillas individuales
separándolas del esternón.
Una vez que se consigue el acceso deseado al
corazón, el vaso de injerto, por ejemplo, la vena safena 320, es
diseccionado y recogido de la pierna, y se deja al descubierto un
extremo libre del vaso. Luego se prepara la arteria coronaria
ocluida, por ejemplo, la LAD 310, para recibir el injerto de vena
safena 320. Se coloca el corazón en la orientación deseada mediante
suturas de tracción que pasan a través del pericardio o mediante
manipulación con instrumentos de manipulación del corazón que son
mantenidos por el personal quirúrgico o sujetados en una
orientación fija en una base tal como la base del conjunto de
retractor. El flujo sanguíneo a través de la aorta 310 puede ser
limitado por derivación cardiopulmonar y por enfriamiento
pericardial. Alternativamente, un instrumento de humectación puede
aplicarse directamente sobre la aorta 310 para limitar el flujo
sanguíneo y reducir el movimiento del corazón cerca de la aorta
310.
Alternativamente, la presente invención
proporciona también un método nuevo para producir anastomosis
vascular sin limitar el flujo sanguíneo en la estructura luminal
310 a través del instrumento de humectación, por ejemplo, sujeción
cruzada o sujeción de oclusión parcial, como se describe en lo que
antecede. Más particularmente, se conocen ampliamente y se usan dos
técnicas de sujeción particulares. Una técnica de sujeción entraña
sujetar totalmente en cruz la estructura luminal 310 mientras el
corazón está parado para coser la anastomosis distal. Luego se
vuelve a poner en funcionamiento el corazón y se cose la anastomosis
proximal utilizando una abrazadera de oclusión parcial. Esta
técnica se describe en The Manual of Cardiac Surgery Second Edition,
de Harlan, Starr y Harwin y describe en particular injerto
izquierdo. La otra técnica entraña sujetar completamente en cruz la
aorta al tiempo que se cosen las anastomosis proximal y distal.
Otras técnicas corrientemente conocidas entrañan
ejecutar injerto de derivación de arteria coronaria sin el uso de
derivación cardiopulmonar. Más particularmente, esta técnica entraña
utilizar instrumentos mecánicos y/o vacuoasistido para
estabilización de anastomosis distal o proximal, por ejemplo, el
instrumento Precision-Op^{TM} conjuntamente
propiedad de United States Surgical a división of the Tyco
HealthCare Group and Heartport, Inc. Estas técnicas se describen
también en The Manual of Cardiac Surgery Second Edition.
En contraposición, la presente invención se
refiere también a un método nuevo para producir una anastomosis
vascular sin la utilización de ninguno de los citados instrumentos
de humectación. El método se muestra en las ilustraciones
esquemáticas de las figuras 27-30. Más
particularmente, la presente invención se refiere a un método para
producir una anastomosis vascular que incluye los pasos de producir
una aortotomía en la primera estructura luminal, por ejemplo, la
aorta 310, cubrir la aortotomía para detener el flujo sanguíneo a
través de la aortotomía; insertar un dispositivo anastomótico que
tiene una segunda estructura luminal, por ejemplo, la vena 320,
asociada con él dentro de la aortotomía; y accionar el dispositivo
anastomótico para producir una anastomosis entre las estructuras
luminales primera y segunda.
Se prevé que el dedo del usuario, un instrumento
quirúrgico o, tal vez, otro objeto puede emplearse para cubrir la
aortotomía a fin de detener el flujo sanguíneo. Además, la
anastomosis puede ser formada utilizando una de las realizaciones
descritas y/o a que se ha hecho referencia en esta memoria. La
aortotomía puede hacerse en la primera estructura luminal 310 con
un escalpelo, un trocar, un dispositivo de perforación y/o
cualquiera otro instrumento conocido en la técnica. Por ejemplo,
puede emplearse uno de dichos dispositivos conocidos como un punzón
aórtico para su uso en producir la aortotomía, que se muestra en las
figuras 31-32B.
Un punzón aórtico 800 incluye alojamientos
izquierdo y derecho 810a y 810b, respectivamente, que, cuando se
aplican mecánicamente, forman una cavidad completa 813 para alojar
los componentes de trabajo internos del punzón aórtico 800 que se
describen con más detalle en lo que sigue. Se prevé que los dos
alojamientos 810a y 810b se apliquen por medio de intercaras
mecánicas 840 que están situadas en diversos lugares a lo largo de
cada alojamiento 810a, 810b. Por ejemplo, el alojamiento 810a puede
incluir una primera intercara mecánica, por ejemplo, una ranura
840a que se aplica a un fiador o patilla correspondiente 840b en el
alojamiento 810b. Se prevé que pueden emplearse numerosas
intercaras mecánicas para unir las dos mitades de alojamiento 810a,
810b de manera permanente para uso con una unidad desechable o
selectivamente para uso con un instrumento reutilizable. Una vez
están ensamblados, los dos extremos proximales de los alojamientos
810a, 810b forman una pestaña mutua 814 que carga cada émbolo 812,
822 durante su activación.
Como se ilustra mejor en la figura 31, que
representa el instrumento ensamblado, el punzón aórtico 800 incluye
dos accionadores a manera de émbolo 812 y 822, respectivamente, un
conjunto de corte 830 y una aguja de perforación 820. Los dos
émbolos 812 y 822, respectivamente, pueden ser hechos funcionar de
manera independiente por el usuario y mueven el conjunto de corte
830 y la aguja 820 uno con relación al otro para producir aortotomía
en una pared aórtica, por ejemplo, la estructura luminal 310.
Más particularmente y como se ilustra mejor en
las figuras 32A y 32b, el movimiento distal del émbolo 822 con
relación a la pestaña 814a, 814b por el usuario deja al descubierto
la aguja 820 a lo largo del eje "A" y, cuando es insertada por
el usuario, perforará la pared aórtica 310. Un resorte de retorno
845 está de preferencia asociado con el émbolo 822 de tal manera
que el movimiento distal de la aguja 820 a lo largo del eje "A"
con relación a la pestaña 814 carga el resorte 845 contra la
pestaña 814. El émbolo 822 incluye también un maguito alargado 841
que tiene una estría 843 en el extremo distal y un extremo proximal
(no mostrado) que está fijado al émbolo 822. Se prevé que la estría
843 facilita movimiento rotacional del conjunto de corte 830 con
relación a la aguja 820 durante el movimiento del émbolo 812 como
se describe en lo que sigue.
El émbolo 822 incluye también un extremo
proximal a manera de pestaña 827 que permite una simple activación
del émbolo 822 por el usuario. Una tapa 848 está fijada al manguito
841 e incluye un faldón o parte de resalto 849 que carga el resorte
835 cuando el émbolo 812 es activado como se explica con más detalle
en lo que sigue con respecto al funcionamiento del troquel 800.
La aguja 820 incluye preferiblemente una
lengüeta 823 que está dimensionado para agarrar el lado de la pared
aórtica 310 al retornar el resorte 645 de tal manera que la aguja
820 permanece en tensión contra la pared aórtica 310. La finalidad
de mantener el nervio 823 en tensión contra la pared aórtica 310 se
describe con más detalle en lo que sigue con respecto al
funcionamiento del troquel 800. Se prevé que pueden emplearse otros
mecanismos y métodos para mantener la aguja 820 en tensión contra la
pared aórtica 310, por ejemplo, vacío, fuerza hidráulica,
magnética, etc.
Como se menciona en lo que antecede, el émbolo
812 acciona el conjunto de corte 830, lo que produce la aortotomía
en la pared aórtica 310. El émbolo 812 incluye un cuerpo alargado
818 que tiene un extremo distal 815 que lleva un resorte de retorno
835 y una extremo proximal a manera de pestaña 816 que está
dimensionado para permitir una activación simple del émbolo 812 por
el usuario. Como se ve mejor en la figura 32B, el cuerpo alargado
818 define una cavidad 817 en él que aloja una cremallera alargada
855 que engrana con un conjunto de piñón correspondiente 831 para
convertir movimiento lineal del émbolo a lo largo del eje "A"
en movimiento de rotación del conjunto de corte 830. El conjunto de
corte 830 incluye también un tubo bisturí circular 833 que tiene
una punta dentada 832 en su extremo distal y el conjunto de rueda
dentada 831 aplicado en el extremo proximal 834 del mismo. Se
contemplan también otras configuraciones del bisturí circular 833,
por ejemplo, puntas no dentadas y/o puntas en ángulo/biseladas. El
conjunto de rueda dentada 831 incluye un piñón 842 que está situado
transversalmente al eje "A" que tiene una pluralidad de dientes
839 (figura 32B) en un lado de la misma que engrana y se aplica a
la cremallera 855 y una rueda dentada cónica 847 (figura 32A) en su
lado opuesto que engranan y se aplican a la rueda dentada 836
dispuesta en el extremo proximal 834 del tubo de corte 833. Como
puede apreciarse, el movimiento del piñón 842 a lo largo de la
cremallera 855 produce la rotación de la rueda dentada 836 que hace
que gire el tubo bisturí 833.
Durante el montaje, el tubo bisturí 833 es
alimentado a través del cuerpo de émbolo 818, a través del resorte
de retorno 835, a través del émbolo 822, a través de la tapa 848 y
encima del manguito 841 de tal manera que la punta dentada 832 del
tubo bisturí abarca la estría 843 y la aguja 820. El extremo
proximal 834 del tubo bisturí 830 y el conjunto de rueda dentada
831 están situados dentro de la cavidad 817 de tal manera que el
conjunto de rueda dentada 831 engrana con la cremallera 855 (véase
la figura 32A). Puede emplearse un montante de posicionamiento 844
para asegurar una aplicación apropiada del conjunto de rueda dentada
831 y la cremallera 855. El resorte de retorno 835 está situado
entre el resalto 849 de la tapa de resorte 848 y el extremo distal
815 del émbolo 812 de tal manera que el movimiento lineal de avance
del émbolo 812 cargará el resorte 835 contra el resalto 849.
Como puede apreciarse, el movimiento lineal del
émbolo 812 a lo largo del eje "A" mueve la cremallera 855 con
relación a la pestaña 814 que, a su vez, hace girar el piñón 842 y,
por tanto, el conjunto de corte 830 en el sentido de la flecha
"R" alrededor de la aguja 820. Como se menciona en lo que
antecede, esto carga al resorte 835 contra el resalto 849 de tal
manera que un relajamiento de la presión sobre el émbolo 812 hará
que el émbolo 812 retorne a su posición preactivada inicial. Se
contempla que un relajamiento de la presión sobre el émbolo 812
puede también invertir la rotación del tubo bisturí 830 dependiendo
de una finalidad particular. Alternativamente, se prevé también que
puede emplearse un embrague, una rueda dentada neutra u otro
mecanismo (no mostrado) para limitar la rotación del tubo bisturí
830 en un solo sentido dependiendo de una finalidad particular.
\newpage
Se produce una aortotomía en la estructura
luminal 310 de la siguiente manera. El usuario sujeta el instrumento
con la mano como si se tratara de una jeringuilla. Se activa el
émbolo 822, es decir, se oprime, lo que deja al descubierto el
nervio 823 de la aguja 820 desde el interior del tubo bisturí 830 a
lo largo del eje "A". El usuario perfora luego el tejido 310
con la aguja descubierta 820 y el nervio 823. Luego se suelta el
émbolo 822, y el resorte de retorno 845 proporciona tensión sobre
el nervio 823 para retener la aguja 820 en el tejido 310 contra la
punta dentada 832. A continuación, se oprime el émbolo 812 lo que
hace que se mueva la cremallera 855 con relación a la pestaña 814
haciendo que el conjunto de rueda dentada 831 gire de la manera
descrita en lo que antecede. Cuando el usuario oprime el émbolo 812
distalmente a lo largo del eje "A", el tubo cuchillo circular
833 hace girar la punta dentada 832 alrededor de la aguja 820 para
cortar el tejido 310. Una vez que el tejido está desenchufado del
tejido circundante 310, el nervio 823 pierde tensión contra la pared
aórtica 310 y el resorte de retorno 845 retrae a aguja 820 y el
núcleo de tejido dentro de una cavidad 860 en el tubo cuchillo
circular 833. El usuario suelta entonces el émbolo 812 para que el
troquel 800 vuelva a la configuración preactivada para
reutilización. Se contempla que el troquel 800 puede estar equipado
con un mecanismo de bloqueo (no mostrado) que impide que el troquel
800 sea reutilizado.
Volviendo ahora en detalle al funcionamiento del
instrumento quirúrgico 10 y, en particular, al funcionamiento de la
SULU 100 como se detalla en las figuras 17-24, una
vez que la vena safena 320 ha sido recogida, el usuario inserta el
extremo libre 322 en la abertura 133 de la SULU y tira a través de
un gancho quirúrgico o agarradores del extremo libre 322 hacia el
extremo distal de la SULU 100. El usuario invierte entonces la vena
safena 320 sobre los yunques 118a, 118b de la SULU 100 de tal
manera que el extremo libre 322 de la vena safena 320 es retenido
por el extremo 269 de los sujetadores quirúrgicos 260. La inversión
de la vena safena 320 puede conseguirse mediante cualesquiera
instrumentos y/o técnicas conocidos adecuados tal como usando
agarradores.
La parte restante de la vena safena 320 es
colocada preferiblemente alejada del instrumento 10 a fin de
facilitar la inserción de la vena safena 320 en la aorta 310 como
se muestra en la figura 18. El usuario inserta entonces el extremo
de la SULU 100 en una incisión 312 practicada en la aorta de tal
manera que el extremo distal 269 de cada uno de la pluralidad de
sujetadores 269 y las partes extremas invertidas 322 de la vena
safena 320 se insertan en grado suficiente en y a través de la
incisión 312 (figuras 19 y 20). Como se ve mejor en la vista a
mayor escala de la figura 20, el rama de soporte 262, la convexidad
263 y la punta 267 de cada sujetador quirúrgico 260 permanecen
fuera de la incisión 312. Se prefija ahora el instrumento para
disparo.
Las figuras 21-22 muestran la
secuencia de disparo del instrumento 10, es decir, cuando el mango
12 es oprimido por el usuario. Como se muestra mejor en las figuras
21 y 21A, cuando se oprime el mango 12 hacia abajo en el sentido de
la flecha de referencia "A", la palanca 16 comunica
simultáneamente movimiento al cierre de mango 40 y a la leva 60.
Más particularmente, el movimiento descendente del mango 12 hace que
las pestañas 14a y 14b de la palanca 16 empujen a las pestañas 42a
y 42b del cierre de mango 40 distalmente contra el resorte 45 en el
sentido de la flecha de referencia "B" (figura 21). Al mismo
tiempo, el mango 12 hace que el rebajo 17 de la palanca 16 cargue
la prominencia 66 que, a su vez, hace que la leva 60 se desvíe hacia
abajo y proximalmente como se ve mejor en la figura 21A.
Preferiblemente, el rebajo 17 de la palanca 16 está dimensionado
para controlar el movimiento específico de la prominencia 66 dentro
del rebajo 17 que, a su vez, controla el movimiento total de la
leva 60. El movimiento descendente y proximal de la leva 60 hace que
los seguidores de leva 51a y 51b se muevan dentro de las primeras
etapas de leva 64a y 62a de las ranuras 64, 62, respectivamente, lo
que, a su vez, mueve al primer retractor 80 y la cubierta
protectora 95 proximalmente en el sentido de la flecha de
referencia B'.
Como se ve mejor en la figura 21, cuando el
retractor 80 se mueve proximalmente como resultado del movimiento
de los seguidores de leva 51a y 51b dentro de las ranuras 64 y 62,
la ranura 85 se mueve proximalmente hasta que se apoya en la espiga
54. Preferiblemente, cuando la ranura 85 se apoya en la espiga 54,
la leva 60 es obligada más hacia abajo alrededor de la espiga 54 de
tal manera que los seguidores de leva 51a y 51b se mueven más
proximalmente para aplicarse a las segundas etapas 64b y 62b de las
ranuras de leva 64 y 62, respectivamente.
Como se menciona en lo que antecede, el primer
retractor 80 retrae el primer, manguito de retracción 110 (figura
21) lo que, a su vez, hace que los sujetadores quirúrgicos 260 se
deformen como se muestra en las figuras 21B y 21D. Más
particularmente y como se muestra mejor en la figura 21B, el
movimiento proximal del primer retractor 80 hace que el primer
manguito de retracción 110 y el segundo manguito de retracción 120
se muevan proximalmente con relación al montante de carga 102 hasta
que el montante de carga 102 se apoya en el extremo 69 del tope
alargado 65. Como resultado, los yunques 118a y 118b deforman los
extremos distales 269 de los sujetadores quirúrgicos 260 hacia
arriba y proximalmente hacia las riostras 137a y 137b,
respectivamente, es decir, los extremos distales a manera de arco
184a y 184b hacen que los sujetadores quirúrgicos 260 se deformen
hacia arriba y proximalmente al retraerse el primer manguito de
retracción 110. Al mismo tiempo, la aorta 310 es forzada algo
proximalmente y las puntas de prolongación 267 penetran para
mantener la aorta 310 en posición como se ve mejor en la figura
22A.
Se anticipa que la orientación radialmente
desplazada de los extremos opuestos 186a, 186b y 184a, 184b de los
canales de soporte 119a y 119b, respectivamente, harán que los
extremos opuestos 267 y 269 de los sujetadores quirúrgicos 260 se
deformen en un ángulo \alpha uno con relación a otro como se
muestra mejor en la figura 21D. Esto permite que el extremo 269
deforme proximalmente las riostras 137a y 137b. Preferiblemente, las
riostras 137a y 137b tienen una sección transversal estrechada para
deformar el extremo 269 del sujetador quirúrgico 260 radialmente
respecto del extremo 267 durante la deformación.
\newpage
La figura 21C muestra la posición resultante del
espaciador 104 del montante de carga 102 después de que el primer
retractor 80 retrae los manguitos de retracción primero y segundo
110 y 120, respectivamente. Más particularmente, el espaciador 104
bloquea con fricción el primer manguito de retracción 110 con
relación al segundo manguito de retracción 120 e impide que el
primer manguito de retracción 110 se enrolle de nuevo después del
disparo.
La figura 21E muestra el movimiento proximal del
manguito de bloqueo 140a como resultado del movimiento del primer
manguito de retracción 110. Más particularmente, cuando el primer
manguito de retracción 110 se retrae proximalmente, la patilla de
bloqueo 116a se retrae dentro de la ranura 131a del soporte 130a y
carga el manguito de bloqueo 140a en un sentido proximal como se ve
también por la flecha de referencia "C". El movimiento proximal
del manguito de bloqueo 140a con relación al soporte 130a separa
las pestañas 142a y 144a de los resaltos 132b y 134b,
respectivamente, del soporte 130b que, a su vez, desbloquea los
soportes 130a y 130b uno respecto de otro permitiendo así el
movimiento de pivotamiento de los miembros de soporte 130a, 130b
como se ve mejor en las figuras 21E y 23.
El movimiento descendente continuado del mango
12 da por resultado el movimiento proximal del segundo retractor 50
y la separación del cierre de mango 40 con el mango 12. Más
particularmente y como se ilustra en la figura 22, cuando el
usuario continúa moviendo el mango 12 en sentido descendente, las
pestañas 14a y 14b despejan las correspondientes pestañas 42a y 42b
y el resorte 45 carga el cierre de mango 40 proximalmente en el
sentido de la flecha de referencia "D" para bloquear el mango
12 en posición. Simultáneamente, la leva 60 es hecha girar
alrededor de la espiga 54 hasta un punto en que las segundas etapas
64a y 62a de las ranuras de leva 64 y 62 efectúan el movimiento de
los seguidores de leva 51a y 51b. Más particularmente, cuando la
leva 60 es forzada hacia abajo, la segunda etapa 62a de la ranura
de leva 62 mueve el seguidor de leva 51b proximalmente, lo que, a
su vez, mueve el segundo retractor 50 proximalmente. La segunda
etapa 64a de la ranura de leva 64 se orienta en general
verticalmente y, como resultado, el seguidor de leva 51a se mueve
verticalmente al desplazarse continuamente hacia abajo el mango 12.
La ranura 57 del retractor 50 permite que el segundo retractor 50 se
deslice proximalmente con relación al seguidor de leva 51a.
Como se menciona en lo que antecede, el segundo
retractor 50 mueve el extremo a manera de llave 53 del segundo
manguito de retracción 120 dentro del carro 86 con relación al
primer manguito de retracción 110 como se ilustra mediante la
flecha de referencia "E" de la figura 22A. El movimiento
proximal del segundo manguito de retracción 120 retrae las puntas
127a y 127b de los dedos 124a, 124b, respectivamente, lo que libera
los sujetadores quirúrgicos 260 como se ilustra mediante la flecha
de referencia "E" de la figura 22B.
Se prevé que el instrumento quirúrgico 10 y/o la
SULU 100 pueden necesitar ser manipulados para asegurar una
liberación regular y delicada de los sujetadores quirúrgicos 260
desde la SULU. Por ejemplo, se contempla que después y/o
simultáneamente con la activación del mango 12, los métodos
actualmente explicados descritos en esta memoria pueden incluir el
paso de manipular el instrumento quirúrgico 10 o la SULU 100 con
relación a los sujetadores quirúrgicos 260 para facilitar su
liberación, por ejemplo, manipulación rotacional o de eje
desplazado con relación al eje "A" (véase la figura 5),
manipulación vertical, manipulación horizontal, manipulación de
pivotamiento y/o cualquier combinación simultánea o secuencial de
estos movimientos de manipulación anteriormente descritos.
Además, se contempla que el instrumento
quirúrgico 10 o la SULU 100 pueden fabricarse de manera que incluyan
un activador adicional, palanca, mango, elemento de pivotamiento,
varillaje articulado o similar adicional (no mostrados) que al ser
activados manipularán el instrumento quirúrgico 10 y/o la SULU 100
con relación a los sujetadores quirúrgicos 260 de una de las
maneras descritas anteriormente para facilitar una liberación
regular y delicada de los sujetadores quirúrgicos 260.
Como se menciona en lo que antecede, después de
que el manguito 110 se retrae, el manguito de bloqueo 140a se mueve
proximalmente para permitir que los dos soportes 130a y 130b pivoten
en el sentido de alejarse uno de otro como se muestra en la figura
23 para permitir la retirada de la vena safena 320 desde dentro de
la SULU, completando de este modo la anastomosis vascular como se
muestra en la figura 24.
La figura 26A muestra un diagrama esquemático
del diseño de grapa de sujetador quirúrgico, que está formado tras
el accionamiento del instrumento, descrito en lo que antecede con
respecto a las figuras 1-26. Más particularmente,
los sujetadores quirúrgicos están soportados por las riostras de
soporte de sujetador 137a, 137b de una manera normal con relación a
un eje longitudinal "A" (figura 5) que se extiende a través de
la SULU. Se prevé que pueden utilizarse otros patrones de grapa de
sujetador quirúrgico, por ejemplo, espiral, tangencial o angular
con relación al eje "A", para conseguir hemostasis entre vasos,
figura 26B. Por ejemplo, se contempla que la disposición de los
sujetadores quirúrgicos 260 en uno de los patrones anteriormente
descritos puede hacer posible que se empleen más sujetadores
quirúrgicos 260 dentro de las mismas consideraciones de espacio, lo
que puede hacer que se consiga una hemostasis más regular y/o más
fiable entre vasos.
Se entenderá que pueden hacerse diversas
modificaciones en la realización mostrada aquí. Por ejemplo, el
instrumento puede dimensionarse para ejecutar una anastomosis para
otros vasos y tejido luminal. Además, aunque se muestran los
diversos componentes internos del instrumento 10 aplicados por
intercaras mecánicas particulares, se prevé que pueden emplearse
otros tipos de intercaras para conseguir el mismo o similar
propósito, por ejemplo, ajuste por salto, lengüeta y ranura, ajuste
de presión, etc. Por consiguiente, la anterior descripción no deberá
interpretarse como limitativa sino simplemente como una ilustración
de la realización preferida. A los versados en la técnica se les
ocurrirán otras modificaciones dentro del alcance de las
reivindicaciones adjuntas.
Claims (6)
1. Un instrumento quirúrgico (1000) para
anastomosis de vasos sanguíneos primero y segundo, que
comprende:
un alojamiento (1090) que tiene extremos distal
y proximal y un accionador dispuesto entre los mismos, incluyendo
el accionador:
un mango (1012) que puede ser movido desde una
primera posición a al menos una posición subsiguiente; y
un conjunto de barra articulada (1060) aplicado
mecánicamente al mango y que puede ser movido a través de una
carrera de disparo en respuesta al movimiento del mango desde la
primera posición a dicha al menos una posición subsiguiente;
una unidad de carga desechable fijada de manera
liberable al extremo distal del alojamiento en cooperación mecánica
con el accionador, incluyendo la unidad de carga desechable una
pluralidad de sujetadores quirúrgicos (260) que se deforman al
moverse el accionador a través de la carrera de disparo,
caracterizado porque:
el conjunto de barra articulada incluye al menos
tres barras articuladas (1061, 1062, 1063); y
la carrera de disparo del mango y del conjunto
de barra articulada incluye:
una primera etapa de predisparo en la que las
barras articuladas están depuestas formando ángulo con relación a
un eje horizontal dispuesto a través del alojamiento, y el mango
está en la primera posición que es una posición abierta con
relación al alojamiento;
una segunda etapa intermedia en la que las
barras articuladas se extienden plenamente y están sustancialmente
paralelas al eje horizontal; y
una tercera etapa de postdisparo en la que las
barras articuladas están dispuestas formando ángulo con relación al
eje horizontal y el mango está en una posición cerrada con relación
al alojamiento o en una posición enrasada con el alojamiento;
en que el movimiento del conjunto de barra
articulada desde la segunda etapa a la tercera etapa libera los
sujetadores quirúrgicos desde la unidad de carga desechable.
2. Un instrumento quirúrgico según la
reivindicación 1, en el que el movimiento del conjunto de barra
articulada desde la primera a la segunda etapa deforma los
sujetadores quirúrgicos.
3. Un instrumento quirúrgico según la
reivindicación 1 ó 2, en el que el conjunto de barra articulada
carga un resorte (1055) a través de las etapas primera y segunda de
la carrera de disparo.
4. Un instrumento quirúrgico según la
reivindicación 3, en el que la carga del muelle durante el
movimiento del conjunto de barra articulada a través de las etapas
primera y segunda facilita mecánicamente el movimiento del conjunto
de barra articulada desde la segunda etapa a la tercera etapa para
liberar los sujetadores quirúrgicos.
5. Un instrumento quirúrgico según una
cualquiera de las reivindicaciones precedentes, que comprende además
un segundo mango (1012b) para facilitar la activación del
accionador.
6. Un instrumento quirúrgico según una
cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en el que el mango
incluye una patilla (1014) que bloquea el mango en relación próxima
con el alojamiento después de completarse la carrera de
disparo.
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