ES2295220T3 - Instrumento para anastomosis. - Google Patents
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Abstract
Un troquel aórtico (800) para crear una aortotomía en una pared de una estructura luminal (310), que comprende: un alojamiento (810) que incluye extremos distal y proximal, núcleos móviles primero (812) y segundo (822), un primer resorte de retorno (845) y un conjunto de corte (820) y un arpón (823) conectados para que sean operantes con dicho primer núcleo móvil; siendo dicho primer núcleo móvil movible con relación a dicho alojamiento para exponer dicho arpón desde dicho extremo distal de dicho alojamiento, para perforar y enganchar la pared de la estructura luminal; cargando dicho primer resorte de retorno a dicho arpón proximalmente hacia dicho extremo distal de dicho alojamiento de tal modo que dicho arpón tire de la pared de la estructura luminal llevándola a contacto con dicho conjunto de corte; y siendo dicho segundo núcleo móvil movible con relación a dicho alojamiento con independencia de dicho primer núcleo móvil, para hacer girar a dicho conjunto de corte contra la pared de la estructura luminal, para crear la aortotomía en la estructura luminal.
Description
Instrumento para anastomosis.
La presente exposición se refiere a un
instrumento quirúrgico y a un método para efectuar la anastomosis de
estructuras de cuerpo tubular, y más en particular a un instrumento
para unir tejidos vasculares, por ejemplo, durante los
procedimientos de injerto por anastomosis de derivación
("bypass") de la arteria coronaria.
La enfermedad de la arteria coronaria se
caracteriza frecuentemente por lesiones u oclusiones en las arterias
coronarias, las cuales pueden dar por resultado un flujo de sangre
inadecuado al miocardio, o una isquemia del miocardio, la cual es
típicamente la responsable de complicaciones tales como la angina de
pecho, la necrosis del tejido cardíaco (infarto de miocardio), y la
muerte súbita. En algunos casos, la enfermedad de la arteria
coronaria puede tratarse mediante el uso de fármacos y/o por
mitificaciones en el comportamiento y en la dieta. En otros casos,
se puede conseguir la dilatación de las arterias coronarias por
procedimientos tales como los de angioplastia, ablación con láser,
aterectomía, cateterización, e implantación de stents
intravasculares.
Para ciertos pacientes, un injerto de
anastomosis de derivación de la arteria coronaria ("CABC") es
la forma preferida de tratamiento para aliviar los síntomas, y el
injerto aumenta frecuentemente la esperanza de vida. Un
procedimiento CABC consiste en la anastomosis directa de un segmento
de vaso a una o más de las arterias coronarias. Por ejemplo, se
puede injertar un segmento invertido de la vena safena por un
extremo en la aorta ascendente como una fuente de sangre arterial,
y por el otro extremo a una arteria coronaria en un punto más allá
de la oclusión arterial. Como alternativa, la arteria mamaria
interna situada en la cavidad torácica adyacente al esternón es
igualmente adecuada para injerto en una arteria coronaria, tal como
en la arteria descendente izquierda anterior ("LAD").
La ejecución de un procedimiento CABC requiere
típicamente obtener acceso al corazón, a los vasos sanguíneos y al
tejido asociado. El acceso a la cavidad torácica del paciente puede
conseguirse en un procedimiento abierto, practicando para ello una
gran incisión longitudinal en el pecho. Este procedimiento,
denominado de estereotomía mediana, requiere el empleo de una
sierra o de otro instrumento de corte para cortar el esternón para
permitir que las dos mitades opuestas de la caja torácica sean
separadas para dejar expuestos los órganos internos de la cavidad
torácica.
En la Patente de EE.UU. Nº 5.025.779, concedida
a Bugge, se describe un retractor que está diseñado para agarrar
las mitades opuestas del esternón y abrir la cavidad torácica
separándolas. La gran abertura que se crea por esta técnica hace
posible que el cirujano visualice directamente la zona quirúrgica y
siga los procedimientos en los órganos afectados. Sin embargo,
tales procedimientos, que implican incisiones grandes y un
desplazamiento sustancial de la caja torácica, son frecuentemente
traumáticos para el paciente, que llevan asociados riesgos
significativos. El período de recuperación puede ser extenso, y es
frecuentemente doloroso. Además, los pacientes para los cuales esté
indicada la cirugía
de las coronarias pueden necesitar renunciar a tal cirugía debido a los riesgos que implica el obtener acceso al corazón.
de las coronarias pueden necesitar renunciar a tal cirugía debido a los riesgos que implica el obtener acceso al corazón.
En la Patente de EE.UU. Nº 5.503.617, concedida
a Jako, se describe un retractor configurado para ser sujetado por
el cirujano para uso en la cirugía vascular o cardíaca, para retraer
y sujetar las costillas separadas, para permitir acceso al corazón
o a un pulmón a través de una "ventana" operante. El retractor
incluye un bastidor rígido y un bastidor de traslación conectado
para deslizamiento al bastidor rígido. Hojas inferior y superior
están montadas para rotación en el bastidor rígido y en bastidor de
traslación, respectivamente. La solución de la "ventana"
permite al cirujano obtener acceso a través de una incisión más
pequeña y con un menor desplazamiento de las costillas, y por
consiguiente con un menor trauma para el paciente.
Una vez que se haya conseguido el acceso a la
cavidad torácica, se puede practicar la cirugía en el corazón.
Tales procedimientos requieren típicamente detener los latidos del
corazón mientras mantiene la circulación a través del resto del
cuerpo. Para paralizar el miocardio, se suministra fluido
cardioplégico, tal como cloruro potásico (KCl) a los vasos
sanguíneos del corazón. Como se ha dado a conocer en el documento WO
95/15715, de Sterman y otros, por ejemplo, el fluido cardioplégico
se infunde en el miocardio a través de las arterias coronarias
mediante un catéter insertado en la aorta ascendente.
Como alternativa, se infunde el fluido
cardioplégico a través de las venas coronarias de una manera
retrógrada mediante un catéter situado en la vena yugular interior,
a la que se accede en el cuello del paciente. Tales procedimientos
requieren la introducción de múltiples catéteres en los vasos
sanguíneos adyacentes al corazón, lo que es un procedimiento
complicado que requiere que los vasos deseados sean correctamente
localizados y se acceda a ellos debidamente. Para determinar que la
localización es correcta, se ha de vigilar estrechamente el avance
de los alambres de guía y de los catéteres. Además, la introducción
de catéteres forma perforaciones en los vasos sanguíneos, que deben
ser subsiguientemente cerradas, y existe un mayor riesgo de trauma
en las paredes interiores de los vasos por los cuales deban pasar
los catéteres.
Como alternativa, se puede efectuar el
procedimiento CABG mientras se permite que el corazón siga latiendo.
Tal procedimiento es ahora designado corrientemente como de
anastomosis de derivación de la arteria coronaria directa,
mínimamente invasiva (MIDCAB) cuando se efectúa en el curso de una
toracotomía (cuando se realiza a través de una estereotomía, el
procedimiento es corrientemente denominado como de anastomosis de
derivación de la arteria coronaria abierta
(OP-CAB)). Se usa un instrumento quirúrgico para
estabilizar el corazón y restringir el flujo de sangre a través de
la arteria coronaria durante el procedimiento de injerto. Se ha de
poner un cuidado especial en los procedimientos efectuados sobre un
corazón que esté latiendo, por ejemplo, que tengan lugar
procedimientos de sincronización en ciertas etapas en el ciclo
cardíaco, tal como entre latidos del corazón.
Para seguir un procedimiento CABG, el segmento
de vaso que se recoge para ello, tal como de la vena safena, se
injerta en la arteria coronaria mediante anastomosis lateroterminal.
Típicamente, se usan suturas para injertar los segmentos de vaso.
Sin embargo, la sutura usual se complica por el uso de
procedimientos mínimamente invasivos, tales como el de la solución
de la ventana, por ejemplo, el acceso limitado y la visibilidad
reducida de la zona quirúrgica pueden limitar la capacidad del
cirujano para aplicar manualmente suturas en un injerto. Además, es
difícil y lleva tiempo suturar manualmente si se está siguiendo el
procedimiento CABC mientras está latiendo el corazón, ya que la
sutura debe ser sincronizada con el latido del corazón.
Como puede apreciare, el proceso de suturar
manualmente el segmento de vaso recogido para el injerto en una
arteria coronaria, lleva tiempo y requiere una gran destreza por
parte del cirujano. La anastomosis suturada resultante será también
dependiente de la destreza del cirujano. En procedimiento
mínimamente invasivos, tales como el de MIDCAB, la capacidad para
suturar es todavía más complicada debido a la limitada
maniobrabilidad y a la reducida visibilidad. En la Patente de
EE.UU. Nº 5.707.380, concedida a Hinchliffe y otros, cuyo contenido
queda aquí incorporado en su totalidad por su referencia, se
describen un aparato y un procedimiento que hacen posible la
anastomosis a distancia sin perforación de vasos durante los
procedimientos tanto el usual como el mínimamente invasivo. Existe
sin embargo una necesidad permanente de mejores instrumentos
quirúrgicos y métodos para efectuar la anastomosis a distancia
durante los procedimientos tanto el usual como el mínimamente
invasivo.
La presente exposición se refiere a un troquel
aórtico para crear una aortotomía en una pared de una estructura
luminal. El troquel aórtico incluye un alojamiento que tiene
extremos distal y proximal, núcleos móviles primero y segundo, un
primer resorte de retorno, y un conjunto de corte. El primer núcleo
móvil es movible con relación al alojamiento para exponer un arpón
desde el extremo distante del alojamiento, para perforar y enganchar
la pared de la estructura luminal. El primer resorte de retorno
carga al arpón proximalmente hacia el extremo distal del
alojamiento, de tal modo que el arpón tira de la pared de la
estructura luminal llevándola a contacto con el conjunto de corte.
La extremidad del conjunto de corte está preferiblemente serrada
para facilitar el corte de la aortotomía.
El segundo núcleo móvil es movido con relación
al alojamiento independientemente del primer núcleo móvil, para
hacer girar el conjunto de corte contra la pared de la estructura
luminal, para crear la aortotomía en la estructura luminal.
Preferiblemente, el segundo núcleo móvil incluye una cremallera que
coopera con un piñón correspondiente dispuesto en un extremo
proximal del conjunto de corte para hacer girar el conjunto de
corte cuando se mueve el segundo núcleo móvil con relación al
alojamiento. El segundo núcleo móvil puede incluir un segundo
resorte de retorno para cargar al núcleo móvil en una dirección
proximal.
El conjunto de corte incluye ventajosamente al
menos dos ruedas dentadas que cooperan con la cremallera para hacer
girar al conjunto de corte cuando se mueve el segundo núcleo móvil
con relación al alojamiento. Preferiblemente, las ruedas dentadas
cooperan para convertir el movimiento lineal del segundo núcleo
móvil en movimiento de rotación del conjunto de corte. En una
realización, una al menos de las ruedas dentadas del conjunto de
corte es cónica.
El presente invento es útil en un método para
formar una aortotomía en una estructura luminal, que incluye los
pasos de:
proporcionar un troquel aórtico que tiene un
alojamiento que incluye extremos distal y proximal, un primer
núcleo móvil que tiene un arpón, un primer resorte de retorno y un
segundo núcleo móvil aplicado mecánicamente con un conjunto de
corte;
mover el primer núcleo móvil con relación al
alojamiento para exponer el arpón desde el extremo distal del
alojamiento;
perforar la pared de la estructura luminal con
el arpón;
liberar el primer núcleo móvil de tal modo que
el primer resorte de retorno cargue al arpón proximalmente hacia el
extremo distal del alojamiento para enganchar la pared de la
estructura luminal y tirar de la pared de la estructura luminal
llevándola a contacto con el conjunto de corte; y
mover el segundo núcleo móvil con relación al
alojamiento con independencia del primer núcleo móvil, para hacer
girar el conjunto de corte contra la pared para la estructura
luminal para crear la aortotomía en la estructura luminal.
Para una exposición de un instrumento quirúrgico
para practicar una abertura circular en la pared de un vaso
sanguíneo, véase el documento
US-A-3776237. El instrumento tiene
una caja con un eje alargado y un borde de cuchilla circular que
trabaja con una sufridera de disco circular en el extremo de un
núcleo móvil. Se hace un corte en la pared del vaso sanguíneo, se
sitúa la sufridera en el lumen del vaso sanguíneo, con el núcleo
móvil extendiéndose a través del corte, y la cuchilla y la sufridera
cortan la abertura circular.
Otros objetos y características del presente
invento se pondrán de manifiesto a la vista de la descripción
detallada que sigue, considerada en relación con los dibujos que se
acompañan. Ha de quedar entendido, sin embargo, que los dibujos han
sido diseñados únicamente con fines ilustrativos, y no de definición
de los límites del invento.
A continuación se describirá una realización
ilustrativa del instrumento quirúrgico de que se trata, con
referencia a los dibujos, en los que:
La Fig. 1 es una vista en perspectiva de un
instrumento quirúrgico construido de acuerdo con una realización de
la presente exposición;
La Fig. 2 es una vista en perspectiva parcial,
ampliada, de una unidad de carga de un solo uso (denominada en lo
que sigue como "SULU") construida de acuerdo con una
realización preferida de la presente exposición;
La Fig. 2A es una vista en perspectiva ampliada
del área indicada de detalle de la Fig. 2;
La Fig. 3 es una vista en perspectiva de un
broche quirúrgico que está diseñado para aplicación operativa con
la SULU para crear anastomosis vascular entre dos vasos
luminales;
La Fig. 4 es una vista lateral del instrumento
quirúrgico de la Fig. 1;
La Fig. 4A es una vista lateral por la izquierda
de un conjunto de mango/actuador del instrumento quirúrgico de la
Fig. 1, representado sin una placa de cubierta unida al mismo;
La Fig. 5 es una vista en perspectiva ampliada
de un extremo distal del conjunto actuador representado en la
posición de precarga para aplicación con la SULU recibiendo a
ésta;
La Fig. 6 es una vista en perspectiva inversa de
la SULU de la Fig. 2;
La Fig. 6A es una vista en perspectiva inversa
de una mitad inferior de la SULU de la Fig. 2;
La Fig. 7 es una vista en perspectiva con partes
separadas de la SULU de la Fig. 2;
La Fig. 7A es una vista en perspectiva muy
ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 7;
La Fig. 7B es una vista en perspectiva muy
ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 7;
La Fig. 7C es una vista en perspectiva ampliada
de una parte de base de un primer manguito de retracción;
La Fig. 7D es una vista en perspectiva muy
ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 7C;
La Fig. 7E es una vista ampliada de un aro de
retención que puede ser incorporado con la SULU para mantener una
anastomosis vascular entre los dos vasos luminales;
La Fig. 7F es una vista en perspectiva parcial,
ampliada, de la SULU de la Fig. 2, con el aro de retención de la
Fig. 7E situado alrededor del broche quirúrgico antes de disparar la
SULU;
La Fig. 7G es una vista en perspectiva parcial,
ampliada, de la SULU de la Fig. 2 con el aro de retención de la
Fig. 7E situado alrededor del broche quirúrgico después de disparar
la SULU;
La Fig. 7H es un corte transversal de los dos
vasos luminales, representando la posición del aro de retención de
la Fig. 7E con relación a un broche quirúrgico después de disparar
la SULU;
La Fig. 7I es una vista interna, ampliada, de
los dos vasos luminales, mostrándose la posición del aro de
retención de la Fig. 7E con relación a un broche quirúrgico después
de disparar la SULU;
La Fig. 7J es una vista ampliada de una
realización alternativa del aro de retención que puede ser
incorporado con la SULU para mantener la anastomosis vascular entre
los dos vasos luminales;
La Fig. 7K es una vista ampliada del área de
detalle de la Fig. 7J, en la que se ha representado una hendidura
formada a lo largo de una periferia interior de una de las aberturas
del aro;
La Fig. 7L es una vista ampliada de otra
realización alternativa del aro de retención que se endereza después
de disparar la SULU;
La Fig. 7M es una vista ampliada de otra
realización alternativa de un aro de retención que está construido
de un material similar a un alambre delgado;
Las Figs. 7N-7S ilustran una
realización alternativa del broche quirúrgico de la Fig. 3, que
tiene una protuberancia que se extiende desde una rama de base del
mismo;
La Fig. 8 es una vista en perspectiva muy
ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 7;
La Fig. 9 es una vista en perspectiva muy
ampliada del área de detalle indicada en la Fig. 7;
La Fig. 10 es una vista en perspectiva del
conjunto actuador con la placa de cubierta representada
separada;
La Fig. 11 es una vista en perspectiva del
conjunto actuador de la Fig. 10 representado con las partes
separadas;
La Fig. 12 es una vista en corte transversal
horizontal del instrumento quirúrgico de la Fig. 1, representado
cargado para disparo;
La Fig. 13 es una vista en corte transversal
horizontal del área de detalle indicada en la Fig. 12;
La Fig. 13A es una vista en corte transversal
horizontal muy ampliada del área de detalle indicada en la Fig.
13;
La Fig. 14 es una vista en corte transversal
superior del instrumento quirúrgico, dado a lo largo de la línea de
corte 14-14 de la Fig. 12;
La Fig. 15 es una vista en corte transversal
superior muy ampliada del área de detalle indicada en la Fig.
14;
La Fig. 16 es una vista en corte transversal
frontal del instrumento quirúrgico, dado a lo largo de la línea de
corte 16-16 de la Fig. 12;
La Fig. 17 es una vista en perspectiva de la
SULU con un primer vaso insertado a su través;
La Fig. 18 es una vista en perspectiva de la
SULU con un extremo del primer vaso con eversión sobre un extremo
distante de la unidad desechable que está insertado en una incisión
en un segundo vaso;
La Fig. 19 es una vista en perspectiva interna
del segundo vaso con la SULU y el primer vaso con eversión
representado insertado en el mismo;
La Fig. 20 es una vista en corte transversal
lateral de la SULU y el primer vaso con eversión representado
insertado dentro del segundo vaso en posición de predisparo;
La Fig. 21 es una vista lateral del conjunto
actuador sin la placa de cubierta durante una primera etapa del
disparo del instrumento y en la que se ha representado el movimiento
interno de un primer retractor dentro del conjunto actuador;
La Fig. 21A es una vista en corte transversal
lateral en la que se han representado las posiciones relevantes de
los componentes de trabajo internos del conjunto actuador después de
la primera etapa de disparo;
La Fig. 21B es una vista en perspectiva lateral
en la que se ha representado el movimiento de la SULU durante la
primera etapa de disparo, para deformar los broches quirúrgicos;
La Fig. 21C es una vista en corte transversal
lateral muy ampliada del área de detalle indicada en la Fig.
21B;
La Fig. 21D es una vista en perspectiva muy
ampliada del broche quirúrgico representado en una configuración de
"grapado";
La Fig. 21E es una vista lateral en la que se ha
representado el movimiento relevante de un manguito de bloqueo
después de la primera etapa del disparo;
la Fig. 22 es una vista en corte transversal
lateral del conjunto actuador durante la segunda etapa del disparo,
y en la que se ha representado el movimiento interno de un segundo
retractor con el conjunto actuador;
La Fig. 22A es una vista en corte transversal
lateral de la SULU durante la segunda etapa del disparo y en la que
se ha representado el movimiento de un segundo manguito de
retracción que se mueve como resultado directo del movimiento del
segundo retractor para liberar los broches quirúrgicos;
La Fig. 22B es una vista en corte transversal
lateral muy ampliada en la que se ha representado el movimiento de
retracción de un diente de retención similar a un dedo que se mueve
como resultado directo del movimiento de un segundo retractor;
La Fig. 23 es una vista en perspectiva de la
SULU, en la que se ha representado el movimiento de pivotamiento de
los dos soportes que se abren después del disparo para liberar el
primer vaso;
La Fig. 24 es una vista en la que se ha
representado una anastomosis completada;
La Fig. 25 es una vista en la que se ha
representado una "ventana" operante con el corazón del paciente
expuesto;
La Fig. 26A es una vista en la que se ha
representado el patrón de grapado de broches quirúrgicos del
instrumento descrito con respecto a las Figs.
1-26;
La Fig. 26B es una vista en la que se ha
representado un posible patrón de grapado de broches quirúrgicos
alternativo;
Las Figs. 27-30 son
ilustraciones esquemáticas en las que se ha representado un método
para crear una anastomosis de acuerdo con la presente
exposición;
La Fig. 31 es una vista en perspectiva de un
troquel aórtico para crear una aortotomía en un vaso aórtico, de
acuerdo con la presente exposición;
La Fig. 32A es una vista en perspectiva, por la
derecha, con las partes separadas del troquel aórtico de la Fig.
31;
La Fig. 32B es una vista en perspectiva por la
izquierda, con las partes separadas del troquel aórtico de la Fig.
31;
La Fig. 33 es una vista en corte transversal
lateral de otra realización del troquel aórtico, de acuerdo con la
presente exposición; y
La Fig. 34 es una vista en perspectiva ampliada
del troquel aórtico con las partes separadas.
Se describirán realizaciones preferidas del
instrumento quirúrgico aquí expuesto, en términos de un
procedimiento de anastomosis de derivación de la arteria
coronaria, en el que se crea una anastomosis vascular, uniendo
para ello una sección de un vaso recogido, por ejemplo, la vena
safena, para derivar una anastomosis de derivación en una oclusión
de una arteria coronaria, por ejemplo, en la arteria descendente
anterior izquierda ("LAD"). Como alternativa, el instrumento
quirúrgico del que se está haciendo la exposición puede ser también
utilizado para efectuar la anastomosis de otras estructuras de
cuerpo luminal tubular.
En los dibujos y en la descripción que sigue, el
término "proximal", se referirá, como es tradicional, al
extremo del aparato que está más próximo al usuario, mientras que el
término "distal" se referirá al extremo que está más alejado
del usuario.
Con referencia ahora en detalle a las figuras de
los dibujos, en la cuales los números de referencia que son iguales
identifican elementos similares o idénticos, se ha ilustrado en
general en la Fig. 1 una realización de la presente exposición y se
ha designado en la misma como instrumento quirúrgico 10. El
instrumento quirúrgico 10 incluye dos componentes principales, a
saber: un conjunto actuador 20 y una unidad de carga desechable
("DLU") o una unidad de carga de un solo uso ("SULU") 100,
que juntamente con sus componentes de trabajo internos cooperan
mecánicamente para deformar un broche quirúrgico 260 para completar
una anastomosis entre dos vasos, por ejemplo, una vena safena 320
y una aorta 310 (Fig. 21B).
El instrumento quirúrgico particular 10
representado en las varias figuras está preferiblemente diseñado
para deformar una disposición ordenada de broches quirúrgicos
similares al broche quirúrgico 260 representado en la Fig. 3, el
cual es en general de forma de L e incluye una rama de base 264 y
una rama de soporte que se extiende hacia arriba 262.
Preferiblemente, la rama de base 264 incluye un extremo distal 269
que está suficientemente conformado como para penetrar en la vena
safena 320 y en la aorta 310 al tener lugar la deformación del
broche quirúrgico 260. La rama de soporte que se extiende hacia
arriba 262 está unida a la rama de base 264 en un punto de pivote
265, e incluye un diente 267 que se extiende hacia dentro, dispuesto
en su extremo libre diseñada para penetrar en la aorta 310 y
asegurar el broche quirúrgico 260 en posición después de la
anastomosis. Está contemplado que el punto 265 de pivote pueda
estar también dimensionado para incluir un alivio o sección
esquinada 261 que pueda facilitar la formación del broche quirúrgico
260, lo que se explicará con más detalle en lo que sigue, con
respecto a la operación del instrumento quirúrgico 10 (véanse las
Figs. 7N y 7S).
Volviendo en detalle a la Fig. 3, una convexidad
263 se proyecta hacia dentro entre la rama de base 264 y la rama de
soporte 262, y está de preferencia dimensionada suficientemente como
para cooperar con la rama de base 264 para retener la vena safena
320 contra la aorta 310, en comunicación de fluido después de la
anastomosis, como se explicará con más detalle en lo que sigue con
respecto a las Figs. 21B y 24. Está contemplado que el broche
quirúrgico 260 pueda ser dispuesto en la SULU en diferentes
patrones/disposiciones ordenadas, dependiendo de la finalidad
particular que se persiga.
Como puede verse mejor en las Figs. 1, 4, 10 y
11, el conjunto actuador 20 incluye un extremo proximal 24, un
extremo distal 22, y un alojamiento 26 definido entre ellos para
almacenar los componentes de trabajo internos del conjunto actuador
20. Preferiblemente, una placa 90 cubre los componentes internos del
conjunto actuador 20 cuando está montada. Más en particular, el
alojamiento 26 incluye al menos una interfaz mecánica 23a, la cual
se desplaza con movimien4to alternativo con una interfaz mecánica
correspondiente 23B (Fig. 10) dispuesta sobre la placa de cubierta
90 para aplicación de coincidencia con los dos componentes 26 y
90.
El conjunto actuador 20 incluye también un mango
12 que inicia el disparo del instrumento quirúrgico 10 y una
orejeta 30 para el pulgar cargada por resorte, para cargar la SULU
100 sobre el conjunto actuador 20, que ambos se explicarán con más
detalle en lo que sigue. Preferiblemente, el mango 12 está provisto
de una superficie ergonómica que está contorneada y configurada
para ser asida cómodamente por la mano del usuario durante la
operación del instrumento.
Pasamos ahora a la Fig. 11, en la cual se han
ilustrado en detalle los componentes de trabajo internos del
conjunto actuador 20 que están preferiblemente montados y
almacenados dentro del alojamiento 26. Más en particular, el
conjunto actuador 20 incluye un resorte de torsión 70 que monta
alrededor del poste 21, el cual sobresale desde el alojamiento 26.
El resorte 70 incluye un brazo inferior 74 que está cargado contra
una parte inferior del alojamiento, y un brazo superior 72 que está
cargado contra una leva de dos etapas giratoria 60.
El mango 12 incluye un casquillo 19 que
sobresale lateralmente del extremo proximal del mango 12 y se aplica
a pivotamiento en un rebajo 29 correspondiente, dispuesto dentro
del extremo opuesto 24 del alojamiento 26 para permitir movimiento
pivotante del mango 12 con respecto al alojamiento 26. El mango 12
incluye también una ranura 27 que se extiende verticalmente,
dispuesta en su extremo proximal 24, la cual recibe al extremo
proximal de una palanca 16 que se mueve conjuntamente con el mango
12. Un par de pestañas 14a y 14b se extienden hacia abajo desde el
mango 12 y reciben entre ellas a la palanca 16. En el mango 12 hay
dispuesta una interfaz mecánica 11a que se aplica a una interfaz
mecánica correspondiente 11b, dispuesta en la palanca 16 para
asegurar la palanca 16 al mango 12. Preferiblemente, la palanca 16
tiene un primer rebajo 17 conformado para aplicarse a, y controlar
el movimiento de, la leva 60 durante el movimiento hacia abajo del
mango 12, cuya finalidad se explicará con más detalle con respecto
a la Fig. 21A. La palanca 16 incluye también un segundo rebajo 15
que ayuda a limitar el movimiento lateral del resorte 70 dentro del
alojamiento 26.
Como se ha mencionado en lo que antecede, el
conjunto actuador 20 incluye también una orejeta 30 para el pulgar,
cargada por resorte, que descansa encima del alojamiento 26 dentro
de una ranura 28 que se extiende longitudinalmente, dispuesta
próxima al extremo distal 22 de la misma. Como puede verse mejor en
la Fig. 10, la ranura 28 está formada por muescas 18a y 18b del
alojamiento 26 y de la placa de cubierta 90, respectivamente. La
orejeta 30 incluye una guía 35 para el pulgar, que coopera con un
manguito deslizante 32 para facilitar el movimiento proximal de la
orejeta 30 para cargar la SULU. Una pestaña 34 que cuelga hacia
abajo, dispuesta en la orejeta 30, se aplica en una ranura
correspondiente 33 situada en una protuberancia 31 dispuesta encima
del manguito deslizante 32. Preferiblemente, el manguito deslizante
32 incluye un poste 36 que está dimensionado para recibir a un
resorte de tensión 38 sobre el mismo. El resorte 38 está cargado
entre un bloque 47, dispuesto dentro del alojamiento 26, y un borde
proximal 37 del manguito del manguito deslizante 32, de tal modo que
el resorte 38 carga al manguito deslizante 32 a una posición que es
la más distal, próxima al extremo distal 22. Preferiblemente, un
extremo distal 39 del manguito 32 es arqueado o semicircular y está
dimensionado para aplicarse a deslizamiento en un extremo 82
correspondiente de un primer retractor 80, para bloquear la SULU 100
dentro del conjunto actuador 20 después de ser cargada la SULU 100,
como se verá con más detalle en lo que sigue.
El conjunto actuador 20 incluye también el
primer retractor 80 y un segundo retractor 50, que cada uno se
mueve por medio del movimiento del mango 12, el cual, a su vez,
comunica movimiento a la leva 60 de dos etapas. El primer retractor
80 incluye los extremos distal y proximal 82 y 84, respectivamente,
y es en general tubular en su dimensión, con la excepción de un
surco alargado 83 que se extiende proximalmente desde el extremo
distal 82 para soportar a deslizamiento al manguito 32. El
retractor 80 incluye también una ranura 85 para recibir una espiga
54 para fijación del retractor 80 a la leva 60 y otros par de
ranuras 87 y 89 situadas próximas al extremo proximal 84 para
recibir dos seguidores de leva: 51a y 51b, respectivamente.
Preferiblemente, el extremo proximal 84 está bifurcado, para
facilitar la inserción del segundo retractor 50 en el mismo.
Como se ve mejor en las Figs. 11 y 16, una guía
81 se aplica a un nervio alargado 25a en el alojamiento 26, y a un
medio alargado 35b en la tapa de cubierta 90, para montar para
deslizamiento el retractor 80 en el alojamiento 26. La guía 81 está
dimensionada ligeramente más larga que el nervio 25a, para permitir
el movimiento proximal del primer retractor 80 con relación al
alojamiento 26, al ser activado el mango 12. Preferiblemente, un
tubo protector 95 está dispuesto telescópicamente alrededor del
primer retractor 80, y se mueve conjuntamente con el manguito
deslizante 32 por medio de la ranura 96, la cual asegura la
protuberancia 31 del manguito deslizante 32 en el mismo. Está
previsto que el tubo protector 95 ayude también a restringir el
movimiento lateral del primer retractor 80 durante la retracción.
El tubo 95 incluye también un canal alargado 97 que se alinea en
general con la guía 81 situada en el primer retractor 80 para montar
ambos componentes en los nervios 25a y 25b.
Está contemplado que el movimiento proximal de
la orejeta 30 comunique un movimiento proximal alternativo al
menguito deslizante 32 para exponer los carros 86 y 88, dispuestos
dentro del primer retractor 80, los cuales están diseñados para
recibir un par de manguitos de retracción primero y segundo 110 y
120 (Figs. 7-9) de la SULU 100. Más en particular,
como se ve mejor en la Fig. 5, el carro 86 es de forma en general
circular y está diseñado para recibir un labio exterior 122 formado
por la unión de los extremos 122a y 122b del segundo manguito de
retracción 120 de la SULU 100. Preferiblemente, el carro 86 está
dimensionado mayor que el labio 122, para así permitir el
movimiento proximal del segundo manguito de retracción 120 con
relación al primer manguito de retracción 110, como se explicará
con más detalle con respecto a la Fig. 22A. El carro 88 es
igualmente de forma circular, y recibe al labio exterior 112 del
primer manguito de retracción 110.
El conjunto actuador 20 incluye también un
bloqueo 40 del mango, el cual descansa encima del primer retractor
80 y se extiende lateralmente entre el alojamiento 26 y la placa de
cubierta 90. Más en particular, el bloqueo 40 del mango está
montado dentro de las ranuras 93a y 93b, como se ve mejor en la Fig.
10. El bloqueo 40 del mango incluye un poste 43 que recibe un
resorte 45 para cargar el bloqueo 40 del mango contra un resalto 49
del alojamiento 26 (Fig. 12). El bloqueo 40 del mango incluye
también un par de pestañas 42a y 42b que se alinean con las
pestañas 14a y 14b dispuestas en el mango 12. Como se ve mejor en
las Figs. 21 y 22, el movimiento hacia abajo del mango 12 fuerza al
bloqueo 40 del mango inicialmente a distancia contra el resorte 45,
hasta que las pestañas 14a y 14b libran a las pestañas 42a y 42b,
en las cuales el resorte 45 del punto fuerza al bloqueo 40 del
mango proximalmente para bloquear las pestañas 42a y 42b encima de
las pestañas 14a y 14b, y al mango de bloqueo 12 en una posición
dispuesto hacia abajo. Preferiblemente, las pestañas 42a y 42b
definen una ranura 41 para recibir entre ellas a la palanca
16.
16.
El conjunto actuador 20 incluye también un
segundo retractor 50, el cual incluye un brazo alargado 52 que
tiene un extremo distante 53 similar a una chaveta, y una sección 56
de talón de forma de T. Preferiblemente, la sección 56 de talón de
forma de T está unida a un resorte de tensión 55 dispuesto
proximalmente con respecto a la misma. El segundo retractor 50 está
preferiblemente bifurcado en su zona proximal, formando dos aletas
que se extienden longitudinalmente 58a y 58b, que cada una tiene una
ranura 57 y una abertura 59 para recibir a los seguidores de leva
51 y 51b, respectivamente. Está contemplado que el resorte 55 esté
cargado contra un tope alargado 65, el cual descansa encima del
brazo 52 y carga a la sección de talón 56 proximalmente cuando el
segundo retractor 50 es retraído, lo cual se explicará con más
detalle en lo que sigue con respecto al funcionamiento del
instrumento quirúrgico 10.
Como se ha mencionado en lo que antecede, el
primer retractor 80 está fijado a la leva 60 de dos etapas mediante
la espiga 54. Más en particular, la leva 60 incluye una abertura 61
situada próxima al extremo distal de la misma para recibir la
espiga 54, la cual fija la leva 60 al primer retractor 80. La leva
60 incluye también un par de ranuras 62 y 64 de forma arqueada, en
general verticales, cada una de las cuales incluye dos etapas
individualizadas, a saber; las 62a, 62b y las 64a, 64b,
respectivamente, para comunicar movimiento a los seguidores
correspondientes 51a y 51b. Un botón 66 está situado cerca de la
parte más superior de la leva 60, y está dimensionado para encajar
a deslizamiento en el rebajo 17 situado en la palanca 16, como se ha
ilustrado mejor en la Fig. 12.
Está contemplado que durante el movimiento hacia
abajo del mango 12, la palanca 16 cargue al botón 66 hacia abajo,
de tal modo que el botón 66 monte proximalmente a lo largo del
rebajo 17 y haga que pivote el brazo 60 hacia abajo, alrededor de
la espiga 54, como se ha ilustrado mejor en las Figs. 21A y 22. A su
vez, los seguidores 51a y 51b montarán a lo largo de las ranuras 64
y 62, y harán que los retractores primero y segundo 80 y 50 se
muevan en una dirección proximal, lo que se explicará con más
detalle en lo que sigue. Preferiblemente, el rebajo 17, el botón 66
y las ranuras 64 y 62 pueden ser dimensionados para controlar el
movimiento y la temporización de los seguidores de leva 51a y 51b.
Por ejemplo, está contemplado que las etapas 64a, 64b y 62a y 62b
puedan ser dimensionadas para controlar la temporización y el
movimiento de los retractores primero y segundo lo que, a su vez,
puede afectar al rendimiento de la anastomosis.
El tope alargado 65 está preferiblemente fijado
al extremo distal de la leva 60, y descansa encima del segundo
retractor 50. El tope alargado 65 incluye un extremo distal 69 y un
extremo proximal 67, los cuales incluyen dos partes que se
extienden 67a y 67b, que cada una tiene una abertura 63a y 63b,
respectivamente, dispuesta a su través. Preferiblemente, el extremo
69 del tope 65 está suficientemente dimensionado para que se aplique
a un poste de carga correspondiente 102 situado dentro de la SULU
100.
Preferiblemente, el segundo retractor 50 la leva
60 y el tope alargado 65 se montan previamente, antes de la
inserción en el primer retractor 80. Más en particular, y como se ha
ilustrado mejor en las Figs. 10-12, se sitúa el
tope alargado 65 encima del brazo 52 del segundo retractor 50, entre
la sección 56 de talón de forma de T y el extremo 53. Las aberturas
63a y 63b del tope 65 se alinean con la abertura 61 de la leva 60,
de tal modo que una vez que la leva 60 y el tope alargado 65 han
sido insertados dentro de la ranura 91 del primer retractor 80, la
espiga 54 bloquea los dos componentes 65 y 60 juntos, a través de la
ranura 85.
La leva 60 está situada entre las aletas que se
extienden 58a y 58b del segundo retractor 50, de tal modo que
cuando el retractor 50 y la leva 60 han sido insertados dentro de la
ranura 91 del primer retractor, los seguidores 51a y 51b se
insertan a través de la ranura 87 y de la ranura 89,
respectivamente, y acoplan a deslizamiento los dos componentes 50 y
60 dentro del primer retractor 80. Después se sitúa el bloqueo 40
del mango encima del primer retractor 80, como se ha descrito en lo
que antecede. Luego se monta el primer retractor 80 sobre nervios
25a y 25b del alojamiento 26 y de la placa de cubierta 90,
respectivamente, y se aplica sobre ellos la orejeta 30, junto con
el manguito deslizante 32. Después se montan el mango 12 y la
palanca 16 encima y a pivotamiento alrededor del poste 21. Después
se sitúa en posición el resorte 70, con lo que se carga el mango 12
contra el alojamiento 26.
Pasando ahora a las Figs. 7-9,
en las cuales se ha ilustrado una vista en despiece ordenado de los
componentes de trabajo internos de la SULU 100, la cual, como se ha
mencionado en lo que antecede, incluye el primer manguito de
retracción 110 y el segundo manguito de retracción 120, los cuales
cooperan para deformar los elementos de sujeción 260 y para sujetar
con seguridad la vena safena 320 a la aorta 310 en comunicación de
fluido, como se ha ilustrado en la Fig. 24.
Más en particular, y como se ve mejor en las
Figs. 7-7D, el primer manguito de retracción 110
incluye una base 110a similar a un tubo y una tapa de manguito
arqueada 110b, las cuales definen juntas el primer manguito de
retracción 110. La base 110a incluye un labio circular 112 situado
en su extremo proximal y una sufridera semicircular 118a situada en
el extremo opuesto. Una orejeta de bloqueo 116a que tiene una
hendidura alargada 182a situada en la misma, está dispuesta entre
el labio 112 y la sufridera 118a. Una ranura 114a que se extiende
longitudinalmente está dispuesta entre el labio 112 y la orejeta de
bloqueo 116a. Al menos una interfaz 117a cuelga hacia abajo desde
la base 110a para aplicarse mecánicamente a una interfaz mecánica
correspondiente 117b dispuesta en la tapa de manguito 110b (Fig.
7). Preferiblemente, hay una pestaña 113a dispuesta debajo de la
ranura 114a y que está dimensionada suficientemente para aplicar las
pestañas correspondientes 113b_{1} y 113b_{2} situadas en la
tapa de manguito 110b. La ranura 114a está suficientemente
dimensionada para recibir una orejeta 138a (Fig. 13), la cual se
proyecta desde un soporte de broches quirúrgicos superior 130a, lo
que se explica con más detalle en lo que sigue.
La tapa de manguito 110b incluye una sufridera
semicircular 118b y un extremo proximal bifurcado 113 compuesto de
pestañas 113b_{1} y 113b_{2}, las cuales definen juntas una
ranura 114b para recibir una orejeta 138b que se proyecta desde un
soporte de broches quirúrgicos inferior 130b, lo que se explica con
más detalle en lo que sigue. La tapa de manguito 110b incluye
también interfaces mecánicas 117b que se acoplan con interfaces
mecánicas correspondientes 117a dispuestas en la base 110a para
aplicar la tapa de manguito 110b con la base 110a. Una orejeta de
bloqueo 116b que tiene una hendidura alargada 182b situada en la
misma, está dispuesta entre el extremo proximal 113 y la sufridera
118b. Una abertura 111b que se extiende longitudinalmente está
dispuesta, preferiblemente, próxima a la orejeta de bloqueo 116b y
se alinea con una abertura correspondiente 111a en la base 110a
(Fig. 7C), de tal modo que la vena safena 320 puede ser recibida a
su través, como se ve mejor en las Figs. 17 y 18.
En las Figs. 2A y 7D se ha representado una
vista muy ampliada de la sufridera 118a, que incluye una disposición
ordenada semianular de cunas o canales de soporte de broches 119a,
que cada uno está configurado y dimensionado para soportar un
broche quirúrgico 260 en el mismo. La tapa de manguito 110b incluye
también canales de soporte de broches 119b, los cuales, cuando
están montadas la base 110a y la tapa de manguito 110b, se alinean
para formar una disposición ordenada circular alrededor de las
superficies internas de las sufrideras 118a y 118b. Está
contemplado que las sufrideras 118a y 118b pueden ser diseñadas para
soportar diferentes disposiciones ordenadas de broches quirúrgicos
260, dependiendo de la finalidad particular que se persiga. Cada
canal 119a y 119b está preferiblemente separado por un ancla 187a y
187b (Fig. 7) que retiene de modo liberable un dedo que se proyecta
124a, 124b del segundo manguito de retracción 120 (Fig. 2A).
Cada uno de los canales de soporte 119a y 118b
incluye extremos proximales 186a y 186b, y extremos distales 184a y
184b, los cuales están desplazados radialmente cada uno del otro
para asentar el broche quirúrgico 260 dentro de los canales 119a y
119b, de manera que queden desplazados radialmente, cuya finalidad
se explicará en lo que sigue con respecto a la operación del
instrumento quirúrgico 10. El extremo distal 184 de cada canal 119a
está preferiblemente arqueado de modo que se corresponda con la
forma arqueada del extremo del broche quirúrgico 260, como se ve
mejor en la Fig. 13A. Está previsto que el arqueamiento del extremo
distal 18aa hará que el broche quirúrgico 260 se deforma hacia
arriba y proximalmente al tener lugar la retracción del primer
manguito de retracción 110 mediante el primer retractor 80, como se
explica en lo que sigue con referencia a las Figs.
21-22.
En las Figs. 7-7D se ha
ilustrado también el segundo manguito de retracción 120, el cual
incluye un doblez superior 120a, un doblez inferior 120b, y una
capa exterior 128 que definen juntos el segundo manguito de
retracción 120. Más en particular, el doblez superior 120a incluye
un labio semianular 122a en un extremo, y una pluralidad de dedos
de retención 124a en el extremo opuesto. El doblez superior 120a
incluye también una primera ranura 101, la cual se alinea
preferiblemente con la ranura 114a del primer manguito de retracción
110a, para recibir la orejeta 135a del soporte de broches superior
130b a su través (Fig. 20). Una segunda ranura 126a recibe la
orejeta de bloqueo 116a cuando el doblez 120a está montado a
deslizamiento encima de la base 110a. Las interfaces 129a se
aplican mecánicamente con las interfaces correspondientes 129b
situadas en el doblez inferior 120b.
El doblez inferior 120b incluye un extremo
proximal bifurcado 107, el cual comprende pestañas 107b_{1} y
107b_{2} que definen una ranura 108 para recibir a su través la
orejeta 138b del soporte de broches inferior 130b y una pluralidad
de dedos de retención 124b que se extienden desde el extremo opuesto
de la misma. Una ranura 120b está dispuesta entre las pestañas
107b_{1}, 107b_{2} y los dedos 124b, para recibir la orejeta de
bloqueo 116b de la tapa de manguito 110b cuando el doblez 120b está
montado a deslizamiento sobre ellas. Una abertura 121b que se
extiende longitudinalmente está dispuesta próxima a la ranura 126b y
se alinea con una abertura correspondiente 121a en el doblez
superior 120a, y se alinea también con aberturas 111a y 111b del
primer manguito de retracción 110, de tal modo que la vena safena
320 puede ser recibida a su través, como se ve mejor en las Figs.
17 y 18.
Una tapa de doblez semicircular 128 está
dispuesta encima del doblez inferior 120b y hace interfaz
mecánicamente con el doblez superior 120a, tal como con los labios
semicirculares 122a y 122b, para el labio circular 122, Más en
particular, la tapa de doblez 128 incluye una pluralidad de fiadores
126b que se aplican mecánicamente a una pluralidad correspondiente
de muescas 123a situadas en el doblez superior 120a, de tal modo que
la tapa de doblez 128, el doblez superior 120a y el doblez inferior
120b se mueven todos al unísono al tener lugar la retracción del
segundo manguito de retracción 120. La tapa de manguito 128 está
preferiblemente bifurcada en su extremo distal, formando la ranura
109, la cual está dimensionada para recibir a la orejeta 138b.
Como puede apreciarse, los dedos 124a y 124b se
mueven al tener lugar la retracción del segundo manguito de
retracción 120, para liberar los broches quirúrgicos 260 después del
disparo. Más en particular, y como se ve mejor en las Figs. 2A y
7A, el extremo distante de cada dedo 124a está ahorquillado e
incluye un primer diente 127a que retiene a un broche quirúrgico
260 dentro de los canales para broches quirúrgicos 119a, y un
segundo diente 125a que encaja con el ancla 187a para bloquear de
modo liberable el dedo 124a en el primer manguito de retracción
110, hasta ser liberado por el segundo retractor 50 (Figs. 22A y
22B), lo que se explicará con más detalle con respecto a la
operación del instrumento quirúrgico 10. Análogamente, cada dedo
124a del doblez inferior 120b incluye dientes 127b y 125b que
operan de la misma manera.
Como se ha mencionado anteriormente, la SULU 100
incluye también el soporte de broches 130, el cual tiene un soporte
superior 130a y un soporte inferior 130b los cuales, cuando están
montados, alojan internamente a los manguitos de retracción primero
y segundo 110 y 120, respectivamente, juntamente con sus componentes
de trabajo individuales. El soporte superior 130a y el soporte
inferior 130b incluyen cada uno un extremo distal 135a y 135b,
teniendo cada uno una disposición ordenada de tirantes 137a y 137b,
respectivamente, que se proyectan radialmente desde los extremos
distantes 135a y 135b. Como se ha ilustrado mejor en la Fig. 2,
cada tirante 137a y 137b soporta una rama de soporte que se extiende
hacia arriba, 262, de un broche quirúrgico 260 dispuesto dentro de
uno de los canales 119a o 119b. Una pluralidad de ranuras que se
extienden radialmente 139a y 139b están dispuestas entre cada
tirante de soporte 137a, 137b, para retener a un broche quirúrgico
260 en la misma y para restringir el movimiento lateral no deseado
de cada broche 260. Está previsto que cada broche quirúrgico 260
esté situado dentro de una ranura 139a, 139b, de tal modo que la
convexidad 263 se proyecte hacia fuera desde el tirante 137a, 137b
y, después de la anastomosis, coopere con la rama de base 264 para
retener la vena safena 320 contra LAD y/o la aorta 310 (Figs. 21B y
24).
El soporte superior y el soporte inferior 130a y
130b, respectivamente, incluyen también articulaciones 136a y 136b
las cuales, cuando, se monta la SULU 100, se aplican en
correspondencia entre sí, para permitir movimiento de pivotamiento
entre los soportes 130a y 130b desde una posición de abiertos (Figs.
23) a una posición de cerrados (Fig. 2). Preferiblemente, una
espiga 180 asegura las dos articulaciones 136a y 136b juntas (Fig.
6). Los soportes superior e inferior 130a y 130b incluyen cada uno
una abertura que se extiende longitudinalmente 133a (Fig. 23) y
133b, las cuales se alinean con las aberturas 121a, 121b, 111a y
111b antes descritas, para recibir la vena safena 320 a su través,
como se ve mejor en las Figs. 17 y 18. Ranuras orientadas
longitudinalmente 131a y 131b están dispuestas adyacentes a las
aberturas 133a y 133b en los miembros de soporte superior e
inferior 130a y 130b, respectivamente, para recibir las orejetas de
bloqueo 116a y 116b, de manera muy similar a como se ha descrito en
lo que antecede con respecto a las ranuras 126a y 126b del segundo
manguito de retracción 120.
El soporte inferior 130b incluye un par de
hombros 132a y 132b dispuestos en lados opuestos de la abertura
133b para recibir a deslizamiento un par correspondiente de pestañas
144a y 144b asociadas con un manguito de bloqueo superior 140a. Más
en particular, cada pestaña 144a y 144b se extiende a distancia
desde el manguito de bloqueo superior 140a para definir en las
mismas, respectivamente, una muesca 149a y 149b, para recibir
hombros 132a y 132b del soporte inferior 130b.
El manguito de bloqueo superior 140a incluye una
pinza 146a de forma de C (Fig. 8) dispuesta en el mismo, que tiene
un par de ganchos opuestos 147a para aplicación de bloqueo rápido en
la hendidura 182a de la aleta de bloqueo 116a del primer manguito
de retracción 110. Un manguito de bloqueo inferior 140b opera de una
manera similar, e incluye un par de ganchos en oposición 147b para
aplicación de bloqueo rápido en la hendidura 182b de la aleta de
bloqueo 116b del primer manguito de retracción 110. El manguito de
bloqueo superior 140a incluye también una abertura 141a que se
alinea con las aberturas 133a, 133b, 121a, 121b, 111a y 111b
descritas en lo que antecede, para recibir a su través la vena
safena 320, como se ve mejor en las Figs. 17 y 18. Está contemplado
que al tener lugar la retracción del segundo manguito de retracción
120, el manguito de bloqueo superior 140a se moverá proximalmente
con relación a los hombros 132b y 134b, y se desaplicará de los
hombros 132a, 132b, los cuales, a su vez, permitirán que los
soportes superior e inferior 130a y 130b pivoten alrededor de la
espiga 180 y liberen la vena safena 320 (Figs. 21E y 23). Esto se
explicará con más detalle con respecto a la operación del
instrumento, como se describe en lo que sigue.
La SULU 100 incluye también un poste de carga
102, el cual alinea mecánicamente los soportes superior e inferior
130a y 130b en relación de fijados entre sí relativamente. Más en
particular, el poste de carga 102 incluye un extremo proximal 103 y
un extremo distal 105, y tiene una cavidad orientada verticalmente
106 dispuesta a su través para recibir las orejetas 138a y 138b de
los soportes superior e inferior 130a y 130b, respectivamente. Como
se ha mencionado en lo que antecede, las orejetas 138a y 138b pasan
a través de ranuras 114a, 114b del primer manguito de retracción
110, y a través de ranuras 101, 108 y 109 del segundo manguito de
retracción 120, y se alinean entre sí mecánicamente dentro de la
cavidad 106, como se ve mejor en la Fig. 21B.
El poste de carga 102 incluye también un
espaciador 104 con conicidad, dispuesto a lo largo de la periferia
exterior del mismo para bloqueo de fricción del primer manguito de
retracción 110 en una posición retraída, después de haber sido
retirado el primer manguito de retracción 110 por el primer
retractor 80. Más en particular, cuando se monta la SULU 100 y
antes de disparar el instrumento quirúrgico 10, se dispone el poste
de carga 102 con relación al primer manguito de retracción 110 de
tal modo que el espaciador 104 esté próximo al labio 112 (Fig. 13).
Durante la retracción del primer manguito de retracción 110, el
labio 112 es forzado sobre el espaciador 104 y el primer manguito
de retracción 110 es bloqueado en la posición retraída y se impide
que se vuelva a enrollar. Como se explica con más detalle en lo que
sigue, el bloqueo del primer manguito de retracción 110 en una
posición de retraído predispone también al segundo manguito de
retracción 120 para retracción con relación al primer manguito de
retracción (Fig. 22A).
En las Figs. 7E-7I se ha
ilustrado una realización de un aro de retención o correa 500 que
está diseñado para uso en conexión con la SULU 100. Está
contemplado que el aro de retención 500 mantenga una anastomosis
consistente entre los dos vasos luminales 310 y 320 después de
disparada la SULU 100 y de liberados los broches quirúrgicos
260.
Más en particular, y como se ve mejor en la Fig.
7E, el aro de retención 500 está construido, preferiblemente, de un
material similar a una hoja delgada, semiflexible, el cual es
biológicamente compatible con los varios vasos luminales. El aro de
retención 500 es de forma en general circular, pero puede estar
dimensionado con otras formas, dependiendo de la configuración
particular de los broches quirúrgicos 260 cuando se sitúe en la
SULU 100, por ejemplo, con forma ovoide. El aro de retención 500
incluye una serie de bucles que se alternan 510 y partes arqueadas
520, que están formadas radialmente alrededor de un eje "A" que
se extiende a través del aro 500. Cada bucle 510 define una
abertura 512 en el mismo, la cual está dimensionada para recibir el
extremo distante 269 de un broche quirúrgico 250.
Está contemplado que la anchura total "W"
del aro de retención 500 depende tanto de las dimensiones radiales
de un diámetro mayor "D" de los bucles 510, como de la
distancia "E" en que se extienden las partes arqueadas 520 más
allá del diámetro de los bucles 510. Está contemplado que una
cualquiera de estas dimensiones "D" y/o "E" puede
variarse para alterar la anchura total "W" del aro 500,
dependiendo de la finalidad específica que se persiga.
Como se ve mejor en la Fig. 7F, el aro de
retención 500 está situado sobre las sufrideras 118a, 118b de la
SULU 100, de tal modo que el extremo distante 269 de cada broche
quirúrgico 260 está situado a través de una abertura respectiva 512
del bucle 510 y una parte arqueada 520 está situada entre cada
broche quirúrgico 260. Está contemplado que el aro 500 sea
mantenido con un ajuste de ligera fricción o con aplicación de
tracción con los broches quirúrgicos 260, para evitar un
deslizamiento inadvertido antes de disparar la SULU 100.
En las Figs. 7G y 7H se ha ilustrado la posición
del aro y de los broches quirúrgicos después de disparar la SULU
100. Como puede apreciarse y como se explica con más detalle en lo
que sigue (es decir, con respecto a la carga del instrumento 10, la
vena 320 con eversión sobre las sufrideras 118a, 118b y el disparo
del instrumento 10), cuando se dispara, los extremos distales 269
de los broches quirúrgicos 260 son forzados hacia atrás, hacia el
extremo proximal de la SULU 100. Simultáneamente, durante la
deformación los extremos distales 269 son forzados a través de las
aberturas 512, de tal modo que los extremos distales 269 perforan la
vena 320 asegurando con ello la vena 320 entre el aro 500 y el
extremo distal 269 del broche quirúrgico 260 (véase la Fig. 7H).
Está contemplado que el punto de pivote 265 pueda estar también
dimensionado para incluir un alivio o sección esquinada 261 que
puede facilitar la formación del broche quirúrgico 260 (véanse las
Figs. 7N y 7S).
Como puede apreciarse, el aro 500 impide que la
vena 320 deslice a lo largo de la rama de base 264 del broche 260.
Más en particular, y como se ve mejor en la Fig. 7H, las partes
arqueadas 520 que, como se ha mencionado en lo que antecede, se
extienden más allá de los bucles 510, apoyan a tope en la superficie
exterior de la vena 320 e impiden que el aro 500 se mueva a lo
largo de la rama de base 264 del broche 260. La periferia interior
de la abertura 512 puede ser también recubierta con un material
similar a uno de fricción que limite también el deslizamiento de
los aros 500 contra la rama de base 264 lo cual, como resultado,
impide también que deslice la vena 320. Como se ve mejor en las
Figs. 7N-7S, está también contemplado que el broche
260 puede ser fabricado incluyendo una protuberancia 368 que se
extiende más allá de la superficie exterior de la rama de base 264.
Preferiblemente, la protuberancia 268 está dimensionada para
aplicarse y/o apoyar contra el aro 500, para evitar que el aro 500
deslice a lo largo de la rama de base 264 del broche 260. Como
alternativa, se puede dimensionar el broche 260 para que incluya
una superficie esquinada (no representada) a lo largo de la rama de
base 264, lo cual impedirá también que el aro 500 deslice.
Como puede apreciarse, evitando el deslizamiento
de la vena 320 a lo largo del broche 260 se mantendrá una
anastomosis fiable y consistente entre los vasos luminales 310 y
320, como puede verse mejor en la vista interna de la Fig. 7I.
En las Figs. 7J y 7K se ha ilustrado una
realización alternativa de un aro retenedor 600 de acuerdo con la
presente exposición. Más en particular, el aro de retención 500
incluye muchas de las características del aro de retención 500, es
decir, alternándose bucles 610 y partes arqueadas 620 y aberturas
612 asociadas con cada bucle 610, con la excepción de que el aro
600 incluye una hendidura 614 dispuesta a lo largo de la periferia
interior de la abertura 612. Está contemplado que la hendidura 614
permita que el aro 600 se acuñe contra la rama de base 264 del
broche quirúrgico 260 después del disparo de la SULU 100. Como puede
apreciarse, esto impedirá también que deslice la vena 320.
En las Figs. 7L y 7M se han ilustrado otras
realizaciones alternativas de aros de retención. Más en particular,
en la Fig. 7L se ha ilustrado una realización alternativa de un aro
de retención 650 que incluye partes arqueadas que se enderezan
después de disparada la SULU 100. Está contemplado que el
enderezamiento del aro 650 expande las dimensiones radiales totales
del aro 650 y, como tal, mantiene a los bucles 660 en aplicación de
ajuste de fricción contra la rama de base 264 de los broches
quirúrgicos 260 tras haber sido disparada la SULU 100. En la Fig.
7M se ha ilustrado otra realización del aro de retención 680
fabricado a partir de un material similar a un alambre delgado.
Pasando ahora en detalle a la carga de la SULU
100 dentro del conjunto actuador 20, como se ve mejor en la Fig. 5,
se mueve la orejeta 30 para el pulgar proximalmente por medio de una
guía 35 para el pulgar, contra el resalto 38 el cual, a su vez,
mueve el manguito 32 y la cubierta protectora 95 proximalmente para
exponer los carros 86 y 88. Luego se carga la SULU 100 dentro del
conjunto actuador 20, colocando para ello el labio 112 dentro del
carro 88 y el labio 122 dentro del carro 86. Como puede verse mejor
en la Fig. 13, el labio 122 está situado cerca del extremo distante
del carro 86, lo que permite que el labio 122 y, por consiguiente,
el segundo manguito de retracción 120 se muevan independientemente
del primer manguito de retracción al tener lugar la activación del
segundo retractor 50. En contraste con esto, el carro 88 está
dimensionado menor que el carro 86, de tal manera que el labio 112
ajuste con apriete dentro del carro 88. Una vez situada en posición
la SULU dentro de los carros 86 y 88, se libera la orejeta 30 para
el pulgar y el resorte 38 carga al manguito 32 y a la cubierta
protectora 95 distalmente sobre los labios 112 y 122, para bloquear
la SULU 100 dentro del conjunto actuador 20.
En uso, y como se ha ilustrado en las Figs.
17-24, el instrumento quirúrgico 19 facilita la
ejecución de una anastomosis vascular y el LUNA y/o elimina o
minimiza la necesidad de sutura manual de los vasos. Se hará
referencia al método y al uso aquí descritos en términos de
anastomosis vascular efectuada en un corazón que está latiendo.
Sin embargo, el instrumento quirúrgico 10 actualmente descrito puede
ser usado también para efectuar anastomosis de otras estructuras
tubulares o de cuerpo luminal. Por ejemplo, se puede usar el
instrumento 10 en procedimientos CABC abiertos usuales, empleando
una esternotomía mediana u otra incisión grande, sin parar el
corazón. Como alternativa, se puede usar el procedimiento de la
"ventana" torácica para conseguir acceso al corazón. La
solución de la "ventana" implica una incisión más pequeña y un
menor desplazamiento de las costillas, y es por lo tanteo menos
traumática para el paciente. Para esa solución se usan las técnicas
quirúrgicas usuales para determinar la localización de la incisión
para obtener acceso a la cavidad torácica.
Para obtener acceso al corazón, después de
practicada una incisión, se puede usar un conjunto retractor
quirúrgico para separar las costillas en el lugar de la incisión,
como se ha ilustrado en la Fig. 25. Concretamente, se coloca una
base 410 en el pecho del paciente, con la abertura central definida
por la base situada sobre la zona operativa. En la base 410 van
montados conjuntos actuadores 430 en varias posiciones. Cada
conjunto actuador 430 incluye una hoja que tiene un gancho para
aplicarse ya sea a una costilla o ya sea al esternón. Los conjuntos
actuadores están montados y son usados para retraer las costillas
hasta que quede definida una abertura suficientemente grande en la
cavidad torácica, para proporcionar acceso directo al corazón. Por
ejemplo, se pueden dividir el esternón y las costillas cuarta y
quinta para crear una ventana. También se pueden utilizar otras
configuraciones para un procedimiento particular, para separar las
costillas y/o cortar selectivamente las costillas individuales,
separándolas del esternón.
Una vez conseguido el deseado acceso al corazón,
se disecciona el vaso para injerto, por ejemplo, la vena safena
320, y se recoge de la pierna y se expone un extremo libre del vaso.
La arteria coronaria ocluida, por ejemplo, la LAD 310, es después
preparada para recibir el injerto de la vena safena 320. Se sitúa el
corazón en la orientación deseada, ya sea mediante suturas de
tracción que pasen a través del pericardio, o ya sea por
manipulación con instrumentos para la manipulación del corazón que
son sujetados por el personal quirúrgico o pinzados con una
orientación fijada a una base, tal como a la base del conjunto
actuador. Se puede limitar el flujo de sangre a través de la aorta
310 mediante anastomosis de derivación cardiopulmonar y
enfriamiento del pericardio. Como alternativa, se puede aplicar un
instrumento para amortiguación directamente a la aorta 310, para
limitar el flujo de sangre y reducir el movimiento del corazón,
cerca de la aorta 310.
Como alternativa, el presente invento facilita
la creación de anastomosis vascular sin restringir el flujo de
sangre a través de la estructura luminal 310, por medio de un
instrumento e amortiguación, por ejemplo, de una pinza para la
aorta (para separar la circulación sistémica del flujo de salida del
corazón), de una pinza para oclusión parcial, como se ha descrito
en lo que antecede. Más en particular, son muy conocidas y usadas
dos técnicas de fijación particulares. Una técnica de fijación
comporta el pinzado de la aorta total de la estructura luminal 310
mientras se para el corazón para coser la anastomosis distal.
Después se vuelve a poner en movimiento el corazón y se cose la
anastomosis proximal utilizando una pinza de oclusión parcial.
Esta técnica se ha descrito en el The Manual of Cardiac Surgery
Second Edition (Manual de Cirugía Cardíaca Segunda Edición) de
Harlan, Starr y Harwin, en que se describe en particular un injerto
por el lado izquierdo. La otra técnica comporta el pinzado de la
aorta total mientras se cosen las anastomosis proximal y
distal.
Otras técnicas corrientemente conocidas
comportan efectuar el injerto de la anastomosis de derivación de
la arteria coronaria sin el uso de una anastomosis de derivación
cardiopulmonar. Más en particular, esta técnica comportan utilizar
ya sea instrumentos mecánicos y/o instrumentos de ayuda por vacío
para la estabilización de la anastomosis distal o proximal, por
ejemplo, el instrumento "Precision-Op^{TM}" e
propiedad conjunta de la "United State Surgical", una División
de la "Tyco Health-Care Group and Heartport",
Inc. Estas técnicas se han descrito también en el citado Manual de
Cirugía Cardíaca, Segunda Edición.
En contraste con esto, el presente invento
facilita un método para crear una anastomosis vascular sin la
utilización de ninguno de los instrumentos de amortiguación antes
mencionados. El método se ha representado en las ilustraciones
esquemáticas de las Figs. 27-30. Más en particular,
el método para crear una anastomosis vascular incluye los pasos
de:
crear una aortotomía en la primera estructura
luminal, por ejemplo, en la aorta 310;
cubrir la aortotomía para detener el flujo de
sangre a través de la aortotomía;
insertar un dispositivo anastomótico que tenga
una segunda estructura luminal, por ejemplo, una vena 320, asociada
con el mismo, en la autotomía; y
hacer actuar el dispositivo anastomótico para
crear una anastomosis entre las estructuras luminales primera y
segunda.
Está contemplado que se pueda emplear el dedo
del usuario, un instrumento quirúrgico, o quizás otro objeto, para
cubrir la aortotomía para detener el flujo de sangre. Además, se
puede formar la anastomosis utilizando una de las realizaciones
aquí descritas y/o referenciadas. La aortotomía puede hacerse en la
primera estructura luminal 310 con un escalpelo, un trocar, un
dispositivo de perforación, y/o cualquier otro instrumento conocido
en la técnica. Por ejemplo, se puede emplear uno de tales
dispositivos conocidos como un troquel aórtico para crear la
aortotomía, y se ha representado en las Figs.
31-32B.
El troquel aórtico 800 incluye alojamientos
izquierdo y derecho 810a y 810b, respectivamente, los cuales,
cuando se aplican mecánicamente, forman una cavidad completa 813
para alojar los componentes de trabajo internos del troquel aórtico
800, que se describen con más detalle en lo que sigue. Está
contemplado que los dos alojamientos 810a y 810b se apliquen por
medio de interfaces mecánicas 840, las cuales están situadas en
varios lugares a lo largo de cada alojamiento 810a, 810b. Por
ejemplo, el alojamiento 810a puede incluir una primera interfaz
mecánica, por ejemplo, una ranura 840a, que se aplique con un fiador
u orejeta correspondiente 840b en el alojamiento 810b. Está
contemplado que se puedan emplear numerosas interfaces mecánicas
para unir las dos mitades del alojamiento 810a, 810b, ya sea
permanentemente, para uso con una unidad desechable, o ya sea
selectivamente para uso con un instrumento reutilizable. Una vez
montados, los dos extremos próximos de los alojamientos 810a, 810b
forman una pestaña mutua 814 que cargan a cada núcleo móvil 812, 822
durante la activación del
mismo.
mismo.
Como se ve mejor en la Fig. 31, en la cual se ha
representado el instrumento montado, el troquel aórtico 800 incluye
dos actuadores similares a núcleos móviles 812 y 822,
respectivamente, un conjunto de corte 830, y una aguja de
perforación 820. Los dos núcleos móviles 812 y 822, respectivamente,
son operables independientemente por el usuario, y mueven el
conjunto de corte 830 y la aguja 820 relativamente entre sí, para
crear la aortotomía en una pared aórtica, por ejemplo, en la
estructura luminal 310.
Más en particular, y como se ha ilustrado mejor
en las Figs. 32A y 32B, el movimiento distal del núcleo móvil 822
con relación a la pestaña 814a, 814b, por el usuario, expone la
aguja 820 a lo largo del eje "A" y, cuando es insertada por el
usuario, perforará la pared aórtica 310. Un resorte de retorno 845
está preferiblemente asociado con el núcleo móvil 822, de tal modo
que el movimiento distal de la aguja 820 a lo largo del eje
"A" con relación a la pestaña 814, carga al resorte 845 contra
la pestaña 814. El núcleo móvil 822 incluye también un manguito
alargado 841 que tiene un estriado 843 en el extremo distal, y un
extremo proximal (no representado) que fija el núcleo móvil 822.
Está contemplado que el estriado 843 facilite el movimiento de
rotación del conjunto de corte 830 con relación a la aguja 820
durante el movimiento del núcleo móvil 812, como se describe en lo
que sigue.
El núcleo móvil 822 incluye también un extremo
proximal 827 similar a una pestaña que permite la fácil activación
del núcleo móvil 822 por el usuario. Una tapa 848 está fijada al
manguito 841 e incluye una parte de falda o de hombro 849 que carga
al resorte 805 cuando se activa el núcleo móvil 812, como se explica
con más detalle en lo que sigue con respecto a la operación del
troquel 800.
La aguja 820 incluye, preferiblemente, un arpón
823 que está dimensionado para enganchar el lado de la pared
aórtica 310 al tener lugar el retorno del resorte 845, de tal modo
que la aguja 820 permanece en tensión contra la pared aórtica 310.
La finalidad de mantener en tensión el arpón 820 contra la pared
aórtica 310 se describe con más detalle en lo que sigue con
respecto a la operación del troquel 800. Está contemplado que puedan
emplearse otros mecanismos o métodos para retener la aguja 820 en
tensión contra la pared aórtica 310, por ejemplo, de vacío,
hidráulicos, magnéticos, etc.
Como se ha mencionado en lo que antecede, el
núcleo móvil 812 acciona al conjunto de corte 830, el cual crea la
aortotomía en la pared aórtica 310. El núcleo móvil 812 incluye un
cuerpo alargado 818 que tiene un extremo distal 815, el cual monta
un resorte de retorno 835 y un extremo proximal 816 similar a una
pestaña que está dimensionado para permitir la fácil activación del
núcleo móvil 812 por el usuario. Como se ve mejor en la Fig. 32B,
el cuerpo alargado 818 define una cavidad 817 en el mismo, la cual
aloja una cremallera alargada 855 que engrana con un conjunto de
piñón de rueda dentada correspondiente 831, para convertir el
movimiento lineal del núcleo móvil a lo largo del eje "A" en
movimiento de rotación del conjunto de corte 830. El conjunto de
corte 830 incluye también un tubo 833 de cuchilla circular, que
tiene una extremidad serrada 832 en el extremo distal del mismo, y
el conjunto de rueda dentada 831 engranado en el extremo proximal
832 del mismo.
Se contemplan también otras configuraciones de
la cuchilla circular 833, por ejemplo, la de extremidades no
serradas y/o la de extremidades en ángulo/biseladas. El conjunto de
rueda dentada 831 incluye un piñón de rueda dentada situado
transversalmente al eje "A", el cual tiene una pluralidad de
dientes 839 (Fig. 32B) en un lado del mismo, que engranas y se
aplican con la cremallera 855, y una rueda dentada cónica 847 (Fig.
32A) en el lado opuesto del mismo, que engrana y se aplica con la
rueda dentada 836 dispuesta en el extremo proximal 834 del tubo de
corte 833. Como puede apreciarse, el movimiento del piñón de rueda
dentada 842 a lo largo de la cremallera 855 hace girar a la rueda
dentada 836, lo que hace que gire el tubo de cuchilla 833.
Durante el montaje, se alimenta el tubo de
cuchilla 833 a través del cuerpo 818 del núcleo móvil, a través del
resorte 835 de retorno, a través del núcleo móvil 822, a través de
la tapa 848, y encima del manguito 841, de tal modo que la
extremidad serrada 832 del tubo de cuchilla 833 abarca el estriado
843 y la aguja 820. El extremo proximal 834 del tubo de cuchilla
830, y el conjunto de rueda dentada 831, están situados dentro de
la cavidad 817, de tal modo que el conjunto de rueda dentada 831
engrana con la cremallera 855 (véase la Fig. 32A). Se puede emplear
un poste 844 de colocación en posición para asegurar la correcta
aplicación del conjunto de rueda dentada 831 con la cremallera 855.
El resorte de retorno 835 está situado entre el hombro 849 de la
tapa de resorte 848 y el extremo distal 815 del núcleo móvil 812, de
tal modo que el movimiento lineal hacia adelante del núcleo móvil
812 cargará al resorte 835 contra el hombro 849.
Como puede apreciarse, el movimiento lineal del
núcleo móvil 812 a lo largo del eje "A" mueve la cremallera
855 con relación a la pestaña 814, la cual, a su vez, hace girar al
piñón de rueda dentada 842 y por lo tanto al conjunto de corte 830,
en la dirección de la flecha "R" alrededor de la aguja 820.
Como se ha mencionado en lo que antecede, esto carga el resorte 835
contra el hombro 849, de tal modo que una liberación de la presión
sobre el núcleo móvil 812 hará retornar al núcleo móvil 812 a su
posición inicial, preactivada. Está contemplado que una liberación
de la presión en el núcleo móvil 812 puede también invertir la
rotación del tubo de cuchilla 830, dependiendo de la finalidad
particular que se persiga. Como alternativa, está también
contemplado que se pueda emplear un embrague, una rueda dentada
neutra, u otro mecanismo (no representado) para limitar la rotación
del tubo de cuchilla 830 en un solo sentido, dependiendo de la
finalidad particular que se persiga.
Se crea una aortotomía en la estructura luminal
310 de la siguiente manera: se mantiene el instrumento en la mano
del usuario de manera similar a como se sostiene una jeringa. Se
activa el núcleo móvil 822, es decir, se deprime, con lo cual se
expone el arpón 823 de la aguja 820 desde el interior del tubo de
cuchilla 830 a lo largo del eje "A". El usuario perfora luego
el tejido 310 con la aguja 820 expuesta y el arpón 823. Luego se
libera el núcleo móvil 822 y el resorte de retorno 845 proporciona
tensión en el arpón 823 para retener la aguja 820 en el tejido 310
contra la extremidad serrada 832. Se deprime después el núcleo móvil
812, con lo cual se mueve la cremallera 855 con relación a la
pestaña 814, haciendo que el conjunto de rueda dentada 831 gire de
la manera descrita en lo que antecede. Al deprimir el usuario el
núcleo móvil 812 distalmente a lo largo del eje "A", el tubo
de cuchilla circular 833 hace girar a la extremidad serrada 832
alrededor de la aguja 820, para cortar el tejido 310.
Una vez que el tejido haya sido enucleado del
tejido circundante 310, el arpón 823 pierde tensión contra la pared
aórtica 310, y el resorte de retorno 845 retrae la aguja 820 y el
núcleo de tejido dentro de una cavidad 860 en el tubo de cuchilla
circular 833. El usuario libera entonces el núcleo móvil 812 para
hacer retornar el troquel 800 a la configuración de preactivado,
para nuevo uso. Está contemplado que el troquel 800 pueda ser
equipado con un mecanismo de bloqueo (no representado) que impida
que el troquel 800 sea vuelto a usar.
En las Figs. 33 y 34 se ha ilustrado otra
configuración de un troquel aórtico 910. El troquel aórtico 910
incluye un alojamiento tubular 920 que tiene un eje longitudinal
central "X" definido a su través, y un conjunto de núcleo
móvil 930 aplicado a deslizamiento en el mismo. El alojamiento 920
tiene una parte de extremo distal 922 y una parte de extremo
proximal 924 definidas por una pared tubular 926. La parte de
extremo distal 922 incluye un área que tiene una primera
circunferencia interior, al menos ligeramente menor que una segunda
circunferencia interior de la parte proximal 924. La parte de
extremo distal 922 incluye también una parte rebajada 921 de
circunferencia aumentada, que se extiende desde el extremo distal
922 a un primer hombro 823. La parte proximal 924 incluye un
segundo hombro 925 que separa la primera circunferencia interior y
la segunda circunferencia interior. La pared tubular 926 define al
menos un agujero pasante. Un primer agujero pasante 927 está
definido en una parte de circunferencia exterior aumentada en la
parte distal 922, y un segundo agujero pasante 929 está situado en
la parte proximal 924.
El alojamiento 920 se fabrica de preferencia de
plástico de calidad médica, pero puede hacerse de un material de
calidad médica de metal o compuesto adecuado. El alojamiento 920
puede ser fabricado como un solo componente, moldeado por inyección
alrededor de otros componentes, por ejemplo, o bien puede hacerse de
una o más partes y montarlo dentro del alojamiento 920. El troquel
aórtico 910 puede ser configurado para desmontaje y esterilización,
o como un dispositivo desechable.
Un tubo de cuchilla circular 950 incluye un
extremo distal de corte 952 con un borde cortante 951 y un extremo
proximal 954 configurado para ser situado en posición en el rebajo
921. El extremo proximal 954 está configurado para ser situado
contiguo al hombro 923 y define también un agujero 953 que está
situado para alineación con el agujero pasante 927. El agujero 927
está configurado para la colocación en posición de un mecanismo de
retención (no representado), tal como una parte en voladizo del
alojamiento 920, un tornillo prisionero, o una espiga, por ejemplo,
como medios de unión mecánica para fijar el tubo de cuchilla 950 en
posición en el alojamiento 920. El alojamiento 920 y el tubo de
cuchilla 950 están configurados para girar alrededor del eje
"X" con independencia de, o al mismo tiempo que, el conjunto de
núcleo móvil 930.
El conjunto de núcleo móvil 930 incluye un
núcleo móvil 940, un miembro 970 y un arpón 980. El núcleo móvil
840 está situado, al menos parcialmente, en el alojamiento 920, e
incluye una parte de extremo distal 942 y una parte de extremo
proximal 944. La parte de extremo distal 942 define un receptáculo
941 y tiene una circunferencia exterior configurada para ser
aplicada a deslizamiento con la segunda circunferencia interior de
la parte proximal 924. El núcleo móvil 940 incluye también una parte
de circunferencia reducida 943 entre el extremo proximal 944 y el
extremo distal 942. La circunferencia reducida 943 está configurada
para ser aplicada mediante un mecanismo de retención similar (no
representado) al descrito en lo que antecede, situado en el agujero
pasante 929 y que se extiende más allá de la circunferencia exterior
del extremo distal 942 del núcleo móvil, dentro del área contigua a
la parte de circunferencia reducida 943. La longitud de la
circunferencia reducida 943, en combinación con el mecanismo de
retención, está configurada para limitar el recorrido del núcleo
móvil 840 a lo largo del eje "X".
El conjunto 930 de núcleo móvil se ha descrito
como que tiene elementos separados, pero en una realización
alternativa el conjunto 930 podría ser de un solo componente hecho
de un metal o un plástico de calidad médica adecuado. En otra
realización alternativa, al menos una parte del arpón 980 es de un
metal de calidad médica. Un miembro cargado 960 está situado entre
el extremo distal 942 y el segundo hombro 925, y es preferiblemente
un resorte en espiral, pero puede incluir realizaciones alternativas
tales como la de una pluralidad de resortes de lámina, u otros
elementos elásticos o flexibles que actúen para proporcionar una
carga proximal en el núcleo móvil 940. El miembro de
carga 960 está conectado, en una realización preferida, al extremo distal 942, por medio de un mecanismo de retención.
carga 960 está conectado, en una realización preferida, al extremo distal 942, por medio de un mecanismo de retención.
El miembro 970 incluye una parte extrema distal
972 y una parte extrema proximal 974 que es configurable como una
varilla maciza o un manguito tubular, dependiendo de la aplicación
deseada y de los materiales de construcción. El miembro 970 está al
menos configurado para aplicarse a deslizamiento con la primera
circunferencia interior de la parte de extremo distal 922. El
extremo distal 972 incluye una parte de circunferencia reducida 971.
La parte de circunferencia reducida 971 realiza una función similar
a la de la parte de circunferencia reducida 943. El mecanismo de
retención asociado con el agujero pasante 927 se extiende,
análogamente, dentro del área contigua a la parte reducida 971,
para limitar el movimiento del miembro 970 y de la cuchilla circular
950 a lo largo del eje "X". Los mecanismos de retención y las
partes de diámetro reducido 943 y 971 proporcionan un sistema de
seguridad redundante para excluir un avance excesivo del conjunto de
núcleo móvil 930.
La parte de extremo distal 972 incluye también
un arpón 980. El arpón 980 incluye una parte de extremo distal
configurada como una aguja de perforación 982 que tiene una
extremidad de forma en general cónica 981, y una circunferencia
máxima 983. Una parte de extremo proximal 984 tiene una forma
tubular, con una circunferencia sustancialmente más pequeña que la
circunferencia máxima 983. En una realización preferida, la
circunferencia exterior del cono 982, en su parte más ancha, es
sustancialmente menor que la circunferencia interior del tubo de
cuchilla circular 950. El arpón 980 está configurado para perforar y
retener el contacto con una parte del tejido cuando se ejerce una
fuerza proximal en la dirección de la flecha "A" contra el
conjunto de núcleo móvil 930, con relación al alojamiento 920. El
arpón 980 es coincidente con el eje longitudinal central "X" y
actúa como un punto de rotación para el tubo de cuchilla circular
950 y el alojamiento 920.
La parte de extremo proximal 974 está
configurada para ser situada al menos parcialmente dentro del
receptáculo 941 y conectada por una espiga, un tornillo prisionero,
u otros medios de conexión usuales. La parte de extremo proximal
974, el extremo distal 942, el hombro 925, y la circunferencia
interior de la parte de extremo proximal 924, retienen al miembro
de carga 960 en posición, en una realización alternativa. El troquel
aórtico 910 puede ser empleado para unir partes de tejido variables
o cavidades, pero se describe mejor en una aplicación preferida
conjuntamente con una aortotomía para crear una abertura en la
aorta, para la sutura de un injerto. El arpón 980 está alineado con
un centro predeterminado de la aortotomía. El conjunto de núcleo
móvil 930 es luego presionado distalmente en la dirección de la
flecha "B" para adelantar el arpón 980 a través de una parte
del tejido aórtico.
Una vez que el arpón 980 haya penetrado en la
parte de tejido, el cirujano libera el conjunto de núcleo móvil
930, y el miembro de carga 960 proporciona la fuerza proximal en la
dirección de la flecha "A" para retener la parte de tejido en
contacto con la cuchilla circular 950. Con la parte de troquel
aórtico siendo retenida en contacto con la cuchilla circular 950,
se mantiene el conjunto de núcleo móvil 930 fijado aproximadamente
en posición, mientras se hacen girar manualmente el alojamiento 920
y la cuchilla circular 950 alrededor del eje "X" para el corte
de un agujero circular en la aorta. Al cortar la parte de troquel
aórtico para la aortotomía, se retiene la porción de tejido
mediante el arpón 960 y se retira el aparato.
Pasando ahora en detalle a la operación del
instrumento quirúrgico 10, y en particular a la operación de la
SULU 100, como se detalla en las Figs. 17-24, una
vez que haya sido recogida la vena safena 320, el usuario inserta
el extremo libre 322 dentro de la abertura 133 de la SULU y tira a
través de un gancho quirúrgico o de recogedores del extremo libre
322, hacia el extremo distal de la SULU 100. El usuario realiza
entonces la eversión de la vena safena 320 sobre las sufrideras
118a, 118b de la SULU 100, de tal modo que el extremo libre 322 de
la vena safena 320 es retenido por el extremo 269 de los broches
quirúrgicos 260. Se puede conseguir la eversión de la vena safena
320 mediante cualesquiera instrumentos conocidos adecuados y/o
técnicas tales como la de usar recogedores.
La parte restante de la vena safena 320 está
preferiblemente situada en posición hacia fuera del instrumento 10,
para facilitar la inserción de la vena safena 320 dentro de la aorta
310, como se ha ilustrado en la Fig. 18. El usuario inserta
entonces el extremo de la SULU 100 dentro de una incisión 312 en la
aorta, de tal modo que el extremo distal 269 de cada una de la
pluralidad de broches 260 y las partes extremas 322 sometidas a
eversión de la vena safena 320, son insertadas suficientemente
dentro y a través de la incisión 312 (Figs. 19 y 20). Como se ve
mejor en la vista ampliada de la Fig. 20, la rama de soporte 262, la
convexidad 263 y el diente 267 de cada broche quirúrgico 260,
permanecen fuera de la incisión 312. El instrumento está ahora
preparado para el disparo.
En las Figs. 21-22 se ha
ilustrado la secuencia de disparo del instrumento 10, es decir,
cuando el mango 12 es deprimido por el usuario. Como se ve mejor en
las Figs. 21 y 21A, cuando se deprime el mango 12 hacia abajo en la
dirección de la flecha de referencia "A", la palanca 18
comunica simultáneamente movimiento tanto al bloqueo 40 del mango
como a la leva 60. Más en particular, el movimiento hacia abajo del
mango 12 hace que las pestañas 14a y 14b de la palanca 16 empujen a
las pestañas 42a y 42b del bloqueo 40 del mango distalmente contra
el resorte 45, en la dirección de la flecha de referencia "B"
(Fig. 21). Al mismo tiempo, el mango 12 hace que el rebajo 17 de la
palanca 16 cargue al botón 66 el cual, a su vez, hace que la leva 60
se desvíe hacia abajo y proximalmente, como se ve mejor en la Fig.
21A. Preferiblemente, el rebajo 17 en la palanca 16 está
dimensionado para controlar el movimiento específico del botón 66
dentro del rebajo 17, el cual controla a su vez el movimiento total
de la leva 60. El movimiento hacia abajo y proximal de la leva 60
hace que los seguidores de leva 51a y 51b se muevan dentro de las
primeras etapas de leva 64a y 62a de las ranuras 64 y 62,
respectivamente, lo que, a su vez, hace que se muevan el primer
retractor 80 y la cubierta protectora 95 proximalmente en la
dirección de la flecha de referencia "B".
Como se ve mejor en la Fig. 21, al moverse el
retractor 80 proximalmente como resultado del movimiento de los
seguidores de leva 51a y 51b dentro de las ranuras 64 y 62, la
ranura 85 se mueve proximalmente hasta apoyar a tope en la espiga
54. Preferiblemente, cuando la ranura 85 apoya a tope en la espiga
54, la leva 60 es forzada más hacia abajo alrededor de la espiga
54, de tal modo que los seguidores de leva 51a y 51b se mueven más
proximalmente para aplicarse a las segundas etapas 64b y 62b de las
ranuras de leva 64 y 62, respectivamente.
Como se ha mencionado en lo que antecede, el
primer retractor 80 retrae el primer manguito de retracción 110
(Fig. 21) lo que, a su vez, hace que los broches quirúrgicos 260 se
deformen como se ha ilustrado en las Figs. 21B y 21D. Más en
particular, y como se ve mejor en la Fig. 21B, el movimiento
proximal del primer retractor 80 hace que tanto el primer manguito
de retracción 110 como el segundo manguito de retracción 120 se
muevan proximalmente con relación al poste de carga 102, hasta que
el poste de carga 102 apoye a tope en el extremo 69 del tope
alargado 65. Como resultado, las sufrideras 118a y 118b deforman los
extremos distales 269 de los broches quirúrgicos 260 hacia arriba y
proximalmente hacia los tirantes 137a y 137b, respectivamente, es
decir, que los extremos distantes similares a arcos 184a y 184b
hacen que los broches quirúrgicos 260 se deformen hacia arriba y
proximalmente al tener lugar la retracción del primer manguito de
retracción 110. Al mismo tiempo, la aorta 310 es forzada
ligeramente proximalmente y los dientes 267 que se extienden
penetran para sujetar la aorta 310 en posición, como se ve mejor en
la Fig. 22A.
Está previsto que la orientación desplazada
radialmente de los extremos opuestos 186a, 186b y 184a, 184b de los
canales de soporte 119a y 119b, respectivamente, harán que los
extremos opuestos 267 y 269 de los broches quirúrgicos 260 se
deformen un ángulo \alpha entre sí, como se ve mejor en la Fig.
21D. Esto permite que el extremo 269 se deforme en la parte
proximal a los tirantes 137a y 137b. Preferiblemente, los tirantes
137a y 137b tienen una sección transversal que se estrecha para
deformar extremo 269 del broche quirúrgico 260 radialmente desde el
extremo 267 durante la deformación.
La Fig. 21C ilustra la posición resultante del
espaciador 104 del poste de carga 102 después de que el primer
retractor 80 retraiga los manguitos de retracción primero y segundo
110 y 120, respectivamente. Más en particular, el espaciador 104
bloquea por fricción al primer manguito de retracción 110 con
relación al segundo manguito de retracción 120 e impide que el
primer manguito de retracción 110 se vuelva a enrollar después del
disparo.
En la Fig. 21E se ha ilustrado el movimiento
proximal del manguito de bloqueo 140a como resultado del movimiento
del primer manguito de retracción 110. Más en particular, cuando se
retrae el primer manguito de retracción 110 proximalmente, la aleta
de bloqueo 116a se retrae dentro de la ranura 131a del soporte 130a,
y carga el manguito de bloqueo 140a en una dirección proximal, como
se ve mediante la flecha de referencia "C". El movimiento
proximal del manguito de bloqueo 140a con relación al soporte 130a
desaplica las pestañas 142a y 144a de los hombros 132b y 134b,
respectivamente, del soporte 130b el cual, a su vez, desbloquea los
soportes 130a y 130b cada uno del otro, permitiendo así el
movimiento de pivotamiento de los miembros de soporte 130a, 130b,
como se ve mejor en las Figs. 21E y 23.
El movimiento continuado hacia abajo del mango
12 da por resultado tanto el movimiento proximal del segundo
retractor 50 como la aplicación de bloqueo del mango 40 con el mango
12. Más en particular, y como se ve mejor en la Fig. 22, al
continuar el usuario moviendo el mango 12 en dirección hacia abajo,
las pestañas 14a y 14b libran las correspondientes pestañas 42a y
42b, y el resorte 45 carga el bloqueo 40 del mango proximalmente en
la dirección de la flecha de referencia "D" para bloquear el
mango 12 en posición., Simultáneamente, se hace girar la leva 60
alrededor de la espiga 54 hasta en punto en donde la segundas etapas
64a y 62a de las ranuras de leva 64 y 62 efectúan el movimiento de
los seguidores de leva 51a y 51b. Más en particular, al ser forzada
hacia abajo la leva 60, la segunda etapa 62a de la ranura de leva 62
mueve al seguidor de leva 51b proximalmente, lo que, a su vez, hace
que se mueva el segundo retractor 50 proximalmente. La segunda etapa
64a de la ranura de leva 64 está orientada en general verticalmente
y, como resultado, el seguidor de leva 51a se mueve verticalmente
al tener lugar el movimiento continuado hacia abajo del mango 12. La
ranura 57 del retractor 50 permite que el segundo retractor 50
deslice proximalmente con relación al seguidor de leva 51a.
Como se ha mencionado en lo que antecede, el
segundo retractor 50 mueve el extremo 53 similar a una chaveta del
segundo manguito de retracción 120 dentro del carro 86, con relación
al primer manguito de retracción 110, como se ha ilustrado mediante
la flecha de referencia "E" de la Fig. 22A. El movimiento
proximal del segundo manguito de retracción 120 retrae los dientes
127a y 127b de los dedos 124a, 124b, respectivamente, lo cual
libera los broches quirúrgicos 260 como se ha ilustrado mediante la
flecha de referencia "E" de la Fig. 22B.
Está contemplado que pueda ser necesario que el
instrumento quirúrgico 10 y/o la SULU 100 sean manipulados para
asegurar una liberación consistente y hecha con tacto de los broches
quirúrgicos 260 de la SULU. Por ejemplo, está contemplado que
después de, y/o simultáneamente con, la activación del mango 12, los
métodos actualmente expuestos aquí descritos pueden incluir el paso
de manipular el instrumento quirúrgico 10 ó la SULU 100 con
relación a los broches quirúrgicos 260 para facilitar la liberación
de los mismos, por ejemplo, manipulación de rotación o de
descentrado con relación al eje "A" (véase la Fig. 5),
manipulación vertical, manipulación horizontal, manipulación
pivotante, y/o cualquier combinación simultánea o secuencial de esos
movimientos de manipulación antes descritos.
Además, está contemplado que el instrumento
quirúrgico 10 ó la SULU 100 puedan ser fabricados para incluir un
activador adicional, palanca, mango, elementos de pivote,
transmisiones articuladas, o similares (no representados) que al
tener lugar la activación de los mismos manipulen al instrumento
quirúrgico 10 y/o la SULU 100 con relación a los broches
quirúrgicos 260 de una de las maneras descritas en lo que antecede,
para facilitar una liberación consistente y hecha con tacto de los
broches quirúrgicos 260.
Como se ha mencionado en lo que antecede,
después de retraído el manguito 110, se mueve proximalmente el
manguito de bloqueo 14a para permitir que los dos soportes 130a y
130b pivoten hacia fuera cada uno del otro, como se ha ilustrado en
la Fig. 23, para permitir la retirada de la vena safena 320 de
dentro de la SULU, completándose con ello la anastomosis vascular,
como se ha ilustrado en la Fig. 24.
En la Fig. 26A se ha ilustrado un diagrama
esquemático del patrón de grapado de broches quirúrgicos que se
forma al actuar el instrumento descrito en lo que antecede con
respecto a las Figs. 1-26. Más en particular, los
broches quirúrgicos están soportados por los tirantes de soporte de
broche 137a, 137b, de una manera normal con relación a un eje
longitudinal "A" (Fig. 5) que se extiende a través de la SULU.
Está contemplado que se puedan utilizar otros patrones de grapado
de broches quirúrgicos, por ejemplo, en espiral, tangencial, o
angular con relación al eje "A", para conseguir la hemostasis
entre vasos, Fig. 26B. Por ejemplo, está contemplado que
disponiendo los broches quirúrgicos 260 según uno de los patrones
antes descritos, se puede permitir emplear más broches quirúrgicos
260 dentro de las mismas consideraciones espaciales, con lo cual se
puede conseguir una hemostasis más consistente y/o más fiable entre
vasos.
Claims (8)
1. Un troquel aórtico (800) para crear una
aortotomía en una pared de una estructura luminal (310), que
comprende:
un alojamiento (810) que incluye extremos distal
y proximal, núcleos móviles primero (812) y segundo (822), un
primer resorte de retorno (845) y un conjunto de corte (820) y un
arpón (823) conectados para que sean operantes con dicho primer
núcleo móvil;
siendo dicho primer núcleo móvil movible con
relación a dicho alojamiento para exponer dicho arpón desde dicho
extremo distal de dicho alojamiento, para perforar y enganchar la
pared de la estructura luminal;
cargando dicho primer resorte de retorno a dicho
arpón proximalmente hacia dicho extremo distal de dicho alojamiento
de tal modo que dicho arpón tire de la pared de la estructura
luminal llevándola a contacto con dicho conjunto de corte; y
siendo dicho segundo núcleo móvil movible con
relación a dicho alojamiento con independencia de dicho primer
núcleo móvil, para hacer girar a dicho conjunto de corte contra la
pared de la estructura luminal, para crear la aortotomía en la
estructura luminal.
2. Un troquel aórtico de acuerdo con la
reivindicación 1, en el que dicho segundo núcleo móvil incluye una
cremallera (855) que coopera con un piñón correspondiente (842)
dispuesto en un extremo proximal de dicho conjunto de corte para
hacer girar a dicho conjunto de corte cuando se mueve dicho segundo
núcleo móvil con relación a dicho alojamiento.
3. Un troquel aórtico de acuerdo con la
reivindicación 2, en el que dicho conjunto de corte incluye una
extremidad serrada (832).
4. Un troquel aórtico de acuerdo con la
reivindicación 3, en el que dicho conjunto de corte incluye al menos
dos ruedas dentadas (842, 847), las cuales cooperan con dicha
cremallera para hacer girar a dicho conjunto de corte cuando se
mueve dicho segundo núcleo móvil con relación a dicho
alojamiento.
5. Un troquel aórtico de acuerdo con la
reivindicación 4, en el que al menos una de dichas ruedas dentadas
en dicho conjunto de corte es cónica.
6. Un troquel aórtico de acuerdo con la
reivindicación 1, en el que dicho segundo núcleo móvil incluye un
segundo resorte de retorno (835) para cargar al núcleo móvil en una
dirección proximal.
7. Un troquel aórtico de acuerdo con la
reivindicación 1, en el que dicho primer núcleo móvil incluye un
estriado (843) para facilitar la rotación con el movimiento de
dicho conjunto de corte alrededor de un extremo distal de dicho
primer núcleo móvil.
8. Un troquel aórtico de acuerdo con la
reivindicación 1, en el que el movimiento de dicho segundo núcleo
móvil mueve distalmente a dicho conjunto de corte en una primera
dirección y el movimiento de dicho segundo núcleo móvil mueve
proximalmente a dicho conjunto de corte en una segunda
dirección.
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