JP3977250B2 - 吻合器具 - Google Patents

Description

【０００１】
（背景）
（１．技術分野）
本開示は、管状体構造の吻合を実施するための外科器具および方法に関し、そしてより具体的には、例えば、冠状動脈バイパス移植片手順の間に、脈管組織を接合するための器具に関する。
【０００２】
（２．関連技術の背景）
冠状動脈疾患は、しばしば、冠状動脈の病変または閉塞によって特徴付けられ、これは、心筋層への不十分な血流（すなわち、心筋虚血）を生じ得、これは代表的に、狭心症、心臓組織の壊死（心筋梗塞）、および突然死のような合併症の原因である。いくつかの場合において、冠状動脈疾患は、薬物の使用ならびに／または行動および食事の改変によって、処置され得る。他の場合において、冠状動脈の拡張は、血管形成術、レーザー切除、アテレクトミー、カテーテル法、および脈管内ステントのような手順によって達成され得る。
【０００３】
特定の患者に対して、冠状動脈バイパス移植片（「ＣＡＢＧ」）が、症状を軽減するための好ましい形態の処置であり、そしてこの移植片はしばしば、生存見込みを増加させる。ＣＡＢＧ手順は、冠状動脈の１つ以上への、脈管セグメントの直接的な吻合からなる。例えば、伏在静脈の逆転したセグメントが、一端において、動脈血の供給源としての上行大動脈に移植され得、そして他端において、動脈閉塞を超えた地点において、冠状動脈に移植され得る。あるいは、胸骨に隣接して胸腔内に位置する内胸動脈は、同様に、冠状動脈（例えば、左前室間動脈（「ＬＡＤ」））に移植するために適切である。
【０００４】
ＣＡＢＧ手順の実施は、代表的に、心臓、血管および付随する組織への接近を必要とする。患者の胸腔への接近は、大きな長手方向切開を胸部に作製することによって、開放性の手順において達成され得る。この手順（胸骨正中切開と称される）は、胸骨を切断して、肋骨ケージの２つの対向する半分が間隔を空けて胸腔の内部器官を露出させるために、鋸または他の切断器具を必要とする。
【０００５】
Ｂｕｇｇｅに対する米国特許第５，０２５，７７９号は、対向する胸骨の半分を把持して胸腔を広げるために設計された、開創器を開示する。この技術によって作製される大きな開口部は、外科医が手術部位を直接見て、罹患した器官に対して手順を行うことを可能にする。しかし、大きな切開および肋骨ケージのかなりの変位を伴うような手順は、しばしば、付随する有意な危険を伴って、患者に対して外傷性である。回復期間が長くなり得、そしてしばしば痛む。さらに、冠状手術が指示される患者は、心臓への接近が増すことに関する危険性に起因して、このような手術を控える可能性があり得る。
【０００６】
Ｊａｋｏに対する米国特許第５，５０３，６１７号は、脈管または心臓の手術において、肋骨を牽引し、そして離して保持して、開いている「窓」を通しての心臓または肺への接近を可能にするために、外科医によって保持されるよう構成された、開創器を開示する。この開創器は、剛性フレームおよびこの剛性フレームにスライド可能に接続された並進フレームを備える。下部ブレードおよび上部ブレードが、それぞれこれらの剛性フレームおよび並進フレームに、回転可能に取り付けられている。「窓」のアプローチは、外科医がより小さな切開を通して、そして肋骨のより少ない変位を伴って、その結果、患者に対するより少ない外傷を伴って、接近を得ることを可能にする。
【０００７】
一旦、胸腔への接近が達成されると、心臓に対する手術が実施され得る。このような手順は、代表的に、身体の残りの部分全体にわたる循環を維持しながら、心拍が停止されることを必要とする。心臓麻痺流体（例えば、塩化カリウム（ＫＣｌ））が、心臓の血管に送達されて、心筋を麻痺させる。例えば、Ｓｔｅｒｍａｎらに対するＷＯ９５／１５７１５に開示されるように、心臓麻痺流体は、上行大動脈に挿入されたカテーテルによって、冠状動脈を通して心筋に潅流される。
【０００８】
あるいは、心臓麻痺流体は、患者の頸部に接近した内頚静脈に配置されたカテーテルによって、逆行性の様式で、冠状静脈を通して灌流される。このような手順は、心臓に隣接した血管への複数のカテーテルの導入を必要とし、これは、所望の脈管が適切に位置決めされ、そして接近されることを必要とする、複雑な手順である。ガイドワイヤおよびカテーテルの進行は、適切な配置を決定するために、綿密にモニタリングされなければならない。さらに、カテーテルの導入は、血管における穿孔（これは、引き続いて閉じられなければならない）を形成し、そしてカテーテルが通過しなければならない脈管の内壁に対する外傷の危険性が増加する。
【０００９】
あるいは、ＣＡＢＧ手順は、心臓が鼓動を許された状態で実施され得る。このような手順は、現在、通常、開胸術を介して実施される場合に、最小侵襲性直接冠状動脈バイパス（ＭＩＤＣＡＢ）と称される（胸骨切開術を介して実施される場合、この手順は、通常、開放性の冠状動脈バイパス（ＯＰ−ＣＡＢ）と呼ばれる）。外科器具が使用されて、移植手順の間、心臓を安定化させ、そして冠状動脈を通る血流を制限する。鼓動中の心臓に対して実施される手順（例えば、心臓周期における特定の段階（例えば、心拍の間）において起こるような、同期手順）に対して、特に注意が払われなければならない。
【００１０】
ＣＡＢＧ手順を実施するために、採取された脈管セグメント（例えば、伏在静脈）が、単部−側部吻合によって、冠状動脈に移植される。代表的に、脈管セグメントを移植するために、縫合糸が使用される。しかし、従来の縫合は、最小侵襲性手順（例えば、窓からの接近）の使用によって複雑化しており（例えば、制限された接近）、そして手術部位に対する減少した可視性は、外科医が移植片に対して手動で縫合を適用する能力を妨害し得る。さらに、心臓が鼓動している間にＣＡＢＧ手順が実施される場合、手動で縫合することは困難であり、そして時間を浪費する。なぜなら、この縫合は、心拍と同期しなければならないからである。
【００１１】
理解され得るように、採取された脈管セグメントを冠状動脈に手動で縫合するプロセスは、時間を浪費し、そして外科医の側の莫大な技量を必要とする。得られる縫合された吻合もまた、外科医の技量に依存する。ＭＩＤＣＡＢのような最小侵襲性手順において、縫合する能力は、制限された操作性および減少した視覚性に起因して、さらにより複雑化する。Ｈｉｎｃｈｌｉｆｆｅらに対する米国特許第５，７０７，３８０号（これの全内容が、本明細書中に参考として援用される）は、従来の手順と最小侵襲性手順との両方の間に、脈管の穿刺なしに、遠隔的な吻合を可能にする装置および手順を開示する。しかし、従来の手順と最小侵襲性手順との両方の間に遠隔的な吻合を実施するための、改善された外科器具および方法に対する必要性が、存在し続けている。
【００１２】
（要旨）
本開示は、管腔構造の壁において吻合を作製するための、大動脈パンチに関する。この大動脈パンチは、遠位端および近位端、第一のプランジャーおよび第二のプランジャー、第一の戻りばねおよび切断アセンブリを有する、ハウジングを備える。この第一のプランジャーは、ハウジングに対して移動可能であり、管腔構造の壁を穿孔して捕捉するために、ハウジングの遠位端から鉤を露出させる。第一の戻りばねは、この鉤を、ハウジングの遠位端に向けて近位に付勢し、その結果、この鉤は、管腔構造の壁を切断アセンブリに接触させて引く。この切断アセンブリの先端は、好ましくは、大動脈切開術の切断を容易にするために、鋸歯状である。
【００１３】
第二のプランジャーは、第一のプランジャーとは独立してハウジングに対して移動可能であり、切断アセンブリを、管腔構造の壁に対して回転させて、管腔構造に大動脈切開を作製する。好ましくは、この第二のプランジャーは、ラックを備え、このラックは、第二のプランジャーがハウジングに対して移動する場合に、切断アセンブリの近位端に配置された対応するピニオンと協働して、この切断アセンブリを回転させる。第二のプランジャーは、このプランジャーを近位方向に付勢するための、第二の戻りばねを備え得る。
【００１４】
この切断アセンブリは、有利には、少なくとも２つの歯車を備え、これらの歯車は、第二のプランジャーがハウジングに対して移動する場合に、ラックと協働して、切断アセンブリを回転させる。好ましくは、この歯車は、第二のプランジャーの直線運動を、切断アセンブリの回転運動に変換するように、協働する。１つの実施形態において、切断アセンブリの歯車のうちの少なくとも１つは、かさ歯車である。
【００１５】
本開示はまた、管腔構造に大動脈切開を形成する方法に関し、この方法は、以下の工程を包含する：
ハウジングを備える大動脈パンチを提供する工程であって、このハウジングは、遠位端および近位端、鉤を有する第一のプランジャー、第一の戻りばね、および切断アセンブリと機械的に係合した第二のプランジャーを備える、工程；
第一のプランジャーをハウジングに対して移動させて、ハウジングの遠位端から鉤を露出させる工程；
この鉤で、管腔構造の壁を穿刺する工程；
第一のプランジャーを解放する工程であって、その結果、第一の戻りばねが、ハウジングの遠位端に向けて近位へと鉤を付勢して、管腔構造の壁を捕捉させ、そしてこの管腔構造の壁を、切断アセンブリと接触させて引く、工程；ならびに
第二のプランジャーを、第一のプランジャーとは独立してハウジングに対して移動させて、切断アセンブリを管腔構造の壁に対して回転させ、この管腔構造に大動脈切開を作製する工程。
【００１６】
（好ましい実施形態の詳細な説明）
本明細書中に開示される外科用器具および方法の好ましい実施形態は、冠状動脈バイパス手順の点から記載され、ここで血管吻合は、収集された血管（例えば、伏在静脈）の切片を連結して、冠状動脈（例えば、左前室間動脈（「ＬＡＤ」）内の閉塞をバイパスすることによって、作製される。あるいは、最近開示された外科用器具はまた、他の管状の管腔体構造の吻合を実施する際にも利用され得る。
【００１７】
以下の図面および説明において、用語「近位」は、従来と同様に、使用者に近い方の装置の端部をいい、一方、用語「遠位」とは、使用者から遠い方の端部をいう。
【００１８】
ここで図面を詳細に参照すると（ここで同じ参照番号は、類似または同一の要素を示す）、本開示の一実施形態は、図１に一般的に例示され、そして本明細書中では外科用器具１０と称される。外科用器具１０は、２つの主要な要素、すなわち、アクチュエータアセンブリ２０および使い捨て装着ユニット（「ＤＬＵ」）または単回使用用装着ユニット（「ＳＵＬＵ」）１００備え、これらは、それらの内部作動要素と共に機械的に協働して外科固定具２６０を変形し、２つの脈管（例えば、伏在静脈３２０と大動脈３１０）の間の吻合を完了する（図２１Ｂ）。
【００１９】
様々な図面に示される特定の外科用器具１０は、好ましくは、ほぼＬ字型であり基礎脚部２６４および上向きに延びる支持脚部２６２を備える図３に示される固定具２６０と類似した外科固定具のアレイを変形するように設計される。好ましくは、この基礎脚部２６４は、遠位端２６９を備え、この遠位端２６９は、この外科固定具２６０が変形される際に、伏在静脈３２０および大動脈３１０を穿刺するのに十分な形状にされる。この上向きに延びる支持脚部２６２は、回転点２６５で基礎脚部２６４に取り付けられ、そしてその自由端に配置された内向きに延びる突出部２６７を備え、この突出部２６７は、大動脈３１０を穿刺し、吻合後に適切な位置に外科固定具２６０を固定するように設計される。回転点２６５はまた、外科固定具２６０の形成を容易にし得るリリーフ部分または圧印加工部分（ｃｏｉｎｅｄ ｓｅｃｔｉｏｎ）２６１を含むような寸法にされ得ることが想定され、この部分２６１は、外科用器具１０の操作に関して以下でより詳細に説明される（図７Ｎおよび７Ｓを参照のこと）。
【００２０】
図３に戻ると、凸部２６３は、基礎脚部２６４と支持脚部２６２との間で内向きに突出し、そして好ましくは、図２１Ｂおよび２４に関して以下により詳細に説明されるように、この基礎脚部２６４と協働するのに十分な寸法にされて、伏在静脈３２０を吻合後の流体連絡している大動脈３１０に対して保持する。外科固定具２６０は、特定の目的に依存して、異なるパターン／アレイでＳＵＬＵ上に配置され得ることが想定される。
【００２１】
図１、４、１０および１１に最もよく示されるように、アクチュエータアセンブリ２０は、近位端２４、遠位端２２、およびこのアクチュエータアセンブリ２０の内部作動要素を格納するための、この遠位端と近位端との間で規定されるハウジング２６を備える。好ましくは、プレート９０が、組み立てられた場合のアクチュエータアセンブリ２０の内部要素を覆う。より詳細には、ハウジング２６は、少なくとも１つのメカニカルインターフェイス２３ａを備え、これはカバープレート９０上に配置された対応するメカニカルインターフェイス２３ｂ（図１０）と一致して、２つの要素２６および９０を接合的に係合する。
【００２２】
アクチュエータアセンブリ２０はまた、この外科用機器１０の発射を開始するハンドル１２、およびＳＵＬＵ１００をこのアクチュエータアセンブリ２０に装着するためのバネ装着式サムタブ３０を備え、これらの両方は、以下でより詳細に説明される。好ましくは、ハンドル１２には人間工学的表面が設けられ、この表面は、この器具の操作中に、使用者の手により快適に把持されるような輪郭にされ、かつ快適に把持されるように構成される。
【００２３】
ここで図１１に戻ると、好ましく組み立てられそしてハウジング２６内に格納された作動アセンブリ２０の内部作動要素が詳細に例示される。より詳細には、作動アセンブリ２０は、ハウジング２６から突出するポスト２１の周りに取り付けられたねじれバネ７０を備える。バネ７０は、下部アーム７４および上部アーム７２を備え、この下部アーム７４はハウジングの下部に対して付勢され、この上部アーム７２は回転式ツーステージカム６０に対して付勢される。
【００２４】
ハンドル１２は、ブシュ１９を備え、このブシュ１９は、このハンドル１２の近位端から側方方向に突出し、そしてハウジング２６の近位端２４内に配置された対応する凹部２９に旋回可能に係合し、ハウジング２６に対するハンドル１２の旋回的運動を可能にする。ハンドル１２はまた、その近位端２４に配置された垂直方向に延びるスロット２７を備え、このスロット２７は、ハンドル１２と共に移動するレバー１６の近位端を受容する。一対のフランジ１４ａおよび１４ｂは、このフランジの間のハンドル１２およびレシーブレバー１６から下方向に延びる。ハンドル１２に配置された機械的インターフェース１１ａは、このハンドル１２に対してレバー１６を固定するために、レバー１６に配置された対応する機械的インターフェース１１ｂに係合する。好ましくは、レバー１６は、係合するように形づくられた第１の凹部１７を有し、そしてハンドル１２の下方向への移動の間にカム６０の移動を制御する。この目的は、図２１Ａに関してより詳細に説明されている。レバー１６はまた、ハウジング２６内のバネ７０の側方方向の移動を制限するのを助ける、第２の凹部１５を備える。
【００２５】
上記のように、始動アセンブリ２０はまた、バネが装填されたサムタブ３０を備え、このサムタブ３０は、スロット２８の遠位端２２の近位に配置された長手軸方向に延びるスロット２８内のハウジング２６の頂部で静止する。図１０において最良に見られるように、スロット２８は、それぞれハウジング２６のノッチ１８ａおよび１８ｂならびにカバープレート９０によって、形成される。タブ３０は、スライド式スリーブ３２と協働するサムガイド３５を備え、ＳＵＬＵを装填するために、タブ３０の近位の移動を容易にする。タブ３０に配置された、下方向にぶら下がるフランジ３４は、スライド式スリーブ３２の頂部で配置されるマウント３１に配置された対応するスロット３３に係合する。好ましくは、スライド式スリーブ３２は、ポスト３６を備え、このポスト３６は、このポスト上の引張りバネ３８を受容するような寸法にされる。バネ３８は、ハウジング２６内に配置されたブロック４７とスライド式スリーブ３２の近位端３７との間で付勢され、その結果バネ３８が、スライド式スリーブ３２を、もっとも遠位の位置に近接する遠位端２２に付勢する。好ましくは、スリーブ３２の遠位端３９は、弓形または半円形であり、そして第１の開創器８０の対応する端８２にスライド可能に係合し、以下でより詳細に議論されるように、ＳＵＬＵ１００が装填された後に、アクチュエータアセンブリ２０内のＳＵＬＵ１００をロックするような寸法である。
【００２６】
アクチュエータアセンブリ２０はまた、第１の開創器８０および第２の開創器５０を備え、これらの開創器は、ハンドル１２の移動によって各々移動し、次いで移動をツーステージカム６０に付与する。第１の開創器８０は、遠位端８２および近位端８４をそれぞれ備え、そしてスリーブ３２をスライド可能に支持するために細長溝８３以外が遠位端８２から近位に延びる寸法でほぼ管状である。開創器８０はまた、開創器８０をカム６０に付着するためのピン５４を受容するためのスロット８５、ならびに２つのカム従動子５１ａおよび５１ｂを受容するための近位端８４の付近に配置された別の対のスロット８７および８９を、それぞれ備える。好ましくは、近位端８４は枝分かれしており、近位端内に第２の開創器５０を挿入するのを容易にする。
【００２７】
図１１および１６において最良に見られるように、ガイド８１は、ハウジング２６内の細長リブ２５ａ、およびこの開創器８０をハウジング２６にスライド可能に装着するためのカバープレート９０内の細長リブ２５ｂに係合する。ガイド８１は、リブ２５ａよりもわずかに長い寸法であり、ハンドル１２を作動させる際に、ハウジング２６に対する第１の開創器８０の近位の移動を可能にする。好ましくは、保護チューブ９５は、第１の開創器８０の付近に入れ子式に配置され、そしてスロット内のスライド式スリーブ３２のマウント３１を固定するスロット９６によって、スライド式スリーブ３２と共に移動する。保護チューブ９５はまた、引き込みの間に、第１の開創器８０の側方方向の移動を制限するのに役立つことが理解される。チューブ９５はまた、リブ２５ａおよび２５ｂに両成分を取り付けるために、第１の開創器８０に配置されたガイド８１とほぼ合わされる細長チャネル９７を備える。
【００２８】
タブ３０の近位の移動は、往復運動する近位の移動をスライド式スリーブ３２に付与し、第１の開創器８０内に配置されたキャリッジ８６および８８を曝し、これらのキャリッジは、ＳＵＬＵ１００の一対の第１の引き込みスリーブ１１０および第２の引き込みスリーブ１２０（図７〜９）を受容するように設計されることが意図される。より詳細に、そして図５に最良に見られるように、キャリッジ８６は、ほぼ円形の形状であり、そしてＳＵＬＵ１００の第２の引き込みスリーブ１２０の端１２２ａおよび１２２ｂを結合することによって形成された外部リップ１２２を受容するように設計される。好ましくは、キャリッジ８６は、このリップ１２２よりも大きな寸法であり、図２２Ａに関してより詳細に説明されるように、第１の引き込みスリーブ１１０に対する第２の引き込みスリーブ１２０の近位の移動を可能にする。キャリッジ８８は、同様に円形であり、そして第１の引き込みスリーブ１１０の外部リップ１１２を受容する。
【００２９】
アクチュエータアセンブリ２０は、第１の開創器８０の頂部で静止するハンドルロック４０を備え、そしてハウジング２６とカバープレート９０との間で側方方向に延びる。より詳細に、ハンドルロック４０は、図１０に最良に見られるように、スロット９３ａおよび９３ｂ内に取り付けられる。ハンドルロック４０は、ポスト４３を備え、このポストは、ハウジング２６の縁４９に対してハンドルロック４０を付勢するためのバネ４５を受容する（図１２）。ハンドルロック４０はまた、ハンドル１２に配置されたフランジ１４ａおよび１４ｂと合わされる、一対のフランジ４２ａおよび４２ｂを備える。図２１および２２に最良に見られるように、ハンドル１２の下方向の移動は、フランジ１４ａおよび１４ｂがフランジ４２ａおよび４２ｂから離れるまで、バネ４５に対して最初に遠方にハンドルロック４０を押し込み、フランジ１４ａおよび１４ｂがフランジ４２ａおよび４２ｂから離れたとき、バネ４５は、フランジ１４ａおよび１４ｂの頂部でフランジ４２ａおよび４２ｂをロックするため、ならびに下方向に配置された位置においてハンドル１２をロックするために、近位方向にハンドルロック４０を押し込む。好ましくは、フランジ４２ａおよび４２ｂは、このフランジの間でレバー１６を受容するためのスロット４１を規定する。
【００３０】
アクチュエータアセンブリ２０はまた、第２の開創器５０を備え、この第２の開創器は、鍵様遠位端５３およびＴ形状ヒールセクション５６を有する、細長アーム５２を備える。好ましくは、Ｔ形状ヒールセクション５６は、このＴ形状ヒールセクションの近位に配置された引張りバネ５５に装着する。第２の開創器５０は、好ましくは、その近位端において枝分かれしており、カム従動子５１ａおよび５１ｂのそれぞれを受容するためのスロット５７および開口部５９を各々有する、２つの長手軸方向に延びるフィン５８ａおよび５８ｂを形成する。バネ５５は、第２の開創器５０が引っ込められる場合、アーム５２の頂部で静止させ、そしてヒールセクション５６を近位に付勢する細長ストップ６５に対して付勢されることが意図される。このことは、外科用器具１０の操作に関して以下により詳細に説明される。
【００３１】
上記のように、第１の開創器８０は、ピン５４によってツーステージカム６０に付着される。より詳細には、カム６０は、第１の開創器８０にカム６０を付着するピン５４を受容するために、カム６０の遠位端付近に配置された開口部６１を備える。カム６０はまた、一対のほぼ垂直方向の弓型スロット６２および６４を備え、これらは、対応する従動子５１ａおよび５１ｂを移動させるために、２つの別個のステージ（すなわち、６２ａ、６２ｂ、および６４ａ、６４ｂのそれぞれ）を各々含む。ナブ６６は、カム６０の最上部位置付近に配置され、そして図１２に最良に例示されるように、レバー１６に配置された凹部１７にスライド可能に係合させる寸法である。
【００３２】
ハンドル１２の下方向の移動の間、レバー１６がナブ６６を下方向に付勢する結果、ナブ６６は、図２１Ａおよび２２に最良に示されるように、凹部１７に沿って近位で乗りかかり、そしてカム６０をピン５４の周りで下方向に旋回させる。次いで、従動子５１ａおよび５１ｂは、スロット６４および６２に沿って乗りかかり、そして第１の開創器８０および第２の開創器５０を、以下に詳細に説明される近位の方向に移動させる。好ましくは、凹部１７、ナブ６６ならびにスロット６４および６２は、カム従動子５１ａおよび５１ｂの移動およびタイミングを制御するための寸法であり得る。例えば、このステージ６４ａ、６４ｂおよび６２ａおよび６２ｂは、第１の開創器および第２の開創器のタイミングおよび移動を制御するための寸法であり得、これは、次いで吻合の有効性をもたらし得ることが、想定される。
【００３３】
細長ストップ６５は、好ましくは、カム６０の遠位端に付着され、そして第２の開創器５０の頂部で静止する。細長ストップ６５は、遠位端６９および近位端６７を備え、近位端６７は、２つの伸長部分６７ａおよび６７ｂを備え、これらの伸長部分はこれらを通って配置される、それぞれ開口部６３ａおよび６３ｂを各々有する。好ましくは、ストップ６５の端６９は、ＳＵＬＵ１００内に配置された対応する偏倚ポスト１０２に係合するのに十分な寸法である。
【００３４】
好ましくは、第２の開創器５０、カム６０および細長ストップ６５は、第１の開創器８０に挿入する前に、予め構築される。より詳細に、そして図１０〜１２に最良に例示されるように、細長ストップ６５は、Ｔ形状ヒールセクション５６と端５３との間の第２の開創器５０のアーム５２の頂部で位置決めされる。ストップ６５の開口部６３ａおよび６３ｂは、カム６０の開口部６１で合わされ、その結果、一旦このカム６０および細長ストップ６５が、第１の開創器８０のスロット９１内に挿入されると、ピン５４は、スロット８５を通じて２つの成分６５および６０を一緒にロックする。
【００３５】
カム６０は、第２の開創器５０の伸長フィン５８ａと５８ｂとの間に位置決めされ、その結果、開創器５０およびカム６０は、第１の開創器のスロット９１内に挿入される場合、従動子５１ａおよび５１ｂは、スロット８７およびスロット８９のそれぞれを通じて挿入され、そして第１の開創器８０内の２つの成分５０および６０とスライド可能に連結する。次いで、ハンドルロック４０は、上記のような第１の開創器８０の頂部で位置決めされる。次いで、第１の開創器８０は、ハウジング２６およびカバープレート９０のリブ２５ａおよび２５ｂのそれぞれに取り付けられ、そしてスライド式スリーブ３２と共にタブ３０が、その上に係合される。次いで、ハンドル１２およびレバー１６は、上記のように構築され、そしてポスト２１の周りに旋回可能に取り付けられる。次いで、従って、バネ７０が位置決めされて、ハンドル１２をハウジング２６に対して付勢する。
【００３６】
ここで、ＳＵＬＵ１００の内部作業成分の分解図を示す図７〜９を参照すると、上記のようなＳＵＬＵ１００は、固定具２６０を変形するために協働し、そして図２４に示されるように、伏在静脈３２０を大動脈３１０に流体連絡により確実に留める、第１の引き込みスリーブ１１０および第２の引き込みスリーブ１２０を備える。
【００３７】
より詳細に、そして図７−７Ｄに最良に見られるように、第１の引き込みスリーブ１１０は、チューブ様ベース１１０ａおよび弓形スリーブキャップ１１０ｂを備え、これらは、一緒になってこの第１引き込みスリーブ１１０を規定する。ベース１１０ａは、その近位端に円形リップ１１２およびその対向端に配置される半円形アンビル１１８ａを備える。ロッキングタブ１１６ａに配置される細長スリット１８２ａを有するロッキングタブ１１６ａは、リップ１１２とアンビル１１８ａとの間に配置される。長手軸方向に延びるスロット１１４ａは、このリップ１１２とこのロッキングタブ１１６ａとの間に配置される。少なくとも１つのインターフェース１１７ａは、ベース１１０ａから下の方向に垂れ下がり、スリーブキャップ１１０ｂに配置された対応する機械的インターフェース１１７ｂに機械的に係合する（図７）。フランジ１１３ａは、好ましくは、スロット１１４ａの下に配置され、そしてスリーブキャップ１１０ｂに配置される、対応するフランジ１１３ｂ_１および１１３ｂ_２に係合するのに十分な寸法である。スロット１１４ａは、タブ１３８ａを受容するのに十分な寸法であり（図１３）、このタブ１３８ａは、以下でより詳細に説明される上部外科固定具支持体１３０ａから突出している。
【００３８】
スリーブキャップ１１０ｂは、半円形アンビル１１８ｂならびにフランジ１１３ｂ_１および１１３ｂ_２から構成される二股近位端１１３を備え、これらのフランジフランジ１１３ｂ_１および１１３ｂ_２は一緒になって、以下で詳細に説明される、下部外科固定具支持体１３０ｂから突出するタブ１３８ｂを受容するためのスロット１１４ｂを規定する。スリーブキャップ１１０ｂはまた、対応する機械的インターフェース１１７ａと連結する機械的インターフェース１１７ｂを備え、この機械的インターフェース１１７ａは、スリーブキャップ１１０ｂをベース１１０ａと係合するようにベース１１０ａ上に配置される。ロッキングタブ１１６ｂに配置された細長スリット１８２ｂを有するロッキングタブ１１６ｂは、近位端１１３とアンビル１１８ｂとの間に配置される。長手軸方向に延びる開口部１１１ｂは、好ましくは、ロッキングタブ１１６ｂの近位に配置され、そしてベース１１０ａの対応する開口部１１１ａと合わされた結果（図７Ｃ）、伏在静脈３２０が、図１７および１８において最良に見られるように、それを通って受容され得る。
【００３９】
図２Ａおよび７Ｄは、アンビル１１８ａの大きく拡大された拡大図を示し、このアンビル１１８ａは、半環状のアレイの固定具支持チャネルまたはクレードル１１９ａを備え、それぞれが、その中に、外科固定具２６０を支持するように構成され、そして寸法決めされている。スリーブキャップ１１０ｂもまた、固定具支持チャネル１１９ｂを備え、この固定具支持チャネル１１９ｂは、ベース１１０ａおよびスリーブキャップ１１０ｂが組み立てられるとき、アンビル１１８ａおよび１１８ｂの内面の周りに、円形アレイを形成するように整列する。アンビル１１８ａおよび１１８ｂが、特定の目的に依存して、外科固定具２６０の異なるアレイを支持するように構成され得ることが想定される。各チャネル１１９ａおよび１１９ｂは、好ましくは、アンカー１８７ａおよび１８７ｂ（図７）によって分離され、これらは、第２引き込みスリーブ１２０の突出フィンガー１２４ａ、１２４ｂを解除可能に保持する（図２Ａ）。
【００４０】
支持チャネル１１９ａおよび１１９ｂは、それぞれ、近位端１８６ａおよび１８６ｂならびに遠位端１８４ａおよび１８４ｂを備え、これらは、外科固定具２６０をチャネル１１９ａおよび１１９ｂ内で半径方向にずれた様式で配置するように、互いに半径方向にずれている（この目的は、外科器具１０の操作に関して以下に説明される）。各チャネル１１９ａの遠位端１８４ａは、好ましくは、図１３Ａに最も良く示されるように、外科固定具２６０の遠位端の弓型形状に対応するように、弓型である。遠位端１８４ａが弓型状であることによって、図２１〜２２を参照して以下に説明されるように、第１開創器８０によって第１引き込みスリーブ１１０の引き込むときに、外科固定具２６０が、上向きに近位へと変形することが予測される。
【００４１】
図７〜７Ｄはまた、第２引き込みスリーブ１２０を示し、この第２引き込みスリーブは、上部カフ１２０ａ、下部カフ１２０ｂおよび外側キャップ１２８を備え、これらは、一緒に、第２引き込みスリーブ１２０を規定する。さらに詳細には、上部カフ１２０ａは、一端の半環状リップ１２２ａおよび反対端の複数の保持フィンガー１２４ａを備える。上部カフ１２０ａはまた、第１スロット１０１を備え、この第１スロット１０１は、好ましくは、上部固定具支持体１３０ｂのタブ１３８ａを通して受け入れるための第１引き込みスリーブ１１０ａのスロット１１４ａと整列する（図２０）。第２スロット１２６ａは、カフ１２０ａがベース１１０ａの頂上に滑動可能に取り付けられる場合、ロッキングタブ１１６ａを収容する。インターフェース１２９ａは、下部カフ１２０ｂに配置される対応するインターフェース１２９ｂを機械的に係合する。
【００４２】
下部カフ１２０ｂは、分岐した近位端１０７および複数の保持フィンガー１２４ｂを備え、この分岐した近位端１０７は、フランジ１０７ｂ_１、および１０７ｂ_２を備え、これらのフランジは、下部固定具支持体１３０ｂのタブ１３８ｂを通して受容するためのスロット１０８を規定し、保持フィンガー１２４ｂは、下部カフ１２０ｂの反対端から伸長する。スロット１２６ｂは、カフ１２０ｂがスリーブキャップ１１０ｂの上に滑動可能に取り付けられる場合、スリーブキャップ１１０ｂのロッキングタブ１１６ｂを受け入れるために、フランジ１０７ｂ_１、１０７ｂ_２とフィンガー１２４ｂとの間に配置される。長手軸方向に伸長する開口部１２１ｂは、近位スロット１２６ｂを配置し、そして上部カフ１２０ａの対応する開口部１２１ａと整列し、そしてまた、第１引き込みスリーブ１１０の開口部１１１ａおよび１１１ｂと整列し、その結果、図１７および１８に最も良く示されるように、伏在静脈３２０がそれらを通って受け入れられ得る。
【００４３】
半環状カフキャップ１２８は、下部カフ１２０ｂの頂上に配置され、上部カフ１２０ａと機械的に面を接し、その結果、環状リップ１２２に対する半環状リップ１２２ａおよび１２２ｂと面を接する。より詳細には、カフキャップ１２８は、複数の移動止め１２３ｂを備え、これらの移動止め１２３ｂは、上部カフ１２０ａに配置される対応する複数のノッチ１２３ａと機械的に係合し、その結果、カフキャップ１２８、上部キャップ１２０ａおよび下部カフ１２０ｂは、全て、第２引き込みスリーブ１２０の引き込みのときに、一致して移動する。スリーブキャップ１２８は、好ましくは、その遠位端において分岐して、タブ１３８ｂを受け入れるような寸法のスロット１０９を形成する。
【００４４】
理解され得るように、フィンガー１２４ａおよび１２４ｂは、発射（ｆｉｒｉｎｇ）後に、外科固定具２６０を外すように、第２引き込みスリーブ１２０の引き込みのときに移動する。より詳細には、図２Ａおよび７Ａにおいて最も良く示されるように、各フィンガー１２４ａの遠位端は、フォーク型であり、そして固定具支持チャネル１１９ａ内に外科固定具２６０を保持する第１プロング１２７ａおよび第２開創器５０によって外されるまで第１引き込みスリーブ１１０にフィンガー１２４ａを解除可能にロックするようにアンカー１８７ａとインターロックする第２プロング１２５ａを備える（図２２Ａおよび２２Ｂ）。これは、外科器具１０の操作に関してより詳細に説明される。同様に、下部カフ１２０ｂの各フィンガー１２４ｂは、同じ様式で作動するプロング１２７ｂおよび１２５ｂを備える。
【００４５】
以前に述べられたように、ＳＵＬＵ１００はまた、上部支持体１３０ａおよび下部支持体１３０ｂを有する固定具支持体１３０を備え、これらは、組み立てられる場合、それらの個々の作業構成要素とともに、それぞれ、第１引き込みスリーブ１１０および第２引き込みスリーブ１２０を内部に収容する。上部支持体１３０ａおよび下部支持体１３０ｂは、それぞれ、遠位端１３５ａおよび１３５ｂを備え、それぞれが、ブレースのアレイ１３７ａおよび１３７ｂをそれぞれ有し、これらは、遠位端１３５ａおよび１３５ｂから半径方向に突出している。図２において最も良く示されるように、それぞれのブレース１３７ａおよび１３７ｂは、チャネル１１９ａまたは１１９ｂのうちの１つ内に配置される外科固定具２６０の上向きに伸長する支持レッグ２６２を支持する。複数の半径方向に伸長するスロット１３９ａおよび１３９ｂは、外科固定具２６０を中に保持し、そしてそれぞれの固定具２６０の望ましくない横方向の移動を制限するために、各支持ブレース１３７ａ、１３７ｂの間に配置される。各外科固定具２６０が、スロット１３９ａ、１３９ｂ内に配置され、その結果、凸部２６３がブレース１３７ａ、１３７ｂから外向きに突出して、吻合の後に、ベースレッグ２６４と協同して、伏在静脈３２０をＬＡＤおよび／または大動脈３１０に保持することが予期される（図２１Ｂおよび２４）。
【００４６】
上部支持体１３０ａおよび１３０ｂはまた、それぞれ、ヒンジ１３６ａおよび１３６ｂを備え、これらは、ＳＵＬＵ１００が組み立てられた場合に、互いに嵌合するように係合して、開位置（図２３）から閉位置（図２）への支持体１３０ａと１３０ｂとの間で、旋回可能に移動し得る。好ましくは、ピン１８０は、２つのヒンジ１３６ａおよび１３６ｂを一緒に固定する（図６）。上部支持体１３０ａおよび下部支持体１３０ｂは、それぞれ、長手軸方向に伸長する開口部１３３ａ（図２３）および１３３ｂを備え、これは、上記開口部１２１ａ、１２１ｂ、１１１ａおよび１１１ｂと整列して、図１７および１８に最も良く示されるように、それらを通して伏在静脈３２０を受け入れる。長手軸方向に配向したスロット１３１ａおよび１３１ｂは、第２引き込みスリーブ１２０のスロット１２６ａおよび１２６ｂに関して、上記とほとんど同じ様式で、ロッキングタブ１１６ａおよび１１６ｂを受け入れるために、それぞれ、上部支持部材１３０ａおよび下部支持部材１３０ｂ上の開口部１３３ａおよび１３３ｂに隣接して配置される。
【００４７】
下部支持部材１３０ｂは、上部ロッキングスリーブ１４０ａと関連する対応する一対のフランジ１４４ａおよび１４４ｂを滑動可能に受け入れるために、開口部１３３ｂの反対側に配置される一対のショルダー１３２ａおよび１３２ｂを備える。さらに詳細には、各フランジ１４４ａおよび１４４ｂは、上部ロッキングスリーブ１４０ａから遠位方向に伸長して、下部支持体１３０ｂのショルダー１３２ａおよび１３２ｂを受け入れるために、ノッチ１４９ａおよび１４９ｂをそれぞれ中に規定する。
【００４８】
上部ロッキングスリーブ１４０ａは、中に配置されるＣ型クリップ１４６ａ（図８）を備え、このＣ型クリップ１４６ａは、第１引き込みスリーブ１１０のロッキングタブ１１６ａのスリット１８２ａをスナップロックして係合するための対になった対向するフック１４７ａを有する。下部ロッキングスリーブ１４０ｂは、類似の様式で作動し、第１引き込みスリーブ１１０のロッキングタブ１１６ｂのスリット１８２ｂをスナップロックして係合するための、一対の対向するフック１４７ｂを備える。上部ロッキングスリーブ１４０ａはまた、図１７および１８に最も良く示されるように、上記開口部１３３ａ、１３３ｂ、１２１ａ、１２１ｂ、１１１ａおよび１１１ｂと整列して、それらを通る伏在静脈３２０を受け入れる開口部１４１ａを備える。第２引き込みスリーブ１２０の引き込みのときに、上部ロッキングスリーブ１４０ａが、ショルダー１３２ｂおよび１３４ｂに関して近位に移動し、次いでこれらによって、上部支持体１３０ａおよび下部支持体１３０ｂが、ピン１８０の周りを旋回し、そして伏在静脈３２０を外す（図２１Ｅおよび２３）。これは、以下に記載されるように、器具の操作に関してより詳細に説明される。
【００４９】
ＳＵＬＵ１００はまた、偏倚ポスト１０２を備え、この偏倚ポストは、上部支持体１３０ａおよび下部支持体１３０ｂを互いに固定関係で機械的に整列させる。より詳細には、偏倚ポスト１０２は、近位端１０３および遠位端１０５を備え、そして上部支持体１３０ａおよび下部支持体１３０ｂのタブ１３８ａおよびタブ１３８ｂ、それぞれを受け入れるために、通って配置される、垂直方向に配向されたキャビティー１０６を有する。上記のように、タブ１３８ａおよび１３８ｂは、第１引き込みスリーブ１１０のスロット１１４ａ、１１４ｂを通り、そして第２引き込みスリーブ１２０のスロット１０１、１０８および１０９を通し、そして図２１Ｂに最も良く示されるように、キャビティー１０６内で互いに機械的に整列する。
【００５０】
偏倚ポスト１０２はまた、第１引き込みスリーブ１１０が第１開創器８０によって引っ込められた後に、引き込み位置で第１引き込みスリーブ１１０を摩擦的にロックするための、その外側周辺部に沿って配置されるテーパー状のスペーサー１０４を備える。さらに詳細には、ＳＵＬＵ１００が組み立てられ、そして外科器具１０を発射する前に、偏倚ポスト１０２が、第１引き込みスリーブ１１０に対して配置されて、その結果、スペーサー１０４は、リップ１１２に対して近位にある（図１３）。第１引き込みスリーブ１１０の引き込みの間、リップ１１２は、スペーサー１０４の上に押されて、第１引き込みスリーブ１１０を、引き込み位置へとロックし、そしてはね返ることを妨げる。以下にさらに詳細に説明されるように、引き込め位置において、第１引き込みスリーブ１１０をロックすることはまた、第１引き込みスリーブに対して引き込みについて第２引き込みスリーブ１２０を予め配置する（図２２Ａ）。
【００５１】
図７Ｅ〜７Ｉはまた、保持リングまたはストラップ５００の１つの実施形態を示し、これは、ＳＵＬＵ１００と組み合わせた使用のために設計されている。ＳＵＬＵ１００が発射され、そして外科固定具２６０が解除された後に、保持リング５００が、２つの管腔脈管３１０と管腔脈管３２０との間の一致した吻合を維持する。
【００５２】
より詳細には、図７Ｅに最も良く示されるように、保持リング５００は、好ましくは、種々の管腔脈管と生物学的に適合性である、薄いシート様の半柔軟性材料から構築される。保持リング５００は、ほぼ円形であるが、ＳＵＬＵ１００に配置される場合、外科固定具２６０の特定の構成に依存して、他の形状（例えば、卵形）の寸法にされ得る。保持リング５００は、一連の交互ループ５１０および弓型部分５２０（これらは、リング５００を通って伸長する軸「Ａ」の周りに半径方向に形成される）を備える。各ループ５１０は、中に開口部５１２を規定し、これは、外科固定具２６０の遠位端２６９を受け入れるような寸法にされる。
【００５３】
保持リング５００の全体の幅「Ｗ」が、ループ５１０の主要直径「Ｄ」の半径方向寸法、および弓型部分５２０がループ５１０の直径を越えて伸長する距離「Ｅ」の両方に依存することが想定される。これらの寸法「Ｄ」および／または「Ｅ」が、特定の目的に依存して、リング５００の全体の幅「Ｗ」を変更するために変化させられ得ることが想定される。
【００５４】
図７Ｆに最も良く示されるように、保持リング５００は、ＳＵＬＵ１００のアンビル１１８ａ、１１８ｂの上に配置され、その結果、各外科固定具２６０の遠位端２６９が、ループ５１０のそれぞれの開口５１２を通って配置され、そして弓型部分５２０が、各外科固定具２６０の間に配置される。リング５００が外科固定具２６０と軽い摩擦フィットまたは張力係合を維持して、ＳＵＬＵ１００の発射の前の不注意な滑りを妨げることが想定される。
【００５５】
図７Ｇおよび７Ｈは、ＳＵＬＵ１００の発射の後の、リングおよび外科固定具の位置を示す。理解され得、そして以下（すなわち、器具１０の装填、アンビル１１８ａ、１１８ｂの上の静脈３２０の外転、および器具１０の発射に関して）にさらに詳細に説明されるように、発射される場合、外科固定具２６０の遠位端２６９は、ＳＵＬＵ１００の近位端に向かって後方に押される。変形の間、同時に、遠位端２６９は、開口５１２を通って押され、その結果、遠位端２６９が静脈３２０を貫き、それによって、外科固定具２６０のリング５００と遠位端２６９との間で、静脈３２０を固定する（図７Ｈを参照のこと）。旋回点２６５はまた、外科固定具２６０の変形を容易にし得る、リリーフセクションまたは鋳造されたセクション２６１を含むような寸法にされ得る（図７Ｎおよび７Ｓを参照のこと）。
【００５６】
理解され得るように、リング５００は、静脈３２０が、固定具２６０のベースレッグ２６４に沿ってスリップするのを防ぐ。より詳細には、そして図７Ｈにおいて最も理解されるように、弓型部分５２０（これは、上記のように、ループ５１０を超えて伸長する）は、静脈３２０の外面に隣接し、そしてリング５００が、固定具２６０のベースレッグ２６４に沿って移動するのを妨ぐ。開口部の内表面５１２はまた、摩擦様物質でコーティングされ得、これはまた、ベースレッグ２６４に対するリング５００のずれを制限し、このベースレッグ２６４はまた、結果として、静脈３２０が滑ることを防ぐ。図７Ｎ〜７Ｓにおいて最も良く示されるように、固定具２６０が、ベースレッグ２６４の外面を超えて伸長する隆起部２６８を含むように製造され得ると考えられる。好ましくは、隆起部２６８は、リング５００が、固定具２６０のベースレッグ２６４に沿って滑るのを防ぐために、リング５００に係合するかそして／または隣接するような大きさである。あるいは、固定具２６０は、リング５００が滑ることをも防ぐベースレッグ２６４に沿って作られた表面（示さず）を含むような大きさであり得る。
【００５７】
理解され得るように、固定具２６０に沿って静脈３２０が滑るのを防ぐことは、図７Ｉの内部表示によって最も良く示されるように、管腔血管３１０と３２０との間の信頼のおけるかつ一貫した吻合を維持する。
【００５８】
図７Ｊおよび７Ｋは、本発明の開示に従う保持リング６００の代替的な実施形態を示す。より詳細には、リング６００を保持することは、リング５００を保持することの多数の特徴（すなわち、交代性のループ６１０ならびに各ループ６１０に関連する弓型部分６２０および開口部６１２）を備えるが、リング６００は、開口部６１２の内表面に沿って配置されたスリット６１４を備えることを除く。スリット６１４は、リング６００が、ＳＵＬＵ１００の放出後に外科固定具２６０のベースレッグ２６４に楔を打つことを可能にすると考えられる。理解され得るように、このことはまた、静脈３２０が滑ることを防ぐ。
【００５９】
図７Ｌおよび７Ｍは、リングを保持する他の代替的な実施形態を示す。より詳細には、図７Ｌは、ＳＵＬＵ１００が放出された後にまっすぐになる弓型部分を備える、保持リング６５０の代替的な実施形態を示す。リング６５０をまっすぐにすることは、リング６５０の全体の半径の寸法を拡大し、そして例えば、ＳＵＬＵ１００が放出された後に外科固定具２６０のベースレッグ２６４に対して摩擦ばめ係合してループ６６０を維持すると考えられる。図７Ｍは、ワイヤ様物質から形成された保持リング６８０の別の実施形態を示す。
【００６０】
ここで、図５において最も良く観察されるように、アクチュエータアセンブリ２０中のＳＵＬＵ１００のローディングを詳細に見ると、サムタブ３０は、バネ３８に対してサムガイド３５によって近位に移動し、次いで、サムガイド３５は、キャリッジ８６および８８を曝露するようにスリーブ３２および保護カバー９５を近位に移動する。次いで、ＳＵＬＵ１００は、キャリッジ８８中にリップ１１２およびキャリッジ８６中にリップ１２２を配置することによって、アクチュエータアセンブリ２０内にロードされる。図１３において最も良く示されるように、リップ１２２は、キャリッジ８６の遠位末端の近くに位置し、キャリッジ８６は、リップ１２２および従って第２の引き込みスリーブ１２０が、第２の開創器５０の起動の際に第１の引き込みスリーブから独立して移動することを可能にする。対照的に、キャリッジ８８は、リップ１１２がキャリッジ８８内にぴったり適合するように、キャリッジ８６より小さい大きさにされる。一旦、ＳＵＬＵがキャリッジ８６および８８内に位置すると、サムタブ３０は解放され、そしてバネ３８は、アクチュエータアセンブリ２０内にＳＵＬＵ１００をロックするために、リップ１１２および１２２上に、スリーブ３２および保護カバー９５を遠位に偏倚される。
【００６１】
使用の際、および図１７〜２４に示されるように、外科器具１０は、血管吻合の実行を容易にし、そして血管の手動による縫合の必要性を排除および／または最小化する。本明細書中に記載される方法および使用は、鼓動する心臓に対して実行される血管吻合の観点で、取り組まれる。しかし、現在開示される外科器具１０はまた、本発明の開示の範囲から逸脱することなく、他の管状または管腔の本体構造の吻合を実行する際に使用され得る。例えば、外科器具１０は、心臓を停止することなく、正中胸骨切開または他の大規模な切開を使用する、従来の開放性ＣＡＢＧ手順で使用され得る。あるいは、胸部「ウインドウ」手順は、心臓へのアクセスを達成するために使用され得る。この「ウインドウ」アプローチは、より小さい切開および肋骨のより少ない置換に関与し、従って、患者にとってより外傷性でない。このアプローチのために、従来の外科的技術を使用して、胸部腔にアクセスするための切開の位置を決定する。
【００６２】
心臓へのアクセスを得るために、切開が行われた後、外科開創器アセンブリを使用して、図２５に示されるような切開の部位で肋骨を分離し得る。詳細には、ベース４１０は、手術部位上に位置するベースによって定義される中央開口部を有する患者の胸部に配置される。開創器アセンブリ４３０は、種々の位置でベース４１０に取り付けられる。各開創器アセンブリ４３０は、肋骨またはその上の胸骨のいずれかと係合するためにフックを有する刃を備える。開創器アセンブリは、胸部腔中の十分に大きい開口部が心臓への直接的なアクセスを提供するように規定されるまで、肋骨を引っ込めるために取り付けられ、そして使用される。例えば、胸骨および４番目および５番目の肋骨は、ウインドウを作製するために別々に分割され得る。肋骨を分離することおよび／または胸骨から個々の肋骨を選択的に切断することの他の形態はまた、特定の手順について利用され得る。
【００６３】
一旦、心臓への所望のアクセスが達成されると、移植血管（例えば、伏在静脈３２０）は、解剖され、そして脚から収穫され、そして血管の自由端が曝露される。次いで、閉塞した冠状動脈（例えば、ＬＡＤ３１０）は、伏在静脈３２０移植片３２０を受けるために調製される。心臓は、心膜を通過する牽引縫合によって、または外科的要員によって維持されるかもしくは開創器アセンブリベースのようなベースに固定された向きでクランプされた心臓操作器具での操作によってかのいずれかで、所望の向きで位置する。大動脈３１０を通る血流は、心肺バイパスおよび心膜冷却によって制限され得る。あるいは、湿し装置を、大動脈３１０に直接適用し、大動脈３１０の近くの血流を制限し得、そして心臓の動きを減少し得る。
【００６４】
あるいは、本発明の開示はまた、上記のように、湿し器具（例えば、交差クランプまたは部分的閉塞クランプ）を介して管腔構造３１０を通る血流を制限することなく、血管吻合を作製するための新規の方法を提供する。より詳細には、２つの特定のクランピング技術が、広範に知られており、使用される。１つのクランピング技術は、心臓が遠位吻合を縫うために停止する間に、管腔構造３１０を完全に交差クランプする工程を包含する。次いで、心臓は再始動し、近位吻合は、部分的閉塞クランプを使用して縫われる。この技術は、Ｈａｒｌａｎ、ＳｔａｒｒおよびＨａｒｗｉｎによってＴｈｅ Ｍａｎｕａｌ ｏｆ Ｃａｒｄｉａｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｓｅｃｏｎｄ Ｅｄｉｔｉｏｎにおいて記載され、特に左側移植を記載する。他の技術は、近位吻合および遠位吻合を縫う間に大動脈を完全に交差クランプする工程を包含する。
【００６５】
他の一般に公知の技術は、心肺バイパスの使用なしで、冠状動脈バイパス移植を実施する工程を包含する。より詳細には、この技術は、遠位または近位の吻合安定化のための機械的および／または真空補助器具（例えば、Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ Ｓｕｒｇｉｃａｌ ａ ｄｉｖｉｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｔｙｃｏ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ ＧｒｏｕｐおよびＨｅａｒｔｐｏｒｔ，Ｉｎｃ．によって共同で所有されるＰｒｅｃｉｓｉｏｎ−Ｏｐ^ＴＭ器具）のいずれかを利用する工程を包含する。これらの技術はまた、Ｔｈｅ Ｍａｎｕａｌ ｏｆ Ｃａｒｄｉａｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｓｅｃｏｎｄ Ｅｄｉｔｉｏｎにおいて記載される。
【００６６】
対照的に、本発明の開示はまた、上述の湿し器具をいずれも利用することなく、血管吻合を作製するための新規の方法に関する。この方法は、図２７〜３０の概略図に示される。より詳細には、本発明の開示は、血管吻合を作製するための方法に関し、この方法は、以下の工程を包含する：
第１の管腔構造（例えば、大動脈３１０）中に吻合を作製する工程；
吻合を通る血流を停止するために吻合をカバーする工程；
吻合に関連する第２の管腔構造（例えば、静脈３２０）を有する吻合デバイスを挿入する工程；および
第１の管腔構造と第２の管腔構造との間の吻合を作製するための吻合デバイスを作動させる工程。
【００６７】
使用者の指、外科器具、またはおそらく別の対象が、血流を止めるための吻合をカバーするために使用され得ることが考えられる。さらに、吻合は、本明細書中に記載されそして／参照される実施形態の１つを利用して形成され得る。大動脈切開は、小刀、トロカール、穿孔デバイスおよび／または当該分野で公知の任意の他の器具を用いて、第１の管腔構造３１０中で行われ得る。例えば、大動脈穿孔として公知の１つのこのようなデバイスは、大動脈切開を作製する際の使用に利用され、そして図３１〜３２Ｂにおいて示される。
【００６８】
大動脈穿孔８００は、それぞれ左側ハウジング８１０ａおよび右側ハウジング８１０ｂを備え、これらは、機械的に係合する場合、以下に詳細に記載される大動脈穿孔８００の内部作業構成要素を収納するための完全な腔８１３を形成する。２つのハウジング８１０ａおよび８１０ｂは、各ハウジング８１０ａ、８１０ｂに沿って種々の位置に位置する機械的インターフェイス８４０によって係合すると考えられる。例えば、ハウジング８１０ａは、第１の機械的インターフェイス（例えば、スロット８４０ａ）を備え得、これは、ハウジング８１０ｂ上の対応する移動止めまたはタブ８４０ｂと係合する。多数の機械的インターフェイスは、使い捨て可能なユニットでの使用のために持続的にか、または再利用可能な器具を用いる使用のために選択的にのいずれかで、２つのハウジングの半分８１０ａ、８１０ｂを結合するために使用され得る。一旦、構築されると、ハウジング８１０ａ、８１０ｂの２つの近位末端は、その作動の間に各プランジャー８１２、８２２を偏倚させる相互フランジ８１４を形成する。
【００６９】
構築された器具を示す図３１に最も良く示されるように、大動脈穿孔８００は、それぞれ２つのプランジャー様アクチュエータ８１２および８２２、カッティングアセンブリ８３０および穿孔針８２０を備える。それぞれ２つのプランジャー８１２および８２２は、使用者によって独立して操作可能であり、そして大動脈壁（例えば、管腔構造３１０）中に大動脈切開を作製するために互いに関してカッティングアセンブリ８３０および針８２０を移動する。
【００７０】
より詳細には、そして図３２Ａおよび３２Ｂにおいて最も良く示されるように、使用者によるフランジ８１４ａ、８１４ｂに関するプランジャー８２２の遠位移動は、軸「Ａ」に沿って針８２０を曝露し、そして使用者によって挿入される場合、大動脈壁３１０を穿孔する。リターンバネ８４５は、好ましくは、プランジャー８２２に関連し、その結果、フランジ８１４に関する軸「Ａ」に沿った針８２０の遠位移動は、フランジ８１４に対してバネ８４５を偏倚させる。プランジャー８２２はまた、プランジャー８２２に添付する遠位末端および近位末端（示さず）にスプライン８４３を有する細長いスリーブ８４１を備える。スプライン８４３は、以下に記載されるように、プランジャー８１２の移動の間に針８２０に関するカッティングアセンブリ８３０の回転性の移動を容易にする。
【００７１】
プランジャー８２２はまた、使用者によってプランジャー８２２の容易な作動を可能にするフランジ様近位末端８２７を備える。キャップ８４８は、スリーブ８４１に添付され、そして穿孔８００の操作に関して以下により詳細に説明されるように、プランジャー８１２が起動される場合にバネ８３５を偏倚させるスカートまたはショルダー部分８４９を備える。
【００７２】
針８２０は、好ましくは、バーブ８２３を備え、これは、針８２０が大動脈壁３１０に対して引張られたままであるように、バネ８４５のリターンの際に大動脈壁３１０の側面を受けとめるような大きさである。大動脈壁３１０に対して引張られているバーブ８２３を維持する目的は、穿孔８００の操作に関して以下により詳細に記載される。他の機構または方法（例えば、真空、液圧、磁力など）を使用して、大動脈壁３１０に対して引張られた針８２０を保持し得る。
【００７３】
上記のように、プランジャー８１２は、切断アセンブリ８３０を起動し、これが、大動脈壁３１０に大動脈切開を作製する。プランジャー８１２は、細長い本体８１８を備え、この本体は、戻りばね８３５を取り付けた遠位端８１５およびフランジ様の近位端８１６を有し、この近位端８１６は、ユーザによるプランジャー８１２の容易な起動を可能にする大きさにされる。図３２Ｂに最良に示されるように、細長い本体８１８は、空洞８１７を規定し、その中に、細長いラック８５５を収容し、このラック８５５は、対応するピニオン歯車アセンブリ８３１とかみ合って、軸「Ａ」に沿ったプランジャーの直線運動を切断アセンブリ８３０の回転運動に変換する。切断アセンブリ８３０はまた、環状ナイフ管８３３を備え、このナイフ管８３３は、その遠位端に鋸歯状の先端８３２を有し、そしてその近位端８３４で係合された歯車アセンブリ８３１を有する。
【００７４】
環状ナイフ８３３の他の形状もまた意図される（例えば、非鋸歯状の先端および／または角度／勾配付きの先端）。歯車アセンブリ８３１は、軸「Ａ」に対して横断するように配置される、ピニオン歯車８４２を備え、このピニオン歯車８４２は、一方の側に、ラック８５５とかみ合い係合する、複数の歯８３９（図３２Ｂ）を有し、そして反対側に、切断管８３３の近位端８３４に配置された歯車８３６とかみ合い係合する、かさ歯車８４７（図３２Ａ）を有する。理解され得るように、ラック８５５に沿ったピニオン歯車８４２の移動は、歯車８３６を回転させ、これによりナイフ管８３３を回転させる。
【００７５】
組み立ての間に、ナイフ管８３３は、プランジャー本体８１８を通って、戻りばね８３５を通って、プランジャー８２２を通って、キャップ８４９を通って、そしてスリーブ８４１の上へ提供され、ナイフ管８３３の鋸歯状の先端８３２は、スプライン８４３および針８２０を包囲する。ナイフ管８３０の近位端８３４および歯車アセンブリ８３１は、この歯車アセンブリ８３１がラック８５５（図３２Ａを参照のこと）と係合するように、空洞８１７内に配置される。位置決めポスト８４４は、ラック８５５との歯車アセンブリ８３１の適切な係合を確実にするために使用され得る。戻りばね８３５は、ばねキャップ８４８のショルダー８４９とプランジャー８１２の遠位端８１５との間に配置され、プランジャー８１２の前方の直線運動が、ショルダー８４９に対してばね８３５を付勢する。
【００７６】
理解され得るように、軸「Ａ」に沿ったプランジャー８１２の直線運動は、フランジ８１４に対してラック８５５を移動し、次いで、これが、ピニオン歯車８４２、および従って、切断アセンブリ８３０を、針８２０の周りを矢印「Ｒ」の方向に回転させる。上記のように、これは、ショルダー８４９に対してばね８３５を付勢し、その結果、プランジャー８１２に対する圧力の解放が、プランジャー８１２を、その最初の非起動位置に戻させる。プランジャー８１２に対する圧力の解放はまた、特定の目的に依存して、ナイフ管８３０の回転を反転させ得ることが、意図される。あるいは、クラッチ、ニュートラル歯車または他の機構（示さず）が、特定の目的に依存して、ナイフ管８３０の回転を一方向に制限するために使用され得ることもまた、想定される。
【００７７】
大動脈切開は、以下の様式で管腔構造３１０において作製される：この器具が、注射器様の様式でユーザの手に保持される。プランジャー８２２が、起動され（すなわち、押され）、これが、軸「Ａ」に沿ってナイフ管８３０の内部から針８２０のバーブ８２３を露出させる。次いで、ユーザは、その露出された針８２０およびバーブ８２３で組織３１０を穿孔する。次いで、プランジャー８２２を解放し、そして戻りばね８４５が、バーブ８２３に対して張力を提供し、鋸歯状の先端８３２に対して組織３１０において針８２０を維持させる。次いで、プランジャー８１２を押し、これが、フランジ８１４に対してラック８５５を移動させ、上記の様式で歯車アセンブリ８３１を回転させる。ユーザが、プランジャー８１２を軸「Ａ」に沿って遠位方向に押しながら、環状ナイフ管８３３が、針８２０の周りで鋸歯状の先端８３２を回転させ、組織３１０を切断する。
【００７８】
一旦、組織が、その周辺組織３１０から抜かれると、バーブ８２３は、大動脈壁３１０に対する張力を失い、そして戻りばね８４５が、環状ナイフ管８３３中の空洞８６０内に、針８２０およびその組織コアを引っ込める。次いで、ユーザは、プランジャー８１２を解放し、パンチ８００を、使用前の起動前の状態に戻す。パンチ８００に、パンチ８００が再使用されるのを防止する、ロックアウト機構（示さず）を備え得ることが、意図される。
【００７９】
図３３および３４は、大動脈パンチ９１０の別の構成を示す。大動脈パンチ９１０は、管状ハウジング９２０（これを通して中央長手方向軸「Ｘ」が規定される）およびパンチ中にスライド可能に係合されるプランジャーアセンブリ９３０を備える。ハウジング９２０は、管状壁９２６によって規定される、遠位端部分９２２および近位端部分９２４を有する。遠位端部分９２２は、近位部分９２４の第２の内周よりも少なくともわずかに小さい第１の内周を有する領域を備える。遠位端部分９２２はまた、遠位端９２２から第１のショルダー９２３まで延びる大きい周の陥凹部９２１を備える。近位端９２４は、第１の内周および第２の内周を切り離す第２のショルダー９２５を備える。管状壁９２６は、少なくとも１つの通過孔を規定する。第１の通過孔９２７は、遠位端９２２中の大きい外周の部分に規定され、そして第２の通過孔９２９は、近位端９２４に配置される。
【００８０】
ハウジング９２０は、好ましくは、医療グレードのプラスチックで作製されるが、医療グレード材料の適切な金属または複合物から作製され得る。ハウジング９２０は、単一の構成成分（例えば、他の構成成分の周りの射出成形）として作製され得るか、または１つ以上の部分から作製され得、ハウジング９２０に組み立てられ得る。大動脈パンチ９１０は、取り外しおよび滅菌のために配置され得るか、または使い捨てデバイスとして配置され得る。
【００８１】
環状ナイフ管９５０は、切刃９５１を有する切断遠位端９５２および陥凹部９２１に位置するために配置される近位端９５４を備える。近位端９５４は、隣接ショルダー９２３が位置するように配置され、そしてまた、孔９５３を規定し、この孔９５３は、通過孔９２７との整列のために位置付けられる。孔９２７は、保持機構（示さず）の位置付けのために配置される（例えば、ハウジング９２０の一端が飛び出した部分、止めねじまたはピン（例えば、ナイフ管９５０をハウジング９２０の正しい位置に固定するための機械的連結手段など））。ハウジング９２０およびナイフ管９５０は、プランジャーアセンブリ９３０と独立してまたは協同して、軸「Ｘ」に関して回転するように配置される。
【００８２】
プランジャーアセンブリ９３０は、プランジャー９４０、部材９７０およびバーブ９８０を備える。プランジャー９４０は、少なくとも部分的にハウジング９２０に位置付けられ、そして遠位端部分９４２および近位端部分９４４を備える。遠位端部分９４２は、レセプタクル９４１を規定し、そして近位部分９２４の第２の内周とわずかに係合するように配置される外周を有する。プランジャー９４０はまた、近位端９４４と遠位端９４２との間に小さい周９４３の部分を備える。小さい周９４３は、通過孔９２９中に配置され、そしてプランジャー遠位端９４２の外周を越えて小さい周９４３の部分に隣接する領域に延びる、上記の保持機構と類似の保持機構（図示せず）によって、係合されるように配置される。保持機構と組合わせた小さい周９４３の長さは、軸「Ｘ」にそったプランジャー９４０の移動を制限するように配置される。
【００８３】
プランジャーアセンブリ９３０は、別々の要素を有すると記載されたが、代替の実施形態において、アセンブリ９３０は、適切な医薬グレードのプラスチックまたは金属で作製された単一構成成分であり得る。さらなる代替の実施形態において、バーブ９８０の少なくとも１部が、医療グレードの金属である。バイアス部材９６０は、遠位端９４２と第２のショルダー９２５との間に位置付けられ、そして好ましくは、コイル状のばねであるが、代替の実施形態（例えば、複数の板ばねまたは近位バイアスをプラジャー９４０に提供するように作用する他のはねまたは可撓性要素）を備え得る。バイアス部材９６０は、１つの好ましい実施形態において、保持機構によって遠位端９４２に連結される。
【００８４】
部材９７０は、遠位端部分９７２および近位端部分９７４を備え、これらの部分は、所望の適用および構築材料に依存して固体ロッドまたは管状スリーブとして配置可能である。部材９７０は、少なくとも、遠位端部分９２２の第１の内周の内側にわずかに係合されるように配置される。遠位端９７２は、小さい周の部分９７１を備える。小さい周の部分９７１は、小さい周の部分９４３と類似の機能を発揮する。通過孔９２７と関連する保持機構は、同様に、小さい部分９７１に隣接する領域に延び、軸「Ｘ」にそった部材９７０および環状ナイフ９５０の移動を制限する。保持機構ならびに小さい直径の部分９４３および９７１は、余剰な安定システムを提供して、プラジャーアセンブリ９３０の過度の送りを予防する。
遠位端部分９７２はまた、バーブ９８０を備える。バーブ９８０は、一般的な錐形態の先端９８１を有する穿孔針９８２として配置される遠位端の部分および最大周９８３を備える。近位端部分９８４は、最大周９８３よりも実質的に小さい周を有する管状形態を有する。１つの好ましい実施形態において、その最も幅広い点における錐９８２の外周は、環状ナイフ管９５０の内周よりも実質的に小さい。矢印「Ａ」の方向の近位の力が、ハウジング９２０に関してプラジャーアセンブリ９３０に対して置かれる場合、バーブ９８０は、穴を開けて、組織の一部と接触するように配置される。バーブ９８０は、中央長手方向軸「Ｘ」と一致し（ｃｏｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ）、環状ナイフ管９５０およびハウジング９２０についての回転の点として作用する。
【００８５】
近位端部分９７４は、少なくとも部分的にレセプタクル９４１内に位置するように配置され、ピン、止めねじ、または他の従来の連結手段によって、連結される。近位端部分９７４、遠位端９４２、ショルダー９２５、および近位端部分の内周９２４は、代替の実施形態において、バイアス部材９６０を正しい位置に保持する。大動脈パンチ９１０は、変動する組織の部分または空洞を連結するために使用され得るが、大動脈切開と組合わせた１つの好ましい適用において、最良であると記載されることは、移植片の縫合のために大動脈中に開口部を作製することである。バーブ９８０は、大動脈切開の予め決定された中心とそろえられる。プラジャーアセンブリ９３０は、次いで、矢印「Ｂ」の方向で遠位に押出して、大動脈組織の一部を介してバーブ９８０を前にだす。
【００８６】
一旦バーブ９８０が組織部分を貫通すると、プラジャーアセンブリ９３０は、外科医によってはずされ、そしてバイアス部材９６０は、矢印「Ａ」の方向に近位の力を提供して、環状ナイフ９５０と接触した組織部分を保持する。大動脈組織部分が環状ナイフ９５０と接触して保持されると、プラジャーアセンブリ９３０は、おおよそ正しい位置に固定され、一方、ハウジング９２０および環状ナイフ９５０は、軸「Ｘ」に関して手動で回転されて、大動脈中に環状の孔を切断する。大動脈切開のための大動脈組織部分の切断の際、組織部分は、バーブ９６０によって保持され、そしてこの装置が引き出される。
【００８７】
ここで、図１７〜２４に詳述されるような、外科器具１０の操作、および特に、ＳＵＬＵ１００の操作について詳細に戻って、一旦、伏在静脈３２０が回収されると、ユーザは、その自由端３２２をＳＵＬＵの開口部１３３に挿入し、そして外科フックまたは捕捉器（ｇｒａｓｐｅｒ）を介して、ＳＵＬＵ１００の遠位端の方向に自由端３２２を引き込む。次いで、ユーザは、ＳＵＬＵ１００のアンビル１１８ａ、１１８ｂ上に伏在静脈３２０を裏返し、その結果、伏在静脈３２０の自由端３２２が、外科固定具２６０の末端２６９によって維持される。伏在静脈３２０の裏返しは、任意の適切な公知の器具および／または技術によって（例えば、捕捉器を使用することによって）達成され得る。
【００８８】
伏在静脈３２０の残りの部分は、好ましくは、器具１０から離れて位置され、図１８に示されるような、大動脈３１０への伏在静脈３２０の挿入を容易にする。次いで、ユーザは、複数の固定器２６０の各々の遠位端２６９および伏在静脈３２０の裏返された末端部分３２２が、切開３１２内へそして切開３１２を通って十分に挿入されるように、大動脈の切開３１２へＳＵＬＵ１００の末端を挿入する（図１９および２０）。図２０の拡大図にて最良に示されるように、各外科固定具２６０の支持脚２６２、凸部２６３およびプロング２６７は、切開３１２の外側に残る。この器具は、ここで、発射のために事前設定される。
【００８９】
図２１〜２２は、装置１０の発射順序（すなわち、ハンドル１２が、ユーザによって押される場合）を示す。図２１および２１Ａに最良に示されるように、ハンドル１２を、参照矢印「Ａ」の方向に下方へ押した場合、同時に、レバー１６が、ハンドルロック４０およびカム６０の両方を同時に移動させる。より詳細には、ハンドル１２の下方の移動によって、レバー１６のフランジ１４ａおよび１４ｂが、ハンドルロック４０のフランジ４２ａおよび４２ｂを、参照矢印「Ｂ」の方向に、ばね４５に対して遠位方向に推進させる（図２１）。図２１Ａに最良に示されるように、この時点で、ハンドル１２は、レバー１６の凹部１７にナブ（ｎｕｂ）６６を付勢させ、次いで、ナブ６６が、カム６０を下方かつ近位方向に偏向させる。好ましくは、レバー１６の凹部１７は、凹部１７内でのナブ６６の特定の移動を制御するような寸法にされ、ナブ６６のその特定の移動が、カム６０の全体の移動を制御する。カム６０の下方かつ近位方向の移動は、カム従動子５１ａおよび５１ｂに、それぞれ、スロット６４および６２の第１のカムステージ６４ａおよび６２ａ内を移動させ、次いで、これが、参照矢印Ｂの方向に、第１の開創器８０および保護カバー９５を近位方向に移動させる。
【００９０】
図２１に最良に示されるように、開創器８０が、スロット６４および６２内のカム従動子５１ａおよび５１ｂの移動の結果として近位方向に移動するにつれて、スロット８５が、それがピン５４と接触するまで、近位方向に移動する。好ましくは、スロット８５が、ピン５４と接触する場合、カム６０は、ピン５４の周りをより下方に強いられ、その結果、カム従動子５１ａおよび５１ｂが、より近位方向に移動し、それぞれ、カムスロット６４および６２の第２のステージ６４ｂおよび６２ｂと係合する。
【００９１】
上記のように、第１の開創器８０は、第１の引き込みスリーブ１１０を引っ込めて（図２１）、次いで、これが、図２１Ｂおよび２１Ｄに示されるように、外科固定具２６０を変形させる。より詳細には、そして図２１Ｂに最良に示されるように、第１の開創器８０の近位方向の移動は、第１の引き込みスリーブ１１０および第２の引き込みスリーブ１２０の両方を、偏倚ポスト１０２が細長の止め６５の末端６９と接触するまで、偏倚ポスト１０２に対して近位方向に移動させる。結果として、アンビル１１８ａおよび１１８ｂは、外科固定具２６０の遠位端２６９を、それぞれ、ブレース１３７ａおよび１３７ｂに向かって上方かつ近位方向に変形し、すなわち、弧状の遠位端１８４ａおよび１８４ｂが、外科固定具２６０を、第１の引き込みスリーブ１１０の引き込みの際に上方かつ近位方向に変形させる。同時に、図２２Ａに最良に示されるように、大動脈３１０は、わずかに近位方向に強いられ、そして伸長プロング２６７が貫入して、大動脈３１０を定位置で保持する。
【００９２】
図２１Ｄに最良に示されるように、支持チャネル１１９ａおよび１１９ｂの向かい合う末端１８６ａ、１８６ｂおよび１８４ａ、１８４ｂの半径方向のずれた配向は、それぞれ、外科固定具２６０の向かい合う末端２６７および２６９を、互いに角度α変形させることが予測される。これは、末端２６９を、ブレース１３７ａおよび１３７ｂに対して近位方向に変形させる。好ましくは、ブレース１３７ａおよび１３７ｂは、テーパ状の断面を有し、変形の間に、外科固定具２６０の末端２６９を末端２６７から半径方向に変形させる。
【００９３】
図２１Ｃは、第１のリトラクタ８０が、それぞれ、第１および第２の引き込みスリーブ１１０および１２０を引っ込めた後の、偏倚ポスト１０２のスペーサー１０４の生じた位置を示す。より詳細には、スペーサー１０４は、第１の引き込みスリーブ１１０を、第２の引き込みスリーブ１２０に対して摩擦的にロックし、そして第１の引き込みスリーブ１１０が発射後に跳ね返るのを防止する。
【００９４】
図２１Ｅは、第１の引き込みスリーブ１１０の移動の結果としての、ロッキングスリーブ１４０ａの近位への移動を示す。より詳細には、第１の引き込みスリーブ１１０が、近位方向に引っ込められた場合、ロッキングタブ１１６ａが、支持体１３０ａのスロット１３１ａ内に引っ込み、そして、ロッキングスリーブ１４０ａを近位方向（参照矢印「Ｃ」によっても示される）に付勢する。図２１Ｅおよび２３において最良に示されるように、支持体１３０ａに対するロッキングスリーブ１４０ａの近位方向の移動は、支持体１３０ｂの、それぞれ、肩１３２ｂおよび１３４ｂから、フランジ１４２ａおよび１４４ａを外し、次いで、これが、支持体１３０ａおよび１３０ｂを互いにアンロックし、従って、支持部材１３０ａ、１３０ｂの旋回移動を可能にする。
【００９５】
ハンドル１２の連続的な下方の移動は、第２の開創器５０の近位方向の移動およびハンドル１２とのハンドルロック４０の係合の両方を生じる。より詳細には、そして図２２に最良に例示されるように、ユーザがハンドル１２を下方に移動させ続けるにつれて、フランジ１４ａおよび１４ｂが、対応するフランジ４２ａおよび４２ｂを越えて、そしてばね４５が、ハンドルロック４０を参照矢印「Ｄ」の方向で近位方向に付勢し、ハンドル１２を定位置にロックする。同時に、カム６０は、カムスロット６４および６２の第２のステージ６４ａおよび６２ａが、カム従動子５１ａおよび５１ｂの移動をもたらす点にまで、ピン５４の周りで回転される。より詳細には、カム６０が下方に強いられるにつれて、カムスロット６２の第２のステージ６２ａは、カム従動子５１ｂを近位方向に移動させ、次いで、カム従動子５１ｂは、第２の開創器５０を近位方向に移動させる。カムスロット６４の第２のステージ６４ａは、ほぼ垂直方向に配向され、結果として、カム従動子５１ａは、ハンドル１２の連続的な下方の移動の際に垂直方向に移動する。開創器５０のスロット５７は、第２の開創器５０を、カム従動子５１ａに対して近位方向にスライドさせる。
【００９６】
上記のように、第２の開創器５０は、キャリッジ８６内の第２の引き込みスリーブ１２０のキー様の末端５３を、図２２Ａの参照矢印「Ｅ」によって示されるように、第１の引き込みスリーブ１１０に対して移動させる。第２の引き込みスリーブ１２０の近位方向の移動は、それぞれ、フィンガー１２４ａ、１２４ｂのプロング１２７ａおよび１２７ｂを引っ込め、これが、図２２Ｂの参照矢印「Ｅ」によって示されるように、外科固定具２６０を解放する。
【００９７】
外科装置１０および／またはＳＵＬＵ１００が、ＳＵＬＵからの外科固定具２６０の一貫した適切な解放を確実にするように操作される必要があり得ることが想定される。例えば、ハンドル１２の起動後および／または起動と同時に、本明細書中に記載される現在開示された方法は、外科固定具２６０の解放を容易にするように、外科固定具２６０に対して外科装置１０またはＳＵＬＵ１００を操作（例えば、軸「Ａ」（図５を参照のこと）に対する回転操作または軸ずれ（ｏｆｆ−ａｘｉｓ）操作、垂直方向の操作、水平方向の操作、旋回操作、および／または、これらの上記の操作的移動の任意の同時もしくは連続的な組み合わせ）する工程を包含し得ることが意図される。
【００９８】
さらに、外科装置１０またはＳＵＬＵは、さらなる起動子、レバー、ハンドル、旋回要素、連結など（示さず）を備えるように製造され得、これらは、その起動の際に、上記の様式の１つにおいて、外科固定具２６０に対して外科装置１０および／またはＳＵＬＵ１００を操作し、外科固定具２６０の一貫した適切な解放を容易にすることが意図される。
【００９９】
上記のように、スリーブ１１０が引っ込められた後、ロッキングスリーブ１４０ａは、図２３に示されるように２つの支持体１３０ａおよび１３０ｂが互いに旋回して離れるのを可能にするように近位方向に移動し、ＳＵＬＵ内から伏在静脈３２０の除去を可能にし、それによって、図２４に示されるような血管吻合を完了する。
【０１００】
図２６Ａは、図１〜２６に関する上記の装置の作動時に形成される、外科固定具のステープルパターンの概略図を示す。より詳細には、外科固定具は、ＳＵＬＵを通って延びる長手方向の軸「Ａ」（図５）に対して垂直な様式で、固定具支持ブレース１３７ａ、１３７ｂによって支持される。他の外科固定具ステープルパターン（例えば、軸「Ａ」に対してらせん状、接線方向または角度を有する）が、血管間の止血を達成するために利用され得る（図２６Ｂ）ことが予測される。例えば、上記のパターンの１つにおける外科固定具２６０の配列は、より多くの外科固定具２６０が同じ空間的考慮内で使用され得るのを可能にすることが意図され、これは、血管間のより一貫したおよび／またはより確実な止血を達成し得る。
【０１０１】
種々の改変が、本明細書中に示される実施形態に対してなされ得ることが理解される。例えば、装置は、他の血管および管腔組織についての吻合を実施するようなサイズにされ得る。さらに、装置１０の種々の内部構成要素が、特定の機械的インターフェースによって連動されることが示されるが、他の型の機械的インターフェースが、同じまたは類似の目的を達成するために使用され得ることが予測される（例えば、スナップばめ、ながえおよび溝、プレスばめなど）。従って、上記の記載は、限定するのもとしてでなく、好ましい実施形態の単なる例示として解釈されるべきである。当業者は、添付の特許請求の範囲の範囲におよび精神内にて他の改変を想定し得る。
【０１０２】
本発明の他の課題および特徴は、以下の詳細な説明を、添付の図面と結び付けて考慮することにより、明らかとなる。しかし、これらの図面は、例示の目的のみで設計されており、そして本発明の限度の規定として設計されたのではないことが、理解されるべきである。
【０１０３】
本発明の外科器具および方法の代表的な実施形態は、図面を参照して本明細書中に記載される。
【図面の簡単な説明】
【図１】 図１は、本開示の１つの実施形態に従って構成された、外科器具の斜視図である。
【図２】 図２は、本開示の好ましい実施形態に従って構成された、単回使用の装着ユニット（本明細書中で「ＳＵＬＵ」）の、拡大部分斜視図である。
【図２Ａ】 図２Ａは、図２の細部の示された領域の、拡大斜視図である。
【図３】 図３は、２つの管腔脈管間に脈管吻合を作製するために、ＳＵＬＵと作動可能に係合するよう設計された、外科固定具の斜視図である。
【図４】 図４は、図１の外科器具の側面図である。
【図４Ａ】 図４Ａは、カバープレートが取り付けられずに示されている、図１の外科器具のハンドル／アクチュエータアセンブリの左側面図である。
【図５】 図５は、ＳＵＬＵを受容して係合するための装着前の状態で示された、アクチュエータアセンブリの遠位端の拡大斜視図である。
【図６】 図６は、図２のＳＵＬＵの逆斜視図である。
【図６Ａ】 図６Ａは、図２のＳＵＬＵの下半分の逆斜視図である。
【図７】 図７は、図２のＳＵＬＵの分解された部品の斜視図である。
【図７Ａ】 図７Ａは、図７の細部の指定された領域の大きく拡大した斜視図である。
【図７Ｂ】 図７Ｂは、図７の細部の指定された領域の大きく拡大した斜視図である。
【図７Ｃ】 図７Ｃは、第１の引き込みスリーブの基部の拡大斜視図である。
【図７Ｄ】 図７Ｄは、図７Ｃの細部の指定された領域の大きく拡大した斜視図である。
【図７Ｅ】 図７Ｅは、保持リングの拡大図であり、この保持リングは、２つの脈管の間の脈管吻合を維持するために、ＳＵＬＵと共に組み込まれ得る。
【図７Ｆ】 図７Ｆは、ＳＵＬＵの発射前の、外科固定具の周りに配置された図７Ｅの保持リングを有する図２のＳＵＬＵの拡大された部分斜視図である。
【図７Ｇ】 図７Ｇは、図２のＳＵＬＵの拡大された部分斜視図であり、図７Ｅの保持リングは、ＳＵＬＵの発射後に外科固定具の周りに配置される。
【図７Ｈ】 図７Ｈは、２つの脈管の断面であり、ＳＵＬＵの発射後の外科固定具に対する図７Ｅの保持リングの位置を示す。
【図７Ｉ】 図７Ｉは、２つの脈管の内部の拡大図であり、ＳＵＬＵの発射後の外科固定具に対する図７Ｅの保持リングの位置を示す。
【図７Ｊ】 図７Ｊは、保持リングの代替の実施形態の拡大図であり、この保持リングは、２つの脈管の間の脈管吻合を維持するためにＳＵＬＵと共に組み込まれ得る。
【図７Ｋ】 図７Ｋは、図７Ｊの細部の領域の拡大図であり、このリングの開口部の１つの内周に沿って形成されたスリットを示す。
【図７Ｌ】 図７Ｌは、ＳＵＬＵの発射後にまっすぐに伸びる保持リングの別の代替の実施形態の拡大図である。
【図７Ｍ】 図７Ｍは、細いワイヤ様材料から構成される保持リングの別の代替の実施形態の拡大図である。
【図７Ｎ】 図７Ｎは、外科固定具の基礎脚部から延びる突出部を有する図３の外科固定具の代替の実施形態を示す。
【図７Ｏ】 図７Ｏは、外科固定具の基礎脚部から延びる突出部を有する図３の外科固定具の代替の実施形態を示す。
【図７Ｐ】 図７Ｐは、外科固定具の基礎脚部から延びる突出部を有する図３の外科固定具の代替の実施形態を示す。
【図７Ｑ】 図７Ｑは、外科固定具の基礎脚部から延びる突出部を有する図３の外科固定具の代替の実施形態を示す。
【図７Ｒ】 図７Ｒは、外科固定具の基礎脚部から延びる突出部を有する図３の外科固定具の代替の実施形態を示す。
【図７Ｓ】 図７Ｓは、外科固定具の基礎脚部から延びる突出部を有する図３の外科固定具の代替の実施形態を示す。
【図８】 図８は、図７の細部の指定された領域の大きく拡大された斜視図である。
【図９】 図９は、図７の細部の指定された領域の大きく拡大された斜視図である。
【図１０】 図１０は、カバープレートを分解して示した、アクチュエータアセンブリの斜視図である。
【図１１】 図１１は、部品を分解して示した、図１０のアクチュエータアセンブリの斜視図である。
【図１２】 図１２は、発射のために装着されて示されている、図１の外科用機器の水平断面図である。
【図１３】 図１３は、図１２の細部の指定された領域の水平断面図である。
【図１３Ａ】 図１３Ａは、図１３の細部の指定された領域の大きく拡大された水平断面図である。
【図１４】 図１４は、図１２の断面線１４−１４に沿って切り取られた外科用器具の上断面図である。
【図１５】 図１５は、図１４の細部の指定された領域の大きく拡大された上断面図である。
【図１６】 図１６は、図１２の断面線１６−１６に沿って切り取られた外科用器具の前断面図である。
【図１７】 図１７は、第１の脈管がＳＵＬＵに挿入されているＳＵＬＵの斜視図である。
【図１８】 図１８は、使い捨てユニットの遠位端に裏返されている第１の脈管の末端が、第２の脈管の切開部に挿入されている、ＳＵＬＵの斜視図である。
【図１９】 図１９は、ＳＵＬＵおよび裏返されている第１の血管が第２の血管に挿入されていることを示す、第２の血管の内部の斜視図である。
【図２０】 図２０は、発射前の位置における、第２の血管内に挿入して示されるＳＵＬＵおよび裏返されている第１の血管の側断面図である。
【図２１】 図２１は、器具の第１発射段階の間の、カバープレートのないアクチュエータアセンブリの側面図であり、このアクチュエータアセンブリ内の第１のリトラクタの内部移動を示す。
【図２１Ａ】 図２１Ａは、第１の発射段階の後の、アクチュエータアセンブリの内部作動要素の相対的な位置を示す側断面図である。
【図２１Ｂ】 図２１Ｂは、外科固定具を変形するための第１の発射段階の間の、ＳＵＬＵの移動を示す側断面図である。
【図２１Ｃ】 図２１Ｃは、図２１Ｂに詳細に示された領域の大きく拡大された側断面図である。
【図２１Ｄ】 図２１Ｄは、「ステープル型」構造で示された外科固定具の大きく拡大された斜視図である。
【図２１Ｅ】 図２１Ｅは、第１の発射段階の後の、ロッキングスリーブの相対的な移動を示す側面図である。
【図２２】 図２２は、第２の発射段階の間のアクチュエータアセンブリの側断面図であり、アクチュエータアセンブリ内の第２のリトラクタの内部移動を示す。
【図２２Ａ】 図２２Ａは、第２の発射段階の間のＳＵＬＵの側断面図であり、第２のリトラクタの移動の直接の結果として移動して、外科固定具を解放する第２の引き込みスリーブの移動を示す。
【図２２Ｂ】 図２２Ｂは、フィンガー様保持プロングの引き込み移動を示す大きく拡大された側断面図であり、このプロングは、第２のリトラクタの移動の直接の結果として移動する。
【図２３】 図２３は、ＳＵＬＵの斜視図であり、発射して第１の血管を解放した後に開く２つの支持体の回転運動を示す。
【図２４】 図２４は、完全な吻合を示す図である。
【図２５】 図２５は、手術「ウインドウ」を示す図であり、患者の心臓が露出されている。
【図２６Ａ】 図２６Ａは、図１〜２６に関して記載される器具の外科固定具のステープルパターンを示す図である。
【図２６Ｂ】 図２６Ｂは、１つの可能な代替の外科固定具のステープルパターンを示す図である。
【図２７】 図２７は、本開示に従って吻合を作製する方法を示す概略図である。
【図２８】 図２８は、本開示に従って吻合を作製する方法を示す概略図である。
【図２９】 図２９は、本開示に従って吻合を作成する方法を示す概略図である。
【図３０】 図３０は、本開示に従って吻合を作製する方法を示す概略図である。
【図３１】 図３１は、本発明に従って大動脈に大動脈切開部を作成するための大動脈パンチの斜視図である。
【図３２Ａ】 図３２Ａは、図３１の大動脈パンチの分解された部品の右斜視図である。
【図３２Ｂ】 図３２Ｂは、図３１の大動脈パンチの分解された部品の左斜視図である。
【図３３】 図３３は、本開示に従う大動脈パンチの別の実施形態の側断面図である。
【図３４】 図３４は、部品が分解されている大動脈パンチの拡大された斜視図である。

Claims (8)

1. 管腔構造の壁において大動脈切開を作製するための大動脈パンチであって：
   遠位端および近位端、第１のプランジャーおよび第２のプランジャー（８１２、８２２）、第１の戻りばね（８４５）、ならびに切断アセンブリ（８３０）を含むハウジング（８１０）を備え、
   該第１のプランジャー（８１２）は、該ハウジングに対して移動可能であり、該管腔構造の壁を穿孔し、かつ捕捉するために、該ハウジングの該遠位端からバーブ（８２３）を露出させ；
   該第１の戻りばねは、該バーブが、該管腔構造の壁を該切断アセンブリとの接触下に引き込むように、該バーブを該ハウジングの該遠位端に向かって近位方向に付勢し；そして
   該第２のプランジャー（８２２）は、該第１のプランジャーと独立して、該ハウジングに対して移動可能であり、該管腔構造の該壁に対して該切断アセンブリを回転させ、該管腔構造において大動脈切開を作製する、大動脈パンチ。
2. 請求項１に記載の大動脈パンチであって、前記第２のプランジャーは、ラック（８５５）を備え、該ラックが、前記切断アセンブリの近位端に配置された対応するピニオン（８３１）と協働し、該第２のプランジャーが前記ハウジングに対して移動される場合に該切断アセンブリを回転させる、大動脈パンチ。
3. 請求項２に記載の大動脈パンチであって、前記切断アセンブリが、鋸歯状の先端部（８３２）を備える、大動脈パンチ。
4. 請求項３に記載の大動脈パンチであって、前記切断アセンブリが、少なくとも２つの歯車（８４２、８３６）を備え、該歯車が、前記ラックと協働し、前記第２のプランジャーが前記ハウジングに対して移動される場合に該切断アセンブリを回転させる、大動脈パンチ。
5. 請求項４に記載の大動脈パンチであって、前記切断アセンブリ上の前記歯車の少なくとも１つが、かさ歯車（８４７）である、大動脈パンチ。
6. 請求項１に記載の大動脈パンチであって、前記第２のプランジャーが、該プランジャーを近位方向に付勢するための第２の戻りばね（８３５）を備える、大動脈パンチ。
7. 請求項１に記載の大動脈パンチであって、前記第１のプランジャーが、該第１のプランジャーの遠位端の周りの前記切断アセンブリの回転移動を容易にするためのスプライン（８４３）を備える、大動脈パンチ。
8. 請求項１に記載の大動脈パンチであって、前記第２のプランジャー（８２２）の遠位方向の移動が、前記切断アセンブリを第１の方向に移動させ、そして該プランジャーの近位方向の移動が、該切断アセンブリ（８３０）を第２の方向に移動させる、大動脈パンチ。

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