ES2217276T3 - Instrumentos microquirurgicos endoscopicos. - Google Patents

Abstract

LA INVENCION CONSISTE EN DISPOSITIVOS Y METODOS PARA MICROCIRUGIA A ESCALA EXTREMADAMENTE REDUCIDA Y MINIMAMENTE INVASIVA. LOS INSTRUMENTOS DE LA INVENCION UTILIZAN UN ACCIONADOR ASIMETRICO TIPO PINZA (28) QUE PROPORCIONA UN FUNCIONAMIENTO Y UN CONTROL DEL INSTRUMENTO MUY PRECISOS Y QUE SIMULAN EL TACTO DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS CONVENCIONALES DE CIRUGIA ABIERTA. LOS INSTRUMENTOS INCLUYEN, EN GENERAL, UN PAR DE EJES DISPUESTOS COAXIALMENTE (22, 46), UN EFECTOR TERMINAL (40) EN EL EXTREMO DISTAL DE LOS EJES (22, 46) Y UN ACCIONADOR (28) EN EL EXTREMO PROXIMAL DE LOS EJES (22, 46). EL ACCIONADOR (28) INCLUYE UN PAR DE BRAZOS (36) ACOPLADOS PIVOTALMENTE A UNO DE LOS EJES INTERNO O EXTERNO Y UN PAR DE ENLACES (52) ACOPLADOS PIVOTALMENTE A UN EXTREMO DE LOS BRAZO (36) Y EN EL OTRO EXTREMO, AL OTRO EJE. EL ACCIONADOR (28) PUEDE ADAPTARSE FACILMENTE PARA UN FUNCIONAMIENTO DE TRACCION O COMPRESION Y PARA EL MOVIMIENTO DEL EJE EXTERNO (22) O INTERNO (46). LOS EFECTORES TERMINALES (49) PUEDEN TENER DIVERSAS CONFIGURACIONES, INCLUIDOS MONTAJES DE IMPULSORES DE AGUJA, PINZAS, TIJERAS Y CLIP.

Description

Instrumentos microquirúrgicos endoscópicos.

Campo de la invención

Esta invención se refiere, en general, a instrumentos para ejecutar cirugía mínimamente invasiva, y más específicamente a instrumentos para ejecutar operaciones de microcirugía mínimamente invasiva y extremadamente a pequeña escala, tales como injertos de bypass de arteria coronaria.

Antecedentes de la invención

Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, tales como la toracoscopia, laparoscopia, pelviscopia, endoscopia, y artroscopia, reducen al mínimo el trauma del paciente al proporcionar acceso a las cavidades interiores de aquél a través de incisiones muy pequeñas o de cánulas percutáneas conocidas como manguitos de trocar. Para efectuar un procedimiento quirúrgico, instrumentos alargados de perfil bajo son introducidos dentro de una cavidad del cuerpo a través de estas incisiones o manguitos de trocar. La visualización es facilitada mediante dispositivos percutáneos de visualización, conocidos como laparoscopios, endoscopios, artroscopios, y similares, que consisten típicamente en una cámara de vídeo configurada para la introducción a través de una pequeña incisión o manguito de trocar, para permitir la observación de la cavidad del cuerpo en un monitor de vídeo. Al evitar la necesidad de una incisión grande y abierta para dejar expuesta la cavidad del cuerpo, las técnicas mínimamente invasivas reducen los grados de dolor, período de recuperación, morbosidad, y mortalidad, así como el coste de los procedimientos quirúrgicos abiertos, sin sacrificar la eficacia.

En los últimos años se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas para facilitar la ejecución de una cierta variedad de procedimientos quirúrgicos en órganos y conductos de las cavidades pélvica y abdominal. Ejemplos bien conocidos de dichos procedimientos incluyen la colecistectomía laparoscópica, apendicectomía laparoscópica, histerectomía laparoscópica, y reparación laparoscópica de hernia.

Un progreso particularmente importante en la cirugía mínimamente invasiva ha sido logrado con las técnicas toracoscópicas para cirugía del corazón y de los grandes vasos. Dichas técnicas se describen en la patente de los EE.UU. del mismo cesionario que ésta, núm. 5.452.733.

En esa solicitud se describen técnicas toracoscópicas para ejecutar injertos de bypass de arteria coronaria (CABG), que eliminan la necesidad de esternotomía u otra forma de toracotomía importante requerida en las técnicas quirúrgicas abiertas convencionales. En las operaciones toracoscópicas CABG, una fuente de sangre arterial tal como la arteria mamaria interior (IMA) es diseccionada desde su emplazamiento inicial, es transeccionada, y es preparada para su fijación a un lugar de anastomosis en una arteria coronaria objeto de la atención, por lo general la arteria coronaria descendente anterior izquierda (LAD). Una parte de la arteria coronaria en cuestión que contiene el lugar de la anastomosis es diseccionada luego lejos del epicardio, y se practica una pequeña incisión en la pared arterial. El extremo distal de la fuente de sangre arterial (por ejemplo, la IMA) es luego fijada anastomóticamente sobre la incisión en la arteria coronaria, por lo general mediante sutura. Cada una de estas operaciones es ejecutada por medio de instrumentos introducidos a través de pequeñas incisiones o manguitos de trocar situados dentro de espacios intercostales de la cavidad torácica, con visualización por medio de un endoscopio u otro dispositivo de visualización percutánea.

Dado que el procedimiento CABG requiere llevar a cabo una microcirugía compleja en estructuras corporales extremadamente pequeñas, los instrumentos quirúrgicos diseñados para aplicaciones laparoscópicas u otras mínimamente invasivas, no son adecuadas en general para la ejecución de CABGs toracoscópicos. La mayor parte de los procedimientos laparoscópicos, por ejemplo, en estructuras corporales que son muy grandes en comparación con los vasos coronarios, no necesitan el alto grado de precisión requerida por microcirugías tales como las de CABG. De acuerdo con ello, los instrumentos laparoscópicos tienen, en general, unos activadores extremos con márgenes de movimiento relativamente grande, que hacen que dichos instrumentos resulten muy adecuados para su uso en estructuras muy pequeñas, tales como vasos coronarios. Además, tales instrumentos tienen comúnmente bucles de tracción por un dedo o accionadores de tipo de pistola asidos por la palma de mano del usuario o entre los dedos pulgar e índice, lo que limita la sensibilidad y precisión con la que dichos instrumentos deben ser manipulados y accionados. Tales bucles de acción por el dedo o asidores de tipo de pistola están limitados también a una orientación sencilla en la mano del usuario, y no pueden ser cambiadas de posición en dicha mano para permitir un mejor acceso a una estructura del cuerpo o cambiar la orientación del activador extremo.

La llegada de las intervenciones toracoscópicas CABG y otros procedimientos microquirúrgicos mínimamente invasivos demanda por tanto una nueva generación de instrumentos microquirúrgicos, diseñados específicamente para hacer frente a las necesidades únicas de tales procedimientos. Estos instrumentos deben tener perfil pequeño, para su introducción a través de pequeñas incisiones o manguitos de trocar, y una longitud suficiente para alcanzar el corazón y otros órganos y vasos torácicos desde diversos puntos de acceso percutáneo. Los instrumentos deben tener activadores extremos destinados a ejecutar una microcirugía delicada de alta precisión en vasos muy pequeños, incluidos activadores extremos de dimensiones muy pequeñas y márgenes de movimiento muy cortos. Los instrumentos deben tener unos accionadores que faciliten la actuación ergonómica con una mano, con sensibilidad y precisión, que posean un recorrido suficientemente confortable para accionamiento por los dedos, y que se reduzcan a un margen muy corto de movimiento en el activador extremo. Deseablemente, los accionadores tendrán una configuración que sea análoga o los fórceps quirúrgicos o a otros tipos de instrumentos microquirúrgicos utilizados comúnmente en procedimientos quirúrgicos abiertos, y que acorten la curva de aprendizaje requerida para la adopción de técnicas microquirúrgicas mínimamente invasivas.

El modelo de utilidad alemán DE 9016261U describe un instrumento microquirúrgico con dos mordazas desplazables entre sí en su extremo distal, y un accionador en su extremo proximal para mover las mordazas, de acuerdo con el preámbulo de la reivindicación 1.

Sumario de la invención

Esta invención proporciona instrumentos de acuerdo con la reivindicación 1, para facilitar la ejecución de procedimientos microquirúrgicos mínimamente invasivos, y en particular, la ejecución de CABG toracoscópico y otros procedimientos en el corazón y los grandes vasos. Los instrumentos de la invención facilitan una cierta variedad de actividades quirúrgicas, incluida la aplicación de abrazaderas o grapas, suturación, incisión, transección, disección, retracción, y manipulación, y están destinados especialmente para uso sobre estructuras corporales extremadamente pequeñas, tales como los vasos sanguíneos coronarios. Para permitir la ejecución de una microcirugía precisa a escala muy pequeña, los instrumentos están destinados a ser sostenidos por una sola mano, de manera análoga a los fórceps quirúrgicos. Los instrumentos son accionados por un par de brazos de tipo fórceps simétricos y abisagrados proximalmente, que pueden ser hechos pivotar por los dedos para un accionamiento sensible y preciso de un activador extremo, La simetría del accionamiento permite a cada instrumento ser girado o cambiado de posición de otro modo dentro de la mano del usuario, para cambiar la orientación del activador de extremo sin comprometer la facilidad de accionamiento. Además, la bisagra proximal del accionador, junto con un mecanismo de eslabón dispuesto proximalmente, permite que la distancia entre la mano del usuario y la superficie del cuerpo sea reducida al mínimo para un control óptimo del instrumento.

Un instrumento microquirúrgico de acuerdo con la invención comprende un árbol exterior que tiene un lumen axial, y un árbol interior dispuesto deslizablemente en dicho lumen axial. Un activador extremo está acoplado al extremo distal del árbol interior y es desplazable con relación al árbol exterior. Hay un accionador dispuesto en el extremo proximal del árbol exterior para accionar el activador extremo. El accionador incluye unos brazos primero y segundo, acoplado cada uno por su extremo proximal a uno de los árboles exterior o interior, con cada brazo extendido distalmente y empujado hacia fuera, de modo que forma un ángulo agudo con el árbol exterior. Un eslabón está acoplado a cada brazo y al árbol al que los propios brazos no están acoplados. De este modo, los brazos primero y segundo son pivotables simétricamente de modo que pivoten los eslabones, lo que desplaza así el árbol interior con respecto al árbol exterior, para accionar el activador extremo.

El activador extremo del instrumento puede tener una cierta variedad de configuraciones para ejecutar sus diversas funciones. Dicho activador extremo puede comprender un par de mordazas destinadas a varias finalidades, incluidas, el corte, asido, y sujeción de una aguja de suturar, y la aplicación de abrazaderas o grapas. En un ejemplo de realización, el activador extremo comprende una primera mordaza fija al árbol exterior, y una segunda mordaza acoplada al árbol interior, de modo que el desplazamiento del árbol interior con respecto al árbol exterior mueva la segunda mordaza con relación a la primera. La segunda mordaza puede ser pivotable, deslizable axialmente, giratoria, o desviable con relación a la primera mordaza. Las mordazas pueden estar configuradas para tener superficies de agarre opuestas para asir un tejido o sujetar una aguja de sutura, o pueden tener bordes de corte agudos desplazables entre sí en relación de cizallamiento para corte del tejido. Las mordazas pueden estar dispuestas también con diversos ángulos y orientaciones con respecto a los árboles interior y exterior, para proporcionar un cierto margen de configuraciones del activador extremo, y hacer frente así a la diversidad de necesidades quirúrgicas.

Alternativamente, el activador extremo puede estar destinado a aplicar una abrazadera o grapa a una estructura corporal. En un ejemplo de configuración, el activador extremo incluye un par de mordazas fijas al extremo distal del árbol interior, destinadas a sostener una abrazadera o grapa entre ellas. Las mordazas son presionadas para separarse una de la otra, y para juntarse entre sí. Para la actuación, el árbol exterior está configurado para deslizarse distalmente sobre una parte proximal de las mordazas, de modo que se obligue a éstas a juntarse entre sí, con lo que se cierra la abrazadera o la grapa.

Preferiblemente, los instrumentos de la invención están destinados a ser utilizados en procedimientos microquirúrgicos a escala extremadamente pequeña, tales como anastomosis coronaria. Para facilitar estos procedimientos, los brazos del accionador están configurados de modo que proporcionen un margen confortable de movimientos para accionamiento de patillas a modo de fórceps, un margen de movimiento reducido a otro margen de movimiento muy reducido en el activador extremo, lo que proporciona un accionamiento muy sensible y preciso para movimientos muy pequeños del activador extremo.

En el accionamiento de activadores muy pequeños a través de márgenes de movimiento también muy pequeños, la reducción al mínimo de la fricción es importante para proporcionar una actuación suave y precisa. Para reducir la fricción, los eslabones están acopladas al árbol (interior o exterior) de modo que la fuerza transversal ejercida sobre el árbol por un eslabón sea opuesta a una fuerza transversal ejercida sobre el árbol por el otro eslabón. Por lo general, esto se lleva a cabo por acoplamiento de los extremos interiores de los eslabones al árbol en puntos que están equidistantes al extremo proximal del árbol. De este modo, a medida que los brazos son pivotados hacia dentro, los eslabones no presionan al árbol interior contra el árbol exterior (o viceversa), lo que produciría fricción al moverse los árboles entre sí.

Los brazos pueden ser curvables o rígidos, y pueden estar acoplados al árbol interior o exterior de varias maneras, que incluyen pasadores, bisagras activas, eslabones de barras, u otros medios. No obstante y preferiblemente, los brazos están abisagrados por sus extremos proximales al árbol interior o exterior. Se dispone de medios para empujar a los brazos hacia fuera, que en una realización comprenden un resorte plano acoplado a cada brazo. Con una disposición de bisagra, los brazos pueden ser rígidos, en vez de ser curvables o elásticos, lo que permite el uso de una amplia variedad de materiales y de geometrías. De este modo, los brazos pueden estar diseñados para actuación óptima y coste mínimo.

Los eslabones pueden estar configuradas para desplazar el árbol interior distal o proximalmente con relación al árbol exterior, al ser pivotados los brazos hacia dentro. Para proporcionar desplazamiento del árbol interior proximalmente, los extremos interiores de los eslabones están dispuestos proximales con respecto a los extremos exteriores de las citadas eslabones. Para proporcionar desplazamiento del árbol interior distalmente, los extremos interiores de los eslabones están dispuestos distales con respecto a los extremos exteriores de dichos eslabones.

Los instrumentos de la invención son también ventajosos en cuanto que permiten al usuario sostener y accionar el instrumento desde una posición tan próxima como resulta posible a la superficie del cuerpo del paciente, lo que optimiza el control de dicho instrumento. Los brazos abisagrados proximalmente permiten al usuario acoplarse a dichos brazos cerca de sus extremos distales, y la introducción del instrumento dentro de la cavidad del cuerpo del paciente a través de una incisión o manguito de trocar hasta los extremos distales de dichos brazos. De este modo, el usuario puede sostener y manipular el instrumento en una posición inmediatamente adyacente a la superficie del cuerpo del paciente. Los eslabones están acopladas preferiblemente a los brazos en una parte proximal de ellos, de modo que no interfieran con el instrumento o limiten la introducción de él. La disposición proximal de los eslabones maximiza también la ventaja mecánica obtenida por las fuerzas ejercidas sobre los extremos distales de los brazos, y permite que el recorrido de éstos sea ampliado con respecto al margen de movimiento del activador
extremo.

La invención puede incluir también medios para bloquear los brazos en posición cerrada. Esto puede ser útil para asegurar que las mordazas del activador extremo sean cerradas para su introducción o retirada en o de la cavidad del cuerpo, o para reducir el riesgo de daño inadvertido al paciente causado por un activador extremo abierto.

Por lo general, los instrumentos de la invención están destinados a usos endoscópicos, en los que el activador de extremo es introducido a través de una pequeña incisión o manguito de trocar dentro de la cavidad corporal. Para facilitar dicha introducción, preferiblemente el perfil del activador de extremo y del árbol exterior están reducidos al mínimo. En una realización, el árbol exterior tiene un diámetro inferior aproximadamente a 5 mm.

Los instrumentos de la invención pueden ser utilizados para ejecutar una cierta variedad de procedimientos quirúrgicos, convencionales, procedimientos abiertos, y procedimientos mínimamente invasivos. En un método endoscópico de tratamiento, el extremo distal del instrumento es introducido a través de una penetración percutánea dentro de una cavidad corporal, y mediante la visualización por medio de un endoscopio introducido a través de una penetración percutánea, una parte distal de al menos un brazo es presionada hacia dentro para pivotar simétricamente ambos brazos hacia el árbol, con lo que se cierran las mordazas del activador extremo sobre la estructura corporal de la cavidad. El método puede ser utilizado para cortar, diseccionar, cortar transversalmente, retraer, o manipular de otro modo la estructura corporal, así como suturar, o para aplicar abrazaderas o grapas a dicha estructura corporal. El método puede ser utilizado en un procedimiento CABG toracoscópico, para diseccionar un vaso de injerto tal como la IMA, de su emplazamiento primero, y ejecutar una anastomosis del vaso de injerto en una arteria coronaria, tal como la LAD.

Otra comprensión de la naturaleza y ventajas de la invención se obtendrá en las partes restantes de esta memoria descriptiva, y en los dibujos adjuntos.

Breve descripción de los dibujos

Las figs. 1A y 1B son vistas lateral y en alzado desde arriba, respectivamente, de un instrumento microquirúrgico construido de acuerdo con los principios de la invención.

La fig. 1C es una ilustración del pecho de un paciente en corte parcial, que ilustra el uso del instrumento de las figs. 1A y 1B a través de una manguito de trocar.

Las figs. 2A y 2B son vistas lateral y desde arriba de cortes transversales, respectivamente, de una primera realización de un accionador del instrumento microquirúrgico de la fig. 1.

La fig. 2C es una vista lateral de un corte transversal del accionador de la fig, 2A en posición cerrada.

Las figs. 3A y 3B son vistas lateral y desde arriba de cortes transversales, respectivamente, de una segunda realización de un accionador del instrumento microquirúrgico de la fig. 1.

La fig. 3C es una vista lateral de un corte transversal del accionador de la fig. 3A en posición cerrada.

Las figs. 4A y 4B son vistas laterales parciales de cortes transversales de un accionador del instrumento quirúrgico de la fig. 1, que muestran dos realizaciones alternativas del mecanismo de bloqueo del accionador.

Las figs. 5 y 6 son vistas lateral parciales de cortes transversales de dos realizaciones alternativas de un activador extremo del instrumento microquirúrgico de la fig. 1.

La fig. 7A es una vista lateral parcial de un corte transversal de una realización alternativa de un activador extremo del instrumento microquirúrgico de la fig. 1.

Las figs. 7B a 10 son vistas laterales de alzados de varias realizaciones de un activador extremo del instrumento microquirúrgico de la fig. 1.

La fig. 11 es una vista lateral parcial de un corte transversal de otra realización de un instrumento microquirúrgico construido de acuerdo con los principios de la invención.

La fig. 12 es una vista lateral de un alzado de una parte distal del instrumento microquirúrgico de la fig. 11, que ilustra la aplicación de una abrazadera quirúrgica a un vaso.

La fig. 13 es un corte transversal tomado a través del tórax de un paciente, debajo del corazón, que muestra la posición de los manguitos de trocar y los instrumentos microquirúrgicos.

Las figs. 14, 15, y 17 son vistas anteriores de alzados del corazón de un paciente, que ilustran la ejecución de una anastomosis de arteria coronaria.

Las figs. 16A a 16E ilustran un método de sutura de vaso injertado en una arteria coronaria.

Descripción detallada de realizaciones específicas

Los instrumentos de la invención facilitan la ejecución de procedimientos microquirúrgicos con alta precisión y control. La invención resulta útil, por tanto, en cualquier procedimiento en el que estén involucradas estructuras corporales muy pequeñas, o en las que hayan de ejecutarse maniobras quirúrgicas de alta precisión y a escala muy pequeña, ya sean convencionales, procedimientos abiertos, o procedimientos mínimamente invasivos. Dado que los instrumentos están especialmente destinados a la ejecución de cirugía a través de pequeñas incisiones percutáneas o manguitos de trocar, la invención resulta particularmente adecuada para la ejecución de procedimientos mínimamente invasivos, tales como toracoscopia, laparoscopia, y pelviescopia. Por ejemplo, en una realización particularmente preferida, los instrumentos de la invención son utilizados para la ejecución de procedimientos CABG de toracoscopia, en los que instrumentos especializados son introducidos a través de penetraciones percutáneas y/o manguitos de trocar, para la disección de un vaso de injerto tal como la IMA de su emplazamiento primitivo, hacer una incisión en una arteria coronaria tal como la LAD, aguas abajo de la lesión arterial, y efectuar la anastomosis del vaso de injerto a la arteria coronaria. No hay instrumentos conocidos toracoscópicos, laparoscópicos, u otros mínimamente invasivos que sean adecuados para ejecutar la microcirugía de alta precisión requerida en un procedimiento CABG toracoscópico.

Una primera realización preferida de un instrumento microquirúrgico de acuerdo con la invención se ilustra en las figs. 1A a 1C. El instrumento microquirúrgico 20 incluye un árbol exterior 22 que cuenta con un extremo proximal 24 y un extremo distal 26. El extremo proximal 24 del árbol exterior 22 está montado en un accionador 28. Dicho accionador 28 incluye un cuerpo 30 que tiene un extremo distal 32 en el que está montado un árbol exterior, y un extremo proximal 34 al que están acoplados pivotablemente un par de brazos 36. Cada brazo 36 tiene un extremo proximal 35 acoplado al cuerpo 30 y un extremo distal 37 empujado hacia fuera desde el árbol exterior 22, para formar con él un ángulo agudo. Un asidero 38 para los dedos está dispuesto cerca del extremo distal 37 de cada brazo 36, cuyo asidero comprende una pluralidad de ranuras u otras características superficiales, para facilitar el agarre y accionamiento del instrumento.

Como se muestra en la fig. 1C, el accionador 28 está configurado para ser sostenido entre los dedos pulgar T e índice F de la mano del usuario, de manera similar a como son sostenidos los fórceps convencionales. Los brazos 36 pueden ser asidos por los relieves para los dedos por el índice F y el pulgar T, con los extremos proximales 35 de los brazos 36 descansando sobre la mano del usuario entre y/o detrás de dichos dedos F y T. Sostenido de este modo, es instrumento 20 es situado con alta precisión y control, y puede ser accionado con gran facilidad mediante el ejercicio de una presión hacia dentro sobre la parte asida por los dedos. En un ejemplo de realización, los brazos 36 tienen de 8 a 12 cm de longitud y forman un ángulo de entre 3º y 30º, preferiblemente de entre 5º y 10º, con el árbol exterior 22 en la posición abierta.

Volviendo a las figs. 1A y 1B, un activador extremo 40 puede tener varias configuraciones, de acuerdo con la función que el instrumento 20 esté destinado a ejecutar. En la realización ilustrada, el activador extremo 40 está destinado a sostener una aguja de sutura, e incluye una mordaza fija 42 montada en el árbol exterior 22, y una mordaza móvil 44 montada pivotablemente en el árbol exterior 22, y acoplada al accionador 28 por medio de un árbol interior 46 que se describe en detalle más adelante. Mediante el pivotamiento de los brazos 36 hacia dentro, es decir hacia el árbol exterior 22, la mordaza móvil 44 puede ser pivotada hacia la mordaza fija 42, con objeto de sujetar una aguja de sutura N entre ellas, como se muestra en la fig. 1C.

El árbol exterior 22 y el activador extremo 40 están configurados preferiblemente para usos endoscópicos, y tienen un perfil adecuado para su introducción a través de una pequeña incisión percutánea o manguito de trocar TS, dentro de la cavidad corporal BC, como se ilustra en la fig. 1C. De modo ideal, el perfil (o área de la sección transversal) del árbol exterior 22 está reducido al mínimo para proporcionar una holgura máxima a través de una incisión o manguito de trocar, lo que hace máxima la capacidad de maniobra del instrumento. No obstante, para la mayor parte de los procedimientos, el árbol exterior 22 debe tener una rigidez significativa para resistirse a la curvatura o al doblez. Para aplicaciones endoscópicas, el árbol exterior 22 debe tener también una longitud suficiente para alcanzar el lugar del objetivo dentro de la cavidad corporal, desde una posición exterior al cuerpo. En un ejemplo de realización adecuado para cirugía toracoscópica en el corazón, el árbol exterior 22 está construido de metal, tal como aluminio, titanio, o acero inoxidable, tiene una sección transversal redondeada con un diámetro de 2 a 10 mm, con preferencia aproximadamente de 3 a 5 mm, y tiene una longitud aproximada de 10 a 30 cm, con preferencia aproximadamente de 20 a 25 cm.

Los instrumentos de la invención pueden estar configurados para accionamiento de tipo de presión o de tipo de tracción del activador extremo 40. Un ejemplo de realización de un accionador 28 de tipo de tracción se ilustra en las figs. 2A a 2C. El árbol exterior 22 está fijo a un manguito 45 retenido dentro del ánima axial 47 en el cuerpo 30. Un tornillo de fijación 49 se acopla al manguito 45 y permite el ajuste axial del árbol exterior 22 con relación al cuerpo 30. Los brazos 36 están abisagrados al cuerpo 30 por medio de los pasadores 48. Se dispone de medios para empujar los brazos 36 hacia fuera, que pueden comprender un resorte plano 50 en el extremo proximal 34 del cuerpo 30, conformado de modo que cada extremo del resorte 50 quede dispuesto entre un brazo 36 y el cuerpo 30. El resorte plano 50 puede ser de metal flexible y elástico, tal como acero inoxidable.

Varios medios alternativos pueden ser utilizados para acoplar los brazos 36 al cuerpo 30, tales como una bisagra activa o un eslabón de barra. Alternativamente, los brazos 36 pueden estar fijos al cuerpo 30 y/o entre sí, y dotados de suficiente flexibilidad para permitir que los extremos distales 37 sean desviados hacia el árbol exterior 22. La disposición de pasadores de bisagra ilustrada proporciona un acoplamiento sencillo y seguro, con la ventaja de que los brazos 36 no necesitan ser flexibles, lo que permite el uso para dichos brazos de una amplia variedad de materiales rígidos, incluidos metales y plásticos.

Un par de eslabones 52, cada una de las cuales tiene un extremo exterior 54 unido por un pasador a un brazo 36, y un extremo interior 56 unido también con un pasador a una horquilla cilíndrica 58. Los extremos exteriores 54 están acoplados al brazo 36 por medio de los pasadores 55 y los casquillos 57. El cuerpo 30 tiene una abertura 60 en la que los extremos interiores 56 de los eslabones 52 están unidos al extremo proximal 62 de la horquilla 58. El extremo proximal 62 de dicha horquilla 58 está bifurcado por un canal 64, en el que los extremos interiores 56 de los eslabones están acoplados mediante un pasador 65. La horquilla 58 es deslizable dentro del ánima axial 47 en el cuerpo 30. Un orificio roscado 68 se extiende axialmente a través de una parte distal de dicha horquilla 58. Un tornillo 70 está fijo a un extremo proximal 72 del árbol interior 46 y está roscado dentro del orificio 68, de tal manera que el árbol interior 46 se mueve en tándem con la horquilla 58.

En el funcionamiento, cuando los brazos 36 son pivotados hacia el árbol exterior 22, los eslabones 52 tiran de la horquilla 58 y del árbol interior 46 proximalmente con relación al árbol exterior 22, a la posición mostrada en la fig. 2C. La liberación de la fuerza hacia dentro sobre los brazos 36 permite a éstos retornar a su posición hacia fuera, bajo la fuerza del resorte 50. El recorrido hacia fuera de los brazos 36 es limitado por el acoplamiento del tornillo 70 y/o la horquilla 58 contra el extremo proximal del manguito 45. La extensión del recorrido hacia fuera de los brazos 36, y con ello el desplazamiento axial del árbol interior 46, pueden ser ajustados mediante el aflojamiento del tornillo de fijación 49 y la reposición axialmente del manguito 45.

Los extremos exteriores 54 de los eslabones 52 pueden ser acoplados a los brazos 36 en varias posiciones, entre sus extremos proximales 35 y los extremos distales 37, en un punto a más de la mitad de la longitud del brazo 36 desde su extremo distal 37. No obstante, en una realización preferida, los extremos exteriores 54 son acoplados a los brazos 36 en una parte proximal de ellos. Al hacer máxima la distancia entre el punto en que el usuario presiona sobre los brazos 36, y el punto de acoplamiento a los eslabones 32, la ventaja mecánica se hace máxima. Al mismo tiempo, esta situación proximal de los eslabones deja abierta la mayor parte del área entre la parte distal de los brazos 36 y el árbol exterior 22, lo que elimina cualquier posibilidad de interferencia entre los eslabones 52 y el cuerpo del paciente, los manguitos de trocar, el usuario, u otros objetos. Esto resulta particularmente útil cuando los instrumentos son introducidos dentro del cuerpo del paciente a través de incisiones pequeñas o manguitos de trocar en procedimientos quirúrgicos laparoscópicos, toracoscópicos, u otros mínimamente invasivos. Como se muestra en la fig. 1C, los instrumentos de la invención pueden ser introducidos en su extensión máxima a través de dichos orificios pequeños dentro de la cavidad corporal (hasta los extremos distales 37 de los brazos 36), de modo que la distancia entre la mano U del usuario y el cuerpo P del paciente se reduzca al mínimo. Dicha posición facilita el control máximo del instrumento para manipulación ultraprecisa.

Las figs. 3A a 3C ilustran una realización de tipo de empuje del accionador 28, en el que el árbol interior 46 está configurado para ser desplazado distalmente en vez de proximalmente con relación al árbol exterior 22, cuando los brazos 36 son pivotados hacia dentro. La realización de las figs. 3A a 3C es, en muchos aspectos, similar a la de las figs. 2A a 2C, excepto en que los extremos interiores 56 de los eslabones 52, acoplados al extremo proximal 62 de la horquilla 58, están dispuestos distales con respecto a los extremos exteriores 54 acoplados a los brazos 36. De este modo, cuando los brazos son pivotados hacia dentro, los eslabones 52 empujan la horquilla 58 y el árbol interior 46 distalmente. Para limitar el recorrido hacia fuera de los brazos 36, así como el movimiento proximal del árbol interior 46, hay dispuesto un tornillo de límite 74 en un orificio roscado 76 en el extremo proximal del cuerpo 30. Cada uno de los eslabones 52 tiene una extensión 78 sobre un lado proximal de ella, configurada para acoplarse a un extremo distal 80 del tornillo de límite 74, cuando los brazos 36 están en la posición hacia fuera. El grado de recorrido de dichos brazos 36 hacia fuera, así como el desplazamiento axial del árbol interior 46, pueden ser ajustados por cambio de la profundidad del tornillo de límite 74 dentro del orificio 76.

Con referencia ahora a las figs. 4A y 4B, el accionador 28 puede incluir también medios de bloqueo 86 para mantener los brazos 36 en posición hacia dentro, cuando es liberada la presión sobre ellos. Dichos medios de bloqueo 86 pueden tener varias configuraciones, que incluyen el diseño de una posición sencilla de la fig. 4A, y el diseño de cremallera de la fig. 4B. En la realización de la fig. 4A, los medios de bloqueo 86 comprenden un enganche 88 unido a cada uno de los brazos 36, cerca de su extremo distal 37. Al menos un primer enganche 88A está unido al brazo 36 por medio de un tirante 90 elástico y desviable, que permite que el enganche 88A se desvíe lateralmente al acoplarse al segundo enganche 88B cuando los brazos 36 son presionados uno hacia el otro. El enganche 88A tiene una parte escalonada 91 que es desviada al hacer contacto con el lado posterior ahusado de la parte extrema 92. Después de librar la parte extrema 92, la parte escalonada 91 retrocede parcialmente desde su desvío y queda bajo dicha parte extrema 92, lo que impide que los brazos 36 retornen a sus posiciones hacia fuera. Para liberar los brazos 36, éstos son presionados más hacia dentro, con lo que el enganche 88A libra completamente la parte extrema 92 del enganche 88B, y retorna a su posición sin desviar. Al retornar los brazos 36 a sus posiciones hacia fuera, el lado posterior del enganche 88A se desliza a lo largo del lado anterior ahusado de la parte extrema 92.

En la realización de la fig. 4B, los medios de bloqueo 86 comprenden un mecanismo de cremallera para permitir que los brazos 36 sean mantenidos en cualquiera de un cierto número de posiciones entre una totalmente abierta y otra totalmente cerrada. En esta realización, un brazo oscilante 94 está acoplado pivotablemente al brazo 36A, cerca de su extremo distal 37. Un primer extremo 96 del brazo oscilante 94 se extiende a través de una ranura 98 en el brazo 36, y cuenta con un pulsador 100 con ranuras u otras características superficiales para ser accionado por el usuario con un dedo sin deslizamiento alguno. En un lado del brazo oscilante 94 hay dispuesta una pluralidad de dientes 102, configurados para acoplarse a una uñeta 104 del segundo brazo 36B. Un segundo extremo 105 del brazo oscilante 94 se extiende a través de una ranura 106 en el segundo brazo 36B. Unos medios de empuje tales como un resorte de lámina 108, está acoplado al brazo oscilante 94 y al brazo 36A, para obligar a los dientes 102 a desplazarse contra la uñeta 104. De este modo, a medida que los brazos 36 son presionados hacia dentro, el brazo oscilante 94 se extiende a través de la ranura 106, y los dientes 102 montan sucesivamente a lo largo de la uñeta 104. Cuando los brazos 36 están en una posición deseada, la presión puede ser liberada, y el acoplamiento de la uñeta 104 contra los dientes 102 impide que los brazos retornen hacia fuera. Cuando los brazos 36 han de ser liberados, el pulsador 100 es presionado distalmente, el brazo oscilante 94 pivota en sentido de giro a la derecha, y los dientes 102 se desacoplan de la uñeta 104.

Los instrumentos microquirúrgicos de la invención pueden tener un cierto número de activadores extremos diferentes, adecuados para ejecutar diversas actividades quirúrgicas. En las figs. 5 a 10 se ilustran varios ejemplos de dichos activadores extremos. Los expertos en la técnica apreciarán que los principios de la invención pueden ser aplicados a varias configuraciones de activadores extremos, además de las ilustradas y descritas aquí específicamente.

Los activadores extremos de los instrumentos microquirúrgicos de la invención pueden estar configurados para accionamiento de tipo de tracción o de tipo de empuje, en función de que se use un accionamiento de tipo de tracción de las figs. 2A a 2C, o de tipo de empuje de las figs. 3A a 3C. En la fig. 5 se ilustra un ejemplo de realización de un activador extremo de tipo de tracción. Dicho activador 40 comprende una mordaza fija 112 unida al extremo distal 26 del árbol exterior 22, y una mordaza móvil 114 acoplada pivotablemente a dicho árbol exterior 22 o a la mordaza fija 112 por un punto de pivotar 115. El árbol interior 46 tiene un extremo distal 116 acoplado pivotablemente a una parte posterior 118 de la mordaza móvil 114, proximal al punto de pivotar 115. Es evidente que al desplazar el árbol interior 46 proximalmente con respecto al árbol exterior 22, la mordaza móvil 114 pivota hacia la mordaza fija 112.

En la fig. 6 se ilustra un ejemplo de realización de activador extremo del tipo de empuje. En esta realización, el punto de pivotar 115 está situado cerca del extremo proximal de la mordaza móvil 114, y el árbol interior 46 está acoplado a la mordaza móvil 114 distal con respecto al punto de pivotar 115. Puede verse que el desplazamiento del árbol interior 46 distalmente con respecto al árbol exterior 22, hará pivotar la mordaza móvil 114 hacia la mordaza fija 112.

La elección del uso de un activador extremo de tipo de tracción o de tipo de empuje viene impuesta por una cierta variedad de consideraciones, que incluyen la geometría de dicho activador extremo, la función que ha de ejecutar y para la que está diseñado, y la preferencia del usuario en cuanto la actuación de empuje o de tracción. Por ejemplo, cuando son necesarias fuerzas altas en el activador extremo, para ejecutar funciones tales como asir o cortar, el accionamiento de tipo de tracción es preferido con frecuencia para eliminar la posibilidad de curvatura del árbol interior 46. En algunos activadores extremos diseñados para punzar o cortar, el accionamiento de tipo de empuje es preferido con frecuencia para proporcionar un contacto deslizante y apretado entre las mordazas. Además, el usuario puede preferir que las mordazas del activador extremo estén normalmente cerradas cuando los brazos 36 del accionador 28 están en posición hacia fuera, de modo que dichas mordazas sean abiertas por presión de los brazos 36 hacia dentro. En tales casos, los instrumentos de la invención pueden ser adaptados fácilmente para accionamiento de tipo de tracción o de tipo de empuje mediante la disposición de tracción para cerrar el activador extremo de la fig. 5, de empuje para cerrar el activador extremo de la fig. 3, o mediante la disposición de empuje para cerrar el activador extremo de la fig. 6, o de tracción para cerrar el activador de la fig. 2.

Las figs. 7 a 10 ilustran ejemplos de configuraciones de activadores extremos adecuados para ejecutar varias funciones quirúrgicas. Las figs. 7A y 7B ilustran dos realizaciones de fórceps de asir. Ambas realizaciones son útiles para una cierta variedad de finalidades; sin embargo, la realización de la fig. 7A es particularmente útil para el movimiento o desplazamiento de la arteria mamaria interior (IMA) como injerto de una arteria coronaria, como se describe más adelante. Ambas realizaciones incluyen una mordaza fija 112 y una mordaza móvil 114, que cuentan con unas superficies de agarre 120, 122 opuestas entre sí para entrar en contacto al cerrar dichas mordazas. Las superficies de agarre 120, 122 cuentan con unas características superficiales tales como ranuras transversales o dientes 124, para mejorar el agarre del tejido u otros objetos. Pueden ser utilizados varios diseños de mordaza bien conocidos, tales como los DeBakey, Cooley, Mayo, o Badcock. Las mordazas 112, 114 pueden ser de diversos tamaños y formas, en función de los procedimientos particulares a los que estén destinadas. En una realización particularmente preferida, las mordazas 112, 114 están destinadas a efectuar un trabajo muy preciso en estructuras corporales extremadamente pequeñas, en microcirugías tales como de CABG, y por lo general tienen una longitud de entre 3 y 15 mm, preferiblemente de entre 5 y 10 mm. En la realización de la fig. 7A, las mordazas 112, 114 están dispuestas en ángulo, con preferencia de entre aproximadamente 45º y 90º, con respecto a la dirección distal definida por el árbol exterior 22, para facilitar el asido de la IMA cuando se separa y retira de la pared del pecho. En la realización de la fig. 7B, las mordazas 112 son en general ortogonales con respecto al árbol exterior 22, y están ahusadas en la dirección distal para proporcionar una parte distal de tamaño reducido y mejorar así el acceso a espacios pequeños, y para uso en estructuras extremadamente pequeñas.

La fig. 8 ilustra una realización de activador extremo 40 de tijeras de corte hacia delante, En esta realización, cada una de las mordazas fija 112 y móvil 114 tienen un borde de corte aguzado 126 a lo largo de un lado interior de ellas. La mordaza móvil 114 está configurada para pivotar a lo largo de la mordaza fija 112, de modo que los bordes de corte 126 se deslicen entre sí en acción cizallante. Por lo general, las mordazas 112, 114 están ahusadas hasta un punto distal agudo 128. Preferiblemente, en la realización de tijeras, las mordazas 112, 114 están destinadas también a ser utilizadas en microcirugía de CABG y otras, y tienen una longitud dentro de un margen de 3 a 10 mm, preferiblemente de 3 a 5 mm. Las mordazas 112, 114 pueden estar dispuestas según varios ángulos diferentes con relación a la dirección distal definida por el árbol exterior 22, desde +90º a -90º, en función de la tarea de corte particular que se haya de ejecutar.

La fig. 9 ilustra una realización de tijeras de corte hacia atrás de un activador extremo 40. En esta realización las mordazas 112, 114 son muy similares a las de la realización de tijeras de corte hacia delante de la fig. 8, tienen un borde de corte aguzado 126 y están ahusadas hacia la punta distal 128. No obstante, para facilitar el corte en dirección proximal (hacia el usuario), las mordazas 112, 114 están dispuestas con un ángulo de entre 90º y 270º con respecto a la dirección distal definida por el árbol exterior 22, de modo que los extremos distales 128 apuntan en general hacia atrás.

La fig. 10 ilustra una realización de activador extremo 40 portador de aguja de sutura. En esta realización, las mordazas 112, 114 tienen unas caras de contacto 130, 132 enfrentadas entre sí y que se acoplan al cerrarse. Las caras de contacto 130, 132 están destinadas a asir una aguja de sutura de modo apretado entre las mordazas 112, 114, y a manipular dicha aguja con la finalidad de aplicar una sutura a una estructura corporal. Dado que dichas agujas de sutura son típicamente de acero u otro metal duro, es deseable por lo general proporcionar una inserción 134 de acero endurecido, carbúrico, u otro metal sobre cada mordaza, para mejorar el agarre de la aguja y reducir el desgaste de las superficies asidoras. Las caras de contacto 130, 132 están dotadas preferiblemente de ranuras, configuraciones moleteadas en forma de diamante, u otras características superficiales para mejorar el agarre. En una realización preferida, las mordazas 112, 114 están destinadas a sujetar una aguja de sutura del tipo BV-1, adecuada para anastomosis coronaria y otras aplicaciones microquirúrgicas, y dichas mordazas tienen por lo general una longitud de entre 3 y 10 mm, preferiblemente entre 3 y 5 mm. Las mordazas 112, 114 pueden también estar curvadas en torno a un eje transversal, para facilitar la sujeción de una aguja de sutura con varios ángulos con respecto al árbol 22.

En las realizaciones antes descritas, el árbol exterior 22 permanece estacionario con respecto al accionador 28, y el árbol interior 46 es desplazado ya sea distal o proximalmente con respecto al árbol exterior 22. Se entiende que los instrumentos de la invención pueden estar configurados de modo que el árbol interior 46 permanezca estacionario con relación al accionador 28, y que el árbol exterior 22 se desplace con relación al árbol interior 46. Un ejemplo de esta última configuración se ilustra en la fig. 11. Los brazos 36 están acoplados a un cuerpo 140, que tiene un ánima axial 141 en la que está fijo el extremo proximal 142 del árbol interior 46. Un extremo proximal 144 del árbol exterior 22 está fijo a un manguito 146 que tiene unas caras planas en los lados de un extremo proximal de él. Un par de eslabones 150 están acoplados por sus extremos exteriores 152 a los brazos 36, y por sus extremo interiores 154 a las caras planas 148 del manguito 146. Como antes se ha descrito, los eslabones 150 pueden estar configurados para desplazar el árbol exterior 22 distalmente, como se ilustra, o proximalmente, con respecto al árbol interior 46, mediante la situación de los extremos interiores 154 ya sea distal o proximalmente con respecto a los extremos exteriores 152.

La fig. 11 ilustra también un ejemplo de realización de un activador extremo, con el que un accionador configurado para desplazar el árbol exterior 22 resulta particularmente útil. En esta realización, el activador extremo 156 comprende un aplicador de abrazaderas, que aplica una abrazadera quirúrgica 158. El activador extremo 156 puede estar destinado a aplicar abrazaderas o grapas quirúrgicas de diversos tipos y tamaños, incluidas, por ejemplo, las abrazaderas quirúrgicas de la marca Hemoclip® o Atrauclip®, adquiribles en Pilling/Weck de Fort Washington, Pennsylvania. Dichas abrazaderas son una aleación de titanio o tantalio o un material metálico puro, y tienen un par de patillas dirigidas distalmente 160 unidas entre sí por un vértice 162 para formar una "U" o "V" modificada. El activador extremo 156 incluye un par de mordazas 164 destinadas a recibir la abrazadera entre ellas. Dichas mordazas 164 se extienden distalmente desde un vástago bifurcado 166 unido al extremo distal 168 del árbol interior 46. El vástago 166 tiene una parte proximal recta 170 y una parte distal abocinada 172. Al desplazarse el árbol exterior 22 distalmente, su extremo distal 174 se acopla a la parte abocinada 172 del vástago 166, y obliga a las mordazas 164 a aproximarse entre sí, con lo que cierran la abrazadera 158 sostenida entre ellas.

Como se ilustra en la fig. 12, la abrazadera 158 puede estar situada en torno a una estructura corporal, tal como un vaso sanguíneo BV cortado. El accionador 28 puede ser accionado entonces para cerrar la abrazadera 158 sobre el vaso sanguíneo BV y detener el flujo sanguíneo a su través. Una pluralidad de abrazaderas 158 pueden ser aplicadas al vaso sanguíneo BV para aislar una parte de dicho vaso y asegurar una ligazón adecuada. Esta técnica puede ser utilizada en varios procedimientos quirúrgicos, incluido el de CABG, como se describe en detalle más adelante.

El activador extremo 156 y la abrazadera 158 pueden ser de varias formas y tamaños, pero en una realización preferida están destinados para su uso en la ejecución de CABG y otras microcirugías. En ellas, las patillas 160 de la abrazadera 158 pueden tener una longitud de 2 a 5 mm, preferiblemente de 3 a 4 mm, siendo la distancia entre dichas patillas 160 de 2 a 4 mm. Pueden ser empleados tamaño mayores de abrazaderas para vasos mayores. El activador extremo 156 está dimensionado de acuerdo con ello.

Los expertos en la técnica apreciarán que un accionador configurado para desplazar el árbol interior 46 con relación al árbol exterior estacionario 22, puede estar destinado también a accionar un aplicador de abrazaderas como el de la fig. 11. No obstante, por lo general es deseable mantener una distancia constante entre la mano del usuario y la estructura corporal a la que ha de ser aplicada la abrazadera. Por tanto, la configuración del accionador ilustrada en la fig. 11 es en general la preferida, ya que el activador extremo 156 permanece estacionario con respecto al accionador 28 al desplazarse el árbol exterior 22 distalmente para cerrar las mordazas 164.

Seguidamente se describirá el método con referencia a las figs. 13 a 17. Aunque aquí será descrito en detalle un método preferido para ejecutar una anastomosis de arteria coronaria en un procedimiento toracoscópico CABG, se entiende que los principios pueden ser aplicados a una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos, convencionales, abiertos, y procedimientos mínimamente invasivos.

Con el paciente bajo anestesia general, su pulmón izquierdo es desinflado con el uso de técnicas bien conocidas. Se practican varias incisiones pequeñas en la parte anterior izquierda del pecho, a través de las cuales pueden ser situados manguitos de trocar para proporcionar acceso a la cavidad torácica. Como se ilustra en la fig. 13, los manguitos 180 de trocar pueden ser situados dentro de los espacios intercostales I, entre costillas adyacentes R de la caja torácica, y tienen típicamente un diámetro exterior inferior a 12 mm, y un diámetro interior de 5 a 10 mm. Los manguitos 180 de trocar proporcionan así unas aberturas de acceso a través de las cuales pueden ser introducidos los instrumentos de la invención dentro de la cavidad torácica, para ejecutar el procedimiento CABG.

Un endoscopio 182 es introducido entonces dentro de la cavidad corporal a través de una manguito de trocar 180, para facilitar la visualización de la cavidad torácica. El endoscopio 182 puede incluir un ocular 184 para la visualización directa de dicha cavidad, y/o una cámara de vídeo (no mostrada) montada en el cuerpo 185 para observación basada en el vídeo. El extremo distal 188 del endoscopio 182 puede ser dirigible, o estar dispuesto con un cierto ángulo para facilitar la visualización del corazón H. El endoscopio 182 puede incluir también un conectador 186 para su conexión a una fuente de luz (no mostrada), para transmitir luz al extremo distal 188 e iluminar la cavidad torácica. El endoscopio puede ser uno adquirible comercialmente, tal como el endoscopio de 45º de Olympus, Medical Instruments Division, de Lake Success, Nueva York.

La primera operación quirúrgica a ejecutar en el procedimiento CABG es el desplazamiento del vaso de injerto para crear una nueva fuente de sangre arterial. Por lo general, dicho injerto será obtenido antes de que el paciente haya sido puesto en derivación cardiopulmonar y se haya detenido su corazón. Un tipo común de vaso de injerto es un injerto de vena obtenido de otra parte del cuerpo del paciente, por lo general la pierna. Un segundo tipo común de vaso de injerto es la arteria mamaria interna (IMA), típicamente la IMA izquierda (LIMA), de la pared anterior del pecho del paciente. Pueden ser utilizados también injertos protésicos. La IMA es con frecuencia la forma preferida de un vaso de injerto, ya que mantiene en general su estado abierto un largo período de tiempo después del procedimiento CABG, requiere menos preparación para la anastomosis, y es accesible dentro de la cavidad torácica, lo que evita la necesidad de incisiones en cualquier otra parte del cuerpo. Por estas razones será descrito aquí el uso de un injerto de IMA, aunque las técnicas descritas son igualmente aplicables a injertos de vena, injertos protésicos, y otros tipos de ellos.

La IMA debe ser diseccionada de su emplazamiento original en la pared anterior de la cavidad torácica. Para efectuar esto, un instrumento de corte tal como una herramienta de electrocauterización (no mostrada), una cuchilla quirúrgica (no mostrada), o unas tijeras 190, junto con unos fórceps de asir 192, son introducidos a través de unos manguitos 180 de trocar. Los fórceps de asir mostrados en la fig. 7A son preferidos en general para esta finalidad. Estos instrumentos pueden ser introducidos en diversos emplazamientos, pero por lo general son insertados a través de manguitos de trocar en el lado derecho del pecho, para permitir que los instrumentos alcancen la pared anterior de la cavidad torácica. Con el uso de estos instrumentos, una sección de la IMA, por lo general con una longitud aproximada de 10 a 20 cm, es cortada y separada del tejido circundante, con el vaso aún intacto. Los ramales de la IMA que sean demasiado largos para ser cauterizados pueden ser fijados con abrazaderas dobles, y divididos entre dichas abrazaderas. Un aplicador de abrazaderas como el ilustrado en las figs. 11 y 12 puede ser utilizado para esta finalidad. Se elige una sección de la IMA que cuando sea cortada distalmente alcance el lugar de la anastomosis deseado sobre la arteria coronaria izquierda. Esta sección desplazada de la IMA debe ser aislada para detener el flujo de sangre a través de ella. Dicho aislamiento puede ser efectuado mediante la introducción de una abrazadera retirable (no mostrada) dentro de la cavidad torácica, y la aplicación de la abrazadera a la IMA cerca del extremo distal de la parte retirada, pero proximal al punto en el que el vaso ha de ser transeccionado. Para esto puede ser utilizada una abrazadera convencional, tal como la Fogarty, adquirible en Baxter Healthcare Corp. de McGaw Park, Illinois. Un aplicador de abrazadera, tal como el que se ilustra en las figs. 11 y 12, es introducido luego en la cavidad torácica, y una o más abrazaderas son aplicadas a la IMA, distales con respecto al punto en el que aquélla ha de ser transeccionada. Unas tijeras 190 u otro instrumento de corte es utilizado entonces para transeccionar la IMA, cerca del extremo distal de la sección desplazada, entre la abrazadera retirable y las abrazaderas quirúrgicas.

El extremo distal de la IMA separada es preparado luego para la anastomosis. Por lo general se usan los fórceps 192 para retirar la sección separada de la cavidad torácica a través de uno de los manguitos 180 de trocar. El extremo distal es preparado entonces para la anastomosis por corte de una parte distal del pedículo que rodea el vaso, de modo que un segmento distal de dicho vaso quede expuesto. El extremo distal del vaso es transeccionado con un ángulo no perpendicular, adecuado para la fijación a la LAD en configuración de V o boca de pez. El vaso puede ser devuelto entonces a la cavidad torácica.

El paciente puede ser puesto entonces en derivación cardiopulmonar, y el corazón puede ser detenido. Si la operación ha de ser efectuada con el uso de técnicas mínimamente invasivas, éstas deben ser ejecutadas sin efectuar una esternotomía u otra toracotomía importante en el pecho del paciente. Técnicas mínimamente invasivas para establecer la derivación cardiopulmonar y la detención del corazón, sin abrir el pecho del paciente, se describen en la patente de EE.UU. núm. 5.452.733.

Una vez detenido el corazón y mantenido el paciente en derivación cardiopulmonar, puede ser efectuada la anastomosis de la IMA a la LAD. Como se ilustra en la fig. 14, se forma una abertura O en la LAD en el emplazamiento deseado de la anastomosis, distal con respecto a la lesión que ha de ser objeto del bypass. Unas tijeras 190 u otro instrumento cortante es introducido a través de un manguito de trocar 180, y se forma una pequeña incisión en la LAD, por lo general con una longitud aproximada de 2 a 5 mm. Las tijeras de corte hacia atrás ilustradas en la fig. 9 pueden ser útiles también para esta finalidad, en función de la orientación del corazón y/o de la LAD con respecto al usuario y al manguito de trocar a través de la cual se ha introducido el instrumento.

Puede ser necesario, ya sea antes o después de que se haya formado la abertura en la LAD, diseccionar una pequeña sección de dicha LAD a cualquier lado de la anastomosis, lejos del epicardio, para obtener mejor acceso para ejecutar la anastomosis. Tijeras 190 u otros instrumentos de corte pueden ser utilizados para esta finalidad. La sección diseccionada de la LAD puede ser retraída lejos de la superficie del corazón con el uso de medios convencionales tales como los Retract-O-Tape Vascular Loops, adquiribles en Quest Medical de Dallas, Tejas.

Para ejecutar la anastomosis, la IMA es suturada a la LAD sobre la abertura O. Como se ilustra en la fig. 15, un instrumento asidor tal como el fórceps 192 es introducido a través del manguito de trocar, para mantener el IMA en su sitio durante la anastomosis. Uno o más accionadores 194 de aguja son introducidos también en la cavidad torácica, así como una sutura 196, que por lo general tiene agujas 198 en ambos extremos. Los accionadores 194 de aguja son utilizados para manipular las agujas 198, de modo que suturen el extremo distal de la IMA o de la LAD, con visualización por medio del endoscopio 162 (fig. 13) u otro dispositivo visualizador.

Para suturar la IMA a la LAD pueden ser utilizadas varias técnicas. Un ejemplo de ellas se ilustra en las figs. 16A a 16E, y se describe comprensivamente en la publicación de Kirklin y Barratt "Cirugía cardíaca", págs. 207 a 277 (1986). Se requiere al menos un par de accionadores 194 de aguja, junto con un instrumento asidor tal como el fórceps 192. En la ilustración puede verse que la sutura es pasada secuencialmente a través de la pared de la LAD, en torno a los bordes de la abertura O, y a través de la pared de la IMA, en torno a su extremo distal 200. Esto se repite hasta que se han formado lo bucles de sutura en torno a la totalidad de la circunferencia de la IMA, separados aproximadamente 0,3 mm. Los bucles son apretados y la sutura es atada de manera convencional, para proporcionar un fijación obturada firme y fluida de la IMA a la LAD, como se ilustra en la fig. 17. La abrazadera retirable (descrita anteriormente) es retirada luego de la IMA, para permitir que la sangre fluya a través de dicha IMA y dentro de la LAD, después de que el corazón ha entrado de nuevo en funcionamiento.

Completada la anastomosis, el corazón del paciente inicia su marcha, y la derivación cardiopulmonar es desconectada. Todas las cánulas y manguitos de trocar son retirados del paciente, y las incisiones torácicas y los punzamientos arteriales y venosos son cerrados. Luego se retira la anestesia al paciente.

Los instrumentos microquirúrgicos de la invención están especialmente destinados a facilitar las operaciones microquirúrgicas precisas de la CABG toracoscópica. La IMA, LAD, y otras estructuras corporales manipuladas durante el procedimiento CABG son extremadamente pequeñas, con diámetros dentro de un margen de 1 a 4 mm, y son estructuras extremadamente frágiles que deben ser manejadas con suavidad y precisión. Los fórceps, tijeras, accionadores de agujas, y aplicadores de abrazaderas y demás aparatos microquirúrgicos de la invención son perfectamente adecuados para asir dichas estructuras, efectuar las necesarias transecciones, incisiones, y ligazones, y aplicar suturas extremadamente pequeñas, lo que permite que las anastomosis sean ejecutadas con precisión, eficiencia, posibilidad de repetición, y con trauma mínimo. Los instrumentos de la invención no sólo tienen las pequeñas dimensiones necesarias para dicha microcirugía, sino que los medios para sostener y accionar dichos instrumentos permiten un accionamiento y control extremadamente precisos de los activadores extremos. Además, la configuración alargada y de perfil bajo, la alta rigidez, y la geometría óptima de los activadores extremos de estos instrumentos, facilitan la ejecución de las operaciones de CABG y otras a través de pequeñas incisiones o de manguitos de trocar, en vez de tener que hacerlo a través de las toracotomías abiertas e importantes utilizadas en la cirugía convencional a corazón abierto.

Aunque lo anterior es una descripción completa de las realizaciones preferidas de la invención, pueden ser empleadas varias modificaciones, alternativas, y equivalentes. Por tanto, la descripción anterior no debe ser tomada como limitadora del alcance de la invención, el cual se define en las reivindicaciones que siguen.

Claims (7)

1. Un instrumento microquirúrgico (20) que comprende;

-un árbol exterior (22) que tiene un extremo proximal (24), un extremo distal (26), y un lumen axial entre ellos;

-una árbol interior (46) dispuesto deslizablemente en dicho lumen axial, y que tiene un extremo proximal y un extremo distal;

-una mordaza fija (112) en el extremo distal (26) del árbol exterior (22);

-una mordaza móvil (114) acoplada al extremo distal del árbol interior (46) y desplazable con relación a la mordaza fija (112); y

-un accionador (28) en el extremo proximal (24) del árbol exterior (22), cuyo accionador (28) comprende un primer brazo (36) que tiene un extremo proximal (35) y un extremo distal (37), cuyo extremo distal (37) del primer brazo (36) está dispuesto en un primer lado del árbol exterior (22) y es empujado hacia fuera para formar un ángulo agudo con él;

-un segundo brazo (36) que tiene un extremo proximal (35) y un extremo distal (37), cuyo extremo distal (37) del segundo brazo (36) está dispuesto sobre un segundo lado del árbol exterior (22) opuesto al primer lado y empujado hacia fuera para formar un ángulo agudo con él;

-caracterizado por un primer eslabón (52) que tiene un extremo exterior (54) y un extremo interior (56), cuyo extremo exterior (54) está acoplado al primer brazo (36) en un primer punto de pivotar; y

-un segundo eslabón (52) que tiene un extremo exterior (54) y un extremo interior (56), cuyo extremo exterior (54) está acoplado al segundo brazo (36) en un segundo punto de pivotar;

-en el que los extremos proximales (35) de los brazos primero y segundo (36) están acoplados pivotablemente a un primer árbol, que es uno de los árboles exterior (22) e interior (46), y los extremos interiores (56) de los eslabones primero y segundo (52) están acoplados a un segundo árbol, que es el otro de los árboles exterior (22) e interior (46);

-cuyo primer punto de pivotar está más próximo al extremo proximal (35) del primer brazo (36) que al extremo distal (37) de dicho primer brazo (36), y el segundo punto de pivotar está más próximo al extremo proximal (35) del segundo brazo (36) que al extremo distal (37) del segundo brazo (36);

-y en el que los brazos primero y segundo (36) son pivotables simétricamente de modo que los eslabones primero y segundo (52) ejercen unas fuerzas simétricas sobre el árbol interior (46) para desplazar la mordaza móvil (114) con relación a la mordaza fija (112).

2. Un instrumento microquirúrgico según la reivindicación 1, en el que el extremo proximal del primer árbol está unido a un cuerpo accionador (30), y los brazos primero y segundo (36) están acoplados pivotablemente a dicho cuerpo accionador (30).

3. Un instrumento microquirúrgico según la reivindicación 2, en el que cada uno de los brazos primero y segundo (36) está acoplado al cuerpo accionador (30) por un pasador de bisagra (48) en torno al cual pivota el brazo (36).

4. Un instrumento microquirúrgico según la reivindicación 1, que comprende además unos medios de resorte (50) que se acoplan a los brazos primero y segundo (36) para empujarlos (36) a una posición hacia fuera.

5. Un instrumento microquirúrgico según la reivindicación 5, en el que los medios de resorte (50) comprenden un resorte plano que tiene un primer extremo para su acoplamiento al extremo proximal (35) del primer brazo (36), y un segundo extremo para acoplamiento al extremo proximal (35) del segundo brazo (36).

6. Un instrumento microquirúrgico según la reivindicación 1, en el que los puntos de pivotar primero y segundo están a una longitud superior a más de la mitad que la de los brazos primero y segundo (36) respectivamente, desde su extremo distal.

7. Un instrumento microquirúrgico según la reivindicación 1, en el que la mordaza móvil (114) está acoplada pivotablemente al árbol exterior (22), con lo que el desplazamiento del árbol interior (46) hace pivotar la mordaza móvil (114) con relación a la mordaza fija (112).