JP3524101B2 - 内視鏡顕微手術器具 - Google Patents

内視鏡顕微手術器具

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Description

【発明の詳細な説明】 発明の分野 本発明は一般に、最小侵入手術を行うための器具に関
し、より詳細には、冠動脈のバイパス移植のような微細
な最小侵入顕微手術を行うための器具に関する。
発明の背景 胸腔診断法、腹腔鏡検査法、骨盤輪郭診断法、内視鏡
検査法、関節鏡検査法のような最小侵入外科技術は、微
小な切開部又はトロカールスリーブとして知られた経皮
カニューレを通る体内への出入り口を形成することによ
って、患者の外傷を最小にする。外科措置を遂行するた
めに、細長い小さな外形の器具を、これらの切開部又は
トロカールスリーブを通して体内に挿入する。典型的に
はビデオモニタでの体腔の観察を可能にするため小さな
切開部又はトロカールスリーブを通して挿入されるよう
に構成されたビデオカメラよりなる腹腔鏡、内視鏡、関
節鏡等として知られる経皮観察装置によって、観察が容
易にされる。大きな開放切開部により体腔を露出させる
必要性を回避することによって、最小侵入技術は、効率
を犠牲にすることなしに、開放外科手術の痛み、回復期
間、罹患率、死亡率を著しく減少させることができる。
近年、腹腔および骨盤腔の臓器と管路に関する種々の
外科措置の遂行を容易にするために、最小侵入技術が開
発されている。このような措置の周知の例には、腹腔鏡
胆嚢切除術、腹腔鏡虫垂切除術、腹腔鏡子宮切除術、腹
腔鏡ヘルニア治療が含まれる。
最小侵入手術における特に重要な業績は、心臓および
大きな血管の手術のための胸腔鏡技術の開発に関して得
られた。このような技術は、1993年２月22日に出願され
た米国特許出願第08/023,778号に記載されており、この
開示の全体を参考文献としてここに含める。この出願で
は、胸骨切開術や通常の開放外科技術によって必要とさ
れる他の形態の全体開胸術を必要としない。冠動脈のバ
イパス移植（CABG）を行うための胸腔鏡技術が記載され
ている。胸腔鏡CABGでは、内部乳動脈（IMA）のような
動脈血液源を、元の位置から離断し切開し、目標となる
冠動脈（普通は、左前方降下冠動脈（LAD））の吻合部
位への取付けの準備をする。次いで、吻合部位を含む目
標となる冠動脈の部分を心外膜から離断し、動脈壁に小
さな切開部を形成する。次いで、動脈血液源（たとえ
ば、IMA）の遠位端を，通常は縫合によって、目標とな
る冠動脈の切開部の上に吻合する。各段階は各々、内視
鏡又は他の経皮観察装置による観察の下で胸骨空間内に
位置決めされた小さな切開部又はトロカールスリーブを
通して挿入される器具によって遂行される。
CABG措置が微小な身体構造に関して複雑な顕微手術を
実施することを必要としているので、腹腔鏡又は他の最
小侵入用途に設計された手術器具は一般に、胸腔鏡CABG
を行うのに適当ではない。たとえば、大部分の腹腔鏡措
置は、冠動脈と比較して大きな身体構造を目標としてお
り、CABGのような顕微手術によって必要とされる高精度
を必要としていない。したがって、腹腔鏡器具は一般
に、比較的大きな範囲を移動する比較的大きな端部作用
器を有しており、このような器具を冠動脈のような微小
構造に使用するのは適当ではない。さらに、このような
器具は普通、使用者の掌又は使用者の親指と人差し指と
の間で把持されるフィンガループ又はピストル型のアク
チュエータを有しており、このような器具を操作する感
度と精度を制限する。このようなフィンガループ又はピ
ストル型のアクチュエータは又、使用者の手の中で単一
の向きに制限され、身体構造へ良好に出入りさせ或いは
端部作用器の向きを変えるように手の中で再位置決めす
ることができない。
したがって、胸腔鏡CABGおよび他の最小侵入顕微手術
措置の出現は、このような措置の特有の必要性に合致す
るように特別に設計された新しい顕微手術器具を要求し
ている。これらの器具は、小さな切開部又はトロカール
スリーブから挿入するための小さな外形と、種々の経皮
接近箇所から心臓および他の胸郭器官と血管に到達する
のに十分な長さとを有していなければならない。器具
は、寸法が極めて小さく運動が微小範囲である端部作用
器を含む、微細な血管について精巧で高精度の顕微手術
を行うようになった端部作用器を有していなければなら
ない。器具は、感度と精度を備え、好ましくは指によっ
て快適な操作をするのに十分な程大きく且つ端部作用器
のところで極めて小さな運動範囲にされるストロークを
もった人間工学的な片手操作を容易にするアクチュエー
タを有していなければならない。望ましくは、アクチュ
エータは、開放外科措置において通常利用され、最小侵
入顕微手術技術の採用に必要とされる学習曲線を短縮す
る外科用ピンセット又は他の型式の顕微手術器具に類似
した形体を有している。
発明の概要 本発明は、最小侵入顕微手術措置の実施、特に心臓お
よび大きな血管に関する胸腔鏡CABGおよび他の措置の実
施を容易にする器具および方法を提供する。本発明の器
具は、クリップ又はステープルの付加、縫合、切除、切
開、牽引、操作を含む、種々の外科措置を容易にし、冠
動脈のような微細な身体構造に特に適合する。微細な尺
度で正確な顕微手術を実施するために、器具は、外科用
ピンセットと同様な方法で片手で保持されるようになっ
ている。器具は、一対の対称な近位方向にヒンジ止めさ
れたピンセット状のアームによって操作され、アーム
は、端部作用器の敏感で精密な操作を得るために指によ
って回動される。操作の対称性により、各器具を回転さ
せ或いは使用者の手の中で再位置決めして、操作の容易
性を損なうことなしに端部作用器の配向を変えることが
できる。さらに、近位方向に配置されたリンク機構とと
もに、アクチュエータの近位ヒンジにより、使用者の手
と身体表面との距離を最小にして器具の最適制御を行う
ことができる。
好ましい実施例では、本発明による顕微手術器具は、
軸線方向のルーメンを有する外部シャフトと、軸線方向
のルーメンに摺動可能に配置された内部シャフトとを備
えている。端部作用器が内部シャフトの遠位端に連結さ
れ、外部シャフトに対して移動可能である。アクチュエ
ータが、端部作用器を操作するため、外部シャフトの近
位端に配置されている。アクチュエータは、外部シャフ
ト或いは内部シャフトのいずれか一方に近位端のところ
で各々連結された第１および第２のアームを有してお
り、各アームは、外部シャフトに対して鋭角をなすよう
に遠位方向に延び外方に付勢されている。リンクが、各
アーム、およびアーム自体が連結されていないシャフト
に連結されている。このようにして、第１および第２の
アームは、リンクを回動させるように対称に回動され、
これにより、外部シャフトに対して内部シャフトを移動
させて端部作用器を作動させる。
器具の端部作用器は、種々の機能を果たすための種々
の形体を有している。端部作用器は、切断、把持、縫合
針の保持およびクリップ又はステープルの付加を含む種
々の目的に適応できる一対のジョーを備えている。典型
的な実施例では、端部作用器は、外部シャフトに固定さ
れた第１のジョーと、内部シャフトに連結された第２の
ジョーとを備えており、外部シャフトに対して内部シャ
フトを移動させると第１のジョーに対して第２のジョー
が移動する。第２のジョーは、回動可能であり、軸線方
向に摺動可能、回転可能であり、或いは、第１のジョー
に対して変形可能である。ジョーは、組織を把持し或い
は縫合針を保持するための対向する把持面を有するよう
に構成されており、或いは、組織を切断するために互い
に対して剪断関係をなして移動される鋭利な切断縁を有
している。ジョーは更に、種々の手術の必要性に合致す
る端部作用器の形体の範囲を提供するため、内部シャフ
トおよび外部シャフトに対して種々の角度および配向を
なして配置されている。
或いは、端部作用器は、クリップ又はステープルを身
体構造に付けるようになっている。典型的な形体では、
端部作用器は、内部シャフトの遠位端に固定され、間に
クリップ又はステープルを保持するようになった一対の
ジョーを有している。ジョーは、互いに離れるように付
勢され、互いの方へ変形可能である。操作時に、外部シ
ャフトは、互いの方へジョーを付勢し、これによりクリ
ップ又はステープルを閉鎖すべく、ジョーの近位部分の
上を遠位方向に摺動するように構成されている。
好ましくは、本発明の顕微手術器具は、冠動脈の吻合
のような極めて微小な顕微手術措置に適合する。このよ
うな措置を容易にするために、アクチュエータのアーム
は、ピンセット状のフィンガ作用についての快適な運動
範囲、すなわち端部作用器のところで極めて小さな運動
範囲にさせる運動範囲を提供するように構成されてお
り、これにより、端部作用器の微小運動に対して感度が
良く且つ正確な作用を提供する。
微小な運動範囲によって端部作用器を微小に作用させ
る際に、円滑で正確な操作を行うのに、摩擦を最小にす
ることが重要である。摩擦を減少させるために、リンク
は、一方のリンクによってシャフトに及ぼされる横断方
向力が他方のリンクによってシャフトに及ぼされる横断
方向力と対向するように、（内部又は外部のいずれか
の）シャフトに連結されている。通常、これは、シャフ
トの近位端から等距離の箇所でリンクの内端をシャフト
に連結することによって達成される。このようにして、
アームを内方に回動させると、リンクは、内部シャフト
を外部シャフトに向かって（或いは、逆に）付勢せず、
シャフトが互いに対して移動すると、摩擦を生じさせ
る。
アームは、曲げることができるものでも或いは曲げに
くいものでもよく、アームは、ピン、一体丁番、バーリ
ンク機構、或いは他の手段を含む、種々の方法で内部シ
ャフト又は外部シャフトに連結される。しかしながら、
好ましくは、アームは、近位端のところで内部シャフト
又は外部シャフトにヒンジ止めされる。アームを外方に
付勢するための手段が提供され、この手段は、或る実施
例では、各アームに連結されたフラットばねを備えてい
る。ヒンジ装置に関して、アームは、曲げることができ
る即ち弾性であるのではなく、広範な材料および寸法形
状の使用を可能にする剛性であるのがよい。このように
して、アームは、最適な性能および最小のコストで設計
される。
リンクは、アームを内方に回動させると、外部シャフ
トに対して遠位方向或いは近位方向のいずれかに内部シ
ャフトを移動させるように構成されている。内部シャフ
トを近位方向に移動させるためには、リンクの内端は、
リンクの外端に対して近位方向に配置されている。内部
シャフトを遠位方向に移動させるためには、リンクの内
端、リンクの外端に対して遠位方向に配置されている。
本発明の顕微手術器具は更に、使用者が患者の身体表
面の出来るだけ近い箇所から器具を保持し操作して器具
の調節を最適にするという点で好都合である。近位方向
にヒンジ止めされたアームにより、使用者は、遠位端の
付近でアームを係合させ、切開部又はトロカールスリー
ブを通して器具をアームの遠位端まで患者の身体に挿入
することができる。このようにして、使用者は、患者の
身体表面にすぐ隣接した箇所で器具に係合し器具を操作
することができる。リンクは好ましくは、器具と干渉し
たり或いは器具の挿入を制限したりしないように、アー
ムの近位端に連結されている。リンクの近位配置は又、
アームの遠位端に及ぼされる力によって得られる機械的
な利点を最大にし、アームのストロークを端部作用器の
運動範囲に対して増幅させる。
本発明は更に、アームを閉鎖位置に係止するための手
段を有している。この手段は、体腔への挿入或いは体腔
からの回収のため端部作用器のジョーを確実に閉鎖し、
すなわち、解放した端部作用器によって患者が傷つけら
れるおそれを減少させるのに有用である。
本発明の顕微手術器具は通常、小さな切開部又はトロ
カールスリーブを通して体腔内に端部作用器を挿入す
る、内視鏡的な使用に適合する。このような挿入を容易
にするために、端部作用器および外部シャフトの外形は
好ましくは、最小にされる。或る実施例では、外部シャ
フトの直径は、約5mm以下である。
本発明の顕微手術器具は、種々の外科措置、すなわち
通常の開放措置と最小侵入措置の両方を実施するのに利
用することができる。本発明の治療よる内視鏡的方法で
は、器具の遠位端を経皮穿孔から体腔内に挿入し、経皮
穿孔を通して挿入されたスコープによって観察しなが
ら、少なくとも一方のアームを遠位部分を内方に押して
両方のアームをシャフトの方へ対称に回動させ、これに
より体腔内の身体構造上で端部作用器のジョーを閉鎖す
る。種々の実施例では、本発明の方法は、身体構造の切
断、離断、切開、牽引、或いは他の操作、並びに、縫
合、又は身体構造へのクリップ又はステープルの付加に
使用される。特に好ましい実施例では、本発明の方法
は、IMAのような移植血管を元の箇所から離断し、LADの
ような冠動脈に移植血管の吻合を行うための胸腔鏡CABG
措置に利用される。
本発明の性質および利点に関する一層の理解は、本明
細書の残りの部分および図面を参照することによって得
られるであろう。
図面の簡単な説明 第1A図および第1B図はそれぞれ、本発明の原理に従っ
て構成された顕微手術器具の側面図および平面図であ
る。第1C図は、トロカールスリーブを通る第1A図および
第1B図の器具の使用を示した、患者の胸部の部分断面図
である。
第2A図および第2B図はそれぞれ、第１図の顕微手術器
具におけるアクチュエータの第１の実施例の側面横断面
図および平面横断面図である。第2C図は、閉鎖位置にお
ける第2A図のアクチュエータの側面横断面図である。
第3A図および第3B図はそれぞれ、第１図の顕微手術器
具におけるアクチュエータの第２の実施例の側面横断面
図および平面横断面図である。第3C図は、閉鎖位置にお
ける第3A図のアクチュエータの側面横断面図である。
第4A図および第4B図は、第１図の顕微手術器具におけ
るアクチュエータの側面部分横断面図であって、アクチ
ュエータ係止機構の２つの別の実施例を示したものであ
る。
第５図および第６図は、第１図の顕微手術器具におけ
る端部作用器の２つの別の実施例の側面部分横断面図で
ある。
第7A図は、第１図の顕微手術器具における端部作用器
の別の実施例の側面部分横断面図である。
第7B図〜第10図は、第１図の顕微手術器具における端
部作用器の種々の実施例の側面図である。
第11図は、本発明の原理に従って構成された顕微手術
器具の別の実施例の側面部分横断面図である。
第12図は、第11図の顕微手術器具の遠位部分の側面図
であって、外科クリップを血管に付けた状態を示したも
のである。
第13図は、心臓より下の患者の胸郭を通る横方向横断
面図であって、本発明の方法によるトロカールスリーブ
および顕微手術器具の位置決めを示したものである。
第14図、第15図および第17図は、患者の心臓の前面の
側面図であって、本発明の方法による冠動脈の縫合を示
したものである。
第16A図〜第16E図は、本発明の方法による移植血管の
冠動脈への縫合方法を示した図である。
実施例の詳細な説明 本発明の顕微鏡手術器具および方法は、高精度および
制御での顕微手術措置の実施を容易にする。したがっ
て、本発明は通常の開放措置であるか或いは最小侵入措
置であるかにかかわらず、微小な身体構造を含む措置、
或いは高精度で極微の操作を実施する措置において有用
である。本発明の器具および方法が小さな経皮切開部又
はトロカールスリーブからの手術の実施に良好に適合す
るので、本発明は、胸腔診断法、腹腔鏡検査法、骨盤輪
郭診断法のような最小侵入措置の実施に特に良好に適合
する。特に好ましい実施例では、本発明の器具および方
法は、たとえば、胸腔鏡CABG措置の実施に利用される
が、この措置では、経皮穿孔及び／又はトロカールスリ
ーブを通して特殊な器具を挿入してIMAのような移植血
管を元の位置から離断し、LADのような冠動脈を動脈病
変部の下流で切開し、移植血管を冠動脈に吻合する。胸
腔鏡CABG措置において必要とされる極めて精密な顕微手
術を実施するのに、公知の胸腔、腹腔鏡、或いは他の最
小侵入手術器具は適当ではない。
本発明による顕微手術器具の第１の好ましい実施例
が、第1A図〜第1C図に示されている。顕微手術器具20
は、近位端24および遠位端26を備えた外部シャフト22を
有している。外部シャフト22の近位端24は、アクチュエ
ータ28に取付けられている。アクチュエータ28は、外部
シャフト22が取付けられる遠位端32および一対のアーム
36が回動可能に連結されている近位端34を備えた本体30
を有している。アーム36は各々、本体30に連結された近
位端35と、鋭角をなすように外部シャフト22から外方に
付勢される遠位端37とを有している。フィンガグリップ
38が各アーム36の遠位端37に近接して配置されており、
フィンガグリップ38は、器具の把持および操作を容易に
するため、複数の溝又は他の表面組織付き要素を有して
いる。
第1C図に示されるように、アクチュエータ28は、普通
のピンセットを保持するのと同様な方法で、使用者の手
の親指Ｔと人差し指Ｆとの間で保持されるように構成さ
れている。アーム36の近位端35を使用者の手の親指Ｔと
人差し指Ｆとの間及び／又は親指Ｔと人差し指Ｆの後ろ
に載せた状態で、アーム36のフィンガグリップ38に親指
Ｔと人差し指Ｆの先端を係合させるのがよい。このよう
にして保持すると、顕微手術器具10を、極めて正確に位
置決めすることができ、フィンガグリップ38に内向きの
圧力を及ぼすことによって、極く簡単に操作することが
できる。典型的な実施例では、アーム36は、長さが８〜
12cmであり、外部シャフト22が開放位置にある状態で３
゜〜30゜（好ましくは、５゜〜10゜）の角度を形成して
いる。
再び1A図および第1B図を参照すると、端部作用器40
が、外部シャフト22の遠位端に取付けられている。端部
作用器40は、顕微手術器具20が果たす機能に応じて種々
の形体を有している。図示した実施例では、端部作用器
40は、縫合針を保持するようになっており、外部シャフ
ト22に取付けられた固定ジョー42と、外部シャフト22に
回動可能に取付けられ、より詳細には後述する内部シャ
フト46によってアクチュエータ28に連結された可動ジョ
ー44とを有している。アーム36を外部シャフト22に向か
って内方に回動させることによって、可動ジョー44を固
定ジョー42の方へ回動させ、第1C図に示されるように縫
合針Ｎをクランプすることができる。
外部シャフト22および端部作用器40は好ましくは、内
視鏡としての使用に適するように構成されており、第1C
図に示されるように、小さな経皮切開部又はトロカール
スリーブTSから体腔BCへの挿入に適した外形を有してい
る。理想的には、外部シャフト22の外形（横断面積）
は、切開部又はトロカールスリーブにおいて最大隙間を
提供するように最小であり、これにより、顕微手術器具
の操作性を最大にする。しかしながら、大部分の措置に
おいて、外部シャフト22は、曲げ或いは座屈に抵抗する
大きな剛性を有していなければならない。内視鏡の用途
では、外部シャフト22は更に、体外位置から体腔内の目
標部位に到達するのに十分な長さを有していなければな
らない。心臓の胸腔鏡手術に適した典型的な実施例で
は、外部シャフト22は、アルミニウム、チタニウム、又
はステンレス鋼のような金属で形成され、直径が２〜10
mm（好ましくは、３〜5mm）の丸い横断面を有し、長さ
が約10〜30cm（好ましくは、20〜25cm）である。
本発明の顕微鏡手術器具は、端部作用器40のプッシュ
型の操作或いはプル型の操作のいずれにも適するように
構成されている。プル型アクチュエータ28の典型的な実
施例が、第2A図〜第2C図に示されている。外部シャフト
22は、本体30の軸線方向ボア47内に保持されたスリーブ
45に固定されている。止めネジ49がスリーブ45に係合
し、本体30に対する外部シャフト22の軸線方向の調整を
可能にしている。アーム36が、ピン48によって本体30に
ヒンジ止めされている。アーム36を外方に付勢するため
の手段が設けられており、この手段は、本体30の近位端
34のところにフラットばね50を備えており、フラットば
ね50は、各端部がアーム36と本体30との間に配置される
ように形作られている。フラットばね50は、ステンレス
鋼のような、弾性で可撓性の金属であるのがよい。一体
丁番又はバーリング機構のような、アーム36を本体30に
連結するための種々の別の手段を使用してもよい。或い
は、アーム36を本体30に及び／又は互いに固定してもよ
く、或いは、遠位端37を外部シャフト22の方へ変位させ
るのに十分な可撓性をアーム36に与えてもよい。図示し
たヒンジピンの構成は、アーム36が可撓性である必要が
なく、金属やプラスチックを含む種々の剛性材料をアー
ムに使用することができるという利点を備えた、簡単で
且つ信頼性のある連結を提供する。
一対のリンク52は各々、アーム36にピン止めされた外
端54と、円筒形クレバス58にピン止めされた内端56とを
有している。外端54は、ピン55とブッシング57によって
アーム36に連結されている。本体30には、リンク52の内
端56をクレバス58の近位端62に取付ける孔60が設けられ
ている。クレバス58の近位端62は、溝64によって二股に
分けられており、リンク52の内端56は、ピン65によって
溝64に連結されている。クレバス58は、本体30の軸線方
向ボア47内を摺動できる。ねじ穴68が、クレバス58の遠
位部分を通って軸線方向に延びている。ねじ70が内部シ
ャフト46の近位端72に固定されており、内部シャフト46
がクレバス58と連携して移動するように穴68にねじ込ま
れている。
作動に際して、アーム36を外部シャフト22の方へ回動
させると、リンク52は、クレバス58および内部シャフト
46を外部シャフト22に対して近位方向に、第2C図に示し
た位置まで引っ張る。アーム36に加えられる内向き力を
解放すると、アーム36は、フラットばね50の力によって
外側位置まで戻される。アーム36の外方移動は、スリー
ブ45の近位端へのねじ70及び／又はクレバス58の係合に
よって制限される。アーム46の外方移動、従って内部シ
ャフト46の軸線方向移動の範囲は、止めねじ49を緩め、
スリーブ45を軸線方向に再位置決めすることによって、
調整することができる。
リンク52の外端54は、近位端35と遠位端37との間の種
々の位置のところでアーム36に連結される。しかしなが
ら、好ましい実施例では、外端54は、好ましくは遠位端
37又はフィンガグリップ38からアーム36の長さの1/2以
上の箇所で、アーム36の近位部分に連結されている。使
用者がアーム36に圧力を加える箇所とリンク52との連結
箇所との間の距離を最大にすることによって、機械的な
利点が最大にされる。同時に、リンクのこの近位位置決
めは、アーム36の遠位部分と外部シャフト22との間の領
域の大部分を開放し、リンク52と患者の身体、トロカー
ルスリーブ、使用者、又は他の物体との衝突の可能性を
除去する。これは特に、腹腔鏡、胸腔鏡、或いは他の最
小侵入外科措置において顕微手術器具を小さな切開部又
はトロカールスリーブから患者の身体に挿入するときに
有用である。第1C図に示されるように、本発明の顕微手
術器具は、このような小さな入口から、使用者の手Ｕと
患者の身体Ｐとの距離が最小になるような最大限度まで
（アーム36の遠位端37まで）、体腔に挿入される。この
ような位置決めは、極めて精密な操作を得るために顕微
手術器具を最大に制御するのを容易にする。
第3A図〜第3C図は、ブッシュ型アクチュエータ28の実
施例を示しており、アーム36を内方へ回動させたとき、
内部シャフト46が、外部シャフト22に対して近位方向で
はなく遠位方向に移動されるように構成されている。第
3A図〜第3C図の実施例は、クレバス58の近位端62に連結
されたリンク52の内端56がアーム36に連結された外端54
に遠位方向に配置されている点を除いて、多くの点で第
2A図〜第2C図の実施例と同様である。このようにして、
アーム36を内方へ回動させたとき、リンク52は、クレバ
ス58と内部シャフト46を遠位方向に押す。アーム36の外
方移動、並びに、内部シャフト46の近位方向への移動を
制限するため、制限ねじ74が本体30の近位端のねじ穴76
に配置されている。リンク52は各々、近位側に設けら
れ、アーム36が外方位置にあるときに制限ねじ74の遠位
端80に係合するように構成された延長部78を有してい
る。アーム36の外方移動、並びに、内部シャフト46の軸
線方向移動の程度は、ねじ穴76内で制限ねじ74の深さを
変えることによって調整することができる。
次に第4A図および第4B図を参照すると、アクチュエー
タ28は更に、圧力開放時にアーム36を内方位置に維持す
るための係止手段86を有している。係止手段86は、第4A
図の単一位置設計および第4B図のラチェット設計を含
む、種々の形体のものでよい。第4A図の実施例では、係
止手段86は、遠位端37に近接して各アーム36に取付けら
れた止め具88を備えている。少なくとも第１の止め具88
Aが、弾性で変形可能なビーム90によってアーム36に取
付けられており、アーム36を互いの方へ押したとき、止
め具88Aを側方に変形させて第２の止め具88Bと係合させ
る。止め具88Aは、段付き部分91を有しており、段付き
部分91は、端部分92の傾斜した後側との接触時に変形す
る。端部分92を解放した後、段付き部分91は、変形から
部分的に戻って、端部分92の下に位置し、アーム36が外
方位置に戻るのを阻止する。アーム36を解放するため、
アーム36を内方に更に押すと、止め具88Aは、止め具88B
の端部分92から完全に離れ、非変形位置に戻る。アーム
36が外方位置に戻ると、止め具88Aの後側は、端部分92
の傾斜した前側沿って摺動する。
第4B図の実施例では、係止手段86は、完全開放位置と
完全閉鎖位置との間の任意の位置にアーム36を維持する
ラチェット機構を備えている。この実施例では、ロッカ
ーアーム94が、アーム36Aの遠位端37に近接してアーム3
6Aに回動可能に連結されている。ロッカーアーム94の第
１端96が、アーム36のスロット98を貫通しており、使用
者による係合時の滑りを減少させる溝又は他の表面組織
付き要素を備えたフィンガパッド100を有している。複
数の歯102がロッカーアーム94の側方部に配置され、第
２のアーム36Bの爪104と係合するように構成されてい
る。ロッカーアーム94の第２端105は、第２のアーム36B
のスロット106を貫通している。板ばねのような付勢手
段108が、歯102を爪104に押しつけるため、ロッカーア
ーム94とアーム36Aに連結されている。このようにし
て、アーム36が内方に押されると、ロッカーアーム94は
スロット106を通って延び、歯102は爪104に沿って連続
的に進行する。アーム36が所望位置にあるとき、圧力を
解放し、爪104を歯102に係合させてアーム36が外方に戻
らないようにする。アーム36を解放しようとするときに
は、フィンガパッド100を遠位方向に押し、ロッカーア
ーム94を時計方向に回動させ、歯102を爪104から外す。
本発明の顕微手術器具は、種々の外科措置を行うのに
適した多くの異なる端部作用器を有している。このよう
な端部作用器の幾つかの例が、第５図〜第10図に示され
ている。本発明の原理が図示され特別に記載されている
端部作用器の形体以外の種々の形体に適用できること
は、当業者には理解されるであろう。
本発明の顕微手術器具の端部作用器は、第2A図〜第2C
図のプル型アクチュエータを使用するか或いは第3A図〜
第3C図のプッシュ型アクチュエータを使用するかに応じ
て、プル型の操作或いはプッシュ型の操作のいずれかに
適合するように構成するのがよい。プル型の端部作用器
の典型的な実施例が、第５図に示されている。端部作用
器40は、外部シャフト22の遠位端26に取付けられた固定
ジョー112と、回動箇所115のところで外部シャフト22或
いは固定ジョー112に回動可能に連結された可動ジョー1
14とを有している。内部シャフト46は、可動ジョー114
の後方部分118の回動箇所115の手前に回動可能に連結さ
れた遠位端116を有している。内部シャフト46を外部シ
ャフト22に対して近位方向に移動させると、可動ジョー
114が固定ジョー112の方へ回動するのは明らかである。
プッシュ型端部作用器の典型的な実施例が、第６図に
示されている。この実施例では、回動箇所115は、可動
ジョー114の近位端に近接して位置決めされ、内部シャ
フト46は、可動ジョー114に回動箇所115の遠位方向に連
結されている。内部シャフト46を外部シャフト22に対し
て遠位方向に移動させると、可動ジョー114は固定ジョ
ー112の方へ回動する。
プル型端部作用器を使用するか或いはプッシュ型端部
作用器を使用するかの選択は、端部作用器の形状寸法、
端部作用器が果たすべき機能、プッシュ型の操作或いは
プル型の操作に関する使用者の好みを含む、種々の判断
によって決定される。たとえば、把持や切断のような機
能をはたすのに端部作用器に大きな力が必要な場合に
は、内部シャフト46の座屈の可能性を除去するため、プ
ル型の操作がしばしば好まれる。押抜や剪断に適合する
ように設計された端部作用器では、ジョーの緊密な摺動
接触を提供するため、プッシュ型の操作がしばしば好ま
れる。さらに、使用者は、アーム36を内方へ押すことに
よってジョーが開放されるように、アクチュエータ28の
アーム36が外方位置にあるとき、端部作用器のジョーが
常閉状態にあるのを好むかもしれない。このような場合
には、本発明の顕微手術器具は、押して第３図のアクチ
ュエータを閉鎖した状態で引っ張って第５図の端部作用
器を閉鎖することによって、或いは、引っ張って第２図
のアクチュエータを閉鎖した状態で押して第６図の端部
作用器を閉鎖することによって、プッシュ型或いはプル
型の操作のいずれかに容易に適合させることができる。
第７図〜第10図は、種々の外科機能を果たすのに適し
た、典型的な端部作用器の形体を示している。第7A図お
よび第7B図は、把持用ピンセットに関する２つの実施例
を示している。これら２つの実施例は、種々の目的に有
用であるが、第7A図の実施例は、後述するように、冠動
脈に移植するため内部乳動脈（IMA）を移動させるのに
特に有用である。２つの実施例とも、固定ジョー112と
可動ジョー114とを有しており、これらのジョーは、ジ
ョーの閉鎖時に接触するように互いに対向して配置され
た把持面120、122を備えている。把持面120、122には、
組織又は他の物体への把持を向上させるために、横断方
向溝又は歯124のような表面組織付き要素が設けられて
いる。ドベイキー、クーリー、メイヨー又はバブコック
のような種々の周知のジョーの設計を使用してもよい。
ジョー112、114は、ジョーを適用する措置する措置に応
じて、種々の寸法および形状を有するのがよい。特に好
ましい実施例では、ジョー112、114は、通常３〜15mm
（好ましくは、５〜10mm）の長さを有する、CABGのよう
な顕微手術における微小身体構造の極めて精密な機構に
適合する。第7A図の実施例では、ジョー112、114は、胸
壁から移動させるときにIMAの把持を容易にするため
に、外部シャフト22によって定められる遠位方向に対し
て、好ましくは約45゜〜90゜の角度に配置される。第7B
図の実施例では、ジョー112は、外部シャフト22と略直
交しており、小さな空間に容易に出入りでき且つ微小構
造に使用できるように小さな寸法の遠位部分を提供する
ため、遠位方向に傾斜している。
第８図は、端部作用器40の前方剪断鋏の実施例を示し
ている。この実施例では、固定ジョー112と可動ジョー1
14は各々、内側に沿って、鋭利な切断縁126を有してい
る。可動ジョー114は、切断縁126が剪断作用時に互いに
沿って摺動するように、固定ジョー112の横で回動する
ように構成されている。ジョー112、114は通常、鋭利な
遠位点128に向かって傾斜している。鋏の実施例では、
ジョー112、114は好ましくは、CABGおよび他の顕微手段
での使用にも適合し、３〜10mm（好ましくは、３〜5m
m）の長さを有している。ジョー112、114は、実施され
る特定の切断作業に応じて、外部シャフト22によって定
められる遠位方向に対して＋90゜から−90゜にわたる種
々の異なる角度で配置してもよい。
第９図は、端部作用器40の後方切断鋏の実施例を示し
ている。この実施例では、ジョー112、114は、第８図の
前方切断鋏の実施例におけるジョーと殆ど似ており、鋭
利な切断縁126を有し、遠位点128に向かって傾斜してい
る。しかしながら、近位方向における（使用者の方へ
の）切断を容易にするために、ジョー112、114は、遠位
点128が略後方を指し示すように、外部シャフト22によ
って定められるような遠位方向に対して90゜〜270゜の
角度に配置される。
第10図は、端部作用器40の縫合針ホルダの実施例を示
している。この実施例では、ジョー112、114は、互いに
対向して配置され、閉鎖時に互いに係合する接触面13
0、132を有している。接触面130、132は、縫合針をジョ
ー112、114間で緊密に把持し、身体構造に縫合を行うた
めに針を操作するようになっている。このような縫合針
は典型的には鋼又は他の硬い金属であるので、針への把
持を高め把持面の磨耗を減少させるため各ジョーに硬化
鋼、カーバイド又は他の金属のインサート134を提供す
るのが通常望ましい。接触面130、132には好ましくは、
溝、ダイアモンド状の節パターン、又は把持を向上させ
る他の表面組織付き要素が設けられている。好ましい実
施例では、ジョー112、114は、冠動脈の吻合および他の
顕微手術の用途に適したBV−１型の縫合針を保持するよ
うになっており、ジョーの長さは通常３〜10mm（好まし
くは、３〜5mm）である。ジョー112、114は又、縫合針
を外部シャフト22に対して種々の角度で保持するのを容
易にするために、横断方向軸線に対して湾曲している。
上述の実施例では、外部シャフト22は、アクチュエー
タ28に対して固定状態のままであり、内部シャフト46
は、外部シャフト22に対して遠位方向或いは近位方向の
いずれかに移動される。本発明の顕微手術器具は又、内
部シャフト46がアクチュエータ28に対して固定状態のま
まであり、外部シャフト22が内部シャフト46に対して移
動されるように、構成していもよい。後者の形体の例
が、第11図に示されている。アーム36は、本体140に連
結されており、本体140は、内部シャフト46の近位端142
が固定される軸線方向ボア141を有している。外部シャ
フト22の近位端144は、近位端の側方部に平坦部148を有
するスリーブ146に固定されている。一対のリンク150が
外端152のところでアーム36に凍結され、内端154のとこ
ろでスリーブ146の平坦部148に連結されている。上述の
ように、リンク150は、内端154を外端152に対して遠位
方向或いは近位方向に位置決めすることによって、外部
シャフト22を、図示したように内部シャフト46に対して
遠位方向に或いは近位方向に移動させるように構成され
ている。
第11図は、外部シャフト22を移動させるように構成さ
れたアクチュエータが特に有用である端部作用器の典型
的な実施例を示している。この実施例では、端部作用器
156は、外科用クリップ158を付けるためのクリップ付加
器を備えている。端部作用器156は、米国ペンシルバニ
ア州フォートワシントンのピリング／ヴェック社から入
手されるヘモクリップ又はアトロークリップ・ブランド
の外科用クリップを含む、種々の型式又は寸法の外科用
クリップ又はステープルを付けるようになっている。こ
のようなクリップは、チタン合金又はタンタル合金或い
は純枠金属で形成され、変形“U"形状又は変形“V"形状
を形成するように頂点162のところで互いに接合された
一対の遠位方向に向いた脚部160を有している。端部作
用器156は、クリップ158を間に受け入れるようになった
一対のジョー164を有している。ジョー164は、内部シャ
フト46の遠位端168に取付けられた二股状のシャンク166
から遠位方向に延びている。シャンク166は、真っ直ぐ
な近位部分170と、フレア状の遠位部分172とを有してい
る。外部シャフト22が遠位方向に移動すると、遠位端17
4は、シャンク166のフレア状の遠位部分172に係合し、
ジョー164を互いの方へ押し付け、これにより、間に保
持されているクリップ158を閉鎖する。
第12図に示されるように、クリップ158は、切断され
る血管BVのような身体構造のまわりに位置決めされる。
次いで、アクチュエータ28を操作して血管BVのところで
クリップ158を閉鎖し血液流を止める。血管の一部を隔
絶し或いは完全な結紮を行うため、血管BVに複数のクリ
ップ158を付けてもよい。この技術は、より詳細には後
述するように、CABGを含む種々の外科措置の際に利用さ
れる。
端部作用器156とクリップ158は、種々の寸法および形
状を有するものでよいが、好ましい実施例では、CABGお
よび他の顕微手術を行うのに使用されるようになってい
る。このような手術では、クリップ158の脚部160の長さ
が２〜5mm（好ましくは、３〜4mm）であり、脚部160間
の距離が２〜４が２〜5mmであるのがよい。大きな血管
については、より大きな寸法のクリップを使用してもよ
い。これに応じて、端部作用器156が寸法決めされる。
固定外部シャフト22に対して内部シャフト46を移動さ
せるように構成されたアクチュエータも又、第11図のク
リップ付加器と同様なクリップ付加器を操作するように
なっていることは、当業者には理解されるであろう。し
かしながら、使用者の手と、クリップを付けようとする
身体構造との間に一定距離を維持することが通常望まし
い。したがって、外部シャフト22がジョー164を閉鎖す
るように遠位方向に移動すると端部作用器156がアクチ
ュエータ28に対して固定状態のままであるので、第11図
に示されているアクチュエータの形体は一般的に好まし
い。
次に第13図〜第17図を参照して、本発明の方法につい
て説明する。胸腔鏡CABG措置において冠動脈の吻合を行
う好ましい方法について詳細に説明するが、本発明の原
理が、通常の開放性措置ならびに最小侵入措置を含む、
広範な外科措置に適用できることを理解すべきである。
一般的な麻酔法を受ける患者については、患者の左肺
Ｌを、周知の技術を使用して収縮させる。左前方胸部に
幾つかの小さな切開部を形成し、胸腔に出入りできるよ
うに切開部を通してトロカールスリーブを位置決めす
る。第13図に示されるように、典型的には外径が12mm以
下、内径が５〜10mmのトロカールスリーブ180を、肋間
空間Ｉ内の隣接する肋骨Ｒ間に位置決めする。かくし
て、トロカールスリーブ180は、CABG措置を行うため本
発明の顕微手術器具を胸腔に挿入する出入り口を提供す
る。
次いで、胸腔観察を容易にするため、トロカールスリー
ブ180を通して内視鏡182を体腔に挿入する。内視鏡182
は、体腔を直接観察するための接眼レンズ184、及び／
又は、本体185に取付けられ、ビデオ観察するためのビ
デオカメラ（図示せず）を有している。内視鏡182の遠
位端188は、心臓Ｈの観察を容易にするように操作可能
であり或いは一定角度をなして配置されている。内視鏡
182は更に、光を遠位端188に伝達して胸腔を照明するた
め、光源（図示せず）に接続するためのコネクタ186を
有している。内視鏡182は、米国ニューヨーク州レイク
・サクセスのオリンパス社の医療器具部門から入手でき
る45゜内視鏡のような、市販されている内視鏡でよい。
CABG措置において行われる第１の手術段階は、移植血
管を移動して新しい動脈の血液源を作り出すことであ
る。通常、このような移植血管は、患者が心肺バイパス
に置かれ患者の心臓が停止する前に採取される。１つの
普通の型式の移植血管は、患者の身体の別の部分（通常
は脚部）から採取された血管移植片である。第２の普通
の型式の移植血管は、内部乳動脈（IMA）（典型的に
は、患者の胸の前壁の左側のIMA）である。補綴移植片
を使用してもよい。IMAは、一般的にCABG措置後に長時
間にわたって開通性を維持し、吻合の準備をさほど必要
とせず、胸腔内に接近可能であり、身体の切開の必要性
を除去するので、しばしば移植血管の好ましい形態とな
る。これらの理由のため、ここに記載されている技術が
血管移植片、補綴移植片および他の型式の移植片にも適
用可能であるけれども、ここではIMA移植片の使用につ
いて説明する。
IMAを、胸腔の前壁の本来の位置から切開する。これ
を行うために、電気焼灼具（図示せず）、外科ナイフ
（図示せず）又は鋏190のような切断器具を、把持用ピ
ンセット192とともに、トロカールスリーブ180から挿入
する。この目的のために、通常、第7A図に示した把持用
ピンセットが好ましい。これらの器具は種々の箇所で挿
入されるが、器具を胸腔の前壁に到達させるため、通
常、胸の右側方部のトロカールスリーブから挿入され
る。これらの器具を使用して、IMAの一部（通常は長さ
約10〜20cm）を、傷つけられていない血管とともに周囲
組織から切除する。大きすぎて焼灼できないIMAの枝管
は、小さなクリップで二重にクリップ留めし、クリップ
間で分割するのがよい。この目的のため、第11図および
第12図に示したものと同様なクリップ付加器を使用す
る。遠位方向に切断したとき、LADの所望の吻合部位に
到達するIMAの部分を選定する。次いで、IMAのこの移動
部分を隔離して血液流を止める。このような隔離は、取
り外し可能なクランプ（図示せず）を胸腔に挿入し、血
管を切開しようとする箇所の手前で且つ移動部分の遠位
端に近接してIMAにクランプを付けることによって、達
成される。この目的のため、米国イリノイ州マックゴー
・パークのバクスター・ヘルスケア社から入手できるフ
ォガトリー・クランプのような普通のクランプを使用す
ることができる。次いで、第11図および第12図に示され
るようなクリップ付加器を胸腔に挿入し、１つ以上の外
科用クリップを、切開しようとする箇所の遠位方向にIM
Aに付ける。次いで、鋏190又は他の切断器具を使用し
て、取り外し可能なクランプと外科用クリップとの間の
移動部分の遠位端に近接してIMAを切開する。
次いで、移動したIMAの遠位端の吻合の準備をする。
通常、ピンセット192を使用してトロカールスリーブ180
の１つを通して胸腔から移動部分を取り出す。次いで、
血管の遠位部分が露出するように血管の周囲の茎の遠位
部分を切除することによって、遠位端の吻合の準備をす
る。血管の遠位端を、LADをフィッシュマウス形体で取
付けるのに適した非直交角度で切開する。次いで、血管
を胸腔に戻す。
次いで、患者を心肺バイパスに置き、心臓を停止させ
なければならない。最小侵入技術を使用して手術を実施
しようとする場合には、患者の胸に胸骨切開術又は他の
開胸術を施すことなしに、これらのことを行わなければ
ならない。患者の胸を開くことなしに心肺バイパスを形
成し心臓を停止させるための最小侵入技術は、米国特許
出願第08/023,778号、1992年12月15日に出願された同第
07/991,188号、1993年９月17日に出願された同第08/12
3,411号に記載されており、これらの特許出願を参考文
献としてここに含める。
心臓が停止され患者が心肺バイパスで支持されると、
IMAのLADへの吻合を行ってもよい。第14図に示されるよ
うに、LADの吻合の所望の箇所に、バイパスしようとす
る病変部の遠位方向に、開口Ｏを形成する。鋏190又は
他の切断器具をトロカールスリーブ180から挿入し、通
常は２〜5mmの長さの小さな切開部をLADに形成する。こ
の目的のため、使用者および器具が挿入されるトロカー
ルスリーブに対する心臓及び／又はLADの配向に応じ
て、第９図に示した後方切断鋏も有用である。
LADに開口を形成する前後に、吻合を行うための良好
な出口を得るため、心外膜から離れた吻合部位のいずれ
かの側にLADの小さな部分を切開する必要がある。この
目的のため、鋏190又は他の切断器具を使用するのがよ
い。米国テキサス州ダラスのクエスト・メディカル社か
ら入手できるレトラクト−Ｏ−テープ・バスキュラール
ープスのような普通の手段を使用して、LADの切開部分
を心臓の表面から牽引するのがよい。
吻合を行うため、IMAをLADの開口Ｏに縫合する。第15
図に示されるように、吻合の際にIMAを適所に保持する
ため、ピンセット192のような把持器具をトロカールス
リーブから挿入する。１以上の針ドライバ194も胸腔に
挿入し、縫合線196は通常、両端に針198を有している。
針ドライバ194を使用して針198を操作し、内視鏡182
（第13図）又は他の観察装置によって観察しながらIMA
の遠位端をLADに縫合する。
IMAをLADに縫合するために、種々の技術を使用するこ
とができる。典型的な技術が、第16A図〜第16E図に示さ
れ、「カルディアック・サージェリー」（キルクリンお
よびバラット−ボイエス、207〜177頁、1986年）に包括
的に記載されており、この開示を参考文献としてここに
含める。ピンセット192のような把持器具とともに、少
なくとも一対の針ドライバ194が必要である第16A図〜第
16E図から、LADの壁の開口Ｏの縁とIMAの壁の遠位端200
とを通って連続的に縫合が行われるのがわかるであろ
う。これは、約0.3mm間隔を隔てたIMAの円周全体のまわ
りに縫合ループが形成されるまで繰り返される。第17図
に示されるように、IMAのLADへの確実な流体密封状態の
取付けを行うため、ループをきつく引っ張り、縫合線を
通常の方法で縛る。次いで、心臓を再鼓動させた後、
（上述の）取り外し可能なクリップをIMAから取り外
し、IMAからLADに血液を通す。
吻合が終了すると、患者の心臓を再鼓動させ、心肺バ
イパスを取り外す。トロカールスリーブとカニューレを
全て患者から取り外し、胸の切開部と動脈および静脈の
穿孔を閉鎖する。次いで、患者を麻酔から回復させる。
本発明の顕微手術器具は、胸腔鏡CABGの極めて精密な
顕微手術段階を容易にするのに特に適合する。CABG措置
の際に操作されるIMA、LADおよび他の身体構造は非常に
小さく、直径が１〜4mmであり、比較的脆い構造である
ので静かに且つ正確に取り扱わなければならない。本発
明の顕微手術ピンセット、鋏、針ドライバおよびクリッ
プ付加器は、これらの身体構造を把持し、必要な切開、
結紮を行い、微細な縫合を行い、正確で効率的に且つ繰
り返し、外傷を最小にとどめて吻合を行うのに良好に適
合する。本発明の顕微手術器具は、このような顕微手術
に必要な微小寸法を有しているのみならず、これらの器
具を保持し操作する手段は、端部作用器の非常に精密な
操作および制御を可能にする。さらに、これらの器具の
細長く外形の小さな形体、剛性大きく最適な端部作用器
の寸法形状は、通常の開放心臓外科において使用される
全体開胸術ではなく、小さな切開部又はトロカールスリ
ーブからのCABGおよび他の手術の遂行を容易にする。
本発明の好ましい実施例について十分に説明してきた
が、種々の変形、修正および等価物を使用してもよい。
したがって、上述の説明は、添付の請求の範囲によって
定められる本発明の範囲を限定するものとみなすべきで
はない。
フロントページの続き (56)参考文献 特開 昭61−48347（ＪＰ，Ａ) 実開 昭60−32907（ＪＰ，Ｕ) 特表 平３−501573（ＪＰ，Ａ) 米国特許4955887（ＵＳ，Ａ) (58)調査した分野(Int.Cl.7，ＤＢ名) A61B 17/00 - 18/28

Claims (21)

    (57)【特許請求の範囲】
  1. 【請求項１】顕微手術器具であって、 近位端、遠位端、および近位端と遠位端との間の軸線方
    向ルーメンを有する外部シャフトと、 軸線方向ルーメンに摺動可能に配置され、近位端および
    遠位端を有する内部シャフトと、 内部シャフトの遠位端に連結され、外部シャフトに対し
    て移動可能な端部作用器と、 外部シャフトの近位端に設けられたアクチュエータとを
    備え、該アクチュエータが、 外部シャフトと内部シャフトから選定された第１のシャ
    フトに回動可能に連結された近位端と、外部シャフトの
    第１の側方部に配置され、鋭角をなすように外方に付勢
    された遠位端とを有する第１のアームと、 第１のシャフトに回動可能に連結された近位端と、外部
    シャフトの第１の側方部と対向した第２の側方部に配置
    され、鋭角をなすように外方に付勢された遠位端とを有
    する第２のアームと、 第１の回動箇所のところで第１のアームに連結された外
    端と、外部シャフトと内部シャフトから選定された第２
    のシャフトに連結された内端とを有する第１のリンク
    と、 第２の回動箇所のところで第２のアームに連結された外
    端と、第２のシャフトに連結された内端とを有する第２
    のリンクとを備え、 第１のアームと第２のアームが、端部作用器を作動させ
    るため、内部シャフトを外部シャフトに対して移動させ
    るように対称的に回動可能である、 ことを特徴とする顕微手術器具。
  2. 【請求項２】端部作用器が、第１の回動箇所のところで
    外部シャフトに回動可能に連結され、第２の回動箇所の
    ところで内部シャフトに回動可能に連結されており、内
    部シャフトの外部シャフトに対する移動が、端部作用器
    を移動させることを特徴とする請求の範囲第１項に記載
    の顕微手術器具。
  3. 【請求項３】第１の回動箇所と第２の回動箇所が、約5m
    m以下の距離だけ間隔を隔てられていることを特徴とす
    る請求の範囲第２項に記載の顕微手術器具。
  4. 【請求項４】外部シャフトが約5mm以下の直径を有して
    いることを特徴とする請求の範囲第１項に記載の顕微手
    術器具。
  5. 【請求項５】外部シャフトの遠位端のところに固定ジョ
    ーを更に備え、端部作用器が、固定ジョーから分離した
    開放位置と、固定ジョーと係合した閉鎖位置との間で移
    動可能な可動ジョーを備えていることを特徴とする請求
    の範囲第１項に記載の顕微手術器具。
  6. 【請求項６】可動ジョーが、固定ジョーの把持面と対向
    して配置された把持面を有していることを特徴とする請
    求の範囲第５項に記載の顕微手術器具。
  7. 【請求項７】可動ジョーが、固定ジョーと剪断関係をな
    して移動される切断縁を有していることを特徴とする請
    求の範囲第５項に記載の顕微手術器具。
  8. 【請求項８】第１および第２のリンクが、第１のリンク
    を介して第２のシャフトに及ぼされる横方向力が、第２
    のリンクを介して第２のシャフトに及ぼされる横方向力
    と対向するように、構成されていることを特徴とする請
    求の範囲第１項に記載の顕微手術器具。
  9. 【請求項９】第１のリンクの内端と第２のリンクの内端
    が、第２のシャフトの近位端から等距離にあることを特
    徴とする請求の範囲第８項に記載の顕微手術器具。
  10. 【請求項１０】第１および第２のアームが、第１のシャ
    フトにヒンジ止めされていることを特徴とする請求の範
    囲第１項に記載の顕微手術器具。
  11. 【請求項１１】第１および第２のアームが硬いことを特
    徴とする請求の範囲第10項に記載の顕微手術器具。
  12. 【請求項１２】第１および第２のアームの遠位端が外部
    シャフトから間隔を隔てるように、第１および第２のア
    ームを外方に付勢するためのばね手段を更に備えている
    ことを特徴とする請求の範囲第10項に記載の顕微手術器
    具。
  13. 【請求項１３】第１および第２のリンクの内端が、第１
    および第２のリンクの外端に対して遠位位置にあること
    を特徴とする請求の範囲第１項に記載の顕微手術器具。
  14. 【請求項１４】第１および第２のリンクの内端が、第１
    および第２のリンクの外端に対して近位位置にあること
    を特徴とする請求の範囲第１項に記載の顕微手術器具。
  15. 【請求項１５】第１の回動箇所が、第１のアームの遠位
    端よりも第１のアームの近位端に接近しており、第２の
    回動箇所が、第２のアームの遠位端よりも第２のアーム
    の近位端に接近していることを特徴とする請求の範囲第
    １項に記載の顕微手術器具。
  16. 【請求項１６】第１および第２のアームを閉鎖位置に係
    止するための手段を更に備えていることを特徴とする請
    求の範囲第１項に記載の顕微手術器具。
  17. 【請求項１７】顕微手術器具であって、 近位端、遠位端、および近位端と遠位端との間の軸線方
    向ルーメンを有する外部シャフトと、 軸線方向ルーメンに摺動可能に配置され、近位端および
    遠位端を有する内部シャフトと、 外部シャフトの遠位端に設けられた固定ジョーと、 内部シャフトの遠位端に連結され、固定ジョーに対して
    移動可能な可動ジョーと、 外部シャフトの近位端に設けられたアクチュエータとを
    備え、該アクチュエータが、 外部シャフトと内部シャフトから選定された第１のシャ
    フトに回動可能に連結された近位端と、外部シャフトの
    第１の側方部に配置され、鋭角をなすように外方に付勢
    された遠位端とを有する第１のアームと、 第１のシャフトに回動可能に連結された近位端と、外部
    シャフトの第１の側方部と対向した第２の側方部に配置
    され、鋭角をなすように外方に付勢された遠位端とを有
    する第２のアームと、 第１の回動箇所のところで第１のアームに連結された外
    端と、外部シャフトと内部シャフトから選定された第２
    のシャフトに連結された内端とを有する第１のリンク
    と、 第２の回動箇所のところで第２のアームに連結された外
    端と、第２のシャフトに連結された内端とを有する第２
    のリンクとを備え、第１の回動箇所が、第１のアームの
    遠位端よりも第１のアームの近位端に接近しており、第
    ２の回動箇所が、第２のアームの遠位端よりも第２のア
    ームの近位端に接近しており、 第１のアームと第２のアームが、第１および第２のリン
    クが内部シャフトに対称な力を及ぼして可動ジョーを固
    定ジョーに対して移動させるように、対称的に回動可能
    である、ことを特徴とする顕微手術器具。
  18. 【請求項１８】顕微手術用クリップ付加器であって、 近位端、遠位端、および近位端と遠位端との間の軸線方
    向ルーメンを有する外部シャフトと、 軸線方向ルーメンに摺動可能に配置され、近位端および
    遠位端を有する内部シャフトと、 外部シャフトと内部シャフトから選定された第１のシャ
    フトの遠位端に固定され、外科用クリップを間に保持す
    るように構成された一対のジョーと、 外部シャフトの近位端のところに設けられ、ジョーを閉
    鎖するためのアクチュエータとを備え、該アクチュエー
    タが、 第１のシャフトに回動可能に連結された近位端と、外部
    シャフトの第１の側方部に配置され、鋭角をなすように
    外方に付勢された遠位端とを有する少なくとも第１のア
    ームと、 第１の回動箇所のところで第１のアームに連結された外
    端と、外部シャフトと内部シャフトから選定された第２
    のシャフトに連結された内端とを有する第１のリンクと
    を備え、これにより、第１のアームが外部シャフトの方
    へ回動されるとき、第２のシャフトが第１のシャフトに
    対して移動され、 第２のシャフトに連結され、第１のシャフトに対する第
    ２のシャフトの移動に応答してジョーを閉鎖するための
    手段を更に備えていることを特徴とする、顕微手術用ク
    リップ付加器。
  19. 【請求項１９】ジョーを閉鎖するための手段が、ジョー
    を第１のシャフトに連結するため二股状のシャンクを含
    み、シャンクが、第２のシャフトの遠位端に係合するた
    めの外方にフレアした部分を有していることを特徴とす
    る請求の範囲第18項に記載の顕微手術用クリップ付加
    器。
  20. 【請求項２０】アクチュエータが更に、 第１のシャフトに回動可能に連結された近位端と、外部
    シャフトの第１の側方部と対向した第２の側方部に配置
    され、鋭角をなすように外方に付勢された遠位端とを有
    する第２のアームと、 第１の回動箇所のところで第１のアームに連結された外
    端と、外部シャフトと内部シャフトから選定された第２
    のシャフトに連結された内端とを有する第１のリンクと
    を備えており、 第１のアームと第２のアームが、第２のシャフトを第１
    のシャフトに対して移動させるように対称的に回動す
    る、 ことを特徴とする請求の範囲第18項に記載の顕微手術用
    クリップ付加器。
  21. 【請求項２１】第１のシャフトが内部シャフトを含み、
    第２のシャフトが外部シャフトを含むことを特徴とする
    請求の範囲第18項に記載の顕微手術用クリップ付加器。
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