DE69636012T3

DE69636012T3 - Verwendung von (2-imidazolin-2-yl-amino)quinoxalinen zur behandlung von augennervverletzung

Info

Publication number: DE69636012T3
Application number: DE69636012T
Authority: DE
Inventors: Larry A. Wheeler; Elizabeth WoldeMussie; Ronald K. Lai
Original assignee: Allergan Inc
Current assignee: Allergan Inc
Priority date: 1995-06-28
Filing date: 1996-06-17
Publication date: 2012-01-05
Anticipated expiration: 2016-06-18
Also published as: CN1943577B; ATE322267T1; EP1611891A3; JP2011042668A; ES2262157T3; AU715742B2; EP0835110B2; DE69636012T2; WO1997001339A1; ATE447956T1; CN1197391A; CA2225626C; ES2262157T5; DK0835110T4; DE69638072D1; EP0835110B1; JP2001503370A; EP1611891B1; KR19990028403A; CN1943577A

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft Verfahren zum Schutz des Sehnervs und der Netzhaut von Augen von Säugern vor schädlichen Provokationen, die einen beeinträchtigten Blutfluss zu diesen Nerven umfassen.
Glaukom ist eine Erkrankung des Auges, die durch einen erhöhten intraokularen Druck gekennzeichnet ist. Das Glaukom wurde auf der Grundlage seiner Ätiologie als primäres und sekundäres klassifiziert. Ein primäres Glaukom bei Erwachsenen kann ferner entweder ein chronisches Offenwinkel- oder ein chronisches Winkelblock-Glaukom sein. Ein sekundäres Glaukom entsteht aus zuvor vorhandenen Augenerkrankungen, wie Uveitis, einem intraokularen Tumor oder einem ausgeweiteten Katarakt.
Die zugrunde liegenden Ursachen eines primären Glaukoms sind bis jetzt nicht gut verstanden. Erhöhter intraokularer Druck ist die Folge einer Behinderung bzw. Blockierung des Kammerwasserabflusses. Die vordere Augenkammer und ihre anatomische Struktur erscheinen bei chronischem Offenwinkelglaukom normal, wobei jedoch der Abfluss des Kammerwassers behindert ist. Die vordere Augenkammer ist bei einem akuten und chronischen Winkelblockglaukom flach, der Iriswinkel verengt und die Iris kann das Trabekelwerk beim Eingang zum Schlemm-Kanal blockieren. Eine Dilatation der Pupille kann die Wurzel der Iris nach vorne gegen den Winkel bzw. Kammerwinkel drücken oder kann zu einer Blockierung der Pupille führen und somit einen akuten Anfall von erhöhtem intraokularem Druck verursachen. Augen mit schmalen vorderen Augenkammerwinkeln weisen eine Veranlagung zu akuten Winkelblockglaukom-Anfällen mit wechselnden Stärkegraden auf. Ein sekundäres Glaukom wird durch eine beliebige Störung beim Wasser-Fluss von der hinteren Augenkammer in die vordere Augenkammer und anschließend in den Schlemmkanal hervorgerufen. Eine entzündliche Erkrankung des vorderen Segments kann ein Entweichen von Kammerwasser verhindern, wobei eine vollständige hintere Synechia in der Napfkucheniris (iris bombe) hervorgerufen wird, und der Drainagekanal mit Exsudaten verstopft werden kann. Intraokulare Tumore, erweiterte Katarakte, ein Verschluss der ventralen Netzhautvene, eine Verletzung des Auges, operative Maßnahmen und eine intraokulare Blutung stellen andere häufige Ursachen dar.
Das Glaukom tritt unter gleichzeitiger Betrachtung aller Typen bei ungefähr 2% aller Personen über dem Alter von 40 auf und kann jahrelang asymptomatisch vor einem Voranschreiten zu raschem Verlust der Sehkraft sein. Topische Beta-Adrenoceptor-Antagonisten sind in Fällen, bei denen eine Operation nicht angezeigt ist, zur Behandlung von Glaukom die Arzneimittel der Wahl. Alpha-Adrenorezeptor-Agonisten (alpha adrenergic agonists) sehen jedoch einer Zulassung zur Verwendung bei der Behandlung von erhöhtem intraokularen Druck entgegen und werden möglicherweise, sobald sie verfügbar sind, die Hauptstütze bei der Behandlung dieser Erkrankung werden.
Verschiedene Chinoxalin-Derivate, die eine alpha₂-Agonisten-Aktivität aufweisen, sind als therapeutisches Agens beispielsweise von Danielewicz et al. in dem US-P 3,890,319 und US-P 4,029,792 vorgeschlagen worden. Verbindungen als Regulatoren des kardiovaskulären Systems mit folgender Formel werden von diesen offenbart:
worin sich die 2-Imidazolin-2-ylamino-Gruppe an einer beliebigen der 5-, 6-, 7- oder 8-Position des Chinoxalin-Kerns befinden kann; x, y und z können sich an einer beliebigen der verbleibenden 5-, 6-, 7- oder 8-Position befinden und können ausgewählt sein aus Wasserstoff, Halogen oder Trifluormethyl; und R ist ein optionaler Substituent entweder in der Position 2 oder 3 des Chinoxalin-Kerns und kann Wasserstoff sein, oder x ist Methyl und in der Position 5 des Chinoxalin-Rings angeordnet, und y und z sind beide H und in den Positionen 7 und 8 des Chinoxalin-Rings positioniert; und R ist H. Die gegenwärtig nützlichen Verbindungen können nach den von Danielewicz et al. dargestellten Verfahren hergestellt werden. Die Inhalte von sowohl US-P 3,890,319 als auch US-P 4,029,792 sind hier durch Referenz in ihrer Gesamtheit berücksichtigt.
Das Chinoxalin-Derivat wurde in „Ocular Effects of a Relatively Selective Alpha-2 Agonist (UK-14,304–18) in Cats, Rabbits and Monkeys” [J. A. Burke, et al., Current Eye Rsrch., 5, (9), (1986), 665–676] als wirksam zur Reduzierung von intraokularem Druck bei Kaninchen, Katzen und Affen gezeigt. In dieser Studie wurden Verbindungen topisch auf das Auge der Versuchstiere verabreicht.
Seit langem ist bekannt, dass eine der Folgeerkrankungen von Glaukom die Schädigung des Kopfs des Sehnervs ist. Diese Schädigung, als „Schröpfen” (cupping) bezeichnet, führt zu Vertiefungen in Bereichen der Nervenfaser des blinden Flecks (optic disk). Ein Verlust des Sehvermögens durch dieses Schröpfen ist fortschreitend und kann zur Erblindung führen, falls der Zustand nicht wirksam behandelt wird.
Eine Erniedrigung des intraokularen Drucks durch eine Verabreichung von Arzneimitteln oder durch eine Operation zur Erleichterung des Abflusses des Kammerwassers führt unglücklicherweise nicht immer zu einer Vermeidung einer Schädigung der Nerven bei glaukomatösen Zuständen. Dieser offensichtliche Gegensatz wird von Cioffi und Van Buskirk [Surv. of Ophthalmol., 38, Suppl. P. S107–16, discussion S116–17, May 1994] in dem Artikel „Microvasculature of the Anterior Optic Nerve” behandelt. Die Zusammenfassung legt dar:
Die herkömmliche Definition von Glaukom als eine Erkrankung mit erhöhtem intraokularen Druck (IOP) vereinfacht die klinische Situation allzu sehr. Einige Glaukompatienten weisen niemals einen höheren als den normalen IOP auf und andere entwickeln weiterhin, trotz einer maximalen Erniedrigung des IOP, eine Schädigung des Sehnervs. Ein weiterer möglicher Faktor in der Ätiologie von Glaukom kann in einer Regulation der örtlichen Mikrovaskulatur des vorderen Sehnervs bestehen. Ein Grund zur Annahme, dass Faktoren der Mikrovaskulatur von Wichtigkeit sind, ist, dass viele mikrovasculäre Erkrankungen mit einem glaukomatösen optischen Nervenleiden verbunden sind.
Anschließend an Cioffi et al., veröffentlichte Matusi eine Veröffentlichung über „Ophthalmologic aspects of Systemic Vasculitis” [Nippon Rinsho, 52 (8), p. 2158–63, August 1994] und lieferte weitere Stütze für die Behauptung, dass viele mikrovaskuläre Erkrankungen mit einem glaukomatösen optischen Nervenleiden verbunden sind. Die Zusammenfassung legt dar:
Okulare Befunde von systemischer Vaskulitis, wie Polyarteritis Nodosa, Riesenzell-Angiitis und Aortitis-Syndrome, werden besprochen. Systemischer Lupus Erythematosus wird nicht als systemische Vasculitis klassifiziert, wobei jedoch die okularen Befunde mikroangiopatisch sind. Deshalb wurde eine Bewertung seiner okularen Befunde in diese Veröffentlichung eingeschlossen. Der häufigste Befund bei diesen Erkrankungen ist ein ischämisches optisches Nervenleiden oder Gefäßverschlüsse der Netzhaut. Deshalb werden mehrere Punkte in der Diagnose und Pathogenese von optischen Nervenleiden und von Gefäßverschlüssen der Netz- und Aderhaut diskutiert. Seit bei diesen Verletzungen Fluoreszeinangiographie angewendet wird, ist es möglich geworden eine choroidale Ischämie klinisch zu diagnostizieren. Wenn choroidale Arterien verstopft sind, wird das aufliegende Pigmentepithel der Netzhaut beschädigt. Dies verursacht eine Störung der Barrierefunktion des Epithels und ermöglicht, dass Flüssigkeit von choroidalen Gefäßen in subsensorische Räume (subsensory) der Netzhaut gelangt. Dies ist eine Pathogenese einer serösen Abtrennung der Netzhaut. Die arterielle Verstopfung in der Netzhaut führt zu einer nicht-durchbluteten Netzhaut. Eine derartige hypoxische Netzhaut setzt Angiogenesefaktoren frei, welche die Neovaskularisierungen der Netzhaut und der Iris stimulieren, wobei eine Neovaskularisierung der Iris ein neovaskuläres Glaukom verursachen kann.
B. Schwartz diskutiert in „Circulatory Defects of the Optic Disk and Retina in Ocular Hypertension and High Pressure Open-Angle Glaucoma” (Surv. Ophtalmol., 38, Suppl. pp. 523–24, May 1994] die Erfassung bzw. Bestimmung von fortschreitenden Defekten des Sehnervs und der Netzhaut, die mit dem Fortschreiten von Glaukom assoziiert sind. Er legt dar:
Fluoreszenzdefekte sind wesentlich mit einer Minderung bzw. Verlust des Gesichtsfelds und einer Minderung der Nervenfaserschicht der Netzhaut korreliert. Der zweite Durchblutungsmangel ist eine Abnahme an Fluoreszeinfluss in den Gefäßen der Netzhaut, insbesondere in den Venen der Netzhaut, so dass mit zunehmendem Alter, diastolischem Blutdruck, okularem Druck und einer Minderung des Gesichtsfelds, der Fluss geringer wird. Sowohl der blinde Fleck als auch die Durchblutungsmängel in der Netzhaut erscheinen bei unbehandelten Augen mit okularer Hypertonie. Diese Beobachtungen zeigen, dass Durchblutungsmängel im blinden Fleck und der Netzhaut bei okularer Hypertonie und Offenwinkelglaukom auftreten und mit dem Fortschreiten dieser Erkrankung zunehmen.
Die EP 0 426 390 betrifft ein Verfahren zur Verwendung von (2-Imidazalin-2-ylamino)-Chinoxativen zur Reduzierung oder Erhaltung des intraokularen Drucks. Das Dokument offenbart eine Herstellung eines Medikaments zur Reduzierung oder Erhaltung des intraokularen Drucks in einem Säugerauge.
Die US 5,215,991 und US 5,180,721 betreffen Kombinationen von selektiven Alpha-Adrenorezeptor-Agonisten und NA⁺/H⁺-Austausch-Inhibitoren, die für eine Erniedrigung des intraokularen Drucks geeignet sind. Die Dokumente offenbaren eine Verabreichung von therapeutisch wirksamen Mengen eines alpha₂-Agonisten mit einer Potenzierungsmenge an NA⁺/H⁺-Austausch-Inhibitor für eine Erniedrigung des IOP und Behandlung von intraokularer Hypertonie.
Eine Studie über topisch aktive Kohlensäureanhydrase-Inhibitoren, selektive α₂-Adrenorezeptor-Agonisten, Prostaglandius und Ethacridinsäure zur Behandlung von Glaukom durch eine IOP-Reduktion wird in Drugs & Ageing, 5 (1994) 156–170 offenbart.
Die Ergebnisse von Studien zur Abschätzung der Wirksamkeit von 0,5% Brimonidin-Tartrat, einem α₂-Adrenorezeptor-Agonist, zur Vermeidung einer Erhöhung des intraokularen Drucks nach einer Argonlaser-Trabeculoplasty werden in Arch. Opthalmol., III (1993), 1387–1390, und Opthalmology, 100 (1993), 1083–1088 offenbart. Beide Studien kommen zum Schluss, dass ein Tropfen von 0,5% Brimonidin, der entweder vor oder nach der Operation verabreicht wird, als wirksam und sicher zur Vermeidung von IOP-Erhöhungen nach einer Trabeculoplasty gefunden wurde.
Somit ist klar, dass ein nicht-befriedigtes Bedürfnis an Agenzien besteht, die neuroprotektive Wirksamkeiten im Auge aufweisen und welche die fortschreitende Schädigung aufhalten oder verzögern, die bei den Nerven als ein Ergebnis der okularen Beschwerden eintritt.
Es wurde ein neues Verfahren zum Schutz des Sehnervs und der Netzhaut des Auges von Säugern vor einer Schädigung durch schädliche Provokationen gefunden. Die Erfindung umfasst eine Verwendung von einem oder mehreren bestimmten Aryl-imino-2-imidazolidinen (wie hier definiert), Salzen davon und Gemischen davon, zur Herstellung eines Medikaments entweder zur systemischen oder intrabulbären Injektion. Das Medikament ist besonders wirksam, wenn es als eine prophylaktische Behandlung verabreicht wird, d. h. bevor eine Schädigung des Nervs stattgefunden hat, oder bevor ein langfristiges Fortschreiten der Erkrankung stattgefunden hat.
Zunächst werden die Zeichnungen kurz erläutert.
Zeichnungen
1 ist ein Balkendiagramm, das den prozentualen Anteil der Zellen zeigt, die durch Behandlung mit Glutamat abgetötet wurden, aufgetragen gegen die Anzahl der Tage seit der Glutamatbehandlung. Es wurde eine Kontrolle, die nicht mit Glutamat behandelt wurde, eingeschlossen, um den Zelltod zu bestimmen, der ohne eine derartige Behandlung auftritt. Ebenfalls gezeigt sind Erfassungen nach der Behandlung mit sowohl AGN 191103 als auch mit Glutamat, und einer Behandlung mit MK-801 und Glutamat. MK-801 ist ein im Stand der Technik gut bekanntes neuroprotektives Agens. Die Zahlen unterhalb der Balken für Glutamat; AGN 191103 + Glutamat; und MK-801 Glutamat geben die Konzentrationen von Glutamat und dem in jedem Fall verwendeten Arzneimittel an. Am Tag 8 zeigen AGN 191103 und MK-801 vergleichbare Wirkungen beim Schutz von Zellen vor einer Glutamat-induzierten Neurotoxizität. Die experimentellen Verfahren, denen zur Erzeugung der Daten dieser Abbildung gefolgt wurde, sind in Beispiel 1 genau erläutert.
2 zeigt graphische Darstellungen von Summenaktionspotentialen (CAP), die für Sehnervfasern erfasst wurden: im linksseitigen Rahmen erfasst nach 2 Wochen nach einer Verletzung (d. h. nach einer Nervenquetschung) für einen Sehnerv, der mit AGN 191103 behandelt wurde (die obere Linie), und für einen unbehandelten Nerv, der als Kontrolle verwendet wurde (untere Linie); und im rechtsseitigen Rahmen ein Vergleichs-CAP eines nicht-verletzten Sehnervs. Die Maßstäbe der graphischen Darstellungen sind für jeden der Rahmen angegeben. Der Abszissen-Maßstab nach der Verletzung ist 25 × der Maßstab graphischen Darstellung ohne Verletzung (Einheiten: Millivolt und Millisekunden). Der Wert der Summenaktionspotentiale ist als das Integral der Flache unter jeder Kurve berechnet. Die Unregelmäßigkeit der Kurve ist eine Eigenschaft der Ausbreitung der Verbindungs-Antwort; einige Nervenzellen leiten schneller als andere und so variiert die Amplitude der erfassten Spannung mit der Zeit.
3 ist ein Balkendiagramm das die maximale CAP-Amplitude in Mikrovolt (μV) für Zellen zeigt, die durch eine Quetschung des Sehnervs in Ratten verletzt und mit: 1) Vehikel allein; 2) Clonidin und 3) AGN 191103 behandelt wurden. Jedes der Arzneimittel wurde bei vier verschiedenen Konzentrationen (verabreicht als ein Mehrfaches des Körpergewichts des Testobjekts) getestet und ist durch einen Balken in der Graphik dargestellt. Clonidin wurde als eine Vergleichs-α2-Agonisten-Verbindung mit sehr gut definierter Pharmakologie ausgewählt, um sie gegen die Testverbindung AGN 191103 zu vergleichen. Obwohl Clonidin eine neuroprotektive Aktivität gegenüber dem Vehikel alleine zeigte, zeigte es ungefähr die Hälfte der maximalen CAP-Antwort von AGN 191013.
4 ist eine graphische Darstellung der visuell evozierten Potentialantwort und zeigt die elektrische Potentialaktivität, die an der Oberfläche des visuellen Cortex (vergleichbar mit einem Elektroenzephalogramm) evoziert wurde als ein Ergebnis des visuellen (Licht) Stimulus. Der Test wurde an lebenden Ratten durchgeführt und stellt eine Erfassung der Integrität des gesamten visuellen Systems von der Netzhaut durch den Sehnerv in den lateralen Geniculaten-Nucleus und letztlich in den visuellen Cortex dar, der an der Hinterseite des Gehirns lokalisiert ist. Der linksseitige Rahmen zeigt die Antwort ohne eine Verletzung durch Nervenquetschung und der rechtsseitige Rahmen zeigt die Antworten, die 2 Wochen nach einer Verletzung bei Ratten erfasst wurden, die mit AGN 191103 behandelt wurden, oben (als positiv bezeichnet) und Kontrollratten unten (als negativ bezeichnet) vor der Nervenquetschung. Der Maßstab in μV gegen Millisekunden ist für beide graphische Darstellungen unterhalb der Ordinatenachse angegeben.
Hinsichtlich einer das Nervenquetschungs-Modell und seiner Aussagekraft in einer Bewertung von Nervenschäden und einer Erholung betreffenden Diskussion und eines Literaturverzeichnis siehe: ”Functional Recovery and Morphological Changes after Injury to the Optic Nerve”, Sabel, B. A. und Aschoff, A., Neuropsychobiology, 28 (1993), 62–65.
Eine Verletzung des Sehnervs eines Säugers führt, wie in beliebigen anderen Teilen des zentralen Nervensystems (ZNS) von Säugern, zu einer axonalen Degeneration, gefolgt von einem Verlust von Zellkörpern mit einer Störung der axonalen Wiederzunahme der überlebenden Nervenzellen. Anfänglich ist eine Degeneration des verletzten Nervs wahrscheinlich unmittelbar einer neuronalen Schädigung zuzuschreiben. Jedoch sind wahrscheinlich die zugehörigen physiologischen und biochemischen Ereignisse, die im Nerv unmittelbar nach einer Verletzung ablaufen, verantwortlich für die nachfolgende fortschreitende Degeneration, nicht nur des unmittelbar verletzten Axons, sondern auch von solchen, die der primären Schädigung entkamen und wesentlich die langfristige funktionelle Folge bestimmen.
Die unmittelbare, durch die Verletzung induzierte Antwort beeinflusst stark die nachfolgende degenerative Antwort. Eine Behandlung, welche die unmittelbare Antwort reduziert oder abmildert, leistet daher wahrscheinlich eine optimale Prävention oder Verzögerung der sekundären degenerativen Prozesse. Zur Beobachtung der direkten Antwort ist es offensichtlich vorzuziehen, eine nicht-invasive Technik anzuwenden. Um eine Erfassung der frühesten post-traumatischen Ereignisse zu ermöglichen, hat sich eine Anpassung der Nicotinamid-Adenin-Dinukleotid-(NADH)-Beobachtungstechnik als nützlicher nicht-invasiver Ansatz erwiesen. Die Verwendung dieser Technik erlaubt eine Bestimmung der unmittelbaren Wirkung der Verletzung in Echtzeit und online vor und nach einer gut gesteuerten Quetschungsverletzung, die einem adulten Sehnerv einer Ratte in vivo zugefügt wurde. In diesem experimentellen Paradigma stellt die Erfassung der metabolischen Aktivität der verletzten Sehnerven sowohl die Aktivität der verletzten Axons als auch ihrer zugehörigen nicht-neuronalen Zellen dar und beurteilt somit die potenzielle Möglichkeit verletzungsbedingte Beanspruchungen zu bewältigen. Das Modell ist auch zur Beobachtung der Aktivität verschiedener Agenzien verwendbar, die eine Schädigung der Nervenzelle oder einen Tod durch solche Beanspruchungen überwinden oder lindern können.
Unter Bedingungen bei denen ischämische Ereignisse vollständig ausgeschlossen werden können, ist die früheste durch eine Verletzung induzierte Antwort eine Abnahme des Energiezustandes des Nervs. Die Reduktion des Energiezustandes kann in Bezug stehen mit: 1) einer Erhöhung der freien Fettsäureniveaus nach der Verletzung, die störend in die mitochondriale Funktion eingreifen kann und zu einer Entkopplung des Elektronentransports führt; und 2) einem merklichen Anstieg an intrazellulärem freiem Ca²⁺. Es ist bekannt, dass einer axonale Verletzung im Allgemeinen eine Zunahme an extrazellulären Kaliumionen folgt, welche die Aufnahme von Ca²⁺ über entweder spannungssensitive Kanäle (L, T oder N-Typ) oder Rezeptor-betriebene Ca²⁺-Kanäle stimuliert. Ein merklicher Anstieg an intrazellulärem freien Ca²⁺ kann Prozesse beschleunigen, die für ein Überleben der Zelle schädlich sind, wobei solche eingeschlossen sind, die Ca²⁺-abhängige Enzyme, hauptsachlich Lipasen, Proteasen und Endonucleasen, einbeziehen, die eine mitochondriale Schädigung verursachen können und möglicherweise zum Zelltod führen. Um diese Ereignisse zu überwinden, benötigt die Zelle mehr Energie zur aktiven Wiederherstellung ionischer Homeostase. Die Kombination aus erhöhten Energiebedürfnissen und einer erniedrigten Energiespeicherung, die aus einer mitochondrialen Funktionsstörung an der Stelle einer Verletzung herrührt, kann der Hauptgrund für eine nachfolgende irreversible Nervenschädigung und einer der Verletzung folgenden Nervendegeneration sein. Eine frühe Erfassung der metabolischen Aktivität kann deshalb das Schicksal des Axons, seiner zugehörigen Gliazellen und seiner nicht-neuronalen Zellkörper anzeigen. Es folgt aus dem vorstehend erwähnten, dass eine Wiederherstellung der mitochondrialen Aktivität entscheidend zur Vermeidung des degenerativen Prozesses sein kann, der nach einer Verletzung im Nerv auftritt.
Da die dem Nerv in dem Nervenquetschungs-Modell zugefügte Verletzung eine gut gesteuerte, kalibrierte und reproduzierbare Läsion ist, ist es möglich frühe post-traumatische Defizite und eine mögliche Linderung von diesen durch Arzneimittel oder andere Behandlungen mit langfristigen morphologischen und physiologischen Wirkungen zu korrelieren.
Aus den vorstehenden Figuren und der Diskussion ist es ersichtlich, dass Nervenzellen eine Neuroprotektion sowohl gegen eine Glutamat-induzierte Toxizität als auch einen physikalischen Insult in dem Nervenquetschungs-Modell verliehen wird.
Es wurde jetzt entdeckt, dass Sehnervzellen durch eine Verabreichung eines Arzneimittels mit der Formel I auf den Sehnerv und/oder die Netzhaut eines Säugers innerhalb eines Zeitraums vor oder folgend einem Insult von Nervenzellen, jedoch vor einem Zelltod, eine Neuroprotektion verliehen wird,
Formel I worin die 2-Imidazolin-2-ylamino-Gruppe entweder in der Position 5 oder 6 des Chinoxalin-Kerns sein kann; x, y und z können in einer beliebigen der verbleibenden 5-, 6-, 7- oder 8-Positionen sein und sind ausgewählt unter Wasserstoff, Halogen oder Trifluormethyl; und R ist ein optionaler Substituent in entweder der Position 2 oder 3 des Chinoxalin-Kerns und kann Wasserstoff sein, oder x ist Methyl, positioniert in der Position 5 des Chinoxalin-Rings und y und z sind beide H und in der Position 7 und 8 des Chinoxalin-Rings positioniert und R ist H.
Definitionen
Die als AGN 191103 bezeichnete Verbindung weist die chemische Struktur wie gezeigt auf
Sie ist ebenso unter der chemischen Nomenklatur 6-Methyl-(2-imidazolin-2-ylamino)-chinoxalin bekannt.
Das als MK-801 bezeichnete neuroprotektive Agens ist auch unter dem Namen Dizocilpin bekannt und weist die folgende chemische Struktur auf:
Sie ist zusätzlich in der 11. Auflage des Merck-Index unter Monographie-Nummer 3392 bezeichnet und beschrieben.
Dosierung und Verabreichung für Menschen
Die Verwendungen dieser Erfindung sind bei einer Bereitstellung eines Medikaments zur Behandlung eines Säugers, einschließlich des Menschen, von Nutzen.
Gemäß dieser Erfindung wird eine Verbindung bei der Herstellung eines neuroprotektiven Agens verwendet, das zur Behandlung über einen Zeitraum und zu einem Zeitpunkt so verwendet werden kann, dass schädliche Provokationen des Sehnervs und der Netzhaut die Nervenzellen nicht abtöten oder permanent schädigen. Protektive Agenzien können oral oder durch irgendwelche andere geeignete Mittel der Zuführung, die nachfolgend beschrieben oder im Stand der Technik bekannt sind, verabreicht werden.
Pharmazeutisch wirksame Mengen eines protektiven Agens können alleine verabreicht werden, um eine Nervenverletzung zu behandeln oder um den Tod der Nervenzelle zu verhindern. Alternativ kann ein protektives Agens anschließend oder gleichzeitig mit einem Antiglaukom-Arzneimittel, beispielsweise einem Beta-Blocker, einem alpha₂-Agonisten, einem Muscarin-Agens, wie Pilocarpin, einem Kohlensäureanhydrase-Inhibitor (CAI), oder einem anderen Arzneimittel verabreicht werden, das zur Erhaltung des intraokularen Drucks (IOP) auf einem normalen Niveau oder zur Erniedrigung eines erhöhten IOP verwendbar ist. Der wirksamste Modus für Verabreichungs- und Dosierungstherapie eines protektiven Agens wird vom Typ der zu behandelnden Erkrankung, der Schwere und dem Verlauf der Erkrankung, einer früheren Therapie, dem Gesundheitszustand des Patienten und einer Antwort auf das Arzneimittel und der Beurteilung des behandelnden Arztes abhängen. Im Allgemeinen sollte das neuroprotektive Agens in einer Dosis verabreicht werden, um eine Serum- oder intravitreale Konzentration von 0,01 nM bis 50 nM zu erreichen. Vorzugsweise wird das neuroprotektive Agens vor einer Verletzung des Nervs verabreicht, es kann jedoch mit verminderter Wirkung auch verabreicht werden, wenn die Verletzung eingetreten ist.
Es können herkömmliche Modi zu Verabreichungs- und Standarddosierungstherapien der protektiven Agenzien, beispielsweise MK-901, verwendet werden. Optimale Dosierungen zur Co-Verabreichung eines Arzneimittels, beispielsweise eines Arzneimittels, das den IOP erniedrigt, mit einem neuroprotektiven Agens, können durch die Verwendung von im Stand der Technik bekannten Verfahren bestimmt werden. Dosierungen von neuroprotektiven Agenzien können, basierend auf der Dosierung des Arzneimittels mit dem zusammen das Agens verabreicht wird, und auf der Antwort des Patienten auf die Behandlungstherapie, auf den einzelnen Patienten angepasst werden. Das protektive Agens kann dem Patienten auf einmal oder über eine Serie von Behandlungen verabreicht werden.
Ein Agens, welches die Blut/Gehirn-Schranke nicht passieren kann, beispielsweise MK-801, kann lokal, beispielsweise intravitreal durch eine intrabulbäre Injektion, oder intrathecal verabreicht werden. Agenzien, welche die Blut/Gehirn-Schranke durchqueren können, beispielsweise AGN 191103, können systemisch, beispielsweise oral oder intravenös, oder durch Injektion verabreicht werden.
Die in diesen Therapien verwendete Zusammensetzung kann auch in verschiedenen Formen vorliegen. Diese umfassen beispielsweise feste, halbfeste und flüssige Dosierungsformen, wie Tabletten, Pillen, Pulver, flüssige Lösung oder Suspension, Liposomen, Zäpfchen, injizierbare und durch eine Infusion verabreichbare Lösungen. Die Zusammensetzungen umfassen vorzugsweise auch herkömmliche pharmazeutisch verträgliche Träger, die dem Fachmann bekannt sind.
Die folgenden Beispiele beschreiben Assays und Erfassungen, die 1) zur Bestimmung des Schutzes von Nervenzellen vor Glutamat-induzierter Toxizität verwendet wurden und 2) Verfahren zur Bestimmung des neuralen Schutzes, der durch neuroprotektive Agenzien in einem Nervenquetschungs-Modell mit mechanischer Verletzung verliehen wird.
Beispiel 1:
Experimentelles Verfahren zur Erfassung des neuralen Schutzes in einem Modell von Glutamat-induzierter excitotoxischer Wirkungen auf Nervenzellen:
Hippocampale neuronale Kulturen von Ratten mit geringer Dichte wurden nach dem Verfahren von Goslin und Banker bereitgestellt. Deckgläser wurden gereinigt und in Porzellanständern derart sterilisiert, dass sie nicht aneinander anhafteten (Cohen-Deckglas-Färbeständer, Thomas Scientific). Die Deckgläser (13 mm) wurden in Färbeständern platziert, in destilliertem Wasser gespült (vier Spülungen, jeweils 1 min.), um Staub zu entfernen und für 35 Stunden in konzentrierte HNO₃ überführt. Die Deckgläser wurden in destilliertem Wasser gespült (4 Wechsel über 3 Stunden) und mit trockener Hitze (über Nacht bei 225°C) sterilisiert. Die Deckgläser wurden auf Schalen bzw. Platten mit 24 Vertiefungen überführt, ein Deckglas pro Vertiefung. Um die Deckgläser während der Co-Kultivierung über dem Glia zu halten, wurden auf den Schalen Paraffin-Punkte aufgebracht und es wurde UV-Strahlung (30 min.) appliziert bevor die Deckgläser eingefügt wurden. Ein mg/ml von Poly-L-Lysin Hydrobromid (PLL) (Sigma) (Mol.-Gew. 30.000–70.000) wurde in Boratpuffer (0,1 M, pH 8,5) gelöst, filtriert, sterilisiert und verwendet, um jedes Deckglas über Nacht zu bedecken. Das PLL wurde entfernt, die Deckgläser wurden in destilliertem Wasser (2 Waschungen, jeweils 2 Stunden) gespült, Medium zum Ausplattieren [Eagle's MEM mit Earle-Salzen und zusätzlicher Glucose (600 mg/L) und 10% Pferdeserum] wurde zugegeben und die Schalen wurden in einem Inkubator gelagert. Es wurden Astrogliakulturen aus den Gehirnen neonataler Ratten nach einem Verfahren, ähnlich zu dem von Levinson und Mc Carthy beschriebenen, hergestellt, mit Ausnahme, dass sie mit geringerer Dichte ausplattiert wurden, so dass sie überwiegend Typ 1-Astroglia enthielten. In jedem Well wurden 10⁵ Zellen ausplattiert. Die Gliakulturen wurden zweimal die Woche mit Plattiermedium gefüttert und wurden, ungefähr 2 Wochen nach dem Ausplattieren, nach Erreichen von Konfluenz verwendet. Einen Tag vor der Verwendung wurde das Ausplattiermedium entfernt, neuronales Erhaltungsmedium (MEM mit N2-Ergänzung) wurde zugegeben, und die Inkubation fortgesetzt. 3 × 10⁴ lebensfähige hippocampale Nerven von Ratten (E18 Embryos) wurden auf den mit PLL-behandelten Deckgläsern, die in Plattiermedium gehalten wurden, ausplattiert. Nach 3–4 Stunden, als die meisten der Nervenzellen angeheftet waren. wurden die Deckgläser derart auf die Schalen überführt, welche die Gliazellen in Erhaltungsmedium enthielten, dass die neuronale Seite zur Glia ausgerichtet war, die das neuronale Überleben und die Entwicklung unterstützt. Um die Proliferation der Glia zu reduzieren, wurde 2 Tage nach dem Ausplattieren Cytosinarabinosid (1-b-D-arabino-furanosylcytosin)(Calbiochem)(Endkonzentration 5 × 10 M) zu den Kulturen gegeben. Am Tag 6 in Kultur wurden die Zellen mit 1 mM Glutamat oder mit Glutamat entweder zusammen mit AGN 191103 – 0,1 nM (Mol.-Gew. = 200) oder mit MK-801 – 10 nM (pro Behandlung wurden 2–3 Deckgläser verwendet) behandelt.
Nach einer Inkubation von 24 Stunden, wurden die Zellen mit Trypan-Blau gefärbt. In zufällig ausgewählten Kulturfeldern (5 Felder pro Deckglas) wurden lebende und tote Nervenzellen gezählt. Der Prozentsatz an toten Zellen wurde mittels Berechnung bestimmt.
Beispiel 2:
Verfahren zur Nervenguetschungs-Verletzung und zur Erfassung von Summenaktionspotentialen (CAP) nachfolgend der Verletzung.
Teil A.
Metabolische Erfassungen
Eine Verwendung von Tieren erfolgte nach der ARVO-Resolution über die Verwendung von Tieren in der Forschung. Männliche Sprague-Dawley-(SPD)-Ratten, die 300–400 g wogen, wurden mit Natriumpentobarbital anästhesiert (intraperitonal, 35 mg/kg). In die Luftröhre wurde eine Kanüle eingeführt, um, falls nötig künstlich beatmen zu können. Der Kopf der Tiere wurde mittels eines Kopfhalters in Position gehalten, und es wurde eine laterale Kanthotomie unter einem binokular-arbeitenden Mikroskop durchgeführt, wobei die Bindehaut lateral zur Hornhaut eingeschnitten wurde. Nach der Trennung der retractor bulbi Muskeln, wurde der Sehnerv identifiziert und eine Länge von 3 0 3,5 mm wurde durch eine abgestumpfte bzw. direkte Präparation (blunt dissection) nahe des Augapfels ausgesetzt. Die Dura wurde intakt belassen und es wurde darauf geachtet, den Nerv nicht zu verletzen. Der erste Teil eines Lichtleiterhalters (siehe nachstehend) wurde unter den Sehnerv eingeführt und der Nerv wurde behutsam in dem Lichtleiterkanal entlastet. Der zweite Teil wurde dann derart in Position fixiert, dass der Lichtleiter auf der Oberfläche des Sehnervs 1 mm von der Stelle, an der die Verletzung zugefügt wurde, lokalisiert war.
Oberflächen-Fluorometrie-Reflektrometrie
Beobachtung des intramitochondrialen NADH Redoxzustands basierte auf einer Fluoreszenz von NADH bei 366 nm, die zu der Emission von blauem Licht mit einer Spitzenintensität von 450 nm führt, was ungleich zu seiner oxidierten Form, NAD, ist, die diese Fluoreszenz nicht zeigt. Die Quelle zur 366 nm Anregung ist eine 100 W luftgekühlte Quecksilberlampe, die mit einem starken 366 nm Filter (Corning 5860 (7–37) plus 9782 (4–96)) ausgestattet ist. Ein flexibles, Y-förmiges Bündel von optischen Fasern (Lichtleiter) wurde verwendet, um Licht zum und vom Sehnerv zu senden und um somit eine in vivo Erfassung technisch möglich zu machen. Anregungslicht wurde durch das Bündel von Anregungsfasern zu dem Nerv gesendet. Das vom Nerv emittierte Licht wurde, nachdem es durch ein zweites Bündel von Fasern übertragen wurde, in einem Verhältnis von 90:10 getrennt, um das Fluoreszenzlicht (90%) bei 450 nm und das reflektierte Licht (10%) bei 366 nm mittels zweier Photomultiplier zu erfassen, die an einen Einkanal-Gleichspannungs- bzw. Gleichstrom-Fluorometer-Reflektometer angeschlossen waren. Um die Variabilität zwischen den Tieren zu minimieren, wurden zu Beginn der Aufzeichnungen Standard-Signal-Kalibrations-Verfahren angewendet. Veränderungen in der Fluoreszenz und des Reflexionssignals während des Experiments wurden relativ zu den Kalibrationssignalen berechnet. Es wurde gezeigt, dass diese Art der Kalibration, auch wenn sie nicht absolut ist, dennoch verlässliche und wiederholbare Ergebnisse aus verschiedenen Tieren und zwischen unterschiedlichen Laboren hervorbringt.
Veränderungen im reflektierten Licht wurden mit Veränderungen in der Gewebeabsorption korreliert, die durch hemodynamische Wirkungen und Bewegungen des Sehnervs, zusätzlich zu Veränderungen im arteriellen Blutdruck und im Nervenvolumen, hervorgerufen wurden. Es wurde gezeigt, dass die Fluoreszenzerfassungen durch die Subtraktion des reflektierten Lichts (366 nm) von dem Fluoreszenzlicht (1:1 Verhältnis) für die Erfassungen des NADH-Redoxzustand angemessen korrigiert wurden, um die korrigierten Fluoreszenzsignale zu erhalten.
Metabolische Erfassungen
Tiere, die noch anästhesiert waren, konnten sich für 30 min. von den vorstehend aufgeführten operativen Eingriffen erholen und wurden dann anoxischen oder hyperoxischen Bedingungen ausgesetzt. Ein anoxischer Zustand wurde erhalten, indem die Ratte für 2 min in einer Atmosphäre aus 100 Stickstoff atmete, und dann in Luft zurückgeführt wurde. Wann immer die Tiere nicht spontan zu einem normalen Atmen zurückgekehrt sind, wurden sie durch zweimaliges Blasen in die Luftröhre beatmet. Ein hyperoxischer Zustand wurde induziert, indem das Tier für 6–10 min 100% Sauerstoff atmet. Um die metabolische Aktivität des Sehnervs zu beurteilen, wurden die relativen Veränderungen der reflektierten und fluoreszierenden Lichtintensitäten als Antwort auf Anoxie und Hyperoxie vor und nach einer Quetschungsverletzung erfasst.
Experimentelles Protokoll für metabolische Erfassungen
Unter Verwendung einer kalibrierten Kreuz-Bewegungs-(cross-action)-Zange, wurde dem Nerv zwischen dem Auge und dem Lichtleiterhalter mit einem 120 g entsprechenden Druck für 30 Sekunden eine gut kalibrierte Quetschungsverletzung zugefügt.
Teil B:
Physiologische Erfassungen
Experimenteller Aufbau zur Aufzeichnung eines Summenaktionspotentials (CAP): Vor der Entfernung des Sehnervs für elektrophysiologische Erfassungen wurden die Ratten mit 70 mg/kg Pentobarbital tief anästhesiert. Die Haut wurde vom Schädel entfernt und die Sehnerven wurden von den Augäpfeln abgelöst. Es wurde eine subtotale Enthauptung durchgeführt und der Schädel wurde mit einer Schädelzange (rongeur) geöffnet. Das Großhirn wurde lateral abgelöst, wobei der intrakranielle Anteil des Sehnervs freigelegt wurde. Eine Präparation auf der Ebene des Chiasma ermöglichte die Entfernung der gesamten Länge des Nervs, der in Gefäße mit frischer, gekühlter Krebslösung, welche NaCl 125 mM), KCl (5 mM), KH₂PO₄ (1,2 mM), NaHCO₃ (26 mM), MgSO₄ (0,6 mM), CaCl₂ (24 mM), D-Glukose (11 mM) umfasst und mit 95% O₂ und 5% CO₂ begast wurde. Die Nerven wurden in dieser Lösung gehalten, in der die elektrische Aktivität für mindestens 3–4 h stabil blieb. Nach einer einstündigen Erholung wurden die Nerven in Krebs-Lösung bei 37°C untergetaucht. Elektrophysiologische Aufzeichnung wurde von dem Nerv distal zu der Quetschungsläsion erhalten, da die Nerven zu klein waren, um eine Erfassung an beiden Seiten der Quetschung zu erlauben. Die Nervenenden wurden dann an zwei Ag-AgCl-Saugelektroden angeschlossen, die in der Badelösung untergetaucht waren. Der stimulierende Puls wurde durch die Elektrode an dem proximalen Ende angelegt und das Aktionspotential wurde durch die distale Elektrode aufgezeichnet. Zur elektrischen Stimulation (2 V, 50 μs) wurde ein Grass SD9-Stimulator verwendet. Das Signal wurde an einen Medelec PA63 Vorverstärker und von dort an ein Medelec MS7 Elektromyograph und einen AA7T Verstärker übertragen. Die Lösung, der Stimulator und der Verstärker hatten eine gemeinsame Masse. Die maximale Amplitude von acht durchschnittlichen CAPs wurde aufgezeichnet und mit einer Polaroidkamera fotografiert. Die restlichen Nerven (nicht verletzt) wurden verwendet, um die Referenzwerte von normalen Nerven zu erfassen und die Quetschungszangen zu kalibrieren.
Aufzeichnung einer visuell evozierten Potential-(VEP)-Antwort
Zur Bewertung ihrer funktionellen Wiederherstellung, wurden verletzte, mit Arzneimittel behandelte Ratten 2 Wochen nach der Verletzung untersucht. In diesem Satz von Experimenten wurde das Muster der als Antwort auf eine Lichtstimulation gesendeten Potentiale am primären visuellen Cortex aufgezeichnet. Das durch Licht evozierte Potential entsteht in der Netzhaut und setzt sich entlang der Überlebenden Axons fort, um das endgültige Ziel, den visuellen Cortex, zu erreichen. Nur jene Axons, welche die primären und sekundären degenerativen Prozesse überlebt haben, sind imstande, ein Aktionspotential zu leiten. Eine Vergleichsanalyse des Musters der Feldpotentiale in behandelten und unbehandelten Tieren wird die Wirkung der Behandlung auf ein Überleben des Axons aufdecken.
Anästhesierte Ratten (Rumpon, Ketalar) wurden in einem kleinem Stereotaxic-Gerät (sterotaxic instrument) platziert. Nach einer Bestrahlung bzw. Aufnahme des Schädels, wurden zwei Löcher mit einem zylindrischen Bohrerbit gebohrt, wobei die Dura intakt gehalten wurde, um eine kortikale Schädigung zu minimieren. Ein Loch, das oberhalb des Nasenbeins gebohrt wurde, wurde als ein Referenzpunkt verwendet. Das zweite Loch befand sich in dem Gebiet OCl, mit den Koordinaten Bregma # 8 mm, lateral # 3 mm. Ein mit einer Schraube verbundener, goldener Kontaktstift wurde als die Elektrode verwendet, die in die Löcher geschraubt und mit Acrylklebstoff an den Schädel geklebt wurde. Das Feldpotential wurde durch eine stroboskopische Stimulation, mit einem Durchschnitt von 90 Durchläufen pro Minute, evoziert. Das durch Blitz evozierte Potential wurde durch die Verwendung des Lab-View-Datenerfassungs- und Managementsystems analysiert. Die Feldpotentiale wurden digitalisiert und zur offline-Analyse gespeichert.
Teil C:
Erfassung der Wirkungen von Arzneimitteltests für neurale Schutzeigenschaften
Der erste Satz an Experimenten beinhaltete metabolische Erfassungen. Jedes Arzneimittel wurde intraperitonal mit mehreren verschiedenen Konzentrationen injiziert. Jedes Arzneimittel wurde an einer Gruppe aus 8 Tieren getestet, zusammen mit 8 Kontrollen (verletzte Tiere mit Puffervehikel behandelt). In jedem Fall wurden metabolische Erfassungen online vor einer Verletzung, 0,5 h nach einer Verletzung und für 4–6 h stündlich danach erhalten. Die erhaltenen Daten wurden durch ANOVA analysiert.
Erfassung von Langzeit-Wirkungen. Physiologische Aktivitäten.
CAPS
Unmittelbar nach einer Verletzung, wurde das zu untersuchende Arzneimittel in 10 Tiere injiziert und in 10 Kontrolltieren wurde Vehikel injiziert. Zwei Wochen später wurden durch die Verwendung von Saugelektroden die CAPs eines jeden Nervs in vitro aufgezeichnet. Als eine interne Kontrolle wurde die contralaterale Seite verwendet. Die Ergebnisse haben gezeigt, ob das untersuchte Arzneimittel irgendwelche mögliche Wirkungen auf die Rettung freier Axone und/oder auf eine Verlangsamung einer Degeneration hatte. Positive Ergebnisse führten zu Anstrengungen, die optimale Dosierung für jedes erfolgsversprechende Arzneimittel zu bestimmen.
VEP-Antwort
Elektroden wurden in den Cortex zweier hinsichtlich Alter und Geschlecht abgestimmter Gruppen kindlicher SPD-Ratten implantiert. Unmittelbar nach der Implantation wurde die VEP-Antwort der linken Seite aufgezeichnet, während mit Licht in das rechte Auge geblitzt wurde, wobei das linke Auge bedeckt verblieb. Eine gut gesteuerte Quetschungsverletzung wurde dann dem Sehnerv zugefügt und das Arzneimittel wurde unmittelbar mit der zuvor bestimmten optimalen Dosierung verabreicht. Kontrolltiere wurden in derselben Weise behandelt, mit Ausnahme, dass ein Vehikel anstelle eines Arzneimittels verabreicht wurde. Die VEP-Antwort wurde für jedes Tier 1 Tag, 1 Woche, 2 Wochen und 4 Wochen nach der Operation aufgezeichnet.

Claims

Verwendung einer Verbindung zur Herstellung eines Medikaments zum Schutz von retinalen oder optischen Nervenzellen in einem Säuger, welcher an schädlichen Auswirkungen leidet ausgewählt aus diabetischer Retinopathie, nicht-glaucomatöser Ischämie oder einer schädlichen Auswirkung, welche von Natur mikroangiopathisch ist, und ein Symptom einer Erkrankung ist, ausgewählt aus der Gruppe bestehend aus Polyarthritis nodosa, Riesenzellen-Angitis, Aortitis-Syndrom oder systemischem Lupus erythematosus, wobei die Verbindung eine Verbindung der Formel (I) ist:
worin die 2-Imidazolin-2-ylamino-Gruppe entweder an der Position 5 oder 6 des Chinoxalin-Kerns angeordnet ist; x, y und z in einer der verbleibenden 5-, 6-, 7- oder 8-Positionen angeordnet sind und ausgewählt sind aus Wasserstoff, Halogen oder Trifluormethyl; oder x Methyl ist und an der Position 5 des Chinoxalin-Ringes angeordnet ist und y und z beide Wasserstoff sind und an den Positionen 7 und 8 des Chinoxalin-Ringes angeordnet sind und R Wasserstoff ist, oder pharmazeutisch verträgliche Salze davon und Gemische.
Verwendung nach Anspruch 1, wobei zur systemischen Verabreichung der Verbindung an einen Säuger eine orale Administration verwendet wird.
Verwendung nach Anspruch 2, wobei die Menge der verabreichten Verbindung von 5–15 mg/kg beträgt.
Verwendung nach Anspruch 1, wobei zur Verabreichung der Verbindung an einen Säuger eine intrabulbare Injektion in das Auge verwendet wird.
Verwendung nach Anspruch 1, wobei zur systemischen Verabreichung der Verbindung an einen Säuger eine parenterale Administration verwendet wird.
Verwendung nach Anspruch 1, wobei zur systemischen Verabreichung der Verbindung an einen Säuger eine intramuskuläre Injektion verwendet wird.
Verwendung nach Anspruch 1, wobei die Verbindung der Formel I die 2-Imidazolin-2-ylamino-Gruppe an der Position 6 des Chinoxalin-Ringes aufweist, y und z beide Wasserstoff sind und an den Positionen 7 und 8 angeordnet sind und x an der 5-Position des Chinoxalin-Ringes angeordnet ist.
Verwendung nach Anspruch 1, wobei die Verbindung der Formel I ist:
Verwendung nach Anspruch 1, wobei die Verbindung der Formel I ist:
Verwendung nach Anspruch 1, wobei die Verbindung der Formel I ist:
worin x wie in Anspruch 1 definiert ist und die schädliche Auswirkung diabetische Retinopathie ist.
Verwendung nach Anspruch 1, wobei die Verbindung der Formel I ist:
worin x wie in Anspruch 1 definiert ist und die schädliche Auswirkung nicht-glaukomatöse Ischämie ist.
Verwendung nach Anspruch 1, wobei die Verbindung der Formel I ist:
worin x wie in Anspruch 1 definiert ist und die schädliche Auswirkung mikroangiopathisch in Natur ist und ausgewählt ist aus der Gruppe bestehend aus Polyarthritis nodosa, Riesenzellen-Angitis, Aortitis-Syndrom und systemischem Lupus erythematosus.