DE3808420A1 - Verfahren und einrichtung zur untersuchung des schielens - Google Patents

Description

Die durch Schielen verursachten subjektiven Phänomene,wie Doppelbilder, Konfusion, Verlagerung der subjektiven Verti­ kalen bzw. Horizontalen, treten auf, wenn beim erwachsenen Menschen erstmals Schielen auftritt, insbesondere bei dekom­ pensiertem latentem Schielen, normosensorischem Spätschielen und Lähmungsschielen.

Tritt beim Kinde Schielen auf, so werden durch sensorische Anpassung, z.B. durch Herabsetzung der Sehschärfe oder Unter­ drückung von Seheindrücken von bestimmten Netzhautarealen oder durch anomale Netzhautkorrespondenz, diese Phänomene vermieden.

Primäre sensorische Störungen können aber auch Schielen ver­ ursachen.

Bisher werden subjektive Schieluntersuchungen, die Doppel­ bilder, Konfusion und Verlagerung der subjektiven Vertikalen bzw. Horizontalen bestimmten, nur mit sehr unterschiedlichen Untersuchungseinrichtungen, wie Tangenten-Tafel nach HARMS, HESS-Schirm, MADDOX-Zylinder etc., vorgenommen.

Zur Untersuchung der Konfusion ist ein Verfahren bekannt, bei dem mittels eines sogenannten Projektions-Koordimeters ver­ sucht wird, die Abweichungen des mit einem Auge gesehenen Bildes von dem mit dem anderen Auge gesehenen Bild festzu­ stellen und auszuwerten.

Diese Einrichtung setzt sich zusammen aus

• - einem Projektor, der in bestimmten Abständen von einer diffus reflektierenden Projektionswand aufstellbar ist und der bestimmte Bilder auf diese Wand projiziert,;
• - einem Vorhalter für beide Augen des Patienten mit einem Rot-Filter und einem Grün-Filter, wobei jedes der beiden Filter vor das rechte Auge und vor das linke Auge des Patien­ ten gebracht werden kann und der Patient einen bestimmten Abstand von der Projektionswand hat;
• - einem vom Untersucher zu handhabenden Leuchtzeiger zum Anzeigen eines Fixierpunktes auf dem projizierten Bild, dessen von der Wand reflektierendes Licht nur von dem Grün-Filter durchgelassen wird, so daß der Fixierpunkt nur von einem Auge des Patienten gesehen wird;
• - einem vom Patienten zu handhabenden Handprojektor, dessen von der Projektionswand als punktförmige Leuchtmarke reflek­ tiertes Licht nur von dem Rot-Filter durchgelassen wird, so daß die auf den Fixierpunkt zu haltende Leuchtmarke nur von dem anderen Auge des Patienten gesehen wird.

Zur Untersuchung eines Patienten mit Hilfe dieser Einrichtung sitzt der Patient in bestimmten Abständen, z.B. 2 m vor der Projektionswand, so daß sich der Mittelpunkt des projizierten Bildes in Hauptblickrichtung befindet. Der Patient sieht mit seinem rechten Auge durch ein rotes Filterglas (Rechtsfixation) und mit seinem linken Auge durch ein grünes Filterglas. Der Untersucher zeigt mit seinem rot leuchtenden Lichtzeiger auf die Bildmitte, so daß dort ein roter Fixierpunkt sichtbar ist und fordert den Patienten auf, mit seinem Handprojektor die grüne Leuchtmarke auf den roten Fixierpunkt zu setzen. Da der Patient den roten Fixierpunkt allein mit dem rechten Auge und die grüne Leuchtmarke allein mit dem linken Auge sieht, ist ihm die Oberlagerung des Fixierpunktes mit der Leuchtmarke nur möglich, wenn dieser auf sehrichtungsgleichen Netzhaut­ stellen abgebildet und nach dem Prinzip der Konfusion über­ lagert wird. Die am projizierten Bild meßbare Abweichung der Leuchtmarke vom Fixierpunkt wird auf einem Protokoll-Schema, das dem projizierten Bild entspricht, festgehalten. Der Unter­ sucher kennzeichnet nun der Reihe nach mit seinem Lichtzeiger die übrigen Fixierpunkte und protokolliert die Abweichungen der Leuchtmarken von diesen Fixierpunkten. Sind alle Fixier­ punkte abgefahren, dann setzt der Patient das Filterglaspaar mit dem roten Glas vor das linke Auge und mit dem grünen Glas vor das rechte Auge, und die Untersuchung wird bei Links­ fixation durchgeführt und protokolliert.

Auf diese Weise erhält man zwei Diagramme, aus denen jeweils die Fehlstellung des nicht fixierenden Auges (Grünglas) gegen­ über dem fixierenden Auge (Rotglas) unmittelbar abzulesen ist. Die protokollierten Orte der Leuchtmarken bilden Figuren, die gegenüber der Figur (insbesondere Quadrat) der angezeigten Fixierpunkte verzerrt sind. Ist ein Muskel des nicht fixieren­ den Auges gelähmt, dann ist die Figur in Zugrichtung des ge­ lähmten Muskels geschrumpft. Ist ein Muskel des fixierenden Auges gelähmt, dann sind die entsprechenden Figuren vergrößert.

Bei diesem Verfahren hat sich gezeigt, daß die für Normal­ sichtige gut erkennbare Leuchtmarke von Patienten aufgrund von Unterdrückungserscheinungen nicht oder nur undeutlich wahrge­ nommen werden, zumal vom schielenden Auge häufig die zentralen Partien eines Bildes nicht wahrgenommen werden. Ferner sind zur Untersuchung der Doppelbilder und der Verlagerung der subjektiven Vertikalen zusätzlich Untersuchungseinrichtungen erforderlich.

Die unterschiedlichen Untersuchungseinrichtungen mit unter­ schiedlichen Untersuchungsentfernungen, Raumbeleuchtungen, Wand-Tafeln, Projektionsflächen, Leuchtmarken-Helligkeit und deren räumliche Ausdehnung, Maß-Systemen, Protokoll-Schemata etc. für die einzelnen Untersuchungen machen die subjektive Untersuchung des Schielens aufwendig und deren Ergebnisse nur bedingt vergleichbar. Sensorische Störungen lassen sich mit diesen Untersuchungseinrichtungen häufig nicht oder nur unbe­ friedigend "durchbrechen".

Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, die an sich bekann­ ten Untersuchungsverfahren so zu verbessern, daß sie auch von Hilfskräften nach kurzer Anlernzeit schnell und zuverlässig mit einer Untersuchungseinrichtung durchgeführt und die Untersuchungsergebnisse in einem Protokoll-Schema einge­ tragen und gut miteinander verglichen werden können.

Diese Aufgabe wird erfindungsgemäß dadurch gelöst, daß Doppel­ bilder, Konfusion und die Verlagerung der subjektiven Verti­ kalen bzw. Horizontalen an e i n e m projizierten Schema untersucht werden und der Untersuchungsabstand e nach Größe des Schielwinkels in Abständen zwischen 1,2 m und 5,6 m frei für alle Untersuchungen gewählt wird, wobei zur Projektion der Leuchtmarke des Handprojektors ein hellrotes, monochroma­ tisches, kohärentes, parallel gerichtetes Licht verwendet wird und der Handprojektor von punktförmiger Leuchtmarke auf eine strichförmige Leuchtmarke umstellbar ist.

Es hat sich gezeigt, daß dieses Verfahren und die dazu benötig­ te Untersuchungseinrichtung besonders geeignet ist, auch bei sensorischen Störungen gute Ergebnisse mit geringem Aufwand an Kosten und Zeit zu liefern.

Das Laserlicht ermöglicht Leuchtmarken, die vom Patienten nicht unterdrückt werden und die von ihm stets als scharf­ gezeichnete Punkte oder Striche auch bei größeren Abständen zwischen dem projizierten Bild und dem Patienten wahrgenommen werden. Dies erhöht wesentlich die Bereitschaft der Patienten zur Mitarbeit an einer schnellen und präzisen Untersuchung.

Auch bei herabgesetzter Sehschärfe ist eine präzise Untersuchung möglich, zumal auch das grün projizierte Bild sehr hell bzw. lichtstark eingestellt werden kann. Die Parallelität des vom Handprojektor erzeugten Laser­ lichtes ermöglicht auch präzise Messungen des Abstandes zwischen Fixierpunkt und Leuchtmarke, wenn der Abstand des Patienten vom projizierten Bild groß ist. Die aktive Mitarbeit des Patienten bei diesen Untersuchungen steigert dessen Konzentration und steigert wesentlich die Schnelligkeit der Untersuchung.

Die Einrichtung zur subjektiven Untersuchung des Schielens besteht aus

• - einem Projektor, der ein grünes Schema in einer vorge­ schriebenen Größe auf eine diffus reflektierende Wand proji­ ziert;
• - drei verschiedenen Vorhaltern, nämlich ein Vorhalter A mit einem Dunkelrot-Filter und einem Grau-Filter,
  ein Vorhalter B mit einem Hellrot-Filter und einem Grün-Filter und
  ein Vorhalter C mit einem Hellrot-Filter und einer schwarzen, lichtundurchlässigen Blende;
• - einem Leuchtzeiger mit weißem Licht, der vom Unter­ suchenden bei der Prüfung der Doppelbilder und der Verlagerung der subjektiven Vertikalen bzw. Horizontalen nicht aber bei der Prüfung der Konfusion benutzt wird;
• - einem von Patienten zu handhabenden Handprojektor mit einer Helium-Neonlaser-Lichtquelle mit hellrotem, monochroma­ tischem, kohärentem, parallel gerichtetem Licht, der von Punktmarkierung auf Strichmarkierung und zurück umschaltbar ist;
• - einem Diapositiv und einem dazugehörigen Protokoll-Schema gemäß Fig. 1;

An den Stielen dieser drei Vorhalter A, B und C sind Verwen­ dungszweck und das Filter angegeben, durch das fixiert wird. Die Untersuchungen werden zunächst mit einem Hellrot- oder Dunkelrot-Filter rechts begonnen, dann wird der Vorhalter so in Stellung gebracht, daß das Hellrot- oder Dunkelrot-Filter vor das linke Auge kommt.

In der folgenden Beschreibung wird die Erfindung unter Bezug­ nahme auf die Zeichnungen näher erläutert. Die Zeichnungen zeigen in

Fig. 1 ein Protokoll-Schema für Universalprüfung,

Fig. 2 ein zusätzliches Protokoll-Schema,

Fig. 3 ein Protokoll-Schema für Prüfung der Zyklodeviation.

Fig. 1 zeigt ein Protokoll-Schema für die Feststellung von Doppelbildern, Konfusion und Verlagerung der subjektiven Vertikalen oder Horizontalen für das linke und rechte Auge. Das zu diesem Protokoll-Schema gehörende Diapositiv enthält ein Muster -, jedoch ohne Beschriftung -, das diesem Protokoll- Schema entspricht und das vom Projektor grün auf die diffus reflektierende Wand projiziert wird.

Das Schema 1 ist quadratisch und ist durch vertikale und horizontale Linien 2, 3 in kleinere Quadrate und Rechtecke unterteilt. Außer dem Mittelpunkt 4 dieses Schemas 1 und den durch diesen Mittelpunkt 4 zueinander rechtwinklig verlaufen­ den Achsen 5 und 6 sind vier kleine Quadrate 7, 8, 9, 10 mit gerundeten Ecken hervorgehoben, die vom Mittelpunkt 4 gleiche Abstände haben und in den Ecken eines inneren Quadrates ange­ ordnet sind. Der Abstand der vertikalen- und horizontalen Linien 2 und 3 voneinander wächst mit der Entfernung vom Mittelpunkt 4. Auf dem Protokoll-Schema gemäß Fig. 1 ist die Wirkrichtung der Augenmuskelndurch Pfeile und die Abkürzungen der in Pfeilrichtung wirkenden Augenmuskelnangegeben.

Die Abkürzungen der am häufigsten gelähmten Muskelnsind auf den Protokoll-Schemata in Rechtecke gesetzt:

Rect.Lat. = Musculus rectus bulbi lateralis
Obl. sup. = Musculus obliques bulbi superior

Die in Fig. 1 angegebenen Abkürzungen bedeuten:

DR-Glas
= Dunkelrot-Glas = Dunkelrot-Filter
R-Glas	= Rotglas = Hellrot-Glas = Hellrot-Filter
Punktlaser	= Laser-Handprojektor mit punktförmiger Leuchtmarke
Strichlaser	= Laser-Handprojektor mit strichförmiger Leuchtmarke

Das aus Fig. 1 ersichtliche Muster - jedoch ohne Beschriftung - ist auf einem Diapositiv angebracht und wird vom Projektor mit grünem Licht auf eine Wand projiziert, von welcher der Patient einen bestimmten Abstand hat.

Zur Untersuchung des Patienten sieht dieser zur Prüfung der Doppelbilder durch den Vorhalter A mit Dunkelrot-/Grau-Filter. Dabei ist das Dunkelrot-Filter zunächst vor das rechte und anschließend vor das linke Auge zu halten. Der Patient wird aufgefordert, den "roten Punkt" zu fixieren und mit seinem Handprojektor die Stelle zu zeigen, wo er ihn sieht. Der zu fixierende "rote Punkt" ist das durch das Dunkelrot-Filter gefilterte weiße Licht des Leuchtzeigers, den der Untersuchen­ de auf verschiedene Stellen des grünen projizierten Schemas gemäß Fig. 1 hält. Mit dem nicht fixierenden linken Auge sieht der Patient durch das Grau-Filter abgeschwächt das grüne projizierte Schema, den vom weißen Licht des Leuchtzeigers erzeugten Fixierpunkt und die rote Leuchtmarke des von ihm bedienten Laser-Handprojektors.

Die vom Patienten angegebenen Orte werden im Protokollschema gemäß Fig. 1 mit roten Kreuzen eingetragen und mit roten Linien verbunden.

Zur Untersuchung der Konfusion sieht der Patient durch den Vorhalter B mit Hellrot-Filter und Grün-Filter. Der Hellrot- Filter ist zunächst vor das rechte und anschließend vor das linke Auge zu halten. Der Patient wird aufgefordert, vom Untersuchenden angegebene Punkte und Linienkreuzungen des grün projizierten Schemas gemäß Fig. 1 zu fixieren und mit seinem Handprojektor zu zeigen, wo er diese sieht. Hierzu darf der Untersuchende nicht seinen Leuchtzeiger benutzen. Der Patient sieht mit dem fixierenden, zunächst linken Auge das projizierte grüne Schema und gegebenenfalls den auf die zu fixierenden Stellen weisenden Zeiger des Untersuchenden, mit dem nicht fixierenden Auge sieht der Patient nur die rote Punktmarkie­ rung seines Laser-Handprojektors. Die vom Patienten angegebenen Orte werden im Protokollschemagemäß Fig. 1 mit grünen Kreuzen eingetragen und mit grünen Linien verbunden.

Bei dieser Konfusionsprüfung werden vom Patienten auf dem Schema nach Fig. 1 die gleichen Punkte fixiert, die bei der Doppelbildmethode vom Untersuchenden mit dem Lichtzeiger als Fixierpunkte angegeben wurden. Aus diesem Grunde sind die Ergebnisse der Doppelbildmethode unmittelbar vergleich­ bar mit den Ergebnissen der Konfusionsprüfung.

Zur Untersuchung der Verlagerung der Vertikalen bzw. Horizon­ talen sieht der Patient durch den Vorhalter C mit Hellrot- Filter und lichtundurchlässiger Blende. Das Hellrot-Filter wird zunächst vor das rechte und dann vor das linke Auge ge­ halten. Der Laser-Handprojektor wird auf Strichmarkierung geschaltet und der Patient aufgefordert, das zu einem Strich ausgezogene rote Licht seines Handprojektors auf den roten Punkt so auszurichten, daß er für ihn genau vertikal oder horizontal steht. Der Untersuchende gibt dabei die Fixier­ punkte, d.h. die zu fixierenden Stellen mit seinem Leucht­ zeiger an. Der Patient sieht diese vom weißen Licht des Leucht­ zeigers erzeugten Fixierpunkte mit dem Hellrot-Filter vor dem fixierenden Auge rot und außerdem die rote Strichmarkierung seines Laser-Handprojektors. Da das andere Auge vom Sehakt ausgeschlossen ist, verliert der Patient die Orientierung. Der Untersuchende sieht das grüne projizierte Schema und die rote Strichmarkierung und kann so das Abweichen der subjektiven Vertikalen bzw. Horizontalen von der objektiven Vertikalen bzw. Horizontalen direkt ablesen.

Diese Untersuchung wird mit unterschiedlichen Blickrichtungen durchgeführt, und zwar mit Blickrichtung nach oben rechts, oben links, unten rechts, unten links.

Die scharf gezeichnete Laser-Strichmarkierung wird vom Patienten an den angezeigten Fixierpunkten selbsttätig, schnell und sicher in die ihm vertikal (oder horizontal) erscheinende Lage gebracht, so daß diese Untersuchung trotz vieler Meß­ punkte schnell durchführbar ist.

Die Verlagerung der subjektiven Vertikalen bzw. Horizontalen wird mit roten Punkten, die durch rote Linien verbunden werden können, im Protokoll-Schema gemäß Fig. 1 eingetragen.

Durch eingeblitzte Nachbilder auf dem jeweils nicht fixieren­ den Auge können, bei Vorliegen anomaler Netzhautkorrespondenz, objektiver Schielwinkel, subjektiver Schielwinkel und Anomalie­ winkel in allen infragekommenden Blickrichtungen bestimmt und gemessen werden.

Bei allen Untersuchungen muß gewährleistet sein, daß der Patient seinen Kopf ruhig hält. Ferner soll bei verminderter Raumbeleuchtung untersucht werden.

Im Protokoll-Schema gemäß Fig. 1 sind nur die Hauptzugrich­ tungen der die Augen bewegenden Augenmuskel eingetragen. Für die Beurteilung der Befunde und der Diagnosestellung reicht dieses eigentlich aus. In manchen Fällen wird es jedoch der Beurteilende bei der Diagnosestellung, insbesondere bei frischem Lähmungsschielen, angenehm finden, wenn er nicht alle Funktionen bzw. Ausfälle aller Augenmuskeln aus dem Gedächtnis abrufen muß. Es sind deshalb zwei weitere aus Fig. 2 und Fig. 3 ersichtliche grüne Schemata zur Projektion und als Protokoll vorgesehen.

Diese Schemata nach Fig. 2 und Fig. 3 sind im Prinzip bereits im Schema nach Fig. 1 integriert und können zusätzlich, ins­ besondere auch zu orientierenden Untersuchungen benutzt werden.

Die Abkürzungen auf den Protokoll-Schemata gemäß den Fig. 2 und 3 bedeuten:

GEKR.DB
= Doppelbilder bei Horizontaldeviation bei divergenter Augenstellung
UNGEKR.DB	= Horizontaldeviation bei konvergenter Augenstellung
+ VD	= Vertikaldeviation mit Höherstand des rechten Auges
- VD	= Vertikaldeviation mit Höherstand des linken Auges
AR	= Außenrollung = Exzyklodeviation
IR	= Innenrollung = Inzyklodeviation
KF	= Kompensatorische Fusionsbreite

Der Schielwinkel kann leicht mit Hilfe eines Taschenrechners nach

berechnet werden, und zwar auch für verschiedene Blickrichtungen. Dabei bedeutet a der Arbeitsabstand und b die Abweichung.

Die Untersuchung der Zyklodeviation anhand des aus Fig. 3 ersichtlichen Schemas wird in gleicher Weise durchgeführt wie anhand des aus Fig. 1 ersichtlichen Schemas 1. Der Patient erhält den Vorhalter C mit Hellrot-Filter und einer das andere Auge abdeckenden Blende. Er schaltet den Handprojektor auf Strichmarkierung und erhält die Aufgabe, die strichförmige hellrote Leuchtmarke genau senkrecht (oder waagerecht) auf den vom Untersuchenden mit dem Lichtzeiger angezeigten Fixier­ punkt zu richten. Dabei wird ein grünes Schema projiziert, das nur der Untersuchende sieht. Das Ergebnis wird als roter Strich in das Protokoll-Schema nach Fig. 3 eingetragen. Der Patient wird aufgefordert, den Kopf in Primärstellung zu halten, und der Untersuchende gibt mit seinem Lichtzeiger auf dem nur ihm sichtbaren Schema gemäß Fig. 3 die Mittelpunkte der kleinen Quadrate als Fixierpunkte an. Das Ergebnis wird im Protokoll-Schema gemäß Fig. 3 protokolliert.

Claims (3)

1. Verfahren zur Untersuchung des Schielens, bei welchem mittels eines Projektors, der in bestimmten Abständen vor einer diffus reflektierenden Wand aufstellbar ist, ein Schema auf diese Wand projiziert wird
und der Patient in bestimmten Abständen von dieser diffus reflektierenden Wand das projizierte Schema durch einen Vor­ halter betrachtet, der mit zwei verschiedenen Filtergläsern ausgerüstet ist, wobei jedes der beiden Filtergläser vor das rechte Auge und vor das linke Auge gebracht werden und der Untersuchende den Patienten auffordert, eine Leuchtmarke auf die von ihm angegebenen Fixierpunkte zu setzen und der Patient mittels eines Handprojektors versucht, auf den Fixierpunkt eine Leuchtmarke zu setzen und der Untersuchende die Abweichung der Leuchtmarke vom Fixierpunkt auf einem Protokoll-Schema, das dem projizierten Schema entspricht, protokolliert, dadurch gekennzeichnet, daß für den Handprojektor ein hellrotes, monochromatisches, kohärentes, parallel gerichtetes Licht verwendet wird und das auf die diffus reflektierende Wand projizierte Schema grün ist und der Handprojektor von Punktmarkierung auf Strichmarkierung und zurück umschaltbar ist

• - und zur Untersuchung von Doppelbildern der Patient durch einen Vorhalter A sieht mit einem Dunkelrot- und einem Grau- Filter, wobei der Untersuchende mit einem weißes Licht aus­ strahlenden Leuchtzeiger Fixierpunkte auf dem grünen proji­ zierten Schema anzeigt und der Patient versucht die punkt­ förmige Leuchtmarke auf den angezeigten Fixierpunkt zu setzen;
• - und zur Untersuchung der Konfusion der Patient durch einen Vorhalter B sieht mit einem Hellrot-Filter und einem Grün- Filter, wobei der Untersuchende ohne Leuchtzeiger angibt, welche Stellen im grünen projizierten Schema der Patient fixieren soll, und der Patient versucht, die punktförmige Leuchtmarke auf die angegebenen Fixierpunkte zu setzen;
• - zur Untersuchung der Verlagerung der subjektiven Vertikalen bzw. Horizontalen eines seiner Augen der Patient durch einen Vorhalter C sieht mit einem Hellrot-Filter und einer das andere Auge bedeckenden lichtundurchlässigen Blende, wobei der Untersuchende mit seinem Leuchtzeiger Fixierpunkte für unter­ schiedliche Blickrichtungen auf dem für den Patienten nicht sichtbaren grünen projizierten Schema anzeigt und der Patient mit seinem auf Strichmarkierung umgestellten Handprojektor die strichförmige Leuchtmarke in die ihm vertikal bzw. horizontal erscheinende Lage auf die angezeigten Fixierpunkte setzt.

2. Verfahren nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß das Laserlicht ein hellrotes Licht eines Helium-Neonlasers ist.

3. Untersuchungseinrichtung zur Durchführung des Verfahrens nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Lichtquelle des Handprojektors ein Helium-Neonlaser ist und der Hand­ projektor eine Umschaltvorrichtung aufweist zum Umschalten von Strichmarkierung auf Punktmarkierung und umgekehrt und drei Vorhalter A, B und C vorgesehen sind, wobei der Vorhalter A ein Dunkelrot-Filter und ein Grau-Filter aufweist und der Vorhalter B ein Hellrot-Filter und ein Grün-Filter aufweist und der Vorhalter C ein Hellrot-Filter und eine lichtun­ durchlässige Blende aufweist.