DE2701060A1

DE2701060A1 - Fibrinogen-ueberwachungsgeraet

Info

Publication number: DE2701060A1
Application number: DE19772701060
Authority: DE
Inventors: Tex Austin; Tom Lee Erb; Donald Hilary Frank; James Duncan Hall; James Frederick Jeffries; Mary Catherine Crews Swanson
Original assignee: GD Searle LLC
Current assignee: GD Searle LLC
Priority date: 1976-01-12
Filing date: 1977-01-12
Publication date: 1977-07-14
Also published as: US4092980A; AU2122377A; JPS5286287A; AU506105B2; IT1115755B; CA1078973A; CH612842A5; NL7700263A; FR2337537A1; GB1566321A; ZA77135B; SE7700207L

Description

27Ü1Ü6Ü

FLEUCHAUS & WEHSER PATENTANWÄLTE

JD

^T * 8 MÜNCHEN 71, den 3. Jan. 1977

Melchiorstraße 42

SR20P-15G1

G. D. Searle & Co.

P.O. Box 5110, Chicago,

Illinois 60680, USA

Fibrinogen-Überwachungsgerät

Die Erfindung betrifft ein Überwachungsgerät zum Feststellen der Entstehung von Blutgerinnsel bei einem Patienten, welchem radioaktiv gekennzeichnetes Fibrinogen injiziert wurde, mit einer einen Fotoelektronen-Vervielfacher umfassenden Szintillationssonde und einer Auswerteeinheit.

Im Krankenhausbetrieb wird das Überwachen von radioaktiv gekennzeichnetem Fibrinogen zum Versuch benutzt, Blutgerinnsel bei Patienten in einem frühen Entstehungszustand zu erkennen, um eine medikamentöse Behandlung einleiten zu können. Da"mit sich Blutgerinnsel bilden, sind zwei Voraussetzungen erforderlich, nämlich ein Schock und eine Haemostase bzw. eine Blutstockung. Im Krankenhaus kann eine Schockeinwirkung auf den Patienten die Folge von unterschiedlichen Voraussetzungen sein. Am häufigsten ergibt sich ein Schock jedoch nach einer Operation oder einem myokardialen Infarkt bzw. einem Herz-

Fs/mü . infarkt

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infarkt. Die Haemostase tritt vorherrschend in den unteren Extremitäten eines bettlägrigen und bewegungsinaktiven Patienten auf. Ein Blutgerinnsel entsteht üblicherweise in den tiefliegenden Venen der Beine und kann, wenn es sich löst, mit dem Blutstrom in die Lunge gespült werden, was zu einer Lungenembolie führen kann. Eine derartige Lungenembolie stellt für jeden Patienten eine extreme Komplikation dar. Bei einem verhältnismäßig großen Prozentsatz der mit einer Lungenembolie befallenen Patienten führt diese zum Tod.

Fibrinogen ist normalerweise im Blut des Patienten vorhanden und spielt bei der Entstehung eines Blutgerinnsels eine wesentliche Rolle. Ein Blutgerinnsel kann unmittelbar nach einer Operation, jedoch auch nach einer Verzögerung von mehreren Tagen entstehen. Fibrinogen, das mit dem Jodisotop 125 gekennzeichnet ist, ermöglicht sehr bequem die Feststellung und die Verfolgung der Blutgerinnselentwicklung in den tiefliegenden Venen.

Die Überwachung des Fibrinogen hat sich als sehr vorteilhaft bei der Feststellung von Blutgerinnsel in den tiefliegenden Venen zwischen dem Oberschenkel und der Wade des Patienten erwiesen. Obwohl der Zusammenhang zwischen der Blutgerinnselbildung in den tiefliegenden Venen und einer Lungenembolie klinisch noch nicht voll erforscht ist, besteht als Folge der Feststellung,einer Blutgerinnselbildung ein hohes Risiko. Daher können Medikamente zur vorkehrenden Behandlung verabreicht werden, die z. B. wie Heparin der Blutgerinnung entgegenwirken.

Es besteht erfahrungsgemäß ein größeres Risiko einer Blutgerinnsel-

tf bei Patienten, die älter als 40 Jahre sind und welche Übergewicht «:n urifJ rauchen. Obwohl die Gefahr der Bildung von Blutgerinnsel kr:iiii<«:Mhausbehandelten Patienten nach einer Operation am größten

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ist, ergibt sich dieses Problem jedoch auch bei Patienten mit einem Schlaganfall, bei ambulant behandelten Patienten sowie bei gynäkologischen Fällen und der Geburtshilfe und insbesondere bei Patienten, die an einer Hyperkoagulabilität leiden. In der Tat wird die Entwicklung von Blutgerinnsel und die sich daran anschließende Lungenembolie als wesentliche Ursache eines unerwarteten Todes angesehen.

Radioaktiv gekennzeichnetes Fibrinogen wird als bestes pharmazeutisches Mittel angesehen, um eine Blutgerinnung in den tiefen Venen nach einer Operation feststellen zu können, da das pharamazeutische Mittel bereits vor der Operation injiziert werden kann. Die routinemäßige tfberwachung des Patienten erstreckt sich über mehrere Tage, z. B. vier oder fünf Tage nach der Operation. Eine weitere Injektion des radioaktiv gekennzeichneten Fibrinogen kann dann verabreicht werden, wenn eine weitere Überwachung erforderlich erscheint. Zur radioaktiven Kennzeichnung des Fibrinogen sind verschiedene Substanzen verwendet worden, jedoch wird ein radioaktives Jodisotop als besonders vorteilhaft angesehen. Obwohl jedes der möglichen radioaktiven Isotope gewisse Vorteile und Nachteile hat, wird das Jodisitop 125 am meisten für die radioaktive Kennzeichnung des Fibrinogen zum Feststellen von Blutgerinnsel verwendet. Für diagnostische Studien oder das Studium von Blutgerinnsel können andere Isotope vorteilhafter sein. Das Jodisotop 125 emittiert Gammastrahlung mit charakteristischen Energiespitzen. Zum Aufschließen dieser Energiespitzen und zum Darstellen eines Energiebereiches von etwa 20 bis etwa 100 000 Elektronenvolt, und zwar sowohl aus einem Spektrum hoher Energie als auch niederer Energie kann ein Differenzdiskriminator verwandet werden.

Bei einer typischen Fibrinogenüberwachung werden dem Patienten etwa 100 Mikrocurie des Jodisotops 125 zusammen mit einem Milligramm Fibrinogen vor der Operation verabreicht. Nach der Operation wird die

Fibrinogen-

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Fibrinogen-Überwachung durchgeführt. Zu diesem Zweck wird ein tragbarer Natriumjodidszintillator über dem Herz des Patienten angebracht, um eine Bezugsgröße für die Konzentration des Jodisotops 125 im Blut festzustellen. Der Szintillator wird dann in Schritten von etwa 5 cm an dem Oberschenkel und der Wade der beiden Beine des Patienten entlanggeführt und die Ergebnisse der Messung aufgezeichnet. Diese Aufzeichnungen werden für jeden Schritt als Prozentwert desjenigen Wertes, der über dem Herz gemessen wurde, aufgezeichnet. Der Patient wird in dieser Weise etwa alle 24 Stunden überprüft bzw. häufiger, wenn dies angezeigt ist. Wenn der Zählwert an jedem Meßpunkt entlang der Beine den Bezugswert über dem Herz um mehr als 20 % übersteigt bzw. wenn der Zählwert in jedem Segment den Wert in den beiden angrenzenden Segmenten oder am entsprechenden Punkt des anderen Beines um mehr als 20 % übersteigt, wird angenommen, daß ein Blutgerinnsel vorhanden ist. Diese Messung kann derzeit mit einem bekannten Überwachungsgerät vorgenommen werden, das unter der Bezeichnung "Model 145 Localization Monitor" von der Firma Ludlum Engineering, Sweetwater, Texas, hergestellt und von der Firma Jasins & Sayles Association, 892 Worcester Street, Wellesley, Massachusetts, angeboten wird.

Alle zur Zeit zur Verfugung stehenden Überwachungsgeräte für die Fibrinogenüberwachung haben sehr schwerwiegende Nachteile. So nimmt der Überwachungsvorgang extrem viel Zeit in Anspruch, da bei der Handhabung des Fibrinogenmonitors die eine Hand zum Positionieren des Beins des Patienten benötigt wird und die andere Hand die Szintillationssonde halten muß. Gleichzeitig sind mehrere Vorgänge an der Frontplatte des Gerätes von Hand einzustellen und zu steuern und die Meßergebnisse von Hand einzutragen. Daher werden in der Regel mehrere Bedienungspersonen benötigt, um eine Überwachung vornehmen zu können. Ferner gibt es Situationen, in denen nur eine sehr geringe Anzahl von radioaktiven Er-

eignisscn

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• 4ft.

eignissen, die von dem radioaktiv gekennzeichneten Fibrinogen herrühren, festgestellt wird. In dieser Situation bietet das Gerät keine Sicherheit gegen das Messen und Aufzeichnen von statistisch unbedeutenden bzw. unzuverlässigen Daten aufgrund einer zu geringen Fibrinogenkonzentration bzw. einer falschen Positionierung der Szintillationssonde. Die statistische Streuung ist von besonderer Wichtigkeit, wenn die Meßergebnisse von einem Analogmeßgerät abgeleitet werden, wie dies bei den derzeit bekannten Geräten der Fall ist.

Eine weitere Unzulässigkeit des bekannten Gerätes ist die Art der Anzeige, welche die Impulszählfrequenz von der Szintillationssonde nur durch die Position der Nadel am Zäh]frequenzmesser angibt. Die erforderliche Zeit, um die Stabilisierung der Position der Nadel abzuwarten und visuell durch Interpolation den angezeigten Wert festzustellen, ist sehr groß, so daß unverhältnismäßig viel Zeit benötigt wird, um die Überwachung Punkt für Punkt vorzunehmen.

Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, ein Fibrinogenüberwachungsgerät zu schaffen, bei dem die Nachteile der bekannten Geräte überwunden werden und mit dem die für die Messung erforderliche Zeit erheblich verringert wird, wobei gleichzeitig die Gefahr einer fehlerhaften Ablesung vermieden werden soll. Dabei soll die digitale Anzeige der Daten automatisch erfolgen, so daß keine Skaleninterpolation beim Ablesen des Meßgerätes erforderlich ist. Es soll auch möglich sein, die ausgezählten und zur Anzeige gebrachten Daten ausdrucken zu können, wobei der Ausdruck in einer Weise erfolgen soll, daß er klinisch leicht verwertbar ist. Schließlich soll das Überwachungsgerät derart ausgestaltet sein, daß fehlerhafte Anzeigen unterdrückt werden, unabhängig davon, ob sie aufgrund mangelnder Radioaktivität der Spurenelemente oder durch ein zu kurzes Meßintervall verursacht sind.

Diese

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Diese Aufgabe wird erfindungsgemäß dadurch gelöst, daß die Szintillationssonde einen laminaren Szintillator umfaßt, der schräg zur lichtempfindlichen Oberfläche des Fotoelektronen-Vervielfachers unter Zwischenschaltung eines Lichtleiters angeschlossen ist, daß an der Szintillationssonde elektrische Steuerelemente angebracht sind, daß die Szintillationssonde über eine Kabelverbindung nn eine Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit angeschlossen ist, die einen Differenzdiskriminator umfaßt, und daß Impulsaufzeichnungseinrichtungen ausgangsseitig mit dem Differenzdiskriminator verbunden und von den elektrischen Steuerelementen steuerbar sind.

Durch diese Maßnahmen ist es möglich, die Szintillationssonde auch in Bereichen einsetzen zu können, in denen ein verhältnismäßig kleiner Raum zwischen den Beinen des Patienten zur Verfugung steht oder wenn das Bein des Patienten nur geringfügig für die Messung angehoben werden kann. Auf diese Weise kann die Szintillationssonde mit einer Hand positioniert und geführt werden, so daß die andere Hand der Bedienungsperson für die Positionierung bzw. die Fixierung des Beins des Patienten während der Messung zur Verfügung steht. Bereits dadurch läßt sich in vorteilhafter Weise das Meßergebnis verbessern.

Weitere Ausgestaltungen der Erfindung sind Gegenstand von weiteren Ansprüchen.

Durch die vorteilhafte Ausgestaltung wird erreicht, daß das Überwachungsgerät automatisch die ermittelten Daten digital zur Anzeige bringt, so daß eine Interpolation der Skalenwerte bei der Ablesung entfällt. Dabei werden in vorteilhafter Weise für die temporäre Datenanzeige lichtemittierende Dioden verwendet.

Eine weitere Maßnahme bietet auch den Vorteil, daß die Bedienungsperson

mit Hilfe

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mit Hilfe eines Auswertebefehls automatisch die gemessenen Daten in einem Format ausdrucken lassen kann, das an die Gestaltung der Krankenblätter angepaßt ist. Dazu werden die Daten auf einem Papierband ausgedruckt, wenn dieses bei der Auswertung vom Bandwickel abgezogen b/.w. abgespult wird. Auf diesem Hand werden die Daten für einen gegebenen Patienten in geeigneten räumlichen Abständen ausgedruckt, so daß die Abstände mit den Abständen der entsprechenden Daten auf dem Krankenblatt übereinstimmen. Das bedruckte Band kann direkt am Krankenblatt befestigt werden, so daß die Daten ohne Mühe den entsprechenden Meßpunkten auf dem Datenblatt zugeordnet werden können.

Ein weiterer Vorteil bietet die Fehleranzeige, die anspricht, wenn die Datenfolge unter ein vorgegebenes Niveau absinkt, das dem speziellen ausgezählten Intervall zugeordnet ist. Dieses Abfallen der Datenwerte kann eine Folge einer zu geringen Dosis des Radiosiotops oder einer falschen Positionierung der Szinztillationssonde sein. Auch ein zu kurz eingestelltes Zählintervall kann eine solche fehlerhafte Auswertung auslösen. In all diesen Fällen wird die Aufzeichnung von statistisch fraglichen Daten verhindert.

Von weiterem Vorteil ist auch die Möglichkeit der Einstellung der Zählzeit innerhalb der Meßsequenz, ohne daß die Notwendigkeit besteht, die Daten von Hand erneut in ein Format zu bringen, das mit den Daten des vorausgehenden Formates kompatibel ist. Auf diese Weise kann eine größere Anzahl von Zählwerten an Stellen erhalten werden, an denen das Niveau der Radioaktivität verhältnismäßig niedrig ist, so daß trotzdem noch eine genügend genaue statistische Aussage erhalten wird. Die Koordination der variierenden Zählzeit wird automatisch bewirkt, so daß alle Daten der verschiedenen Meßpunkte aufgezeichnet und wiedergegeben werden als Prozentwerte einer Bezugsgröße bzw. einer Bezugs-Impulszählfrequenz, wenn die Sonde direkt über dem Herz des Patienten positioniert ist.

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Einen weiteren Vorteil bietet die Ausgestaltung der Erfindung aufgrund welcher eine interne radioaktive Quelle vorgesehen ist, um die Szintillations sonde reproduzierbar eichen zu können. Bei der vorgesehenen vorteil haften Ausgestaltung ist die radioaktive Quelle derart angebracht, daß die im Ruhebetrieb abgelegte Szintillationssonde in der Nähe dieser Quelle positioniert ist und damit eine leichte Eichung in reproduzierbarer Weise möglich ist.

Von besonderem Vorteil sind auch die Einrichtungen, welche verhindern, daß die Bedienungsperson eine Anzeige am Gerät erhält, wenn sie vor der Messung der Radioaktivität an gegebenen Punkten an den Beinen des Patienten vergessen hat, die Bezugszählfrequenz durch eine Messung über dem Herz des Patienten festzustellen.

Die Vorteile und Merkmale der Erfindung ergeben sich auch aus der nachfolgenden Beschreibung eines Ausführungsbeispieles in Verbindung mit den Ansprüchen und der Zeichnung. Es zeigen:

Fig. 1 die Bedienungsseite der Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit eines Fibrinogen-Überwachungsgerätes;

Fig. 2 eine geschnittene Seitenansicht der Impulsverarbeitungs und Anzeigeeinheit;

Fig. 3 ein Blockdiagramm des Fibrinogen-Überwachungsgerätes;

Fig. 4A eine Ansicht der Fußsohle eines Patienten und der Anwendungsweise der Sonde des Gerätes;

Fig. 4B eine Ansicht der Fußsohle eines Patienten und des Einsatzes der Sonde nach dem Stand der Technik.

In Fig. 3

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In Fig. 3 ist das Schaltbild eines Fibrinogen-Überwachungsgerätes zum Feststellen von Blutgerinnsel bei einem Patienten dargestellt, welchem radioaktives Fribinogen als Indikator injiziert wurde. Das Gerät umfaßt eine Szintillationssonde 10 mit einem Fotoelektronen-Vervielfacher 38 und einer ebenen lichtempfindlichen Oberfläche 11. Der Fotoelektronenvervielfacher 38 hat eine Länge von etwa 15, 2 cm und einen Durchmesser von etwa 2,9 cm. Die lichtempfindliche Oberfläche 11 hat einen Durchmesser von etwa 2, 3 cm. Ein laminarer Szintillator 40 mit einem Szintillationskristall 65 ist unter einem Winkel zur lichtempfindlichen Oberfläche 11 ausgerichtet. Dieser Winkel beträgt vorzugsweise 45 . Im Szintillator 40 ist eine Aluminiumfolie 63 vorgesehen, die als Dampfsperre dient und alle freiliegenden Oberflächen umgibt, außer denjenigen Flächen, die in Kontaktberührung mit dem Lichtleiter 39 stehen. Dieser Lichtleiter 39 ist zwischen dem Szintillator 40 und der lichtempfindlichen Oberfläche 11 angeordnet und verbindet diese beiden Teile optisch. Aufgrund dieser Konfiguration ist die Oberfläche des Szintillators 40 größer als die lichtempfindliche Oberfläche. Dadurch kann auch eine größere Anzahl radioaktiver Ereignisse festgestellt werden, verglichen mit einer Ausführungsform, bei der der Szintillator als flache Scheibe direkt auf der lichtempfindlichen Oberfläche 11 in herkömmlicher Weise angebracht ist.

Ein Anwendungsbeispiel für einen vorteilhaften Einsatz der Szintillationssonde 10 ist in Fig. 4A gezeigt. Gemäß dieser Darstellung muß das Bein 175 und der Fuß 174 des Patienten hoch gelagert sein, damit die Szintillationssonde 10 an der Wade des Patienten entlanggeführt werden kann. Aus dem Vergleich mit der Darstellung gemäß Fig. 4B ist zu entnehmen, daß bei einer Szintillationssonde 10' herkömmlicher Art, die genauso lang wie die erfindungsgemäße Szintillationssonde ist, eine wesentlich höhere Lagerung des Beins des Patienten erforderlich ist.

Der Sgintillations-

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Der Szintillationskristall 65 im Szintillator 40 besteht aus einem thalliumaktivierten Natriumjodid. Das Sondengehäuse 60 besteht aus chromplattiertem Messing. Für die elektrische Steuerung ist ein Zählstartknopf42 und ein Auswerteauslöser 41 am Gehäuse 60 vorgesehen. Diese Steuerelemente sprechen beim Niederdrücken an und aktivieren zugeordnete Schaltkreise in der Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit 13, die über eine Leitung an die Szintillationssonde 10 angeschlossen ist. Diese Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit 13 umfaßt einen Differenzdiskriminator 21, dem die elektrischen Impulse von dem Fotoelektronen-Vervielfacher 38 aus zugeführt werden und ferner eine Frequenz-Phasen-Amplitudendekodierschaltung 140, um das Startsignal, das Auswertesignal und das Szintillationssignal zu unterscheiden, welche über eine gemeinsame Drahtleitung von der Szintillationssonde 10 zur Einheit 13 übertragen werden. Am Ausgang des Differenzdiskriminators 21 sind Einrichtungen zum Aufzeichnen der Impulse angeschlossen, die mit Hilfe der elektrischen Signale gesteuert werden, welche von dem Auswerteauslöser 41 und dem Zählstartknopf 42 geliefert werden. Diese Impulsaufzeichnungseinrichtungen umfassen eine Intervallsteuereinheit mit einem Intervallschalter 50, einem Start-Rückstellschalter 44, einem Zeitgeber 24, einem Betriebsartschalter 35 sowie einer Schaltung für die digitale "Zählfrequenzausweriung und eine prozentuale Auswertung und ferner einen analogen Zählfrequenzmesser. Die Schaltung für die digitale Zählfrequenzauswertung umfaßt einen Vorzähler 64 und einen Hauptzähler 67. Die Schaltung für die prozentuale Auswertung umfaßt die Elemente der Schaltung für die digitale Zählauswertung und ferner einen Nadelimpulsgenerator 165, ein digitales Zähl- und Speicherregister 23 sowie einen programmieruaren Frequenzteiler 22.

Die Impulse vom Diskriminator 21, der als einkanaliger Analysator

für die

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für die Impulsenergie aufgebaut ist, werden dem Vorzähler 64 zugeführt, der ein Dekadenzählerpaar und einen Eins-aus-Acht-Wähler umfaßt, der das Ausgangssignal eines der Zähler einem analogen Zählfrequenzmesser 34 zuführt. Diese Auswahl basiert auf der Einstellung des Intervallschalters 50. Wenn das Gerät im Zählfrequenzauswerlebetrieb betrieben wird, greift ein Eins-aus-Vier-Wähler im Vorzähler 64 den Signalwert von den Dekadenzählern ab. Dieser Eins-aus-Vier-Wähler wird von zwei im Intervallschalter 50 gespeicherten Bits des Zeitcodes gesteuert. Bei der Zählfrequenzauswertung wird das Ausgangssignal

vom Vorzähler 64 über Schalter 68 und 71 an das Zähl- und Speicherregister 23 übertragen. Die Schalter 68 und 69 sind derart miteinander verbunden, daß sie in einem Abhängigkeitsverhältnis mit dem Schalter betrieben werden. Die Schalter 70 und 71 werden vom Zeitgeber 24 gesteuert und in die in Fig. 3 nicht dargestellte offene Position gebracht, wenn das Zählintervall zu Ende ist. Zu diesem Zeitpunkt wird der digitale Zählwert der ausgezählten Impulse in das Zähl- und Speicherregister 23 und den Hauptzähler 67 eingespeichert. Man kann aus der Schaltung entnehmen, daß das Zähl- und Speicherregister 23 im Betrieb mit dem Differenzdiskriminator 21 und dem Zeitgeber 24 verbunden ist und die von dem Diskriminator 21 gelieferten Impulse für eine Zeitdauer akkumuliert, welche durch den Zeitgeber 24 bestimmt wird. Dieses Zeitintervall beginnt mit der Betätigung des Zählerstartknopfes 42 an der Szintillationssonde 10 und endet am Ende des Zählintervalles, welches durch den Intervallschalter 50 beim Öffnen der Schalter 70 und 71 festgelegt wird. Dementsprechend ist die Schaltung für die Zählfrequenzauswertung im Betrieb, wenn sich der Betriebsartschalter 35 in der in Fig. 3 dargestellten Position, nämlich der Position Zählwert pro Sekunde befindet. Die entsprechende Position ist in Fig. 1 mit ZIS-Herz bezeichnet. Während des Zählintervalls ist eine Betriebslampe 45 in Form einer lichtemittierenden Diode an der Frontplatte der Anzeigeeinheit eingeschaltet. Am Ende der Zählperiode wird der Zählwert in einem Anzeige-

feld 28

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feld 28 aus lichtemittierenden Dioden zur Anzeige gebracht, es sei denn, daß sich ein Überlauf bei der Zählung ergibt, der mit Hilfe der Betriebslampe 45 durch Flackern so lange angezeigt wird, bis eine neue Zählung beginnt oder die Zählfrequenz unter ein Mindes¹-niveau absinkt. Dieser Zustand wird durch eine Fehlerlampe 33 angezeigt, die bis zum Beginn einer neuen Zählung aufleuchtet. Wenn der Betriebsschalter 35 in die Stellung für die prozentuale Auswertung gebracht wird, werden die ankommenden Impulse durch die Schaltung für die proportionale Auswertung geschleust. Der Ausgang des Vorzählers 64, der nunmehr die von der Szintillationssonde empfangenen Impulse teilt, ist mit dem Nadelimpulsgenerator 165 verbunden.

Dieser Nadelimpulsgenerator 165 öffnet ein Gatter und zählt eine bestimmte Anzahl der von einem HF-Oszillator gelieferten Impulse aus, wenn immer der Generator vom Vorzähler aus getriggert wird. Damit ergibt sich, daß der Generator Stopsignale nach 10, 20, 50, 100, 200, 500, 1000, 2000 oder 5000 Impulsen in Abhängigkeit von dem Zeitintervall erzeugt, welches während jeder prozentualen Auswertung oder während der letzten Zählfrequenzauswertung eingestellt .ist.

Das Ausgangssignal des Nadelimpulsgenerators 165 wird dem programmierbaren Frequenzteiler 22 zugeführt, der das Ausgangssignal des Nadelimpulsgenerators durch den vom letzten Zählfrequenzbetrieb bestimmten Zählwert teilt, der in dem Zähl- und Speicherregister 23 gespeichert ist.

Der programmierbare Frequenzteiler 22 ist ein voreinstellbarer Vier-Dekadenzähler, welcher dadurch betrieben wird, daß die Daten vom Zähl- und Speicherregister 23 eingespeichert werden, der Zählerstand gegen Null beim Empfangen der Impulse vom Nadelimpulsgenerator

165 verringert

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165 verringert wird, neue Daten vom Zähl- und Speicherregister eingespeichert werden und erneut eine Rückwärtszählung gegen Null usw. erfolgt. Nach jeder Rückwärtszählung wird ein Ausgangssignal erzeugt. Wenn somit der ir demZähl- und Speicherregister 23 gespeicherte Zählfrequenzwert N ist, dann liefert der programmierbare Frequenzteiler 22 einen Ausgangsimpuls für jeweils N Eingangsimpulse.

Die Ausgangsimpulse vom programmierbaren Frequenzteiler 22 werden über den Schalter 69 in den Hauptzähler 67 eingespeist. Bei der Betriebsart für die prozentuale Auswertung befindet sich der Schalter 69 in der in Fig. 3 nicht dargestellten Position, so daß vom programmierbaren Frequenzteiler 22 Impulse zum Hauptzähler 67 übertragen werden, um das Verhältnis der Zählung zum Basiszählwert als Prozentzahl im Anzeigefeld 28 zur Anzeige zu bringen.

Diese Basiszählung wird immer bewerkstelligt, wenn sich der Betriebsartschalter 35 in der Zählfrequenzposition befindet . Danach, wenn die einzelnen Messungen am Bein des Patienten durchgeführt werden, erfolgt dies in der Prozentwertposition des Betriebsartschalters 35. Die am Anzeigefeld 28 zur Darstellung gebrachte Prozentzahl ist die erneut gewonnene Anzahl der ausgezählten Impulse vom Diskriminator 21, und zwar als auf einen Bezugszählwert in dem Zähl- und Speicherregister 23 bezogener Prozentwert.

Beim Verfolgen dieser Anzeige kann die Bedienungsperson den Auswerteauslöser 41 an der Szintillationssonde 10 drücken und die im Anzeigefeld 28 dargestellten Daten mit Hilfe eines Druckers 29 ausdrucken.

Um einen Fehlerzustand feststellen zu können, der durch eine sehr

niedere Impuls-

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niedere Impulszähl frequenz an irgendeinem beliebigen Punkt

am Bein des Patienten verursacht sein kann, ist eine Schaltung vorgesehen, die mit der Fehleranzeige bzw. Fehlerlarnpe 33 zusammenarbeitet. Diese Schaltung umfaßt den analogen Zählfrequenzmesser 34, der kontinuierlich eine Ausgangsspannung zur Verfügung stellt, die proportional der pro Sekunde vom Diskriminator 21 gelieferten Impulse mal dem Zeitintervall ist, das am Intervallschalter 50 eingestellt ist. Diese Spannung wird an der Frontplatte der Anzeigeeinheit mit Hilfe des Zählfrequenzmessers 34 zur Anzeige gebracht. Ausgangsseitig ist mit dem Zählfrequenzmesser 34 eine Überwachungsschaltung 32 verbunden, die ein Sperrsignal immer dann liefert, wenn die Impuls rate vom Diskriminator multipliziert mit dem Zeitintervall einen solchen Wert, annimmt, daß das in Sekunden am Intervallschalter 50 eingestellte Zählzeitintervall multipliziert mit der Anzahl der Impulse pro Sekunde vom Diskriminator 21 einen solchen Wert erreicht, daß der Endwert der digitalen Zählung sowohl bei der Zählfrequenzauswertung als auch bei der prozentualen Auswertung auf einer Akkumulation von Impulsen im Diskriminator 21 basiert, welche nicht statistisch signifikant ist. Sobald die Zählrate multipliziert mit dem eingestellten Zeitintervall kleiner als ein vorgegebener Minimumwert ist, bringt das daraus sich ergebende Fehlersignal die Fehleranzeige 33 zum Aufleuchten. Gleichzeitig wird die Impulsaufzeichnung abgeschaltet und die Anzeige- sowie Druckersteuerung 66 gesperrt, um sowohl eine Anzeige als auch ein Ausdrucken des Inhalts des Hauptzählers zu verhindern. Ein Sequenzfehlersignal, welches von einem

Folge- Kontrollgerät 30 erzeugt wird, wird ebenfalls an die Anzeige- und Druckersteuerung 66 angelegt, um die Impulsverarbeitungs- und An/eigeeinheit zu sperren, wenn der Betriebsartschalter 35 sich in der Hetriebsstellung für die prozentuale Auswertung befindet, ohne daß vorher statistisch signifikante Daten in das Zähl- und Speicherregister während der Betriebsart für die Zählfrequenzauswertung einge-

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speichert wurden. Dies erfolgt aufgrund des Signals von dem Start-Rückstellschalter 44. Wenn die richtige Sequenz eingehalten wird und ein statistisch signifikanter Inipulswert im Zähl- und Speicherregister 23 gespeichert ist, wird kein derartiges Betätigungssignal zu dem Folge-Kontrollgerät 30 übertragen. Wenn jedoch kein statistisch signifikanter Zählwert gespeichert wurde, wird beim Versuch, mit der Betriebsart für die prozentuale Auswertung zu beginnen, ein Signal zum Folge-Kontrollgerät 30 übertragen und die Fehleranzeige 3 3 zum Aufleuchten gebracht. Gleichzeitig wird auch ein Alarmton ausgelost und das Aufzählen von Impulsen nach dein Start des Zeitgebers 24 verhindert. Es ist vorgesehen, daß der Alarmton abschaltbar ist, wenn akustische Warngeräusche nicht wünschenswert sind.

Die verschiedenen Einstellungen und Anzeigemöglichkeiten ergeben sich aus den Fig. 1 und 3. Wie bereits erwähnt, ist das Anzeigefeld 28 aus lichtemittierenden Dioden aufgebaut, die den im Hauptzähler G7 enthaltenen Zählwert der Impulse zur Anzeige bringen. Das Aufleuchten der Betriebslampe 45 läßt erkennen, daß eine Zählung stattfindet. Wenn diese Lampe flackert, läuft der Hauptzähler über. Das Aufleuchten der Fehleranzeige 33 läßt erkennen, daß die Impulsrate multipliziert mit dem Zeitintervall während oder zu Beginn des Zählvorganges zu kurz war oder daß eine prozentuale Auswertung versucht wurde, ohne zuvor eine Zählraienzählung bzw. Zählfrequenz zählung abzuschließen.

Das Aufleuchten der Anzeigelampe 225 für den Mittelwertbetrieb bzv/. den Zählfrequenzbetrieb und das Aufleuchten der Anzeigelampe 223 für den prozentualen Auswertebetrieb läßt die Betriebsart erkennen, in welcher die dargestellten Daten ermittelt wurden.

Der Intervallschalter 50 zur Einstellung des Zählzeitintervalls kann in diskreten Schritten zur Einstellung der Zählzeit verstellbar sein. Der

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analoge Alittel-

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analoge Zählfrequenzmesser 34 wird nicht dazu benutzt, um ein visuelles Signal der relativen Impulsrate vom Diskriminator 21 und der erwarteten Standardabweichung der auf dem Anzeigefeld 28 zur Darstellung gebrachten Daten vorzusehen. Die Skalengenauigkeit des Zählfrequenzmessers wird mit Hilfe des Intervallschalters 50 eingestellt, wobei die Anzeigegenauigkeit direkt proportional dem vom Intervallschalter 50 eingestellten Zeitintervall ist. Damit ist die Anzeige am Mittelwertmesser direkt proportional zur tatsächlichen Impulsrate bzw. der Impulsfrequenz vom Diskriminator 21 multipliziert mit der Einstellung des Zeitintervalls am Intervallschalter 50. Da der Gesamtwert der gezählten Impulse während des Zählfrequenzbetriebs oder des prozentualen Auswertebetriebs gleich der Impuls rate multipliziert mit dem Zeitintervall ist, gibt die Anzeige am Zählfrequenzmessereine direkte Größe der gesamten akkumulierten Diskriminatorausgangsimpulse während des Zählintervalls Diese Anzeige ist gültig unabhängig von der Einstellung des Intervallschalters 50.

Als eine direkte Anzeige der erwarteten Zählwertakkumulation gibt der angezeigte Wert am analogen Zählfrequenzmesser 34 auch eine direkte Anzeige der erwarteten Standardabweichung unabhängig von der Einstellung des Zeit- bzw. Intervallschalters. Auf der Skala des Zählfrequenzmessers sind daher die zu erwartenden Standardabweichungen angegeben. Damit kann die Bedienungsperson die zu erwartende statistische Genauigkeit bereits vor der Zählung abschätzen. Wenn die angezeigte Standardabweichung nicht ausreicht, kann die Bedienungsperson die Einstellung des Intervallschalters 50 ändern, um eine zu erwartende Standardabweichung in Übereinstimmung mit den Meßzielen zu erreichen.

Mit einem Einstellglied 37 wird die Hochspannungsversorgung 36 für den Fotoelektronen-Vervielfacher 38 eingestellt. Damit können für das

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Fibrinogen-Überwachungsgerät verschiedene Radioisotope Verwendung finden, obwohl das Radioisotop Jod 125 am häufigsten Verwendung findet.

Die Szintillationssonde 10 ist mit der Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit 13 über ein Kabel 52 verbunden. Mit Hilfe eines Verstärkers 20 werden die von der Szintillationssonde 10 zum Diskriminator 21 übertragenen Signale verstärkt. Das Gerät ist mit faltbaren Füßen 47 verseben, so daß es sowohl in einer Schrägstellung, wie in Fig. dargestellt, als auch auf flachen Gummifüßen 48 aufliegend verwendet werden kann.

Der Drucker 29 wird durch die Betätigung des Auswerteauslösers in Betrieb gesetzt und druckt den Inhalt des Hauptzählers 67 aus. Gemäß Fig. 2 umfaßt der Drucker 29 eine Kassette 136 mit einem aufgewickelten Band, das durch einen Schlitz 125 in der Kassette 136 an einer Rolle senkrecht zur Ebene der Fig. 2 vorbeigeführt wird. Der Drucker 29 ist derart eingestellt, daß er zwischen mehreren aufeinanderfolgenden ausgedruckten Werten des Hauptzählers 67 bestimmte vorgegebene Räume freiläßt.

In der Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit ist ferner ein Batterieelement untergebracht, das aus vier Einzelbatterien 36 bestehen kann, welche in einem durch einen Deckel 134 verschließbaren Koinpartiment angeordnet sind. Mit einer Schnappbefestigung 135 wird der Deckel an dem Kompartiment festgehalten. Die Batterien sind an die elektrischen Leitungen 130 und 131 angeschlossen. Wenn die Batterien wieder aufgeladen werden sollen, werden sie über Anschlußbuchsen 126 in herkömmlicher Weise an das Stromversorgungsnetz angeschlossen. Durch das Einstecken eines entsprechenden Steckers wird mit Hilfe

eines Fcder-

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eines Federkontaktes 127 die Stromführung zum Gegenkontakt 128 unterbrochen, der über einen Draht 132 mit einem Anschluß 133 verbunden ist. Auf diese Weise können die Batterien über die Leitungen 130 und 131 aufgeladen werden, wobei während des Ladevorgangs das Gerät nicht in Betrieb ist. Mit Hilfe einer Batterieüberwachung wird dafür gesorgt, daß beim Abfallen der Batteriespannung unter einen Spannungswert, bei dem ein Wiede^iufladen notwendig wird, die im Anzeigefeld 28 erscheinende Anzeige flackert.

Zum Einsetzen der Kassette 136 wird diese in die Impulsverarbeitungsund Anzeigeeinheit 113 so weit eingeschoben, bis ein Stift 137 in eine entsprechende Kerbe 139 auf der Unterseite der Kassette einrastet. Mit Hilfe einer Feder 138 wird die Kassette durch den Stift 137 in ihrer Stellung fixiert. Zum Herausnehmen der Kassette wird diese über einen mit einem Druckknopf 25 an der Vorderseite des Anzeigefeldes hervorstehenden Stößels aus dem Schlitz gedrückt, wobei die Kraft der Feder 138 überwunden wird und die Kassette nach hinten aus dem Gerät genommen werden kann.

Im Tragegriff 49 des Gerätes ist eine Ausnehmung vorgesehen, in welche die Szintillationssonde 10 einlegbar ist. Dabei kommt die Szintillatoranordnung gegen eine Testeinrichtung 56 zu liegen. In dieser Testeinrichtung 56 ist eine mit geringem Niveau arbeitende Strahlungsquelle vorgesehen, um eine Impulsaniplitudeneichung unter Verwendung des Einstellgliedes 37 vornehmen und den Betriebszustand des Gerätes überprüfen zu können.

Patentansprüche

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Leerseite

Claims

2701ÜG0 FLEUCHAUS & WEHSER PATENTANWÄLTE 8 MÖNCHEN 71, den 3. Jan. 1977 Melchiorstraße 42 SR20P-1561 G. D. Searle & Co. P.O. Box 5110, Chicago, Illinois «0680, USA Patentansprüche

1. Überwachungsgerät zum Feststellen der Entstehung von Blutgerinnsel bei einem Patienten, welchem radioaktiv gekennzeichnetes Fibrinogen injiziert wurde, mit einer einen Fotoelektronen-Vervielfacher umfassenden Szintillationssonde und einer Auswerteeinheit, dadurcn gekennzeichnet, daß die Szintillationssonde (10) einen laminaren Szintillator (40) umfaßt, der schräg zur lichtempfindlichen Oberfläche (11) des Fotoelektronen-Vervielfachers (38) unter Zwischenschaltung eines Lichtleiters (39) angeschlossen ist, daß an der Szintillationssonde (10) elektrische Steuerelemente (41, 42) angebracht sind, daß die Szintillationssonde über eine Kabelverbindung an eine Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit (13) angeschlossen ist, die einen Differenzdiskriminator (2 1) umfaßt, und daß Impulsaufzeichnungseinrichtungen ausgangsseitig mit dem Differenzdiskriminator verbunden und von den elektrischen Steuerelementen (41, 42) steuerbar sind.

2. Überwachungsgerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Impulsaufzeichnungseinrichtungen umfassen: einen Zeitgeber; einen Betriebsartschalter mit dem das Gerät wechselweise auf einen Zählfrequenzauswerlebeirieb und einen prozentualen Auswertebetrieb umschaltbar ist; ein digitales Register, das an den Differenzdiskriminator und an die elektrischen

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Steuerelemente sowie den Zeitgeber angeschlossen ist und vom Differenzdiskriminator gelieferte Impulse für ein Zeitintervall nach der Auslösung durch die Steuerelemente akkumuliert, welches durch die Einstellung des Zeitgebers und des Betriebsartschalters bestimmt ist; ein Zähl- und Speicherregister, das im Betrieb mit dem Differenzdiskriminator über den Betriebsartschalter verbunden ist; einen Nadelimpulsgenerator, der mit dem Differenzdiskriminator und dem Zeitgeber sowie ferner mit einem programmierbaren Frequenzteiler in Verbindung steht, welcher seinerseits mit dem Zähl- und Speicherregister verbunden ist; Zählereinrichtungen, die in Abhängigkeit von dem Betriebsartschalter mit Impulsen von dem programmierbaren Frequenzteiler beaufschlagt werden, um Impulse in einem Verhältnis zu akkumulieren, welches durch die Anzahl der Impulse vom Diskriminator und die zuvor ausgezählten und im digitalen Speicher gespeicherten sowie um einen vom Nadelimpu's· generator bestimmten Faktor vergrößerte Anzahl von Impulsen bestimmt ist, so daß der akkumulierte Zählwert einen Prozentwert repräsentiert.

3. Überwachungsgerät nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, daß ein Drucker in der Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit vorgesehen ist, mit dessen Hilfe der Inhalt der Zähler ausdruckbar ist.

4. Überwachungsgerät nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, daß eine Sequenzfehlerschaltung vorhanden und durch den Betriebsartschalter aktivierbar ist, um die Impulsaufzeichnungseinrichtungen zu sperren und eine Fehleranzeige auszulösen, wenn der Betriebsartschalter in der Position für den prozentualen Auswertebetrieb ist, ohne daß der Betriebsartschalter vorher in der Position für den Zählfrequenzauswertebetrieb war und eine statistische Auszählung der Impulse in das Zähl- und Speicherregister eingespeichert wurde.

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5. Überwachungsgerät nach einem oder mehreren der Ansprüche 1 bis 4,

dadurch gekennzeichnet, daß das radioaktivierte Isotop Jod 125 zur Kennzeichnung des Fibrinogen verwendet wird und zur Ermittlung des Anteils des radioaktiv gekennzeichneten Fibrinogens ein Szintillationskristall aus thalliumaktiviertem Natriumiodid Verwendung findet, wobei die von dem Fotoelektronen-Vervielfacher über die fotoempfindliche Oberfläche aufgenommenen und vom Jodisotop 125 ausgelösten Szintillationsereignisse im Szintillationskristall als Eingangsimpulse an den Differenzdiskriminator verstärkt übertragen werden.

6. Überwachungsgerät nach einem oder mehreren der Ansprüche 1 bis

5, dadurch gekennzeichnet, daß die Impulsverarbeitungs und Anzeigeeinheit einen Zählfrequenzmesser umfaßt, der die Impulsrate der vom Diskriminator abgegebenen Impulse anzeigt.

7. Überwachungsgerät nach einem der Ansprüche 1 bis 6 , dadurch gekennzeichnet, daß der Intervallschalter mit dem Zählfrequenz-

niesser derart verbunden ist, daß die Ansprechempfindlichkeit des Zählfrequenzmessers proportional dem eingestellten Zeitintervall ist und das Ausgangssignal am Zählfrequenzmesser eine direkte Anzeige der erwarteten Gesamtzahl der akkumulierten Vom Diskriminator während des eingestellten Zeitintervalls gelieferten Impulse ist.

8. Überwachungsgerät nach Anspruch 7, dadurch gekennzeichnet, daß die ausgangsseitige Signalgröße des Zählfrequenzmessers an der Frontplatte des Gerätes in Einheiten zur Darstellung gebracht wird.

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welche die für die nächste Zählung erwartete Standardabweichung kennzeichnen, und daß ferner der Skalenmaßstab auf jede erwartete Standardabweichung für jedes am Intervallschalter einstellbare Zeitintervall eingestellt ist.

9. Überwachungsgerät nach einem der Ansprüche 1 bis 8, dadurch gekennzeichnet, daß die Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit ferner eine Überwachungsschaltung enthält, die mit dem Zählfrequenzmeeserverbunden ist und ein Sperrsignal liefert, wenn die nachfolgende Impuls rate multipliziert mit dem eingestellten Zeitintervall kleiner als ein bestimmter Wert ist, und daß eine Sperrschaltung vorhanden ist, welche die Impulsaufzeichnungseinrichtungen abschaltet und eine Fehlerlampe zum Aufleuchten bringt, wodurch das Auswerten von Daten unter Verwendung eines zu kurzen Zeitintervalles und bei der Verwendung eines zu niederen Aktivitätsniveaus verhindert wird.

10. Überwachungsgerät nach Anspruch 9, dadurch gekennzeichnet, daß die Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit mit einem akustischen mit der Überwachungsschaltung verbundenen Alarmgeber versehen ist, der ein Signal abgibt, wenn die erwartete Standardabweichung zu irgendeinem Zeitpunkt während des Zeitintervalls über dem vorgegebenen Niveau liegt.

11. Überwachungsgerät nach Anspruch 10, dadurch gekennzeichnet, daß die Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit einen Schalter umfaßt, mit dem der akustische Alarmgeber abschaltbar ist.

12. Überwachungsgerät nach einem der Ansprüche 1 bis 11, dadurch gekennzeichnet, daß der Fotoelektronen-Vervielfacher mit

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einer Verstärkungseinstellung versehen ist.

13. Überwachungsgerät nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichnet, daß die Szintillationssonde über ein Kabel mit der Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit verbunden ist, und daß im Handgriff dieser Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit eine Ausnehmung vorhanden ist, in welcher die Szintillationssonde ablegbar ist.

14. Überwachungsgerät nach einem der Ansprüche 1 bis 13, dadurch gekennzeichnet, daß die Impulsverarbeitungs - und Anzeigeeinheit mit einer Strahlungsquelle mit geringem Strahlungsniveau am Handgriff zur Impulsamplitudeneichung durch die Einstellung der Verstärkung versehen ist.

15. Überwachungsgerät nach einem der Ansprüche 1 bis 14, dadurch gekennzeichnet, daß Einrichtungen vorhanden sind, die das Ende jeder Impulszählung und des Zählintervalles akustisch signalisieren.

16. Überwachungsgerät nach Anspruch 15, dadurch gekennzeichnet, daß die akustischen Signalisierungseinrichtungen abschaltbar sind.

17. Überwachungsgerät nach Anspruch 13 und 14, dadurch gekennzeichnet, daß die Strahlungsquelle mit niederem Strahlungsniveau einen Kollimator umfaßt, der die abgegebene Strahlung derart zusammenfaßt, daß der Strahlungsbereich im Durchmesser kleiner als der Szintillationskristall ist, damit geringfügige Änderungen der Position der Szintillationssonde im Handgriff weder durch den Abstand noch durch die seitliche Verschiebung einen signifikanten Einfluß auf die vom Fotoelektronen-Vervielfacher abgegebene Impulsfrequenz hat.

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18. Überwachungsgerät nach einem der Ansprüche 1 bis 17, dadurch gekennzeichnet, daß die Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit eine Frequenz-Phasen-Amplituden-Dekodierschaltung für Multiplexsignale umfaßt, um einerseits die Signale von der Szintillationssonde und den elektrischen Steuerelementen zur Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit über ein einadriges abgeschirmtes Kabel zu übertragen und andererseits die Szintillationssonde über dieses Kabel mit Energie zu versorgen.

19. Überwachungsgerät nach Anspruch 4, dadurch gekennzeichnet.daß die Sequenz fehlerschaltung mit einem akustischen Alarmgeber versehen ist, der bei einer festgestellten Fehlerbedingung anspricht.

20. Überwachungsgerät nach Anspruch 19, dadurch gekennzeichnet, daß der akustische Alarmgeber abschaltbar ist.

21. Überwachungsgerät nach einem oder mehreren der Ansprüche

1 bis 9, dadurch gekennzeichnet, daß die Impulsverarbeitungsund Anzeigeeinheit mit nachladbaren Batterien versehen ist, und daß Schaltereinrichtungen vorhanden sind, um beim Anschalten des Ladegerätes die Impulsverarbeitungs- und Anzeigeeinheit von der Stromversorgung abzuschalten.

22. Überwachungsgerät nach einem oder mehreren der Ansprüche

1 bis 21, dadurch gekennzeichnet, daß eine Batterieüberwachungsschaltung vorhanden ist, die ein Sperrsignal liefert, wenn immer die Batteriespannung unter ein vorgegebenes Niveau absinkt, welches die Anzeige von Daten verhindert.

23. Überwachungsgerät nach einem oder mehreren der Ansprüche

1 bis 22, dadurch gekennzeichnet, daß der Drucker mit

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einem spulenartig aufgewickelten Bandmaterial zusammenarbeitet, das während des Ausdruckens am Drucker vorbeigeführt wird, und daß der Drucker derart eingestellt ist, daß ein räumlicher Abstand zwischen dem ausgedruckten Material von den aufeinanderfolgenden Ausgängen der Zähler vorhanden ist.

24. Überwachungsgerät nach Anspruch 23, dadurch gekennzeichnet, daß der Abstand zwischen den ausgedruckten Werten dem Abstand zugeordneter Spalten auf den Krankenblättern entspricht.

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