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Die Erfindung betrifft eine Vorrichtung mit einem zentralvenösen Katheter zum Platzieren dieses Katheters in einer Vene in der Nähe eines Herzens oder in dem rechten Vorhof des Herzens, welcher Katheter einen am distalen Ende mündenden inneren Kanal oder ein Lumen hat, und mit einem EKG-Monitor zur Anzeige der Herztätigkeit.
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Zentralvenöse Katheter (ZVK) dienen der organnahen Verabreichung von medizinisch wirksamen Flüssigkeiten und/oder der Messung des zentralen Venendrucks. Zentralvenöse Katheter werden seit langer Zeit weltweit verwendet. Um die Flüssigkeiten optimal wirksam in den Körper einzuleiten und/oder den zentralen Venendruck korrekt messen zu können, ist es günstig wenn der zentralvenöse Katheter mit einer großen Genauigkeit herznah bzw. im rechten Vorhof des Herzens platziert werden kann.
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Die Überwachung der Platzierung des zentralvenösen Katheters kann beispielsweise mit Hilfe einer Röntgeneinrichtung erfolgen. Allerdings steht solch eine Röntgeneinrichtung nicht immer in unmittelbarer Nähe zur Verfügung steht. Dies ist insbesondere auf Intensivstationen der Fall.
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Eine andere Möglichkeit besteht darin, die notwendige patientenspezifische Einführlänge des zentralvenösen Katheters über die Ableitung der unterschiedlichen Formen eines intrakardialen EKGs zu bestimmen. Dazu wird in einem ersten Schritt ein eine monopolare Elektrode bildender Führungsdraht (Guide Wire) in die Vena cava superior in Richtung zum Herzen vorgeschoben, bis mittels zweier auf dem Brustkorb des Patienten zusätzlich angebrachten Elektroden und dieser monopolaren Elektrode ein intrakardiales EKG ableitbar ist. In Abhängigkeit davon, wo sich der Führungsdraht im Körper des Patienten befindet, lassen sich unterschiedliche Kurvenformen und Signaltypen des intrakardialen EKGs ableiten. Das Erreichen der bestimmungsgemäßen Position des Führungsdrahtes, z. B. im rechten Vorhof des Herzens, ist anhand eines signifikanten Signals auf dem EKG-Monitor zu erkennen. Die eingeführte Länge des Führungsdrahtes wird dann mittels einer Markierung am Führungsdraht festgehalten und auf den bereitliegenden zentralvenösen Katheter übertragen. Nach dem Entfernen des Führungsdrahtes aus dem Körper des Patienten kann dann der zentralvenöse Katheter mit entsprechender Eingriffslänge verlegt werden. Dieses Verfahren ist relativ aufwendig und vor allem durch das erforderliche Markieren der Elektrode und die Übertragung dieser Markierung auf den Katheter möglicherweise ungenau.
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Es besteht daher die Aufgabe, eine Vorrichtung zu schaffen, mit der die Platzierung des zentralvenösen Katheters einfach durchführbar ist.
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Zur Lösung dieser Aufgabe ist die eingangs genannte Vorrichtung dadurch gekennzeichnet, dass zu der Vorrichtung eine in Gebrauchsstellung mit dem EKG-Monitor verbundene, temporär verlegbare bipolare Elektrode gehört, die in die Vene einführbar und durch die Vene in die Nähe des Inneren des Herzens oder in den rechten Vorhof verschiebbar ist, und dass der Außenquerschnitt dieser bipolaren Elektrode derart bemessen ist, dass der innere Kanal oder das Lumen des zentralvenösen Katheters über diese Elektrode passt und auf ihr verschiebbar ist, und dass der Katheter soweit auf der temporär implantierten Elektrode verschiebbar ist, dass seine Mündung am distalen Ende das zum Messen dienende distale Ende der bipolaren Elektrode derart aufnimmt oder umschließt, dass die beiden Pole der temporären Elektrode bedeckt sind und damit der Kontakt zum Inneren des Herzens unterbrochen ist, und dass in Gebrauchsstellung des zentralvenösen Katheters die bipolare Elektrode relativ zu diesem zurückziehbar oder entfernbar ist.
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Zunächst wird die Vene, über die der zentralvenöse Katheter positioniert werden soll, punktiert und ein von außen Zugang gelegt. Dies kann zum Beispiel nach der Seldinger-Methode geschehen. Danach kann die Bipolare Elektrode soweit in der Vene bis zum Herzen vorgeschoben werden, bis der angeschlossene EKG-Monitor das intrakardiale EKG anzeigt. Dies geschieht, sobald die beiden Pole der Elektrode die Innenwand des rechten Herzens, des rechten Vorhofs oder der Vena cava superior in Herznähe kontaktieren. Je nach Position der Kontaktstelle, die die beiden Pole der bipolaren Elektrode berühren, kann ein signifikantes intrakardiales EKG-Signal auf dem EKG-Monitor sichtbar werden. Wird das zur bestimmungsgemäßen Position der Elektrode passende EKG-Signal erfasst oder sichtbar, hat die bipolare Elektrode ihre Zielposition erreicht.
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Der erfindungsgemäße zentralvenöse Katheter kann nun in Gebrauchsstellung gebracht werden, indem er außerhalb des Körpers zunächst über das proximale Ende der Elektrode und dann über diese soweit in Herznähe geführt wird, bis sein Mündungsbereich schließlich die beiden Pole der temporären Elektrode überdecken kann. Sobald der Mündungsbereich des zentralvenösen Katheters die beiden Pole überdeckt, ist der elektrische Kontakt zwischen den Polen und dem Herz-, Vorhof- oder Vena-cava-superior-Gewebe derart unterbrochen, dass das signifikante Signal nicht mehr oder nur noch schwach von dem EKG-Monitor angezeigt wird. Wenn sich die Zielposition des zentralvenösen Katheters nicht direkt im rechten Vorhof befindet, sondern beispielsweise in einem Übergangsbereich zwischen dem rechten Vorhof und der Vena cava superior, kann der zentralvenöse Katheter im Anschluss feinpositioniert werden, indem er bspw. ein bis zwei Zentimeter gegenüber der bipolaren Elektrode zurückgezogen werden kann. Bei der beschriebenen Vorgehensweise wird die Verbindung zwischen der bipolaren Elektrode und dem EKG-Monitor für kurze Zeit durch Lösen eines Klemmsteckers unterbrochen. Dadurch kann der zentralvenöse Katheter über das in Gebrauchsstellung nicht in der Vene befindliche Ende der bipolaren Elektrode geschoben werden.
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Es ist aber auch möglich, dass der Katheter bereits außerhalb der Vene vor dem Einführen der Elektrode (2) auf diese aufgesteckt ist. den zentralvenösen Katheter noch vor der Katheterisierung vollständig über die Elektrode zu schieben. Im Anschluss daran kann die bipolare Elektrode gemeinsam mit dem aufgeschobenen Katheter über den gelegten Zugang in die Vene eingeführt werden, wo die beiden Pole der Elektrode während des Einführvorgangs so weit aus dem zentralvenösen Katheter hervorstehen, dass der Kontakt der beiden Pole mit dem Körpergewebe im Inneren des Herzens oder des rechten Vorhofs zur Ableitung des intrakardialen EKGs möglich bleibt. Sobald die beiden Pole die Zielposition erreicht haben und das entsprechende Körpergewebe berühren, kann der EKG-Monitor auch bei diesem Vorgehen das positionssignifikante Signal anzeigen. Wiederum kann der Katheter soweit über die Elektrode geschoben werden, bis dieses Signal verstummt. Bei Bedarf kann der Katheter auch bei dieser Methode ein bis zwei Zentimeter relativ zur Elektrode zurückgezogen werden und so seine Gebrauchsstellung einnehmen. Abschließend kann die bipolare Elektrode aus dem im Körper verbleibenden, zentralvenösen Katheter entfernt werden.
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Für eine möglichst genaue Positionierung des zentralvenösen Katheters kann es günstig sein, wenn der Katheter auf der Elektrode soweit verschiebbar ist, dass die Mündung des Katheters und das distale Ende der Elektrode zumindest nahezu miteinander bündig sind. Dadurch ist mit hoher Sicherheit erreichbar, dass der Katheter Soweit auf der Elektrode verschoben werden kann, dass er die beiden Pole am distalen Ende der Elektrode vollständig überdeckt, so das intrakardiale EKG-Signal unterbrochen werden kann und die Mündung des Katheters die gewünschte Platzierung erhält.
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Der EKG-Monitor kann als Stromquelle eine Batterie und/oder einen Akkumulator aufweisen. Dadurch kann das Verlegen eines zentralvenösen Katheters auch unabhängig von der Verfügbarkeit großer, nicht mobiler EKG-Monitore sehr flexibel erfolgen.
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Besonders günstig ist es, wenn der EKG-Monitor am proximalen Ende der Vorrichtung angeordnet und mit dem proximalen Ende der bipolaren Elektrode verbunden ist. Dies ermöglicht sehr bequem die Beobachtung des EKG-Monitors während der Verlegung und Platzierung der bipolaren Elektrode und des zentralvenösen Katheters.
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Eine weitere günstige Ausgestaltung der erfindungsgemäßen Vorrichtung kann vorsehen, dass die bipolare Elektrode an ihrem proximalen Ende über einen Stecker oder Klemmstecker lösbar mit dem EKG-Monitor verbunden ist und das proximale Ende der bipolaren Elektrode und ihres Steckerteils eine solche Außenabmessung hat, dass sie in das Lumen oder den inneren Kanal des Katheters passt. So ist es möglich, zunächst die bipolare Elektrode ohne den Katheter im Körper eines Patienten zu positionieren. Um den Katheter in einem zweiten Schritt in die Vene einzuführen, kann die Verbindung zwischen dem EKG-Monitor und der bipolaren Elektrode für kurze Zeit an dem Stecker oder Klemmstecker unterbrochen werden. Der Katheter kann anschließend über das freigewordene, proximale Ende der Elektrode geschoben und ebenfalls in die Vene eingeführt werden.
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Es kann dabei günstig sein, wenn der Klemmstecker wenigstens eine oder zwei Klemmschrauben aufweist und mit dem EKG-Monitor elektrisch verbunden ist. Mit den Klemmschrauben ist es möglich, die bipolare Elektrode mit ausreichender Festigkeit elektrisch leitend mit dem Klemmstecker zu verbinden. Außerdem ermöglichen sie es, die Verbindung zwischen dem Klemmstecker und der Elektrode im Bedarfsfall schnell zu öffnen bzw. auch wieder zu schließen.
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Vorteilhaft kann es sein, wenn das proximale Ende der bipolaren Elektrode als Steckerteil in Stiftform oder Steckerform ausgebildet ist und der Klemmstecker eine dazu passende Gegenöffnung aufweist, sodass die bipolare Elektrode mit dem Klemmstecker verbindbar und an diesen elektrisch anschließbar ist. Das stecker- oder stiftförmige Ende der bipolaren Elektrode kann in die entsprechend ausgeformte Gegenöffnung an dem Klemmstecker geschoben werden. Nach Anziehen der Klemmschrauben kann die Verbindung zwischen Klemmstecker und bipolarer Elektrode gegen eine unbeabsichtigte Trennung gesichert sein. Bei gelöstem Stecker kann der zentralvenöse Katheter, wie erwähnt aufgeschoben werden.
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Dabei kann es günstig sein, wenn je Pol der Elektrode ein elektrischer Kontakt im Stecker oder Klemmstecker vorgesehen ist. So kann in einfacher Weise eine elektrisch leitfähige Verbindung zwischen den beiden Polen der Elektrode und dem EKG-Monitor geschaffen werden.
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Ferner ist es möglich, dass die Elektrode einen durchgängigen inneren Kanal oder ein durchgängiges inneres Lumen aufweist, welches über eine Öffnung am proximalen Ende der Elektrode zugänglich ist, wobei das distale Ende der Elektrode verschlossen ist, und dass ein Stilett über die Öffnung am proximalen Ende in das innere Lumen der Elektrode einführbar ist. Das Stilett kann in das innere Lumen der bipolaren Elektrode durch die Öffnung am proximalen Ende eingeführt werden, um die Führung der Elektrode durch die Vene hindurch zu unterstützen und eine genaue Positionierung der Elektrode im Inneren des Herzens zu vereinfachen.
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Für eine möglichst gute Handhabung des Stiletts bei der Positionierung der bipolaren Elektrode kann es auch günstig sein, wenn das Stilett an seinem in Gebrauchsstellung nicht in der Elektrode befindlichen Ende einen Griff oder Greifbereich hat.
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Nachstehend ist ein Ausführungsbeispiel der Erfindung anhand der Zeichnung näher beschrieben. Es zeigt in zum Teil schematisierter Darstellung:
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1: Eine Seitenansicht der erfindungsgemäßen Vorrichtung mit einem bereits über die bipolare Elektrode geschobenem Katheter und in die Elektrode eingeführtem Stilett, wobei die Elektrode – noch – über das distale Ende des Katheters vorsteht,
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2: eine Seitenansicht der bipolaren Elektrode mit angeschlossenem EKG-Monitor in der Ausführung als Handgerät, wobei der Katheter noch nicht auf die Elektrode aufgesteckt oder aufgeschoben ist,
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3: ein Längsschnitt durch ein menschliches Herz mit angrenzenden Blutgefäßen und mit einer in durch die Vena cava superior bis in den rechten Vorhof reichenden, bipolaren Elektrode, wobei einer der beiden Pole der Elektrode die Innenwand des Vorhofs kontaktiert und die Elektrode mit ihren beiden Polen aus dem distalen Ende des Katheters herausragt, sowie
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4: eine der 3 entsprechende Darstellung der Elektrode mit dem bis über die beiden Pole vorgeschobenen Katheter.
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Eine im Ganzen mit 1 bezeichnete Vorrichtung zum Verlegen eines zentralvenösen Katheters 3 weist gemäß dem Ausführungsbeispiel nach 1 eine bipolare Elektrode 2 mit zwei Polen 22a und 22b an ihrem distalen Ende 23, den Katheter 3, einen Stecker oder Klemmstecker 4, im Folgenden als Klemmstecker 4 bezeichnet, mit zwei Klemmschrauben 41 und 42 sowie zwei Verbindungskabeln 43 und 44 und einen in das innere Lumen der Elektrode 2 einführbares Stilett 5 auf.
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2 zeigt, dass die beiden Pole 22a und 22b der Elektrode 2 in Gebrauchsstellung mittels der beiden Verbindungskabel 43 und 44 über den Klemmstecker 4 an einen zu der Vorrichtung gehörenden EKG-Monitor 6 angeschlossen sind. Dabei ist der EKG-Monitor 6 als ein vergleichsweise kompaktes und dadurch mobil und flexibel einzusetzendes Handgerät ausgeführt. Der in 2 dargestellte EKG-Monitor 6 muss nicht mit dem Stromnetz verbunden sein, sondern bezieht die für den Betrieb notwendige Energie aus hier nicht näher dargestellten Batterien oder Akkumulatoren. Bei Bedarf kann die Elektrode 2 aber auch an einen stationären EKG-Monitor angeschlossen sein.
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Wie in 1 dargestellt, kann der Katheter 3 bereits vor Einführen der Elektrode 2 in die Vene des Patienten über die Elektrode 2 geschoben und mit dieser gemeinsam durch die Vene bewegt werden. Um die Verschiebbarkeit des Katheters 3 auf der Elektrode 2 zu ermöglichen, ist der Katheter 3 etwas kürzer als die Elektrode 2. Alternativ ist es auch möglich, zunächst nur die bipolare Elektrode 2 bestimmungsgemäß zu platzieren, dann die Verbindung zwischen EKG-Monitor 6 und dem proximalen Ende 21 der bipolaren Elektrode 2 an den Klemmschrauben 41 und 42 des Klemmsteckers 4 zu trennen, um anschließend den Katheter 3 über das stiftförmige proximale Ende 21 der Elektrode 2 zu schieben und in die Vene des Patienten einzuführen.
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3 zeigt einen Längsschnitt durch ein menschliches Herz 100. Die bipolare Elektrode 2 reicht durch die Vena cava superior 101 bis in den rechten Vorhof 102 des Herzens 100. Der Katheter 3 ist gegenüber dem distalen Ende 23 der Elektrode 2 soweit zurückgezogen, dass deren beide Pole 22a und 22b unverdeckt sind. Sobald die beiden Pole 22a und 22b die Innenwand der Vena Cava superior 101 oder des Vorhofs 102 berühren oder sich in ausreichender Nähe zu dieser befinden, kann der EKG-Monitor 6 ein intrakardiales EKG aufzeichnen.
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Um die Platzierung der Elektrode 2 zu erleichtern, kann gemäß 1 ein Stilett 5 in ein inneres Lumen der Elektrode 2 eingeführt werden. Zu diesem Zweck verfügt der Klemmstecker 4 über eine nicht näher dargestellte durchgängige Öffnung in Fortsetzungsrichtung der Elektrode 2, durch die das Stilett 5 geführt werden kann. Mit Hilfe eines Griffes 51 am Ende des Stiletts 5 kann die Elektrode 2 beim Platzieren bewegt und geführt werden. Je nachdem in welchem Bereich die Pole 22a und 22b das Gewebe schließlich kontaktieren, werden positionsspezifische Signalformen gemessen, die am angeschlossenen EKG-Monitor 6 abgelesen werden können. Aus diesen Informationen kann der Bediener der Vorrichtung 1 die Position des distalen Endes 23 der Elektrode 2 in Herznähe mit für die Anwendung notwendiger Genauigkeit bestimmen.
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Um den Katheter 3 in seine bestimmungsgemäße Position in Herznähe zu bringen, wird dieser nach Vorpositionierung der Elektrode 2 soweit in Richtung des distalen Endes 23 der Elektrode 2 geschoben, bis er gemäß 4 ihre beiden Pole 22a und 22b mit seinem Mündungsbereich 34 vollständig überdeckt. Während des Verschiebens des Katheters 3 wird das Signal am EKG-Monitor 6 mit zunehmender Überdeckung der Pole 22a und 22b zunächst schwächer, bis es nahezu oder gänzlich verschwindet. Sobald das Signal nicht mehr vom EKG-Monitor 6 angezeigt wird, überdeckt der Katheter 3 die beiden Pole 22a und 22b vollständig. Die Mündung 34 des Katheters 3 befindet sich dann in der in 4 dargestellten Position und ist nahezu bündig mit dem distalen Ende 23 der Elektrode 2.
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Je nachdem wo der Katheter 3 final positioniert sein soll, ist es nun für den Bediener möglich, den Katheter 3 gegenüber der Elektrode 2 ein bis zwei Zentimeter zurückzuziehen. Dazu kann ein Griffbereich 32 am proximalen Ende 31 des Katheters 3 außerhalb des Körpers des Patienten vorgesehen sein. So nimmt der zentralvenöse Katheter 3 eine Lage mitten in der Vena cava superior 101 direkt vor dem Eingang zum rechten Vorhof 102 ein. Danach kann die bipolare Elektrode 2 aus dem inneren Lumen des Katheters 3 entfernt werden, so dass dieses zum Zuführen einer Flüssigkeit oder zur Durchführung von Messungen zur Verfügung steht.
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Die Vorrichtung 1 zum Verlegen eines zentralvenösen Katheters 3 besteht im Wesentlichen aus einer bipolaren Elektrode 2, einem Katheter 3 und einem an diese Elektrode 2 angeschlossenen EKG-Monitor 6. Um den Katheter 3 bestimmungsgemäß in Herznähe zu positionieren, wird zunächst die das intrakardiale EKG ableitende, bipolare Elektrode 2 bis in Herznähe vorgeschoben. Dort kontaktieren die beiden Pole 22a und 22b der Elektrode 2 die Innenwand der Vena cava superior 101 und/oder des Vorhofs 102, nehmen positionsabhängige EKG-Signale auf und leiten diese an den EKG-Monitor 6 weiter. Sobald das richtige positionsspezifische Signal am EKG-Monitor 6 angezeigt wird, hat die Elektrode 2 ihre Zielposition erreicht. Um nun den Katheter 3 korrekt zu platzieren, wird dieser soweit in Richtung des distalen Endes 23 der Elektrode 2 auf dieser vorgeschoben, bis der Mündungsbereich 34 des Katheters 3 den (elektrischen) Kontakt zwischen den beiden Polen 22a und 22b und dem Körpergewebe unterbricht. Das Signal am EKG-Monitor 6 kann verstummen oder zumindest schwächer werden. Die Mündung 34 am distalen Ende 33 des Katheters 3 schließt nun zum Beispiel nahezu bündig mit dem distalen Ende 23 der Elektrode 2 ab. Um den zentralvenösen Katheter 3 in seine finale Position unmittelbar vor dem Vorhof 102 zu bringen, kann dieser gegebenenfalls gegenüber der bipolaren Elektrode 2 wieder um etwa einen bis zwei Zentimeter zurückgezogen werden. Danach kann die Elektrode 2 aus dem inneren Lumen des Katheters 3 entfernt werden und nun der zentralvenöse Katheter 3 im Körper seine Aufgabe erfüllen.
