DE102017130548A1 - Verfahren und Vorrichtungen zum Festlegen eines Behandlungsregimes zum Verändern von Behandlungsparametern beim Dialysieren eines Patienten - Google Patents

Abstract

Die vorliegende Erfindung betrifft Verfahren zum Festlegen eines Behandlungsregimes zum Verändern von Behandlungsparametern beim Dialysieren eines Patienten über eine Vielzahl von an künftigen Tagen (d, d+1, d+2, d+3, ...) stattfindenden Behandlungssitzungen (BS_d) hinweg, eine entsprechende konfigurierte Steuer- oder Regelvorrichtung und eine Blutbehandlungsvorrichtung.

Description

• Die vorliegende Erfindung betrifft Verfahren gemäß der Ansprüche 1, 9, 10 und 11. Zudem betrifft sie eine Steuer- oder Regelvorrichtung gemäß Anspruch 12 und eine Blutbehandlungsvorrichtung gemäß Anspruch 13. Des Weiteren betrifft die vorliegende Erfindung ein digitales Speichermedium gemäß Anspruch 16, ein Computerprogramm-Produkt gemäß Anspruch 17 sowie ein Computerprogramm gemäß Anspruch 18.
• Aus der Praxis ist die extrakorporale Blutbehandlung mittels Dialyse bekannt. Dabei wird dem Patienten Blut entnommen, das entlang eines Blutkreislaufs extrakorporal und z. B. durch einen Blutfilter geführt wird. Der Blutfilter weist eine Blutkammer, durch welche Blut geführt wird, und eine Dialysierflüssigkeitskammer, durch welche Dialysierflüssigkeit geführt wird, auf. Beide Kammern sind durch eine semi-permeable Membran voneinander getrennt. Blut und Dialysierflüssigkeit werden zumeist im Gegenstromprinzip durch den Blutfilter geleitet. Das Blut wird im Blutfilter gereinigt, die Dialysierflüssigkeit gilt bei ihrem Austritt aus dem Blutfilter als verbraucht und wird, nun als Dialysat bezeichnet, verworfen. Neben dem Dialysat umfasst das zu verwerfende Fluid auch Filtrat, welches Wasser, das dem Blut im Blutfilter entzogen wurde, umfasst. Filtrat und Dialysat werden im Folgenden einzeln oder gemeinsam vereinfacht als Effluent bezeichnet. Die Dialyse kommt - neben Akutfällen vor allem - bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz zum Einsatz.
• Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz sind nur eingeschränkt oder gar nicht in der Lage, sich im Körper ansammelnde Giftstoffe und Flüssigkeit wieder auszuscheiden. Daher sind diese Patienten darauf angewiesen, dass diese Akkumulation durch das extrakorporale Verfahren der Dialyse regelmäßig abgebaut wird. Bei den meisten Patienten wird hierzu typischerweise drei Mal in der Woche eine Hämodialysebehandlung durchgeführt. Neben der Entfernung von Substanzen wie Harnstoff und Kalium ist es eine wesentliche Aufgabe der Dialyse, die sich durch Flüssigkeitsaufnahme ergebende Überwässerung des Patienten durch Flüssigkeitsentzug aus dem Blut abzubauen, so dass der Patient nach der Dialyse idealerweise sein Trockengewicht wieder erreicht. Dieser Zustand kann durch verschiedene klinische Methoden bestimmt werden, wobei hierfür aktuell bevorzugt die Bioimpedanz verwendet wird. Die Flüssigkeitsaufnahme zwischen den Dialysen ist eng an den Salzgehalt der Nahrung gekoppelt, da eine Änderung der Natriumkonzentration im Blut über physiologische Regelmechanismen das Durstgefühl steuert. Hierbei strebt der Körper einen von der individuellen Physiologie abhängigen „Natrium-Setpoint“ an (Keen, M.L., & Gotch, F.A., The association of the sodium „setpoint“ to interdialytic weight gain and blood pressure in hemodialysis patients, The International Journal of Artificial Organs / Vol. 30 / no. 11, 2007 / Seiten 971-979). Wird dieser „Setpoint“ durch Salzaufnahme über die Nahrung oder auch durch Salzzufuhr während der Dialyse überschritten, so löst dies ein Durstgefühl aus. Durch die daraus folgende Flüssigkeitsaufnahme wird dann die Natriumkonzentration (kurz: Na-Konzentration) wieder auf den „Setpoint“ zurückgeführt. Klinische Studien haben gezeigt, dass die Mortalität von Dialysepatienten sowohl mit dem Grad der chronischen Überwässerung als auch mit der Grad der relativen interdialytischen Gewichtszunahme, hervorgerufen durch die Flüssigkeitsaufnahme, steigt.
• Im Körper ist das Wasser auf verschiedene physiologische Kompartimente verteilt, die sich in den intrazellulären Raum, den extrazellulären Raum sowie das Interstitium einteilen lassen (Guyton & Hall, Textbook of Medical Physiology). Die Verteilung auf diese Kompartimente wird überwiegend durch das osmotische Gleichgewicht bestimmt, wozu der Natriumgehalt in diesen Kompartimenten den Hauptbeitrag leistet. Bei der Hämodialyse findet im Dialysator sowohl ein Stoffaustausch mit dem Blut als auch eine Flüssigkeitsentfernung aus dem Blut statt. Nach Rückgabe des Blutes in den Körper stellt sich dort durch Nachströmen von Flüssigkeit aus anderen Körperbereichen und durch Ausgleich der Stoffkonzentration jeweils ein neues Gleichgewicht ein. Diese Prozesse benötigen jedoch eine gewisse Zeit, so dass es vorkommen kann, dass der Flüssigkeitsentzug aus dem Blut mittels Dialyse schneller erfolgt als das Nachströmen von Körperwasser. Da hierdurch das Volumen (oder die Menge) an Wasser in den Blutgefäßen verringert wird, führt dieses zum Sinken des Blutdrucks und ggf. zu kritischen Blutdruckabfällen während der Dialyse. Dem kann zum Teil durch eine Erhöhung der Salzkonzentration im Blut durch diffusiven Salztransfer im Dialysator entgegengewirkt werden. Hierzu wird die Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit so gewählt, dass sie über der Blutnatriumkonzentration liegt. Dies führt als Folge über eine Erhöhung der Osmolarität im Blut zu einem verstärkten Nachströmen von Körperwasser. Jedoch führt eine solche intradialytische Salzgabe zugleich zu einer Erhöhung der Salzkonzentration im Körper und damit zu verstärktem Durst, der in der Zeit zwischen den Behandlungssitzungen durch eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme ausgeglichen wird. Hierdurch wird allerdings die Überwässerung des Patienten verstärkt, so dass in der nun folgenden Dialysesitzung ein entsprechend größeres Flüssigkeitsvolumen zu entziehen ist. Daher sollte eine derartig intradialytische Salzgabe wenn möglich vermieden werden.
• Eine Aufgabe der vorliegenden Erfindung ist es, Verfahren zum Festlegen und zum Umsetzen eines Behandlungsregimes anzugeben, insbesondere bei, oder nach welchen, eine intradialytische Salzgabe nicht oder nicht mehr erforderlich ist.
• Ferner sollen eine Steuer- oder Regelvorrichtung, eine Blutbehandlungsvorrichtung, mit welcher die erfindungsgemäßen Verfahren durchführbar sind, ein geeignetes digitales Speichermedium, ein geeignetes Computerprogramm-Produkt und ein geeignetes Computerprogramm angegeben werden.
• Die erfindungsgemäße Aufgabe wird durch Verfahren mit den Merkmalen des Anspruchs 1, 9, 10 und 11, eine Steuer- oder Regelvorrichtung mit den Merkmalen des Anspruchs 12 und eine Blutbehandlungsvorrichtung mit den Merkmalen des Anspruchs 13 gelöst. Die erfindungsgemäße Aufgabe wird ferner gelöst durch ein digitales Speichermedium, ein Computerprogramm-Produkt sowie ein Computerprogramm gemäß den Ansprüchen 16, 17 und 18.
• Die vorliegende Erfindung betrifft ein Behandlungsregime, oder ein Verfahren zum Festlegen eines Behandlungsregimes, insbesondere ein Verfahren zum Festlegen oder zum Verändern (oder unter Verändern) von einem oder mehreren Behandlungsparametern beim Dialysieren eines Patienten über eine Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen, die an zukünftigen Tagen stattfinden werden.
• Das Verfahren umfasst ein Festlegen eines hierin als diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz bezeichneten Werts, welcher hierin der Zielwert der diffusiven Natriumbilanz ist, der nach einer Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen in einer der künftigen Behandlungssitzungen wunschgemäß erreicht werden soll. Die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz ist somit das „Verfahrensziel“.
• Die diffusive Natriumbilanz und ihr Ermitteln ist als solche z. B. in der EP 2 413 991 A1 sowie in der US 8,764,987 beschrieben, deren diesbezüglicher Inhalt hiermit per Verweis vollumfänglich zum Gegenstand auch dieser Anmeldung gemacht wird.
• Die diffusive Natriumbilanz kann für den Stoffmengentransfer zwischen Dialysat und Blut stehen, der ohne Volumenentzug für das Blut abläuft. Als Folge dieser Diffusion von Natrium ändert sich die Natriumkonzentration im Blut, was physiologische Effekte (bei Na-Erhöhung z. B.: Kreislaufstabilisierung, Durst; bei Na-Erniedrigung z. B.: Blutdruckabfälle, Krämpfe) bewirken kann.
• Die diffusive Natriumbilanz kann z. B. als Ergebnis eines Stoffaustausches ohne begleitenden Volumenentzug verstanden werden.
• Diese diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz soll als Verfahrensziel vorzugsweise bei einer ersten oder einer späteren mittels des erfindungsgemäßen Verfahrens geplanten Behandlungssitzung, jedenfalls aber mit oder nach Abschluss des erfindungsgemäßen Verfahrens oder des weiter unten beschriebenen Übergangsbehandlungsregimes, erreicht werden oder sein.
• Die diffusive Natriumbilanz kann beispielsweise z. B. zwischen dem Blutkompartiment und dem Dialysierflüssigkeitskompartiment des Dialysators gemessen werden. Alternativ kann die diffusive Natriumbilanz, insbesondere bei der Peritonealdialyse, im Vergleich des Natriumgehalts frischer Dialysierflüssigkeit, die dem Patienten zugeführt wird, einerseits, mit dem Natriumgehalt des verbrauchten Dialysats, das vom Patienten in derselben Behandlungssitzung abgeführt wird, andererseits, gemessen werden. Diese Messung kann ergeben, ob die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz (als Zielwert) bereits erreicht wurde, oder nicht.
• Das Verfahren umfasst weiter ein Festlegen eines Übergangsbehandlungsregimes, mittels welchem im Laufe der Behandlungssitzung (oder über die Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen hinweg, oder im Anschluss an diese), und z. B. gegen deren Ende, die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz erzielt wird.
• Unter dem „Erzielen der diffusiven Gesamt-Zielnatriumbilanz“ kann, wie auch unter einem „Erreichen“, beispielsweise das Behandeln des Patienten in einer Behandlungssitzung verstanden werden mit einer diffusiven Natriumbilanz, die von diesem toleriert wird.
• Dabei wird erfindungsgemäß ein Vorschlag gemacht, wie die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz im Laufe von mehreren Behandlungssitzungen schrittweise vorbereit wird, indem etwa die diffusive Natriumbilanz von einer höheren, vom Patienten in bisherigen Behandlungssitzungen tolerierten oder einer von ihm gewöhnten diffusiven Natriumbilanz, auf eine niedrigere, gewünschte diffusive Natriumbilanz, nämlich die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz, abgesenkt werden kann. Die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz kann somit das Ziel eines schrittweisen Absenkens einer ursprünglichen diffusiven Natriumbilanz oder diffusiven Ausgangs-Natriumbilanz sein. Dabei kann sich die am aktuellen Behandlungstag jeweils eingestellte oder durch Behandlung erzielte diffusive Natriumbilanz in einer Folge einer Vielzahl von Behandlungssitzungen der diffusiven Gesamt-Zielnatriumbilanz schrittweise annähern oder deren Wert annehmen.
• Alternativ kann die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz bereits bei der ersten Behandlungssitzung eingestellt oder für diese vorgeschlagen werden. Um diese Einstellung für den Patienten tolerierbar zu machen, können erfindungsgemäß für den Patienten erleichternd andere Parameter in der Behandlungsplanung angepasst oder abgeändert werden, wie weiter unten erläutert.
• Die vorliegende Erfindung betrifft ferner eine Ultrafiltrationsfunktion, oder ein Verwenden von einer Ultrafiltrationsfunktion, einer bereitgestellten Blutbehandlungsvorrichtung zum Dialysieren eines Patienten, wobei das, dem Patienten mittels Ultrafiltration entzogene oder zu entziehende, Ultrafiltrationsvolumen mittels des Verfahrens zum Festlegen eines Behandlungsregimes festgelegt wird. Die Ultrafiltrationsfunktion kann eine Ultrafiltration sein.
• Die vorliegende Erfindung betrifft weiter Natrium (oder Natriumchlorid) oder eine Dialysierflüssigkeit, oder ein Verwenden von Natrium oder Natriumchlorid, jeweils eingebunden in eine Dialysierflüssigkeit, oder das Verwenden der Dialysierflüssigkeit, jeweils zum Dialysieren eines Patienten. Die Konzentration des Natriumchlorids, insbesondere in der Dialysierflüssigkeit, wird festgelegt, um in einer Anzahl oder Vielzahl von Behandlungssitzungen eine diffusive Natriumbilanz zu erzielen, wobei die zu erzielende diffusive Natriumbilanz mittels des erfindungsgemäßen Verfahrens zum Festlegen eines Behandlungsregimes festgelegt wird. Alternativ oder ergänzend wird mittels des erfindungsgemäßen Verfahrens zum Festlegen eines Behandlungsregimes festgelegt, wie mittels des erfindungsgemäßen Natriums oder der erfindungsgemäßen Dialysierflüssigkeit die angestrebte diffusive Natriumbilanz zu erreichen ist oder erreicht werden soll.
• Die vorliegende Erfindung betrifft zudem ein Verfahren zum Mischen einer Dialysierflüssigkeit zum Behandeln eines Patienten mittels Dialyse, wobei die Konzentration des Natriumchlorids für eine oder mehrere Behandlungssitzungen mittels des Verfahrens zum Festlegen eines Behandlungsregimes festgelegt wird.
• Die vorliegende Erfindung umfasst außerdem eine Steuer- oder Regelvorrichtung. Sie ist konfiguriert oder programmiert zum Durchführen und/oder zum Veranlassen der Durchführung eines jeden erfindungsgemäßen Verfahrens, insbesondere in jeder hierin beschriebenen Ausführungsform und in jeder möglichen Kombination von hierin offenbarten Merkmalen, insbesondere Verfahrensschritten. Die Steuer- oder Regelvorrichtung kann Einrichtungen aufweisen, oder hiermit in Signalkommunikation verbunden sein, die die einzelnen Verfahrensschritte oder -merkmale, wie hierin - und insbesondere in den Ansprüchen - offenbart, ausführen können und entsprechend ausgestaltet, konfiguriert und/oder programmiert sind. Diese Einrichtungen können entsprechend des durch sie ausgeführten oder ausführbaren Schritts benannt sein.
• Insbesondere weist die Steuer- oder Regelvorrichtung optional eine Einrichtung zum Festlegen eines, hierin als diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz bezeichneten, Werts auf oder ist hiermit in Signalkommunikation verbunden.
• Insbesondere weist die Steuer- oder Regelvorrichtung weiter optional eine Einrichtung zum Festlegen eines Übergangsbehandlungsregimes auf oder ist hiermit in Signalkommunikation verbunden, mittels welchem im Laufe der Behandlungssitzung (oder über die Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen hinweg), und z. B. gegen deren Ende, die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz erzielt wird.
• Die vorliegende Erfindung betrifft weiter eine Blutbehandlungsvorrichtung. Diese weist eine erfindungsgemäße Steuervorrichtung auf oder ist hiermit in Signalkommunikation verbunden, insbesondere um von dieser gesteuert oder geregelt zu werden.
• Ein erfindungsgemäßes digitales, insbesondere nichtflüchtiges, Speichermedium, insbesondere in Form eines maschinenlesbaren Trägers, insbesondere in Form einer Diskette, Speicherkarte, CD, DVD, Blu-ray Disc oder (E)EPROM, mit elektrisch auslesbaren Steuersignalen, kann derart mit einem programmierbaren Computersystem zusammenwirken, dass die, insbesondere maschinellen, Schritte eines erfindungsgemäßen Verfahrens veranlasst werden.
• Dabei können alle, einige oder manche der, insbesondere maschinell durchgeführten, Schritte des erfindungsgemäßen Verfahrens veranlasst werden.
• Ein erfindungsgemäßes Computerprogramm-Produkt weist einen volatilen, flüchtigen oder auf einem maschinenlesbaren Träger gespeicherten Programmcode zur Veranlassung der, insbesondere maschinellen, Schritte des erfindungsgemäßen Verfahrens, wenn das Computerprogramm-Produkt auf einem Rechner abläuft, auf. Unter einem Computerprogramm-Produkt kann erfindungsgemäß beispielsweise ein auf einem Träger gespeichertes Computerprogramm, ein Embedded System als umfassendes System mit einem Computerprogramm (z. B. elektronisches Gerät mit einem Computerprogramm), ein Netzwerk von computerimplementierten Computerprogrammen (z. B. Client/Serversystem, Cloud Computing System, etc.) oder ein Computer, auf dem ein Computerprogramm geladen ist, abläuft, gespeichert ist, ausgeführt oder entwickelt wird, verstanden werden.
• Der Begriff „maschinenlesbarer Träger“, wie er hierin verwendet wird, bezeichnet in bestimmten Ausführungsformen der vorliegenden Erfindung einen Träger, der von Software und/oder Hardware interpretierbare Daten oder Informationen enthält. Der Träger kann ein Datenträger, wie eine Diskette, eine CD, DVD, ein USB-Stick, eine Flashcard, eine SD-Karte oder dergleichen sein.
• Ein erfindungsgemäßes Computerprogramm weist einen Programmcode auf zur Veranlassung der, insbesondere maschinellen, Schritte eines erfindungsgemäßen Verfahrens, wenn das Computerprogramm auf einem Computer abläuft. Unter einem Computerprogramm kann erfindungsgemäß beispielsweise ein physikalisches, vertriebsfähiges Software-Produkt verstanden werden, welches ein Programm aufweist.
• Auch für das erfindungsgemäße Computerprogramm-Produkt und das erfindungsgemäße Computerprogramm gilt, dass alle, einige oder manche der, insbesondere maschinell durchgeführten, Schritte des erfindungsgemäßen Verfahrens veranlasst werden.
• Erfindungsgemäße Ausführungsformen können manche, einige oder alle der folgenden Merkmale in beliebiger Kombination aufweisen, soweit dies für den Fachmann nicht erkennbar technisch unmöglich ist. Vorteilhafte Weiterbildungen der vorliegenden Erfindung sind jeweils auch Gegenstand der Unteransprüche.
• Bei allen folgenden Ausführungen ist der Gebrauch des Ausdrucks „kann sein“ bzw. „kann haben“ usw. synonym zu „ist vorzugsweise“ bzw. „hat vorzugsweise“ usw. zu verstehen und soll erfindungsgemäße Ausführungsformen erläutern.
• Wann immer hierin Zahlenworte genannt werden, so versteht der Fachmann diese als Angabe einer zahlenmäßig unteren Grenze. Sofern dies zu keinem für den Fachmann erkennbaren Widerspruch führt, liest der Fachmann daher beispielsweise bei der Angabe „ein“ oder „einem“ stets „wenigstens ein“ oder „wenigstens einem“ mit. Dieses Verständnis ist ebenso von der vorliegenden Erfindung mit umfasst wie die Auslegung, dass ein Zahlenwort wie beispielsweise „ein“ alternativ als „genau ein“ gemeint sein kann, wo immer dies für den Fachmann erkennbar technisch möglich ist. Beides ist von der vorliegenden Erfindung umfasst und gilt für alle hierin verwendeten Zahlenworte.
• Wenn hierin von einer Ausführungsform die Rede ist, so stellt dies eine erfindungsgemäße, beispielhafte Ausführungsform dar.
• Ein tolerierter Wert, etwa eine tolerierte diffusive Natriumbilanz, kann in einigen Ausführungsformen beispielsweise dann als toleriert gelten, wenn sie subjektiven und/oder objektiven Kriterien genügt.
• So kann der Patient angeben, dass die mittels der aktuellen oder einer oder mehreren der vergangenen Behandlungssitzungen z. B. nach Behandlungsende erreichte diffusive Natriumbilanz von ihm toleriert wurde. Alternativ kann der Arzt anhand seiner Erfahrungswerte bestimmen, ob der Patient die Behandlung(en) und insbesondere die dabei erzielte(n) diffusive Natriumbilanz(en) toleriert hat. Weiter alternativ können Patient und Arzt gemeinsam zu dem Ergebnis kommen, dass die Behandlung(en) und insbesondere die diffusive(n) Natriumbilanz(en) toleriert wurden. Diese Möglichkeiten zählen als, oder umfassen, subjektive Kriterien.
• Ferner können objektive Kriterien angelegt werden, die z. B. auf einem oder mehreren messbaren Aussagen beruhen können. Hierzu können Vitalparameter, postdialytische oder intradialytische Symptome, das Maß an Schwindel, Unwohlsein, usw. zählen, die mittels Messwerten gemessen oder mittels Benotungen oder auf andere Weise klassifiziert werden können.
• Wenn hierin von der diffusiven Natriumbilanz die Rede ist, so soll dies nicht beschränkend verstanden werden. Zwar mag Natrium die diffusive Salzbilanz am stärksten beeinflussen und Plasmanatrium den größten osmotischen Effekt auf das Blut haben, alternativ soll die vorliegende Erfindung jedoch weiter verstanden werden: wo hierin von der diffusiven Natriumbilanz die Rede ist sollen auch andere Salze und/oder osmotisch wirksame Stoffe mit vom Begriff „Natriumbilanz“ umfasst sein oder diesen ersetzen. Statt „Natriumbilanz“ und aller sich hierauf beziehenden Begriffe kann erfindungsgemäß auch z. B. „Salzbilanz“ verwendet werden.
• Wenn hierin von Natrium, etwa im Zusammenhang mit der diffusiven Natriumbilanz, die Rede ist, so soll dies auch aus einem anderen Grund nicht beschränkend verstanden werden: Natrium steht hier stellvertretend für Natrium als Reinstoff, ebenso aber auch für jedes Natriumsalz oder Salz, das Natrium aufweist, etwa Natriumchlorid.
• In einigen Ausführungsformen kann das erfindungsgemäße Verfahren dem, insbesondere schrittweisen, Absenken der diffusiven Natriumbilanz bzw. deren Wert dienen.
• In einigen Ausführungsformen kann das erfindungsgemäße Verfahren dem, insbesondere schrittweisen, Absenken des Ultrafiltrations-Volumens einer oder mehrerer Behandlungssitzungen dienen.
• Die vorliegende Erfindung kann ferner ein Behandlungsverfahren betreffen. Das Behandlungsverfahren läuft anhand des, mittels des erfindungsgemäßen Verfahrens zuvor festgelegten, Behandlungsregimes ab. Dieses erfindungsgemäße Verfahren kann als ein Planungsverfahren verstanden werden. Alternativ betrifft die vorliegende Erfindung kein Behandlungsverfahren.
• Das erfindungsgemäße Verfahren zum Festlegen eines Behandlungsregimes kann vollständig vor Behandlungsbeginn ablaufen und abgeschlossen werden, also z. B. vor der ersten Behandlungssitzung. Es kann alternativ während z. B. der ersten und der letzten Behandlungssitzung angepasst werden. Dabei ist eine Interaktion mit dem Patienten jedoch nicht erforderlich. Der Patient muss bei der Anpassung nicht mit einer Behandlungsvorrichtung verbunden sein. Der Patient muss bei der Anpassung nicht anwesend sein. Die Einstellungen an der Blutbehandlungsvorrichtung zum Durchführen der Blutbehandlungssitzung müssen nicht während der laufenden Behandlungssitzung geändert werden.
• In einigen Ausführungsformen umfasst der Schritt des Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes folgende Teilschritte oder besteht hieraus: ein(em) Festlegen (z. B. durch den Arzt), dass die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz bevorzugt zwischen -300 mmol und +300 mmol (dabei kann gelten, dass bei Entzug aus dem Patienten das positive Vorzeichen verwendet wird, bei Zufuhr zum Patienten das negative) liegt und weiter bevorzugt 0 mmol betragen soll, ein(em) Festlegen (z. B. durch den Arzt) oder Zurverfügungstellen (z. B. mittels Tabelle, Patientenakte, usw.) eines Werts eines Zieltrockengewichts oder eines anderen Zielwerts des Gewichts des Patienten (den es z. B. mittels Dialyse mit Abschluss der jeweiligen Behandlungssitzung anzustreben gilt, und/oder der als Behandlungsgrundlage dienen kann, etwa zum Festlegen des Ultrafiltrationsvolumens) für die erste Behandlungssitzung; ein(em) Ermitteln (z. B. mittels Berechnung, Nachschlagetabelle, Patientenakte) eines Werts eines mittels Ultrafiltration (hierin auch kurz: „UF“) während der ersten Behandlungssitzung zu entziehenden Ultrafiltrationsvolumens, das zum Erreichen des Zieltrockengewichts oder des anderen Zielwerts des Gewichts gegen Ende der ersten Behandlungssitzung erforderlich ist oder wäre; und ein(em) Vorgeben eines Ultrafiltrationsvolumens, um welches der Wert des zum Erreichen des Zieltrockengewichts oder des anderen Zielwerts des Gewichts des bei der ersten Behandlungssitzung zu entziehenden Ultrafiltrationsvolumens rechnerisch verringert werden soll.
• In einigen Ausführungsformen des Verfahrens wird in einer Vielzahl von auf die vorstehend als „erste“ bezeichnete Behandlungssitzung unmittelbar oder mittelbar (d. h. ohne Unterbrechung oder mit Unterbrechung) folgenden Behandlungssitzungen das zum Ausgleich des durch Nahrungsaufnahme seit der jeweils letzten Behandlungssitzung erhöhten Gewichts des Patienten jeweils zu entziehende Ultrafiltrationsvolumen (kann dem zum Erzielen des Trockengewichts zu entziehenden Ultrafiltrationsvolumen entsprechen) jeweils um ein Volumen V_UF,extra erhöht. Dem Patienten wird mittels Ultrafiltration somit mehr Gewicht entzogen, als er interdialytisch (also seit Ende der letzten Behandlungssitzung) durch Essen und Trinken zugenommen hat. Dabei ist das Volumen V_UF,extra jeweils kleiner als das Ultrafiltrationsvolumen V_UF,minus, um welches der Wert des zum Erreichen des Zieltrockengewichts m_dry oder des anderen Zielwerts des Gewichts zu entziehende Ultrafiltrationsvolumen V_UF(d) für die erste Behandlungssitzung (also am Tag d = 1) rechnerisch verringert wurde.
• In einigen Ausführungsformen werden die im vorstehenden Absatz genannten Schritte für eine Vielzahl von, insbesondere aufeinander folgenden, künftigen Behandlungssitzungen wiederholt. Die Wiederholungen dauern an, bis die über die Vielzahl der Behandlungssitzungen aufsummierten Volumina ΔV_UF,extra, um die jeweils erhöht wurde, ein Gesamtvolumen erreichen, welches das Ultrafiltrationsvolumen V_UF,minus, um welches der Wert des zum Erreichen des Zieltrockengewichts oder des anderen Zielwerts zu entziehende oder entzogene Ultrafiltrationsvolumen für die anstehende Behandlungssitzung rechnerisch verringert wurde, annimmt oder übersteigt.
• In einigen Ausführungsformen umfasst der Schritt des Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes folgenden Schritt oder besteht aus ihm: Festlegen einer diffusiven Zielnatriumbilanz für eine an einem vorbestimmten Tag anstehende Behandlungssitzung als $$M_{\text{diff}\text{,target}}\left(d\right)=M_{\text{diff}\text{,tolerated}}\left(d-1\right)-M_{\text{diff}\text{,minus}}\left(d\right)$$

  

  wobei gilt:

M_diff,target(d)

entspricht einem Wert einer während der anstehenden Behandlungssitzung BS_d anzustrebenden oder einzustellenden diffusiven Natriumbilanz;

M_{diff,tolerated}(d -1)

entspricht einem Wert einer während der oder einer vorangegangenen (d'=d-1) Behandlungssitzung vom Patienten tolerierten oder als toleriert qualifizierten diffusiven Natriumbilanz;

M_diff,minus(d)

entspricht einem festzulegenden oder festgelegten Wert einer diffusiven Natriumbilanz, um welche M_{diff,tolerated}(d -1) rechnerisch verringert wird.

• In einigen Ausführungsformen gilt: $$M_{\text{diff}\text{,tolerated}}\left(d-1\right)=M_{\text{diff}\text{,target}}\left(d-1\right)$$

  

  wobei weiter gilt:

M_diff,target(d -1)

entspricht für jeden Wert von d dem Wert der für die der anstehenden Behandlungssitzung BS_d vorangegangenen Behandlungssitzung BS_d-1 angestrebten, erreichten oder eingestellten diffusiven Natriumbilanz.

• In einigen Ausführungsformen werden die Schritte des vorangegangenen Absatzes für eine Vielzahl von, insbesondere aufeinander folgenden, Behandlungssitzungen wiederholt, bis der Wert der während der nächsten Behandlungssitzung anzustrebenden oder einzustellenden diffusiven Natriumbilanz die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz annimmt oder geringer als letztere wird.
• In einigen Ausführungsformen umfasst oder besteht der Schritt des Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes aus ein(em) Festlegen, dass die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz M_{diff,target_total} zwischen -300 mmol und +300 mmol liegen soll, bevorzugt 0 mmol („neutrale diffusive Natriumbilanz“) betragen soll.
• In einigen Ausführungsformen liegt die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz M_{diff,target_total} zwischen -300 mmol und +300 mmol, bevorzugt bei 0 mmol.
• In gewissen Ausführungsformen ist die Blutbehandlungsvorrichtung als Peritonealdialysevorrichtung, Hämodialysevorrichtung, Hämofiltrationsvorrichtung oder als Hämodiafiltrationsvorrichtung ausgestaltet, insbesondere als eine Vorrichtung für die chronische Nierenersatztherapie oder für die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT = continuous renal replacement therapy).
• In einigen Ausführungsformen umfasst die erfindungsgemäße Blutbehandlungsvorrichtung Sensoren, die stromauf und/oder stromab eines Dialysators der Blutbehandlungsvorrichtung eingesetzt sind, um die Elektrolyt- und/oder die Flüssigkeitsbilanz zu messen, z. B. auf der Dialysierflüssigkeitsseite und/oder auf der Blutseite.
• In manchen Ausführungsformen weist die Blutbehandlungsvorrichtung eine Steuer- oder Regelvorrichtung auf. Die Steuer- oder Regelvorrichtung kann programmiert und/oder konfiguriert sein, um das erfindungsgemäße Verfahren im Zusammenwirken mit weiteren Einrichtungen, insbesondere einer Blutbehandlungsvorrichtung, auszuführen.
• In einigen Ausführungsformen ist die Steuervorrichtung konfiguriert, um basierend auf Eingaben durch den Arzt oder Anwender Behandlungsparameter, insbesondere das Ultrafiltrationsvolumen oder die Natriumkonzentration der Dialysierflüssigkeit betreffend, für eine oder mehrere der kommenden Behandlungssitzungen festzulegen und/oder die Behandlungsvorrichtung zu einer Behandlung mittels oder basierend auf diesen Behandlungsparametern zu steuern oder zu regeln. Die Steuerung oder Regelung kann optional die durch eine Vorrichtung, etwa die Behandlungsvorrichtung, gemischte Dialysierflüssigkeit beeinflussen, insbesondere deren Zusammensetzung und/oder deren Natriumgehalt oder -konzentration.
• Die Steuervorrichtung kann konfiguriert sein, um Maschinensignale abzugeben, die als Steuersignale an die Behandlungsvorrichtung gerichtet sind, basierend auf Eingaben durch den Arzt, oder - alternativ oder ergänzend hierzu - basierend auf hinterlegten Algorithmen solche Maschinensignale zu erstellen. So kann der Arzt z. B. angeben, nach welchem Behandlungsregime behandelt werden soll und ggf. Rahmenbedingungen angeben; die Steuervorrichtung kann die Behandlungsparameter für einzelne oder konkrete Behandlungssitzungen anpassen oder festlegen und entsprechende Maschinensignale an die Behandlungsvorrichtung senden.
• Die Steuerung oder Regelung kann erfindungsgemäß on-the-fly festgelegt oder verändert werden, d. h. etwa während des Ablaufs einer Behandlungssitzung oder parallel zu dieser. Alternativ kann sie vor Beginn einer Behandlungssitzung festgelegt und abgespeichert sein und wie gespeichert später, z. B. während künftiger Behandlungssitzungen, abgearbeitet werden.
• Die Steuervorrichtung kann konfiguriert sein, um Eingaben durch den Arzt, Algorithmen zum Berechnen von Maschinensignalen und/oder Maschinensignale zu speichern oder ihr Speichern zu veranlassen. Entsprechende Speichervorrichtungen können erfindungsgemäß vorgesehen sein.
• Die Steuervorrichtung kann konfiguriert sein, dem Arzt oder Anwender Behandlungsparameter, insbesondere das Ultrafiltrationsvolumen, eine diffusive Natriumbilanz oder die Natriumkonzentration der Dialysierflüssigkeit betreffend, und/oder von der Steuervorrichtung angepasste oder festlegte Behandlungsparameter auszugeben, etwa mittels Display, mittels Übermittlung an eine Empfängereinheit wie ein Smartphone oder dergleichen, mittels Ausdruck oder dergleichen.
• In einigen Ausführungsformen weisen die Steuervorrichtung oder die Behandlungsvorrichtung Einrichtungen auf, die konfiguriert sind, Schritte der erfindungsgemäßen Verfahren auszuführen. Dies gilt für jeden hierin offenbarten Schritt.
• In einigen Ausführungsformen kann das Verfahren die Schritte, einzeln oder in beliebiger Kombination, des folgenden Ausführungsbeispiels umfassen:
• Für den Patienten werden sein Trockengewicht m_dry und das zugehörige Gesamtkörperwasser-Volumen V_TBW,dry mittels eines geeigneten Verfahrens, z. B. durch Bioimpedanzmessung oder durch ein klinisches Verfahren und/oder Verwenden anthropometrischer Formeln bestimmt. Das Trockengewicht m_dry stellt üblicherweise das durch Flüssigkeitsentzug zu erreichende Zielgewicht am Ende der Dialysesitzung dar.
• Des Weiteren wird aus zurückliegenden Behandlungssitzungen, die vor Beginn des erfindungsgemäßen Verfahrens bereits erfolgt sind, die jeweilige diffusive Natriumbilanz M_diff, z. B. zwischen Blut- und Dialysierflüssigkeitskompartiment des Dialysators, bestimmt, bei der der Patient symptomfrei behandelt werden konnte und/oder die als toleriert gilt. In diesem Zusammenhang sind folgende Parameter Kenngrößen der Behandlungssitzung, die jeweils optional berücksichtigt werden können:
• • Datum d der Behandlungssitzung: ist entscheidend für langes (z. B. mit einer Behandlungspause von zwei Tagen) bzw. kurzes (z. B. mit einer Behandlungspause von nur einem Tag) interdialytisches Intervall, Schwankungen im Biorhythmus des Patienten, usw.
• • Intradialytische Symptome ξ: geben die Toleranz des Patienten gegenüber dem Behandlungsregime an.
• • Prädialytische Plasmanatrium-Konzentration c_plasma,pre, als die vor Beginn einer Behandlungssitzung im Blut messbare Natriumkonzentration: ist maßgeblich für den Gradienten der Natriumkonzentration zwischen Blut und Dialysierflüssigkeit und beeinflusst den diffusiven Natrium-Transfer; er kann zugleich diagnostischer Parameter sein. Die Bestimmung ohne die Notwendigkeit von Blutproben ist in der EP 3 183 013 A1 beschrieben. Andere Bestimmungsverfahren sind ebenfalls möglich.
• • Mittleres Dialysierflüssigkeitsnatrium c _di während der Dialysesitzung: Der Gradient zwischen Blut und Dialysierflüssigkeit beeinflusst den diffusiven Natrium-Transfer. c _di ist üblicherweise während der Behandlungssitzung konstant. Er kann aber während der Dialysesitzung durch Verstellungen des Anwenders, Änderung des Natriumprofils oder automatisierte Regelungen des Dialysierflüssigkeitsnatriums variieren.
• • Dialysedosis Kt/V_TBW: Entscheidend für die Menge des diffusiven Stofftransfers bei gegebenem Konzentrationsgradienten.
• • Ultrafiltrationsvolumen V_UF: Volumen des Flüssigkeitsentzugs zum teilweise oder vollständigen Ausgleich der Überwässerung.
• Kt/V ist ein Parameter zum Bestimmen der Dialyseeffektivität. Dabei ist K die Clearance, sie wird über den Harnstoffgehalt des Blutes vor und nach der Dialyse ermittelt. t ist die effektive Dialysezeit in Minuten. V kann beispielsweise auf 60 % der Körpermasse (Gewicht) festgesetzt werden, in der das Blut zirkulieren kann (Körperwassergehalt).
• Diese Parameter können für jede Behandlungssitzung zu einem Parametersatz Ψ_j = {d,ξ,M_diff,c_plasma,pre,c _di,Kt/V_TBW,V_UF} zusammengefasst werden. Andere Parametersätze sind ebenfalls von der vorliegenden Erfindung umfasst und können eine konkrete Behandlungssitzung beschreiben.
• Die Bestimmung der diffusiven Natriumbilanz M_diff zwischen Blut- und Dialysierflüssigkeitskompartiment des Dialysators oder bei der Peritonealdialyse ist z. B. in der EP 2 413 991 beschrieben: $$M_{\text{diff}}\left(t\right)={\displaystyle \underset{\tau =0}{\overset{t}{\int }}{c}_{\text{di}}\left(\tau -t_f\right)Q_d}\left(\tau -t_f\right)d\tau -{\displaystyle \underset{\tau =0}{\overset{t}{\int }}{c}_{\text{do}}\left(\tau \right)Q_d}\left(\tau \right)d\tau$$

  

  t_f bezeichnet dabei die mittlere Flussdauer (also die Verzögerungszeit), welche ein Volumenelement auf dem Weg von der Messstelle für c_di bis zur Messstelle für c_do benötigt.
• Hierbei stellen c_di und c_do z. B die Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit stromauf bzw. im Dialysat stromab des Dialysators oder in der frischen bzw. verbrauchten Peritonealdialyseflüssigkeit dar. Diese können durch geeignete ionenselektive Sensoren bestimmt werden.
• Q_d bezeichnet den Gesamtstrom der frischen Dialysierflüssigkeit, umfassend den durch das Dialysierflüssigkeitskompartiment des Dialysators fließenden Flüssigkeitsstrom und den bei Substitutionsverfahren (Hämofiltration („HF“), Hämodiafiltration („HDF“)) eventuell abgezweigten Flüssigkeitsstrom.
• Alternativ kann zur Bestimmung der Natriumkonzentration die temperaturkompensierte Gesamtleitfähigkeit σ gemessen werden und hieraus unter Berücksichtigung der Zusammensetzung der Dialysierflüssigkeit auf die Natriumkonzentration an der jeweiligen Messstelle geschlossen werden: $$\begin{array}{c}\sigma =f\left(c_{{\text{Na}}^{+},}{c}_{{\text{K}}^{+}},\dots \right)={\displaystyle \sum _j{c}_j{\gamma }_j+{\sigma }_{\text{Ofs}}}\\ \Rightarrow c_{{\text{Na}}^{+}}=\frac{1}{{\gamma }_{{\text{Na}}^{+}}}\left(\sigma -{\displaystyle \sum _{j\ne {\text{Na}}^{+}}{c}_j{\gamma }_j+{\sigma }_{\text{Ofs}}}\right)\end{array}$$

  
• Dieser lineare Zusammenhang ist in guter Näherung im für die Dialyse relevanten Konzentrationsbereich gültig, wobei c_j die Konzentration aller zur Gesamtleitfähigkeit beitragenden Ionen bezeichnet, γ_j deren bekannte spezifische Leitfähigkeit und σ_Ofs ein aus der Linearisierung stammendes Offset.
• Während für die frische Dialysierflüssigkeit stromauf des Dialysators die Zusammensetzung wegen der Kenntnis der verwendeten Konzentrate und der Einstellungen am Dialysegerät bezüglich der Mischungsverhältnisse bekannt ist, ist die Zusammensetzung des verbrauchten Dialysats stromab des Dialysators wegen des Stoffaustauschs zwischen Blut und Dialysierflüssigkeit im Dialysator a priori nicht bekannt. Für sie kann die Konzentration von Natrium und/oder der außer Natrium zur Leitfähigkeit beitragenden Ionen mittels geeigneter Messverfahren oder, wie in EP 2 413 991 A1 beschrieben, mittels eines kinetischen Modells für den Konzentrationsverlauf der relevanten Ionen in Blut und im Dialysat stromab des Dialysators bestimmt werden.
• Für einen definierbaren, repräsentativen, zurückliegenden Zeitraum können in einigen Ausführungsformen beispielsweise mittels Methoden der Zeitreihenanalyse, z. B. aus den Parametersätzen Ψ_j, Regeln für das Vorliegen von symptomfreien Behandlungen bei einem bestimmten Wert der diffusiven Natriumbilanz M_diff abgeleitet werden. Das Ziel ist es, unabhängig von der Vorgehensweise für einen Behandlungstag d der Übergangsphase bzw. des Übergangsregimes zwischen dem bisherigen, vor dem Ausführen des erfindungsgemäßen Verfahrens, mit welchem vom bisherigen Behandlungsregime (hier: Regime 1, also z. B. der Standardbehandlung) in das angestrebte Behandlungsregime, bei dem mit der diffusiven Gesamt-Zielnatriumbilanz behandelt werden wird (hier: Regime 2, also einem Behandlungsregime mit reduziertem oder geregeltem Dialysierflüssigkeitsnatrium) übergegangen wird, denjenigen Wert der diffusiven Natriumbilanz M_{diff,tolerated} =f(ψ_j) aus den historischen Daten zu bestimmen, bei dem eine symptomfreie Behandlung möglich ist.
• Im einfachsten Fall ist M_{diff,tolerated}(Regime1) durch den Mittelwert von M_diff im relevanten zurückliegenden Zeitraum gegeben. Möglich sind aber auch periodische Schwankungen von M_diff, wenn z. B. an Behandlungstagen nach dem langen interdialytischen Intervall, an denen ein höheres Ultrafiltrationsvolumen (kurz: UF-Volumen) entzogen wurde, zur Vermeidung von Symptomen vom Anwender ein höheres mittleres Dialysierflüssigkeitsnatrium verschrieben wurde. Ebenso sind periodische Schwankungen von c_plasma,pre im Bereich von Wochen auf Grund des Biorhythmus des Patienten möglich. Da Änderungen von c_plasma,pre bei konstantem Dialysierflüssigkeitsnatrium den Diffusionsgradienten beeinflussen, führen diese in der Folge zu periodischen Schwankungen von M_diff.
• Andere Bestimmungen von M_diff, die zum Teil auch nicht Bezug auf Ψ_j nehmen, sind ebenfalls möglich.
• Für das angestrebte Behandlungsregime des Patienten wird in einigen Ausführungsformen ein Zielwert für die zu erreichende diffusive Natriumbilanz M_diff,target(Regime2) festgelegt, hier als diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz M_{diff,target_total} bezeichnet. Mittels der vorliegenden Erfindung wird festgelegt, wie der Übergang zwischen diesen beiden Regimen zu erreichen ist. Dazu wird erfindungsgemäß ein Berechnungsverfahren oder eine Vorschrift angegeben, gemäß welchem/welcher der in der einige Behandlungssitzungen umfassenden Übergangsphase bzw. dem Übergangsregime stattfindende Flüssigkeitsentzug von dem zum Erreichen des Trockengewichts m_dry benötigten UF-Volumen V_UF(d) und die diffusive Natriumbilanz von der gewünschten diffusiven Natriumbilanz abweichen sollen.
• Die hierin gemachten Ausführungen lassen sich auch auf die Hämo(dia)filtration und die Peritonealdialyse übertragen.
• So lässt sich z. B. Formel 1 (oben) dahingehend verallgemeinern, dass beim Stoffaustausch kein Volumenentzug stattfindet. Damit ist Formel 1 unverändert auch für die Hämofiltration, bei welcher Dialysierflüssigkeit online, also von der Behandlungsmaschine, angemischt wird, und sowohl im Prä- als auch im Postdilutionsbetrieb, gültig.
• Für die Peritonealdialyse und für die Hämofiltration mit Dialysierflüssigkeit aus Beuteln und ohne Flüssigkeitsentzug wäre M_diff(t) praktisch die Integration von Formel 1: $${\text{M}}_{\text{diff}\left(\text{t}\right)}=\left({\text{c}}_{\text{di}}-{\text{c}}_{\text{do}}\right)\text{*V}.$$

  
• Mit Flüssigkeitsentzug (also bei Volumenentzug mittels Ultrafiltrationspumpe oder bei der Peritonealdialyse durch Osmose) gilt für die diffusive Natriumgesamtbilanz: $${\text{M}}_{\text{ges}}={\text{c}}_{\text{di}}{\text{V}}_{\text{di}}-{\text{c}}_{\text{do}}{\text{V}}_{\text{do}}.$$

  

  $${\text{Mit V}}_{\text{do}}={\text{V}}_{\text{di}}+{\text{V}}_{\text{UF}}$$

  

  ergibt sich dann $${\text{M}}_{\text{ges}}={\text{M}}_{\text{diff}}-{\text{c}}_{\text{do}}{\text{V}}_{\text{UF}}.$$

  
• Bei bekanntem Infusions- oder Einlassvolumen Vdi lässt sich also auch hier die diffusive Natriumbilanz, die zu einer Änderung der Natriumkonzentration im Blut führt, berechnen.
• Bei Online-Hämo(dia)filtrations-Verfahren ist die diffusive Natrium-Bilanz von der Entfernung von Urämietoxinen (wie Harnstoff) entkoppelt, da die Natrium-Konzentration der Dialysierflüssigkeit und damit der den Stoffaustausch bestimmende Natrium-Konzentrationsgradient variiert werden kann. Bei Verfahren, bei denen die Dialysierflüssigkeit aus Beuteln stammt, steht die Natrium-Konzentration der Dialysierflüssigkeit hingegen von vorneherein fest. Der Natrium-Transfer kann daher nur noch aktiv durch Variation des Dialysatflusses oder der Behandlungsdauer beeinflusst werden. Diese Maßnahmen betreffen aber gleichzeitig auch die Entfernung von Urämietoxinen.
• Alternativ ist ein gezielter (manueller oder automatischer) Wechsel zwischen Beuteln mit Dialysierflüssigkeiten unterschiedlicher Natrium-Konzentration möglich, was erfindungsgemäß ebenfalls als Option vorgesehen ist und z. B. im Behandlungsplan vorgesehen sein kann. Solche Wechsel führen zwar während der Behandlungssitzung zu Schwankungen in der Natrium-Bilanz, es ließen sich aber bei hinreichend häufiger Messung von c_do bei bekannter Natrium-Konzentration des Beutelinhalts Zeitpunkte für den Wechsel des Beutels und Dialysatflüsse so bestimmen, dass am Ende der Behandlung die gewünschte diffusive Natriumbilanz erreicht wird. Dieses gilt für Hämofiltration mittels Beutel ebenso wie für die Peritonealdialyse.
• Hierzu wäre weiterhin die Verwendung eines kinetischen Modells für den Stoffaustausch unter Berücksichtigung der Natrium-Konzentration des Beutelinhalts und der Messung von c_do vorteilhaft, um den bzw. die Zeitpunkte des, zur Erreichung der diffusiven Natriumbilanz nötigen, Beutelwechsels zu bestimmen.
• In manchen Ausführungsformen läuft das erfindungsgemäße Verfahren auf einem Rechner oder Computer ab. Für Eingabe kann eine Eingabemöglichkeit für den Nutzer vorgesehen sein. Zum Darstellen von Ergebnissen des Verfahrens oder Behandlungsanweisungen können Ausgabe- oder Anzeigevorrichtungen vorgesehen sein.
• In einigen Ausführungsformen umfasst das Verfahren das Ermitteln oder Quantifizieren einer in einer oder mehreren früheren Behandlungssitzungen des Patienten als toleriert qualifizierten und/oder quantifizierten diffusiven Natriumbilanz.
• In manchen Ausführungsformen wird die diffusive Natriumbilanz aus dem Verteilungsvolumen V oder V_TBW des Patienten (entspricht dem „Wassergehalt“) und der Änderung der Na-Konzentration in mmol/l bestimmt. Bei einem typischen Patienten mit V = 40 1 bedeutet eine intradialytische Erhöhung der Plasma-Natriumkonzentration um 1 mmol/l also einer diffusiven Natrium-Bilanz von -40 mmol. Intradialytische Änderungen der Natrium-Konzentration liegen typischerweise zwischen +/- 3 mmol/l, Änderungen um mehr als 6 mmol/l sind selten, höchstens bei Natrium-Zufuhr an hyponatriämische Patienten.
• Manche oder alle erfindungsgemäßen Ausführungsformen können einen, mehrere oder alle der oben und/oder im Folgenden genannten Vorteile aufweisen.
• Ein Vorteil der vorliegenden Erfindung besteht in ihrer einfachen Umsetzbarkeit, zu der es weder der Messung von Werten wie dem relativen Blutvolumen oder seines Verlaufs bedarf, um intradialytische Komplikationen zu vermeiden.
• Da solche Werte nicht gemessen werden müssen, bedarf es auch keiner hierzu vorgesehenen, ggf. zusätzlichen Vorrichtungen am Dialysegerät, etwa in Gestalt von optischen Sensoren oder Ultraschallsensoren, speziell angepassten Blutschlauchsystemen oder dergleichen.
• In der Praxis wird das aktuelle relative Blutvolumen oder dessen Änderungsrate regelmäßig mit einem patientenindividuell definierbaren Schwellwert verglichen und die Rate des Flüssigkeitsentzugs beim Überschreiten des Schwellwerts reduziert. Dieses kann dazu führen, dass dauerhaft am Ende der Dialyse das entzogene Flüssigkeitsvolumen geringer ist als geplant und damit das Trockengewicht nicht erreicht wird. Diese Umstände lassen sich erfindungsgemäß vorteilhaft vermeiden.
• Typischerweise wird in der Praxis auf einen Abfall des relativen Blutvolumens hin mit einer Erhöhung des Dialysierflüssigkeitsnatriums reagiert. Dieses führt zu einer (verstärkten) Salzzufuhr an den Patienten, so dass das ursprüngliche Ziel einer Reduzierung sowohl des Dialysierflüssigkeitsnatriums als auch der Salzzufuhr nicht erreicht wird. Auch diese Umstände lassen sich erfindungsgemäß, jedenfalls mittelfristig, vorteilhaft vermeiden.
• Vorteilhafterweise werden erfindungsgemäß ferner ein Verfahren und eine Vorrichtung vorgestellt, die es ermöglichen, in einigen vorteilhaften Ausführungsformen auch ohne zusätzliche Vorrichtungen am Dialysegerät oder speziell angepasste Schlauchsysteme, den Übergang zwischen unterschiedlichen Behandlungsregimen oder das Behandeln mit einem neuen Behandlungsregime und bei einer diffusiven Gesamt-Zielnatriumbilanz manuell oder automatisiert so über mehrere aufeinanderfolgende Behandlungen zu erstrecken, dass nach der Übergangsphase bzw. dem Übergangsregime das angestrebte, neue Behandlungsregime möglichst symptomfrei erreicht wird.
• Vorteilhafterweise kann durch das erfindungsgemäße Verfahren bewirkt werden, dass die Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit so gewählt werden kann, dass im Dialysator kein diffusiver Gradient zwischen Blut und Dialysierflüssigkeit mehr entsteht. Dies erlaubt eine automatische Individualisierung der Natriumkonzentration, wie diese z. B. in der EP 2 413 991 A1 beschrieben ist.
• Von Vorteil kann ferner sein, dass eine Individualisierung der Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit möglich wird, auch wenn der Patient im bisherigen Behandlungsregime mit einer zentrumsspezifischen festen Natriumkonzentration behandelt wurde.
• Vor allem bei Patienten mit einer Plasmanatrium-Konzentration, die regelmäßig deutlich unterhalb derjenigen des Dialysierflüssigkeitsnatriums liegt, zeigen sich Vorteile des erfindungsgemäßen Verfahrens. Bei ihnen führt die nun mögliche Individualisierung des Dialysierflüssigkeitsnatriums zu einer Verminderung des Dialysierflüssigkeitsnatriums. Das gleiche geschieht, wenn der Standard für das Dialysierflüssigkeitsnatrium des aufgesuchten Dialysezentrums auf Grund von äußeren Vorgaben pauschal gesenkt wird, z. B. wegen Bestrebungen, die intradialytische Salzaufladung der Patienten generell zu vermindern.
• Findet nun die Verringerung des Dialysierflüssigkeitsnatriums aufgrund von manuellen Vorgaben oder durch eine automatisierte Individualisierung nach einer vorhergehenden Behandlung mit deutlich höherem Dialysierflüssigkeitsnatrium statt, so ergibt sich für den Patienten vorteilhaft nicht folgende ungünstige Kombination: In der vergangenen Behandlung fand wegen des gegenüber dem Plasmanatrium erhöhten Dialysierflüssigkeitsnatriums eine intradialytische Salzzufuhr statt, die zu einer verstärkten Flüssigkeitsaufnahme führte, die nun in der gegenwärtigen Dialyse durch erhöhten Flüssigkeitsentzug wieder ausgeglichen werden soll. Durch die gleichzeitige Verringerung des Dialysierflüssigkeitsnatriums fehlt nun aber die osmotische Unterstützung für den Nachstrom von Körperwasser in die Blutgefäße. Daher ist der Patient bei einem solchen Zusammentreffen von erhöhtem Ultrafiltrationsvolumen (kurz: UF-Volumen) und abgesenktem Dialysierflüssigkeitsnatrium besonders anfällig für intradialytische Symptome wie Blutdruckabfälle und Krämpfe. Mittels des erfindungsgemäßen Verfahrens können die Folgen vorteilhaft vermieden oder zumindest gemindert werden.
• Alle mit dem erfindungsgemäßen Verfahren erzielbaren Vorteile lassen sich in bestimmten erfindungsgemäßen Ausführungsformen ungeschmälert auch mit den erfindungsgemäßen Vorrichtungen erzielen.
• Im Folgenden wird die vorliegende Erfindung unter Bezugnahme auf die beigefügten Figuren rein exemplarisch beschrieben. In ihnen bezeichnen selbe Bezugszeichen gleiche oder selbe Komponenten. Es gilt:
• 1 zeigt in vereinfachter Darstellung eine erfindungsgemäße Blutbehandlungsvorrichtung mit einem extrakorporalen Blutkreislauf in einer ersten Ausführungsform;
• 2 zeigt das Nachführen der Abweichung von der diffusiven Natriumbilanz in einer Simulation in einer erfindungsgemäßen Ausführungsform; und
• 3 zeigt Nachführen der Abweichung der UF-Volumen in einer anderen Simulation in einer anderen erfindungsgemäßen Ausführungsform.
• 1 zeigt in stark vereinfachter Darstellung eine erfindungsgemäße Blutbehandlungsvorrichtung 100, verbunden mit einem extrakorporalen Blutkreislauf 300 und einem nur angedeuteten Abflussschlauchsystem mit einem Effluentbeutel 400.
• Der extrakorporale Blutkreislauf 300 weist eine erste Leitung 301, hier in Form eines arteriellen Leitungsabschnitts, auf.
• Die erste Leitung 301 steht in Fluidverbindung mit einer Blutbehandlungseinrichtung, hier exemplarisch ein Blutfilter oder Dialysator 303. Der Blutfilter 303 weist eine Dialysierflüssigkeitskammer 303a und eine Blutkammer 303b auf, welche durch eine zumeist semi-permeable Membran 303c voneinander getrennt sind.
• Der extrakorporale Blutkreislauf 300 weist ferner wenigstens eine zweite Leitung 305, hier in Form eines venösen Leitungsabschnitts, auf. Sowohl die erste Leitung 301 als auch die zweite Leitung 305 können zur Verbindung mit dem Gefäßsystem des nicht dargestellten Patienten dienen.
• Die erste Leitung 301 ist optional mit einer (ersten) Schlauchklemme 302 zum Sperren oder Schließen der Leitung 301 verbunden. Die zweite Leitung 305 ist optional mit einer (zweiten) Schlauchklemme 306 zum Sperren oder Schließen der Leitung 305 verbunden.
• Die in 1 nur durch einige ihrer Einrichtungen und schematisch repräsentierte Blutbehandlungsvorrichtung 100 weist eine Blutpumpe 101 auf. Die Blutpumpe 101 fördert während der Behandlung des Patienten Blut durch Abschnitte des extrakorporalen Blutkreislaufs 300 und in Richtung zum Blutfilter oder Dialysator 303, wie die kleinen Pfeilspitzen, welche in der Figur allgemein die Strömungsrichtung angeben, zeigen.
• Mittels einer Pumpe für Dialysierflüssigkeit, die als Rollenpumpe oder als anderweitig okkludierende Pumpe ausgestaltet sein kann, wird frische Dialysierflüssigkeit aus einer Quelle 200 entlang der Dialysierflüssigkeitszulaufleitung 104 in die Dialysierflüssigkeitskammer 303a gepumpt. Die Dialysierflüssigkeit verlässt die Dialysierflüssigkeitskammer 303a als Dialysat, ggf. angereichert durch Filtrat, in Richtung des Ausgusses 600 und wird hierin als Effluent bezeichnet.
• Die Quelle 200 kann beispielsweise ein Beutel oder ein Container sein. Die Quelle 200 kann ferner eine Fluidleitung sein, aus der online und/oder kontinuierlich erzeugte oder gemischte Flüssigkeit bereitgestellt wird, z. B. ein Hydraulikausgang oder -anschluss der Blutbehandlungsvorrichtung 100.
• Eine weitere Quelle 201 mit Substituat kann optional vorgesehen sein. Sie kann der Quelle 200 entsprechen oder eine eigene Quelle sein.
• Neben der vorgenannten Blutpumpe 101 weist die in 1 gezeigte Anordnung ferner rein optional eine Reihe weiterer, jeweils optionaler Pumpen, nämlich die Pumpe 111 für Substituat, die Pumpe 121 für Dialysierflüssigkeit, und die Pumpe 131 für das Effluent auf.
• Die Pumpe 121 ist vorgesehen, um Dialysierflüssigkeit aus der Quelle 200, beispielsweise einem Beutel, heraus und über eine optional vorhandene Beutelheizung mit einem Beutel H2 mittels einer Dialysierflüssigkeitszulaufleitung 104 dem Dialysator 303 zuzuführen.
• Die auf diese Weise zugeführte Dialysierflüssigkeit tritt über eine Dialysatablaufleitung 102, unterstützt durch die Pumpe 131, wieder aus und kann verworfen werden.
• Stromauf der Blutpumpe 101 ist ein optionaler arterieller Sensor PS1 vorgesehen. Während einer Behandlung des Patienten misst er den Druck in der arteriellen Leitung.
• Stromab der Blutpumpe 101, jedoch stromauf des Blutfilters 303 und, falls vorgesehen, einer Zugabestelle 25 für Heparin, ist ein weiterer, optionaler Drucksensor PS2 vorgesehen. Er misst den Druck stromauf des Blutfilters 303 („prä-Hämofilter“).
• Ein wiederum weiterer Drucksensor kann als PS4 stromab des Blutfilters 303, jedoch vorzugsweise stromauf der Pumpe 131 in der Dialysatablaufleitung 102 zum Messen des Filtratdrucks oder Membrandrucks des Blutfilters 303 vorgesehen sein.
• Blut, das den Blutfilter 303 verlässt, durchströmt eine optionale venöse Blutkammer 29, welche eine Entlüftungseinrichtung 31 aufweisen und mit einem weiteren Drucksensor PS3 in Fluidverbindung stehen kann.
• Die in 1 gezeigte exemplarische Anordnung weist eine Steuer- oder Regelvorrichtung 150 auf. Sie kann mit jeder der hierin genannten Komponenten - jedenfalls oder insbesondere mit der Blutpumpe 101 - in kabelgebundener oder kabelloser Signalverbindung zur Steuerung oder Regelung der Blutbehandlungsvorrichtung 100 stehen. Sie ist optional konfiguriert, um das hierin beschriebene Verfahren auszuführen, insbesondere automatisch.
• Alternativ zu der hier gezeigten Ausführungsform kann die Blutbehandlungsvorrichtung eine Vorrichtung zur Online-Mischung der Dialysierflüssigkeit aus mehreren Komponenten, zu denen ein saures Konzentrat, eine Bicarbonat-Komponente und Umkehrosmosewasser gehören kann, aufweisen.
• Mittels der Vorrichtung zur Online-Mischung ist eine Variation des Natriumgehalts der Dialysierflüssigkeit, gesteuert durch die Steuervorrichtung 150, in bestimmten Grenzen möglich.
• Weiterhin umfasst die Blutbehandlungsvorrichtung 100 optional eine Vorrichtung zur exakten Bilanzierung des in den Dialysator 303 ein- und ausströmenden Dialysatflusses.
• Die Blutbehandlungsvorrichtung 100 umfasst ferner Mittel zum exakten Entfernen eines durch den Anwender und/oder durch die Steuervorrichtung 150 vorgegebenen Flüssigkeitsvolumen V_UF aus dem bilanzierten Kreislauf wie eine Ultrafiltrationspumpe 131.
• Sensoren 106 und 108 dienen der Bestimmung der, in manchen Ausführungsformen temperaturkompensierten, Leitfähigkeit sowie des Flüssigkeitsstroms stromauf und stromab des Dialysators 303. Bei den Sensoren 106, 108 kann es sich auch um eine geeignete gleichwirkende Kombination von Aktoren wie kalibrierten Pumpen, Bilanzkammern und Drucksensoren handeln. Statt einer optionalen Bestimmung der temperaturkompensierten Leitfähigkeit sind optional auch Mittel zur ionenselektiven Messung möglich.
• Basierend auf den Messwerten der Sensoren 106 und 108 ermittelt in einigen Ausführungsformen die Steuervorrichtung 150 die Elektrolyt- und/oder Flüssigkeitsbilanz. Ebenso ermittelt sie optional aus Anwendervorgaben und hinterlegten Algorithmen den Vorgabewert für die in der aktuellen Behandlung zu erreichende Elektrolyt- und Flüssigkeitsbilanz, insbesondere die diffusive Zielnatriumbilanz M_diff,target(d) und/oder die diffusive Gesamt - Zielnatriumbilanz M_{diff,target_total}.
• Anwendervorgaben und/oder die Anzeige errechneter Größen und/oder des Behandlungsfortschritts sind über ein nicht gezeigtes, optionales Userinterface möglich.
• Eine interne oder externe Rechen- und/oder Speichereinheit (nicht gezeigt) kann ebenfalls vorgesehen sein. Sie kann in der Lage sein, die zur Berechnung der aktuellen Elektrolyt- und Flüssigkeitsbilanz nötigen historischen Daten zu speichern und auszuwerten. Dabei kann sie beispielsweise nur die Rohdaten zu einer in der Steuervorrichtung 150 ablaufenden Berechnung bereitstellen. Alternativ kann aber auch schon in der Rechen- und/oder Speichereinheit (nicht gezeigt) die Berechnung nach einem, z. B. in ihr implementierten, Algorithmus erfolgen, so dass von der Rechen- und/oder Speichereinheit (nicht gezeigt) dann nur das Endergebnis in Form von Vorgaben an die Steuervorrichtung 150 übermittelt wird.
• Die erfindungsgemäße Blutbehandlungsvorrichtung ist in 1 zwar als Vorrichtung zur Hämo(dia)filtation gezeigt. Peritonealdialysevorrichtungen fallen jedoch ebenfalls unter die vorliegende Erfindung, obgleich nicht eigens mittels Figur dargestellt.
• Die 2 und die 3 zeigen in Simulationen, wie ein Patient von einem bisherigen Behandlungsregime, dem Behandlungsregime 1, mit dem in 2 und 3 bis (inklusive) zum Tag 5 behandelt wird, mit einem - relativ zu seinem Plasmanatrium - hohen Dialysierflüssigkeitsnatrium über einen Übergangszeitraum von einigen Tagen d schrittweise kontinuierlich oder fortschreitend zum angestrebten oder neuen Behandlungsregime, dem Regime 2, mit niedrigem bzw. auf sein Plasmanatrium angepasstem Dialysierflüssigkeitsnatrium übergeführt wird, das in 2 am Tag 19 und in 3 am Tag 27 beginnt.
• Es wird angenommen, dass der Modellpatient ein Verteilungsvolumen V_TBW von 40 1 besitzt, täglich 140 mmol NaCl über die Nahrung zu sich nimmt, drei Mal in der Woche dialysiert wird (z. B. Montag, Mittwoch, Freitag) und jeweils zwischen den Behandlungssitzungen so viel Flüssigkeit zu sich nimmt, dass sein Plasmanatrium vor der jeweils nächsten Dialyse bzw. Behandlungssitzung den „Setpoint“ von 130 mmol/l erreicht.
• In den Simulationen wird für die bis zu Beginn der vierten Behandlung (Tag 8, was d=1 entspricht, nach dem langen Intervall, d. h. am Montag, also mit zwei dialysefreien Tagen (Samstag und Sonntag) statt mit einem dialysefreien Tag wie zwischen Montag und Mittwoch bzw. Mittwoch und Freitag) das bisherige Behandlungsregime oder Standardregime wie folgt angenommen: Aufgrund der konstanten Konzentration des Dialysierflüssigkeitsnatriums wird das Plasmanatrium des Patienten bei der für seine Behandlung typischen Dialyseeffizienz auf ca. 130 bis 138 mmol/l angehoben. Der hiermit verbundene diffusive Salztransfer wird mittels der Sensoren 106, 108 der Behandlungsvorrichtung 100 ermittelt. Das UF-Volumen V_UF wird jeweils so eingestellt, dass die durch die Salzaufnahme getriggerte Flüssigkeitszufuhr zwischen den Behandlungssitzungen wieder komplett ausgeglichen wird. Daher sind UF-Volumen und prädialytische Überwässerung im Regime 1 identisch. Am Ende jeder Behandlungssitzung erreicht der Patient damit sein Trockengewicht m_dry. Dieses bisherige Behandlungsregime wurde vom Patienten symptomfrei toleriert. Während dieses bisherigen Behandlungsregimes Regime 1 werden die Werte für das Trockengewicht m_dry und die intradialytische diffusive NaCl-Entfernung gespeichert. Eine Mittelung von M_diff über eine Woche ergibt eine diffusive Natriumzufuhr von 220 mmol (siehe die jeweils untere Darstellung von 2 und 3), so dass in diesem Fall M_{diff,tolerated} = 220 mmol ist.
• 2 zeigt dabei das Nachführen der Abweichung von der diffusiven Natriumbilanz in einer Simulation des erfindungsgemäßen Verfahrens.
• 2 zeigt oben das Plasmanatrium [mmol/l] über aufeinanderfolgenden Tagen, die auch die Behandlungstage d umfassen, wobei das prädialytische Natrium des Plasmas mit kleinen Rauten, das postdialytische Plasma mit Quadraten bezeichnet ist.
• 2 zeigt in der Mitte das Ultrafiltrationsvolumen UF [l] über den aufeinanderfolgenden Tagen. Das Ultrafiltrationsvolumen UF [l] entspricht dabei an jedem Behandlungstag der jeweiligen, interdialytischen Gewichtszunahme.
• 2 zeigt unten die diffusive Natriumbilanz, jeweils über aufeinanderfolgenden Tagen.
• In 2 ist das schrittweise Erreichen einer diffusiven intradialytischen Natrium-Nullbilanz als Beispiel einer angestrebten diffusiven Gesamt-Zielnatriumbilanz M_{diff,target_total} dargestellt. In 2 wird dabei das DialysierflüssigkeitsNatrium schrittweise angepasst.
• Für den Patienten wird vom Arzt festgelegt, um welchen Betrag M_diff,minus(d) bei jeder Behandlungssitzung von der in der jeweils vorangehenden Behandlungssitzung BS_d-1 tolerierten diffusiven Natriumbilanz M_{diff,tolerated}(d-1) in Richtung des Bilanzierungsziels im Übergangsbehandlungs-Regime abgewichen werden soll.
• Allgemein ergibt sich so - oder auf andere Weise - für jeden Behandlungstag d ein Zielwert, der für die diffusive intradialytische Natriumbilanz wie folgt aussehen kann: $$\boxed{M_{\text{diff}\text{,target}}\left(d\right)=M_{\text{diff}\text{,tolerated}}\left(d-1\right)-M_{\text{diff}\text{,minus}}\left(d\right)}$$

  
• Im einfachsten Fall kann es sich bei M_diff,minus(d) um einen konstanten Wert handeln. Diese Menge kann als absolute Menge (in mmol oder g) oder als erwartete Änderung der Konzentration des postdialytischen Plasmanatriums c_plasma,post angegeben werden. Zum Beispiel kann eine medizinische Annahme darin bestehen, dass eine Abweichung der Plasmanatrium-Konzentration am Ende der Dialysesitzung (also die postdialytische Plasmanatrium-Konzentration c_plasma,post) um 1,0 mmol/l vom im tolerierten bisherigen Behandlungsregime (Regime 1) erreichten Endwert symptomfrei möglich ist. In diesem Fall wäre $$M_{\text{diff}\text{,minus}}\left(d\right)=V_{\text{TBW}}*1.0\frac{\text{mmol}}{\text{l}},$$

  

  im vorliegenden Beispiel also 40 mmol.
• Die Annäherung an das angestrebte Behandlungsregime (Regime 2) ergibt sich dann beispielsweise anhand der Iteration: $$\boxed{M_{\text{diff}\text{,tolertated}}\left(d\right)=M_{\text{diff}\text{,target}}\left(d-1\right)}$$

  
• Diese Iteration wird solange wiederholt, bis $$M_{\text{diff}\text{,target}}\left(d\right)=M_{\text{diff}\text{,target}}\left(\text{Regime 2}\right)=M_{\text{diff}\text{,target\_total}}$$

  

  gilt.
• Im allgemeinen Fall sind aber, z. B. im Fall von Oszillation von M_{diff,tolerated}(d) im bisherigen Behandlungsregime (Regime 1), komplizierte Verläufe von M_diff,target(d) bei der Annäherung an m_diff,target(Regime2) möglich.
• In der Übergangsphase bzw. dem Übergangsregime (beginnend mit dem Tag 8) wird nun statt einer festen Vorgabe des Dialysierflüssigkeitsnatriums eine auf der Bilanzierung des Salztransfers zwischen Blut und Dialysierflüssigkeit basierende Regelung des Dialysierflüssigkeitsnatriums aktiviert, wie sie in EP 2 413 991 A1 beschrieben ist. Diese misst, vorzugsweise kontinuierlich, die Salzbilanz am Dialysator 303 und regelt das Dialysierflüssigkeitsnatrium so, dass jeweils am Ende der aktuellen Behandlungssitzung BS_d der vorgegebene Zielwert M_diff,target(d) für den Salztransfer dieser Behandlungssitzung erreicht wird. Da im vorliegenden Beispiel die intradialytische diffusive Salzzufuhr immer geringer wird, steigt das Plasmanatrium während der Behandlungssitzung von Sitzung zu Sitzung weniger an. Der Patient muss als physiologische Reaktion zwischen den Behandlungssitzungen weniger trinken, so dass die interdialytische Gewichtszunahme (also zwischen zwei aufeinanderfolgenden Behandlungssitzungen) und damit das in der folgenden Behandlungssitzung zu verschreibende UF-Volumen V_UF(d) kontinuierlich sinken. Somit wird das eingangs beschriebene kritische Zusammentreffen eines hohen UF-Volumens mit dem abrupten Absetzen der intradialytischen diffusiven Salzzufuhr und den hierfür bekannten Symptomen vermieden.
• Am Ende der Übergangsphase bzw. dem Übergangsregime (ab Tag 19) wird im neuen Regime, dem angestrebten Behandlungsregime, ein neues osmotisches Gleichgewicht ohne intradialytische diffusive Salzzufuhr und bei geringerem UF-Volumen erreicht.
• 3 zeigt das Nachführen der Abweichung des UF-Volumens in einer anderen Simulation des erfindungsgemäßen Verfahrens.
• 3 zeigt oben das Plasmanatrium [mmol/l] über aufeinanderfolgenden Tagen, die auch die Behandlungstage d umfassen, wobei das prädialytische Natrium des Plasmas mit kleinen Rauten, das postdialytische Plasma mit Quadraten bezeichnet ist.
• 3 zeigt in der Mitte das Ultrafiltrationsvolumen UF [1] (mit kleinen Rauten bezeichnet) und die Überhydrierung (mit Quadraten bezeichnet) über den aufeinanderfolgenden Tagen.
• 3 zeigt unten die diffusive Natriumbilanz, jeweils über den aufeinanderfolgenden Tagen.
• In 3 wird das Dialysat-Natrium bereits ab Tag 8 (einschließlich) und von da an bis zur letzten Behandlungssitzung des erfindungsgemäßen Verfahrens an das Plasma-Natrium angepasst. Hierbei wird das Ultrafiltrationsvolumen UF [l] schrittweise nachgeführt.
• 3 zeigt somit eine weitere Möglichkeit, um das kritische Zusammentreffen eines hohen UF-Volumens mit dem Absetzen der intradialytischen diffusiven Salzzufuhr zu vermeiden. Dieses Vorgehen schlägt vor, beim Absetzen der Salzzufuhr am Behandlungstag d = 1 das UF-Volumen V_UF entgegen der üblichen Einstellung, bei welcher der Patient mit Behandlungssitzungsende sein Trockengewicht m_dry erreichen würde, zu verringern (siehe 3). Dieses Verringern führt jedoch dazu, dass der Patient am Ende der Behandlungssitzung Bs_d eben nicht sein Trockengewicht m_dry erreicht. Stattdessen wird das hierfür fehlende Ultrafiltrationsvolumen auf die folgenden Behandlungssitzungen BS_d (mit d = 2,...,n) verteilt aufgeschlagen, in denen dann zusätzlich zum Ausgleich der interdialytischen Gewichtszunahme V_IDWG die hiermit einhergehende Überwässerung V_OH schrittweise abgebaut wird.
• Die am Anfang und/oder im Verlauf der Übergangsphase bzw. des Übergangsregimes vorzunehmende Reduktion des UF-Volumens V_UF kann mittels verschiedener physiologischer Modelle bestimmt werden.
• Am einfachsten wird für die in den vergangenen Behandlungssitzungen diffusiv verabreichte Salzmenge ein Flüssigkeitsvolumen errechnet oder anderweitig ermittelt (z. B. mittels Tabelle), welches die Salzzufuhr so kompensiert, dass die Konzentration des Plasmanatriums unverändert bleibt. Wurden in Regime 1 M_{diff,tolerated}(Regime1) und c_plasma,pre(Regime1) bestimmt, optional in Abhängigkeit von der Parameterkonstellation Ψ_j, so ergibt sich die Reduktion des UF-Volumens V_UF,minus zu $$V_{\text{UF}\text{,minus}}=\frac{M_{\text{diff}\text{,tolerated}}\left(\text{Regime 1}\right)}{c_{\text{plasma}\text{,pre}}\left(\text{Regime 1}\right)}$$

  
• Alternativ sind Modelle möglich, die z. B. die osmotische Volumenverschiebung zwischen intra- und extrazellulärem Volumen bestimmen (vgl. Guyton & Hall, Textbook of Medical Physiology):
• Aus prädialytischen Bioimpedanzmessungen werden extrazelluläres und intrazelluläres Volumen V_EC und V_IC sowie das Gesamtkörperwasser-Volumen V_TBW und die Überwässerung („overhydration“) V_OH bestimmt.
• Für das Gesamtkörperwasser-Volumen F_TBW gilt $$V_{\text{TBW}}=V_{\text{EC}}+V_{\text{IC}}$$

  
• Unter der Vereinfachung, dass nur Natriumchlorid zur Osmolalität beiträgt, ist letztere in jedem Kompartiment (EC und IC) betragsmäßig gleich dem Doppelten der jeweiligen Natriumkonzentration: $$c_{\text{osm}\text{,j}}=2c_j$$

  
• Im osmotischen Gleichgewicht gilt: $$\begin{array}{l}{c}_{\text{osm}\text{,EC}}=c_{\text{osm}\text{,IC}}=c_{\text{osm}\text{,TBW}}\\ \frac{M_{EC}}{V_{EC}}=\frac{M_{IC}}{V_{IC}}\end{array}$$

  
• Bei konstantem Gesamtkörperwasser-Volumen ändert sich wegen der durch die Dialyse bewirkten Änderung der Natriummenge um M_diff die Osmolalität im Gesamtkörperwasser TBW $$\boxed{{\widehat{c}}_{\text{osm}\text{,TBW}}=c_{\text{osm}\text{,TBW}}+\frac{2M_{\text{diff}}}{{\text{V}}_{\text{TBW}}}}$$

  
• Im neuen osmotischen Gleichgewicht gilt dann wegen $${\widehat{c}}_{\text{osm}\text{,EC}}={\widehat{c}}_{\text{osm}\text{,TBW}}$$

  

  $${\stackrel{⌢}{V}}_{\text{EC}}=V_{\text{TBW}}\frac{V_{\text{EC}}{c}_{\text{osm}\text{,TBW}}+2M_{\text{diff}}}{V_{\text{TBW}}{c}_{\text{osm}\text{,TBW}}+2M_{\text{diff}}}$$

  
• Damit ändert sich das extrazelluläre Volumen um $$\mathrm{\Delta }{V}_{\text{EC}}={\stackrel{⌢}{V}}_{\text{EC}}-V_{\text{EC}}=V_{\text{TBW}}\frac{V_{\text{EC}}{c}_{\text{osm}\text{,TBW}}+2M_{\text{diff}}}{V_{\text{TBW}}{c}_{\text{osm}\text{,TBW}}+2M_{\text{diff}}}-V_{\text{EC}}$$

  
• Somit sollte bei einem kompletten Wegfall der diffusiven intradialytischen Salzzufuhr das UF-Volumen um V_UF,minus = ΔV_EC reduziert werden.
• Das beschriebene, stark vereinfachte osmotische Modell lässt sich um weitere osmotisch wirksame Substanzen sowie um den Volumen- und Stoffentzug durch die Ultrafiltration erweitern.
• Bei Reduzierung des Volumenentzugs um V_UF,minus bei der ersten Behandlungssitzung BS_d am Tag d = 1 der Übergangsphase bzw. des Übergangsregimes (entspricht Tag 8 in 2 oder 3) ist der Patient am Ende der Dialysesitzung um V_UF,minus überwässert. Diese Überwässerung wird nun in den folgenden Dialysesitzungen schrittweise abgebaut.
• Hierzu kann für den Patienten, z. B. a priori, ein Flüssigkeitsvolumen V_UF,extra festgelegt werden, welches dem Patienten in jeder Dialysesitzung zusätzlich entzogen werden soll, das also zusätzlich zum ohnehin erforderlichen Ausgleich V_UF der interdialytischen Gewichtszunahme entzogen werden soll.
• Hierbei kann es sich um einen festen Wert handeln oder um einen Wert, der in Relation zu einem maximal tolerierten Ultrafiltrationsvolumen V_UF,max, z. B. bestimmt aus der Zeitreihenanalyse der Parametersätze Ψ_j im bisherigen Behandlungsregime, dem Regime 1, bestimmt wird.
• Alternativ kann dieses Volumen V_UF,extra dynamisch, z. B. durch Beobachtung des relativen Blutvolumens RBV, bestimmt werden, indem in jeder Behandlung so viel Volumen zusätzlich entzogen wird, bis entweder ein kritischer Wert des RBV, ein Maximalwert von V_UF,extra oder das Trockengewicht m_dry, insbesondere rechnerisch, erreicht wird. Der Maximalwert von V_UF,extra kann beispielsweise eine patienten- oder zentrumsspezifische Definition sein. Sie kann durch den Anwender vorgegeben werden. Der Maximalwert kann erreicht sein, wenn eine aus vorgegebenem Ultrafiltrationsvolumen und Behandlungsdauer ermittelte maximale Ultrafiltrationsrate erreicht ist. Die maximale Ultrafiltrationsrate kann alternativ durch das Dialysegerät technisch beschränkt sein oder aus medizinischen Erwägungen beschränkt werden. Als Beispiel für letztere Option gelten z. B. 10 ml/min/kg Körpergewicht.
• Grundsätzlich wird zur Verschreibung des UF-Volumens V_UF die interdialytische Gewichts- bzw. Flüssigkeitszunahme V_IDWG zwischen Dialyseende am vorausgegangenen Behandlungstag (d-1) und Dialysestart am Behandlungstag d benötigt: $$V_{\text{IDWG}}=\left[m_{\text{pre}}\left(d\right)-m_{\text{post}}\left(d-1\right)\right]\frac{1}{\text{kg}}$$

  
• Wenn der Patient im bisherigen Behandlungsregime (Regime 1) sein Trockengewicht m_dry am Ende einer Dialysesitzung am Behandlungstag (d-1) erreicht hat, so erreicht er dieses bei der Verschreibung V_UF=V_IDWG am darauffolgenden Behandlungstag d ebenfalls.
• Für die prädialytische Überwässerung V_OH des Patienten an Behandlungstag d gilt: $$V_{\text{OH}}=\left[m\left(d\right)-m_{\text{dry}}\right]\frac{1}{\text{kg}}$$

  
• Daher entspricht m(d) dem Gewicht, das der Patient am Tag d vor Beginn der Dialysesitzung auf die Waage bringt.
  In 3 wird, als Beispiel, eine lineare Rückführung auf das Trockengewicht m_dry bei einem konstanten Wert von V_UF,extra = 0,2 l dargestellt:
• Am ersten Tag d = 1 des Übergangsregimes (bzw. der Übergangsphase), bei dem z. B. eine diffusive Natrium-Nullbilanz (M_{diff,target_total} = 0 mmol/l) verschrieben wird, wird ein reduziertes UF-Volumen $$V_{\text{UF}}\left(d\right)=V_{\text{IDWG}}-V_{\text{UF}\text{,minus}}$$

  

  verschrieben. Wegen der ab dieser Behandlungssitzung BS_d (mit d=1) wegfallenden intradialytischen Salzaufladung des Patienten ist die Flüssigkeitsaufnahme ab dieser Behandlungssitzung im interdialytischen Intervall (also bis zur Behandlungssitzung BS_d+1) bereits reduziert und wird nur durch den Salzgehalt der intradialytisch aufgenommenen Nahrung bestimmt. Da der Patient aber am Ende der Behandlung noch um V_UF,minus überwässert war, ist die am folgenden Behandlungstag d +1 bestimmte interdialytische Flüssigkeitszunahme V_IDWG geringer als die messbare Überwässerung V_OH. Es wird nun über so viele Behandlungssitzungen BS_d mit d=1, d=2, d=3 usw. jeweils ein UF-Volumen $$V_{\text{UF}}=V_{\text{IDWG}}+V_{\text{UF}\text{,extra}}$$

  

  verschrieben, bis am Ende einer der folgenden Dialysesitzungen die Überwässerung V_OH komplett abgebaut ist, d.h. der Patient schließlich sein Trockengewicht m_dry erreicht.
• Am Ende des Übergangsregimes (bzw. der Übergangsphase) (Tag 27) ist nun wie in 3 Mitte ein neues Gleichgewicht im angestrebten Behandlungsregime (Regime 2) erreicht, bei dem der Patient ohne intradialytische diffusive Salzzufuhr jeweils am Ende der künftigen Dialysesitzungen sein Trockengewicht m_dry erreicht.
• Beide Verfahren, einerseits die schrittweise Reduktion der diffusiven Salzzufuhr, wie mit 2 exemplarisch beschrieben, andererseits die initiale Reduktion des UF-Volumens zu Beginn der Übergangsphase mit anschließender Rückführung auf das Trockengewicht, wie in 3 exemplarisch beschrieben, können miteinander kombiniert werden.
• Neben einer linearen Verteilung von Reduktion von Salzzufuhr bzw. Rückführung auf das Trockengewicht sind auch kompliziertere Algorithmen von der vorliegenden Erfindung umfasst. Werden zum Beispiel bei der Analyse der diffusiven Salzzufuhr im bisherigen Behandlungsregime Periodizitäten erkannt, z. B., dass diese nach dem langen Dialyseintervall von derjenigen in den kurzen Intervallen abweicht, so kann dieses auf die Vorgabe der diffusiven Salzzufuhr übertragen werden. Ebenso kann die Rückführung auf das Trockengewicht anders als linear (sondern z. B. exponentiell) oder unter Berücksichtigung des Vorliegens eines langen bzw. eines kurzen Intervalls erfolgen, z. B. indem eine Rückführung nur nach den kurzen Intervallen erfolgt, damit das nach dem langen Intervall ohnehin erhöhte UF-Volumen nicht weiter erhöht wird.
• In weiteren Abwandlungen des erfindungsgemäßen Verfahrens wird die Verweilzeit, die eine Peritonealdialysierflüssigkeit im Bauchraum verbleibt, über mehrere Behandlungssitzungen hinweg verändert. Das Festlegen des Übergangsbehandlungsregimes umfasst oder besteht hier somit in einem Festlegen von unterschiedlichen Verweildauern des eingebrachten Fluids. Die Verweildauer hängt mit dem diffusiven Natriumausgleich zusammen. Tabelle der verwendeten Parameter

  BS_d	Behandlungssitzung wobei d=1,..,n mit n als Anzahl der Behandlungstage des Übergangsregimes
  BS d mit d=1	die als erste anstehende Behandlungssitzung
  Mdiff,target_total	Gesamt-Zielnatriumbilanz
  Mdiff,minus(d)	Diffusive Natriumbilanz am Tag d
  Mdiff,target(d)	Zielnatriumbilanz (Zielwert für die diffusive intradialytische Natriumbilanz) für den Behandlungstag d
  Mdiff,tolerated(d)	Wert einer vom Patienten tolerierten Natriumbilanz am Behandlungstag d
  VUF	Ultrafiltrationsvolumen, UF-Volumen
  VUF(d)	Ultrafiltrationsvolumen (UF-Volumen), das in der Behandlungssitzung am Tag d entzogen werden soll
  VUF,max	maximal toleriertes Ultrafiltrationsvolumen
  VUF,minus	Korrekturwert (nach unten)
  VUF,extra	Korrekturwert (nach oben)
  VIDWG	interdialytische Gewichts- bzw. Flüssigkeitszunahme
  VOH	prädialytische Überwässerung, „overhydration“
  VEC	extrazelluläres Volumen
  VIC	intrazelluläres Volumen
  mdry	Trockengewicht, Zieltrockengewicht
  VTBW,dry	zum Trockengewicht gehörendes Gesamtkörperwasser-Volumen
  VTBW	Gesamtkörperwasser-Volumen
  cj	Konzentration aller zur Gesamtleitfähigkeit beitragenden Ionen
  cplasma,pre	prädialytische Plasmanatrium-Konzentration
  cplasma,post	postdialytische Plasmanatrium-Konzentration
  c di	mittleres Dialysenatrium; Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit stromauf des Dialysators
  cdo	Natriumkonzentration im Dialysat stromab des Dialysators
  cosm,j	osmotisches Gleichgewicht
  σ	temperaturkompensierte Gesamtleitfähigkeit
  σOfs	Offset
  γj	(bekannte) spezifische Leitfähigkeit
  Ψj	Parameterkonstellation oder -satz
  Qd	Gesamtstrom der frischen Dialysierflüssigkeit
  RBV	relatives Blutvolumen
  ξ	intradialytische Symptome
  d-1	dem Behandlungstag d vorausgegangener Behandlungstag
  d	Behandlungstag, Tag, Datum
  d+1	auf den Behandlungstag d folgender Behandlungstag
  EC	extrazelluläres Kompartiment, Extrazellulärraum
  IC	intrazelluläres Kompartiment, Intrazellulärraum
  Kt/V	Dialyseeffizienz-Maß

• Bezugszeichenliste

25

Zugabestelle für Heparin (optional)

29

venöse Blutkammer (optional)

31

Entlüftungseinrichtung

100

Blutbehandlungsvorrichtung

101

Blutpumpe

102

Dialysatablaufleitung, Effluentzulaufleitung

104

Dialysierflüssigkeitszulaufleitung

106

Sensor

108

Sensor

111

Pumpe für Substituat

121

Pumpe für Dialysierflüssigkeit

131

Pumpe für Dialysat oder Effluent

141

Pumpenantrieb für Pumpe 405 stromab des Drei-Wege-Hahns 401

143

Wiegehaken oder Wägehaken

150

Steuer- oder Regelvorrichtung

200

Quelle mit Dialysierflüssigkeit

201

Quelle mit Substituat, optional

300

extrakorporaler Blutkreislauf

301

erste Leitung (arterieller Leitungsabschnitt)

302

(erste) Schlauchklemme

303

Blutfilter oder Dialysator

303a

Dialysierflüssigkeitskammer

303b

Blutkammer

303c

semi-permeable Membran

305

zweite Leitung (venöser Leitungsabschnitt)

306

(zweite) Schlauchklemme

400

Effluentbeutel

600

Ausguss

H1

Beutelheizung mit Beutel (Substituat)

H2

Beutelheizung mit Beutel (Dialysierflüssigkeit)

PS1, PS2

arterieller Drucksensor (optional)

PS3

Drucksensor (optional)

PS4

Drucksensor zum Messen des Filtratdrucks

• ZITATE ENTHALTEN IN DER BESCHREIBUNG
• Diese Liste der vom Anmelder aufgeführten Dokumente wurde automatisiert erzeugt und ist ausschließlich zur besseren Information des Lesers aufgenommen. Die Liste ist nicht Bestandteil der deutschen Patent- bzw. Gebrauchsmusteranmeldung. Das DPMA übernimmt keinerlei Haftung für etwaige Fehler oder Auslassungen.
• Zitierte Patentliteratur
• EP 2413991 A1 [0010, 0072, 0094, 0140]
• US 8764987 [0010]
• EP 3183013 A1 [0064]
• EP 2413991 [0067]

Claims (18)

1. Verfahren zum Festlegen eines Behandlungsregimes zum Verändern von Behandlungsparametern beim Dialysieren eines Patienten über eine Vielzahl von an künftigen Tagen d (d=1,...,n) stattfindenden Behandlungssitzungen (BS_d) hinweg, wobei das Verfahren die Schritte umfasst: - Festlegen einer diffusiven Gesamt-Zielnatriumbilanz (M_{diff,target_total}); - Festlegen eines Übergangsbehandlungsregimes, mittels welchem über die Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen (BS_d) hinweg die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz (M_{diff,target_total}) erzielt wird.
2. Verfahren nach Anspruch 1, wobei der Schritt des Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes umfasst oder besteht aus - Festlegen, dass die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz (M_{diff,target_total}), die bevorzugt zwischen -300 mmol und +300 mmol liegen und weiter bevorzugt 0 mmol betragen soll, mit der ersten (d=1) Behandlungssitzung (BS d) erzielt werden soll; - Festlegen eines Werts eines Zieltrockengewichts (m_dry) oder eines anderen Zielwerts des Gewichts des Patienten für die erste (d=1) Behandlungssitzung (BS_d); - Ermitteln eines Werts eines mittels Ultrafiltration während der ersten (d=1) Behandlungssitzung (BS_d) zu erzielenden Ultrafiltrationsvolumens (V_UF(d)), das zum Erreichen des Zieltrockengewichts (m_dry) oder des anderen Zielwerts des Gewichts gegen Ende der ersten (d=1) Behandlungssitzung (BS_d) erforderlich ist; und - Vorgeben eines Ultrafiltrationsvolumens (V_UF,minus), um welches der Wert des zum Erreichen des Zieltrockengewichts (m_dry) oder des anderen Zielwerts des Gewichts des bei der ersten (d=1) Behandlungssitzung (BS_d) zu entziehenden Ultrafiltrationsvolumens (V_UF(d)) rechnerisch verringert werden soll.
3. Verfahren nach Anspruch 2, wobei in einer Vielzahl von auf die erste (d=1) Behandlungssitzung (BS_d) folgenden Behandlungssitzungen (BS_d mit d=2,...,n) das zum Erzielen des der interdialytischen Gewichtszunahme jeweils entsprechenden Ultrafiltrationsvolumens (V_IDWG) jeweils zu entziehende Ultrafiltrationsvolumen (V_UF(d)) jeweils um ein Volumen (V_UF,extra) erhöht wird; wobei das Volumen (V_UF,extra) jeweils kleiner ist als das Ultrafiltrationsvolumen (V_UF,minus), um welches der Wert des zum Erreichen des Zieltrockengewichts (m_dry) oder des anderen Zielwerts des Gewichts zu entziehende Ultrafiltrationsvolumen (V_UF(d)) für die erste (d=1) Behandlungssitzung (BS d) rechnerisch verringert wurde.
4. Verfahren nach Anspruch 3, wobei die Schritte des Anspruchs 3 für eine Vielzahl von auf die erste (d=1), insbesondere aufeinander folgenden, Behandlungssitzungen (BS_d mit d=2,...,n) wiederholt werden, bis die über die Vielzahl der Behandlungssitzungen (BS_d mit d=2,...,n) aufsummierten Volumina V_UF,extra ein Gesamtvolumen erreichen, welches das Ultrafiltrationsvolumen (V_UF,minus), um welches der Wert des zum Erreichen des Zieltrockengewichts (m_dry) oder des anderen Zielwerts zu entziehende Ultrafiltrationsvolumen (V_UF(d)) für die erste (d=1) Behandlungssitzung (BS_d) rechnerisch verringert wurde, annimmt oder übersteigt.
5. Verfahren nach einem der vorangegangenen Ansprüche, wobei der Schritt des Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes umfasst oder besteht aus: Festlegen einer diffusiven Zielnatriumbilanz (M_diff,target(d)) für eine an einem vorbestimmten Tag (d) anstehende Behandlungssitzung (BS_d) als $$M_{\text{diff}\text{,target}}\left(d\right)=M_{\text{diff}\text{,tolerated}}\left(d-1\right)-M_{\text{diff}\text{,minus}}\left(d\right),$$

   

   wobei gilt: M_diff,target(d) entspricht einem Wert einer während der anstehenden Behandlungssitzung (BS_d) anzustrebenden diffusiven Natriumbilanz; M_{diff,tolerated}(d-1) entspricht einem Wert einer während der oder einer vorangegangenen (d'=d-1) Behandlungssitzung (BS_d') vom Patienten tolerierten diffusiven Natriumbilanz; M_diff,minus(d) entspricht einem festlegbaren oder festgelegten Wert einer diffusiven Natriumbilanz, um welche M_diff,target(d) rechnerisch verringert wird.
6. Verfahren nach Anspruch 5, wobei gilt: $$M_{\text{diff}\text{,tolerated}}\left(d-1\right)=M_{\text{diff}\text{,target}}\left(d-1\right)$$

   

   wobei gilt: M_diff,target(d - 1) entspricht dem Wert der für die der anstehenden Behandlungssitzung (BS_d) vorangegangenen Behandlungssitzung (BS_d-1) angestrebten, erreichten oder eingestellten diffusiven Natriumbilanz.
7. Verfahren nach einem der Ansprüche 5 und 6, wobei die Schritte des Anspruchs 5 für eine Vielzahl von, insbesondere aufeinander folgenden, Behandlungssitzungen (BS_d mit d=2,...,n) wiederholt werden, bis der Wert der während der nächsten (d'=d+1) Behandlungssitzung anzustrebenden Natriumbilanz M_diff,target(d) die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz (M_{diff,target_total}) annimmt oder geringer als diese wird.
8. Verfahren nach einem der vorangegangenen Ansprüche, wobei der Schritt des Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes umfasst oder besteht aus: - Festlegen, dass die Gesamt-Zielnatriumbilanz (M_diff,target­_{_total}) zwischen -300 mmol und +300 mmol liegen soll, bevorzugt 0 mmol betragen soll.
9. Verwenden von einer Ultrafiltrationsfunktion einer bereitgestellten Blutbehandlungsvorrichtung zum Dialysieren eines Patienten, wobei das dem Patienten mittels Ultrafiltration entzogene oder zu entziehende Ultrafiltrationsvolumen mittels des Verfahrens nach einem der Ansprüche 1 bis 8 festgelegt wird.
10. Verwenden von Natriumchlorid, eingebunden in eine Dialysierflüssigkeit, zum Dialysieren eines Patienten, wobei die Konzentration des Natriumchlorids festgelegt wird, um in einer Anzahl von Behandlungssitzungen eine diffusive Natriumbilanz zu erzielen, die mittels des Verfahrens nach einem der Ansprüche 1 bis 8 festgelegt wird.
11. Verfahren zum Mischen einer Dialysierflüssigkeit zum Behandeln eines Patienten mittels Dialyse, wobei die Konzentration des Natriumchlorids für eine oder mehrere Behandlungssitzungen mittels des Verfahrens nach einem der Ansprüche 1 bis 8 festgelegt wird.
12. Steuer- oder Regelvorrichtung (150), konfiguriert zum Durchführen des Verfahrens gemäß einem der Ansprüche 1 bis 11.
13. Blutbehandlungsvorrichtung (100) mit einer Steuervorrichtung (150) gemäß Anspruch 12.
14. Blutbehandlungsvorrichtung (100) nach Anspruch 13, ausgestaltet als Peritonealdialysevorrichtung, Hämodialysevorrichtung, Hämofiltrationsvorrichtung oder Hämodiafiltrationsvorrichtung, insbesondere als eine Vorrichtung für die chronische Nierenersatztherapie oder für die kontinuierliche Nierenersatztherapie.
15. Blutbehandlungsvorrichtung (100) nach einem der Ansprüche 13 bis 14, mit Sensoren (106, 108), die stromauf und/oder stromab eines Dialysators (303) der Blutbehandlungsvorrichtung (100) eingesetzt sind, um die Elektrolyt- und/oder Flüssigkeitsbilanz zu messen.
16. Digitales Speichermedium, insbesondere in Form einer Diskette, Speicherkarte, CD, DVD, Blu-ray Disc oder (E)EPROM mit elektrisch auslesbaren Steuersignalen, konfiguriert, um derart mit einem programmierbaren Computersystem zusammenzuwirken, dass die Schritte eines erfindungsgemäßen Verfahrens nach einem der Ansprüche 1 bis 11 veranlasst werden.
17. Computerprogramm-Produkt mit einem auf einem maschinenlesbaren Träger gespeicherten Programmcode zur Veranlassung der Schritte des erfindungsgemäßen Verfahrens gemäß einem der Ansprüche 1 bis 11, wenn das Computerprogramm-Produkt auf einem Rechner abläuft.
18. Computerprogramm mit einem Programmcode zur Veranlassung der Schritte eines erfindungsgemäßen Verfahrens gemäß einem der Ansprüche 1 bis 11, wenn das Computerprogramm auf einem Computer abläuft.

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