CZ2001920A3

CZ2001920A3 - Kombinace karnitinů a resveratrolu k prevenci nebo léčbě poruch mozku a poruch spojených se stárnutím

Info

Publication number: CZ2001920A3
Application number: CZ2001920A
Authority: CZ
Inventors: Claudio Cavazza
Original assignee: Sigma-Tau Healthscience S. P. A.
Priority date: 1998-10-09
Filing date: 1999-10-06
Publication date: 2001-08-15
Also published as: CA2344893A1; ES2207287T3; PL197342B1; HU229364B1; CN1323205A; IT1302365B1; HUP0104021A3; EP1117394A1; DE69911441T2; EP1117394B1; PT1117394E; SK3782001A3; AR020762A1; WO2000021526A1; DK1117394T3; ATE249823T1; NO20011693L; DE69911441D1; KR20010079981A; PL347209A1

Description

Oblast techniky

Předložený vynález se týká nového využití kombinovaného přípravku L-karnitinu nebo alkanoyl-L-karnitinu a trihydroxy nebo tetrahydroxystilbenu k prevenci nebo terapeutické léčbě mozkových poruch, které přináší stáří a používání neurotoxických preparátů.

Dosavadní stav techniky

Používání kombinace (a) L-karnitinu nebo alkanoyl-L-karnitinu, jehož přímý nebo rozvětvený řetězec alkanoylové skupiny obsahuje 2 až 8 uhlíkových atomů, nebo jejich farmakologicky přijatelné sole a (B) trihydroxy nebo tetrahydroxystilbenu, zvláště resveratrolu, je známé pro prevenci a terapeutickou léčbu velkého počtu různých patologických stavů. US patent 5,747,536 skutečně popisuje použití výše jmenované kombinace k prevenci a léčbě diabetické neuropatie a atherosklerotických lézí a pro inhibici agregace krevních destiček.

Použití podle předloženého vynálezu nemá v žádném případě vztah a ani se neodvozuje od tohoto známémho využívání.

Ze širšího pohledu se předložený vynález týká koordinovaného využívání Lkarnitinu nebo alkanoyl-L-karnitinu nebo jejich farmakologicky přijatelných solí a trihydroxy nebo tetrahydroxystilbenu k prevenci nebo léčbě výše uvedených patologií, kde „koordinovaným využíváním“ těchto účinných látek se míní lhostejno zda jejich souběžné podávání, tj. prakticky současné podávání L-karnitinu nebo alkanoyl-L-karnitinu nebo jejich farmakologicky přijatelných solí a trihydroxy nebo tetrahydroxystilbenu nebo podávání přípravku obsahujícího směs jmenovaných složek.

Zde dále za účelem stručnosti a jednoduchosti vyjadřování se bude odkazovat

- 2 pouze na L-katnitin, což bude také platit i pro výše uvedené alkanoyl-L-karnitiny a jejich farmakologicky přijatelné sole. Rovněž tak, jak se bude odkazovat na resveratrol (trans-3,4’,5-trihydroxystilben), bude tím rozuměno, že takový popis platí nejen pro cis-resveratrol a odpovídající trans a cis-glykosidy, ale obecně také na trihydroxy- a tetrahydroxystilbeny.

Resveratrol se nachází v bobulích a zvláště v slupkách bobulí, zrncích, stoncích a listech vinné révy, zvláště ve Vitis vinifera, Vitis rotundifolia a Vitis labrusca a zvláště ve vínech získaných z bobulí a v extraktech a prášcích výše uvedených přírodních produktů. Resveratrol je také přítomen v kořenech mnoha druhů rodu Polygonium (čeledi Polygonaceae), jako je například Polygonům cuspidatum a Polygonům multiflorum.

Pro účely předloženého vynálezu je „resveratrolem“ míněn jak trans-3,4’,5trihydroxystilben (tj. resveratrol samotný), ale i cis isomer, odpovídající glykosidy a extrakty a prášky obsahující resveratrol získaný z jiných vhodných rostlinných druhů.

Přírodním polyfenolům přítomným v bobulích a vínu dosud věnovalo pozornost mnoho skupin výzkumníků pracujících na epidemiologických studiích, které uváděly, že pokud populace konzumuje s obvyklou stravou mírné množství vína, snižuje se procento kardiovaskulárních příhod v porovnání s populací, do jejichž stravovacích návyků konzumace vína zahrnuta není. Mezi různými studovanými polyfenoly se ukázal resveratrol jako nejzajímavější v tom, že byl schopen vyvolat významné působení proti agregaci krevních destiček, rovněž tak jako měl významné protizánětlivé a vasoprotektivní působení.

Jiným pohledem na resveratrol a polyfenoly přítomné ve víně je ten, že při mírné konzumaci vína je schopný významně snížit výskyt presenilní a senilní demence, zvláště u starší populace. Současné epidemiologické studie prováděné u rozsáhlé populace potvrzují, že podobné předchozí studie již poukazovaly na snížení mortality pocházející z mozkových příhod u pijáků vína oproti těm, kteří víno nepili.

• · ·« • · · · ··· · · · · · · · · ······· · ··· · · • · ·· ···· ··· · · · ··· ·· ·· ·

- 3 Co se týká již známého terapeutického využívání L-karnitinu, je tato látka využívána například v kardiovaskulární oblasti k léčbě akutních a chronických myokardiálních ischemií, angíny pectoris, srdečního selhání a srdečních arytmií a při periferních vaskulopatiich. V nefrologické oblasti se podává L-karnitin pacientům s chronickou uremií podstupujícími hemodialýzu a to proti svalové asthenii a nástupu svalových křečí. Další terapeutické využití se týká normalizace poměru HDL/LDL + VLDL a celkové parenterální výživy. Používání L-karnitinu je také známé u léčby jistých myopatií a svalových dystrofií.

Podstata vynálezu

Nyní bylo překvapivě zjištěno, že přípravek obsahující následující kombinaci s charakteristickými složkami:

(A) L-karnitinem nebo alkanoyl-L-karnitinem, kde alkanoyl je přímý nebo rozvětvený řetězec alkanoylové skupiny obsahující 2 až 8 uhlíkových atomů nebo jejich farmakologicky přijatelná sůl; a (B) trihydroxy nebo tetrahydroxystilbenem je extrémně účinný při prevenci a/nebo terapeutické léčbě mozkových poruch způsobených stárnutím nebo používáním neurotoxických preparátů, jakožto výsledek silného synergického účinku vyvolaného těmito látkami.

Předložený vynález se tedy týká používání (A) L-karnitinu nebo alkanoyl-Lkarnitinu, kde alkanoyl je přímý nebo rozvětvený řetězec alkanoylové skupiny obsahující 2 až 8 uhlíkových atomů nebo jejich farmakologicky přijatelné sole a (B) trihydroxy nebo tetrahydroxystilbenu k přípravě farmaceutického produktu, ve kterém jsou (A) a (B) smíseny dohromady nebo baleny odděleně, k prevenci a léčbě takových forem onemocnění, vztahujících se k nervovým nebo mozkovým poruchám. To, že jsou účinné složky (A) a (B) smíchány dohromady nebo baleny odděleně je v souladu s tím, co bylo řečeno výše ve vztahu ke „koordinovaném

- 4 využívání“ jmenovaných složek.

Alkanoylová skupina obsahuje přednostně 2 až 6 atomů uhlíku a ještě lepší je, pokud je vybírána ze skupiny sestávající z acetyl-, propionyl-, bytyryl-, valeryl- a isovaleryl-L-karnitinu.

Složkou (B) je přednostně 3,4’,5-trihydroxystilben (resveratrol) nebo 3,4’,5trihydroxy-3-p-mono-D-glukosid nebo jedna z jejich farmakologicky přijatelných solí. Resveratrol může mít formu synteticky připravené látky, nebo může být extrahován z Vitis vinifera, Vitis rotundifolia, Vitis labrusca nebo z kořene Polygonům cuspidatum nebo Polygonům multiflorum.

Složka (B) může být také obsažena v extraktu nebo prášcích z přírodních produktů obsahujících resveratrol, jako jsou extrakty nebo prášky ze slupek vinné révy, zrnek nebo stonků Vitis vinifera, Vitis rotundifolia, Vitis labrusca nebo z kořene Polygonům cuspidatum nebo Polygonům multiflorum.

Hmotnostní poměr (B) : (A) se pohybuje v rozmezí od 1 : 1 do : 1000 a přednostně od 1 : 1 do 1 : 500.

Mezi poruchy mozku způsobené stárnutím profylakticky a terapeuticky léčené podle předloženého vynálezu patří zvláště mozková příhoda, presenilní a senilní demence a Alzheimerova choroba.

Příkladem neurotoxického preparátu proti kterému je „koordinované“ použití podle předloženého vynálezu účinné je cisplatin.

Přípravek může mít formu a uplatňovat se jako doplňková výživa nebo jako skutečné léčivo, v závislosti na tom, zda jde o podpůrné nebo preventivní působení nebo přísně terapeutické působení, které může přípravek vyvolávat na příslušného jedince, který ho využívá.

Neočekávaný synergický účinek vyvolaný složkami (A) a (B) na úrovni mozkových • · · · · · • · • · · · • · • · · · · ♦

- 5 nervů je předveden na výsledcích získaných na pokusných modelech o kterých je známo, že jsou indikativní na protektivní působení na úrovni centrálního nervového systému a je předpoklád účinného využívání takové kombinace působící proti mozkovým nervovým abnormalitám u lidí.

Toxikologie

Zkoušky provedené jak na myších, tak krysách při podávání kombinací vysokých dávek jak L-karnitinu, tak jeho alkanoyl derivátů a resveratrolu nebo extraktu vinné révy obsahujících polyfenoly s obsahem resveratrolu přibližně 0,1 %, vykázaly nízkou toxicitu a dobrou tolerovatelnost přípravku podle vynálezu. Orální podávání až do 1 g.kg'¹ L-karnitinu nebo jeho alkanoyl derivátů společně s vysokými dávkami resveratrolu (až do 0,5 mg.kg'¹ a výše) nebo s extraktu z vinné révy (až do 1 g.kg'¹ a výše) krysám nevykázalo žádné toxické reakce hodné pozornosti. Podobně dobře tolerované se ukázalo i prodloužené podávání kombinace Lkarnitinu nebo jeho alkanoyl derivátů s resveratrolem nebo extrakty z vinné révy obsahujícími resveratrol a to ve stravě denně po dobu tří po sobě následujících měsíců v dávkách rovných čtvrtině dávek použitých podle předešlého popisu. Na konci tohoto podávání látek nebyly zjištěny žádné abnormality různých biologických parametrů (úbytek hmotnosti, hematokryt, glukóza v séru, BUN, atd.) ani nebyly zjištěny zvláštní histologické nálezy hlavních zkoumaných orgánů (játra, srdce, plíce, ledviny, adrenální žlázy, gonády). Dále také uvádíme mnoho zkoušek, jejichž zjištění podávají důkaz o podstatném synergickém účinku vyvolaném novým přípravkem obsahujícím karnitin nebo jeho alkanoyl deriváty a resveratrol nebo jeho deriváty na mozkový nervový systém.

Zkoušky působení samotných karnitinů a resveratrolu nebo jejich kombinace na abnormální reakce v chování

Jedním z účinků vazoaktivních peptidů a neuromodulátorů jako je endothelin jepůsobení uplatňující se na animálním chování v tom smyslu, že omezí animální pohyblivost a vestibulární reakce.

· Φ · Φ · · · · ·

ΦΦΦ · Φ · Φ · · Φ · ······· · Φ Φ Φ Φ ·

Φ Φ ΦΦ ΦΦΦΦ φφφ Φ ΦΦ ΦΦΦ ΦΦ ΦΦΦ

- 6 V těchto zkouškách jsme mohli pozorovat, že typické působení endothelinu (ET-1) injikovaného intracerebrálně myším v dávce 1 pmol pro jednu myš, které je schopné podstatně omezit spontánní animální pohyblivost, může být velmi významně inhibováno předchozím podáním karnitinů a resveratrolu, a že zvláště kombinace těchto dvou typů látek je schopná působit synergicky pň obnovování pohyblivosti omezené podáním endothelinu téměř na normální hodnoty.

Tyto hodnoty byly pozorovány na chování 10 myší současně umístěných v kleci s fotobuňkou a automatickým čítačem pohybu; čítání bylo prováděno při pozorování myší po dobu 5 minut, 15 minut po injikování endothelinu (ET-1).

Pozorované procentuální omezení pohyblivosti mělo hodnoty 85,5 % pro endothelin samotný a 69,6 a 65,5 % pro L-karnitin a acetyl-L-karnitin a 60,3 % pro propionyl-L-karnitin, které byly zvířatům podávány intraperitoneálně v dávce 300 mg.kg'¹ po dobu tří dnů předcházejících pokus a půl hodiny před injikováním ET-1.

Resveratrol samotný (2,5 mg.kg’¹) vedl ke 60,4 % omezení a přibližně stejného omezení bylo dosaženo s extraktem z vinné révy obsahujícím polyfenoly natitrovaný do resveratrolu. Kombinace resveratrolu a karnitinů však obnovila pohyblivost zvířat na které se působilo endothelinem téměř k normálním hodnotám. V případě kombinovaného podávání resveratrolu a propionyl-Lkarnitinu byl počet pohybů zvířat prakticky totožný s kontrolními zvířaty, a tím byl demonstrován neočekávaný synergický účinek potenciace tohoto působení.

Významný synergický účinek bylo možno také sledovat při použití resveratrolu nebo přírodního polyfenolického produktu obsahujícího resveratrol v kombinaci s acetyl-L-kamitinem nebo s L-karnitinem i když v menší míře.

Zkoušky přežívání feochromocytomatických buněk (PC-12) vystavených H2O2 na něž bylo působeno L-karnitinem nebo resveratrolem nebo oběma látkami v kombinaci.

Kultury feochromocytomatických buněk (PC-12) obsahující 3.10⁵ N-buněk.ml·¹byly vystaveny účinku 0,1 mM koncentrace H2O2 po dobu 30 minut. Zatímco φ φ φφφφ

- 7 přežití buněk, na které se působilo samotným H₂O₂ nabylo po 24 hodinách hodnoty přibližně 45 %, přežívání buněk, na které se působilo L-karnitinem nebo resveratrolem bylo podstatně vyšší s hodnotou přežití 55 % u buněk, na které se působilo L-karnitinem, 60 % u acetyl-L-karnitinu a 62 % u propionyl-L-karnitinu o koncentraci 10'⁸M a hodnota přežití buněk, na které se působilo resveratrolem o koncentraci 10'⁴ M byla 69 %.

Při kombinaci acetyl-L-karnitinu a resveratrolu o stejných koncentracích jako předešle byla hodnota přežití 88 %, čímž byl demonstrován synergický účinek dotyčných látek.

Při této kombinaci se navíc oproti ostatním případům nezjistily žádné příznaky degenerace buněk.

Zkoušky na ochranný účinek karnitinů, resveratrolu a kombinace těchto látek na senzorické neuronální léze vyvolané cisplatinem

V těchto zkouškách byl použit cisplatin jako neuronální toxický faktor schopný vytvářet zvláště léze na senzorických neuronech a tím zhoršit proprioceptivní percepci. Zkoušky hodnotily schopnost karnitinů, resveratrolu a kombinací těchto látek obnovovat periferní sensorickou percepci myší oslabených injekcí cisplatinu. Tato schopnost byla vyhodnocována reakcí myší na bolest způsobenou teplem vyvolanou zahřátým vodným roztokem, do kterých byl ponořen jejich ocas podle zkoušky švihnutím ocáskem nebo zkouškou rotující tyčí (Apfel, S. C., Lipton, R. B.: Ann. Neurol., 29, 87 - 90, 1991).

Cisplatin byl podáván subkutánně v dávce 10 mg.kg'¹ po dobu osmi po sobě jdoucích dní. Po stejnou dobu dostávaly myši injekce 100 mg.kg'¹ karnitinů a 2,5 mg.kg’¹ resveratrolu nebo kombinace těchto látek.

Výsledky těchto dvou zkoušek podávají důkaz silného ochranného účinku dosaženého kombinací, který je zvláště znatelný v případě kombinace acetyl-Lkarnitinu a propionyl-L-karnitinu s resveratrolem nebo s extraktem z vinné révy ♦ φ ·· φφφφ φφ φ φφφ φφφ φφφ· φφφ φφφφφ φφ φ φφφφφφφ φ · · · φ φ φ φ φφ φφφφ φφφ φ φφ φφφ φφ φφφ

- 8 obsahujícím resveratrol.

V těchto případech byla odezva na stimul bolesti obnovena na původní úroveň (odezva na bolest se zvýšila přibližně o 2°C v porovnání s kontrolními zvířaty, na které se působilo kombinací).

Také při zkoušce s rotující tyčí, kdy byla doba dosažení rovnovážného času u kontrolních zvířat (10 zvířat ve skupině) 14,6 sekund (snížená na přibližně 8 sekund u zvířat, na které se působilo cisplatinem), bylo zaznamenáno významné zvýšení rovnovážné doby, a to jak u skupiny na kterou se působilo karnitinem, tak u skupiny s resveratrolem. Toto zvýšení bylo nejvýznamnější u skupiny zvířat, na kterou se působilo zkoumanou kombinací. Pozorované hodnoty byly 13,5 sekund u zvířat na které se působilo acetyl-L-karnitinem s resveratrolem a 14,4 sekund u zvířat s propyl-L-karnitinem a resveratrolem.

Také tyto zkoušky demonstrují neočekávaný synergický účinek mezi karnitiny a resveratrolem.

• ««···· φφ • ΦΦΦ ·· φ · φ φφφφ φ· φ φ φ φ φ φ · «φφ· φ φ φ ΦΦΦ φ · ΦΦΦΦ· φφ

- 9 Ilustrativní příklady složení přípravků podle vynálezu, avšak nikterak tento vynález neomezující jsou uvedeny dále.

Příklady provedení

1)	L-karnitin resveratrol	mg mg	500 5
2)	acetyl-L-karnitin	mg	500
	resveratrol	mg	5
3)	propionyl-L-karnitin	mg	500
	resveratrol	mg	5
4)	isovaleryl-L-karnitin	mg	500
	resveratrol	mg	5
5)	L-karnitin	mg	500
	lyofilizovaný suchý extrakt z vinné révy (deklarováno 0,5 % resveratrolu	mg	250
6)	acetyl-L-karnitin	mg	500
	lyofilizovaný suchý extrakt z vinné révy (deklarováno 0,5 % resveratrolu	mg	250
7)	propionyl-L-karnitin	mg	500
	lyofilizovaný suchý extrakt z vinné révy (deklarováno 0,5 % resveratrolu	mg	250
8)	isovaleryl-L-karnitin	mg	500
	lyofilizovaný suchý extrakt z vinné révy (deklarováno 0,5 % resveratrolu	mg	250
9)	L-karnitin	mg	500
	resveratrol	mg	5
	tokoferolacetát	mg	20
	β-karoten	mg	10
10)	L-karnitin	mg	500
	lyofilizovaný suchý extrakt z vinné révy (deklarováno 0,5 % resveratrolu	mg	250
	tokoferolacetát	mg	20
	β-karoten	mg	10

• ·	99	9999	9 9
• 9	•	9	9	•	9	9 ·
9	• ·	9	9	• · ·	9	•
9	·· ·♦	9 9	9	•	9 9	•
9	•	9	9	•	9	•
999		9 9		9 99	99	•

11) L-karnitin resveratrol tokoferolacetát vitamin C selen

12) acetyl-L-karnitin resveratrol fosfatidylcholin fosfatidylserin glycerylfosforylcholin

13) acetyl-L-karnitin vinné polyfenoly resveratrol fosfatidylcholin fosfatidylserin glycerylfosforylcholin vitamin E selen hořčík zinek

14) acetyl-L-karnitin vinné polyfenoly resveratrol vitamin B1 vitamin B2 vitamin B6 panthetin serin cholin arginin lysin mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg

500

100

250

2,5

250

100

2,5

250

100

2,5

Farmakologicky přijatelnou solí L-karnitinu nebo alkanoyl-L-karnitinu se míní jakákoliv sůl těchto účinných látek a kyseliny nedávající vznik nežádoucím toxickým nebo vedlejším účinkům. Tyto kyseliny jsou farmaceutickým odborníkům dobře známy.

9999 • 9 9 · · · ·· · · · · · · 9 • 9 9 9 9 · 9 9

999 9999 9

9 99 9 9 9 9

999 9 99 999 ·· ···

- 11 Neomezujícími příklady vhodných solí jsou tyto: chlorid, bromid, jodid, aspartát, kyselý aspartát, citrát, kyselý citrát, vínan, fosfát, kyselý fosfát, fumarát, kyselý fumarát, glycerofosfát, glukofosfát, mléčnan, maleinát, kyselý maleinát, orotát, šťavelan, kyselý šťavelan, síran, kyselý síran, trichloracetát, trifluoracetát a methansulfonát.

Seznam schválených farmakologicky přijatelných solí je uveden v Int. J. of Pharm., 33, 201 -217, 1986; tato poslední publikace je zde uvedena jako odkaz.

Výše uvedené společné přípravky mohou být připravovány k orálnímu, parenterálnímu, rektálnímu nebo transdermálnímu podávání v tuhé, polotuhé, práškovité, granulované nebo liposomické formě.

Vedle charakterizujících složek (A) a (B) může kombinovaný přípravek obsahovat jednu nebo více z následujících složek: polyfenoly, anthocyaniny, taniny, anthocyanosidy, vitaminy, koenzymy, minerální sole, rostlinnou vlákninu, fosfatidylcholin, fosfatidylserin, glycerylfosforylcholin, extrakty z ginsenga a gingo biloba, vitaminy a antioxidanty.

Claims

Patentové nároky

1. Použití (A) L-karnitinu nebo alkanoyl-L-karnitinu vyznačujícího se tím, že alkanoyl je skupina s přímým nebo rozvětveným řetězcem obsahující 2 až 8 uhlíkových atomů nebo jejich farmakologicky přijatelných solí a (B) trihydroxynebo tetrahydroxystilbenu k přípravě doplňkové výživy nebo farmaceutického produktu, ve kterém jsou (A) a (B) smíseny nebo baleny odděleně, k prevenci a léčbě patologických forem pocházejících z neuronálních nebo cerebrálních změn.
2. Použití podle nároku 1 vyznačující se tím, že alkanoyl obsahuje 2 až 6 uhlíkových atomů.
3. Použití podle nároku 2 vyznačující se tím, že se alkanoyl vybírá ze skupiny sestávající z acetylu, propionylu, butyrylu, valerylu a isovalerylu.
4. Použití podle nároku 1 až 3 vyznačující se tím, že složkou (B) je 3,4’,5trihydroxystilben (resveratrol) nebo 3,4’,5-trihydroxystilben-3-p-mono-D-glukosid nebo jejich farmakologicky přijatelná sůl nebo ester.
5. Použití podle nároku 4 vyznačující se tím, že resveratrolem je resveratrol extrahovaný z Vitis vinifera, Vitis rotundifolia nebo Vitis labrusca.
6. Použití podle nároků 1 až 5 vyznačující se tím, že složka (B) obsahuje extrakty nebo přírodní práškové produkty ze slupek vinné révy nebo révových stonků Vitis vinifera, Vitis rotundiflia nebo Vitis labrusca a kořenů Polygonům cuspidatum nebo Polygonům multiflorum.
7. Použití podle nároků 1 až 6 vyznačující se tím, že hmotností poměr (B) : (A) je mezi 1 : 1 a 1 : 1000.
8. Použití podle nároku 7 vyznačující se tím, že hmotností poměr (B) : (A) je mezi • · ·· ···· ·· ·

4 · · · · 4 · · · · • 44 4 4 4 4 4 9 99

9999999 9 999 94 • · ·· 9 9 9·

99 · 4 4 4 ♦ 9 4 99 9 9 9

- 13 1 : 1 a 1 : 500.
9. Použití podle nároků 1 až 8 k prevenci nebo léčbě cerebrálních změn způsobených stárnutím a užíváním neurotoxických látek.
10. Použití podle nároku 9 k prevenci nebo léčbě mozkových příhod, ztráty paměti a presenilní a senilní demence a Alzheimerovy choroby.
11. Zásobník vyznačující se tím, že obsahuje:

(A) L-karnitin nebo alkanoyl-L-karnitin, kde alkanoyl je skupina s přímým nebo rozvětveným řetězcem obsahující 2 až 8 uhlíkových atomů nebo jejich farmakologicky přijatelné sole a (B) trihydroxy- nebo tetrahydroxystilben, kde (A) a (B) jsou ve směsi nebo odděleně balené a kde zásobník nese označení, že (A) a (B) jsou vhodné k prevenci a/nebo léčbě patologických forem pocházejících z neuronálnich nebo cerebrálních změn.