BR112017014914B1 - Uso de uma combinação de tacrolimus e um segundo agente ativo eficaz no tratamento ou prevenção da hipertensão pulmonar - Google Patents

Abstract

TERAPIA COMBINADA PARA HIPERTENSÃO PULMONAR. A presente invenção refere-se a composições e métodos para o tratamento da hipertensão pulmonar utilizando terapia combinada. A terapia combinada compreende um composto que aumenta a sinalização de BMPR2 (ativador de BMPR2) em combinação com pelo menos outro agente para o tratamento de hipertensão pulmonar. Em certos aspectos, o ativador de BMPR2 pode ser tacrolimus ou um solvato, sal ou pró- fármaco do mesmo farmaceuticamente aceitável.

Description

CAMPO DA INVENÇÃO

[001] A presente invenção refere-se a métodos para o tratamento ou prevenção de hipertensão pulmonar, em particular hipertensão arterial pulmonar. A presente invenção refere-se a estimuladores do receptor de proteína morfogenética óssea tipo II (BMPR2), suas formulações farmacêuticas e seu uso, isoladamente ou em combinação com um ou mais agentes adicionais, para o tratamento e/ou prevenção de várias doenças, em que pode ser desejável um aumento na concentração de proteínas morfogênicas do osso (BMP).

ANTECEDENTE

[002] Hipertensão pulmonar (HP) refere-se a uma doença carac terizada por elevações sustentadas de pressão da artéria pulmonar. De um modo geral, um paciente com uma pressão arterial pulmonar média igual ou maior do que 25 mmHg, com um capilar pulmonar ou pressão atrial esquerda igual ou inferior a 15 mmHg, é caracterizado como tendo HP ou como sintomático de HP. Esses parâmetros podem ser medidos no indivíduo em repouso por cateterismo do coração direito.

[003] A Organização Mundial de Saúde (OMS) classificou a hi pertensão pulmonar em grupos baseados em causas conhecidas. O grupo I da OMS inclui pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP) que compreendem os pacientes com HAP idiopática; HAP familiar e HAP associada, que está relacionada a certas condições que incluem doenças do tecido conjuntivo, derivações sistêmico-pulmonares congênitas, hipertensão portal, infecção por HIV, medicamentos e toxinas, doença de armazenamento de glicogênio, doença de Gaucher, telangiectasia hemorrágica hereditária, hemoglobinopatias, distúrbios mieloproliferativos, esplenectomia e outros; HAP associada a envolvimento venoso ou capilar significativo; e hipertensão pulmonar persistente dos recém-nascidos. O grupo II da OMS inclui pacientes com hipertensão venosa pulmonar. O grupo III da OMS inclui pacientes com hipertensão pulmonar associada a hipoxemia. O grupo IV da OMS inclui pacientes com hipertensão pulmonar devido a doença trombótica crônica, doença embólica ou ambas. Finalmente, o grupo V da OMS inclui pacientes com hipertensão pulmonar devido a uma variedade de condições diversas.

[004] A New York Heart Association (NYHA) classifica ainda hi pertensão arterial pulmonar em grupos funcionais com base em sua capacidade de exercício e sintomas. A classe funcional (CF) I da NYHA inclui pacientes com HAP sem limitações de atividade física. CF II inclui pacientes com HAP que resulta em ligeira limitação da atividade física. CF III inclui pacientes com HAP que resulta em acentuada limitação da atividade física. CF IV inclui pacientes com HAP que não são capazes de exercer atividade física sem manifestar sintomas.

[005] HAP é uma doença grave da vasculatura pulmonar, pro gressiva e com risco de vida, caracterizada por uma profunda vaso- constrição e uma proliferação anormal de células do músculo liso nas paredes das artérias pulmonares. Constrição grave dos vasos sanguíneos dos pulmões conduz a pressões arteriais pulmonares muito elevadas. Essas altas pressões tornam difícil para o coração bombear o sangue através dos pulmões para ser oxigenado. Pacientes com HAP sofrem de extrema falta de ar à medida que o coração se esforça para bombear contra essas altas pressões. Pacientes com HAP tipicamente desenvolvem aumentos significativos na resistência vascular pulmonar (RVP) e elevações sustentadas da pressão arterial pulmonar (PAP), que em última análise levam à insuficiência ventricular direita e morte. Pacientes diagnosticados com HAP têm um mau prognóstico e com-prometimento da qualidade de vida, com uma expectativa de vida média de 2 a 5 anos a partir do momento do diagnóstico, se não tratados.

[006] HAP inclui hipertensão arterial pulmonar idiopática; hiper tensão arterial pulmonar familiar; hipertensão arterial pulmonar na definição de doenças do tecido conjuntivo (por exemplo, esclerose sistêmica cutânea localizada (síndrome CREST), escleroderma difusa, lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo e outras doenças menos comuns), hipertensão portal, derivações intracardía- cas esquerda-direita congênitas e infecção com o vírus da imunodeficiência humana); e hipertensão pulmonar persistente dos recém- nascidos.

[007] As terapias atuais para a hipertensão pulmonar são insatis fatórias. Estas envolvem tipicamente antagonistas dos canais de cálcio, prostaciclinas, agonista dos receptores da prostaciclina (receptores IP), antagonistas dos receptores da endotelina, inibidores da fosfo- diesterase-5 (PDE5) e terapia anticoagulante de longo prazo. No entanto, cada tratamento tem limitações e efeitos colaterais. É importante ressaltar que as abordagens terapêuticas atuais proporcionam principalmente alívio sintomático e alguma melhora do prognóstico. Além disso, as terapias atuais apresentam tanto efeitos secundários indesejáveis quanto vias de administração de fármacos inconvenientes.

[008] Consequentemente, existe uma necessidade há muito per cebida de um medicamento novo e combinado para o tratamento de HAP, de preferência empregando doses mais baixas dos agentes ativos, o que apresenta menos ou nenhum efeito adverso (isto é, menos toxicidade) e um perfil favorável em termos de eficácia em pacientes em diferentes estágios de HAP.

SUMÁRIO

[009] A presente invenção proporciona composições e métodos para o tratamento de hipertensão pulmonar, em particular, hipertensão arterial pulmonar.

[0010] Noutro aspecto, a presente invenção descreve um método de tratamento ou prevenção da hipertensão pulmonar em um paciente com necessidade de tratamento, compreendendo o método administrar ao paciente com hipertensão pulmonar uma quantidade terapeuti- camente eficaz de um composto que aumente a sinalização de BMPR2 (ativador de BMPR2), em combinação com outro agente ativo eficaz para o tratamento da condição de hipertensão pulmonar ou uma condição relacionada com ela. O indivíduo pode ser um mamífero, tal como um humano. O ativador de BMPR2 é o tacrolimus ou um solvato ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, e a dose diária proporciona uma concentração sérica de cerca de 0,02 ng/mL a cerca de 10 ng/mL. O segundo agente ativo compreende pelo menos um fármaco selecionado do grupo que consiste de um antagonista dos receptores da endotelina, um agonista dos receptores da prostaciclina, prostanoi- des, um inibidor da fosfodiesterase (PDE), um ativador da guanilato ciclase, um agente anti-inflamatório, um bloqueador dos canais de cálcio, um diurético, um anticoagulante, oxigênio e uma combinação dos mesmos. O inibidor de PDE5 pode ser avanafil, udenafil ou um solvato ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo.

[0011] Noutro aspecto, a presente invenção descreve um método de tratamento ou prevenção da hipertensão pulmonar em um paciente com necessidade de tratamento, compreendendo o método administrar ao paciente com hipertensão arterial pulmonar uma quantidade terapeuticamente eficaz de tacrolimus, em combinação com outro agente ativo eficaz para o tratamento da condição de hipertensão pulmonar ou uma condição relacionada com ela. O segundo agente ativo compreende pelo menos um fármaco selecionado do grupo que consiste de um antagonista dos receptores da endotelina, um agonista dos receptores da prostaciclina, prostanoides, um inibidor da fosfodies- terase (PDE) de inibidor, um ativador da guanilato ciclase, um agente anti-inflamatório, um bloqueador dos canais de cálcio, um diurético, um anticoagulante, oxigênio e uma combinação destes. O inibidor de PDE5 pode ser avanafil, udenafil, ou um seu solvato farmaceuticamen- te aceitável ou seu sal.

[0012] Noutro aspecto, a presente invenção descreve um método de tratamento ou prevenção da hipertensão pulmonar em um paciente com necessidade de tratamento, compreendendo o método administrar ao paciente com hipertensão arterial pulmonar uma quantidade terapeuticamente eficaz de um composto que aumente a sinalização de BMPR2 (ativador de BMPR2). O ativador de BMPR2 é administrado para melhorar a capacidade de exercício, atrasar agravamento da situação clínica ou suas combinações.

[0013] Estes e outros aspectos da presente invenção se tornarão evidentes mediante referência à descrição detalhada que se segue.

DESCRIÇÃO CONCISA DOS DESENHOS

[0014] A Figura 1 ilustra o curso clínico de pacientes compassivos 1, 2 e 3 antes (claro) e após (sombreado) início de tacrolimus. Na Figura, RHF significa insuficiência cardíaca direita, Sync significa síncope, Tx List significa paciente colocado em lista de transplante de pulmão, Tx Espera significa paciente colocado em espera na lista de transplante de pulmão, Prost significa prostaciclina, Dopa significa do- pamina, D&T significa HAP induzida por fármacos e toxinas, HAPi significa HAP idiopática e HepF significa insuficiência hepática.

DESCRIÇÃO DETALHADA 1. Definições

[0015] Salvo indicação em contrário, os seguintes termos empre gados neste pedido, incluindo o relatório descritivo e reivindicações, têm as definições dadas abaixo. Deve-se notar que, como usado no relatório descritivo e nas reivindicações anexas, as formas singulares "um", "uma" e "o", "a" incluem referentes plurais, a menos que o contexto dite claramente o contrário. Definição de termos de química padrões pode ser encontrada em obras de referência, incluindo Carey e Sundberg (2004) "Advanced Organic Chemistry', 4a Ed., Vols. A e B, Springer, Nova Iorque. A prática da presente invenção empregará, salvo indicação em contrário, métodos convencionais de espectroscopia de massa, química de proteínas, bioquímica e farmacologia, dentro da especialidade do estado da técnica.

[0016] O termo "modulador" significa uma molécula que interage com um alvo. As interações incluem, mas sem limitação aos mesmos, agonistas, antagonistas e similares, como aqui definidos.

[0017] O termo "agonista" significa uma molécula tal como um composto, um fármaco, um ativador enzimático ou um hormônio que melhora a atividade de outra molécula ou a atividade dos receptores- alvo.

[0018] O termo "antagonista" significa uma molécula tal como um composto, um fármaco, um inibidor de enzima ou um hormônio que diminui ou previne a ação de outra molécula ou a atividade dos recep- tores-alvo.

[0019] Os termos "quantidade eficaz" ou "quantidade farmaceuti- camente eficaz" referem-se a uma quantidade suficiente do agente para proporcionar o resultado biológico desejado sem um efeito tóxico inaceitável. Esse resultado pode ser redução e/ou alívio dos sinais, sintomas ou causas de uma doença, ou qualquer outra alteração desejada de um sistema biológico. Por exemplo, uma "quantidade eficaz" para fins terapêuticos é a quantidade da composição que compreende um composto como aqui descrito necessária para proporcionar uma diminuição clinicamente significativa de uma doença. Uma quantidade "eficaz" adequada em qualquer caso individual pode ser determinada por aquele versado no estado da técnica utilizando experimentação de rotina.

[0020] Como aqui utilizados, os termos "tratar" ou "tratamento" são utilizados indiferentemente e significam melhorar a doença ou distúrbio (isto é, interromper ou reduzir o desenvolvimento da doença ou pelo menos um dos sintomas clínicos da mesma). Em uma modalidade de realização, "tratar" ou "tratamento" referem-se melhora de pelo menos um dos sintomas da doença. Noutra modalidade de realização, "tratar" ou "tratamento" referem-se a inibir a doença ou distúrbio, quer fisicamente (por exemplo, estabilização de um sintoma discernível), fisiolo- gicamente (por exemplo, estabilização de um parâmetro físico) ou ambos.

[0021] Por "farmaceuticamente aceitável" ou "farmacologicamente aceitável" entende-se um material que não é biologicamente ou de outro modo indesejáveis, isto é, o material pode ser administrado a um indivíduo sem causar quaisquer efeitos biológicos indesejáveis ou interagir de um modo prejudicial com qualquer dos componentes da composição na qual está contido.

[0022] Como aqui utilizado, o termo "indivíduo mamífero" engloba qualquer membro da classe dos mamíferos: seres humanos, primatas não humanos tais como chimpanzés e outros símios e espécies de macacos; animais de fazenda tais como gado bovino, cavalos, ovelhas, cabras, suínos; animais domésticos, como coelhos, cães e gatos; animais de laboratório, incluindo roedores, tais como ratos, camundongos e porquinhos da índia, e similares.

[0023] O termo "sal farmaceuticamente aceitável" de um composto significa um sal que é f armaceuticamente aceitável e que possui a atividade farmacológica desejada do composto de origem. Tais sais, por exemplo, incluem:

[0024] (1) sais de adição de ácidos, formados com ácidos inorgâ- nicos tais como ácido clorídrico, ácido bromídrico, ácido sulfúrico, ácido nítrico, ácido fosfórico e similares; ou formados com ácidos orgânicos tais como ácido acético, ácido propiônico, ácido hexanoico, ácido ciclopentanopropiônico, ácido glicólico, ácido pirúvico, ácido láctico, ácido malônico, ácido succínico, ácido málico, ácido maleico, ácido fumárico, ácido tartárico, ácido cítrico, ácido benzoico, ácido 3-(4- hidroxibenzoil)benzoico, ácido cinâmico, ácido mandélico, ácido meta- nossulfônico, ácido etanossulfônico, ácido 1,2-etanodissulfônico, ácido 2-hidroxietanossulfônico, ácido benzenossulfônico, ácido 2- naftalenossulfônico, ácido 4-metilbiciclo[2.2.2]oct-2-eno-1-carboxílico, ácido glucoeptônico, ácido 4,4'-metilenobis-(3-hidróxi-2-eno-1- carboxílico), ácido 3-fenilpropiônico, ácido trimetilacético, ácido butila- cético terciário, ácido laurilsulfúrico, ácido glucônico, ácido glutâmico, ácido hidroxinaftoico, ácido salicílico, ácido esteárico, ácido mucônico e similares;

[0025] (2) sais formados quando um próton ácido presente no composto de origem ou é substituído por um íon metálico, por exemplo, um íon de metal alcalino, um íon alcalino-terroso ou um íon de alumínio; ou se coordena com uma base orgânica. Bases orgânicas aceitáveis incluem etanolamina, dietanolamina, trietanolamina, trome- tamina, N-metilglucamina e similares.

[0026] Bases inorgânicas aceitáveis incluem hidróxido de alumínio, hidróxido de cálcio, hidróxido de potássio, carbonato de sódio, hidróxido de sódio e similares. Deve-se entender que uma referência a um sal farmaceuticamente aceitável inclui as formas de adição de solvente ou suas formas cristalinas, particularmente solvatos ou polimorfos. Os solvatos contêm quantidades estequiométricas ou não estequiométri- cas de um solvente e são frequentemente formadas durante o processo de cristalização. Os hidratos formam-se quando o solvente é água, ou os alcoolatos formam-se quando o solvente é um álcool. Os poli- morfos incluem os diferentes arranjos de cristais em pacotes da mesma composição elementar de um composto. Os polimorfos têm geralmente padrões diferentes de difração de raios X, espectros de infravermelho, pontos de fusão, massa específica, dureza, forma cristalina, propriedades ópticas e eléctricas, estabilidade e solubilidade. Vários fatores tais como o solvente de recristalização, taxa de cristalização e temperatura de armazenamento podem fazer com que domine uma única forma cristalina.

[0027] O termo "opcional" ou "opcionalmente" significa que o even to ou circunstância subsequentemente descrito pode ou não ocorrer e que a descrição inclui casos em que o evento ou circunstância ocorre e casos em que não ocorre.

[0028] Todas as publicações, patentes e pedidos de patente aqui citados, quer supra ou infra, são aqui incorporados na íntegra como referência.

II. Descrição da Invenção

[0029] As combinações da presente invenção aumentam sinaliza ção da via BMPR2. Em certos aspectos, as combinações da presente invenção têm uma toxicidade reduzida e menos efeitos colaterais adversos.

[0030] Por conseguinte, em um aspecto, as combinações da pre sente invenção podem ser úteis para a prevenção ou tratamento da hipertensão pulmonar (HP), em particular hipertensão arterial pulmonar (HAP). Os compostos que aumentam a sinalização da via BMPR2 podem ainda ser combinados com outros compostos que aumentam a vasodilatação, tais como compostos que têm como alvo a endotelina (bosentana (Tracleer®), macetentana (Opsumit®) e ambrisentana (Le- tairis®)), óxido nítrico/PDE-5 (sildenafil (Revatio®), tadalafil (Adcirca®), avanafii, lodenafil, mirodenafil, udenafil e zaprinast), prostaciclina (tre- prostinil (Remodulin®, Tyvaso® ou Orenitram®) e epoprostenol (Flo- lan®)), agonistas dos receptores da prostaciclina (selexipag (Uptravi®) e APD811), guanilato ciclase solúvel (adempas (Riociguat®)), inibidor (GSK-4997, GSK 444217) da cinase reguladora do sinal de apoptose 1 (ASK 1) e similares. Assim, os compostos combinados podem tornar- se agentes mais eficazes para o tratamento da HAP e podem proporcionar resultados sinérgicos provenientes do uso combinado dos compostos que aumentam a sinalização da via BMPR2 com compostos que têm como alvo outras vias. As combinações aqui descritas em detalhe podem proporcionar um agente farmacêutico seguro para terapias combinadas em seres humanos, com poucos efeitos colaterais e resultados de tratamento eficazes.

[0031] Os agentes terapêuticos que têm como alvo HAP atualmen te aprovados foram desenvolvidos para atingir as vias mecanísticas de aumento da vasoconstrição em HAP, entretanto, faltam estratégias de tratamento para reverter a remodelação vascular.

[0032] Mutações da linha germinativa que provocam perda de fun ção de BMPR2 são encontradas em > 80% dos casos familiares e aproximadamente 20% dos casos esporádicos de HAPi. Anormalidades cromossômicas somáticas adquiridas na via de sinalização de BMPR2 também são descritas. A baixa penetração de hipertensão arterial pulmonar (HAP) encontrada em membros da família não afetados com uma mutação de BMPR2 tem sido atribuída a um nível mais elevado de expressão de BMPR2 a partir do alelo normal. Além disso, pacientes com HAPi sem uma mutação de BMPR2 ou com HAP associada a outras condições reduziram a expressão de BMPR2 em artérias pulmonares. Além disso, o estrogênio pode reduzir a expressão de BMPR2, o que talvez explique a propensão das mulheres ao desenvolvimento de HAP. IL-6, uma citocina elevada no sangue de pacientes com HAPi, podem reduzir a expressão de BMPR2 via um mecanismo mediado por STAT3-miR17/92. Além disso, pacientes com uma mutação BMPR2 apresentam pior remodelação vascular pulmonar. A importância da disfunção de BMPR2 em HAP é sustentada por estudos em ratinhos transgênicos. Ratinhos com supressão de BMPR2 em células endoteliais (ECs) desenvolvem HAP, do mesmo modo que ratinhos que expressam um gene dominante-negativo Bmpr2 após o nascimento em células do músculo liso vascular (SMC). Expressão reduzida de BMPR2 também ocorre em modelos de ratos monocrotali- nos e hipóxicos crônicos de HAP, e administração de BMPR2 por terapia genética intravenosa atenua a doença em ambos os modelos. Ademais, reconstituição de ratos atímicos com células T reguladoras também impede HAP resultante de bloqueio dos receptores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), coincidente com um aumento na expressão de BMPR2 em ECs.

[0033] A via BMPR2 é, assim, uma via de importância crítica que é reduzida em HAP e, por conseguinte, ao aumentar a sinalização de BMPR2 em pacientes com HAP pode prevenir ou reverter a doença.

[0034] Uma linhagem de células repórter de mioblastoma de rati nhos C2C12, em que BRE (Elemento de Resposta de BMP) do promotor Ide1 (um dos principais alvos a jusante da sinalização de BMP) foi ligado a luciferase (BRE-Luc), foi usada para identificar compostos que aumentam a sinalização de BMPR2. Assim, a ativação da via BMP foi medida por luminescência. Foi utilizada uma tela de alto rendimento de uma biblioteca contendo mais de 3.600 compostos. Tacrolimus, rapa- micina e ciclosporina foram identificados como compostos que aumentaram a sinalização de BMPR2.

[0035] Um composto que aumenta a sinalização de BMPR2 ou um solvato, sal ou pró-fármaco do mesmo farmaceuticamente aceitável pode ser administrado a um paciente para o tratamento ou prevenção da HAP. Tratamento ou prevenção de HAP, como aqui empregado, engloba um ou mais do seguinte:

[0036] (a) ajuste de um ou mais parâmetros hemodinâmicos em um nível mais normal, por exemplo, baixando a PAP ou RVP média, ou elevando a PCWP ou LVEDP, versus referência;

[0037] (b) melhora da função pulmonar versus referência, por exemplo, aumentando a capacidade de exercício, ilustrativamente como medido em um ensaio de seis minutos de caminhada de curta distância (CCD6M), ou reduzindo o índice de dispneia de Borg (IDB);

[0038] (c) melhora de um ou mais parâmetros de qualidade de vi da contra referência, por exemplo, um aumento da pontuação de pelo menos uma das escalas funcionais de pesquisa de saúde SF-36™;

[0039] (d) melhora geral contra referência na gravidade da condi ção, por exemplo, por movimento para uma classe funcional inferior da OMS;

[0040] (e) melhora dos resultados clínicos após um período de tra tamento, contra expectativa na ausência de tratamento (por exemplo, em uma configuração de ensaio clínico, como medido por comparação com placebo), incluindo um melhor prognóstico, estendendo o tempo ou diminuindo a probabilidade de deterioração clínica, ampliando a qualidade de vida (por exemplo, retardando a progressão em uma classe funcional superior da OMS ou diminuindo o declínio em um ou mais parâmetros de qualidade de vida, tais como os parâmetros de pesquisa de saúde SF-36TM), e/ou aumentando a longevidade; e/ou

[0041] (f) ajuste em um nível mais normal de um ou mais marcado res moleculares que podem ser preditivos de resultado clínico, tais como concentrações plasmáticas de proteína morfogenética óssea (BMP), troponina cardíaca T (cTnT), NT-proBNP ou peptídeo natriuré- tico do tipo B (BNP)).

[0042] O composto para aumentar a sinalização de BMPR2 pode ser administrado em uma quantidade terapeuticamente eficaz suficiente para proporcionar qualquer um ou mais dos efeitos mencionados acima. Preferencialmente, a quantidade administrada não deve exceder uma quantidade que leve a um grau inaceitável de efeitos secundários adversos. A quantidade terapeuticamente eficaz pode variar dependendo do composto, da condição de hipertensão pulmonar em particular a ser tratada, da gravidade da condição, peso corporal e outros parâmetros do indivíduo, e pode ser facilmente estabelecida sem experimentação indevida pelo médico ou clínico com base nesta descrição. Tipicamente, uma quantidade terapeuticamente eficaz será encontrada na faixa de cerca de 1 a cerca de 25 mg/dia, por exemplo, de cerca de 2 a cerca de 15 mg/dia, de cerca de 2,5 a cerca de 10 mg/dia ou de cerca de 2,5, de cerca de 3 , de cerca de 3,5, de cerca de 4, de cerca de 4,5, de cerca de 5, de cerca de 6, de cerca de 7, de cerca de 8, de cerca de 9 ou de cerca de 10 mg/dia. A quantidade terapeutica- mente eficaz pode ser administrada uma vez por dia, por exemplo, em doses individuais administradas uma, duas ou três ou mais vezes por dia. A quantidade terapeuticamente eficaz pode ele administrada uma vez por dia, uma vez a cada dois dias ou uma vez a cada três dias.

[0043] Por exemplo, se o composto para aumentar a sinalização de BMPR2 é tacrolimus ou um solvato ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, tacrolimus pode ser administrado numa dose e regime que proporciona uma concentração sérica de tacrolimus de cerca de 0,05 ng/ml a cerca de 10 ng/ml , tal como de cerca de 0,1 ng/ml a cerca de 0,5 ng ml, de cerca de 0,15 ng/ml a cerca de 0,3 ml ng ml ou de cerca de 0,1-0,2 ng/ml. Em parte porque tacrolimus é metabolizado pelo sistema do citocromo P450, a dosagem exata pode variar entre pacientes. Tacrolimus pode ser administrado uma, duas ou três ou mais vezes por dia. Em um aspecto da invenção, a meta é alcançar um nível sérico de cerca de 0,2 ng/ml. Nesse caso, uma dose inicial de 0,001 mg/kg/dia a 0,01 mg/kg/dia (por exemplo, 0,002 mg/kg/dia a 0,05 mg/kg/dia pode ser suficiente, e a dose pode ser mais altamente titulada de acordo com o nível sérico de tacrolimus medido. Em casos particulares, o tacrolimus pode atingir uma concentração no soro tão baixas quanto 0,1-0,2 ng/ml (por exemplo, 0,10 a 0,12; 0,12 a 0,14; 0,14 a 0,16; 0,16 a 0,18 ou 0,18 a 0,20), no entanto, concentração sé- rica na faixa de 0,2 a 2 ng/ml, por exemplo, de 0,2; 0,5; 1 e 2 ng/ml, pode ser aceitável. Em casos particulares, o tacrolimus pode atingir uma concentração sérica < 1,0; 1,5-2,5 ou 3-5 ng ml.

[0044] O agente ativo para aumentar a sinalização de BMPR2 po de ser administrado em monoterapia. Alternativamente, o composto para aumentar a sinalização de BMPR2 pode ser administrado em terapia combinada com um ou mais outros agentes ativos eficazes para o tratamento da condição de hipertensão pulmonar ou uma condição relacionada com ela. Quando um segundo ou mais agentes ativos são administrados concomitantemente, aquele versado no estado da técnica pode facilmente identificar uma dose adequada para qualquer segundo agente ativo particular a partir de informação disponível publicamente na forma impressa ou eletrônica, por exemplo, na internet. A título de ilustração e sem limitação, o agente ativo para aumentar a sinalização de BMPR2 pode ser administrado com um segundo agente ativo, compreendendo pelo menos um fármaco selecionado do grupo que consiste de prostanoides, inibidores da fosfodiesterase, especial-mente inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5), antagonistas dos receptores da endotelina (ERAs ), agonista dos receptores da prostaciclina (receptores IP), estimulador da guanilato ciclase solúvel, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidor de ASK-1, um inibidor de sinalização de proliferação, um inibidor de sinalização de inflamação, diuréticos, anti- coagulantes, óxido nítrico, oxigênio e suas combinações.

[0045] Exemplos de fármacos úteis em terapia combinada são classificados e apresentados em várias listas abaixo. Alguns fármacos são ativos em mais de um alvo; consequentemente, certos fármacos podem aparecer em mais de uma lista. O uso de qualquer fármaco listado em uma combinação é aqui contemplado, independentemente de seu modo de ação.

[0046] Uma prostanoide adequada pode ser ilustrativamente sele cionada da lista seguinte: beraprost, cicaprost, epoprostenol, iloprost, NS-304, prostaciclina PGE1 e treprostinil.

[0047] Um inibidor de PDE5 adequados pode ser ilustrativamente selecionado da lista seguinte: sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil, lodenafil, mirodenafll, udenafil e zaprinast.

[0048] Um ERA adequado diferente de ambrisentana pode ser ilustrativamente selecionado da lista seguinte: atrasentana, ambrisen- tana, BMS 193884, bosentana, macitentana, CI-1020, darusentana, S- 0139 SB-209670, sitaxsentana, TA-0201, tarasentana, TBC-3711, VML-588 e ZD-1611.

[0049] Agonistas dos receptores da prostaciclina (IP) apropriados pode ser ilustrativamente selecionados de selexipag (Uptravi®) ou APD811.

[0050] Um inibidor adequado de ASK-1 pode ser ilustrativamente selecionado de GSK-4997 ou GSK 444217.

[0051] Um inibidor adequado da sinalização de proliferação pode ser ilustrativamente selecionado de imatinib ou nilotinib.

[0052] Um inibidor adequado de sinalização inflamatória pode ser ilustrativamente selecionado de ubenimex ou bardoxolona metila.

[0053] Um bloqueador de canais de cálcio adequado pode ser ilus trativamente selecionado da lista seguinte: arilalquilaminas: bepridil, clentiazem, diltiazem, fendilina, galopamil, mibefradil, prenilamina, se- motiadil, terodilina e verapamil; derivados de di-hidropiridina: amlodipi- na, aranidipina, barnidipina, benidipina, cilnidipina, efonidipina, elgodi- pina, felodipina, isradipina, lacidipina, lercanidipina, manidipina, nicar- dipina, nifedipina, nilvadipina, nimodipina, nisoldipina, nitrendipina e NZ 105; derivados de piperazina: cinarizina, dotarizina, flunarizina, li- doflazina e lomerizina; e não classificados: benciclano, etafenona, fan- tofarona, monatepil, perexilina. Bloqueadores dos canais de cálcio particularmente adequados incluem amlodipina, diltiazem, felodipina, isra- dipina, nicardipina, nifedipina, nisoldipina, verapamil e combinações dos mesmos.

[0054] Um diurético adequado pode ser ilustrativamente selecio nado da lista seguinte: organomercuriais: cloromerodrina, clorotiazida, clorotalidona, meraluri- da, mercaptomerina, mercumatilina sódica, mercuroso sódico e cloreto de mersalila; purinas: pamabrom, proteobromina e teobromina; este- roides: canrenona, oleandrina e espironolactona; derivados de sulfo- namida: acetazolamida, ambussida, azossemida, bumetanida, butazo- lamida, cloroaminofenamida, clofenamida, clopamida, clorexolona, dis- sulfamida, etoxzolamida, furossemida, mefrussida, metazolamida, pire- tanida, torsemida, tripamida e xipamida; tiazidas e análogos: altiazida, bendroflumetiazida, benzotiazida, benzil-hidroclorotiazida, butiazida, clorotalidona, ciclopentiazida, ciclotiazida, etiazida, fenquizona, hidro- clorotiazida, hidroflumetiazida, indapamida, meticlotiazida, metolazona, paraflutizida, politiazida, quinetazona, teclotiazida e triclorometiazida; uracilas: aminometradina; não classificados: amilorida, Biogen BG 9719, clorazanil, ácido etacrínico, etozolina, isossorbida, Kiowa Hakko KW 3902, manitol, muzolimina, perexilina, Sanofi-Aventis SR 121463, ticrinafeno, triamtereno e ureia. Em algumas modalidades de realiza-ção, o diurético se presente compreende uma diurético de tiazida ou de alça. Diuréticos de tiazida geralmente não são preferidos no caso em que o paciente tenha uma condição de complicação, tal como diabetes ou doença renal crônica, e em tais situações um diurético de alça pode ser uma escolha melhor. Em particular, diuréticos de tiazida adequados incluem clorotiazida, clorotalidona, hidroclorotiazida, in- dapamida, metolazona, politiazida e suas combinações. Diuréticos de alça particularmente adequados incluem bumetanida, furossemida, torsemida e suas combinações.

[0055] Um anticoagulante adequado pode ilustrativamente ser se lecionado da lista seguinte: acenocumarol, ancrod, anissindiona, bro- mindiona, cloromdiona, cumetarol, ciclocumarol, sulfato de dextrano, dicumarol sódico, difenadiona, biscumacetato de etila, etilidenodicuma- rol, fluindiona, heparina, hirudina, liapolato , pentosano sódico, polis- sulfato fenindiona, fenprocumon, fosvitina, picotamida, tioclomarol e varfarina.

[0056] Onde a condição de hipertensão pulmonar está associada a uma doença subjacente (por exemplo, CTD, infecção por HIV, COPD ou ILD), o agente ativo para aumentar a sinalização de BMPR2 pode opcionalmente ser administrado em terapia combinada com um ou mais fármacos que tem como alvo a condição subjacente.

[0057] Quando o agente ativo para aumentar a sinalização de BMPR2 é usado em terapia combinada com um ou mais fármacos, o agente ativo e pelo menos um fármaco podem ser administrados em momentos diferentes ou aproximadamente ao mesmo tempo (exatamente ao mesmo tempo ou diretamente um após o outro em qualquer ordem). O agente ativo e o segundo fármaco ativo podem ser formulados em uma forma de dosagem como uma combinação de doses fixas para administração ao mesmo tempo, ou em duas ou mais formas de dosagem separadas para administração ao mesmo tempo ou tempos diferentes.

[0058] A dosagem dos fármacos adicionais pode ser obtida a partir de fontes prontamente disponíveis, tais como, por exemplo, as bulas de produtos. Por exemplo, se o outro fármaco é bosentana, o tratamento é iniciado com 62,5 mg duas vezes por dia durante 4 semanas, e, em seguida, a dosagem é aumentada para 125 mg duas vezes por dia. A dosagem recomendada de macitentana é de 10 mg uma vez por dia, enquanto a dosagem inicial de ambrisentana é de 5 mg uma vez por dia que pode ser aumentada para 10 mg uma vez por dia. A dosagem recomendada de sildenafil é de 5 mg ou 20 mg três vezes por dia, cerca de 4-6 horas de intervalo, enquanto a dosagem de tadalafil é de 40 mg uma vez por dia. A dose inicial recomendada de selexipeg é de 200 mcg duas vezes por dia que é aumentada em incrementos de 200 mcg para a dose máxima tolerada, ao passo que a dose inicial recomendada de treprostinil oral é 0,25 mg duas vezes por dia que é aumentada até ser alcançada uma resposta clínica óptima.

[0059] Formas de dosagem separadas podem ser opcionalmente coembaladas, por exemplo, em um único recipiente ou em uma pluralidade de recipientes dentro de uma única embalagem externa, ou co- apresentadas em embalagens separadas ("apresentação comum"). Como um exemplo de coembalagem ou apresentação comum, é contemplado um kit que compreende, em recipientes separados, um agente ativo para aumentar a sinalização de BMPR2 e pelo menos um fármaco útil em combinação com o agente ativo. Noutro exemplo, o agente ativo e pelo menos um fármaco útil em terapia combinada com o agente ativo são embalados separadamente e disponíveis para venda, independentemente um do outro, mas são cocomercializados ou copromovidos para utilização de acordo com a invenção. As formas de dosagem separadas podem também ser apresentadas a um paciente separadamente e independentemente, para utilização de acordo com a invenção.

III. ADITIVIDADE/SINERGIA

[0060] Em um aspecto da invenção, a administração de um agente ativo para aumentar a sinalização de BMPR2 e um segundo agente ativo a um paciente resulta em efeitos terapêuticos aditivos ou sinérgi- cos. O termo "aditivo" refere-se à magnitude esperada do efeito tera- pêutico que resulta quando um agente terapêutico é combinado com outro agente terapêutico.

[0061] O termo "sinérgico" como aqui utilizado refere-se a uma combinação terapêutica que é mais eficaz do que os efeitos aditivos de dois ou mais agentes individualmente. Sinergia é aqui definido como um efeito aditivo mais do que o esperado e antagonismo, como um efeito aditivo menos do que o esperado, como proposto por Cho e Ta- lalay J. Biol. Chem. 252:6438-6442 (1977).

[0062] A determinação da existência de uma interação sinérgica entre um agente ativo para aumentar a sinalização de BMPR2 e um segundo agente ativo pode ser baseada em resultados analisados usando o método de combinação de Chou e Talalay e Análise do Efeito da Dose com o software CalcuSyn, a fim de obter um Índice de Combinação (Chou e Talalay, Adv. Enzyme Regul. 22:27-55 (1984)). As combinações proporcionadas por esta invenção podem ser avaliadas em vários sistemas de ensaio, e os dados podem ser analisados utilizando um programa padrão para quantificar sinergia, aditividade e antagonismo entre agentes usados nos agentes terapêuticos.

[0063] Valores de Índice de Combinação (IC) menores de 0,8 indi cam sinergia, valores superiores a 1,2 indicam antagonismo e valores entre 0,8 e 1,2 indicam efeitos aditivos. A terapia combinada pode proporcionar "sinergia" e provar-se "sinérgica", isto é, o efeito obtido quando os ingredientes ativos usados juntamente é maior do que a soma dos efeitos que resultam de usar os compostos separadamente.

[0064] Um efeito sinérgico pode ser atingido quando os ingredien tes ativos são: (1) coformulados e administrados ou liberados simulta-neamente numa formulação unitária de dosagens combinadas, (2) liberados por alternância ou em paralelo como formulações separadas; ou (3) por algum outro regime. Quando disponibilizados em terapia de alternação, um efeito sinérgico pode ser atingido quando os compos- tos são administrados ou liberados sequencialmente. Em geral, durante a terapia de alternação, uma dosagem eficaz de cada ingrediente ativo é administrada sequencialmente, ou seja, em série, ao passo que na terapia combinada dosagens eficazes de dois ou mais ingredientes ativos são administradas em conjunto.

[0065] A quantidade de composição aqui descrita a ser adminis trada a um paciente para ser eficaz (isto é, proporcionar exposições de um agente ativo suficiente para ser eficaz no tratamento ou prevenção de HAP) dependerá da biodisponibilidade da composição particular, da quantidade e potência dos agentes ativos presentes na composição, bem como outros fatores, tais como da espécie, idade, peso, sexo e condição do paciente, modo de administração e julgamento do médico que a prescreve.

[0066] A proporção entre o agente ativo para aumentar a sinaliza ção de BMPR2 e um segundo agente ativo é selecionada de modo que o IC seja inferior a cerca de 1,2, de preferência menor do que cerca de 0,9, mais preferivelmente menor do que cerca de 0,8, mais preferivelmente menor do que cerca de 0,75. Noutro aspecto, a CI para a combinação situa-se entre cerca de 0 e 0,9, de preferência entre cerca de 0,4 e cerca de 0,8, mais preferencialmente entre cerca de 0,5 e 0,75, mais preferencialmente entre cerca de 0,55 e 0,7.

IV. Formulações

[0067] Os compostos descritos acima são de preferência usados para preparar um medicamento, tal como por meio de uma formulação em composições farmacêuticas para administração a um indivíduo utilizando técnicas geralmente conhecidas no estado da técnica. Um resumo dessas composições farmacêuticas pode ser encontrado, por exemplo, em Remington's Pharmaceutical Sciences, Mack Publishing Co., Easton, PA. Os compostos da invenção podem ser usados isoladamente ou como componentes de misturas. As formas preferidas dos compostos são aquelas para administração sistêmica, bem como aquelas para administração tópica ou transdérmica. As formulações concebidas para liberação programada são também de acordo com o escopo da invenção. Formulação sob a forma de dosagem unitária é também preferida para a prática da invenção.

[0068] Na forma de dosagem unitária, a formulação é dividida em doses unitárias contendo quantidades apropriadas de um ou mais compostos. A unidade de dosagem pode estar na forma de uma embalagem contendo quantidades separadas da formulação. Os exemplos não limitantes são comprimidos ou cápsulas embalados e pós em frascos ou ampolas.

[0069] Os compostos da invenção podem ser marcados isotopi- camente (por exemplo, com um radioisótopo) ou por outros meios, incluindo, mas sem limitação, o uso de cromóforos ou unidades fluorescentes, etiquetas bioluminescentes ou etiquetas quimioluminescentes. As composições podem estar em formas convencionais, quer como soluções líquidas ou suspensões, formas sólidas adequadas para solução ou suspensão em um líquido antes da utilização, ou como emulsões. Excipientes ou veículos adequados são, por exemplo, água, solução salina, dextrose, glicerol, álcoois, gel de Aloe vera, alantoína, glicerina, óleos de vitaminas A e E, óleo mineral, propilenoglicol, PPG- 2 miristil propionato e similares. Naturalmente, essas composições po-dem também conter quantidades menores de substâncias auxiliares não tóxicas, tais como hidratantes ou emulsificantes, agentes de tam- ponamento de pH e assim por diante.

[0070] Métodos para a preparação de composições que compre endem os compostos da presente invenção incluem a formulação dos derivados com um ou mais veículos inertes farmaceuticamente aceitáveis para formar um sólido ou um líquido. As composições sólidas incluem, mas sem limitação, pós, comprimidos, grânulos passíveis de dispersão, cápsulas, hóstias e supositórios. As composições líquidas incluem soluções em que um composto é dissolvido, emulsões que compreendem um composto, ou uma solução que contém lipossomas, micelas ou nanopartículas que compreendem um composto como aqui descrito.

[0071] Um veículo da invenção pode ser uma ou mais substâncias que também servem para atuar como diluente, aromatizante, solubili- zante, lubrificante, agente de suspensão, ligante ou agente de desintegração do comprimido. Um veículo pode também ser um material de encapsulação.

[0072] Em formas de pó das composições da presente invenção, o veículo é de preferência um sólido finamente dividido na forma de pó que é interdisperso como mistura com um pó finamente dividido de um ou mais compostos. Em formas de comprimido das composições, um ou mais compostos é intermisturado com um veículo com propriedades de ligação adequadas em proporções adequadas, seguido de compactação na forma e tamanho desejados. As composições em forma de pó e de comprimidos contêm preferencialmente entre cerca de 5 e cerca de 70% em peso de um ou mais compostos. Veículos que podem ser utilizados na prática da presente invenção incluem, mas sem limitação aos mesmos, carbonato de magnésio, estearato de magnésio, talco, lactose, açúcar, pectina, dextrina, amido, tragacanto, metilcelulose, carboximetilcelulose sódica, uma cera com baixo ponto de fusão, manteiga de cacau e similares.

[0073] Os compostos da invenção podem também ser encapsula dos ou microencapsulados por um material de encapsulação, que pode, assim, servir como veículo para proporcionar uma cápsula na qual os derivados, com ou sem outros veículos, são envolvidos pelo material de encapsulamento. De modo análogo, hóstias que compreendem um ou mais compostos são também proporcionados pela presente in- venção. Formas de comprimido, pó, cápsula e hóstia da presente invenção podem ser formuladas como formas de dosagem individuais ou unitárias adequadas para administração por via oral, opcionalmente conduzidas.

[0074] Se administrados por via oral, os compostos podem ser misturados com lactose, sacarose, amido em pó, ésteres de ácidos alcanoicos de celulose, ésteres alquílicos de celulose, talco, ácido esteárico, estearato de magnésio, óxido de magnésio, sais de sódio e cálcio de ácidos fosfórico e sulfúrico, gelatina, goma acácia, alginato de sódio, polivinilpirrolidona e/ou álcool polivinílico, e, em seguida, comprimidos ou encapsulados para administração conveniente. Tais cápsulas ou comprimidos podem conter uma formulação de liberação controlada na medida em que podem ser proporcionados numa dispersão de composto ativo em hidroxipropilmetilcelulose.

[0075] As formulações para administração parentérica podem es tar na forma de soluções ou suspensões estéreis aquosas ou não aquosas para injeção. Essas soluções e suspensões podem ser preparadas a partir de pós ou grânulos estéreis com um ou mais dos veículos ou diluentes mencionados para uso nas formulações para administração oral. Os compostos podem ser dissolvidos ou apropriadamente emulsificados em água, polietilenoglicol, propilenoglicol, etanol, óleo de milho, óleo de caroço de algodão, óleo de amendoim, óleo de sésamo, álcool benzílico, cloreto de sódio e/ou vários tampões. Outros adjuvantes e modos de administração são amplamente conhecidos no estado da técnica farmacêutica.

[0076] Para a administração oral, a composição farmacêutica pode estar na forma de, por exemplo, um comprimido, uma cápsula, uma cápsula de gelatina mole (cápsula de gel), uma cápsula de gelatina dura, suspensão ou líquido. A composição farmacêutica é preferencialmente produzida na forma de uma unidade de dosagem contendo uma quantidade particular do ingrediente ativo. Exemplos de tais unidades de dosagem são comprimidos ou cápsulas de gelatina mole. O ingrediente ativo pode também ser administrado por injeção como uma composição em que, por exemplo, solução salina, dextrose ou água podem ser usadas como veículo adequado.

[0077] Podem ser preparadas cápsulas de gelatina mole as quais contêm uma mistura de um ativador de BMPR2 e pelo menos um outro composto ativo, e solventes oleaginosos e/ou não aquosos e/ou miscí- veis com água, tais como polietilenoglicol e similares. Solventes hidro- fílicos compatíveis com cápsulas de gelatina mole podem incluir PEG400, PEG800, etanol, glicerina, PPG, polissorbatos, povidona (PVP) e similares, contendo até cerca de 5-8% de água. As cápsulas de gelatina mole podem conter, opcionalmente, um tampão, um cos- solvente ou um nucleófilo. Cápsulas de gelatina dura podem conter misturas de ativador de BMPR2 e pelo menos um outro composto ativo em combinação com um sólido, portador pulverulento, tais como, por exemplo, lactose, sacarose, sorbitol, manitol, amido de batata, amido de milho, amilopectina, derivados de celulose ou gelatina.

[0078] Na forma de supositórios das composições, uma cera de baixo ponto de fusão, tal como, mas sem limitação, uma mistura de glicerídeos de ácidos graxos, opcionalmente em combinação com manteiga de cacau, é primeiro fundida. Um ou mais compostos são, em seguida, dispersos no material fundido por, como um exemplo não limitativo, agitação. A mistura não sólida é então colocada em moldes como desejado e deixada resfriar e solidificar.

[0079] Composições não limitantes em forma líquida incluem solu ções adequadas para administração oral ou parentérica, bem como suspensões e emulsões adequadas para administração oral. São também proporcionadas soluções estéreis de base aquosa de um ou mais compostos, opcionalmente na presença de um agente para aumentar a solubilidade do(s) derivado(s). Exemplos não limitativos de soluções estéreis incluem aqueles que compreendem água, etanol e/ou propile- noglicol em formas adequadas para administração parentérica. Uma solução estéril da presente invenção pode ser preparada dissolvendo um ou mais compostos em um solvente desejado, seguido de esterilização, tal como por filtração através de um filtro de membrana de esterilização, como exemplo não limitativo. Noutra modalidade de realização da presente invenção, um ou mais compostos são dissolvidos num solvente previamente esterilizado em condições estéreis.

[0080] Uma solução de base aquosa adequada para administra ção oral pode ser preparada dissolvendo um ou mais compostos em água e adicionando aromatizantes, corantes, estabilizantes e espes- santes adequados como desejado. Suspensões à base de água para uso oral pode ser produzida dispersando um ou mais compostos em água juntamente com um material viscoso, tal como, mas sem limitação, gomas naturais ou sintéticas, resinas, metilcelulose, carboximetil- celulose sódica e outros agentes de suspensão conhecidos no campo farmacêutico.

[0081] Administração pulmonar pode ser alcançada por inalação ou pela introdução de um dispositivo de liberação no sistema pulmonar, por exemplo, mediante introdução de um 'dispositivo de liberação que pode liberar (úmida ou seca) a composição farmacêutica. O ativa- dor de BMPR2 ou sua combinação com pelo menos um outro composto ativo pode ser proporcionado em um distribuidor que libera a composição de uma forma suficientemente pequena de modo que ela possa ser inalada. O ativador de BMPR2 ou sua combinação pode ser proporcionado em doses medidas, em um distribuidor que libera uma dose medida ou um inalador de pó seco.

[0082] Na utilização terapêutica, os compostos da presente inven ção (ativadores de BMPR2 e/ou um ou mais outros agentes ativos) são cada um administrados a um indivíduo em um nível de dosagem de cerca de 0,05-8; 0,05-80; 0,5-8 ou 0,5-80 mg/kg de peso corporal por dia. Por exemplo, em um indivíduo humano de aproximadamente 70 kg, esta é uma dosagem de 4 mg a 600 mg por dia. Essas dosagens, no entanto, podem ser alteradas dependendo de um número de variáveis, não limitado à atividade do composto utilizado, da condição a ser tratada, do modo de administração, dos requisitos do indivíduo isoladamente, da gravidade da condição que é tratada e do julgamento do médico.

[0083] As faixas precedentes são meramente sugestivas, uma vez que o número de variáveis no que se refere a um regime de tratamento individual é grande, e excursões consideráveis a partir desses valores recomendados não são incomuns.

V. Métodos de uso

[0084] Um composto da presente invenção pode ser administrado a um indivíduo sob determinação de esse indivíduo ter hipertensão pulmonar, em particular hipertensão arterial pulmonar, ou condição não desejada que se beneficiaria de tratamento com o referido derivado. A determinação pode ser feita por pessoal médico ou clínicos como parte do diagnóstico de uma doença ou condição em um indivíduo.

[0085] Para a administração a animais não humanos, o fármaco ou uma composição farmacêutica contendo o fármaco pode também ser adicionado à ração animal ou na água potável. Será conveniente formular produtos de alimentação animal e para água potável com um dose predeterminada do fármaco de modo que o animal ingira uma quantidade apropriada do fármaco juntamente com sua dieta. Será também conveniente adicionar uma pré-mistura que contenha o fár- maco à alimentação ou água potável aproximadamente imediatamente antes do consumo pelo animal.

Kits/Artigos de produção

[0086] Para uso nas aplicações terapêuticas aqui descritas, kits e artigos de fabricação estão também dentro do escopo da invenção. Esses kits podem compreender um veículo, embalagem ou recipiente que é compartimentado para receber um ou mais recipientes tais como frascos, tubos e similares, cada um dos recipientes compreendendo um dos elementos separados a ser utilizados em um método da invenção. Recipientes adequados incluem, por exemplo, frascos, pequenos frascos, seringas e tubos de ensaio. Os recipientes podem ser formados a partir de uma variedade de materiais tais como vidro ou plástico.

[0087] Por exemplo, o(s) recipiente(s) pode(m) compreender um ou mais compostos da presente invenção, opcionalmente numa com- posio ou em combinação com outro agente como aqui descrito. O(s) recipiente(s) apresenta(m), opcionalmente, uma porta de acesso estéril (por exemplo, o recipiente pode ser um saco de solução intravenosa ou um frasco que possui uma rolha perfurável por uma agulha de injeção hipodérmica). Tais kits que compreendem opcionalmente um composto com uma descrição ou etiqueta de identificação ou instruções com relação ao seu uso nos métodos da presente invenção.

[0088] Um kit da presente invenção pode tipicamente compreen der um ou mais recipientes adicionais, cada um com um ou mais de vários materiais (tais como reagentes, opcionalmente na forma concentrada, e/ou dispositivos) desejáveis do ponto de vista comercial e do usuário para utilização de um composto da presente invenção. Exemplos não limitantes desses materiais incluem, mas sem limitação, tampões, diluentes, filtros, agulhas, seringas, veículo, embalagem, recipiente, frasquinho e/ou rótulos dos tubos que listam conteúdo e/ou instruções de uso, e bulas de embalagem com instruções para uso. Um conjunto de instruções também será tipicamente incluído.

[0089] Um rótulo pode estar sobre ou associada ao recipiente. Um rótulo pode estar sobre um recipiente quando letras, números ou ou- tros caracteres que formam o rótulo são ligados, moldados ou gravados no próprio recipiente; um rótulo pode estar associado a um recipiente quando ele está presente dentro de um receptáculo ou suporte que também prende o recipiente, por exemplo, como um folheto informativo. Um rótulo pode ser utilizado para indicar que o conteúdo destina-se a ser usado para aplicação terapêutica específica. O rótulo também pode indicar instruções para utilização do conteúdo, tal como nos métodos descritos neste documento.

[0090] Os termos "kit" e "artigo de fabricação" podem ser empre gados como sinônimos.

[0091] Tendo agora descrito de modo geral a presente invenção, esta será mais facilmente compreendida mediante referência aos exemplos seguintes que são fornecidos a título de ilustração e não se destinam a ser limitativos da presente invenção, a menos que especificado.

EXEMPLOS

[0092] A seguir estão exemplos de modalidades de realização es pecíficas para elaborar a presente invenção. Os exemplos são oferecidos apenas para fins ilustrativos e não se destinam a limitar de maneira alguma o escopo da presente invenção. Têm sido feitos esforços para assegurar a precisão em relação aos números utilizados (por exemplo, quantidades, temperaturas etc.), mas alguns erros experimentais e desvios devem, é claro, ser permitidos.

EXEMPLO 1 Estudo Clínico

[0093] Tacrolimus foi selecionado como o agente para aumentar a sinalização de BMPR2. Um ensaio de fase IIA foi realizado para avaliar a segurança e tolerabilidade de doses diferentes de tacrolimus (meta de nível sanguíneo < 2 ng/ml, 2-3 ng/ml, 3-5 ng/ml) versus placebo (Identificador de Ensaios Clínicos: NCT01647945). Os objetivos se- cundários constituíram mudança no agravamento clínico, mudança na caminhada de curta distância de 6 min, NT-proBNP, ácido úrico e novos ecoparâmetros. O ensaio de fase IIA foi um ensaio de centro único com 23 pacientes. Este estudo foi aberto para indivíduos do sexo masculino ou do sexo feminino, 18-70 anos de idade, com hipertensão pulmonar. Os critérios de inclusão e exclusão utilizados estão abaixo:

Critérios de Inclusão

[0094] 1. Idade > 18 e < 70 anos.

[0095] 2. Diagnóstico de Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) Grupo I da OMS (HAP Idiopática (I), HAP Hereditária (incluindo Telangiectasia Hemorrágica Hereditária), HAP Associada (A) (incluindo distúrbios vasculares de colágeno, exposição a fármacos + toxinas, doença cardíaca congênita e doença portopulmonar).

[0096] 3. Estável no tratamento de HAP ativa, incluindo quaisquer inibidores de prostaciclina ou fosfodiesterase e o antagonista de endo- telina Ambrisentana sozinho ou em combinação (estabilidade definida como: < mudança de 10% na CCD6M, nenhuma mudança na classe NYHA, nenhuma hospitalização ou adição de terapia para HAP durante pelo menos três meses).

[0097] 4. Cateterismo Cardíaco Direito Anterior (CCD) que docu mentou:

[0098] a. PAP média > 25 mmHg.

[0099] b. Pressão de oclusão da artéria pulmonar <15 mmHg.

[00100] c. Resistência Vascular Pulmonar > 3,0 unidades Wood ou 240 dinas/s/cm5.

[00101] 5. Todas as classes funcionais NYHA/OMS.

[00102] 6. Disposição de indivíduos do sexo feminino para usar controle de natalidade ou ser pós-menopausa ou status pós- histerectomia.

Critérios de Exclusão:

[00103] 1. Grupo II da OMS - Hipertensão Pulmonar V.

[00104] 2. Tratamentos de HAP atuais ou experimentais anteriores nos últimos seis meses (incluindo, mas sem limitação, inibidores de tirosina-cinase, inibidores de rho-cinase ou moduladores de cGMP).

[00105] 3. Tratamento ativo atual com o antagonista duplo dos re ceptores da endotelina bosentana.

[00106] 4. Capacidade pulmonar total (CPT) < 60% do previsto; se CPT 60 b/w e 70% do previsto, a tomografia computadorizada de alta resolução deve estar disponível para excluir doença pulmonar intersticial significativa.

[00107] 5. Volume expiratório forçado (VEF1)/Capacidade vital for çada (CVF) < 70% do previsto e VEF1 < 60% do previsto.

[00108] 6. Doença cardíaca do lado esquerdo significativa (com ba se em Ecocardiograma de triagem):

[00109] a. Doença aórtica ou da válvula mitral significativa

[00110] b. Disfunção diastólica > Grau II

[00111] c. Função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) < 45%

[00112] d. Constrição pericárdica

[00113] e. Cardiomiopatia restritiva

[00114] f. Doença coronária significativa com isquemia demonstrá vel.

[00115] 7. Insuficiência renal crônica definida como uma depuração da creatinina estimada < 30 ml/min (por equação de modificação da dieta na doença renal (MDDR)).

[00116] 8. Arritmias atriais correntes não sob controle ótimo.

[00117] 9. Hipertensão sistêmica descontrolada: SBP > 160 mm ou DBP> 100 mm.

[00118] 10. Hipotensão grave: SBP < 80 mmHg.

[00119] 11. Mulheres grávidas ou amamentando.

[00120] 12. Transtorno psiquiátrico, aditivo, ou outro distúrbio que comprometa a capacidade do paciente em permitir consentimento informado, para seguir o protocolo de estudo e aderir às instruções de tratamento.

[00121] 13. Uso de ciclosporina ativa.

[00122] 14. Alergia ou hipersensibilidade conhecida ao tacrolimus.

[00123] 15. Início planejado de reabilitação cardíaca ou pulmonar durante o período de estudo.

[00124] 16. Infecção por vírus da imunodeficiência humana.

[00125] 17. Disfunção hepática moderada a grave com uma pontu ação infantil de Pugh > 10.

[00126] 18. Hipercalemia definido como potássio > 5,1 mEq/L na triagem.

[00127] 19. Infecção ativa conhecida que exige terapias com anti biótico, antifúngico ou antiviral.

[00128] 20. Condições comórbidas que possam prejudicar o de sempenho do exercício de um paciente e a capacidade de avaliar classe funcional da OMS, incluindo, mas sem limitação, dor lombar crônica ou problemas musculoesqueléticos periféricos.

Objetivos

[00129] Este foi um ensaio de fase II, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, com um objetivo primário e dois objetivos secundários específicos. O objetivo específico 1 examina a segurança e a tolerabilidade de tacrolimus em pacientes com HAP, enquanto os objetivos específicos 2 e 3 avaliam o efeito do tacrolimus na piora clínica (n° 2) e marcadores clínicos tal como tolerância a exercícios e bi- omarcadores de doença (n° 3). Os pacientes neste protocolo podem ser tratados concomitantemente com outras terapias para HAP.

Resultados

[00130] Os resultados mostraram que tacrolimus foi bem tolerado em todas as doses testadas, não houve eventos adversos graves rela- cionados com o fármaco, não houve incidências de eventos de hipertensão ou cardiovasculares, e dados de biomarcadores indicaram um aumento na sinalização de BMPR2.

[00131] Uma análise de subgrupo foi realizada em pacientes que estavam sob múltiplos fármacos para efeito da terapia combinada. As mudanças na caminhada de curta distância de seis minutos (CCD6M) e o nível de NT-proBNP (pg/mL) após 16 semanas de terapia são mostrados na tabela abaixo:

[00132] Os dados mostram que o tratamento de pacientes com tacrolimus melhora a função pulmonar dos doentes como medida por um aumento na CCD6M e ajusta os biomarcadores moleculares que podem ser preditivos de resultado clínico para um nível mais normal, como medido por uma diminuição muito significativa nos níveis de NT- proBNP. Assim, o uso de um agente que aumenta a sinalização de BMPR2 é eficaz para o tratamento de HAP.

EXEMPLO 2 Estudo de Uso Compassivo

[00133] Três pacientes com HAP que não atenderam aos critérios de inclusão para o ensaio clínico de Fase IIA, na medida em que mostraram um agravamento contínuo de sua HAP com internamentos hospitalares regulares devido a sintomas de Classe IV da New York Heart Association (NYHA), foram tratados com tacrolimus com um nível sanguíneo alvo de 1,5-2,5 ng/mL. Os parâmetros clínicos utilizados foram: classe funcional da NYHA, caminhada de curta distância de seis minutos (CCD6M), biomarcadores sorológicos (como NT-proBNP, um biomarcador para a insuficiência cardíaca), internações hospitalares, bem como imagiologia padrão e protocolizada de ressonância magnética cardíaca (IRMc) interpretada por um especialista cego a paciente e data, foram usadas como parâmetros clínicos.

[00134] Paciente N° 1: Uma mulher de histórico atlético de 36 anos de idade apresentou-se com dispneia progressiva sob esforço e síncope recente consistente com sintomas de Classe IV NYHA. Ecocardi- ografia mostrou um ventrículo direito moderadamente aumentado (VD) com pressão sistólica VD estimada em 100 mmHg. Um cateterismo do coração direito (CCD) demonstrou HAP grave: pressão atrial direita média alta (PADm) de 10 mmHg, pressão arterial pulmonar média (mPAP) de 61 mmHg, pressão de oclusão arterial pulmonar (POAP) de 6 mmHg, débito cardíaco (DC) de 2,1 L/min e resistência vascular pulmonar (RVP) de 26,7 WU. O exame do diagnóstico confirmou HAPi. Sua CCD6M de referência foi de 365 metros consistente com limitação substancial a exercícios. O paciente foi admitido e iniciado sob epo- prostenol intravenoso. Apesar da melhora inicial, ela necessitou de titulação rápida de epoprostenoi e sofreu hospitalizações recorrentes por insuficiência do VD, necessitando de adição de terapias para HAP, sildenafil e ambrisentana (Figura 1). Apesar de atingir uma CCD6M de 515 metros sob terapia tripla (epoprostenol, 41 ng/kg/min; sildenafil, 30 mg três vezes por dia e ambrisentana, 10 mg qd), a paciente continuou a apresentar sintomas de Classe III/IV da NYHA. Seu NT-proBNP foi elevado para 1.202 pg/mL e encaminhado para transplante de pulmão. No momento da lista de transplante, o registro da paciente para avaliar pontuação de risco de Controle de Doenças de HAP precoce e a longo prazo (REVEAL) foi de 11, estratificando-a como de alto risco com potencial de mortalidade de 15-30%3,13 em 1 ano. Naquela ocasião foi oferecido a ela tratamento oral compassivo com tacrolimus. O objetivo era alcançar nível sanguíneo mínimo de tacrolimus de 1,5-2,5 ng/mL e não houve aumento adicional em suas terapias específicas a HAP.

[00135] Em um mês de início com FK-506 (tacrolimus), a paciente n° 1 relatou melhora substancial nos sintomas e capacidade de exercício (Figura 1). Em dois meses, ela foi colocada em um status 7 (espera) para transplante pela equipe de transplante de coração e pulmão de Stanford. Após três meses de tratamento, ela apresentou melhora na CCD6M por cerca de 100 metros, redução dos sintomas no nível Classe I da NYHA e > 50% redução de seu NT-proBNP (678 pg/mL). Dados de IRMc com relação a referência, 3 e 6 meses, mostraram fração de ejeção estável do VD (FEVD), índice de volume diastólico final (iVDFVD), juntamente com aumento do índice de volume da pulsação VD (iVPVD), e índice cardíaco (IC). Melhora nesses parâmetros refletiu-se adicionalmente numa redução da pontuação de risco REVEAL para 3 (intervalo de 3-6), colocando-a na categoria de baixo risco (Figura 1). Embora os 12 meses antes da partida de FK-506 tenham sido caracterizados por três hospitalizações por insuficiência do VD, os subsequentes 12 meses após o início dessa terapia estiveram livres de quaisquer hospitalizações associadas a HAP. A paciente declinou de acompanhamento de CCD citando sintomas clínicos estáveis.

[00136] Paciente N° 2: Este paciente é uma mulher de 50 anos de idade com esclerose sistêmica de fase terminal associada a HAP sob treprostinil intravenosa de 111 ng/kg/min, sildenafil de 60 mg três vezes por dia, ambrisentana de 10 mg qd, bem como infusão intravenosa de dopamina sob 5 mcg/kg/min para insuficiência do VD em fase terminal e hipotensão. Um CCD sob os medicamentos acima, aproximadamente um ano antes do início de FK-506, demonstrou HAP grave como evidenciado por PADm 12 mmHg, mPAP 51 mmHg, POAP 8 mmHg, CO 2,7 L/min, saturação de oxigênio misto-venosa (SV02) 41% e RVP 15,6 WU. A paciente tinha sido previamente encaminhada para transplante de pulmão, mas foi negada devido a caquexia e falta de apoio social. Apesar da terapia médica agressiva, a paciente continuou a apresentar sintomas Classe III/IV da NYHA, uma CCD6M de 290 metros, um NT-proBNP elevado na faixa de 4.926-15.161 pg/mL e quatro hospitalizações por insuficiência progressiva do VD e paracen- tese paliativa ao longo dos 15 meses anteriores ao início de FK-506 (Figura 1). Após a discussão com a paciente e dada a falta de outras opções terapêuticas, ofereceu-se a ela FK-506 sob uma base compassiva com um nível sanguíneo mínimo alvo de tacrolimus de 1,5-2,5 ng/mL, mas sem aumento adicional em suas terapias orientadas de HAP. A paciente não concordou em ter uma repetição de CCD no momento do início de FK-506.

[00137] Em um mês de início de FK-506, a paciente n° 2 relatou alguma melhora nos sintomas e capacidade de exercício (Figura 1). Houve um declínio associado em NT-proBNP de 2.669 a 1.895 pg/mL. No prazo de três meses de tratamento, a CCD6M da paciente melhorou em 18 metros, com seu NT-proBNP tendo diminuído adicionalmente para 1.580 pg/mL, e ela relatou sintomas estáveis de NYHA III. Sua IRMc no início do estudo, 3 e 6 meses, mostrou melhora substancial na FEVD, iVDFVD estável e melhora na iVPVD e CI. Sua pontuação de risco REVEAL diminuiu de forma modesta de 12 para 11. Do mesmo modo que a paciente n° 1, embora os 15 meses antes de FK-506 tenham sido caracterizados por quatro hospitalizações por insuficiência do VD, os 12 meses subsequentes após o início de FK-506 estavam livres de quaisquer hospitalizações relacionadas com HAP (Figura 1). Ao fim de 12 meses de acompanhamento, a paciente tinha sintomas estáveis de NYHA III, um aumento de 94 metros na CCD6M, um NT-proBNP reduzido para 1.895 pg/ml (redução de 30% em relação à referência), e melhora hemodinâmica: PADm de 7 mmHg, mPAP de 58 mmHg, POAP de 10 mmHg, CO de 3,4 L/min, SVO2 de 59% e RVP de 14,1 WU.

[00138] Paciente N° 3: Uma mulher de 55 anos de idade com HAP grave em fase terminal associada a fármacos e toxinas, com sintomas de NYHA III IV sob dose elevada de treprostinil IV 140 ng/kg/min, sildenafil 40 mg três vezes por dia, mas intolerância a antagonistas dos receptores da endotelina (AREs) foi referida e listada para transplante duplo de pulmão em 4/2012. Sua mais recente CCD (4/2010) demonstrou PADm de 13 mmHg, mPAP de 60 mmHg, POAP de 10 mmHg, CO de 3,6 L/min e RVP de 15 WU. Dada a falta de novas opções terapêuticas, foi oferecido à paciente FK-506 sob base compassiva apontando para os níveis sanguíneos mínimos de tacrolimus descritos acima. Não houve mais elevação em suas terapias específicas de HAP. Apesar da melhora sintomática inicialmente bem sucedida nos sintomas ao longo de um período de 5 meses (Figura 1), a paciente interrompeu voluntariamente FK-506 citando uma situação familiar estres- sante. Infelizmente, os subsequentes 7 meses foram caracterizados por progressivo agravamento clínico que culminou em uma admissão aguda na unidade de cuidados coronários para insuficiência cardíaca direita evidente (Figura 1).

[00139] Conclui-se que as pacientes em geral toleraram muito bem uma dose baixa de tacrolimus e não relataram um aumento de infecções, o que é especialmente importante uma vez que todas as três pacientes foram tratadas com prostanoides intravenosos contínuos. Todas as três pacientes apresentaram um aumento em sua CCD6M, bem como uma diminuição em seu NT-proBNP, nos primeiros 3-6 meses. O mais impressionante foi que todas as três pacientes melhoraram sua pontuação de risco REVEAL, uma pontuação composta de diferentes parâmetros clínicos que prediz sobrevivência. Nenhuma das pacientes foi internada no hospital por agravamento da insuficiência cardíaca durante o tratamento com tacrolimus. Assim, o uso de um agente que aumenta a sinalização de BMPR2 é eficaz para o tratamento de hipertensão arterial pulmonar.

[00140] Embora a invenção tenha sido particularmente mostrada e descrita com referência a uma modalidade de realização preferida e várias modalidades de realização alternativas da presente invenção, deverá ser entendido por aqueles versados no estado da técnica que várias alterações na forma e detalhes podem ser realizados na presente invenção, sem se afastar do espírito e escopo da invenção. Todas as patentes e publicações impressas referidas neste pedido são aqui incorporadas na íntegra como referência.

Claims (7)

1. Uso de uma quantidade terapeuticamente eficaz de uma combinação de tacrolimus ou um solvato ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, e um segundo agente ativo eficaz, caracterizado pelo fato de ser para fabricação de um medicamento e/ou uma composição farmacêutica para tratamento ou prevenção da hipertensão pulmonar em um paciente com necessidade de tratamento ou prevenção, em que o segundo agente ativo eficaz é um inibidor de fos- fodiesterase (PDE), em que o medicamento e/ou a composição farmacêutica fornece pelo menos um de (a) ajuste de um ou mais parâmetros he- modinâmicos indicativos de melhoria da condição de hipertensão pulmonar em um nível mais normal versus referência; (b) aumento da capacidade de exercício em relação a referência; (c) redução do índice de dispneia de Borg (IDB) versus referência; (d) melhora de um ou mais parâmetros de qualidade de vida contra referência; (e) movimento para uma classe funcional inferior da OMS; e (f) uma redução nos níveis plasmáticos de peptídeo natriurético versus referência.

2. Uso de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que a hipertensão pulmonar está associada a um ou mais de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), respiração desordenada do sono, um distúrbio de hipoventilação alveolar, exposição crônica a alta altitude, uma anormalidade de desenvolvimento, obstrução trom- boembólica das artérias pulmonares proximais e/ou distais, uma embolia pulmonar não trombótica, sarcoidose, histiocitose X, linfangioma- tose ou compressão dos vasos pulmonares.

3. Uso de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que a hipertensão pulmonar é hipertensão arterial pulmonar (HAP).

4. Uso de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que a dose diária proporciona uma concentração sérica de 0,02 ng/mL a 10 ng/mL.

5. Uso de acordo com a reivindicação 4, caracterizado pelo fato de que a dose diária proporciona uma concentração sérica de 0,1 ng/mL a 5 ng/mL.

6. Uso de acordo com a reivindicação 5, caracterizado pelo fato de que a dose diária proporciona uma concentração sérica de 0,1 ng/mL a 4 ng/mL.

7. Uso de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que o inibidor de PDE é um inibidor de PDE5, e em que o inibidor de PDE5 é avanafil, iodenafil, mirodenafil, sildenafil, tadalafil, ver- denafil, udenafil, zaprinast, ou combinações dos mesmos.