BR112014006994B1 - aparelho de instrumento cirúrgico - Google Patents

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Craig S. Smith
Gregory B. Blair
Zhifan F. Huang
Douglas B. Hoffman
Kristi S. Geier
Bret W. Smith
Thomas W. Lytle Iv
Brian W. Bear
Michael E. Setser
Thu Anh Le
James A. Woodard Jr.
Kreena R. Modi
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Abstract

DISPOSITIVO DE TERAPIA AUXILIAR PARA APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO. A presente invenção refere-se a um instrumento cirúrgico que inclui um porção de cabo, uma haste que aloja uma barra de disparo, e um atuador de extremidade que compreende uma bigorna, uma mandíbula inferior, e um conjunto de grampeamento e separação responsivo a um movimento de fechamento longitudinal produzido pela porção de cabo e pela haste. A mandíbula inferior é configurada para receber um cartucho removível. O cartucho inclui um compartimento, uma pluralidade de grampos dispostos no alojamento, e uma plataforma disposta na pluralidade de grampos. A plataforma define aberturas, sendo que cada abertura é substancialmente disposta em cada grampo. O cartucho recebe, adicionalmente, um material de apoio armazenado em um ou ambos dentre a bigorna ou cartucho. O material é liberável sobre o tecido separado através de uma barra de disparo que separa o material de apoio em resposta ao movimento de fechamento longitudinal.

Description

ANTECEDENTES
[001] Em alguns contextos, instrumentos cirúrgicos endoscópicos podem ser preferidos em relação aos dispositivos para cirurgias abertas tradicionais, já que uma incisão menor pode reduzir o tempo de recuperação e as complicações no período pós-operatório. Conse-quentemente, alguns instrumentos cirúrgicos endoscópicos podem ser adequados para a colocação de um atuador de extremidade distal em um sítio cirúrgico desejado por meio da cânula de um trocarte. Estes atuadores de extremidade distal podem prender o tecido de várias formas, para obter um efeito diagnóstico ou terapêutico (por exemplo, endocortador, garra, cortador, grampeador, aplicador de presilhas, dispositivo de acesso, dispositivo de aplicação de fármaco/terapia gê- nica e dispositivo para aplicação de energia com o uso de ultrassom, RF, laser, etc.). Os instrumentos cirúrgicos endoscópicos podem com-preender uma haste entre o atuador de extremidade e uma porção de cabo, que é manipulada pelo médico. Essa haste pode permitir a inserção até uma profundidade desejada e a rotação em torno do eixo longitudinal da haste, facilitando, assim, o posicionamento do atuador de extremidade no paciente. O posicionamento de um atuador de extremidade também pode ser facilitado pela inclusão de uma ou mais juntas articuladas ou características, permitindo que o atuador de extremidade seja articulado seletivamente ou mesmo desviado com relação ao eixo longitudinal da haste.
[002] Exemplos de instrumentos cirúrgicos endoscópicos incluem os grampeadores cirúrgicos. Alguns desses grampeadores podem ser operados para grampear camadas de tecido, cortar através de camadas de tecido grampeadas e impelir os grampos através das camadas de tecido para unir com firmeza as camadas separadas de tecido pró- ximas às extremidades separadas das camadas de tecido. Grampeadores cirúrgicos meramente exemplificadores são revelados; na patente US n° 4.805.823, intitulada "Pocket Configuration for Internal Organ Staplers", concedida em 21 de fevereiro 1989; na patente US n° 5.415.334, intitulada "Surgical Stapler and Staple Cartridge", concedida em 16 de maio de 1995; na patente US n° 5.465.895, intitulada "Surgical Stapler Instrument", concedida em 14 de novembro de 1995; na patente US n° 5.597.107, intitulada "Surgical Stapler Instrument", concedida em 28 de janeiro de 1997; na patente US n° 5.632.432, intitulada "Surgical Instrument", concedida em 27 de maio de 1997; na patente US n° 5.673.840, intitulada "Surgical Instrument", concedida em 07 de outubro de 1997; na patente US n° 5.704.534, intitulada "Articulation Assembly for Surgical Instruments", concedida em 06 de janeiro de 1998; na patente US n° 5.814.055, intitulada "Surgical Clamping Mechanism", concedida em 29 de setembro de 1998; na patente US n° 6.964.363, intitulada "Surgical Stapling Instrument having Articulation Joint Support Plates for Supporting a Firing Bar", concedida em 15 de novembro de 2005; na patente US n° 6.978.921, intitulada "Surgical Stapling Instrument Incorporating an E-Beam Firing Mechanism", concedida 27 de dezembro de 2005; patente US n° 6.988.649, intitulada "Surgical Stapling Instrument Having a Spent Cartridge Lockout", concedida em 24 de janeiro de 2006; na patente US n° 7.000.818, intitulada "Surgical Stapling Instrument Having Separate Distinct Closing and Firing Systems", concedida em 21 de fevereiro de 2006; na patente US n° 7.111.769, intitulada "Surgical Instrument Incorporating an Articulation Mechanism having Rotation about the Longitudinal Axis", concedida em 26 de setembro de 2006; na patente US n° 7.143.923, intitulada "Surgical Stapling Instrument Having a Firing Lockout for an Unclosed Anvil", concedida em 05 de dezembro de 2006; na patente US n° 7.303.108, intitulada "Surgical Stapling Instrument Incorporating a Mul ti-Stroke Firing Mechanism with a Flexible Rack", concedida em 04 de dezembro de 2007; na patente US n° 7.367.485, intitulada "Surgical Stapling Instrument Incorporating a Multistroke Firing Mechanism Having a Rotary Transmission", publicada em 06 de maio de 2008; na patente US n° 7.380.695, intitulada "Surgical Stapling Instrument Having a Single Lockout Mechanism for Prevention of Firing", concedida em 03 de junho de 2008; na patente US n° 7.380.696, intitulada "Articulating Surgical Stapling Instrument Incorporating a Two-Piece EBeam Firing Mechanism", concedida em 03 de junho de 2008; na patente US n° 7.404.508, intitulada "Surgical Stapling and Cutting Device", concedida em 29 de julho de 2008; na patente US n° 7.434.715, intitulada "Instrumento de Grampeamento Cirúrgico Tendo Múltiplos Cursos de Disparo com Trava de Abertura", concedida em 14 de outubro de 2008; na patente US n° 7.721.930, intitulada "Disposable Cartridge with Adhesive for Use with a Stapling Device", concedida em 25 de maio de 2010; e na patente US n° 7.455.208, intitulada "Surgical Instrument with Articulating Shaft with Rigid Firing Bar Supports", concedida em 25 de novembro de 2008. A descrição de cada uma das patentes US acima citadas está incorporada à presente invenção por referência. Embora os grampeadores cirúrgicos acima mencionados sejam descritos como usados em procedimentos endoscópicos, deve- se compreender que esses grampeadores cirúrgicos podem também ser usados em procedimentos abertos e/ou outros procedimentos não endoscópicos.
[003] Embora vários tipos de instrumentos de grampeamento cirúrgico e componentes associados tenham sido fabricados e usados, acredita-se que ninguém antes do(s) inventor(es) tenha fabricado ou usado a invenção descrita nas reivindicações em anexo.
BREVE DESCRIÇÃO DOS DESENHOS
[004] Os desenhos em anexo, que estão incorporados a este relatório descritivo e que constituem parte do mesmo, ilustram modalidades da invenção e, juntamente com a descrição geral fornecida acima e a descrição detalhada das modalidades fornecida abaixo, servem para explicar os princípios da presente invenção.
[005] A FIG. 1A representa uma vista em perspectiva de um instrumento cirúrgico com articulação com um atuador de extremidade em uma posição não articulada;
[006] A FIG. 1B representa uma vista em perspectiva do instrumento cirúrgico da FIG. 1A com um atuador de extremidade em uma posição articulada;
[007] A FIG. 2 representa uma vista em perspectiva de um atua- dor de extremidade aberto do instrumento cirúrgico das FIGS. 1A-1B;
[008] A FIG. 3A representa uma vista em seção transversal lateral do atuador de extremidade da FIG. 2, tomada ao longo da linha 3-3 da FIG. 2, com a barra de disparo em uma posição proximal;
[009] A FIG. 3B representa uma vista em seção transversal lateral do atuador de extremidade da FIG. 2, tomada ao longo da linha 3-3 da FIG. 2, mas mostrando a barra de disparo em posição distal;
[0010] A FIG. 4 representa uma vista em seção transversal da extremidade do atuador de extremidade da FIG. 2, tomada ao longo da linha 4-4 da FIG. 2;
[0011] A FIG. 5 representa uma vista em perspectiva explodida do atuador de extremidade da FIG. 2;
[0012] A FIG. 6 representa uma vista em perspectiva do atuador de extremidade da FIG. 2, posicionado no tecido e tendo sido atuado no tecido;
[0013] A FIG. 7 representa uma vista em perspectiva de uma versão de cartucho removível do atuador de extremidade da FIG. 2 com um apoio exemplificador disposto acima do cartucho;
[0014] A FIG. 8 representa uma vista em detalhe de um grampo exemplificador do atuador de extremidade da FIG. 2 sendo atuado através do tecido;
[0015] A FIG. 9 representa uma vista em perspectiva de uma versão alternativa de uma bigorna de uma mandíbula superior e o cartucho em uma mandíbula inferior do atuador de extremidade da FIG. 2 e um aplicador exemplificador para dispensar um material biocompatível na bigorna e mandíbula inferior;
[0016] A FIG. 10 representa uma vista em elevação do atuador de extremidade da FIG. 9 com o material biocompatível dispensado na bigorna e mandíbula inferior;
[0017] A FIG. 11A representa uma vista da extremidade em seção transversal do dispensador da FIG. 9 tomada ao longo da linha 11-11 da FIG. 9;
[0018] A FIG. 11B representa uma vista da extremidade em seção transversal de uma versão alternativa do dispensador da FIG. 9 tomada ao longo da linha 11-11 da FIG. 9;
[0019] A FIG. 12 representa uma vista em elevação de um grampo exemplificador liberado do atuador de extremidade da FIG. 10 no tecido;
[0020] A FIG. 13 representa uma vista lateral em seção transversal de um cartucho removível exemplificador inserido em uma mandíbula inferior do atuador de extremidade da FIG. 2 e um grampo inserido através de um apoio exemplificador e no tecido;
[0021] A FIG. 14 representa uma vista em perspectiva fragmentária do cartucho da FIG. 13;
[0022] A FIG. 15 representa uma vista em perspectiva de um atu- ador de extremidade com um cartucho em bigorna incluindo uma composição de reparação de tecido, estando o atuador de extremidade posicionado no e atuado dentro do tecido para liberar a composição de reparação do tecido.
[0023] Os desenhos não se destinam a limitar de modo algum, e contempla-se que várias modalidades da invenção possam ser executadas em uma variedade de outras maneiras, incluindo aquelas não necessariamente representadas nos desenhos. Os desenhos em anexo incorporados e que formam uma parte do relatório descritivo ilustram vários aspectos da presente invenção, e junto com a descrição servem para explicar os princípios da invenção; entende-se, entretanto, que esta invenção não é limitada às disposições mostradas.
DESCRIÇÃO DETALHADA
[0024] A seguinte descrição de exemplos específicos da invenção não deve ser usada para limitar o escopo da presente invenção. Outros exemplos, características, aspectos, modalidades e vantagens da invenção se tornarão evidentes aos versados na técnica a partir da descrição a seguir, que usa ilustrações, um dos melhores modos con-templados para executar a invenção. Conforme será compreendido, a invenção pode ter outros aspectos diferentes e óbvios, todos sem se afastar da invenção. Consequentemente, os desenhos e descrições devem ser considerados como de natureza ilustrativa, e não restritiva. Grampeador cirúrgico exemplificador
[0025] As FIGS. 1-6 representam um grampeamento cirúrgico exemplificador e instrumento de separação (10) que é dimensionado para inserção, em um estado não articulado como representado na FIG. 1A, através de um conduto de cânula de trocarte até um sítio cirúrgico em um paciente para executar um procedimento cirúrgico. O grampeamento cirúrgico e o instrumento de separação (10) incluem uma porção de cabo (20) conectada à porção de implemento (22), a última compreendendo, ainda, uma haste (23) que termina distalmente em um mecanismo de articulação (11) e um atuador de extremidade (12) distalmente fixado. Quando o mecanismo de articulação (11) e o atuador de extremidade (12) são inseridos por meio do conduto da cânula de um trocarte, o mecanismo de articulação (11) pode ser articulado remotamente, como representado na FIG. 1B, pelo controle da articulação (13). Assim, o atuador de extremidade (12) pode alcançar atrás de um órgão ou abordar um tecido com um ângulo desejado ou por outros motivos. Deve-se compreender que termos como "proximal" e "distal" são usados na presente invenção com referência à porção de cabo (20) do instrumento (10) manipulada pelo médico. Dessa forma, o atuador de extremidade (12) está distal com respeito à porção de cabo (20) mais proximal. Será reconhecido ainda que, para conveniência e clareza, os termos espaciais como "vertical" e "horizontal" são usados na presente invenção em relação aos desenhos. Entretanto, os instrumentos cirúrgicos podem ser usados em muitas orientações e posições, e não pretende-se que esses termos sejam limitadores e absolutos.
[0026] O atuador de extremidade (12) do presente exemplo inclui uma mandíbula inferior (16) e uma bigorna articulada (18). A porção de cabo (20) inclui uma empunhadura de pistola (24), contra a qual um gatilho de fechamento (26) é pressionado de forma articulada pelo médico a fim de ocasionar pinçamento ou fechamento da bigorna (18) contra a mandíbula inferior (16) do atuador de extremidade (12). Esse fechamento da bigorna (18) é obtido por meio de uma luva de fechamento externa (32), que translada-se longitudinalmente em relação à porção de cabo (20) em resposta ao acionamento articulado do gatilho de fechamento (26) contra a empunhadura de pistola (24). Um anel de fechamento distal (33) da luva de fechamento (32) é sustentado indire- tamente pela estrutura (34) da porção implemento (22). No mecanismo de articulação (11), um tubo de fechamento proximal (35) da luva de fechamento (32) comunica-se com o anel de fechamento distal (33). A estrutura (34) está conectada de modo flexível à mandíbula inferior (16) via mecanismo de articulação (11), permitindo a articulação em um único plano. A estrutura (34) também suporta, de modo longitudinal e corrediço, um membro direcionador do disparo (não mostrado), que se estende através da haste (23) e transmite um movimento de disparo do gatilho de disparo (28) para a barra de disparo (14). O gatilho de disparo (28) está mais distante do gatilho de fechamento (26), sendo pressionado de forma articulada pelo médico para grampear e separar o tecido pinçado no atuador de extremidade (12), conforme será descrito com mais detalhes abaixo. Depois, o botão de liberação (30) é solto para liberar o tecido do atuador de extremidade (12).
[0027] As FIGS. 2-5 representam o atuador de extremidade (12) que emprega uma barra de disparo de feixe eletrônico (14) para realizar várias funções. Conforme se pode observar melhor nas FIGS. 3A e 3B, a barra de disparo (14) inclui um pino superior orientado transversalmente (38), uma tampa da barra de disparo (44), um pino médio orientado transversalmente (46) e uma borda cortante em posição distal (48). O pino superior (38) está localizado e é transladável no interior de um bolso de bigorna (40) da bigorna (18). A tampa da barra de disparo (44) engata-se de maneira deslizante à superfície inferior da mandíbula inferior (16), fazendo a barra de disparo (14) estende-se ao longo da fenda da canaleta (45) (mostrada na FIG. 3B) que é formada ao longo da mandíbula inferior (16). O pino médio (46) engata-se de maneira deslizante à superfície de topo da mandíbula inferior(16), cooperando com a tampa da barra de disparo (44). Dessa forma, a barra de disparo (14) espaça afirmativamente o atuador de extremidade (12) durante o disparo, evitando apertos mecânicos que podem ocorrer en- tre a bigorna (18) e a mandíbula inferior (16) com uma quantidade mínima de tecido pinçado e evitando a má-formação de grampos quando uma quantidade excessiva de tecido é pinçada.
[0028] A FIG. 2 mostra a barra de disparo (14) posicionada de maneira proximal e a bigorna (18) articulada em posição aberta, permitindo que um cartucho de grampos (37) seja instalado de modo removível em uma canaleta da mandíbula inferior (16). Conforme se pode observar melhor nas FIGS. 4 e 5, o cartucho de grampos (37) deste exemplo inclui o corpo do cartucho (70), que contém uma plataforma superior (72), e é acoplado a uma bandeja de cartucho inferior (74). Conforme se pode observar melhor na FIG. 2, uma fenda vertical (49) é formada através de parte do cartucho de grampos (37). Como também é visto melhor na FIG. 2, três fileiras de aberturas de grampo (51) são formadas através da plataforma superior (72) em um lado da fenda vertical (49), com um outro conjunto de três fileiras de aberturas de grampo (51) sendo formado através da plataforma superior (72) no outro lado da fenda vertical (49). Voltando às FIGS. 3 a 5, um suporte deslizante em forma de cunha (41) e uma pluralidade de acionadores de grampo (43) ficam capturados entre o corpo do cartucho (70) e a bandeja (74), com o suporte deslizante em forma de cunha (41) com localização proximal aos acionadores de grampos (43). O suporte deslizante em forma de cunha (41) é móvel longitudinalmente no interior do cartucho de grampos (37); ao passo que os acionadores de grampos (43) são móveis verticalmente no interior do cartucho de grampos (37). Os grampos (47) também ficam posicionados no interior do corpo do cartucho (70), acima dos acionadores de grampos correspondentes (43). Em particular, cada grampo (47) é impelido verticalmente no interior do corpo do cartucho (70) por um acionador de grampos (43), de forma a impelir o grampo (47) através de uma abertura de grampo associada (51). Conforme se pode observar melhor nas FIGS. 3A e 3B e 5, o suporte deslizante em forma de cunha (41) apresenta superfícies de came inclinadas que empurram os acionadores de grampos (43) para cima, conforme o suporte deslizante em forma de cunha (41) é impelido distalmente através do cartucho de grampos (37).
[0029] Com o atuador de extremidade (12) fechado, como representado na FIG. 3A, a barra de disparo (14) é avançada engatada com a bigorna (18), pela entrada do pino superior (38) em uma fenda longitudinal da bigorna (42). Um bloco propulsor (80) está situado na extremidade distal da barra de disparo (14) e está configurado para engatar-se no suporte deslizante em forma de cunha (41) de forma que o suporte deslizante em forma de cunha (41) seja empurrado distalmen- te pelo bloco propulsor (80) conforme a barra de disparo (14) é avançada distalmente através de um cartucho de grampos (37). Durante esse disparo, a borda cortante (48) da barra de disparo (14) entra na fenda vertical (49) do cartucho de grampos (37), separando o tecido pinçado entre o cartucho de grampos (37) e a bigorna (18). Conforme mostrado nas FIGS. 3A-3B, o pino do meio (46) e o bloco propulsor (80) juntos atuam no cartucho de grampos (37) entrando na fenda (49) dentro do cartucho de grampos (37), direcionando o suporte deslizante em formato de cunha (41) em contato ascendente de came com os acionadores de grampo (43) que, por sua vez, impelem os grampos (47) através das aberturas de grampo (51) e em contato conformador com os bolsos de formação dos grampos (53) na superfície interna da bigorna (18). A FIG. 3B representa a barra de disparo (14) completamente transladada distalmente depois de concluídos a separação e o grampeamento do tecido.
[0030] A FIG. 6 mostra o atuador de extremidade (12) acionado por um movimento único através do tecido (90). O gume cortante (48) corta através do tecido (90), enquanto os acionadores de grampos (43) conduzem três fileiras alternadas de grampos (47) através do tecido (90) em cada lado da linha de corte produzida pelo gume cortante (48). Os grampos (47) estão todos orientados substancialmente em paralelo à linha de corte neste exemplo, embora se deva compreender que os grampos (47) podem estar posicionados em quaisquer orientações adequadas. No presente exemplo, o atuador de extremidade (12) é retirado do trocarte depois que o primeiro curso está concluído, o cartucho de grampos envidados (37) é substituído por um novo cartucho de grampos, e o atuador de extremidade (12) é novamente inserido através do trocarte para alcançar o sítio de grampeamento para cortes e grampeamento adicionais. Esse processo pode ser repetido até que a quantidade desejada de cortes e grampos (47) tenha sido aplicada. A bigorna (18) pode precisar ser fechada para facilitar a inserção e a retirada através do trocarte; e a bigorna (18) pode precisar ser aberta para facilitar a substituição do cartucho de grampos (37).
[0031] Deve-se compreender que a borda cortante (48) pode separar tecidos substancialmente ao mesmo tempo em que os grampos (47) são impelidos através do tecido durante cada curso de acionamento. No presente exemplo, a borda cortante (48) acompanha de perto a inserção dos grampos (47), de forma que um grampo (47) é impelido através do tecido pouco antes de a borda cortante (48) passar pela mesma região do tecido, embora se deva compreender que essa ordem pode ser invertida, ou que a borda cortante (48) pode ser diretamente sincronizada com os grampos adjacentes. Embora a FIG. 6 mostre o atuador de extremidade (12) sendo acionado em duas camadas (92, 94) de tecido (90), deve-se compreender que o atuador de extremidade (12) pode ser acionado através de uma única camada de tecido (90) ou mais de duas camadas (92, 94) de tecido. Também deve-se compreender que a formação e o posicionamento dos grampos (47) adjacente à linha de corte produzida pela borda cortante (48) podem unir substancialmente o tecido na linha de corte, reduzindo, as- sim, ou prevenindo sangramento e/ou vazamento de outros fluidos corporais na linha de corte. Várias configurações e procedimentos adequados nos quais o instrumento (10) pode ser usado serão aparentes para os versados na técnica tendo em vista os ensinamentos aqui contidos.
[0032] Deve-se compreender que o instrumento (10) pode ser configurado e é operável de acordo com quaisquer outros ensinamentos da patente US n° 4.805.823; patente US n° 5.415.334; patente US n° 5.465.895; patente US n° 5.597.107; patente US n° 5.632.432; patente US n° 5.673.840; patente US n° 5.704.534; patente US n° 5.814.055; patente US n° 6.978.921; patente US n° 7.000.818; patente US n° 7.143.923; patente US n° 7.303.108; patente US n° 7.367.485; patente US n° 7.380.695; patente US n° 7.380.696; patente US n° 7.404.508; patente US n° 7.434.715; e/ou patente US n° 7.721.930.
[0033] Como observado acima, as descrições de cada uma dessas patentes estão incorporadas por referência à presente invenção. Modificações adicionais exemplificadoras que possam ser feitas no instrumento (10) serão descritas com mais detalhes abaixo. Várias maneiras adequadas em que os ensinamentos abaixo podem ser in-corporados ao instrumento (10) serão aparentes para os versados na técnica. De modo similar, várias maneiras em que os ensinamentos abaixo podem ser combinados com vários ensinamentos das patentes aqui citadas serão aparentes aos versados na técnica. Deve-se entender também que os ensinamentos abaixo não estão limitados ao instrumento (10) ou a dispositivos ensinados nas patentes aqui citadas. Os ensinamentos abaixo podem ser prontamente aplicados a vários outros tipos de instrumentos, incluindo instrumentos que não seriam classificados com grampeadores cirúrgicos. Vários outros dispositivos e configurações adequados em que os ensinamentos abaixo podem ser aplicados serão aparentes aos versados na técnica em vista dos ensinamentos aqui contidos.
Cartucho exemplificador com filme
[0034] A FIG. 7 mostra um outro cartucho removível exemplifica- dor (101) que pode ser inserido na mandíbula inferior (16) do atuador de extremidade (12) mostrado na FIG. 2. Além de como apresentado abaixo, o cartucho (101) deste exemplo é similar ao cartucho (37) descrito acima. Um apoio (100) está disposto acima da superfície de topo (102) da plataforma superior (105) do cartucho (101). O apoio (100) compreende um filme que propicia um agente hemostático ao tecido (90), conforme descrito abaixo. Alternativamente, o apoio (100) pode ter quaisquer outras propriedades adequadas.
[0035] Os bolsos de grampo (107) do cartucho (101) são similares às aberturas do grampo (51) descritas acima e são configuradas para receber uma espuma, pasta ou material de gel após o cartucho (101) estar disposto na mandíbula inferior (16). O material contido nos bolsos (107) é configurado para manter os grampos (47) no lugar nos bolsos (107) e/ou para vedar o material biocompatível curado dentro do corpo (109) do cartucho (101). Os bolsos (107) podem incluir vários materiais, como cola, tecido e materiais que seriam aparentes para os versados na técnica em vista dos ensinamentos da presente invenção. Um filme como apoio (100) que compreende um agente hemostático está disposto sobre a superfície de topo (102) para cobrir os bolsos preenchidos com gel (107) e é aquecido para prender o apoio (100) e o material curado subjacente no lugar. Em algumas versões, apenas as bordas externas do apoio (100) são aquecidas para prender o apoio (100) ao cartucho (101). Quaisquer dispositivos adequados podem ser usados para fornecer tal aquecimento, incluindo, mas não se limitando a, uma bigorna (por exemplo, uma matriz termoformada personalizada em uma prensa leve, etc.). Apesar de o apoio (100) ser mostrado co- mo disposto sobre o cartucho (101), o apoio (100) pode adicional ou alternativamente ser disposto sobre uma subsuperfície da bigorna (18) que fica voltada para o cartucho (101).
[0036] A FIG. 8 mostra um grampo (47) sendo direcionado da maneira descrita acima, na direção da seta (A), em direção à bigorna (18) através do apoio (100) e nas camadas de tecido (90). Em algumas versões, os grampos (47) e os acionadores (43) podem também ser revestidos com um agente hemostático ou outro material auxiliar (descrito a seguir), que pode agir como um agente ativador para reagir com o apoio (100). Por exemplo, os grampos (47) e atuadores (43) podem ser revestidos com um dentre fibrina ou trombina, enquanto que o apoio (100) pode compreender o outro entre fibrina ou trombina. Como os grampos revestidos (47) são direcionados na direção da seta (A) através dos bolsos preenchidos por gel (107) para perfurar o apoio (100), os grampos (47) liberam um material de composição de reparo de tecido a partir de ambos, grampos (47) e apoio (100), sobre e no tecido (90). Por exemplo, a FIG. 8 mostra o gel (103) dos bolsos preenchidos com gel (107) revestidos no grampo (47). Adicionalmente, quando o atuador de extremidade (12) incluindo o cartucho (101) e o apoio (100) é usado, a barra de disparo (14) é disparada no tecido (90) enquanto fatia camadas do apoio (100) para liberar um material de composição de reparo do tecido do apoio (100) sobre o tecido (90). O material de composição de reparo de tecido pode ser liberado como composição de reparo de tecido (104) mostrada na FIG. 15 quando o atuador de extremidade (12) inclui o tecido do cartucho de (101) grampos (90) com os grampos (47). Além disso ou como alternativa, o material do apoio (100) pode proporcionar reforço à integridade da fixação mecânica das camadas (92, 94) de tecido (90) pelos grampos (47). Os grupos cirúrgicos (47) podem compreender um material selecionado de ferro, liga níquel titânio, aço inoxidável e/ou titânio. E claro, quaisquer outros materiais adequados podem ser usados.
[0037] O material para o apoio (100) bem como o material disposto em bolsos (107) e revestido nos grampos (47) pode compreender, por exemplo, agentes auxiliares ou hemostáticos como fibrina ou trombina que ajudam a coagular o sangue e reduzir a quantidade de sangra- mento no sítio cirúrgico. As capacidades hemostáticas desses compostos auxiliares podem também contribuir para o uso desses compostos auxiliares como adesivos e selantes. Os agentes podem ajudar a coagular o sangue no sítio cirúrgico, o que permite que o tecido circundante ao sangue permaneça unido e pode impedir vazamentos ao longo do sítio de tecido grampeado, por exemplo.
[0038] Tais compostos auxiliares ou reagentes podem incluir, também, mas não se limitam a, fluido médico ou componentes de apoio como plasma pobre em plaquetas (PPP), plasma rico em plaquetas (PRP), amido, quitosano, alginato, fibrina, polissacarídeo, celulose, colágeno, colágeno bovino, adesivo gelatina-resorcina-formalina, celulose oxidada, adesivo à base de mexilhão, poli (aminoácido), agarose, amilose, hialuronano, poli (hidróxi butirato) (PHB), ácido hialurônico, poli(vinil pirrolidona) (PVP), poli(álcool vinílico) (PVA), polilactídeo (PLA), poliglicolato (PGA), policaprolactona (PCL) e seus copolímeros, VICRYL® (Ethicon, Inc., Somerville, N.J., EUA), material MONOCRYL, PANACRYL (Ethicon, Inc., Somerville, N.J., EUA) e/ou qualquer outro material adequado para ser misturado com material biológico e introduzido a um ferimento ou sítio com problemas, incluindo combinações de materiais. Por exemplo, o apoio (100) pode compreender um material selecionado dos seguintes materiais: épsilon-caprolactona glicolí- deo, pericárdio bovino, ácido polilático, ácido poliglicólico, poliglactina, polidioxanona, poligliconato, proteína de soro de leite, goma de celulose, amido, gelatina, seda, náilon, polipropileno, poliéster trançado, po- libutester, polietileno e/ou polieteretercetonas. Outros compostos ade-quados, materiais, substâncias, etc., que podem ser usados em um fluido médico ou apoio serão aparentes para os versados na técnica em vista dos ensinamentos da presente invenção.
[0039] Em algumas versões, um fluido médico pode ser suspenso em um veículo biocompatível para formar o material do apoio (100). Veículos adequados podem incluir, por exemplo, uma solução tampão fisiológica, uma solução de gel de alto escoamento, solução salina, e água. No caso de soluções de gel, a composição para reparo de tecido pode estar em uma forma de gel de alto escoamento antes da liberação ao sítio alvo, ou pode formar um gel e permanecer no local após a liberação ao sítio alvo. Soluções de gel de alto escoamento podem compreender um ou mais materiais gelificantes com ou sem adição de água, solução salina, ou solução tampão fisiológica. Materiais gelifi- cantes adequados incluem materiais biológicos e sintéticos. Os materiais gelificantes exemplificadores incluem proteínas, polissacarídeos, polinucleotídeos e outros materiais como alginato, alginato reticulado, poli(N-isopropil acrilamida), poli(oxialquileno), copolímeros de po- li(óxido de etileno)-poli(óxido de propileno), poli(álcool vinílico), poliacri- lato ou copolímeros de cosuccinato de monoestearoil glice- rol/polietileno glicol (MGSA/PEG) e combinações de qualquer dos supracitados.
[0040] O apoio (100) pode compreender um curativo fibroso, uma espuma, uma matriz, uma malha ou outra estrutura, de acordo com os ensinamentos, a título de exemplo, publicação do pedido de patente US n° 2009/0120994, intitulada "Surgical Fastening Device with Initiator Impregnation of a Matrix or Buttress to Improve Adhesive Application", publicado em 14 de maio de 2009, cuja descrição está aqui incorporada a título de referência. O material pode compreender, por exemplo, um material biocompatível que é um apoio, uma matriz que tem uma pluralidade de aberturas, uma espuma de células abertas ou de células fechadas e/ou um curativo de tecido. O material pode incluir porosidades que induzem a um recurso de absorção por efeito capilar para a extração do adesivo no material e asseguram que as aberturas permaneçam livres de adesivo, permitindo o crescimento do tecido através das aberturas após a aplicação ao tecido.
[0041] Adicional ou alternativamente, o apoio (100) pode ser composto por um adesivo como, mas não se limitando a, materiais polime- rizáveis e/ou reticulados transversais como adesivo cianoacrilato. O adesivo, por exemplo, pode ser uma composição adesiva monomérica (incluindo prepolimérica), uma composição de adesivo polimérico ou qualquer outro composto que possa aderir ao tecido. Em modalidades, o monômero pode ser um monômero de etileno 1,1-dissubstituído, por exemplo, um alfa-cianoacrilato. Quando reticulado ou polimerizado, o cianoacrilato pode mudar de líquido para sólido. Os adesivos polimeri- zados, por exemplo, podem ser formulados para serem de flexíveis a rígidos e poderiam ser esponjosos. Se for desejado, o adesivo pode ser um adesivo com parte única ou dual e/ou pode conter aditivos como compostos alternativos. A polimerização do adesivo pode ocorrer a partir, mas não se limita a, da exposição à umidade, calor e/ou iniciadores de adesão como aqueles descritos no pedido de publicação de patente US n° 2009/0120994, cuja descrição está incorporada a título de referência acima. Outros materiais e composições adequados que podem ser usados para formar o apoio (100) serão aparentes para os versados na técnica em vista dos ensinamentos da presente invenção.
Aplicador exemplificador
[0042] As FIGS. 9-12 estão associadas ao uso de aplicador descartável exemplificador (106). A FIG. 9 mostra o aplicador (106) sendo posicionado sobre a plataforma superior (111) de um cartucho (113) em uma versão do atuador de extremidade (115), que tem componen- tes similares ao atuador de extremidade (12) descrito acima. Por exemplo, a bigorna (117) do atuador de extremidade (115) neste exemplo é similar à bigorna (18) do atuador de extremidade (12). O aplicador (106) inclui uma primeira extremidade (108) com um cabo (110) para auxiliar a impelir o aplicador (106) no cartucho (113). O cabo (110) também auxilia na remoção do aplicador (106) do cartucho (113) após o material do aplicador (106) ser aplicado à bigorna (117) e cartucho (113), conforme descrito abaixo. Uma segunda extremidade (112) do aplicador (106) inclui a porção do aplicador (114) incluindo o material para depósito sobre a bigorna (117) e cartucho (113).
[0043] As FIGS. 11A e 11B mostram versões alternativas de seções transversais da porção do aplicador (114). A FIG. 11A mostra uma versão na qual a porção do aplicador (114A) apresenta uma seção transversal em formato de H incluindo paredes laterais (116) e parede central (118) disposta entre as paredes laterais (116) para formar a porção superior (120) e a porção inferior (122). A porção superior (120) inclui duas camadas (124, 126) de material. A primeira camada (124) do material pode compreender um material como tecido disposto em cima da parede (118). O tecido pode compreender, por exemplo, uma celulose regenerada oxidada (ORC) tecida que forma um apoio protegendo um gel auxiliar. É claro que qualquer outro material adequado (por exemplo, material tecido ou não-tecido, malha ou têxtil, etc.) pode ser usado. A segunda camada (126) de material pode compreender um tipo de pasta ou goma (por exemplo, adesivo como cia- noacrilato, etc.) ou qualquer outro material adequado, disposto em cima da primeira camada (124). A porção inferior (122) inclui uma camada única (128) de material como gel auxiliar hemostático ou qualquer outro material adequado. Cada lado da parede (118) pode incluir qualquer número de camadas de material.
[0044] A FIG. 11B mostra uma versão na qual a porção do aplica- dor (114B) apresenta uma seção transversal incluindo paredes laterais (130) e parede central (132) disposta entre paredes laterais (130) para formar a porção superior (134) e a porção inferior (136). A porção superior (134) inclui dois braços (138) voltados um para o outro, cada braço (138) estendendo-se para dentro a partir de uma parede lateral respectiva (130). Os braços (138), as paredes laterais (130) e a parede central (132) também formam uma canaleta em formato de T (140) dentro da porção superior (134). Os braços (138) auxiliam na retenção do material dentro da canaleta em formato de T (140), que retém duas camadas (142, 144) de material. A primeira camada (142) de material pode compreender um material como tecido disposto em cima da parede central (132). Similar à porção (114A), o tecido pode compreender, por exemplo, uma ORC tecida formando um apoio para proteger um gel auxiliar. A segunda camada (144) de material pode compreender um tipo de goma ou pasta ou qualquer outro material adequado, disposto em cima da primeira camada (142). A porção inferior (136) inclui uma camada única (146) de material como o gel auxiliar hemos- tático ou qualquer outro material adequado. Cada lateral da parede (132) pode incluir qualquer número de camadas de material.
[0045] Em relação à FIG. 9, independentemente de qual porção de aplicador (114A, 114B) é usada, o aplicador (106) é encaminhado no cartucho (113) para aplicar o gel (128) sobre a plataforma (111) do cartucho (113). Na aplicação, as paredes laterais (116, 130) do aplica- dor (106) são dimensionadas para o recebimento deslizante na direção da seta (B) nas paredes laterais (148) do cartucho (113). O aplicador (106) localiza e alinha facilmente no cartucho (113). Quando a porção de aplicador (114A) do aplicador (106) é completamente recebido na plataforma (111) do cartucho (113), um usuário pode direcionar a bigorna (117) em direção ao cartucho (113) conforme descrito acima. Por exemplo, um usuário pode, de forma articulada, retirar o gatilho de fechamento (26) em direção à porção de cabo (20) para converter lon-gitudinalmente a luva de fechamento (32) em direção à bigorna (117) em resposta ao movimento de extração articulado e a luva de fechamento (32) fornece o fechamento da bigorna (117). Quando a bigorna (117) pressiona contra a porção do aplicador (114A), a subsuperfície (150) da bigorna (117) será pressionada contra a goma (126), que atuará como um adesivo para fixar à subsuperfície (150). Adicionalmente, a pressão da bigorna (117) contra a porção do aplicador (114A) e plataforma (111) impelirá o gel (128) para os bolsos (119) da plataforma (111). Os bolsos (119) preenchidos com gel (128) são mostrados na FIG. 10, por exemplo. A pressão da bigorna (117) contra a porção do aplicador (114A) e plataforma (111) também depositará gel (128) substancialmente ao longo de uma superfície de topo da plataforma (111).
[0046] Adicionalmente, quando a bigorna (117) é encaminhada para longe da plataforma (111) do cartucho (113) pela liberação do gatilho de fechamento (26), que translada a luva de fechamento (32) para longe da bigorna (117), a goma (126) empurrará o tecido (124) para fora da porção superior (120) da porção do aplicador (114A) e o manterá na subsuperfície (150) da bigorna (117). Um usuário pode, então, usar o cabo (110) para puxar o aplicador (106) para longe do cartucho (113) e pode, então, dispor do aplicador (106). Quando o aplicador (106) é puxado para fora do cartucho (113) em uma direção substancialmente oposta à seta (B) e quando o cartucho (113) está fora de um paciente, o material (124, 126, 128) é aplicado no atuador de extremidade (115), que está pronto para usar em um paciente. A FIG. 10 mostra um atuador de extremidade (115) após o aplicador (106) ter sido usado para aplicar o material (124, 126, 128) no atuador de extremidade (12).
[0047] Quando o atuador de extremidade (115) é usado de forma similar à descrita acima para o atuador de extremidade (12), a barra de disparo (14) fatiará o gel (128) e liberará o gel biocompatível (128) sobre as camadas fatiadas (92, 94) de tecido (90). Simultaneamente, a barra de disparo (14) fatiará o tecido do apoio (124) e da goma adesiva (126) para liberar um gel auxiliar contido no tecido (124) e o adesivo da goma (126) no tecido fatiado e separado (90). Adicionalmente, os grampos (47) serão direcionados através do material (124, 126, 128) e para o interior do tecido (90) de modo que os grampos (47) capturam o material (124, 126, 128) e o depositam sobre as camadas (92, 94) de tecido (90) conforme mostrado na FIG. 12. Um novo cartucho (113) pode, então, ser recarregado e um novo aplicador (106) pode ser usado para aplicar uma nova camada de material (124, 126, 128) sobre o atuador de extremidade (115) após cada disparo do cartucho (113) através do atuador de extremidade (115).
[0048] A goma (126) pode compreender um adesivo como, mas não se limitando a, materiais polimerizáveis e/ou reticulados como um adesivo de cianoacrilato. O adesivo, por exemplo, pode ser uma composição adesiva monomérica (incluindo prepolimérica), uma composição de adesivo polimérico ou qualquer outro composto que possa aderir ao tecido. Em modalidades, o monômero pode ser um monômero de etileno 1,1-dissubstituído, por exemplo, um alfa-cianoacrilato. Quando reticulado ou polimerizado, o cianoacrilato pode mudar de líquido para sólido. Os adesivos polimerizados, por exemplo, podem ser formulados para serem de flexíveis a rígidos e poderiam ser esponjosos. Se for desejado, o adesivo pode ser um adesivo com parte única ou dual e/ou pode conter aditivos como compostos alternativos. A po- limerização do adesivo pode ocorrer a partir, mas não se limita a, da exposição à umidade, calor e/ou iniciadores de adesão como aqueles descritos no pedido de publicação de patente US n° 2009/0120994, cuja descrição está incorporada a título de referência acima. Outros materiais e composições adequados que podem ser usados para formar a goma (124) serão aparentes para os versados na técnica em vista dos ensinamentos da presente invenção.
III. Ação capilar exemplificadora
[0049] A FIG. 13 mostra uma vista de cartucho exemplificador (121), que tem componentes similares ao cartucho (37) descrito acima. O apoio (152) está disposto sobre a plataforma superior (153) do cartucho (121) e pode compreender um filme, bexiga, reservatório ou outro material/estrutura adequado. Com referência à FIG. 13, o apoio (152) contém o antibiomaterial (154) que pode compreender, por exemplo, um vedante líquido compreendido de um material hemostáti- co conforme descrito acima da aplicação através da força capilar ao tecido (90) perfurado pelo grampo (47) do cartucho (121). Por exemplo, quando o grampo (47) direcionado pelo suporte deslizante em forma de cunha (41) e o acionador (43) perfura através do apoio (152), um vão entre as pernas do grampo (47) e o tecido (90) pode proporcionar uma trajetória para uma força capilar que pode puxar o antibiomaterial (154) ao longo das pernas do grampo (47) e sobre o tecido (90).
IV. Bolsa de apoio preenchida com cola exemplificadora
[0050] A FIG. 14 mostra um cartucho exemplificador (123) que tem componentes substancialmente similares ao cartucho (37) descrito acima. Por exemplo, o cartucho (123) inclui uma plataforma de metal (127), com uma fenda longitudinal (125) passando através de uma porção central de uma plataforma (127). Os grampos (47) são contidos em um corpo ou alojamento (129) do cartucho (123) sob as aberturas (não mostradas) formadas na plataforma (127) sobre cada lado da fenda (125). O cartucho (123) difere do cartucho (37) como apresentado abaixo.
[0051] O cartucho (123) inclui um envelope (156) disposto acima dos grampos (47) no alojamento (129) e abaixo da plataforma (127). O envelope (156) é retido em um bolso (158) formado por paredes internas do alojamento (129) abaixo da plataforma (127) e acima dos grampos alojados (47). O envelope (156) pode compreender um material de apoio preenchido de cola compreendido de um adesivo e material de apoio como respectivamente descrito acima para a goma (126) do cartucho (113) e apoio (100) do cartucho (101). É claro que quaisquer outros materiais adequados e configurações podem ser usados como aparente para o versado na técnica em vista dos ensinamentos da presente invenção.
[0052] A barra de disparo (14) e os grampos (47) podem ambos ser revestidos com um material, como um adesivo ou outro material líquido biocompatível, para auxiliar com a aplicação do material do envelope (156) sobre o tecido (90), cuja barra de disparo (14) e o separador de grampos (47) e o grampo da forma descrita acima para o cartucho (37). Adicionalmente, a cola no envelope (156) pode ser substituída por um agente biológico de fibrina ou trombina. Por exemplo, a barra de disparo (14) e os grampos (47) podem ser revestidos com um material como trombina para reagir com o material retido no envelope (156), que pode ser fibrina, por exemplo, quando a barra de disparo (14) e os grampos (47) perfuram o envelope (156). A aplicação alternativa de fibrina e trombina é possível, de modo que a barra de disparo (14) e os grampos (47) sejam revestidos com fibrina e o envelope (156) compreende trombina. De fato, uma ampla variedade de agentes sintéticos e biológicos pode ser usada. Tal material pode ser aplicado ao cartucho (123) em um local de fabricação ou vendido separadamente e aplicado em um estágio posterior. Alternativamente, o cartucho (123) pode incluir dois compartimentos para conter duas colas separadas ou quaisquer outros materiais biocompatíveis.
[0053] Deve-se compreender que qualquer um ou mais dos ensinamentos, expressões, modalidades, exemplos, etc. aqui descritos podem ser combinados com qualquer um ou mais dos outros ensinamentos, expressões, modalidades, exemplos, etc. que são aqui descritos. Os ensinamentos, expressões, modalidades, exemplos, etc. descritos a seguir não devem ser vistos isoladamente em relação um ao outro. Várias maneiras adequadas, pelas quais os ensinamentos da presente invenção podem ser combinados, serão prontamente aparentes aos versados na técnica tendo em vista os ensinamentos da presente invenção. Essas modificações e variações são destinadas a estarem incluídas no escopo das reivindicações anexas.
[0054] Versões dos dispositivos descritos acima podem ter aplicação em tratamentos médicos convencionais e procedimentos conduzidos por um profissional médico, assim como aplicação em tratamentos e procedimentos médicos assistidos por robótica.
[0055] Versões do que foi descrito acima podem ser projetadas para serem descartadas após único uso, ou as mesmas podem ser projetadas para uso múltiplas vezes. As versões podem, em qualquer um ou em ambos os casos, ser recondicionadas para reutilização após pelo menos um uso. O recondicionamento pode incluir qualquer combinação das etapas de desmontagem do dispositivo, seguido de limpeza ou substituição de peças particulares, e remontagem subsequente. Em particular, algumas versões do dispositivo podem ser desmontadas, em qualquer número de peças particulares ou partes do dispositivo pode ser seletivamente substituídas ou removidas em qualquer combinação. Com a limpeza e/ou substituição de partes particulares, algumas versões do dispositivo podem ser remontadas para uso subsequente em uma instalação de recondicionamento, ou por um usuário imediatamente antes de um procedimento cirúrgico. Aqueles versados na técnica entenderão que o recondicionamento de um dispositivo po- de utilizar uma variedade de técnicas para desmontagem, limpe- za/substituição, e remontagem. O uso de tais técnicas, e o dispositivo recondicionado resultante estão todos dentro do escopo do presente pedido.
[0056] Apenas a título de exemplo, as versões aqui descritas podem ser esterilizadas antes e/ou depois de um procedimento. Em uma técnica de esterilização, o dispositivo é colocado em um recipiente fechado e vedado, como um saco plástico ou de TYVEK. O recipiente e o dispositivo podem então ser colocados em um campo de radiação, como radiação gama, raios X ou elétrons de alta energia, que pode penetrar no recipiente. A radiação pode exterminar bactérias no dispositivo e no recipiente. O dispositivo esterilizado pode então ser guardado em um recipiente estéril para uso posterior. O dispositivo pode também ser esterilizado com o uso de qualquer outra técnica conhecida, incluindo, mas não se limitando a, radiação beta ou gama, óxido de etileno ou vapor d'água.
[0057] Diante da apresentação e descrição de várias versões na presente divulgação, podem ser realizadas adaptações adicionais dos métodos e sistemas descritos no presente documento através de modificações adequadas feitas por um elemento versado na técnica, sem que se afaste do escopo da presente invenção. Várias dessas possíveis modificações foram mencionadas, e outras estarão evidentes aos elementos versados na técnica. Por exemplo, os exemplos, as versões, a geometria, os materiais, as dimensões, as proporções, as etapas e similares discutidos acima são apenas ilustrativos e não são obrigatórios. Consequentemente, o escopo da presente invenção deve ser considerado de acordo com os termos das reivindicações a seguir e entende-se que ele não está limitado aos detalhes da estrutura e operação mostrados e descritos no relatório descritivo e nos desenhos.

Claims (6)

1. Aparelho de instrumento cirúrgico, que compreende: (a) uma porção de cabo (20); (b) uma haste (23) que aloja uma barra de disparo (14); (c) um atuador de extremidade (12) que compreende uma bigorna (18), uma mandíbula inferior (16), e um conjunto de grampea- mento e separação responsivo a um movimento de fechamento longi-tudinal produzido pela porção de cabo (20) e pela haste (23); (d) um cartucho removível (101), sendo que a mandíbula inferior (16) é configurada para receber o cartucho, sendo que o cartucho compreende: (i) um alojamento (129), (ii) uma pluralidade de grampos dispostos no alojamento (129), (iii) uma plataforma (127) disposta na pluralidade de grampos, sendo que a plataforma define aberturas (51), sendo que cada abertura é disposta em um grampo (47) respectivo; (iv) ao menos um primeiro material biocompatível disposto no cartucho (101), e (v) ao menos um segundo material biocompatível disposto na plataforma (127); (e) caracterizado pelo fato de que ainda compreende um bolso e um envelope, em que o bolso (107) é definido no cartucho (101), em que o bolso é disposto abaixo da plataforma (127) e acima da pluralidade de grampos, em que o bolso é configurado para receber o envelope (156), e em que o envelope compreende o primeiro material biocompatível.
2. Aparelho, de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que o envelope (156) compreende um apoio (100), e sendo que o material biocompatível compreende um adesivo.
3. Aparelho, de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelo fato de que o apoio (100) é configurado para conter o adesivo.
4. Aparelho, de acordo com a reivindicação 3, caracterizado pelo fato de que o adesivo é compreendido de uma composição adesiva monomérica ou uma composição adesiva polimérica.
5. Aparelho, de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que o envelope (156) compreende um apoio (100), em que o material biocompatível compreende um dentre fibrina ou trombina.
6. Aparelho, de acordo com a reivindicação 5, caracterizado pelo fato de que cada grampo (47) é revestido com o outro dentre fibrina ou trombina.
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