TW202128183A - 用於治療多種病症之方法及組成物 - Google Patents

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Abstract

本發明提供用於在個體中治療ALS之至少一種症狀、減緩ALS疾病進展，或減少受ALS影響之一或多種身體功能惡化的方法及組成物。該等方法可包括向該個體投與膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽以及苯基丁酸化合物。

Description

用於治療多種病症之方法及組成物
本發明大體上是有關用於治療多種病症的組成物和方法。
肌肉萎縮性脊髓側索硬化症(ALS)是最為普遍的進行性運動神經元疾病。ALS導致運動神經元逐步退化，使得漸漸迅速肌肉無力(muscle weakness)和萎縮，最終造成部分或完全癱瘓。自症狀發病起算的中數存活期為2至3年，其中呼吸衰竭是主要死因。ALS治療目前集中於症狀處置(symptom management)。目前ALS只有兩種經FDA核准的用藥，利魯唑(riluzole)和依達拉奉(edaravone)。因此，需要改良療法供治療ALS。
本發明提供在個體(例如，經診斷患有ALS或處於罹患ALS風險下的個體)中治療至少一種ALS症狀的方法，包含向該個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸(bile acid)或其醫藥上可接受之鹽，以及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物。
在一個態樣中，本文提供用於在人類個體中治療至少一種ALS症狀的方法，該方法包括向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，以及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，其中該人類個體：(a)已被診斷患有ALS約24個月或更少；(b)表現出一或多種ALS症狀約24個月或更少；(c) ALS疾病進展率(disease progression rate，ΔFS)為約0.50或更大；(d) ALSFRS-R得分為40或更少；(E)在SOD1、C9ORF72、ANG、TARDBP、VCP、VAPB、SQSTM1、DCTN1、FUS、UNC13A、ATXN2、HNRNPA1、CHCHD10、MOBP、C21ORF2、NEK1、TUBA4A、TBK1、MATR3、PFN1、UBQLN2、TAF15，OPTN或TDP-43具有突變；(f)腦脊髓液(CSF)或血液磷酸化神經元絲重鏈(pNF-H)的含量為約300 pg/mL或更高；(g) CSF或血液神經元絲輕鏈的含量為約50 pg/mL或更高；或(h)在過去3至12個月內每月平均損失約0.8至約2 ALSFRS-R分；從而在人類個體中治療至少一種ALS症狀。在一些具體例中，該等方法包括在投與之前確定該人類個體是否具有(a)至(h)特徵中的至少一者的步驟。在一些具體例中，人類個體已被診斷患有ALS約24個月或更少。在一些具體例中，人類個體已被診斷患有ALS約18個月或更少。在一些具體例中，人類個體已被診斷患有ALS約12個月或更少。在一些具體例中，人類個體已經表現出一或多種ALS症狀約24個月或更少。在一些具體例中，人類個體已經表現出一或多種ALS症狀約18個月或更少。在一些具體例中，人類個體已經表現出一或多種ALS症狀約12個月或更少。在一些具體例中，人類個體的ALS疾病進展率(ΔFS)為約0.50或更大。在一些具體例中，人類個體的ALS疾病進展率(ΔFS)為約0.90或更大。在一些具體例中，人類個體的ALS疾病進展率(ΔFS)為約1.20或更大。在一些具體例中，人類個體的ALSFRS-R得分為40或更少。在一些具體例中，人類個體的ALSFRS-R得分為38或更少。在一些具體例中，人類個體的ALSFRS-R得分為30或更少。在一些具體例中，人類個體的CSF或血液磷酸化神經元絲重鏈(phosphorylated neurofilament heavy chain，pNF-H)的含量為約300 pg/mL或更高。在一些具體例中，人類個體的CSF或血液pNF-H的含量為約1000 pg/mL或更高。在一些具體例中，人類個體已經基於EL Escorial標準修訂版(revised EL Escorial criteria)被診斷為確定ALS (definitive ALS)。
在另一個態樣中，本文提供降低具有一或多種ALS症狀的人類個體的ALS疾病進展率的方法，該等方法包括：與未接受投藥的對照個體相比，以足夠減少人類個體每月平均損失ALSFRS-R分達至少約0.2的給藥方案，向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽以及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物。在一些具體例中，與對照個體相比，人類個體的每月平均損失ALSFRS-R分減少達至少約0.4。
在另一個態樣中，本文提供在具有一或多種ALS症狀的人類個體中減少肌力惡化(deterioration)、維持肌力(muscle strength)或增進肌力的方法，該方法包括：向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而在人類個體中減少肌力惡化，維持肌力或增進肌力。在另一個態樣中，本文提供方法，肌力是下肢肌力、上肢肌力，或握力(grip strength)。在一些具體例中，肌力是四頭肌(quadriceps)、二頭肌(biceps)、大腿後肌(hamstrings)，三頭肌(triceps)或脛骨前肌(anterior tibialis)的肌力。在一些具體例中，在投藥之前，期間及/或之後，肌力係透過手持測力法(hand held dynamometry，HHD)、手握強度測力法(hand grip strength dynamometry)、徒手肌肉測試(manual muscle testing，MMT)、電阻抗肌動計(electrical impedance myography，EIM)、最大自主等長收縮測試(Maximum Voluntary Isometric Contraction Testing，MVICT)、運動單位數量估算(motor unit number estimation，MUNE)，肢體等長強度精確測試(Accurate Test of Limb Isometric Strength，ATLIS)或其組合來評估。在一些具體例中，肌力係透過ATLIS來評估。
在另一個態樣中，本文提供在具有一或多種ALS症狀的人類個體中減少呼吸肌肉功能惡化、維持呼吸肌肉功能或增進呼吸肌肉功能的方法，該等方法包括：向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而在人類個體中減少呼吸肌肉功能惡化，維持呼吸肌肉功能或增進呼吸肌肉功能。在一些具體例中，在投藥之前，期間及/或之後，人類個體的呼吸肌肉功能係透過評估個體的肺活量(VC)、最大呼氣中期流速(maximum mid-expiratory flow rate，MMERF)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、緩慢肺活量(slow vital capacity，SVC)，1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second，FEV1 )或其組合來評估。在一些具體例中，人類個體的呼吸肌肉功能係透過評估個體的SVC來評估。
在另一個態樣中，本文提供在具有一或多種ALS症狀的人類個體中預防或減少便秘的方法，該等方法包括：向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而預防或減少人類個體的便秘。
在另一個態樣中，本文提供在具有一或多種ALS症狀的人類個體中預防或減少至少一種嚴重不良事件的方法，該等方法包括：向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而預防或減少人類個體的至少一種嚴重不良事件。在一些具體例中，至少一種嚴重不良事件是呼吸不良事件、跌倒，或撕裂傷(laceration injury)。
在另一個態樣中，本文提供在具有一或多種ALS症狀的人類個體中減少精細動作技能惡化、維持精細動作技能或增進精細動作技能的方法，該等方法包括：向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而在人類個體中減少精細動作技能惡化、維持精細動作技能或增進精細動作技能。在一些具體例中，使用ALSFRS-R來評估精細動作技能。
在另一個態樣中，本文提供在具有一或多種ALS症狀的人類個體中減緩ALS疾病進展的方法，該等方法包括：向個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而減緩人類個體的ALS疾病進展。
在另一個態樣中，本文提供在具有一或多種ALS症狀的人類個體中增加存活時間的方法，該等方法包括：向個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而增加人類個體的存活時間。
在另一個態樣中，本文提供在人類個體中治療延髓發病型ALS (bulbar-onset ALS)的至少一種症狀的方法，該方法包括向個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而在人類個體中治療延髓發病型ALS的至少一種症狀。
在另一個態樣中，本文提供在人類個體中治療良性束化症候群(Benign fasciculation syndrome，BFS)或痙攣束化症候群(Cramp-fasciculation syndrome，CFS)的至少一種症狀的方法，該等方法包括：向經診斷患有BFS或CFS的人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而在人類個體中治療BFS或CFS的至少一種症狀。
在另一個態樣中，本文提供了包括以下的方法：向處於罹患ALS風險下的人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而預防或延遲ALS發病。在一些具體例中，透過評估從個體獲得的生物樣品中生物標記的含量，確定個體處於罹患ALS風險下。在一些具體例中，生物標記是pNF-H、神經元絲輕鏈、S100-β、胱抑素C (cystain C)、殼三糖苷酶(chitotriosidase)、p75ECD，酮或肌酸酐。生物樣品是CSF、尿液，或血液。在一些具體例中，透過鑑定選自SOD1、C9ORF72、ANG、TARDBP、VCP、VAPB、SQSTM1、DCTN1、FUS、UNC13A、ATXN2、HNRNPA1、CHCHD10、MOBP、C21ORF2、NEK1、TUBA4A、TBK1、MATR3、PFN1、UBQLN2、TAF15，OPTN和TDP-43組成之群的一或多個基因中的突變，確定個體處於罹患ALS風險下。
在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸是牛磺二醇(taurursodiol，TURSO)、熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)、鵝去氧膽酸(chenodeoxycholic acid)、膽酸(cholic acid)、豬去氧膽酸(hyodeoxycholic acid)，石膽酸(lithocholic acid)或甘胺熊去氧膽酸(glycoursodeoxycholic acid)。在本文所述任一種方法的一些具體例中，苯基丁酸化合物是4-苯基丁酸(4-PBA)、叁-(4-苯基丁酸)甘油酯、苯基乙酸、2-(4-甲氧基苯氧基)乙酸(2-POAA-OMe)、2-(4-硝基苯氧基)乙酸(2-POAA-NO2)，2-(2-萘基氧基)乙酸(2-NOAA)或其醫藥上可接受之鹽。在本文所述任一種方法的一些具體例中，該等方法包括向人類個體投與約10 mg/kg至約30 mg/kg體重的膽汁酸。在本文所述任一種方法的一些具體例中，該等方法包括向人類個體投與約10 mg/kg至約100 mg/kg體重的苯基丁酸化合物。在本文所述任一種方法的一些具體例中，該等方法包括向人類個體投與約30 mg/kg至約100 mg/kg體重的苯基丁酸化合物。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係個別投與。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係同時投與。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係每天投與。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天一次，一天兩次或一天三次投與。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天一次投與持續60天或更少。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天一次投與持續30天或更少。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天兩次投與持續60天或更少。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天兩次投與持續30天或更少。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天兩次投與持續60天或更多。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天兩次投與持續120天或更多。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天一次投與持續至少14天，然後一天兩次投與持續至少30天。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天一次投與持續約21天，然後一天兩次投與持續至少30天。
在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係經口投與。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係透過灌食管投與。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物係透過推注注射投與。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物中的每一者被調配成溶液。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物被調配於單一溶液中。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物中的每一者被調配成粉末。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物被調配成單一粉末調配物。在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸是TURSO。在本文所述任一種方法的一些具體例中，以每天約0.5至約5克的量投與TURSO。在本文所述任一種方法的一些具體例中，以每天約1.5至約2.5克的量投與TURSO。在本文所述任一種方法的一些具體例中，一天兩次以約1克的量投與TURSO。在本文所述任一種方法的一些具體例中，苯基丁酸化合物是4-PBA的醫藥上可接受之鹽。在本文所述任一種方法的一些具體例中，4-PBA的醫藥上可接受之鹽是苯基丁酸鈉。在本文所述任一種方法的一些具體例中，以每天約0.5至約10克的量投與苯基丁酸鈉。在本文所述任一種方法的一些具體例中，以每天約4.5至約8.5克的量投與苯基丁酸鈉。在本文所述任一種方法的一些具體例中，以一天兩次約3克的量投與苯基丁酸鈉。
在本文所述任一種方法的一些具體例中，該等方法進一步包括向人類個體投與一或多種額外治療劑。在一些具體例中，一或多種額外治療劑選自以下組成之群：利魯唑、依達拉奉、美西律(mexiletine)、右美沙芬(dextromethorphan)和奎尼丁(quinidine)的組合，抗膽鹼用藥(anticholinergic medications)以及精神病用藥。在一些具體例中，一或多種額外治療劑是利魯唑。在一些具體例中，一或多種額外治療劑是依達拉奉。在一些具體例中，人類個體先前已經用一或多種額外治療劑治療。在一些具體例中，額外治療劑是利魯唑。在一些具體例中，人類個體先前已經用利魯唑治療至少30天。在一些具體例中，額外治療劑是依達拉奉。在一些具體例中，人類個體先前已經用依達拉奉治療至少30天。在一些具體例中，額外治療劑是美西律。在一些具體例中，人類個體先前已經用美西律以少於或等於300 mg/日的劑量治療。在本文所述任一種方法的一些具體例中，該等方法進一步包括向人類個體投與多種食品，該等食品包括固體食物或液體食物。在一些具體例中，人類個體為約18歲或更老。在一些具體例中，人類個體為約18至約50歲。在一些具體例中，個體為約18至約40歲。
在另一個態樣中，本文提供在人類個體中治療至少一種ALS症狀或預防ALS發病的方法，該等方法包括向人類個體投與有效量的(a)膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽；(b)苯基丁酸化合物；(c)利魯唑；以及(d)依達拉奉，藉此在人類個體中治療至少一種ALS症狀或預防ALS發病。
在另一個態樣中，本文提供在人類個體中治療至少一種ALS症狀或預防ALS發病的方法，該等方法包括依據第一方案接著是第二方案向人類個體投與TURSO和苯基丁酸鈉，其中第一方案包括投與一天一次約1克TURSO和一天一次約3克苯基丁酸鈉持續至少14天，而第二方案包括投與一天兩次約1克TURSO和一天兩次約3克苯基丁酸鈉持續至少30天。
除非另有定義，否則本文中使用的所有技術和科學術語具有與本發明所屬技藝中具有通常技術者普遍所理解的相同含義。儘管類似於或等同於本文描述彼等的方法和材料可以用於實施或測試本發明，但是下面描述了合適的方法和材料。
應當理解，為清楚起見，在個別具體例上下文中所述本發明的某些特性也可以在單一具體例中以組合的方式提供。相反，為簡潔起見，在單一具體例上下文中所述本發明的各種特性也可以單獨地或以任何合適子組合的方式來提供。與本發明有關的具體例的所有組合都受到本發明所明確涵蓋，並且在本文中揭示，就好像各個和每個組合都被單獨地並且明確地揭示了一樣。此外，本文揭示了它們也特別由本發明明確涵蓋各種具體例和元件的所有子組合並且如同各個和每個這樣的子組合被單獨地並明確地在此揭示了一樣揭示。
本文提及的所有出版物、專利申請案，專利和其他參考文獻是以全文引用的方式併入本文。在發生衝突的情況下，以本說明書(包括定義)為準。另外，材料，方法和實例僅是說明性的，並不僅僅希望是限制性的。根據以下詳細描述和申請專利範圍，本發明的其他特性和優點將是明確的。
儘管ALS的確切病因不明，但ALS的特徵堅定在於神經細胞死亡和發炎。這些過程共同形成了毒性循環，這是進行性神經學衰退的關鍵驅動力。本發明提供治療至少一種ALS症狀的方法、減少ALS疾病進展的方法；以及減少受ALS影響之一或多個身體功能惡化、維持受ALS影響之一或多個身體功能，或增進受ALS影響之一或多種身體功能的方法。還提供了預防或減少與ALS或其治療相關的至少一個嚴重不良事件的方法，以及在具有一或多種ALS症狀的人類個體中增加存活時間的方法。本文所述方法還可用於治療或預防例如便秘，或改善良性束化症候群(BFS)或痙攣束化症候群(CFS)的至少一種症狀。該等方法包括投與膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及苯基丁酸化合物。
術語「肌肉萎縮性脊髓側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis)」以及「ALS」在本文中交替使用，並且包括所有本技藝已知的所有ALS類別，包括但不限於典型ALS (例如，同時影響下運動神經元和尚運動神經元的ALS)、原發性側索硬化症(PLS，例如那些僅影響上運動神經元者)、進行性延髓性癱瘓(PBP或延髓發病型，一種通常以吞嚥，咀嚼和語言困難開始的ALS形式)和進行性肌肉萎縮症(PMA，通常僅影響下運動神經元)。該術語包括散發性和家族性(遺傳性)ALS，處於任何進展率(例如，快速，非緩慢或緩慢進展)的ALS和處於任何階段(例如，在ALS發病之前，發病當時和晚期)的ALS。
在提供數值範圍的情況下，應理解，除非上下文另有明確規定，否則達到下限單位十分之一的每個中間值，介於該範圍的上限和下限之間或在所述範圍內的任何其他敘明或中間值均含括在本發明內。這些較小範圍的上限和下限可以獨立地包括在較小範圍中，並且也含括在本發明之內，但要遵守所述範圍內的任何明確排除限制。在該範圍包括一個或兩個限值的情況下，排除那些所包括限值中的一個或兩個的範圍也含括在本發明中。
某些範圍在本文中與數值之前的術語「約」一起呈現。術語「約」在本文中用於為其後的確切數字以及與該術語後的數字接近或近似的數字提供文字支持。在確定數字是否接近或近似於具體列舉的數字時，接近或近似的未列舉數字可以是在給出該數字的上下文中提供與具體列舉的數字基本等同的數字。
除非另有定義，否則本文中使用的所有技術術語，符號和其他科學術語或專門用語希望具有本申請所屬技藝的技術人員通常理解的含義。在某些情況下，為了清楚及/或便於參考，本文定義了具有通常理解的含義的術語，並且本文納入此類定義不必然解釋為表示與本領域通常理解有實質性差異。 I.    組成物
本發明提供在人類個體中治療至少一種ALS症狀的方法。本文還提供減緩ALS疾病進展(例如，減少ALS疾病進展率)的方法；以及減少和ALS相關之肌力，呼吸肌肉功能或精細動作技能惡化的方法，以及維持並增進這些功能和技能的方法。本發明進一步提供預防或減少與ALS或其治療有關的至少一種嚴重不良事件的方法，以及增加具有一或多種ALS症狀的人類個體的存活時間的方法。也提供了治療或預防便秘(例如與ALS相關的便秘)的方法，以及治療或預防人類個體的良性束化症候群(BFS)及/或痙攣束化症候群(CFS)的至少一種症狀的方法。本文所述任一種方法可包括向個體投與膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽(例如，本文所述或技藝中已知的任一種膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽)及苯基丁酸化合物(例如，本文所述或技藝中已知的任一種苯基丁酸化合物)。
如本文所用，「膽汁酸」是指天然存在的表面活性劑，其具有衍生自膽烷酸(cholanic acid)的核，經3α-羥基取代且視情況也經其他羥基取代，通常在固醇核的C6，C7或C12位置處。膽汁酸衍生物(例如，水溶性膽酸衍生物)以及與胺結合的膽酸也被術語「膽汁酸」所含括。膽汁酸衍生物包括但不限於，在膽汁酸的羥基與羧酸基團處和其他官能基(包括但不限於鹵素和胺基)形成的衍生物。可溶性膽汁酸可以包括游離酸形式的膽汁酸結合HCl、磷酸、檸檬酸、乙酸、氨或精胺酸中之一者的水性製備物。合適的膽汁酸包括但不限於牛磺二醇(taurursodiol，TURSO)、熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)、鵝去氧膽酸(chenodeoxycholic acid，也稱為「鵝二醇/chenodiol」或「苦味酸/chenic acid」)、膽酸(cholic acid)、豬去氧膽酸(hyodeoxycholic acid)、去氧膽酸(deoxycholic acid)、7-側氧基石膽酸酸(7-oxolithocholic acid)、石膽酸(lithocholic acid)、碘去氧膽酸(iododeoxycholic acid)、碘膽酸(iocholic acid)、牛磺鵝去氧膽酸(taurochenodeoxycholic acid)、牛磺去氧膽酸(taurodeoxycholic acid)、甘胺熊去氧膽酸(glycoursodeoxycholic acid)、牛磺膽酸(taurocholic acid)，糖膽酸(glycocholic acid)或其類似物，衍生物或前藥。
在一些具體例中，本發明的膽汁酸是親水性膽汁酸，包括但不限於TURSO、UDCA、鵝去氧膽酸、膽酸、豬去氧膽酸，石膽酸和甘胺熊去氧膽酸。還考慮了本文揭示的任一種膽汁酸的醫藥上可接受之鹽或溶劑化物。在一些具體例中，通常用於形成本發明膽汁酸的醫藥上可接受之鹽的鹼包括鹼金屬(包括鈉，鉀和鋰)的氫氧化物；諸如鈣和鎂之鹼土金屬的氫氧化物；諸如鋁和鋅之其他金屬的氫氧化物；氨、有機胺(諸如未經取代或經羥基取代的單，二或三烷基胺)、二環己胺；三丁胺；吡啶；N-甲基，N-乙胺；二乙胺；三乙胺；單-、雙-或叁-(2-OH-(C1-C6)-烷基胺)，諸如N,N-二甲基-N-(2-羥乙基)胺或叁-(2-羥乙基)胺；N-甲基-D-葡糖胺；嗎啉；硫嗎啉；哌啶；吡咯啶；以及胺基酸，諸如精胺酸、離胺酸與類似者。
術語「牛磺熊去氧膽酸」(TUDCA)和「牛磺二醇」(TURSO)在本文可交替使用。
如式I中所示，本文所述的膽汁酸可以是TURSO (其中有標記的碳是輔助理解可以在該處進行取代)。
Figure 02_image001
本文所述的膽汁酸可以是如式II中所示的UDCA (其中有標記的碳是輔助理解可以在該處進行取代)。
Figure 02_image003
本文還考慮到生理上相關的膽汁酸衍生物。例如，在TURSO或UDCA的式中，於位置3或7處的氫取代，於位置3或7處的羥基的立體化學位移的任何組合都適於本發明組成物使用。
「膽汁酸」也可以是與胺基酸結合的膽汁酸。結合物中的胺基酸可以是但不限於牛磺酸、甘胺酸、麩醯胺酸、天冬醯胺酸，甲硫胺酸或碳半胱胺酸。可以與本發明膽汁酸結合的其他胺基酸包括精胺酸、組胺酸、離胺酸、天冬胺酸、麩胺酸、絲胺酸、蘇胺酸、半胱胺酸、脯胺酸、丙胺酸、纈胺酸、異白胺酸、白胺酸、苯丙胺酸，酪胺酸和色胺酸，還有β-丙胺酸和γ-胺基丁酸。此類膽汁酸的一個實例是式III化合物：
Figure 02_image005
III， 其中 R是-H或C1 -C4 烷基； R1 是-CH2 -SO3 R3 、CH2 COOH，或CH2 CH2 COOH，且R2 是-H； 或R1 是-COOH且R2 是-CH2 -CH2 -CONH2 、-CH2 -CONH2 、-CH2 -CH2 -SCH3 、CH2 CH2 CH2 NH(C=NH)NH2 、CH2 (咪唑基)、CH2 CH2 CH2 CH2 NH2 、CH2 COOH、CH2 CH2 COOH、CH2 OH、CH(OH)CH3 、CH2 SH、吡咯啶-2-基、CH3 、2-丙基、2-丁基、2-甲基丁基、CH2 (苯基)、CH2 (4-OH-苯基)，或-CH2 -S-CH2 -COOH；以及 R3 是-H或胺基酸殘基，或其醫藥上可接受的類似物、衍生物、前藥，或其混合物。胺基酸的一個實例是鹼性胺基酸。胺基酸的其他實例包括甘胺酸、麩醯胺酸、天冬醯胺酸、甲硫胺酸、碳半胱胺酸、精胺酸、組胺酸、離胺酸、天冬胺酸、麩胺酸、絲胺酸、蘇胺酸、半胱胺酸、脯胺酸、丙胺酸、纈胺酸、異白胺酸、白胺酸、苯丙胺酸，酪胺酸和色胺酸，還有β-丙胺酸和γ-胺基丁酸。
本文的膽汁酸的另一個實例是式IV化合物：
Figure 02_image005
IV 其中 R是-H或C1 -C4 烷基； R1 是-CH2 -SO3 R3 ，且R2 是-H； 或R1 是-COOH且R2 是-CH2 -CH2 -CONH2 、-CH2 -CONH2 、-CH2 -CH2 -SCH3 ，或-CH2 -S-CH2 -COOH；以及 R3 是-H或鹼性胺基酸殘基，或其醫藥上可接受的類似物、衍生物、前藥，或其混合物。鹼性胺基酸的實例包括離胺酸、組胺酸與精胺酸。 牛磺二醇(TURSO)
TURSO是一種兩親性膽汁酸，且為UDCA的牛磺酸結合物形式。TURSO透過併入粒線體膜、減少Bax易位至粒線體膜、減少粒線體通透性，並增加細胞的凋亡閾值來恢復粒線體生物能量缺損(Rodrigues et al. Biochemistry 42, 10: 3070-3080, 2003)。其用於治療膽固醇膽結石，通常需要長期治療(例如1至2年)才能完全溶解。它已被用於治療膽汁鬱積性肝病，包括原發性肝硬化、小兒家族性肝內膽汁鬱積以及由於囊性纖維化(cystic fibrosis)引起的原發性硬化性膽管炎和膽汁鬱積。
TURSO在膽道感染、頻繁膽道絞痛的個體，或有膽汁酸吸收困難(如迴腸病或切除術)的個體中是禁忌的。已知的或理論上的藥物交互作用包括與抑制膽汁酸吸收的物質(如消膽胺(cholestyramine))以及與增加膽中膽固醇消除作用的藥物(TURSO降低膽的膽固醇含量)。基於相似的理化特徵，TURSO和UDCA之間存在相似的藥物毒性和交互作用。使用TURSO的最常見不良反應(≥1%)為：腹部不適、腹痛、腹瀉、噁心，瘙癢和皮疹。有一些瘙癢病例和有限的肝酶升高病例。 UDCA
熊去氧膽酸(UDCA)或熊二醇廣泛用於治療膽結石，以牛磺酸(TURSO)或甘胺酸(GUDCA)結合物的形式由肝臟內源性產生並分泌。牛磺酸結合藉由使其更為親水而增加了UDCA的溶解度。TURSO在主動運輸下於迴腸遠端被吸收，因此與在迴腸更近端吸收的UDCA相比，於腸道內的停留時間可能略長。
熊二醇療法尚未與肝損傷有關連性。石膽酸(已知的天然膽汁酸)是一種具有肝毒性的代謝物。這個膽汁酸在腸內由熊二醇形成的效率和數量均比從鵝去氧膽酸中形成者更低且更少。先前研究發現，石膽酸透過硫酸化作用在肝臟中被解毒，儘管它可能是一種有效的硫酸化劑，但仍有一些個體可能具有先天性或後天性硫酸化缺乏症，使他們易遭受石膽酸引起的肝損傷。肝酶異常與Actigall® (Ursodiol USP膠囊)療法無相關性，事實上Actigall®已被證明可以降低肝臟疾病中的肝酶含量。但是，接受Actigall®治療的個體應在治療開始時以及隨後特定臨床情況所指示的情況下進行SGOT (AST)和SGPT (ALT)測量。在先前一個2年口服致癌性研究中以50、250和1000 mg/kg/日的日劑量在CD-1小鼠和Sprague-Dawley大鼠中對熊去氧膽酸進行測試。它在小鼠中沒有致瘤性。在大鼠研究中，雄性(p=0.014，Peto趨勢檢定)和雌性(p=0.004，Peto趨勢檢定)的腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤發病率增加與劑量相關，有統計學顯著性。已經採用石膽酸和牛磺去氧膽酸的直腸內滴注來進行先前一個78週大鼠研究，石膽酸和牛磺去氧膽酸為熊二醇和鵝二醇的代謝物。單單這些膽汁酸不會產生任何腫瘤。當將兩種代謝物與致癌劑一起投與時，觀察到它們具有促腫瘤作用。熊二醇在艾姆斯氏檢定(Ames test)中無致突變性。
先前研究表明，膽汁酸螯合劑(諸如消膽胺和考來替泊(colestipol))可能會透過降低其吸收來干擾熊二醇的作用。已經顯示鋁類制酸劑會在活體外吸附膽汁酸，並且可預期以與膽汁酸螯合劑相同的方式干擾熊二醇。雌激素，口服避孕藥和氯貝特(clofibrate)(可能還有其他降脂藥)會增加肝臟膽固醇分泌，並促進膽固醇膽結石形成，因此可能抵消熊二醇的有效性。 苯基丁酸化合物
苯基丁酸化合物在本文中定義為含括呈游離酸的苯基丁酸(低分子量芳族羧酸)(4-苯基丁酸(4-PBA)、4-苯基丁酸，或苯基丁酸)，及其醫藥上可接受之鹽、共晶體、多晶型、水合物，溶劑化物、結合物，衍生物或前藥。本文所述的苯基丁酸化合物還含括4-PBA的類似物，包括但不限於三(4-苯基丁酸)甘油酯、苯基乙酸(其為PBA的活性代謝物)、2-(4-甲氧基苯氧基)乙酸(2-POAA-OME)、2-(4-硝基苯氧基)乙酸(2-POAA-NO2)，和2-(2-萘基氧基)乙酸(2-NOAA)，及其醫藥上可接受之鹽。苯基丁酸化合物還含括生理上相關的4-PBA物質，諸如但不限於在4-PBA結構中氫經氘取代的任何形式。本文考慮了其他HDAC2抑制劑作為苯基丁酸化合物的替代物。
苯基丁酸的生理上可接受之鹽包括例如鈉鹽、鉀鹽，鎂鹽或鈣鹽。鹽的其他實例包括銨鹽，鋅鹽或鋰鹽，或苯基丁酸與有機胺(諸如離胺酸或精胺酸)的鹽。
在本文所述任一種方法的一些具體例中，苯基丁酸化合物是苯基丁酸鈉。苯基丁酸鈉具有下式：
Figure 02_image008
苯基丁酸是一種泛HDAC抑制劑，並可透過上調主要伴護蛋白調節因子DJ-1且透過招募其他伴護蛋白來改善ER壓力(參見例如Zhou et al. J Biol Chem. 286: 14941-14951, 2011與Suaud et al. JBC. 286:21239-21253, 2011)。伴護蛋白產生大量增加減少了經典ER壓力途徑的活化，折疊了錯誤折疊的蛋白質，並且已經證明可以在包括G93A SOD1小鼠模型的ALS活體內模型中增加存活率(參見例如Ryu, H et al. J Neurochem. 93:1087-1098, 2005)。
苯基丁酸投藥的安全性概況有很大一部分來自對尿素循環障礙患者的研究。安全性概況的詳細內容可以在苯基丁酸錠劑標籤(Buphenyl®)上找到。在女性個體中，回報最常見的臨床不良事件是停經(amenorrhea)/月經功能障礙(月經週期不規律)，發生在23%的來經個體中。在所有個體中有4%出現食慾下降。在3%的個體各自回報有體味(可能是由代謝物，苯基乙酸[PAA]引起的)和不良口感或味覺厭惡。
在2%或更少個體中回報的其他不良事件為： ●       胃腸：腹痛、胃炎，噁心和嘔吐；便秘、直腸出血，消化性潰瘍疾病和胰臟炎，分別發生在一名個體中。 ●       血液學：再生不良性貧血和瘀斑，分別發生在一名個體中。 ●       心血管：心律不整和水腫，分別發生在一名個體中。 ●       腎臟：腎小管性酸中毒 ●       精神病學：抑鬱 ●       皮膚：皮疹 ●       雜項：頭痛，暈厥和體重增加
在ALS個體的劑量遞增研究中，已於20週療程內評估苯基丁酸，並且發現其大體上是安全且可耐受的(參見例如，Cudkowicz et al. Amyotrophic Lateral Sclerosis. 10:2, 99-106, 2009)。在這項研究中評估了9至21克之間的苯基丁酸的日劑量。具體而言，最常見的不良事件包括跌倒或其他意外損傷、頭暈、腹瀉、水腫、口乾、頭痛，噁心和皮疹。除頭痛外，與對照安慰劑組相比，這些不良事件的發生率更高。實驗室數值，EKG或生命徵象無臨床顯著變化。沒有死亡或相關的嚴重不良事件發生。相較於僅服用苯基丁酸的個體來說，顯著的不良事件並沒有更頻繁地發生在除了苯基丁酸以外還服用利魯唑的個體中。接受250到300 mg/kg/日靜脈內苯基乙酸持續14天，以4週間隔重複的癌症患者回報有神經毒性。表現主要是嗜睡，疲勞和頭昏眼花；伴有較少的頭痛、味覺不調、聽覺減退、迷向，記憶力受損和原有神經病加重。這些不良事件的嚴重程度主要為輕度。急性發病和中止輸注苯基乙酸時的可逆性暗示為藥物作用。
在一些具體例中，膽汁酸(例如，TURSO)或其醫藥上可接受之鹽，以及苯基丁酸化合物(例如，苯基丁酸鈉)的組合具有協同效力，例如當以特定比率給藥時(例如，呈本文所述任何比率)，用於治療與神經退化性疾病(例如ALS)相關的一或多種症狀。透過同時抑制內質網壓力和粒線體壓力，該組合可以例如藉由線性建模在強烈氧化損傷模型(H2 O2 媒介的毒性)中誘導數學上協同增加神經元活力(參見，例如美國專利第9,872,865號和美國專利第10,251,896號)。 II.   診斷及個體篩選
在一個態樣中，本文提供在人類個體中治療至少一種ALS症狀的方法。還提供減少ALS疾病進展率的方法；改善，維持或減慢與ALS相關的肌力，呼吸肌肉功能或精細動作技能惡化的方法；防止或減少與ALS或其治療相關的嚴重不良事件的方法；以及增加具有一或多種ALS症狀的人類個體的存活時間的方法。本文還提供了治療或預防便秘(例如與ALS相關的便秘)的方法，以及在人類個體中治療或預防良性束化症候群(BFS)或痙攣束化症候群(CFS)的至少一種症狀的方法。
本文所述方法中的任何人類個體可能展現出與ALS相關的一或多種症狀，或已被診斷患有ALS。在一些具體例中，可以懷疑個體患有ALS，及/或有罹患ALS的風險。
本文所述任一種方法的一些具體例可以進一步包括確定人類個體患有ALS或有罹患ALS的風險、診斷人類個體患有ALS或有罹患ALS的風險，或選出患有ALS或有罹患ALS風險的人類個體。同樣地，本文所述任一種方法的一些具體例可以進一步包括確定人類個體患有BFS或CFS或處於罹患BFS或CFS的風險、診斷人類個體患有BFS或CFS或有罹患BFS或CFS的風險，或選出患有BFS或CFS或有罹患BFS或CFS風險的人類個體。
在本文所述任一種方法的一些具體例中，人類個體已經表現出一或多種ALS症狀持續約24個月或更少(例如，約23、22、21、20、19、18、17、16、15、14、13、12、11、10、9、8、7、6、5、4、3、2、1個月或1週或更少)。在一些具體例中，個體已經表現出一或多種ALS症狀持續約36個月或更少(例如，約35、34、33、32、31、30、29、28、27、26或25個月或更少)。
個體所展現之ALS症狀的順序和類型取決於體內哪個運動神經元先受到損壞，並且因此其肌肉在體內先被損壞。例如，延髓發病型、肢體發病型或呼吸道發病型ALS可能出現類似或不同的症狀。大體上，ALS症狀可包括受影響肌肉的肌肉無力或萎縮(例如，影響上半身，下半身和/或語言)、肌肉束化(抽搐)，痙攣或僵硬。ALS的早期症狀可能包括手臂或腿部症狀，清楚說話或吞嚥有困難(例如，在延髓發病型ALS中)。其他症狀包括舌頭活動能力喪失、呼吸困難、呼吸困難或肺功能異常、咀嚼困難及/或行走困難(例如，導致絆腳)。個體的呼吸肌肉無力可能是ALS症狀的最初表現。這類個體的預後可能很差，在某些情況下，從診斷開始的存活時間中數為約兩個月。在一些個體中，呼吸肌肉無力的發作時間可以用作預後因素。
ALS症狀也可以根據退化神經元系統的部分(即上運動神經元或下運動神經元)來分類。下運動神經元退化表現為例如，如在延髓、頸部、胸部及/或腰薦區域的無力或消瘦(wasting)。上運動神經元退化可以包括腱反射增加、痙攣性、偽延髓特性、霍夫曼反射、伸肌蹠反應，以及誇張的反射(反射過強)(包括過度活躍的咽反射)。神經元退化或肌肉無力的進展是該疾病的標誌。因此，本發明的一些具體例提供一種改善下運動神經元退化的至少一種症狀、上運動神經元退化的至少一種症狀，或下運動神經元退化和上運動神經元退化中每一者的至少一種症狀的方法。在本文所述任一種方法的一些具體例中，可以基於來自個體及/或個體的家庭成員的資訊來確定症狀發病。在一些具體例中，從症狀發病到診斷的中數時間為約12個月。
在一些情況下，人類個體已被診斷患有ALS。例如，個體可能已被診斷患有ALS達約24個月或更少(例如，約23、22、21、20、19、18、17、16、15、14、13、12、11、10、9、8、7、6、5、4、3、2或1個月或更少)。例如，個體可能已被診斷患有ALS達1週或更少，或者在投與當前揭示的治療的同一天。個體可能已被診斷患有ALS大於約24個月(例如，大於約28、32、36、40、44、48、52、56、60、64、68、72、76或80個月)。診斷ALS的方法是本技藝中周知的。例如，可以基於臨床病史、家族病史，身體或神經學檢查(例如，下運動神經元或上運動神經元退化的徵象)來診斷個體。個體可以例如由健康照護專業人員確認或識別為患有ALS。多方可以被算在診斷過程中。例如，在作為診斷的一部分從個體獲得樣品的情況下，第一方可以從個體獲得樣品，而第二方可以測試該樣品。在任何本文所述的人類個體的一些具體例中，個體經醫生(例如全科醫生)診斷，選擇或者歸類。
在一些具體例中，個體滿足關於很可能或確定ALS的El Escorial標準，即個體呈現： 1.        依據臨床，電生理學或神經病理學檢查的下運動神經元(LMN)退化徵象； 2.        依據臨床檢查的上運動神經元(UMN)退化徵象；和 3.        徵象在一個區域內或向其他區域的進行性傳播，並且沒有： 其他疾病過程的電生理學證據可能解釋LMN及/或UMN退化徵象；以及 其他疾病過程的神經影像證據可能解釋了觀察到的臨床和電生理學徵象。
根據El Escorial標準，在四個區域中評估LMN和UMN退化徵象，包括中樞神經系統的腦幹、頸部，胸部和腰薦脊髓。個體可能被確定為以下類別之一： A.      臨床確診ALS (Clinically Definite ALS)，單單依據在三個區域中出現UMN以及LMN徵象的臨床證據來定義。 B.       臨床極可能ALS (Clinically Probable ALS)，單單依據在至少兩個區域中有UMN和LMN徵象，加上一些UMN徵象必然高於LMN徵象來定義。 C.       臨床極可能ALS-獲實驗室支持(Clinically Probable ALS - Laboratory-supported)，當UMN和LMN功能障礙的臨床徵象出現在僅只一個區域中，或者當僅只UMN徵象出現在一個區域中，且由EMG標準定義的LMN徵象出現在至少兩個肢體中，並正確應用神經影像和臨床實驗室規程來排除其他原因來定義。 D.      臨床上可能ALS (Clinically Possible ALS)，當UMN和LMN功能障礙的臨床徵象在一個區域同時發現，或在兩個或多個區域中單獨發現UMN徵象；或發現LMN徵象高於UMN徵象，且診斷為臨床上可能-獲實驗室支持來定義。
在一些具體例中，個體具有臨床確診ALS (例如，基於El Escorial標準)。
個體可以使用肌肉萎縮性脊髓側索硬化症功能評分量表修訂版(ALSFRS-R)來進行評估及/或診斷。ALSFRS-R是一種依序評分量表(評分0-4)，用於在12種ALS相關功能活動中確定個體評估他們的能力和獨立性。可以將診斷時計算出的ALSFRS-R得分與整個時間的得分進行比較，以確定進展速度。ALSFRS-R得分的改變可能隨時間與強度改變有關，並且可能與生活品質和預測的存活有關聯。ALSFRS-R演示了一個線性平均斜率，並且可以被用作預後指標(參見例如Berry et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2014;15:1–8；Traynor et al., Neurology 63:1933–1935, 2004；Simon et al., Ann Neurol 76:643–657, 2014；和Moore et al. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 4:42, 2003)。
在ALSFRS-R中，由頸部、軀幹，腰薦和呼吸肌肉媒介的功能分別是由3個項目來進行評估。每個項目的得分為0至4，其中4表示沒有疾病牽連，而0表示最大牽連。將項目得分相加得到總分。總分反映了ALS的影響，並具有以下例示性分類： ＞ 40(最低至中度)；39-30 (輕度至中度)；＜30(中度到重度)；＜20(晚期疾病)。
例如，個體的ALSFRS-R得分(例如，基線ALSFRS-R得分)為40或更多(例如，至少41、42、43、44、45、46、47，或48)，30和39之間，包括端值在內(例如31、32、33、34、35、36、37，或38)，或30或更少(例如21、22、23、24、25、26、27、28，或29)。在本文所述任一種方法的一些具體例中，個體的ALSFRS-R得分(例如，基線ALSFRS-R得分)為40或更少(例如39、38、37、36、35、34、33、32、31、30、29、28、27、26、25、24、23、22、21、20、19、18、17、16、15、14、13、12、11、10或更少)。在一些具體例中，個體的ALSFRS-R得分(例如，基線ALSFRS-R得分)為20或更少(例如19、18、17、16、15、14、13、12、11、10、9、8、7、6、5或更少)。
由於ALS是一種進行性疾病，所有患者通常都會隨著時間推移而進展。然而，進展率有很大程度的個體間變異度存在，因為有些個體在幾個月內死亡或需要呼吸支持，而另一些則存活則相對較久。本文所述的個體可以具有快速進展ALS或緩慢進展ALS。ALS患者的功能下降率可以透過每月ALSFRS-R得分的變化來量測。例如，該得分可能每月降低約1.02 (±2.3)分。
患者疾病進展的一個預測指標是患者先前的疾病進展率(ΔFS)，可以將其計算為：ΔFS=(48–評估時的ALSFRS-R得分)/從發病到評估的持續時間(月)。ΔFS得分代表自症狀發作以來每月損失的ALSFRS-R得分量，並且可以是ALS個體的進展及/或存活的重要預測指標(參見例如Labra et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 87:628–632, 2016與Kimura et al. Neurology 66:265-267, 2006)。個體的疾病進展率(ΔFS)可能為約0.50或更少(例如，約0.45、0.40、0.35、0.30、0.25、0.20、0.15，或0.10或更少)；約0.50至約1.20之間，包括端值在內(例如，約0.55、0.60、0.65、0.70、0.75、0.80、0.85、0.90、0.95、1.00、1.05、1.10或1.15)；或約1.20或更大(例如，約1.25、1.30、1.35、1.40、1.45、1.50、1.55、1.60、1.75、1.80、1.85、1.90、1.95，或2.00或更大)。在本文所述任一種方法的一些具體例中，個體的ALS疾病進展率(ΔFS)為約0.50或更大(例如，約0.55、0.60、0.65、0.70、0.75、0.80、0.85、0.90、0.95、1.00、1.05、1.10、1.15、1.20、1.25、1.30、1.35、1.40、1.45、1.50、1.55、1.60、1.75、1.80、1.85、1.90、1.95或2.00或更大)。但是應注意，ΔFS得分是患者疾病進展的預測指標，一旦進行評估，可能會低估或高估患者的疾病進展。
在一些具體例中，自最初評估以來，在3至12個月內，個體平均每月損失約0.8至約2 (例如，約0.9、1.0、1.1、1.2、1.3、1.4、1.5、1.6、1.7、1.8或1.9) ALSFRS-R分。在一些具體例中，自最初評估以來，在3至12個月內，個體平均每月損失超過約1.2 ALSFRS-R分。自最初評估以來，在3至12個月內，個體可能有至少3分的下降(例如，至少4、6、8、10、12、14、16、20、24、28或32分)ALSFRS-R分。在一些具體例中，在過去3至12個月中，個體平均每月損失約0.8至約2 (例如，約0.9、1.0、1.1、1.2、1.3、1.4、1.5、1.6、1.7、1.8或1.9) ALSFRS-R分。在一些具體例中，在過去3至12個月內，個體平均每月損失超過約1.2 (例如，超過約1.5、1.8、2.0、2.5或3) ALSFRS-R分。
在本文所述任一種方法的一些具體例中，獲自個體的樣品中的標記(例如，標記的存在或含量)可用於ALS診斷或預後，並追踪疾病活動和治療反應。合適的樣品包括，例如細胞、組織、體液(諸如血液、尿液，及/或腦脊髓液(CSF))樣品。例如，CSF及/或血液中的磷酸化神經元絲重次單位(phosphorylated neurofilament heavy subunit，pNF-H)或神經元絲輕鏈(neurofilament light chain，NfL)的含量可用作為ALS診斷，預後或追踪疾病活動或治療結果的生物標記。pNF-H是神經元細胞骨架的一個主要成分，並在神經元損傷的情況下被釋放到CSF和血流中。pNF-H含量可能與軸突損失及/或運動神經元功能障礙負擔的程度有關聯(參見，例如De Schaepdryver et al. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2018;89:367-373)。
在一些具體例中，帶有ALS之個體的CSF及/或血液pNF-H濃度在早期疾病階段時顯著增加。血漿，血清及/或CSF中的pNF-H含量越高可能與ALS進展越快有關(例如，ALSFRS-R下降更快)及/或與存活更短有關。在帶有延髓發病型ALS的個體中，血漿中的pNF-H濃度可能比帶有脊髓發病型ALS的個體更高。在一些情況下，神經元絲重鏈和輕鏈次單位的相對表現含量之間的不平衡可用於ALS診斷、預後，或追踪疾病進展。
可以使用技藝中已知的方法例如在腦脊髓液、血漿及/或血清中偵測pNF-H和NfL，技藝中已知的方法為諸如但不限於ELISA和Simoa分析(參見例如Shaw et al. Biochemical and Biophysical Research Communications 336:1268–1277, 2005；Ganesalingam et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 14(2):146-9, 2013；De Schaepdryver et al. Annals of Clinical and Translational Neurology 6(10): 1971–1979, 2019；Wilke et al. Clin Chem Lab Med 57(10):1556-1564, 2019；Poesen et al. Front Neurol 9:1167, 2018；Pawlitzki et al. Front. Neurol. 9:1037, 2018；Gille et al. Neuropathol Appl Neurobiol 45(3):291-304, 2019)。也可以使用商業化pNF-H偵測分析，諸如由EnCor Biotechnology，BioVendor和Millipore-EMD開發的分析。也可以使用基於Simoa技術的商用NfL分析套組，諸如由Quanterix生產的套組(參見，例如Thouvenot et al. European Journal of Neurology 27:251-257, 2020)。與疾病進程相關之影響pNF-H和NfL含量或其在血清及/或血漿中檢測的因素可能與CSF不同。神經元絲(例如pNF-H及/或NfL)在CSF和血清中的含量可能是相關的(參見，例如Wilke et al. Clin Chem Lab Med 57(10):1556-1564, 2019)。
本文所述方法中的個體的CSF或血液pNF-H含量為約300 pg/mL或更高(例如，約350、400、450、500、550、600、650、700、750、800、850、900、950、1000、1050、1100、1150、1200、1250、1300、1350、1400、1450、1500、1550、1600、1650、1700、1750、1800、1850、1900、1950、2000、2050、2100、2150、2200、2250、2300、2350、2400、2450、2500、2550、2600、2650、2700、2750、2800、2850、2900、3000、3200、3500、3800，或4000 pg/mL或更高)。在一些具體例中，本文所述方法中的個體的血清pNF-H含量可為約70至約1200 pg/mL (例如，約70至約1000、約70至約800，約80至約600，或約90至約400 pg/mL)。在一些具體例中，本文所述方法中的個體的CSF pNF-H含量可為約1000至約5000 pg/mL (例如，約1500至約4000，或約2000至約3000 pg/mL)。
本發明個體的NfL的CSF或血液含量可為約50 pg/mL或更高(例如，約60、70、80、90、100、110、120、130、140、150、160、170、180、190、200、210、220、230，240或250 pg/mL或更高)。在一些具體例中，在本文所述方法中個體的血清NfL含量可以是約50至約300 pg/mL (例如，約50至約280、約50至約250、約50至約200、約50至約150、約50至約100、約100至約300、約100至約250、約100至約200、約100至約150、約150至約300、約150至約250、約150至約200、約200至約300、約200至約250，或約250至約300 pg/mL)。在一些具體例中，在本文所述方法中個體的CSF NfL含量可以是約2000至約40,000 pg/mL (例如，約2000至約35,000、約2000至約30,000、約2000至約25,000、約2000至約20,000、約2000至約15,000、約2000至約10,000、約2000至約8000、約2000至約6000、約2000至約4000、約4000至約40,000、約4000至約35,000、約4000至約30,000約4000至約25,000、約4000至約20,000、約4000至約15,000、約4000至約10,000、約4000至約8000、約4000至約6000、約6000至約40,000、約6000至約35,000、約6000至約30,000、約6000至約25,000、約6000至約20,000、約6000至約15,000、約6000至約10,000、約6000至約8000、約8000至約40,000、約8000至約35,000、約8000至約30,000、約8000至約25,000、約8000至約20,000、約8000至 約15,000、約8000至約10,000、約10,000至約40,000、約10,000至約35,000、約10,000至約30,000、約10,000至約25,000、約10,000至約20,000、約10,000至約15,000、約15,000至約40,000、約15,000至約35,000、約15,000至約30,000、約15,000至約25,000、約15,000至約20,000、約20,000至約40,000、約20,000至約35,000、約20,000至約30,000、約20,000至約25,000、約25,000至約40,000、約25,000至約35,000、約25,000至約30,000、約30,000至約40,000、約30,000至約35,000，或約35000至約40,000 pg/mL)。
本文考慮了可用於ALS診斷，預後和疾病進展監控的其他生物標記，包括但不限於S100-β，胱抑素C和殼三糖苷酶(CHIT)的CSF含量(參見例如Chen et al. BMC Neurol 16:173, 2016)。血清尿酸含量可以用作預後ALS的生物標記(參見，例如Atassi et al. Neurology 83(19):1719-1725, 2014)。Akt磷酸化也可以用作預後ALS的生物標記(參見例如WO2012/160563)。在一些具體例中，p75ECD和酮的尿液含量可以用作供ALS診斷的生物標記(參見，例如Shepheard et al. Neurology 88:1137-1143, 2017)。血清和尿液中的肌酐含量也可以用作生物標記。有關ALS的其他可用血液、CSF，神經生理學和神經放射學生物標記描述於例如Turner et al. Lancet Neurol 8:94-109, 2009。本文所述的任何標記可用於診斷個體患有ALS，或者確定個體有發展ALS的風險。
基於遺傳分析，也可以將個體鑑定為患有ALS或處於罹患ALS的風險。與ALS相關的遺傳變體是技藝中已知的(參見，例如Taylor et al. Nature 539:197-206, 2016；Brown and Al-Chalabi N Engl J Med 377:162-72, 2017；和http://alsod.iop.kcl.ac.uk)。在本文所述任一種方法的一些具體例中，個體可以在與家族性及/或散發性ALS相關的一或多個基因中帶有突變。與ALS相關的例示性基因包括但不限於：ANG、TARDBP、VCP、VAPB、SQSTM1、DCTN1、FUS、UNC13A、ATXN2、HNRNPA1、CHCHD10、MOBP、C21ORF2、NEK1、TUBA4A、TBK1、MATR3、PFN1、UBQLN2、TAF15、OPTN、TDP-43以及DAO。與ALS相關的基因的其他描述可以在Therrien et al. Curr Neurol Neurosci Rep 16:59-71, 2016；Peters et al. J Clin Invest 125:2548, 2015，與Pottier et al. J Neurochem, 138:Suppl 1:32-53, 2016中找到。與ALS相關的遺傳變體可以影響個體的ALS進展速度，個體中所投與的化合物的藥物動力學及/或所投與的化合物對個體的效力。
個體可能在編碼CuZn-超氧化物歧化酶(SOD1)的基因中具有突變。突變導致的SOD1蛋白是更容易聚集，造成含有錯誤折疊SOD1聚集體的細胞包涵物沉積(參見例如Andersen et al., Nature Reviews Neurology 7:603-615, 2011)。SOD1中有超過100多種不同的突變與遺傳型ALS相關，其中許多導致蛋白質中的單個胺基酸取代。在一些具體例中，SOD1突變是A4V (即，纈胺酸取代位置4的丙胺酸)。SOD1突變進一步描述於例如Rosen et al. Hum. Mol. Genet. 3, 981-987,1994和Rosen et al. Nature 362:59-62, 1993中。在一些具體例中，個體在C9ORF72基因中具有突變。C9ORF72基因的重複擴增是ALS的常見原因，而C9ORF72的功能喪失和重複序列的毒性功能獲得也與ALS有關(參見例如Balendra and Isaacs, Nature Reviews Neurology 14:544-558, 2018)。在投與膽汁酸和苯基丁酸化合物之前，本文所述方法可包括偵測個體體內的SOD1突變及/或C9ORF72突變。用於篩選突變的方法是本技藝中周知的。合適的方法包括但不限於遺傳定序。參見例如Hou et al. Scientific Reports 6:32478, 2016；和Vajda et al. Neurology 88:1-9, 2017。
習於技藝者將會意識到，某些因素可能影響到個體對所投與化合物的生物可用率(vioavailability)和代謝，並可以對應做出調整。這些包括但不限於肝功能(例如肝酶含量)，腎功能和膽囊功能(例如，離子吸收和分泌，膽固醇轉運蛋白含量)。每名個體在暴露含量的所投與化合物(例如，膽汁酸和苯基丁酸化合物)下、分泌含量差異，以及受治療個體中化合物的藥物動力學可能有變異度。本文所述的任何因素均可能影響個體的藥物暴露。例如，化合物的清除率降低可導致藥物暴露增加，而腎功能獲得改善可減少實際藥物暴露。藥物暴露的程度可以與個體對所投與的化合物的反應和治療結果相關。
個體可以是例如年齡超過18歲(例如，18至100、18至90、18至80、18至70、18至60、18至50、18至40、18至30、18至25、25至100、25至90、25至80、25至70、25至60、25至50、25至40、25至30、30至100、30至90、30至80、30至70、30至60、30至50、30至40、40至100、40至90、40至80、40至70、40至60、40至50、50至100、50至90、50至80、50至70、50至60、60至100、60至90、60至80、60至70、70至100、70至90、70至80、80至100、80至90，或90至100歲之間)。個體的BMI可為18.5至30 kg/m2 之間 (例如，18.5至28、18.5至26、18.5至24、18.5至22、18.5至20、20至30、20至28、20至26、20至24、20至22、22至30、22至28、22至26、22至24、24至30、24至28、24至26、26至30、26至28，或28至30 kg/m2 之間)。若在本文所述的任何與ALS相關的基因中具有突變或出現本文所述的任何生物標記，可能表明個體處於罹患ALS風險。出於預防和防治目的，可以用本文提供的方法治療此等個體。
在一些具體例中，個體患有良性束化症候群(BFS)及/或痙攣束化症候群(CFS)的一或多種症狀。BFS和CFS是周邊神經過度興奮障礙，並能引起束化、痙攣、疼痛、疲勞、肌肉僵硬，和感覺異常。識別患有這些病症的個體的方法是本技藝中已知的，諸如透過臨床檢查和肌電圖法(electromyography)。 III.  治療方法
本發明提供在個體中治療ALS，或在個體中減輕至少一種ALS症狀，或預防性治療處於罹患ALS風險下的個體(例如，具有ALS家族史的個體)或疑似罹患ALS之個體(例如，個體展現出至少一種ALS症狀、上運動神經元退化的症狀及/或下運動神經元退化的症狀，但當時的症狀不足以支持ALS的完整診斷)的方法。
還提供了在個體中減輕下運動神經元退化的至少一種症狀、上運動神經元退化的至少一種症狀或來自下運動神經元退化和上運動神經元退化中的每一者的至少一種症狀的方法。
本發明的一些具體例提供減緩ALS疾病進展(例如，降低ALS疾病進展率)的方法；以及減少肌力，呼吸肌肉/肺功能及/或精細動作技能惡化的方法，還有維持或增進肌力，呼吸肌肉/肺功能及/或精細動作技能的方法。
本文還提供預防或減少便秘(例如與ALS相關的便秘)的方法；預防或減少與ALS或其治療相關的至少一種不良事件(例如嚴重不良事件)的方法；以及增加具有一或多種ALS症狀的人類個體的存活時間的方法。
本發明進一步提供在人類個體中治療延髓發病型ALS的至少一種症狀的方法。還提供了改善良性束化症候群或痙攣束化症候群的至少一種症狀的方法。
在本文所述任一種方法的一些具體例中，該等方法包括向個體投與膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，以及苯基丁酸化合物。在一些具體例中，本文所述方法包括向個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg (例如，約10 mg/kg至約48mg/kg、約10 mg/kg至約46 mg/kg、約10 mg/kg至約44 mg/kg、約10 mg/kg至約42 mg/kg、約10 mg/kg至約40 mg/kg、約10 mg/kg至約38 mg/kg、約10 mg/kg至約36 mg/kg、約10 mg/kg至約34 mg/kg、約10 mg/kg至約32 mg/kg、約10 mg/kg至約30 mg/kg、約10 mg/kg至約28 mg/kg、約10 mg/kg至約26 mg/kg、約10 mg/kg至約24 mg/kg、約10 mg/kg至約22 mg/kg、約10 mg/kg至約20 mg/kg、約10 mg/kg至約18 mg/kg、約10 mg/kg至約16 mg/kg、約10 mg/kg至約14 mg/kg、約10 mg/kg至約12 mg/kg、約12 mg/kg至約50 mg/kg、約12 mg/kg至約48 mg/kg、約12 mg/kg至約46 mg/kg、約12 mg/kg至約44 mg/kg、約12 mg/kg至約42 mg/kg、約12 mg/kg至約40 mg/kg、約12 mg/kg至約38 mg/kg、約12 mg/kg至約36 mg/kg、約12 mg/kg至約34 mg/kg、約12 mg/kg至約32 mg/kg、約12 mg/kg至約30 mg/kg、約12 mg/kg至約28 mg/kg、約12 mg/kg至約26 mg/kg、約12 mg/kg至約24 mg/kg、約12 mg/kg至約22 mg/kg、約12 mg/kg至約20 mg/kg、約12 mg/kg至約18 mg/kg、約12 mg/kg至約16 mg/kg、約12 mg/kg至約14 mg/kg、約14 mg/kg至約50 mg/kg、約14 mg/kg至約48 mg/kg、約14 mg/kg至約46 mg/kg、約14 mg/kg至約44 mg/kg、約14 mg/kg至約42 mg/kg、約14 mg/kg至約40 mg/kg、約14 mg/kg至約38 mg/kg、約14 mg/kg至約36 mg/kg、約14 mg/kg至約34 mg/kg、約14 mg/kg至約32 mg/kg、約14 mg/kg至約30 mg/kg、約14 mg/kg至約28 mg/kg、約14 mg/kg至約26 mg/kg、約14 mg/kg至約24 mg/kg、約14 mg/kg至約22 mg/kg、約14mg/kg至約20 mg/kg、約14 mg/kg至約18 mg/kg、約14 mg/kg至約16 mg/kg、約16 mg/kg至約50 mg/kg、約16 mg/kg至約48 mg/kg、約16 mg/kg至約46 mg/kg、約16 mg/kg至約44 mg/kg、約16 mg/kg至約42 mg/kg、約16 mg/kg至約40 mg/kg、約16 mg/kg至約38 mg/kg、約16 mg/kg約36 mg/kg、約16 mg/kg至約34 mg/kg、約16 mg/kg至約32 mg/kg、約16 mg/kg至約30 mg/kg、約16 mg/kg至約28 mg/kg、約16 mg/kg至約26 mg/kg、約16 mg/kg至約24 mg/kg、約16 mg/kg至約22 mg/kg、約16 mg/kg至約20 mg/kg、約16 mg/kg至約18 mg/kg、約18 mg/kg至約50 mg/kg、約18 mg/kg至約48 mg/kg、約18 mg/kg至約46 mg/kg、約18 mg/kg至約44 mg/kg、約18 mg/kg至約42 mg/kg、約18 mg/kg至約40 mg/kg、約18 mg/kg至約38 mg/kg、約18 mg/kg至約36 mg/kg、約18 mg/kg至約34 mg/kg、約18 mg/kg至約32 mg/kg、約18 mg/kg至約30 mg/kg、約18 mg/kg至約28 mg/kg、約18 mg/kg至約26 mg/kg、約18 mg/kg至約24 mg/kg、約18 mg/kg至約22 mg/kg、約18 mg/kg至約20 mg/kg、約20 mg/kg至約50 mg/kg、約20 mg/kg至約48 mg/kg、約20 mg/kg至約46 mg/kg、約20 mg/kg至約44 mg/kg、約20 mg/kg至約42 mg/kg、約20 mg/kg至約40 mg/kg、約20 mg/kg至約38 mg/kg、約20 mg/kg至約36 mg/kg、 20 mg/kg至約34 mg/kg、約20 mg/kg至約32 mg/kg、約20 mg/kg至約30 mg/kg、約20 mg/kg至約28 mg/kg、約20 mg/kg至約26 mg/kg、約20 mg/kg至約24 mg/kg、約20 mg/kg至約22 mg/kg、約22 mg/kg至約50 mg/kg、約22 mg/kg至約48 mg/kg、約22 mg/kg至約46 mg/kg、約22 mg/kg至約44 mg/kg、約22 mg/kg至約42 mg/kg、約22 mg/kg至約40 mg/kg、約22 mg/kg至約38 mg/kg、約22 mg/kg至約36 mg/kg、約22 mg/kg至約34 mg/kg、約22 mg/kg至約32 mg/kg、約22 mg/kg至約30 mg/kg、約22 mg/kg至約28 mg/kg、約22 mg/kg至約26 mg/kg、約22 mg/kg至約24 mg/kg、約24 mg/kg至約50 mg/kg、約24 mg/kg至約48 mg/kg、約24 mg/kg至約46 mg/kg、約24 mg/kg至約44 mg/kg、約24 mg/kg至約42 mg/kg、約24 mg/kg至約40 mg/kg、約24 mg/kg至約38 mg/kg、約24 mg/kg至約36 mg/kg、約24 mg/kg至約34 mg/kg、約24 mg/kg至約32 mg/kg、約24 mg/kg至約30 mg/kg、約24 mg/kg至約28 mg/kg、約24 mg/kg至約26 mg/kg、約26 mg/kg至約50 mg/kg、約26 mg/kg至約48 mg/kg、約26 mg/kg至約46 mg/kg、約26 mg/kg至約44 mg/kg、約26 mg/kg至約42 mg/kg、約26 mg/kg至約40 mg/kg、約26 mg/kg至約38 mg/kg、約26 mg/kg至約36 mg/kg、約26 mg/kg至約34 mg/kg、約26 mg/kg至約32 mg/kg、約26 mg/kg至約30 mg/kg、約26 mg/kg至約28 mg/kg、約28 mg/kg至約50 mg/kg、約28 mg/kg至約48 mg/kg、約28 mg/kg至約46 mg/kg、約28 mg/kg至約44 mg/kg、約28 mg/kg至約42 mg/kg、約28 mg/kg至約40 mg/kg、約28 mg/kg至約38 mg/kg、約28 mg/kg至約36 mg/kg、約28 mg/kg至約34 mg/kg、約28 mg/kg至約32 mg/kg、約28 mg/kg至約30 mg/kg、約30 mg/kg至約50 mg/kg、約30 mg/kg至約48 mg/kg、約30 mg/kg至約46 mg/kg、約30 mg/kg至約44 mg/kg、約30 mg/kg至約42 mg/kg、約30 mg/kg至約40 mg/kg、約30 mg/kg至約38 mg/kg、約30 mg/kg至約36 mg/kg、約30 mg/kg至約34 mg/kg、約30 mg/kg至約32 mg/kg、約32 mg/kg至約50 mg/kg、約32 mg/kg至約48 mg/kg、約32 mg/kg至約46 mg/kg、約32 mg/kg至約44 mg/kg、約32 mg/kg約42 mg/kg、約32 mg/kg至約40 mg/kg、約32 mg/kg至約38 mg/kg、約32 mg/kg至約36 mg/kg、約32 mg/kg至約34 mg/kg、約34 mg/kg至約50 mg/kg、約34 mg/kg至約48 mg/kg、約34 mg/kg至約46 mg/kg、約34 mg/kg至約44 mg/kg、約34 mg/kg至約42 mg/kg、約34 mg/kg至約40 mg/kg、約34 mg/kg至約38 mg/kg、約34 mg/kg至約36 mg/kg、約36 mg/kg至約50 mg/kg、約36 mg/kg至約48 mg/kg、約36 mg/kg至約46 mg/kg、約36 mg/kg至約44 mg/kg、約36 mg/kg至約42 mg/kg、約36 mg/kg至約40 mg/kg、約36 mg/kg至約38 mg/kg、約38 mg/kg至約50 mg/kg、約38 mg/kg至約48 mg/kg、約38 mg/kg至約46 mg/kg、約38 mg/kg至約44 mg/kg、約38 mg/kg至約42 mg/kg、約38 mg/kg至約40 mg/kg、約40 mg/kg至約50 mg/kg、約40 mg/kg至約48 mg/kg、約40 mg/kg至約46 mg/kg、約40 mg/kg至約44 mg/kg、約40 mg/kg至約42 mg/kg、約42 mg/kg至約50 mg/kg、約42 mg/kg至約48 mg/kg、約42 mg/kg至約46 mg/kg、約42 mg/kg至約44 mg/kg、約44 mg/kg至約50 mg/kg、約44 mg/kg至約48 mg/kg、約44 mg/kg至約46 mg/kg、約46 mg/kg至約50 mg/kg、約46 mg/kg至約48 mg/kg，或約46 mg/kg至約50 mg/kg)體重的膽汁酸(例如，本文所述或技藝中熟知的任一種膽汁酸，例如TURSO)或其醫藥上可接受之鹽，以及約10 mg/kg至約400 mg/kg (例如，約10 mg/kg至約380 mg/kg、約10 mg/kg至約360 mg/kg、約10 mg/kg至約340 mg/kg、約10 mg/kg至約320 mg/kg、約10 mg/kg至約300 mg/kg、約10 mg/kg至約280 mg/kg、約10 mg/kg至約260 mg/kg、約10 mg/kg至約240 mg/kg、約10 mg/kg至約220 mg/kg、約10 mg/kg至約200 mg/kg、約10 mg/kg至約180 mg/kg、約10 mg/kg至約160 mg/kg、約10 mg/kg至約140 mg/kg、約10 mg/kg至約120 mg/kg、約10 mg/kg至約100 mg/kg、約10 mg/kg至約80 mg/kg、約10 mg/kg至約60 mg/kg、約10 mg/kg至約40 mg/kg、約10 mg/kg至約20 mg/kg、約20 mg/kg至約400 mg/kg、約20 mg/kg至約380 mg/kg、約20 mg/kg至約360 mg/kg、約20 mg/kg至約340 mg/kg、約20 mg/kg至約320 mg/kg、約20 mg/kg至約300 mg/kg、約20 mg/kg至約280 mg/kg、約20 mg/kg至約260 mg/kg、約20 mg/kg至約240 mg/kg、約20 mg/kg至約220 mg/kg、約20 mg/kg至約200 mg/kg、約20 mg/kg至約180 mg/kg、約20 mg/kg至約160 mg/kg、約20 mg/kg至約140 mg/kg、約20 mg/kg至約120 mg/kg、約20 mg/kg至約100 mg/kg、約20 mg/kg至約80 mg/kg、約20 mg/kg至約60 mg/kg、約20 mg/kg至約40 mg/kg、約40 mg/kg至約400 mg/kg、約40 mg/kg至約380 mg/kg、約40 mg/kg至約360 mg/kg、約40 mg/kg至約340 mg/kg、約40 mg/kg至約320 mg/kg、約40 mg/kg至約300 mg/kg、約40 mg/kg至約280 mg/kg、約40 mg/kg至約260 mg/kg、約40 mg/kg至約240 mg/kg、約40 mg/kg至約220 mg/kg、約40 mg/kg至約200 mg/kg、約40 mg/kg至約180 mg/kg、約40 mg/kg至約160 mg/kg、約40 mg/kg至約140 mg/kg、約40 mg/kg至約120 mg/kg、約40 mg/kg至約100 mg/kg、約40 mg/kg至約80 mg/kg、約40 mg/kg至約60 mg/kg、約60 mg/kg至約400 mg/kg、約60 mg/kg至約380 mg/kg、約60 mg/kg至約360 mg/kg、約60 mg/kg至約340 mg/kg、約60 mg/kg至約320 mg/kg、約60 mg/kg至約300 mg/kg、約60 mg/kg至約280 mg/kg、約60 mg/kg至約260 mg/kg、約60 mg/kg至約240 mg/kg、約60 mg/kg至約220 mg/kg、約60 mg/kg至約200 mg/kg、約60 mg/kg至約180 mg/kg、約60 mg/kg至約160 mg/kg、約60 mg/kg至約140 mg/kg、約60 mg/kg至約120 mg/kg、約60 mg/kg至約100 mg/kg、約60 mg/kg至約80 mg/kg、約80 mg/kg至約 400 mg/kg、約80 mg/kg至約380 mg/kg、約80 mg/kg至約360 mg/kg、約80 mg/kg至約340 mg/kg、約80 mg/kg至約320 mg/kg、約80 mg/kg至約300 mg/kg、約80 mg/kg至約280 mg/kg、約80 mg/kg至約260 mg/kg、約80 mg/kg至約240 mg/kg、約80 mg/kg至約220 mg/kg、約80 mg/kg至約200 mg/kg、約80 mg/kg至約180 mg/kg、約80 mg/kg至約160 mg/kg、約80 mg/kg至約140 mg/kg、約80 mg/kg至約120 mg/kg、約80 mg/kg至約100 mg/kg、約100 mg/kg至約400 mg/kg、約100 mg/kg至約380 mg/kg、約100 mg/kg至約360 mg/kg、約100 mg/kg至約340 mg/kg、約100 mg/kg至約320 mg/kg、約100 mg/kg至約300 mg/kg、約100 mg/kg至約280 mg/kg、約100 mg/kg至約260 mg/kg、約100 mg/kg至約240 mg/kg、約100 mg/kg至約220 mg/kg、約100 mg/kg至約200 mg/kg、約100 mg/kg至約180 mg/kg、約100 mg/kg至約160 mg/kg、約100 mg/kg至約140 mg/kg、約100 mg/kg至約120 mg/kg、約120 mg/kg至約400 mg/kg、約120 mg/kg至約380 mg/kg、約120 mg/kg至約360 mg/kg、約120 mg/kg至約340 mg/kg、約120 mg/kg至約320 mg/kg、約120 mg/kg至約300 mg/kg、約120 mg/kg至約280 mg/kg、約120 mg/kg至約260 mg/kg、約120 mg/kg至約240 mg/kg、約120 mg/kg至約220 mg/kg、約120 mg/kg至約200 mg/kg、約120 mg/kg至約180 mg/kg、約120 mg/kg至約160 mg/kg、約120 mg/kg至約140 mg/kg、約140 mg/kg至約400 mg/kg、約140 mg/kg至約380 mg/kg、約140 mg/kg至約360 mg/kg、約140 mg/kg至約340 mg/kg、約140 mg/kg至約320 mg/kg、約140 mg/kg至約300 mg/kg、約140 mg/kg至約280 mg/kg、約140 mg/kg至約260 mg/kg、約140 mg/kg至約240 mg/kg、約140 mg/kg至約220 mg/kg、約140 mg/kg至約200 mg/kg、約140 mg/kg至約180 mg/kg、約140 mg/kg至約160 mg/kg、約160 mg/kg至約400 mg/kg、約160 mg/kg至約380 mg/kg、約160 mg/kg至約360 mg/kg、約160 mg/kg至約340 mg/kg、約160 mg/kg至約320 mg/kg、約160 mg/kg至約300 mg/kg、約160 mg/kg至約280 mg/kg、約160 mg/kg至約260 mg/kg、約160 mg/kg至約240 mg/kg、約160 mg/kg至約220 mg/kg、約160 mg/kg至約200 mg/kg、約160 mg/kg至約180 mg/kg、約180 mg/kg至約400 mg/kg、約180 mg/kg至約380 mg/kg、約180 mg/kg至約360 mg/kg、約180 mg/kg至約340 mg/kg、約180 mg/kg至約320 mg/kg、約180 mg/kg至約300 mg/kg、約180 mg/kg至約280 mg/kg、約180 mg/kg至約260 mg/kg、約180 mg/kg至約240 mg/kg、約180 mg/kg至約220 mg/kg、約180 mg/kg至約200 mg/kg、約200 mg/kg至約400 mg/kg、約200 mg/kg至約380 mg/kg、約200 mg/kg至約360 mg/kg、約200 mg/kg至約340 mg/kg、約200 mg/kg至約320 mg/kg、約200 mg/kg至約300 mg/kg、約200 mg/kg至約280 mg/kg、約200 mg/kg至約260 mg/kg、約200 mg/kg至約240 mg/kg、約200 mg/kg至約220 mg/kg、約220 mg/kg至約400 mg/kg、約220 mg/kg至約380 mg/kg、約220 mg/kg至約360 mg/kg、約220 mg/kg至約340 mg/kg、約220 mg/kg至約320 mg/kg、約220 mg/kg至約300 mg/kg、約220 mg/kg至約280 mg/kg、約220 mg/kg至約260 mg/kg、約220 mg/kg至約240 mg/kg、約240 mg/kg至約400 mg/kg、約240 mg/kg至約380 mg/kg、約240 mg/kg至約360 mg/kg、約240 mg/kg至約340 mg/kg、約240 mg/kg至約320 mg/kg、約240 mg/kg至約300 mg/kg、約240 mg/kg至約280 mg/kg、約240 mg/kg至約260 mg/kg、約260 mg/kg至約400 mg/kg、約260 mg/kg至約380 mg/kg、約260 mg/kg至約360 mg/kg、約260 mg/kg至約340 mg/kg、約260 mg/kg至約320 mg/kg、約260 mg/kg至約300 mg/kg、約260 mg/kg至約280 mg/kg、約280 mg/kg至約400 mg/kg、約280 mg/kg至約380 mg/kg、約280 mg/kg至約360 mg/kg、約280 mg/kg至約340 mg/kg、約280 mg/kg至約320 mg/kg、約280 mg/kg至約300 mg/kg、約300 mg/kg至約400 mg/kg、約300 mg/kg至約380 mg/kg、約300 mg/kg至約360 mg/kg、約300 mg/kg至約340 mg/kg、約300 mg/kg至約320 mg/kg、約320 mg/kg至約400 mg/kg、約320 mg/kg至約380 mg/kg、約320 mg/kg至約360 mg/kg、約320 mg/kg至約340 mg/kg、約340 mg/kg至約400 mg/kg、約340 mg/kg至約380 mg/kg、約340 mg/kg至約360 mg/kg、約360 mg/kg至約400 mg/kg、約360 mg/kg至約380 mg/kg，或約380 mg/kg至約400 mg/kg)體重的苯基丁酸化合物(例如，本文所述或技藝中已知的苯基丁酸化合物，例如苯基丁酸鈉)。
在一些具體例中，膽汁酸(例如，TURSO)以約10 mg/kg的量、約15 mg/kg、約20 mg/kg、約25 mg/kg、約30 mg/kg、約35 mg/kg、約40 mg/kg、約45 mg/kg、約50 mg/kg 、約55 mg/kg、約60 mg/kg，約65 mg/kg或約70 mg/kg體重之量投與。在一些具體例中，苯基丁酸化合物(例如，苯基丁酸鈉)以約10 mg/kg、約20 mg/kg、約30 mg/kg、約40 mg/kg、約50 mg/kg、約60 mg/kg、約70 mg/kg、約80 mg/kg、約90 mg/kg、約100 mg/kg、約120 mg/kg、約140 mg/kg、約160 mg/kg、約180 mg/kg、約200 mg/kg、約220 mg/kg、約240 mg/kg、約260 mg/kg、約280 mg/kg、約300 mg/kg、約320 mg/kg、約340 mg/kg、約360 mg/kg，約380 mg/kg或約400 mg/kg體重之量投與。
膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽和苯基丁酸化合物可以個別或同時投與，包括作為治療方案的一部分。化合物可以每天、每週，每月或每季投與。在一些具體例中，一天一次，一天兩次或一天三次或更多次投與化合物。化合物可以在數週，數月或數年的期間內投與。例如，可以在至少或約1週、2週、3週、1個月、2個月、3個月、4個月、5個月、6個月、7個月、8個月、9個月、10個月、11個月、1年、2年、3年、4年，或至少或約5年或更久的期間內投與化合物。膽汁酸和苯基丁酸化合物可以例如一天一次或一天兩次投與，持續60天或更少(例如55天、50天、45天、40天、35天，30天或更少)。或者，膽汁酸和苯基丁酸化合物可以一天一次或一天兩次投與，持續超過60天(例如，超過65、70、75、80、85、90、95、100、105、110、115、120、130、140、150、160、180、200、250、300、400、500、600天)。
在本文所述任一種方法的一些具體例中，膽汁酸是TURSO。TURSO可以每天約0.5克至約10克的劑量(例如每天約1、2、3、4、5、6、7、8或9克)被投與給個體。例如，TURSO可以每天約0.5至約5克(例如，約0.5至約4.5、約0.5至約4、約0.5至約3.5、約0.5至約3、約0.5至約2.5、約0.5至約2、約0.5至約1.5、約0.5至約1、約1至約5、約1至約4.5、約1至約4、約1至約3.5、約1至約3、約1至約2.5、約1至約2、約1至約1.5、約1.5至約5、約1.5至約4.5、約1.5至約4、約1.5至約3.5、約1.5至約3、約1.5至約2.5、約1.5至約2、約2至約5、約2至約4.5、約2至約4、約2至約3.5、約2至約3、約2至約2.5、約2.5至約5、約2.5至約4.5、約2.5至約4、約2.5至約3.5、約2.5至約3、約3至約5、約3至約4.5、約3至約4、約3至約3.5、約3.5至約5、約3.5至約4.5、約3.5至約4、約4至約5，約4至約4.5或約4.5至約5克)的量投與。在一些具體例中，以每天約1克的量向個體投與TURSO。在一些具體例中，以每天約2克的量向個體投與TURSO。例如，可以一天兩次以約1克的量投與TURSO。
在本文所述任一種方法的一些具體例中，苯基丁酸化合物是苯基丁酸鈉。苯基丁酸鈉可以每天約1克至約30克的量投與(例如，每天約2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28或29克)。例如，苯基丁酸鈉可以約0.5至約10克的量投與(例如，約0.5至約9.5、約0.5至約9、約0.5至約8.5、約0.5至約8、約0.5至約7.5、約0.5至約7、約0.5至約6.5、約0.5至約6、約0.5至約5.5、約0.5至約5、約0.5至約4.5、約0.5至約4、約0.5至約3.5、約0.5至約3、約0.5至約2.5、約0.5至約2、約0.5至約1.5、約0.5至約1、約1至約10、約1至約9.5、約1至約9、約1至約8.5、約1至約8、約1至約7.5、約1至約7、約1至約6.5、約1至約6、約1至約5.5、約1至約5、約1至約4.5、約1至約4、約1至約3.5、約1至約3、約1至約2.5、約1至約2、約1至約1.5、約1.5至約10、約1.5至約9.5、約1.5至約9、約1.5至約8.5、約1.5至約8、約1.5至約7.5、約1.5至約7、約1.5至約6.5、約1.5至約6、約1.5至約5.5、約1.5至約5、約1.5至約4.5、約1.5至約4、約1.5至約3.5、約1.5至約3、約1.5至約2.5、約1.5至約2、約2至約10、約2至約9.5、約2至約9、約2至約8.5、約2至約8、約2至約7.5、約2至約7、約2至約6.5、約2至約6、約2至約5.5、約2至約5、約2至約4.5、約2至約4、約2至約3.5、約2至約3、約2至約2.5、約2.5至約10、約2.5至約9.5、約2.5至約9、約2.5至約8.5、約2.5至約8、約2.5至約7.5、約2.5至約7、約2.5至約6.5、約2.5至約6、約2.5至約5.5、約2.5至約5、約2.5至約4.5、約2.5至約4、約2.5至約3.5、約2.5至約3、約3至約10、約3至約9.5、約3至約9、約3至約8.5、約3至約8、約3至約7.5、約3至約7、約3至約6.5、約3至約6、約3至約5.5、約3至約5、約3至約4.5、約3至約4、約3至約3.5、約3.5至約10、約3.5至約9.5、約3.5至約9、約3.5至約8.5、約3.5至約8、約3.5至約7.5、約3.5至約7、約3.5至約6.5、約3.5至約6、約3.5至約5.5、約3.5至約5、約3.5至約4.5、約3.5至約4、約4至約10、約4至約9.5、約4至約9、約4至約8.5、約4至約8、約4至約7.5、約4至約7、約4至約6.5、約4至約6、約4至約5.5、約4至約5、約4至約4.5、約4.5至約10、約4.5至約9.5、約4.5至約9、約4.5至約8.5、約4.5至約8、約4.5至約7.5、約4.5至約7、約4.5至約6.5、約4.5至約6、約4.5至約5.5、約4.5至約5、約5至約10、約5至約9.5、約5至約9、約5至約8.5、約5至約8、約5至約7.5、約5至約7、約5至約6.5、約5至約6、約5至約5.5、約5.5至約10、約5.5至約9.5、約5.5至約9、約5.5至約8.5、約5.5至約8、約5.5至約7.5、約5.5至約7、約5.5至約6.5、約5.5至約6、約6至約10、約6至約9.5、約6至約9、約6至約8.5、約6至約8、約6至約7.5、約6至約7、約6至約6.5、約6.5至約10、約6.5至約9.5、約6.5至約9、約6.5至約8.5、約6.5至約8、約6.5至約7.5、約6.5至約7、約7至約10、約7至約9.5、約7至約9、約7至約8.5、約7至約8、約7至約7.5、約7.5至約10、約7.5至約9.5、約7.5至約9、約7.5至約8.5、約7.5至約8、約8至約10、約8至約9.5、約8至約9、約8至約8.5、約8.5至約10、約8.5至約9.5、約8.5至約9、約9至約10、約9至約9.5，或約9.5至約10克)。在一些具體例中，以每天約3克的量投與苯基丁酸鈉。在一些具體例中，以每天約6克的量投與苯基丁酸鈉。例如，可一天兩次以約3克的量投與苯基丁酸鈉。在一些具體例中，膽汁酸和苯基丁酸化合物是以重量計約2.5：1至約3.5：1(例如，約3：1)的比率投與。
在本文所述任一種方法的一些具體例中，該等方法包括根據第一方案然後第二方案向個體投與TURSO和苯基丁酸鈉，其中第一方案包括投與一天一次約1克TURSO以及一天一次約3克苯基丁酸鈉，持續至少14天(例如，至少16、18、21、24、27、30、35或40天)，而第二方案包括投與一天兩次約1克TURSO以及一天兩次約3克苯基丁酸鈉，持續至少30天(例如，至少35、40、45、50、60、80、100、120、150、180、250、300或400天)。
在本文所述任一種方法的一些具體例中，個體經診斷患有ALS，處於罹患ALS風險下或被懷疑患有ALS。個體可以是，例如已被診斷為患有ALS達24個月或更少(例如，在本文所述此範圍內的任何子範圍)。例如，個體可能已被診斷患有ALS達1週或更少，或者在投與所揭示治療的同一天。個體可能已經顯示出一或多種ALS症狀持續24個月或更少(例如，在本文所述此範圍內的任何子範圍)、ALS疾病進展率(ΔFS)為約0.50或更大(例如，在本文所述此範圍內的任何子範圍)、ALSFRS-R得分為約40或更少(例如，在本文所述此範圍內的任何子範圍)、在過去3至12個月內已經每月平均損失約0.8至約2 ALSFRS-R分(例如，在本文所述此範圍內的任何子範圍)、在選自下列組成之群的一或多個基因中具有突變：SOD1、C9ORF72、ANG、TARDBP、VCP、VAPB、SQSTM1、DCTN1、FUS、UNC13A、ATXN2、HNRNPA1、CHCHD10、MOBP、C21ORF2、NEK1、TUBA4A、TBK1、MATR3、PFN1、UBQLN2、TAF15，OPTN和TDP-43，及/或CSF或血液pNF-H含量為約300 pg/mL或更高(例如約350、400、450、500、550、600、650、700、750、800、850、900、950、1000、1050、1100、1150、1200、1250、1300、1350、1400、1450、1500、1550、1600、1650、1700、1750、1800、1850、1900、1950、2000、2050、2100、2150、2200、2250、2300、2350、2400、2450、2500、2550、2600、2650、2700、2750、2800、2850、2900、3000、3200、3500、3800，或4000 pg/mL或更高)。在一些具體例中，本文所述方法中個體的血清pNF-H含量可為約70至約1200 pg/mL(例如，約70至約1000、約70至約800，約80至約600，或約90至約400 pg/mL)。在一些具體例中，本文所述方法中個體的CSF pNF-H含量可為約1000至約5000 pg/mL(例如，約1500至約4000，或約2000至約3000 pg/mL)。個體的CSF或血液NfL含量可為約50 pg/mL或更高(例如約60、70、80、90、100、110、120、130、140、150、160、170、180、190、200、210、220、230、240，或250 pg/mL或更高)。在一些具體例中，本文所述方法中個體的血清NfL含量可為約50至約300 pg/mL(例如，在本文所述此範圍內的任何子範圍)。在一些具體例中，本文所述方法中個體的CSF NfL含量可為約2000至約40,000 pg/mL(例如，在本文所述此範圍內的任何子範圍)。
本發明中所述方法可以包括治療ALS本身，以及治療一或多種ALS症狀。「治療」ALS不需要100%消除個體的疾病或疾病症狀。考量了減輕或減少疾病的症狀或特性的嚴重程度。「治療」ALS還指延遲症狀發作(例如，在防治性治療時)，或延遲症狀進展或與疾病相關的功能喪失。「治療」ALS也指消除或減少治療的一或多種副作用(例如那些由本文所述或技藝中已知用於治療ALS的任一種治療劑所致者)。「治療」ALS還指消除或減少ALS疾病進展的一或多種直接或間接作用，諸如跌倒次數，撕裂或GI疾病的增加。個體可能沒有展現出ALS的徵象，但可能有ALS的風險。例如，個體可能在與ALS相關的基因中帶有突變、具有ALS家族病史，或具有升高的生物標記含量，暗示罹患ALS的風險。個體可能展現出疾病的早期徵象或展現已確診或進行性疾病的症狀。本發明考量到以任何程度延遲症狀的發作、減輕疾病的一或多種症狀，或延遲任一或多種疾病症狀的進展(例如，如藉由ALSFRS-R測量到的任何改善，或維持ALSFRS-R評分(信號傳導延遲疾病進展))。本文還考慮到任何減輕或減少良性束化症候群或痙攣束化症候群的症狀或特性的嚴重程度。
本發明中提供的治療可以始於疾病進展期間的任何階段。例如，治療可始於發病之前(例如，用於處於罹患ALS風險下的個體)、在症狀發作時或就在偵測到ALS症狀之後、在觀察到任何一或多種症狀(例如，肌肉無力、肌肉束化，及/或肌肉痙攣)之後，這將導致習於技藝者懷疑該個體可能正罹患ALS。也可以在稍後的階段開始治療。例如，治療可始於疾病的進展階段，例如當肌肉無力和萎縮擴散到身體的不同部分且個體的運動問題增加時。在治療開始時或治療開始前，個體可能會遭受緊繃而僵硬肌肉(痙攣性)、過度反射(反射過強)、肌肉無力和萎縮，肌肉痙攣及/或在皮膚下可見的肌肉瞬間抽搐(束化)、吞嚥困難(吞嚥困難(dysphagia))，語言或形成單詞困難(構音困難(dysarthria))。
治療方法可包括視需要用於防治或治療ALS或至少一種ALS症狀的單次給藥，多次給藥和重複給藥。防治性治療的持續時間可以是單次劑量，或者治療可以持續(例如多次劑量)，例如在個體的壽命中持續數年或無限期。例如，處於ALS風險下的個體可受本文提供的方法治療持續數天、數週，數月甚至數年，以防止疾病發生或爆發。在一些具體例中，治療方法可包括在治療之前，治療期間及/或治療之後評估個體的疾病程度。本文提供的治療可以每天投與一或多次，或者可以每週或每月投與。在一些具體例中，治療可以繼續直至偵測到個體的疾病程度獲得降低。在一些具體例中，本文提供的方法可在最初投藥後少於60天(例如，少於50、45、40、35、30、25、20、15或10天)，或在少於60次投與之後(例如，少於50、45、40、35、30、25、20、15或10次投與)開始展現效力(例如，減輕一或多種ALS症狀，如藉由ALSFRS-R所測量到的改善或維持ALSRFS-R評定)。
術語「投與(administer，administering或administration)」如本文所用是指使用任何技藝公知的方法向個體投與本文所述藥物，例如攝取、注射、植入、吸收或吸入藥物，而不論形式為何。在一些具體例中，本文揭示的一或多種化合物可以藉由經口及/或局部(例如，經鼻)攝取而被投與給個體。例如，本文的方法包括投與有效量的化合物或化合物組成物以達到期望或陳述的效果。用於任何特定個體的特定劑量和治療方案將取決於各種因素，包括所用特定化合物的活性、年齡、體重、整體健康狀況、性別、飲食、投藥時間、排泄率、藥物組合、疾病，病狀或症狀的嚴重性和病程、個體對疾病，病狀或症狀的素因(disposition)以及治療臨床醫師的判斷。
投藥後，可以對個體進行評估以偵測，評估或確定其疾病程度。在一些具體例中，治療可以繼續直至檢測到個體中的疾病程度有變化(例如，減少)。
在患者病況改善(例如，個體疾病程度改變(例如，降低))後，若需要，可以投與維持劑量的本發明化合物，組成物或組合。隨後，可以根據症狀將投藥的劑量或頻率或兩者降低至維持在改善病況的程度下。但是，一旦疾病症狀復發，患者可能需要長期間歇治療。 粒線體功能障礙
粒線體功能障礙在神經退化性疾病中很普遍。在阿茲海默症中，細胞的粒線體膜電位明顯降低、粒線體的葡萄糖代謝受損，且粒線體的通透性增加。已經觀察到粒線體媒介多種凋亡路徑，在阿茲海默症中導致神經元死亡。
PINK1和Parkin都是粒線體品管蛋白。這些蛋白質的突變或缺乏都與帕金森氏症密切相關。MPTP是一種用來誘發帕金森氏症永久性症狀的分子，其作用是破壞粒線體的複合體I，造成粒線體功能障礙，改變細胞的氧化還原狀態改變和細胞凋亡。
在細胞培養物中已經直接證明，突變體亨廷頓(Huntingtin)基因及其生成的蛋白質被認為是亨廷頓氏病的主要媒介因子，導致粒線體膜電位的喪失和關鍵氧化磷酸化基因的表現下降。亨廷頓氏病病理學也與存在於中樞神經系統中的粒線體數量減少有關。
粒線體定位失調(dyslocalization)，能量代謝受損和凋亡路徑被認為會媒介肌肉萎縮性脊髓側索硬化症。來自患病組織的粒線體也已被證明會過量生產活性氧代謝物，並將其洩漏到細胞質中。
在許多神經退化性疾病中，粒線體過度產生自由基，導致能量代謝減少、通透性增加、膜電位降低、抗氧化劑減少、金屬離子洩漏進入細胞、細胞的氧化還原狀態改變，並導致細胞往促凋亡路徑。因此，需要可以改變和減少粒線體功能障礙機制的藥物。
此外，還包括降低粒線體功能障礙，或治療與粒線體功能障礙相關之至少一種症狀、預防與粒線體功能障礙相關疾病或病況的發病時間，或減緩與粒線體功能障礙相關疾病或病況生成的方法。 IV.  症狀以及結果度量
本文描述評估症狀，監控ALS進展及/或評估個體對治療方法之反應的方法。非限制性實例包括由醫師進行身體評估、體重、心電圖(ECG)、ALS功能評分量表(ALSFRS或ALSFRS-R)得分、呼吸功能、肌力、認知/行為功能，生活品質，和語言分析。
個體的呼吸功能可藉由例如肺活量(包括用力肺活量與緩慢肺活量)、最大呼氣中期流速(MMERF)，用力肺活量(FVC)以及1秒內用力呼氣量(FEV1 )來進行測量。肌力是藉由例如手持測力法(HHD)、手握強度測力法、徒手肌肉測試(MMT)、電阻抗肌動計(EIM)、最大自主等長收縮測試(MVICT)、運動單位數量估算(MUNE)，肢體等長強度精確測試(ATLIS)或其組合來進行評估。認知/行為功能是藉由例如在ALS抑鬱清單(ADI-12)、Beck抑鬱清單(BDI)，和醫院焦慮抑鬱量表(HADS)調查表來進行評估。生活品質可以藉由例如ALS評估調查表(ALSAQ-40)進行評估。Akt含量，Akt磷酸化及/或pAktdAkt比率也可用來評估個體的疾病進展和對治療的反應(參見例如，WO2012/160563)。
個體CSF或血液樣品中的生物標記含量是個體的ALS進展和對本文提供的治療方法的反應性的有用指標。生物標記諸如但不限於磷酸化神經元絲重鏈(pNF-H)、神經元絲中鏈、神經元絲輕鏈(NFL)、S100-β、胱抑素C、殼三糖苷酶、CRP、TDP-43，尿酸，與某些微小RNA可以針對此目的進行分析。尿液分析也可以用來評估個體對治療的反應。可以分析尿液樣品中的生物標記含量，諸如但不限於p75ECD和酮的含量。肌酐含量可以在尿液和血液樣品中進行測量。在一些具體例中，本文提供的方法導致個體尿液樣品中的酮含量增加或減少。也可以利用醫學成像(包括但不限於標記的MRI和PET使標記成像，標記為諸如轉位蛋白(TSPO))。 肌力
個體的肌力可以使用本技藝中已知的方法來評估。定量強度度量通常顯示出ALS患者內線性可預測的強度損失。塔夫茨定量神經肌肉檢查(Tufts Quantitative Neuromuscular Examination，TQNE)可用於使用固定應變儀來進行定量測量。TQNE測量20個肌群的等長強度並在強和弱的肌肉中產生間隔強度數據(參見例如，Andres et al., Neurology 36:937–941, 1986)。手持測力法(HHD)測試手臂和腿部中特定肌肉的等長強度，並產生間隔程度數據(參見例如，Shefne JM, Neurotherapeutics 14:154–160, 2017)。
肢體等長強度精確測試(ATLIS)可利用固定的無線稱重傳感器來測量強肌群和弱肌群(參見例如，Andres et al., Muscle Nerve 56(4):710-715, 2017)。在ATLIS測試中評估十二個肌群的力量，反映了個體在下肢，上肢的力量以及個體的握力。在一些具體例中，ATLIS測試偵測肌力在觀察到功能有任何變化之前的改變。
本文所提供的方法可改善、維持，或減緩個體肌力惡化(例如，下肢強度、上肢強度，或握力)，如藉由本文所述的任一種合適方法所評估。在一些具體例中，該等方法可能導致個體上肢力量的改善明顯超過其他肌群。例如，對肌力的作用可反映在選自四頭肌、二頭肌、繩肌，三頭肌和脛骨前肌的一或多個肌群中。
在改善、維持具有本文所述一或多種ALS症狀的人類個體的肌力或減緩肌力惡化的任一種方法的一些具體例中，在投與膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽和苯基丁酸化合物之前，期間及/或之後，藉由HHD、手握強度測力法、MMT、EIM、MVICT、MUNE，ATLIS或其組合來評估肌力。
在一些具體例中，藉由ATLIS評估肌肉。可以評估ATLIS總分以及上肢和下肢ATLIS得分。本發明方法可導致個體的ATLIS總分下降率約3.50 PPN/月或更少(例如，約3.45、3.40、3.35、3.30、3.25、3.20、3.15、3.10、3.05，3.00 PPN/月或更少)。相較於未接受投藥的對照個體，本發明方法也可以導致個體的ATLIS總分平均下降率減少達至少約0.2 PPN/月(例如，至少約0.25，0.30，0.35，0.40，0.45，或0.50 PPN/月)。相較於未接受本文所述投藥的對照個體，個體上肢ATLIS得分的平均下降率可減少達至少約0.50 PPN/月(例如，至少約0.55、0.60、0.65、0.70、0.75、0.80、0.85或0.90 PPN/月)。相較於未接受本文所述投藥的對照個體，個體下肢ATLIS得分的平均下降率可減少達至少約0.20 PPN/月(例如，至少約0.25、0.30、0.35、0.40、0.45、0.50、0.55或0.60 PPN/月)。在一些具體例中，個體肌力的改善或維持可能開始發生在最初投藥後少於60天(例如，少於55、50、45、40、30、25，或20天)。PPN代表根據年齡、性別，體重和身高預測的正常力量的百分比。 肺功能
ALS是一種進行性神經退化性疾病，最終會導致呼吸衰竭和死亡。肺功能測試，諸如但不限於肺活量(VC)、最大呼氣中期流速(MMERF)、用力肺活量(FVC)、緩慢肺活量(SVC)和1秒用力呼氣量(FEV1 )，可用於監控ALS進展及/或個體對治療的反應。平均來說，ALS患者的呼吸功能下降率依據肺活量(VC)測定可為每月約預測的2.24% (±6.9)。在一些具體例中，肺功能測試的度量與存活有關連(參見例如，Moufavi et al. Iran J Neurol 13(3): 131–137, 2014)。其他度量(例如最大吸氣和呼氣壓力，動脈血液氣體度量和通宵血氧測定法)，可提供功能障礙的早期證據。比較直立和仰臥位的肺活量也可以提供呼吸肌力弱化的早期指標。
本文提供的方法可以改善或維持個體的呼吸肌肉及/或肺功能，或減緩個體的呼吸肌肉及/或肺功能惡化。個體的呼吸肌肉及/或肺功能可藉由本文所述或本技藝中已知的任何合適方法來評估。在一些具體例中，基於人類個體的SVC來評估個體的呼吸肌肉功能。在本文所述改善，維持或減緩人類個體中呼吸肌肉功能惡化的任一種方法的一些具體例中，治療導致個體的SVC平均下降率為約3.50 PPN/月或更少(例如，約3.45、3.40、3.35、3.30、3.25、3.20、3.15、3.10、3.05或3.00 PPN/月或更少)。在一些具體例中，與未接受治療的對照個體相比，治療使個體的SVC平均下降率降低達至少約0.5 PPN/月(例如，至少約0.55、0.60、0.65、0.70、0.75、0.80、0.85、0.90、0.95，或1.00 PPN/月)。在一些具體例中，改善或維持個體的肺功能可能開始發生在最初投藥後少於60天(例如，少於55、50、45、40、30、25，或20天)。在一些具體例中，個體的肺功能在最初投藥後少於60天後進展少於預期。 不良事件
與未接受治療的對照個體相比，用本文提供的任何方法治療的個體可表現出較少的不良事件(例如，本文揭示的任何不良事件)，或以較小的程度表現出一或多種不良事件。例示性不良事件包括胃腸相關不良事件(例如，腹痛、胃炎、噁心和嘔吐、便秘、直腸出血，消化性潰瘍疾病和胰臟炎)；血液學不良事件(例如，再生不良性貧血和瘀斑)；心血管不良事件(例如心律不整和水腫)；腎臟不良事件(例如腎小管性酸中毒)；精神病學不良事件(例如抑鬱)；皮膚不良事件(例如，皮疹)；以及各式各樣不良事件(例如，暈厥和體重增加)。在一些具體例中，本文提供的方法不會導致，或導致症狀輕微的便秘、頸部疼痛、頭痛、跌倒、口乾、肌肉無力、跌倒、撕裂傷，和丙胺酸轉胺酶(ALT)增加。在一些具體例中，不良事件是嚴重不良事件，諸如但不限於呼吸不良事件，跌倒或撕裂傷。
在一些實施例中，相較於單獨投與膽汁酸或苯基丁酸化合物，投與膽汁酸和苯基丁酸化合物的組合可以導致更少的不良事件(例如，本文揭示的任何不良事件)，或較不嚴重的不良事件。
ALS患者的平均存活時間可能有所不同。中數生存時間可以從症狀發作起約30至約32個月，或者從診斷起約14至約20個月。延髓發病型ALS患者的存活時間從症狀發作起可以為約6個月至約84個月，中數約為27個月。在一些具體例中，本文提供的方法可以使患有ALS的個體的存活期增加至少一個月(例如，至少2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、28、32、36、40、50、60、70、80或90個月)。本文提供的方法可在一些具體例中延遲呼吸機依賴性或氣管造口術的發生達至少一個月(例如，至少2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、28、32、36、40、50、60、70，80或90個月)。
相較於未接受治療的對照個體，本文提供的方法可減少疾病進展率，其中每月平均喪失ALSFRS-R分按個體減少至少約0.2 (例如，至少約0.25、0.30、0.35、0.40、0.45、0.50、0.55、0.60、0.65、0.70、0.75、0.80、0.85、0.90、0.95、1.0、1.05、1.1、1.15、1.2、1.25、1.3、1.35、1.4，1.45或1.5)。本文提供的方法可減緩由ALSFRS量表評估的一或多個類別的進展，包括：語言、流涎、吞嚥、手寫、切割食物和處理用具、穿衣和衛生、床上翻身和調整床單、走路、上下樓梯、呼吸困難(dyspnea)、端坐呼吸(orthopnea)、呼吸功能不全。在一些具體例中，如藉由ALSFRS-R量表的一或多個類別(例如，手寫、切割食物和處理器具，或穿衣和衛生)所評估，本文提供的方法改善或減緩個體的精細動作功能惡化。
在一些具體例中，與50歲或更老(例如55、60、65，70，75或80歲或更老)的個體相比，本文提供的方法在治療約18至約50歲(例如，約18至約45、約18至約40、約18至約35、約18至約30、約18至約25或約18至約22歲)的個體更為有效。在一些具體例中，相較於已被診斷患有ALS及/或表現出ALS症狀發作超過約24個月(例如，超過約26、28、30、32、34、36、40、45、50、55或60個月)的個體，本文提供的方法在治療已被診斷患有ALS及/或表現出ALS症狀發作少於約24個月(例如，小於約22、20、18、16、14、12、10、8、6、4、2或1個月)的個體更為有效。在一些具體例中，相較於已被診斷患有ALS及/或表現出ALS症狀少於約24個月(例如，少於約22、20、18、16、14、12、10、8、6、4、2或1個月)的個體，本文提供的方法在治療已被診斷患有ALS及/或表現出ALS症狀發作超過約24個月(例如，超過約26、28、30、32、34、36、40、45、50、55或60個月)的個體更為有效。
在一些具體例中，對本文提供的治療方法的反應性是性別依賴性的。與男性個體相比，本文提供的方法可更為有效或更不有效地治療女性個體。例如，當在疾病進展的類似階段進行治療時，女性個體可以比男性個體更早或更晚表現出改善(例如，如藉由ALSFRS-R所測量或本文所述的任何其他結果度量)。當在疾病進展的類似階段進行治療時，女性個體在某些具體例中可以顯示出比男性個體更大或更小的改善(例如，如藉由ALSFRS-R所測量或本文所述的任何其他結果度量)。在女性與男性個體中，膽汁酸和苯基丁酸化合物的藥物動力學可以相同或不同。 V.   醫藥組成物及投藥方法
本文所述的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及苯基丁酸化合物可以被調配作為醫藥組成物或調配於醫藥組成物中。這樣的組成物可以調配或適整成供經由任何路徑(例如由食品和藥物管理局(FDA)批准的任何路徑)被投與給個體。例示性方法描述於FDA的CDER數據標準手冊，版本號004 (可從fda.give/cder/dsm/DRG/drg00301.html取得)。可以將醫藥組成物調配成供經口，非經腸或穿皮遞送。
醫藥組成物可以包括有效量的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽及/或苯基丁酸化合物。如本文所用，術語「有效量」是指在一或多種藥物的某個濃度持續一段時間(包括急性或慢性投藥以及定期或連續投藥)，其在投藥期間有效引起預期效果或生理學結果。
在一些具體例中，醫藥組成物包括膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及/或苯基丁酸化合物，以及任何醫藥上可接受的載劑，佐劑及/或媒劑。術語「醫藥上可接受之載劑或佐劑」是指可以與本發明的化合物一起投與給患者的載劑或佐劑，並且當以足夠遞送治療量之化合物的劑量投與時不破壞其藥理學活性並且是無毒的。如本文所用，語言「醫藥上可接受之載劑」包括與醫藥投與相容的鹽水、溶劑、分散介質、包衣、抗菌劑和抗真菌劑，等滲劑和吸收延遲劑與類似物。
醫藥組成物可含有任何常規的無毒醫藥上可接受之載劑，佐劑或媒劑。在一些情況下，可以用醫藥上可接受之酸，鹼或緩衝劑來調整調配物的pH，以提高所調配的化合物或其遞送形式的穩定性。
通常將醫藥組成物調配成與其預期的投藥路徑相容。投藥路徑的實例包括非經腸(例如靜脈內、皮內、皮下)、經口(例如，吸入或透過灌食管)、穿皮(局部)、穿黏膜和直腸投藥。如本文所用術語非經腸包括皮下、皮內、靜脈內、肌肉內、關節內、動脈內、滑膜內、胸骨內、鞘內，病灶內和顱內注射或輸注技術。
醫藥組成物可以是呈供吸入及/或經鼻投藥的溶液或粉末形式。在一些具體例中，醫藥組成物被調配成填充粉末的藥袋。合適的粉末可包括基本上可溶於水的那些。可以根據技藝中已知的技術，使用合適的分散劑或濕潤劑(諸如例如Tween 80)和懸浮劑來調配醫藥組成物。無菌可注射製劑也可以是無毒非經腸可接受的稀釋劑或溶劑中的無菌可注射溶液或懸浮液，例如像是在1,3-丁二醇中的溶液。可以使用的可接受媒劑和溶劑是甘露醇、水，林格氏溶液和等滲氯化鈉溶液。另外，無菌的不揮發油通常用作為溶劑或懸浮介質。為此，可以使用任何溫和的不揮發油，包括合成的甘油單酯或甘油二酯。脂肪酸(諸如油酸)及其甘油衍生物可用於可注射製劑，就像是天然醫藥上可接受的油，諸如橄欖油或蓖麻油，特別是其聚氧乙烯化形式。這些油溶液或懸浮液還可含有長鏈醇稀釋劑或分散劑，或羧甲基纖維素或類似的分散劑，它們通常用於調配醫藥上可接受的劑型，諸如乳液及或懸浮液。也可以出於調配目的而使用其他常用的表面活性劑，例如Tween或Span或其他類似的乳化劑或生物可用率增強劑，其通常用於製造醫藥上可接受的固體，液體或其他劑型。
醫藥組成物可呈任何口服可接受的劑型被經口投藥，包括但不限於粉末、膠囊、錠劑、乳液和水性懸浮液，分散液和溶液。就用於經口投藥的粉末來說，可以在投藥之前將粉末充分溶解在水中。就口服用的錠劑而言，常用的載劑包括乳糖和玉米澱粉。可以添加潤滑劑，諸如硬脂酸鎂。關於呈膠囊形式的經口投藥，可用的稀釋劑包括乳糖和乾燥玉米澱粉。當經口投與水性懸浮液及/或乳液時，可以將活性成分懸浮或溶解在油相中，並與乳化劑及/或懸浮劑混合。若有需要，可以添加某些甜味劑及/或調味劑及/或著色劑。
替代地或另外地，醫藥組成物可以透過鼻氣溶膠或吸入來投與。此類組成物是根據藥物調配技藝中周知的技術所製備，並且可以採用苯甲醇或其他合適的防腐劑、提高生物可用率的吸收促進劑，碳氟化合物及/或其他技藝中已知的增溶劑或分散劑而調配成鹽水中的溶液。
在一些具體例中，本文揭示的治療組成物可被調配供在美國銷售，進口至美國及/或從美國出口。醫藥組成物可以與投藥說明書一起包含在容器，包裝或分配器中。在一些具體例中，本發明提供了包括膽汁酸和苯基丁酸化合物的套組。該套組還可包括針對醫師及/或患者的說明書、注射器、針頭、盒子、瓶子、小瓶等。 VI. 額外治療劑以及更多組合治療
本文所述的任一種醫藥組成物可進一步包括一或多種額外治療劑，其量可有效治療至少一種ALS症狀或實現對至少一種ALS症狀的調節。本技藝中已知的任何已知ALS治療劑都可以用作額外治療劑。例示性治療劑包括利魯唑(C8 H5 F3 N2 OS，例如以商標名Rilutek®與Tiglutik®出售)、依達拉奉(例如以商標名Radicava®和Radicut®出售)、美西律(例如以商標名Mexitil和NaMuscla出售)、右美沙芬和奎尼丁的組合(例如Nuedexta®)、抗膽鹼用藥和精神病用藥，諸如但不限於抗抑鬱藥、抗精神病藥、抗焦慮藥/催眠藥，情緒穩定劑和興奮劑。
美西律可以用於例如痙攣和束化。Neudexta®是右美沙芬和奎尼丁的一種組合，且可以用於治療假性延髓效應(不適當的笑或哭)。抗膽鹼用藥(anticholinergic medications)和抗抑鬱藥可用於治療例如流涎過多。本文考慮到任何已知的抗膽鹼用藥，包括但不限於格比平(glycopyrrolate)、東莨菪鹼(scopolamine)、阿托品(Atropen)、顛茄生物鹼(belladonna alkaloids)、苯扎托品甲磺酸(COGENTIN)、克利溴(clidinium)、環噴托酯(cyclopentolate)(Cyclogyl)、達非那新(darifenacin)(Enablex)、雙環胺(dicylomine)、非索羅定(fesoterodine)(Toviaz)、黃酮哌酯(flavoxate)(Urispas)、格比平、氫溴酸后瑪托品(homatropine hydrobromide)、莨菪鹼(hyoscyamine)(Levsinex)、異丙托銨(ipratropium)(Atrovent)、奧芬那君(orphenadrine)、奧昔布寧(oxybutynin)(Ditropan XL)、丙胺太林(propantheline)(Pro-banthine)、東莨菪鹼、甲基東莨菪鹼(methscopolamine)、索非那新(solifenacin)(VESIcare)、噻托銨(tiotropium)(Spiriva)、托特羅定(tolterodine)(Detrol)、三己芬迪(trihexyphenidyl)，曲司銨(trospium)和苯海拉明(diphenhydramine)(Benadryl)。本文考慮到任何已知的抗抑鬱藥，包括但不限於選擇性血清素抑制劑、血清素-正腎上腺素再攝取抑制劑、血清素調節劑和刺激劑、血清素拮抗劑和再攝取抑制劑、正腎上腺素再攝取抑制劑、正腎上腺素-多巴胺再攝取抑制劑、三環抗抑鬱藥、四環抗抑鬱藥，單胺氧化酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑。
本發明方法可包括向個體投與一或多種額外治療劑(例如，本文揭示或技藝中已知的任何額外治療劑)，與膽汁酸(例如本文所述的任一種合適膽汁酸)或其醫藥上可接受之鹽及苯基丁酸化合物(例如本文所述的任一種合適苯基丁酸化合物)。額外治療劑可以在投與最初劑量的組成物(包含膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽(例如，TURSO)和苯基丁酸化合物(例如，苯基丁酸鈉))之前被投與持續一段時間，及/或在投與最後劑量的組成物之後被投與持續一段時間。在一些具體例中，本文所述方法中的個體先前已經用一或多種額外治療劑(例如，本文所述的任一種合適的額外治療劑，諸如利魯唑，依達拉奉和美西律)治療。在一些具體例中，在投與本發明的組成物之前，已向個體投與穩定劑量的治療劑(例如利魯唑及/或依達拉奉)持續至少30天(例如，至少40天、50天、60天、90天，或120天)。在一些具體例中，已向個體投與劑量為約300 mg/日或更少的美西律(例如，約250 mg/日、200 mg/日、150 mg/日、100 mg/日，或50 mg/日或更少)。額外治療劑的吸收、代謝，及/或排泄可受到膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽及/或苯基丁酸化合物所影響。例如，苯基丁酸鈉與利魯唑、依達拉奉或美西律的共投藥可增加個體對利魯唑，依達拉奉或美西律的暴露。在一些情況下，與單獨投與利魯唑相比，共投藥利魯唑與膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽和苯基丁酸化合物可以增進個體對利魯唑的耐受性。
膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽、苯基丁酸化合物，以及一或多種額外治療劑可以在治療ALS時具有協同效應。當與膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽以及苯基丁酸化合物組合投與時，可能需要較小劑量的額外治療劑以獲得相同的藥理學效果。在一些具體例中，與單獨投與額外治療劑時所用的劑量相比，額外治療劑的量在與膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽和苯基丁酸化合物組合投與可減少達至少約10% (例如，至少約15%、20%、25%、30%、35%、40%、45%，50%或55%)。另外地或替代地，本發明方法可以減少投與其他治療劑(例如，其他ALS治療劑)所需的頻率以獲得相同的藥理學作用。
本發明的一些具體例提供了一種在人類個體中治療至少一種ALS症狀或預防ALS發病的方法，該方法包含向人類個體投與有效量的(a)膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽(例如，本文所述的任一種膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽)；(b)苯基丁酸化合物(例如，本文所述的任一種苯基丁酸化合物)；(c)利魯唑；及(d)依達拉奉，從而在人類個體中治療至少一種ALS症狀或預防ALS發病。
膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽和苯基丁酸化合物可投與餐後不久(例如，用餐的兩小時內)或空腹條件下投與。在投與膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽及/或苯基丁酸化合物之前少於2小時，個體可能已經吃完食品(例如，固體食物或液體食物)；或在投與化合物之一者或兩者之後少於2小時將進食。食品可能影響膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽及/或苯基丁酸化合物的吸收率和程度。例如，食物可透過延遲胃排空、刺激膽汁流動、改變胃腸pH、增加內臟血流、改變物質的腔內代謝或與劑型或物質發生物理或化學交互作用來改變化合物的生物可用率。餐食中的營養成分和熱量，膳食量和膳食溫度會以影響藥物傳輸時間、管腔溶出度，藥物通透性和全身可用率的方式造成胃腸道的生理學變化。通常，總卡路里和脂肪含量高的餐食更可能影響胃腸道生理學，從而對藥物的生物可用率產生更大的影響。本文提供的方法可以進一步包括例如在投與膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽及/或苯基丁酸化合物之前或之後少於2小時(例如，小於1.5小時，1小時或0.5小時)向個體投與多個食品。 實例
在以下實例中進一步詳細揭示了額外具體例，這些實例是以舉例的方式提供，而絕非希望限制本發明或請求專利範圍的範疇。 實例1：評估AMX0035 (苯基丁酸(PB)和牛磺熊去氧膽酸(TUDCA)的一個固定組合)用於治療ALS的安全性、耐受性，效力和活性 1.    摘要 1.1  研究目標與評估指標
本研究是要證明AMX0035是一種安全有效的ALS成人個體治療方法。這項研究的主要策略目標如下。
主要成效評量(outcome measure)為： 1.        確認PB和TUDCA的固定劑量組合在6個月內治療ALS個體的安全性和耐受性； 2.        利用肌肉萎縮性脊髓側索硬化症功能評分量表修訂版(ALSFRS-R)，使用進展的斜率來測量治療的影響；
研究的次要目標為： 1.        如藉由肢體等長強度精確測試(ATLIS)所測量，評估AMX0035對等長肌肉強度下降率的影響； 2.        如藉由緩慢肺活量(SVC)下降，直至氣管造口術的時間和存活率所測量，評估AMX0035對疾病進展的影響； 3.        評估AMX0035對生物標記的影響，生物標記包括磷酸化軸突神經元絲H次單位(pNF-H)含量和18 kDa轉位蛋白(TSPO)攝取； 4.        在每天兩次投與AMX0035藥包後，於穩態下建立TUDCA和苯基丁酸的濃度-反應模型。 5.        評估AMX0035對存活率的影響。 1.2  研究設計
這是一項多中心、隨機化、雙盲，安慰劑對照的28週研究，評估AMX0035的安全性、耐受性、效力，藥物動力學和生物學活性。 1.3  研究群體
本研究是在散發性或家族性ALS經El Escorial標準修訂版定義診斷為確定ALS的受試者中進行(實例3)。篩選前，受試者必須提供書面知情同意書。篩選時，符合條件的受試者必須至少年滿18歲且小於80歲，並且VC≥年齡，身高和性別預測力的60%。篩選訪視之前，受試者必須具有小於或等於18個月的ALS症狀發病，這被定義為首次無力發病。服用穩定劑量的利魯唑和未服用利魯唑的受試者以及育齡婦女，只要在篩選時符合特定的治療協議要求，就有資格納入研究。沒有限制在篩選時或參加研究時開始服用Radicava (依達拉奉)的受試者。協議主體中描述了詳細的標準。 2.    研究成效評量 2.1  主要成效評量
研究的主要成效評量包括： ●       安全性和耐受性，定義為在能夠持續服用研究藥物直至計畫終止的受試者比例。 ●       在ALS功能評分量表(ALSFRS-R)中的下降率(下降斜率)。
依據第8節中概述的協議來評估安全性和耐受性。建立ALSFRS的修訂版本是為了增加對呼吸功能障礙(包括呼吸困難，端坐呼吸和需要通氣支持)的評估。ALSFRS修訂版(ALSFRS-R)已被證明保留了原始量表的特性，並顯示出強大的內部一致性和建構效度(construct validity)。存活評估指標定義為死亡，氣管造口術或永久輔助通氣(一天＞22小時)。 2.2  次要成效評量 ●       如藉由肢體等長強度精確測試(ATLIS)所測量，評估AMX0035的對等長肌力下降率的影響； ●       如藉由緩慢肺活量(SVC)下降所測量，評估AMX0035的對疾病進展的影響； ●       評估AMX0035對存活，住院和氣管造口術的影響； ●       評估AMX0035對生物標記的影響，生物標記包括磷酸化軸突神經元絲H次單位(pNF-H)含量和18 kDa轉位蛋白(TSPO)攝取；和 ●       在每天兩次投與AMX0035 4克後，於穩態下評估TUDCA和苯基丁酸的濃度-反應模型。 3.    研究設計 3.1  整體研究設計與計畫
在登記期期間，從美國約25個東北ALS聯盟(NEALS)中心篩選了約176名受試者。這些受試者中的一百三十七名(137)以2：1比率隨機分配每天兩次口服(或灌食管)積極療法或匹配安慰劑的藥包。治療持續期間為二十四(24)週。前三週研究藥物是每日投與一次。若耐受的話，則劑量增加到一天兩次。診所訪視發生在篩選、基線、第3週(第21天)、第6週(第42天)、第12週(第84天)、第18週(第126天)和第24週(第168天)。在第9週、第15週，第21週和第28週(治療結束後4週)打電話。
所有訪視窗口都是連續的日曆日，並從受試者開始研究治療的當天(第0天，基線訪視之日)開始計算。相對於這個訪視窗口的任何變化都被視為窗口訪視偏差的理由(out)。一三二(132)週開放標籤擴展(OLE)研究是提供給完成隨機化，雙盲研究的那些受試者(參見實例2)。 3.2  研究持續期間
受試者維持隨機化、安慰劑對照，雙盲治療直到第24週訪視。在完成給藥後28天，每名隨機化受試者也接受追蹤電話訪視，以評估不良事件(AE)，併用用藥的改變並管理ALSFRS-R。包括篩選和追蹤訪視，每名受試者身處研究大約8個月。 4.    研究登記與退出 4.1  納入標準與排除標準 4.1.1     納入標準 1.        男性或女性，年齡為18至80歲 2.        根據世界神經學聯合會修訂的El Escorial標準所定義，散發性或家族性ALS被診斷為確定ALS 3.        自ALS症狀發病以來少於或等於18個月 4.        能夠提供知情同意書並遵從試驗程序 5.        地點在地理位置上可訪視 6.        緩慢肺活量(SVC)＞訪視時性別，身高與年齡預測值的60% 7.        在篩選訪視前，受試者不得服用利魯唑或服用穩定劑量的利魯唑持續至少30天。這項研究允許未曾服用過利魯唑的受試者。 8.        有生育能力的婦女(例如，停經後尚未至少一年或手術不育)必須同意在研究期間和最後一劑研究藥物後3個月內使用適當的節育措施 a.        女性不得在研究期間和最後一劑研究藥物後3個月內計畫懷孕 9.        男性必須同意在研究期間和最後一劑研究藥物後3個月內進行避孕 a.        男性不得在研究期間和最後一劑研究藥物後3個月內計畫做孩子的父親或提供精子捐贈
在這項研究中使用的可接受節育方法是： ●       激素方法，諸如避孕藥、貼片、注射劑，陰道環或植入物 ●       與殺精劑(殺死精子的泡沫，乳霜或凝膠)一起使用的屏障方法(例如保險套或橫膈) ●       子宮內裝置(IUD) ●       節慾(無異性戀性行為) ●       獨特的夥伴，其為手術不育(男性)或無生育能力(女性) ALS症狀發病的日期
關於這項研究之目的，症狀發病的日期被定義為受試者首次有疾病症狀(即無力)的日期。為了符合這項研究的條件，症狀發病的日期必須正好不大於篩選訪視日期之前的18個月。 MR-PET子研究
一個子集的受試者進行MR-PET並且被要求滿足以下額外納入標準： 1.        現場研究人員認為，對於MR-PET程序來說，可以安全平躺90分鐘 2.        對TSPO蛋白具有高親和力或混合親和力(基因型Ala/Ala或Ala/Thr) TSPO親和力測試
用於TSPO親和力測試的靜脈血是從所有已表示有興趣參加MR-PET子研究的受試者(經由同意書的選取方塊)抽取而來。血液是篩選時抽取得以針對TSPO 基因為Ala147Thr TSPO多型性的受試者進行基因分型(rs6971)。約10%的人類顯示出對PBR28的結合親和力低(Zurcher et al. Increased in vivo glial activation in subjects with amyotrophic lateral sclerosis: Assessed with [11 C]-PBR28. Neuroimage Clin. 2015)。高或混合親和力結合子(Ala/Ala或Ala/Thr)被認為是符合資格的，而低親和力結合子(Thr/Thr)被認為沒有資格進行MR-PET子研究。受試者可能有資格參加主要研究，但沒有資格參加MR-PET子研究。然而，如果受試者被發現為沒有資格參加主要研究，則他或她的MR-PET子研究也會自動不合資格。 4.1.2     排除標準
在篩選評估期間符合以下任何標準的研究受試者被排除在進入研究之外： 1.        有氣管造口術 2.        在篩選訪視之前3個月內暴露於PB，TUDCA或UDCA，或在研究過程期間計畫使用這些藥物 3.        已知對PB或膽鹽過敏的病史 4.        肝功能異常，定義為AST及/或ALT＞正常上限的3倍 5.        腎功能不全，定義為eGFR ＜ 60 mL/min/1.73m2 。 6.        篩查訪視時的動脈高血壓控制不佳(SBP＞160 mmHg或DBP＞100 mmHg) 7.        孕婦或目前正在哺乳的婦女 8.        膽囊切除術的病史 9.        妨礙膽汁流動的膽道疾病，包括活動性膽囊炎、原發性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、膽囊癌、膽囊息肉、膽囊壞疽，膽囊膿腫。 10.    第III/IV級心臟衰竭的病史(根據紐約心臟協會–NYHA) 11.    嚴重的胰臟或腸病症，其可能會改變腸肝循環和TUDCA的吸收，包括膽道感染，胰臟炎和迴腸切除 12.    根據現場研究人員的判斷，存在不穩定的精神病、認知障礙，癡呆或藥物濫用，這會損及受試者提供知情同意書的能力 13.    除以下情況外的癌症患者：基底細胞癌或成功治療的皮膚鱗狀細胞癌；原位子宮頸癌；原位前列腺癌；或其他經治癒的惡性病，且至少有3年沒有任何疾病復發的跡象。 14.    如果受試者參加研究，則會對受試者構成危險的臨床上顯著不穩定醫學病況(ALS除外) 15.    在篩選訪視的30天內積極參與ALS臨床試驗，以評估實驗性小分子。(有關實驗性小分子的最新列表，請參閱MOP段的E.協議依從性)。 16.    在任何時候暴露於研究治療ALS個體的任何細胞療法和基因療法 (非處方使用或試驗性) 17.    篩選起90天內暴露於ALS治療研究中的單株抗體(非處方使用或試驗性)。如果先前暴露於ALS治療研究中的單株抗體，則在篩選之前需要90天的清除期。 18.    植入橫膈起搏系統(DPS) 19.    現場研究人員認為，可能會使受試者面臨更大風險或妨礙受試者完全依從或完成研究的任何事項 20.    暴露於以下所列的禁止用藥 MR-PET子研究
一個子集的研究受試者進行MR-PET。以下額外排除條件適用於此子集： 1.        篩選訪視的30天內暴露於免疫調節用藥 2.        經歷過MRI研究的任何禁忌症，諸如： a.        心臟起搏器或起搏器導線的病史 b.        體內的金屬顆粒 c.        頭部血管夾 d.        人工心臟瓣膜 e.        阻礙參與影像研究的能力的嚴重幽閉恐懼症 3.        TSPO親和力測試的低親和力結合子(Thr/Thr) 4.        輻射暴露超出現場的當前指南
受試者可能有資格參加主要研究，但沒有資格參加MR-PET子研究。然而，如果受試者被發現為沒有資格參加主要研究，則他或她的MR-PET子研究也會自動不合資格。
用於MR-PET子研究受試者的苯并二氮呯：如果MR-PET受試者服用苯并二氮呯，則他或她不應該在掃描前服用苯并二氮呯持續至少1天，除了不需要中斷的勞拉西泮(lorazepam)與氯硝西泮(clonazepam)以外。
所有受試者不允許使用的用藥包括 ●       HDAC抑制劑，包括： o    丙戊酸(Valproate) o    伏立諾他(vorinostat)(Zolinza) o    羅米地辛(Romidepsin) o    西達本胺(Chidamide) o    帕比司他(Panobinostat) o    鋰 o    丁酸鹽 o    蘇拉明(Suramin) ●       丙磺舒(Probenecid) ●       膽汁酸螯合劑，包括： o    考來烯胺(cholestyramine和cholestyramine light) o    銷膽胺(Questran和Questran Light) o    考來維(welchol) o    考來替泊(colestid)和經調味考來替泊 o    Prevalite AMX0035投藥兩小時內的制酸劑
含有氫氧化鋁或膨潤石(氧化鋁)的制酸劑不可在MX0035投藥兩小時內服用，因為它們抑制TUDCA的吸收。這些包括： o    Alamg o    氧化鋁和氧化鎂 o    制酸劑，制酸劑M和制酸劑懸浮液 o    Gen-Alox o    Kudrox o    M.A.H. o    Maalox HRF和Maalox TC o    Magnalox o    Madroxal o    Mylanta和Mylanta Ultimate o    Ri-Mox o    Rulox 美西律
最近30天內參加美西律試驗的受試者被排除在試驗之外。然而，如果受試者是以小於或等於300 mg/日的劑量使用美西律供用於痙攣和束化，則受試者將不被排除在外。
AMX0035和美西律之間可能存在交互作用。在20倍的預期臨床濃度(Cmax )下，苯基丁酸的主要代謝物苯基乙醯基乙酸已被證明對CYP 1A2和CYP 2D6具抑制性，其為負責分解美西律的主要酵素。因此，苯基丁酸和美西律的共投藥可能會增加個體對美西律的暴露。
因此，應監控共投藥AMX0035和美西律的受試者是否有與美西律相關的不良事件，而如果出現這些事件，則現場研究人員應考慮停止或減少美西律的劑量。與美西律有關的不良事件包括但不限於心律不整，肝損傷和血液惡液質(dyscrasias)。 4.3  治療分派程序
符合所有適格性標準的每名受試者被隨機分成接受每天兩次AMX0035 (3 g PB和1 g TUDCA)藥包或匹配安慰劑藥包的療法持續治療24週。研究的前三週，受試者每天只服用單個藥包且受到指示在第3週訪視時增加至每天2個藥包。 4.4  退出的原因 ●       發生任何臨床不良事件(AE)、實驗室異常、需要併用用藥、併發疾病或其他醫學病況或情況，使得研究人員認為，繼續參與研究將不符受試者的最佳利益。 ●       受試者不依從或失去追蹤。 5.    所投與的治療 5.1.1.    研究產品說明
AMX0035是由兩個活性醫藥成分組成的組合療法：苯基丁酸鈉(PB)和牛磺熊去氧膽酸(TUDCA)。苯基丁酸在美國是經核准用於尿素循環障礙的化合物，並在美國以Buphenyl®銷售。這個材料有一個現有的USP專著。原料藥PB由Sri Krishna Pharmaceuticals, Ltd.在cGMP條件下生產。用於PBA的製造和對照描述於原料藥主檔案第019569號中。PB的規格與Ph.Eur.是相同的。
PB的化學結構提供於下。
Figure 02_image010
原料藥TUDCA目前以商標名Tudcabil和Taurolite銷售。它用於治療膽固醇膽結石的適應症。它已被用於治療膽汁鬱積性肝病，包括原發性肝硬化、小兒家族性肝內膽汁鬱積、原發性硬化性膽管炎，以及因為囊性纖維化所引起的膽汁鬱積。
TUDCA的化學結構提供於下。
Figure 02_image012
原料藥TUDCA由Prodotti Chimici E Alimentaria S.p.A.生產。TUDCA的規格與供應商所使用的相同。
填充粉末的藥包被用作為AMX0035藥品。藥品是cGMP條件下填充在鋁箔襯裡的藥包內。
含有有效成分的藥包包括： o    活性成分； ●       1g TUDCA ●       3g PB o    賦形劑 ●       無水磷酸氫二鈉 ●       右旋糖，水合物 ●       山梨糖醇 ●       Syloid 63FP (膠體二氧化矽) ●       蔗糖素 ●       硬脂基富馬酸鈉 ●       Weber混合漿果調味劑(Mixed Berry Flavoring) ●       Kleptose Linecaps(麥芽糖糊精) 5.1.2.    安慰劑
一個匹配的安慰劑是用來維持劑量盲化。這項研究的安慰劑藥包在大小、顏色，以及呈現方面與相應AMX0035藥包相當。匹配安慰劑的投藥與治療組中的受試者相同。
安慰劑藥包含有： o    賦形劑 ●       無水磷酸氫二鈉 ●       右旋糖，水合物 ●       山梨糖醇 ●       Syloid 63FP (膠體二氧化矽) ●       蔗糖素 ●       硬脂基富馬酸鈉 ●       韋伯混合漿果調味料 ●       Kleptose Linecaps(麥芽糖糊精) ●       苯甲地那銨顆粒 5.2  產品儲存及穩定性
所有研究藥物供應品被保持在環境溫度15-25℃下。要求受試者在室溫下將裝有藥包的套組存放在遠離潮濕的地方。已經針對每種活性成分在ICH標準和加速條件下評估了穩定性，發現它們在五年內穩定。藥品在研究過程中接受定期穩定性測試，以確保產品確實不會降解。 5.3  研究干預/研究產品的劑量，製備與投藥
推薦在餐前服用研究藥物。受試者應撕開研究藥物的藥包，將其添加到杯子或其他容器中，並添加約8盎司(1杯)室溫水且劇烈攪拌。研究藥物混合物應完全消耗，並且在將藥包內容物與水混合後一小時內。服用研究藥物後，受試者可以恢復正常飲食。 5.3.1     灌食管研究藥物投藥
對於有胃造口術或鼻胃(灌食)管的受試者，可按照上文第5.3節中概述的程序將研究藥物溶解在水中，並可經由灌食管投與研究藥物。 5.4  先前與並用療法
使用或評價治療ALS的任何研究小分子在篩選訪視前30天開始以及整個研究期間受到限制。這包括但不限於以下： ●       吡格列酮(Pioglitazone) ●       撲熱息痛(Arimoclomol) ●       奧氮平(Olanzapine) ●       他莫昔芬(Tamoxifen) ●       NP001 ●       美西律(Mexiletine) ●       雷沙吉蘭(Rasagiline) ●       馬賽替尼(Masitinib) ●       右旋普拉克索(Dexpramipexole) ●       替拉生替(Tirasemtiv) ●       伊布地司特(Ibudilast) ●       TW001 ●       肌苷 ●       RNS60 ●       乙醯基-L-肉鹼(Acetyl-L-Carnitine) ●       甲鈷胺(Methylcobalamine)(若以每週等於或大於25 mg的劑量投藥)
在此研究之前使用任何生物療法皆從登記將受試者排除。這包括用於治療ALS的任何評估中細胞或基因療法，並且包括但不限於以下： ●       ISIS 333611 ●       愛奧尼斯SOD1R ●       NurOwn ●       Q-Cells ●       NSI-566 ●       GM604 ●       GSK 1223249 ●       Treg細胞療法 5.4.1     限制用藥及禁忌症
可能影響膽汁酸處理或腎功能的藥劑為AMX0035所禁忌的。限制用藥包括但不限於： ●       HDAC抑制劑，包括： o    丙戊酸(Valproate) o    伏立諾他(Zolinza) o    羅米地辛 o    西達本胺 o    帕比司他 o    鋰 o    丁酸鹽 o    蘇拉明 ●       關於潛在腎臟交互作用的丙磺舒(Probenecid) ●       在MX0035投與的兩小時內之含有氫氧化鋁或膨潤石(氧化鋁)的制酸劑。這些抑制TUDCA的吸收。這些包括： o    Alamg o    氧化鋁(Alumina)和氧化鎂(Magnesia) o    制酸劑，制酸劑M和制酸劑懸浮液 o    Gen-Alox o    Kudrox o    M.A.H. o    Maalox HRF和Maalox TC o    Magnalox o    Madroxal o    Mylanta和Mylanta Ultimate o    Ri-Mox o    Rulox ●       膽汁酸螯合劑，包括： o    考來烯胺(cholestyramine和cholestyramine light) o    銷膽胺(Questran和Questran Light) o    考來維(welchol) o    考來替泊(colestid)和經調味考來替泊 o    Prevalite 6.    研究時間表 6.1  篩選訪視
在辦公室訪視時進行以下程序，以確定受試者的研究適格性。 ●       取得受試者的書面知情同意書 ●       創建通用唯一識別符(Globally Unique Identifier，GUID) ●       評估納入和排除標準 ●       取得醫學病史和人口統計學 ●       審查並記錄併用用藥和療法 ●       取得ALS診斷病史 ●       管理ALSFRS-R調查表 ●       執行肺功能測試，包括緩慢肺活量(SVC) ●       使用ATLIS機器測量等長強度 ●       評估並記錄受試者簽署知情同意書(ICF)後發生的不良事件(AE) ●       測量生命徵象(血壓，心臟和呼吸頻率，體溫) ●       進行神經學檢查 ●       進行全面性身體檢查，包括身高和體重 ●       進行12導程ECG (心電圖) ●       [在其他測試後]收集血液樣品用於臨床實驗室評估，包括血液學(CBC與分類(differential))、生化學全項(Complete Chemistry Panel)，肝功能測試和血清妊娠測試(針對有生育能力的女性[WOCBP]) ●       僅限MR-PET掃描受試者：TSPO親和力測試 ●       收集尿液樣品進行尿液分析 ●       安排基線訪視
MR-PET掃描：對於那些同意參加MR-PET掃描子研究的受試者，掃描是在基線訪視前 排定/執行。當下，也收集血液用於周邊血液單核細胞(PBMC)儲存和分析。 6.2  MR-PET訪視1 (僅適於MR-PET子研究的患者)
進行以下程序以確定受試者的MR-PET子研究適格性。 o    取得書面知情同意書 o    評估MR-PET納入標準和排除標準 o    完整的MR-PET安全性調查表 o    執行MR-PET掃描 o    進行上運動神經元負擔(UMN-B)量表 o    測量生命徵象(血壓，心臟和呼吸頻率，體溫)和體重 o    管理ALSFRS-R調查表 o    收集血液用於 o    生物標記(PBMC)測試 o    懷孕測試(適用於有生育能力的女性) o    審查並記錄併用用藥和療法 o    評估並記錄受試者簽署知情同意書(ICF)後發生的不良事件(AE)
MR-PET追蹤電話：此次訪視將在MR-PET訪視1之後的24至48小時進行。將執行以下程序。 o    評估並記錄與MR-PET程序直接相關的AE 6.3  基線訪視
這次訪視將在篩選訪視後最多42天進行。將執行以下程序。 ●       確認仍符合適格性標準 ●       使用研究藥物的套組編號對受試者進行隨機分組 ●       管理C-SSRS基線調查表 ●       管理ALSFRS-R調查表 ●       進行肺功能測試，包括緩慢肺活量(SVC) ●       使用ATLIS機器測量等長強度 ●       審查並記錄併用用藥和療法 ●       審查並記錄自上次訪視以來以及研究藥物投藥後的不良事件 ●       測量生命徵象 ●       [在其他測試後]收集血液樣品以進行臨床實驗室評估，包括血液學(CBC與分類)、生化學全項、肝功能測試。 ●       收集血液樣品用於生物標記 ●       收集給藥前血液樣品用於藥物動力學分析 ●       收集血液樣品用於視情況進行的DNA收集(注意：如果基線訪視已過或未收集用於DNA的血液樣品，則應在下一次可能訪視時收集血液樣品) ●       收集尿液樣品進行尿液分析
在所有其他訪視活動均已完成後： ●       分配6週的研究藥物 ●       管理研究藥物的第一劑。健康照護工作人員將依據適當的管理(附錄VI)向受試者提供建議。適當的健康照護工作人員將根據現場的機構/州法規在現場對受試者進行至少60分鐘的觀察，以評估其醫學狀況以及對研究藥物的任何即時反應。 ●       審查並記錄首次服用研究藥物後的任何不良事件 6.4  第3週診所訪視
這次訪視在基線訪視後21±5天進行。將進行以下程序。 ●       管理ALSFRS-R調查表 ●       審查並記錄併用用藥和療法 ●       審查和評估不良事件 ●       測量生命徵象 ●       管理C-SSRS調查表 ●       收集血液樣品以進行臨床實驗室評估，包括血液學(CBC與分類)、生化學全項、肝功能測試 ●       收集尿液樣品進行尿液分析 ●       執行研究藥物問責 ●       除非不耐受藥物，否則建議受試者將劑量水平從每天一包增加到兩包。 ●       安排下一次研究訪視 6.5  第6週診所訪視
這次訪視在基線訪視後42±5天進行。將進行以下程序。 ●       管理ALSFRS-R調查表 ●       進行肺功能測試，包括緩慢肺活量(SVC) ●       使用ATLIS機器測量等長強度 ●       審查並記錄併用用藥和療法 ●       審查和評估不良事件 ●       測量生命徵象 ●       管理C-SSRS調查表 ●       [在其他測試後]收集血液樣品以進行臨床實驗室評估，包括血液學(CBC與分類)、生化學全項、肝功能測試 ●       收集血液樣品用於生物標記 ●       收集尿液樣品進行尿液分析 ●       執行研究藥物問責並收集所有未使用的研究藥物和空容器 ●       分配接下來6週的研究藥物 ●       安排下一次研究訪視 6.6  第9週電話訪視
這次訪視在基線訪視後63±5天進行。將進行以下程序。 ●       管理ALSFRS-R調查表 ●       審查並記錄併用用藥和療法 ●       評估並記錄AE ●       調查耐受性和依從性 ●       安排下一次研究訪視 ●       提醒受試者將研究藥物帶至第12週訪視 6.7  第12週診所訪視
這次訪視在基線訪視後84±5天進行。由於PK分析，受試者必須在開始此次訪視時在現場服用研究藥物。因為藥物在診所投藥，建議這次訪視在白天較早時進行。實施以下程序： ●       記錄先前研究藥物給藥的日期/時間，包括受試者是否遺漏服用。 ●       紀錄最後一次用餐的時間 ●       管理研究藥物並記錄投藥時間 ●       如隨機分配時所指明，收集血液樣品用於PK (即給藥後1小時或4小時) ●       管理ALSFRS-R調查表 ●       進行肺功能檢查，包括緩慢肺活量(SVC) ●       使用ATLIS機器測量等長強度 ●       審查並記錄併用用藥和療法 ●       審查和評估不良事件 ●       測量生命徵象 ●       進行神經學檢查 ●       進行全身性身體檢查，包括體重 ●       進行12導程ECG (心電圖) ●       管理C-SSRS調查表 ●       [在其他測試後]收集血液樣品以進行臨床實驗室評估，包括血液學(CBC與分類)、生化學全項，肝功能測試 ●       收集血液樣品用於生物標記 ●       收集尿液樣品進行尿液分析 ●       執行研究藥物問責並收集所有未使用的研究藥物和空容器 ●       分配接下來6週的研究藥物 ●       安排下一次研究訪視 6.8  第15週電話訪視
這次訪視在基線訪視後105±5天進行。實施以下程序。 ●       管理ALSFRS-R調查表 ●       審查並記錄併用用藥和療法 ●       評估並記錄AE ●       調查耐受性和依從性 ●       計劃下一次研究訪視 6.9  第18週診所訪視
這次訪視在基線訪視後126±5天進行。執行以下程序。 ●       管理ALSFRS-R調查表 ●       進行肺功能測試，包括緩慢肺活量(SVC) ●       使用ATLIS機器測量等長強度 ●       審查並記錄併用用藥和療法 ●       審查和評估不良事件 ●       測量生命徵象 ●       管理C-SSRS調查表 ●       [在其他測試後]收集血液樣品以進行臨床實驗室評估，包括血液學(CBC與分類)、生化學全項，肝功能測試 ●       收集血液樣品用於生物標記 ●       收集尿液樣品進行尿液分析 ●       執行研究藥物問責並收集所有未使用的研究藥物和空容器 ●       分配接下來6週的研究藥物 ●       安排下一次研究訪視 6.10      第21週電話訪視
這次訪視在基線訪視後147±5天進行。執行以下程序。 ●       管理ALSFRS-R調查表 ●       審查並記錄併用用藥和療法 ●       評估並記錄AE ●       調查耐受性和依從性 ●       安排下一次研究訪視 ●       提醒受試者在第24週訪視時將研究藥物帶到診所 ●       為參加MR-PET子研究的受試者安排MR-PET掃描 6.11      MR-PET訪視2 (僅適用於MR-PET子研究的患者)
這次訪視發生在第12週和第20週研究訪視之間。 o    完成MR-PET安全性調查表 o    執行MR-PET掃描 o    進行上運動神經元負擔(UMN-B)量表 o    測量生命徵象(血壓，心臟和呼吸頻率，體溫)，身高和體重 o    管理ALSFRS-R調查表 o    收集血液用於 o    生物標記(PBMC)測試 o    懷孕測試(適用於有生育能力的女性) o    審查並記錄併用用藥和療法 o    評估並記錄不良事件(AE)
MR-PET追蹤電話：這次訪視發生在MR-PET訪視2後24-48小時。執行以下程序。 o    評估並記錄與MR-PET程序直接相關的AE 6.12      最終研究訪視(第24週)
這次訪視在基線訪視後168±5天進行。由於PK分析，受試者必須在開始此次訪視時服用研究藥物。因為藥物在診所投藥，建議這次訪視在白天較早時進行。實施以下程序： ●       記錄先前研究藥物給藥的日期/時間，包括受試者是否遺漏服用。 ●       紀錄最後一次用餐的時間 ●       管理研究藥物並記錄投藥時間 ●       如隨機分配時所指明，收集血液樣品用於PK (即給藥後1小時或4小時)(僅第24週，而不是提早終止受試者) ●       管理ALSFRS-R調查表 ●       進行肺功能測試，包括緩慢肺活量(SVC) ●       使用ATLIS機器測量等長強度 ●       審查並記錄併用用藥和療法 ●       審查不良事件 ●       測量生命徵象 ●       進行神經學檢查 ●       進行身體檢查，包括體重 ●       進行12導程ECG (心電圖) ●       管理C-SSRS調查表 ●       退出調查表 ●       [在其他測試後]收集血液樣品以進行臨床實驗室評估，包括血液學(CBC與分類)、生化學全項、肝功能測試 ●       收集血液樣品用於生物標記 ●       收集尿液樣品進行尿液分析 ●       執行研究藥物問責並收集所有未使用的研究藥物和空容器 6.13      最後追蹤電話(第28週)
這次追蹤電話在受試者最後一次服用研究藥物後28+5天進行(不早於28天)。將實施以下。 ●       完成ALSFRS-R調查表 ●       審查並記錄併用用藥和療法 ●       評估並記錄AE 7.    臨床評估及成效評量 7.1  臨床變量
在整個研究的指定時間點進行評估，以進行臨床評估。除了下面評估的評估外，受試者提供他們的人口統計學資訊、過往病學病史(包括ALS和心臟病史)，以及併用用藥使用。 7.1.1     生命徵象，身高&體重
在受試者呈坐姿持續幾分鐘後取得生命徵象。生命徵象，包括收縮壓和舒張壓、脈搏率(橈動脈)/分、呼吸速率/分鐘，溫度和體重在指定訪視時進行評估。測量身高，並在僅在篩選訪視時記錄。 7.1.2     臨床實驗室評估 o    血液學與分類項：全血計數與分類(血容比、血紅素、血小板計數、RBC指數、總RBC、總WBC、WBC和分類) o    血液化學項目/肝功能測試(LFT)：丙胺酸轉胺酶(ALT(SGPT))、天冬胺酸轉胺酶(AST(SGOT))、白蛋白、鹼性磷酸酶、碳酸氫鹽、血尿素氮、鈣、氯化物、肌酐、葡萄糖、鎂、磷酸、鉀、鈉，總膽紅素和總蛋白 o    尿液分析：白蛋白、膽紅素、血液、澄清度、顏色、葡萄糖、酮、硝酸、pH、蛋白質、比重，尿膽素原和WBC篩查 o    有生育能力的婦女(WOCBP)的血清人類絨毛膜促性腺激素(hCG)(僅在篩選訪視時收集，並且在整個研究過程中有需要時收集) 7.1.3     生物標記與藥物動力學分析
在基線訪視給藥前，然後又在第12週和第24週訪視給藥後1小時或4小時(±10分鐘)，受試者必須抽血以評估AMX0035濃度用於藥物動力學(PK)。
另外，收集血液用於生物標記分析，包括輕和重神經元絲測試(分別為NF-L和pNF-H)。神經元絲被用作為神經元死亡的機械評量。在多個時間點對NF-L和pNF-H進行了測試，以產生一個縱向數據集，將神經元絲含量與觀察到的臨床成效作出關聯。 7.1.4     12導程心電圖(ECG)
執行並記錄標準的12導程心電圖。 7.1.5     身體檢查
進行並記錄全面身體檢查。 7.1.6     神經學檢查
執行並記錄神經學檢查。檢查包括精神狀態、顱神經、運動和感覺功能、反射、協調，和姿態/步態的評估。 7.1.7     上運動神經元負擔(UMN-B)
賓州上運動神經元負擔(UMN-B)是待檢查的病理學UMN徵象總數，包括病理上輕快的二頭肌、旋後肌、三頭肌、手指，膝蓋和腳踝反射以及在雙側評估的伸肌蹠反應以及輕快的面部和顎肌反射(jerk)。該量表是Ashworth，反射和假性延髓效應量表的組合(得分範圍：0-32)。UMN還包括神經學研究中心的不穩定量表(CNS-LS)的評分，一種藉由測量假性延髓效應(PBA)發作的感知頻率(笑或哭)來評估PBA的7項自評量表。數據是從臨床檢查中產生，得分為1-5，最低得分表示正常語調，而最高極端表示痙攣性。 7.1.8     哥倫比亞自殺嚴重性評分量表(Columbia Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS)
C-SSRS涉及一系列探究性問題，以詢問可能的自殺想法和行為。在基線訪視時，給予C-SSRS基線版本。這個版本用於評估受試者一生當中的自殺傾向。在基線訪視後的所有診所訪視，給予上次訪視之後的C-SSRS版本。這份版本的量表評估自受試者上次訪視以來的自殺傾向。 7.1.9     不良事件
在每次研究訪視時(包括在受試者已簽署過知情同意書後的篩選訪視)，以及在所有研究訪視(包括在給與最後一劑研究藥物後28天(+5天)的最後電話)記錄不良事件(AE)(如果有的話)。關於研究藥物的不良反應和間斷性事件的訊息是在每次訪視時透過直接詢問受試者而確定，審查併用用藥和生命徵象結果。 7.2  成效評量 7.2.1     ALSFR-R (肌肉萎縮性脊髓側索硬化症評分量表修訂版)
ALSFRS-R是一種快速進行(5分鐘)的依序評分量表(評分0-4)，用於在12種功能活動中確定受試者的能力和獨立性的評估。所有12種活動都與ALS相關。藉由記錄下列來建立最初有效性：在ALS受試者中，ALSFRS-R得分的變化隨時間與強度的變化相關聯，其與生活品質的評量密切相關，並預測存活率。所有測試項目的測試-重測信度均高於0.88。ALSFRS-R的優點是類別與ALS相關，它是一種在ALS患者中評估日常生活功能活動的靈敏且可靠的工具，並且可以快速進行。在經適當訓練的情況下，ALSFRS-R可以以較高的評分者間信度和重測可靠性進行。可以藉由電話進行ALSFRS-R，它具有良好的評分者間和測試-重測信度。最近還建立了電話測試與面對面測試的等效性，以及研究受試者與看護者反應的等效性。在ALSFRS-R因此可能也透過電話被給予研究受試者。 7.2.2     肺功能測試-緩慢肺活量(CVC)
使用直立緩慢VC方法確定肺活量(VC)(預測正常值的百分比)。可以使用常規肺活量計測量VC，該肺活量計在受試者測試之前已經進行了校正。三個VC試驗分別需要各自的測試時間，但是如果最高和次高VC之間的變異性是前3個試驗的10%或更大，則最高可以進行至多5個試驗。只有3個最佳試驗被記錄在CRF。記錄的最高VC被用於適格性。 7.2.3     等長強度測試(肢體等長強度精確測試或ATLIS)
等長強度是用Massachusetts General Hospital的Dr. Patricia Andres所開發的肢體等長強度精確測試裝置來進行測量。該裝置經過專門設計，可減輕先前強度測量(諸如手持測力法(HHD))存在的再現性問題。ATLIS不仰賴於實驗者的力量，並且具有測量設置來確保每次測試時受試者處於同一位置。ATLIS可以在ALSFRS-R之前偵測到功能下降，這可能具有上限效應，並且可能能夠以對ALSFRS-R更高的靈敏度偵測到功能變化。該評量確實顯示出很小的訓練效果，因此在最初篩選訪視時納入了測量，以使受試者熟悉該裝置。 7.2.4     神經影像MR-PET子研究
在基線訪視時以及又在第12週至第21週訪視之間，對一個子集的受試者進行MR-PET掃描。掃描之前，每個MR-PET子研究受試者都要完成MR-PET安全性調查表。 7.2.5存活評估
存活評估指標被認為是死亡率，氣管造口術或永久輔助通氣。 8.    安全性與不良事件
本協議中提供的不良事件(AE)定義和回報程序符合所有適用美國食品和藥品管理局(FDA)法規和國際協調會議(ICH)準則。現場研究人員將在整個研究過程中仔細監控每位受試者是否可能出現不良事件。所有AE都將記錄在專門為這個目的而設計的CRF上。回報所有AE也很重要，特別是那些導致研究產品永久中止的不良事件，無論是嚴重的還是非嚴重的。 8.1  AE，疑似不良藥物反應與SAE的定義 8.1.1     不良事件與疑似不良藥物反應
不良事件(AE)是在時間上相關與研究，使用藥品或裝置(無論是否被認為與藥品或裝置相關)的任何不利和不樂見的徵象(包括例如臨床上顯著的異常實驗室發現)，症狀或疾病。
不良藥物反應(ADR)是與任何劑量相關的對醫學產物的所有有害和不樂見反應。短語「對醫學產品的反應」表示醫學產品和不良事件之間的因果關係至少是合理的可能性，即不能排除這種關係。因此，如果與醫學產品存在因果關係，則可以將AE的子集分類為疑似ADR。
不良事件的實例包括：新病況、原有病況惡化、臨床上顯著的異常身體檢查徵象(即皮疹，周邊水腫等)或臨床上顯著的異常檢查結果(即實驗室數值或生命徵象)，但成效評量結果除外，其在這個試驗中未被記錄為不良事件(正在收集，但需要單獨分析)。在研究開始之前存在且在試驗期間未惡化的穩定慢性病況(即糖尿病，關節炎)不會被視為不良事件。發生更為頻繁(針對間發性病況)或嚴重性更高的慢性病將被視為惡化，因此將被記錄為不良事件。
通常以兩種方式偵測不良事件： 臨床：由受試者回報的症狀或在檢驗時偵測到的徵象。 輔助檢查：生命徵象，實驗室檢查和其他診斷程序的異常(結果成效評量以外，其結果不被紀錄為AE)。
出於本研究之目的，ALS症狀的進展/惡化(包括「正常」進展)將被記錄為不良事件。即使疾病惡化，以下疾病進展的評量將不會被記錄為不良事件(它們會被個別記錄和分析)：肺活量結果，ALSFRS-R和ATLIS結果。
如果在完成AE紀錄表(log)之時可辨別，則現場研究人員應識別特定疾病或症候群而非個別相關的徵象和症狀，並記錄在AE紀錄表中。但是，如果現場研究人員沒有將觀察到或回報的徵象，症狀或臨床上顯著的實驗室異常視為特定疾病或症候群的組成部分，則應在AE紀錄表上將其記錄為單獨AE。臨床上明顯的實驗室異常(諸如需要干預的那些異常)是由現場研究人員識別出的異常。
從簽署同意書到研究完成為止，將對受試者進行不良事件監控(定義為死亡、同意書撤回、失去追蹤，由於其他原因而提前終止研究或在完成整個研究之後)。
意料外不良事件是指任何不良事件，其特異性或嚴重性與當前研究人員的手冊不符。意料外，疑似不良藥物反應是任何意料外不良事件，就現場研究人員或贊助商(或其指定人)認為，研究產品導致了事件的合理可能性。 8.1.2     嚴重不良事件
嚴重不良事件(SAE)定義為符合以下任一標準的不良事件： 1.        導致死亡 2.        危及生命：即在事件發生時立即造成死亡風險。 a.        如果現場研究人員或贊助商認為不良事件發生時研究受試者有立即死亡的風險，則適用此嚴重標準。如果假設AE更嚴重，理論上可能會導致死亡，則不適用。 3.        需要住院治療或延長目前住院。 a.        根據此標準，擇期程序(包括擇期PEG管/g管/灌食管放置)的住院治療或例行計劃的治療不是SAE，因為擇期或計劃性「程序」或「治療」並非不正常的醫學事件。 4.        導致持續或嚴重殘疾或失能。 a.        若由回報的AE引起的「殘疾」導致受試者執行正常生活功能的能力受到重大破壞，則適用此嚴重標準。 5.        在受試者的後代(無論受試者為男性或女性)中導致先天性異常或生產缺陷。 6.        必須進行醫學或外科手術干預，以防止身體功能永久受損或對身體結構造成永久損傷。 7.        根據適當的醫學判斷，若可能會危及受試者，並可能需要進行醫學或手術干預以防止此定義中列出的結果之一者，則可能不會導致死亡、不會危及生命或不需要住院的重要醫學事件也可能被認為是SAE。此類醫學事件的實例包括不會導致住院治療的血液惡液質或抽搐，或發生藥物依賴性或藥物濫用。
在沒有突發性、治療後發生、臨床不良事件的情況下，住院治療入院可能符合「嚴重性」標準，但不是不良經驗，因此將不被視為SAE。這樣的實例包括社交入院(由於醫學以外的其他原因入院的受試者，例如，住在遠離醫院的地方，無處可睡)。
嚴重，疑似不良藥物反應(SUSAR)是一種SAE，就現場研究人員或贊助商來說，研究產品導致了事件有合理可能性。現場研究人員負責將不良事件分類為嚴重的或不嚴重的。 8.2  不良事件的評估與紀錄
現場研究人員將在整個研究過程中仔細監控每位受試者，以了解可能的AE。所有AE都將記錄在專門為此目的設計的原始文件模板和eCRF上。所有AE都將被收集並回報在電子資料摘取(EDC)系統中，且彙總為報告以供醫學監督員定期審查。醫學監督員應立即審查與研究產品安全性有關的所有訊息，包括所有嚴重不良事件(SAE)。將特別注意那些導致研究產品永久終止的不良事件，無論是嚴重的或不嚴重的。 8.2.1     不良事件的評估
每次訪視(包括電話訪談)時，會詢問受試者從上一次訪視起是否有過任何問題或症狀，以確定不良事件的發生。如果受試者回報不良事件，則研究人員將進一步探查以確定： 1.        事件的類型 2.        發病日期和解決方案(持續時間) 3.        嚴重性(輕度、中度、重度) 4.        嚴重性(事件是否符合SAE的上述定義) 5.        因果關係，與研究產品和疾病的關係 6.        針對研究產品採取的措施 7.        結果 8.2.2     不良事件與研究產品的關係
AE與研究產品的關係應由現場研究人員使用以下定義來具體指定： 1.        不相關：                  伴隨疾病，事故或事件，與治療無合理關聯。 2.        不可能：                  從投與研究產品起幾乎沒有或沒有時間順序上的反應，及/或存在更可能的病因學。 3.        可能相關：              反應從投與研究產品起遵循合理的時間順序，並遵循對疑似研究產品的已知反應模式；反應可能是由研究產品引起的，或可能是由於受試者的臨床狀態或因為投與給受試者的其他治療方式引起的。(疑似ADR) 4.        很可能相關：          反應從投與研究產品起遵循合理的時間順序；藉由中斷研究產品或藉由再次挑戰而得到確認；並且不能由受試者臨床狀態的已知特徵來合理地解釋。(疑似ADR) 5.        確定相關：              反應從投與研究產品起遵循合理的時間順序；遵循對研究產品的已知或預期反應模式；且藉由停止或減少研究產物的劑量獲得改善以及重複暴露後反應重新出現而得到證實。(疑似ADR) 8.2.3     先前人類經驗中與每個單獨組成部分有關的不良事件
TUDCA o    少數接受TUDCA的受試者(＞ 1%)表現出腹部不適、腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐，瘙癢和皮疹。
PB o    常見的不良事件包括：月經不規律(23%)、食慾下降(4%)，汗樣體味(3%)和不良口感(3%) o    罕見影響(＜2%)包括胃腸：腹痛、胃炎、噁心和嘔吐；便秘、直腸出血、消化性潰瘍疾病和胰臟炎均各自發生在一名受試者中。 o    血液學：再生不良性貧血和瘀斑分別發生於一名受試者。 o    心血管：心律不整和水腫分別發生於一名受試者中。 o    腎：腎小管性酸中毒 o    精神病：抑鬱 o    皮膚：皮疹 o    雜項：頭痛，暈厥和體重增加 o    已觀察到低白蛋白血症、代謝性酸中毒、鹼中毒、高氯血症、高尿酸血症、低鉀血症、低磷酸鹽血症，高磷酸鹽血症和高鈉血症。 8.2.4     不良事件的紀錄
所有臨床不良事件均記錄在受試者研究資料中的不良事件(AE)紀錄表中。現場應在現場學習到新AE或接收到現有AE的48小時內填寫AE紀錄表並將AE資訊輸入到電子資料摘取(EDC)系統中。
嚴重不良事件(SAE)必須在SAE現場學習的24小時內回報給醫學監督員與協調中心。
AE紀錄表(以及EDC)上的條目將包括以下：事件的名稱和嚴重性、發作的日期、解決的日期、與研究產品的關係，採取的行動以及事件的主要結果。 8.3  不良事件與嚴重不良事件-可回報事件
以下被認為是可回報事件，必須在通知現場事件發生後24小時內將其回報給醫學監督員和協調中心。 o    符合上述嚴重不良事件(SAE)標準的所有事件 o    劑量變動(劑量管理) o    研究產品暫停，減少或再挑戰 o    研究產品終止 o    關鍵研究事件： o    受試者最終處置 o    灌食管放置 o    永久輔助通氣(PAV)* o    氣管造口術 o    死亡 o    懷孕 o    橫膈起搏系統(DPS)裝置植入 o    緊急或意外解盲事件 *永久輔助通氣(PAV)定義為每天非侵入性機械通氣超過22小時，持續一週以上(7天)。PAV的開始日期是七天的第一天。 9.    統計學考量 9.1  統計學方法
分析經PROACT和頭孢克松(ceftriaxone)去識別化的受試者數據庫暗示著，統計學檢定力因為登記自症狀發病起＜1.5年並有依據EL Escorial標準有ALS明確診斷的受試者而有明顯增進。混合效應建模用於說明受試者之間的變異數(variance)以及受試者內部相對於其平均下降率的偏差。
安全性和耐受性被認為在三個方面具有檢定力：不良事件(AE)發生率，ALFSR-R和ATLIS的變化以及生物標記(諸如pNF-H)的變化。對於88名接受治療的受試者來說，吾人將有80%的概率偵測到至少2%接受治療的受試者預期會發生任何不良事件。基於α= 0.05的單尾檢定，我們將有80%的檢定力來偵測相對於安慰劑的任何不良事件發生率提高28個百分點。如果治療失敗(由於不良事件導致研究藥物終止)的比例小於40%，在可信度為80%，單尾的情況下，吾人將認為劑量耐受。對於88位接受治療的受試者來說，如果30位或更少的受試者未能完成服用AMX0035的6個月研究，則會發生這種情況。按照此標準，如果真正的治療失敗率為30%，我們將有80%的檢定力宣稱AMX0035在測試劑量下可耐受。
共用基線，混合效應分析用於主要分析。分析中包括延髓發病或其他發病的共變量(covariate)，以及登記時的年齡的第二共變量。混合效應模型說明了受試者之間的變異和受試者相對於其平均下降率的偏差。相同的分析被用於此試驗的臨床成效。使用α為0.05進行測試。 9.2  安全性的分析
安全性數據是依據治療組來歸納。使用MedDRA分級標準對治療AE進行編碼和分級。治療組分別相對於第III/IV級不良事件的各個不良事件和發生率相比較。嚴重不良事件及異常實驗室測試的總數均採用費雪精確檢定來進行組間比較。對退出、異常實驗室測試，生命徵象及使用合並用藥進行了評估，以特徵鑑定PB和TUDCA的組合的安全性概況。在每次訪視時依據處理組來決定依從性數據。在治療組間比較受試者拒絕的時間，以更好地確定耐受性。這是使用存活分析方法實現的，該方法可以對死亡進行資訊審查。相對於關鍵實驗室參數和生命徵象，還提供表示從基線至最後評估訪視之變化的描述性統計。 9.3  效力的分析
進行經修改治療意向分析，包括所有接受至少一劑研究藥物的隨機化受試者，並且在隨機化後有至少一個初步效力評估。斜率是從現有的數據和時間點推得。在兩個隨機組別之間，基線臨床特徵和效力變量的均勻性(組間基線差異)是藉由分析連續變量(variable)的變異數(variance)，並透過離散變量的卡方檢定進行評估。所有效力評估指標是在研究結束時於兩個隨機組別間進行比較(在研究結束時的組間差異)，借助分析連續變量之共變異，調整基線值和中心效應(center effect)，並透過離散變量的卡方檢定。存活時間是依據卡普蘭-邁爾(Kaplan-Meier)存活分析在治療之間進行比較。
主要分析策略使用ALSFRS-R進展率的共用基線，混合效應模型。混合效應模型說明受試者之間的變異和受試者相對於其平均下降率的偏差。同樣的分析被用於此試驗的臨床成效。使用α為0.05進行測試。測試了大於30%的效應大小(ALSFRS-R斜率變緩)。 9.4  分析群體
經修改治療意向(ITT)群體包括所有隨機分組並接受至少一劑研究藥物的研究受試者。ITT群體被視為用於主要分析。就ITT分析來說，受試者是基於隨機治療進行分組，而與實際接受的治療無關。 實例2：開放標籤擴展研究(Open label extension study)
為了確定AMX0035在ALS受試者體內的長期安全性，進行開放標籤擴展研究。 研究設計與計畫
這是一項至多132週的多中心，開放標籤擴展研究，評估了AMX0035的長期安全性。參加隨機，雙盲試驗的至多132名受試者將能夠登記參加這項研究。每天兩次給受試者口服一個藥包(或喂食管)的主動療法。從篩選/基線訪視開始，治療持續期間將長達一三二(132)週。門診訪視將發生在篩選/基線、第6週(第42天)、第12週(第84天)、第24週(第168天)、第36週(第252天)和第52週(第364天)、第68週(第476天)、第84週(588天)、第100週(700天)、116週(第812天)、132週(924天)。
所有訪視窗口都是連續的日曆日，並從受試者開始研究治療的當天(第0天，篩選/基線訪視之日)起算。篩選/基線訪視必須在主要研究的第24週訪視的28天內進行。如果篩選/基線訪視發生在第24週訪視當天或訪視的7天內，則無需完成評估，實驗室和成效。如果篩選/基線訪視發生在第8天至第28天，則所有評估，實驗室和成效都需要完成。第6週和第12週訪視的訪視窗口為+/-10天，而第24週、第36週、第52週、第68週、第84週、第100週、第116週和第132週訪視的訪視窗口為+/- 28天。相對於此訪視窗口的任何改變都將被視為窗口訪視偏差的理由。 研究目標
研究的主要目標是評估每天兩次經由藥包(3g PB和1g TUDCA)口服(或灌食管)投與AMX0035供恩慈使用(compassionate use)的長期安全性。
主要成效評量為： 1.        確認AMX0035在132週期間內於ALS患者中的長期安全性
次要成效評量為： 1.        包括氣管造口術，住院和死亡在內的關鍵研究事件的發生率 2.        ALSFRS-R量表的進展率 3.        ATLIS的進展率 4.        緩慢肺活量的進展率 研究群體
本研究是在散發性或家族性ALS經El Escorial標準修訂版定義診斷為確定ALS的受試者中進行(參見實例3)。在篩選之前，受試者必須提供書面知情同意書。在篩選/基線時，受試者必須完成參加隨機，雙盲試驗。 研究登記
納入標準： 1.        完成隨機、雙盲AMX0035研究中的所有訪視。在主要研究過程期間接受氣管造口術或PAV的受試者仍將如ITT進行追蹤，直到登記加入OLE前的第24週訪視為止。 2.        必須在主要研究的第24週訪視28天內登記加入OLE。 3.        簽署參加開放標籤擴展階段的知情同意書。
排除標準： 1.        由於氣管造口術或PAV以外的原因，在雙盲研究期提早中止研究藥物。 2.        暴露於以下列出的任何不允許用藥或對其預期有需求。 3.        現場研究人員認為，任何正在進行的不良事件都是研究藥物的明確禁忌症。 4.        在隨機，雙盲研究期間出現不穩定的心臟疾病或其他危及生命的疾病。 5.        現場研究人員認為會干擾研究並使受試者處於更高風險下的任何重要醫學病況。
只要完成了主要研究中的所有訪視，接受氣管造口術或PAV的受試者可以在隨機，雙盲試驗中選擇登記OLE。
所有受試者不允許的用藥包括： ●       HDAC抑制劑，包括： 丙戊酸 伏立諾他(Zolinza) 羅米地辛 西達本胺 帕比司他 鋰 丁酸鹽 蘇拉明 ●       丙磺舒 ●       膽汁酸螯合劑，包括： 考來烯胺(cholestyramine和cholestyramine light) 銷膽胺(Questran和Questran Light) 考來維(welchol) 考來替泊(colestid)和經調味考來替泊 Prevalite 研究藥物投藥兩小時內的制酸劑
含有氫氧化鋁或膨潤石(氧化鋁)的制酸劑不可以在研究藥物投藥兩小時內服用，因為它們抑制TUDCA的吸收。這些包括：Alamg、氧化鋁和氧化鎂、制酸劑，制酸劑M和制酸劑懸浮液、Gen-Alox、Kudrox、M.A.H.、Maalox HRF和Maalox TC、Magnalox、Madroxal、Mylanta和Mylanta Ultimate、Ri-Mox和Rulox。 研究藥物與治療投藥
一個新的調配物用於針對口感更好而進行優化的開放標籤擴展。填充粉末的藥包被用作為AMX0035藥品，且藥品是在cGMP條件下填充在鋁箔襯裡的藥包內。
含有有效成分的藥包包括： o    活性成分； ●       1g TUDCA ●       3g PB (苯基丁酸) o    賦形劑 ●       右旋糖 ●       山梨糖醇 ●       蔗糖素 ●       Syloid 63FP (膠體二氧化矽) ●       Kleptose Linecaps(麥芽糖糊精) ●       Firmenich風味掩蓋調味劑(Flavor Masking Flavorant) ●       Firmenich混合漿果調味劑 ●       無水磷酸氫二鈉 ●       硬脂基富馬酸鈉
隨機雙盲研究中所用批次的變化包括不同含量的蔗糖素，由新公司提供的混合漿果調味劑和添加風味掩蓋劑。研究藥物將在篩選/基線訪視之日於診所提供，並在之後的每次訪視中重新提供。在整個研究過程中，受試者每天將服用2個藥包，早上1包，下午1包。 治療與追蹤的持續期間
受試者將繼續接受治療直至第132週或提早終止訪視。 研究時間表 篩選/基線診所訪視：
開放標籤擴展子研究的第0天訪視與主要研究的第24週訪視可能是相同的-如果他們先前已完成，並不需要重複檢查和測試。
將進行以下程序： o    取得受試者的書面知情同意書 o    評估納入標準和排除標準 o    審查並記錄併用用藥和療法 o    管理C-SSRS (基線版本) o    管理ALSFRS-R調查表 o    執行肺功能測試，包括緩慢肺活量(SVC) *注意應記錄主要研究篩選訪視的高度。 o    使用ATLIS機器測量等長強度 o    評估並記錄受試者簽署知情同意書(ICF)後發生的不良事件(AE) o    測量生命徵象(血壓，心臟和呼吸頻率，體溫和體重) o    進行12導程ECG (心電圖) o    [在其他測試後]收集血液樣品用於臨床實驗室評估，包括血液學(CBC與分類)、生化學全項，肝功能測試和血清妊娠測試(針對有生育能力的女性[WOCBP]) o    收集尿液樣品進行尿液分析 o    分配2個套組的研究藥物(12週+額外2週) o    摘取關鍵研究事件 o    安排第6週訪視 第6週、第12週、第24週、第36週、第52週、第68週、第84週、第100週、第116週，第132週或提早終止/最終安全性診所訪視：
第6週和第12週訪視將在+/- 10天發生，而第24週、第36週、第52週、第68週、第84週、第100週，第116週和第132週訪視將在活動時間表中所指定時間+/- 28天發生(如本節開頭的表格)。
將進行以下程序： o    審查和評估不良事件 o    測量生命徵象 o    管理C-SSRS調查表(自上次訪視以來) o    管理ALSFRS-R調查表 o    進行肺功能測試，包括緩慢肺活量(SVC) o    使用ATLIS機器測量等長強度 o    進行12導程心電圖(心電圖) o    收集血液樣品以進行臨床實驗室評估，包括血液學(CBC與分類)、生化學全項、肝功能測試，視情況DNA分析(如果在主要研究中未完成) o    收集尿液樣品進行尿液分析 o    執行研究藥物問責 o    分配研究藥物(第132週/提早終止除外) o    摘取關鍵研究事件 o    安排下一次研究訪視(第132週/提早終止除外) 實驗室測試
進行以下實驗室測試用於安全性： o    血液學與分類項目：全血計數與分類(血容比、血紅素、血小板計數、RBC指數、總RBC、總WBC、WBC和分類) o    血液化學項目/肝功能測試(LFT)：丙胺酸轉胺酶(ALT(SGPT))、天冬胺酸轉胺酶(AST(SGOT))、白蛋白、鹼性磷酸酶、碳酸氫鹽、血尿素氮、鈣、氯化物、肌酐、葡萄糖、鉀、鈉，總膽紅素和總蛋白 o    尿液分析：膽紅素、血液、澄清度、顏色、葡萄糖、酮、硝酸、pH、蛋白質、比重，尿膽素原和WBC篩查 o    有生育能力的婦女(WOCBP)的血清人類絨毛膜促性腺激素(hCG)(僅在篩選訪視時收集，並且在整個研究過程中有需要時收集) 實例3：診斷ALS的EL Escorial世界神經學聯合會標準
從網站獲得的資訊：www.wfnals.org。診斷肌肉萎縮性脊髓側索硬化症[ALS]需要： A-存在： (A：1)依據臨床，電生理學或神經病理學檢查的下運動神經元(LMN)退化證據， (A：2)依據臨床檢查的上運動神經元(UMN)退化證據，以及 (A：3)由病史或檢查確定的症狀或徵象在一個區域或其他區域內的逐步傳播，還有 B-不存在： (B：1)其他疾病過程的電生理學和病理學證據，可以解釋LMN及/或UMN退化的徵象，以及 (B：2)其他疾病過程的神經影像學證據，可能解釋了觀察到的臨床和電生理學徵象。 診斷ALS的臨床研究
周全的病史，身體檢查和神經學檢查必須在中樞神經系統[CNS]的四個區域(腦幹、頸部，胸部或腰薦脊髓)(參見表1)中尋找UMN和LMN徵象的臨床證據。如在臨床上指示，應合理應用輔助測試，以排除其他疾病過程。這些應包括電診斷法、神經生理學，神經影像學和臨床實驗室研究。診斷ALS需要LMN和UMN退化的臨床證據。ALS的臨床診斷無需病理學確認，就可以依據單單臨床評估歸類為各種確定性水平，取決於在腦幹[延髓顱神經元]、頸部、胸部或腰薦脊髓[前角運動神經元]中於相同地形解剖區域內是否存在UMN和LMN徵象。術語臨床確診ALS和臨床極可能ALS用於僅根據臨床標準來說明以下類別的臨床診斷確定性： A.        依據臨床證據，單單於三個區域中存在UMN以及LMN徵象來定義臨床確診ALS (Clinically Definite ALS)。 B.         依據臨床證據，單單於至少兩個區域中的UMN和LMN徵象，加上醫些UMN徵象必然在LMN徵象之上來定義臨床極可能ALS (Clinically Probable ALS)。 C.         當UMN和LMN功能障礙的臨床徵象僅在一個區域中，或者當僅只UMN徵象出現在一個區域中，而由EMG標准定義的LMN徵象存在至少兩處肢體中時，加上應用神經影像和臨床實驗室規程來排除其他原因，定義為臨床極可能ALS-獲實驗室支持(Clinically Probable ALS - Laboratory-supported)。 D.        當僅在一個區域中一起發現到UMN和LMN功能障礙的臨床徵象，或在兩個或更多個區域中僅只發現到UMN徵象時；或LMN徵象被發現在UMN徵象之上，且臨床上很可能-獲實驗室支持ALS不能在臨床上依據與電診斷法、神經生理學，神經影像或臨床實驗室研究相結合的證據來證明，定義為臨床上可能ALS (Clinically Possible ALS)。必須排除其他診斷才能接受臨床上可能ALS的診斷。 表1
  腦幹 頸部 胸部 腰薦
下運動神經元徵象 無力、萎縮、束化 顎、臉部、上顎、舌頭、喉 頸部、手臂、手、橫膈 背部、腹部 背部、腹部、腿、腳
上運動神經元徵象 反射，陣攣等的病理性擴散。 陣攣性下頜 作噁反射 誇大的噘嘴反射 假性延髓特徵 強迫性打呵欠 病理性DTR 痙攣性緊張 陣攣DTR 霍夫曼反射 病理性DTR 痙攣性緊張 在虛弱消瘦肢體中有保留的反射 淺表腹部反射消失 病理性DTR 痙攣性緊張 陣攣性DTR-伸肌蹠反應 病理性DTR 痙攣性緊張 在虛弱消瘦肢體中有保留的反射
實例4：ALS功能性評分量表修訂版(ALSFRS-R) 問題：                                                                                                     分數 1.語言                                                                                                      □ 4 = 正常語言過程 3 = 可檢測的語言干擾 2 = 重複就可以理解 1 = 語言伴隨非語言性溝通 0 = 喪失功能性語言 2.流涎                                                                                                      □ 4 = 正常 3 = 口腔中的唾液確實稍多；可能晚上流口水 2 = 中度唾液過多；可能少量流口水 1 = 明顯唾液過多，有流口水 0 = 明顯流口水；需要不斷使用紙巾或手帕 3.吞嚥                                                                                                      □ 4 = 正常飲食習慣 3 = 初期飲食異常–偶爾嗆到 2 = 改變飲食稠度 1 = 需要從灌食管補充 0 = NPO(僅非經腸或經腸灌食) 4.手寫                                                                                                      □ 4 = 正常 3 = 緩慢或潦草；所有的字都可讀 2 = 並非所有字都可讀 1 = 沒有字可讀，但仍能握筆 0 = 無法握筆 5a.切割食物和處理用具(無胃造口術的受試者)                                    □ 4 = 正常 3 = 有點緩慢和笨拙，但不需要幫助 2 = 可以切割大部分食物，雖然笨拙且緩慢；需要一些幫助 1 = 必須由他人切碎食物，但仍可以緩慢進食 0 = 需要餵食 5b.切割食物和處理用具(胃造口術患者的替代量表)                            □ 4 = 正常 3 = 笨拙，但可獨立執行所有操作 2 = 需要協助閉緊和打結 1 = 能稍微幫助照護者 0 = 無法執行任何方面的任務 6.穿衣和衛生                                                                                          □ 4 = 正常功能 3 = 獨立，可以輕鬆完成自我照顧或效率低 2 = 需要間歇性協助或採用替代方法 1 = 需要看護協助自我照顧 0 = 完全仰賴 7.床上翻身和調整床單                                                                           □ 4 = 功能正常 3 = 有點緩慢和笨拙，但不需要幫助 2 = 可以自己翻身或調整床單，但相當困難 1 = 有初步動作，但不能單獨翻身或調整床單 0 = 無助 8.走路                                                                                                      □ 4 = 正常 3 = 顯現移動困難 2 = 使用輔具走路 1 = 只有非行走的功能性動作 0 = 無意義的腿部運動 9.上下樓梯                                                                                              □ 4 = 正常 3 = 緩慢 2 = 稍微不穩或疲勞 1 = 需要協助 0 = 無法 R-1呼吸困難                                                                                           □ 4 =無 3 =走路時發生 2 =以下一或多項時發生：吃飯、洗澡、穿衣 1 =休息時發生，坐著或躺著時呼吸困難 0 =明顯困難，考慮使用機械式呼吸支持 R-2端坐呼吸                                                                                           □ 4 =無 3 =由於呼吸急促，晚上難以入睡，通常不使用兩個以上的枕頭 2 =需要額外的枕頭才能入睡(兩個以上) 1 =只能端坐睡覺 0 =沒有機械幫助就無法入睡 R-3呼吸功能不全                                                                                   □ 4 =無 3 =間歇使用BiPAP 2 =夜間持續使用BiPAP 1 =夜間和白天持續使用BiPAP 0 =透過插管或氣管造口術進行的侵入性機械通氣 評估員的姓名縮寫：_____ _____ ______ 實例5：試驗結果的分析 試驗參與者
為了提高在肌肉萎縮性脊髓側索硬化症功能評分量表修訂版(ALSFRS-R)中偵測下降率差異的統計學檢定力，我們定義了納入標準，以便登記自症狀發作起18個月內且如El Escorial標準修訂版所定義確診為確定ALS的個體(即，至少三個身體區域中的上運動神經元與下運動神經元徵象的臨床證據)(例如，參見Brooks et al. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2000;1:293-9)。根據先前進行的臨床研究對歷史組的分析(以下第2.1節)，選出這些標準來選出具有快速發展ALS的參與者群體。這種篩選有兩個潛在的好處：其一，降低參與者之間的疾病進展率的異質性，從而增加統計學檢定力；而其二，選擇比平均更快的疾病進展，能夠更為快速分析效力。
其他適格性標準包括18至80歲；緩慢肺活量(SVC)超過個體年齡，性別和身高預測值的60%；且在進入試驗時未使用利魯唑或在篩選前未使用穩定劑量的利魯唑持續至少30天。依達拉奉在2017年八月面世後，協議進行了修訂，允許在試驗之前與期間使用依達拉奉。
排除標準包括存在氣管造口術或橫膈起搏系統、在篩選30天內評估實驗性小分子的ALS臨床試驗的積極參與者歷史，和在篩選前3個月內暴露於以下任一者(或在試驗過程期間先前計劃使用這些個別藥劑的任何一者)：苯基丁酸鈉，牛磺二醇或熊二醇；任何時間任一種研究細胞或基因治療；或在篩選前90天內單株抗體。 試驗干預及程序
適格的參與者以2：1的比例隨機分配每天一次口服或藉由灌食管投與苯基丁酸鈉/牛磺二醇(AMX0035；每袋3 g苯基丁酸鈉和1g牛磺二醇)或匹配的安慰劑。(關於隨機化以及藥物投與的詳細內容分別參見下文第2.2節和第2.3節)。作為粉末以單次使用藥包提供之雙藥共調配物與安慰劑在投與前是於室溫下溶解。粉末的外觀，溶解度和味道均相同。如果耐受的話，則指示參與者在前3週每天服用一包，之後每天服用兩包(早上一包，晚上一包)。在基線時進行診所或電話訪視，此後至第24週每3週進行一次訪視，並在第28週進行最後的電話追蹤(表2)。完成隨機，雙盲試驗的參與者有資格登記至多132週的開放標籤擴展試驗，以評估苯基丁酸鈉/牛磺二醇的長期安全性(NCT03488524)。 表2：試驗訪視以及評估的時間表
活動 篩選訪視 試驗藥物投藥( 週) 最終追蹤電話b  僅限MR-PET 試驗參與者
基線訪視a 第3 週 第6 週 第9 週 第12 週 第15 週 第18 週 第21 週 第24 週或 提前終止/ 最終安全性訪視
診所 診所 診所 診所 電話 診所 電話 診所 電話 診所 電話 在MGH
第-42 天 第0 天 第21±5 天 第42±5 天 第63±5 天 第84±5 天 第105±5 天 第126±5 天 第147±5 天 第168±5 天 第28 +5 天  
書面知情同意書 X                     X
納入/排除審查 X X                   X
醫學病史/人口統計學 X                      
ALS診斷/ALS病史 X                      
生命徵象c X X X X   X   X   X    
神經學檢查dd X       X       X   X4
身體檢查e X         X       X    
抽血用於安全性實驗室f X X X X   X   X   X    
抽血用於WOCBP的血清妊娠測試f X          
尿液樣品用於尿液分析fF X X X X   X   X   X    
12導程ECG X     X     X    
ALSFRS-R X X X X X X X X X X X X
SVC X X   X   X   X   X    
ATLIS測試 X X   X   X   X   X    
C-SSRSg   Xg X X   X   X   X    
退出調查表e               X    
MR-PET掃描h   X       X     X8
抽血用於生物標記測試i   X   X   X   X   X    
抽血用於PK分析j   X       X       Xk    
抽血用於視情況的DNA採集l   X X X   X   X   X    
不良事件m X X X X X X X X X X X X
抽血用於TSPO親和力測試n X    
併用用藥 X X X X X X X X X X X X
隨機化o   X                    
分發試驗藥物p   X   X   X   X      
藥品問責/依從性   Xq X X X X X X X    
a 基線訪視被設定為在篩選訪視後不超過42天發生。b 在參與者服用了最後一劑試驗藥物後(無論參與者是否終止試驗)28(+5天)進行了最終安全電話，以評估不良事件和併用用藥的變化並管理ALSFRS-R。未登記OLE的參與者才需要打這通電話。c 生命徵象包括以mm Hg為單位的收縮壓和舒張壓、呼吸頻率/分，心臟頻率/分和溫度。d 所有參與者均接受標準神經學檢查。上運動神經元負擔量表僅包括MR-PET子試驗，並在掃描時進行管理。e 身體檢查包括身高和體重。僅在篩選訪視時測量身高。f 安全性實驗室包括血液學(CBC與分類)、生化學全項，肝功能測試和尿液分析。在篩選訪視時以及在試驗過程中有需要的話，在WOCBP中進行血清妊娠試驗。g C-SSRS基線版本僅在基線訪視時完成。C-SSRS自上次訪視以來的版本已在所有其他訪視中完成。h 大約有20名參與者在選定的地點進行了MR-PET掃描。第一次掃描發生在基線訪視之前(給藥前)，第二次掃描發生在第12週至第21週試驗訪視之間。進行MR-PET的參與者在每次MR-PET掃描之前還提供了用於抽取周邊血液單核細胞的血液樣品。i 參與者提供了用於生物標記測試和儲存在生物儲庫中的血液樣品。j 所有參與者在基線訪視時(給藥前)均提供了血液樣品用於PK測試。在第12週和第24週訪視時，參與者還給藥後1小時或4小時(每個時間點±10分窗口)提供血液樣品。PK時間被隨機分配，以使每位參與者在一次訪視中都有1小時抽血，而在另一次訪視中有4小時抽血。k PK樣品不會抽取自提前終止的參與者。l 如果已經進行基線訪視或未收集樣品，則在下一次可行訪視時取得DNA。這是一次性收集。m 紀錄簽署同意書後發生的不良事件。n 僅對MR-PET子試驗的參與者，在篩選訪視期間抽取了血液用於TSPO測試。o 隨機分組發生在基線訪視時。隨機化要求將參與者的套組編號輸入資料摘取系統。p 在完成所有基線訪視程序後，在診所投與第一劑試驗藥物。q 如果可以耐受的話，指示受試者從每天一包增加到每天兩包。 成效
主要效力成效是從基線到試驗第24週結束，ALSFRS-R總分下降率(斜率)。ALSFRS-R包括身體功能四個子域(延髓、精細動作，粗大運動和呼吸)的12個項目，每個項目均按順序量表(ordinal scale)進行評分(0=全部功能喪失，4=無功能喪失，最高48，得分較低表示更難以行使功能)(例如，參見Cedarbaum et al. J Neurol Sci 1999;169:13-21)。量表經驗證可以親自或透過電話提供，並且在評估者間和評估者內都具有很高的信度。ALSFRS-R子域得分下降率被評估為探索性效力成效。次要臨床效力成效(按等級順序)包括如藉由肢體等長強度精確測試(ATLIS)所測得的等長肌力下降率；SVC下降率；以及在24週治療持續時間內，死亡或死亡相當事件(氣管造口術或永久輔助通氣[每日＞22小時，持續＞7天])，僅氣管造口術，和住院(除擇期手術)的比率 (參見Paganoni et al. Clin Investig (Lond) 2014;4:605-18)。也納入藥物動力學分析作為事先指定的次要成效。從基線至第24週，磷酸化神經元絲重鏈蛋白(運動神經元退化的生物標記)在血液中的含量變化被評估為次要生物學成效(參見Poesen et al. Front Neurol 2019;9:1167)。
使用ATLIS裝置評估了六個上肢肌群和六個下肢肌群的等長肌力，每個肌群進行了三次試驗。基於年齡、性別，體重和身高將原始數值標準化成預測正常(PPN)強度的百分比(參見例如Andres et al. Muscle Nerve 2013;47:177-82)。將每個肌群記錄的最高力量的標準化PPN得分取平均，得出總、上肢與下肢綜合得分(summary score)。(關於ATLIS的更多詳細內容，提供於下面第2.4節中)。藉由SVC評估呼吸肌肉功能，每次評估以直立姿勢進行測量至少3次試驗，或者前三次測量的最高和次高相差達10%或更多時至多5次試驗。根據年齡，性別和身高將SVC體積標準化為PPN。所有嘗試的最高記錄SVC得分用於分析。
在每次試驗訪視時經由紀錄治療後出現的不良事件(treatment-emergent adverse event，TEAE)來評估安全性。ALS進展的症狀(包括那些與疾病進展相符者)被記錄為TEAE。個別記錄並分析的疾病進展評量(即ALSFRS-R，ATLIS和SVC)惡化均未記錄為TEAE。如果因為TEAE而停藥的參與者比例少於40%，在可信度為80%、單尾的情況下，認為試驗藥物可耐受。
透過讓參與者在每次診所訪視時返還其空藥包和未使用的藥包來評估試驗藥物的依從性。依從性定義為如藉由藥包計數確定，服用超過80%或少於125%預期試驗藥物。 表3：試驗藥物依從性(adherence)
參數 * 安慰劑 (n=48) 苯基丁酸鈉 / 牛磺二醇 (n=89)
依從性†— % 90.2±15.7 90.1±19.3
*平均值±SD。†依從性計算為返還的空藥包數量/藥包總數量(空+未使用)。
在最後試驗訪視時(第24週或在提早終止時)給與退出調查表，透過詢問參與者認為他們是積極治療還是安慰劑的參與者來評估他們和研究人員對治療分派的盲性。 統計學分析
為了計算樣品大小，對在大型歷史試驗(頭孢克松試驗)中符合先前所述快速進展標準的參與者的前6個月數據進行了分析。使用共用基線、混合效應回歸模型假定，不加入模型共變量。這個分析發現到，在治療組和安慰劑之間為2：1隨機化比率的情況下，當以雙側α值為0.1來進行檢定時，約131名在6個月內追蹤的參與者將提供80%檢定力來偵測對ALSFRS-R總分有30%治療功效。預期在模型中包括基線前ALSFRS-R斜率和年齡作為斜率隨著時間的共變量的項次，且加入增加評估頻率(CENTAUR中6個月內九次評估相對於頭孢克松試驗中6個月內四次評估)將增加額外檢定力，從而允許使用預先指明的雙側α水平0.05。
在安全性群體中進行安全性分析，其包括接受至少一劑試驗藥物的所有參與者。效力分析的主要群體是經修改治療意向(mITT)群體，包括所有接受至少一劑試驗藥物且在隨機化後記錄有至少一個ALSFRS-R總分的參與者。還進行了意向治療(ITT)群體的事後分析，包括積極組中的兩名參與者，他們沒有經歷過基線後效力評估且被排除在mITT群體之外。額外預先指明的效力分析是在服藥群體中進行，包括在mITT群體中的所有參與者，但是排除從試驗藥物終止或暫時中斷後超過30天發生任何試驗訪視的數據，還排除一名無法確認投與任何試驗藥物的參與者。
針對次要成效準備了層級(hierarchy)以進行推論測試。ATLIS是這個層級中的第一個次要成效，且包括三個單獨的度量(上肢，下肢和總分)，個別ATLIS度量沒有指明層級。由於這樣缺少層級，吾人的事後決策是回報三個ATLIS度量未經調整的95%信賴區間。
使用針對年齡和基線前ALSFRS-R斜率(從ALS症狀發病到基線的ALSFRS-R總分下降率)進行調整的隨機斜率、共用基線，線性混合模型來分析所有持續效力功效的絕對得分，這兩個共變量在歷史數據中已顯示出相關性(參見例如Labra et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87:628-32；Daghlas et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2018;19:206-11；Taylor et al. Ann Clin Transl Neurol 2016;3:866-75)。納入時間和年齡，以及時間和基線前ALSFRS-R斜率之間的交互作用項，反映了吾人對於斜率差異的興趣。確認線性模型的分析在下面第2.5節中說明。執行以連續時間替換類別訪視的事後混合模型以便在每個時間點產生個別估算值，供用於隨時間推移按訪視顯示數據之目的(圖1A和1B)。這些估計值假設兩個治療組的基線共變量平均值水平相同。
圖1A和1B顯示了ALSFRS-R總分在24週內的預期下降率(主要成效)。圖1A顯示在主要分析的mITT群體中，估算ALSFRS-R總分下降率為治療依賴性(實線=苯基丁酸鈉/牛磺二醇，虛線=安慰劑；每條線正上方和正下方的線各反映正負一個標準差)。覆蓋初步分析的估計斜率是事後共用基線、重複評量混合模型的訪視特定估計值(和標準差槓)，這些模型具有相同的校正，除了類別時間和重複評量中的非結構共變異除外。圖1B顯示了來自應用於服藥群體的同一對模型的估計值。在主要模型中，ALSFRS-R總分的平均斜率是苯基丁酸鈉/牛磺二醇，相對積極藥物和安慰劑分別為-1.24分/月相對於-1.66分/月(差量=0.42分/月；95% CI，0.03至0.81；P＝0.03)。服藥分析中的結果相似，試驗藥物和安慰劑的ALSFRS-R總分的平均斜率分別為-1.22分/月相對-1.68分/月(差量=0.46分/月；95% CI，0.05至0.87；P=0.03)。ALSFRS-R表示肌肉萎縮性脊髓側索硬化症功能評分量表修訂版，變量的ANOVA分析，mITT經修改治療意向。
預先指明的主要模式假設，積極組和安慰劑組的基線得分是相同的。相對於基線變化進行事後分析，表示沒有做出這樣的假設(圖4)。此分析是針對mITT群體中所有連續成效事後進行的。每個預先指明的結果分層順序僅回報顯著P值。
除了評估ALSFRS-R總分下降率以外，作為代表功能獲得的另一種方法，還在事後分析中評估了基於時間的功能保留的相對百分比。使用下式，併入ALSFRS-R總分下降1分所需的時間來計算功能保留：
功能保留= 積極組每下降1分的平均天數－ 安慰劑組每下降1分的平均天數   ×100
安慰劑組每下降1分的平均天數  
表4：基於時間的功能保留
ALSFRS-R 總分參數 安慰劑 (n=48) 苯基丁酸鈉 / 牛磺二醇 (n=87) 積極組相對於安慰劑組的功能保留 — %
mITT群體      
每降低1分的平均天數(95% CI) 18.29 (15.40, 22.53) 24.49 (20.60, 30.19) 34
服藥群體      
每降低1分的平均天數(95% CI) 18.15 (15.19, 22.56) 24.99 (20.68, 31.58) 38
在mITT群體的參與者中，接受苯基丁酸鈉/牛磺二醇者在治療24週後的ALSFRS-R總分與安慰劑組在第18週時的總分相同，相當於保留功能提高了6週。
使用Cox比例風險模型，加上基線前ALSFRS-R斜率和基線時年齡的共變量來分析死亡，死亡相當事件(包括氣管造口術)和住院的比率。推論檢定是基於概似比。
主要效力分析使用了mITT樣品中所有參與者的全部可用基線和基線後數據，包括那些終止試驗藥物但繼續進行試驗者。關於這些分析，未對缺失數據進行任何設算。下文第2.5節中提供有關處理缺失數據的其他詳細資料。除了上述事後ITT分析之外，還進行了預先指明的靈敏度分析，以評估所有缺失數據(具體來說是由於死亡或與死亡相當事件而缺失的數據)，以及並用利魯唑，依達拉奉或兩者對主要分析(下文第2.5節)的效用。在安全性群體中進行事後聯合排序分析以將所有存活事件併入函數分析(ALSFRS-R)，提供因為死亡所致之潛在偏差的經調整估算值。
使用SAS (第9.4版，SAS Institute，Cary，NC)進行分析。就雙尾P≤0.05來說，檢定被斷言是顯著的。使用卡方統計學在每個治療組中比較參與者和研究人員根據其退出調查表回覆判斷的指定治療(積極，安慰劑或缺失)比例。他們判斷的主要原因也按比例來綜述。 結果 試驗參與者
總共篩選177名個體，其中137人被隨機分成苯基丁酸鈉/牛磺二醇(n=89)或安慰劑(n=48)(圖2)。所有隨機分配參與者均接受其被分派的藥物，且除了一位以外，所有人均確認已開始治療。苯基丁酸鈉/牛磺二醇組的兩名參與者均在隨機分組後不久死亡，無基線後效力評估且被排除在mITT群體，但包括在安全性群體和ITT事後分析中。總之，在mITT群體中，安慰劑組中有77%參與者而苯基丁酸鈉/牛磺二醇組中有69%參與者完成了分派藥物的試驗(圖2)。在試驗結束前終止試驗藥物的一名安慰劑組參與者和七名苯基丁酸鈉/牛磺二醇組參與者完成了計劃的24週追蹤，但是mITT分析納入他們所有可用的數據。
基線人口統計學和疾病特徵總結在表5中。在ALS中具有預後效用的平均基線前ALSFRS-R斜率在安慰劑組中為0.93分/月，而在苯基丁酸鈉/牛磺二醇組中為0.95分/月。安慰劑組和苯基丁酸鈉/牛磺二醇組的平均基線ALSFRS-R總分分別為36.7和35.7。大多數參與者(77%)在進入試驗時或之前接受了利魯唑或依達拉奉治療，其中28%參與者同時接受了兩者治療；與苯基丁酸鈉/牛磺二醇組(25%)相比，安慰劑組(50%)的參與者在進入試驗時或之前接受依達拉奉治療的比例更高。苯基丁酸鈉/牛磺二醇組中有更大比例的參與者患有延髓發病型ALS (30%相對於安慰劑組21%)。 表5：基線人口統計和疾病特徵(mITT群體)*
特徵 安慰劑(n=48) 苯基丁酸鈉/ 牛磺二醇 (n=87) 總計 (N=135)
男性-數量(%) 32 (67) 61 (70) 93 (69)
白人種族-數量(%) 46 (96) 82 (94) 128 (95)
平均年齡-歲 57.3±7.56 57.6±10.45 57.5±9.50
延髓發病型-數量(%) 10 (21) 26 (30) 36 (26)
使用利魯唑或依達拉奉†-數量(%) 42 (88) 62 (71) 104 (77)
使用利魯唑-數量(%) 37 (77) 59 (68) 96 (71)
使用依達拉奉-數量(%) 24 (50) 22 (25) 46 (34)
兩者-數量(%) 19 (40) 19 (22) 38 (28)
平均基線前ALSFRS-R斜率 0.93±0.60 0.95±0.43 0.94±0.49
平均SVC-PPN 83.9±15.92 83.6±18.17 83.7±17.35
平均ALSFRS-R總分‡ 36.7±5.08 35.7±5.78 36.0±5.54
平均ALSFRS-R延髓得分 10.0±2.60 9.5±2.40 9.7±2.47
平均ALSFRS-R精細動作(上) 8.0±2.63 8.0±2.69 8.0±2.66
平均ALSFRS-R粗大動作(下) 7.6±2.62 7.5±2.84 7.6±2.76
平均ALSFRS-R呼吸得分 11.0±1.80 10.6±1.92 10.8±1.88
平均ATLIS上肢得分§— PPN 51.4±25.22 54.8±24.40 53.6±24.65
平均ATLIS下肢得分§— PPN 57.1±25.81 57.6±24.89 57.4±25.13
平均ATLIS總分§— PPN 53.9±20.94 56.8±20.08 55.8±20.36
自ALS症狀發作以來的平均月數 13.6±3.64 13.5±3.83 13.5±3.75
自ALS診斷以來的平均月數 6.3±3.22 5.9±3.33 6.0±3.29
平均BMI-kg/m2 26.4±5.81 26.9±4.42 26.7±4.94
*正-負值是平均值±SD。†在進入試驗時或之前。‡就ALSFRS-R總分來說，最高分是48分，就每個子域得分來說，最高分是12分。§根據性別、年齡，體重和身高標準化為PPN力量。ALS表示肌肉萎縮性脊髓側索硬化症，ALSFRS-R表示肌肉萎縮性脊髓側索硬化症功能評分量表修訂版，ATLIS表示肢體等長強度精確測試，BMI表示質量指數，mITT表示經修正的意向治療，PPN表示預測正常值的百分比，SVC緩慢肺活量。 主要成效
在mITT群體中，積極藥物和安慰劑的ALSFRS-R總分估算平均斜率分別為-1.24分/月和-1.66分/月(差量=0.42分/月；95%信賴區間[CI]，0.03至0.81；P=0.03)(圖1A、1B，3A和3B)。事先指明的用藥分析-(排除在終止試驗藥物後超過30天或暫時中斷藥物超過30天後發生的任何訪視的數據)-產生類似的結果，試驗藥物和安慰劑分別為-1.22分/月相對-1.68分/月(差量=0.46分/月；95% CI，0.05至0.87；P=0.03)(圖1A和1B)。
為了證實CENTAUR的主要mITT分析，進行了ITT事後分析，其包括積極組中的兩名參與者，他們沒有經歷過基線後效力評估並因而被排除在mITT群體之外。ITT分析(包括所有137名隨機參與者)得出的結果在四捨五入誤差內與主要mITT分析相同(表6)。ITT和mITT分析的次要結果在四捨五入誤差內也相同，除了存活分析以外，ITT分析包括在隨機分組後不久死亡的苯基丁酸鈉/牛磺二醇組參與者。 表6：ITT主要成效事後分析
    LS 平均值 (SE)    
結果 共用基線估算值 (SE) 安慰劑(n =48) 苯基丁酸鈉/ 牛磺二醇 (n=87) LS* 差量，積極組減去安慰劑組 [95% CI] P 值 †
主要
ALSFRS-R總分          
   第24週評分 35.88 (0.50) 26.68 (0.97) 29.01 (0.78) 2.32 (1.09) [0.18, 4.47] 0.03
   每月失分   -1.67 (0.16) -1.24 (0.12) 0.42 (0.20) [0.03, 0.81]  
次要 ( 類別 ) — PPN
ATLIS總分          
    第24週得分 55.56 (1.78) 36.02 (2.21) 38.84 (1.98) 2.82 (1.77) [-0.67, 6.31]  
    每月失分   -3.54 (0.26) -3.03 (0.19) 0.51 (0.32) [-0.12, 1.14]  
ATLIS上肢得分          
    第24週得分 53.42 (2.12) 32.35 (2.57) 36.62 (2.29) 4.27 (2.09) [0.16, 8.38]  
    每月失分   -3.82 (0.31) -3.04 (0.23) 0.77 (0.38) [0.03, 1.52]  
ATLIS下肢得分          
    第24週得分 57.17 (2.20) 38.64 (2.66) 40.72 (2.36) 2.09 (2.19) [-2.23, 6.40]  
    每月失分   -3.36 (0.326) -2.98 (0.240) 0.38 (0.398) [-0.40, 1.16]  
SVC          
    第24週百分比 82.70 (1.57) 60.45 (2.83) 65.54 (2.35) 5.10 (2.87) [-0.55, 10.74]  
    每月失分   -4.03 (0.42) -3.11 (0.31) 0.92 (0.52) [-0.10, 1.95]  
成效 安慰劑 (n=48) 苯基丁酸鈉/ 牛磺二醇 (n=87) 風險比，積極組減去安慰劑組 [95% CI]  
次要( 存活)        
死亡，氣管造口術或住院        
   事件的估計百分比(SE) 32.8 (6.86) 20.7 (4.31) 0.58 [0.30, 1.14]  
死亡或氣管造口術        
   事件的估計百分比(SE) 4.3 (2.84) 3.8 (2.07) 0.89 [0.20, 4.75]  
住院        
   事件的估計百分比(SE) 29.9 (6.63) 18.0 (4.09) 0.56 [0.29, 1.14]  
*LS表示針對模型中的項進行調整的平均值或差量。†按照預先指明的成效層級順序，僅報告顯著P值。 *按照預先指明的成效層級順序，僅報告顯著P值。
功能和存活的事後聯合排序分析是顯著的(P=0.01)，這表明主要成效分析並未受到死亡影響(圖5)。圖5顯示了靈敏度分析的結果：聯合排序、缺失數據、間發事件，以及並用藥物的時間。* *mITT群體。†LS表示針對模型中的項經調整的平均值或差量。‡聯合排序分析結果報告為排序除以8，因此結果將為與ALSFRS-R呈現者相似的量表。§服用利魯唑的平均週數=17.86。¶服用依達拉奉的平均週數=10.50。‖服用利魯唑和依達拉奉的平均週數=8.79。
所有連續成效的主要分析是隨機斜率，線性混合模型(根據年齡和基線前ALSFRS-R斜率進行調整)，該模型假設積極組和安慰劑組之間為共用基線。就mITT群體中的所有連續成效，進行了未做出此假設的相對基線變化事後分析。關於mITT和服藥群體的相對基線變化事後分析的結果顯示於圖4中。按成效的預定層級順序僅報告顯著的P值。mITT群體中的結果類似於主要成效模型(積極組-1.21分/月相對於安慰劑組-1.74分/月；差量=0.53分/月；95% CI，0.13至0.93；P=0.01)，表明主要成效分析不受使用共用基線所影響。表4中呈現在mITT和服藥群體中基於時間的功能保留事後分析結果。
ALSFRS-R的各子域結果顯示於圖6中。*LS表示針對模型中的項經調整的平均值或差量。每個子域的最高分為12分。解釋缺失數據；間發事件；和並用利魯唑、依達拉奉，或兩者的時間的靈敏度分析彙整於圖5中。 次要成效
圖7A至7D顯示ATLIS和SVC的次要成效。圖7A至7C分別顯示在mITT群體中總，上肢和下肢ATLIS分的治療依賴性下降率，而圖7D顯示SVC的類似結果(實線=苯基丁酸鈉/牛磺二醇，虛線=安慰劑；每條線正上方和正下方的線各反映正負一個標準差)。覆蓋初步分析的估計斜率是事後共用基線、重複評量混合模型的訪視特定估計值(和標準差槓)，這些模型具有相同的校正，除了類別時間和重複評量中的非結構共變異除外。積極治療相對安慰劑的ATLIS總分平均下降率分別為‑3.03 PPN/月相對-3.54 PPN/月(差量=0.51 PPN/月；95% CI，-0.12到1.14)(圖3，圖7A)。組間在上肢和下肢ATLIS得分平均下降率的差量(積極治療減去安慰劑)分別為0.77 PPN/月(95% CI，0.03至1.52)和0.38 PPN/月(95% CI，-0.40至-0.40至1.16)(圖3，圖7A)。
積極治療相對於安慰劑的SVC平均下降率分別為-3.10 PPN/月相對-4.03 PPN/月(差量=0.93 PPN/月；95% CI，-0.10至1.95)(圖3，圖7D)。在圖8中用圖形總結了經歷死亡，氣管造口術(試驗中唯一的死亡相當事件)，和住院的參與者比例。圖8是一個累計死亡、氣管造口術和住院事件的卡普蘭-邁爾圖。綜合成效定義為死亡，死亡相當事件(在苯試驗中只有一名參與者進行氣管造口術)或住院(以先發生者為準)。所有參與者在其各自第24週訪視時均獲得了存活狀態；因此，未審查圖中所示任何數據。
在積極治療相對安慰劑組中，關於這三種事件中任一者的累計風險比為0.53 (95% CI，0.27至1.05)(圖3)。類似於主要成效，除了存活分析以外，所有次要成效在ITT和mITT分析四捨五入誤差內也相同，而ITT分析納入前述在隨機分組後很快死亡的苯基丁酸鈉/牛磺二醇組參與者(表6，表12)。 安全性與耐受性
幾乎所有參與者(苯基丁酸鈉/牛磺二醇，96%；安慰劑，97%)在試驗期間回報有一或多種TEAE。大多數沒有導致試驗藥物給藥改變或中斷，也沒有被認為與治療有關(表7；TEAE的完整列表見表8)。 表7：治療後出現的不良事件摘要*
變量 安慰劑(n=48) 苯基丁酸鈉/ 牛磺二醇 (n=89)
TEAEs
至少1種TEAE-數量(%) 46 (96) 86 (97)
不同事件的數量 328 618
因TEAE而中斷藥物-數量(%) 6 (12) 13 (15)
因TEAE而減少給藥-數量(%) 0 4 (4)
因TEAE而撤回藥物-數量(%) 4 (8) 17 (19)
    因TEAE被認為相關 1 (2) 13 (15)
    因TEAE被認為不相關 3 (6) 4 (4)
嚴重AE
至少1種嚴重AE –數量(%) 9 (19) 11 (12)
不同事件的數量 10 14
至少1種致命AE-數量(%) 2 (4) 5 (6)
至少1種AE被認為與治療有關-數量(%) 1 (2) 1 (1)
因嚴重AE而撤回藥物–數量(%) 3 (6) 1 (1)
    因嚴重AE被認為相關 0 0
    因嚴重AE被認為不相關 3 (6) 1 (1)
在各組中發生率≥5% 的TEAEs MedDRA SOC 優先項 發生率 — 數量(%)
胃腸病症 29 (60) 60 (67)
肌肉骨骼和結締組織病症 21 (44) 38 (43)
損傷，中毒和手術併發症 23 (48) 35 (39)
神經系統病症 19 (40) 33 (37)
感染和侵擾 21 (44) 28 (32)
呼吸，胸和縱隔病症 10 (21) 29 (33)
一般病症和投藥部位病況 13 (27) 20 (22)
皮膚和皮下組織病症 8 (17) 16 (18)
精神病 9 (19) 14 (16)
腎臟和泌尿系統病症 8 (17) 10 (11)
代謝與營養失調 4 (8) 10 (11)
心臟病症† 0 7 (8)
眼部病症 1 (2) 5 (6)
*安全性群體包括接受至少1劑試驗藥物的所有參與者。 †研究人員回報的AE，包括ECG異常和症狀，如心跳和心悸。有關集中判讀ECG異常的更多詳細內容，參見補充附錄中的表S6。AE表示不良事件，ECG表示心電圖，MedDRA表示醫學用語詞典，SOC系統表示器官分類，TEAE表示治療後出現的不良事件。 表8：治療後出現的不良事件*
MedDRA SOC 優先項 發生率， n (%)
  安慰劑 (n=48) 苯基丁酸鈉 / 牛磺二醇 (n=89)
胃腸道病症 29 (60) 60 (67)
   腹瀉† 9 (19) 19 (21)
   便秘‡ 11 (23) 13 (15)
   噁心† 6 (12) 17 (19)
   腹痛† 3 (6) 7 (8)
   唾液分泌過多† 1 (2) 9 (10)
   口乾‡ 4 (8) 3 (3)
   上腹部疼痛† 1 (2) 5 (6)
   腹部不適† 0 5 (6)
   腹脹† 1 (2) 4 (5)
   吞嚥困難‡ 3 (6) 2 (2)
   嘔吐† 1 (2) 4 (4)
   脹氣 1 (2) 3 (3)
   消化不良† 0 3 (3)
   胃食道逆流病 1 (2) 2 (2)
   口瘡† 0 2 (2)
   胃腸運動過強† 0 2 (2)
   乾嘔† 0 2 (2)
   排便習慣改變 0 1 (1)
   上消化道不適(Epigastric discomfort) 0 1 (1)
   噯氣‡ 1 (2) 0
   糞便柔軟 0 1 (1)
   排便頻繁‡ 1 (2) 0
   舌乳頭肥大 0 1 (1)
   胃排空障礙 0 1 (1)
   腸躁症 0 1 (1)
   腹腔積氣 0 1 (1)
   鵝口瘡‡ 1 (2) 0
   牙齒變色 0 1 (1)
   牙疼 0 1 (1)
肌肉骨骼和結締組織病症 21 (44) 38 (43)
   肌肉無力‡ 11 (23) 16 (18)
   背痛 4 (8) 6 (7)
   肌肉痙攣 3 (6) 5 (6)
   關節痛† 2 (4) 5 (6)
   肌肉骨骼疼痛† 2 (4) 5 (6)
   頸部疼痛‡ 5 (10) 2 (2)
   肌肉骨骼胸痛† 1 (2) 5 (6)
   四肢疼痛† 0 4 (4)
   肢體不適 1 (2) 2 (2)
   肌痛 1 (2) 2 (2)
   行動能力下降 1 (2) 1 (1)
   肌肉抽搐 0 2 (2)
   肢體攣縮‡ 1 (2) 0
   關節腫脹 0 1 (1)
   肌肉骨骼不適‡ 1 (2) 0
   肌肉骨骼僵硬 0 1 (1)
   脊椎疼痛 0 1 (1)
損傷，中毒和手術併發症 23 (48) 35 (39)
   跌倒‡ 19 (40) 29 (33)
   挫傷 4 (8) 8 (9)
   撕裂傷‡ 5 (10) 5 (6)
   造口部位疼痛 2 (4) 3 (3)
   肋骨骨折† 0 3 (3)
   皮膚擦傷‡ 2 (4) 1 (1)
   肱骨骨折† 0 2 (2)
   韌帶扭傷‡ 2 (4) 0
   肢體受傷 1 (2) 1 (1)
   牙齒斷裂 1 (2) 1 (1)
   腦震盪 0 1 (1)
   硬膜外血腫‡ 1 (2) 0
   眼挫傷 0 1 (1)
   手部骨折 0 1 (1)
   韌帶破裂 0 1 (1)
   肌肉拉傷‡ 1 (2) 0
   骨盆骨折‡ 1 (2) 0
   腦震盪後症候群 0 1 (1)
   手術併發症 0 1 (1)
   顱骨骨折 0 1 (1)
   造口部位出血 0 1 (1)
   硬膜下血腫 0 1 (1)
   曬傷 0 1 (1)
   熱燒傷 0 1 (1)
   創傷性血腫 0 1 (1)
神經系統病症 19 (40) 33 (37)
   頭痛‡ 10 (21) 12 (14)
   頭暈† 3 (6) 11 (12)
   構音障礙 2 (4) 3 (3)
   味覺障礙 1 (2) 3 (3)
   不隨意的肌肉收縮 1 (2) 3 (3)
   感覺不足 1 (2) 2 (2)
   嗜睡† 0 3 (3)
   語言障礙† 0 3 (3)
   昏厥‡ 2 (4) 1 (1)
   震顫 1 (2) 2 (2)
   平衡障礙† 0 2 (2)
   意識水平低落 1 (2) 1 (1)
   感覺異常 1 (2) 1 (1)
   肌肉萎縮性脊髓側索硬化症 0 1 (1)
   燒灼感 0 1 (1)
   嗜睡症 0 1 (1)
   偏頭痛 0 1 (1)
   肌肉痙攣‡ 1 (2) 0
   腿不寧症候群‡ 1 (2) 0
感染和侵擾 21 (44) 28 (32)
   病毒性上呼吸道感染† 4 (8) 11 (12)
   尿路感染† 3 (6) 7 (8)
   上呼吸道感染‡ 3 (6) 4 (4)
   真菌感染‡ 2 (4) 1 (1)
   流感‡ 2 (4) 1 (1)
   肺炎 1 (2) 2 (2)
   鼻竇炎 1 (2) 2 (2)
   急性鼻竇炎 0 1 (1)
   細菌血症‡ 1 (2) 0
   念珠菌感染 0 1 (1)
   導管部位感染 0 1 (1)
   蜂窩性組織炎 0 1 (1)
   憩室炎 0 1 (1)
   病毒性胃腸炎 1 (2) 0
   麥粒腫‡ 1 (2) 0
   植入部位感染‡ 1 (2) 0
   切口部位感染 0 1 (1)
   局部感染 0 1 (1)
   下呼吸道感染‡ 1 (2) 0
   萊姆病‡ 1 (2) 0
   線蟲病‡ 1 (2) 0
  鏈球菌性咽炎 0 1 (1)
   術後傷口感染 0 1 (1)
   牙膿腫 0 1 (1)
   病毒感染 0 1 (1)
   傷口感染‡ 1 (2) 0
呼吸，胸部和縱隔病症 10 (21) 29 (33)
   呼吸困難† 3 (6) 9 (10)
   呼吸衰竭 3 (6) 5 (6)
   咳嗽‡ 3 (6) 4 (4)
   窒息 1 (2) 2 (2)
   痰液增加 1 (2) 2 (2)
   鼻塞(Nasal congestion)† 0 2 (2)
   口咽痛† 0 2 (2)
   呼吸道阻塞(Respiratory tract congestion)‡ 2 (4) 0
   喉嚨刺激† 0 2 (2)
   氣喘 0 1 (1)
   肺膨脹不全‡ 1 (2) 0
   隔膜病症‡ 1 (2) 0
   隔膜痙攣 0 1 (1)
   運動性呼吸困難 0 1 (1)
   鼻出血 0 1 (1)
   缺氧‡ 1 (2) 0
   端坐呼吸 0 1 (1)
   胸腔積液‡ 1 (2) 0
   吸入性肺炎 0 1 (1)
  痰性咳嗽 0 1 (1)
  肺栓塞‡ 1 (2) 0
  鼻竇充血 0 1 (1)
  打噴嚏 0 1 (1)
  上呼吸道咳嗽症候群‡ 1 (2) 0
  喘鳴(Wheezing)‡ 1 (2) 0
調查 10 (21) 26 (29)
  丙胺酸轉胺酶增加‡ 4 (8) 4 (4)
  天冬胺酸轉胺酶增加‡ 3 (6) 4 (4)
  體重減輕† 1 (2) 6 (7)
  出現結晶尿液† 0 4 (4)
  蛋白尿‡ 2 (4) 2 (2)
  血糖升高† 0 3 (3)
  血容比增加 1 (2) 2 (2)
  平均細胞體積異常 1 (2) 2 (2)
  血肌酐升高† 0 2 (2)
  血小板計數增加‡ 2 (4) 0
  轉胺酶升高† 0 2 (2)
  尿酮體 1 (2) 1 (1)
  血液膽紅素升高 0 1 (1)
  血鉀減少 0 1 (1)
  血鉀增加 1 (2) 0
  血壓升高‡ 1 (2) 0
  血尿 0 1 (1)
  出現血尿 0 1 (1)
  心率增加‡ 1 (2) 0
  平均細胞體積增加 0 1 (1)
  單核細胞計數增加 0 1 (1)
  嗜中性球計數增加 0 1 (1)
  小紅血球‡ 1 (2) 0
  紅血球尿液陽性 0 1 (1)
  呼吸道合胞病毒測試呈陽性 0 1 (1)
  尿液白血球酯酶呈陽性 0 1 (1)
一般病症和投藥部位病況 13 (27) 20 (22)
  疲勞† 3 (6) 9 (10)
  週邊水腫‡ 3 (6) 3 (3)
  虛弱† 0 5 (6)
  發熱 1 (2) 3 (3)
  胸痛† 0 2 (2)
  疾病進展‡ 2 (4) 0
  疼痛 1 (2) 1 (1)
  導管部位血栓形成 0 1 (1)
  畏寒 0 1 (1)
  感覺異常 0 1 (1)
  步態障礙‡ 1 (2) 0
  輸液部位淤青‡ 1 (2) 0
  周邊腫脹‡ 1 (2) 0
  分泌分泌物‡ 1 (2) 0
  腫脹 0 1 (1)
皮膚和皮下組織病症 8 (17) 16 (18)
  皮疹‡ 4 (8) 5 (6)
  褥瘡 1 (2) 3 (3)
  皮膚異味† 0 3 (3)
  瘙癢 1 (2) 1 (1)
  粉刺‡ 1 (2) 0
  接觸性皮膚炎 0 1 (1)
  皮膚乾燥 0 1 (1)
  濕疹‡ 1 (2) 0
  紅斑 0 1 (1)
  多汗症 0 1 (1)
  瘀斑‡ 1 (2) 0
  全身瘙癢‡ 1 (2) 0
  皮疹紅斑 0 1 (1)
  皮脂漏 0 1 (1)
精神病 9 (19) 14 (16)
  失眠‡ 3 (6) 2 (2)
  不穩定‡ 2 (4) 2 (2)
  焦慮‡ 2 (4) 2 (2)
  抑鬱 1 (2) 3 (3)
  情緒低落的適應障礙 0 1 (1)
  精神激動 0 1 (1)
  憤怒 0 1 (1)
  情緒低落‡ 1 (2) 0
  情緒欣快 0 1 (1)
  幻覺，視覺 0 1 (1)
  驚恐發作‡ 1 (2) 0
  睡眠障礙 0 1 (1)
  自殺意念 0 1 (1)
腎臟和泌尿系統病症 8 (17) 10 (11)
  蛋白尿† 2 (4) 6 (7)
  酮尿症† 1 (2) 4 (4)
  日間頻尿症‡ 2 (4) 2 (2)
  排尿急 1 (2) 1 (1)
  腎結石 1 (2) 1 (1)
  糖尿 0 1 (1)
  多尿 0 1 (1)
  尿失禁‡ 1 (2) 0
  尿臭異常‡ 1 (2) 0
代謝與營養失調 4 (8) 10 (11)
  食慾下降† 2 (4) 7 (8)
  痛風 1 (2) 1 (1)
  脫水‡ 1 (2) 0
  高血糖 0 1 (1)
  低氯血症 0 1 (1)
  低血糖‡ 1 (2) 0
  食慾增加‡ 1 (2) 0
  營養不良 0 1 (1)
血管系統病症 4 (8) 7 (8)
  低血壓‡ 2 (4) 2 (2)
  深靜脈血栓形成‡ 2 (4) 1 (1)
  熱潮紅† 0 2 (2)
  潮紅 0 1 (1)
  高血壓 0 1 (1)
心臟病症 0 7 (8)
  心房顫動† 0 2 (2)
  心悸† 0 2 (2)
  第一級房室傳導阻滯 0 1 (1)
  左束支傳導阻滯 0 1 (1)
  無脈衝電活動 0 1 (1)
  心搏過速 0 1 (1)
血液和淋巴系統病症 2 (4) 4 (4)
  巨細胞增多症‡ 2 (4) 1 (1)
  白血球增多症 1 (2) 1 (1)
  白血球異常† 0 2 (2)
  白血球減少症 0 1 (1)
  嗜中性球增多症‡ 1 (2) 0
眼部病症 1 (2) 5 (6)
  瞼痙攣 0 1 (1)
  乾眼症 0 1 (1)
  眼分泌物 0 1 (1)
  眼睛疼痛 0 1 (1)
  瞳孔縮小‡ 1 (2) 0
  視力模糊 0 1 (1)
  視力受損 0 1 (1)
生殖系統和乳房病症 2 (4) 2 (2)
  良性前列腺增生症 1 (2) 1 (1)
  月經過多 1 (2) 0
  月經不規律 0 1 (1)
產品問題 1 (2) 1 (1)
  裝置脫位 1 (2) 1 (1)
外科和醫療程序 1 (2) 1 (1)
  中央靜脈導管插入‡ 1 (2) 0
  牙科手術 0 1 (1)
耳朵和迷路病症 1 (2) 0
  眩暈‡ 1 (2) 0
肝膽病症 0 1 (1)
  膽道絞痛 0 1 (1)
良性，惡性和非特異性贅瘤(包括囊腫和息肉) 0 1 (1)
  脂溢性角化症 0 1 (1)
*安全性群體包括接受至少1劑試驗藥物的所有參與者。 †相對於安慰劑組，苯基丁酸鈉/牛磺二醇組的發生頻率≥2%。 ‡相對於苯基丁酸鈉/牛磺二醇組相比，安慰劑組的發生頻率≥2%。
在苯基丁酸鈉/牛磺二醇組中，發生頻率較高(≥2%)的事件主要是胃腸病症(例如，腹瀉、噁心，唾液分泌過多和腹部不適)；除唾液分泌過多外，所有其他都是已知與牛磺二醇相關的不良事件，牛磺二醇是苯基丁酸鈉/牛磺二醇中的活性化合物之一。在最初的3週中，胃腸事件是苯基丁酸鈉/牛磺二醇組中最常回報的，此後在試驗其餘時間內降低至少於安慰劑組(圖9)。苯基丁酸鈉/牛磺二醇組因為胃腸事件而降低藥物劑量或退出(分別為3%和9%)比安慰劑組(分別為0%和2%)更為頻繁。從基線起在24週內的平均體重變化在各組中均不顯著，且組間沒有差異。於安慰劑組中共計三名參與者(6%)而在苯基丁酸鈉/牛磺二醇組中總計七名參與者(8%)，在基線時並且重覆在第12週和第24週收集數位心電圖與集中評估檢測無症狀性心電圖變化，包括左前半支阻滯、左束支傳導阻滯，和非特異性-T-波變化，其臨床顯著性最小(表9)。經校正QT間距保持穩定，在任何時間點於積極組和安慰劑組之間均無顯著差異。 表9：治療後出現的心電圖結果的彙整
參與者 隨機分配 依據集中判讀，治療後出現的 ECG
參與者1 安慰劑 第24週時T波低平
參與者2 安慰劑 第24週時T波低平
參與者3 安慰劑 第十二週時竇性心搏過速(trachycardia)
參與者4 苯基丁酸鈉/牛磺二醇 第12和24週時左前半支阻滯+竇性心搏過速
參與者5 苯基丁酸鈉/牛磺二醇 第12週時T波倒置，第24週時T波低平
參與者6 苯基丁酸鈉/牛磺二醇 提早中斷時T波倒置
參與者7 苯基丁酸鈉/牛磺二醇 左前半支阻滯+T波低平
參與者8 苯基丁酸鈉/牛磺二醇 第24週時左束支傳導阻滯
參與者9 苯基丁酸鈉/牛磺二醇 第12週時T波低平
參與者10 苯基丁酸鈉/牛磺二醇 第12和24週時左前半支阻滯
安慰劑組中有2名(4%)參與者而接受苯基丁酸鈉/牛磺二醇的5名(6%)參與者發生了致命的TEAE。這些死亡中的兩例，均在苯基丁酸鈉/牛磺二醇組中，未在mITT群體中被呈現出來，因為這些死亡是在未經ALSFRS-R完成第二次評估的情況下發生的。死亡並未被認為與試驗藥物有關。總的來說，最常見的死亡原因是呼吸衰竭，佔7例死亡中的4例，與ALS的自然病史相符。安慰劑組中有一名(2%)參與者而苯基丁酸鈉/牛磺二醇組中沒有一者經歷了死亡相當事件。嚴重不良事件在安慰劑組中比在苯基丁酸鈉/牛磺二醇組中更為頻繁(分別為19%對12%)，主要是因為呼吸事件發生率較高(安慰劑8%對苯基丁酸鈉/牛磺二醇3%)。
苯基丁酸鈉/牛磺二醇組中有19%的參與者因為TEAE提前終止了試驗藥物，相較於安慰劑組為8%。導致試驗藥物終止的最常見(≥5%)TEAE是腹瀉(苯基丁酸鈉/牛磺二醇，6%；安慰劑，0%)和呼吸衰竭(苯基丁酸鈉/牛磺二醇，0%；安慰劑，6%)。
試驗藥物依從性數據彙整於表3中。退出調查表的結果彙整於表10和表11中。關於服用積極藥物的參與者，研究人員有49.4%的時間猜對參與者有服藥，而參與者有43.8%的時間猜對。關於服用安慰劑的參與者，研究人員有39.6%的時間猜對，而參與者有62.5%的時間猜對。參與者認為他們是服用安慰劑的最常見原因是症狀或疾病進展缺乏改善。參與者和研究人員在積極組和對照組之間對治療組評估的識別在統計上無不同(P＞ 0.05，卡方檢定)。 表10：治療分配對退出調查表的評估
  研究人員回覆 參與者回覆
調查表回覆 — 數量 (%) 分配的治療 分配的治療
積極 (n=89) 安慰劑 (n=48) 積極 (n=89) 安慰劑 (n=48)
    缺失 11 (12.4) 8 (16.7) 9 (10.1) 7 (14.6)
    積極 44 (49.4) 21 (43.8) 39 (43.8) 11 (22.9)
    安慰劑 34 (38.2) 19 (39.6) 41 (46.1) 30 (62.5)
表11：退出調查表回覆的理由
調查表回覆 — 數量 (%) 分配的治療 評估分派的原因
積極 (n=89) 安慰劑 (n=48)  
研究人員
    缺失 41 (85.4) 110 (80.3) 不適用
    積極 3 (6.3) 13 (9.5) 試驗用藥的不良反應
    3 (2.2) 試驗用藥的外觀、味道，氣味或其他物理特徵
    2 (1.5) 研究中疾病症狀改善
  1 (2.1) 1 (0.7) 其他原因
    安慰劑 1 (2.1) 4 (2.9) 缺乏試驗用藥的不良反應
  2 (4.2) 4 (2.9) 研究中的疾病症狀缺乏改善
參與者
    缺失 40 (44.9) 24 (50.0) 試驗用藥的不良反應
    積極 4 (4.5)   試驗用藥的外觀、味道，氣味或其他物理特徵
  7 (7.9) 1 (2.1) 研究中疾病症狀改善
  4 (4.5) 3 (6.3) 其他原因
    安慰劑   2 (4.2) 試驗用藥的外觀、味道，氣味或其他物理特徵
    1 (2.1) 研究中疾病症狀的改善
  2 (2.2) 1 (2.1) 缺乏試驗用藥的不良反應
  20 (22.5) 14 (29.2) 研究中的疾病症狀缺乏改善
    1 (2.1) 其他原因
表12
評估指標(Endpoint) 相對於基準的變化 MMRM mITT 24週差異(p值) 相對於基準的變化 依據協議MMRM 24週差異(p值)
ATLIS上肢(預測正常值的百分比) 4.16 (p=0.062) 4.34 (p=0.058)
ATLIS下肢(預測正常值的百分比) 3.61 (p=0.22) 3.26 (p=0.28)
SVC (預測正常值的百分比) 6.34 (p=0.040) 6.91 (p=0.030)
24週後，所有患者都可以選擇繼續積極治療，而86%的患者把握了機會。長期存活分析顯示，最初隨機分組至積極治療者(更早開始24週服藥)顯示出顯著的存活獲益(圖10)。
CENTAUR試驗顯示，如由ALSFRS-R總分所評估，使用共調配的固定劑量苯基丁酸鈉/牛磺二醇治療減緩了ALS參與者的下降率，這是一項日常活動功能的評量(參見myotrophic Lateral Sclerosis: Developing Drugs for Treatment—Guidance for Industry. Washington, DC：美國食品和藥物管理局，2019年9月)。24週後，若假設基線得分相等，則兩組平均ALSFRS-R總分之間有估計為2.32分的絕對差量。在事後分析中未作此假設的情況下，估計的組間差量為2.92分。已顯示ALSFRS-R與存活和生活品質相關連，且每降低1分就表示喪失了重要日常功能的能力。值得注意的是，在參與CENTAUR期間，在許多參與者已經接受了用於ALS的經標準照護核准療法(利魯唑，依達拉奉或兩者)的群體中，苯基丁酸鈉/牛磺二醇治療導致疾病進展減緩。
考慮到ALS疾病進展的變異性，取得ALSFRS-R的任何改變都需要大量樣品和長期追蹤持續時間才能達到足夠的統計學檢定力(例如，參見Rutkove Neurotherapeutics 2015;12:384-93)。因此，CENTAUR被設計成併入兩個關鍵的納入標準，依據El Escorial標準修訂版的確定ALS和在進入試驗的18個月內出現症狀，旨在透過減少異質性來增加統計學檢定力，並排除那些在試驗期間不大可能進展的。在CENTAUR中，安慰劑組的ALSFRS-R總分平均下降為-1.66分/月。為了進行比較，在其他未針對快速進展群體選出的其他數據集中，接受安慰劑治療的參與者的ALSFRS-R總分平均下降範圍為-1.06至‑1.22分/月(參見，例如Cudkowicz et al. Lancet Neurol 2014;13:1083-91；Cudkowicz et al. Lancet Neurol 2013;12:1059-67；van Eijk et al. Clin Epidemiol 2018;10:333-41)，而針對快速進展參與者在這些相同數據集中使用CENTAUR標準選出時，ALSFRS-R總分平均下降範圍為-1.41至-1.67分/月(參見Archibald et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2013;14:46-7)。
FDA和經修訂Airlie House共識指南均將類似ALSFRS-R的功能量表識別為ALS試驗中的合適主要成效(參見例如van den Berg et al. Neurology 2019;92:e1610-e23)。但是，就ALSFRS-R來說，有幾個重要的考慮因素。考慮到ALS進展的異質性，ALSFRS-R下降可能不是線性的。當前試驗的主要模型是基於歷史臨床試驗數據來採用隨著時間推移的線性(參見Proudfoot et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2016;17:414-25)。進行了預先指明的靈敏度分析，以評估是否有理由採用線性，且數據滿足要應用的這個假設的標準。最後，功能性成效(如ALSFRS-R)也可能因為參與者退出或死亡，導致數據丟失而有困惑。在目前的試驗中，進行了一項聯合排序檢定，作為功能和存活的綜合分析，且顯示因為參與者死亡所致的數據丟失，對主要功能成效的估算沒有偏差。進行了其他靈敏度分析，以說明缺少的數據以及死亡或死亡相當事件，並得出與主要分析相似的結果。
在進展快速的ALS參與者中，用苯基丁酸鈉/牛磺二醇治療導致在24週內ALSFRS-R總分進展斜率較慢，組間差量為0.42分/月。基於這些結果預先指明的階級，沒有觀察到次要成效有明顯組間差異。苯基丁酸鈉/牛磺二醇與TEAE相關停藥的發生率更高相關。 第2.1節 篩選快速進展群體的方法
CENTAUR記下了自症狀發作起18個月內，且如藉由El Escorial標準修訂版所述診斷為確定ALS的個體(即，在三個身體區域中有上運動神經元和下運動神經元徵象的臨床證據)(Brooks et al. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2000;1:293-9)。這種參與者的選定來自PRO-ACT (來自超過10,000名ALS個體的去識別化臨床試驗記錄的最大可用數據庫；可從https://nctu.partners.org/ProACT獲得)和在ALS中的頭孢克松試驗(Cudkowicz et al. Lancet Neurol 2014;13:1083-91)的數據分析，其產生了一個快速、可預測且相對同質地進展的同屬性群(cohort)。 第2.2節 隨機化程序
隨機化時間表由不知情的統計學家使用SAS (第9.4版，SAS Institute，Cary，NC)以電腦產生。使用排列式塊結構(三個和六個塊，無額外分層)，將適格的參與者以2：1的比例隨機分配成接受苯基丁酸鈉/牛磺糖二醇或匹配的安慰劑。將試驗藥物分配到套組中，該套組具有來自中央藥房的隨機四位數標識號。當每名新參與者都登記時，將套組按順序送到現場。參與者基於他們收到的套組被分派治療。由於中央藥房貯庫在最初套組分發出錯，前17名參與者接受了積極藥物，而接下來的九名參與者接受了安慰劑。進行靈敏度分析，受到這次運送事件影響的參與者被排除在外；這個分析產生的結果與預先指明的貯要分析結果相似(主要分析的組間ALSFRS-R平均斜率差量為0.46相對0.42，兩者均為P=0.03)。在這些前26名參與者之後的治療分派遵循原有的隨機安排。 第2.3節 試驗藥物製備及投藥
活性藥物具有苦味，安慰劑調配物被設計成具有相當的苦味，外觀和溶解概況以避免解盲擔憂。
健康照護人員在基線訪視時向參與者口頭提供了以下有關試驗藥物製備和投藥的說明。 ●       應在用餐前服用(或投與)試驗藥物。 ●       撕開試驗藥物的藥包，將內容物倒到一個杯子或其它容器中 ●       加入約8盎司室溫的水，並劇烈攪拌。(試驗藥物可能需要大量攪拌或輕輕壓碎才能溶解)。 ●       經由胃造口術或鼻胃管完全或在將藥包內容物與水混合後1小時內服用或投藥。口服給藥可使用Thick-It® 。 ●       在投與試驗藥物的2小時內不要服用或投與含有氫氧化鋁或膨潤石(氧化鋁)的制酸劑，因為它們會抑制牛磺二醇的吸收。 ●       服用試驗藥物後恢復正常飲食。
參與者被告知，試驗藥物(積極和安慰劑)具有強烈的苦味，若要口服的話，建議使藥更可口的策略，包括： ●       服用之前及/或之後，大量使用李施德林袖珍包®(片)或李施德林袖珍薄荷®(噴霧)來塗佈口腔 ●       服藥之後食用零食或用餐 ●       服藥後立即飲用牛奶 ●       避免與試驗藥物同時攝入果汁，因為這可能會使風味變差 第2.4節 詳細成效資訊 ATLIS
ATLIS裝置在標準位置下使用固定式無線測力器(load cell)(一類傳感器)以高度再現性來測量六個上肢肌群和六個下肢肌群的等長強度，而無需依靠檢查者的力量(參見Andres et al. Muscle Nerve 2012;45:81-5)。在每次評估期間，每次操作都要進行兩次，如果前兩次相差超過15%，則增加第三次。將原始數值相對基於性別、年齡，體重和身高的PPN強度進行標準化，並使用上，下和總ATLIS PPN值的平均得分來表示(Andres et al., Muscle Nerve 2013;47:177-822)。然後將每個參與者和訪視的ATLIS得分提交到以下步驟，以便進行分析： 1.        使用參與者的基線資訊(性別、年齡，體重和身高)以及下表中提供的係數和截距估計值，確定12個肌群中每一者的預測值。 ATLIS標準化的係數和截距*
性別 動作 年齡( 歲) 係數 體重( 磅) 係數 身高( 英寸) 係數   截距
女性 左握 −0.15 0.16 1.18 −28.91
右握 −0.21 0.18 1.05 −14.01
左肘屈曲 −0.04 0.14 0.44 −6.03
右肘屈曲 −0.07 0.13 0.49 −6.95
左肘伸展 −0.09 0.1 0.09 12.14
右肘伸展 −0.09 0.08 0.13 13.37
左膝伸展 −0.231 0.231 0.352 21.263
右膝伸展 −0.231 0.165 0.319 32.604
左膝屈曲 −0.14 0.08 0.62 −12.64
右膝屈曲 −0.19 0.09 0.65 −14.23
左踝背屈 −0.13 0.1 0.06 23.63
右踝背屈 −0.08 0.11 0.03 23.28
男性 左握 −0.28 0.17 1.41 −20.59
右握 −0.27 0.19 1.65 −32.94
左肘屈曲 −0.14 0.15 0.24 26.61
右肘屈曲 −0.17 0.16 0.53 5.89
左肘伸展 −0.26 0.14 −0.21 50.13
右肘伸展 −0.29 0.13 −0.24 55.17
左膝伸展 −0.011 0.297 −0.594 74.789
右膝伸展 0.022 0.33 −1.056 101.992
左膝屈曲 −0.19 0.18 0.27 −1.07
右膝屈曲 −0.22 0.16 0.15 14.26
左踝背屈 −0.06 0.11 0.06 26.03
右踝背屈 −0.04 0.13 0.02 26.62
*係數和截距是由原始公布的數值修訂而來，若需要的話是根據使用ATLIS第2版。 例如，對於一個62英寸高，126磅重的41歲女性來說，左握動作的預測值將計算如下： 預測值 = -28.91 - 0.15 *年齡 + 0.16 *體重 + 1.18 *身高 預測值 = −28.91 − 0.15 * 41 + 0.16 * 126 + 1.18 * 62 預測值 = 58.26 2.        關於12個肌群中的每一者，通過將每個參與者和訪視組合的最大觀察得分除以預測得分來計算標準化ATLIS得分。如果參與者的肢體沒有動作，就無法進行測試，參與者的觀察得分將記錄為0 (也轉換為標準化得分0)。如果參與者的肢體動作因為一些其他原因而無法完成測試，則這些數據被認為缺失。 3.        「上肢ATLIS」得分是藉由將6個標準化的上肢肌群(左握、右握、左肘屈曲、右肘屈曲、左肘伸展、右肘伸展)加以平均獲得的。只有觀察到6個項目中的至少4個時，才計算平均得分。 4.        「下肢ATLIS」得分是藉由將6個標準化的下肢肌群(左膝伸展、右膝伸展、左膝屈曲、右膝屈曲、左踝背屈、右腳背屈)加以平均獲得的。只有觀察到6個項目中的至少4個時，才計算平均分數。 5.        「總ATLIS」得分是藉由將上肢ATLIS分數和下肢ATLIS分數(上面的數字3和4)加以平均獲得的；進行此計算需要獲得上肢和下肢的ATLIS得分兩者。
在每次評估時，分析使用特定動作的所有嘗試中的最高得分。 第2.5節 詳細統計學方法 初步ALSFRS-R分析中線性假設的確認
為了分析ALSFRS-R進展中的潛在非線性，分析計劃包括測試一個模型，該模型包含自基線以來的時間和關鍵共變量的二次項。在分析計劃中，如果發現時間的二次項具有顯著性(P ＜0.10)，則將使用二次模型代替線性模型。但是，就主要和次要成效來說，時間的二次項並不顯著(P＞ 0.10)；因此，僅保留線性項來進行最終分析。 靈敏度分析：缺失數據、間發事件及併用用藥的時間
實施三種靈敏度模型來評估缺失數據的影響，並實施三種額外靈敏度模型來評估併用用藥的影響。第一個靈敏度模型是聯合排序模型，該模型按死亡時間，然後按ALSFRS-R總分的變化對參與者進行排名。接著，分析這個排名得分作為共變異模型分析的成效，該共變異模型包括與主要模型相同的共變量，但用排名的共變量代替了共變量。用於缺失數據的其他兩種靈敏度模型是基於創建具有推算數據的數據集。對於每個死亡的參與者，第一種模型推算的數值比先前的得分還低，這被稱為死亡後推算模型。第二種模型推算因為任何理由而終止的所有參與者的缺失數據，被稱為MNAR的多重推算模型。關於此模型，基於其線性軌跡(有誤差)估算安慰劑組的估算值，並且在扣除積極組和安慰劑組之間的平均斜率差量後，基於其線性軌跡估算積極組的估算值。
三種靈敏度模型用於評估並用利魯唑，依達拉奉或兩者對效力成效的影響。主要效力模型被用作為所有三個模型的基礎，並添加項來說明並用一種用藥或兩種的時間。評估治療與併用用藥之間的交互作用項為正或負協同作用。沒有證據顯示這三個模型中的任一者有協同作用。
無
圖1A顯示在初步分析中，於經修改治療意向(mITT)群體中估算ALSFRS-R總分的治療依賴性下降率。
圖1B顯示在主要分析中，於服藥群體中估算ALSFRS-R總分的治療依賴性下降率。
圖2顯示臨床試驗研究的概要。
圖3是主要和次要成效的圖形和表格摘要。
圖4顯示在mITT群體中，對所有連續成效事後進行分析的結果。
圖5顯示靈敏度分析的結果。
圖6顯示針對ALSFRS-R的各個子域的結果。
圖7A顯示於mITT群體中，ATLIS總分的治療依賴性下降率。
圖7B顯示於mITT群體中，ATLIS上肢得分的治療依賴性下降率。
圖7C顯示於mITT群體中，ATLIS下肢得分的治療依賴性下降率。
圖7D顯示於mITT群體中，SVC的治療依賴性下降率。
圖8是累計死亡，氣管造口術和住院事件的卡普蘭-邁爾(Kaplan-Meier)圖。
圖9顯示胃腸不良事件發生率按照試驗週的圖。
圖10是顯示長期存活分析結果的圖。

Claims (91)

  1. 一種在人類個體中治療至少一種ALS症狀的方法，該方法包含向該人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，以及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，其中該人類個體： (a)     已被診斷患有ALS約24個月或更少； (b)    表現出一或多種ALS症狀約24個月或更少； (c)     ALS疾病進展率(disease progression rate，ΔFS)為約0.50或更大； (d)    ALSFRS-R得分為40或更少； (e)     在SOD1、C9ORF72、ANG、TARDBP、VCP、VAPB、SQSTM1、DCTN1、FUS、UNC13A、ATXN2、HNRNPA1、CHCHD10、MOBP、C21ORF2、NEK1、TUBA4A、TBK1、MATR3、PFN1、UBQLN2、TAF15，OPTN或TDP-43具有突變； (f)      腦脊髓液(CSF)或血液磷酸化神經元絲重鏈(phosphorylated neurofilament heavy chain，pNF-H)的含量為約300 pg/mL或更高； (g)    CSF或血液神經元絲輕鏈的含量為約50 pg/mL或更高；或 (h)    在過去3至12個月內每月平均損失約0.8至約2 ALSFRS-R分， 從而在人類個體中治療至少一種ALS症狀。
  2. 如請求項1之方法，其中該方法包含在投與之前確定該人類個體是否具有(a)至(h)特徵中的至少一者的步驟。
  3. 如請求項1之方法，其中該人類個體已被診斷患有ALS約24個月或更少。
  4. 如請求項3之方法，其中該人類個體已被診斷患有ALS約18個月或更少。
  5. 如請求項3之方法，其中該人類個體已被診斷患有ALS約12個月或更少。
  6. 如請求項1之方法，其中該人類個體已經表現出一或多種ALS症狀約24個月或更少。
  7. 如請求項6之方法，其中該人類個體已經表現出一或多種ALS症狀約18個月或更少。
  8. 如請求項6之方法，其中該人類個體已經表現出一或多種ALS症狀約12個月或更少。
  9. 如請求項1之方法，其中該人類個體的ALS疾病進展率(ΔFS)為約0.50或更大。
  10. 如請求項9之方法，其中該人類個體的ALS疾病進展率(ΔFS)為約0.90或更大。
  11. 如請求項9之方法，其中該人類個體的ALS疾病進展率(ΔFS)為約1.20或更大。
  12. 如請求項1之方法，其中該人類個體的ALSFRS-R得分為40或更少。
  13. 如請求項12之方法，其中該人類個體的ALSFRS-R得分為38或更少。
  14. 如請求項12之方法，其中該人類個體的ALSFRS-R得分為30或更少。
  15. 如請求項1之方法，其中該人類個體的CSF或血液磷酸化神經元絲重鏈(pNF-H)的含量為約300 pg/mL或更高。
  16. 如請求項15之方法，其中該人類個體的CSF或血液pNF-H的含量為約1000 pg/mL或更高。
  17. 如請求項1至16中任一項之方法，其中該人類個體已經基於EL Escorial標準修訂版(revised EL Escorial criteria)被診斷為確定ALS (definitive ALS)。
  18. 一種降低具有一或多種ALS症狀的人類個體的ALS疾病進展率的方法，該方法包含： 與未接受投藥的對照個體相比，以足夠減少人類個體每月平均損失ALSFRS-R分達至少約0.2的給藥方案，向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽以及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物。
  19. 如請求項18之方法，其中與對照個體相比，人類個體的每月平均損失ALSFRS-R分減少達至少約0.4。
  20. 一種在具有一或多種ALS症狀的人類個體中減少肌力惡化(deterioration)、維持肌力(muscle strength)或增進肌力的方法，該方法包含： 向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而在人類個體中減少肌力惡化，維持肌力或增進肌力。
  21. 如請求項20之方法，其中肌力為下肢肌力、上肢肌力或握力。
  22. 如請求項20之方法，其中肌力為四頭肌、二頭肌、大腿後肌，三頭肌或脛骨前肌的肌力。
  23. 如請求項20之方法，其中在投藥之前，期間及/或之後，肌力係透過手持測力法(hand held dynamometry，HHD)、手握強度測力法(hand grip strength dynamometry)、徒手肌肉測試(manual muscle testing，MMT)、電阻抗肌動計(electrical impedance myography，EIM)、最大自主等長收縮測試(Maximum Voluntary Isometric Contraction Testing，MVICT)、運動單位數量估算(motor unit number estimation，MUNE)，肢體等長強度精確測試(Accurate Test of Limb Isometric Strength，ATLIS)或其組合來評估。
  24. 如請求項23之方法，其中肌力係透過ATLI來S評估。
  25. 一種在具有一或多種ALS症狀的人類個體中減少呼吸肌肉功能惡化、維持呼吸肌肉功能或增進呼吸肌肉功能的方法，該方法包含： 向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而在人類個體中減少呼吸肌肉功能惡化，維持呼吸肌肉功能或增進呼吸肌肉功能。
  26. 如請求項25之方法，其中在投藥之前，期間及/或之後，人類個體的呼吸肌肉功能係透過評估個體的肺活量(VC)、最大呼氣中期流速(maximum mid-expiratory flow rate，MMERF)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、緩慢肺活量(slow vital capacity，SVC)，1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second，FEV1 )或其組合來評估。
  27. 如請求項26之方法，其中人類個體的呼吸肌肉功能係透過評估個體的SVC來評估。
  28. 一種在具有一或多種ALS症狀的人類個體中預防或減少便秘的方法，該方法包含： 向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而預防或減少人類個體的便秘。
  29. 一種在具有一或多種ALS症狀的人類個體中預防或減少至少一種嚴重不良事件的方法，該方法包含： 向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而預防或減少人類個體的至少一種嚴重不良事件。
  30. 如請求項29之方法，其中至少一種嚴重不良事件是呼吸不良事件、跌倒，或撕裂傷。
  31. 一種在具有一或多種ALS症狀的人類個體中減少精細動作技能惡化、維持精細動作技能或增進精細動作技能的方法，該方法包含： 向人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而在人類個體中減少精細動作技能惡化、維持精細動作技能或增進精細動作技能。
  32. 如請求項31之方法，其中使用ALSFRS-R來評估精細動作技能。
  33. 一種在具有一或多種ALS症狀的人類個體中減緩ALS疾病進展的方法，該方法包含： 向個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而減緩人類個體的ALS疾病進展。
  34. 一種在具有一或多種ALS症狀的人類個體中增加存活時間的方法，該方法包含： 向個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而增加人類個體的存活時間。
  35. 一種在人類個體中治療延髓發病型ALS (bulbar-onset ALS)的至少一種症狀的方法，該方法包含向個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而在人類個體中治療延髓發病型ALS的至少一種症狀。
  36. 一種在人類個體中治療良性束化症候群(Benign fasciculation syndrome，BFS)或痙攣束化症候群(Cramp-fasciculation syndrome，CFS)的至少一種症狀的方法，該方法包含： 向經診斷患有BFS或CFS的人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而在人類個體中治療BFS或CFS的至少一種症狀。
  37. 一種方法，其包含： 向處於罹患ALS風險下的人類個體投與約10 mg/kg至約50 mg/kg體重的膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽，及約10 mg/kg至約400 mg/kg體重的苯基丁酸化合物，從而預防或延遲ALS發病。
  38. 如請求項37之方法，其中透過評估從個體獲得的生物樣品中生物標記的含量，確定個體處於罹患ALS風險下。
  39. 如請求項38之方法，其中生物標記是pNF-H、神經元絲輕鏈、S100-β、胱抑素C(cystatin C)、殼三糖苷酶(chitotriosidase)、p75ECD，酮或肌酸酐。
  40. 如請求項38之方法，其中生物樣品是CSF、尿液，或血液。
  41. 如請求項37之方法，其中透過鑑定選自SOD1、C9ORF72、ANG、TARDBP、VCP、VAPB、SQSTM1、DCTN1、FUS、UNC13A、ATXN2、HNRNPA1、CHCHD10、MOBP、C21ORF2、NEK1、TUBA4A、TBK1、MATR3、PFN1、UBQLN2、TAF15，OPTN和TDP-43組成之群的一或多個基因中的突變，確定個體處於罹患ALS風險下。
  42. 如前述請求項中任一項之方法，其中膽汁酸是牛磺二醇(taurursodiol，TURSO)、熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)、鵝去氧膽酸(chenodeoxycholic acid)、膽酸(cholic acid)、豬去氧膽酸(hyodeoxycholic acid)，石膽酸(lithocholic acid)或甘胺熊去氧膽酸(glycoursodeoxycholic acid)。
  43. 如前述請求項中任一項之方法，其中苯基丁酸化合物是4-苯基丁酸(4-PBA)、叁-(4-苯基丁酸)甘油酯、苯基乙酸、2-(4-甲氧基苯氧基)乙酸(2-POAA-OMe)、2-(4-硝基苯氧基)乙酸(2-POAA-NO2)，2-(2-萘基氧基)乙酸(2-NOAA)或其醫藥上可接受之鹽。
  44. 如前述請求項中任一項之方法，其中該方法包含向人類個體投與約10 mg/kg至約30 mg/kg體重的膽汁酸。
  45. 如前述請求項中任一項之方法，其中該方法包含向人類個體投與約10 mg/kg至約100 mg/kg體重的苯基丁酸化合物。
  46. 如請求項45之方法，其中該方法包含向人類個體投與約30 mg/kg至約100 mg/kg體重的苯基丁酸化合物。
  47. 如前述請求項中任一項之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係個別投與。
  48. 如前述請求項中任一項之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係同時投與。
  49. 如前述請求項中任一項之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係每天投與。
  50. 如請求項49之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天一次，一天兩次或一天三次投與。
  51. 如請求項1之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天一次投與持續60天或更少。
  52. 如請求項1之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天一次投與持續30天或更少。
  53. 如請求項1之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天兩次投與持續60天或更少。
  54. 如請求項1之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天兩次投與持續30天或更少。
  55. 如請求項1之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天兩次投與持續60天或更多。
  56. 如請求項1之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天兩次投與持續120天或更多。
  57. 如請求項1之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天一次投與持續至少14天，然後一天兩次投與持續至少30天。
  58. 如請求項1之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係一天一次投與持續約21天，然後一天兩次投與持續至少30天。
  59. 如前述請求項中任一項之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係經口投與。
  60. 如前述請求項中任一項之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係透過灌食管投與。
  61. 如請求項1至58中任一項之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物係透過推注注射投與。
  62. 如請求項1至61中任一項之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物中的每一者被調配成溶液。
  63. 如請求項1至61中任一項之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物被調配於單一溶液中。
  64. 如請求項1至61中任一項之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物中的每一者被調配成粉末。
  65. 如請求項1至61中任一項之方法，其中膽汁酸和苯基丁酸化合物被調配成單一粉末調配物。
  66. 如請求項1之方法，其中膽汁酸是TURSO。
  67. 如請求項66之方法，其中以每天約0.5至約5克的量投與TURSO。
  68. 如請求項66之方法，其中以每天約1.5至約2.5克的量投與TURSO。
  69. 如請求項66之方法，其中一天兩次以約1克的量投與TURSO。
  70. 如前述請求項中任一項之方法，其中苯基丁酸化合物是4-PBA的醫藥上可接受之鹽。
  71. 如請求項70之方法，其中4-PBA的醫藥上可接受之鹽是苯基丁酸鈉。
  72. 如請求項71之方法，其中以每天約0.5至約10克的量投與苯基丁酸鈉。
  73. 如請求項71之方法，其中以每天約4.5至約8.5克的量投與苯基丁酸鈉。
  74. 如請求項71之方法，其中以一天兩次約3克的量投與苯基丁酸鈉。
  75. 如前述請求項中任一項之方法，其進一步包含向人類個體投與一或多種額外治療劑。
  76. 如請求項75之方法，其中一或多種額外治療劑選自以下組成之群：利魯唑(riluzole)、依達拉奉(edaravone)、美西律(mexiletine)、右美沙芬(dextromethorphan)和奎尼丁(quinidine)的組合，抗膽鹼用藥以及精神病用藥。
  77. 如請求項76之方法，其中一或多種額外治療劑是利魯唑。
  78. 如請求項76之方法，其中一或多種額外治療劑是依達拉奉。
  79. 如前述請求項中任一項之方法，其中人類個體先前已經用一或多種額外治療劑治療。
  80. 如請求項79之方法，其中額外治療劑是利魯唑。
  81. 如請求項80之方法，其中人類個體先前已經用利魯唑治療至少30天。
  82. 如請求項79之方法，其中額外治療劑是依達拉奉。
  83. 如請求項82之方法，其中人類個體先前已經用依達拉奉治療至少30天。
  84. 如請求項79之方法，其中額外治療劑是美西律。
  85. 如請求項84之方法，其中人類個體先前已經用美西律以少於或等於300 mg/日的劑量治療。
  86. 如前述請求項中任一項之方法，進一步包含向人類個體投與多種食品，該等食品包括固體食物或液體食物。
  87. 如前述請求項中任一項之方法，其中人類個體為約18歲或更老。
  88. 如前述請求項中任一項之方法，其中人類個體為約18至約50歲。
  89. 如前述請求項中任一項之方法，其中個體為約18至約40歲。
  90. 一種在人類個體中治療至少一種ALS症狀或預防ALS發病的方法，該方法包含向人類個體投與有效量的 (a)     膽汁酸或其醫藥上可接受之鹽； (b)    苯基丁酸化合物； (c)     利魯唑；以及 (d)    依達拉奉， 藉此在人類個體中治療至少一種ALS症狀或預防ALS發病。
  91. 一種在人類個體中治療至少一種ALS症狀或預防ALS發病的方法，該方法包含依據第一方案接著是第二方案向人類個體投與TURSO和苯基丁酸鈉， 其中第一方案包含投與一天一次約1克TURSO和一天一次約3克苯基丁酸鈉持續至少14天，而第二方案包含投與一天兩次約1克TURSO和一天兩次約3克苯基丁酸鈉持續至少30天。
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