JP2023507153A - 筋萎縮性側索硬化症及び関連する疾患の治療 - Google Patents

筋萎縮性側索硬化症及び関連する疾患の治療 Download PDF

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Abstract

本発明は、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療するための方法及び組成物、ＡＬＳ疾患の進行を遅らせる方法、又は対象においてＡＬＳによって影響を受けた１つ以上の身体の機能低下を軽減する方法に関する。この方法は、胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及びフェニル酪酸化合物を対象に投与することを含むことができる。

Description

優先権の主張
本出願は、2019年12月16日に出願された米国特許仮出願番号第62/948,770号の利益を主張する。その全内容を参照によりこの明細書に援用する。
技術分野
本開示は全体として、さまざまな障害を治療するための組成物及び方法に関する。
筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）は、最も広く見られる進行性運動ニューロン疾患である。ＡＬＳは運動ニューロンの進行性変性を引き起こし、その結果、急速に進行する筋力低下及び筋萎縮をもたらし、最終的には局部又は全身麻痺に至る。症状の発症からの生存期間中央値は２～３年であり、呼吸不全が主な死因である。現在、ＡＬＳ治療は症状の管理に主眼が置かれている。ＦＤＡに認可されたわずか２つのＡＬＳ用医薬であるリルゾール及びエダラボンが、現在利用できる。したがって、ＡＬＳを治療するための改善された治療法が求められている。
本開示は、ヒト対象（例．ＡＬＳと診断された対象又はＡＬＳを発症するリスクがある対象）において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する方法であって、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物をヒト対象に投与することを含む方法を提供する。
一側面では、ヒト対象において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する方法が提供され、この方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物をヒト対象に投与し、ヒト対象は、(a) 約２４月以内にＡＬＳと診断された；(b) 約２４月以内にＡＬＳの１つ以上の症状を示した；(c) ＡＬＳの疾患進行速度（ΔＦＳ）が約０．５０以上である；(d) ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアが４０以下である；(e) ＳＯＤ１、Ｃ９ＯＲＦ７２、ＡＮＧ、ＴＡＲＤＢＰ、ＶＣＰ、ＶＡＰＢ、ＳＱＳＴＭ１、ＤＣＴＮ１、ＦＵＳ、ＵＮＣ１３Ａ、ＡＴＸＮ２、ＨＮＲＮＰＡ１、ＣＨＣＨＤ１０、ＭＯＢＰ、Ｃ２１ＯＲＦ２、ＮＥＫ１、ＴＵＢＡ４Ａ、ＴＢＫ１、ＭＡＴＲ３、ＰＦＮ１、ＵＢＱＬＮ２、ＴＡＦ１５、ＯＰＴＮ若しくはＴＤＰ－４３に変異がある；(f) 脳脊髄液（ＣＳＦ）中若しくは血液中のリン酸化ニューロフィラメント重鎖（ｐＮＦ－Ｈ）の濃度が約３００ｐｇ／ｍＬ以上である；(g) ＣＳＦ中若しくは血液中のニューロフィラメント軽鎖の濃度が約５０ｐｇ／ｍＬ以上である；又は(h) 過去３～１２月間で、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数がひと月平均で約０．８～約２低下した、ヒト対象であり、それによって、ヒト対象においてＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療することを含む。一部の態様では、この方法は、投与前に、ヒト対象が(a)～(h)の特性の少なくとも１つを有するかどうかを確定する工程を含む。一部の態様では、ヒト対象は約２４月以内にＡＬＳと診断されている。一部の態様では、ヒト対象は約１８月以内にＡＬＳと診断されている。一部の態様では、ヒト対象は約１２月以内にＡＬＳと診断されている。一部の態様では、ヒト対象は約２４月以内にＡＬＳの１つ以上の症状を示している。一部の態様では、ヒト対象は約１８月以内にＡＬＳの１つ以上の症状を示している。一部の態様では、ヒト対象は約１２月以内にＡＬＳの１つ以上の症状を示している。一部の態様では、ヒト対象はＡＬＳの疾患進行速度（ΔＦＳ）が約０．５０以上である。一部の態様では、ヒト対象はＡＬＳの疾患進行速度（ΔＦＳ）が約０．９０以上である。一部の態様では、ヒト対象はＡＬＳの疾患進行速度（ΔＦＳ）が約１．２０以上である。一部の態様では、ヒト対象はＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアが４０以下である。一部の態様では、ヒト対象はＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアが３８以下である。一部の態様では、ヒト対象はＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアが３０以下である。一部の態様では、ヒト対象は、ＣＳＦ中又は血液中のリン酸化ニューロフィラメント重鎖（ｐＮＦ－Ｈ）の濃度が約３００ｐｇ／ｍＬ以上である。一部の態様では、ヒト対象は、ＣＳＦ中又は血液中のｐＮＦ－Ｈの濃度が約１０００ｐｇ／ｍＬ以上である。一部の態様では、ヒト対象は、改訂EL Escorial基準に基づいて確実なＡＬＳと診断されている。
別の側面では、ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象のＡＬＳの疾患進行速度を低下させる方法が提供され、この方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を、投与を受けていないコントロールの対象と比較して、ヒト対象がひと月に失う平均のＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数を少なくとも約０．２減らすのに十分な用法で、ヒト対象に投与することを含む。一部の態様では、ヒト対象がひと月に失う平均のＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数を、前記コントロールの対象と比較して、少なくとも約０．４減らす。
別の側面では、ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、筋力低下を軽減する、筋力を維持する又は筋力を改善する方法が提供され、この方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物をヒト対象に投与し、それによって、ヒト対象において、筋力低下を軽減する、筋力を維持する又は筋力を改善することを含む。別の側面では、筋力が、下肢の筋力、上肢の筋力又は握力である方法が提供される。一部の態様では、筋力は、大腿四頭筋、二頭筋、大腿屈筋群、三頭筋又は前脛骨筋の筋力である。一部の態様では、筋力は、投与前、投与中及び／又は投与後に、ハンドヘルドダイナモメーター（ＨＨＤ）、握力ダイナモメーター、徒手筋力検査（ＭＭＴ）、電気抵抗ミオグラフィー（ＥＩＭ）、最大自発等尺性収縮検査（ＭＶＩＣＴ）、運動単位数推定（ＭＵＮＥ）、四肢等尺性筋力の正確な検査（ＡＴＬＩＳ）又はこれらの組合せによって評価される。一部の態様では、筋力はＡＴＬＩＳによって評価される。
別の側面では、ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、呼吸筋の機能低下を軽減する、呼吸筋の機能を維持する又は呼吸筋の機能を改善する方法が提供され、この方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物をヒト対象に投与し、それによって、ヒト対象において、呼吸筋の機能低下を軽減する、呼吸筋の機能を維持する又は呼吸筋の機能を改善することを含む。一部の態様では、ヒト対象の呼吸筋の機能は、投与前、投与中及び／又は投与後に、対象の肺活量（ＶＣ）、最大呼気中間流量比（ＭＭＥＲＦ）、努力肺活量（ＦＶＣ）、静的肺活量（ＳＶＣ）、努力呼気１秒量（ＦＥＶ１）又はこれらの組合せによって評価される。一部の態様では、ヒト対象の呼吸筋の機能は対象のＳＶＣによって評価される。
別の側面では、ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、便秘を予防する又は軽減する方法が提供され、この方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物をヒト対象に投与し、それによって、ヒト対象において、便秘を予防する又は軽減することを含む。
別の側面では、ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、少なくとも１つの重篤な有害事象を予防する又は軽減する方法が提供され、この方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物をヒト対象に投与し、それによって、ヒト対象において、少なくとも１つの重篤な有害事象を予防する又は軽減することを含む。一部の態様では、少なくとも１つの重篤な有害事象は、呼吸器系の有害事象、転倒又は裂傷である。
別の側面では、ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、微細運動技能の低下を軽減する、微細運動技能を維持する又は微細運動技能を改善する方法が提供され、この方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物をヒト対象に投与し、それによって、ヒト対象において、微細運動技能の低下を軽減する、微細運動技能を維持する又は微細運動技能を改善することを含む。一部の態様では、微細運動技能はＡＬＳＦＲＳ－Ｒにより評価される。
別の側面では、ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、ＡＬＳ疾患の進行を遅らせる方法が提供され、この方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を対象に投与し、それによって、ヒト対象においてＡＬＳ疾患の進行を遅らせることを含む。
別の側面では、ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象の生存期間を延長する方法が提供され、この方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を対象に投与し、それによって、ヒト対象の生存期間を延長することを含む。
別の側面では、ヒト対象において、球麻痺発症ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する方法が提供され、この方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を対象に投与し、それによって、ヒト対象において球麻痺発症ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療することを含む。
別の側面では、ヒト対象において、良性線維束性収縮症候群（ＢＦＳ）又は有痛性線維束性収縮症候群（ＣＦＳ）の少なくとも１つの症状を治療する方法が提供され、この方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を、ＢＦＳ又はＣＦＳと診断されたヒト対象に投与し、それによって、ヒト対象においてＢＦＳ又はＣＦＳの少なくとも１つの症状を治療することを含む。
別の側面では、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を、ＡＬＳを発症するリスクのあるヒト対象に投与し、それによって、ＡＬＳの発症を予防する又は遅らせることを含む方法が提供される。一部の態様では、対象は、対象から得た生物学的試料中のバイオマーカーの量を評価することにより、ＡＬＳを発症するリスクがあると確定される。一部の態様では、バイオマーカーは、ｐＮＦ－Ｈ、ニューロフィラメント軽鎖、Ｓ１００－β、シスタチンＣ、キトトリオシダーゼ、ｐ７５ＥＣＤ、ケトン類又はクレアチニンである。生物学的試料は、ＣＳＦ、尿又は血液である。一部の態様では、対象は、ＳＯＤ１、Ｃ９ＯＲＦ７２、ＡＮＧ、ＴＡＲＤＢＰ、ＶＣＰ、ＶＡＰＢ、ＳＱＳＴＭ１、ＤＣＴＮ１、ＦＵＳ、ＵＮＣ１３Ａ、ＡＴＸＮ２、ＨＮＲＮＰＡ１、ＣＨＣＨＤ１０、ＭＯＢＰ、Ｃ２１ＯＲＦ２、ＮＥＫ１、ＴＵＢＡ４Ａ、ＴＢＫ１、ＭＡＴＲ３、ＰＦＮ１、ＵＢＱＬＮ２、ＴＡＦ１５、ＯＰＴＮ及びＴＤＰ－４３からなる群から選択される１つ以上の遺伝子の変異を確認することにより、ＡＬＳを発症するリスクがあると確定される。
明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸は、タウルルソジオール（ＴＵＲＳＯ）、ウルソデオキシコール酸（ＵＤＣＡ）、ケノデオキシコール酸、コール酸、ヒオデオキシコール酸、リトコール酸又はグリコウルソデオキシコール酸である。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、フェニル酪酸化合物は、4-フェニル酪酸（4-ＰＢＡ）、グリセロールフェニル酪酸（Glycerly Tri-(4-phenylbutyrate)）、フェニル酢酸、2-(4-メトキシフェノキシ)酢酸（2-ＰＯＡＡ-ＯＭｅ）、2-(4-ニトロフェノキシ)酢酸（2-ＰＯＡＡ-ＮＯ２）、2-(2-ナフチルオキシ)酢酸（2-ＮＯＡＡ）又はその薬学的に許容される塩である。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、本発明の方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約３０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸をヒト対象に投与することを含む。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、本発明の方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約１００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物をヒト対象に投与することを含む。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、本発明の方法は、約３０ｍｇ／ｋｇ体重～約１００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物をヒト対象に投与することを含む。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は別々に投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は同時に投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は毎日に投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は、１日１回、１日２回又は１日３回投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は、１日１回、６０日以内の期間投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は、１日１回、３０日以内の期間投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は、１日２回、６０日以内の期間投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は、１日２回、３０日以内の期間投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は、１日２回、６０日以上の期間投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は、１日２回、１２０日以上の期間投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は、１日１回、少なくとも１４日間投与され、続いて、１日２回、少なくとも３０日間投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は、１日１回、約２１日間投与され、続いて、１日２回、少なくとも３０日間投与される。
明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は経口投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は栄養チューブを介して投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物はボーラス投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物のそれぞれは液剤として製剤化される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は単一の溶液中で製剤化される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物のそれぞれは散剤として製剤化される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は単一の散剤として製剤化される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸はＴＵＲＳＯである。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、ＴＵＲＳＯは１日当たり約０．５～約５ｇ投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、ＴＵＲＳＯは１日当たり約１．５～約２．５ｇ投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、ＴＵＲＳＯは約１ｇの量で１日２回投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、フェニル酪酸化合物は4-ＰＢＡの薬学的に許容される塩である。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、4-ＰＢＡの薬学的に許容される塩はフェニル酪酸ナトリウムである。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、フェニル酪酸ナトリウムは１日当たり約０．５～約１０ｇ投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、フェニル酪酸ナトリウムは１日当たり約４．５～約８．５ｇ投与される。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、フェニル酪酸ナトリウムは約３ｇの量で１日２回投与される。
明細書に記載の方法のいくつかの態様では、本発明の方法は、１つ以上の治療薬をヒト対象に投与することを更に含む。一部の態様では、１つ以上の治療薬は、リルゾール、エダラボン、メキシレチン、デキストロメトルファンとキニジンの組合せ、抗コリン薬及び精神科の医薬からなる群から選択される。一部の態様では、１つ以上の治療薬はリルゾールである。一部の態様では、１つ以上の治療薬はエダラボンである。一部の態様では、ヒト対象は、以前に１つ以上の治療薬による治療を受けている。一部の態様では、治療薬はリルゾールである。一部の態様では、ヒト対象は、以前にリルゾールによる治療を少なくとも３０日間受けている。一部の態様では、治療薬はエダラボンである。一部の態様では、ヒト対象は、以前にエダラボンによる治療を少なくとも３０日間受けている。一部の態様では、治療薬はメキシレチンである。一部の態様では、ヒト対象は、以前にメキシレチンによる治療を３００ｍｇ／日以下の用量で受けている。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、本発明の方法は、固形の食品又は液状の食品を含む複数の食品をヒト対象に投与することを更に含む。一部の態様では、ヒト対象は約１８歳以上である。一部の態様では、ヒト対象は約１８歳～約５０歳である。一部の態様では、対象は約１８歳～約４０歳である。
別の側面では、ヒト対象において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する又はＡＬＳの発症を予防する方法が提供され、この方法は、ヒト対象に、有効量の(a) 胆汁酸又はその薬学的に許容される塩；(b) フェニル酪酸化合物；(c) リルゾール；及び(d) エダラボンを投与し、それによって、ヒト対象において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する又はＡＬＳの発症を予防することを含む。
別の側面では、ヒト対象において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する又はＡＬＳの発症を予防する方法が提供され、この方法は、第１の用法、続いて第２の用法に従って、ＴＵＲＳＯ及びフェニル酪酸ナトリウムをヒト対象に投与することを含み、第１の用法は、少なくとも１４日間、約１ｇのＴＵＲＳＯを１日１回、約３ｇのフェニル酪酸ナトリウムを１日１回投与することを含み、第２の用法は、少なくとも３０日間、約１ｇのＴＵＲＳＯを１日２回、約３ｇのフェニル酪酸ナトリウムを１日２回投与することを含む。
別段の定義がない限り、ここで使用される全ての科学技術用語は、本発明が属する技術分野の当業者が一般的に理解する意味と同じ意味を有する。明細書に記載の方法及び材料と類似の又は等価な方法及び材料を本発明の実践又は試験に使用できるが、好適な方法及び材料を以下に記載する。
本開示のある特定の特徴が、明快さを目的として別々の態様の文脈で記載されているが、これらを組み合わせて単一の態様として与えられてもよいことがわかる。逆に、本開示のさまざまな特徴が、簡潔さを目的として単一の態様の文脈で記載されているが、これらは別々に又は任意の好適な副次的な組合せで与えられてもよい。本開示に関連する態様のあらゆる組合せが本開示によって具体的に包含され、ちょうど各々及び全ての組合せが個々に明示的に開示されているかのようにここで開示される。さらに、さまざまな態様及びそれらの要素の全ての副次的な組合せが本開示によって具体的に包含され、ちょうど各々及び全ての副次的な組合せが個々に明示的にここで開示されているかのようにここで開示される。
ここで言及される全ての出版物、特許出願、特許及びその他の文献は、それらの全体が参照により援用される。矛盾する場合、定義を含めて、本特許明細書が優先する。さらに、材料、方法及び例は単なる例示であり、限定することを意図していない。本発明のその他の特徴及び利点は、以下の詳細な説明及び特許請求の範囲から明らかとなる。
図１Ａは、一次解析における改変治療企図（ｍＩＴＴ）集団において推定されるＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの治療依存性の下落率を示す。 図１Ｂは、一次解析における薬物投与集団において推定されるＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの治療依存性の下落率を示す。 図２は治験の概要を示す。 図３Ａは、主要及び副次アウトカムの結果のまとめである。 図３Ｂは、主要及び副次アウトカムの結果のまとめである。 図４は、ｍＩＴＴ集団における全ての連続的アウトカムについて事後に行った解析の結果を示す。 図５は高感度解析の結果を示す。 図６は、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒの個別のサブドメインについての結果を示す。 図７Ａは、ｍＩＴＴ集団におけるトータルＡＴＬＩＳスコアの治療依存性の下落率を示す。 図７Ｂは、ｍＩＴＴ集団における上肢ＡＴＬＩＳスコアの治療依存性の下落率を示す。 図７Ｃは、ｍＩＴＴ集団における下肢ＡＴＬＩＳスコアの治療依存性の下落率を示す。 図７Ｄは、ｍＩＴＴ集団におけるＳＶＣの治療依存性の下落率を示す。 図８は、死亡、気管開口術及び入院の累積事象のカプランマイヤープロットである。 図９は、治験週ごとの胃腸の有害事象の発生率を示すグラフである。 図１０は、長期生存解析の結果を示すグラフである。
ＡＬＳの詳細な原因は判明していないが、ＡＬＳは神経細胞死及び炎症によって強く特徴づけられる。これらの過程が一緒となり、進行性の神経減衰の重要な駆動源となる、毒性サイクルを形成する。本開示は、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する方法、ＡＬＳ疾患の進行を軽減する方法、及びＡＬＳによって影響を受けた１つ以上の身体の機能低下を軽減する、ＡＬＳによって影響を受けた１つ以上の身体の機能を維持する又はＡＬＳによって影響を受けた１つ以上の身体の機能を改善する方法を提供する。ＡＬＳに関連する少なくとも１つの重篤な有害事象を予防する若しくは軽減する又はそれを治療する方法、及びＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象の生存期間を延長する方法もまた提供される。明細書に記載の方法は、例えば、便秘を治療する若しくは予防する、又は良性線維束性収縮症候群（ＢＦＳ）若しくは有痛性線維束性収縮症候群（ＣＦＳ）の少なくとも１つの症状を寛解する際にも有用である。本発明の方法は、胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及びフェニル酪酸化合物を対象に投与することを含む。
「筋萎縮性側索硬化症」及び「ＡＬＳ」という用語はここでは交換可能に使用され、当技術分野において公知であるＡＬＳの分類の全てを含み、これらとしては、古典的ＡＬＳ（例．下位運動ニューロン及び上位運動ニューロンに影響を与えるＡＬＳ）、原発性側索硬化症（ＰＬＳ、例えば、上位運動ニューロンのみに影響を与えるＡＬＳ）、進行性球麻痺（ＰＢＰ又は球麻痺発症、一般に嚥下、咀嚼及び発声困難で始まるＡＬＳの一形式）及び進行性筋萎縮（ＰＭＡ、一般に下位運動ニューロンのみに影響を与える）が挙げられるがこれらに限定されない。これらの用語は、孤発性及び家族性（遺伝性）ＡＬＳ、任意の進行の速度（例．急速、緩徐でない又は緩徐な進行）のＡＬＳ並びに任意のステージ（例．発症前、発症時及び後期）のＡＬＳを包含する。
値の範囲が与えられた場合、文脈により明確に別段の指示がない限り、下限の単位の１０分の１までにおいて、その範囲の上限及び下限と記載された範囲内における他のいずれかの記載された又は中間の値の間にある各々の中間の値が、本開示に包含されると理解される。これらのより小さい範囲の上限及び下限は独立してそのより小さい範囲に含まれてもよく、これらもまた本開示に包含されるが、ただし、記載された範囲におけるいずれかの具体的に除外された上下限に規定される。記載された範囲が上下限の一方又は両方を含む場合、その含まれた上下限の一方又は両方を除外した範囲もまた、本開示に含まれる。
いくつかの範囲は、「約」という用語に先行される数値を用いてここで提示される。「約」という用語は、その用語に続く厳密な数だけでなく、その用語に続く数に近接又は近似している数に対する字義的な裏付けを与えるためにここで使用される。ある数が具体的に記載された数に近接又は近似しているかどうかを決定する際、その記載されていない近接又は近似している数は、それが提示される文脈において、具体的に記載された数の実質的な等価物となる数であってもよい。
別段の定義がない限り、ここで使用される全ての専門用語、注記、及び他の科学用語又は用語法は、本出願が関連する技術分野の当業者によって一般的に理解される意味を有することが意図される。一般に理解される意味を有する用語は、場合により、明確さ及び／又は迅速な参照のためにここで定義されるが、このような定義が含まれることは、当技術分野において一般的に理解されているものに対する実質的な相違を表すと必ずしも解釈されるべきではない。
Ｉ．組成物
本開示は、ヒト対象において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する方法を提供する。ＡＬＳ疾患の進行を遅らせる（例．ＡＬＳの疾患進行速度を低下させる）方法；ＡＬＳに関連する筋力、呼吸筋の機能又は微細運動技能の低下を軽減する方法、並びにそのような機能及び技能を維持する又は改善する方法もまた、ここで提供される。本開示は、ＡＬＳに関連する少なくとも１つの重篤な有害事象を予防する若しくは軽減する又はそれを治療する方法、及びＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象の生存期間を延長する方法を更に提供する。便秘、例えば、ＡＬＳに関連する便秘を治療する又は予防する方法、並びにヒト対象において、良性線維束性収縮症候群（ＢＦＳ）及び／又は有痛性線維束性収縮症候群（ＣＦＳ）の少なくとも１つの症状を治療する又は予防する方法もまた提供される。明細書に記載の方法のいずれもが、胆汁酸又はその薬学的に許容される塩（例．明細書に記載の若しくは当技術分野で公知の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩）及びフェニル酪酸化合物（例．明細書に記載の又は当技術分野で公知のフェニル酪酸化合物）を対象に投与することを含むことができる。
本明細書では、「胆汁酸」とは、一般的には、ステロール核のＣ６、Ｃ７又はＣ１２位において3α-ヒドロキシル基で置換され任意に他のヒドロキシル基で更に置換されたコラン酸に由来する核を有する、天然に存在する界面活性剤を指す。胆汁酸誘導体（例．水溶性胆汁酸誘導体）及びアミンと抱合した胆汁酸もまた、「胆汁酸」という用語に包含される。胆汁酸誘導体としては、限定されないが、胆汁酸のヒドロキシル及びカルボキシル基において他の官能基と形成された誘導体が挙げられ、他の官能基としては、ハロゲン及びアミノ基が挙げられるがこれらに限定されない。可溶性の胆汁酸として、塩酸、リン酸、クエン酸、酢酸、アンモニア又はアルギニンの１つと組み合わされた、胆汁酸の遊離酸形態の水性調製物を挙げることができる。好適な胆汁酸としては、タウルルソジオール（ＴＵＲＳＯ）、ウルソデオキシコール酸（ＵＤＣＡ）、ケノデオキシコール酸（「ケノジオール」又は「ケノ酸」とも称される）、コール酸、ヒオデオキシコール酸、デオキシコール酸、7-オキソリトコール酸、リトコール酸、ヨードデオキシコール酸、イオコール酸、タウロケノデオキシコール酸、タウロデオキシコール酸、グリコウルソデオキシコール酸、タウロコール酸、グリココール酸、又はこれらの模倣体、誘導体若しくはプロドラッグが挙げられるが、これらに限定されない。
一部の態様では、本開示の胆汁酸は親水性胆汁酸であり、親水性胆汁酸としては、ＴＵＲＳＯ、ＵＤＣＡ、ケノデオキシコール酸、コール酸、ヒオデオキシコール酸、リトコール酸及びグリコウルソデオキシコール酸が挙げられるが、これらに限定されない。本明細書で開示する胆汁酸の薬学的に許容される塩又は溶媒和物もまた、想定される。一部の態様では、本開示の胆汁酸の薬学的に許容される塩を形成するために一般的に利用される塩基としては、ナトリウム、カリウム及びリチウムをはじめとしたアルカリ金属の水酸化物；アルカリ土類金属、例えば、カルシウム及びマグネシウムの水酸化物；他の金属、例えば、アルミニウム及び亜鉛の水酸化物；アンモニア、有機アミン、例えば、無置換又はヒドロキシル置換モノ、ジ又はトリアルキルアミン、ジシクロヘキシルアミン；トリブチルアミン；ピリジン；N-メチル,N-エチルアミン；ジエチルアミン；トリエチルアミン；モノ、ビス又はトリス(2－ＯＨ－(Ｃ１－Ｃ６)－アルキルアミン)、例えば、N,N-ジメチル-N-(2-ヒドロキシエチル)アミン又はトリ(2-ヒドロキシエチル)アミン；N-メチル-D-グルカミン；モルホリン；チオモルホリン；ピペリジン；ピロリジン；及びアミノ酸、例えば、アルギニン及びリシン等が挙げられる。
「タウロウルソデオキシコール酸」（ＴＵＤＣＡ）及び「タウルルソジオール」（ＴＵＲＳＯ）という用語は、ここで交換可能に使用される。
本明細書に記載の胆汁酸は、式Ｉ（番号付きの炭素を用いて、どこで置換がなされてもよいかを理解する際の一助としている）で表されるＴＵＲＳＯであり得る。
Figure 2023507153000002
本明細書に記載の胆汁酸は、式ＩＩ（番号付きの炭素を用いて、どこで置換がなされてもよいかを理解する際の一助としている）で表されるＵＤＣＡであり得る。
Figure 2023507153000003
生理学的に関連のある胆汁酸誘導体もまた、ここで想定される。例えば、ＴＵＲＳＯ又はＵＤＣＡの式中、３又は７位における水素の置換の任意の組合せ、３又は７位のヒドロキシル基の空間的配置の転換は、本発明の組成物での使用に好適である。
「胆汁酸」は、アミノ酸と抱合した胆汁酸とすることもできる。抱合体中のアミノ酸は、タウリン、グリシン、グルタミン、アスパラギン、メチオニン又はカルボシステインとすることができるが、これらに限定されない。本開示の胆汁酸と抱合できる他のアミノ酸としては、アルギニン、ヒスチジン、リシン、アスパラギン酸、グルタミン酸、セリン、スレオニン、システイン、プロリン、アラニン、バリン、イソロイシン、ロイシン、フェニルアラニン、チロシン及びトリプトファン、並びにβ-アラニン及びγ-アミノ酪酸が挙げられる。このような胆汁酸の一例は、式ＩＩＩの化合物である
Figure 2023507153000004
（式中、
Ｒは、－Ｈ又はＣ１－Ｃ４アルキルであり；
Ｒ１は、－ＣＨ２－ＳＯ３Ｒ３、ＣＨ２ＣＯＯＨ、又はＣＨ２ＣＨ２ＣＯＯＨであり、Ｒ２は、－Ｈであり；
又は、Ｒ１は、－ＣＯＯＨであり、Ｒ２は、－ＣＨ２－ＣＨ２－ＣＯＮＨ２、－ＣＨ２－ＣＯＮＨ２、－ＣＨ２－ＣＨ２－ＳＣＨ３、ＣＨ２ＣＨ２ＣＨ２ＮＨ（Ｃ＝ＮＨ）ＮＨ２、ＣＨ２（イミダゾリル）、ＣＨ２ＣＨ２ＣＨ２ＣＨ２ＮＨ２、ＣＨ２ＣＯＯＨ、ＣＨ２ＣＨ２ＣＯＯＨ、ＣＨ２ＯＨ、ＣＨ（ＯＨ）ＣＨ３、ＣＨ２ＳＨ、ピロリジン-2-イル、ＣＨ３、2-プロピル、2-ブチル、2-メチルブチル、ＣＨ２（フェニル）、ＣＨ２（4-ＯＨ－フェニル）又は－ＣＨ２－Ｓ－ＣＨ２－ＣＯＯＨであり；
Ｒ３は、－Ｈ若しくはアミノ酸の残基、若しくはこれらの薬学的に許容される模倣体、誘導体、プロドラッグ、又はこれらの混合物である。アミノ酸の一例は、塩基性アミノ酸である。アミノ酸の他の例としては、グリシン、グルタミン、アスパラギン、メチオニン、カルボシステイン、アルギニン、ヒスチジン、リシン、アスパラギン酸、グルタミン酸、セリン、スレオニン、システイン、プロリン、アラニン、バリン、イソロイシン、ロイシン、フェニルアラニン、チロシン及びトリプトファン、並びにβ-アラニン及びγ-アミノ酪酸が挙げられる。）。
本開示の胆汁酸の別の一例は、式ＩＶの化合物である
Figure 2023507153000005
（式中、
Ｒは、－Ｈ又はＣ１－Ｃ４アルキルであり；
Ｒ１は、－ＣＨ２－ＳＯ３Ｒ３であり、Ｒ２は、－Ｈであり；
又は、Ｒ１は、－ＣＯＯＨであり、Ｒ２は、－ＣＨ２－ＣＨ２－ＣＯＮＨ２、－ＣＨ２－ＣＯＮＨ２、－ＣＨ２－ＣＨ２－ＳＣＨ３又は－ＣＨ２－Ｓ－ＣＨ２－ＣＯＯＨであり；
Ｒ３は、－Ｈ若しくは塩基性アミノ酸の残基、若しくはこれらの薬学的に許容される模倣体、誘導体、プロドラッグ、又はこれらの混合物である。塩基性アミノ酸の例としては、リシン、ヒスチジン及びアルギニンが挙げられる。）。
タウルルソジオール（ＴＵＲＳＯ）
ＴＵＲＳＯは両性胆汁酸であり、ＵＤＣＡのタウリン抱合体の形態である。ＴＵＲＳＯは、ミトコンドリア膜に取り込まれ、ミトコンドリア膜へのＢａｘの移行を低減し、ミトコンドリア透過性を低下させ、細胞のアポトーシス閾値を引き上げることにより、ミトコンドリアの生体エネルギー欠乏を回復する（Rodrigues et al. Biochemistry 42, 10: 3070-3080, 2003）。ＴＵＲＳＯはコレステロール胆石の治療に使用され、その際、完全な溶解を達成するためには長期間（例．１～２年）の治療が一般的に必要とされる。ＴＵＲＳＯは、原発性肝硬変、小児家族性肝内胆汁うっ滞並びに嚢胞性線維症に起因する原発性硬化性胆管炎及び胆汁うっ滞をはじめとした、胆汁うっ滞性肝疾患の治療に使用されてきた。
ＴＵＲＳＯは、胆道感染症、頻発性胆道仙痛を有する対象、又は胆汁酸の吸収が困難である（例．回腸の疾患又は摘出）対象において禁忌となる。既知又は理論上の薬物相互作用としては、胆汁酸、例えば、コレスチラミンの吸収を阻害する物質との薬物相互作用及び胆汁中のコレステロールの排出を増加させる薬物との薬物相互作用（ＴＵＲＳＯは胆汁コレステロール含有量を減少させる）が挙げられる。類似した物理化学的特性により、ＴＵＲＳＯとＵＤＣＡの間には薬物毒性及び相互作用に類似性が存在する。ＴＵＲＳＯを用いた報告による最も一般的な有害反応（≧１％）は、腹部不快感、腹痛、下痢、悪心、そう痒症及び皮疹である。いくつかのそう痒症の症例及び限定的な数の肝酵素亢進症の症例がある。
ＵＤＣＡ
ウルソデオキシコール酸（ＵＤＣＡ）又はウルソジオールは、胆石を治療するために広く使用され、タウリン（ＴＵＲＳＯ）又はグリシン（ＧＵＤＣＡ）抱合体として肝臓により内因的に産生及び分泌される。タウリン抱合は、ＵＤＣＡをより親水性にすることにより、ＵＤＣＡの溶解度を上昇させる。ＴＵＲＳＯは遠位の回腸において能動輸送により取り込まれるため、回腸中のより近位で取り込まれるＵＤＣＡよりも腸内での滞留時間が若干長い可能性が高い。
ウルソジオール療法は肝損傷との関連が見いだされていない。天然に存在する胆汁酸であるリトコール酸は、肝毒性のある代謝産物であることが知られている。この胆汁酸は、胃内においてウルソジオールから、ケノジオールからの場合よりも低効率で少ない量で形成される。これまでの研究により、リトコール酸は肝臓中で硫酸化によって解毒され、これは一見効率的な硫酸化機構に見えるかもしれないが、一部の対象は硫酸化について先天的又は後天的な不全を有しており、これによりリトコレート誘発性肝損傷に罹りやすい可能性があることが判明している。肝酵素の異常はActigall（登録商標）（ウルソジオールＵＳＰカプセル剤）療法と関連が見いだされておらず、実際、Actigall（登録商標）は肝疾患において肝酵素レベルを低下させることが示されている。しかしながら、Actigall（登録商標）を与えられた対象は、特定の臨床状況によって必要性が示される場合、療法開始時及びその後にＳＧＯＴ（ＡＳＴ）及びＳＧＰＴ（ＡＬＴ）の測定を受けるべきである。ウルソデオキシコール酸は、過去に、ＣＤ－１マウス及びスプラーグドーリーラットにおける５０、２５０及び１０００ｍｇ／ｋｇ／日の１日量による２年間経口発がん性試験で試験されている。ウルソデオキシコール酸はマウスにおいて腫瘍原性ではなかった。ラット試験では、オス（ｐ＝０．０１４、ピトー傾向検定）及びメス（ｐ＝０．００４、ピトー傾向検定）において、ウルソデオキシコール酸は、副腎髄質の褐色細胞腫の発生率について統計学的に有意な用量関連的増加をもたらした。リトコール酸及びタウロデオキシコール酸はウルソジオール及びケノジオールの代謝産物であり、これらの直腸内滴下を利用した７８週間ラット試験が過去に実施されている。これらの胆汁酸単独ではいかなる腫瘍も生じなかった。両代謝産物の腫瘍促進効果は、これらが発がん性薬剤と共投与された場合に観察された。ウルソジオールは、エームス試験において変異原性でなかった。
これまでの研究により、胆汁酸封鎖剤、例えば、コレスチラミン及びコレスチポールは、ウルソジオールの作用をその吸収を減少させることによって妨害する可能性があることが示されている。アルミニウム系制酸剤がin vitroで胆汁酸を吸着することが示されており、胆汁酸封鎖剤と同様にウルソジオールを妨害すると推測され得る。エストロゲン、経口避妊薬及びクロフィブレート（及び、恐らく、他の脂質低減薬）は、肝コレステロール分泌を増加させ、コレステロール胆石の形成を促し、したがって、ウルソジオールの有効性を相殺する可能性がある。
フェニル酪酸化合物
フェニル酪酸化合物は、遊離酸（4-フェニルブチレート（4-ＰＢＡ）、4-フェニル酪酸又はフェニル酪酸）であるフェニル酪酸（低分子量芳香族カルボン酸）及びその薬学的に許容される塩、共結晶、多形、水和物、溶媒和物、抱合体、誘導体又はプロドラッグを包含するものとしてここで定義される。本明細書に記載のフェニル酪酸化合物は4-ＰＢＡの模倣体も包含し、4-ＰＢＡの模倣体としては、トリ-(4-フェニル酪酸）グリセリル、フェニル酢酸（ＰＢＡの活性代謝産物である）、2-(4-メトキシフェノキシ)酢酸（2-ＰＯＡＡ-ＯＭｅ）、2-(4-ニトロフェノキシ)酢酸（2-ＰＯＡＡ-ＮＯ２）及び2-(2-ナフチルオキシ)酢酸（2-ＮＯＡＡ）並びにそれらの薬学的に許容される塩が挙げられるが、これらに限定されない。フェニル酪酸化合物はまた、生理的に関連のある4-ＰＢＡ種、例えば、限定されないが、4-ＰＢＡの構造中における水素の重水素によるあらゆる置換体も包含する。他のＨＤＡＣ２阻害剤が、フェニル酪酸化合物の代替としてここで想定される。
フェニル酪酸の生理的に許容される塩としては、例えば、ナトリウム、カリウム、マグネシウム又はカルシウム塩が挙げられる。塩の他の例としては、アンモニウム、亜鉛若しくはリチウム塩、又はフェニル酪酸と有機アミン、例えば、リシン若しくはアルギニンの塩が挙げられる。
明細書に記載の方法のいくつかの態様では、フェニル酪酸化合物はフェニル酪酸ナトリウムである。フェニル酪酸ナトリウムは以下の式を有する。
Figure 2023507153000006
フェニル酪酸は汎ＨＤＡＣ阻害剤であり、マスターシャペロン制御因子ＤＪ－１の上方制御及び他のシャペロンタンパク質の動員を通じて、ＥＲストレスを緩和できる（例えば、Zhou et al. J Biol Chem. 286: 14941-14951, 2011及びSuaud et al. JBC. 286:21239-21253, 2011参照）。シャペロン産生の大幅な増加は古典的ＥＲストレス経路の活性化を減少させ、ミスフォールディングされたタンパク質をフォールディングし、ＡＬＳのＧ９３Ａ ＳＯＤ１マウスモデルをはじめとしたin vivoモデルにおいて、生存時間を延長させることが示されている（例えば、Ryu, H et al. J Neurochem. 93:1087-1098, 2005参照）。
フェニル酪酸を投与した場合の安全性プロファイルは、大部分が尿素サイクル異常症を有する対象の研究に由来する。この安全性プロファイルの詳細は、フェニル酪酸錠剤の表示（Buphenyl（登録商標））に見いだすことができる。女性の対象では、報告されている最も一般的な臨床的有害事象は無月経／月経機能障害（不規則な月経周期）であり、これは月経期の対象の２３％に発生した。全対象の４％に食欲減退が発生した。体臭（代謝産物であるフェニル酢酸［ＰＡＡ］によって引き起こされた可能性が高い）及び嫌な味又は味覚嫌悪が、それぞれ対象の３％において報告された。
２％以下の対象において報告された他の有害事象は、以下のとおりである。
・胃腸：腹痛、胃炎、悪心及び嘔吐、便秘、直腸出血、消化性潰瘍疾患並びに膵炎が、それぞれ１人の対象に発生した。
・血液：再生不良性貧血及び斑状出血が、それぞれ１人の対象に発生した。
・心血管：不整脈及び浮腫が、それぞれ１人の対象に発生した。
・腎臓：尿細管アシドーシス
・精神科：うつ病
・皮膚：皮疹
・その他：頭痛、失神及び体重増加
フェニル酪酸はＡＬＳ対象において２０週間にわたる用量漸増試験で評価されており、全体的に安全で許容可能であることが判明している（例えば、Cudkowicz et al. Amyotrophic Lateral Sclerosis. 10:2, 99-106, 2009参照）。一日投与量９～２１ｇのフェニル酪酸がこの試験で評価された。具体的には、最も一般的な有害事象には、転倒又はその他事故による外傷、めまい、下痢、浮腫、口渇、頭痛、悪心及び皮疹が含まれていた。これらの有害事象は、頭痛を例外として、比較プラセボコホートと比べて高い比率で発生した。臨床検査値、ＥＫＧ又はバイタルサインに、臨床的に有意な変化はなかった。死亡も関連する重篤な有害事象も発生しなかった。フェニル酪酸単独を摂取していた対象と比較して、フェニル酪酸に加えてリルゾールを摂取していた対象では、重大な有害事象がより多く発生することはなかった。１４日間にわたる２５０～３００ｍｇ／ｋｇ／日のフェニル酢酸静脈内投与を４週間の間隔で繰り返し受けたがん患者に、神経毒性が報告されている。所見は大部分が傾眠、疲労及び頭部ふらふら感であり、より少ない頻度で、頭痛、味覚異常、聴力低下、失見当識、記憶障害及び既往のニューロパチーの増悪を伴っていた。これらの有害事象は、重症度でいうと主に軽症であった。フェニル酢酸の注入を中断したときの急性発症及び可逆性は、薬物の効果を示唆する。
一部の態様では、胆汁酸（例．ＴＵＲＳＯ）又はその薬学的に許容される塩及びフェニル酪酸化合物（例．フェニル酪酸ナトリウム）の組合せは、神経変性疾患（例．ＡＬＳ）に関連する１つ以上の症状を治療する際、例えば、特定の比（例．本明細書に記載の比）で投薬されたとき、相乗的効力を有する。この組合せは、例えば、線形モデル化による強酸化的侵襲モデル（過酸化水素媒介毒性）（例えば、米国特許第9,872,865号及び米国特許第10,251,896号参照）において、小胞体ストレス及びミトコンドリアストレスの同時阻害により、ニューロン生存率の数学的に相乗的な増加を誘発できる。
ＩＩ．診断及び対象選定
一側面では、ヒト対象において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する方法がここで提供される。ＡＬＳの疾患進行速度を低下させる方法；ＡＬＳに関連する筋力、呼吸筋の機能若しくは微細運動技能を改善する、維持する又はその低下を遅らせる方法；ＡＬＳに関連する重篤な有害事象を予防する若しくは軽減する又はそれを治療する方法；及びＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象の生存期間を延長する方法もまた、ここで提供される。便秘、例えば、ＡＬＳに関連する便秘を治療する又は予防する方法、及びヒト対象において、良性線維束性収縮症候群（ＢＦＳ）又は有痛性線維束性収縮症候群（ＣＦＳ）の少なくとも１つの症状を治療する又は予防する方法もまた、ここで提供される。
明細書に記載の方法におけるヒト対象のいずれもが、ＡＬＳに関連する１つ以上の症状を呈していてもよく、ＡＬＳと診断されていてもよい。一部の態様では、対象は、ＡＬＳにり患した及び／又はＡＬＳを発症するリスクがあると疑われていてもよい。
明細書に記載の方法のいくつかの態様は、ヒト対象がＡＬＳにり患した若しくはＡＬＳを発症するリスクがあると確定すること、ヒト対象をＡＬＳにり患した若しくはＡＬＳを発症するリスクがあると診断すること、又はＡＬＳにり患した若しくはＡＬＳを発症するリスクがあるヒト対象を選定することを更に含むことができる。同様に、明細書に記載の方法のいくつかの態様は、ヒト対象がＢＦＳ若しくはＣＦＳを有する若しくはそれを発症するリスクがあると確定すること、ヒト対象をＢＦＳ若しくはＣＦＳを有する若しくはそれを発症するリスクがあると診断すること、又はＢＦＳ若しくはＣＦＳを有する若しくはそれを発症するリスクがあるヒト対象を選定することを更に含むことができる。
明細書に記載の方法のいくつかの態様では、ヒト対象は、約２４月以内（例．約２３、２２、２１、２０、１９、１８、１７、１６、１５、１４、１３、１２、１１、１０、９、８、７、６、５、４、３、２、１月又は１週以内）にＡＬＳの１つ以上の症状を示している。一部の態様では、対象は、約３６月以内（例．約３５、３４、３３、３２、３１、３０、２９、２８、２７、２６又は２５月以内）にＡＬＳの１つ以上の症状を示している。
対象が呈するＡＬＳの症状の順序及び種類は、身体中のどの運動ニューロンが最初に損傷し、結果として身体中のどの筋肉が最初に損傷を受けるかに依存し得る。例えば、球麻痺発症、四肢発症又は呼吸器発症ＡＬＳは、類似する又は異なる症状を呈し得る。一般に、ＡＬＳの症状には、筋力低下又は筋萎縮（例．上半身、下半身及び／又は発声に影響する）、筋線維束性収縮（攣縮）、痙攣又は罹患した筋肉の硬直が含まれ得る。ＡＬＳの早期症状には、腕又は脚の症状、明瞭な発声又は嚥下の困難（例．球麻痺発症ＡＬＳにおいて）が含まれ得る。その他の症状としては、舌の可動性の喪失、呼吸困難、呼気困難若しくは肺機能の異常、咀嚼困難及び／又は歩行困難（例．躓きにつながる）が挙げられる。対象は、ＡＬＳの症状の最初の所見として、呼吸筋力低下を有し得る。このような対象は非常に悪い予後を有する可能性があり、一部の事例では、生存期間中央値が診断から約２か月である。一部の対象では、呼吸筋力低下の発症の時期を予後因子として使用できる。
ＡＬＳの症状を、変性した神経細胞系の部分によって、すなわち、上位運動ニューロンか下位運動ニューロンかによって分類することもできる。下位運動ニューロン変性は、例えば、延髄、頸髄、胸髄及び／又は腰仙髄領域のうちの１つ以上における脱力又は消耗として顕在化する。上位運動ニューロン変性は、腱反射の増加、痙縮、仮性球麻痺様の顔つき、ホフマン反射、伸展性足底反応及び過敏な催吐反射をはじめとした過剰な反射（反応亢進）を含み得る。神経変性又は筋力低下の進行は当該疾患の顕著な特徴である。したがって、本開示の一部の態様は、下位運動ニューロン変性の少なくとも１つの症状、上位運動ニューロン変性の少なくとも１つの症状、又は下位運動ニューロン変性及び上位運動ニューロン変性の各々に由来する少なくとも１つの症状を寛解する方法を提供する。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、症状の発症は、対象及び／又は対象の家族からの情報に基づいて確定できる。一部の態様では、症状の発症から診断までの時間中央値は、約１２か月である。
一部の事例では、ヒト対象はＡＬＳと診断されている。例えば、対象は、約２４月以内（例．約２３、２２、２１、２０、１９、１８、１７、１６、１５、１４、１３、１２、１１、１０、９、８、７、６、５、４、３、２又は１月以内）にＡＬＳと診断されていてもよい。例えば、対象は、１週以内に、又は本明細書で開示する治療が行われるその日にＡＬＳと診断されていてもよい。対象は、約２４月より以前（例．約２８、３２、３６、４０、４４、４８、５２、５６、６０、６４、６８、７２、７６又は８０月より以前）にＡＬＳと診断されていてもよい。ＡＬＳを診断する方法は当技術分野において公知である。例えば、対象を、臨床歴、家族歴、理学的又は神経学的検査（例．下位運動ニューロン又は上位運動ニューロン変性の徴候）に基づいて診断できる。例えば、医療専門家が、対象がＡＬＳにり患したと確認する又は特定できる。診断の過程には複数の団体が含まれていてもよい。例えば、診断の一部として試料を対象から得る場合、第１の団体が試料を対象から得て第２の団体がその試料を試験できる。本明細書に記載のヒト対象の一部の態様において、対象は、開業医（例．一般開業医）によって診断、選定又は照会される。
一部の態様では、対象は、確度の高い又は確実なＡＬＳに関するEl Escorial基準を満たす、すなわち、対象は、
１．臨床、電気生理学的又は神経病理学的検査による、下位運動ニューロン（ＬＭＮ）変性の徴候；
２．臨床検査による、上位運動ニューロン（ＵＭＮ）変性の徴候；及び
３．徴候の、領域内又は他領域への進行性の伝搬
を示し、同時に
ＬＭＮ及び／又はＵＭＮ変性の徴候を説明し得る他の疾患プロセスの、電気生理学的なエビデンス；並びに
観察された臨床及び電気生理学的徴候を説明し得る他の疾患プロセスの、神経画像処理上のエビデンス
がない。
El Escorial基準の下で、中枢神経系の脳幹、頸髄、胸髄及び腰仙髄を含む４つの領域におけるＬＭＮ及びＵＭＮの徴候が評価される。対象は、以下の分類の１つであると確定され得る。
Ａ．臨床的に確実なＡＬＳ。臨床的エビデンスのみに基づき、３つの領域におけるＵＭＮ及びＬＭＮの徴候の存在により規定される。
Ｂ．臨床的に確度の高いＡＬＳ。臨床的エビデンスのみに基づき、少なくとも２つの領域におけるＵＭＮ及びＬＭＮの徴候によって規定され、一部のＵＭＮの徴候は必ずＬＭＮの徴候よりも吻側（上側）である。
Ｃ．検査陽性の臨床的に確度の高いＡＬＳ。ＵＭＮ及びＬＭＮの機能障害の臨床的徴候がただ１つの領域にある場合、又はＵＭＮの徴候のみが１つの領域にあり、ＥＭＧ基準によって定義されるＬＭＮの徴候が四肢の少なくとも２つに存在する場合に規定され、神経画像処理及び臨床試験プロトコールの適切な適用によって他の原因が除外されている。
Ｄ．臨床的に可能性のあるＡＬＳ。ＵＭＮ及びＬＭＮの機能障害の臨床的徴候が共にただ１つの領域に見いだされる、若しくはＵＭＮの徴候のみが２つ以上の領域に見いだされる；又はＬＭＮの徴候がＵＭＮの徴候及び検査陽性の臨床的に確度の高いＡＬＳの診断より吻側に見いだされる場合に規定される。
一部の態様では、対象は、臨床的に確実なＡＬＳ（例．El Escorial基準に基づく）を有する。
対象を、改定筋萎縮性側索硬化症機能評価スケール（ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ）を使用して評価及び／又は診断できる。ＡＬＳＦＲＳ－Ｒは、ＡＬＳに関連性のある１２種類の機能活動における対象の能力及び自立の評価を決定するために使用される、序数評価スケール（評点０～４）である。診断時に計算されたＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアをあらゆる時点におけるスコアと比較することで、進行のスピードを決定できる。ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアの変化は経時的な筋力の変化と相関させることができ、生活の質の尺度及び予測生存時間と関連づけることができる。ＡＬＳＦＲＳ－Ｒは直線的な平均の傾きを示し、予後指標として使用できる(例えば、Berry et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2014;15:1-8；Traynor et al., Neurology 63:1933-1935, 2004；Simon et al., Ann Neurol 76:643-657, 2014；及びMoore et al. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 4:42, 2003参照)。
ＡＬＳＦＲＳ－Ｒでは、頸部、体幹、腰仙、及び呼吸筋によって媒介される機能が、それぞれ３項目によって評価される。各項目は０～４で得点化され、４は疾患の関与がないことを反映し、０は最大限の関与があることを反映する。項目のスコアを加算して合計を出す。合計スコアは、以下の代表的な分類：
＞４０（最小限～軽症）；３９～３０（軽症～中等症）；＜３０（中等症～重症）；＜２０（進行疾患）
によりＡＬＳの影響度を反映する。
例えば、対象は、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコア（例．ベースラインＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコア）が、４０以上（例．少なくとも４１、４２、４３、４４、４５、４６、４７又は４８）、両端値を含む３０～３９（例．３１、３２、３３、３４、３５、３６、３７又は３８）、又は３０以下（例．２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、２８又は２９）であり得る。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、対象は、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコア（例．ベースラインＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコア）が４０以下（例．３９、３８、３７、３６、３５、３４、３３、３２、３１、３０、２９、２８、２７、２６、２５、２４、２３、２２、２１、２０、１９、１８、１７、１６、１５、１４、１３、１２、１１、１０以下）である。一部の態様では、対象は、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコア（例．ベースラインＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコア）が２０以下（例．１９、１８、１７、１６、１５、１４、１３、１２、１１、１０、９、８、７、６、５以下）である。
ＡＬＳは進行性疾患であるので、一般に全ての患者において経時的に進行することになる。しかし、ある対象は数か月以内で死亡する又は呼吸器の補助を必要とし、一方で別の対象は相対的に長い生存時間を有するなど、進行の速度に高度な対象間変動が存在する。本明細書に記載の対象は、急速進行性ＡＬＳを有していても緩徐進行性ＡＬＳを有していてもよい。ＡＬＳにり患した対象における機能減退速度は、１か月当たりのＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアの変化によって測定できる。例えば、スコアは１か月当たり約１．０２（±２．３）ポイント減少し得る。
患者の進行の１つの予測因子は、過去における患者の疾患進行の速度（ΔＦＳ）であり、これは、ΔＦＳ＝（４８－評価時点でのＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコア）／発症から評価時点までの期間（月）として計算できる。ΔＦＳスコアは、症状の発症以降に１か月当たりで失われたＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数を表し、ＡＬＳにり患した対象における進行及び／又は生存時間の重要な予測因子となり得る（例えば、Labra et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 87:628-632, 2016及びKimura et al. Neurology 66:265-267, 2006参照）。対象は、これまでの疾患進行速度（ΔＦＳ）が、約０．５０以下（例．約０．４５、０．４０、０．３５、０．３０、０．２５、０．２０、０．１５又は０．１０以下）；両端値を含む約０．５０～約１．２０（例．約０．５５、０．６０、０．６５、０．７０、０．７５、０．８０、０．８５、０．９０、０．９５、１．００、１．０５、１．１０又は１．１５）；又は約１．２０以上（例．約１．２５、１．３０、１．３５、１．４０、１．４５、１．５０、１．５５、１．６０、１．７５、１．８０、１．８５、１．９０、１．９５又は２．００以上）であってもよい。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、対象は、ＡＬＳの疾患進行速度（ΔＦＳ）が約０．５０以上（例．約０．５５、０．６０、０．６５、０．７０、０．７５、０．８０、０．８５、０．９０、０．９５、１．００、１．０５、１．１０、１．１５、１．２０、１．２５、１．３０、１．３５、１．４０、１．４５、１．５０、１．５５、１．６０、１．７５、１．８０、１．８５、１．９０、１．９５又は２．００以上）であり得る。ただし、ΔＦＳスコアは患者の進行の予測因子であり、一旦評価に供された患者の進行を過小又は過大評価する可能性がある点には留意されたい。
一部の態様では、対象は、最初の評価以降の３～１２月間で、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数がひと月平均で約０．８～約２（例．約０．９、１．０、１．１、１．２、１．３、１．４、１．５、１．６、１．７、１．８又は１．９）低下している。一部の態様では、対象は、最初の評価以降の３～１２月間で、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数がひと月平均で約１．２超低下している。対象は、最初の評価以降の３～１２月間で、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアが少なくとも３ポイント（例．少なくとも４、６、８、１０、１２、１４、１６、２０、２４、２８又は３２ポイント）減少していてもよい。一部の態様では、対象は、過去３～１２月間で、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数がひと月平均で約０．８～約２（例．約０．９、１．０、１．１、１．２、１．３、１．４、１．５、１．６、１．７、１．８又は１．９）低下している。一部の態様では、対象は、過去３～１２月間で、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数がひと月平均で約１．２超（例．約１．５、１．８、２．０、２．５又は３超）低下している。
明細書に記載の方法のいくつかの態様では、対象から得た試料中のマーカー（例．マーカーの存在又は量）を、ＡＬＳの診断又は予測のため、並びに疾患活動度及び治療応答を追跡するために使用してもよい。好適な試料としては、例えば、細胞、組織、体液、例えば、血液、尿及び／又は脳脊髄液（ＣＳＦ）試料が挙げられる。例えば、リン酸化ニューロフィラメント重鎖サブユニット（ｐＮＦ－Ｈ）又はニューロフィラメント軽鎖（ＮｆＬ）のＣＳＦ中及び／又は血液中の濃度を、ＡＬＳの診断、予測のため又は疾患活動度若しくは治療アウトカムを追跡するためのバイオマーカーとして使用できる。ｐＮＦ－Ｈは神経細胞骨格の主成分であり、神経の損傷によりＣＳＦ中及び血流中へと放出される。ｐＮＦ－Ｈの濃度は、軸索の喪失のレベル及び／又は運動ニューロン機能障害の負荷と相関し得る（例えば、De Schaepdryver et al. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2018;89:367-373参照）。
一部の態様では、ＡＬＳにり患した対象のＣＳＦ中及び／又は血液中のｐＮＦ－Ｈの濃度は、病期の早期段階で著しく増加する。血漿、血清及び／又はＣＳＦ中のｐＮＦ－Ｈの濃度がより高いことは、より速いＡＬＳの進行（例．より速いＡＬＳＦＲＳ－Ｒの減少）及び／又はより短い生存時間と関連し得る。血漿中のｐＮＦ－Ｈ濃度は、球麻痺発症を有するＡＬＳ対象において、脊髄発症を有する対象よりも高い可能性がある。場合によっては、ニューロフィラメント重鎖及び軽鎖サブユニットの相対発現量間の不均衡を、ＡＬＳの診断、予測又は疾患の進行の追跡に使用できる。
ｐＮＦ－Ｈ及びＮｆＬを、当技術分野における公知の方法、例えば、限定されないが、ＥＬＩＳＡ及びＳｉｍｏａアッセイを使用して、例えば、脳脊髄液、血漿及び／又は血清中で検出できる（例えば、Shaw et al. Biochemical and Biophysical Research Communications 336:1268-1277, 2005；Ganesalingam et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 14(2):146-9, 2013；De Schaepdryver et al. Annals of Clinical and Translational Neurology 6(10): 1971-1979, 2019；Wilke et al. Clin Chem Lab Med 57(10):1556-1564, 2019；Poesen et al. Front Neurol 9:1167, 2018；Pawlitzki et al. Front. Neurol. 9:1037, 2018；Gille et al. Neuropathol Appl Neurobiol 45(3):291-304, 2019参照）。市販されているｐＮＦ－Ｈ検出アッセイ、例えば、EnCor Biotechnology、BioVendor及びMillipore-EMDによって開発されたアッセイもまた、使用できる。Simoa技術に基づく市販のＮｆＬアッセイキット、例えば、Quanterixによって製造されたアッセイキットもまた、使用できる（例えば、Thouvenot et al. European Journal of Neurology 27:251-257, 2020参照）。血清及び／又は血漿中において疾患過程に関連してｐＮＦ－Ｈ及びＮｆＬ濃度又はこれらの検出に影響を与える因子は、ＣＳＦ中におけるそのような因子と異なる可能性がある。ニューロフィラメント（例．ｐＮＦ－Ｈ及び／又はＮｆＬ）のＣＳＦ中及び血清中の濃度は、相関している可能性がある（例えば、Wilke et al. Clin Chem Lab Med 57(10):1556-1564, 2019参照）。
明細書に記載の方法における対象は、ＣＳＦ中又は血液中のｐＮＦ－Ｈ濃度が約３００ｐｇ／ｍＬ以上（例．約３５０、４００、４５０、５００、５５０、６００、６５０、７００、７５０、８００、８５０、９００、９５０、１０００、１０５０、１１００、１１５０、１２００、１２５０、１３００、１３５０、１４００、１４５０、１５００、１５５０、１６００、１６５０、１７００、１７５０、１８００、１８５０、１９００、１９５０、２０００、２０５０、２１００、２１５０、２２００、２２５０、２３００、２３５０、２４００、２４５０、２５００、２５５０、２６００、２６５０、２７００、２７５０、２８００、２８５０、２９００、３０００、３２００、３５００、３８００又は４０００ｐｇ／ｍＬ以上）であってもよい。一部の態様では、明細書に記載の方法における対象の血清中のｐＮＦ－Ｈ濃度は、約７０～約１２００ｐｇ／ｍＬ（例．約７０～約１０００、約７０～約８００、約８０～約６００又は約９０～約４００ｐｇ／ｍＬ）であり得る。一部の態様では、明細書に記載の方法における対象のＣＳＦ中のｐＮＦ－Ｈ濃度は、約１０００～約５０００ｐｇ／ｍＬ（例．約１５００～約４０００又は約２０００～約３０００ｐｇ／ｍＬ）であり得る。
本開示の対象は、ＣＳＦ中又は血液中のＮｆＬの濃度が約５０ｐｇ／ｍＬ以上（例．約６０、７０、８０、９０、１００、１１０、１２０、１３０、１４０、１５０、１６０、１７０、１８０、１９０、２００、２１０、２２０、２３０、２４０又は２５０ｐｇ／ｍＬ以上）であってもよい。一部の態様では、明細書に記載の方法における対象の血清中のＮｆＬ濃度は、約５０～約３００ｐｇ／ｍＬ（例．約５０～約２８０、約５０～約２５０、約５０～約２００、約５０～約１５０、約５０～約１００、約１００～約３００、約１００～約２５０、約１００～約２００、約１００～約１５０、約１５０～約３００、約１５０～約２５０、約１５０～約２００、約２００～約３００、約２００～約２５０又は約２５０～約３００ｐｇ／ｍＬ）であり得る。一部の態様では、明細書に記載の方法における対象のＣＳＦ中のＮｆＬ濃度は、約２０００～約４０，０００ｐｇ／ｍＬ（例．約２０００～約３５，０００、約２０００～約３０，０００、約２０００～約２５，０００、約２０００～約２０，０００、約２０００～約１５，０００、約２０００～約１０，０００、約２０００～約８０００、約２０００～約６０００、約２０００～約４０００、約４０００～約４０，０００、約４０００～約３５，０００、約４０００～約３０，０００、約４０００～約２５，０００、約４０００～約２０，０００、約４０００～約１５，０００、約４０００～約１０，０００、約４０００～約８０００、約４０００～約６０００、約６０００～約４０，０００、約６０００～約３５，０００、約６０００～約３０，０００、約６０００～約２５，０００、約６０００～約２０，０００、約６０００～約１５，０００、約６０００～約１０，０００、約６０００～約８０００、約８０００～約４０，０００、約８０００～約３５，０００、約８０００～約３０，０００、約８０００～約２５，０００、約８０００～約２０，０００、約８０００～約１５，０００、約８０００～約１０，０００、約１０，０００～約４０，０００、約１０，０００～約３５，０００、約１０，０００～約３０，０００、約１０，０００～約２５，０００、約１０，０００～約２０，０００、約１０，０００～約１５，０００、約１５，０００～約４０，０００、約１５，０００～約３５，０００、約１５，０００～約３０，０００、約１５，０００～約２５，０００、約１５，０００～約２０，０００、約２０，０００～約４０，０００、約２０，０００～約３５，０００、約２０，０００～約３０，０００、約２０，０００～約２５，０００、約２５，０００～約４０，０００、約２５，０００～約３５，０００、約２５，０００～約３０，０００、約３０，０００～約４０，０００、約３０，０００～約３５，０００又は約３５，０００～約４０，０００ｐｇ／ｍＬ）であり得る。
ＡＬＳの診断、予測及び疾患進行モニタリングに有用な更なるバイオマーカーがここで想定され、これらとしては、Ｓ１００－β、シスタチンＣ及びキトトリオシダーゼ（ＣＨＩＴ）のＣＳＦ中の量が挙げられるが、これらに限定されない（例．Chen et al. BMC Neurol 16:173, 2016を参照）。ＡＬＳを予測するためのバイオマーカーとして、血清中の尿酸の量が使用できる（例えば、Atassi et al. Neurology 83(19):1719-1725, 2014参照）。Ａｋｔリン酸化もまた、ＡＬＳを予測するためのバイオマーカーとして使用できる（例えば、国際公開第2012/160563号参照）。一部の態様では、ｐ７５ＥＣＤ及びケトン類の尿中の量をＡＬＳの診断のためのバイオマーカーとして使用できる（例えば、Shepheard et al. Neurology 88:1137-1143, 2017参照）。クレアチニンの血清中及び尿中の量もまた、バイオマーカーとして使用できる。ＡＬＳについての他の有用な血液、ＣＳＦ、神経生理学的及び神経放射線学的バイオマーカーは、例えば、Turner et al. Lancet Neurol 8:94-109, 2009に記載されている。本明細書に記載のマーカーはいずれも、対象がＡＬＳにり患したと診断する又は対象にＡＬＳを発症するリスクがあると確定するために使用できる。
また、遺伝子解析に基づいて、対象がＡＬＳにり患した又はＡＬＳを発症するリスクがあると確認してもよい。ＡＬＳに関連する遺伝子変異体は、当技術分野において公知である（例えば、Taylor et al. Nature 539:197-206, 2016；Brown and Al-Chalabi N Engl J Med 377:162-72, 2017；及びhttp://alsod.iop.kcl.ac.uk参照）。明細書に記載の方法のいくつかの態様では、対象は、家族性及び／又は孤発性ＡＬＳに関連する１つ以上の遺伝子に変異がある可能性がある。ＡＬＳに関連する遺伝子の例としては、ＡＮＧ、ＴＡＲＤＢＰ、ＶＣＰ、ＶＡＰＢ、ＳＱＳＴＭ１、ＤＣＴＮ１、ＦＵＳ、ＵＮＣ１３Ａ、ＡＴＸＮ２、ＨＮＲＮＰＡ１、ＣＨＣＨＤ１０、ＭＯＢＰ、Ｃ２１ＯＲＦ２、ＮＥＫ１、ＴＵＢＡ４Ａ、ＴＢＫ１、ＭＡＴＲ３、ＰＦＮ１、ＵＢＱＬＮ２、ＴＡＦ１５、ＯＰＴＮ、ＴＤＰ－４３及びＤＡＯが挙げられるが、これらに限定されない。ＡＬＳに関連する遺伝子についての更なる記載は、Therrien et al. Curr Neurol Neurosci Rep 16:59-71, 2016；Peters et al. J Clin Invest 125:2548, 2015及びPottier et al. J Neurochem, 138:Suppl 1:32-53, 2016に見いだすことができる。ＡＬＳに関連する遺伝子変異体は、対象におけるＡＬＳの進行速度、対象における投与された化合物の薬物動態及び／又は対象に対する投与された化合物の有効性に影響を与え得る。
対象は、Cu Zn-スーパーオキシドジスムターゼ（ＳＯＤ１）をコードする遺伝子に変異がある可能性がある。変異によってＳＯＤ１タンパク質がより凝集しやすくなり、結果として、ミスフォールディングされたＳＯＤ１凝集体を含む細胞封入体の堆積が生じる（例えば、Andersen et al., Nature Reviews Neurology 7:603-615, 2011参照）。ＳＯＤ１中の１００を超える異なる変異が遺伝したＡＬＳと関連づけられており、その多くは、当該タンパク質中の１アミノ酸置換の原因となる。一部の態様では、ＳＯＤ１変異はＡ４Ｖ（すなわち、４位におけるアラニンに対するバリンによる置換）である。ＳＯＤ１変異は、例えば、Rosen et al. Hum. Mol. Genet. 3, 981-987,1994及びRosen et al. Nature 362:59-62, 1993において更に記載されている。一部の態様では、対象は、Ｃ９ＯＲＦ７２遺伝子に変異がある。Ｃ９ＯＲＦ７２遺伝子におけるリピート伸長は、Ｃ９ＯＲＦ７２の機能欠失と、ＡＬＳに関連があるとされる反復の毒性機能の獲得の両者を伴い、ＡＬＳの原因となることが多い（例えば、Balendra and Isaacs, Nature Reviews Neurology 14:544-558, 2018参照）。明細書に記載の方法は、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物の投与前に、対象におけるＳＯＤ１変異及び／又はＣ９ＯＲＦ７２変異を検出することを含み得る。変異をスクリーニングするための方法は、当技術分野において周知である。好適な方法としては遺伝子配列決定が挙げられるが、これに限定されない（例えば、Hou et al. Scientific Reports 6:32478, 2016；及びVajda et al. Neurology 88:1-9, 2017参照）。
熟練した開業医であれば、いくつかの要因が対象に投与された化合物の生物学的利用能及び代謝に影響を与え得ることを理解し、それに応じて調整を行うことができる。限定されないが、これらには、肝機能（例．肝酵素のレベル）、腎機能及び胆嚢機能（例．イオンの吸収及び分泌、コレステロール輸送タンパク質のレベル）が含まれる。各対象の投与された化合物（例．胆汁酸及びフェニル酪酸化合物）に対する曝露のレベルには変動が存在する可能性があり、治療を受けた対象における化合物の排出のレベル及び薬物動態に差異が存在する可能性がある。本明細書に記載の要因はいずれも、対象による薬物曝露に影響し得る。例えば、化合物のクリアランスの減少は薬物曝露の増加をもたらす可能性がある一方、腎機能の改善は実際の薬物曝露を低減する可能性がある。薬物曝露の程度は、投与された化合物に対する対象の応答及び治療のアウトカムと相関する可能性がある。
対象は、例えば、１８歳超（例．１８～１００、１８～９０、１８～８０、１８～７０、１８～６０、１８～５０、１８～４０、１８～３０、１８～２５、２５～１００、２５～９０、２５～８０、２５～７０、２５～６０、２５～５０、２５～４０、２５～３０、３０～１００、３０～９０、３０～８０、３０～７０、３０～６０、３０～５０、３０～４０、４０～１００、４０～９０、４０～８０、４０～７０、４０～６０、４０～５０、５０～１００、５０～９０、５０～８０、５０～７０、５０～６０、６０～１００、６０～９０、６０～８０、６０～７０、７０～１００、７０～９０、７０～８０、８０～１００、８０～９０又は９０～１００歳）であり得る。対象は、ＢＭＩが１８．５～３０ｋｇ／ｍ２（例．１８．５～２８、１８．５～２６、１８．５～２４、１８．５～２２、１８．５～２０、２０～３０、２０～２８、２０～２６、２０～２４、２０～２２、２２～３０、２２～２８、２２～２６、２２～２４、２４～３０、２４～２８、２４～２６、２６～３０、２６～２８又は２８～３０ｋｇ／ｍ２）であり得る。本明細書に記載のＡＬＳ関連遺伝子に変異を有すること又は本明細書に記載のバイオマーカーを呈することは、対象にＡＬＳを発症するリスクがあることを示唆する可能性がある。このような対象を、ここで提供される方法により防止及び予防目的で治療できる。
一部の態様では、対象は、良性線維束性収縮症候群（ＢＦＳ）及び／又は有痛性線維束性収縮症候群（ＣＦＳ）の１つ以上の症状を有する。ＢＦＳ及びＣＦＳは末梢神経過剰興奮障害であり、線維束性収縮、痙攣、疼痛、疲労、筋硬直及び知覚異常を引き起こす可能性がある。これらの障害を有する対象を確認する方法は当技術分野において公知であり、例えば、臨床検査及び筋電図検査による。
ＩＩＩ．治療方法
本開示は、対象においてＡＬＳを治療する、又は対象においてＡＬＳの少なくとも１つの症状を寛解する、又はＡＬＳを発症するリスクのある対象（例．ＡＬＳの家族歴がある対象）若しくはＡＬＳを発症していると疑われる対象（例．ＡＬＳの少なくとも１つの症状、上位運動ニューロン変性の症状及び／又は下位運動ニューロン変性の症状を呈しているが、その段階ではＡＬＳの完全な診断を裏付けるだけの十分な症状を呈していない対象）を予防的に治療する方法を提供する。
対象において、下位運動ニューロン変性の少なくとも１つの症状、上位運動ニューロン変性の少なくとも１つの症状又は下位運動ニューロン変性及び上位運動ニューロン変性の各々に由来する少なくとも１つの症状を寛解する方法もまた、提供される。
本開示の一部の態様は、ＡＬＳ疾患の進行を遅らせる（例．ＡＬＳの疾患進行速度を低下させる）方法；並びに筋力、呼吸筋／肺の機能及び／又は微細運動技能の低下を軽減する方法、並びに筋力、呼吸筋／肺の機能及び／又は微細運動技能を維持又は改善する方法を提供する。
便秘、例えば、ＡＬＳに関連する便秘を予防する又は軽減する方法；ＡＬＳに関連する少なくとも１つの有害事象（例．重篤な有害事象）を予防する若しくは軽減する又はそれを治療する方法；及びＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象の生存期間を延長する方法もまた、ここで提供される。
本開示は、ヒト対象において、球麻痺発症ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する方法を更に提供する。良性線維束性収縮症候群又は有痛性線維束性収縮症候群の少なくとも１つの症状を寛解する方法もまた提供される。
明細書に記載の方法のいくつかの態様では、本発明の方法は、胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及びフェニル酪酸化合物を対象に投与することを含む。一部の態様では、明細書に記載の方法は、体重１ｋｇ当たり、約１０ｍｇ～約５０ｍｇ（例．約１０～約４８、約１０～約４６、約１０～約４４、約１０～約４２、約１０～約４０、約１０～約３８、約１０～約３６、約１０～約３４、約１０～約３２、約１０～約３０、約１０～約２８、約１０～約２６、約１０～約２４、約１０～約２２、約１０～約２０、約１０～約１８、約１０～約１６、約１０～約１４、約１０～約１２、約１２～約５０、約１２～約４８、約１２～約４６、約１２～約４４、約１２～約４２、約１２～約４０、約１２～約３８、約１２～約３６、約１２～約３４、約１２～約３２、約１２～約３０、約１２～約２８、約１２～約２６、約１２～約２４、約１２～約２２、約１２～約２０、約１２～約１８、約１２～約１６、約１２～約１４、約１４～約５０、約１４～約４８、約１４～約４６、約１４～約４４、約１４～約４２、約１４～約４０、約１４～約３８、約１４～約３６、約１４～約３４、約１４～約３２、約１４～約３０、約１４～約２８、約１４～約２６、約１４～約２４、約１４～約２２、約１４～約２０、約１４～約１８、約１４～約１６、約１６～約５０、約１６～約４８、約１６～約４６、約１６～約４４、約１６～約４２、約１６～約４０、約１６～約３８、約１６～約３６、約１６～約３４、約１６～約３２、約１６～約３０、約１６～約２８、約１６～約２６、約１６～約２４、約１６～約２２、約１６～約２０、約１６～約１８、約１８～約５０、約１８～約４８、約１８～約４６、約１８～約４４、約１８～約４２、約１８～約４０、約１８～約３８、約１８～約３６、約１８～約３４、約１８～約３２、約１８～約３０、約１８～約２８、約１８～約２６、約１８～約２４、約１８～約２２、約１８～約２０、約２０～約５０、約２０～約４８、約２０～約４６、約２０～約４４、約２０～約４２、約２０～約４０、約２０～約３８、約２０～約３６、約２０～約３４、約２０～約３２、約２０～約３０、約２０～約２８、約２０～約２６、約２０～約２４、約２０～約２２、約２２～約５０、約２２～約４８、約２２～約４６、約２２～約４４、約２２～約４２、約２２～約４０、約２２～約３８、約２２～約３６、約２２～約３４、約２２～約３２、約２２～約３０、約２２～約２８、約２２～約２６、約２２～約２４、約２４～約５０、約２４～約４８、約２４～約４６、約２４～約４４、約２４～約４２、約２４～約４０、約２４～約３８、約２４～約３６、約２４～約３４、約２４～約３２、約２４～約３０、約２４～約２８、約２４～約２６、約２６～約５０、約２６～約４８、約２６～約４６、約２６～約４４、約２６～約４２、約２６～約４０、約２６～約３８、約２６～約３６、約２６～約３４、約２６～約３２、約２６～約３０、約２６～約２８、約２８～約５０、約２８～約４８、約２８～約４６、約２８～約４４、約２８～約４２、約２８～約４０、約２８～約３８、約２８～約３６、約２８～約３４、約２８～約３２、約２８～約３０、約３０～約５０、約３０～約４８、約３０～約４６、約３０～約４４、約３０～約４２、約３０～約４０、約３０～約３８、約３０～約３６、約３０～約３４、約３０～約３２、約３２～約５０、約３２～約４８、約３２～約４６、約３２～約４４、約３２～約４２、約３２～約４０、約３２～約３８、約３２～約３６、約３２～約３４、約３４～約５０、約３４～約４８、約３４～約４６、約３４～約４４、約３４～約４２、約３４～約４０、約３４～約３８、約３４～約３６、約３６～約５０、約３６～約４８、約３６～約４６、約３６～約４４、約３６～約４２、約３６～約４０、約３６～約３８、約３８～約５０、約３８～約４８、約３８～約４６、約３８～約４４、約３８～約４２、約３８～約４０、約４０～約５０、約４０～約４８、約４０～約４６、約４０～約４４、約４０～約４２、約４２～約５０、約４２～約４８、約４２～約４６、約４２～約４４、約４４～約５０、約４４～約４８、約４４～約４６、約４６～約５０、約４６～約４８、又は約４６～約５０ｍｇ）の胆汁酸（例．明細書に記載の又は当技術分野で公知の胆汁酸、例えば、ＴＵＲＳＯ）又はその薬学的に許容される塩、及び、約１０ｍｇ～約４００ｍｇ（例．約１０～約３８０、約１０～約３６０、約１０～約３４０、約１０～約３２０、約１０～約３００、約１０～約２８０、約１０～約２６０、約１０～約２４０、約１０～約２２０、約１０～約２００、約１０～約１８０、約１０～約１６０、約１０～約１４０、約１０～約１２０、約１０～約１００、約１０～約８０、約１０～約６０、約１０～約４０、約１０～約２０、約２０～約４００、約２０～約３８０、約２０～約３６０、約２０～約３４０、約２０～約３２０、約２０～約３００、約２０～約２８０、約２０～約２６０、約２０～約２４０、約２０～約２２０、約２０～約２００、約２０～約１８０、約２０～約１６０、約２０～約１４０、約２０～約１２０、約２０～約１００、約２０～約８０、約２０～約６０、約２０～約４０、約４０～約４００、約４０～約３８０、約４０～約３６０、約４０～約３４０、約４０～約３２０、約４０～約３００、約４０～約２８０、約４０～約２６０、約４０～約２４０、約４０～約２２０、約４０～約２００、約４０～約１８０、約４０～約１６０、約４０～約１４０、約４０～約１２０、約４０～約１００、約４０～約８０、約４０～約６０、約６０～約４００、約６０～約３８０、約６０～約３６０、約６０～約３４０、約６０～約３２０、約６０～約３００、約６０～約２８０、約６０～約２６０、約６０～約２４０、約６０～約２２０、約６０～約２００、約６０～約１８０、約６０～約１６０、約６０～約１４０、約６０～約１２０、約６０～約１００、約６０～約８０、約８０～約４００、約８０～約３８０、約８０～約３６０、約８０～約３４０、約８０～約３２０、約８０～約３００、約８０～約２８０、約８０～約２６０、約８０～約２４０、約８０～約２２０、約８０～約２００、約８０～約１８０、約８０～約１６０、約８０～約１４０、約８０～約１２０、約８０～約１００、約１００～約４００、約１００～約３８０、約１００～約３６０、約１００～約３４０、約１００～約３２０、約１００～約３００、約１００～約２８０、約１００～約２６０、約１００～約２４０、約１００～約２２０、約１００～約２００、約１００～約１８０、約１００～約１６０、約１００～約１４０、約１００～約１２０、約１２０～約４００、約１２０～約３８０、約１２０～約３６０、約１２０～約３４０、約１２０～約３２０、約１２０～約３００、約１２０～約２８０、約１２０～約２６０、約１２０～約２４０、約１２０～約２２０、約１２０～約２００、約１２０～約１８０、約１２０～約１６０、約１２０～約１４０、約１４０～約４００、約１４０～約３８０、約１４０～約３６０、約１４０～約３４０、約１４０～約３２０、約１４０～約３００、約１４０～約２８０、約１４０～約２６０、約１４０～約２４０、約１４０～約２２０、約１４０～約２００、約１４０～約１８０、約１４０～約１６０、約１６０～約４００、約１６０～約３８０、約１６０～約３６０、約１６０～約３４０、約１６０～約３２０、約１６０～約３００、約１６０～約２８０、約１６０～約２６０、約１６０～約２４０、約１６０～約２２０、約１６０～約２００、約１６０～約１８０、約１８０～約４００、約１８０～約３８０、約１８０～約３６０、約１８０～約３４０、約１８０～約３２０、約１８０～約３００、約１８０～約２８０、約１８０～約２６０、約１８０～約２４０、約１８０～約２２０、約１８０～約２００、約２００～約４００、約２００～約３８０、約２００～約３６０、約２００～約３４０、約２００～約３２０、約２００～約３００、約２００～約２８０、約２００～約２６０、約２００～約２４０、約２００～約２２０、約２２０～約４００、約２２０～約３８０、約２２０～約３６０、約２２０～約３４０、約２２０～約３２０、約２２０～約３００、約２２０～約２８０、約２２０～約２６０、約２２０～約２４０、約２４０～約４００、約２４０～約３８０、約２４０～約３６０、約２４０～約３４０、約２４０～約３２０、約２４０～約３００、約２４０～約２８０、約２４０～約２６０、約２６０～約４００、約２６０～約３８０、約２６０～約３６０、約２６０～約３４０、約２６０～約３２０、約２６０～約３００、約２６０～約２８０、約２８０～約４００、約２８０～約３８０、約２８０～約３６０、約２８０～約３４０、約２８０～約３２０、約２８０～約３００、約３００～約４００、約３００～約３８０、約３００～約３６０、約３００～約３４０、約３００～約３２０、約３２０～約４００、約３２０～約３８０、約３２０～約３６０、約３２０～約３４０、約３４０～約４００、約３４０～約３８０、約３４０～約３６０、約３６０～約４００、約３６０～約３８０、又は約３８０～約４００ｍｇ）のフェニル酪酸化合物（例．明細書に記載の又は当技術分野で公知のフェニル酪酸化合物、例えば、フェニル酪酸ナトリウム）を対象に投与することを含む。
一部の態様では、胆汁酸（例．ＴＵＲＳＯ）は、体重１ｋｇ当たり、約１０、約１５、約２０、約２５、約３０、約３５、約４０、約４５、約５０、約５５、約６０、約６５又は約７０ｍｇ／ｋｇ体重投与される。一部の態様では、フェニル酪酸化合物（例．フェニル酪酸ナトリウム）は、体重１ｋｇ当たり、約１０、約２０、約３０、約４０、約５０、約６０、約７０、約８０、約９０、約１００、約１２０、約１４０、約１６０、約１８０、約２００、約２２０、約２４０、約２６０、約２８０、約３００、約３２０、約３４０、約３６０、約３８０又は約４００ｍｇ／ｋｇ体重投与される。
胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及びフェニル酪酸化合物を、治療の用法の一部として、別々に又は同時に投与できる。化合物を、毎日、毎週、毎月又は季節ごとに投与できる。一部の態様では、化合物は、１日１回、１日２回又は１日３回以上投与される。化合物を、数週間、数か月間又は数年間の期間にわたって投与できる。例えば、化合物を、少なくとも若しくは約１週間、２週間、３週間、１か月間、２か月間、３か月間、４か月間、５か月間、６か月間、７か月間、８か月間、９か月間、１０か月間、１１か月間、１年間、２年間、３年間、４年間又は少なくとも若しくは約５年間以上の期間にわたって投与できる。胆汁酸及びフェニル酪酸化合物を、例えば、１日１回又は１日２回、６０日以内の期間（例．５５日、５０日、４５日、４０日、３５日、３０日以内）投与できる。あるいは、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物を、１日１回又は１日２回、６０日超の期間（例．６５、７０、７５、８０、８５、９０、９５、１００、１０５、１１０、１１５、１２０、１３０、１４０、１５０、１６０、１８０、２００、２５０、３００、４００、５００、６００日超）投与できる。
明細書に記載の方法のいくつかの態様では、胆汁酸はＴＵＲＳＯである。ＴＵＲＳＯを、約０．５ｇ／日～約１０ｇ／日（例．約１、２、３、４、５、６、７、８又は９ｇ／日）の用量で対象に投与できる。例えば、ＴＵＲＳＯを、１日当たり約０．５～約５ｇ（例．約０．５～約４．５、約０．５～約４、約０．５～約３．５、約０．５～約３、約０．５～約２．５、約０．５～約２、約０．５～約１．５、約０．５～約１、約１～約５、約１～約４．５、約１～約４、約１～約３．５、約１～約３、約１～約２．５、約１～約２、約１～約１．５、約１．５～約５、約１．５～約４．５、約１．５～約４、約１．５～約３．５、約１．５～約３、約１．５～約２．５、約１．５～約２、約２～約５、約２～約４．５、約２～約４、約２～約３．５、約２～約３、約２～約２．５、約２．５～約５、約２．５～約４．５、約２．５～約４、約２．５～約３．５、約２．５～約３、約３～約５、約３～約４．５、約３～約４、約３～約３．５、約３．５～約５ 約３．５～約４．５、約３．５～約４、約４～約５、約４～４．５又は約４．５～約５ｇ）投与できる。一部の態様では、ＴＵＲＳＯは１日当たり約１ｇ対象に投与される。一部の態様では、ＴＵＲＳＯは１日当たり約２ｇ対象に投与される。例えば、ＴＵＲＳＯを約１ｇの量で１日２回投与できる。
明細書に記載の方法のいくつかの態様では、フェニル酪酸化合物はフェニル酪酸ナトリウムである。フェニル酪酸ナトリウムを約１ｇ／日～約３０ｇ／日（例．約２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、２８又は２９ｇ／日）投与できる。例えば、フェニル酪酸ナトリウムを１日当たり約０．５～約１０ｇ（例．約０．５～約９．５、約０．５～約９、約０．５～約８．５、約０．５～約８、約０．５～約７．５、約０．５～約７、約０．５～約６．５、約０．５～約６、約０．５～約５．５、約０．５～約５、約０．５～約４．５、約０．５～約４、約０．５～約３．５、約０．５～約３、約０．５～約２．５、約０．５～約２、約０．５～約１．５、約０．５～約１、約１～約１０、約１～約９．５、約１～約９、約１～約８．５、約１～約８、約１～約７．５、約１～約７、約１～約６．５、約１～約６、約１～約５．５、約１～約５、約１～約４．５、約１～約４、約１～約３．５、約１～約３、約１～約２．５、約１～約２、約１～約１．５、約１．５～約１０、約１．５～約９．５、約１．５～約９、約１．５～約８．５、約１．５～約８、約１．５～約７．５、約１．５～約７、約１．５～約６．５、約１．５～約６、約１．５～約５．５、約１．５～約５、約１．５～約４．５、約１．５～約４、約１．５～約３．５、約１．５～約３、約１．５～約２．５、約１．５～約２、約２～約１０、約２～約９．５、約２～約９、約２～約８．５、約２～約８、約２～約７．５、約２～約７、約２～約６．５、約２～約６、約２～約５．５、約２～約５、約２～約４．５、約２～約４、約２～約３．５、約２～約３、約２～約２．５、約２．５～約１０、約２．５～約９．５、約２．５～約９、約２．５～約８．５、約２．５～約８、約２．５～約７．５、約２．５～約７、約２．５～約６．５、約２．５～約６、約２．５～約５．５、約２．５～約５、約２．５～約４．５、約２．５～約４、約２．５～約３．５、約２．５～約３、約３～約１０、約３～約９．５、約３～約９、約３～約８．５、約３～約８、約３～約７．５、約３～約７、約３～約６．５、約３～約６、約３～約５．５、約３～約５、約３～約４．５、約３～約４、約３～約３．５、約３．５～約１０、約３．５～約９．５、約３．５～約９、約３．５～約８．５、約３．５～約８、約３．５～約７．５、約３．５～約７、約３．５～約６．５、約３．５～約６、約３．５～約５．５、約３．５～約５、約３．５～約４．５、約３．５～約４、約４～約１０、約４～約９．５、約４～約９、約４～約８．５、約４～約８、約４～約７．５、約４～約７、約４～約６．５、約４～約６、約４～約５．５、約４～約５、約４～約４．５、約４．５～約１０、約４．５～約９．５、約４．５～約９、約４．５～約８．５、約４．５～約８、約４．５～約７．５、約４．５～約７、約４．５～約６．５、約４．５～約６、約４．５～約５．５、約４．５～約５、約５～約１０、約５～約９．５、約５～約９、約５～約８．５、約５～約８、約５～約７．５、約５～約７、約５～約６．５、約５～約６、約５～約５．５、約５．５～約１０、約５．５～約９．５、約５．５～約９、約５．５～約８．５、約５．５～約８、約５．５～約７．５、約５．５～約７、約５．５～約６．５、約５．５～約６、約６～約１０、約６～約９．５、約６～約９、約６～約８．５、約６～約８、約６～約７．５、約６～約７、約６～約６．５、約６．５～約１０、約６．５～約９．５、約６．５～約９、約６．５～約８．５、約６．５～約８、約６．５～約７．５、約６．５～約７、約７～約１０、約７～約９．５、約７～約９、約７～約８．５、約７～約８、約７～約７．５、約７．５～約１０、約７．５～約９．５、約７．５～約９、約７．５～約８．５、約７．５～約８、約８～約１０、約８～約９．５、約８～約９、約８～約８．５、約８．５～約１０、約８．５～約９．５、約８．５～約９、約９～約１０、約９～約９．５又は約９．５～約１０ｇ）投与できる。一部の態様では、フェニル酪酸ナトリウムは１日当たり約３ｇ投与される。一部の態様では、フェニル酪酸ナトリウムは１日当たり約６ｇ投与される。例えば、フェニル酪酸ナトリウムを約３ｇの量で１日２回投与できる。一部の態様では、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物は約２．５：１～約３．５：１（例．約３：１）の重量比で投与される。
明細書に記載の方法のいくつかの態様では、本発明の方法は、第１の用法、続いて第２の用法に従ってＴＵＲＳＯ及びフェニル酪酸ナトリウムを対象に投与することを含み、第１の用法は、少なくとも１４日（例．少なくとも１６、１８、２１、２４、２７、３０、３５又は４０日）間、約１ｇのＴＵＲＳＯを１日１回、約３ｇのフェニル酪酸ナトリウムを１日１回投与することを含み、第２の用法は、少なくとも３０日（例．少なくとも３５、４０、４５、５０、６０、８０、１００、１２０、１５０、１８０、２５０、３００又は４００日）間、約１ｇのＴＵＲＳＯを１日２回、約３ｇのフェニル酪酸ナトリウムを１日２回投与することを含む。
明細書に記載の方法のいくつかの態様では、対象は、ＡＬＳと診断される、ＡＬＳを発症するリスクがある又はＡＬＳにり患したと疑われる。対象は、例えば、２４月以内（例えばこの範囲内の範囲）にＡＬＳと診断されていてもよい。例えば、対象は、１週以内に、又は本明細書で開示する治療が行われるその日にＡＬＳと診断されていてもよい。対象は、２４月以内（例えばこの範囲内の範囲）にＡＬＳの１つ以上の症状を示している、ＡＬＳの疾患進行速度（ΔＦＳ）が約０．５０以上（例えばこの範囲内の範囲）である、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアが４０以下（例えばこの範囲内の範囲）である、過去３～１２か月にわたって１か月当たり平均で約０．８～約２（例えばこの範囲内の範囲）のＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数を失っている、ＳＯＤ１、Ｃ９ＯＲＦ７２、ＡＮＧ、ＴＡＲＤＢＰ、ＶＣＰ、ＶＡＰＢ、ＳＱＳＴＭ１、ＤＣＴＮ１、ＦＵＳ、ＵＮＣ１３Ａ、ＡＴＸＮ２、ＨＮＲＮＰＡ１、ＣＨＣＨＤ１０、ＭＯＢＰ、Ｃ２１ＯＲＦ２、ＮＥＫ１、ＴＵＢＡ４Ａ、ＴＢＫ１、ＭＡＴＲ３、ＰＦＮ１、ＵＢＱＬＮ２、ＴＡＦ１５、ＯＰＴＮ及びＴＤＰ－４３からなる群から選択される１つ以上の遺伝子に変異がある、並びに／又はＣＳＦ中若しくは血液中のｐＮＦ－Ｈの濃度が約３００ｐｇ／ｍＬ以上（例．約３５０、４００、４５０、５００、５５０、６００、６５０、７００、７５０、８００、８５０、９００、９５０、１０００、１０５０、１１００、１１５０、１２００、１２５０、１３００、１３５０、１４００、１４５０、１５００、１５５０、１６００、１６５０、１７００、１７５０、１８００、１８５０、１９００、１９５０、２０００、２０５０、２１００、２１５０、２２００、２２５０、２３００、２３５０、２４００、２４５０、２５００、２５５０、２６００、２６５０、２７００、２７５０、２８００、２８５０、２９００、３０００、３２００、３５００、３８００又は４０００ｐｇ／ｍＬ以上）であってもよい。一部の態様では、明細書に記載の方法における対象の血清中ｐＮＦ－Ｈ濃度は、約７０～約１２００ｐｇ／ｍＬ（例．約７０～約１０００、約７０～約８００、約８０～約６００又は約９０～約４００ｐｇ／ｍＬ）であり得る。一部の態様では、明細書に記載の方法における対象のＣＳＦ中ｐＮＦ－Ｈ濃度は、約１０００～約５０００ｐｇ／ｍＬ（例．約１５００～約４０００又は約２０００～約３０００ｐｇ／ｍＬ）であり得る。対象は、ＣＳＦ中又は血液中のＮｆＬの濃度が約５０ｐｇ／ｍＬ以上（例．約６０、７０、８０、９０、１００、１１０、１２０、１３０、１４０、１５０、１６０、１７０、１８０、１９０、２００、２１０、２２０、２３０、２４０又は２５０ｐｇ／ｍＬ以上）であってもよい。一部の態様では、明細書に記載の方法における対象の血清中ＮｆＬ濃度は、約５０～約３００ｐｇ／ｍＬ（例えばこの範囲内の範囲）であり得る。一部の態様では、明細書に記載の方法における対象のＣＳＦ中ＮｆＬ濃度は、約２０００～約４０，０００ｐｇ／ｍＬ（例えばこの範囲内の範囲）であり得る。
本開示で記載される方法は、ＡＬＳの１つ以上の症状に対する治療に加え、ＡＬＳそれ自体の治療を含み得る。ＡＬＳを「治療すること」は、対象における当該疾患又は疾患症状が１００％消滅することを必要としない。当該疾患の症状又は特徴の重症度のいかなる緩和又は減少も想定される。ＡＬＳを「治療すること」はまた、症状の発症を遅らせること（例．予防的治療において）又は当該疾患と関連する症状若しくは機能欠失の進行を遅らせることも指す。ＡＬＳを「治療すること」はまた、治療の１つ以上の副作用（例．本明細書で開示する又は当技術分野で公知のＡＬＳを治療する治療薬によって生じる副作用）を排除又は低減することも指す。ＡＬＳを「治療すること」はまた、ＡＬＳ疾患の進行の１つ以上の直接的又は間接的効果、例えば、転倒、裂傷又はＧＩ問題の数の増加を排除又は減少させることも指す。対象はＡＬＳの徴候を呈していなくてもよいが、ＡＬＳのリスクがあってもよい。例えば、対象は、ＡＬＳに関連する遺伝子に変異がある、ＡＬＳにり患した家族歴がある又はＡＬＳを発症するリスクを示唆するバイオマーカー量の増加があってもよい。対象は、当該疾患の早期徴候を呈する又は確立した若しくは進行性の疾患の症状を示していてもよい。本開示は、あらゆる程度での症状の発症の遅延、当該疾患の１つ以上の症状の軽減又はいずれか１つ以上の疾患症状の進行の遅延（例．ＡＬＳＦＲＳ－Ｒによって測定した場合のあらゆる改善又はＡＬＳＦＲＳ－Ｒ評点の維持（疾患の進行が遅れていることを示す））を想定している。良性線維束性収縮症候群及び有痛性線維束性収縮症候群の症状又は特徴の重症度のいかなる緩和又は減少もまた、ここで想定されている。
本開示において提供される治療を、疾患の進行の任意の段階で開始できる。例えば、発症前（例．ＡＬＳを発症するリスクがある対象の場合）、症状の発症時又は熟練した開業医であれば対象がＡＬＳを発症しているかもしれないと疑うことになるいずれか１つ以上の症状（例．筋力低下、筋線維束性収縮及び／又は筋痙攣）が観察されてＡＬＳの症状が検出された直後、治療を開始できる。より後期に治療を開始することもできる。例えば、当該疾患の進行期に、例えば、筋力低下及び筋萎縮が身体の異なる部分に広がり、対象の運動に関する問題が大きくなったときに、治療を開始してもよい。治療開始の時点又はその前に、対象は、筋肉の緊張及び硬直（痙縮）、過剰な反射（反応亢進）、筋力低下及び筋萎縮、筋痙攣並びに／又は皮膚（線維束性収縮）、嚥下困難（嚥下障害）、発声若しくは言葉の形成（構音障害）において見られる可能性がある、筋肉の一時的な攣縮を患っていてもよい。
治療方法は、ＡＬＳ又はＡＬＳの少なくとも１つの症状の予防又は治療に必要とされる、単回投与、複数回投与及び反復投与を含み得る。予防的治療の継続期間は単回の投薬とすることができ、又は、例えば、数年間若しくは対象の生涯にわたって無期限に治療を継続（例．複数回の投薬）してもよい。例えば、ＡＬＳのリスクがある対象を、当該疾患が発生又は突然発症することを予防するために、ここで提供される方法で数日間、数週間、数か月間又はさらには数年間も治療してもよい。一部の態様において、治療方法は、治療前、治療中及び／又は治療後に、対象における疾患のレベルを評価することを含み得る。ここで提供される治療を毎日１回以上施すことができ、又は毎週若しくは毎月施すことができる。一部の態様では、対象における疾患のレベルの低下が検出されるまで、治療を継続できる。ここで提供される方法は、一部の態様において、最初の投与後６０日未満（例．５０、４５、４０、３５、３０、２５、２０、１５、又は１０日未満）で、又は６０回未満の投与（例．５０、４５、４０、３５、３０、２５、２０、１５又は１０回未満の投与）の後、有効性（例．ＡＬＳの１つ以上の症状の軽減、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒによって測定した場合の改善又はＡＬＳＦＲＳ－Ｒ評点の維持）を示し始める可能性がある。
「投与する」、「投与すること」又は「投与」という用語は、本明細書では、当技術分野で公知の方法、例えば、薬物を、その形態に関わらず、摂取する、注入する、埋入する、吸収する又は吸入することにより、本明細書に記載の薬物を対象に投与することを指す。一部の態様では、本明細書で開示する化合物のうちの１つ以上を、経口摂取によって及び／又は局所的に（例．経鼻的に）対象に投与できる。例えば、ここで方法は、所望の又は記載の効果を達成するために、有効量の化合物又は化合物の組成物の投与を含む。いずれかの特定の対象に対する具体的な投与量及び治療の用法は、使用した特定の化合物の活性、年齢、体重、全身の健康状態、性別、食事、投与時刻、排泄速度、薬物の組合せ、疾患、状態又は症状の重症度及び経過、疾患、状態又は症状に対する対象の性質、及び治療を行う医師の判断をはじめとした、さまざまな因子に依存する。
投与に続けて、疾患のレベルを検出、評価又は決定するために、対象を評価できる。一部の態様では、対象において疾患のレベルの変化（例．低下）が検出されるまで、治療を継続できる。
患者の状態が改善（例．対象における疾患のレベルの変化（例．低下））したら、必要であれば、維持用量の本開示の化合物、組成物又は組合せを投与してもよい。その後、投与の投与量若しくは頻度、又は両者を、症状の関数として、改善された状態が持続されるレベルに減少させてもよい。しかし、疾患症状の何らかの再発があった場合、患者は長期的に間欠的な治療を要求してもよい。
ミトコンドリア機能障害
ミトコンドリア機能障害は、神経変性疾患において広汎に見られる。アルツハイマー病では、細胞のミトコンドリア膜電位が顕著に低下し、ミトコンドリアによる糖代謝が障害され、ミトコンドリアの透過性が増加する。ミトコンドリアは、アルツハイマー病における神経細胞死につながる、複数のアポトーシス経路を媒介することが観察されている。
ＰＩＮＫ１及びParkinは、いずれもミトコンドリア品質管理タンパク質である。これらのタンパク質の変異又は欠如は、パーキンソン病と強く関連している。ＭＰＴＰはパーキンソン病の永続的な症状を誘発するために使用される分子で、ミトコンドリアの複合体Ｉを破壊することを通じて作用し、ミトコンドリア機能障害、細胞の酸化還元状態の変化及びアポトーシスを引き起こす。
ハンチントン病の主要なメディエーターと考えられている変異体ハンチントン遺伝子及びそれから生じるタンパク質が、ミトコンドリアにおいて膜電位の喪失及び重要な酸化的リン酸化遺伝子の発現の減少をもたらすと、細胞培養において直接的に示されている。ハンチントン病の病理は、中枢神経系に存在するミトコンドリアの数の減少とも関連づけられている。
ミトコンドリアの非局在化、エネルギー代謝障害及びアポトーシス経路は、筋萎縮性側索硬化症を媒介すると考えられている。また、罹患した組織から得られたミトコンドリアが、反応性酸素代謝産物を過剰産生し、これらをサイトゾル中に漏出することも示されている。
多くの神経変性疾患において、ミトコンドリアはフリーラジカルを過剰産生し、エネルギー代謝の低下を引き起こし、透過率が増加し、膜電位が低下し、抗酸化物質が減少し、金属イオンを細胞中へと漏出し、細胞の酸化還元状態を変え、細胞をアポトーシス促進経路へと導く。そのため、ミトコンドリア機能障害の機序を変えること及び減弱させることができる薬剤に対するニーズが存在する。
ミトコンドリア機能障害を低減する、又はミトコンドリア機能障害に関連する少なくとも１つの症状を治療する、ミトコンドリア機能障害に関する疾患若しくは状態の発生自体を予防する若しくはその発生を遅らせる方法も含まれる。
ＩＶ．症状及びアウトカムの測定
症状を評価する、ＡＬＳの進行をモニタリングする及び／又は治療方法に対する対象の応答を評価する方法がここで記載される。非限定的な例としては、医師による理学的評価、体重、心電図（ＥＣＧ）、ＡＬＳ機能評価スケール（ＡＬＳＦＲＳ又はＡＬＳＦＲＳ－Ｒ）スコア、呼吸機能、筋力、認知／行動機能、生活の質及び発声分析が挙げられる。
対象の呼吸機能を、例えば、肺活量（努力肺活量及び静的肺活量を含む）、最大呼気中間流量比（ＭＭＥＲＦ）、努力肺活量（ＦＶＣ）、及び努力呼気１秒量（ＦＥＶ１）によって測定できる。筋力は、例えば、ハンドヘルドダイナモメーター（ＨＨＤ）、握力ダイナモメーター、徒手筋力検査（ＭＭＴ）、電気抵抗ミオグラフィー（ＥＩＭ）、最大自発等尺性収縮検査（ＭＶＩＣＴ）、運動単位数推定（ＭＵＮＥ）、四肢等尺性筋力の正確な検査（ＡＴＬＩＳ）又はこれらの組合せによって評価できる。認知／行動機能は、例えば、ＡＬＳうつ病質問票（ＡＤＩ－ １２）、ベックうつ病質問票（ＢＤＩ）及び病院不安うつ病スケール（ＨＡＤＳ）質問票によって評価できる。生活の質は、例えば、ＡＬＳ評価質問票（ＡＬＳＡＱ－４０）によって評価できる。Ａｋｔレベル、Ａｋｔリン酸化及び／又はｐＡｋｔ ｄＡｋｔ比を使用して、対象の疾患の進行及び治療に対する応答を評価することもできる（例えば、国際公開第2012/160563号参照）。
対象のＣＳＦ又は血液試料中のバイオマーカーの量は、対象のＡＬＳの進行及びここで提供される治療の方法に対する応答性の有用な指標である。バイオマーカー、例えば、限定されないが、リン酸化ニューロフィラメント重鎖(ｐＮＦ－Ｈ)、ニューロフィラメント中鎖、ニューロフィラメント軽鎖（ＮＦＬ）、Ｓ１００－β、シスタチンＣ、キトトリオシダーゼ、ＣＲＰ、ＴＤＰ－４３、尿酸及びある特定のマイクロＲＮＡを、この目的のために分析できる。尿検査も、治療に対する対象の応答を評価するために使用できる。尿試料中のバイオマーカー、例えば、限定されないが、ｐ７５ＥＣＤ及びケトン類の量を分析できる。尿及び血液試料において、クレアチニンの量を測定できる。一部の態様では、ここで提供される方法は、対象の尿試料中のケトン量の増加又は減少をもたらす。また、医用イメージングを利用してもよく、医用イメージングとしては、マーカー、例えば、トランスロケータータンパク質（ＴＳＰＯ）のＭＲＩ及びＰＥＴイメージングが挙げられるが、これらに限定されない。
筋力
対象の筋力を、当技術分野において公知の方法を使用して評価できる。一般に、定量的な筋力の尺度によって、ＡＬＳ患者における直線的で予測可能な筋力の喪失が示される。タフツ定量的神経筋試験（ＴＱＮＥ）を使用することで、固定式ストレインゲージを用いた定量的測定が可能となる。ＴＱＮＥは、２０の筋肉群の等尺性筋力を測定し、強い筋肉及び弱い筋肉の一定間隔の筋力データを与える（例えば、Andres et al., Neurology 36:937-941, 1986参照）。ハンドヘルドダイナモメーター（ＨＨＤ）は、腕及び脚の特定の筋肉の等尺性筋力を試験し、一定間隔のレベルデータを与える（例えば、Shefne JM, Neurotherapeutics 14:154-160, 2017参照）。
四肢等尺性筋力の正確な検査（ＡＴＬＩＳ）を使用することで、固定式ワイヤレスロードセルを用いて強い筋肉群と弱い筋肉群の両者を測定できる（例えば、Andres et al., Muscle Nerve 56(4):710-715, 2017参照）。１２の筋肉群における力をＡＴＬＩＳによる試験で評価し、これらは対象の握力に加え、対象の下肢、上肢における筋力を反映する。一部の態様では、ＡＴＬＩＳによる試験により、何らかの機能の変化が観察される前に筋力の変化が検出される。
明細書に記載の方法は、明細書に記載の好適な方法によって評価される対象の筋力（例．下肢の筋力、上肢の筋力又は握力）を改善する、維持する又はその低下を遅らせる可能性がある。一部の態様では、これらの方法によって、対象の上肢の筋力が他の筋肉群よりも顕著に改善する可能性がある。例えば、筋力に対する効果は、大腿四頭筋、二頭筋、大腿屈筋群、三頭筋及び前脛骨筋から選択される１つ以上の筋肉群に反映され得る。
ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、筋力を改善する、維持する又はその低下を遅らせる、明細書に記載の方法のいくつかの態様において、筋力は、胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及びフェニル酪酸化合物の投与前、投与中及び／又は投与後に、ＨＨＤ、握力ダイナモメーター、ＭＭＴ、ＥＩＭ、ＭＶＩＣＴ、ＭＵＮＥ、ＡＴＬＩＳ又はこれらの組合せによって評価される。
一部の態様では、筋力はＡＴＬＩＳによって評価される。上肢及び下肢のＡＴＬＩＳスコアだけでなく、合計ＡＴＬＩＳスコアも評価できる。本開示の方法は、約３．５０ＰＰＮ／月以下（例．約３．４５、３．４０、３．３５、３．３０、３．２５、３．２０、３．１５、３．１０、３．０５、３．００ＰＰＮ／月以下）という、対象の合計ＡＴＬＩＳスコアの減少率をもたらし得る。本開示の方法はまた、投与を受けていないコントロールの対象と比較して、少なくとも約０．２ＰＰＮ／月（例．少なくとも約０．２５、０．３０、０．３５、０．４０、０．４５又は０．５０ＰＰＮ／月）という、対象の合計ＡＴＬＩＳスコアの平均減少率の低下をもたらし得る。対象の上肢ＡＴＬＩＳスコアの平均減少率は、本明細書に記載の投与を受けていないコントロールの対象と比較して、少なくとも約０．５０ＰＰＮ／月（例．少なくとも約０．５５、０．６０、０．６５、０．７０、０．７５、０．８０、０．８５又は０．９０ＰＰＮ／月）低下し得る。対象の下肢ＡＴＬＩＳスコアの平均減少率は、本明細書に記載の投与を受けていないコントロールの対象と比較して、少なくとも約０．２０ＰＰＮ／月（例．少なくとも約０．２５、０．３０、０．３５、０．４０、０．４５、０．５０、０．５５又は０．６０ＰＰＮ／月）低下し得る。一部の態様では、対象の筋力の改善又は維持は、最初の投与後６０日未満（例．５５、５０、４５、４０、３０、２５、又は２０日未満）で生じ始める可能性がある。ＰＰＮは、年齢、性別体重及び身長に基づく予測標準筋力に対する百分率を表す。
肺機能
ＡＬＳは、最終的に呼吸不全及び死に至る、進行性神経変性疾患である。肺機能検査、例えば、限定されないが、肺活量（ＶＣ）、最大呼気中間流量比（ＭＭＥＲＦ）、努力肺活量（ＦＶＣ）、静的肺活量（ＳＶＣ）及び努力呼気１秒量（ＦＥＶ１）を用いることで、ＡＬＳの進行及び／又は治療に対する対象の応答をモニタリングできる。肺活量（ＶＣ）によって測定したＡＬＳ患者の呼吸機能低下率は、平均すると１月当たり予測（±６．９）の約２．２４％であり得る。一部の態様では、肺機能検査から得られる尺度は、生存時間と関連している（例えば、Moufavi et al. Iran J Neurol 13(3): 131-137, 2014参照）。更なる尺度、例えば、最大吸気及び呼気圧、動脈血ガス測定値及び一昼夜酸素測定により、障害のより早期のエビデンスが得られる可能性がある。立位及び仰臥位における肺活量の比較によっても、換気筋力の低下のより早期の徴候が得られる可能性がある。
ここで提供される方法は、対象の呼吸筋及び／若しくは肺機能を改善若しくは維持する又は対象の呼吸筋及び／若しくは肺機能の低下を遅らせる可能性がある。対象の呼吸筋及び／又は肺機能を、本明細書に記載の、そうでなければ当技術分野で公知の好適な方法によって評価できる。一部の態様では、ヒト対象の呼吸筋機能は、対象のＳＶＣに基づいて評価される。ヒト対象において呼吸筋機能を改善する、維持する又はその低下を遅らせる、明細書に記載の方法のいくつかの態様において、治療により、約３．５０ＰＰＮ／月以下（例．約３．４５、３．４０、３．３５、３．３０、３．２５、３．２０、３．１５、３．１０、３．０５又は３．００ＰＰＮ／月以下）という、対象のＳＶＣの平均減少率がもたらされる。一部の態様では、治療により、治療を受けていないコントロールの対象と比較して、少なくとも約０．５ＰＰＮ／月（例．少なくとも約０．５５、０．６０、０．６５、０．７０、０．７５、０．８０、０．８５、０．９０、０．９５又は１．００ＰＰＮ／月）、対象のＳＶＣの平均減少率が低下する。一部の態様では、対象の肺機能の改善又は維持は、最初の投与後６０日未満（例．５５、５０、４５、４０、３０、２５又は２０日未満）で生じ始める可能性がある。一部の態様では、対象の肺機能は、最初の投与後６０日未満後、進行が推測より少ない。
有害事象
ここで提供される方法で治療された対象は、より少ない有害事象（例．本明細書で開示する有害事象）を呈する、又は治療を受けていないコントロールの対象より低い程度で有害事象の１つ以上を呈する可能性がある。有害事象の例としては、胃腸関連有害事象（例．腹痛、胃炎、悪心及び嘔吐、便秘、直腸出血、消化性潰瘍疾患並びに膵炎）；血液系の有害事象（例．再生不良性貧血及び斑状出血）；心血管系の有害事象（例．不整脈及び浮腫）；腎臓系の有害事象（例．尿細管アシドーシス）；精神科系の有害事象（例．うつ病）；皮膚系の有害事象（例．皮疹）；及びその他の有害事象（例．失神及び体重増加）が挙げられる。一部の態様では、ここで提供される方法は、便秘、頸部痛、頭痛、落下、口渇、筋力低下、転倒、裂傷及びアラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）増加をもたらさない又はそれらの症状を最小限にする。一部の態様では、有害事象は、重篤な有害事象、例えば、限定されないが、呼吸器系の有害事象、転倒又は裂傷である。
一部の態様では、胆汁酸とフェニル酪酸化合物の組合せの投与により、有害事象（例．本明細書で開示する有害事象）がより少なくなる、又は胆汁酸若しくはフェニル酪酸化合物単独の投与と比較して、有害事象がより重症度の低いものとなる。
ＡＬＳ患者の平均生存期間は変動し得る。生存期間中央値は、症状の発症から約３０～約３２か月、又は診断から約１４～約２０か月であり得る。球麻痺発症ＡＬＳにり患した対象の生存期間は、中央値を約２７か月として、症状の発症から約６～約８４か月であり得る。ここで提供される方法は、一部の態様において、ＡＬＳにり患した対象の生存時間を少なくとも１か月（例．少なくとも２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２８、３２、３６、４０、５０、６０、７０、８０又は９０か月）延長する可能性がある。ここで提供される方法は、一部の態様において、人工呼吸器依存又は気管切開術の開始を少なくとも１か月（例．少なくとも２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２８、３２、３６、４０、５０、６０、７０、８０又は９０か月）遅らせる可能性がある。
ここで提供される方法は、疾患進行速度を低下させる可能性があり、その際、治療を受けていないコントロールの対象と比較して、対象がひと月に失う平均のＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数が少なくとも約０．２（例．少なくとも約０．２５、０．３０、０．３５、０．４０、０．４５、０．５０、０．５５、０．６０、０．６５、０．７０、０．７５、０．８０、０．８５、０．９０、０．９５、１．０、１．０５、１．１、１．１５、１．２、１．２５、１．３、１．３５、１．４、１．４５又は１．５）減少する。ここで提供される方法は、発声、唾液分泌、嚥下、手記、食べ物の切断及び器具の取扱い、更衣動作及び衛生、寝返り及び寝具の調整、歩行、階段上り、呼吸困難、起座呼吸、呼吸不全を含む、ＡＬＳＦＲＳスケールによって評価される１つ以上の分類における進行を、遅らせる可能性がある。一部の態様では、ここで提供される方法は、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスケールの１つ以上の分類（例．手記、食べ物の切断及び器具の取扱い又は更衣動作及び衛生）によって評価される対象の微細運動技能を改善する又はその低下を遅らせる。
一部の態様では、ここで提供される方法は、５０歳以上（例．５５、６０、６５、７０、７５又は８０歳以上）の対象と比較して、約１８歳～約５０歳（例．約１８～約４５、約１８～約４０、約１８～約３５、約１８～約３０、約１８～約２５又は約１８歳～約２２歳）である対象を治療する際により効果的である。一部の態様では、ここで提供される方法は、約２４月超（例．約２６、２８、３０、３２、３４、３６、４０、４５、５０、５５又は６０月超）のうちにＡＬＳと診断された及び／又はＡＬＳの症状の発症を示した対象と比較して、約２４か月未満（例．約２２、２０、１８、１６、１４、１２、１０、８、６、４、２又は１月未満）のうちにＡＬＳと診断された及び／又はＡＬＳの症状の発症を示した対象を治療する際により効果的である。一部の態様では、ここで提供される方法は、約２４月未満（例．約２２、２０、１８、１６、１４、１２、１０、８、６、４、２又は１月未満）のうちにＡＬＳと診断された及び／又はＡＬＳの症状を示した対象と比較して、約２４月超（例．約２６、２８、３０、３２、３４、３６、４０、４５、５０、５５又は６０月超）のうちにＡＬＳと診断された及び／又はＡＬＳの症状の発症を示した対象を治療する際により効果的である。
一部の態様では、ここで提供される治療の方法に対する応答性は、性別に依存する。ここで提供される方法は、男性の対象と比較して、女性の対象を治療する際により効果的である又はより効果が低い。例えば、疾患進行の類似の段階で治療したとき、女性の対象は男性の対象より早く又は遅く改善（例．ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ又は本明細書に記載の他のアウトカム尺度によって測定される）を示す可能性がある。一部の態様において、疾患進行の類似の段階で治療したとき、女性の対象は男性の対象より大きい又は小さい改善（例．ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ又は本明細書に記載の他のアウトカム尺度によって測定される）を示す可能性がある。胆汁酸及びフェニル酪酸化合物の薬物動態が、女性の対象と男性の対象とで同一である又は異なっている可能性がある。
Ｖ．医薬組成物及び投与の方法
本明細書に記載の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及びフェニル酪酸化合物を、医薬組成物として又は医薬組成物中において使用するために、製剤化できる。このような組成物を、任意の経路、例えば、食品医薬品局（ＦＤＡ）によって認可された任意の経路で対象に投与するために、製剤化又は適合させることができる。代表的な方法は、ＦＤＡのＣＤＥＲデータ標準マニュアル第００４版（fda.give/cder/dsm/DRG/drg00301.htmlにて入手可能）に記載されている。医薬組成物を、経口、非経口又は経皮送達用に製剤化してもよい。
医薬組成物は、有効量の胆汁酸若しくはその薬学的に許容される塩及び／又はフェニル酪酸化合物を含むことができる。「有効量」という用語は、本明細書では、意図する効果又は生理学的アウトカムをもたらすために投与するという状況で効果的である、ある期間中の１つ以上の薬物の量又は濃度（短期間又は長期間の投与及び周期的又は連続的な投与を含む）を指す。
一部の態様では、医薬組成物は、胆汁酸若しくはその薬学的に許容される塩及び／又はフェニル酪酸化合物、並びに任意の薬学的に許容される担体、アジュバント及び／又はビヒクルを含む。「薬学的に許容される担体又はアジュバント」という用語は、本発明の化合物と共に患者に投与してもよく、治療的量の化合物を送達するのに十分な用量で投与されたときに、その薬理学的活性を破壊せず非毒性である担体又はアジュバントを指す。本明細書では、「薬学的に許容される担体」という用語は、医薬の投与に適合する、生理食塩水、溶媒、分散媒、コーティング、抗菌及び抗真菌剤並びに等張及び吸収遅延剤等を包含する。
医薬組成物は、任意の通常用いられる非毒性の薬学的に許容される担体、アジュバント又はビヒクルを含有してもよい。場合によっては、製剤化された化合物の安定性又はその送達形態を強化するために、薬学的に許容される酸、塩基又は緩衝剤で製剤のｐＨを調整してもよい。
医薬組成物は一般に、その意図される投与経路に適合するように製剤化される。投与経路の例としては、例えば、静脈内、皮内、皮下、経口（例．吸入又は栄養チューブを通じて）、経皮（局所）、経粘膜及び直腸投与が挙げられる。非経口という用語は、本明細書では、皮下、皮内、静脈内、筋肉内、関節内、動脈内、滑膜内、胸骨内、髄腔内、病変内及び頭蓋内注入又はインフュージョン技法を包含する。
医薬組成物は、吸入及び／又は経鼻投与用の液剤又は散剤の形態とすることができる。一部の態様では、医薬組成物は散剤充填サシェとして製剤化される。好適な散剤としては、水に実質的に可溶な散剤を挙げることができる。当技術分野において公知の技法に従い、好適な分散又は湿潤剤（例．Ｔｗｅｅｎ８０）及び懸濁化剤を用いて医薬組成物を製剤化してもよい。また、無菌注入用調製物は、例えば、1,3-ブタンジオール中の溶液のような、非毒性の非経口投与に許容される希釈剤又は溶媒中の、無菌注入用溶液又は懸濁液であってもよい。マンニトール、水、リンゲル液及び等張塩化ナトリウム溶液が、利用してもよい許容されるビヒクル及び溶媒に含まれる。さらに、無菌不揮発油が溶媒又は懸濁媒として通常は利用される。この目的で、合成モノ又はジグリセリドをはじめとした、任意の低刺激の不揮発油を利用してもよい。脂肪酸、例えば、オレイン酸及びそのグリセリド誘導体は、天然の薬学的に許容される油、例えば、特にポリオキシエチレン化型であるオリーブ油又はヒマシ油であるので、注入剤の調製において有用である。これらの油溶液又は懸濁液はまた、薬学的に許容される剤形、例えば、乳剤及び／又は懸濁剤の製剤化において一般的に使用される、長鎖アルコール希釈剤若しくは分散化剤、又はカルボキシメチルセルロース若しくは類似の分散剤を含有してもよい。他の一般的に使用される界面活性剤、例えば、Tween（登録商標）若しくはSpan（登録商標）、及び／又は薬学的に許容される固形剤、液剤、若しくは他の剤形の製造において一般的に使用される、他の類似の乳化剤若しくは生物学的利用能増強剤もまた、製剤化の目的で使用してもよい。
医薬組成物を、散剤、カプセル剤、錠剤、乳剤及び水性懸濁剤、分散体及び液剤が挙げられるがこれらに限定されない、任意の経口投与に許容される剤形で経口投与できる。経口投与用の散剤の場合、投与前に散剤を水中に実質的に溶解させることができる。経口用の錠剤の場合、一般的に使用される担体としては、ラクトース及びコーンスターチが挙げられる。潤滑剤、例えば、ステアリン酸マグネシウムを添加してもよい。カプセル形態の経口投与の場合、有用な希釈剤としては、ラクトース及び乾燥コーンスターチが挙げられる。水性懸濁剤及び／又は乳剤を経口投与する場合、乳化及び／又は懸濁化剤と組み合わせた油相中に、有効成分を懸濁又は溶解してもよい。所望であれば、ある特定の甘味及び／又は香味及び／又は着色剤を添加してもよい。
あるいは又はさらに、医薬組成物を経鼻エアゾール又は吸入によって投与できる。このような組成物は製薬の技術分野において周知の技法に従って調製されるが、ベンジルアルコール若しくは他の好適な保存剤、生物学的利用能を増強するための吸収促進剤、フルオロカーボン及び／又は当技術分野において公知の他の可溶化若しくは分散剤を利用して、生理食塩水中の溶液として調製してもよい。
一部の態様では、本明細書で開示する治療用組成物を、米国での販売、米国への輸入及び／又は米国からの輸出のために製剤化できる。医薬組成物を、投与のための説明書と共に、容器、パック又はディスペンサー中に含めることができる。一部の態様において、本発明は、胆汁酸及びフェニル酪酸化合物を含むキットを提供する。キットはまた、医師及び／又は患者用の説明書、シリンジ、針、箱、瓶、バイアル等を含んでいてもよい。
ＶＩ．更なる治療薬及び更なる併用治療
本明細書に記載の医薬組成物はいずれも、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する又はその調節を達成するために有効な量の１つ以上の更なる治療薬を更に含むことができる。当技術分野において公知の任意の公知のＡＬＳ治療薬を、更なる治療薬として使用できる。治療薬の例としては、リルゾール（C８H５F３N２OS、例えば、Rilutek（登録商標）及びTiglutik（登録商標）の商品名で販売されている）、エダラボン（例．Radicava（登録商標）及びRadicut（登録商標）の商品名で販売されている）、メキシレチン（例．Mexitil及びNaMusclaの商品名で販売されている）、デキストロメトルファンとキニジンの組合せ（例．Nuedexta（登録商標））、抗コリン薬、及び精神科の医薬、例えば、限定されないが、抗うつ薬、抗精神病薬、抗不安薬／睡眠薬、気分安定薬及び賦活薬が挙げられる。
メキシレチンを、例えば、痙攣及び線維束性収縮に対して使用できる。Neudexta（登録商標）はデキストロメトルファンとキニジンの組合せであり、仮性球麻痺情動（不適当な笑い又は泣き）の治療のために使用できる。抗コリン薬及び抗うつ薬を、例えば、過剰な唾液分泌を治療するために使用できる。あらゆる公知の抗コリン薬がここで想定され、これらとしては、グリコピロレート、スコポラミン、アトロピン（Atropen）、ベラドンナアルカロイド、ベンズトロピンメシレート（Cogentin）、クリジニウム、シクロペントレート（Cyclogyl）、ダリフェナシン（Enablex）、ジシロミン（dicylomine）、フェソテロジン（Toviaz）、フラボキセート（Urispas）、グリコピロレート、ホマトロピン、ヒドロブロミド、ヒヨスチアミン（Levsinex）、イプラトロピウム（Atrovent）、オルフェナドリン、オキシブチニン（Ditropan XL）、プロパンテリン（Pro-banthine）、スコポラミン、メトスコポラミン、ソリフェナシン（VESIcare）、チオトロピウム（Spiriva）、トルテロジン（Detrol）、トリヘキシフェニジル、トロスピウム及びジフェンヒドラミン（Benadryl）が挙げられるが、これらに限定されない。あらゆる公知の抗うつ薬がここで想定され、これらとしては、選択的セロトニン阻害剤、セロトニン－ノルエピネフリン再取込み阻害剤、セロトニン修飾剤及び刺激剤、セロトニン拮抗剤及び再取込み阻害剤、ノルエピネフリン再取込み阻害剤、ノルエピネフリン－ドパミン再取込み阻害剤、三環系抗うつ薬、四環系抗うつ薬、モノアミンオキシダーゼ阻害剤並びにＮＭＤＡ受容体拮抗剤が挙げられるが、これらに限定されない。
本開示の方法は、１つ以上の更なる治療薬（例．本明細書で開示の又は当技術分野で公知の更なる治療薬）を、胆汁酸（例．本明細書に記載の好適な胆汁酸）又はその薬学的に許容される塩及びフェニル酪酸化合物（例．本明細書に記載の好適なフェニル酪酸化合物）と組み合わせて対象に投与することを含むことができる。更なる治療薬を、胆汁酸若しくはその薬学的に許容される塩（例．ＴＵＲＳＯ）及びフェニル酪酸化合物（例．フェニル酪酸ナトリウム）を含む初期用量の組成物を投与する前のある期間中、並びに／又は最終用量の該組成物を投与した後のある期間中に投与できる。一部の態様では、明細書に記載の方法における対象は、過去に１つ以上の治療薬（例．本明細書に記載の更なる治療薬、例えば、リルゾール、エダバロン（edavarone）及びメキシレチン）で治療されている。一部の態様では、対象は、本開示の組成物の投与前、少なくとも３０日（例．少なくとも４０、５０、６０、９０又は１２０日）間、一定の量の治療薬（例．リルゾール及び／又はエダラボン）が投与されている。一部の態様では、対象は、約３００ｍｇ／日以下（例．約２５０、２００、１５０、１００又は５０ｍｇ／日以下）の投与量でメキシレチンを投与されている。更なる治療薬の吸収、代謝及び／又は排出は、胆汁酸若しくはその薬学的に許容される塩及び／又はフェニル酪酸化合物によって影響を受ける可能性がある。例えば、フェニル酪酸ナトリウムをリルゾール、エダバロン又はメキシレチンと共投与することにより、リルゾール、エダバロン又はメキシレチンに対する対象の曝露が増大する可能性がある。一部の例では、リルゾールを胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及びフェニル酪酸化合物と共投与することにより、対象によるリルゾール耐性をリルゾール単独の投与と比較して改善できる。
胆汁酸又はその薬学的に許容される塩、フェニル酪酸化合物及び１つ以上の更なる治療薬の組合せは、ＡＬＳを治療する際に相乗効果を有し得る。胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及びフェニル酪酸化合物と組み合わせて投与する場合、同じ薬理学的効果を得るためには、より少ない用量の更なる治療薬が必要となる可能性がある。一部の態様では、胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及びフェニル酪酸化合物と組み合わせて投与される更なる治療薬の量を、更なる治療薬を単独で投与する場合に使用される投薬の量と比較して、少なくとも約１０％（例．少なくとも約１５、２０、２５、３０、３５、４０、４５、５０又は５５％）減少させることができる。さらに又はあるいは、本開示の方法は、同じ薬理学的効果を得るために要求される他の治療薬（例．他のＡＬＳ治療薬）の投与頻度を低減できる。
本開示の一部の態様は、ヒト対象において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する又はＡＬＳの発症を予防する方法であって、ヒト対象に、有効量の(a) 胆汁酸又はその薬学的に許容される塩（例．本明細書に記載の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩）；(b) フェニル酪酸化合物（例．本明細書に記載のフェニル酪酸化合物）；(c) リルゾール；及び(d) エダラボンを投与し、それによって、前記ヒト対象において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する又はＡＬＳの発症を予防することを含む方法を提供する。
胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及びフェニル酪酸化合物を、食事の少し後（例．食事の２時間以内）又は空腹条件下で投与できる。対象は、胆汁酸若しくはその薬学的に許容される塩及び／若しくはフェニル酪酸化合物の投与の２時間未満前に食品（例．固形食又は流動食）を消費していてもよく；又は化合物の一方若しくは両者の投与の２時間未満後に食品を消費する。食品は、胆汁酸若しくはその薬学的に許容される塩及び／又はフェニル酪酸化合物の吸収の速度及び程度に影響を与え得る。例えば、食物は、胃が空になるのを遅らせる、胆汁の流れを刺激する、胃腸のｐＨを変える、内臓の血流を増加させる、物質の管腔における代謝を変える、又は剤形若しくは物質と物理的若しくは化学的に相互作用することにより、化合物の生物学的利用能を変える可能性がある。食事の栄養及びカロリー含有量、食事の量及び食事の温度は、薬物通過時間、管腔での溶解、薬物透過性及び全身的な利用可能性に影響を与える形で、ＧＩ管中の生理学的変化を引き起こす可能性がある。一般に、総カロリー及び脂肪含有量の高い食事は、ＧＩの生理に影響を与え、それによって薬物の生物学的利用能により大きな作用をもたらす可能性がより高い。ここで提供される方法は、例えば、胆汁酸若しくはその薬学的に許容される塩及び／又はフェニル酪酸化合物を投与する２時間未満（例．１．５時間、１時間又は０．５時間未満）前又は後に、複数の食品を対象に投与することを更に含むことができる。
以下の例において、追加の態様を更に詳細に開示するが、これらの実施例は、例示であり、本開示又は特許請求の範囲をいずれの様式でも限定することを意図しない。
実施例１ フェニル酪酸（ＰＢ）とタウロウルソデオキシコール酸（ＴＵＤＣＡ）との固定した組合せであるＡＭＸ００３５の、ＡＬＳの治療についての安全性、忍容性、有効性及び活性の評価
１．概要
１．１ 試験の目的及びエンドポイント
本試験は、ＡＬＳの成人対象の安全で効果的な治療としてのＡＭＸ００３５の概念の証拠となることを意図した。本試験の主な戦略上の目的は、以下に示す。
主要アウトカム尺度は、以下のとおりである：
１．ＰＢとＴＵＤＣＡとの固定用量組合せの、ＡＬＳの対象における６か月期間中の安全性及び忍容性を確認すること；
２．筋萎縮性側索硬化症機能評価スケール改訂版（ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ）の進行の傾きを用いて、治療の影響を測定すること。
試験の副次的な目的は、以下のとおりである：
１．四肢等尺性筋力の正確な検査（ＡＴＬＩＳ：Accurate Test of Limb Isometric Strength）により測定される、等尺性筋力の下落率に対するＡＭＸ００３５の影響を評価すること；
２．静的肺活量（ＳＶＣ）の下落、気管開口術までの時間及び生存により測定される、疾患進行に対するＡＭＸ００３５の影響を評価すること；
３．リン酸化軸索突起ニューロフィラメントＨサブユニット（ｐＮＦ－Ｈ）のレベル及び１８ｋＤａトランスロケータータンパク質（ＴＳＰＯ）取込みを含む、バイオマーカーに対するＡＭＸ００３５の影響を評価すること；
４．ＡＭＸ００３５サシェの１日２回投与後の定常状態での、ＴＵＤＣＡ及びフェニル酪酸の濃度応答モデルを創り出すこと；
５．生存に対するＡＭＸ００３５の影響を測定すること。
１．２ 試験デザイン
これは、ＡＭＸ００３５の安全性、忍容性、有効性、薬物動態及び生物活性を評定する、２８週間の多施設無作為二重盲検プラセボ対照試験であった。
１．３ 試験集団
本試験は、改訂EL Escorial基準（例３）の規定により確定的であると診断された孤発性又は家族性ＡＬＳの対象において行った。対象は、スクリーニング前に書面でのインフォームドコンセントを提出しなければならない。適格な対象は、スクリーニング時に、少なくとも１８歳かつ８０歳未満であり、年齢、身長及び性別について予想されるＶＣの６０％以上を有する必要がある。対象は、スクリーニング来院前１８か月以内にＡＬＳ症状を発症しており、これを脱力の第一の発症と規定する。スクリーニング時に一定の量のリルゾールを服用するか又はしていない対象、並びに妊娠可能年齢にある女性は、具体的なプロトコール要件に合致する場合に限り、組入れに適格である。スクリーニング時にRadicava（エダラボン）を服用している対象について、又は試験に登録中に服用を開始した場合、制限はない。詳細な基準は、プロトコールの本文に記載する。
２． 試験アウトカム尺度
２．１ 主要アウトカム尺度
試験の主要アウトカム尺度は、以下を含んだ：
・計画した打ち切りまで試験薬物を続けることができる対象の割合として定義される安全性及び忍容性。
・ＡＬＳ機能評価スケール（ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ）における下落率（下落傾き）。
安全性及び忍容性は、８．に概説する手順により評価した。ＡＬＳＦＲＳの改訂版を創出して、呼吸困難、起座呼吸及び人工呼吸器サポートの必要性を含む呼吸器機能障害の評価を加えた。ＡＬＳＦＲＳ改訂版（ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ）は、元のスケールの特性を保持し、強い内的一貫性を示し、妥当性を構成することが示されている。生存のエンドポイントは、死亡、気管開口術又は永久の人工呼吸補助（１日２２時間を超える）と定義した。
２．２ 副次アウトカム尺度
・四肢等尺性筋力の正確な検査（ＡＴＬＩＳ）により測定される、等尺性筋力の下落率に対するＡＭＸ００３５の影響を評価し；
・静的肺活量（ＳＶＣ）の下落により測定される、疾患進行に対するＡＭＸ００３５の影響を評価する；
・生存、入院及び気管開口術に対するＡＭＸ００３５の影響を評価する；
・リン酸化軸索突起ニューロフィラメントＨサブユニット（ｐＮＦ－Ｈ）のレベル及び１８ｋＤａトランスロケータータンパク質（ＴＳＰＯ）取込みを含む、バイオマーカーに対するＡＭＸ００３５の影響を評価する；
・４ｇのＡＭＸ００３５の１日２回投与後の定常状態での、ＴＵＤＣＡ及びフェニル酪酸の濃度応答モデルを評価する。
３． 試験デザイン
３．１ 全体的な試験デザイン及び計画
登録期間中に、およそ１７６名の対象を、米国のおよそ２５か所の北東ＡＬＳコンソーシアム（ＮＥＡＬＳ）センターからスクリーニングした。１３７名のこれらの対象を、２：１の比率で、経口（又は栄養チューブ）の１日２回の活性療法サシェ、又はマッチするプラセボに無作為に割り当てた。治療期間は、２４週間であった。試験の最初の３週間は、薬物を１日１回投与した。忍容性があれば、次いで、用量を１日２回に増やした。来診は、スクリーニング、ベースライン、３週目（２１日目）、６週目（４２日目）、１２週目（８４日目）、１８週目（１２６日目）及び２４週目（１６８日目）に行った。電話連絡は、９週目、１５週目、２１週目及び２８週目（治療完了後４週間）に行った。
全ての来院ウィンドウは、連続する暦日であり、対象が試験治療を開始した日（０日目、ベースライン来院の日）から計算した。この来院ウィンドウからのいずれの変化も、ウィンドウ来院逸脱の外とみなした。無作為二重盲検試験を完了した対象は、１３２週の非盲検延長（ＯＬＥ）試験を受けることができた（例２を参照されたい）。
３．２ 試験の継続期間
対象は、２４週目来院まで、無作為プラセボ対照二重盲検治療のままであった。それぞれの無作為化された対象は、投与完了２８日後にフォローアップ電話インタビューも受けて、有害事象（ＡＥ）、随伴投薬の変化を評価し、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒを投与した。スクリーニング及びフォローアップ来院を含めて、各対象は、およそ８か月間試験に参加した。
４． 試験の登録及び中止
４．１ 組入れ及び除外の基準
４．１．１ 組入れ基準
１．男性又は女性、１８歳～８０歳
２．世界神経学連盟改訂EL Escorial基準の規定により確定的であると診断された孤発性又は家族性ＡＬＳ
３．ＡＬＳ症状の発症から１８か月以内
４．インフォームドコンセントを提出でき、治験手順に従うことができる
５．現場に地理的に出入り可能
６．スクリーニング来院時に、性別、身長及び年齢について予想される静的肺活量（ＳＶＣ）の６０％を超える
７．対象は、リルゾールを服用しないか、又はスクリーニング来院の少なくとも３０日前に一定の量のリルゾールを服用していなければならない。リルゾールナイーブの対象は、試験に参加できる
８．妊娠の可能性がある女性（例．少なくとも１年は閉経後でないか、又は外科的に生殖不能でない）は、試験の継続期間及び試験薬物の最終用量の３か月後まで、適当な妊娠調節手段を用いることに同意しなければならない
ａ．女性は、試験の継続期間及び試験薬物の最終用量の３か月後まで、妊娠を計画してはならない
９．男性は、試験の継続期間及び試験薬物の最終用量の３か月後まで、避妊を実行することに同意しなければならない
ａ．男性は、試験の継続期間及び試験薬物の最終用量の３か月後まで、子どもの父親になること、又は精子を寄付することを計画してはならない
本試験で用いる、許容される妊娠調節方法は、以下のとおりである：
・ホルモン法、例えば妊娠調節ピル、パッチ、注入、膣リング又はインプラント
・殺精子薬（精子を殺すフォーム、クリーム又はゲル）と併用するバリア法（例．コンドーム又はペッサリー）
・子宮内避妊具（ＩＵＤ）
・節制（異性間性交なし）
・外科的に生殖不能（男性）又は妊娠可能性がない（女性）唯一のパートナー
ＡＬＳ症状発症の日付
本試験の目的のために、症状発症の日付を、対象に疾患の症状、すなわち脱力が最初に出た日付と定義した。本試験のために適格であるために、症状発症の日付は、スクリーニング来院の日付のちょうど１８か月より前であってはならない。
ＭＲ－ＰＥＴサブ試験
試験対象のサブセットは、ＭＲ－ＰＥＴを受け、以下の追加の組入れ基準に合致する必要があった。
１．施設治験責任医師の意見において、ＭＲ－ＰＥＴ手順のために９０分間安全に横たわる能力
２．ＴＳＰＯタンパク質（遺伝子型Ａｌａ／Ａｌａ又はＡｌａ／Ｔｈｒ）に結合する高い又は混合の親和性
ＴＳＰＯ親和性テスト
ＴＳＰＯ親和性テストのための静脈血液を、（インフォームドコンセントフォームのチェックボックスにより）ＭＲ－ＰＥＴサブ試験に参加する関心を示した全ての対象から採血した。血液は、ＴＳＰＯ遺伝子（rs6971）におけるAla147ThrＴＳＰＯ多型について対象の遺伝子型を決定するために、スクリーニング時に採血した。約１０％のヒトは、ＰＢＲ２８に対して低い結合親和性を示す（Zurcher et al. Increased in vivo glial activation in subjects with amyotrophic lateral sclerosis: Assessed with [11C]-PBR28. Neuroimage Clin. 2015）。高いか又は混合の親和性で結合する者（Ａｌａ／Ａｌａ又はＡｌａ／Ｔｈｒ）を、適格であるとみなし、低い親和性で結合する者（Ｔｈｒ／Ｔｈｒ）を、ＭＲ－ＰＥＴサブ試験に不適格とみなした。主試験に適格であるが、ＭＲ－ＰＥＴサブ試験に不適格である対象もいる。しかし、主試験に不適格であることがわかった対象は、ＭＲ－ＰＥＴサブ試験についても自動的に不適格とした。
４．１．２ 除外基準
スクリーニング評定中に以下の基準のいずれかに合致する試験対象は、試験へのエントリーから除外した。
１．気管開口の存在
２．スクリーニング来院前３か月以内にＰＢ、ＴＵＤＣＡ若しくはＵＤＣＡに曝露された、又は試験中にこれらを投薬する計画を有する
３．ＰＢ又は胆汁酸塩に対する既知のアレルギーの履歴
４．通常の上限の３倍を超えるＡＳＴ及び／又はＡＬＴと定義される異常な肝臓機能
５．ｅＧＦＲ＜６０ｍＬ／分／１．７３ｍ２と定義される腎臓不全
６．スクリーニング来院時に、管理が不十分な動脈性高血圧症（ＳＢＰ＞１６０ｍｍＨｇ又はＤＢＰ＞１００ｍｍＨｇ）
７．妊娠中の女性又は授乳中の女性
８．胆嚢切除術の履歴
９．能動性胆嚢炎、原発性胆汁性肝硬変、硬化性胆管炎、胆嚢がん、胆嚢ポリープ、胆嚢壊疽、胆嚢膿瘍を含む、胆汁の流れを妨げる胆汁疾患
１０．クラスＩＩＩ／ＩＶ心不全（ニューヨーク心臓病学会：ＮＹＨＡによる）の履歴
１１．胆道感染、膵炎及び回腸切除を含む、ＴＵＤＣＡの腸肝循環及び吸収を変化させ得る重篤な膵臓又は消化管疾患
１２．施設治験責任医師の判断により、インフォームドコンセントを提出する対象の能力を損ない得る不安定な精神病、失認、認知症又は物質乱用の存在
１３．以下を除くがんの患者：基底細胞がん若しくは治療が成功した皮膚扁平上皮がん；子宮頸部上皮内癌；前立腺上皮内癌；又は治癒され、少なくとも３年間疾患再発の証拠がない他の悪性腫瘍
１４．試験に参加すると対象にリスクをもたらし得る臨床的に著しい不安定な医療状態（ＡＬＳ以外）
１５．スクリーニング来院から３０日以内の実験的小分子を評定するＡＬＳ治験への能動的な参加（実験的小分子の現在のリストについては、MOP section E プロトコールコンプライアンスを参照されたい）。
１６．全ての時期における、ＡＬＳの対象の治療のための開発中の細胞療法及び遺伝子療法への曝露（承認適応症外使用又は開発中）
１７．スクリーニングから９０日以内の、ＡＬＳの治療のための開発中のモノクローナル抗体への曝露（承認適応症外使用又は開発中）。ＡＬＳの治療のための開発中のモノクローナル抗体に以前に曝露されたならば、スクリーニング前に９０日間のウォッシュアウト期間が必要である。
１８．横隔膜ペーシングシステム（ＤＰＳ）埋め込み
１９．施設治験責任医師の意見において、対象へのリスクが増加するか、対象の試験に対する完全なコンプライアンス又は試験の完了を妨げ得る任意の事項
２０．以下に列挙する、いずれかの非許可投薬への曝露
ＭＲ－ＰＥＴサブ試験
試験対象のサブセットは、ＭＲ－ＰＥＴを受けた。このサブセットには、以下の追加の除外基準を適用する。
１．スクリーニング来院の３０日以内の免疫調節投薬への曝露
２．ＭＲＩ試験を行うことに対する禁忌、例えば以下のものである。
ａ．心臓ペースメーカ又はペースメーカワイヤの履歴
ｂ．体内の金属粒子
ｃ．頭内の血管クリップ
ｄ．人工弁
ｅ．撮像試験への参加能力を妨げる重篤な閉所恐怖症
３．ＴＳＰＯ親和性テストにおいて低い親和性で結合する者（Ｔｈｒ／Ｔｈｒ）
４．施設の現在のガイドラインを超える放射線曝露
主試験に適格であるが、ＭＲ－ＰＥＴサブ試験に不適格である対象もいる。しかし、主試験に不適格であることがわかった対象は、ＭＲ－ＰＥＴサブ試験についても自動的に不適格とした。
ＭＲ－ＰＥＴサブ試験対象のためのベンゾジアゼピン：ＭＲ－ＰＥＴ対象がベンゾジアゼピンを服用しているならば、スキャンの少なくとも１日前にベンゾジアゼピンを服用すべきでない。ただし、ロラゼパム及びクロナゼパムは例外であり、打ち切りの必要はない。
全ての対象についての非許可投薬は、以下を含む：
・以下を含むＨＤＡＣ阻害薬
〇バルプロ酸
〇ボリノスタット（ゾリンザ）
〇ロミデプシン
〇チダミド
〇パノビノスタット
〇リチウム
〇ブチレート
〇スラミン
・プロベネシド
・以下を含む、胆汁酸封鎖剤：
〇コレスチラミン及びコレスチラミンライト
〇クエストラン及びクエストランライト
〇ウェルコール
〇コレスチド及び風味付きコレスチド
〇プレバライト
ＡＭＸ００３５投与の２時間以内の制酸剤
水酸化アルミニウム又はスメクタイト（酸化アルミニウム）を含む制酸剤は、ＴＵＤＣＡの吸収を阻害するので、ＡＭＸ００３５の投与の２時間以内に服用してはならない。これらは、以下を含む：
〇アラマグ
〇アルミナ及びマグネシア
〇制酸剤、制酸剤Ｍ及び懸濁制酸剤
〇Ｇｅｎ－Ａｌｏｘ
〇クドロックス
〇Ｍ．Ａ．Ｈ．
〇マーロックスＨＲＦ及びマーロックスＴＣ
〇マグナロックス
〇マドロキサール
〇マイランタ及び高濃度マイランタ
〇Ｒｉ－Ｍｏｘ
〇ルロックス
メキシレチン
過去３０日以内にメキシレチン治験に参加した対象は、治験から除外した。しかし、こむら返り又は繊維束攣縮のために３００ｍｇ／日以下の投与量でメキシレチンを用いているならば、その対象は除外しない可能性がある。
ＡＭＸ００３５とメキシレチンとの間に相互作用がある可能性がある。意図する臨床濃度（Ｃｍａｘ）の２０倍にて、フェニル酪酸の主要代謝産物であるフェニルアセチル酢酸は、メキシレチンの分解を担う主な酵素であるＣＹＰ １Ａ２及びＣＹＰ ２Ｄ６を阻害することが示されている。よって、フェニル酪酸とメキシレチンとの同時投与は、メキシレチンに対する対象の曝露を増加させる。
ＡＭＸ００３５とメキシレチンとを同時投与される対象は、よって、メキシレチン関連有害事象についてモニタリングされるべきであり、これらの事象が存在するならば、施設治験責任医師は、メキシレチンを停止又はその投与量を低減することを考慮すべきである。メキシレチンに関連する有害事象は、不整脈、肝損傷及び血液疾患を含むが、これらに限定されない。
４．３ 治療割当て手順
全ての適格性基準に合致した各対象は、無作為化され、治療２４週間にわたって、ＡＭＸ００３５（３ｇのＰＢ及び１ｇのＴＵＤＣＡ）の１日２回サシェ又はマッチするプラセボによる治療を受けた。試験の最初の３週間は、対象は、１日１つのサシェのみを服用し、３週目来院時に、１日２つのサシェに増やすように指示された。
４．４ 中止理由
・任意の臨床的な有害事象（ＡＥ）、検査結果の異常、随伴投薬の必要性、併発疾病又はその他の医療状態若しくは状況が、治験責任医師の意見において、試験への参加の継続が対象にとって得策でないように発生する。
・対象が、コンプライアンスがないか、又は見失ってフォローアップできなくなった。
５． 投与した治療
５．１．１ 試験製品についての記載
ＡＭＸ００３５は、フェニル酪酸ナトリウム（ＰＢ）とタウロウルソデオキシコール酸（ＴＵＤＣＡ）との２つの活性な薬学的成分からなる併用治療薬である。フェニル酪酸は、尿素サイクル異常症のために米国で承認された化合物であり、Buphenyl（登録商標）として米国で市販されている。この物質について、ＵＳＰモノグラフが存在する。原薬ＰＢは、Sri Krishna Pharmaceuticals, Ltd.がｃＧＭＰ条件下で製造している。ＰＢＡについての製造及び管理は、ドラッグマスターファイル第019569号に記載されている。ＰＢについての規格書は、薬局方のものと同一である。
ＰＢの化学構造を、以下に示す。
Figure 2023507153000007
原薬ＴＵＤＣＡは、現在、Tudcabil及びTauroliteのブランド名の下で市販されている。これは、コレステロール胆石の治療の適応症に用いられる。これは、原発性肝硬変、小児家族性肝内胆汁うっ滞、原発性硬化性胆管炎及び嚢胞性線維症による胆汁うっ滞を含む胆汁うっ滞性肝疾患治療のために用いられている。
ＴＵＤＣＡの化学構造を、以下に示す。
Figure 2023507153000008
原薬ＴＵＤＣＡは、Prodotti Chimici E Alimentaria S.p.A.により製造される。ＴＵＤＣＡについての規格書は、供給業者が用いるものと同一である。
ＡＭＸ００３５製剤として、粉体充填サシェを用いた。この製剤を、ｃＧＭＰ条件下で、アルミニウム箔で裏打ちしたサシェに充填した。
活性成分を含むサシェは、以下を含んだ：
〇活性成分：
・１ｇ ＴＵＤＣＡ
・３ｇ ＰＢ
〇賦形剤
・無水リン酸水素ナトリウム
・デキストレート（Dextrate）水和物
・ソルビトール
・Syloid 63FP（コロイド状シリカ）
・スクラロース
・フマル酸ステアリルナトリウム
・Weber混合ベリー香味剤
・Kleptose Linecaps（マルトデキストリン）
５．１．２ プラセボ
マッチするプラセボを用いて、投与量盲検を維持した。本試験のプラセボサシェは、対応するＡＭＸ００３５サシェと、サイズ、色及び外観がマッチした。マッチするプラセボの投与は、治療群の対象についてのものと同じであった。
プラセボサシェは、以下を含んだ：
〇賦形剤
・無水リン酸水素ナトリウム
・デキストレート水和物
・ソルビトール
・Syloid 63FP（コロイド状シリカ）
・スクラロース
・フマル酸ステアリルナトリウム
・Weber混合ベリー香味剤
・Kleptose Linecaps（マルトデキストリン）
・安息香酸デナトニウム顆粒
５．２ 製品の保管及び安定性
全ての治験薬物の供給品は、周囲温度１５～２５℃にて保った。対象は、サシェを含むキットを、湿気のない室温にて保管するように求められた。安定性は、個別の活性成分それぞれについて、ＩＣＨ標準及び加速条件で評価し、５年にわたって安定であることが見いだされた。薬物製品は、製品が確実に分解しないように、試験の過程にわたって定期的に安定性テストを受けた。
５．３ 治験介入／治験薬の投与量、調製及び投与
試験薬物は、食前に服用するように推奨された。対象は、試験薬物のサシェを破いて開封し、それをカップ又は他の容器に加え、約８オンス（１カップ）の室温の水を加え、激しく撹拌するべきである。試験薬物混合物は、完全に、サシェの内容物を水と併せてから１時間以内に消費されるべきである。対象は、試験薬物の服用後に、通常の飲食を再開してよい。
５．３．１ 栄養チューブによる試験薬物投与
胃ろう造設術又は鼻腔胃（栄養）チューブを有する対象には、試験薬物を上の５．３に概説した手順に従って水に溶解し、試験薬物を、栄養チューブを介して投与してよい。
５．４ 事前及び随伴療法
ＡＬＳの治療のために使用又は評定されている任意の開発中の小分子療法は、スクリーニング来院の３０日前及び試験を通して開始することを禁止する。これは、以下を含むが、これらに限定されない：
・ピオグリタゾン
・アリモクロモル
・オランザピン
・タモキシフェン
・ＮＰ００１
・メキシレチン
・ラサギリン
・マシチニブ
・デクスプラミペキソール
・チラセムチブ
・イブジラスト
・ＴＷ００１
・イノシン
・ＲＮＳ６０
・アセチル－Ｌ－カルニチン
・メチルコバラミン（週当たり２５ｍｇ以上の用量で投与されるならば）
本試験前にいずれの生物学的療法を使用した対象も、登録から除外した。これは、ＡＬＳの治療についての評定段階の任意の細胞又は遺伝子療法を含み、以下を含むが、これらに限定されない：
・ISIS 333611
・Ionis SOD1R
・NurOwn
・Q-Cells
・NSI-566
・GM604
・GSK 1223249
・Ｔｒｅｇ細胞療法
５．４．１ 禁止投薬及び禁忌
胆汁酸プロセシング又は腎機能を損ない得る剤は、ＡＭＸ００３５と禁忌である。禁止投薬は、以下を含むが、これらに限定されない。
・以下を含むＨＤＡＣ阻害薬：
〇バルプロ酸
〇ボリノスタット（ゾリンザ）
〇ロミデプシン
〇チダミド
〇パノビノスタット
〇リチウム
〇ブチレート
〇スラミン
・可能性のある腎臓相互作用のためのプロベネシド
・ＡＭＸ００３５の投与の２時間以内の水酸化アルミニウム又はスメクタイト（酸化アルミニウム）を含む制酸剤。これらは、ＴＵＤＣＡの吸収を妨げる。これらは、以下を含む：
〇アラマグ
〇アルミナ及びマグネシア
〇制酸剤、制酸剤Ｍ及び懸濁制酸剤
〇Gen-Alox
〇クドロックス
〇Ｍ．Ａ．Ｈ．
〇マーロックスＨＲＦ及びマーロックスＴＣ
〇マグナロックス
〇マドロキサール
〇マイランタ及び高濃度マイランタ
〇Ri-Mox
〇ルロックス
・以下を含む胆汁酸封鎖剤：
〇コレスチラミン及びコレスチラミンライト
〇クエストラン及びクエストランライト
〇ウェルコール
〇コレスチド及び風味付きコレスチド
〇プレバライト
６．試験スケジュール
６．１ スクリーニング来院
以下の手順を、診療時に行って、試験のために対象が適格かを決定した。
・対象から書面のインフォームドコンセントを得る
・グローバル一意識別子（ＧＵＩＤ）を創出する
・組入れ及び除外基準を評価する
・医療履歴及び人口統計を得る
・随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
・ＡＬＳ診断履歴を得る
・ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
・静的肺活量（ＳＶＣ）を含む肺機能テストを行う
・ＡＴＬＩＳマシンを用いて等尺性筋力を測定する
・対象がインフォームドコンセントフォーム（ＩＣＦ）に署名後に発生する有害事象（ＡＥ）を評価及び書面化する
・バイタルサイン（血圧、心拍数及び呼吸数、体温）を測定する
・神経学的検査を行う
・身長及び体重を含む、網羅的な身体検査を行う
・１２誘導ＥＣＧ（心電図）を行う
・［他のテスト後］血液学（分画付きＣＢＣ）、完全化学パネル、肝臓機能テスト及び血清妊娠テスト（妊娠の可能性がある女性［ＷＯＣＢＰ］について）を含む臨床検査評価のための血液試料を回収する
・ＭＲ－ＰＥＴスキャン対象のみ：ＴＳＰＯ親和性テスト
・尿検査のための尿試料を回収する
・ベースライン来院をスケジュールする
ＭＲ－ＰＥＴスキャン：ＭＲ－ＰＥＴスキャンサブ試験への参加に同意した対象について、ベースライン来院の前にスキャンをスケジュールした／行った。その時に、血液を、末梢血単核細胞（ＰＢＭＣ）保管及び解析のためにも回収した。
６．２ ＭＲ－ＰＥＴ来院１（ＭＲ－ＰＥＴサブ試験の患者のみ）
以下の手順を行って、ＭＲ－ＰＥＴサブ試験への対象の適格性を決定した。
〇書面のインフォームドコンセントを得る
〇ＭＲ－ＰＥＴ組入れ及び除外基準を評価する
〇ＭＲ－ＰＥＴ安全性質問票を完了する
〇ＭＲ－ＰＥＴスキャンを行う
〇上位運動ニューロン負荷（ＵＭＮ－Ｂ）スケールを行う
〇バイタルサイン（血圧、心拍数及び呼吸数、体温）、並びに体重を測定する
〇ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
〇以下について血液を回収する
〇バイオマーカー（ＰＢＭＣ）テスト
〇妊娠テスト（妊娠の可能性がある女性について）
〇随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
〇対象がインフォームドコンセントフォーム（ＩＣＦ）に署名後に発生する有害事象（ＡＥ）を評価及び書面化する
ＭＲ－ＰＥＴフォローアップ電話連絡：この診療は、ＭＲ－ＰＥＴ来院１の２４～４８時間後に行う。以下の手順を行う。
〇ＭＲ－ＰＥＴ手順に直接関係するＡＥを評価及び書面化する
６．３ ベースライン来院
この来院は、スクリーニング来院の最大で４２日後に行った。以下の手順を行った。
・適格性基準にまだ合致するかを確認する
・試験薬物からのキット番号を用いて、対象を無作為化する
・Ｃ－ＳＳＲＳベースライン質問票を施す
・ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
・静的肺活量（ＳＶＣ）を含む肺機能テストを行う
・ＡＴＬＩＳマシンを用いて等尺性筋力を測定する
・随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
・前回の来院からの有害事象及びその後の試験薬物投与を再検討及び書面化する
・バイタルサインを測定する
・［他のテスト後］血液学（分画付きＣＢＣ）、完全化学パネル、肝臓機能テストを含む臨床検査評価のための血液試料を回収する
・バイオマーカーのための血液試料を回収する
・薬物動態解析のための投与前血液試料を回収する
・任意選択のＤＮＡ回収のための血液試料を回収する（注：ベースライン来院が過ぎたか又はＤＮＡのための血液試料を回収しなかったならば、血液試料を次の可能な来院時に回収すべきである）
・尿検査のための尿試料を回収する
全ての他の来院活動が完了した後に、以下を行う：
・６週間の試験薬物を施与する
・試験薬物の最初の用量を投与する。健康管理スタッフの一員が、適当な投与について対象に助言する（添付資料ＶＩ）。機関／州の規則に従って、適当な健康管理スタッフの一員が、最短で６０分間、対象を施設にて観察して、医療状態及び試験薬物に対する任意の急性反応について評価する。
・試験薬物の最初の用量後の任意の有害事象を再検討及び書面化する
６．４ ３週目来診
本来院は、ベースライン来院の２１±５日後に行った。以下の手順を行った。
・ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
・随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
・有害事象を再検討及び評価する
・バイタルサインを測定する
・Ｃ－ＳＳＲＳ質問票を施す
・血液学（分画付きＣＢＣ）、完全化学パネル、肝臓機能テストを含む臨床検査結果の評価のために血液試料を回収する
・尿検査のための尿試料を回収する
・試験薬物アカウンタビリティーを行う
・薬物に忍容性でない限り、１日１サシェから２サシェまで投与量レベルを増やすように対象に助言する。
・次の治験来院をスケジュールする
６．５ ６週目来診
本来院は、ベースライン来院の４２±５日後に行った。以下の手順を行った。
・ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
・静的肺活量（ＳＶＣ）を含む肺機能テストを行う
・ＡＴＬＩＳマシンを用いて等尺性筋力を測定する
・随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
・有害事象を再検討及び評価する
・バイタルサインを測定する
・Ｃ－ＳＳＲＳ質問票を施す
・［他のテスト後］血液学（分画付きＣＢＣ）、完全化学パネル、肝臓機能テストを含む臨床検査評価のための血液試料を回収する
・バイオマーカーのための血液試料を回収する
・尿検査のための尿試料を回収する
・試験薬物アカウンタビリティーを行い、全ての未使用試験薬物及び空の容器を回収する
・次の６週間の試験薬物を施与する
・次の治験来院をスケジュールする
６．６ ９週目電話診療
本診療は、ベースライン来院の６３±５日後に行った。以下の手順を行った。
・ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
・随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
・ＡＥを評価及び書面化する
・忍容性及びコンプライアンスについて問い合わせる
・次回の治験来院をスケジュールする
・１２週目来院に試験薬物を持ってくるように対象に注意する
６．７ １２週目来診
本来院は、ベースライン来院の８４±５日後に行った。対象は、ＰＫ解析のために、本来院の開始の際に施設に試験薬物を持ってこなければならない。本来院は、１日のうちの早い時期に行うことが推奨された。なぜなら、薬物を来診時に投与するからである。以下の手順を行った。
・対象が投与を逃した場合を含め、前回の試験薬物投与の日／時を記録する。
・最後の食事の時間を書き留める
・試験薬物を投与し、投与の時間を記録する
・無作為化時に示されるとおりにＰＫ（すなわち、投与後１時間又は４時間）のための血液試料を回収する
・ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
・静的肺活量（ＳＶＣ）を含む肺機能テストを行う
・ＡＴＬＩＳマシンを用いて等尺性筋力を測定する
・随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
・有害事象を再検討及び評価する
・バイタルサインを測定する
・神経学的検査を行う
・体重を含む網羅的な身体検査を行う
・１２誘導ＥＣＧ（心電図）を行う
〇Ｃ－ＳＳＲＳ質問票を施す
・［他のテスト後］血液学（分画付きＣＢＣ）、完全化学パネル、肝臓機能テストを含む臨床検査評価のための血液試料を回収する
・バイオマーカーのための血液試料を回収する
・尿検査のための尿試料を回収する
・試験薬物アカウンタビリティーを行い、全ての未使用試験薬物及び空の容器を回収する
・次の６週間の試験薬物を施与する
・次の治験来院をスケジュールする
６．８ １５週目電話診療
本診療は、ベースライン来院の１０５±５日後に行った。以下の手順を行った。
・ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
・随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
・ＡＥを評価及び書面化する
・忍容性及びコンプライアンスについて問い合わせる
・次の治験来院をスケジュールする
６．９ １８週目来診
本来院は、ベースライン来院の１２６±５日後に行った。以下の手順を行った。
・ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
・静的肺活量（ＳＶＣ）を含む肺機能テストを行う
・ＡＴＬＩＳマシンを用いて等尺性筋力を測定する
・随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
・有害事象を再検討及び評価する
・バイタルサインを測定する
・Ｃ－ＳＳＲＳ質問票を施す
・［他のテスト後］血液学（分画付きＣＢＣ）、完全化学パネル、肝臓機能テストを含む臨床検査評価のための血液試料を回収する
・バイオマーカーのための血液試料を回収する
・尿検査のための尿試料を回収する
・試験薬物アカウンタビリティーを行い、全ての未使用試験薬物及び空の容器を回収する
・次の６週間の試験薬物を施与する
・次の治験来院をスケジュールする
６．１０ ２１週目電話診療
本診療は、ベースライン来院の１４７±５日後に行った。以下の手順を行った。
・ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
・随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
・ＡＥを評価及び書面化する
・忍容性及びコンプライアンスについて問い合わせる
・次の治験来院をスケジュールする
・２４週目来院に試験薬物を来診時に持ってくるように対象に注意する
・ＭＲ－ＰＥＴサブ試験に参加する対象のためにＭＲ－ＰＥＴスキャンをスケジュールする
６．１１ ＭＲ－ＰＥＴ来院２（ＭＲ－ＰＥＴサブ試験の患者のみ）
本来院は、１２週目と２０週目の治験来院の間に行った。
〇ＭＲ－ＰＥＴ安全性質問票を完了する
〇ＭＲ－ＰＥＴスキャンを行う
〇上位運動ニューロン負荷（ＵＭＮ－Ｂ）スケールを行う
〇バイタルサイン（血圧、心拍数及び呼吸数、体温）、身長、並びに体重を測定する
〇ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
〇以下について血液を回収する
〇バイオマーカー（ＰＢＭＣ）テスト
〇妊娠テスト（妊娠の可能性がある女性について）
〇随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
〇有害事象（ＡＥ）を評価及び書面化する
ＭＲ－ＰＥＴフォローアップ電話連絡：本診療は、ＭＲ－ＰＥＴ来院２の２４～４８時間後に行った。以下の手順を行った。
〇ＭＲ－ＰＥＴ手順に直接関係するＡＥを評価及び書面化する
６．１２ 最終治験来院（２４週目）
本来院は、ベースライン来院の１６８±５日後に行った。対象は、ＰＫ解析のために、本来院の開始の際に試験薬物を持ってこなければならない。本来院は、１日のうちの早い時期に行うことが推奨される。なぜなら、薬物を来診時に投与するからである。以下の手順を行った：
・対象が投与を逃した場合を含め、前回の試験薬物投与の日／時を記録する。
・最後の食事の時間を記録する
・試験薬物を投与し、投与の時間を記録する
・無作為化時に示されるとおりにＰＫ（すなわち、投与後１時間又は４時間）のための単一の血液試料を回収する（２４週目のみ、早期終了対象ではない）
・ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
・静的肺活量（ＳＶＣ）を含む肺機能テストを行う
・ＡＴＬＩＳマシンを用いて等尺性筋力を測定する
・随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
・有害事象を再検討する
・バイタルサインを測定する
・神経学的検査を行う
・体重を含む身体検査を行う
・１２誘導ＥＣＧ（心電図）を行う
・Ｃ－ＳＳＲＳ質問票を施す
・質問票を終了する
・［他のテスト後］血液学（分画付きＣＢＣ）、完全化学パネル、肝臓機能テストを含む臨床検査評価のための血液試料を回収する
・バイオマーカーのための血液試料を回収する
・尿検査のための尿試料を回収する
・試験薬物アカウンタビリティーを行い、全ての未使用試験薬物及び空の容器を回収する
６．１３ 最終フォローアップ電話連絡（２８週目）
フォローアップ電話連絡は、対象の試験薬物の最終投与の２８＋５日（２８日より前ではない）に行った。以下の手順を行った。
・ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を完了する
・随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
・ＡＥを評価及び書面化する
７． 臨床評価及びアウトカム尺度
７．１ 臨床変数
臨床評定のために、試験中にわたって指定された時点にて評価を行った。以下のように評定される評価に加えて、対象は、ＡＬＳ及び心臓の履歴、並びに随伴投薬使用を含む彼らの人口統計、過去の医療履歴についての情報を提供した。
７．１．１ バイタルサイン、身長及び体重
対象が座位に数分間いた後に、バイタルサインを得た。収縮期及び弛緩期血圧、脈拍数（橈骨動脈）／分、呼吸数／分、体温及び体重を含むバイタルサインを、特定の来院時に評価した。身長は、スクリーニング来院時にのみ測定及び記録した。
７．１．２ 臨床検査結果の評価
〇分画パネル付き血液学：分画付き完全血液数（ヘマトクリット、ヘモグロビン、血小板数、ＲＢＣ指数、総ＲＢＣ、総ＷＢＣ及び分画ＷＢＣ）
〇血液化学パネル／肝臓機能テスト（ＬＦＴ）：アラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ（ＳＧＰＴ））、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ（ＳＧＯＴ））、アルブミン、アルカリホスファターゼ、重炭酸塩、血中尿素窒素、カルシウム、塩素、クレアチニン、グルコース、マグネシウム、リン酸塩、カリウム、ナトリウム、総ビリルビン及び総タンパク質
〇尿検査：アルブミン、ビリルビン、血液、清澄度、色、グルコース、ケトン、硝酸塩、ｐＨ、タンパク質、比重、ウロビリノーゲン及びＷＢＣスクリーニング
〇妊娠の可能性がある女性（ＷＯＣＢＰ）について血清ヒト絨毛性ゴナドトロピン（スクリーニング来院時、及び試験経過中必要に応じてのみ回収する）
７．１．３ バイオマーカー及び薬物動態解析
ベースライン来院時の投与前に、そして１２週目及び２４週目来院時の投与後１時間後又は４時間（±１０分）後に再び、対象から採血して、薬物動態（ＰＫ）のためにＡＭＸ００３５濃度を評価した。
さらに、軽及び重ニューロフィラメントテスト（それぞれＮＦ－Ｌ及びｐＮＦ－Ｈ）を含むバイオマーカー解析のために血液を回収した。ニューロフィラメントは、神経死の機械論的尺度として用いた。ＮＦ－Ｌ及びｐＮＦ－Ｈを、複数の時点にてテストして、ニューロフィラメントレベルを、観察された臨床アウトカムと相関させる縦のデータセットを作成した。
７．１．４ １２誘導心電図（ＥＣＧ）
標準的な１２誘導ＥＣＧを行って、記録した。
７．１．５ 身体検査
網羅的な身体検査を行って、記録した。
７．１．６ 神経学的検査
神経学的検査を行って、記録した。検査は、精神状態の評価、脳神経、運動及び感覚機能、反射神経、協調及び立脚／歩行運動を含んだ。
７．１．７ 上位運動ニューロン負荷（ＵＭＮ－Ｂ）
Penn上位運動ニューロン負荷（ＵＭＮ－Ｂ）は、病理的に活発な二頭筋、回外筋、三頭筋、手指、膝及び足首の反射、並びに両側で評定した伸展性足底応答、並びに活発な顔面及び顎の筋反射を含む検査に対する病理的ＵＭＮ徴候の合計数である。スケールは、Ashworth、反射及び情動調節障害スケール（スコア範囲：０～３２）の組合せである。ＵＭＮは、情動調節障害（ＰＢＡ）エピソード（笑い及び泣き）の認識される頻度を測定することにより、ＰＢＡを評価する７項目の自己報告スケールである神経学研究センター不安定度スケール（ＣＮＳ－ＬＳ：Center for Neurologic Study-Lability Scale）のスコアも含む。データは、臨床検査から作成して１～５のスコアとし、最低スコアが通常の状態を示し、最高スコアが極度の痙縮を示す。
７．１．８ コロンビア自殺重症度評点スケール（Ｃ－ＳＳＲＳ）
Ｃ－ＳＳＲＳは、可能性のある自殺思考及び挙動に関して問いかける一連の探査質問を含む。ベースライン来院時に、Ｃ－ＳＳＲＳベースライン版を施した。この版を用いて、対象の人生にわたっての自殺傾向を評価する。ベースライン来院後の全ての来診時に、前回来院時から版のＣ－ＳＳＲＳを施した。この版のスケールは、対象の前回来院時からの自殺傾向を評価する。
７．１．９ 有害事象
インフォームドコンセントフォームに対象が一旦署名をした後のスクリーニング来院時、及び試験薬物の最後の投与の２８日後（＋５日）の最終電話連絡を含む全ての治験来院時を含む各来院時に、もしあれば有害事象（ＡＥ）を書面化した。試験薬物の有害事象及び介入性事象についての情報は、対象への直接の質問、随伴投薬の再検討及びバイタルサインの結果により各来院時に決定した。
７．２ アウトカム尺度
７．２．１ ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ（改訂筋萎縮性側索硬化症機能評価スケール）
ＡＬＳＦＲＳ－Ｒは、１２種の機能的活動における対象の能力及び自立性の対象の評価を決定するために用いられる、すぐに施せる（５分）順位評点スケール（評点：０～４）である。１２全ての活動は、ＡＬＳに関係する。初期の妥当性は、ＡＬＳ対象において、経時的な筋力の変化と相関するＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアの変化が、生活の質尺度及び予想生存と密接に関連することを書面化することにより確立した。再テスト信頼性は、全てのテスト項目について０．８８を超える。ＡＬＳＦＲＳ－Ｒの利点は、カテゴリーがＡＬＳに関係し、ＡＬＳ患者における日々の生活機能の活動を評価するための高感度で信頼できるツールであり、すぐに施すことができることである。適切なトレーニングを受ければ、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒは、高い評価者間信頼性及び再テスト信頼性を持って施すことができる。ＡＬＳＦＲＳ－Ｒは、良好な評価者間信頼性及び再テスト信頼性を持って電話により施すことができる。電話対対面テストの等価性、及び試験対象対介護者応答の等価性も最近確立されている。ＡＬＳＦＲＳ－Ｒは、よって、電話によって試験対象に与えることもできる。
７．２．２ 肺機能テスト－静的肺活量（ＣＶＣ）
肺活量（ＶＣ）（予測される通常のパーセント）を、直立静的ＶＣ法を用いて決定した。ＶＣは、対象のテストの前に校正確認を受けた従来の肺活量計を用いて測定できる。各テストセッションについて３回のＶＣトライアルが必要であったが、最高のＶＣと２番目に高いＶＣとの間の変動が最初の３回のトライアルについて１０％以上ならば、５回までトライアルを行うことができる。ＣＲＦに、３番目までの最もよいトライアルのみを記録した。記録された最高のＶＣを、適格性のために用いた。
７．２．３ 等尺性筋力テスト（四肢等尺性筋力の正確な検査又はＡＴＬＩＳ）
等尺性筋力は、Massachusetts General HospitalのPatricia Andres博士が開発した四肢等尺性筋力の正確な検査装置（ＡＴＬＩＳ）を用いて測定した。この装置は、以前の筋力測定、例えばハンドヘルドダイナモメーター（ＨＨＤ）に存在する再現性の懸念を緩和するように特に設計された。ＡＴＬＩＳは、実験者の筋力に依存せず、対象がテストされるたびに同じ姿勢に確実になるような測定設定を有する。ＡＴＬＩＳは、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒの前に機能下落を検出する可能性があり、これは、天井効果の可能性があるが、ＡＴＬＩＳは、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒよりも大きい感度で機能の変化を検出できる。測定は、小さいトレーニング効果を示すので、最初のスクリーニング来院時に測定を含めて、対象が装置に慣れることができるようにした。
７．２．４ 神経画像処理ＭＲ－ＰＥＴサブ試験
対象のサブセットは、ベースライン来院時、及び１２週目と２１週目来院の間に再びＭＲ－ＰＥＴスキャンを受けた。スキャンの前に、ＭＲ－ＰＥＴサブ試験対象は全て、ＭＲ－ＰＥＴ安全性質問票を完了した。
７．２．５ 生存評価
生存エンドポイントは、死亡、気管開口術又は永久の人工呼吸補助とみなした。
８． 安全性及び有害事象
このプロトコールに示す有害事象（ＡＥ）の定義及び報告手順は、全ての適用可能な米国食品医薬品局（ＦＤＡ）の規制及び医薬品規制調和国際会議（ＩＣＨ）ガイドラインに従う。施設治験責任医師は、試験中、全ての対象を、可能性のある有害事象について注意深くモニタリングする。全てのＡＥは、この目的のために特に設計されたＣＲＦに書面化される。全てのＡＥ、特に、重篤又は非重篤に関わらず、試験している治験薬の永久の打ち切りをもたらすものを報告することも重要である。
８．１ ＡＥＳ、疑わしい有害薬物反応及びＳＡＥＳの定義
８．１．１ 有害事象及び疑わしい有害薬物反応
有害事象（ＡＥ）は、試験、薬物製品又は装置に関連すると考えられるか否かに関わらず、試験、薬物製品又は装置の使用に一時的に関連する、任意の好ましくない、そして意図しない徴候（例．臨床的に著しく異常な検査結果の知見を含む）、症状又は疾患である。
有害薬物反応（ＡＤＲ）は、任意の用量に関連する医薬製品に対する全ての侵害性で意図しない応答である。「医薬製品に対する応答」との句は、医薬製品と有害事象との間の因果関係が、少なくとも合理的に可能である、すなわち因果関係を除外できないことを意味する。よって、ＡＥのサブセットは、医薬製品との因果関係があるならば、疑わしいＡＤＲと分類できる。
有害事象の例は、新しい状態、既存の状態の悪化、本治験では有害事象として記録していない（これらは収集されるが、別個に解析される）アウトカム尺度結果を除いて臨床的に著しい異常な身体検査徴候（すなわち皮疹、末梢性浮腫など）又は臨床的に著しい異常なテスト結果（すなわち臨床検査値又はバイタルサイン）を含む。試験開始前に存在し、治験中に悪化しない安定な慢性状態（すなわち糖尿病、関節炎）は、有害事象とみなさない。より頻繁に生じる（間欠的状態について）か又は重篤度がより大きい慢性状態は、悪化とみなすことができるので、有害事象として記録され得る。
有害事象は、２つの方式で一般的に検出される：
臨床的→対象により報告される症状又は検査で検出される徴候。
付属的テスト→バイタルサイン、臨床検査及び他の診断手順の異常（アウトカム尺度以外、この結果はＡＥとしては捉えない）。
本試験の目的のために、「通常」の進行を含むＡＬＳの進行／悪化の症状は、有害事象として記録される。疾患進行の以下の尺度は、悪化したとしても有害事象として記録しない（これらは、記録され、別個に解析される）：肺活量の結果、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ及びＡＴＬＩＳの結果。
ＡＥログの完了時に識別可能ならば、個別の関連する徴候及び症状ではなく特定の疾患又は症候が施設治験責任医師により同定され、ＡＥログに記録される。しかし、観察若しくは報告された徴候、症状若しくは臨床的に著しい検査結果の異常は、施設治験責任医師により、特定の疾患又は症候の成分とみなされないならば、これは、別個のＡＥとしてＡＥログに記録される。臨床的に著しい検査結果の異常、例えば介入を必要とするものは、施設治験責任医師により特定される。
対象は、インフォームドコンセントフォームに署名した時から試験における参加の完了（死亡、同意の上の中止、見失ってフォローアップできない、他の理由による早期の試験終了又は試験全体の完了後と定義される）まで有害事象についてモニタリングされる。
予期せぬ有害事象は、任意の有害事象であって、その特異性又は重篤度は、現在の治験薬概要書と一貫しない。予期せぬ、疑わしい有害薬物反応は、任意の予期せぬ有害事象であって、施設治験責任医師又は治験依頼者（又はその被指名者）の意見において、治験薬がその事象を引き起こしたという合理的な可能性があるものである。
８．１．２ 重篤な有害事象
重篤な有害事象（ＳＡＥ）は、以下の基準のいずれかに合致する有害事象と定義する：
１．死亡をもたらす。
２．致命的である：つまり、事象が発生すると緊急の死亡のリスクがある。
ａ．施設治験責任医師又は治験依頼者の観点で、試験対象が、発生したＡＥにより緊急の死亡のリスクがあるならば、この重篤基準が適用される。ＡＥがより重篤であったならば死亡を引き起こしたであろうと仮定されるならば、これは適用されない。
３．入院又は現在の入院の延長を必要とする
ａ．選択的手順（選択的ＰＥＧチューブ／ｇチューブ／栄養チューブの設置を含む）又は定期的にスケジュールされた治療のための入院は、この基準によるとＳＡＥではない。なぜなら、選択的又はスケジュールされた「手順」又は「治療」は、不都合な医療事態でないからである。
４．持続的又は著しい能力障害又は不能をもたらす。
ａ．報告されたＡＥにより引き起こされる「能力障害」が、通常の生活機能を対象が行う能力を実質的に妨害するならば、この重篤基準が適用される。
５．対象の子孫に先天異常又は出生時欠損をもたらす（対象が男性又は女性のいずれであっても）。
６．身体機能の永久的な欠陥又は身体構造への永久的な損傷を排除するために、医療的又は外科的介入を必要とする。
７．適当な医療判断に基づいて、対象を危険にさらし、この定義に列挙するアウトカムの１つを予防するために医療的又は外科的介入を必要とする場合、死亡をもたらさないか、致命的でないか、又は入院を必要としない重要な医療事象でも、ＳＡＥとみなすことができる。そのような医療事象の例は、入院をもたらさない血液疾患若しくは痙攣、又は薬物依存若しくは薬物乱用へ発展を含む。
誘発性の、治療から出現した臨床的有害事象がない入院は、「重大性」の基準に合致するかもしれないが、有害経験ではなく、よって、ＳＡＥとみなさない。この例は、社会的入院（対象が、病院から離れて住んでいる、寝る場所がないといった医療以外の理由による入院）を含む。
重篤で疑わしい有害薬物反応（ＳＵＳＡＲ）は、施設治験責任医師又は治験依頼者の意見において、治験薬が事象を引き起こしたという合理的な可能性があるＳＡＥである。施設治験責任医師は、有害事象を重篤又は非重篤に分類する責任がある。
８．２ 有害事象の評価及び記録
施設治験責任医師は、可能性のあるＡＥについて試験中、各対象を注意深くモニタリングする。全てのＡＥは、この目的のために特別に設計されたソース書類鋳型及びｅＣＲＦに書面化される。全てのＡＥは、電子データ捕捉（ＥＤＣ）システムに収集及び報告され、医療モニターによる定期的な再検討のための報告書にまとめられる。医療モニターは、全ての重篤な有害事象（ＳＡＥ）を含む、治験薬の安全性に関する全ての情報を即時に再検討すべきである。試験中の治験薬の永久の打ち切りをもたらす事項に対しては、重篤又は非重篤に関わらず、特に注意を払う。
８．２．１ 有害事象の評価
各来院（電話インタビューを含む）時に、対象は、有害事象の発生を決定するために、前回の来院時からいずれかの問題又は症状があったかを尋ねられる。対象が有害事象を報告するならば、治験責任医師は更に調べて、以下を決定する：
１．事象の型
２．発症及び解決の日付（継続期間）
３．重篤度（軽度、中等度、重度）
４．重大性（事象は、ＳＡＥについての上記の定義に合致するか）
５．因果性、治験薬及び疾患との関連
６．治験薬に関して取られた行動
７．アウトカム
８．２．２ 治験薬との有害事象の関連性
治験薬とのＡＥの関連は、以下の定義を用いて施設治験責任医師により特定されるべきである：
１．関連なし：治療との合理的な関連がない随伴疾病、事件又は事象。
２．考えにくい：反応と治験薬の投与から時系列がほとんど若しくは全くなく、及び／又は代替の病因が存在する可能性が高い。
３．どちらともいえない：反応が、治験薬の投与から合理的な時系列に従い、疑わしい治験薬の既知の応答パターンに従う；反応が、治験薬により生じたか、又は対象の臨床状態若しくは対象に施された他の形態の療法により生じた可能性がある。（疑わしいＡＤＲ）
４．たぶんあり：反応が、治験薬の投与から合理的な時系列に従う；治験薬の打ち切り又は再投与により確認される；対象の臨床状態の既知の特徴により合理的に説明できない（疑わしいＡＤＲ）
５．確実にあり：反応が、治験薬の投与から合理的な時系列に従う；治験薬の既知又は予期される反応パターンに従う；そして、治験薬の投与量の停止又は低減に対する改善と、反復曝露に対する反応の再出現により確認される（疑わしいＡＤＲ）
８．２．３ 各個別の成分での以前のヒトの経験における有害事象
ＴＵＤＣＡ
〇 ＴＵＤＣＡを受けた少数の対象（＞１％）は、腹部不快感、腹痛、下痢、悪心、嘔吐、そう痒及び皮疹を示した。
ＰＢ
〇 一般的な有害事象は、月経不順（２３％）、食欲減少（４％）、発汗様体臭（３％）及び不快な味覚（３％）を含む。
〇 稀な影響（＜２％）、胃腸：腹痛、胃炎、悪心及び嘔吐；便秘、直腸出血、消化性潰瘍並びに膵炎が、それぞれ１人の対象に発生した。
〇 血液：再生不良性貧血及び斑状出血が、それぞれ１人の対象に発生した。
〇 心血管：不整脈及び浮腫が、それぞれ１人の対象に発生した。
〇 腎臓：尿細管アシドーシス
〇 精神科：うつ病
〇 皮膚：皮疹
〇 その他：頭痛、失神及び体重増加
〇 低アルブミン血症、代謝性アシドーシス、アルカローシス、高クロール血症、高尿酸血症、低カリウム血症、低リン血症、高リン血症及び高ナトリウム血症が観察された。
８．２．４ 有害事象の記録
全ての臨床的有害事象は、対象の試験バインダー中の有害事象（ＡＥ）ログに記録する。施設は、施設が新しいＡＥを知ったか又は現存するＡＥについての更新を受け取ってから４８時間以内に、ＡＥログに記入し、ＡＥ情報を電子データ取込み（ＥＤＣ）システムに入力する。
重篤な有害事象（ＳＡＥ）は、施設がＳＡＥを知ってから２４時間以内に、医療モニター及び調整センターに報告されなければならない。
ＡＥログ（及びＥＤＣ）へのエントリーは、以下を含む：氏名及び事象の重篤度、発症の日付、解決の日付、治験薬との関係、取った行動、及び事象の主要アウトカム。
８．３ 有害事象及び重篤な有害事象－報告可能な事象
以下は、報告可能な事象とみなされ、施設が事象について知らされてから２４時間以内に医療モニター及び調整センターに報告されなければならない。
〇 重篤な有害事象（ＳＡＥ）についての上記の基準に合致する全ての事象
〇 投与量変更（用量管理）
〇 治験薬の停止、低減又は再投与
〇 治験薬の打ち切り
〇 鍵となる試験事象：
〇 対象の最終的な内訳
〇 栄養チューブ設置
〇 永久の人工呼吸補助（ＰＡＶ）＊
〇 気管開口術
〇 死亡
〇 妊娠
〇 横隔膜ペーシングシステム（ＤＰＳ）装置埋め込み
〇 緊急又は偶発的な盲検解除事象
＊ 永久の人工呼吸補助（ＰＡＶ）は、１日２２時間以上、１週間（７日）を超える非侵襲的機械的人工呼吸と定義される。ＰＡＶの開始の日付は、７日間の最初の日である。
９． 統計学的考慮
９．１ 統計学的方法
ＰＲＯＡＣＴ及びセフトリアキソン匿名化対象データベースの解析により、症状発症から＜１．５年であり、El Escorial基準に従ってＡＬＳの確実な診断を有する対象を登録することにより、統計学的検出力を著しく改善できることが示唆される。混合効果モデルを用いて、対象間の分散及び平均下落率からの対象内の偏差を明らかにした。
安全性及び忍容性についての検出力は、３つの様式で考慮した：有害事象（ＡＥ）の発生率、ＡＬＦＳＲ－Ｒ及びＡＴＬＩＳの変化、並びにバイオマーカー、例えばｐＮＦ－Ｈの変化。８８名の対象を治療することにより、治療した対象のうち少なくとも２％で発生すると予期される任意の有害事象が、８０％の確率で検出される。我々は、８０％の検出力を有するので、α＝０．０５にて片側検定に基づいてプラセボに対して任意の有害事象の率における２８パーセントポイントの上昇を検出する。我々は、治療不成功（有害事象による試験薬物の打ち切り）の割合が、片側８０％の信頼度を持って４０％未満であるならば、用量忍容性とみなす。８８名の対象を治療すると、ＡＭＸ００３５を受けた対象の３０名以下が６か月の試験を完了できないならば、このことが生じる。この基準により、我々は、真の治療不成功率が３０％ならば、テストした用量でのＡＭＸ００３５忍容性を宣言する８０％の検出力を有する。
共通ベースライン混合効果解析を、一次解析のために用いた。球麻痺発症又は他の場所での発症の共変数、及び登録時の年齢の第二共変数を解析に含めた。混合効果モデルは、対象間の分散及び平均下落率からの対象内の偏差を明らかにする。同じ解析を、この治験における臨床アウトカムのために用いた。検定には０．０５のαを用いた。
９．２ 安全性についての解析
安全性データは、治療群ごとにまとめた。治療ＡＥをコード化し、ＭｅｄＤＲＡ等級付け基準を用いて等級付けした。各有害事象の発生及びグレードＩＩＩ／ＩＶ有害事象の発生率に関して、治療群を比較した。重篤な有害事象及び異常な臨床検査の総数を、群の間でフィッシャーの正確検定を用いて比較した。中止、異常な臨床検査、バイタルサイン及び随伴投薬の使用を評価して、ＰＢとＴＵＤＣＡとの組合せの安全性プロフィールを特徴づけた。コンプライアンスデータを、各来院について及び治療群ごとに決定した。対象拒否までの時間を、治療群の間で比較して、忍容性をよりよく決定した。このことは、生存解析の方法を用いて達成したが、この解析は、死亡による情報のある打ち切りを可能にする。鍵となる検査結果のパラメータ及びバイタルサインに関してのベースラインから最終評価来院までの変化を示す記述統計も行った。
９．３ 有効性についての解析
全ての無作為化対象が少なくとも１用量の試験投薬を受け、無作為化の後に少なくとも１回の主要有効性評価を受けることを含む、改変治療企図解析を行った。利用可能なデータ及び時点から傾きを求めた。２つの無作為化群（群間ベースライン差）の間のベースラインでの臨床的特徴及び有効性変数の均質性を、連続変数についての分散の解析及び離散変数についてのカイ二乗検定により評価した。全ての有効性エンドポイントを、ベースライン値及び施設効果について調整して連続変数についての共分散の解析により、そして離散変数についてのカイ二乗検定により試験の終点にて２つの無作為化群の間で比較した（試験終点での群間差）。生存時間を、カプランマイヤー生存解析により治療間で比較した。
主要解析方策は、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ進行速度の共通ベースライン混合効果モデルを
用いた。混合効果モデルは、対象間の分散及び平均下落率からの対象内の偏差を明らかにする。同じ解析を、この治験において臨床アウトカムのために用いた。検定には０．０５のαを用いた。３０％を超える効果量（ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ傾きの減速）をテストした。
９．４ 解析集団
改変治療企図（ｍＩＴＴ）集団は、無作為化され、少なくとも１回の用量の試験薬物を受けた全ての試験対象を含んだ。ＩＴＴ集団は、一次解析のために考慮した。ＩＴＴ解析のために、対象を、実際に受けた治療に関わらず、無作為化した治療に基づいて群分けした。
実施例２ 非盲検延長試験
ＡＬＳ対象におけるＡＭＸ００３５の長期安全性を決定するために、非盲検延長試験を行う。
試験デザイン及び計画
これは、ＡＭＸ００３５の長期安全性を調べる、最大１３２週の多施設非盲検延長試験である。無作為二重盲検治験に参加した最大１３２人の対象が、この試験に登録できる。対象に、経口（又は栄養チューブ）の１日２回の活性療法サシェを与える。治療継続期間は、スクリーニング／ベースライン来院で開始して最大１３２週とする。来診は、スクリーニング／ベースライン、６週目（４２日目）、１２週目（８４日目）、２４週目（１６８日目）、３６週目（２５２日目）、及び５２週目（３６４日目）、６８週目（４７６日目）、８４週目（５８８日目）、１００週目（７００日目）、１１６週目（８１２日目）、１３２週目（９２４日目）に行う。
全ての来院ウィンドウは、連続する暦日であり、対象が試験治療を開始した日（０日目、スクリーニング／ベースライン来院の日）から計算する。スクリーニング／ベースライン来院は、主試験の２４週目来院の２８日以内に行わなくてはならない。スクリーニング／ベースライン来院を、２４週目来院の日又はその来院の７日以内に行う場合には、評価、検査結果及びアウトカムを必ずしも完了しなくてもよい。スクリーニング／ベースライン来院を８日目～２８日目に行う場合には、全ての評価、検査及びアウトカムが完了される必要がある。来院ウィンドウは、６週目及び１２週目来院の±１０日並びに２４週目、３６週目、５２週目、６８週目、８４週目、１００週目、１１６週目及び１３２週目来院の±２８日とする。この来院ウィンドウからのいずれの変化も、ウィンドウ来院逸脱の外とみなす。
試験目的
試験の主目的は、救済使用のための１日２回のサシェ（３ｇのＰＢ及び１ｇのＴＵＤＣＡ）によるＡＭＸ００３５の経口（又は栄養チューブ）投与の長期安全性を評価することである。
主要アウトカム尺度は、以下のとおりである：
１．１３２週の期間にわたってＡＬＳ対象におけるＡＭＸ００３５の長期安全性を確認すること。
副次的なアウトカム尺度には、以下が含まれる：
１．気管開口術、入院及び死亡を含む鍵となる試験事象の割合
２．ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスケールの進行速度
３．ＡＴＬＩＳ進行速度
４．静的肺活量の進行速度
試験集団
本試験は、改訂EL Escorial基準（例３参照）の規定により確定的であると診断された孤発性又は家族性ＡＬＳの対象において行う。対象は、スクリーニング前に書面でのインフォームドコンセントを提出しなければならない。スクリーニング／ベースライン時に、対象は、無作為二重盲検治験への参加を完了していなくてはならない。
試験登録
組入れ基準：
１．無作為二重盲検ＡＭＸ００３５試験における全ての来院の完了。主試験経過中に気管開口術又はＰＡＶを受けた対象は、ＯＬＥにおける登録の前の２４週目の来院まで、依然としてＩＴＴとして追跡される。
２．主試験の２４週目の来院の２８日以内にＯＬＥに登録しなくてはならない。
３．非盲検延長相に入るための署名されたインフォームドコンセント。
除外基準：
１．気管開口術又はＰＡＶ以外の理由による、試験の二重盲検相における試験薬物の通常より早い打ち切り。
２．以下に列挙する、いずれかの非許可投薬への曝露、又は予測される必要性。
３．施設治験責任医師の意見において、試験薬物に対して明確な禁忌である、任意の進行中の有害事象。
４．無作為二重盲検試験の際に出現した不安定な心臓の、又は他の命を脅かす疾患。
５．施設治験責任医師の意見において、試験に干渉し、対象を増大したリスクに晒すであろう、任意の主要な医学的状態。
無作為二重盲検治験中に気管開口術又はＰＡＶを受けた対象は、主試験において全ての来院を完了する限りＯＬＥに登録することを選択できる。
全ての対象についての非許可投薬は、以下を含む：
・以下を含むＨＤＡＣ阻害薬
バルプロ酸
ボリノスタット（ゾリンザ）
ロミデプシン
チダミド
パノビノスタット
リチウム
ブチレート
スラミン
・プロベネシド
・以下を含む、胆汁酸封鎖剤：
コレスチラミン及びコレスチラミンライト
クエストラン及びクエストランライト
ウェルコール
コレスチド及び風味付きコレスチド
プレバライト
試験薬物投与の２時間以内の制酸剤
水酸化アルミニウム又はスメクタイト（酸化アルミニウム）を含む制酸剤は、ＴＵＤＣＡの吸収を阻害するので、試験薬物の投与の２時間以内に服用してはならない。これらは、以下を含む：アラマグ、アルミナ及びマグネシア、制酸剤、制酸剤Ｍ及び懸濁制酸剤、Gen-Alox、クドロックス、M.A.H.、マーロックスＨＲＦ及びマーロックスＴＣ、マグナロックス、マドロキサール、マイランタ及び高濃度マイランタ、Ri-Mox並びにルロックス
試験薬物及び治療投与
非盲検延長のために、より良好な味のために最適化された新規製剤を使用する。ＡＭＸ００３５製剤として、粉体充填サシェを用いる。この製剤を、ｃＧＭＰ条件下で、アルミニウム箔で裏打ちしたサシェに充填する。
活性成分を含むサシェは、以下を含む：
〇活性成分：
・１ｇ ＴＵＤＣＡ
・３ｇ ＰＢ（フェニル酪酸）
〇賦形剤
・デキストレート
・ソルビトール
・スクラロース
・Syloid 63FP（コロイド状シリカ）
・Kleptose Linecaps（マルトデキストリン）
・Firmenichフレーバーマスキング風味材料
・Firmenich混合ベリー風味材料
・リン酸水素二ナトリウム
・フマル酸ステアリルナトリウム
無作為二重盲検試験において使用されるバッチからの変化には、異なるレベルのスクラロース、新規会社によって提供されている混合ベリーフレーバー及びフレーバーマスキング剤の添加が含まれる。試験薬物は、診療所においてスクリーニング／ベースライン来院日に提供され、その後の各来院で再供給される。対象は、試験の間中２つのサシェを、朝に１つのサシェ及び午後に１つのサシェを服用する。
治療及びフォローアップの継続期間
対象は、１３２週目まで、又は早期打ち切り来院まで治療中のままとなる。
試験スケジュール
スクリーニング／ベースライン来診：
非盲検延長サブ試験の０日目来院は、主試験の２４週目来院と同一であってもよく、その結果、検査及びテストが、事前に完了していた場合、それらが重複される必要はない。
以下の手順を行う：
〇対象から書面のインフォームドコンセントを得る
〇組入れ及び除外基準を評価する
〇随伴投薬及び療法を再検討及び書面化する
〇Ｃ－ＳＳＲＳ（ベースラインバージョン）を施す
〇ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
〇静的肺活量（ＳＶＣ）＊を含む肺機能テストを行う 高さは、主試験スクリーニング来院から記録されるべきであることに留意する
〇ＡＴＬＩＳマシンを使用して等尺性筋力を測定する
〇対象がインフォームドコンセントフォーム（ＩＣＦ）に署名後に発生する有害事象（ＡＥ）を評価及び書面化する
〇バイタルサイン（血圧、心拍数及び呼吸数、体温及び体重）を測定する
〇１２誘導ＥＣＧ（心電図）を行う
〇［他のテスト後］血液学（分画付きＣＢＣ）、完全化学パネル、肝臓機能テスト、血清妊娠テスト（妊娠の可能性がある女性［ＷＯＣＢＰ］について）、主試験の間に完了していない場合には任意選択のＤＮＡ解析を含む臨床検査の結果の評価のための血液試料を回収する
〇尿検査のための尿試料を回収する
〇２キットの試験薬物（１２週間＋追加の２週間）を施与する
〇鍵となる試験事象を捉える
〇６週目来院をスケジュールする
６週目、１２週目、２４週目、３６週目、５２週目、６８週目、８４週目、１００週目、１１６週目、１３２週目又は早期打ち切り／最終安全性来診：
６週目及び１２週目来院は、行動のスケジュール（この章の冒頭としての表）において指定された時間から±１０日で行い、２４週目、３６週目、５２週目、６８週目、８４週目、１００週目、１１６週目及び１３２週目来院は、±２８日で行う。
以下の手順を行う：
〇有害事象を再検討及び評価する
〇バイタルサインを測定する
〇Ｃ－ＳＳＲＳ質問票を施す（最後の来院からの）
〇ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ質問票を施す
〇静的肺活量（ＳＶＣ）を含む肺機能テストを行う
〇ＡＴＬＩＳマシンを使用して等尺性筋力を測定する
〇１２誘導ＥＣＧ（心電図）を行う
〇血液学（分画付きＣＢＣ）、完全化学パネル、肝臓機能テスト、主試験の間に完了していない場合には任意選択のＤＮＡ解析を含む臨床検査の結果の評価のための血液試料を回収する
〇尿検査のための尿試料を回収する
〇試験薬物アカウンタビリティーを行う
〇試験薬物を施与する（１３２週目／早期打ち切り時を除く）
〇鍵となる試験事象を捉える
〇次の試験来院をスケジュールする（１３２週目／早期打ち切りを除く）
臨床検査
安全性について以下の臨床検査を行う：
〇分画パネル付き血液学：分画付き完全血液数（ヘマトクリット、ヘモグロビン、血小板数、ＲＢＣ指数、総ＲＢＣ、総ＷＢＣ及び分画ＷＢＣ）
〇血液化学パネル／肝臓機能テスト（ＬＦＴ）：アラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ（ＳＧＰＴ））、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ（ＳＧＯＴ））、アルブミン、アルカリホスファターゼ、重炭酸塩、血中尿素窒素、カルシウム、塩素、クレアチニン、グルコース、カリウム、ナトリウム、総ビリルビン及び総タンパク質
〇尿検査：ビリルビン、血液、清澄度、色、グルコース、ケトン、硝酸塩、ｐＨ、タンパク質、比重、ウロビリノーゲン及びＷＢＣスクリーニング
〇妊娠の可能性がある女性（ＷＯＣＢＰ）について血清ヒト絨毛性ゴナドトロピン（スクリーニング来院時、及び試験経過中必要に応じてのみ回収する）
実施例３ ＡＬＳの診断のためのEl Escorial世界神経学連盟基準
ウェブサイト：www.wfnals.org.から得た情報。筋萎縮性側索硬化症［ＡＬＳ］の診断には以下が必要である：
Ａ－以下の存在：
（Ａ：１）臨床、電気生理学的又は神経病理学的検査による、下位運動ニューロン（ＬＭＮ）変性のエビデンス、
（Ａ：２）臨床検査による、上位運動ニューロン（ＵＭＮ）変性のエビデンス、及び
（Ａ：３）病歴又は検査によって決定されるような、症状又は徴候の、領域内又は他領域への進行性の伝搬、同時に
Ｂ－以下が存在しないこと：
（Ｂ：１）ＬＭＮ及び／又はＵＭＮ変性の徴候を説明し得る他の疾患プロセスの、電気生理学的及び病理学的エビデンス、並びに
（Ｂ：２）観察された臨床及び電気生理学的徴候を説明し得る他の疾患プロセスの、神経画像処理上のエビデンス。
ＡＬＳの診断における臨床試験
注意深い病歴、理学的及び神経学的検査は、中枢神経系［ＣＮＳ］の４つの領域［脳幹、頸髄、胸髄又は腰仙髄］（表１参照）においてＵＭＮ及びＬＭＮ徴候の診療エビデンスを探索しなければならない。他の疾患プロセスを除外するために臨床的に示されるように、付属的テストを合理的に適用すべきである。これらは、電気診断的、神経生理学的、神経画像処理的及び臨床検査試験を含むべきである。ＡＬＳの診断のためにＬＭＮ及びＵＭＮ変性の臨床的エビデンスが必要である。病理学的確認をともなわないＡＬＳの臨床的診断は、脳幹［眼球頭蓋運動ニューロン］、頸髄、胸髄又は腰仙髄［前角運動ニューロン］における同一の組織分布的解剖的領域においてＵＭＮ及びＬＭＮ徴候が一緒に存在することに応じて、臨床的評価のみによってさまざまなレベルの確実性に分類され得る。臨床的に確実なＡＬＳ及び臨床的に確度の高いＡＬＳという用語は、臨床基準のみでこれらのカテゴリーの臨床診断的確実性を説明するために使用される：
Ａ．臨床的に確実なＡＬＳは、３つの領域におけるＵＭＮ並びにＬＭＮ徴候の存在によって臨床的エビデンスのみで規定される。
Ｂ．臨床的に確度の高いＡＬＳは、少なくとも２つの領域におけるＵＭＮ及びＬＭＮ徴候によって臨床的エビデンスのみで規定され、一部のＵＭＮ徴候は必ずＬＭＮ徴候よりも吻側（上側）である。
Ｃ．検査陽性の臨床的に確度の高いＡＬＳは、ＵＭＮ及びＬＭＮの機能障害の臨床的徴候がただ１つの領域にある場合、又はＵＭＮの徴候のみが１つの領域にあり、ＥＭＧ基準によって規定されるＬＭＮの徴候が四肢の少なくとも２つに存在する場合に規定され、神経画像処理及び臨床検査の結果評価のプロトコールの適切な適用によって他の原因が除外されている。
Ｄ．臨床的に可能性のあるＡＬＳは、ＵＭＮ及びＬＭＮの機能障害の臨床的徴候が共にただ１つの領域に見いだされる、若しくはＵＭＮの徴候のみが２つ以上の領域に見いだされる；又はＬＭＮの徴候がＵＭＮの徴候よりも吻側に見いだされ、臨床的に確度の高い－検査陽性のＡＬＳの診断を、電気診断的、神経生理学的、神経画像処理又は臨床検査試験とともに臨床的背景でのエビデンスによって証明できない場合に規定される。臨床的に可能性のあるＡＬＳの診断を受け入れるためには他の診断は除外されていなくてはならない。
Figure 2023507153000009
実施例４ ＡＬＳ機能評価スケール－改訂（ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ）
Figure 2023507153000010
Figure 2023507153000011
実施例５ 治験結果の解析
治験参加者
筋萎縮性側索硬化症機能評価スケール改訂（ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ）における下落率の差を検出するための検出力を増大するために、本発明者らは、症状発症から１８か月以内であり、改訂El Escorial基準によって記載されたように確定的ＡＬＳの診断を受けた（すなわち、少なくとも３つの身体領域における上位及び下位運動ニューロン徴候の臨床的エビデンス）、ＡＬＳの個人を登録するための組入れ基準を規定した（例えば、Brooks et al. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2000;1:293-9参照）。これらの基準は、事前に実施した臨床的検討から得た歴史的コホートにおける解析に基づいて（以下の２．１）、急速進行性ＡＬＳの参加者の集団を選択するように選ばれた。このような選択は、２つの潜在的な利点を有する：１つは、参加者間の疾患進行速度の不均一性を低減し、それによって検出力を増大することであり、２つは、平均よりも早い疾患進行を有する集団を選択することによって、有効性のより迅速な解析が可能となることである。
追加の適格性基準は、年齢１８～８０歳；個人の年齢、性別及び身長についての予測値の６０％を超える静的肺活量（ＳＶＣ）；並びに治験エントリー時にリルゾールを服用していないか、スクリーニング前少なくとも３０日間に一定の量のリルゾールを服用したのいずれか、を含んでいた。２０１７年８月にエダラボンが利用可能になった後は、治験に先立って、及び治験の間にエダラボンを使用することを可能にするようにプロトコールを修正した。
除外基準には、気管開口術又は横隔膜ペーシングシステム、スクリーニングの３０日以内の小分子を評定するＡＬＳ治験における活発な参加の履歴、及びスクリーニング前３か月以内の以下のいずれかの曝露：フェニル酪酸ナトリウム、タウルルソジオール、若しくはウルソジオール（又は治験経過中のこれらの個々の薬剤の事前に計画された使用）；任意の時点での任意の調査的細胞若しくは遺伝子療法；又はスクリーニング前９０日以内のモノクローナル抗体の存在が含まれる。
治験介入及び手順
適格な参加者を、２４週間の計画された期間の間、経口又は栄養チューブによって１日１回投与される、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール（ＡＭＸ００３５；サシェ当たり３ｇのフェニル酪酸ナトリウム及び１ｇのタウルルソジオール）又はマッチするプラセボのいずれかを受けるように、２：１の比率で無作為化した（それぞれ無作為化及び薬物投与に関する詳細については、以下の２．２及び２．３を参照されたい）。同時製剤化された２つの薬物及びプラセボは、投与の前に室温の水に溶解される散剤として単回使用サシェで提供された。散剤は、同一のように見え、溶解し、味がするように構成された。参加者は、１日当たり最初の３週間は１つのサシェを、忍容性がある場合には、その後２つのサシェ（朝に１つ及び夕方に１つ）を服用するように指示された。来診又は電話診療を、ベースラインで、及びその後２４週目までの間３週間ごとに行い、２８週目に最後の電話フォローアップを行った（表２）。無作為二重盲検治験を完了した参加者は、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール（NCT03488524）の長期安全性を評定する最大１３２週の非盲検延長治験における登録にとって適格であった。
Figure 2023507153000012
Figure 2023507153000013
アウトカム
主要有効性アウトカムは、ベースラインから２４週目での治験終了までのＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの下落の率（傾き）であった。ＡＬＳＦＲＳ－Ｒは、身体の機能の４つのサブドメイン（延髄性、微細運動、粗大運動及び呼吸）にわたる１２項目、からなり、各項目は、順位スケールでスコア化される（０＝機能の完全喪失、４＝機能の喪失なし、最大４８、スコアが低いほど、機能に関して困難が大きいことを示す）（例えば、Cedarbaum et al. J Neurol Sci 1999;169:13-21参照）。スケールは、直接、又は電話によって、投与のために確認され、高い評価者間及び評価者内信頼性を示してきた。ＡＬＳＦＲＳ－Ｒサブドメインスコアの下落率を探索性有効性アウトカムとして評定した。副次臨床的有効性アウトカム（階層的順序で）は、２４週の治療継続期間にわたる、四肢等尺性筋力の正確な検査（ＡＴＬＩＳ）デバイスによって測定されるような等尺性筋力の下落率；ＳＶＣの下落率；並びに死亡又は死亡相当事象（気管開口術又は永久的補助換気［毎日＞２２時間、＞７日間］）、気管開口術のみ、及び入院（待機手術を除く）の比率を含んでいた（Paganoni et al. Clin Investig (Lond) 2014;4:605-18参照）。薬物動態解析も事前に決められた副次アウトカムとして含まれた。ベースラインから２４週目までの、リン酸化ニューロフィラメント重鎖タンパク質の血液レベル、運動ニューロン変性のバイオマーカーの変化を、副次生物学的アウトカムとして評価した（Poesen et al. Front Neurol 2019;9:1167参照）。
ＡＴＬＩＳデバイスを使用して６つの上肢及び６つの下肢筋肉群の等尺性筋力を評価し、各筋肉群の３回のトライアルを行った。生の値を年齢、性別、体重及び身長に基づいて、予想される正常のパーセンテージ（ＰＰＮ）の力に対して標準化した（例えば、Andres et al. Muscle Nerve 2013;47:177-82参照）。各筋肉群の最高の記録された力の標準化されたＰＰＮスコアを平均化して、トータルの、上位及び下位概要スコアを得た。（ＡＴＬＩＳに関する更なる詳細は、以下の２．４において提供されている）。呼吸筋肉機能を、評価当たり少なくとも３回のトライアルについて、又は最初の３回の測定のうち最高と２番目に最高が１０％以上異なっている場合には最大５回のトライアルについて立位で測定されたＳＶＣによって評価した。ＳＶＣ容量を、年齢、性別及び身長に基づいてＰＰＮに対して標準化した。全ての試みから得た最高を記録したＳＶＣスコアを解析のために利用した。
安全性は、各治験来院時の治療下で発現した有害事象（ＴＥＡＥ）の文書化によって評価した。疾患進行と一致するものを含むＡＬＳ進行の症状を、ＴＥＡＥとして記録した。記録され、別個に解析された、疾患進行の尺度（すなわち、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ、ＡＴＬＩＳ及びＳＶＣ）の何らかの悪化は、ＴＥＡＥとして記録されなかった。ＴＥＡＥのために薬物を打ち切る参加者の割合が、片側８０％の信頼度で４０％未満であった場合に、治験薬物は、忍容性があると考えられた。
治験薬物アドヒアランスは、参加者に各来診時に、空の、未使用のサシェを返却させることによって評価した。アドヒアランスは、サシェ数によって決定されるような、予測された治験薬物の８０％より多く又は１２５％未満を服用することとして定義された。
Figure 2023507153000014
最終治験来院時（２４週目又は早期打ち切り時）に終了時質問票を施して、参加者が実薬治療中であるか、プラセボにあると彼らが考えるかを尋ねることによって、治療割当てに対する参加者及び治験責任医師の盲検化を評定した。
統計解析
試料サイズを算出するために、以前に記載された急速進行性基準を満たした大規模歴史的治験（セフトリアキソン治験）における参加者から得たデータの最初の６か月で解析を実施した。共有ベースライン、混合効果回帰モデルの使用が想定され、モデル共変数は追加されなかった。この解析によって、治療とプラセボの間の２：１無作為化比を用いて、６か月にわたって追跡されたおよそ１３１人の参加者が、０．１の両側αで検定された場合にＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアに対する３０％の治療効果を検出する８０％の検出力を提供するであろうことがわかった。ベースライン前ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ傾き及び年齢のモデルに、経時的な傾きの共変数として項を含めること、及び評価頻度の増大（セフトリアキソン治験における６か月にわたる４回の評価に対する、ＣＥＮＴＡＵＲにおける６か月にわたる９回の評価）を追加することは、追加の検出力を加え、０．０５の事前に決められた両側αの使用を可能にするであろうと予測された。
安全性解析を、治験薬物の少なくとも１用量を服用した全ての参加者からなる安全性集団において行った。有効性解析のための主要集団は、治験薬物の少なくとも１用量を服用し、無作為化後に記録された少なくとも１つのＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアを有していた全ての参加者からなる改変治療企図（ｍＩＴＴ）集団であった。ベースライン後有効性評価を受けず、ｍＩＴＴ集団から除外された実薬群の２人の参加者を含む、治療企図（ＩＴＴ）集団事後解析も行った。ｍＩＴＴ集団中であるが、治験薬物終了又は一時的な中断後３０日よりも後に生じた任意の治験来院からのデータを除外し、いずれかの治験薬物の投与が確認できなかった１人の参加者を除外する、全ての参加者からなる、薬物投与集団において追加の事前に決められた有効性解析を行った。
推測検定のために副次アウトカムのために階層を準備した。ＡＴＬＩＳは、この階層における第１の副次アウトカムであり、３つの別個の測定値（上肢、下肢及びトータルスコア）を含んでおり、別個のＡＴＬＩＳ測定値のために指定された階層はない。この階層の欠如のために、本発明者らの事後決定は、３つのＡＴＬＩＳ測定値の未調整９５％信頼区間を報告することであった。
ランダムな傾き、共有ベースライン、年齢及びベースライン前ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ傾き（ＡＬＳ症状発症からベースラインまでのＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの下落率）について調整された線形混合モデル、歴史的データと関連すると判明している両者の共変数を使用して、全ての連続的有効性アウトカムの絶対スコアを解析した（例えば、Labra et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87:628-32；Daghlas et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2018;19:206-11；Taylor et al. Ann Clin Transl Neurol 2016;3:866-75参照）。時間と年齢並びに時間とベースライン前ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ傾きの間の相互作用の項が含められ、傾きの差への本発明者らの関心を反映している。線形モデルを確認するための解析は、以下の２．５に記載されている。連続時間をカテゴリー的来院と置き換えた事後混合モデルを実行し、経時的な来院ごとのデータを可視化する目的で－各時点で別個の推定値を生成した（図１Ａ及び１Ｂ）。これらの推定値は、両治療群にわたってベースライン共変数の同一平均レベルを想定した。
図１Ａ及び１Ｂは、２４週間にわたるＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの推定される下落率を示す（主要アウトカム）。図１Ａは、一次解析におけるｍＩＴＴ集団において推定されるＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの治療依存性の下落率を示す（実線＝フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール、破線＝プラセボ；各々のすぐ上及び下の線は、プラス及びマイナス１標準誤差を反映する）。一次解析からの推定される傾きに、事後共有ベースライン、同一調整であるが反復測定間のカテゴリー的時間及び非構造化共分散を有する反復測定混合モデルからの来院固有の推定値（及び標準誤差バー）が重ね合わされる。図１Ｂは、薬物投与集団に適用される同一対のモデルからの推定値を示す。一次モデルでは、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの平均の傾きは、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオールであり、それぞれ実薬及びプラセボについて－１．２４点／月対－１．６６点／月であった（差＝０．４２点／月；９５％ＣＩ、０．０３～０．８１；Ｐ＝０．０３）。薬物投与解析において、それぞれ治験薬物及びプラセボについての結果は同様であり、－１．２２点／月対－１．６８点／月のＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの平均の傾きであった（差＝０．４６点／月；９５％ＣＩ、０．０５～０．８７；Ｐ＝０．０３）。ＡＬＳＦＲＳ－Ｒは、筋萎縮性側索硬化症機能評価スケール改訂、ＡＮＯＶＡ分散分析、ｍＩＴＴ改変治療企図を示す。
事前に決められた一次モデルは、実薬及びプラセボ群のベースラインスコアは同一であったと想定した。この仮説を立てなかったベースラインからの事後変化解析を行った（図４）。この解析は、ｍＩＴＴ集団における全ての連続的アウトカムについて事後行った。アウトカムの事前に決められた階層的順序当たりの有意なＰ値のみが報告されている。
ＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの下落率の評価に加えて、機能獲得を表す代替方法として、事後解析において時間ベースの機能の保持の相対パーセンテージを評価した。ＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの１点下落に必要な時間を組み込む以下の式を使用して、機能の保持を算出した：
Figure 2023507153000015
Figure 2023507153000016
ｍＩＴＴ集団中の参加者の間で、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオールを服用している者は、２４週間の治療後に、１８週目でのプラセボ群における者と同一ＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアを有しており、これは、保持された機能の６週間の増大に相当した。
死亡、死亡相当事象（気管開口術を含む）及び入院の比率を、コックス比例ハザードモデルを使用し、ベースライン前ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ傾き及びベースラインでの年齢の共変数を用いて解析した。推測検定は、尤度比検定に基づいていた。
一次有効性解析は、治験薬物を打ち切ったが、治験を継続した者を含む、ｍＩＴＴ試料中の全ての参加者の全ての利用可能なベースライン及びベースライン後データを使用した。これらの解析のために、欠損データのためのインピュテーションは行わなかった。欠損データの取扱いに関する更なる詳細は、以下の２．５において提供されている。前記の事後ＩＴＴ解析に加えて、事前に決められた感度解析を行って、一次解析での、全ての欠損データ、特に死亡又は死亡相当事象のために失われているデータ及びリルゾール、エダラボンの随伴使用又は両者の効果を評定した（以下の２．５）。安全性集団において事後共同ランク解析を行って、機能の解析（ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ）に全ての生存事象を組み込み、死亡による潜在的バイアスを説明する調整された推定値を提供した。
解析は、ＳＡＳ（version 9.4, SAS Institute, Cary, NC）を使用して行った。検定は、両側Ｐ≦０．０５について有意と宣言された。その終了時質問票応答ごとの、参加者及び治験責任医師による、推定される割り当てられた治療（実薬、プラセボ又は欠損）の割合を、カイ二乗統計を使用して各治療群内で比較した。それらの推定値の主要な理由も、割合によってまとめられた。
結果
治験参加者
合計１７７人の個人をスクリーニングし、そのうち１３７人を、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール（ｎ＝８９）又はプラセボ（ｎ＝４８）に無作為化した（図２）。全ての無作為化された参加者は、その割り当てられた薬物を服用し、１人を除く全てでが治療開始が確認された。フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群中の２人の参加者は、両者とも無作為化後まもなく死亡したが、ベースライン後有効性評価を有さず、ｍＩＴＴ集団から除外されたが、安全性集団及び事後ＩＴＴ解析には含まれた。全体として、ｍＩＴＴ集団内で、プラセボ群中の参加者の７７％及びフェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群中の参加者の６９％が、割り当てられた薬物での治験を完了した（図２）。治験の終了より前に治験薬物を打ち切った、プラセボ群中の１人の参加者及びフェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群中の７人が、計画された２４週間のフォローアップを完了したが、ｍＩＴＴ解析は、全てのそれらの利用可能なデータを含んでいた。
ベースラインの人口動態及び疾患特徴が、表５にまとめられている。ＡＬＳにおいて予後有用性を有する、平均ベースライン前ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ傾きは、プラセボ群において０．９３点／月及びフェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群において０．９５点／月であった。平均ベースラインＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアは、それぞれプラセボ及びフェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群において３６．７及び３５．７であった。ほとんど（７７％）の参加者は、治験エントリー時又はその前にリルゾール又はエダラボンを服用しており、参加者の２８％は両者を服用しており、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群（２５％）と比較して、プラセボ群中の参加者の大きな割合（５０％）が、治験エントリー時又はその前にエダラボンを服用していた。フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群中の参加者の大きな割合が、球麻痺発症ＡＬＳを有していた（プラセボ群における２１％に対して３０％）。
Figure 2023507153000017
主要アウトカム
ｍＩＴＴ集団におけるＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの推定される平均傾きは、それぞれ実薬及びプラセボについて－１．２４点／月及び－１．６６点／月であった（差＝０．４２点／月；９５％信頼区間［ＣＩ］、０．０３～０．８１；Ｐ＝０．０３）（図１Ａ、１Ｂ、３Ａ及び３Ｂ）。治験薬物打ち切り後３０日よりも後に、又は一時的な薬物中断後３０日よりも後に生じた任意の来院からのデータを除外する、事前に決められた薬物投与解析は、それぞれ治験薬物及びプラセボについて、－１．２２点／月対－１．６８点／月（差＝０．４６点／月；９５％ＣＩ、０．０５～０．８７；Ｐ＝０．０３）（図１Ａ及び１Ｂ）の同様の結果をもたらした。
ＣＥＮＴＡＵＲにおける一次ｍＩＴＴ解析を支持するために、ベースライン後有効性評価を受けず、したがって、ｍＩＴＴ集団から除外された、実薬群中の２人の参加者を含む事後ＩＴＴ解析を行った。１３７人の無作為化された参加者の全てを含むＩＴＴ解析は、丸め誤差の範囲内で一次ｍＩＴＴ解析と同一である結果をもたらした（表６）。副次アウトカムもまた、ＩＴＴ解析が、無作為化後まもなく死亡したフェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群中の参加者を含んでいた、生存解析を除いて、丸め誤差の範囲内でＩＴＴ及びｍＩＴＴ解析に対して同一であった。
Figure 2023507153000018
Figure 2023507153000019
機能及び生存の事後共同ランク解析は有意であり（Ｐ＝０．０１）、これは、主要アウトカム解析が死亡によって影響されなかったことを示唆する（図５）。図５は、感度解析：共同ランク、欠損データ、介入性事象及び随伴投薬に対する時間＊の結果を示す。
Figure 2023507153000020
全ての連続的アウトカムの一次解析は、ランダムな傾き、実薬及びプラセボ群間の共有ベースラインを想定した線形混合モデル（年齢及びベースライン前ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ傾きについて調整された）であった。この仮説を立てなかったベースラインからの変化解析を、ｍＩＴＴ集団における全ての連続的アウトカムについて事後行った。ｍＩＴＴ及び薬物投与集団の両者についてのベースラインからの事後変化解析の結果は、図４に示されている。アウトカムの事前に決められた階層的順序当たりの有意なＰ値のみが報告されている。ｍＩＴＴ集団の結果は、一次アウトカムモデルと同様であり（実薬群における－１．２１点／月対プラセボ群における－１．７４点／月；差＝０．５３点／月；９５％ＣＩ、０．１３～０．９３；Ｐ＝０．０１）、これは、一次アウトカム解析が共有ベースラインの使用によって影響されなかったことを示唆する。ｍＩＴＴ及び薬物投与集団における事後時間ベースの機能の保持の解析結果は、表４に提示されている。
ＡＬＳＦＲＳ－Ｒの個々のサブドメインの結果は、図６に示されている。＊ＬＳは、モデルにおける項について調整された平均又は差を示す。各サブドメインの最大スコアは、１２点である。欠損データ；介入性事象；及び随伴リルゾール、エダラボン又は両者中の時間を説明する感度解析は、図５にまとめられている。
副次アウトカム
図７Ａ～７Ｄは、ＡＴＬＩＳ及びＳＶＣの副次アウトカム結果を示す。図７Ａ～７Ｃは、ｍＩＴＴ集団における、それぞれトータル、上肢及び下肢ＡＴＬＩＳスコアの治療依存性の下落率を示し、一方、図７Ｄは、ＳＶＣ（実線＝フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール、破線＝プラセボ；各々のすぐ上及び下の線は、プラス及びマイナス１標準誤差を反映する）の同様の結果を示す。一次解析からの推定される傾きに、事後共有ベースライン、同一調整であるが反復測定間のカテゴリー的時間及び非構造化共分散を有する反復測定混合モデルからの来院固有の推定値（及び標準誤差バー）が重ね合わされる。それぞれ実薬治療対プラセボの、トータルＡＴＬＩＳスコアの平均下落率は、－３．０３ＰＰＮ／月対－３．５４ＰＰＮ／月であった（差＝０．５１ＰＰＮ／月；９５％ＣＩ、－０．１２～１．１４）（図３、図７Ａ）。上肢及び下肢ＡＴＬＩＳスコア（実薬治療マイナスプラセボ）の平均下落率の群間の差は、それぞれ０．７７ＰＰＮ／月（９５％ＣＩ、０．０３～１．５２）及び０．３８ＰＰＮ／月（９５％ＣＩ、－０．４０～１．１６）（図３、図７Ａ）であった。
ＳＶＣの平均下落率は、それぞれ実薬治療対プラセボについて、－３．１０ＰＰＮ／月対－４．０３ＰＰＮ／月であった（差＝０．９３ＰＰＮ／月；９５％ＣＩ、－０．１０～１．９５）（図３、図７Ｄ）。死亡、気管開口術（治験における死亡相当事象のみ）及び入院を経験した参加者の割合は、図８に図表でまとめられている。図８は、累積死亡、気管開口術及び入院事象のカプランマイヤープロットである。複合アウトカムは、どれが最初に生じようとも、死亡、死亡相当事象（この治験中の１人の参加者における気管開口術のみからなる）又は入院として定義した。全ての参加者について、そのそれぞれの２４週目の来院で生存状態が得られ、図に提示されたデータのうち打ち切られているものはない。
実薬治療対プラセボ群における、これら３つの事象のいずれかの累積ハザード比は、０．５３（９５％ＣＩ、０．２７～１．０５）であった（図３）。主要アウトカムと同様に、全ての副次アウトカムも、ＩＴＴ解析が、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群中に、無作為化後まもなく死亡した上記の参加者を含んでいた生存解析を除いて、ＩＴＴ及びｍＩＴＴ解析の丸め誤差の範囲内で同一であった（表６、表１２）。
安全性及び忍容性
ほぼ全ての参加者（フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール、９６％；プラセボ、９７％）が、治験の間に１以上のＴＥＡＥを報告した。ほとんどが、治験薬物投薬の改変又は中断につながらず、治療と関連すると考えられなかった（表７；ＴＥＡＥの完全リストについては表８を参照されたい）。
Figure 2023507153000021
Figure 2023507153000022
Figure 2023507153000023
Figure 2023507153000024
Figure 2023507153000025
Figure 2023507153000026
Figure 2023507153000027
Figure 2023507153000028
Figure 2023507153000029
フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群において大きな（≧２％）頻度で生じた事象は、主に胃腸性（すなわち、下痢、悪心、流涎過多及び腹部不快感）であったが；流涎過多を除く全てが、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール中の活性化合物の１つであるタウルルソジオールと関連する既知の有害事象である。フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群における胃腸の事象は、最初の３週間において最も頻繁に報告され、その後の期間はプラセボ群よりも少なくなった（図９）。胃腸の事象による薬物用量低減及び中止は、プラセボ群（それぞれ０％及び２％）よりもフェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群（それぞれ３％及び９％）で頻繁に生じた。ベースラインから２４週間にわたる体重の平均変化は、いずれの群においても有意ではなく、群間で異ならなかった。ベースラインで収集され、１２及び２４週目に反復されたデジタル心電図は、中央に集められた評価を用いて、プラセボ群中の合計３人（６％）の参加者において、及びフェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群中の７人（８％）の参加者において、左前半ブロック、左脚ブロック及び非特異的Ｔ波変化を含む無症候性心電図変化を検出し、最小臨床的有意性を有していた（表９）。修正されたＱＴ間隔は、安定したままであり、いずれの時点でも実薬及びプラセボ群の間で有意に異ならなかった。
Figure 2023507153000030
致死的ＴＥＡＥは、プラセボ群中の２人（４％）の参加者及びフェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオールを服用した５人（６％）の参加者において生じた。これらの死亡のうち２人は、いずれもフェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群で、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒの第２の評価が行われていないので、ｍＩＴＴ集団には含まれなかった。治験薬物に関連する死亡はなかった。全体として死亡の最も一般的な原因は、呼吸不全であった、７人の死亡のうち４人を占め、ＡＬＳの自然経過と一致した。プラセボ群中の１人（２％）の参加者が死亡相当事象を経験し、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群中には死亡相当事象を経験した参加者はなかった。重篤有害事象は、主に呼吸事象のより高い発生率（プラセボの８％対フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオールの３％）に起因して、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群においてよりもプラセボ群においてより頻繁であった（それぞれ１９％対１２％）。
プラセボ群における８％と比較して、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール群中の参加者の１９パーセントが、ＴＥＡＥのために治験薬物を通常より早く打ち切った。治験薬物打ち切りにつながる最もよく見られた（≧５％）ＴＥＡＥは、下痢（フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール、６％；プラセボ、０％）及び呼吸不全（フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール、０％；プラセボ、６％）であった。
治験薬物アドヒアランスデータは、表３にまとめられている。終了時質問票のアウトプットは、表１０及び１１にまとめられている。実薬投与中の参加者については、治験責任医師は、参加者が薬物投与中であると４９．４％の確率で正しく推測し、参加者は、４３．８％の確率で正しく推測した。プラセボ投与中の参加者については、治験責任医師は、３９．６％の確率で正しく推測し、参加者は、６２．５％の確率で正しく推測した。参加者がプラセボ投与中であると考えた最もよく見られる理由は、症状又は疾患進行の改善がないことであった。治療群を推定するための参加者及び治験責任医師の識別力は、実薬群と対照群の間で統計的差異はなかった（Ｐ＞０．０５、カイ二乗検定）。
Figure 2023507153000031
Figure 2023507153000032
Figure 2023507153000033
２４週間後、全ての患者は実薬を始める選択肢を有し、患者の８６％は、その機会を利用した。長期生存解析は、薬物を２４週間早く開始した、実薬に元々無作為化された人が、有意な生存利益を示したことを示す（図１０）。
ＣＥＮＴＡＵＲ治験は、同時製剤化された、固定用量のフェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオールを用いる治療が、日常活動における機能の尺度であるＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアによって評価されるような、ＡＬＳの参加者の下落率を減速させたことを示した(Amyotrophic Lateral Sclerosis: Developing Drugs for Treatment-Guidance for Industry. Washington, DC: US Food and Drug Administration, September 2019を参照されたい)。２４週間後、同等のベースラインスコアを想定した場合に２つの群の平均ＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコア間に推定される２．３２点の絶対差があった。事後解析においてこの仮説を立てずに、推定される群間の差は、２．９２点であった。ＡＬＳＦＲＳ－Ｒは、生存及び生活の質と相関すると示され、各点の減少は、重要な日常機能に関する能力が失われたことを表す。フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール治療が、多数の参加者が、ＣＥＮＴＡＵＲにおける参加の間にＡＬＳのための標準治療で承認された療法（リルゾール、エダラボン又は両者）をすでに受けていた集団において、疾患進行の減速をもたらしたことは、注目すべきである。
ＡＬＳ疾患進行の変動を考慮すると、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒに関する何らかの変化を捉えることは、適切な検出力を達成するために大きな試料サイズ及び長いフォローアップ継続期間を必要とする（例えば、Rutkove Neurotherapeutics 2015;12:384-93参照）。そのため、不均一性を低減することによって検出力を増大すること及び治験を続ける可能性が低い者を除外することを目的として、２つの鍵となる組入れ基準、改訂El Escorial基準によって確定的であるＡＬＳ及び治験エントリーの１８か月以内の症状発症を組み込むようにＣＥＮＴＡＵＲを設計した。ＣＥＮＴＡＵＲにおけるプラセボ群におけるＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの平均下落は、－１．６６点／月であった。比較のために、急速進行性集団のために選択されなかった他のデータセット中のプラセボ治療された参加者では、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの平均下落は、－１．０６～－１．２２点／月であり（例えば、Cudkowicz et al. Lancet Neurol 2014;13:1083-91；Cudkowicz et al. Lancet Neurol 2013;12:1059-67；van Eijk et al. Clin Epidemiol 2018;10:333-41参照）、ＣＥＮＴＡＵＲ基準を使用してこれらの同一データセットにおいて急速進行性参加者を選択する場合には、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの平均下落は、－１．４１～－１．６７点／月であった（例えば、Archibald et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2013;14:46-7）。
ＡＬＳＦＲＳ－Ｒのような機能的スケールは、ＦＤＡ及び改訂Airlie Houseコンセンサスガイドラインの両者によって、ＡＬＳ治験において適した主要アウトカムとして同定される（例えば、van den Berg et al. Neurology 2019;92:e1610-e23参照）。しかし、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒに関していくつかの重要な検討事項がある。ＡＬＳにおける進行の不均一性を考慮すると、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒの下落は、線形でなくてもよい。現在の治験における一次モデルは、過去の治験データに基づいて時間の経過とともに直線性を想定した（Proudfoot et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2016;17:414-25参照）。事前に決められた感度解析を行って、直線性の仮説が正当化されるか否かを評価し、データは、この仮説が適用されるための基準を満たしていた。最後に、機能的アウトカム、例えば、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒはまた、参加者の脱落又は死亡によるデータの喪失によって混乱する場合がある。現在の治験では、機能及び生存の統合解析として共同ランクテストを実施し、参加者死亡によるデータの喪失による、主要機能的アウトカムの推定におけるバイアスがないことを示した。欠損データ及び死亡又は死亡相当事象を説明するために追加の感度解析を実施し、一次解析と同様の結果を得た。
急速進行性ＡＬＳの参加者では、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオールを用いる治療は、２４週間にわたってＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの進行のより遅い傾きをもたらし、群間の差は０．４２点／月であった。これらのアウトカムの事前に決められた階層に基づいて、副次アウトカムでは有意な群間の差は観察されなかった。フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオールは、ＴＥＡＥと関連する打ち切りのより高い発生率と関連していた。
２．１ 急速進行性集団の選択方法
ＣＥＮＴＡＵＲには、症状発症から１８か月以内であり、改訂El Escorial基準（すなわち、３つの身体領域における、上位運動ニューロン並びに下位運動ニューロンの徴候の臨床的エビデンス）によって記載されるような、確定的であるＡＬＳの診断を有していた、ＡＬＳの個人を登録した（Brooks et al. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2000;1:293-9）。この参加者の選択は、ＰＲＯ－ＡＣＴ（１０，０００人を超えるＡＬＳの個人から得た匿名化された治験記録の最も大きな利用可能なデータベース；https://nctu.partners.org/ProACTで入手可能）から、及びＡＬＳにおけるセフトリアキソン治験（Cudkowicz et al. Lancet Neurol 2014;13:1083-91）から得たデータの解析に由来し、これによって、急速に、予想どおりに、相対的に均一に進行したコホートが生成された。
２．２ 無作為化手順
無作為化スケジュールは、ＳＡＳ（version 9.4, SAS Institute, Cary, NC）を使用して、非盲検の統計家によってコンピュータによって作成された。適格な参加者を、３つ及び６つのブロックを有し、追加の層別化のない、並べ替えられたブロック構造を使用して、フェニル酪酸ナトリウム／タウルルソジオール又はマッチするプラセボのいずれかを服用するように２：１の比率で無作為化した。治験薬物は、中央薬局からランダムな４桁の識別番号を有するキットで施与した。キットは、各新規参加者が登録されると、施設に順に送られた。参加者は、彼らが受け取ったキットに基づいて治療に割り当てられた。中央薬局貯蔵所での最初のキット配布における誤りのために、最初の１７人の参加者には実薬を施し、次の９人の参加者にはプラセボを施した。感度解析を行ったが、この発送事象によって影響を受けた参加者は、これから除外した；この解析によって、事前に決められた一次解析と同様の結果が得られた（一次解析における０．４６対０．４２の群間平均ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ傾き差、両者ともＰ＝０．０３）。これら最初の２６人の参加者の後の治療割り付けは、元の無作為化スケジュールに従った。
２．３ 治験薬物調製及び投与
実薬は、苦味があり、非盲検の懸念を防ぐために、プラセボ製剤を、対応した苦味、外観及び溶解プロファイルを有するように設計した。
治験薬物調製及び投与のための以下の指示は、健康管理スタッフメンバーによってベースライン来院時に参加者に口頭で与えられた。
・治験薬物は、食事の前に服用（又は投与）しなくてはならない。
・治験薬物のサシェを裂き開き、内容物をカップ又は他の容器中に注ぎ入れる。
・およそ８オンスの室温の水を加え、激しく撹拌する（治験薬物は、溶解するために相当な撹拌又は穏やかに砕くことを必要とする場合がある）。
・胃ろう造設又は経鼻胃管を介して完全に、サシェの内容物と水を組み合わせた１時間以内に消費又は投与する。経口投与のためにThick-It（登録商標）の使用が許可された。
・水酸化アルミニウム又はスメクタイト（酸化アルミニウム）を含む制酸剤は、タウルルソジオールの吸収を阻害するので、治験薬物の投与の２時間以内に服用又は投与してはならない。
・治験薬物を服用した後に通常の飲食を再開する。
参加者には、治験薬物（実薬及びプラセボ）が強い苦味を有することを通知し、経口的に服用する場合には、以下を含む薬物をより美味にする戦略を助言した：
・薬物を服用する直前及び／又は直後に、リステリンポケットパック（Listerine Pocket Packs）（登録商標）（ストリップ）又はリステリンポケットミスト（Listerine PocketMist）（登録商標）（スプレー）を大量に使用して、口をコーティングする
・薬物を服用した後にスナック又は食事を消費する
・薬物を直ちにミルクでフォローする
・治験薬物と同時にフルーツジュースを摂取することは、フレーバーを悪化する可能性があるので避ける
２．４ 詳細なアウトカム情報
ＡＴＬＩＳ
ＡＴＬＩＳデバイスは、検査官の強度に依存するのではなく、標準位置の固定式ワイヤレスロードセル（トランスデューサーの一種）を使用して、再現性の高く、６つの上肢及び６つの下肢筋肉群において等尺性筋力を測定する（Andres et al. Muscle Nerve 2012;45:81-5参照）。全ての評価の際に各操作を２回試行し、最初の２回が１５％よりも多く異なる場合には、３回目の試行を加えた。生の値を、性別、年齢、体重及び身長に基づいてＰＰＮ力に対して標準化し、上肢、下肢及びトータルＡＴＬＩＳ ＰＰＮ値の平均スコアを使用して表した（Andres et al., Muscle Nerve 2013;47:177-82）。次いで、各参加者及び来院のＡＴＬＩＳスコアを、解析のために使用される以下の工程に付した：
１ 参加者のベースライン情報（性別、年齢、体重及び身長）並びに以下の表において提供される係数及び切片の推定値を使用して、１２の筋肉群各々について予想される値を決定した。
Figure 2023507153000034
例えば、６２インチの身長及び１２６ポンドの体重である４１歳女性の左握る操作の予想される値は、以下のとおりに算出される：
予測値＝－２８．９１－０．１５×年齢＋０．１６×体重＋１．１８×身長
予測値＝－２８．９１－０．１５×４１＋０．１６×１２６＋１．１８×６２
予測値＝５８．２６
２ １２の筋肉群の各々について、各参加者及び来院の組合せの最大観察スコアを、予想されたスコアによって除することによって標準化されたＡＴＬＩＳスコアを算出した。参加者が、四肢に動きがなく、したがって、テストできなかった場合には、参加者の観察スコアは０と記録された（同様に、０の標準化されたスコアに変換される）。参加者が四肢に動きがあるが、何らかの他の理由のためにテストを完了できなかった場合には、これらのデータは、欠損として考えられた。
３ 「上肢ＡＴＬＩＳ」スコアは、６つの標準化された上肢の筋肉群（左握る、右握る、左肘屈曲、右肘屈曲、左肘伸展、右肘伸展）を平均化することによって得た。平均値スコアは、６項目のうち少なくとも４項目が観察された場合にのみ算出した。
４ 「下肢ＡＴＬＩＳ」スコアは、６つの標準化された下肢の筋肉群（左膝伸展、右膝伸展、左膝屈曲、右膝屈曲、左足首背屈、右足首背屈）を平均化することによって得た。平均値スコアは、６項目のうち少なくとも４項目が観察された場合にのみ算出した。
５ 「トータルＡＴＬＩＳ」スコアは、上肢及び下肢ＡＴＬＩＳスコア（上の３番及び４番）を平均化することによって得た；この算出を行うために上肢及び下肢ＡＴＬＩＳスコアが両者とも必要であった。
解析は、各評価で所与の操作の全ての試行から得た最高スコアを使用した。
２．５ 詳細な統計的手法
一次ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ解析における線形仮説の確認
ＡＬＳＦＲＳ－Ｒ進行の潜在的な非直線性を解析するために、解析計画に、ベースラインからの時間の、及び鍵となる共変数の二次項を含むモデルをテストすることを含めた。解析計画では、時間の二次項が、有意性を有するとわかった（Ｐ＜０．１０）場合に、線形モデルの代わりに二次モデルが使用される。しかし、主要及び副次アウトカムについて、時間の二次項が有意ではなかった（Ｐ＞０．１０）場合には、したがって、最終解析のために線形項のみが保持された。
感度解析：欠損データ、介入性事象及び随伴投薬中の時間
３つの感度モデルを実施して、欠損データの影響を評価し、３つの追加の感度モデルを実施して、随伴投薬の影響を評価した。第１の感度モデルは、共同ランクモデルであり、これは、死亡までの時間によって、次いでＡＬＳＦＲＳ－Ｒトータルスコアの変化によって参加者をランク付けした。次いで、このランク付けされたスコアを、一次モデルと同一の共変数を含むが、共変数をランク付けされた共変数と置き換えた共分散モデルの解析のアウトカムとして解析した。欠損データの他の２つの感度モデルは、補完データを用いてデータセットを作出することに基づいていた。第１のモデルは、死亡した各参加者の以前のスコアよりも低い値を補完し、死亡後インピュテーションモデルと呼ばれる。第２のモデルは、何らかの理由のために打ち切った全ての参加者の欠損データを補完し、ＭＮＡＲの複数インピュテーションモデルと呼ばれる。このモデルのために、プラセボアームの補完された値を、その線形軌跡（誤差あり）に補完し、実薬アームの補完された値を、実薬群とプラセボ群の間の平均値傾きの差を差し引いた後にその線形軌跡に補完した。
３つの感度モデルを使用して、有効性アウトカムに対する、リルゾール、エダラボン又は両者の随伴使用の効果を評価した。一次有効性モデルを、３つのモデル全ての基礎として使用し、いずれかの随伴投薬又は両者中にある時間を説明するために項を加えた。正又は負の相乗作用について治療及び随伴投薬使用の間の相互作用の項を評価した。これら３つのモデルのいずれについても、相互作用のエビデンスはなかった。

Claims (91)

  1. ヒト対象において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する方法であって、前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を前記ヒト対象に投与し、前記ヒト対象は、
    (a) 約２４月以内にＡＬＳと診断された；
    (b) 約２４月以内にＡＬＳの１つ以上の症状を示した；
    (c) ＡＬＳの疾患進行速度（ΔＦＳ）が約０．５０以上である；
    (d) ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアが４０以下である；
    (e) ＳＯＤ１、Ｃ９ＯＲＦ７２、ＡＮＧ、ＴＡＲＤＢＰ、ＶＣＰ、ＶＡＰＢ、ＳＱＳＴＭ１、ＤＣＴＮ１、ＦＵＳ、ＵＮＣ１３Ａ、ＡＴＸＮ２、ＨＮＲＮＰＡ１、ＣＨＣＨＤ１０、ＭＯＢＰ、Ｃ２１ＯＲＦ２、ＮＥＫ１、ＴＵＢＡ４Ａ、ＴＢＫ１、ＭＡＴＲ３、ＰＦＮ１、ＵＢＱＬＮ２、ＴＡＦ１５、ＯＰＴＮ若しくはＴＤＰ－４３に変異がある；
    (f) 脳脊髄液（ＣＳＦ）中若しくは血液中のリン酸化ニューロフィラメント重鎖（ｐＮＦ－Ｈ）の濃度が約３００ｐｇ／ｍＬ以上である：
    (g) ＣＳＦ中若しくは血液中のニューロフィラメント軽鎖の濃度が約５０ｐｇ／ｍＬ以上である：又は
    (h) 過去３～１２月間で、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数がひと月平均で約０．８～約２低下した、
    ヒト対象であり、それによって、前記ヒト対象においてＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療することを含む方法。
  2. 前記方法は、投与前に、前記ヒト対象が(a)～(h)の特性の少なくとも１つを有するかどうかを確定する工程を含む、請求項１に記載の方法。
  3. 前記ヒト対象は、約２４月以内にＡＬＳと診断された、請求項１に記載の方法。
  4. 前記ヒト対象は、約１８月以内にＡＬＳと診断された、請求項３に記載の方法。
  5. 前記ヒト対象は、約１２月以内にＡＬＳと診断された、請求項３に記載の方法。
  6. 前記ヒト対象は、約２４月以内にＡＬＳの１つ以上の症状を示した、請求項１に記載の方法。
  7. 前記ヒト対象は、約１８月以内にＡＬＳの１つ以上の症状を示した、請求項６に記載の方法。
  8. 前記ヒト対象は、約１２月以内にＡＬＳの１つ以上の症状を示した、請求項６に記載の方法。
  9. 前記ヒト対象は、ＡＬＳの疾患進行速度（ΔＦＳ）が約０．５０以上である、請求項１に記載の方法。
  10. 前記ヒト対象は、ＡＬＳの疾患進行速度（ΔＦＳ）が約０．９０以上である、請求項９に記載の方法。
  11. 前記ヒト対象は、ＡＬＳの疾患進行速度（ΔＦＳ）が約１．２０以上である、請求項９に記載の方法。
  12. 前記ヒト対象は、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアが４０以下である、請求項１に記載の方法。
  13. 前記ヒト対象は、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアが３８以下である、請求項１２に記載の方法。
  14. 前記ヒト対象は、ＡＬＳＦＲＳ－Ｒスコアが３０以下である、請求項１２に記載の方法。
  15. 前記ヒト対象は、ＣＳＦ中又は血液中のリン酸化ニューロフィラメント重鎖（ｐＮＦ－Ｈ）の濃度が約３００ｐｇ／ｍＬ以上である、請求項１に記載の方法。
  16. 前記ヒト対象は、ＣＳＦ中又は血液中のｐＮＦ－Ｈの濃度が約１０００ｐｇ／ｍＬ以上である、請求項１５に記載の方法。
  17. 前記ヒト対象は、改訂EL Escorial基準に基づいて確実なＡＬＳと診断された、請求項１～１６のいずれか一項に記載の方法。
  18. ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象のＡＬＳの疾患進行速度を低下させる方法であって、前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を、投与を受けていないコントロールの対象と比較して、前記ヒト対象がひと月に失う平均のＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数を少なくとも約０．２減らすのに十分な用法で、前記ヒト対象に投与することを含む方法。
  19. 前記ヒト対象がひと月に失う平均のＡＬＳＦＲＳ－Ｒの点数を、前記コントロールの対象と比較して、少なくとも約０．４減らす、請求項１８に記載の方法。
  20. ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、筋力低下を軽減する、筋力を維持する又は筋力を改善する方法であって、前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を前記ヒト対象に投与し、それによって、前記ヒト対象において、筋力低下を軽減する、筋力を維持する又は筋力を改善することを含む方法。
  21. 前記筋力は、下肢の筋力、上肢の筋力又は握力である、請求項２０に記載の方法。
  22. 前記筋力は、大腿四頭筋、二頭筋、大腿屈筋群、三頭筋又は前脛骨筋の筋力である、請求項２０に記載の方法。
  23. 前記筋力は、投与前、投与中及び／又は投与後に、ハンドヘルドダイナモメーター（ＨＨＤ）、握力ダイナモメーター、徒手筋力検査（ＭＭＴ）、電気抵抗ミオグラフィー（ＥＩＭ）、最大自発等尺性収縮検査（ＭＶＩＣＴ）、運動単位数推定（ＭＵＮＥ）、四肢等尺性筋力の正確な検査（ＡＴＬＩＳ）又はこれらの組合せによって評価される、請求項２０に記載の方法。
  24. 前記筋力はＡＴＬＩＳによって評価される、請求項２３に記載の方法。
  25. ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、呼吸筋の機能低下を軽減する、呼吸筋の機能を維持する又は呼吸筋の機能を改善する方法であって、前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を前記ヒト対象に投与し、それによって、前記ヒト対象において、呼吸筋の機能低下を軽減する、呼吸筋の機能を維持する又は呼吸筋の機能を改善することを含む方法。
  26. 前記ヒト対象の呼吸筋の機能は、投与前、投与中及び／又は投与後に、前記対象の肺活量（ＶＣ）、最大呼気中間流量比（ＭＭＥＲＦ）、努力肺活量（ＦＶＣ）、静的肺活量（ＳＶＣ）、努力呼気１秒量（ＦＥＶ１）又はこれらの組合せによって評価される、請求項２５に記載の方法。
  27. 前記ヒト対象の呼吸筋の機能は、前記対象のＳＶＣによって評価される、請求項２６に記載の方法。
  28. ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、便秘を予防する又は軽減する方法であって、前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を前記ヒト対象に投与し、それによって、前記ヒト対象において、便秘を予防する又は軽減することを含む方法。
  29. ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、少なくとも１つの重篤な有害事象を予防する又は軽減する方法であって、前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を前記ヒト対象に投与し、それによって、前記ヒト対象において、少なくとも１つの重篤な有害事象を予防する又は軽減することを含む方法。
  30. 前記少なくとも１つの重篤な有害事象は、呼吸器系の有害事象、転倒又は裂傷である、請求項２９に記載の方法。
  31. ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、微細運動技能の低下を軽減する、微細運動技能を維持する又は微細運動技能を改善する方法であって、前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を前記ヒト対象に投与し、それによって、前記ヒト対象において、微細運動技能の低下を軽減する、微細運動技能を維持する又は微細運動技能を改善することを含む方法。
  32. 前記微細運動技能はＡＬＳＦＲＳ－Ｒにより評価される、請求項３１に記載の方法。
  33. ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象において、ＡＬＳ疾患の進行を遅らせる方法であって、前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を前記対象に投与し、それによって、前記ヒト対象においてＡＬＳ疾患の進行を遅らせることを含む方法。
  34. ＡＬＳの１つ以上の症状を有するヒト対象の生存期間を延長する方法であって、前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を前記対象に投与し、それによって、前記ヒト対象の生存期間を延長することを含む方法。
  35. ヒト対象において、球麻痺発症ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する方法であって、前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を前記対象に投与し、それによって、前記ヒト対象において球麻痺発症ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療することを含む方法。
  36. ヒト対象において、良性線維束性収縮症候群（ＢＦＳ）又は有痛性線維束性収縮症候群（ＣＦＳ）の少なくとも１つの症状を治療する方法であって、前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を、ＢＦＳ又はＣＦＳと診断されたヒト対象に投与し、それによって、前記ヒト対象においてＢＦＳ又はＣＦＳの少なくとも１つの症状を治療することを含む方法。
  37. 約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約５０ｍｇ／ｋｇ体重の胆汁酸又はその薬学的に許容される塩及び約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約４００ｍｇ／ｋｇ体重のフェニル酪酸化合物を、ＡＬＳを発症するリスクのあるヒト対象に投与し、それによって、ＡＬＳの発症を予防する又は遅らせることを含む方法。
  38. 前記対象は、前記対象から得た生物学的試料中のバイオマーカーの量を評価することにより、ＡＬＳを発症するリスクがあると確定される、請求項３７に記載の方法。
  39. 前記バイオマーカーは、ｐＮＦ－Ｈ、ニューロフィラメント軽鎖、Ｓ１００－β、シスタチンＣ、キトトリオシダーゼ、ｐ７５ＥＣＤ、ケトン類又はクレアチニンである、請求項３８に記載の方法。
  40. 前記生物学的試料は、ＣＳＦ、尿又は血液である、請求項３８に記載の方法。
  41. 前記対象は、ＳＯＤ１、Ｃ９ＯＲＦ７２、ＡＮＧ、ＴＡＲＤＢＰ、ＶＣＰ、ＶＡＰＢ、ＳＱＳＴＭ１、ＤＣＴＮ１、ＦＵＳ、ＵＮＣ１３Ａ、ＡＴＸＮ２、ＨＮＲＮＰＡ１、ＣＨＣＨＤ１０、ＭＯＢＰ、Ｃ２１ＯＲＦ２、ＮＥＫ１、ＴＵＢＡ４Ａ、ＴＢＫ１、ＭＡＴＲ３、ＰＦＮ１、ＵＢＱＬＮ２、ＴＡＦ１５、ＯＰＴＮ及びＴＤＰ－４３からなる群から選択される１つ以上の遺伝子の変異を確認することにより、ＡＬＳを発症するリスクがあると確定される、請求項３７に記載の方法。
  42. 前記胆汁酸は、タウルルソジオール（ＴＵＲＳＯ）、ウルソデオキシコール酸（ＵＤＣＡ）、ケノデオキシコール酸、コール酸、ヒオデオキシコール酸、リトコール酸又はグリコウルソデオキシコール酸である、請求項１～４１のいずれか一項に記載の方法。
  43. 前記フェニル酪酸化合物は、4-フェニル酪酸（4-ＰＢＡ）、グリセロールフェニル酪酸（Glycerly Tri-(4-phenylbutyrate)）、フェニル酢酸、2-(4-メトキシフェノキシ)酢酸（2-ＰＯＡＡ-ＯＭｅ）、2-(4-ニトロフェノキシ)酢酸（2-ＰＯＡＡ-ＮＯ２）、2-(2-ナフチルオキシ)酢酸（2-ＮＯＡＡ）又はその薬学的に許容される塩である、請求項１～４１のいずれか一項に記載の方法。
  44. 前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約３０ｍｇ／ｋｇ体重の前記胆汁酸を前記ヒト対象に投与することを含む、請求項１～４２のいずれか一項に記載の方法。
  45. 前記方法は、約１０ｍｇ／ｋｇ体重～約１００ｍｇ／ｋｇ体重の前記フェニル酪酸化合物を前記ヒト対象に投与することを含む、請求項１～４１又は４３のいずれか一項に記載の方法。
  46. 前記方法は、約３０ｍｇ／ｋｇ体重～約１００ｍｇ／ｋｇ体重の前記フェニル酪酸化合物を前記ヒト対象に投与することを含む、請求項４５に記載の方法。
  47. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は別々に投与される、請求項１～４６のいずれか一項に記載の方法。
  48. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は同時に投与される、請求項１～４６のいずれか一項に記載の方法。
  49. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は毎日に投与される、請求項１～４８のいずれか一項に記載の方法。
  50. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は、１日１回、１日２回又は１日３回投与される、請求項４９に記載の方法。
  51. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は、１日１回、６０日以内の期間投与される、請求項１に記載の方法。
  52. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は、１日１回、３０日以内の期間投与される、請求項１に記載の方法。
  53. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は、１日２回、６０日以内の期間投与される、請求項１に記載の方法。
  54. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は、１日２回、３０日以内の期間投与される、請求項１に記載の方法。
  55. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は、１日２回、６０日以上の期間投与される、請求項１に記載の方法。
  56. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は、１日２回、１２０日以上の期間投与される、請求項１に記載の方法。
  57. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は、１日１回、少なくとも１４日間投与され、続いて、１日２回、少なくとも３０日間投与される、請求項１に記載の方法。
  58. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は、１日１回、約２１日間投与され、続いて、１日２回、少なくとも３０日間投与される、請求項１に記載の方法。
  59. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は経口投与される、請求項１～５８のいずれか一項に記載の方法。
  60. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は栄養チューブを介して投与される、請求項１～５８のいずれか一項に記載の方法。
  61. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物はボーラス投与される、請求項１～５８のいずれか一項に記載の方法。
  62. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物のそれぞれは液剤として製剤化される、請求項１～６１のいずれか一項に記載の方法。
  63. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は単一の溶液中で製剤化される、請求項１～６１のいずれか一項に記載の方法。
  64. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物のそれぞれは散剤として製剤化される、請求項１～６１のいずれか一項に記載の方法。
  65. 前記胆汁酸及び前記フェニル酪酸化合物は単一の散剤として製剤化される、請求項１～６１のいずれか一項に記載の方法。
  66. 前記胆汁酸はＴＵＲＳＯである、請求項１に記載の方法。
  67. 前記ＴＵＲＳＯは１日当たり約０．５～約５ｇ投与される、請求項６６に記載の方法。
  68. 前記ＴＵＲＳＯは１日当たり約１．５～約２．５ｇ投与される、請求項６６に記載の方法。
  69. 前記ＴＵＲＳＯは約１ｇの量で１日２回投与される、請求項６６に記載の方法。
  70. 前記フェニル酪酸化合物は、4-ＰＢＡの薬学的に許容される塩である、請求項１～６９のいずれか一項に記載の方法。
  71. 前記4-ＰＢＡの薬学的に許容される塩はフェニル酪酸ナトリウムである、請求項７０に記載の方法。
  72. 前記フェニル酪酸ナトリウムは１日当たり約０．５～約１０ｇ投与される、請求項７１に記載の方法。
  73. 前記フェニル酪酸ナトリウムは１日当たり約４．５～約８．５ｇ投与される、請求項７１に記載の方法。
  74. 前記フェニル酪酸ナトリウムは約３ｇの量で１日２回投与される、請求項７１に記載の方法。
  75. １つ以上の治療薬を前記ヒト対象に投与することを更に含む、請求項１～７４のいずれか一項に記載の方法。
  76. 前記１つ以上の治療薬が、リルゾール、エダラボン、メキシレチン、デキストロメトルファンとキニジンの組合せ、抗コリン薬及び精神科の医薬からなる群から選択される、請求項７５に記載の方法。
  77. 前記１つ以上の治療薬がリルゾールである、請求項７６に記載の方法。
  78. 前記１つ以上の治療薬がエダラボンである、請求項７６に記載の方法。
  79. 前記ヒト対象は、以前に１つ以上の治療薬による治療を受けていた、請求項１～７８のいずれか一項に記載の方法。
  80. 前記治療薬がリルゾールである、請求項７９に記載の方法。
  81. 前記ヒト対象は、以前にリルゾールによる治療を少なくとも３０日間受けていた、請求項８０に記載の方法。
  82. 前記治療薬がエダラボンである、請求項７９に記載の方法。
  83. 前記ヒト対象は、以前にエダラボンによる治療を少なくとも３０日間受けていた、請求項８２に記載の方法。
  84. 前記治療薬がメキシレチンである、請求項７９に記載の方法。
  85. 前記ヒト対象は、以前にメキシレチンによる治療を３００ｍｇ／日以下の用量で受けていた、請求項８４に記載の方法。
  86. 固形の食品又は液状の食品を含む複数の食品を前記ヒト対象に投与することを更に含む、請求項１～８５のいずれか一項に記載の方法。
  87. 前記ヒト対象は約１８歳以上である、請求項１～８６のいずれか一項に記載の方法。
  88. 前記ヒト対象は約１８歳～約５０歳である、請求項１～８７のいずれか一項に記載の方法。
  89. 前記ヒト対象は約１８歳～約４０歳である、請求項１～８８のいずれか一項に記載の方法。
  90. ヒト対象において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する又はＡＬＳの発症を予防する方法であって、前記方法は、前記ヒト対象に、有効量の
    (a) 胆汁酸又はその薬学的に許容される塩；
    (b) フェニル酪酸化合物；
    (c) リルゾール；及び
    (d) エダラボン
    を投与し、
    それによって、前記ヒト対象において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する又はＡＬＳの発症を予防することを含む方法。
  91. ヒト対象において、ＡＬＳの少なくとも１つの症状を治療する又はＡＬＳの発症を予防する方法であって、前記方法は、第１の用法、続いて第２の用法に従って、ＴＵＲＳＯ及びフェニル酪酸ナトリウムを前記ヒト対象に投与することを含み、前記第１の用法は、少なくとも１４日間、約１ｇのＴＵＲＳＯを１日１回、約３ｇのフェニル酪酸ナトリウムを１日１回投与することを含み、前記第２の用法は、少なくとも３０日間、約１ｇのＴＵＲＳＯを１日２回、約３ｇのフェニル酪酸ナトリウムを１日２回投与することを含む方法。
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