TW200822926A - Method of optimizing the treatment of philadelphia-positive leukemia with Abl tyrosine kinase inhibitors - Google Patents

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200822926 九、發明說明： 【發明所屬之技術領域】 本發明係關於一種在人類* μ者群體中治療費城陽性白血 病（ρΗ+白血病）之方法。在一 特疋恶樣中，本發明係關於 一種在人類患者群體中治療 厥r又性月髓性白血病（CML)之方 法0 【先前技術】 在CML中’造血幹細胞3- r*

MHSC)中經相反平衡的染色體易 位可產生BCR.ABL雜交基因。後者可編碼瘤原性μ· 融合蛋白。儘官ABL可編碼一經緊密調節的蛋白酪胺酸激 酶，其在調節細胞增殖、黏著及細胞社中起主要作用， 但該BCR-ABL融合基因可編碼—構成型活化激酶，該激酶 可轉變HSC以產生-顯示脫調節的克隆樣增生、減小的黏 附至月知間貝之此力、及減小的對誘變刺激物之細胞〉周亡 響應的表型，此可使其進行性地蓄積更多惡性轉變。所得 粒細胞不能發育為成熟淋巴細胞，並釋放至循環系統中， 導致成熟細胞缺乏及增強的感染敏感性。已有人對Bcp

Abl之ATP競爭性抑制劑進行了闡述，其可防止該激酶激 活促有絲分裂的及抗細胞凋亡的途徑（例如p_3激酶及 STAT5)，導致BCR-ABL表型細胞死亡並藉此提供一有效 的抑制CML之療法。 在2001年5月’ N-{ 5-[4-(4-甲基辰嗪基_甲基）_苯甲醯胺 基]-2-甲基苯基}-4-(3-吼咬基）-2-嘧唆-胺之甲續酸鹽（甲石黃 酸伊馬替尼（Imatinib)，STI571，Glivec®)經FDA核可用於 124784.doc 200822926 在不能自IFN-α療法獲益之患者中治療CML。在2000年六 月，首批CML患者參加了干擾素與STI571之國際隨機分組 研究（IRIS)。此大型的3期臨床試驗在規模及範圍方面皆係 唯一的。IRIS研究者召集了超過16個國家的1000名患者， 以在Glivec與干擾素α之間實施面對面地直接比較（8.0· O’Brien，F. Guilhot, R.A. Larson等人，Ν. Engl. J. Med. 2003，348: 994-1004)。對於新診斷患有慢性期CML(CML-CP)之患者，400毫克/曰之劑量的伊馬替尼（Imatinib)已顯 示出對IFN+Ara-C較好效力。近期，五年IRIS跟蹤數據顯 示一在接受了首線伊馬替尼之患者中87%的完全細胞遺傳 學反應（CCR)之估計累積率及及一 89%之總存活率（以 Druker BJ、Guilhot F、O’Brien SG等人為代表的 IRIS研究 者，Five-Year Follow-up of Imatinib Therapy for Newly Diagnosed Myeloid Leukemia in Chronic-Phase Shows Sustained Responses and High Overall Survival. New Eng J Med 2006; 35 5:2408-17)。特別地，在治療開始之18個月内 達到了 CCR及主要分子反應（MMR)之患者在60個月時皆未 發展至加速或損害階段。 人們對於在慢性CML之治療中對甲磺酸伊馬替尼之易變 的反應仍未完全理解。先前研究著眼於對伊馬替尼之抗性 的細胞機制。儘管藥代動力學監測係廣泛應用於不同的醫 療專業（例如神經病學、心臟病學、及精神病學）中，其很 少應用於臨床腫瘤學實踐中。在接受曱磺酸伊馬替尼治療 之CML患者中進行的藥代動力學研究顯示，伊馬替尼之血 124784.doc 200822926 漿谷底（trough)濃度與曱磺酸伊馬替尼劑量相關，然而體 重及體表卻不很重要。Peng等人測定了伊馬替尼之血漿谷 • 底濃度並依照血漿濃度參數對伊馬替尼用藥法進行了調整 (Peng B·，Hayes M·，Resta，D·等人，j· Clin. 〇nc〇1 2〇〇4, 22，93 5-942)。Mahon 等人（Blood· 106(11，第 1部分）2〇〇5 年11月16日· 565A)測定了支持該治療用藥法之伊馬替尼血 漿濃度。 【發明内容】 本發明係關於一種用於在接受Bcr-AM路胺酸激酶抑制 WJ、;口療的人類CML·患者中最小化或避免耐受性問題、效力 缺乏及復發風險之方法。基於對在波爾多（B〇rdeaux)大學 實施的研究及IRIS研究數據（在新診斷患有慢性期 CML(CML-CP)之患者中使藥代動力學數據與細胞遺傳學 及分子反應相關之數據）進行分析，現在令人驚奇地發 現，使用Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑之CML治療可藉由以 一種在各單個患者中達成特定最小血漿谷底濃度（Cmin)之 方式調整施加給個體患者之Bcr_Abl酪胺酸激酶抑制劑之 Μ里而進行最佳化。由於當向各患者投與相同劑量之Bcr_ Abl酪胺酸激酶抑制劑後cmin值具有高患者相互差異性（如 在IRIS研究中所觀察），需要針對每個患者進行個體調 整。本發明首次提供基於Cmin閾值（threshold)下限的針對 單個CML患者之個體化治療時間表，其中該閾值下限據顯 示與增大的存活機會相關聯。 CML屬於Ph+白血病之群組。本文所述利用患者群 124784.doc 200822926 體獲得的結果可直接轉移至整個Ph+白血病群組。其原因 係Ph+白血病之特性化特徵係存在可產生Bcr-Abl融合蛋白 之費城染色體。後面蛋白係所有Bcr-Abl抑制劑之靶標。 本文所用縮寫nPh+ALL"表示費城染色體陽性急性淋巴 母細胞性白血病。 本文所用術語’’主要分子反應（MMR)”指一 BCR-ABL轉錄 物之3 log減少，其係較佳經12個月治療（例如12個月甲磺 酸伊馬替尼治療）後利用實時定量的反轉錄酶聚合酶鏈反 應自外周血進行定量。 本文所用術語’’完全細胞遺傳性反應（CCR)”指於骨髓抽 出物的至少20或25個處於細胞分裂中期之細胞中有〇%為 費城染色體陽性中期（Colombat M，Fort MP，Chollet C等 人，Molecular remission in chronic myeloid leukemia patients with sustained complete cytogenetic remission after imatinib mesylate treatment. Haematologica 2006; 91:162-8.) 〇 本文所用術語”治療方法n亦係關於一種用於預防本文所 提及之疾病的方法，即預防性地向健康患者投與一種含有 Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑之醫藥組合物以防止發生本文 所提及之疾病。 本文所用術語”調整該劑量”及”對…之劑量進行調整，，較 佳表示增加或減小所提及之劑量。在本發明之廣泛含義 中，術語”調整該劑量，，及，，對…之劑量進行調整"涵蓋其中 該劑量保持不變之情況。 124784.doc -10- 200822926 本文所用術語”Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑"係指顯示抑制 來自經轉染細胞之溶解產物的c-Abl或Bcr-Abl之有機化合 物，其於活體外激酶分析中具有低於0.1 μΜ之IC50值，其 中^，舌體外激酶分析係在由B.J. Druker等人於Nat.

Med.( 1996年’ 2，56 1-566)中所闡述之分析中的免疫沉殿 物上實施。 因此，在一個較廣泛意義中，本發明係關於一種治療人 n 類患者群體中Ph+白血病（例如CML或Ph+ALL)之方法，該 ' 1 方法包括以下步驟： Ο)向患有Ph+白血病之人類患者投與預定固定量之Bcr一 Abl酪胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽， (b) 自該等患者採集至少一份血樣， (c) 測定Bcr-ΑΜ酪胺酸激酶抑制劑或其代謝物之血漿谷 底》辰度（Cmin)以及MMR率， (d) 藉由例如受試者操作特徵（R〇c)曲線分析法評估血漿 (J 奋底/辰度對於MMR的辨別潛力及鑑定最佳靈敏度及 特異性之Cmin閾值，及 (e) 以一種在各單個患者中達成之Cmin等於或高於步驟 (d)中所獲得的Cmin閾值之方式調整施用於該患者群 體之個體患者及視情況將來患Ph+白血病之患者的 Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之睡 劑量。 ^ 更具體而言，本發明係關於一種治療人類患者群體中 CML之方法’該方法包括下述步驟·· 124784.doc 200822926 0)向有需要之人類CML患者投與預定固定量之Bcr-Abl 酪胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽， (b) 自該等患者採集至少一份血樣， (c) 測定Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑或其代謝物之cmin以 及MMR率， (d) 藉由例如R〇C曲線分析法評估血漿谷底濃度對於 MMR的辨別潛力及鑑定最佳靈敏度及特異性之Cmin 閾值，及 (e) 以一種在各單個患者中達成之Cmin等於或高於步驟 (d)中所獲得的Cmin閾值之方式調整施用於該患者群 體之個體患者及視情況將來CML患者的Bcr-AM酪胺 酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽的劑量。 藉由上文所述方法，發現Bcr_Abl酪胺酸激酶抑制劑伊 馬替尼之Cmin閾值應為約800奈克/毫升、更佳約1〇〇〇奈 克/毫升。在個體患者中血漿濃度之上限對應於濃度剛好 低於產生劑量限制毒性（DLT)之血液濃度。通常，觀察到 的上限範圍為約3500奈克/毫升，有時約3〇〇〇奈克/毫升。 因此，在又一態樣中，本發明係關於一種治療人類患者 中Ph+白血病（尤其CML或Ph+ALL)之方法，該方法包:以 下步驟： (a) 向該患有Ph+白血病之人類患者投與預定固定量之伊 馬替尼或其醫藥上可接受之鹽，例如口服4〇〇毫克或 8〇〇毫克之每曰劑量的伊馬替尼單曱磺酸鹽， (b) 在例如治療之最初12個月内自該患者採集至少一份血 124784.doc 200822926 樣， (C)測定伊馬替尼之Cmin，及 (句以在該患者中達成至少800奈克/毫升、尤其介於約 800及約3500奈克/毫升間之伊馬替尼之cmin、較佳介 於1000及約3〇〇〇奈克/毫升間之伊馬替尼之Cmin的方 式調整伊馬替尼或其醫藥上可接受之鹽之劑量。 在車乂廣泛思義中，本發明提供一種治療人類患者中 白血病（尤其CML或Ph+ALL)之方法，其中以一種在該患者 中保持至少800奈克/毫升、尤其介於約8〇〇及約35〇〇奈克/ 耄升間之伊馬替尼之Cmin、較佳介於1〇〇〇及約3〇〇〇奈克/ 毫升間之伊馬替尼之Cmin之方式調整該伊馬替尼或其醫藥 上可接受之鹽之劑量。 更具體而言，本發明係關於一種治療人類患者群體中 CML之方法，該方法包括下述步驟： (a) 向該有需要之人類CML患者投與預定固定量之伊馬替 尼或其醫藥上可接受之鹽， (b) 在例如治療之最初12個月内、尤其最初3個月内、更 尤其最初30天内自該患者採集至少一份血樣， (c) 測定伊馬替尼之血漿谷底濃度（Cmin)，及 (d) 以在該患者中達成至少8〇〇奈克/毫升、尤其介於約 800及約3500奈克/毫升間之伊馬替尼之Cmin的方式調 整伊馬替尼或其醫藥上可接受之鹽之劑量。 在後面方法中，較佳以在該患者中達成介於約1〇〇〇與約 3〇〇〇奈克/毫升之間之伊馬替尼Cmin、更佳係約1〇〇〇奈克/ 124784.doc •13- 200822926 毫升之Cmin的方式對伊馬替尼之醫藥上可接受之鹽之劑量 進行調節。 伊馬替尼經由細胞色素P450系統進行代謝，CYP3A4係 負責伊馬替尼代謝之主要同工酶，然而CYP1A2、 CYP2D6、CYP2C9、及CYP2C19亦在較小程度上有幫助。 在血液中觀察到了一種主要代謝產物，即N-{5-[4-(哌嗪 基-甲基）-苯甲醯胺基]-2-甲基苯基}-4-(3-啦啶基）-2-嘧啶-胺（CGP74588)，其具有與伊馬替尼相似的生物活性，並相 當於患者中約20%的母體藥物血漿濃度。由於CYP酵素活 性具固有差異性（Wilkinson GR，J Pharmacokinet Biopharm. 1996; 24:475-90.)，在CML患者中於伊馬替尼暴露中已經 報告了高個體間差異性（Peng BM Hayes M，Resta D等人， J Clin Oncol· 2004; 22:935-42)。已經顯示，抑制或誘導 CYP3A4同功酶之藥物可影響伊馬替尼藥代動力學（Bolton AE，Peng B，Hubert Μ等人，Cancer Chemother Pharmacol· 2004; 53:102-106; Dutreix C，Peng B，Mehring G 等人，

Cancer Chemother Pharmacol. 2004; 54:290-294; Smith PF, Bullock JM，Booker BM等人，Pharmacother· 2004; 24(11): 1508-1514; Frye RF5 Fitzgerald SM, Lagattuta TF, Hruska MW，Egorin MJ. Clin Pharmacol Thr. 2004; 76:323-329)。 因此，在另一實施例中，本發明提供一種治療人類患者 中CML之方法，該方法包括下述步驟： (a)向該有需要之人類CML患者投與預定固定量之伊馬替尼 或其醫藥上可接受之鹽， 124784.doc -14- 200822926 (b)在治療之最初12個月内、尤其最初3個月内、更尤其最 初3 0天内自該患者採集至少一份血樣， ⑷測定Ν·{5-[4·(派唤基_甲基）_苯甲醯胺基]_2_甲基苯基} _ 4-(3-吡啶基）_2_ 嘧啶-胺（(：：<31>74588)之〇1^11值，及 (d)以在該患者中達成至少150、尤其介於約150及約800奈 克/毫升之間之Ν-{5-[4·(哌嗪基-甲基）_苯甲醯胺基]·孓甲 基苯基}-4-(3-吡啶基）_2·嘧啶_胺的Cmin值的方式調整伊馬 替尼或其醫藥上可接受之鹽之劑量。 在後一方法中’以在該患者中達成介於約250及約7〇〇奈 克/毫升之間的N-{5-[4-(哌嗪基-甲基）-苯甲醯胺基]_2_甲基 苯基}-4-(3-吡啶基）-2-嘧啶·胺之Cmin的方式調整伊馬替尼 之醫藥上可接受之鹽之劑量。 此外，本發明係關於一種Bcr_Abl酪胺酸激酶抑制劑或 其醫藥上可接受之鹽於製造用於治療Ph+白血病之藥物之 用途，其中 ⑷向患有Ph+白血病之人類患者投與預定固定量之Bcr-Abl赂胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽， (b) 自該等患者採集至少一份血樣， (c) 測定Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑或其代謝物之血衆谷底 濃度（Cmin)以及MMR率， (d) 評估血漿谷底濃度對於MMR的辨別潛力及鑑定最佳靈 敏度及特異性之Cmin閾值，及 (e) 以一種在各單個患者中達成之Cmin等於或高於步驟（d) 中所獲得的Cmin閾值之方式調整施用於該患者群體之個體 124784.doc -15- 200822926 Α者及視h况將來患Ph+白企病之患者的Bcr_Abi路胺酸激 酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽的劑量。該ph+白血病較 佳為CML或Ph+ALL。在治療之最初12個月内、尤其在最 初3個月内、特別在最初3〇天内採集至少一份血樣。 此外，本發明係關於伊馬替尼或其醫藥上可接受之鹽於 製造用於治療Ph+白血病之藥物之用途，其中

ί) ⑷向該患有Ph+白血病之人類患者投與預定固定量之伊馬 替：或其醫藥上可接受之鹽，例如口服4〇〇毫克或_毫克 之每日劑量的伊馬替尼單甲磺酸鹽， (b)在治療之最初12個月内、+甘具、1 α 月円尤其最初3個月内、例如最初 3 0天内自该患者採集至少一份血樣，

(C)測定伊馬替尼之血漿谷底濃度（Cmin)，及 ⑷以㈣患者中達成至少約_、尤其介於約刚及約测 不克/毫升間之伊馬替尼、特別介於約及約3000間之 伊馬替尼之Cmin的方式調整伊馬替尼或其醫藥上可接受之 鹽之劑量。該Ph+白血病為費城染色體ph+A CML。 a 平乂 1 主 在另一態樣巾，本發日㈣關於伊騎尼或其醫藥 受之鹽於製造用於治療Ph+白血病之藥物之用途，复中 ⑷向該患有PhW蚊人㈣者投與敎^量之 替尼或其醫藥上可接受 … — 按又之鹽，例如口服4〇〇毫克或8〇〇 之母日劑量的伊馬替尼單甲磺酸鹽， (b)在治療之最初I]個月内、、 30天内自該患者採隼$丨 U初3個月内、例如最初 曰必〜有彳木集至少一份血樣， 124784.doc •16-

Ο 200822926 (c) 測疋Ν-{5-[4-(哌嗪基_甲基苯甲醯胺基]_2_甲基苯基}_ 4-(3-吡啶基）-2-嘧啶-胺之血漿谷底濃度（Cmin)，及 (d) 以在該患者中達成至少約15〇奈克/毫升、尤其介於約 150及約800奈克/耄升之間、較佳介於約25〇及約奈克/ 宅升之間之ν-{5·[4_(旅嗓基·甲基）_苯甲醯胺基]_2_甲基苯 基} -4-(3-吡啶基）_2_嘧啶_胺之Cmin的方式調整伊馬替尼或 其醫藥上可接受之鹽之劑量。 在本發明一個實施例中’在本文步驟（a)中所述之預定固 定量代表治療有效量。 貝穿本發明，較佳地，（例如）以介於約2〇〇及約8⑻毫克 之間之口服曰劑1、較佳以約4⑻毫克之日劑量在步驟（&) 中使用伊馬替尼之單甲石黃酸鹽。 本文所述方法對於具有中間Sokal評分（ISS)之CML患者 尤其有益。測定ISS之方法為業内熟練技術人員所瞭解。 本發明另一重要態樣係伊馬替尼或其醫藥上可接受之輯 (尤其甲磺酸伊馬替尼）於製造用於治療Ph+白血病之藥物 中之用途，其中以在該患者中保持至少800奈克/毫升、例 如約1〇〇〇奈克/毫升之伊馬替尼Cmin的方式對該醫藥上。 接受之鹽之劑量進行調整。 【實施方式】 可用 化合物 於本發明之Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑係（例

如）式I 124784.doc -17- 200822926

. 其中 : 1為4-吡嗪基；1-甲基-1H-吡咯基；胺基-或胺基-低碳 、 數烷基-取代的苯基，其中該胺基在每一情況下係游離 的、烷基化的或醯化的；於五員環碳原子處鍵結之1H-吲 ^ 哚基或1H-咪唑基；或於環碳原子處鍵結且在氮原子處未 經取代或由氧取代之未經取代的或經低碳數烷基取代的吡 啶基； R2及R3各獨立為其他氫或低碳數烷基； 基團R4、R5、R6、R7及R8中之一或兩個各係硝基、經氣 取代之低碳數烷氧基或式II之基團 -N(R9).C(=X).(Y)n.R1〇 (11)， 其中 CJ R9為氫或低碳數烷基， X為氧代、硫代、亞胺基、N_低碳數烷基_亞胺基、羥亞 • 胺基或〇-低碳數烷基-羥亞胺基， γ為氧或基團NH， η為0或1且 係具有至少5個碳原子之脂肪族基團、或芳香族的、 芳a麵月曰肪知的、王衣脂族的、環脂族-脂肪族#、雜環的 或雜環-脂肪族的基團， 124784.doc 200822926 且剩餘基團I、Rs、R0、化7及各獨立為其他氫；未經 取代的或經游離的或烷基化的胺基、哌嗪基、六氫吡啶 • 基、吡咯啶基或經嗎啉基取代的低碳數烷基；或低碳數烷 • 醯基，二氟曱基；游離的、醚化的或酯化的羥基；游離 的、烷基化的或醯化的胺基；或游離的或酯化的羧基， 或此具有至少一成鹽基團之化合物之鹽。 在美國專利申請案第5,521，184中、具體而言在其化合物 〇 請求項及操作實例之最終產物中一般性地且明確地揭示了 , 式1化合物，特此將其標的物以引用的方式併入本申請案 中。在式I化合物之上文定義中，該等基團及符號具有美 國專利第5,521，184號中所提供之含義。較佳地，式〗化合 物為4-(4-甲基哌嗪_：[_基甲基）_N_[4_甲基吡啶基） 嘧啶基胺基）苯基]-苯甲醯胺（伊馬替尼）。伊馬替尼亦可 根據W〇〇3/〇66613中所揭示方法進行製備。 就本發明而s，伊馬替尼較佳以其單甲磺酸鹽形式施 ϋ 用。伊馬替尼單甲磺酸鹽亦可根據美國專利第0，894,051號 中之方法進行製備，特此將其標的物以引用的方式併入本 文中。同樣包括相應的多晶形體，例如晶體變體，該專利 : 中對其進行了揭示。 : 在上文所述之步驟（幻中，具體而言，一介於約200及約 8〇〇毫克之間、例如400毫克之伊馬替尼單甲磺酸鹽係經口 投與。伊馬替尼單甲磺酸鹽可呈美國專利第5,521，184號、 第 ό，894,〇51號、第 2005-0267125 號或 W02006/121941 中所 闡述劑型投藥。 124784.doc -19- 200822926 可用於本發明之其他適宜的Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑 揭示於美國專利第2006-0142577號、W02004/005281、 WO2005/123719、W02006/034833及 W02000/62778 中 〇 後 面專利申請案揭示Dasatanib(BMS 354825)。在本發明一實 施例中，Das at anib係用作本文所述方法中之Bcr-Abl酷胺 酸激酶抑制劑。 在本文所述方法之步驟（b)中所需自CML患者採集一血 樣可藉由業内當前標準方法實施。用於測定伊馬替尼及N-{5-[4-(哌嗪基-甲基）-苯甲醯胺基]-2-甲基苯基}-4-(3-吼啶 基）-2-嘧啶-胺之血漿谷底濃度Cmin之適宜方法由R. Bakhtiar R 等人闡述於 J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2002 Mar 5;768(2):325-40 中。 實例 以下實例係說明性的，但並非對本文所揭示之本發明範 圍加以限制。該等實例僅欲推薦實踐本發明之方法。在各 實例中所用由醫藥組合物之重量百分比表示的成份數量於 下文中給出。 實例1_波爾多研究之研究設計、統計學分析及結果 患者 此研究中所包括之患者係處於慢性期或加速期CML中。 在Bordeaux醫院中心之血液及血液病科（CHU de Bordeaux) 中及在Institut Bergoni0(地區癌症中心）中對其進行跟蹤觀 察。對所有患者實施至少12個月的口服標準劑量甲磺酸伊 馬替尼（即對於慢性期CML患者或加速期CML患者分別每 124784.doc -20- 200822926 日一次400毫克或600毫克)治療。在研究人群中，介於 2004年6月及2_年3狀間實施血樣採集，以便對介於伊 馬替尼血漿谷底濃度與對治療之反應之間的聯繫進行測 試。淘汰標準係：不到-年之前起始甲磺酸伊馬替尼療 法、甲續酸伊馬替尼療法之前或期間之急性轉化期、所實 施血液採集超出谷底濃度時間範圍、對治療之依從性差、 確定在Bcr-Abl之激酶結構域中存在基因突變。 對療法之反應的量化 利用習用的骨髓細胞分裂中期之細胞遺傳學分析法評定 對甲磺酸伊馬替尼療法之細胞遺傳學反應。細胞遺傳學應 答細胞定義為具有CCR，即在骨髓抽出物中至少25個處於 分裂中期之細胞中有0%處於費城染色體陽性的分裂中期 (C〇1〇mbat M，Fort MP，Ch〇Uet c 等人，Ha_t〇i〇gica 2〇〇6;91:162-8.)。利用實時^量的反轉錄酶聚合酶鍵反應 分析法來評定BCR-ABL轉錄物水平並對分子反應進行量化 (Colombat M，Fort MP，Ch〇lletC等人，參見上文）。簡言 之，採集經EDTA抗凝的外周血來實施RNA萃取，隨後實 施實時定量反㈣酶聚合_反應。㈣標衫法自患者 外周血細胞萃取出全根據近期經提議用於結果調 和之建議對BCR-ABL轉錄物實施量化（Hughes τρ，

Deimnger M, Hochhaus A等人，Blood 2006;108:28-37.)。 因此，利用ABL基因作為基因對照給出結果並將其表示為 BCR-ABL/ABL之百分比。藉由在4〇名慢性期cML患者中 於任何治療前自所採集血液量測BCR_ABL/ABL2比率計 124784.doc •21- 200822926 算出標準化基線。對於每個試樣，利用該基線來評價及評 定BCR-ABL轉錄物減小。將MMR定義為經12個月之甲磺 酸伊馬替尼療法後至少3 log之BCR-ABL轉錄程度之減小 (Hughes TP，Kaeda J，Branford S 等人，International Randomised Study of Interferon versus STI571 (IRIS) Study ^ Group. N Engl J Med 2003;349:1423-32·)。 伊馬替尼血漿谷底濃度之量化 在介於最後投藥後21與27小時之間之穩態時採集用於伊 〇 馬替尼血漿定量之血樣。伊馬替尼血漿谷底濃度係使用與 電喷離子化串列質譜結合的高效液相層析法進行測定 (Titier K，Picard S，Ducint D等人，Ther Drug Monit 2005; 27:634-40. [Erratum, Ther Drug Monit 2005;27:810.]) ° 甲 磺酸伊馬替尼之純參照試樣及其内標（伊馬替尼-D8)係由 Novartis友好捐助（Rueil-Malmaison, France)。自 200微升血 漿實施由液液萃取步驟組成之試樣製備過程。然後，將5 〇 微升萃取液注射至層析系統上。高效液相層析法單元由

Masslynx® software 捐贈的 Alliance® 2690 分離模組 (Waters，Milford，MA，USA)組成。在反相柱（X-Terra® RP18，[100x2.1毫米，5微米]，Waters)上用梯度乙腈甲酸 _ 鹽緩衝液對伊馬替尼及伊馬替尼-D8實施分離。合計運行 時間分析係以〇·3毫升每分鐘之流率進行6分鐘。使用串列 質譜（QuattroMicro®，Watters，Milford MA，USA)利用陽離 子模式下的電喷離子化介面實施伊馬替尼定量。對於伊馬 124784.doc -22- 200822926 替尼及其内標將錐體電壓設定為40伏，對於該兩種化合物 將碰撞能設定為30電子伏。在多反應監測轉變中對伊馬替 尼及伊馬替尼-D8實施檢測。為定量化伊馬替尼，相對於 m/z 502.2 394.1反應（内標）量測對應於m/z 494.2 394.1反應（伊馬替尼）之峰面積。藉由第二特定多重反應監 測轉變對伊馬替尼鑒定加以證實：m/z 494.2 — 217.2。 統計分析

ϋ 關於數量變數，當適宜時利用Student檢驗法或魏克森 (Wilcoxon)等級檢驗法對介於兩群組之間的平均數實施比 較。當存在兩個以上群組時，使用變量分析法或克-瓦二 氏（Kruskal· Wallis)檢驗法。關於數量變數，當適宜時利用 χ2檢驗法或費雪（Fisher)精確檢驗法實施比例比較。在穩態 下，伊馬替尼血漿谷底濃度之差異性係藉由以下參數表 示：平均血漿谷底濃度、標準偏差（SD)、變異係數、中 值、第-及第三四分位數、最大及最小量測的血聚谷底濃 度0 先後對於CCR及MMR’關於其伊馬替尼平均血聚谷底濃 度對應答者群組及未應答患者群組實施比較。對介於 MMR與以下變數之間的可能聯繫進行研究：$量特徵，、 例如年齡及Sokal評分；及定性牯料 .,t 疋性特铽，例如性別、Sokal風 險組、在曱續酸伊馬替尼療法之起始時的加速期咖、甲 續酸伊馬替尼治療開始前干擾素之投與、w酸伊馬替尼 之日劑量水平。對介於BCR_ABL轉錄程度與自甲確酸伊馬 124784.doc -23- 200822926 替尼治療開始之日期至分子分析之日期的階段時間之間的 所有關係進行評價。 利用多變量對數回歸模型（在年齡及性別上經調整）實施 ROC曲線分析，以便評估伊馬替尼血漿谷底濃度對於 之辨別潛力，及鑑定最佳靈敏度及特異性之血漿閾值。將 結果表示為經調整之勝算比（〇dds rati〇); %%信賴區間； 沃爾德（Wald)檢驗之P值。 對於統計檢驗，報告雙側P值（p<〇 〇5表明顯著性）。所有 分析皆利用SAS軟體（9.1版，Cary，NC，USA)實施。 研究所包括的患者 在該研究中考慮使用95名CML患者。因發現處於急性轉 化期而排除一名患者。因不適當的血液採集（即超出了伊 馬替尼谷底濃度測定時限實施的採集）而排除了 24名患 者。因經確認對伊馬替尼療法具有弱依從性而排除了一名 患者·此患者不能發生血液學反應及具有低於丨〇奈克/毫

升之血水’辰度。因在Bcr_Abi之激酶結構域中蓉定出G25〇E 突變而排除了 —名患者。最終，研究包括68名CML患者。 分別每日一次用4〇〇毫克及600毫克伊馬替尼對15名患者及 1 8患者進行治療。 患者中伊馬替尼血漿谷底濃度之差異性 在表1.1中顯示甲磺酸伊馬替尼之各每日給藥方案（毫克 400毫克及600毫克）之伊馬替尼血漿谷底濃度差異。該等 伊馬替尼濃度具有自181至2947奈克/毫升之高可變性，此 124784.doc -24- 200822926 證實了先前所闡述介於受試者間針對給定日劑量之伊馬替 尼血漿谷底濃度之高度差異性（Peng B，Hayes M，Resta D 等人，J Clin Oncol 2004;22:935-42·)。 表1.1患者（n = 68)*間伊馬替尼血漿谷底濃度之差異性。 圍繞平均數之離散度 中值 Q25T Q75J 最小數 最大數 曰劑量水平 平均值 SD§ cv| 400毫克 1058 557 52.6 997 722 1285 181 2947 600毫克 1444 710 49.2 1315 902 1629 603 2922 ζΛ *伊馬替尼血漿谷底濃度之變化參數以奈克/毫升表示並針 對甲磺酸伊馬替尼之各每日給藥方案（400毫克（50名患者） 及600毫克（18名患者））進行報告。該等數據係由該研究之 68名CML患者於穩態下實施的血樣採集分析（利用與電喷-離子化串聯（tandem)質譜偶合的高效液相層析法）產生。 f Q 25係第一個四分位數。 ί Q 75係第三個四分位數。 § SD係標準偏差。 Ο 丨cv係以百分比表示的變異係數。 根據對伊馬替尼反應的患者特徵 在研究所包括的68名CML患者中，經至少一年治療後有 56人達成了 CCR。在具有CCR之患者（56名患者）及不具有 * CCR之患者（12名患者）中，平均（士 SD)伊馬替尼血漿谷底濃 度分別為1123.3士616.6奈克/毫升及694·2 土5 56.0奈克/毫升 (Ρ = 0·02)。關於分子反應，表1.2中總結了 68名CML患者之 主要特徵，分類為具有MMR或不具有MMR患者。平均伊 124784.doc •25- 200822926 馬替尼血漿谷底濃度在具有MMR之群組（1452·1±649·1奈 克/毫升）顯著高於不具有MMR之群組（869.3 土 427.5奈克/毫 升，Ρ<0·001)。甲磺酸伊馬替尼每曰劑量在具有或不具有 MMR之患者之間未發現顯著差異。此外，對伊馬替尼之 MMR與下述特徵不相關：臨床數據（年齡，性別）、在甲石黃 酸伊馬替尼療法開始時的加速期CML、在甲磺酸伊馬替尼 治療前投與干擾素。此外，對治療之MMR在統計學上與 甲磺酸伊馬替尼療法開始與分子分析之間所經過的時間不 相關：在具有及不具有MMR之群組中平均（土SD)值分別為 986.5士427天及966.5±560天（Ρ = 〇·87)。四組患者根據分子 分析之日期比較（利用克-瓦二氏（Krushal_Wallis)檢驗法）： 在甲磺酸伊馬替尼治療開始之560天内（16名患者）、在甲續 酸伊馬替尼治療開始後之560與900天之間（18名患者）、在 甲磺酸伊馬替尼治療開始後900與1325天之間（17名患者）、 在甲磺酸伊馬替尼治療開始後超過1325天（17名患者）。該 試驗顯示，BCR-ABL轉錄程度於四個群組之間無顯著差異 (P= 0.48)。因此，在此研究中分子反應率無時間依賴性。 表1.2根據對伊馬替尼療法之分子反應的患者特徵。 ^具有MMR * 具有MMR F值ΐ ----笔目1：數據§_數目數據 定量特點 ' ---- 伊馬替尼血漿谷底濃度丨34 869.3 ±427.5 34 1452.1 ±649.1 <0.001 年齡 34 50.7 ± 13.6 34 51.7 ± 13.7 0.76

Sokal 評分 32 0.9 ±0·4 33 1.0 ±0.4 0.33 124784.doc -26 - 200822926 定性特點 性別 男性 24 女性 10 Sokal風險組 <0.8 15 [0.8-1.2] 12 >1.2 5 加速期CML 否 26 是 8 70.6 29.4 44.1 35,3 14.7 76.5 23.5 7 11 11 24 2 4 5 1·2.3. 4 3 2 6 4 ο· 9· 7 2 09 0. 9 6 0. 在投與伊馬替尼之前投與干 擾素 否 15 是 19 2 6 0. 44.1 55.9 2 2 8· 1 3 6 8 每曰伊馬替尼劑量 400毫克 600毫克 25 9 73.5 26.5 25 5 5 3· 6· 7 2 00 *MMR指主要分子反應（3 1()g bcr-皿轉錄程度之減小）。 將68名CML患者之主要特徵劃分成具有Mmr之自彼等及 不具有MMR之彼等。 (J ί利用針對定ϊ變數之Student檢驗法及針對定量變數之χ2 檢驗法對Ρ值進行評定。 ί數目係患者數。 §數據係定量特點之平均值（土標準偏差）。數據係定性特 • 點之百分比。 I以奈克/ ¾升表示伊馬替尼血漿谷底濃度。 主要为子反應之伊馬替尼血浆谷底閾值 濃度-效應ROC曲線分析測試伊馬替尼血漿谷底濃度對 於MMR之辨別潛力（圖丨）。對於後者，r〇c曲線下方的面 124784.doc -27· 200822926 積為0.775 ’其中最佳靈敏度（76 5%)及特異性（7〇 6%)位於 1002奈克伊馬替尼/毫升之血漿閾值處。此1002奈克/毫升 之閾值與MMR之存在顯著相關（經調整之勝算比，7.83 ; 95%信賴區間，2·58至23.76 ; Ρ<0·001)。伊馬替尼血漿谷 底濃度之盒狀圖顯示對於具有MMR之患者（34名患者，中 值=1350.2奈克/毫升）及不具有MMR之彼等（34名患者，中 值=885.5奈克/毫升）圍繞中值之離散度（圖2)。在具有mmr 之群組中’ 34名患者中有26名患者（76·5%)具有超過1〇〇2 奈克/毫升閾值之伊馬替尼血漿谷底濃度，且無患者具有 低於493.6奈克/毫升（1微莫耳/升）之伊馬替尼血漿谷底濃 度’其係最初所闡述的導致活體外BCR-ABL陽性細胞死亡 所需之目標滚度。在不具有MMR之群組中，在34名患者 中有24名患者（70.6%)具有低於1002奈克/毫升閾值之伊馬 替尼血漿谷底濃度，且有7名患者（2〇·6%)具有低於493 6奈 克/毫升之伊馬替尼血漿谷底濃度微莫耳/升）。 實例2_對IRIS研究數據之分析 在此研究中’在治療第一個月後（第29天）於穩態下的伊 馬替尼血漿谷底濃度據證明係顯著的針對CML患者長期臨 床反應之預後共變。 伊馬替尼暴露之差異性具有臨床含意。CCR之達成係一 CML中g品床盈處之有效替代及一初始抗白血病功效之適宜 判定標準。達CCR及在CCR患者中達MMR之時間在具有分 組於四分位數中的不同伊馬替尼血漿暴露之患者之間顯著 不同（ρ<0·025)。經過一年達成CCRi患者在一個月後具有 124784.doc -28- 200822926 伊馬替尼之穩態濃度，其高於未達CCR之彼等。在於該研 九期間成了 CCR之患者中總Cmin值在統計學上顯著較高（平 均1009奈克/¾升對812奈克/毫升）。置此，保持伊馬替尼 • 谷底濃度處於或高於1000奈克/毫升可能對於CCR具有重要 性。此結論與在實例1中所發現的約100奈克/毫升之閾值 相一致。 • 在此分析中，在第一及繼後月份期間，我們假定患者堅 #接受伊馬替尼療法。然而，儘管患者提交了此試驗期間 " 之服藥記錄，但此仍係未知變數。儘管堅持接受療法對於 藥代動力學分析之準確性及有效性而言係關鍵決定因素， 但合理的是，假定在此經良好監測的臨床研究中伊馬替尼 及CGP74588之血漿濃度在第29天時處於穩態。參加此研 究之患者係最近經診斷患有危及生命之疾病且處於治療初 期，即一當存在接受日劑量之伊馬替尼（一經相當良好耐 受之藥物）之強烈動機的時間點。對於大多數患者而古在 u 此研究中不太可能存在高程度的未堅持使用伊馬替尼之情 況。在參加伊馬替尼治療組之553名患者中，將近2〇%串 者因臨床原因而具有一至600_800毫克每曰劑量之劑量升 ； 級，至劑量升級之中值時間係22個月（數據未示出）。未堅 -· 持使用伊馬替尼之情況在CML患者中已進行了記錄，且可 能影響了臨床反應及介於臨床反應與PK最小暴露。之間的 相關性。 我們觀察到了介於MMR率與伊馬替尼暴露之間之相關 性。估計MMR率在具有低伊馬替尼濃度之患者中顯著車* 124784.doc -29- 200822926 低；在所有患者中估計僅有25%具有小於647奈克/毫升伊 馬替尼濃度者在1年時達成MMR，然而40%具有較高伊馬 替尼濃度之患者在i年内達成了該反應。經4年後，與8〇% 之處於Q4中之患者（且72%之患者處於四分位數間（IQ)範圍 内）相比較，估計53%處於Qi中之患者達成了 MMR㈠盡管係 低穩態（第29天）伊馬替尼水平）。MMR係長期有效性及存 活率之預兆。缺少MMRi患者具有增大的疾病增進速

U 率。因此’針對具有低伊馬替尼穩態濃度之患者進行早期 劑量調整可改善長期有效性。 μ除CCR及MMR反應率外，伊馬替尼ρκ谷底濃度顯示稱 微與無事件存活率相關，然而未達成統計學顯著性差異。 無事件存活率係一複雜的事件，其可能會與諸如其他治療 之可及性、在治療期後期内之患者内劑量升級等許多不同 因素此淆。然而，具有低伊馬替尼谷底濃度之患者往往具 :-較具有較高伊馬替尼濃度之患者差的咖。如所預 』伊馬替尼暴露係與停藥率相關。與處於中四分位數及 上四刀位數之患者相比較，處於下四分位數中之患者具有 ::率。令人感興趣的a，停藥原因之一係關於不能 7人滿思之療效’其與來自介於臨床反應(CCR或MMR)與 馬替尼W分位數濃度間之相關分析的*現相一致。 :報告闡述伊馬替尼在穩態下之濃度。對於主要活性代 對 74588觀察到了類似結果。然而，考慮該代謝物

之旦：：尼暴露相對較小之影響(2〇%)，纟漿中母體藥物 表生物活性之主要活性組份。若(例如)藉由CYP 124784.doc -30- 200822926 誘導物或抑制劑改變了伊馬替尼之代謝物，則可能需要對 伊馬替尼及代謝物兩者皆進行量測。 • 總之，用標準400毫克劑量經首月治療後所量測的伊馬 . 替尼穩態血漿暴露與長期細胞遺傳學反應及分子反應相關 聯。考慮到該暴露之大的個體間差異性，包括年齡、性 別、及體形大小在内之患者統計情況對於伊馬替尼血漿暴 露具有極微小的影響。在慢性期CML·患者中保持血漿谷底 濃度處於或高於約1000奈克/毫升之平均群體濃度可能對 、 於CCR及MMR反應、無事件存活率、及令人滿意的治療效 果具有重要思義。任何可能影響伊馬替尼暴露之因素（例 如藥物吸收、代謝、及指定藥物間之相互作用）皆可能藉 以影響達成最大治療盈處之能力。關於治療期間伊馬替尼 血液暴露之信息具有擔當一有價值工具之可能性並有益於 先期性確效。 方法 Q 將该分析中所包括之患者列入IRIS試驗，並隨機對其指 定以400耄克/天用伊馬替尼開始治療。該研究設計及隨機 使用伊馬替尼之全部553名患者的特徵（包括年齡、性別、 體重、體表面積）以及結論以前已有闡述（〇,Brien SG， : Guilh〇t F，Larson RA等人，N Eng J Med· 2〇〇3;348:994_ 1004·)。 在該研究群體中CCR之比率（定義為在至少2〇個經檢測 細胞中有〇% Ph+分裂中期細胞）及在先前達成了 CCR之受 試者中之主要分子反應（MMR，定義為& 3丨％ bcr· 124784.doc -31- 200822926 ABL/BCR比率自一標準化基線之減小）以前已有報告 (O’Brien SG，Guilhot F，Larson RA 等人，參見上文）。 此實例集中關注彼等具有可用PK量測之35 1名患者。對 無事件存活率（EFS)實施長達5年之評價，並自參加該臨床 試驗起對其進行量測直至發生任一下述事件：因任何原因 之死亡、失去MMR、失去完全血液學反應、或進展至加 速期或發作期。對活著的患者實施存活最終隨訪之檢查。 對CCR實施長達5年的評價。在治療起始後僅對MMR之達 成實施了 24個月的分析，此乃因在該時間點之後僅得到有 限數據。關於交換至其他治療組、不良事件、不滿意之療 效、及其他原因（包括過程異常、不再需要研究藥物 (BMT)、違反協議、受試者反悔、錯過回訪、及死亡）對於 經五年治療後對患者之安排（具有可用PK信息）及停止原因 進行了製表。 藥代動力學試樣分析 在第2天伊馬替尼給藥前（即首次服藥後24小時）採集血 漿試樣並在第29天（穩態谷底濃度）再次採集。藉由液相層 析法及串連質譜法（LC/MS/MS)對伊馬替尼及CGP74588之 血漿濃度進行測定。對於伊馬替尼及CGP74588之定量的 限制係5奈克/毫升；該分析完全有效（Bakhtiar R，Lohne J，

Ramos L，Khemani L，Hayes M，Tse F; J Chromatog B Anal Technol Biomed Life Sci. 2002;768:325-40·)。在較低之定 量限制下準確性及精確性係104% 士 6%而超過4-10,000奈克/ 毫升之整個濃度範圍時係99% 士 5%至108%士5 %。 124784.doc -32- 200822926 數據分析 對在首次劑量後且在穩態下伊馬替尼及其代謝物之谷底 血漿濃度（cmin值）進行分析並回顧性地利用臨床反應（包括 CCR及MMR)以及經2及5年治療後之患者安排實施相關分 析。對PK谷底濃度與年齡、性別、體重及體表面積之相關 性進行評定。將第2天及第29天之伊馬替尼及CGP74588血 漿谷底濃度分組至四個四分位數中。下四分位數（Q1)包括 具有最低觀測濃度值之25%之患者的數據，然而四分位數 Q2及Q3分別在中值濃度下方及上方擴展25%。上四分位數 (Q4)包括具有最高濃度值之25%的患者。針對所有分析將 中間50%之數據（即排除Q1及Q4)合併，並共同稱為中間四 分位數（IQ)。視情況使用此三個群組（Ql、IQ及Q4)進行分 層。利用乘積極限法（Kaplan-Meier method)對細胞遺傳學 反應及分子反應率進行估計，並用對數秩檢驗法對該等層 探究性的加以比較。藉由斯皮爾曼（Spearman)秩相關係數 對介於谷底濃度與統計變異值之間的相關性進行評價。 結果 人口統計及伊馬替尼及其代謝產物之血漿谷底濃度 統計數據係自總共351名患者（221名男性及130名女性） 獲得。男性患者平均體重為85.9士 16.8(SD)公斤（中值， 83.6，及範圍，52.9至163.3)，女性患者體重為72.4± 18.1 公斤（中值，68.9，及範圍，40.0至133.0)。男性患者體表 面積（BSA)為2.0土0.2米2(中值，2.0，及範圍，1.53至2.8)， 女性患者體重為1.8土0.2米2(中值，1.75，及範圍，1.35至 124784.doc -33- 200822926 2.54)。該群體之中值年齡為50歲（範圍，18至70歲）。在ΡΚ 次級研究中具有可評價試樣之351名患者中，238名患者堅 . 持研究（67.8%)、10名患者進行了交叉（2.8%)、113名患者 (32.2%)因下述原因中斷了伊馬替尼研究：不滿意的療效 (η=51， 14.5%);不良事件（η=ΐ5，4.3%);死亡（η=6, 1·7%);骨髓移植（η=11，3.1%);反悔（η=1 5，4.3);或其他 - 原因，例如過程異常、違反協議、錯過回訪、或管理問題 (η=15, 4.3%) 〇 〇 經第1首次400毫克劑量後，伊馬替尼及CGP74588之24 小時谷底濃度分別係517.7士369.6奈克/毫升及82·7土47.4奈 克/毫升。在第29天時，伊馬替尼及CGP74588之谷底濃度 分別係979·0±529·6奈克/毫升及241.9 士 105.5奈克/毫升；代 谢物與母體藥物濃度比係0·268 士 0.085 (η=351)。基於同一 受試者第2天及第29天之谷底濃度，與穩態之累積比據估 什對於伊馬替尼係2·21±1·15及對於CGP74588係 〇 3·38±1·54。表4中顯示穩態伊馬替尼谷底濃度之分佈。有 19名患者具有在用於分析之第4四分位數中所包括的>2000 奈克/毫升之第29天谷底濃度。 女性患者中伊馬替尼血漿谷底濃度稍微高於男性患者 (刀別為1078 士 514.5奈克/毫升對921±53〇·8奈克/毫升，且差 八為17.2%)，其原因可能係介於性別間的體重差異 (。代謝物CGP74588之血漿谷底濃度遵照一相似模 f然而代謝物/母體藥物比在男性患者及女性患者中相 同如圖5中所不在伊馬替尼之穩態谷底濃度與體重 124784.doc -34- 200822926 0·015)及BSA(r2 = 0·038)兩者之間具有弱相關性。假定介於 體重及谷底濃度之間存在一簡單的線性關係，一自4〇公斤 至120公斤之體重增加將導致一估計的約280奈克/毫升之 谷底濃度減小。在谷底濃度（或代謝物/母體藥物比）與患者 年齡（r2 = 0·02)之間亦存在弱相關性。再次做一簡單化的線 性關係假設’當年齡自20歲增加至70歲時伊馬替尼谷值水 - 平增加295奈克/毫升。然而，由於個體間存在大的血漿谷 、 底濃度差異性，年齡、性別、及BW或BSA對伊馬替尼最 (’ 小暴露之該等影響往往不具有臨床顯著性。 PK暴露與臨床反應之相關性 表2.1列示了由四分位數分組之伊馬替尼、CGP74588之 穩態谷底濃度及其比率。將q2及q3中之谷底暴露合併為 IQ以代表該群體之中間50%。圖6(上版面）顯示第5年時的 CCR反應率在不同的伊馬替尼谷底濃度四分位數之間顯著 不同（Ρ = 0·0125)。該差異主要歸因於在（^丨組中存在一較低 Q 的CCR率（Ρ=0·005，Q1組對其他組）。關於穩態血漿暴露濃 度，對於第2年時的MMR率觀察到了同樣的傾向。Q1組中 患者具有較其他合併組低之MMR率，然而在三個單獨四 ： 分位數組之間未達成統計學顯著差異（ρ = 0·08)。在最終達 : 成了 CCR之患者中伊馬替尼谷底暴露顯著高於彼等未達成 CCR之患者，分別係1〇〇9 土 S44奈克/毫升對8丨2 士 4〇9奈克/毫 升（ρ=0·01圖7)。在彼等MMR反應者與非]^]^尺反應者之間 未觀察到PK暴露之顯著差異。實施至多24個月的馗撾尺率 之統計學分析，乃因之後僅得到有限數據。 124784.doc -35- 200822926 關於伊馬替尼谷底濃度在無事件存活率（EFS)中顯示存 在一種傾向，在Q1組中存在一較其他四分位數相對更弱的 EFS。然而，利用現有數據未達成統計學顯著差異（圖8)。 在患者安排（或中斷）與PK谷底濃度之間觀察到了相似的相 關性傾向（表2.3)。經2年治療後，與⑴及卩斗組中之84.3% 及89_5相比較，正在進行之患者的數目在qi組中較低， 75.9%。經5年治療後，正在進行之患者的數目對於qi、 IQ、及Q4分別為58.6%、72.5%、及76.7%。中斷之主要原 因似乎與不滿意的療效有關，經2年治療後在q 1、iq、及 Q4中分別為10.3%、6.2% '及4.7%，經5年治療後分別為 1 8.4%、14.6%、及8.1%。經2或4年治療後，與不良事件相 關之中斷或與死亡相關之中斷率在不同四分位數組之間係 相似的。與在Q1組及IQ組中分別係46%及3.4〇/()相比較， 在Q4組中不存在交換至其他治療組（干擾素組）之患者。交 換大部分發生於開始治療後第一年或第二年中。 臨床反應（CCR、MMR或存活率）或患者安排亦與代謝物 CGP74588之谷底濃度相關，乃因母體藥物與代謝物濃度 係高度相關的（0.76，斯皮爾曼相關係數）。接受第一次劑 量後谷底血漿濃度亦顯示與CCR及MMR反應之相關性，但 顯示具有較穩態谷底濃度更小的預測性。 124784.doc -36- 200822926 表2·1按照四分位數伊馬替尼及CGP74588之穩態谷底濃度 (平均（：tSD)[範圍]) 第29天數據 全部 N=351 四分位數1 N=87 四分位數2及3 N=178 四分位數4 N=86 伊馬替尼(奈克/亳升） 979 (±529.6) 『153,39101 490(土 119.7) 『153, 6441 889 (±148.2) 『647,11701 1661 (±602.0) [1180, 3910] CGP74588(奈克/毫升） 242 (±105.5) Γ50.2, 8411 153 (±48.5) [50.2, 322] 236 (±65.8) [105,4551 343(土 126.1) _，841] CGP74588/伊馬替尼 0.27(士0.085) 『0.11,0.841 0.32(士 0.106) [0.15, 0.84] 0.27 (±0.068) 『0.11,0.511 0.21 (±0.052) 『0.13, 0·36] 表2.2不同穩態伊馬替尼谷底濃度四分位數的CCR及 MMR率（％) 結果 ~ 四分位數1 (n=87) 四分位數2及3 (η=178) 四分位數4 (η=86) CCR (%[95% CI]) 1年 2年 4年 59 [48, 70]* 73 [63, 83] 81 Γ71，91] 71 [64, 78] 80 [73, 86] 87 [81，93] 73 [63, 83] 84 [75, 92] 89 [82, 96] MMH(%)在具有CCR之泉去巾 1年 2年 4年 43 [28, 59] 63 [49, 78] 65 [50, 80] 56 [47, 66] 78 [69, 86] 83 [75, 91] 55 [41，68] 86 [76, 96] 90 [81，100] 至CCR之時間 (月[95% CI]) 8.3 [2.7, 56.9] 5.7 [2.7? 50.4] 5.6 [2.8, 55.3] 至MMR之時間在具有CCR之泉 者中（月） 16.7 [2.8,59.0] 11·5 [2.7,59.0] 12.2 [2.8? 52.4] 表2·3基於穩態伊馬替尼谷底濃度分組的經2及5年治療後 之患者安排 :结果 ' 四分位數1 (η=87) η(%) 四分位數2 and 3 (n=178) n(%) 四分位數4 (n=86) π(%) 經2年後之安排 正在進行之患者的數目 66 (75.9) 150 (84.3) 77 (89.5) 父換至細 一^ 4 (4.6) 6(3.4) 0(0) 中斷治冢~-- 1·不滿意效果 9(10.3) 11 (6.2) 4(4.7) 2.不良事件 3 (3.4) 5 (2.8) 2 (2.3) 124784.doc -37- 200822926

八他包括·私序異常、不再需要研究藥物（bmt)、違反 協議、患者反悔、錯過隨訪、管理問題。 【圖式簡單說明】 圖1ROC曲線分析。實施受試者操作特徵（rqc)曲線分 析以便"平估伊馬替尼血漿谷底濃度對於MMR之辨別潛 力及鑑定最佳靈敏度及特異性之血漿閾值。R〇c曲線下方 的面積（AUC)為0.775，其中最佳靈敏度（76.5%)及特異性 (70.6%)位於1〇〇2奈克/毫升之血漿閾值處。此1〇〇2奈克/毫 升之閾值與MMR之存在顯著相關（經調整之勝算比（〇dds ratio)，7.83 ; 95%信賴區間，2.58至 23.76 ; P<〇.〇〇1)。 圖2盒狀測繪圖。主要分子反應（3 1〇g BcR_ABl 轉錄程度之減小）。該圖顯示對於具有mmr之患者（34名患 者’中值=1350.2奈克/毫升）及不具有MMR之彼等（34名患 者’中值=8 85.5奈克/毫升）圍繞中值之離散度。穿過各盒 之線為中值。底邊緣係第一四分位數且頂邊緣係第三四分 位數。誤差線代表最小及最大值。較低線顯示493·6奈克/ 宅升（1微莫耳/升）目標濃度，係導致活體外陽性 細胞死亡所需要的濃度。較高線顯示針對CMl治療中伊馬 124784.doc -38- 200822926 替尼谷底濃度之10〇2奈克/毫升有效血漿閾值。 圖3顯示在皆獲得了相同日劑量之4〇〇毫克甲磺酸伊馬替 尼之患者中於IRIS研究中所觀察到的伊馬替尼Clnin濃度之 差異性。 圓4顯不以每天4〇〇毫克在第29天時伊馬替尼谷底濃度之 分佈（n=35 1)。 圓5顯示伊馬替尼谷底濃度與體重（BW)或體表面積 (BSA)之關係。 圓6顯示CCR或MMR與伊馬替尼谷底濃度之關係（第29 天）。 圓7顯示與達成了 CCR之CML_cP患者中及未達成CCR之 CML-CP患者對應的血聚谷底濃度。各盒之頂壁及底壁代 表苐75百分位數及弟25百分位數。該盒上方及下方的觸鬚 線（誤差線）指示第90及第10百分位數，且點代表第95及第5 百分位數。 圖8繪示基於伊馬替尼PK谷底濃度四分位數分組的無事 件存活率（EFS)。最低線繪示Q1組，Q2-Q3組對應於位於 中間之線而最高線代表Q4組。 124784.doc 39-

Claims (1)

1. 200822926 十、申請專利範圍： 1. 一種治療人類患者群體中費城陽性（Ph + )白血病之方法， 該方法包括以下步驟： (a) 向患有Ph+白血病之人類患者投與預定固定量之Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽， (b) 自該等患者採集至少一份血樣， (c) 測定該Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑或其代謝物之血漿 谷底濃度（troughlevel)(Cmin)以及 MMR率， (d) 評估血漿谷底濃度對於MMR之辨別潛力及鑑定最佳 靈敏度及特異性之Cmin閾值（threshold)，及 (e) 以一種在各單個患者中達成2Cmin等於或高於步驟 (d)中所獲得的Cmin閾值之方式調整施用於該患者群 體之個體患者及視情況將來患Ph+白血病之患者的該 Bcr_Abl酪胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽的 劑量。 2· 一種治療人類患者群體中慢性骨髓性白血病（CML)之方 法’該方法包括以下步驟： (a) 向有需要之人類CML患者投與預定固定量之Bcr_ Abl路胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽， (b) 自該等患者採集至少一份血樣， (c) 測定該Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑或其代謝物之血衆 谷底濃度（Cmin)以及MMR率， (d) 藉由例如受試者操作特徵（R〇c)曲線分析評估血漿 谷底濃度對於MMR之辨別潛力及鑑定最佳靈敏度及 124784.doc 200822926 特異性之Cmin閾值，及 (e)以種在各單個患者中達成之Cmin等於或高於步驟 (d)中所獲得的Cmin閾值之方式調整施用於該患者群 體之個體患者及視情況將來CML患者的該6(^_人1)1酪 胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽的劑量。 3·如凊求項2之方法，其中該至少一份血樣係在治療之最 初12個月内，尤其在最初3個月内採集。 4·如請求項2之方法，其中該至少一份血樣係在治療之最 初30天内採集。 5. 種/σ療人類患者群體中費城染色體陽性急性淋巴母細 胞性白血病（Ph+ALL)之方法，該方法包括以下步驟： (a) 向有需要之人類Ph+ALL患者投與預定固定量之Bcr_ Abl齡胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽， (b) 自該等患者採集至少一份血樣， (0測疋該Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑或其代謝物之血漿 谷底濃度（Cmin)以及MMR率， (d) 藉由例如受試者操作特徵（ROC)曲線分析法評估血 漿谷底濃度對於MMR之辨別潛力及鑑定最佳靈敏度 及特異性之Cmin閾值，及 (e) 以種在各單個患者中達成之Cmin等於或高於步驟 (d)中所獲得的Cmin閾值之方式調整施用於該患者群 體之個體患者及視情況將來Ph+ALL患者的該Bcr- Abl酿胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽的劑 量 ° 124784.doc 200822926 6.如請求項5之方法’其中該至少—份血樣係在治療之田 初12個月内’尤其在最初3個月内採集。 7·如明求項5之方法，其中該至少一份血樣係在治療 初30天内採集。 敢 8·種/σ療人類患者中Ph+白血病之方法，該方法包 下步驟： 枯以 (a) 向患有Ph+白血病之人類患者投與預定固定量之 J . 1产馬 晋尼（Imatinib)或其醫藥上可接受之鹽， (b) 在治療之最初12個月内自該患者採集至少一份血 樣， 77 (0測定伊馬替尼之血漿谷底濃度（Cmin)，及 (d)以在該患者中達成至少約8〇〇奈克/毫升之伊馬替尼 之Cmin的方式調整伊馬替尼或其醫藥上可接受之鹽 之劑量。 明求項8之方法’其中以在該患者中達成介於約1 〇 〇 〇 奈克/毫升及約3000奈克/毫升之間之伊馬替尼之cmin的 方式凋整伊馬替尼或其醫藥上可接受之鹽之劑量。 10· 一種治療人類患者中慢性骨髓性白血病（CML)之方法， 該方法包括以下步驟： (a) 向有需要之人類CML患者投與預定固定量之伊馬替 尼或其醫藥上可接受之鹽， (b) 在治療之最初12個月内自該患者採集至少一份血 樣， (勻測定伊馬替尼之血漿谷底濃度（Cmin)，及 124784.doc 200822926 (d)以在該患者中達成至少約goo奈克/毫升、尤其介於 約800及約3500奈克/毫升間之伊馬替尼之Clnin的方 式調整伊馬替尼或其醫藥上可接受之鹽之劑量。 Π.如請求項10之方法，其中以在該患者中達成介於約1〇〇〇 及約3000奈克/毫升間之伊馬替尼之Cmin的方式調整伊 馬替尼或其醫藥上可接受之鹽之劑量。 12.如請求項之方法，其中投與伊馬替尼單甲確酸 鹽0

   13. 如請求項12之方法’其中在步驟⑷中經口投與介於約 200及約議毫克之間每日劑量的伊馬替尼單甲續酸鹽。 14. 如月求項12之方法，其中在步驟⑷中經口投與約稱毫 克每日劑量的伊馬替尼單甲磺酸鹽。 1 5 ·如睛求項1 〇至14中任一項夕古、、土 1項之方法，其中該至少一份血樣 係在治療之最初3個月内採集。 16·如請求項1〇至14中任一 槐狂 貞之其巾❹少-份血樣 係在治療之最初3〇天内採集。 1 7 _ —種治療人類患者中費城绝 ^ ^色黯性急性^母細胞性 病（Ph+ALL)之方法，該方法包括以下步驟. ⑷向有需要之人類Ph+ALL患者投與預定固定量 替尼或其醫藥上可接受之鹽， 伊馬 ⑻在治療之最初12個月内自該患 樣， ^ 一伤血 (C)測定伊馬替尼之血 (d)以在該患者中達成 水谷底濃度（Cmin)，及 至少約8 0 0奈克/毫升 尤其介於 124784.doc 200822926 約800及約3500奈克/毫升間之伊馬替尼之cmin的方 a式調整伊馬替尼或其醫藥上可接受之鹽之劑量。 -18·如凊求項17之方法，其中以在該患者中達成介於約1000 • 、 000奈克/写升間之伊馬替尼之Cmin的方式調整伊 ； 馬替尼或其醫藥上可接受之鹽之劑量。 19_如明求項17或18之方法，其中投與伊馬替尼單甲石蔷 _ 鹽。 ’、 ❹20.如δ月求項19之方法，其中在步驟⑷中經口投與介於約 及約800¾克之間每日劑量的伊馬替尼單甲續酸鹽。 21.如請求項19之方法，其中在步驟⑷中經口投與約400毫 克之每日劑量的伊馬替尼單甲績酸鹽。 1如請求項17至21中任一項之方法，其中該至少一份血樣 係在治療之最初3個月内採集。 23·如請求項17至21中任一項之方法，其中該至少—份血樣 係在治療之最初30天内採集。 ϋ 24.;一種治療人類患者中慢性骨髓性白血病（CML)之方法， 該方法包括以下步驟： ⑷向有需要之人類CML患者投與預定以量之伊馬替 * 尼或其醫藥上可接受之鹽， • W在治療之最初12個月内自該患者採集至 樣， ⑷測定N- {5-[4十底嗪基·甲基）_笨甲醯胺基]_2_甲基苯 基M-(3-吡咬基）_2_鳴咬_胺之血漿谷底^度 (Cmin)，及 124784.doc 200822926 (CD以在該患者中達成至少約HQ、尤其介於約I”及約 800奈克/毫升之間之N_{5-[4_(哌嗪基_甲基）_苯曱醯 胺基]-2-甲基苯基卜4_(3·吡啶基）_2_嘧啶-胺的cmin 的方式调整伊馬替尼或其醫藥上可接受之鹽之劑 量。 25·如請求項24之方法，其中以在該患者中達成介於約— 及約700奈克/毫升之間的N_{5-[4_(哌嗪基_甲基）_苯甲醯 胺基]-2-甲基苯基卜4-(3“比咬基）-2-嘧咬_胺之Cmin的方 式調整伊馬替尼之醫藥上可接受之鹽的劑量。 26.如請求項24或25之方法，其中投與伊馬替尼單甲磺酸 鹽0 U 27·如請求項26之方法，其中在步驟⑷中經口投與介於約 200及約綱毫克之間每日劑量的伊馬替尼單甲續酸鹽。 28·如明求項26之方法’其中在步驟⑷中經口投與約4〇〇毫 克之每日劑量的伊馬替尼單甲磺酸鹽。 29·如請求項24至28中任一項之方法 係在治療之最初3個月内採集。 30·如請求項24至28中任一項之方法 係在治療之最初30天内採集。 3 1 ·如請求項1至3〇中任一項之方法 於具有中間Sokal評分（ISS)之患者 32· —種在有需要之人 負w者中治療Ph+白血病之方法，立 中以在該患者中保持 ’、 奈克耄升之伊馬替尼之 Cmin之方式調整伊 實見或其醫樂上可接受之鹽的劑 少一份血樣 其中該至少一份血樣 其中該劑量調整僅用 124784.doc 200822926 ο 33. 如請求項32之方法，其中投與伊馬替尼單甲磺酸鹽。 34. —種Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽於 製造用於治療Ph+白血病之藥物之用途，其中 Ο)向患有Ph+白血病之人類患者投與預定固定量之Bcr_ Abl酪胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽， (b) 自該等患者採集至少一份血樣， (c) 測定該Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑或其代謝物之血漿 谷底濃度（Cmin)以及MMR率， (d) 評估血漿谷底濃度對於MMR之辨別潛力及鑑定最佳 靈敏度及特異性之Cmin閾值，及 0)以一種在各單個患者中達成之Cmin等於或高於步驟 (d)中所獲得的Cmin閾值之方式調整施用於該患者群 體之個體患者及視情況將來患Ph+白血病之患者的該 Bcr-Abl酪胺酸激酶抑制劑或其醫藥上可接受之鹽的 劑量。 35. 如請求項34之用途，其中該ph+白血病係慢性骨髓性白 血病（CML)。 36. 如請求項34之用途，其中該ph+白血病係費城染色體陽 性急性淋巴母細胞性白血病（Ph+ALL)。 37. 如請求項35或36之用途，其中該至少—份血樣係在治療 之最初12個月内，尤其在最初3個月内採集。 38. 如請求項35或36之用途，其中該至少一份血樣係在治療 之最初30天内採集。 124784.doc 200822926 39. 種伊馬替尼或其醫藥上可接受之鹽於製造 Ph+白血病之藥物之用途，其中 用於治療 ⑷向患有Ph+白血病之人類患者投與預定固定量 替尼或其醫藥上可接受之鹽， 、、、 ㈨在治療之最初12個月内自該患者採集至少—份血 樣， (0測定伊馬替尼之血漿谷底濃度广及 Ο 40. 41. u 42. (d)以在該患者中達成至少約8〇〇奈克/毫升之伊馬替尼 之Cmin的方式調整伊馬替尼或其醫藥上可接 2 之劑量。 1 如請求項39之用途’其中以在該患者中達成介於約⑽ 及約3000奈克/毫升間之伊馬替尼之Cmin的方式調整該 伊馬替尼之醫藥上可接受之鹽的劑量。 如請求項39或40之用途，其中該Ph+白血病係費域染色 體陽性急性淋巴母細胞性白血病（Ph+ALL)或慢性骨髓性 白血病（CML)。 一種伊馬替尼或其醫藥上可接受之鹽於製造用於治療 Ph+白血病之藥物之用途，其中 0)向患有Ph+白血病之人類患者投與預定固定量之护馬 替尼或其醫藥上可接受之鹽， … (b)在治療之最初12個月内自該患者採集至少— / w血 樣， (C)測定N-{5-[4-(哌嗪基_曱基）_苯甲醯胺基]_2_甲基笨 基}-4-(3-吼啶基>2-嘧啶-胺之血漿谷底濃声 124784.doc 200822926 (umin)，及 (d)以在該患者中達成至少約150奈克/毫升之n_{5-[4_ (哌嗪基-甲基）_苯甲醯胺基]_2_甲基苯基}_4_(3_π比啶 基）-2-嘧啶·•胺之Cmin的方式調整伊馬替尼或其醫藥 上可接受之鹽的劑量。 43. 如請求項42之用途’其中以在該患者中達成介於約25〇 及約700奈克/毫升之間的N-{5_[4_(娘嘻基-甲基）苯甲酿 胺基]-2-甲基苯基}·4·(3“比咬基）-2κ胺之c—的方 式調整伊馬替尼之醫藥上可接受之鹽的劑量。 44. 如請求項34至43中任一項之用途，其中投與伊馬替尼之 單甲磺酸鹽。 45. 如請求項44之用途，其中在步驟⑷中經口投與介於約 2〇〇及約800毫克之間每日劑量的伊馬替尼單甲錯酸睡。 46. 如請，項44之用途，其中在步驟⑷中經口投與約:毫 克之每日劑量的伊馬替尼單甲磺酸鹽。 (J 47. 如請求項34至46中任—項之方法，其中該劑量調整僅用 於具有中間Sokal評分qss)之患者。 48· 一種伊馬替尼或其醫藥上可接受之赜於制、生m 术』妖又 < 鹽於製造用於治療 病之藥物之用途，其中以在該患者中保持至少 =〇奈克/毫升之伊馬替尼之Cmin之方式調整其醫藥上可 接受之鹽的劑量。 124784.doc