RU2817485C1 - Способ оптимизации позиционирования рабочих троакаров при везикоскопической реимплантации мочеточника у детей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится медицине, а именно к оперативной урологии-андрологии детского возраста. Осуществляют предоперационное обследование, цистоуретрографию, компьютерную томографию, катетеризацию мочевого пузыря и проведение малоинвазивного доступа через проколы в мочевом пузыре, введение в брюшную полость троакаров. При проведении цистоскопии при туго наполненном мочевом пузыре жидкостью определяют точку проекции расположения устьев мочеточников. Они проецируются на переднюю брюшную стенку путем отклонения непосредственно от устья соответствующего мочеточника вверх конца цистоскопа и продавливания им передней стенки мочевого пузыря. Одновременно с этим хирург со стороны передней брюшной стенки пальпирует выпирающий конец цистоскопа и маркирует над этим местом проекцию устья мочеточника на коже передней брюшной стенки, на 2 см. от этой точки в краниально-латеральном направлении по оси образующей угол со срединной плоскостью тела в 45° производится прокол для введения рабочего троакара с одной стороны и аналогичная манипуляция выполняется с противоположной стороны. Выделяется патологичный мочеточник, формируется подслизистый туннель, в который проводится выделенный мочеточник, создается артифициальное устье путем уретероцистоанастомоза. Способ позволяет улучшить эргономику работы хирурга, упростив манипуляции в полости мочевого пузыря в условиях ограниченного пространства и, в частности, снизить травматизацию слизистой оболочки и исключить ее разрыв во время формирования подслизистого тоннеля и последующего проведение в него мочеточника. 5 ил., 1 пр,

Description

Изобретение относится медицине, а именно, к урологии-андрологии детского возраста и может быть использовано для лечения детей с патологией уретеровезикального сегмента.

Современное развитие детской хирургии сопровождается внедрением новых малоинвазивных технологий для коррекции пороков развития мочевыделительной системы. Одним из таких доступов при вмешательствах на уретеровезикальном сегменте является везикоскопический доступ. При использовании везикоскопического доступа в малом и ограниченном объеме мочевого пузыря ребенка принципиально важно оптимальное расположение инструментальных троакаров в зависимости от индивидуальных особенностей анатомии мочевого пузыря ребенка. Ошибки в расположении троакаров могут существенно осложнить выполнение хирургического вмешательства и негативно повлиять на качество хирургических манипуляций, что несет потенциальную угрозу получения неудовлетворительного результата хирургии в целом.

Известен способ эндовидеохирургического моделирования мочеточника при пневмовезикоскопической реимплантации у детей с мегауретером (патент №2724870, заявка №2020108112, опубликован 25.06.2020 в б.№18).

Известный способ осуществляется следующим образом. Реимплантацию мочеточника начинают с наложения фиксирующей лигатуры на область устья мочеточника при обструктивном мегауретере, подтягивают лигатуру зажимом и коагуляционным крючком выделяют устье окаймляющим разрезом, мочеточник постепенно мобилизуют с последовательной коагуляцией сосудов на протяжении 7 см. и начинают моделирование мочеточника, для этого в область шейки мочевого пузыря вводят иглу с изгибом на конце, причем в просвете иглы и снаружи оставляют лигатуру из монофиламентного материала и в созданную петлю из лигатуры укладывают конец выделенного мочеточника, после чего лигатуру подтягивают и фиксируют мочеточник на всем протяжении, далее непрерывным плицирующим швом 4\0 викрил выполняют моделирование мочеточника, уменьшая его диаметр в два раза на протяжении 6 см, и на максимально выведенный из паравезикального пространства в мочевой пузырь мочеточник накладывают фиксирующий шов в проксимальном отделе, связывая его со стенкой мочевого пузыря в области рассечения, далее формируют подслизистый туннель длиной 5 см. в горизонтальном направлении над контрлатеральным устьем, выделенный мочеточник проводят в подслизистом туннеле и выполняют резекцию устья мочеточника, удаляя диспластичные ткани суженного сегмента, после чего мочеточник дополнительно фиксируют узловым швом к стенке мочевого пузыря в области формирования нового устья мочеточника, далее слизистую мочеточника и мочевого пузыря соединяют непрерывным швом, а мочеточник и почку дренируют наружным J стентом, который устанавливают по струне, введенной в мочевой пузырь через дополнительный прокол в стенке пункционной иглой, рану мочевого пузыря в области выделенного устья ушивают узловым швом, слизистую мочевого пузыря ушивают непрерывным швом, операцию заканчивают установкой уретрального катетера и извлечением троакаров. При этом схема установки троакаров аналога показана на фиг.1

Недостатком известного способа является то, что детально не описывается выбор точки введения боковых рабочих троакаров, позволяющих выполнять внутрипузырные манипуляции более эргономично для хирурга и щадяще для тканей в зоне хирургического интереса.

Техническим результатом предлагаемого решения является создание эффективного малоинвазивного способа хирургического лечения порока развития уретеровезикального соустья, позволяющего улучшить эргономику работы хирурга, упростив манипуляции в полости мочевого пузыря, в условиях ограниченного пространства и, в частности, снизить травматизацию слизистой оболочки и исключить ее разрыв во время формирования подслизистого тоннеля и последующего проведение в него мочеточника.

Предлагается способ оптимизации позиционирования рабочих троакаров при везикоскопической реимплантации мочеточника у детей включающий предоперационное обследование, цистоуретрографию, компьютерную томографию, катетеризацию мочевого пузыря и проведение малоинвазивного доступа через проколы в мочевом пузыре, введение в брюшную полость троакаров. При проведении цистоскопии при туго наполненном мочевом пузыре жидкостью определяют точку проекции расположения устьев мочеточников, они проецируются на переднюю брюшную стенку путем отклонения непосредственно от устья соответствующего мочеточника вверх конца цистоскопа и продавливания им передней стенки мочевого пузыря, одновременно с этим хирург со стороны передней брюшной стенки пальпирует выпирающий конец цистоскопа, и маркирует над этим местом проекцию устья мочеточника на коже передней брюшной стенки, на 2 см. от этой точки в краниально-латеральном направлении по оси образующей угол со срединной плоскостью тела в 45° производится прокол для введения рабочего троакара с одной стороны и аналогичная манипуляция выполняется с противоположной стороны, выделяется патологичный мочеточник, формируется подслизистый туннель, в который проводится выделенный мочеточник, создается артифициальное устье путем уретероцистоанастомоза.

Способ эндовидеохирургического моделирования уретеровезикального соустья при везикоскопической реимплантации у детей отличается тем, что рабочие троакары вводятся, опираясь не на анатомические ориентиры передней брюшной стенки, а на точку проекции расположения устьев мочеточников при наполненном мочевом пузыре на переднюю брюшную стенку, которая у каждого пациента индивидуальна. Во время проведения цистоскопии при тугом наполнении мочевого пузыря жидкостью определяются устья мочеточников. Они проецируются на переднюю брюшную стенку путем отклонения непосредственно от устья соответствующего мочеточника вверх конца цистоскопа и продавливания им передней стенки мочевого пузыря. Одновременно с этим хирург со стороны передней брюшной стенки пальпирует выпирающий конец цистоскопа, и маркирует над этим местом проекцию устья мочеточника на коже передней брюшной стенки. На 2 см. от этой точки в краниально-латеральном направлении по оси образующей угол со срединной плоскостью тела в 45° производится прокол для введения рабочего троакара. Аналогичная манипуляция выполняется с противоположной стороны.

Сущность предлагаемого способа показана на фиг.2, где показаны установленные троакары в рабочем положении. На фиг.3 показана цистограмма из клинического случая, демонстрирующая наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса слева IV степени, на фиг.4 показана последовательность выполнения реимплантации левого мочеточника, на фиг.5 - контрольная цистограмма через 12 месяцев после операции без признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса.

На фиг.2 показан способ определения места введения троакаров для рабочих инструментов. Срединная линия плоскости тела обозначена 1, направление подслизистого тоннеля по методике Коэна - 2, поперечная плоскость - 3, места расположения устьев правого и левого мочеточников - 4, ось введения рабочего инструмента при формировании поперечного подслизистого тоннеля по методике Коэна - 5, точка введения левого рабочего троакара на коже передней брюшной стенки расположена на 2 см. в краниально-латеральном направлении по оси образующей угол со срединной плоскостью тела в 45° - 6.

Линия введения троакара и инструмента показана 5.

Технический результат предложенного способа введения боковых рабочих троакаров состоит в том, что инструменты располагаются внутри мочевого пузыря таким образом, что отсутствует необходимость в чрезмерной тракции задней стенки мочевого пузыря и треугольника Льето (мочепузырный треугольник, область в мочевом пузыре, ограниченная с боков устьями мочеточников, снизу внутренним отверстием мочеиспускательного канала, названа в честь французского врача, анатома Жозефа Льето) для создания необходимого угла при формировании поперечного подслизистого тоннеля и последующего проведения в него мочеточника. Таким образом снижается степень травматизации слизистой оболочки и исключается вероятность ее разрыва.

Повышение эффективности происходит за счет того, что в условиях ограниченного пространства в полости мочевого пузыря и вынужденного положения тела хирурга зона его действий находится в более комфортном для работы секторе, что уменьшает степень статической нагрузки и приводит к уменьшению времени и усилий, затраченных на оперативное вмешательство.

Клинический случай:

Девочка М., возраст - 18 месяцев, экстренно госпитализирована в стационар по поводу острого пиелонефрита. Около 6-ти месяцев назад оперирована по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса IV степени слева, рецидивирующей инфекции мочевых путей. Выполнена трансуретральная эндопластика устья левого мочеточника объемообразующим препаратом. В настоящий момент после проведения противовоспалительной терапии, в результате контрольного урологического обследования вновь диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени слева (фиг. 3).

По причине неэффективности эндоскопической коррекции рефлюкса и рецидивирования острого пиелонефрита с целью снижения риска повреждения почечной ткани решено выполнить реимплантацию левого мочеточника. При проведении цистоскопии с тугим заполнением мочевого пузыря жидкостью после диагностического этапа выполнено введение троакаров описанным выше способом (фиг.2). Жидкость заменена на углекислый газ. Последовательно выполнена реимплантация левого мочеточника по Коэну везикоскопическим доступом (фиг. 4).

Как показано на фиг.4 реимплантация левого мочеточника по методике Коэна везикоскопическим доступом: А - окаймляющий разрез слизистой вокруг устья левого мочеточника; Б - выделение левого мочеточника крючком электрокоагуляцией; В - мочеточник выделен на необходимую длину; Г - формирование подслизистого тоннеля с помощью диссектора; Д - проведение мочеточника в сформированный поперечный подслизистый тоннель; Е - ушивание стенки мочевого пузыря в месте, где ранее находилось устье левого мочеточника; Ё - уретеровезикальный анастомоз слева сформирован; Ж - конечный вид после завершения реимплантации левого мочеточника.

Кровопотеря составила 20 мл. Время оперативного вмешательства - 70 минут с учетом времени цистоскопии. Девочка выписана из стационара на 5-е сутки после операции. Инфекции мочевых путей более не наблюдалось. Через 12 месяцев после операции при проведении контрольного урологического обследования данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс не выявлено (фиг. 5).

На фиг.5 показана цистограмма через 12 месяцев после везикоскопической реимплантации левого мочеточника, которая демонстрирует отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Claims (1)

1. Способ оптимизации позиционирования рабочих троакаров при везикоскопической реимплантации мочеточника у детей, включающий предоперационное обследование, цистоуретрографию, компьютерную томографию, катетеризацию мочевого пузыря и проведение малоинвазивного доступа через проколы в мочевом пузыре, введение в брюшную полость троакаров, отличающийся тем, что при проведении цистоскопии при туго наполненном мочевом пузыре жидкостью определяют точку проекции расположения устьев мочеточников, они проецируются на переднюю брюшную стенку путем отклонения непосредственно от устья соответствующего мочеточника вверх конца цистоскопа и продавливания им передней стенки мочевого пузыря, одновременно с этим хирург со стороны передней брюшной стенки пальпирует выпирающий конец цистоскопа и маркирует над этим местом проекцию устья мочеточника на коже передней брюшной стенки, на 2 см. от этой точки в краниально-латеральном направлении по оси образующей угол со срединной плоскостью тела в 45° производится прокол для введения рабочего троакара с одной стороны и аналогичная манипуляция выполняется с противоположной стороны, выделяется патологичный мочеточник, формируется подслизистый туннель, в который проводится выделенный мочеточник, создается артифициальное устье путем уретероцистоанастомоза.