RU2813946C2 - Способ увеличения длины подслизистого туннеля при пневмовезикоскопической реимплантации мочеточника у детей с обструктивным мегауретером - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно оперативной урологии. Осуществляют реимплантацию мочеточника с наложением фиксирующей лигатуры на область устья мочеточника. При этом на выведенный из паравезикального пространства в мочевой пузырь мочеточник накладывают фиксирующий шов на 2 см латеральней и выше ранее расположенного устья мочеточника в глубине детрузора. Далее создают подслизистый туннель длиной 3 см в горизонтальном направлении над контралатеральным устьем, после чего формируют неоустье на 2 см выше и латеральней контралатерального устья. Затем выделенный мочеточник проводят в подслизистом туннеле и накладывают узловой фиксирующий шов нитью викрил 4\0 между неоустьем мочеточника и детрузором мочевого пузыря с контралатеральной стороны. При этом мочеточник находится в вытянутом положении относительно первой точки фиксации, неоустье формируют непрерывным швом нитью 5\0 викрил, слизистую мочевого пузыря соединяют непрерывным швом, после чего мочеточник и почку дренируют наружным мочеточниковым J стентом, который устанавливают по струне, введенной в мочевой пузырь через дополнительный прокол в стенке пункционной иглой, рану мочевого пузыря в области выделения устья ушивают узловым швом нитью 4\0 викрил и непрерывным швом викрил 5\0 и ушивают слизистую мочевого пузыря, операцию завершают установкой уретрального катетера и извлечением троакаров. Способ позволяет сформировать подслизистый туннель максимальной протяженности и надежно зафиксировать мочеточник, а также предупредить сползание устья наружу; снизить частоту возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса в послеоперационном периоде; снизить возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса в послеоперационном периоде; применить данный способ при пневмовезикоскопической реплантации мочеточника; увеличить длину подслизистого туннеля при реимплантации мочеточника по Политано-Лидбеттеру, Глеан-Андерсону и Лич-Грегуару. 7 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии, может быть использовано для лечения детей с применением высокотехнологического малоинвазивного пневмовезикоскопического доступа для улучшения эффекта хирургической коррекции первичного и вторичного мегауретера.

Мегауретер - это расширение мочеточника более 1 см в ширину, которое сопровождается увеличением его в длину. Основной причиной возникновения и развития мегауретера является врожденная патология уретеровезикального сегмента (парциальное сужение околопузырного сегмента мочеточника, обусловленное нарушением структуры в мышечном слое и увеличением фиброзно-мышечных волокон) или приобретенная (стеноз или внешняя обструкция устья мочеточника) (Фиг.1). Согласно классификации D.Beurton выделяют 3 типа мегауретера: тактика при IА, IВ типе - наблюдение, II-III типе - хирургическая коррекция. Истинная частота встречаемости мегауретера у детей до конца не известна, однако, среди антенатально диагностированного расширения верхних мочевых путей доля мегауретера составляет от 10 % до 23 %(Brown et al 1987, Gokce et al 2012). Следует отметить, что по прошествии первых лет жизни, возможна самостоятельная регрессия мегауретера в связи с дозреванием морфо-функциональных структур уретеровезикального сегмента (Сальников В.Ю., Зоркин С.Н. Оптимизация тактики хирургического лечения первичного обструктивного мегауретера у детей первых лет жизни. Детская хирургия. 2019; 23(3): 128-133. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-128-133). По данным различных авторов, в 80-85% наблюдений происходит нормализация или значительное улучшение уродинамических и функциональных показателей (Адаменко О. Б. Клинико-морфологическое обоснование консервативного лечения обструктивных заболеваний мочеточника у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2015;5(3): 113-114; Юшко Е.И., Стройкий А.В., Чуканов А.Н. и др. Анализ результатов пренатальной и постнатальной диагностики первичного обструктивного мегауретера у детей. Медицинские новости. 2016; (12):75-78).

Известен способ коррекции мегауретера: эндоскопическая баллонная дилатация устья мочеточника в раннем возрасте (от нескольких дней жизни до 1.5 лет) (В.Ю. Сальников, В.И. Губарев, С.Н. Зоркин, И.В. Филинов, Е.И. Петров. Эндоскопическая баллонная дилатация высокого давления как метод лечения первичного обструктивного мегауретера у детей. Педиатрия. 2016; 95 (5): 48-52).

Однако, эффективность известного способа составляет от 65-80%. Используют так же открытую реимплантацию мочеточника с широким рассечением детрузора мочевого пузыря и малоинвазивная эндовидеохирургическая операция с использованием лапароскопического, либо пневмовезикоскопического доступа.

Известны способы реимплантации мочеточника при мегауретере: Коэну, Политано-Лидбеттеру, Глеан-Андерсону, экстравезикальная реимплантация по Лич-Грегуару. Большинство из них характеризуются перенесением устья мочеточника.

Методика Коэн (открытая) - мочеточник реимплантируют с формированием подслизистого туннеля в горизонтальном направлении, над устьем противоположного мочеточника, также данную методику называют транстригональной (Ф.Хинман Оперативная урология. Атлас. Транстригональный способ Коэна (Cohen) // Москва, «Геотар-Мед» 2001, с.815-816). Операция эффективна и считается «золотым стандартом» лечения мегауретера у детей.

Операцию Политано-Лидбеттера относят так же к внутрипузырной методике, когда подслизистый туннель удлиняют за счет имплантации мочеточника выше исходного положения по прямой линии, и формируют более протяженный подслизистый туннель через который проводят мочеточник и возвращают наружное отверстие в область исходного положения устья (Campbell Walsh Wein Urology PART 3 Pediatric Urology 2020 p 837-839).

Методика Глеан-Андерсона предусматривает внутрипузырную мобилизацию мочеточника с формированием подслизистого туннеля в направлении к шейки мочевого пузыря (Campbell Walsh Wein Urology PART 3 Pediatric Urology 2020 p 840).

Лапароскопическая экстравезикальная реимплантация мочеточника по Лич-Грегуару (Lich-Gregior). Мочеточник укладывают в ранее сформированное ложе в стенке мочевого пузыря и сшивают края рассеченного детрузора непрерывным узловым швом 4\0 викрил (Ф.Хинман Оперативная урология. Атлас. Лапароскопический метод уретероцистонеостомии. Экстравезикальная методика Лич-Грегуара (Lich-Gregior) // Москва, «Геотар-Мед» 2001, с.822-823).

Наиболее частым осложнением реимплантации при мегауретере считают - пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Причиной которого становится короткий подслизистый туннель и широкий диаметр мочеточника (Фиг.2). Основным принципом формирования эффективного антирефлюксного механизма при реимплантации мочеточника у детей с мегауретером является соблюдения правила 1:5 (соотношения диаметра дистального отдела мочеточника - 1, и 5 - длина сформированного подслизистого туннеля). Для соблюдения этого правила часто требуется выполнение моделирования или обуживания мочеточника.

Существует два основных подхода при моделировании мочеточника: продольная пликация, сбаривание (методика Старр, методика Калицински) и продольная резекция мочеточника (методика Хендрен).

Самым близким (прототипом) является способ реимплантация мочеточника по Коэну, который включает в себя: доступ к мочевому пузырю; разрез детрузора; визуализация устьев мочеточников; наложение лигатуры-держалки в области устья мочеточника; с помощью электрода, выполнение окаймляющего разреза вокруг устья (рассечение слоев слизистой и мышечной стенки мочевого пузыря); подтягивая мочеточник за лигатуру-держалку, производят мобилизацию дистального отдела мочеточника на протяжении 5 см; далее формируют подслизистый туннель в поперечно-диагональном направлении от места устья мобилизованного мочеточника до уровня расположения противоположного устья, выше на 1 см, мочеточник проводят в подслизистом туннеле. Затем выполняют резекцию патологически измененного, диспластичного и суженного дистального сегмента мочеточника, формируют новое устье пересаженного мочеточника, фиксируя мочеточника к слизистой оболочке мочевого пузыря отдельными узловыми швами. В качестве дренажа используют наружный или внутренний стент Операцию завершают я послойным ушиванием мочевого пузыря и мышц передней брюшной стенки.

Недостатком известного способа считают ненадежную фиксацию и возможность сползания устья мочеточника наружу у больных с мегауретером и коротким по длине мочеточником. Укорочение может возникать при протяженной дистальной резекции мочеточника, у больных, которым ранее выполнялось выведение уретерокутанеостомы и у детей нуждающихся в повторной реимплантации мочеточника. Короткий мочеточник и натяжение тканей создают условия для его смещения наружу и, как следствие, возникает укорочение длины подслизистого туннеля (Фиг.3), который обеспечивает антирефлюксную защиту, что приводит к возникновению ПМР.

При анализе описания существующих способов реимплантации не уделяется должного внимания надежной фиксации мочеточника к детрузору.

Техническим решением является создание способа формирования подслизистого туннеля максимальной протяженности с надежной фиксацией мочеточника при пневмовезикоскопической реимплантации мочеточника, что позволит предупредить сползание мочеточника во внепузырное пространство и снизить частоту возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса в послеоперационном периоде.

Указанный технический результат достигается за счет того, что также как и в известном способе выполняют реимплантацию мочеточника с наложения фиксирующей лигатуры на область устья мочеточника.

Особенность заявляемого заключается в том, что на выведенный из паравезикального пространства в мочевой пузырь мочеточник накладывают фиксирующий шов на 2 см латеральней и выше ранее расположенного устья мочеточника в глубине детрузора, далее создают подслизистый туннель длиной 4 см в горизонтальном направлении над контралатеральным устьем, после чего формируют неоустье на 2 см выше и латеральней контралатерального устья, далее выделенный мочеточник проводят в подслизистом туннеле и накладывают узловой фиксирующий шов нитью викрил 4\0 между неоустьем мочеточника и детрузором мочевого пузыря с контралатеральной стороны, при этом мочеточник находится в вытянутом положении относительно первой точки фиксации, неоустье формируют непрерывным швом нитью 5\0 викрил, при этом слизистую мочевого пузыря соединяют непрерывным швом, после чего мочеточник и почку дренируют наружным мочеточниковым J стентом, который устанавливают по струне, введенной в мочевой пузырь через дополнительный прокол в стенке пункционной иглой, рану мочевого пузыря в области выделения устья ушивают узловым швом нитью 4\0 викрил и непрерывным швом викрил 5\0 и ушивают слизистую мочевого пузыря, операцию завершают установкой уретрального катетера и извлечением троакаров.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг.1 - Схема мегауретера III степени слева требующий хирургической коррекции: суженный дистальный отдел мочеточника (патология уретеровезикального сегмента), расширение мочеточника на всем протяжении более 1см, увеличение длины мочеточника (наличие колен, изгибов мочеточника), расширение чашечно-лоханочной системы.

Фиг.2 - Схема создания подслизистого туннеля при выполнении уретероцистоанастомоза по Коэну: фиксация реимплантируемого мочеточника выполняется только в месте формирования неоустья, над контралатеральным устьем (максимально возможный размер подслизистого туннеля составляет 3 см).

Фиг. 3 - Схема реимплантированного мочеточника по стандартной методике Коэна: уменьшение подслизистого туннеля в связи со смещением в тканях мочеточника (смещение показано стрелкой). Следует отметить, что при недостаточной фиксации мочеточника в одной точке (при перистальтические сокращении мышц мочеточника и при сокращении детрузора) устье мочеточника может смещаться в подслизистый туннель и клинически проявляться устойчивым расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы. Таким образом фактический подслизистый тоннель в послеоперационном наблюдении будет составлять 1 см.

Фиг.4 - Схема формирования внутрипузырного продольного обуживания/плицирования мочеточника с обозначенной зоной резекции дистального диспластического отдела мочеточника.

Фиг. 5 - Схема сформированного по методике Старр плицированного мочеточника (мочеточник уменьшился в ширину в два раза): наложен первый узловой шов в области ранее расположенного устья, в ране, после окаймляющего устье разреза слизистой и рассеченного детрузора, на 2 см выше и латеральнее (1 - обозначено прежнее устье реимпланируемого мочеточника).

Фиг.6 - Схема проведенного мочеточника в созданном подслизистом туннеле: наложен второй узловой фиксирующий шов между мочеточником и детрузором мочевого пузыря на 2 см выше и на 2см латеральнее здорового устья, при этом мочеточник находится в вытянутом положении относительно первой точки фиксации (1 - обозначено прежнее устье реимпланируемого мочеточника).

Фиг. 7 - Схема фиксации реимпланированного мочеточника в вытянутом положении в двух точках на 2 см латеральнее и выше от ранее расположенного устья и от здорового устья соответственно: 1 - прежнее устье реимпланируемого мочеточника.

Способ осуществляют следующим образом.

Хирургическое вмешательство проводят у всех детей под эндотрахеальным наркозом в положение ребенка на спине с валиком под ягодицами. Операцию начинают с установки и фиксации трех троакаров (1 шт - 5 мм оптический, 2 шт- 3 мм манипуляционных) под цистоскопическим контролем. Далее цистоскоп извлекают и операция происходит под видеонаблюдением из оптического 5 мм троакара. Реимплантацию мочеточника начинают с наложения фиксирующей лигатуры на область устья мочеточника. Используют викрил 4\0. Подтягивая лигатуру зажимом, коагуляционным крючком выделяют устье окаймляющим его разрезом. Мочеточник мобилизуют на протяжении 6-7 см. В случае, если ширина выделенного участка мочеточника составляет более 25 мм, выполняют пликационное внутрипузырное моделирование мочеточника по методики Старр (Фиг.4) - накладывают непрерывный плицирующим/обуживающий шов 4\0 викрил на протяжении 5- 6 см с использованием иглы Туохи.

Проводят этап выделения мочеточника. Далее, при необходимости, выполняют пликацию мочеточника по Старр, уменьшая его диаметр в двое. Выполняют резекцию устья мочеточника, удаляя диспластичные ткани дистального суженного сегмента мочеточника. На максимально выведенный из паравезикального пространства в мочевой пузырь мочеточник накладывают фиксирующий шов в области ранее расположенного устья мочеточника в глубине детрузора на 2 см вверх и латерально (Фиг.5). Этот шов предотвращает ускользание мочеточника в запузырное пространство, способствует формированию максимально длинного подслизистого туннеля. Следующим шагом создают подслизистый туннель длиной в 3 см (длина ограничена подвижностью слизистой мочевого пузыря, которая находиться в области треугольника Льето и размером самого треугольника Льето), в горизонтальном направлении над контралатеральным устьем (Фиг.6). Выделенный мочеточник проводят в подслизистом туннеле. Далее, накладывают узловой фиксирующий шов между неоустьем мочеточника и детрузором мочевого пузыря (викрил 4\0) с контралатеральной стороны, при этом мочеточник находится в вытянутом положении относительно первой точки фиксации на 2 см латеральней и кверху от здорового устья. Неоустье формируют непрерывным швом (5\0 викрил). Слизистую мочевого пузыря соединяют непрерывным швом (5\0 викрил). Таким образом, происходит увеличение длины подслизистого туннеля с 3 см до необходимых 5 см, для формирования антирефлюксного механизма, за счет фиксации мочеточника в вытянутом положении между двух максимально удаленных друг от друга точках (Фиг.7). Мочеточник и почку дренируют наружным мочеточниковым J стентом, который устанавливают по струне, введенной в мочевой пузырь через дополнительный прокол в стенке пункционной иглой. Рану мочевого пузыря в области выделения устья ушивают узловым швом 4\0 викрил. Непрерывным швом викрил 5\0 ушивают слизистую мочевого пузыря. Операцию заканчивают установкой уретрального катетера и извлечением троакаров. Накладывают давящую повязку на мочевой пузырь и стягивающие пластырные повязки на область разрезов. Уретральный катетер удаляют на 4-5 сутки.

Клинические испытания были проведены в детском уроандрологическом отделении НИИ Урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина.

С использованием предложенного способа было прооперировано 62 ребенка, всем им была выполнена пневмовезикоскопическая реимплантация мочеточника по Коэну. Возрастная медиана составила 2,5 года. Первичных больных было 46, повторные операции выполнены 16 больным. Основным показанием для пневмовезикоскопического уретероцистоанастомоза служило наличие мегауретера - 39 детей. Внутрипузырное продольное обуживание (пликация/моделирование) мочеточника проведено 14 пациентам. Реимплантация при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) 3-5-й степеней выполнена 16 пациентам, после неэффективной его коррекции объемобразующим веществом. У 6 пациентов требовалось выполнения реимплантации в связи со вторичным обструктивным мегауретором после эндопластики устья мочеточника.

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 9 лет. Осложнений в виде стриктуры мочеточника не наблюдалось. Образование пузырно-мочеточникового рефлюкса было отмечено у 3 пациентов в связи с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Проведена эндоскопическая коррекция ПМР, путем введения в область устья объемобразующего вещества. У всех больных достигнут хороший функциональный и косметический результат. По данным УЗИ отмечено уменьшение размеров лоханки, чашечек и мочеточника. Снижения потока мочи по данным урофлоуметрии не выявлено.

Клинические исследования показали, что предлагаемый метод увеличения подслизистого туннеля в комбинации с моделированием мочеточника (по показаниям) или без него обеспечивает решение вопроса возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса в послеоперационном наблюдении.

Клинический пример.

Пациент С., 2 года, поступил в клинику с диагнозом: обструктивный мегауретер слева. Расширение лоханки до 34 мм, чашечек до 13 мм, мочеточник расширен до 28 мм на всем протяжении. По данным статической нефросцинтиграфии с технецием Тс-99 функция левой почки снижение на 20%.

Ребенок укладывается под эндотрахеальным наркозом в положение на спине с валиком под ягодицами и разведенными ногами. В мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер и через него заполняют мочевой пузырь до тугого наполнения раствором Натрия Хлорида 0,9%. Далее уретральный катетер заменяют на цистоскоп и под визуальным контролем производят установку трех троакаров (1 шт 5 мм - оптический, 2 шт 3 мм -манипуляционных). Цистоскоп извлекают, через 5 мм троакар в мочевой пузырь заводят лапароскопическую камеру, а через 2 мм троакар подключают газовый инсуфлятор и мочевой пузырь заполняется газом. После осуществления пневмовезикоскопического доступа приступают к реимплантации левого мочеточника. Первым этапом накладывают фиксирующую лигатуру на область устья левого мочеточника (викрил 4\0). Далее лигатуру подтягивают зажимом и коагуляционным крючком окаймляющим разрезом выделяют устье левого мочеточника. Мочеточник мобилизуют на протяжении 6 см. Ширина мочеточника составила 25 мм из-за чего было выполнено пликационное внутрипузырное моделирование мочеточника по методики Старр (непрерывный плицирующий/обуживающий шов 4\0 викрил на протяжении 5 см) с использованием иглы Туохи. Далее выполняется резекция устья мочеточника для удаления диспластичной ткани дистального суженного сегмента мочеточника. На максимально выведенный из паравезикального пространства в мочевой пузырь мочеточник накладывали фиксирующий шов на 2 см латеральней и выше ранее расположенного устья мочеточника в глубине детрузора. Следующим шагом было создание подслизистого туннеля длиной 4 см в горизонтальном направлении над контралатеральным (правым) устьем. Неоустье формировали на 2 см выше и латеральней контралатерального устья. Выделенный мочеточник провели в подслизистом туннеле и сформировали узловой фиксирующий шов (викрил 4\0) между неоустьем мочеточника и детрузором мочевого пузыря с контралатеральной стороны, при этом мочеточник находился в вытянутом положении относительно первой точки фиксации. Неоустье формировали непрерывным швом (5\0 викрил). Слизистую мочевого пузыря соединяли непрерывным швом (5\0 викрил). Таким образом, была увеличена длина подслизистого туннеля с 3 см возможных до необходимых 5 см для формирования антирефлюксного механизма. Мочеточник и почку дренировали наружным мочеточниковым J стентом, который устанавливали по струне, введенной в мочевой пузырь через дополнительный прокол в стенке пункционной иглой. Рану мочевого пузыря в области ранее расположенного устья ушили узловым швом 4\0 викрил и непрерывным швом викрил 5\0 ушили слизистую мочевого пузыря. Операцию заканчивали установкой уретрального катетера и извлечением троакаров с наложением давящей повязки на мочевой пузырь и стягивающих пластырных повязок на область разрезов.

Послеоперационный период протекал гладко. Уретральный катетер был извлечен на 4 сутки после операции, ребенок выписан домой с наружным мочеточниковым стентом, который фиксирован узловым швом к коже и дополнительно фиксирован пластырной стяжкой к коже. Последний был удален через 3 недели после выписки или через 1 месяц после операции. На контрольном УЗИ через 3 месяца после хирургического вмешательства отмечается положительная динамика, размеры лоханки, чашечек и мочеточника уменьшились в двое, в клиническом анализе мочи изменение не выявлено, на фоне продленной терапии с использованием уросептиков (фурагин 1\3тх3 раза). На контрольной цистограмме спустя 1 год пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен не был.

Хороший результат был достигнут за счет того, что предложенный способ позволил увеличить длину подслизистого туннеля реимплантируемого мочеточника и зафиксировать мочеточник к детрузору в двух точках в натяжении, что способствовало созданию соотношения диаметру неоустья мочеточника к длине подслизистого туннеля 1:5. Предлагаемая фиксация мочеточника в двух точках предотвратило уменьшение подслизистого туннеля в послеоперационном периоде и смещение мочеточника в тканях детрузора.

Предложенный способ особенно актуален при пневмовезикоскопической (внутрипузырной) реимплантации мочеточника у детей младшей возрастной группы в связи с малым объёмом мочевого пузыря и позволяет:

- сформировать подслизистый туннель максимальной протяженности и надежно зафиксировать мочеточник, а также предупредить сползание устья наружу;

- снизить частоту возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса в послеоперационном периоде;

- снизить возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса в послеоперационном периоде:

- применить данный способ при пневмовезикоскопической реимплантации мочеточника;

- увеличить длину подслизистого туннеля при реимплантации мочеточника по Политано-Лидбеттеру, Глеан-Андерсону и Лич-Грегуару.

Claims (1)

1. Способ увеличения длины подслизистого туннеля при пневмовезикоскопической реимплантации мочеточника у детей с обструктивным мегауретером, включающий реимплантацию мочеточника с наложением фиксирующей лигатуры на область устья мочеточника, отличающийся тем, что на выведенный из паравезикального пространства в мочевой пузырь мочеточник накладывают фиксирующий шов на 2 см латеральней и выше ранее расположенного устья мочеточника в глубине детрузора, далее создают подслизистый туннель длиной 3 см в горизонтальном направлении над контралатеральным устьем, после чего формируют неоустье на 2 см выше и латеральней контралатерального устья, далее выделенный мочеточник проводят в подслизистом туннеле и накладывают узловой фиксирующий шов нитью викрил 4\0 между неоустьем мочеточника и детрузором мочевого пузыря с контралатеральной стороны, при этом мочеточник находится в вытянутом положении относительно первой точки фиксации, неоустье формируют непрерывным швом нитью 5\0 викрил, слизистую мочевого пузыря соединяют непрерывным швом, после чего мочеточник и почку дренируют наружным мочеточниковым J стентом, который устанавливают по струне, введенной в мочевой пузырь через дополнительный прокол в стенке пункционной иглой, рану мочевого пузыря в области выделения устья ушивают узловым швом нитью 4\0 викрил и непрерывным швом викрил 5\0 и ушивают слизистую мочевого пузыря, операцию завершают установкой уретрального катетера и извлечением троакаров.