RU2797275C1 - Способ симультанного лечения дивертикулов мочевого пузыря трансвезикальным методом в сочетании с тулиевой лазерной энуклеацией аденомы предстательной железы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной урологии. В положении пациента лежа на операционном столе на спине, после установки уретрального катетера и заполнения мочевого пузыря раствором 0.9% натрия хлорида под УЗ-контролем производят пункцию мочевого пузыря в области купола и последующую установку непосредственно в полость мочевого пузыря троакара диаметром 12 мм для видеолапароскопа. Затем мочевой пузырь опорожняют посредством уретрального катетера, последний перекрывают. Производят инсуфляцию полости мочевого пузыря CO₂ под давлением 12 мм ртутного столба. Далее в мочевой пузырь через 12 мм троакар вводят лапароскоп, производят размещение троакаров и портов для рабочих инструментов в полость мочевого пузыря: один порт с диаметром, равным 5 мм, через прокол кожи скальпелем устанавливают на 3 см правее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей. Второй порт с диаметром 11 мм или 5 мм располагают на 3 см левее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей. Затем производят циркулярное послойное рассечение стенки мочевого пузыря, отступя от шейки дивертикула 0.5 см вплоть до паравезикальной клетчатки. Далее производят тракцию за мобилизованный край шейки дивертикула, тупым и острым путем осуществляют диссекцию тканей паравезикальной клетчатки вдоль стенки дивертикула вплоть до его полного отсечения. Затем производят осмотр паравезикальной клетчатки и осуществляют гемостаз. Выполняют сближение стенок ложа дивертикула и краев слизистой мочевого пузыря путем наложения швов нитью v-loc 3-0 с изгибом иглы 5/8. Производят удаление иссеченной ткани дивертикула единым блоком в контейнере через 11 мм или 12 мм порт, извлекают инструменты, троакары, накладывают послойно швы и асептическую повязку на кожу, затем, не выводя пациента из наркоза, переводят его в литотомическое положение и переходят ко второму этапу хирургического лечения, который заключается в процедуре выполнения ThuLEP. Способ позволяет выполнить в полном объеме все этапы эндовидеохирургической трансвезикальной дивертикулэктомии, полностью устранить обструкцию на уровне простатического отдела уретры, что улучшает параметры мочеиспускания и предупреждает развитие рецидива возникновения дивертикулов мочевого пузыря; способ максимально на сегодняшний день безопасный за счет предельного уменьшения хирургического травматизма и времени оперативного вмешательства. 11 табл., 1 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, может быть использовано для хирургического лечения дивертикулов мочевого пузыря (ДМП) в сочетании с гиперплазией предстательной железы, касается комбинации применения эндоскопической, а именно трансвезикальной в сочетании с трансуретральной методиками вмешательства.

У больных, имеющих инфравезикальную обструкцию, часто наблюдающуюся при гиперплазии предстательной железы, стенозе шейки мочевого пузыря и/или стриктурах уретры, а также при нейрогенном мочевом пузыре, есть риск формирования ложных (приобретенных) дивертикулов. Истинные (врожденные) дивертикулы мочевого пузыря обычно одиночные, ложные - множественные [1]. В дивертикуле могут располагаться камни, опухоли, у женщин - находиться очаг эндометриоза [2]. Хирургическое лечение дивертикула мочевого пузыря проводят с целью борьбы со стазом мочи и инфекцией, не реагирующей на медикаментозную терапию, а также при новообразованиях, развивающихся в нем.

В настоящее время основным методом лечения дивертикулов мочевого пузыря является открытая или лапароскопическая дивертикулэктомия (ДЭ). Во время указанных вмешательств альтерация тканей при доступе к объекту операции в брюшной полости запускает ряд нейроэндокринных, метаболических и воспалительных реакций, совокупность которых получила название хирургического стресс-ответа (ХСО) [3]. Избыточный хирургический стресс-ответ способствует развитию нарушений со стороны органов и систем организма (коагулопатии, иммунносупрессии, кардиореспираторные и кишечные расстройства, болевой синдром и т.д.), утяжеляющих состояние пациента во время операции и осложняющих течение послеоперационного периода. Лапароскопические вмешательства значительно менее инвазивны, однако, и они предполагают операционные инструментальные действия в брюшной полости, а также обязательное создание карбоксиперитонеума. Последнее обстоятельство сопряжено с повышением давления в брюшной полости, что может стать причиной тромбофлебитов вен нижних конечностей, осложнений со стороны органов дыхания вследствие уменьшения экскурсии диафрагмы, нарушения вентиляции нижних долей легких, тромбоэмболических осложнений из-за снижения скорости кровотока, нарушений механизмов регуляции сердечного ритма. При этом наблюдается перенасыщение углекислотой и закисление депонированной крови [4].

Помимо вышеизложенного при оперативных вмешательствах открытым или лапароскопическим доступом во время манипуляций инструментами остается вероятным ранение крупного сосуда, стенки полого органа брюшной полости (в первую очередь толстой кишки), что может привести к инфекционным осложнениям как в раннем и позднем послеоперационном периоде [5].

Задачей изобретения явилось создание способа ДЭ исключающего возможность развития негативных последствий карбоксиперитонеума и операционных действий в брюшной полости, что будет способствовать улучшению результатов лечения пациента за счет снижения травматичности оперативного вмешательства, также снижения рисков травматизации полых органов. При этом обеспечивает в полной мере максимальную эффективность лечения. Доступ через полость мочевого пузыря практически полностью исключает возможность повреждения магистральных сосудов или органов брюшной полости и малого таза.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе симультанного лечения дивертикулов мочевого пузыря трансвезикальным методом в сочетании с тулиевой лазерной энуклеацией аденомы предстательной железы в положении пациента лежа на операционном столе на спине, после установки уретрального катетера и заполнения мочевого пузыря раствором 0.9% натрия хлорида, под УЗ-контролем производят пункцию мочевого пузыря в области купола и последующую установку непосредственно в полость мочевого пузыря троакара диаметром 12 мм для видеолапароскопа, затем мочевой пузырь опорожняют посредством уретрального катетера, последний перекрывают; производят инсуфляцию полости мочевого пузыря CO2 под давлением 12 мм ртутного столба; далее в мочевой пузырь через 12 мм троакар вводят лапароскоп, производят размещение троакаров и портов для рабочих инструментов в полость мочевого пузыря: один порт с диаметром, равным 5 мм, через прокол кожи скальпелем устанавливают на 3 см правее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей; второй порт с диаметром 11 мм или 5 мм располагают на 3 см левее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей; затем производят циркулярное послойное рассечение стенки мочевого пузыря, отступя от шейки дивертикула 0.5 см вплоть до паравезикальной клетчатки; затем производят тракцию за мобилизованный край шейки дивертикула, тупым и острым путем осуществляют диссекцию тканей паравезикальной клетчатки вдоль стенки дивертикула вплоть до его полного отсечения; затем производят осмотр полости паравезикальной клетчатки и осуществляют гемостаз; выполняют сближение стенок ложа дивертикула и краев слизистой мочевого пузыря путем наложения швов нитью v-loc 3-0 с изгибом иглы 5/8; производят удаление иссеченной ткани дивертикула единым блоком в контейнере через 11 мм или 12 мм порт, извлекают инструменты, троакары, накладывают послойно швы и асептическую повязку на кожу, затем, не выводя пациента из наркоза, переводят его в литотомическое положение и переходят ко второму этапу хирургического лечения, который заключается в стандартной процедуре выполнения ThuLEP.

Способ осуществляется следующим образом: Первым этапом под эндотрахеальным наркозом в положении пациента лежа на операционном столе на спине, после установки уретрального катетера и заполнения мочевого пузыря раствором 0.9% натрия хлорида, под УЗ-контролем производят пункцию мочевого пузыря в области купола и последующую установку непосредственно в полость мочевого пузыря троакара диаметром 12 мм для видеолапароскопа, затем мочевой пузырь опорожняют посредством уретрального катетера, последний перекрывают; производят инсуфляцию полости мочевого пузыря CO2 под давлением 12 мм ртутного столба; далее в мочевой пузырь через 12 мм троакар вводят лапароскоп, производят размещение троакаров и портов для рабочих инструментов в полость мочевого пузыря: один порт с диаметром, равным 5 мм, через прокол кожи скальпелем устанавливают на 3 см правее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей; второй порт с диаметром 11 мм или 5 мм располагают на 3 см левее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей; затем производят циркулярное послойное рассечение стенки мочевого пузыря, отступя от шейки дивертикула 0.5 см вплоть до паравезикальной клетчатки; затем производят тракцию за мобилизованный край шейки дивертикула, тупым и острым путем осуществляют диссекцию тканей паравезикальной клетчатки вдоль стенки дивертикула вплоть до его полного отсечения; затем производят осмотр полости паравезикальной клетчатки и осуществляют гемостаз; выполняют сближение стенок ложа дивертикула и краев слизистой мочевого пузыря путем наложения швов нитью v-loc 3-0 с изгибом иглы 5/8; производят удаление иссеченной ткани дивертикула единым блоком в контейнере через 11 мм или 12 мм порт, извлекают инструменты, троакары, накладывают послойно швы и асептическую повязку на кожу.

Вторым этапом в условиях того же анестезиологическогооо обеспечения пациент переводится в литотомическое положение. По уретре в мочевой пузырь заводится цисторезектоскоп. Производится лазерная энуклеация гиперплазированной ткани предстательной железы до границы с хирургической капсулой. Тщательный контроль гемостаза. Далее выполняется фрагментация вылущенных аденоматозных узлов с использованием петли резектоскопа или морцеллятора. Затем через рабочий канал резектосокпа выполняют отмывку и удаление измельченной аденоматозной ткани с помощью эвакуатора типа ELLIK. Ревизия мочевого пузыря с осмотром целости в области резекции дивертикула мочевого пузыря и ложа удаленной аденомы предстательной железы. Цисторезектоскоп извлекают, мочевой пузырь дренируют профилированным катетером Foley с налаживанием системы орошения через цистостомический дренаж. Объем интраоперационной кровопотери 50 мл. Время операции составило 270 минут.

Преимуществами предлагаемого способа хирургического лечения дивертикулов мочевого пузыря являются отсутствие рисков развития возможных интра- и послеоперационных осложнений манипуляций в брюшной полости, малого таза при оперативных вмешательствах открытым и лапароскопическим доступом. Одномоментное избавление пациента от двух органических патологий, в частности, от АПЖ, вызвавшей ИВО и дальнейшее формирование дивертикула, и от самого дивертикула мочевого пузыря. При этом описываемое оперативное пособие обеспечивает в полной мере максимальную эффективность лечения дивертикулов мочевого пузыря.

В настоящее время предлагаемый способ аналогов не имеет.

Клинический пример 1.

Пациент Б., 69 лет, находился на лечении в урологическом отделении ГБУЗ КБ им. Святителя Луки с 31.01.2022 по 16.02.2022.

Клинический диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы третьей стадии.

Осложнения: Острая задержка мочи от 12.12.2021. Эпицистостома от 28.12.2021. Дивертикул мочевого пузыря.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Предсердная экстросистолия. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 3.

При поступлении предъявлял жалобы на невозможность помочиться. Данные анамнеза: в декабре 2021 года поступил по экстренным показаниям с городскую больницу с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания, где по поводу острой задержки мочи пациенту выполнили троакарную эпицистостомию. В январе 2022 года самостоятельно обратился в Клиническую больницу Святителя Луки за медицинской помощью.

Результаты дооперационного обследования.

I. Клинический анализ крови (07.02.2022)

II. Биохимический анализ крови (от 07.02.2022)

III. Коагулограмма (от 07.02.2022)

IV. Простатспецифический антиген общий - 2.4 нг/мл

V. Общий анализ мочи

VI. Результаты инструментальных исследований

VII. Консультации специалистов

08.02.2022 года проведено хирургическое вмешательство: эндовидеохирургическая трансвезикальная дивертикулэктомия с элуклеацией аденомы предстательной железы с использованием тулиевой лазерной энергии. Ход операции описан выше.

Послеоперационный период: без особенностей. Удаление уретрального катетера произведено на третьи сутки, цистостомический дренаж удален на четвертые сутки. Отмечается полное сохранение континенции.

Консервативное лечение: симптоматическая и противовоспалительная терапия, альфа-блокаторы, предоперационная антибактериальная профилактика (NaCl 0,9% - 200,0 мл и цефтриаксон - 2,0 в/в капельно однократно). Компрессионный трикотаж нижних конечностей.

Результаты послеоперационного обследования.

I. Клинический анализ крови (09.02.2022)

II. Биохимический анализ крови (от 07.02.2022)

III. Коагулограмма (от 09.02.2022)

IV. Общий анализ мочи

V. Результаты инструментальных исследований

Выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением. Рекомендовано: 1) наблюдение уролога, терапевта, невролога, эндокринолога поликлиники по месту жительства; 2) ограничение физической нагрузки, сауны и алкоголя в течение 1 месяца, половой покой на 1 месяц 3) Тамсулозин 0.4 мг 1 р/д - 1 месяц 4) Канефрон по 2 драже 3 раза в день в течение трех месяцев; 5) Роватинекс по 2 таблетки 3 раза в день в течение одного месяца урологический сбор, 3 раза в день в течение трех месяцев.

Способ эндовидеохирургической трансвезикальной дивертикулэктомии в сочетании с тулиевой лазерной резекцией был применен нами в 8 случаях лечения дивертикулов мочевого пузыря с сопутствующей аденомой предстательной железы. В каждом из этих случаев никаких дополнительных инструментов или портов не использовалось, все вмешательства завершились без конверсий на традиционные открытые методики или стандартный лапароскопический вариант, медиана продолжительности вмешательства равнялась 240 мин (76-290 мин), медиана объема кровопотери была равна 65 мл (40-120 мл), интраоперационные осложнения и необходимость переливания крови отсутствовали. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, длительность дренирования мочевого пузыря посредством уретрального катетера в среднем 4 суток, длительность пребывания в стационаре не превышала 5 суток.

Таким образом, применение предлагаемого способа у лиц с соответствующими показаниями позволяет получить следующие технические результаты:

1) выполнение в полном объеме всех этапов эндовидеохирургической трансвезикальной дивертикулэктомии;

2) полное устранение обструкции на уровне простатического отдела уретры, что улучшает параметры мочеиспускания и предупреждает развитие рецидива возникновения дивертикулов мочевого пузыря;

3) максимальная на сегодняшний день безопасность методики, осуществляемой предлагаемым способом, по сравнению с уровнем безопасности при открытых и лапароскопических вмешательствах за счет предельного уменьшения хирургического травматизма и времени оперативного вмешательства.

Преимущества эндовидеохирургической трансвезикальной дивертикулэктомии, по отношению к открытой или лапароскопической технике связаны с особенностями непосредственно оперативного вмешательства, а именно обеспечивает нормоэргическое течение воспалительных и иммунных реакций, возникших в ответ на хирургическое повреждение тканей, предупреждая тем самым развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений, отсроченной гипераплазии и формирование хронического болевого синдрома; ускоряет послеоперационное восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, что способствует более раннему началу энтерального питания.

Преимуществом использования малоинвазивного внутрипузырного доступа, кроме минимизации объема рассекаемых тканей, является также отсутствие карбоксиперитонеума и манипуляций в брюшной полости. Неизменное внутрибрюшное давление и интактная брюшная полость исключают интраоперационные повреждения внутренних структур органов и тканей брюшной полости, формирования спаечного процесса в брюшной полости, формирования предпосылок для избыточного хирургического стресс-ответа, гемодинамических сдвигов в виде изменений ОПСС, АД, ЦВД и МОС, нарушений вентилляционно-перфузионного соотношения и других нежелательных последствий карбоксиперитонеума.

В целом, при хирургическом лечении дивертикулов мочевого пузыря в сочетании с аденомой предстательной железы применение предлагаемого способа позволяет снизить вероятность и численность осложнений, улучшить качество жизни в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Вывод: симультанная эндовидеохирургическая трансвезикальная дивертикулэктомия в сочетании с тулиевой лазерной энуклеацией АПЖ позволяет с высокой эффективностью и безопасностью проводить лечение пациентов с соответствующей патологией мочевыделительной системы.

Источники информации:

1. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАРМедиа, 2016 - 496 с.

2. Власов П.В., Котляров П.М., Жук Ю.Н. Рентгендиагностика в урологии. Учебное пособие. М: Видар-М, 2010 - 95 с

3. Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д., Страшнов А.В., Корячкин В.А. Предупреждение последствий интраоперационного стресса. - СПб.: ЭЛБИ - СПб, 2015 - 160 с.: ил.

4. Голубев А.А., Еремеев А.Г., Артемов В.В., Артемов В.В., Ситкин С.И., Кононова А.Г., Баранова В.А. О негативных эффектах карбоксиперитонеума // 2017. - Режим доступа: https://efamedica.rii/learning/articles/o_negativnykh_effektakh_toneuma/.

5. Mauro Pacella, Guglielmo Mantica, Massimo Maffezzini, Matteo Justich. Large bladder diverticula: a comparison between laparoscopic excision and endoscopic fulguration. 2018. Scandinavian Journal of Urology 52(2): 1-5/.

Claims (1)

1. Способ симультанного лечения дивертикулов мочевого пузыря трансвезикальным методом в сочетании с тулиевой лазерной энуклеацией аденомы предстательной железы, отличающийся тем, что в положении пациента лежа на операционном столе на спине, после установки уретрального катетера и заполнения мочевого пузыря раствором 0.9% натрия хлорида, под УЗ-контролем производят пункцию мочевого пузыря в области купола и последующую установку непосредственно в полость мочевого пузыря троакара диаметром 12 мм для видеолапароскопа, затем мочевой пузырь опорожняют посредством уретрального катетера, последний перекрывают; производят инсуфляцию полости мочевого пузыря CO₂ под давлением 12 мм ртутного столба; далее в мочевой пузырь через 12 мм троакар вводят лапароскоп, производят размещение троакаров и портов для рабочих инструментов в полость мочевого пузыря: один порт с диаметром, равным 5 мм, через прокол кожи скальпелем устанавливают на 3 см правее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей; второй порт с диаметром 11 мм или 5 мм располагают на 3 см левее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей; затем производят циркулярное послойное рассечение стенки мочевого пузыря, отступя от шейки дивертикула 0.5 см вплоть до паравезикальной клетчатки; затем производят тракцию за мобилизованный край шейки дивертикула, тупым и острым путем осуществляют диссекцию тканей паравезикальной клетчатки вдоль стенки дивертикула вплоть до его полного отсечения; затем производят осмотр паравезикальной клетчатки и осуществляют гемостаз; выполняют сближение стенок ложа дивертикула и краев слизистой мочевого пузыря путем наложения швов нитью v-loc 3-0 с изгибом иглы 5/8; производят удаление иссеченной ткани дивертикула единым блоком в контейнере через 11 мм или 12 мм порт, извлекают инструменты, троакары, накладывают послойно швы и асептическую повязку на кожу, затем, не выводя пациента из наркоза, переводят его в литотомическое положение и переходят ко второму этапу хирургического лечения, который заключается в процедуре выполнения ThuLEP.