RU2820072C1 - Способ создания экстраперитонеоскопического ретромускулярного доступа при урологических операциях на органах малого таза - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к видеоэндоскопической оперативной урологии, онкоурологии. Выше пупка справа или слева параректально производят разрез кожи и апоневроза прямой мышцы живота, через который перфорируют прямую мышцу и производят доступ в предбрюшинное ретромускулярное пространство между собственной пластинкой прямой мышцы живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота. Устанавливают троакар, ориентируя его в подвздошную область. Отделяют правый и левый пучки прямой мышцы живота каудально по направлению к тазу на всем протяжении до лонных костей. В зависимости от доступа слева или справа по латеральному краю прямой мышцы живота слева или справа на 2 см ниже пупка устанавливают троакар и вводят инструмент с биполярной электрокоагуляцией. Устанавливают троакары в левой или правой подвздошной области на уровне передней верхней подвздошной ости, а также в правой или левой подвздошной области в точке Мак-Бурнея соответственно. Антелатерально дугообразной линии в области перехода заднего листка апоневроза прямой мышцы живота в поперечную фасцию осуществляют ее отсечение от семиульнарной линии. Создают доступ и объединяют пространства: предбрюшинное, забрюшинное и малого таза. Способ позволяет упростить проведение операции при снижении интраоперационных осложнений, сократить сроки операции, сократить сроки пребывания пациента в стационаре и снизить послеоперационные осложнения. 5 ил., 4 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к видеоэндоскопической оперативной урологии, онкоурологии и может быть использовано при видеоэндоскопических операциях на органах малого таза, в частности, предстательной железе, тазовых лимфоузлах, средней и нижней трети мочеточника и мочевого пузыря, а также тазовой дистопии почки.

В настоящее время в урологической и онкоурологической практике выполнение оперативных вмешательств на органах малого таза при заболеваниях предстательной железы (рак и аденома простаты), поражениях тазовых и подвздошных лимфоузлах, средней и нижней трети мочеточника и таких редких аномалиях почек, как подвздошная и тазовая дистопии почек выполняют посредством открытого хирургического пособия или с помощью различных методик эндовидеохирургических вмешательств как из лапароскопического так из эктраперитонеального доступов, сопоставимых с открытым методом по своим хирургическим и онкологическим результатам, но менее травматичных для окружающих тканей и органов. Кроме того, видеоэндоскопическим методом удаляют аденоматозные узлы больших размеров при доброкачественной гиперплазии простаты. Для эндовидеохирургической простатэктомии (ЛРП) и аденомэктомии, по сравнению с открытым методом, характерны меньшие время пребывания в стационаре, частота и выраженность интра- и послеоперационных осложнений (кровопотери, болезненность, недержание мочи, эректильная дисфункция, инфекционно-воспалительные процессы и др.). [Прилепская Е.А., Мальцев Е.Г., Колонтарев К.Б., Говоров А.В., Раснер П.И., Васильев А.О., Садченко А.В., Дьяков В.В., Пушкарь Д.Ю. Сравнительный анализ функциональных и онкологических результатов радикальной простатэктомии - позадилонной, лапароскопической и робот-ассистированной // ОУ. 2015. №4]. [Переверзев А.С., Коган М.И. Рак простаты. Монография / Изд-во «Факт», Харьков, 2004. - 231 с.].

Аномалия расположения почек (дистопия) возникает во внутриутробном периоде. Различают тазовую, поясничную, подвздошную, перекрестную и грудную дистопию почки. По данным литературы, тазовая дистопия почки встречается с частотой 1:600. При этом почка находится в малом тазу - обычно между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин и маткой и прямой кишкой у женщин. При этой аномалии жалобы пациента связаны с нарушением функции органов, соседствующих с аномально расположенной почкой. Возникают боли в прямой кишечник, иногда запоры, боли во время полового акта у женщин и т.д. Иногда такую почку обнаруживают при гинекологическом обследовании, как плотное образование позади заднего свода влагалища, или при пальцевом исследовании прямой кишки. Нередко у этих пациентов возникают различные осложнения (нефрогенная гипертензия, мочекаменная болезнь, сморщенная почка, пионефроз, опухоли и др.), которые приводят к удалению почки (Кадыров З.А. Лапароскопические и ретроперитонеальные операции в урологии. Монография.: Изд-во «Бином», 2018. - 488 с.).

До появления малоинвазивных методов этим больным почки удаляли в основном традиционными методами.

При лапароскопическом доступе при необходимости можно выполнить расширенную тазовую лимфодиссекцию при раке простаты, а также манипулировать в разных отделах мочеточника и дистопии почек. Однако, лапароскопический доступ имеет ряд недостатков, в частности высокий риск повреждения органов брюшной полости.

В этой связи важнейшим направлением дальнейшего развития и усовершенствования лапароскопической хирургии среди урологов явилось снижение уровня инвазивности лапароскопических операций за счет минимизации осложнений со стороны органов брюшной полости. Последние десятилетия в лечении рака простаты и ДГПЖ, а также других заболевания органов малого таза широко используется создание экстраперитонеоскопического доступа.

Одним из известных способов забрюшинного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника является разработанная и описанная в 1992 г. D.D. Gaur техника доступа с использованием баллонной инсуфляции [Gaur D.D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device // J. Urol. - 1992 - vol/148 p. 1137; Ф. Хинман. Оперативная урология. / Под. ред. Ю.Г. Аляева, В.А. Григоряна, г. Москва. Изд. Дом ТЭОТАР-МЕД", 2001, стр. 1016-1017]. Основой данного способа является расслаивание забрюшинной клетчатки и ткани с помощью баллонного диссектора с целью создания полости для выполнения операций. Разрез около 2 см выполняется в положении больного на боку, через все слои брюшной стенки у края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на 2 см выше гребня подвздошной кости. Далее вскрывают поперечную фасцию, указательным пальцем входят в забрюшинное пространство и формируют в нем промежуток между поперечной фасцией и забрюшинного пространства, куда устанавливается баллонный диссектор (резиновый катетер с укрепленным на его конце пальцем от хирургической перчатки №7 или латексного баллона). В зависимости от локализации процесса баллон-диссектор направляют к пупку - если нужно обнажить верхний отдел мочеточника, к точке Мак-Бурнея - если предполагается вмешательство на нижнем отделе мочеточника, к эпигастрию - для выделения почки. Баллон наполняют, нагнетая в него воздух с помощью специального наконечника до выбухания передней брюшной стенки. Давление в баллоне контролируют с помощью сфигмоманометра через Т-образный переходник (50-110 мм рт.ст.). С целью гемостаза баллон оставляют раздутым на 5 минут, затем из него выпускают содержимое и баллон удаляют. В образовавшееся пространство вводят 10 мм лапароскопический порт типа Хассона и ушивают рану матрацным швом. Через порт инсуфлируют углекислый газ, поддерживая давление в забрюшинном пространстве на уровне 12-15 мм рт.ст. Дополнительные порты рабочих троакаров устанавливают под контролем видеонаблюдения строго внебрюшинно. Этот способ наиболее безопасен и удобен.

Недостатком способа является широкой разрез и потери герметичности вокруг троакара во время манипуляции, что затрудняет ход операции. Другим недостатком его является стоимость баллон-диссектора и его одноразовое использование. Необходимо осторожно применять этот метод у больных со слабо развитой паранефральной клетчаткой и рубцовым процессом в паранефрии, так как чрезмерное растяжение баллона может повредить брюшину, при повышенном уровне жировой клетчатки этот метод оптимален. По данным D.D. Gaur при использовании данного способа при операциях у детей был большой процент осложнений в виде повреждения близлежащих к почке органов (12,9%) и брюшины (7,4%) [Gaur. D.D., Rathi S.S., Ravandale A.V. and Gopichand M. A single-centre experience of retroperitoneoscopy using the balloon technique // BJU International (2001), 87, P. 602-606].

Баллон можно сделать самим, использовав резиновую перчатку. Ее надевают на торцевую часть троакара и герметично приматывают ниткой, пальцы перчатки отрезают и отверстие завязывают ниткой. Однако такой баллон может порваться в процессе раздувания, кроме того, сквозь перчатку хуже видны окружающие ткани. Кроме того, способ технически трудно использовать при операциях на органах малого таза из-за положения больного на боку и ограниченного рабочего пространства.

Известен способ эндоскопически-ассистированной ретромускулярной пластики (EMILOS) вентральных грыж. В процессе операции через 3-6 см разрез выделяют грыжевой мешок и ретромускулярное пространство. Затем тупой диссекцией создают предбрюшинное пространство, созданную полость герметизируют и в нее инсуффлируют углекислый газ. Из эргономических соображений над лоном устанавливают дополнительный 12-миллиметровый троакар, в него вводят лапароскоп, из данного доступа выделяют ретромускулярное пространство. В выделенное пространство располагают сетчатый имплантат, пространство дренируют по Редону и десуффлируют (Сажин А.В., Лобан К.М., Ивахов Г.Б., Петухов В.А., Глаголев Н.С., Андрияшкин А.В., Ахмедов P.P. Эндовидеохирургические ретромускулярные методы лечения больных с вентральными Грыжами. Эндоскопическая хирургия. 2020; 26(6):41-48. Паршиков В.В., Логинов В.И., Бабурин А.Б., Романов Р.В. Задняя сепарация: показания, техника и результаты // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - №5.).

Однако способ имеет ряд недостатков, так как приспособлен только для лечения вентральных грыж с большим разрезом кожи, который создает плохую герметичность, используется минимум 5 троакаров, а также рабочие троакары вводятся в зависимости от расположения грыжевых ворот.

Известен способ создания доступа при выполнении ретроперитонеоскопической операции на органах забрюшинного пространства, включающий разрез кожи и мышечного слоя в зоне треугольника Пти, перфорацию апоневроза поперечной мышцы живота, установку троакаров в забрюшинное пространство и подачу углекислого газа, отличающийся тем, что перфорацию апоневроза осуществляют троакаром со стилетом, который вводят под углом, ориентированным в подвздошную область, после чего стилет троакара удаляют, а тубус углубляют на 1-2 см в забрюшинное пространство и по нему под контролем оптики вводят углекислый газ (патент РФ №2578185, публикация: 2016.03.20). Авторам выполнено удаление почки этим способом при тазовой дистопии почки.

Со слов авторов, использование данного способа позволяет достичь герметичность вокруг троакара, что сокращает время операции и создать рабочее пространство под оптически контролем, что важно в плане безопасности выполнения этапов операции. Однако, данный способ в основном использовался для выполнения операции при стандартных ситуациях и нормальных физиологических расположениях органов забрюшинного пространства. При тазовой дистопии почке авторам метод применялся только в 1 случае из-за технических трудностей связанные с анатомической особенностью и аномального глубокого расположения дистопированной почки, положения пациентов на боку, ограниченного рабочего пространства (Кадыров З.А. Лапароскопические и ретроперитонеальные операции в урологии. Монография.: Изд-во «Бином», 2018. - 488 с).

Известен способ экстраперитонеоскопической аденомэктомии предстательной железы объемом более 80 см³, включающий доступ к аденоме предстательной железы и удаление аденомы, отличающийся тем, что в предоперационном периоде определяют с помощью ультразвуковой диагностики объем предстательной железы, ее форму, факт наличия «средней доли». Так же оценивают состояние мочевого пузыря и верхних мочевых путей и наличие дивертикулов, конкрементов и возможных новообразований мочевого пузыря. Затем при положении пациента на спине под общей комбинированной анестезией устанавливают в стерильных условиях уретральный катетер. Ниже пупочного кольца по средней линии выполняют разрез длиной 2 см кожного покрова, подкожной клетчатки и апоневроза, в котором указательным пальцем формируют предбрюшинное пространство в направлении лонного сочленения, формирование которого завершают с использованием баллона-диссектора. После удаления последнего в сформированное предбрюшинное пространство устанавливают 10 мм оптический троакар, на разрез апоневроза накладывают Z-образный шов и затягивают, через установленный 10 мм оптический троакар в предбрюшинное пространство подают углекислый газ под давлением 12-14 мм рт.ст. и вводят эндоскоп с видеокамерой, обеспечивающей контроль хода оперативного вмешательства, изображение с которой выводят на мониторы. Затем, не повреждая нижних эпигастральных сосудов, слева по среднеключичной линии на 2-4 см ниже установленного 10 мм оптического троакара устанавливают 10 мм троакар и размещают в нем ультразвуковой диссектор, дополнительно устанавливают три 5 мм инструментальных троакара с возможностью установки в верхнем из них лапароскопического зажима, в нижнем из них аспиратора, затем с использованием ультразвукового диссектора формируются Ретциево пространство, мобилизуют переднюю поверхность предстательной железы от жировой клетчатки, выполняют в средней части предстательной железы разрез ее капсулы в поперечном направлении длиной 5-7 см с одновременным выполнением ультразвуковой коагуляции мелких сосудов и биполярной коагуляции крупных сосудов. По всей длине разреза капсулы формируют пространство между капсулой простаты и узлами аденомы с коагуляцией сосудов и визуализацией операционного поля с использованием аспиратора, выполняют последовательную энуклеацию аденоматозных узлов от основания, боковых поверхностей и верхушки капсулы простаты с ее правой и левой стороны. В последующем выполняется тракция узлов лапароскопическим зажимом попеременно вправо, влево, вверх и вниз в области основания простаты и шейки мочевого пузыря. После удаления уретрального катетера, удаляют простатический отдел уретры с выполнением монополярной коагуляции ложа аденомы пуговчатым электродом в режиме «спрей», заднюю полуокружность шейки мочевого пузыря подшивают к нижней полуокружности уретры с выполнением тригонизации ложа простаты. Вновь устанавливают уретральный катетер, ушивают разрез капсулы простаты интракорпоральным швом. Затем дренируют предбрюшинное пространство, энуклеированные узлы аденомы простаты размещают в эндоскопическом пластиковом контейнере, который удаляют после извлечения оптического троакара через расширенный околопупочный разрез, удаляют все инструменты и троакары, накладывают послойный шов на раны.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что выполняют удаление средней доли простаты через выполненный разрез капсулы простаты, за счет поэтапной тракции вправо, влево, вверх и вниз, при удалении средней доли отсекают часть слизистой мочевого пузыря, оставшейся на средней доле, с коагуляцией сосудов и контролем устьев мочеточников (патент РФ №2667612 от 2018.09.21).

Основным недостатком этого способа является то, что при создании экстраперитонеоскопического доступа разрез выполняется на 3 см ниже пупка, в связи с чем формируется ограниченное рабочее пространство. По этой причине имеются технические трудности при выполнении операции на предстательной железе и тазовой дистопии почки, но и невозможно провести расширенную лимфодиссекции выше общих подвздошных сосудов и реконструктивные операции на нижних отделах мочеточника, так как мобилизация окружающих тканей из-за ограниченного рабочего пространства и близкого расположения троакаров затруднена, кроме того высок риск вскрытия брюшины, в результате которого происходит поступление углекислого газа в брюшную полость и значительно затрудняет ход операции.

Данный способ выбран нами в качестве ближайшего аналога -прототипа.

Задачей изобретения является достижение большей безопасности, упрощение способа и сокращение времени операции.

Поставленная задача решается тем, что на 2-3 см выше пупка справа или слева параректально производят 10-12 мм разрез кожи и апоневроз прямой мышцы живота, через который с помощью троакара под углом 30° тупо перфорируют прямую мышцу и производят доступ в предбрюшинное ретромускулярное пространство между собственной пластинкой прямой мышцы живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота, устанавливают 10 мм троакар ориентируя его в подвздошную область и герметизируют его ушиванием раны; создают рабочую полость тубусом лапароскопа под визуальным контролем при инсуфляции газа 4-6 л/мин при заданном давлении инсуфлятора не более 12 мм рт.ст.; с помощью лапароскопа при создании доступа слева тупым путем выполняют отделение правого или левого пучка прямой мышцы живота каудально по направлению к тазу на всем протяжении до лонных костей; по латеральному краю прямой мышцы живота на 2 см ниже пупка устанавливают 10 мм троакар и вводят инструмент с биполярной электрокоагуляцией; в левой подвздошной области на уровне передней верхней подвздошной ости устанавливают 5 мм троакар, антелатерально дугообразной линии в области перехода заднего листка апоневроза прямой мышцы живота в поперечную фасцию осуществляют ее отсечение от семиульнарной линии; при выполнении доступа справа по латеральному краю прямой мышцы живота на 2 см ниже пупка устанавливают 10 мм троакар и 5 мм троакар в точке Мак-Бернея и 5 мм троакар в левой подвздошной области на уровне передней верхней ости подвздошной кости и объединяют предбрюшинное, забрюшинное пространства и малого таза.

Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что он позволяет упростить проведение операции при снижении интраоперационных осложнений, сократить сроки операции, сократить сроки пребывания пациента в стационаре и снизить послеоперационные осложнения.

Наш выбор данной техники оперативного доступа при операциях на органах малого таза у мужчин и женщин был обусловлен несколькими причинами. За счет соединения трех пространств (малого таза, забрюшинного и предбрюшинного) достигается больший объем рабочего пространства, что обеспечивает хорошую видимость и безопасность выполнения операции. Увеличение расстояния между местом установки троакаров, а также лучший визуальный контроль за их установкой, имеет большое значение при выполнении операции на органах малого таза с необходимостью адекватного обзора. Также достигается снижение риска повреждения нижних эпигастральных сосудов, так как при данном методе последние остаются сверху и полностью покрыты поперечной фасцией и задней пластинкой прямой мышцей живота и доступны визуальному контролю. Использование данной методики обеспечивает большую маневренность при работе на органах малого таза и, как следствие, уменьшение времени оперативного вмешательства. При дальнейшем продвижении латерально в забрюшинное пространство достигается возможность манипуляции на магистральных сосудах и нервах органов малого таза от нижней брыжеечной артерии до подвздошных артерий и их ветвей.

Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими рисунками:

Фиг. 1. Рассечение кожи и переднего листка апоневроза прямой мышцей живота на 3 см выше пупка параректально

Фиг. 2. Введение троакара под углом 30 град в направлении подвздошной области

Фиг. 3. Расположение троакаров в передней брюшной стенке.

Фиг. 4. Отсечение поперечной фасции от семиульнарной линии. Стрелками обозначены: задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота (голубая стрелка), семиульнарная линия (черная стрелка), внутренняя косая мышца живота (белая стрелка).

Фиг. 5. Мобилизация предбрюшинного пространства путем тупой диссекции медиально. Стрелками обозначены: семиульнарная линия (белая стрелка), поперечная мышца живота (черная стрелка); сформированный доступ в предбрюшинное пространство (голубая стрелка).

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Метод создания экстраперитонеоскопического ретромускулярного доступа при урологических операциях на органах малого таза применим для оперативных вмешательств при доброкачественных и злокачественных образованиях предстательной железы, тазовых и подвздошных лимфоузлах, стриктур средних и нижних отделов мочеточника, а также тазовой дистопии почек. В предоперационном периоде пациентам выполняется УЗИ, КТ/МРТ брюшной полости и органов малого таза для оценки толщины мышечного слоя, наличия грыж передней брюшной стенок, спаечного процесса в брюшной полости и сосудистой архитектоники передней брюшной стенки, а также состояние органов малого таза и лимфоузлов, а также изотопную ренографию у больных с аномалией почек.

Способ осуществляют следующим образом.

В положении больного на спине под общим ларингиальным или эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля на 2-3 см выше пупка справа или слева параректально производят 10-12 мм разрез кожи и апоневроз прямой мышцы живота (Фиг. 1), через который с помощью троакара под углом 30° тупо перфорируют прямую мышцу и производят доступ в предбрюшинное ретромускулярное пространство между собственной пластинкой прямой мышцы живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота (Фиг. 2). Устанавливают 10 мм троакар и, при необходимости, герметизируют его ушиванием раны. Направление троакара ориентируют в подвздошную область, где находится свободное пространство без важных анатомических структур. Создание рабочей полости производят тубусом лапароскопа под визуальным контролем при инсуфляции газа 4-6 л/мин при заданном давлении инсуфлятора не более 12 мм рт.ст., что создает безопасные условия для выполнения операции.

После идентификации латерального края влагалища прямой мышцы живота, необходимо четко визуализировать имеющиеся здесь сосуды и нервы, которые четко видны и находятся в передней брюшной стенке между собственной пластинкой прямой мышцы живота и задним листком влагалища этой мышцы и поперечной фасцией и оставить их in situ. Избегая повреждения указанных анатомических структур, необходимо манипулировать по указанным анатомическим структурам.

С помощью лапароскопа при создании доступа слева тупым путем выполняют отделение левого пучка прямой мышцы живота каудально по направлению к тазу на всем протяжении до лонных костей. Для дальнейшей мобилизации и расширения рабочего пространства по латеральному краю прямой мышцы живота на 2 см ниже пупка устанавливают 10 мм троакар и вводят инструмент с биполярной электрокоагуляцией (Фиг. 3). В левой подвздошной области на уровне передней верхней подвздошной ости устанавливают 5 мм троакар, и в правой подвздошной области устанавливают 5 мм троакар в точке Мак-Бурнея https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/soveti_pri_appendicite.htmB (Фиг. 3). Антелатерально дугообразной линии в области перехода заднего листка апоневроза прямой мышцы живота в поперечную фасцию осуществляется отсечение последней от семиульнарной линии, таким образом открывается доступ в забрюшинное пространство (Фиг. 4 и Фиг. 5).

При выполнении доступа справа по латеральному краю прямой мышцы живота 2 см ниже пупка устанавливают 10 мм троакар, в правой подвздошной области устанавливают 5 мм троакар в точке Мак-Бурнея и 10 мм троакар в левой подвздошной области на уровне передней верхней ости подвздошной кости.

После проведения вышеуказанных манипуляций за счет высокого расположения троакаров и доступа происходит объединение предбрюшинного, забрюшинного пространств и малого таза, и создается достаточно широкое рабочее пространства. Эти пространства аваскулярны и заполнены ареолярной тканью, легко поддающейся диссекции. Дальнейшие манипуляции проводятся без технических трудностей: к центру ниже Дугласовой линии при выполнении простатэктомии или аденомэктомии, и в сторону подвздошной области при выполнении расширенной лимфодиссекции или реконструкции мочеточника, а также удаление или манипуляции на тазовой дистопированной почкой.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается клиническими примерами.

Пример 1.

Больной Д-ов, 65 лет, поступил в отделение с диагнозом: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 ст.Хр. задержка мочи железы.

Больному проведено клинико-лабораторное обследование. По данным комплексного обследования - УЗИ, МРТ, биопсия простаты установлен диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 ст.Хр. задержка мочи железы. Объем 89 куб см. Остаточной мочи - 80 мл. Урофлоуметрия средняя скорость мочи - 8 мл/сек. Учитывая малую эффективность консервативного лечения на протяжении 2-х лет, решено выполнить экстраперитонеоскопическую аденомэктомию предложенным способом.

В положении больного на спине под общим эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля на 2 см выше пупка справа параректально производили 12 мм разрез кожи и апоневроза прямой мышцы живота, через который с помощью 10 мм троакара под углом 30° тупо перфорировали прямую мышцу живота и вошли в ретромускулярное пространство между собственной пластинкой прямой мышцы живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота. Установленный 10 мм троакар ориентировали в подвздошную область и герметизировали его ушиванием раны. Создают рабочую полость тубусом лапароскопа под визуальным контролем при инсуфляции газа 4 л/мин при заданном давлении инсуфлятора 12 мм рт.ст. С помощью лапароскопа тупым путем выполнили отделение правого и левого пучка прямой мышцы живота каудально по направлению к тазу на всем протяжении до лонных костей. Для дальнейшей мобилизации и расширения рабочего пространства по латеральному краю прямой мышцы живота на 2 см ниже пупка провели установку 10 мм троакара и ввели инструмент с биполярной электрокоагуляцией. Антелатерально дугообразной линии слева в области перехода заднего листка апоневроза прямой мышцы живота в поперечную фасцию осуществили отсечение последней от семиульнарной линии, таким образом открылся доступ в предбрюшинное и забрюшинное пространства. В точке Мак-Бурнея установили 5 мм троакар в правой подвздошной области на уровне передней верхней подвздошной ости и 5 мм троакар в левой подвздошной области на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Получили широкий доступ и рабочее пространство, выполнили аденомэктомию. Интра- и послеоперационных осложнений не выявлено. Продолжительность операции 2 ч 10 мин. Больной выписан на 4-е сутки с рекомендацией явиться через 4 суток для удаления катетера.

Пример 2.

Больной Т-ев, 69 лет, поступил в отделение с диагнозом: аденокарцинома предстательной железы CT2M0N0 (4+4) 8 баллов по Глисону низкой дифференцировки.

Больному проведено клинико-лабораторное обследование. По данным комплексного обследования - МРТ, биопсия простаты установлен диагноз. Учитывая онкологический риск, принято решение выполнить радикальную простатэктомию с расширенной тазовой лимфодиссекцией.

В положении больного на спине под общим эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля на 2 см выше пупка справа параректально производили 10 мм разрез кожи и апоневроза прямой мышцы живота, через который с помощью 10 мм троакара под углом 30° тупо перфорировали прямую мышцу живота и вошли в ретромускулярное пространство между собственной пластинкой прямой мышцы живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота. Установили 10 мм троакар ориентируя его в подвздошную область и герметизируют его ушиванием раны. Провели идентификацию края влагалища прямой мышцы живота и визуализировали сосуды и нервы. Вводят в троакар лапароскоп и создают рабочую полость тубусом лапароскопа под визуальным контролем при медленной инсуфляции газа 6 л/мин при заданном давлении инсуфлятора 10 мм рт.ст.. С помощью лапароскопа тупым путем выполнили отделение правого и левого пучка прямой мышцы живота каудально по направлению к тазу на всем протяжении до лонных костей. Для дальнейшей мобилизации и расширения рабочего пространства по латеральному краю прямой мышцы живота на 2 см ниже пупка провели установку 10 мм троакара для инструмента с биполярной электрокоагуляцией. Антелатерально дугообразной линии справа в области перехода заднего листка апоневроза прямой мышцы живота в поперечную фасцию выполнено отсечение последней от семиульнарной линии, таким образом произведен доступ в предбрюшинное и забрюшинное пространство. В правой подвздошной области точке Мак-Бурнея устанавливали 5 мм троакар и 5 мм троакар в левой подвздошной области на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Получили широкий доступ и рабочее пространство, выполнили простатэктомию и расширенную лимфодиссекцию. Интра- и послеоперацинных осложнений не выявлено. Продолжительность операции 2 ч 40 мин. Больной выписан на 5-е сутки с рекомендацией явиться через 7 суток для удаления катетера.

Пример 3.

Больной Р-ов, 48 лет поступил в отделение с диагнозом стриктура нижней трети правого мочеточника.

По данным МСКТ с контрастом выявлена стриктура нижней трети правого мочеточника протяженностью 4 см. Выделительная функция почки не нарушена, гиперазотемии нет. Принято решение выполнить ретромускулярную лосткутную пластику н/3 правого мочеточника (операция Боари).

В положении больного на спине под общим эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля на 3 см выше пупка справа параректально производили 12 мм разрез кожи и апоневроза прямой мышцы живота, через который с помощью 10 мм троакара под углом 30° тупо перфорировали прямую мышцу живота и вошли в ретромускулярное пространство между собственной пластинкой прямой мышцы живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота, установили 10 мм троакар ориентируя его в подвздошную область и герметизируют его ушиванием раны. Вводят в него лапароскоп и создают рабочую полость тубусом лапароскопа под визуальным контролем при медленной инсуфляции газа 4 л/мин при заданном давлении инсуфлятора 12 мм рт.ст. С помощью лапароскопа тупым путем выполнили отделение правого и левого пучка прямой мышцы живота каудально по направлению к тазу на всем протяжении до лонных костей. Для дальнейшей мобилизации и расширения рабочего пространства по латеральному краю правого пучка прямой мышцы живота на 2 см ниже пупка провели установку 10 мм троакара для инструмента с биполярной электрокоагуляцией. Антелатерально дугообразной линии справа в области перехода заднего листка апоневроза прямой мышцы живота в поперечную фасцию выполнено отсечение последней от семиульнарной линии, таким образом произведен доступ в предбрюшинное и забрюшинное пространство. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея устанавливали 5 мм троакар и 5 мм троакар - в левой подвздошной области на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Получили широкий доступ и рабочее пространство. Выполнена пластика нижней трети правого мочеточника лоскутом стенки мочевого пузыря. Установлен мочеточниковый катетер-стент. Продолжительность операции 2 ч 30 мин. Больной выписан на 5-е сутки с рекомендацией явиться через 7-10 суток для удаления уретрального катетера и удаление мочеточникового катетера-стента через 1 месяц.

Пример 4.

Больная И-ва, 40 лет поступила в отделение с диагнозом тазовой дистопии нефункционирующей левой почки. Нефрогенная гипертензия.

Из анамнеза выяснилось, что на протяжении более 10 лет страдает гипертензией, плохо поддающейся консервативному лечению. При обследовании в стационаре кардиологического отделения на основании УЗИ, МСКТ и изотопную ренографию выявлено сморщенная левая тазово- дистопированная почка. Нефрогенная гипертензия. После консультации уролога, больная была переведена в урологическое отделение и было принято решение выполнить ретромускулярную эстраперитонеоскопическую нефрэктомию. В положении больной на спине под общим эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля на 3 см выше пупка слева параректально производили 10 мм разрез кожи и апоневроза прямой мышцы живота, через который с помощью 10 мм троакара под углом 30° тупо перфорировали прямую мышцу живота и вошли в ретромускулярное пространство между собственной пластинкой прямой мышцы живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота, устанавливают 10 мм троакар ориентируя его в подвздошную область и герметизируют его ушиванием раны; создают рабочую полость тубусом лапароскопа под визуальным контролем при медленной инсуфляции газа 6 л/мин при заданном давлении инсуфлятора 12 мм рт.ст. С помощью лапароскопа тупым путем выполнили отделение правого и левого пучка прямой мышцы живота каудально по направлению к тазу на всем протяжении до лонных костей. Для дальнейшей мобилизации и расширения рабочего пространства по латеральному краю правого пучка прямой мышцы живота на 2 см ниже пупка провели установку 10 мм троакара для инструмента с биполярной электрокоагуляцией. Антелатерально дугообразной линии слева в области перехода заднего листка апоневроза прямой мышцы живота в поперечную фасцию выполнено отсечение последней от семиульнарной линии, таким образом произведен доступ в предбрюшинное и забрюшинное пространство. Установили 5 мм троакар справа в точке Мак-Бурнея и 5 мм троакар в левой подвздошной области на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Получили широкий доступ и рабочее пространство. Доступ позволил нам прямой выход к сосудам дистопированной почки, которые легко мобилизованы, клипированы и пересечены. Дальнейшие этапы мобилизации почки проходили без технических трудностей. Почка удалена расширением раны 10 мм троакара.

Продолжительность операции 1 ч 30 мин. Больная выписана на 3-е сутки с нормализацией артериального давления. Через 1 месяц после операции в связи со стабилизацией А\Д терапевтом были отменены все гипотензивные препараты.

За 2020-2022 годы заявляемым экстраперитонеоскопическим ретромускулярным доступом нами прооперировано 18 больных с различными урологическими заболеваниями органов малого таза. Это были больные с заболеваниями простаты, стриктурами нижней и средней трети мочеточника и 3 с тазовой дистопии почки. Осложнений, связанных с ранением крупных сосудов и других повреждений при вхождении в забрюшинное пространство, а также со стороны органов брюшной полости не выявлено. При этом выявлено, что время создания открытого доступа (среднее время вхождения в предбрюшинное пространство) занимало от 12 до 20 минут (среднее время 14,4±1,6 минут). В то же время продолжительность создания экстраперитонеоскопического ретромускулярного доступа заявляемым способом занимало от 10 до 16 минут (среднее время 12,4±0,4 минут, р>0.05).

Что касается нарушения герметичности и потери углекислого газа вокруг троакаров, при использовании нашего способа только в 2 случаях из 18 потребовалось наложение дополнительного шва вокруг троакара, а при использовании прототипа - у 12 из 25 больных.

С учетом сформирования адекватного рабочего пространства, продолжительность операции уменьшилась на 20-30 мин в зависимости от вида операции, по сравнению с прототипом.

Преимущества метода:

Учитывая, что предложенный доступ выполняется выше пупка и разрезом до 10-12 мм в зависимости от диаметра троакара, достигается надежная герметичность вокруг троакара. Кроме того, максимально сокращается продолжительность данного этапа операции. Предложенный способ, за счет создания адекватного рабочего пространства, позволил сократить продолжительность основного этапа операции на 20-30 мин. Достигнуто снижение интра - и послеоперационных осложнений.

Предлагаемый способ воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат и стабильные результаты лечения.

Заявляемый способ создания экстраперитонеоскопического ретромускулярного доступа при операциях на органах малого таза у мужчин апробирован на достаточном клиническом материале, показал эффективность применения и может быть рекомендован к использованию в специализированных условиях хирургических, урологических и других стационаров.

Claims (1)

1. Способ создания экстраперитонеоскопического ретромускулярного доступа при урологических операциях на органах малого таза, включающий рассечение апоневроза прямой мышцы живота и установку троакаров, отличающийся тем, что на 2-3 см выше пупка справа или слева параректально производят 10-12 мм разрез кожи и апоневроза прямой мышцы живота, через который с помощью 10 мм троакара под углом 30° тупо перфорируют прямую мышцу и производят доступ в предбрюшинное ретромускулярное пространство между собственной пластинкой прямой мышцы живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота, устанавливают 10 мм троакар, ориентируя его в подвздошную область, и герметизируют его ушиванием раны; в троакар вводят лапароскоп и создают рабочую полость тубусом лапароскопа под визуальным контролем при инсуфляции газа 4-6 л/мин, при заданном давлении инсуфлятора не более 12 мм рт.ст.; с помощью лапароскопа тупым путем выполняют отделение правого и левого пучков прямой мышцы живота каудально по направлению к тазу на всем протяжении до лонных костей; при создании доступа слева по латеральному краю прямой мышцы живота слева на 2 см ниже пупка устанавливают 10 мм троакар и вводят инструмент с биполярной электрокоагуляцией; в левой подвздошной области на уровне передней верхней подвздошной ости устанавливают 5 мм троакар, в правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея устанавливают 5 мм троакар, антелатерально дугообразной линии в области перехода заднего листка апоневроза прямой мышцы живота в поперечную фасцию осуществляют ее отсечение от семиульнарной линии; при выполнении доступа справа по латеральному краю прямой мышцы живота на 2 см ниже пупка устанавливают 10 мм троакар и вводят инструмент с биполярной электрокоагуляцией; в правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея устанавливают 5 мм троакар и 5 мм троакар - в левой подвздошной области на уровне передней верхней ости подвздошной кости, антелатерально дугообразной линии в области перехода заднего листка апоневроза прямой мышцы живота в поперечную фасцию осуществляют ее отсечение от семиульнарной линии; создают доступ и объединяют пространства: предбрюшинное, забрюшинное и малого таза.