RU2802851C1 - Способ позадилонной монопортовой аденомэктомии, дополненный непрерывным уретровезикоанастомозом с дипликатурой - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной урологии. Эндовидеохирургическое удаление аденомы простаты осуществляют внебрюшинным доступом через один прокол на передней брюшной стенке. Выполняют разрез кожи, окаймляющий пупок длинной 3 см, тупо и остро выделяют апоневроз прямой мышцы живота, далее по срединной линии выполняют разрез апоневроза длинной 4,5 см. Тупым образом производят мобилизацию задней поверхности прямых мышц живота, после заводят троакар-диссектор в пространство, ограниченное прямыми мышцами живота кпереди и брюшиной кзади, затем формируют полость в предпузырном пространстве. Далее устанавливают монопорт в проекции выполненного ранее доступа, производят инсуфляцию углекислого газа, а затем в монопорт заводят три инструмента: видеолапароскоп с изгибаемым дистальным концом, изогнутый зажим, электролигирующий инструмент с возможностью ультразвуковой диссекции. Затем выделяют переднюю поверхность капсулы предстательной железы, после с помощью ультразвукового диссектора поперечным разрезом вскрывают капсулу предстательной железы, после чего производят энуклеацию аденоматозных узлов с одновременной коагуляцией сосудов. После чего выполняют уретроцистоанастомоз с помощью одной самозатягивающейся нити с образованием непрерывного циркулярного шва, начинающегося и заканчивающегося на 9 часах условного циферблата. Далее с исходной точки шов направляется в противоположном направлении, формируя дупликатуру на передней стенке капсулы предстательной железы. Способ позволяет снизить послеоперационный болевой синдром и уменьшить период реабилитации пациента. 1 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и может быть использовано для оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты.

Существует большое количество операций, являющихся безопасными и эффективными при аденоме предстательной железы больших размеров. Спектр малоинвазивных вмешательств значительно расширился за последние десятилетия, и включает в себя открытые операции, трансуретральные вмешательства- трансуретральную резекцию, считающуюся наименее радикальной методикой, трансуретральную механичнскую и лазерную энуклеация аденомы, а также лапароскопическую аденомэктомию. Открытая аденомэктомия утрачивает актуальность в современной практике, поскольку является наиболее инвазивной методикой. Трансуретральные вмешательства сопровождаются осложнениями, связанными с доступом- посттравматическими стриктурами уретры, риск развития которых увеличивается прямо пропорционально длительности оперативного вмешательства. Учитывая большой объем аденомы, такие виды оперативных вмешательств при сопоставимых функциональных результатах, на наш взгляд, являются более продолжительными [1]. Кроме того, к минусам трансуретральных лазерных вмешательств относится необходимость в дорогостоящем оснащении, что зачастую бывает недоступным для государственного здравоохранения.

На смену открытой техники приходит альтернативные эндовидеохирургические операции, обладающие значительным преимуществом относительно травматичности, выраженности послеоперационного болевого синдрома, продолжительности стационарного лечения и времени реабилитации пациента, при всем этом не уступающие открытой методике в показателях эфективности [2].

Известен способ экстраперитонеоскопической аденомэктомии предстательной железы объемом более 80 см³ [3], в ходе которого выполняют ниже пупочного кольца по средней линии разрез длиной 2 см кожного покрова, подкожной клетчатки и апоневроза, в котором указательным пальцем формируют в предбрюшинном пространстве в направлении лонного сочленения полость, формирование которой завершают с использованием баллона-диссектора. После удаления баллона-диссектора в сформированную полость устанавливают в предбрюшинном пространстве 10 мм оптический троакар. На разрез апоневроза накладывают Z-образный шов и затягивают. Через установленный 10 мм оптический троакар в предбрюшинное пространство подают углекислый газ под давлением 12-14 мм рт. ст. и вводят эндоскоп с видеокамерой, обеспечивающей контроль хода оперативного вмешательства, изображение с которой выводят на мониторы. Не повреждая нижних эпигастральных сосудов, слева по среднеключичной линии на 2-4 см ниже установленного 10 мм оптического троакара устанавливают 10 мм троакар и размещают в нем ультразвуковой диссектор. Дополнительно устанавливают три 5 мм инструментальных троакара с возможностью установки в верхнем из них лапароскопического зажима, в нижнем из них аспиратора. С использованием ультразвукового диссектора мобилизуют переднюю поверхность предстательной железы от жировой клетчатки. Выполняют в средней части предстательной железы разрез ее капсулы в поперечном направлении длиной 5-7 см с одновременным выполнением ультразвуковой коагуляции мелких сосудов и биполярной коагуляции крупных сосудов. По всей длине разреза капсулы формируют пространство между капсулой простаты и узлами аденомы с коагуляцией сосудов и визуализацией операционного поля с использованием аспиратора. Выполняют последовательную энуклеацию аденоматозных узлов от основания, боковых поверхностей и верхушки капсулы простаты с ее правой и левой сторон с выполнением коагуляции простатических артерий и более мелких сосудов и с тракцией узлов лапароскопическим зажимом попеременно вправо, влево, вверх и вниз в области основания простаты и шейки мочевого пузыря. Удаляют простатический отдел уретры с выполнением монополярной коагуляции ложа аденомы пуговчатым электродом в режиме «спрей». Заднюю полуокружность шейки мочевого пузыря подшивают к нижней полуокружности уретры с выполнением тригонизации ложа простаты. Ушивают разрез капсулы простаты интракорпоральным швом. Дренируют предбрюшинное пространство. Энуклеированные узлы аденомы простаты размещают в эндоскопическом пластиковом контейнере, который затем удаляют после удаления оптического троакара через расширенный околопупочный разрез.

Недостаток тригонизации или неполного закрытия раневой поверхности заключается в том, что мочевой пузырь фиксируется к уретре точечно. Таким образом, в послеоперационный период возможно неконтроллируемое кровотечение как из ложа предстательной железы в просвет мочевого пузыря, так и из дорзального комплекса, что требует содержание пациента в палате интенсивной терапии.

Так же, учитывая риск кровотечения, способ-аналог нельзя использовать у пациентов, страдающих коагулопатией, либо получающих кроверазжижающие препараты (пациенты с атеросклерозом и/или страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями), поскольку коагуляция не всегда может являться надежным методом гемостаза и, в случае повышения системного артериального или внутрибрюшного давления, струп может отходить от места коагуляциии, вызывая при этом неконтролируемое кровотечение. При этом может потребоваться гемотрансфузия и существует возможность инфаркта или инсульта.

Кроме того, вышеприведенный способ требует более длительной катетеризации (7-14 дней) и сопровождается удлинением срока госпитализации и реабилитации пациента.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лапароскопической позадилонной аденомэктомии, дополненной уретроцисоанастомозом, принятый в качестве прототипа [4], в ходе которого осуществляют эндовидеоскопический доступ в позадилонное пространство, устанавливают оптический и рабочие троакары, под общим обезболиванием создают карбоксиперитонеум, выполняют лапароскопию - осмотр брюшной полости. Выполняют аденомэктомию, выделяют поверхность предстательной железы, капсулу предстательной железы рассекают в поперечном направлении, проводят контроль гемостаза. Выделяют слой между капсулой и аденоматозной тканью правой и левой долей предстательной железы, аденоматозные узлы отсекают от уретры и помещают в контейнер. Кроме того, удаляют среднюю долю простаты, осуществляют контроль гемостаза и коагуляцию сосудов. Сопоставляют ткани шейки мочевого пузыря с уретрой, капсулу предстательной железы ушивают нитью V-lock, затем контейнер извлекают. При этом указанную аденомэктомию дополняют этапами уретроцистоанастомоза. Осуществляют лапароскопический доступ, при этом устанавливают 3 рабочих троакара параректально в правой и левой подвздошных областях. Выполняют мобилизацию передней и боковых поверхностей предстательной железы до внутритазовой фасции после рассечения капсулы предстательной железы и идентификации слоя между аденомотозными узлами правой и левой долей капсулы и ее внутренней поверхностью. Узлы выделяют единым блоком, шейку мочевого пузыря смещают с преобладанием тупой диссекции. Осуществляют коагуляцию кровоточащих сосудов. Затем выполняют уретроцистоанастомоз: после идентификации шейки мочевого пузыря выполняют наложение анастомоза двумя нитями V-lock 3/0 между уретрой и шейкой мочевого пузыря непрерывным швом, начиная с задней стенки, от 6-ти часов условного циферблата, в противоположные стороны, до пересечения на передней поверхности анастомоза на 12-ти часах условного циферблата. После этого устанавливают уретральный катетер Фолея N20, в мочевой пузырь вводят 150 мл физиологического раствора, капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом нитью V-lock 3/0, ревизия раны, гемостаз. Контейнер с макропрепаратами удаляют через супраумбиликальный доступ.

К недостаткам ближайшего аналога можно отнести сильно-выраженный послеоперационный болевой синдром и длительный срок реабилитации пациента. Это обусловлено выполнением мультипортового доступа и относительной большой суммарной длинной разреза.

Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа позадилонной монопортовой аденомэктомии, дополненный непрерывным уретровезикоанастомозом с дипликатурой, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в снижении послеоперационного болевого синдрома и уменьшении периода реабилитации пациента.

Технический результат достигается тем, что в способе позадилонной монопортовой аденомэктомии, дополненный непрерывным уретровезикоанастомозом с дипликатурой, в ходе которого осуществляют эндовидеоскопический доступ и выполняют эндовидеохирургическое удаление аденомы простаты, согласно изобретению эндовидеохирургическое удаление аденомы простаты осуществляют внебрюшинным доступом через один прокол на передней брюшной стенке, при чем для этого выполняют разрез кожи, окаймляющий пупок длинной 3 см, тупо и остро выделяют апоневроз прямой мышцы живота, далее по срединной линии выполняют разрез апоневроза длинной 4,5 см, тупым образом производят мобилизацию задней поверхности прямых мышц живота, после заводят троакар-диссектор в пространство, ограниченное прямыми мышцами живота кпереди и брюшиной кзади, затем формируют полость в предпузырном пространстве, далее устанавливают монопорт в проекции выполненного ранее доступа, производят инсуфляцию углекислого газа, а затем в монопорт заводят три инструмента: видеолапароскоп с изгибаемым дистальным концом, изогнутый зажим, электролигирующий инструмент с возможностью ультразвуковой диссекции, далее выделяют переднюю поверхность капсулы предстательной железы, после с помощью ультразвукового диссектора поперечным разрезом вскрывают капсулу предстательной железы, после чего производят энуклеацию аденоматозных узлов с одновременной коагуляцией сосудов, после чего выполняют уретроцистоанастомоз с помощью одной самозатягивающейся нити с образованием непрерывного циркулярного шва, начинающегося и заканчивающегося на 9 часах условного циферблата, а далее с исходной точки шов направляется в противоположном направлении, формируя дупликатуру на передней стенке капсулы предстательной железы.

Данный способ обеспечивает снижение послеоперационного болевого синдрома и уменьшении периода реабилитации пациента до двух дней. Кроме того, выполняемый в рамках данной методики шов удобен для монопортовой аденомэктомии, которая позволяет добиться вышеупомянутых положительных эффектов в лечении. В частности, способ обеспечивает уменьшение травматичности операции путем уменьшения длины разреза. Также кроме снижения послеоперационного болевого синдрома и уменьшения периода реабилитации пациента способ обеспечивает снижения риска послеоперационных осложнений.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

В ходе осуществления способа осуществляют эндовидеохирургическое удаление аденомы простаты внебрюшинным доступом через один прокол на передней брюшной стенке. Для этого выполняют разрез кожи, окаймляющий пупок длинной 3 см, тупо и остро выделяют апоневроз прямой мышцы живота, далее по срединной линии выполняют разрез апоневроза длинной 4,5 см. Тупым образом производят мобилизацию задней поверхности прямых мышц живота, после заводят троакар-диссектор в пространство, ограниченное прямыми мышцами живота кпереди и брюшиной кзади. Затем формируют полость в предпузырном пространстве. Далее устанавливают монопорт в проекции выполненного ранее доступа, производят инсуфляцию углекислого газа, а затем в монопорт заводят три инструмента: видеолапароскоп с изгибаемым дистальным концом, изогнутый зажим, электролигирующий инструмент с возможностью ультразвуковой диссекции. Выделяют переднюю поверхность капсулы предстательной железы. Затем с помощью ультразвукового диссектора поперечным разрезом вскрывают капсулу предстательной железы. Производят энуклеацию аденоматозных узлов с одновременной коагуляцией сосудов. Выполняют уретроцистоанастомоз с помощью одной самозатягивающейся нити с образованием непрерывного циркулярного шва, начинающегося и заканчивающегося на 9 часах условного циферблата. Далее с исходной точки шов направляется в противоположном направлении, формируя дупликатуру на передней стенке капсулы предстательной железы.

Заявляемый способ поясняется примером.

Пациент Б., 60 лет. Диагноз: Аденома простаты 2 степени. Цистостома 10.07.2022. По результатам УЗИ: размеры аденомы предстательной железы - 95 куб.см. ПСА - 8,1 нг/мкл. Гистологическое заключение биопсии предстательной железы от 17.08.2022: доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

22.08.2022 была проведена операция - эндовидеохирургическая аденомэктомия из одного порта. Под общей анестезией, в положении больного лежа на спине выполнен разрез кожи, окаймляющий пупок длинной 3 см. Тупо и остро выделен апоневроз прямой мышцы живота. Далее по срединной линии выполнен разрез апоневроза длинной 4,5 см. Тупым образом произведена мобилизация задней поверхности прямых мышц живота. Заведен троакар-диссектор в пространство, ограниченное прямыми мышцами живота кпереди и брюшиной кзади. Сформирована полость в предпузырном пространстве. Далее установлен монопорт. в проекции выполненного ранее доступа. Произведена инсуфляция углекислого газа. В монопорт заведено три инструмента: видеолапароскоп с изгибаемым дистальным концом, изогнутый зажим, электролигирующий инструмент с возможностью ультразвуковой диссекции. Выделена передняя поверхность капсулы предстательной железы. Используя ультразвуковой диссектор, поперечным разрезом вскрыта капсула предстательной железы. Далее произведена энуклеация аденоматозных узлов с одновременной коагуляцией сосудов. Энуклеированная ткань погружена в контейнер, морцелирована и эвакуирована. Затем выполнен уретроцистоанастомоз при помощи одной самозатягивающуюся нити длиной 23 см. Выполнен непрерывный циркулярный шов, начинающийся и заканчивающийся на 9 часах условного циферблата. Далее с исходной точки шов направлен в противоположном направлении, сформирована дупликатура на передней стенке капсулы предстательной железы. Мочевой пузырь дренирован по уретре катетером Фоллея №18 СН. Выполнена десуфляция, извлечен монопорт, ушита рана послойно. Дренаж не устанавливался. Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено после удаления уретрального катетера на 2-е сутки после операции. Швы сняты на 7-е сутки после операции. Больной выписан из клиники на 8-е сутки.

Список литературы

1. Abi Chebel J, Sarkis J, El Helou E, Hanna E, Abi Tayeh G, Semaan A. Minimally invasive simple prostatectomy in the era of laser enucleation for high-volume prostates: A systematic review and meta-analysis. Arab J Urol. 2020 Aug 11;19(2):123-129. doi: 10.1080/2090598X.2020.1789809. PMID: 34104485; PMCID: PMC8158237.).

2. Li J, Cao D, Peng L, Ren Z, Gou H, Li Y, Wei Q. Comparison Between Minimally Invasive Simple Prostatectomy and Open Simple Prostatectomy for Large Prostates: A Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Trials. J Endourol. 2019 Sep;33(9):767-776. doi: 10.1089/end.2019.0306. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31244334

3. Патент РФ RU 2667612, приоритет от 28.02.2017.

4. Патент РФ RU 2784180, приоритет от 18.04.2022

Claims (1)

1. Способ позадилонной монопортовой аденомэктомии, дополненный непрерывным уретровезикоанастомозом с дипликатурой, в ходе которого осуществляют эндовидеоскопический доступ и выполняют эндовидеохирургическое удаление аденомы простаты, отличающийся тем, что эндовидеохирургическое удаление аденомы простаты осуществляют внебрюшинным доступом через один прокол на передней брюшной стенке, причем для этого выполняют разрез кожи, окаймляющий пупок длинной 3 см, тупо и остро выделяют апоневроз прямой мышцы живота, далее по срединной линии выполняют разрез апоневроза длинной 4,5 см, тупым образом производят мобилизацию задней поверхности прямых мышц живота, после заводят троакар-диссектор в пространство, ограниченное прямыми мышцами живота кпереди и брюшиной кзади, затем формируют полость в предпузырном пространстве, далее устанавливают монопорт в проекции выполненного ранее доступа, производят инсуфляцию углекислого газа, а затем в монопорт заводят три инструмента: видеолапароскоп с изгибаемым дистальным концом, изогнутый зажим, электролигирующий инструмент с возможностью ультразвуковой диссекции, далее выделяют переднюю поверхность капсулы предстательной железы, после с помощью ультразвукового диссектора поперечным разрезом вскрывают капсулу предстательной железы, после чего производят энуклеацию аденоматозных узлов с одновременной коагуляцией сосудов, после чего выполняют уретроцистоанастомоз с помощью одной самозатягивающейся нити с образованием непрерывного циркулярного шва, начинающегося и заканчивающегося на 9 часах условного циферблата, а далее с исходной точки шов направляется в противоположном направлении, формируя дупликатуру на передней стенке капсулы предстательной железы.