RU2814751C1 - Способ устранения фимоза переднего капсулорексиса после факоэмульсификации катаракты на глазах с хроническим увеитом при сохранных цинновых связках - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для устранения фимоза переднего капсулорексиса после факоэмульсификации катаракты на глазах с хроническим увеитом при сохранных цинновых связках. Для этого рабочей частью крючка по Сински упираются в прозрачную часть передней капсулы на границе с имеющимися фиброзно измененными тканями, и участок фиброзной ткани, где она начинает отслаиваться от неизмененной ткани капсульного мешка, захватывают цанговым пинцетом. Продвигаясь по краю капсулотомического отверстия с вектором тракции по касательной, удаляют цанговым пинцетом всю фиброзную ткань. Изобретение позволяет снизить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных травматизацией передней капсулы хрусталика. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в случаях, когда при хроническом увеите после проведения факоэмульсификации катаракты в отсроченном послеоперационном периоде (от 1 до 6 месяцев) возникает фиброз переднего капсулотомического отверстия, что приводит к его сужению, деформации, натяжению цинновой связки, вялотекущему воспалительному процессу.

Формирование переднего капсулотомического отверстия является одним из необходимых этапов факоэмульсификации. В некоторых случаях в послеоперационном периоде развиваются фиброзные изменения передней капсулы (контракционный капсулярный синдром). По данным отдельных авторов, изменения капсульного мешка – от легкого помутнения до полного фиброза – встречаются в 10–58,5% случаев. Они могут появляться в сроки от 10 дней до 4 лет после операции (чаще в раннем послеоперационном периоде – до 3 мес). Популяция А- эпителиальных экваториальных клеток на передней капсуле после удаления катаракты продолжает существовать, сохраняя потенциал к миофибробластной метаплазии, конечным итогом которой является сокращение остатков капсулы вплоть до выраженного фимоза и вторичной децентрации ИОЛ. Возможны также концентрический стеноз кольца капсулорексиса, деформация капсульного мешка и опорных элементов интраокулярной линзы, что приводит к смещению оптической части по оси, по вертикали и по горизонтали, контрактуре капсульного мешка, уменьшению его диаметра, локальному повреждению цинновых связок, вплоть до смещения комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». Развитию указанного осложнения, по данным научной литературы, способствуют такая патология органа зрения, как псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), глаукома, наследственная дистрофия сетчатки, миопия и гиперметропия высоких степеней, увеиты, посттравматические состояния. Имеются указания на связь с такими заболеваниями, как сахарный диабет и синдром Марфана. Фактором риска развития капсулофимоза является малый размер капсулорексиса (менее 5 мм). Влияние материала и дизайна ИОЛ на изменения капсульного мешка известно давно. По данным ряда авторов, при имплантации ИОЛ из гидрогеля вторичная катаракта (фиброз задней капсулы хрусталика) встречается в 63% случаев, из полиметилметакрилата (ПММА) – в 43,65%, из силикона – в 33,5%, из гидрофобного акрила – в 11,75%. Некоторые производители ИОЛ учитывают это обстоятельство при разработке дизайна ИОЛ, но устранить фиброзные изменения передней капсулы пока не удается.

На глазах с хроническим увеитом при факоэмульсификации катаракты часто используется установка внутрикапсульного кольца, что позволяет обеспечить равномерное натяжение капсульной сумки и стабильность положения ИОЛ, а также уменьшает риск развития контракционного капсулярного синдрома. Однако в условиях неадекватной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде этот риск значительно увеличивается.

Известен способ лечения фиброза передней капсулы хрусталика на артифакичном глазу в послеоперационном периоде с помощью радиальной YAG-лазерной капсулотомии путем нанесения на переднюю поверхность капсулы 4–6 насечек 3–5 импульсами мощностью 2,5–3,5 мДж (Карпов В.Е., Шишкин М.М. Эффективность лазерной капсулотомии при синдроме сокращения передней капсулы хрусталика в артифакичном глазу. Тезисы докладов IХ съезда офтальмологов России. М 2010; 208).

Недостатком способа является то, что выполнение послабляющих радиальных насечек может сопровождаться формированием непрогнозируемых линейных разрывов капсульной сумки, распространяющихся за экватор хрусталика, и дислокацией ИОЛ.

Известен способ лечения фиброза передней капсулы путем выполнения кругового «выкусывания» фиброзно измененных участков передней капсулы у края самого отверстия (Shepherd JR. Complications of foldable implants. ASCRS. Boston: STAAR Surg. Inc; 1997).

Однако, выполнение кругового «выкусывания» передней капсулы хрусталика может приводить к попаданию фрагментов капсулы в переднюю камеру глаза и повреждению эндотелия роговицы.

Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ устранения фимоза передней капсулы хрусталика путем иссечения контрактуры и формирования вновь переднего отверстия диаметром до 4 мм, при котором манипуляции были проведены цанговыми ножницами через два роговичных парацентеза 1,2 мм, с последующим извлечением элементов капсулы из передней камеры (Городничий В.В., Куроедов А.В. Хирургическая тактика при фиброзе капсульного мешка после факоэмульсификации (клинические случаи). РМЖ. Клиническая офтальмология. 2014; 3: 164).

Недостатком способа является существующая вероятность возникновения разрыва капсульного отверстия, приводящая к нарушению целостности капсульного мешка.

Проблемой заявляемого изобретения является разработка способа устранения фимоза переднего капсулорексиса после факоэмульсификации катаракты на глазах с хроническим увеитом при сохранных цинновых связках, позволяющего сохранить целостность капсульного мешка хрусталика.

Техническим результатом заявляемого изобретения является снижение риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных травматизацией передней капсулы хрусталика. Также техническим результатом является упрощение операции.

Для реализации заявленного технического результата в способе устранения фимоза переднего капсулорексиса после факоэмульсификации катаракты на глазах с хроническим увеитом при сохранных цинновых связках, включающем удаление фиброзной ткани, согласно изобретения, используют обратный крючок, рабочей частью которого упираются в прозрачную часть передней капсулы на границе с имеющимися фиброзно измененными тканями, и участок фиброзной ткани, где она начинает отслаиваться от неизмененной ткани капсульного мешка, захватывают цанговым пинцетом и, продвигаясь по краю капсулотомического отверстия с вектором тракции по касательной, удаляют цанговым пинцетом всю фиброзную ткань.

В качестве обратного крючка используют крючок по Сински.

Способ осуществляют следующим образом.

Под ретробульбарной анестезией после стандартной обработки операционного поля и медикаментозного расширения зрачка хирург проводит ревизию переднего капсулорексиса и оценивает состояние цинновой связки. Для этого, через парацентез, с помощью обратного крючка, в качестве которого можно использовать, например, крючок по Сински, проводится захват края фиброзной ткани, и во время её натяжения хирург оценивает степень сопротивления цинновой связки с противоположной стороны от крючка. В случае её сохранности хирург рабочей частью обратного крючка упирается в прозрачную часть передней капсулы на границе с имеющимися фиброзно измененными тканями и находит место, где фиброзная ткань начинает хорошо отслаиваться от неизменённой ткани капсульного мешка. С этого места начинают удаление фиброзной ткани. При этом, фиброзная ткань захватывается цанговым пинцетом и «по касательной», по принципу формирования капсулорексиса, продвигаясь по краю капсулотомического отверстия с вектором тракции по касательной, удаляют цанговым пинцетом всю фиброзированную ткань. В конце операции хирург проверяет правильность положения ИОЛ.

Клинические примеры.

Пример 1. Пациент Б., 72 лет, обратился с жалобами на низкое зрение единственного левого глаза (правый глаз - слепота вследствие менингиомы зрительного нерва). Из анамнеза стало известно, что левый глаз начал воспаляться в июле 2022 г, по поводу увеита неясной этиологии проходил консервативное лечение в глазном отделении с положительной динамикой. Однако, в октябре 2022 г произошел рецидив увеита с явлениями бомбажа радужки и повышением внутриглазного давления, по поводу чего была выполнена лазерная иридотомия на левом глазу в неотложном порядке, пациент продолжил лечение в глазном отделении. Через две недели по поводу рецидива бомбажа радужки и заращения иридотомического отверстия была выполнена повторная лазерная иридотомия, пациент продолжил консервативное лечение в глазном отделении. Через три недели в связи с рецидивом бомбажа радужки было принято решение о проведении хирургического лечения. В декабре 2022 г на фоне местной и системной противовоспалительной терапии преднизолоном пациенту проведена факоэмульсификация осложнённой катаракты с разделением синехий, удалением экссудативной зрачковой мембраны, задним капсулорексисом, передней витрэктомией, имплантацией ИОЛ MA60AC в капсульный мешок с заведением её оптической части за края заднего капсулорексиса, реконструкцией угла передней камеры и трабекулотомией. Острота зрения до операции 0,03 sph -9,0 = 0,2; ВГД (Pi) = 37 мм рт.ст. На третьи сутки после операции острота зрения левого глаза 0,15 sph – 2,0 = 0,55; Pi = 7 мм рт.ст., пациент выписан из стационара на амбулаторное долечивание, была назначена местная и системная противовоспалительная терапия. Через 1,5 месяца пациент прибыл на повторную консультации, сообщив, что офтальмолог по месту жительства рекомендовал отменить глазные противовоспалительные капли в связи с тем, что левый глаз имел спокойное состояние. При биомикроскопии выявлены фиброзные напластования в области переднего капсулотомического отверстия. Острота зрения составляла 0,15 sph -2,0 = 0,45; Pi = 8 мм рт.ст. Пациенту было выполнено удаление фиброзно изменённых тканей заявляемым способом. Через два месяца после вмешательства острота зрения 0,1 sph -3,0 = 0,7; Pi = 9 мм рт.ст. Биомикроскопически левый глаз спокоен, роговица прозрачная, ФТ 0 степени, передний капсулорексис свободен от фиброза, ИОЛ в правильном положении, оптическая часть ИОЛ отстоит от задней поверхности радужки, в области зрачка синехии отсутствуют.

Пример 2. Пациент З., 45 лет, в феврале 2023г. поступил с жалобами на ухудшение качества зрения на правом глазу. Острота зрения правого глаза 0,04 sph -2,75 = 0,2 Pi OD 17 мм рт.ст. В анамнезе по поводу отслойки сетчатки витрэктомия с эндопломбированием силиконовым маслом и эндолазеркоагуляцией в 2021 г, удаление силиконового масла в мае 2022 г, в ноябре 2022 г факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, в послеоперационном периоде вялотекущий циклит. При биомикроскопии роговица прозрачная, ФТ 0-1 степени, фимоз переднего капсулорексиса. Пациенту было выполнено удаление фиброзно изменённых тканей заявляемым способом. Через 1 неделю после операции острота зрения правого глаза 0,05 sph -2,5 = 0,55 Pi 17 мм рт.ст., биомикроскопияечки визуализируется свободный от фиброзной ткани край переднего капсулорексиса. Через два месяца острота зрения правого глаза 0,05 sph -2,75 = 0,55 Pi 12 мм рт.ст., глаз спокоен, роговица прозрачна, ФТ 0 степени, ИОЛ в капсульном мешке, визуализируется край переднего капсулорексиса, фиброзных изменений нет.

Claims (2)

1. Способ устранения фимоза переднего капсулорексиса после факоэмульсификации катаракты на глазах с хроническим увеитом при сохранных цинновых связках, включающий удаление фиброзной ткани, отличающийся тем, что используют обратный крючок, рабочей частью которого упираются в прозрачную часть передней капсулы на границе с имеющимися фиброзно измененными тканями, и участок фиброзной ткани, где она начинает отслаиваться от неизмененной ткани капсульного мешка, захватывают цанговым пинцетом и, продвигаясь по краю капсулотомического отверстия с вектором тракции по касательной, удаляют цанговым пинцетом всю фиброзную ткань.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве обратного крючка используют крючок по Сински.