RU2801484C1 - Способ профилактики развития периферических разрывов сетчатки и отслойки сетчатки после факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. После инсталляционной анестезии на глаз устанавливают контактную линзу Гольдмана и выполняют профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) в мануальном или в паттерновом режиме, по всей окружности периферии глазного дна, с нанесением коагулятов 2 степени по интенсивности. При этом используют единичный импульс в 2-3 ряда или матричный квадратичный паттерн 2×2 или 3×3 точек на расстоянии двух диаметров друг от друга, со следующими параметрами: мощность 100-300 мВт, диаметр пятна - 100-300 мкм, экспозиция - 0,05-0,15 с. Через один месяц после ЛКС проводят факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Способ позволяет создать в ходе профилактической ЛКС прочных хориоретинальных спаек, укрепить и стабилизировать сетчатку в правильном анатомическом положении, снизить риск развития и прогрессирования дистрофии, формирования и появления разрывов сетчатки, отслойки сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело в раннем и позднем послеоперационном периоде. 4 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики развития периферических разрывов сетчатки и отслойки сетчатки у пациентов после факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

Согласно данным литературы, после удаления катаракты (врожденной или возрастной) риск задней отслойки стекловидного тела, разрывов сетчатки и отслойки сетчатки выше, чем в популяции [Zhang F, Chang P, Zhao Y, Zhao YE. Incidence of posterior vitreous detachment after congenital cataract surgery: an ultrasound evaluation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021;259(4):1045-1051, Seider MI, Conell C, Melles RB. Complications of Acute Posterior Vitreous Detachment. Ophthalmology. 2022;129(1):67-72].

Хирургическое удаление катаракты с имплантацией интраокулярной линзы приводит к увеличению аксиального диаметра полости стекловидного тела, способствует большей его подвижности, изменяет анатомические взаимоотношения между стекловидным телом, цилиарным телом и сетчаткой, предрасполагая к возникновению отслойки сетчатки [Семенов А.Д., Ермошин А.С., Крыль Л.А. Лазерная профилактика отслойки сетчатки при афакии // Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологию - М., 1983. - С. 160-165].

Относительный риск развития отслойки сетчатки после операции по удалению катаракты был примерно в 2,3 раза выше, чем естественная заболеваемость [Olsen T, Jeppesen P. The incidence of retinal detachment after cataract surgery. Open Ophthalmol J. 2012;6:79-82].

У пациентов с миопией высокой степени частота развития отслойки сетчатки после операции по удалению катаракты может достигать 8% [Williams MA, McGimpsey S, Abugreen S, et al. The incidence and rate of rhegmatogenous retinal detachment seven years after cataract surgery in patients with high myopia. Ulster Med J. 2009;78(2):99-104].

В случаях лазерного лечения отмечается стабилизация процесса более чем в 70% случаев с уменьшением частоты развития отслойки сетчатки до 0,02%.

В ходе анализа литературы выделены ключевые группы пациентов, которые имеют повышенный риск развития разрывов сетчатки и, как следствие, регматогенной отслойки сетчатки, а именно: миопия высокой степени (осевая длина глаза более 26 мм, рефракция более -6,25D), наличие периферической витреохориоретинальной дистрофии или витреоретинальных сращений, наличие в анамнезе разрыва, отрыва или отслойки сетчатки в анамнезе, лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) в анамнезе [Ikuno Y. Overview of the complications of high myopia. Retina. 2017;37(12):2347-2351].

Периферические разрывы сетчатки часто осложняются регматогенной отслойкой сетчатки, кровоизлиянием в стекловидное тело и сетчатку. При этом разрывы сетчатки могут возникать даже на фоне первично офтальмоскопически интактной сетчатки. Детальный осмотр периферии глазного дна у пациентов с артифакией сопряжен с рядом технологических сложностей, вследствие искажений по краю оптической части ИОЛ и гаптических элементов. При развитии фиброза капсульного мешка наблюдается помутнение как задней, так и передней капсулы, нередко с фимозом отверстия переднего капсулорексиса. Кроме того при проведении лазерной капсулотомии устраняется только центральная часть помутневшей задней капсулы хрусталика, но не ее периферическая часть. В связи с этим визуализация сетчатки на периферии затруднена. При биомикроскопии глазного дна у пациентов после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ не всегда возможно выявить дистрофические изменения, которые могут прогрессировать со временем, и разрывы, локализованные на крайней периферии, а следовательно и адекватно выполнить лазерную коагуляцию в этих зонах. Поэтому актуальным является вопрос проведения у пациентов с вышеуказанными факторами риска детального осмотра глазного дна и профилактической ЛКС до имплантации ИОЛ с целью предотвращения развития осложнений, а именно: периферических разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки и геморрагических осложнений.

Для профилактики отслойки сетчатки применялись различные методы: диатермокоагуляция, криопексия, ультразвуковая коагуляция склеры, преследующие своей целью образование хориоретинальной спайки. Однако, перечисленные способы достаточно травматичны, болезненны для пациента и вызывают длительную воспалительную реакцию со стороны глаза. Поэтому при возможности офтальмоскопии глазного дна более оптимальным является профилактика отслойки сетчатки путем проведения лазерной коагуляции, в силу большей дозированности и меньшей травматичности. Авторам известен метод проведения лазерной коагуляции через боковые зеркала Гольдмана при мощности излучения от 0,2 до 0,6 Вт, экспозицией от 0,1 до 0,2, диаметра светового пятна от 100 до 200 мкм в зависимости от выявленных изменений. Однако, при данном способе применяются высокие энергетические параметры. Лазерные коагуляты наносятся, отступя от дистрофических изменений, по всей окружности интактной сетчатки даже на участках без патологических изменений. При наличии у пациентов протяженных участков дистрофии требуется более плотное нанесение лазерных коагулятов и в большем количестве.

Задачей изобретения является разработка эффективного и малотравматичного способа профилактики развития периферических разрывов сетчатки и отслойки сетчатки после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов с факторами риска.

Техническим результатом изобретения является создание в ходе профилактической ЛКС прочных хориоретинальных спаек, укрепление и стабилизация сетчатки в правильном анатомическом положении, снижение риска развития и прогрессирования дистрофии, формирования и появления разрывов сетчатки, отслойки сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом. При планировании проведения факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в ходе предоперационного обследования у пациента выявляют наличие факторов риска. Показанием для проведения профилактической ЛКС по предложенному способу является наличие двух и более факторов риска хотя бы на одном глазу: миопия высокой степени (осевая длина глаза более 26 мм), наличие периферической регматогенной витреохориоретинальной дистрофии, витреоретинальных сращений, разрыва или отрыва сетчатки, отслойка сетчатки в анамнезе, ЛКС в анамнезе. Лечение проводят на лазерной установке, например OptiMedica Pascal Photocoagulator с длиной волны 532 нм. После инсталляционной анестезии на глаз устанавливают контактную линзу Гольдмана и выполняют профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) в мануальном или в паттерновом режиме, по всей окружности периферии глазного дна, с нанесением коагулятов 2 степени по интенсивности, при этом используют единичный импульс в 2-3 ряда или матричный квадратичный паттерн 2×2 или 3×3 точек на расстоянии двух диаметров друг от друга, при этом параметры лазерного воздействия подбираются индивидуально в зависимости от прозрачности оптических сред: мощность в диапазоне 100-300 мВт, диаметр пятна - 100-300 мкм, экспозиция - 0,05-0,15 с. Через 1 месяц после ЛКС проводят факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

При проведении у пациентов с факторами риска ЛКС по всей окружности периферии глазного дна создаются прочные хориоретинальные спайки, снижается риск формирования и прогрессирования дистрофии, сетчатка укрепляется, стабилизируется в правильном анатомическом положении, что способствует безопасному отхождению стекловидного тела от сетчатки и снижению риска развития таких послеоперационных осложнений, как разрыв сетчатки, отслойка сетчатки и кровоизлияние в стекловидное тело и сетчатку.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1: Пациент П., 71 год; диагноз OU осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, миопия высокой степени с детского возраста. Анамнез: 15 лет назад проведена ЛКС по поводу периферической витреохориоретинальной дистрофии на правом глазу. Пациенту назначено хирургическое лечение катаракты на OD: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Острота зрения при поступлении: OD 0,01 sph - 7,00 = 0,4; Биомикроскопия: OD Роговица и влага передней камеры прозрачные, передняя камера средней глубины, радужка структурна, зрачок правильной формы, 5 мм (медикаментозный мидриаз), псевдоэксфолиации по краю зрачка, помутнение хрусталика в ядре и кортикальных слоях, диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, миопическая стафилома, сосуды нормального калибра, в макулярной зоне без особенностей, на периферии OD очаг периферической витреохориоретинальной дистрофии по типу «решетки» отграничен пигментированными лазеркоагулятами. Учитывая факторы риска, перед факоэмульсификацией с имплантацией ИОЛ была проведена ЛКС по предложенному способу, при этом выполнили профилактическую ЛКС в паттерновом режиме, достигая нанесения коагулятов 2 степени по интенсивности, используя квадратичный паттерн 3×3 точек на расстоянии двух диаметров друг от друга, по всей периферии глазного дна, при этом мощность составляла 100 мВт, диаметр пятна - 100 мкм, экспозиция - 0,1 с. В послеоперационном периоде наблюдалось формирование прочных хориоретинальных спаек по окружности периферии глазного дна. В раннем и отдаленном периоде после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на OD у пациента не наблюдалось разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело.

Пример 2: Пациентка С., 7 лет; диагноз OS врожденная катаракта, OU миопия высокой степени. Анамнез: 6 месяцев назад OS ЛКС по поводу витреохориоретинальной дистрофии. Пациентке назначено хирургическое лечение врожденной катаракты на OS: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Острота зрения при поступлении OS 0,01 sph - 7,25 = 0,6. Биомикроскопия: OS Роговица и влага передней камеры прозрачные, передняя камера средней глубины, радужка структурна, зрачок правильной формы, 5 мм (медикаментозный мидриаз), помутнение хрусталика в кортикальных слоях, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, миопическая стафилома, сосуды нормального калибра, макулярная зона без особенностей, на периферии очаг периферической витреохориоретинальной дистрофии, отграниченный пигментированными лазеркоагулятами. Учитывая факторы риска, перед факоэмульсификацией с имплантацией ИОЛ было проведено профилактическое лазерное лечение по предложенному способу, выполнили профилактическую ЛКС в паттерновом режиме, достигая нанесения коагулятов 2 степени по интенсивности. Применяли квадратичный паттерн 2×2 точек на расстоянии двух диаметров друг от друга, по всей периферии глазного дна, при этом мощность составляла 150 мВт, диаметр пятна - 150 мкм, экспозиция - 0,05 с. В послеоперационном периоде наблюдалось формирование прочных хориоретинальных спаек по окружности периферии глазного дна. В раннем и отдаленном периоде после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на OS у пациентки не наблюдалось разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело.

Пример 3: Пациент А., 35 лет; Диагноз OU миопия высокой степени. Анамнез: 3 года назад отслойка сетчатки на OS, проведено OS эписклеральное пломбирование. Пациенту назначено хирургическое лечение на OD: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ с рефракционной целью. Острота зрения при поступлении OD 0,01 sph - 8,5 = 1,0; OS 0,01 sph - 9,0 = 0,7. Биомикроскопия: OD Роговица и влага передней камеры прозрачные, передняя камера средней глубины, радужка структурна, зрачок правильной формы, 5 мм (медикаментозный мидриаз), помутнение хрусталика в кортикальных слоях, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, миопическая стафилома, сосуды нормального калибра, макулярная зона и видимая периферия без особенностей. Учитывая факторы риска, перед факоэмульсификацией с имплантацией ИОЛ было проведено профилактическое лазерное лечение по предложенному способу, выполнили профилактическую ЛКС в мануальном режиме, достигая нанесения коагулятов 2 степени по интенсивности. Применяли единичный импульс, нанося коагуляты в 3 ряда с расстоянием двух диаметров друг от друга, по всей периферии глазного дна, при этом мощность составляла 200 мВт, диаметр пятна - 300 мкм, экспозиция - 0,15 с. В послеоперационном периоде наблюдалось формирование прочных хориоретинальных спаек по окружности периферии глазного дна. В раннем и отдаленном периоде после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на OD у пациента не наблюдалось разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело.

Пример 4: Пациент М, 55 лет; Диагноз OU осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром. OD оперированная отслойка сетчатки, периферическая витреохориоретинальная дистрофия по типу «решетки». Анамнез: 7 лет назад отслойка сетчатки на OD, проведено OD микроинвазивная субтотальная витрэктомия с тампонадой газом. Пациенту назначено хирургическое лечение катаракты на OS: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Острота зрения при поступлении OD=0,4; OS=0,5. Биомикроскопия: OS Роговица и влага передней камеры прозрачные, передняя камера средней глубины, радужка структурна, зрачок правильной формы, 5 мм (медицинский мидриаз), псевдоэксфолиации, помутнение хрусталика в ядре и кортикальных слоях, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды нормального калибра, макулярная зона и видимая периферия без особенностей. Учитывая факторы риска, перед факоэмульсификацией с имплантацией ИОЛ было проведено профилактическое лазерное лечение по предложенному способу, при этом выполнили профилактическую ЛКС, применяли мануальный режим (единичный импульс), нанося коагуляты в 2 ряда с расстоянием двух диаметров друг от друга, по всей окружности периферии глазного дна, при этом мощность составляла 300 мВт, диаметр пятна - 300 мкм, экспозиция - 0,15 с. В послеоперационном периоде наблюдалось формирование прочных хориоретинальных спаек по окружности периферии глазного дна. В раннем и отдаленном периоде после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на OS у пациента не наблюдалось разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело.

По предложенному способу было пролечено 12 пациентов с миопией высокой степени, которым в последствии выполняли факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ. Во всех случаях достигнуто формирование прочных хориоретинальных спаек по окружности периферии глазного дна, сетчатка была укреплена и стабилизирована в правильном анатомическом положении, в послеоперационном периоде не наблюдалось разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку и других операционных и послеоперационных осложнений. Процесс заживления происходил в течение 3-4 недель. Отдаленный период наблюдения - до 2 лет.

Claims (1)

1. Способ профилактики развития периферических разрывов сетчатки и отслойки сетчатки после факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, заключающийся в том, что после инсталляционной анестезии на глаз устанавливают контактную линзу Гольдмана и выполняют профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) в мануальном или в паттерновом режиме, по всей окружности периферии глазного дна, с нанесением коагулятов 2 степени по интенсивности, при этом используют единичный импульс в 2-3 ряда или матричный квадратичный паттерн 2×2 или 3×3 точек на расстоянии двух диаметров друг от друга, со следующими параметрами: мощность 100-300 мВт, диаметр пятна - 100-300 мкм, экспозиция - 0,05-0,15 с; через один месяц после ЛКС проводят факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ.